Bijvoegsel van de Nederlandse Staatscourant van woensdag 1 juni 2005, nr. 102
Nr. 5 Uitspraak van de Raad voor de Scheepvaart inzake het uitbreken van een brand in de machinekamer op het Nederlandse vrachtschip ’’Sea Riss’’ tijdens de reis van Duinkerken (Frankrijk) naar Northfleet Tower Wharf (V.K.) op 22 januari 2004. Op 22 januari 2004 heeft in de machinekamer van het Nederlandse vrachtschip ’’Sea Riss’’, tijdens de reis van Duinkerken (Frankrijk) naar Northfleet Tower Wharf (V.K.), een brand plaatsgevonden. Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 12 juli 2004 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp.
1. Gang van het gehouden onderzoek De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende: 1. een staat van inlichtingen betreffende het Nederlandse vrachtschip ’’Sea Riss’’; 2. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van kapitein R.M. Raat, inclusief bijlagen; 3. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van eerste stuurman V.B. Baptista, inclusief bijlagen; 4. een bemanningslijst d.d. 22 januari 2004; 5. een fax d.d. 24 januari 2004 van de Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) aan Bureau Veritas (inclusief bijlagen); 6. een rapport van de MAIB d.d. 13 februari 2004 aan Wagenborg Shipping B.V., inclusief bijlagen; 7. ISM-procedure, Part B, procedure no. 13; 8. een kopie uit het bridge time logbook d.d. 22 januari 2004; 9. een kopieën uit het scheepsdagboek d.d. 22 en 23 januari 2004; 10. een scheepsverklaring d.d. 23 januari 2004, opgemaakt door kapitein R.M. Maat; 11. een kopie van een deel van betreffende zeekaart; 12. een survey report van Bureau Veritas d.d. 28 januari 2004; 13. een inspection report d.d. 27 januari 2004 van de Scheepvaartinspectie; 14. een musterlist and alarmrol d.d. 1 juli 2002; 15. een melding d.d. 22 januari 2004 van het Kustwachtcentrum Den Helder;
URS435 ISSN 0921 - 7479
1
Sdu Uitgevers, ’s-Gravenhage 2005
U5 16. een kopie uit Lloyd’s Marine Intelligence Unit 2004; 17. een e-mail d.d. 23 januari 2004 van K. van de Velden van de Raad voor de Transportveiligheid aan R. Simons van de IVW/Divisie Scheepvaart. Op 25 november 2004 heeft een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart als bedoeld in artikel 12 van het Koninklijk Besluit van 17 december 1932, Stb. 621 (laatstelijk gewijzigd bij besluit van 18 december 1972, Stb. 755), getuige kapitein R.M. Raat gehoord. Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 7 maart 2005. Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart ing. J.W.R. de Palm. De Raad hoorde de vrouwelijke eerste stuurman V.B. Baptista als getuige. De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd.
2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende: A. Het schip De ’’Sea Riss’’ is een Nederlands vrachtschip, toebehorend aan rederij C.V. Scheepvaartonderneming Seal te Nieuwe Niedorp. Het schip is in 1992 gebouwd, is 79,66 meter lang, meet bruto 1595 registerton en wordt voortbewogen door één schroef, aangedreven door een motor met een vermogen van 749 kW. Ten tijde van de brand bestond de bemanning in totaal uit 6 personen. De diepgang bedroeg voor ongeveer 4,00 meter en achter ongeveer 4,00 meter. De lading bestond uit 1750 ton staal. B. Het ongeval Aan de Scheepvaartinspectie hebben – zakelijk weergegeven – verklaard: Kapitein R.M. Raat: In de periode van 1987 tot 1991 heb ik in IJmuiden de opleiding tot scheepsgezel gevolgd. Aansluitend heb ik in de periode van 1991 tot 1995 de opleiding MBO marof gevolgd. Mijn stage heb ik gevaren bij rederij Wagenborg. In 1996 heb ik mijn marof-diploma behaald. Hierna ben ik een half jaar als aankomend matroos in dienst geweest van rederij Broere. Daarna heb ik ongeveer anderhalf jaar gevaren bij Theodora Tankers als tweede en derde stuurman. Vervolgens heb ik drieëneenhalf jaar gevaren via Lowland International. In deze periode voer ik in eerste instantie als eerste stuurman. Ook heb ik in deze periode ervaring opgedaan als tweede stuurman op chemicaliëntankers. In augustus 2001 heb ik voor het eerst een reis als kapitein gemaakt.
2
U5 Sinds maart 2003 vaar ik op freelance basis als kapitein aan boord van het schip ’’Sea Riss’’. Ten tijde van de ramp was ik voor de vierde keer als kapitein aan boord van dit schip. Meestal zat ik ongeveer vijf à zes weken aan boord. Het schip voer heen en weer tussen Duinkerken en Northfleet Tower Wharf. Het schip heeft dit sinds ik voor de eerste keer aan boord ben gekomen als kapitein continu gevaren. Ik was bekend met het schip. Er zaten nog vijf andere bemanningsleden aan boord. Met de eerste stuurman was ik goed bekend. Verder zaten er nog een stagiair aan boord en twee matrozen. Een van de matrozen zat ten tijde van de ramp al bijna een jaar aan boord. Er is geen machinist aan boord. De eerste stuurman was in het bezit van een machinekamerverklaring. Ik ben op 10 december aan boord gekomen. Er waren geen bijzonderheden bij de overdracht. Het onderhoud in de machinekamer was goed bijgehouden. De eerste stuurman voerde af en toe reparaties uit in samenspraak met mij. In 2002 heb ik de cursus Advanced Fire Fighting gevolgd. Normaal gesproken beginnen we in Duinkerken ’s morgens rond een uur of 06.00 met laden van het staal. Dan zijn we tussen 12.00 uur en 14.00 uur dezelfde dag gereed. Vervolgens vertrekken we naar Northfleet. Afhankelijk van het tij is het acht à tien uur varen. We liggen dan ook ’s avonds tussen 22.00 uur en 24.00 uur weer voor de kant. Gedurende de nacht vinden er geen loswerkzaamheden plaats. Er wordt de volgende ochtend begonnen met lossen. We zijn dan weer in het begin van de middag gelost en vetrekken dan weer in ballast naar Duinkerken. Normaal gesproken liggen we daar dan weer tegen middernacht voor de kant. In Duinkerken zijn we loodsplichtig maar op de Thames hoeven we geen loods te nemen. Door dit schema is er aan boord geen sprake van een 6 uur op, 6 uur af schema. Op 22 januari 2004 is het schip om 16.35 uur vertrokken uit Duinkerken. Dit was iets later dan normaal, dit kwam omdat toch al bekend was dat we het tij mis zouden lopen. Het was de bedoeling dat we op de Thames ten anker zouden gaan en dan tegen 06.00 uur de volgende dag voor de kant zouden komen te liggen. Bij vertrek uit Duinkerken was de loods aan boord. Om 17.36 uur is de loods van boord gegaan. Hierna ben ik op de brug gebleven. Het was de bedoeling dat de stuurman de wacht over zou nemen na de passage van het verkeersscheidingsstelsel. Hierbij overhandig ik u een uitdraai van maptech waarop de gevolgde koersen te zien zijn. Op gegeven moment lagen we een koers voor van ongeveer 320°. De wind was zuidwest en de brugdeur aan bakboord kant stond open. De deur aan stuurboordzijde was dicht. Rond 18.30 uur zag ik even wat rook voorbij komen. Ik heb daar op dat moment geen aandacht aan geschonken omdat ik dacht dat dit misschien van een hulpmotor kon zijn die even wat zwaarder belast werd. Achteraf realiseerde ik me pas dat dit misschien al een indicatie van de brand geweest kan zijn. Rond 19.50 uur kregen we brandalarm. Op dat moment wilde ik net gaan uitwijken voor een containerschip dat van stuurboord in kwam. De afstand tot het andere schip was ongeveer 2 mijl. Omdat ik geen tijd had om naar beneden te gaan in verband met aanwezigheid van het andere schip, heb ik meteen contact opgenomen met Dover Coastguard met de mededeling dat ik problemen had in de machinekamer en 3
U5 dat ik niet aan de kant kon gaan voor het andere schip. Ik wilde niet stuurboorduit gaan om te voorkomen dat de wind van achteren in zou komen. Ik wist dat de deur naar de machinekamer op het achterdek openstond. Ik ben vervolgens bakboorduit gegaan om tegen de wind in te komen te liggen. Ondertussen was de eerste stuurman samen met de Filippijnse matroos op de brug gekomen. Ik heb hun de opdracht gegeven om via de deur van de accommodatie naar de machinekamer te gaan en te kijken wat er aan de hand was. Zelf ben ik ondertussen naar de buitendeur van de machine-kamer op het achterdek gelopen. Daar zag ik dat er rook kwam uit de voorste ventilatieflap in de schoorsteen. Ik ben naar beneden gelopen naar de machinekameringang waar ik zag dat de machinekamer vol rook stond en dat er brandend materiaal naar beneden viel uit de schoorsteen. Ik heb de buitendeur niet dicht gedaan omdat ik op dat moment niet wist waar de eerste stuurman en de matroos waren. Hierna ben ik weer naar de brug gegaan. Ik heb hierna aan Dover Coastguard gemeld dat er brand was in de machinekamer. Ik heb de hoofdmotor op dead slow gezet. Dit heb ik gedaan omdat ik wist dat de noodgenerator niet gebruikt kon worden. De noodgenerator was al een week of twee à drie in reparatie. Dit was bekend bij de kapitein-eigenaar en mijzelf maar niet bij de scheepvaartinspectie en