Bijvoegsel van de Nederlandse Staatscourant van woensdag 6 oktober 1999, nr. 192
Nr. 21 UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het ongeval aan boord van het Nederlandse zeezeilschip ’’Aquavitesse’’, varende in het Engelse kanaal, op weg van Dover naar Vlissingen, waarbij een opvarende ernstig gewond raakte. Betrokkene: schipper/zeilinstructeur P.J. van Dijk Op 27 augustus 1997 is een opvarende van het Nederlandse zeezeilschip ’’Aquavitesse’’, varende in het Engelse kanaal, op weg van Dover naar Vlissingen, ernstig gewond geraakt. Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 11 december 1998 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp en dat het onderzoek tevens zou lopen over de vraag of deze scheepsramp te wijten is aan de schuld van de schipper/zeilinstructeur van het Nederlandse zeezeilschip ’’Aquavitesse’’, Pieter Jacobus van Dijk, wonende te Rotterdam. 1. Gang van het gehouden onderzoek De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende: 1. een proces-verbaal van het Korps Landelijke Politiediensten, Divisie Mobiltiteit, Afdeling Delta, Groep Vlissingen, nr. 150498.1350.2727, opgemaakt en gesloten op 29 oktober 1998, met bijlagen; 2. een fotokopie van een brief d.d. 20 december 1998, van de heer C.M. Wennekes, aan de heer D.M. Mens van het Stafbureau Noordzee Officieren van Justitie, met bijlage; 3. een brief van R.A.C.J. Simons van de Scheepvaartinspectie, d.d. 11 februari 1999, kenmerk SI/o&e/874, aan de Raad voor de Scheepvaart, inclusief bijlagen. Op 19 februari 1999 heeft een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart als bedoeld in het Koninklijk Besluit van 17 december 1932, Stb. 621 (laatstelijk gewijzigd bij besluit van 18 december 1972, Stb. 755), artikel 12, gehoord passagier/cursist C.M. Wennekes, als getuige. Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 11 mei 1999. Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart R.A.C.J. Simons. De Raad hoorde schipper/zeilinstructeur P.J. van Dijk, als betrokkene. Voorts hoorde URS302 ISSN 0921 - 7479
1
Sdu Uitgevers, ’s-Gravenhage 1999
U 21 de Raad de eigenaar van de zeilschool Aquavitesse, C.A.M. Schretlen en cursist P. Dekker, beiden als getuige. Betrokkene schipper/zeilinstructeur P.J. van Dijk werd ter zitting bijgestaan door zijn raadsman mr. M.J. van Dam te Rotterdam. Op verzoek van raadsman mr. M.J. van Dam, namens zijn cliënt P.J. van Dijk, hoorde de Raad cursist A.N. Buijs, als getuige. De voorzitter zette de betrokkene, aan wie voormelde beslissing van 11 december 1998 was meegedeeld, doel en strekking van het onderzoek uiteen en gaf hem gelegenheid tot zijn verdediging aan te voeren, hetgeen hij dienstig achtte. De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd. Aan de betrokkene en zijn raadsman is het recht gelaten het laatst te spreken. 2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende: A. Het schip De ’’Aquavitesse’’ is een Nederlands beroepsmatig ingezet zeezeilschip, toebehorend aan zeezeilschool en Jachtverhuur Aquavitesse B.V. te Bruinisse. Het schip is 11,44 meter lang en heeft een motor met een vermogen van 49 pk. Het schip is onder andere uitgerust met een marifoon. De diepgang bedroeg 1,90 meter. Ten tijde van het ongeval waren er zes passagiers/cursisten aan boord, plus de schipper/zeilinstructeur. B. Het ongeval Aan het Korps Landelijke Politiediensten hebben – zakelijk weergegeven – verklaard: Passagier/slachtoffer C.M. Wennekes: Vorig jaar heb ik mij, tegen betaling van de daarvoor geldende kosten, ingeschreven voor een cursus zeezeilen bij zeezeilschool Aquavitesse B.V., gevestigd aan de jachthaven te Bruinisse. Deze cursus werd gedraaid onder de naam ’’vijfdaagse Frankrijk’’ en zou gegeven worden van 24 augustus tot en met 28 augustus 1997. Op zondag 24 augustus 1997 ben ik, samen met vijf andere