bij het klassebureau. Inmiddels waren de eerste stuurman en de Filippijnse matroos weer op de brug gekomen. Ik heb de stuurman een portofoon gegeven en de opdracht gegeven om de fireflaps en deuren te sluiten van de machinekamer en accommodatie. Ik heb ondertussen de ventilatie gestopt vanaf de brug. Op hetzelfde ogenblik dat de eerste stuurman en de matroos terugkwamen, kwamen ook de kok, de stagiair en de Oekraïense matroos op de brug. Vervolgens heb ik toen de algemene dienstpomp, die dienst kan doen als brandbluspomp, vanaf de brug gestart. Hierna heb ik iedereen uitgelegd wat er aan de hand was. Vervolgens heb ik opdracht gegeven om twee brandslangen te preparen voor gebruik. Een brandslang moest boven op de schoorsteen gezet worden en een slang op de machinekamerdeur naar het achterdek. De bovenste slang werd bediend door de kok en de andere slang door de Oekraïense matroos. De stagiair bleef op de brug om de radio in de gaten te houden. Terwijl de brandslangen gereed gemaakt werden, heb ik weer contact gehad met Dover Coastguard. Ik heb tijdens dit gesprek niet expliciet gevraagd om hulp maar wel uitgelegd dat wij brand hadden en dat wij die zouden gaan bestrijden. Dover Coastguard meldde dat wij het moesten laten weten wanneer we hulp nodig zouden hebben. Ik heb een portofoon gepakt en heb een rondje gelopen. Ik zag dat de verf aan de stuurboord-kant van de schoorsteen voor een deel verdwenen was. Tijdens dit gebeuren heb ik opdracht gegeven om de persluchtset uit de bak naar achteren te halen en de andere persluchtset naar dek te halen. Hierna heb ik in overleg met de stuurman de machinekamerdeur op het achterdek geopend en hebben we wat water naar binnen gespoten in de schoorsteen zelf. Ik zag een hoop stoom uit de schoorsteen komen. Hierna ben ik direct weer naar de brug gegaan. Ik heb de stagiair gevraagd of we nog opgeroepen waren. Hierna hebben we van boven af via de bovenste fireflap, die tijdelijk weer open gezet was, water naar binnen gespoten. 4
U5 We zijn doorgegaan met koelen. Ondertussen was het mij duidelijk dat ik geen fire-team kon vormen vanwege gebrekkige communicatie met de Oekraïners. Ik wilde het risico niet nemen om iemand met een brandweeruitrusting naar de machinekamer te sturen. Dit omdat ik wist dat ik geen back-up team kon vormen en ook wist dat de hoofdmotor er binnen korte tijd mee zou kunnen stoppen waardoor we in een black-out situatie terecht zouden komen. Tot 20.30 uur zijn we de omgeving blijven koelen. Rond die tijd begon de hulpmotor te haperen. Dit was voor mij het teken dat de hulpmotor verstikte. Hierna heb ik de hulpmotor en de hoofdmotor gestopt vanaf de brug. Vanaf dat moment hadden we een black-out waardoor we onder andere geen werkende brandbluspomp meer hadden. Iedereen is naar de brug gehaald. Ik heb Dover Coastguard gemeld dat we een black-out hadden en ik heb gevraagd om assistentie. Hierna heb ik de matrozen de opdracht gegeven om de overlevingspakken naar de brug te halen. De stuurman hield ik op de brug om de positie en het andere scheepvaartverkeer in de gaten te houden. Vrij snel na de vraag om assistentie lagen er een marineschip en een sleepboot stand-by. Ook lag het containerschip waar we in eerste instantie voor uit moesten wijken, nog steeds stand-by. De stagiair, de kok, de Oekraïense matroos heb ik op de brug laten staan. Dit om paniek te voorkomen. De Oekraïense matroos was namelijk al bezig om zijn overlevingspak aan te trekken. De stuurman en ik hebben regelmatig een ronde rond de schoorsteen en het achterdek gemaakt om in de gaten te houden of de brand zich eventueel uitbreidde. Je kon je hand nagenoeg op de schoorsteen houden. Ik dacht dat het geen intensieve brand was. Het smeulde meer dan dat het brandde. Ook ben ik ondertussen naar beneden geweest om de monsterboekjes op te halen voor het geval het schip verlaten moest worden. Rond 21.10 uur kwam de reddingboot langzij van het Royal National Lifeboat Institute. Zij hadden een brandteam aan boord. Ik meen dat dit team afkomstig was van het marineschip dat stand-by lag. Het brandteam bestond uit 6 personen. In eerste instantie kwamen er twee man aan boord. Zij vroegen wat de situatie was en wilden direct de brand bestrijden zonder dat ze wisten wat de situatie was met betrekking tot de noodgenerator en het niet beschikbaar hebben van een brandbluspomp. Ze kwamen op mij niet professioneel over. Ik wilde niet dat het fire-team de machinekamer zou betreden. Vanaf het moment dat de reddingboot langszij lag, is de meeste communicatie met de wal via de reddingboot verlopen. Ik wist ondertussen ook dat er een helikopter onderweg was en dat men aan boord van de helikopter apparatuur zou hebben waarmee de brand gelokaliseerd zou kunnen worden. Terwijl we wachtten op de helikopter heb ik geprobeerd contact te krijgen met de eigenaar, de heer R. van der Aa. Dit lukte in eerste instantie niet. De heer Tuyl van Wagenborg belde mij op. Hij is de DPA. Hij was door Dover Coastguard ingelicht. Ik heb hem verteld wat de situatie was. Kort daarna heb ik de eigenaar te pakken gekregen. Ik heb hem uitgelegd wat de situatie was en hij adviseerde mij om CO2 los te laten in de machinekamer. Ik heb de eigenaar verteld dat ik op dat moment de CO2 nog niet wilde gebruiken. Om 21.50 uur kwam de helikopter en rond 22.05 uur stond het fire-team dat 5
U5 meegekomen was met de helikopter, gereed aan dek. Om ongeveer 22.15 uur ben ik met de heer Vowler, de leider van het fire-team van Kent Fire Brigade, via de accommodatie naar de machinekamer gegaan om te kijken waar de brand zou kunnen zitten. We hebben de deur even open gedaan en een blik naar binnen geworpen. Ondertussen liepen er mensen van het fire-team met infraroodapparatuur rond om de brand te lokaliseren. Vlakbij de machinekamer bleken vier à vijf draagbare brandblussers te staan. Later bleek dat de kok en de Oekraïense matroos zelf, zonder toestemming, de machinekamer in gegaan waren. Ze hadden een EEBD meegenomen. Achteraf bleek dat de eerste stuurman, vlak nadat het brandalarm was afgegaan en zij in opdracht van mij naar de machinekamer was gegaan om poolshoogte te nemen, de kok en de Oekraïense matroos tegen was gekomen in de accommodatie. Zij heeft hun de opdracht gegeven om naar de brug te gaan. Vervolgens is zij naar de machinekamer gegaan en weer naar de brug gekomen. Ondertussen bleken de matroos en de kok haar orders genegeerd te hebben en in plaats van naar de brug te komen, blussers zijn gaan verzamelen en de machinekamer in zijn gegaan. Dit is ook de reden waarom het zolang duurde voordat deze mensen op de brug kwamen nadat het brandalarm afgegaan was. In overleg met de heer Vowler van het fire-team van de Kent Fire Brigade en het brandbestrij-dingsteam van de Royal National Lifeboat Institute hebben we besloten om een brandteam samen te stellen. Dit team zou naar binnen gaan met een brandslang. Het was de bedoeling dat er een draagbare brandbluspomp aan boord zou komen maar daar moesten we nog op wachten. In die tijd hebben we een zogenaamde droge oefening gehouden. Dat hield in dat ik om 22.20 uur heel even de noodgenerator gestart heb. De noodgenerator kon een korte tijd, ongeveer 10 à 15 minuten draaien, zonder schade. Zo konden we even de noodbrandbluspomp gebruiken. De eerste stuurman is met een radio naar de bak gegaan. Ondertussen heb ik de noodgenerator gestart. De noodbrandbluspomp kan niet vanaf de brug gestart worden. De eerste stuurman zou dat ter plaatse doen en dan meteen de noodgenerator in de gaten houden. Na het starten van de noodgenerator, kregen we brandalarm uit de bak. De noodgenerator heeft ongeveer vijf minuten gedraaid, tot ongeveer 22.25 uur. Om ongeveer 22.50 uur kreeg ik van degene met de infraroodapparatuur door dat de brand erger leek te worden. Op dat moment besloot ik om CO2 toe te laten. Vlak voor het activeren van het CO2 heb ik de fireflap boven in de schoorsteen op een kiertje open gezet. Dit met in het achterhoofd dat door het toelaten van de CO2 overdruk zou kunnen ontstaan en dat eventuele rook etc. door dit luik zou kunnen ontsnappen. Ook heb ik min of meer op hetzelfde tijdstip de SOS-afsluiters geactiveerd. Ik heb zelf de CO2 geactiveerd door aan de trekdraad te trekken waarmee de vijf CO2-flessen geactiveerd zouden moeten worden. Hierna heb ik de hoofdafsluiter open gezet. Hierna hoorde ik niet veel geluid en merkte ik ook niet dat de hoofdafsluiter echt koud werd. Hierdoor had ik vrij snel in de gaten dat het systeem niet goed werkte. Omdat er geen sleutel van de CO2-ruimte beschikbaar was bij het bedieningskabinet, kon ik niet in de CO2-kamer gaan kijken. De sleutel voor de CO2-kamer lag in mijn 6
U5 hut maar in het donker, tijdens een black-out situatie, is het moeilijk om zo’n sleutel gaan zoeken. Hierna heb ik meteen de fireflap in de schoorsteen weer dicht gezet. Een kleine tien minuten later is het brandteam van Kent Fire Brigade, bestaande uit twee personen naar de machinekamer gegaan, via de machinekamerdeur op het achterdek. We hadden de draagbare brandbluspomp nog niet aan boord. Deze pomp is uiteindelijk ook nooit aan boord gekomen. We hebben de noodgenerator weer gestart waardoor we de noodbrandbluspomp weer tijdelijk konden gebruiken. De heer Vowler hield via de radio contact met het brandteam. Ik was ondertussen weer op de brug. Het brandteam heeft de brand in korte tijd, ongeveer vijf minuten, geblust. Het brandteam kwam hierna weer aan dek en we hebben de deur naar de machinekamerweer dicht gedaan. Hierna werd de noodgenerator meteen gestopt. We hebben ongeveer twee à drie minuten gewacht voordat er weer mensen naar binnen gingen die met behulp van de infraroodapparatuur gecontroleerd hebben of er misschien nog andere brandhaarden waren. Het bleek dat de brand bestreden was. Dit was rond 23.30 uur. Dit is meteen gemeld aan Dover Coastguard. Hierna zijn we gaan ventileren. We hebben de nooduitgang van de machinekamer, aan de voorkant van de accommodatie, open gezet. Omdat we nog steeds een black-out hadden, kon er nog niet actief geventileerd worden. Tijdens het ventileren ben ik met de heer Vowler naar de machinekamer gegaan en heb ik de SOS-afsluiters gereset. Het was niet nodig om beschermende middelen mee te nemen. Voor het betreden is geen O2 of CO2 gemeten. Hierna is de hulpmotor gestart en konden we actief gaan ventileren. De mensen van de Royal National Lifeboat Institute gingen van boord af. De helikopter arriveerde en haalde de mensen van de Kent Fire Brigade op. Daarna is de hoofdmotor gestart en is de stuurmachine gestart en getest. Om 00.45 uur kregen we toestemming van Dover Coastguard om onze reis te vervolgen. Om 01.10 uur was iedereen van boord. Vervolgens zijn we richting de kust gevaren. Om 03.20 uur zijn we ten anker gegaan. We hadden geen toestemming van Port London Authority om door te varen. Hierna ben ik zelf gaan slapen. Vanaf 04.00 uur tot 07.00 uur zijn de stagiair en de Oekraïense matroos op de brug gebleven om ankerwacht te lopen. Vanaf 07.00 uur is de eerste stuurman op de brug gekomen. De brandmeldinstallatie heeft de hele nacht afgestaan. Omdat het systeem helemaal van slag af was. Gedurende de nacht moest de wacht daarom elke 20 minuten een ronde door de machinekamer en de accommodatie maken Om 09.32 uur kwam er toestemming van Port London Authority om verder te varen. Naar aanleiding hiervan is het bedrijf weer opgestart en heb ik diverse checks uitgevoerd, onder andere van het gyrokompas. Dit kompas gaf door de black-out niet goed aan. Hierna is een ronde door de machinekamer gemaakt en zijn alle leidingen gecontroleerd en alarmeringen getest. Er waren geen beschadigingen die gevaar op konden leveren voor het varen op de rivier. Om 10.42 uur, 23 januari 2004, zijn we ankerop gegaan en laag vermogen, halve kracht, zijn we de rivier op gegaan. De filters van de hoofdmotor waren dichtgeslagen en we hadden geen reservefilters meer, aangezien die hadden gelegen op de plek waar de brand had gewoed. 7
U5 Om 15.42 uur lagen we gemeerd in Northfleet Tower. In eerste instantie kwam de MAIB aan boord en de volgende dag is Bureau Veritas aan boord gekomen. Op zondag 25 januari 2004 is het schip naar het dok in Hansweert gegaan. Het schip is niet alleen maar vanwege de brand naar het dok gegaan. De hoofdreden was lekkage op de schroefas. De oorzaak van de brand is tot op heden onduidelijk. In de schoorsteen is een klein plateautje waar wat reserveonderdelen op liggen. Op ongeveer 11⁄2 meter afstand van het plateautje loopt de uitlaatgassenleiding. Deze uitlaatgassenleiding wordt nooit erg heet. Volgens B.V. en de MAIB kon de uitlaatgassenleiding niet de oorzaak zijn van de brand. De branddetector die uiteindelijk geactiveerd was, zat onder dit plateautje. De detector heeft daar sinds nieuwbouw gezeten. Waarschijnlijk is de detector pas na een hele tijd geactiveerd omdat hij onder de brandhaard zat en er koude lucht langs stroomt. Achteraf bleek dat er maar één CO2-fles geactiveerd was van de in totaal vijf flessen. In één fles zat de veiligheidspin nog waardoor deze niet geactiveerd kon worden. Van de andere drie flessen is het onduidelijk waarom ze niet geactiveerd zijn. Het schadebedrag lag ongeveer op 25.000 Euro. Het schip is twee dagen uit charter geweest. Een EEBD moest de wal op omdat het zegel verbroken was. De EEBD is niet gebruikt. Wat ik zelf nog wil toevoegen is dat het mij bevreemdt dat wij matrozen aan boord hadden die de Engelse taal nauwelijks machtig zijn terwijl zij wel over de vereiste papieren beschikken. Tijdens het coördineren en organiseren van de brandbestrijding bleek de communicatie een groot probleem. Een paar mensen kon ik hierdoor niet goed inzetten. Een andere opmerking die ik wil maken heeft betrekking op de soort brandpakken aan boord. Wij hebben aan boord de veel voorkomende zilverkleurige brandpakken in plaats van brandweeroveralls. Het is gebleken dat de pakken die wij aan boord hebben, slecht geschikt zijn voor de wat kleinere bemanningsleden. Ik begrijp niet dat dit soort pakken nog steeds toegestaan worden aan boord. Zes dagen voordat de brand ontstond, hebben we nog een uitgebreide brandoefening gehouden. Ook is er toen uitleg gegeven over de werking en het gebruik van een EEBD. Eerste stuurman V.B. Baptista: In 1997 ben ik begonnen aan de opleiding SWK in IJmuiden. In het schooljaar 2001/2002 heb ik elf maanden stage gevaren aan boord van het motorschip ’’Sea Riss’’. In 2003 heb ik mijn diploma behaald. Hierna was ik bevoegd om als eerste stuurman aan boord van schepen tot 3000 GT te varen. Na het behalen van mijn diploma ben ik voor een periode van zes maanden als eerste stuurman aangemonsterd aan boord van het schip ’’Sea Riss’’. Hierna ben ik met verlof gegaan en op 7 november 2003 ben ik weer aan boord gekomen in Duinkerken. Ik ben bekend met het schip. Bij de overdracht op 7 november waren er geen bijzonderheden. Ik ben verantwoordelijk voor de lading. Meestal beginnen we ’s morgens met laden. 8
U5 Ik blijf hierbij tot het laden klaar is, tenzij dit rond 15.00 uur nog niet klaar is. Rond 15.00 stop ik dan met werken en neemt de kapitein het over. Meestal echter zijn we voor die tijd al klaar met laden en vertrekken we begin van de middag. Dan kom ik tegen 19.00 uur, afhankelijk van de rusttijd, weer op de brug. Het is niet nodig dat ik aanwezig ben bij het voor en achter. De matrozen zijn hier geroutineerd in. Ik heb een machinekamerverklaring. Omdat het motorvermogen net iets lager is dan 750 kW, hebben we geen machinist nodig. Ik kijk altijd in het lijstje met de gegevens van de afgelopen tijd om te zien of er nog werkzaamheden in de machinekamer uitgevoerd moeten worden. Deze werkzaamheden voer ik dan uit in overleg met de kapitein. Op de dag van de brand zijn er geen bijzondere werkzaamheden verricht in de machinekamer. Op 22 januari 2004 is het schip om ongeveer 02.00 uur aangekomen in Duinkerken. Ik was de avond ervoor al om 23.00 uur gaan slapen, omdat ik de volgende morgen om 05.30 uur weer op moest in verband met het laden. Het laden van de coils begon om 06.00 uur. Het laden was om ongeveer 13.30 uur beëindigd. Hierna ben ik gaan slapen. Het was de bedoeling dat de kapitein hierna de zeewacht zou nemen en dat ik weer op de brug zou komen nadat het Engels Kanaal overgestoken is. Ik neem dan de wacht tijdens het varen op de rivier. Omdat het schip net iets minder lang is dan 80 meter, zijn we niet loodsplichtig op de rivier. Om 20.00 uur, ik lag nog te slapen, hoorde ik het brandalarm. Hierna ben ik meteen naar de brug gegaan. Op de brug kreeg ik van de kapitein te horen dat er brandalarm in de machinekamer was. De kapitein gaf mij de opdracht om samen met de Filippijnse matroos te gaan kijken wat er eventueel aan de hand was. Samen zijn wij via de accommodatie naar de machinekamer gegaan. Vanuit de accommodatie moet je twee deuren openen om in de workshop te komen. Vanuit de workshop gaat er een trap naar beneden naar de machinekamer en een trap naar boven, naar het achterdek. Boven de beide trappen zit de schoorsteen. In deze schoorsteen zit een kleine store met nieuwe filters voor de hoofdmotor. Zodra we de tweede deur geopend hadden, zagen we rook en vlammen uit de schoorsteen komen. De rook en vlammen waren zo erg dat we meteen de deur weer dicht gedaan hebben en naar de brug gegaan zijn. Voordat we de machinekamer uitgingen heeft de matroos nog snel de kraan van de wasbak open gezet. Deze wasbak zit naast de deur. Op de kraan zit een slang en zo kon het water over het dek lopen. Nadat ik op de brug terug was, heb ik de kapitein verteld dat er een grote brand was. Hierna ben ik samen met de matrozen de ventilatie dicht gaan doen. Nadat de ventilatie dicht was, ben ik weer naar de brug gegaan en daar hoorde ik dat de kapitein Dover Coast Guard opriep. Hij vroeg ook om assistentie. Dover Coast Guard vertelde dat de Fire Brigade zou komen. De matrozen begrepen goed wat er gedaan moest worden. Zij verstonden voldoende Engels. Hierna gaf de kapitein de opdracht om alle brandslangen te pakken en de schoorsteen van buiten te gaan koelen. Zodra de slangen aangesloten waren, heeft de kapitein de brandbluspomp vanaf de brug gestart. De brandbluspomp staat in de machinekamer. Ik ben vervolgens met de brandslang de schoorsteen gaan koelen. We hebben totaal vier slangen gebruikt. We hebben ze twee aan twee op elkaar gezet. Eén werd aangesloten aan stuurboord op het achterdek en één werd 9