cursisten, onder leiding van een instructeur, de mij bekende Peter van Dijk uit Rotterdam, aan boord van het zeiljacht, ik meen de ’’Aquavitesse’’, vertrokken uit de haven van Bruinisse. Die dag voeren wij naar Vlissingen om daar te overnachten. De volgende dag, voeren wij van Vlissingen naar Oostende aan de Belgische kust om daar weer te overnachten. Op dinsdag zijn wij langs de Belgische en de Franse kust gevaren en toen wij Duinkerken waren gepasseerd, zijn wij overgestoken naar Dover in Engeland. In de haven van Dover hebben wij overnacht. Op woensdag 27 augustus 1997 hebben wij om 07.00 uur Nederlandse tijd, want ik had mijn klokje geen uur teruggezet, de haven van Dover verlaten voor de oversteek naar Vlissingen. Wij voeren op de motor naar buiten en het weer was niet zo best meer, ongeveer windkracht 5 Bft. Er stond ook een ruwe zee met best flinke golven. 2
U 21 Wij hadden nog niet ontbeten, omdat wij eerst, gebruik makend van het getij, buitengaats en onder zeil wilden komen. Wij hadden ongeveer een half uur gevaren, het was tussen 07.30 uur en 07.45 uur Nederlandse tijd, toen wij op een afstand van, naar ik schat, ongeveer vier kilometer van de kust en de haven van Dover waren. Op dat moment moest iemand op het voorschip de val van een zeil aanslaan, zodat dit zeil vervolgens vanuit de kuip in het achterschip kon worden aangehaald. Ik ben toen, vastgemaakt aan een zogenaamde ’’lifeline’’, naar het voorschip gegaan om dit te doen, maar het gelukte mij niet direct. Kennelijk deed ik iets verkeerd want ik zag dat de schipper iets tegen mij riep, maar door de weersomstandigheden kon ik hem niet verstaan. Ik ben toen weer naar achteren gegaan en de schipper kwam naar het voorschip. Ongeveer op het moment dat wij elkaar zouden passeren maakte het schip plotseling een flinke duik naar beneden. Het viel als het ware in een gat tussen twee hoge golven en hierdoor verloren mijn beiden voeten het contact met het dek, waardoor ik viel, op het moment dat het schip op de volgende golf weer naar boven kwam. Ik kwam hierdoor zeer hard op het dek terecht en na die harde klap tegen het dek voelde ik een hevige pijn. De schipper ging op dat moment naar het voorschip om het zeil vast te maken. Omdat de pijn die ik voelde zeer hevig was, ben ik eerst nog even blijven liggen op de plaats waar ik op het dek terecht gekomen was. Daarna heb ik mij op eigen kracht, liggend, met mijn armen naar het achterschip gesleept. Daar aangekomen hebben mijn medecursisten mij in de kuip geholpen. Daarbij kreeg ik zo’n ondraaglijke pijn te verduren dat ik het bewustzijn verloor. Nadat ik weer bij kennis was gekomen wilden de anderen mij naar beneden brengen in de kajuit. Ik heb dat vanwege de verschrikkelijke pijn aanvankelijk tegen kunnen houden, maar omdat ik in die kuip nogal in de weg lag hebben zij mij later toch naar beneden gebracht. Ik kreeg hierdoor weer een ondraaglijke pijn, waardoor ik opnieuw het bewustzijn verloor. Ik ben toen toch in de kajuit gelegd en heb daar alle tijd met drijfnatte kleding gelegen en ben daardoor ook nog incontinent geworden. Ik lag daar op een bank met veel te weinig ruimte om mijn been enigszins in een goede houding te kunnen leggen en leed daardoor heel erg veel pijn. Door de pijn heb ik verschillende keren om hulp geroepen, maar daar werd niet altijd op gereageerd. Volgens mij was er ook niemand met EHBO-ervaring aan boord. Zo nu en dan kwam de schipper even kijken. De schipper zei mij, overigens zonder mij verder te onderzoeken, dat hij dacht dat ik een ernstige kneuzing had. Volgens mij heeft de schipper de marifoon, die wel aan boord was, niet gebruikt voor het verkrijgen van Radio Medisch Advies. Ik heb hem ook niet gevraagd dit te doen, omdat ik toen niet eens wist dat zoiets mogelijk was. De schipper heeft mij ook geen pijnstillende middelen gegeven. Toen wij in de loop van de avond de Nederlandse kust genaderd waren, kwam de schipper mij vragen of hij mij naar Breskens of naar Vlissingen moest brengen. Ik heb hem toen gevraagd naar Vlissingen te varen, omdat ik wist dat daar een ziekenhuis was. Ik heb toen ook gezegd dat ik daar door deskundig personeel met een ambulance opgehaald wilde worden. Omstreeks 22.00 uur kwamen wij in Vlissingen aan. Het ambulancepersoneel heeft 3