U5 aangesloten aan bakboord, ter hoogte van het achterste luik van het laadruim. Ik had een portofoon bij me en kon zo contact houden met de kapitein. Om ongeveer 20.15 uur gaf de kapitein opdracht om de beide persluchtsets te gaan halen. Samen met de Oekraïense matroos ben ik eerst naar de bak gegaan om de ene set te halen en daarna naar de dekstore om de andere set te halen. De beide sets zijn op het achterdek gelegd. Hierna ben ik weer doorgegaan met het koelen van de schoorsteen. Ongeveer om 20.30 uur kregen we een black-out. Ik wist niet dat dit zou gaan gebeuren. Door de black-out stopte de brandbluspomp dus we hadden geen druk meer op de slangen. We zijn met z’n allen naar de brug gegaan. We stonden met z’n allen op de brug te wachten tot de kapitein een opdracht zou geven. Om ongeveer 21.09 uur kwam de Fire Brigade. Zij kwamen met een bootje langzij. Er kwamen twee mensen aan boord. Ik heb het Fire Plan gepakt terwijl deze mensen met de kapitein aan het overleggen waren hoe zij naar binnen zouden gaan. Terwijl deze mensen aan boord waren, heeft de kapitein de eigenaar gebeld. Ik heb gehoord dat er gesproken werd over het toelaten van CO2 maar de kapitein wilde dit nog niet doen. Hierna was het plan om de noodgenerator en de noodbrandbluspomp te starten. De kapitein wilde de noodgenerator niet starten Omdat hij bang was dat de noodgenerator dan kapot zou gaan. De noodgenerator werkte verder goed. Ik snap niet waarom de kapitein de noodgenerator niet meteen gestart heeft toen we een black-out kregen. Zodra de noodgenerator zou draaien en de brandbluspomp gestart was, zouden de twee mensen van de Fire Brigade met slangen via de deur vanaf het achterdek naar de machine-kamer gaan. Ik ben naar de bak gegaan. De kapitein heeft ondertussen de noodgenerator gestart. Ik heb in de bak de noodbrandbluspomp gestart. Ik had een portofoon bij mij. Ik ben samen met een matroos denk ik ongeveer 30 minuten in de bak gebleven. In die tijd kreeg ik een paar keer de opdracht om de noodbrandbluspomp te starten en te stoppen. Al die tijd heeft de noodgenerator gedraaid. Op gegeven moment hoorde ik het CO2-alarm vanaf het achterschip. Hierna vertelde de kapitein dat ik naar het achterschip kon komen omdat er inmiddels CO2 toegelaten was in de machinekamer. Voordat het alarm ging, wist ik niet dat het CO2 toegelaten zou worden. Toen ik naar achteren liep, zag ik mensen van de Fire Brigade via het noodluik, aan de voorkant van de accommodatie, de machinekamer in gaan. Ik ben naar de brug gegaan en heb daar de wacht genomen. De kapitein is samen met de mensen van de Fire Brigade rond gaan lopen. Eerst zijn de mensen van de Fire Brigade de machinekamer ingegaan. Zij hebben op een gegeven moment gezegd dat alles veilig was. Hierna is de kapitein de machinekamer gegaan om het te controleren. Ik hield contact met de kapitein door middel van een portofoon. Nadat de kapitein in de machinekamer was geweest, kwam hij op de brug en vertelde dat de situatie veilig was. De kapitein vroeg mij om zelf te gaan kijken in de machinekamer. Ik ben samen met de matroos naar de machinekamer gegaan. Ik zag een heleboel verbrande filters op het platformpje in de schoorsteen. Er stond 10
U5 geen rook meer in de machinekamer. We zijn via de deur vanaf het achterdek naar binnen gegaan. Ik heb geen idee wat de oorzaak van de brand is geweest. Na de korte tijd in de machinekamer ben ik samen met de matroos weer naar de brug gegaan. De hele bemanning was samen met de mensen van de Fire Brigade op de brug. Een gedeelte van de Fire Brigade ging hierna van boord. De kapitein is samen met de Fire Brigade naar de machinekamer gegaan om de hoofdmotor en de hulpmotor te testen. Er waren nog een paar mensen van de Fire Brigade aan boord omdat zij nog opgehaald moesten worden met een helikopter. De hoofdmotor en de hulpmotor bleken goed te werken en bleven draaien. Toen was de black-out-situatie opgeheven. Hierna, toen iedereen van de Fire Brigade van boord was, kon ik van de kapitein gaan slapen. Dit was om ongeveer 01.30 uur. De kapitein bleef boven samen met een matroos. Ik ben om ongeveer 07.00 uur weer boven op de brug gekomen. Het schip lag toen ten anker. Ik ben geroepen door de leerling. Ik nam de wacht over van de matroos en de leerling. Om 08.00 uur heeft de kapitein de wacht van mij overgenomen. Ik ben hierna samen met de matroos in de machinekamer gaan opruimen. Om ongeveer 11.00 uur zijn we weer gaan varen. Ik ben de rest van de dag doorgegaan met opruimen in de machinekamer. Om 15.42 uur lagen we voor de kant en rond 17.00 uur waren we klaar met opruimen. Deze dag zijn ook de CO2-flessen de wal opgegaan om opnieuw gevuld te worden. De volgende dag zijn deze flessen terug gekomen. Eind van de middag kwam een inspecteur van de MAIB aan boord. De inspecteur heeft een rapportje opgemaakt. De inspecteur had geen idee van de oorzaak van de brand. De volgende dag, zondag, zijn we ’s morgens begonnen met lossen en nadat het lossen gereed was, kwam ’s middags Bureau Veritas aan boord. Ik ben samen met de inspecteur alle veiligheidsmiddelen gaan bekijken. B.V. heeft een lijst gemaakt met dingen die gedaan moesten worden voordat we mochten vertrekken. We moesten onder andere iets repareren aan de noodgenerator. Er lekte een beetje smeerolie. Dit heeft de kapitein verholpen. Ook moest de deurdranger van de deur van de machinekamer naar de accommodatie bijgesteld worden. Dit heb ik gedaan. Alle punten van de lijst van B.V. zijn voor vertrek gerepareerd. Maandag zijn we weer vertrokken. We zijn naar het droogdok gegaan in Hansweert. We hebben één dag in droogdok gelegen. We zijn niet het droogdok ingegaan vanwege de brand. We hadden lekkage aan de schroefas. We konden nu de reparatie van de schroefas en het herstellen van de schade door de brand combineren. Ik ben na de brand nog een week of zes aan boord gebleven. We zijn na de brand met z’n allen bij elkaar gekomen en hebben besproken wat we een volgende keer moeten doen. Ik vind dat er niet zoveel verkeerd gegaan is.
11
U5 3. Op 25 november 2004 heeft een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart als bedoeld in artikel 12 van het Koninklijk Besluit van 17 december 1932, Stb. 621 (laatstelijk gewijzigd bij besluit van 18 december 1972, Stb. 755), gehoord: Kapitein Ruben Martin Raat: Ik ben opgeleid als marof. Ik heb ook regelmatig in de machinekamer gevaren, ik schat ongeveer een half jaar in totaal. Ik kon het werk in de machinekamer goed aan. De meeste tijd heb ik als stuurman en als kapitein gevaren. Ik ben niet betrokken geweest bij het opstellen van het bemanningsplan voor dit schip. Ik kende het schip goed en ik beoordeel het niet als zeer onderhoudsgevoelig. Ik heb een brandweercursus gevolgd. Aan de noodgenerator, die zich in de bak bevindt, werd al twee à drie weken gewerkt omdat deze gerepareerd moest worden. Deze reparatie werd door de bemanning zelf uitgevoerd. Ook de eerste stuurman wist hoe deze generator werkte. Dit type noodgenerator is zeer onderhoudsgevoelig. Door het drukke werkschema waren wij er nog niet in geslaagd deze reparatie af te ronden. Ten tijde van de brand moest er nog een metalen plaatje op bevestigd worden. Dit werkje zou slechts twee à drie minuten hoeven duren, maar toen de brand uitbrak konden wij niet meer bij het benodigde gereedschap, dat zich in de werkplaats van de machinekamer bevond, komen. De noodgenerator kon wel gebruikt worden maar niet al te lang achter elkaar, omdat dan koelingsproblemen zouden gaan optreden. De generator wordt luchtgekoeld. Als de noodgenerator goed werkt, kan hij dagen achter elkaar draaien. Dat gebeurt ook regelmatig in Engeland als wij daar voor de wal droogvallen. De noodgenerator werd regelmatig beproefd. Ik erken dat ik met een slecht werkende noodgenerator de reis op ben gegaan. Dit was een beslissing van mijzelf en geen directe opdracht van de rederij. De reparatie aan de noodgenerator is niet aan de Scheepvaartinspectie doorgegeven omdat het wat mij betreft regulier onderhoud betrof. Het is ook niet in het kader van de ISM-procedures gemeld. Het is wel aan de orde geweest in de veiligheidscommissie. Een week voor de brand hadden wij nog een brandoefening gehouden. Dat was een normale oefening en alles ging toen naar behoren. Er waren twee persluchtsets aan boord. Ook met deze sets werd geoefend. Wij hadden alle vereiste middelen aan boord, maar voor twee personen, waaronder de vrouwelijke eerste stuurman, die slechts 1,60 meter lang is, waren de brandweerpakken veel te groot. Daardoor konden deze personen zich zeer moeilijk bewegen. Ik weet dat aan wal deze zilverkleurige pakken niet meer worden gebruikt, ook niet bij brandweercursussen. Ik vind deze pakken niet geschikt voor aan boord van een schip. Dit is een algemeen bekend probleem aan boord van Nederlandse schepen. Ik heb de problemen met deze pakken bij de reder gemeld. Deze vertelde mij dat de pakken door de betreffende instanties waren goedgekeurd en dat ik dus gewoon met deze pakken kon gaan varen. In het kader van de ISM-procedures is geen ’’non-conformity’’ of een ’’observation’’ over deze pakken gemaakt. Ik weet dat er