U 21 mij in zittende houding de trap van de kajuit op moeten dragen, omdat er geen brancard gebruikt kon worden. Hierbij heb ik opnieuw het bewustzijn verloren. Diezelfde avond ben ik in het ziekenhuis in Vlissingen onderzocht en kwam vast te staan dat ik een multiple bekkenfractuur had opgelopen en dat deze fractuur van zeer ernstige aard was. Verder had ik letsel aan mijn schouder opgelopen. De schipper was meegegaan naar het ziekenhuis en toen de dienstdoende arts hem vroeg hoe laat een en ander gebeurd was, antwoordde de schipper dat dit ongeveer 09.00 uur was geweest. Ik begreep toen niet waarom hij een veel later tijdstip opgaf, dan het tijdstip waarop het ongeval gebeurde. Nu, achteraf, denk ik dat hij dit gezegd heeft om op die manier zijn beslissing, om door te varen naar Nederland, te rechtvaardigen. Ik denk dat commercieël belang zwaar heeft gewogen bij de besluitvorming. Ik denk dit ook omdat mevrouw Schretlen van Aquavitesse tegen mijn vrouw heeft verteld, dat de schipper voor een moeilijke keus had gestaan vanwege het ongeluk, maar ook omdat het schip toch moest varen. Voor behandeling en operatie moest ik vanuit Vlissingen worden overgebracht naar het universitaire ziekenhuis van Leuven in België. Daar werd mij door de behandelend geneesheer verteld, dat ik alle geluk van de wereld heb gehad, omdat in mijn situatie heel gemakkelijk organen zoals milt en lever beschadigd hadden kunnen worden tijdens de verdere vaart en dat dan de afloop voor mij fataal zou zijn geweest. Of het letsel, voor wat betreft de bekkenfractuur, minder erg had kunnen zijn als ik eerder medische hulp had gekregen kan ik u niet verklaren. Wel heb ik een ernstig psychisch trauma opgelopen ten gevolge van het feit dat ik daar uren lang op dat bootje heb gelegen met zeer hevige pijn en mij daarbij steeds afvragend waarom er helemaal niets gebeurde om mij te helpen. Naderhand is dit trauma alleen maar erger geworden en ik ben daarvoor nu onder behandeling van een psychotherapeut. Lichamelijk ben ik ook nog steeds niet hersteld, zowel wat betreft mijn bekkenfractuur als voor wat betreft de opgelopen schade aan bepaalde hersenfuncties. Zoals het er nu uit ziet kan ik de functie die ik bij de Europese Commissie in Brussel bekleedde, niet meer vervullen en is er ook nog steeds geen zekerheid over de mate van herstel of over een eventuele blijvende invaliditeit. Bij het laatste bezoek aan de controlerend geneesheer heeft deze mij in voorzichtige bewoordingen duidelijk gemaakt dat zij dacht dat ik niet voor volgend jaar weer terug naar mijn werk zal kunnen gaan. Op grond van het Statuut van de Europese Commissie kan ik al voor die tijd verplicht worden met invaliditeitspensioen te gaan. Met de eigenaar van het zeiljacht en de zeezeilschool heb ik ook nog een geschil gekregen omtrent een ongevallenverzekering, welke voor deze reis via de zeezeilschool werd afgesloten. Dit is echter een civiele zaak, waarvoor ik een beroep heb gedaan op mijn rechtsbijstandsverzekering. Ik heb deze verklaring afgelegd omdat ik vind dat ik niet juist behandeld ben en daarbij hoop dat hierdoor wellicht maatregelen kunnen worden genomen, zodat
4
U 21 iemand anders iets dergelijks niet hoeft mee te maken. Verder kan ik op dit moment hierover niets meer verklaren. Passagier J.H. van Exel: Op 27 augustus 1997 was ik aan boord van een zeiljacht van zeilschool Aquavitesse uit Bruinisse als cursist voor wat betreft zeilen op zee. Op die dag gingen wij om circa 06.00 uur uit bed en om 07.00 uur vertrokken wij vanuit de haven van Dover in Engeland. Toen wij buiten de haven waren, we voeren toen twintig minuten tot een half uur buiten de pieren van Dover, is Wennekes aan boord gevallen. Ik heb niet gezien dat hij een klap tegen dek maakte. De schipper constateerde dat Wennekes hierdoor een flinke kneuzing had opgelopen. Later zei de schipper dat hij met Wennekes overlegd had en dat Wennekes tegen de schipper had gezegd dat hij met een kneuzing wel door kon varen naar de overkant, want dat dit beter was dan in Engeland. Wennekes had behoorlijk veel pijn en volgens mij heeft de schipper hem een keer aspirine of paracetamol gegeven tijdens de reis. Er is naar aanleiding van dit ongeval via de marifoon geen enkel radiocontact geweest. De kapitein had zijn mening gevormd en dat naar ons kenbaar gemaakt met de mededeling dat we de oversteek zouden maken. Niemand van ons ging hierover in discussie, want hij had de leiding en ieder legde zich bij het besluit neer, misschien mede omdat er verder niemand met EHBO of zo aan boord was en omdat we het ook wel druk hadden aan boord op dat moment. Verder kan ik over deze zaak eigenlijk niets verklaren. Passagier A.M. Buijs: Ik was op 27 augustus 1997 aan boord van het zeiljacht ’’Aquavitesse’’ en was een van de weinigen met zeilervaring. De schipper van het jacht was Peter van Dijk. Op die dag waren wij ’s morgens vroeg uit Dover vertrokken. Toen wij tussen de pieren van Dover uit waren was ik, gekleed in een zeilpak, boven. Er was aardig wat wind, 4 tot 5 Bft., en er stond veel stroom. Patrick Dekker stond aan het roer. We hebben toen het grootzeil gehesen. Daarna ging Wennekes naar voren om een fok of een kleine genua vast te maken. Hij is toen tegen het dek gesmakt. Dat hij een klap maakte heb ik zelf niet gezien. Na ongeveer vier minuten is Wennekes zelf naar de kuip gekrabbeld. Hij verging van de pijn en heeft toen eerst ongeveer een half uur in de kuip gelegen. Daarna hebben wij hem naar beneden gebracht. Er was aan boord een marifoon. Deze werkte goed, want we hebben ons met deze marifoon in Dover gemeld. De schipper heeft volgens mij de marifoon niet gebruikt voor medische informatie of overleg. De schipper heeft met ons gesproken over het oversteken naar Vlissingen en zei dat hij erover had gesproken met Wennekes en dat deze zelf had gezegd naar Vlissingen te varen. Als we terug hadden moeten varen naar Dover dan hadden we een stroom van, naar ik schat, ongeveer vier tot vijf knopen tegen gehad en hadden we, denk ik, wel vier of vijf uur nodig gehad om weer in Dover te komen.
5
U 21 Ik zelf heb geen EHBO-opleiding gehad. Of dit bij de schipper wel zo was, weet ik niet. Verder kan ik hierover niets verklaren. Passagier P. Dekker: Ik was vorig jaar als curist mee met een zeiljacht van Aquavitesse in Bruinisse. De schipper op het jacht was Peter van Dijk uit Rotterdam. Op 27 augustus rond 07.00 uur Nederlandse tijd vertrokken wij uit Dover om over te steken naar Duinkerken of Calais, om vandaar via de kustlijn weer naar het noorden te zeilen. Bij Dover binnen was het nog rustig. Wij moesten van de schipper ons overlevingszeilpak aan omdat het slecht weer was buitengaats. In de luwte hebben we het grootzeil opgetrokken. De genua was aangeslagen en moest gewisseld worden met een fok. Wennekes ging aan een lifelijn naar voren om dat zeil te wisselen. Ik stond aan het roer. Op een zeetje is Wennekes gevallen. Hij is op armkracht naar achteren gekomen. Hij heeft toen in de kuip een tijdje over de lier gehangen. Vandaar is hij door Jaap en Barbara van Wingen en Jan van Exel naar beneden en naar binnen geholpen. In die tijd heeft de schipper het zeil gewisseld. Vanaf het moment dat we los gegaan waren hadden we toen, denk ik, een uur