12
U5 tegenwoordig gecombineerde pakken zijn. Deze kunnen zowel als brandweerpak en als overlevingspak worden gebruikt. Ik zou voor dergelijke pakken aan boord willen pleiten. Alle brandblusmiddelen waren gecertificeerd, ik kon dus met dit schip varen. De rook die ik omstreeks 18.30 uur waarnam verontrustte mij niet omdat het ook rook van de hoofdmotor kon zijn. Vlak na het brandalarm stond de machinekamer al vol rook. Ook als de noodgenerator wel goed zou hebben gewerkt, zou ik geen brandploeg in de machinekamer hebben toegelaten. Dat vond ik niet verantwoord. Ik wist dat er hulp van buitenaf onderweg was. Later is mij gebleken dat twee bemanningsleden, zonder dat ik daarvan op de hoogte was gebracht, wel de machinekamer hebben betreden. Dit is tegen alle voorschriften in gebeurd. Er waren walkietalkies aan boord en deze werden dan ook gebruikt. Ik had de eerste stuurman naar voren gestuurd om te controleren dat de noodgenerator niet te warm werd. Ik vond het laten doordraaien van de hoofdmotor niet risicovol. In de machinekamer waren een aantal handpoederblussers. Er is geen zuurstofmeter aan boord. Deze is overigens wettelijk ook niet voorgeschreven. Ik kon dus niet beoordelen of het wel veilig was om na de brand de machinekamer weer te betreden. Eigenlijk zou er wat mij betreft altijd een zuurstofmeter aan boord moeten zijn. Met de tweede brandweerploeg kreeg ik communicatieproblemen doordat de mensen van deze ploeg in de stress waren geschoten en alleen nog maar hun eigen taal spraken. Ik heb deze problemen aan de reder doorgegeven. In het algemeen spreken deze bemanningsleden goed Engels, maar in een dergelijke stresssituatie kennelijk niet meer. Toen ik pas aan boord was, ben ik wel eens in de CO2-kamer geweest. Ik heb toen niet naar de borgpennen op de flessen gekeken. Tijdens de brand ben ik niet in deze kamer geweest. De kamer was op slot. Achteraf, toen wij voor de wal lagen, is gebleken dat de CO2-installatie niet goed heeft gewerkt. Slechts één fles was geopend. Van de overige vijf flessen bleken de borgpennen nog aanwezig te zijn. De bedieningskast van de installatie bevindt zich vlak bij de CO2-kamer. De sleutel ervan bevond zich op de brug. De installatie wordt in werking gesteld door een hoofdafsluiter open te draaien en door een hendel over te halen. Ik weet niet meer precies uit mijn hoofd in welke volgorde dit moet gebeuren, maar er is gebruiksaanwijzing in de bedieningskast aangeplakt. Ik heb wel eens meegemaakt dat in het dok een CO2-installatie volledig werd geïnspecteerd. Ik wist dat daarna de borgpennen, conform het betreffende rederijvoorschrift, uit de flessen verwijderd moesten worden. Ik heb besloten zo lang te wachten met het toelaten van CO2 omdat ik bang was dat ik dan geen alternatieven meer zou hebben. Uiteindelijk heb ik in samenspraak met de reder toch CO2 in de machinekamer toegelaten omdat de temperaturen in de schoorsteen weer opliepen. De eerste externe brandploeg kwam niet erg professioneel op mij over. De ploeg die met de helikopter was gebracht was dat wel. De oorzaak van de brand is nog steeds niet duidelijk. De brand is ontstaan bij een stellage in de schoorsteen waar schone filters worden opgeslagen. De daar aanwezige brandmelder was er al voordat deze stellage werd gebouwd. 13
U5 Ik ben van mening dat er een soort sprinklerinstallatie in de schoorsteen en machinekamer zou moeten zijn, waardoor van buitenaf bluswater toegelaten kan worden. Hierdoor wordt vermeden dat bemanningsleden zelf in die ruimten moeten gaan blussen. Ik ben nog steeds in dienst van deze rederij. De onderlinge relatie is zeer goed.
4. Het onderzoek ter zitting Ter zitting van de Raad heeft aanvullend verklaard: Eerste stuurman V.N. Baptista: Ik ben goed bekend op de ’’Sea Riss’’. Ik heb niet op andere schepen gevaren. In het algemeen werd aan boord Engels gesproken. De communicatie tussen de bemanningsleden verliep goed en de Filippijnse matrozen hadden voldoende respect voor mij. Ik heb een goede relatie met de rederij en de kapitein. Ik heb de opleiding SWK gevolgd. Dat is iets lager dan de Marof-opleiding. Wij volgen de ISM-procedures aan boord. De kapitein en ik liepen volgens een bepaald schema de brugwacht. Na de brugwacht lopen wij vervolgens even een rondje door de machinekamer; de leerling doet dat ook wel eens. De machinekamer heeft geen nul-mansnotatie. Ik heb hierover niet met de kapitein gesproken. Er wordt ongeveer eenmaal per maand een brandoefening gehouden aan boord. Ik bepaal hoe de oefening zal plaatsvinden en waar een brand wordt gesimuleerd. Wij oefenen dan volgens de alarmrol. In principe wordt er geoefend met brandpak en perslucht. Ik kwam nooit op het bordes in de schoorsteen. Het bordes was gedeeltelijk van hout. Er stonden daar filters in kartonnen dozen die waren gesjord. Dat bordes was er al toen ik voor het eerst aan boord kwam. Na de brand bleek dat alle filters waren verbrand. Tegenwoordig worden er geen filters meer op het bordes opgeslagen. Ik herinner mij de brand nog goed. Ik ben in opdracht van de kapitein samen met een matroos naar de machinekamer gegaan. Ik zag daar in de schoorsteen een grote brand. Ik had toen geen brandpak aan omdat dit pak veel te groot voor mij is. Er was voor mij een kleiner brandpak aangevraagd, maar volgens mij is dat nooit door de rederij besteld. Er is geen non-conformity uitgeschreven met betrekking tot het te grote pak. Er waren twee brandblussers in de workshop en drie in de machinekamer. Wij konden niet meer bij die blussers komen. Later zijn wij met ons vieren met twee slangen begonnen met blussen. Ik had daarbij de leiding. Wij werkten met twee man per slang en daardoor waren de slangen goed te hanteren. Ik heb brandende filters naar beneden zien vallen. Wij zijn zelf niet in de machinekamer geweest. Op een gegeven moment volgde er een black-out en ik ben toen, na overleg met de 14
U5 kapitein, naar de bak gegaan. De noodgenerator werd vanaf de brug gestart. Deze was gewoon te gebruiken ondanks dat deze door de kapitein werd gerepareerd. Af en toe werd de generator gestopt. De noodgenerator werd ook in de Engelse havens gebruikt als wij droogvielen. In de machinekamer waren twee generatoren; op de hoofdmotor draait geen generator. Ook de brandbluspomp kon vanaf de brug worden gestart. Deze kon vijf à tien minuten draaien en moest dan gestopt worden. Als je vanuit de workshop de trap opgaat naar het bordes, kan je daar via een deur naar buiten. Wij hebben die deur iets opengedaan en de kapitein en een matroos hebben vandaar geprobeerd te blussen. De SOS-afsluiters en de brandkleppen zijn gelijktijdig gesloten. De kleppen moeten met de hand worden gesloten. Ik had voortdurend via een portofoon contact met de kapitein. Ik heb niet goed gezien wat de Engelse blusploeg, die aan boord was gekomen, heeft gedaan. Ik heb niet met de mensen van deze ploeg gesproken. Ik ben wel eens in de CO2-kamer geweest. De sleutel daarvan lag in het kantoor van de kapitein. Bij de CO2-kamer was een bordje waarop was aangegeven hoe te handelen bij het gebruik van CO2. Ik weet dat er ijsvorming in de leidingen kan optreden als de afsluiters niet in de juiste volgorde worden geopend. Ik ben verantwoordelijk voor de brandblusmiddelen aan boord. Het was mij niet opgevallen dat er nog aan aantal borgpennen in CO2-flessen aanwezig waren. Nadat ik de brand had ontdekt, heb ik de kapitein niet geadviseerd CO2 te gebruiken. Ik zou niet weten hoe de brand in de schoorsteen is ontstaan. De zeereis duurt ongeveer tien uur. Ik vaar nog steeds op de ’’Sea Riss’’. Ik zit nu ruim twee jaar aan boord.