gevaren. Als we toen terug waren gevaren naar Dover zou dat in verband met stroom tegen lang geduurd hebben. Hoe lang kan ik niet zeggen. De schipper heeft overlegd wat te doen, maar we wisten eigenlijk geen van allen wat er precies aan de hand was. De schipper heeft toen voorgesteld om over te steken. Ikzelf heb ook geen EHBO of iets dergelijks. Er was aan boord een marifoon en die werkte wel, maar is door de schipper niet gebruikt. Later heeft hij wel zijn baas gebeld met een GSM-telefoon om te vragen wat te doen. We voeren toen al onder de Franse kust en hij belde omdat hij ook niet goed wist wat hij met de situatie aan moest. Er werd aan boord een logboek bijgehouden voor de navigatie. In de monding van de Westerschelde heeft de schipper aan Wennekes gevraagd of hij in Breskens of in Vlissingen aan land wilde. Wennekes koos voor Vlissingen in verband met de aanwezigheid van een ziekenhuis. Verder kan ik niets verklaren. Passagier J. van Wingen: Op 27 augustus 1997 was ik, samen met mijn vrouw Barbara, aan boord van een Sigma 41 zeiljacht van Aquavitesse uit Bruinisse. We waren de haven van Dover uitgevaren en ik stond in de kuip. Wennekes stond aan dek bij het grootzeil. De schipper stond half aan dek en half in de stuurhut en gaf bevelen in verband met het reven van de zeilen. Wennekes is toen aan dek gevallen en heeft even aan dek gelegen. Hij krabbelde zelf naar achter en eenmaal in de kuip lag hij te schreeuwen van de pijn. We hebben hem daar even laten rusten en daama hebben we hem beneden gelegd. De schipper overlegde met ons wat te doen. We dachten dat het wel meeviel en dat we konden doorvaren. Volgens mij heeft de schipper in verband met dit voorval geen radiocontact gehad, althans niet in mijn bijzijn.
6
U 21 Verder kan ik, of mijn vrouw die er nu niet is, eigenlijk niets verklaren, ook omdat ik zelf geen zeilervaring had. Schipper/zeilinstructeur P.T. van Dijk: Ik was vorig jaar in dienst van Aquavitesse B.V. te Bruinisse. In augustus vorig jaar ben ik als schipper aan boord van het zeiljacht, merk Sigma, type 41, genaamd ’’Aquavitesse’’ werkzaam geweest. Ik heb toen volgens mij vanuit Bruinisse een reis gemaakt via Breskens en Oostende naar Dover. Ik had vijf cursisten aan boord voor een cursus zeezeilen. Ik had overnacht in de buiten jachthaven van Dover. Op 27 augustus 1997 zijn wij ’s morgens bij opkomend tij vanuit Dover vertrokken. Toen wij buitengaats kwamen was de wind zuid tot zuidwest, snelheid ongeveer 26 knopen, 5 à 6 Bft.. Ongeveer een half uur tot drie kwartier vanuit Dover hebben wij op de motor gevaren. Daarna, ruim buiten de monding, zijn we op het voordek eerst een zeil gaan wisselen. Daarvoor ging Wennekes, aangelijnd aan een lijn naar het voordek. Op dat moment ging hij alleen daar naar toe. Op een moment dat Wennekes zich omkeerde viel het schip in een golfdal. Wennekes kwam daardoor geheel los van de boot en viel tegen het dek. Hij bleef daar zitten en ik ben toen naar het voordek gegaan. Hij zei me dat hij pijn had. Ik heb hem toen naar achteren gestuurd. Hij ging op eigen kracht naar achteren. Ik ben doorgegaan naar het voordek, om zo snel mogelijk een zeil bij te zetten, om zodoende zo snel mogelijk beter te kunnen varen. Dat duurde ongeveer vijf minuten. Daarna ben ik naar achteren gegaan en heb, met de anderen, Wennekes in de kuip getild. Daarna hebben we hem naar beneden gebracht, omdat het in de kuip te veel te keer ging om hem daar te laten liggen. Ik dacht dat hij een flinke kneuzing had en heb hem in de kuip betast om vast te stellen of hij geen uitwendige breuken had. Ik heb ook in zijn ogen gekeken. Deze waren helder en hij was bij kennis. Ik keek hiernaar om vast te stellen of hij niet in een shock-toestand was. Wij hebben hem vervolgens beneden op een bank gelegd. Wij hebben toen zijn zeilpak uitgedaan en toen heb ik hem nader bekeken en vastgesteld dat het in zijn heup moest zitten. Hij klaagde over pijn. Ik heb hem niets van medicijnen gegeven, omdat ik niet wist wat ik wel of niet kon geven. Ik kon gewoon met hem praten en hij gaf aan dat hij flink hoofdpijn had. Ik heb hem daarvoor een Saridon-tablet gegeven. Zolang hij op zijn goede kant lag was het goed te doen. Ik heb ook zijn urine bekeken, omdat ik wist dat bij een inwendige bloeding er bloed in de urine kan komen. Hij wilde daarvoor zelf naar het toilet, maar we hebben hem tegen kunnen houden. Omdat er geen zwelling of bloeduitstorting te zien was, ging ik uit van een fikse kneuzing. Ik had toen drie mogelijkheden. Ten eerste: terug kruisend naar de haven van Dover, wat minstens tweeëneenhalf tot vier uur zou duren. Ten tweede: doorvaren naar Calais, maar daar zou ik dan ook moeten kruisen en zou zeker een uur of vijf duren. Ten derde: naar Oostende met een gunstige koers voor wat betreft de bewegingen van het schip maar wel ongeveer acht uren. Op het moment dat ik een keuze hieruit moest maken, waren we ongeveer vijf mijl ten noordoosten van Dover. Ik heb toen zelf besloten naar Oostende te varen. De anderen waren het er mee eens. Ter hoogte van Oostende heb ik telefonisch contact opgenomen met het bedrijf over het ongeval. Ik had toen al besloten om door te varen naar Vlissingen, omdat dat een Nederlandse haven was met een ziekenhuis. Ik heb onderweg via de marifoon geen Radio 7
U 21 Medisch Advies aangevraagd, omdat ik niets had kunnen vinden wat bij mij vraagtekens opriep. Ik weet wel dat dit mogelijk is. Ik heb een bedieningscertificaat voor de marifoon. Tijdens de reis, tien tot twaalf uur in totaal, ben ik vele keren beneden geweest en een van de andere cursisten was regelmatig bij hem beneden. Ter hoogte van de boei Wielingen 5 heb ik mij ingemeld bij de Verkeerscentrale Vlissingen en gezegd dat ik met een gewonde naar de Koopmanshaven in Vlissingen zou gaan. Even voor de haven heb ik een ambulance gevraagd en deze stond gereed toen ik vast maakte. Wij hebben toen Wennekes van boord en in de ambulance geholpen. Ik ben toen meegegaan naar het ziekenhuis in Vlissingen. Bij het van boord halen is hij even buiten kennis geweest. In het ziekenhuis hoorde ik na een paar uur dat er iets met zijn bekken was. Ik heb toen de echtgenote van Wennekes ingelicht. Daarna ben ik terug naar boord gegaan en heb de dag erna de reis voortgezet en beëindigd in Bruinisse. Ik heb ongeveer tien jaar geleden een EHBO-diploma gehaald bij het vorige bedrijf waar ik werkte. Nadien heb ik geen herhalingscursussen meer gevolgd. Volgens mij heb ik, gelet op het geheel omtrent de toestand van de patiënt en wat hij zelf aangaf, de juiste beslissing genomen. Ik heb wel overleg gevoerd met de anderen en met het bedrijf omtrent het doorvaren naar Vlissingen in plaats van naar Oostende te varen. Voor zover ik weet heb ik geen aantekening hiervan in het scheepsdagboek gesteld. Dit joumaal was wel aan boord. Ik heb het er toen niet in geschreven, omdat het daar altijd druk is en ik ook verantwoordelijk was voor de navigatie en de andere passagiers. Ik dacht dat een Lloyds-certificaat voor het jacht voldoende was. Verder heb ik niets te verklaren. Eigenaar zeilschool C.A.M. Schretlen: Ik was augustus vorig jaar, samen met mijn echtgenote, eigenaar van zeezeilschool en jachtverhuur Aquavitesse B.V. en als zodanig bevoegd de B.V. naar buiten in rechten te vertegenwoordigen. Tijdens het ongeval van Wennekes was Peter van Dijk bij ons in dienst als schipper, tevens instructeur zeezeilen. Hij voer vorig jaar op 27 augustus met de ’’Aquavitesse’’, een zeiljacht van het merk Sigma, type 41, met vijf cursisten heen en weer naar Dover. Dit jacht was ons eigendom. Het jacht was voorzien van een Lloyds Register certificaat omdat het schip onder klasse van Lloyds gebouwd