5. Het standpunt van de Inspecteur Op 22 januari 2004 was de ’’Sea Riss’’ van Duinkerken onderweg naar Northfleet toen er, omstreeks 19.50 uur, brand uitbrak in de machinekamer van het motorschip. Ten tijde van de brandmelding stond de kapitein op de brug. Later bleek dat er een zelfgemaakte opslagplaats in de schoorsteen vlam had gevat. Nadat de kapitein had gezien dat er brand was, heeft hij dit gemeld aan Dover Coast Guard. Hiervan is kennis genomen in afwachting van een verder verzoek om assistentie. De bemanning heeft eerst zelf getracht de brand te blussen maar dat bleek niet mogelijk. Door de rookontwikkeling in de machinekamer kon de hulpmotor niet blijven draaien. Het gehele bedrijf werd daarop stopgezet. Door een niet goed werkende noodgenerator ontstond vervolgens een totale black-out. De kapitein was op de hoogte van het feit dat de noodgenerator niet naar behoren werkte. Toen bleek dat het blussen niet vlotte met de brandploeg aan boord, heeft de kapitein een verzoek gedaan aan Dover Coast Guard om assistentie. Deze heeft een hulpploeg van de wal aan boord gestuurd. Samen met deze ploeg werd besloten om CO2 in de machinekamer toe te laten. Er bleek niet voldoende CO2 de machinekamer in te zijn 15
U5 gekomen om de brand te blussen. Enkele borgpennen bij de afsluiters van de CO2-flessen, bedoeld om ongecontroleerde CO2-release te voorkomen, waren niet verwijderd. De CO2-installatie was door een walbedrijf nagekeken. Nadat gebleken was dat de CO2 onvoldoende effect had, is besloten met bluswater verder te gaan. Hierop werd de noodgenerator gestart om voor bluswater te kunnen zorgen. De noodgenerator had juist bijna drie weken voor een deel opengelegen voor reparatie. Het gevolg was dat de generator slechts korte tijd kon draaien. De noodbrandbluspomp was op de noodgenerator aangesloten. De noodgenerator bleef net lang genoeg draaien om met behulp van het hulpteam van de Fire Brigade de brand meester te worden. Het schip kon hierna op eigen kracht naar de ankerplaats toe varen. Nadat in de loop van de ochtend toestemming was verleend door de Port of London Authority om de rivier op te varen, is geconstateerd dat de hoofdmotor niet op vol vermogen kon draaien vanwege enkele verstopte filters. Er werd geen sleepbootassistentie gevraagd. Ondanks de beperkingen van de hoofdmotor en het ontbreken van sleepbootassistentie werd op halve kracht doorgevaren naar de ligplaats. Aan boord bestond de bemanning uit verschillende nationaliteiten. Uit het onderzoek bleek dat dit de communicatie bemoeilijkte. In het onderzoek kwam niet duidelijk naar voren hoe de brand is ontstaan. De plaats waar het is ontstaan is wel bekend, dit was in de schoorsteen. Een aantal genomen beslissingen en acties hebben bijgedragen tot de goede afloop. Dit zijn onder andere: – De communicatie met Dover Coastguard, en het verzoek om assistentie. – De inventariseren van de brand heeft mijns inziens juist plaatsgevonden. – Het monsteren op de brug, zij het in een laat stadium. – Het formeren van een sluitploeg. – Het sluiten van de ventilatie. – Het uitvoeren van koelwerkzaamheden. – Het na het ontstaan van de ’’Black-out’’ monsteren van de bemanning inclusief het voorbereiden op ’’schip verlaten’’. – Het analyseren van de eerste hulpploeg en inschatten van de risico’s. Toch zijn er wel een aantal opmerkingen te plaatsen. – Indien de noodgenerator goed had gewerkt, dan was er direct bluswater geweest na de black-out. Ondanks dat de reparatie, volgens de verklaring van de kapitein, maar een korte tijd in beslag zou nemen, is toch sinds enige weken nagelaten deze uit te voeren. – De bemanning was onvoldoende getraind. Hierdoor ontstonden o.a. communicatie-problemen. Ook is de beschreven brandrol niet opgevolgd en zijn leden van de bemanning in plaats van zich te begeven naar de brug op eigen initiatief de machinekamer ingegaan. De kapitein geeft aan kort voor de brand nog een oefening te hebben gehouden. Genoemde problemen zijn hierbij niet naar voren gekomen. – De CO2-installatie was niet goed gecontroleerd bij de periodieke controle aan boord. Was dit wel gebeurd dan had eerder ontdekt kunnen worden dat een aantal flessen nog geborgd waren. Opmerkelijk was dat de sleutel van de CO2-kamer niet vlak bij de deur was geplaatst. 16
U5 – –
–
–
Het betreden van een ruimte nadat er CO2 in is toegelaten is een riskante aangelegenheid. Dat dit gedaan werd zonder beschermende middelen of vooraf de atmosfeer te bepalen is op zijn minst onverstandig te noemen. Aangemerkt wordt dat het varen op een rivier met niet volledig bruikbare hoofdmotor risico’s met zich meebrengt. Dat de kapitein behalve het varen met gereduceerd vermogen geen andere voorzorgsmaatregelen of oplossing bedacht heeft is opmerkelijk te noemen. De stuurman geeft aan dat de ’’black-out’’ onverwacht kwam voor haar. Daarnaast geeft zij ook aan niet te begrijpen waarom de noodgenerator niet gebruikt werd. Blijkbaar was zij niet op de hoogte van de reparaties aan de noodgenerator. Dat terwijl zij, met de machinekamerverklaring, verantwoordelijk is voor het technische gedeelte en het onderhoud daarvan. Verder bleek dat het brandbestrijdingspak te groot was voor de stuurman die regelmatig aan boord van dit schip voer. Persoonlijke beschermingsmiddelen moeten veilig en juist gebruikt kunnen worden.
Algemeen kan nog opgemerkt worden: – Het veiligheidsbewustzijn aan boord is laag. Het is daarom een geluk dat de schade beperkt bleef tot het materiële. – De kapitein dient een gestructureerd plan te hebben, om adequaat te kunnen reageren op calamiteiten als deze. In dit geval leek het erop dat de kapitein er alleen voor stond. – Het goed aansturen van de mensen en verdelen van de taken als onderwezen in een Advanced Fire Fighting training is niet goed naar voren gekomen bij zowel de kapitein als de stuurman. – Er is ook blijk van gebrek aan communicatie tussen de kapitein en de stuurman over de staat van de technische installatie aan boord. – De kapitein merkt nog op dat de brandpakken aan boord te groot zijn voor de aan boord zijnde bemanning. Dit heeft hij al eerder aan de eigenaar gemeld, zonder resultaat. De eigenaar moet hier ook zijn verantwoording in opnemen. – De kapitein is van mening dat er een sprinklerinstallatie in de schoorsteen zou moeten zitten. De basis van de veiligheidscultuur aan boord ligt volgens mij bij de leidinggevende aan boord en aan de wal. Men moet beleid voeren waarbij de communicatie duidelijk is, er geoefend wordt en veiligheidsbewustzijn in het algemeen wordt bevorderd. Signalen die duiden tot een tekortkoming hieromtrent moeten serieus worden genomen.
17
U5 6. Het oordeel van de Raad Toedracht De ’’Sea Riss’’ onderhield ten tijde van de brand een regelmatige vaart tussen Duinkerken en North Fleet Tower Wharf (UK). De kapitein had al vier termijnen van zes weken aan boord dienst gedaan en vanaf het begin steeds op dezelfde route. De eerste stuurman had als stagiaire bijna een jaar aan boord gezeten en voer nu al geruime tijd als eerste stuurman op de ’’Sea Riss’’. De kapitein en zijn eerste stuurman waren dus goed bekend met het schip. Behalve de kapitein en de stuurman waren er nog vier andere bemanningsleden aan boord. De stuurman was in het bezit van een machinekamerverklaring zodat een werktuigkundige, gezien het vaargebied en de lengte van de reis, niet aan boord vereist was. De kapitein had als marof regelmatig in de machinekamer gevaren en kon dit werk ook goed aan. De ’’Sea Riss’’ had geen certificaat voor een nul-mansbezetting van de machinekamer zodat tijdens de oversteek naar Engeland en terug naar Duinkerken de machinekamer constant bemand diende te zijn door een, daarvoor bevoegd, bemanningslid. De totale reisduur tussen Duinkerken en North Fleet bedraagt circa 8 uur. De ’’Sea Riss’’ vertrok op 22 januari 2004 om 16.35 uur uit Duinkerken. Het was de bedoeling om op de Thames ten anker te komen en dan, in verband met het tij, de volgende dag omstreeks 06.00 uur voor de kant te komen in Northfleet Tower Wharf. Het vertrek uit Duinkerken werd onder loodsaanwijzing gedaan. Om 17.36 uur ging de loods van boord en nam de kapitein de wacht over. De eerste stuurman zou, na het passeren van het scheidingstelsel, de wacht van de kapitein over nemen. Omstreeks 18.30 uur lag het schip een koers voor van 320°. De wind was zuidwest. De brugdeur aan bakboord stond open en de kapitein zag even wat rook voorbij komen maar schonk er geen aandacht aan. Hij dacht dat de hulpmotor wellicht even wat zwaarder werd belast. Achteraf realiseerde hij zich dat dit misschien de eerste indicatie van de brand geweest was. Om 19.50 uur ging het brandalarm vanuit de machinekamer af. De kapitein was op dat moment juist van plan om voor een containerschip, dat van stuurboord kwam, uit te wijken. De afstand tot dit schip was circa 2 mijl. Hij riep Dover Coastguard op met de mededeling dat hij problemen in de machinekamer had en niet naar stuurboord kon uitwijken voor het containerschip. Omdat hij wist dat de deur van de machinekamer op het achterdek open stond wilde hij niet stuurboorduit gaan omdat hij dan de wind van achteren zou krijgen. Hij ging vervolgens bakboorduit om de wind op de kop te houden. Intussen waren de eerste stuurman en een matroos op de brug gekomen. De kapitein gaf hun de opdracht om via de deur in de accommodatie in de machinekamer poolshoogte te nemen. Zelf begaf de kapitein zich naar de deur van de machinekamer op het achterdek en zag dat er rook kwam uit de voorste ventilatieflap van de schoorsteen. Hij liep vervolgens de machinekamer in en zag dat deze vol rook stond en dat er brandend materiaal uit de schoorsteen naar beneden viel. Toen hij zich weer naar de brug begaf sloot hij de buitendeur van de machinekamer niet omdat hij niet wist waar de twee anderen zich bevonden. Hij riep Dover Coastguard weer op en meldde dat er brand in de machinekamer was. Tevens zette hij de hoofdmotor op zeer langzaam vooruit. Hij wilde de hoofdmotor 18