is. Een kenmerk hiervan is aan boord aangebracht. Er is geen apart document van omdat het in serie gebouwd is. Verder hadden wij voor dit schip geen certificaat, noch van de Scheepvaartinspectie, noch van het Register Holland. Ik wist niet dat ik een van de twee moest hebben. Ik ben er ook nooit over aangeschreven. De Sigma was het enige zeegaande jacht van onze B.V. Er is veel onduidelijkheid met betrekking tot de zogenaamde Groene Rules, vandaar dat ik dacht dat een Lloyds-keuring voldoende was. Er was wel een geneeskundige uitrusting aan boord, alsmede een geneeskundig handboek voor de scheepvaart. Ik wist dat schipper Van Dijk een EHBO-diploma had. Ik wist ook dat het misschien verlopen was. Desondanks heb ik hem toch naar zee gestuurd, omdat ik mij eigenlijk niet realiseerde dat een EHBO-diploma verplicht is. Voor wat betreft het ongeval sta ik achter de beslissingen van de schipper. Hij had zelf al besloten om in plaats van naar Oostende naar Vlissingen door te varen. Ik heb op die beslissing verder geen invloed uitgeoefend omdat ik vond dat hij dit het beste kon beoordelen. Met betrekking tot de Schepenwetgeving vind ik, op grond van alle onduidelijkheid, dat er op geen 8
U 21 enkele manier een strafbaar feit is gepleegd. Verder kan ik in deze zaak eigenlijk niets verklaren. Als de officier van justitie er een overtreding in ziet weet ik niet of we zullen schikken. Dat hangt van de hoogte van het bedrag af. 3. Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart als bedoeld in het Koninklijk Besluit van 17 december 1932, Stb. 621 (laatstelijk gewijzigd bij besluit van 18 december 1972, Stb. 755), artikel 12, heeft gehoord als getuige: Passagier/cursist C.M. Wennekes: Ik moet u meedelen dat het praten over dit ongeluk mij heel erg emotioneert. Dat is reden waarom ik heb verzocht te worden gehoord buiten de aanwezigheid van direct betrokkenen. Ik had nog niet veel zeilervaring voordat ik aan deze reis begon. In 1997 had ik met mijn dochter wel eens met een klein zeilbootje op de Grevelingen gevaren. Ik heb zelf geen zeilboot. Ik had nog nooit eerder met Aquavitesse gevaren, ik er had wel een jaar of zes daarvoor een zeilinstructie van twee uur gehad. Ik wilde deze cursus volgen om zeilervaring op te doen. Men had mij verteld dat voor het volgen van deze cursus geen zeilervaring nodig was. Ik kende deze zeilschool via mijn dochter, die er zeilcursussen voor kleine zeilboten had gevolgd. Ik heb schipper Van Dijk op 24 augustus voor het eerst ontmoet. Wij zijn met mooi weer uit Breskens vertrokken. Vlak voor vertrek was er een korte instructie geweest. Op de heenreis werd er verder door de schipper uitleg gegeven en werden er een aantal dingen voorgedaan. Van de zes cursisten hadden volgens mij Ton Buijs en Patrick Dekker de meeste zeilervaring. De anderen hadden geen zeilervaring. Wij hebben nog over de kwalificaties van de schipper gesproken. Hij vertelde dat hij diverse zeilcursussen had gevolgd. Ik weet niet of dit ook cursussen zeezeilen betrof. Er werd geen scheepsjournaal bijgehouden, er werden navigatorische aantekeningen gemaakt op, naar ik mij meen te herinneren, ruitjespapier. Op 26 augustus zijn wij vanuit Oostende vertrokken. Langs de kust zijn wij naar Calais gevaren en daarna zijn wij overgestoken naar Dover, waar wij ongeveer om 21.00 uur zijn aangekomen. In Dover zijn wij de stad ingegaan om wat te eten. Om 00.00 à 00.30 uur waren wij weer aan boord. Wij zijn om 06.00 uur opgestaan. Ik voelde mij nog niet helemaal goed uitgerust, ik had liever wat langer blijven slapen. Ik achtte de schipper wel capabel om te vertrekken. Wij zijn op 27 augustus om 07.00 uur uit Dover vertrokken. Ik weet mij dit tijdstip nog goed te herinneren, omdat ik precies een uur ervoor een pil tegen zeeziekte heb ingenomen; het voorschrift was dat je dit een uur voor vertrek moest doen. Wij zijn op de motor uit Dover vertrokken. De schipper gaf instructies aan de cursisten. Ik weet niet meer wie het grootzeil heeft gehesen. Ik ben uit mijzelf naar voren gelopen om de genua te hijsen, de schipper had mij hiervoor niet expliciet opdracht gegeven. Ik wist wat en hoe ik een en ander moest doen. Voordat ik met het hijsen kon beginnen riep de schipper iets naar mij. Omdat ik hem niet had verstaan, liep ik weer naar achteren, terwijl de schipper naar voren kwam. Ter hoogte 9