U5 nog niet stoppen. Ook wilde hij de hulpdiesel niet stoppen omdat de noodgenerator niet voor 100% gebruikt kon worden en hij wel water aan dek wilde hebben. De noodgenerator had problemen met de koeling en was al een week of drie in reparatie. Er moest nog een metalen plaatje aangebracht worden maar het materiaal en het gereedschap hiervoor lagen in de werkplaats en die was op dat moment niet te bereiken. De nooddiesel kon wel even gebruikt worden maar kreeg na enige tijd problemen met de koeling en moest dan weer gestopt worden. Toen de eerste stuurman weer op de brug kwam gaf de kapitein haar een portofoon en beval haar om de deuren en brandkleppen te sluiten. De kapitein stopte de ventilatie en startte de algemene dienstpomp vanaf de brug. Deze pomp kan als brandbluspomp dienst doen. Intussen waren de andere bemanningsleden ook op de brug verschenen en de kapitein liet twee brandslangen in gereedheid brengen, één boven op de schoorsteen en de andere bij de machinekamerdeur op het achterdek. De stagiair bleef op de brug om bij het radioverkeer behulpzaam te zijn. De kapitein riep Dover Coastguard weer op en meldde dat hij de brand ging bestrijden. Dover Coastguard liet weten dat de kapitein het maar moest zeggen als hij assistentie nodig had. De kapitein liet de persluchtsets uit de bak en accommodatie te voorschijn halen. Vervolgens maakte hij een rondje aan dek. De verf aan de stuurboordkant van de schoorsteen was voor een deel verdwenen en in overleg met de stuurman werd de machinekamerdeur op het achterdek geopend en spoot men water in de schoorsteen. Ook werd via de bovenste brandklep water naar binnen gespoten. Vanwege de taalbarrière met de bemanning durfde de kapitein geen brandteam de machinekamer in te sturen. Ook was er geen passend brandpak voor de stuurman aan boord. De aanwezige pakken waren haar te groot. Men is tot 20.30 uur bezig geweest met het koelen van de omgeving van de brand, daarna begon de hulpmotor te haperen. De kapitein stopte de hulp- en hoofdmotor vanaf de brug. Vanaf dat moment had men een volledige black-out en liet de kapitein de bemanning naar de brug komen. Hij riep Dover Coastguard op en verzocht om assistentie. Vervolgens liet hij de matrozen de overlevingspakken naar de brug halen. Vrij snel waren een sleepboot en een marinevaartuig ter plaatse. Het containerschip, waarvoor men eerder die avond moest uitwijken, was ook nog steeds stand-by. Omstreeks 21.10 uur kwam een reddingboot langzij met een brandteam aan boord. Van het team dat uit zes personen bestond kwamen er twee aan boord van de ’’Sea Riss’’. Zij wilden direct de brand bestrijden. Omdat de noodgenerator niet voor 100% beschikbaar was en dientengevolge niet op de noodbrandbluspomp vertrouwd kon worden verbood de kapitein het team om de machinekamer te betreden. De reder, waarmee de kapitein intussen contact had gekregen, adviseerde de kapitein om CO2 in de machinekamer toe te laten. De kapitein wilde hier echter nog mee wachten, hij was bang dat als het met de CO2-installatie niet lukte om de brand te blussen, hij geen alternatief meer had. De communicatie met de wal werd verder via de reddingboot gevoerd. Er was een helikopter onderweg met een brandteam en apparatuur om de brand aan boord te kunnen lokaliseren. Om 21.50 uur arriveerde de helikopter en om 22.05 uur stond het brandteam aan dek. De kapitein nam met de leider van het team poolshoogte in de machinekamer, 19
U5 terwijl het team zelf rondliep met de infrarood apparatuur om de brand te lokaliseren. In overleg met de leider van het team werd besloten om de machinekamer in te gaan en de brand met water te bestrijden. Het was de bedoeling dat een draagbare pomp aan boord zou komen. Omdat de pomp nog onderweg was hield men intussen een oefening. Hierbij werd de noodgenerator gestart en kon de noodbrandbluspomp gestart worden. Volgens de kapitein heeft de noodgenerator circa vijf minuten gedraaid waarna men een brandalarm vanuit de bak kreeg. De eerste stuurman, die tijdens het verdere verloop van de brandbestrijding in de bak was, verklaart dat de noodgenerator goed werkte en dat zij de noodbrandbluspomp diverse malen gestart heeft. In opdracht van de kapitein moest zij de pomp een paar keer starten en daarna weer stoppen. Op een gegeven moment hoorde zij het CO2-alarm afgaan. Omstreeks 22.50 uur kreeg de kapitein te horen van degene die de infrarood apparatuur bediende dat de brand erger werd en besloot hij om CO2 in de machinekamer toe te laten. Hij sloot de SOS-afsluiters en liet de bovenste brandklep in de schoorsteen iets open zetten om de rook te kunnen laten ontsnappen. De kapitein heeft zelf de CO2-installatie in werking gesteld door de zes flessen open te trekken met een trekdraad en daarna de hoofdafsluiter naar de machinekamer te openen. Deze handelingen werden buiten de CO2-kamer verricht. Omdat de kapitein geen gesis hoorde en de leiding niet koud werd wist hij dat het systeem niet goed werkte. Er was bij de CO2-kamer geen sleutel van de deur voorhanden. De sleutel bevond zich ergens in het kantoor van de kapitein of op de brug en zonder licht, vanwege de black-out situatie, was het moeilijk zoeken. De kapitein liet de brandklep in de schoorsteen weer sluiten en even later ging het brandteam van de wal, via de machinekamerdeur op het achterdek, de machinekamer in en heeft men de brand binnen vijf minuten met water geblust. Hiervoor werd weer even de noodgenerator gestart en kon men de noodbrandbluspomp gebruiken. De draagbare pomp was nog steeds niet aan boord. Omstreeks 23.30 uur was men de brand meester en kon men de machinekamer gaan ventileren door de deuren open te zetten. Zonder dat de atmosfeer in de machinekamer bemeten werd zijn de kapitein en de leider van het brandteam, zonder persluchtmasker, de machinekamer gaan inspecteren. Toen bleek dat de brand volledig gedoofd was heeft de kapitein de SOS-afsluiters gereset en het hulpbedrijf bijgezet zodat de ventilatoren van de machinekamer gestart konden worden. Hierna werden de mensen van de reddingboot en het brandteam dat met de helikopter aan boord was gezet, van boord gehaald. Daarna werd de hoofdmachine gestart en werd de stuurmachine getest. Op 23 januari 2004 kreeg men om 00.45 uur van Dover Coastguard toestemming om de reis te vervolgen. Om 03.20 uur kwam het schip bij de monding van de Thames ten anker en moest men wachten op toestemming van London Port Authorities om door te varen. De ankerwacht werd door de stagiair en een matroos gelopen. Omdat de brandmeldinstallatie niet goed werkte werd om de 20 minuten een rondje door de machinekamer en de accommodatie gemaakt. Om 09.32 uur kreeg men toestemming om door te varen en werd het anker gelicht. Omdat de filters van de hoofdmotor door de brand dicht geslagen waren en men op dat moment geen reservefilters had kon men slechts met verminderd vermogen de reis vervolgen. De reservefilters lagen op de plaats waar de brand gewoed had. Om 15.42 uur 20
U5 meerde men in Northfleet Tower af. Bij aankomst onderzocht de MAIB de brand. De volgende dag kwam het Klassebureau aan boord. De brand was uitgebroken op een plateau in de schoorsteen. Op dit plateau lagen diverse reserveonderdelen waaronder de filters voor de hoofdmotor. Op ongeveer 1,5 meter van dit plateau loopt de uitlaatgassenleiding. Volgens de M.A.I.B en het Klassenbureau kon deze leiding de brand niet veroorzaakt hebben. De sensor van de brandmeldinstallatie van de schoorsteen zit onder dit plateau en omdat daar lucht langs stroomt, heeft deze sensor waarschijnlijk pas laat op de brand gereageerd. Bij inspectie van de CO2-kamer bleek dat er maar één fles geactiveerd was. Van de andere vijf flessen zaten de borgpennen er nog in. De schade door de brand bedroeg circa € 25.000,-. Beschouwing De brand De brand is ontstaan in reservemateriaal dat opgeslagen lag op een houten stellage in de schoorsteen. De kapitein heeft brandend materiaal uit de schoorsteen de machinekamer in zien vallen. Waardoor de brand is ontstaan is niet duidelijk geworden. In de schoorsteen was in het verleden door het schip zelf de stellage gebouwd om reservedelen op te slaan. De uitlaatgassenleiding loopt op ongeveer 1,5 meter afstand van deze stellage. De stellage bestond voornamelijk uit houten planken. De reservefilters maakten deel uit van dit reservemateriaal en waren verpakt in kartonnen dozen. De sensor van de brandmeldinstallatie voor de schoorsteen bevond zich onder de stellage. Wellicht kreeg de kapitein daardoor pas veel later, omstreeks 19.50 uur, het brandalarm op de brug door. De rook die hij om 18.30 uur voorbij de brug zag gaan was waarschijnlijk het begin van de brand. De rook en hitte van de brand gingen in eerste instantie in de schoorsteen omhoog en werden pas veel later door de sensor onder het plateau waargenomen. De schoorsteen is aangebracht om warmte af te voeren naar buiten en ter bescherming van de uitlaatgassenleidingen van de motoren. Ook deze leidingen geven veel hitte af en het is dus uit den boze om in een dergelijk omgeving brandbare materialen, zoals hout en karton op te slaan. Er is maar weinig voor nodig om deze zeer droge materialen tot ontbranding te krijgen. Omdat de stellage ook nog eens boven de sensor van de brandmeldinstallatie was gebouwd reageerde deze sensor veel later en kon de brand in omvang toenemen. De aanwezigheid van brandbaar materiaal en de plaats daarvan zijn naar het oordeel van de Raad bepalend geweest voor het ontstaan van de brand. Wanneer de stellage gebouwd is weet niemand. Het schip is gebouwd in 1992 en het is dus zeker denkbaar dat de stellage al een groot aantal jaren aanwezig is. Het 21
U5 verbaast de Raad dat Klasse en/of de Scheepvaartinspectie, tijdens hun reguliere inspecties, hiervan geen aanmerking heeft gemaakt. De brandbestrijding Voor het ontdekken en bestrijden van branden zijn schepen in het algemeen met goede en goedgekeurde middelen uitgerust. Ook de ’’Sea Riss’’ was hiermee uitgerust waar onder andere de: – noodgenerator en noodbrandbluspomp; – brandmeldinstallatie; – CO2- installatie voor de machinekamer; deel van uit maakten. Helaas heeft het geschort aan de goede werking van deze middelen. De brandmeldinstallatie: Doordat de sensor van deze installatie in de schoorsteen onder de stellage zat kwam het alarm veel later door en werd de omvang van de brand groter. Men had in eerste instantie nooit deze stellage mogen bouwen en zeker niet boven de sensor. De melding van de brand werd hierdoor aanzienlijk vertraagd. De noodgenerator en de noodbrandbluspomp: De noodgenerator en de noodbrandbluspomp bevonden zich in de bak. In geval van brand in de machinekamer kan men van alle motoren de toevoer van brandstof stoppen (SOS-afsluiters). Bluswater kan men verkrijgen via de noodbrandbluspomp, die door de noodgenerator gevoed wordt. Deze apparatuur bevindt zich buiten de machinekamer. Ook verzorgt de noodgenerator spanning op noodverlichting en noodapparatuur. Aan boord van de ’’Sea Riss’’ had men problemen met de koeling van de noodgenerator. Een kleine ingreep had er voor kunnen zorgen dat de generator goed draaide. Helaas lag het materiaal en het gereedschap in de werkplaats van de machinekamer. De kapitein wilde in eerste instantie de brand met water blussen en was nu afhankelijk van de algemene dienstpomp. Hiervoor moest hij de hulpdiesel laten draaien. Toen de hulpdiesel later uitviel kreeg men ook nog eens met een ’’black-out’’ te maken. Veel later en na veel gedoe heeft men de brand toch nog kunnen blussen met de noodbrandbluspomp. Doordat de noodgenerator niet in orde was werd veel kostbare tijd verloren, kreeg men een ’’black-out’’ en had de brand dramatische proporties aan kunnen nemen omdat de kapitein de motoren bij liet staan en dus de brandstoftoevoer naar de machinekamer niet afgesloten werd. De CO2-installatie: Bij het inzetten van de CO2-installatie bleek dat van de zes flessen er vijf nog geborgd waren en het blussen door middel van dit brandbestrijdingsmiddel ook faalde. Tot overmaat van ramp was de deur van de CO2-kamer gesloten en de sleutel moeilijk te vinden. 22
U5 De kapitein verklaarde dat hij dit middel tot het laatste bewaarde omdat hij geen vertrouwen had in de werking hiervan. Op de dag van de hoorzitting was hij nog steeds die mening toegedaan. De kapitein heeft een brandweercursus gevolgd maar was toch niet geheel op de hoogte van de werking van deze zeer eenvoudige CO2-installatie aan boord van de ’’Sea Riss’’. Het oordeel van de Raad. De Raad is van oordeel dat de kapitein schuld heeft aan het geheel en/of gedeeltelijk falen van de drie belangrijkste brandbestrijdings- en branddetectiemiddelen aan boord van de ’’Sea Riss’’. Hij is verantwoordelijk voor de goede werking van deze middelen. Ook de stuurman, die belast is met de inspecties en het onderhoud van de veiligheidsmiddelen, gaat niet vrijuit. De Raad is van oordeel dat de brand, door het falen van deze middelen, in een regelrechte ramp had kunnen uitmonden. Artikel 48, lid 2, van de Schepenwet is niet van toepassing omdat er geen schade van betekenis is en er geen ernstig persoonlijk letsel werd ondervonden door de brand. De brand kan dan ook niet onder dit artikel als ’’scheepsramp’’ betiteld worden en een tuchtrechtelijke maatregel ten aanzien van de kapitein en/of de stuurman is niet aan de orde. Voor toepassing van hoofdstuk IV wordt in Artikel 1, lid 1, ook onder ’’scheepsramp’’ verstaan elk voorval aan een schip overkomen, indien niet zozeer met het oog op de omvangrijkheid van de gevolgen als wel op grond van de aard van het voorval de waarschijnlijkheid bestaat, dat uit een onderzoek lessen kunnen worden geput, welke kunnen dienen ter voorkoming van scheepsrampen. De Raad heeft de brand ter lering onderzocht en concludeert het volgende: Bij het ontdekken van de brand had de kapitein onmiddellijk het hoofd-en hulpbedrijf moeten stoppen, de SOS-afsluiters moeten activeren, de ventilatie van de machinekamer moeten stoppen en de brandkleppen laten sluiten. Daarna was het toelaten van CO2 in dit geval een eerste optie geweest omdat de kapitein wist dat de noodgenerator, c.q noodbrandbluspomp niet volledig inzetbaar was. De noodgenerator had hij zo lang mogelijk kunnen laten draaien om de ’’black-out’’ uit te stellen. Na het ontdekken van een brand dient het nemen van maatregelen om de brand te bestrijden zo snel mogelijk te gebeuren om uitbreiding van een brand te voorkomen. Een brandmeldinstallatie is bedoeld om een beginnende brand zo snel mogelijk te detecteren en te melden. Hierbij ging het om eerdergenoemde reden al mis. Bij het testen van de sensoren had men moeten opmerken dat de sensor van de schoorsteen onder de stellage zat en dus weinig dienst zou doen bij een brand op de stellage zelf. Men had de stellage onmiddellijk moeten verwijderen. De scheepsleiding is hiervoor verantwoordelijk, maar ook de bevoegde instanties (Klasse en Scheepvaartinspectie) die regelmatig inspecties uitvoeren van de veiligheidsmiddelen hadden de scheepsleiding hierop moeten wijzen. Verder is de Raad van oordeel dat de kapitein moet zorgen dat de noodvoorzieningen, zoals in dit geval de noodgenerator, immer ter beschikking staan en de werking van deze middelen optimaal moet zijn.
23
U5 De grootste blamage bij deze brand is het niet functioneren van de CO2-installatie voor de machinekamer. Een zeer eenvoudige installatie met een treksysteem voor het openen van de zes flessen en een afsluiter naar de machinekamer. Bij een vluchtige inspectie is zo te zien dat de borgpennen bij vijf flessen er nog inzitten. De sleutel van de deur behoort buiten de kamer, voor onmiddellijk gebruik gereed, aanwezig te zijn. Ook dient een handleiding buiten de kamer aangebracht te zijn. In dit geval een eenvoudige handleiding die echter niet bij de kapitein bekend was. Bij het toelaten van de CO2 trok hij eerst de flessen open en opende daarna de afsluiter naar de machinekamer. Bij deze handeling bestaat het gevaar dat de leiding vóór de afsluiter bevriest en er geen CO2 meer doorgelaten kan worden. Men dient eerst de afsluiter te openen, om de weg voor het gas vrij te maken, en dan pas de flessen open te trekken. Tijdens de zitting van de Raad kwam naar voren dat zowel de kapitein als de stuurman zich niet erg in de werking van de installatie verdiept hadden. Ook het vertrouwen in het systeem was bij de kapitein ver te zoeken. De ’’Sea Riss’’ was niet uitgerust om met een nul-mansbezetting te varen en dus diende de machinekamer op zee altijd door een bevoegd persoon bemand te zijn. Indien er iemand in de machinekamer was geweest was de brand in een eerder stadium ontdekt en had men de brand waarschijnlijk met eenvoudige middelen kunnen blussen. Lering – – – –
– –
De schoorsteen is ontworpen om warmte af te voeren en niet als opslagruimte, zeker niet van brandbare materialen. Sensoren van de brandmelder moeten rook en/of hitte onbelemmerd kunnen opnemen. Noodaggregaten dienen immer voor onmiddellijk gebruik gereed te zijn en in goede staat te verkeren. De CO2-kamer dient regelmatig geïnspecteerd te worden. De sleutel van de deur moet buiten de kamer, in de onmiddellijke nabijheid, in een kastje aanwezig te zijn. De bedieningsvoorschriften moeten aan de buitenzijde van de kamer duidelijk worden aangebracht. Alvorens het systeem in werking te stellen moet men de voorschriften nauwkeurig opvolgen zodat niet de werkwijze van de kapitein in de onderhavige brand gevolgd wordt. Men moet eerst de afsluiter(s) naar de bedoelde ruimte(s) openen en dan pas de flessen activeren. Door eerst de flessen te openen en dan pas de afsluiter kan men bevriezing van het systeem vóór die afsluiter bewerkstelligen. Indien een schip niet gecertificeerd is om met een nul-mansbezetting in de machinekamer te varen dient de machinekamer tijdens de vaart op zee altijd bemand te zijn door een bevoegd bemanningslid. Bij het leveren van brandpakken dient zowel de reder als de kapitein zich bewust te zijn van de veranderde samenstelling van de bemanning op de Nederlandse schepen. Vrouwen en Aziatische bemanningsleden hebben hun intrede gedaan en dus vereisen de brandpakken andere maatstaven, zoals dat ook bij werkkleding en werkschoenen het geval zal zijn. 24
U5 – –
Indien de bemanning goed vertrouwd is met de materie, door veelvuldig te oefenen, zal bij brand of schip verlaten de minste kans aanwezig voor paniek. Indien in een ruimte CO2 is toegelaten mag de deze ruimte, zonder dat er grondig geventileerd is, niet zonder adembeschermende middelen betreden worden. Het testen van de atmosfeer in die ruimte is een noodzaak.
Aldus gedaan door mr. P. Neleman (plv.) voorzitter, R.M. Heezius, ing W. Visser, ir. R.K. Hansen, J.F. Jongbloed, leden, in tegenwoordigheid van ’s Raads secretaris mr. D.J. Pimentel, en uitgesproken door plv. voorzitter mr. P. Neleman, ter openbare zitting van de Raad van 2 mei 2005. P. Neleman D.J. Pimentel De uitspraken van de Raad voor de Scheepvaart zijn te vinden op het Internet: www.overheid.nl > officiële publicaties > uitspraken Raad voor de Scheepvaart
25