U 21 van de grote mast zakte het schip als gevolg van de golven onder mijn voeten weg. Toen het schip weer omhoog kwam viel ik met een enorme klap op het dek. In eerdere verklaringen heb ik gezegd dat het ongeval ongeveer 30 à 45 minuten na vertrek uit Dover is gebeurd, maar ik heb de stellige overtuiging dat het eerder 20 à 25 minuten na het vertrek van de ligplaats is geweest. Ik kan mij herinneren dat het net buiten de pieren is gebeurd, want ik kon deze nog goed zien. Vlak nadat ik was gevallen is de schipper naar mij toegekomen en heeft heel eventjes naast mij gestaan. Ik zei dat er iets zeer ernstigs aan de hand was, want ik verging van de pijn. Hij zei tegen mij: ’’Het kan ook een ernstige kneuzing zijn’’, waarna hij naar achteren is gelopen. Ik heb mij op eigen kracht naar achteren gesleept. Mijn medecursisten hebben mij na een tijdje in de kuip getrokken. Daar kon ik niet veel meer uitbrengen dan dat ik niets meer kon. Vervolgens ben ik in de kajuit gebracht, omdat ik in de kuip in de weg lag. Ik verging hierbij van de pijn en ben daardoor voor de tweede keer buiten bewustzijn geraakt. Ik was gekleed in een korte broek, een bloes en een zeiljack. Daar overheen een zwemvest, waaraan de lifeline was bevestigd. In de kajuit heeft men alleen het zwemvest uitgedaan, geen kleding. Omdat ik het erg koud had heeft men mijn slaapzak over mij heen gelegd, maar dit hielp niet, ik bleef het erg koud houden. Ik ben in het geheel niet, ook niet door de schipper, onderzocht. Ik ben van oordeel dat hij mij volstrekt onvoldoende heeft verzorgd. Het zou kunnen zijn dat men mij iets te eten of te drinken heeft aangeboden, maar ik heb daar geen gebruik van gemaakt omdat ik mij te slecht voelde. Ik herinner mij dat ik de schipper af en toe heb gezien, hij was bezig met de navigatie. Ik heb hem ook nog geroepen, maar ik denk dat hij mij niet heeft gehoord. Tijdens de oversteek lag ik min of meer vastgeklemd op de bank. Deze was te klein voor mij, zodat ik ook problemen met benen had. Men heeft een paar kussens onder mij gelegd om te voorkomen dat ik van de bank afgleed. Er is met mij niet gesproken over de terug te varen route. Als ik de keuze had gehad, waren wij onmiddellijk naar Dover terug gevaren Ten tijde van het ongeval waren, met uitzondering van een persoon, alle cursisten aan dek. Deze moeten hebben gezien dat ik een paar keer het bewustzijn verloor als gevolg van de pijn. Omdat de schipper had gezegd dat het een ernstige kneuzing was, heeft men zich waarschijnlijk achter deze constatering van hem verscholen. Ik herinner mij niet dat de te volgen thuisreis van te voren met de cursisten besproken was, behalve dan dat het ongeveer 15 uur zou duren. Ik ben altijd in de veronderstelling geweest dat de terugweg rechtstreeks van Dover naar Vlissingen is gegaan. Pas in januari van dit jaar hoorde ik dat er eerst is overgestoken van Dover naar Calais, en vervolgens langs de kust naar Vlissingen is gevaren. Als ik dit tijdens de oversteek had geweten, hadden wij Calais of Duinkerken kunnen aandoen om mijn toestand te kunnen laten beoordelen. Hoewel er een mobiele telefoon aan boord was, ben ik niet in de gelegenheid gesteld om mijn familie te laten waarschuwen. Ik heb achteraf gehoord dat de schipper wel telefonisch contact heeft gehad met de eigenaar van de zeilschool, de heer Schretlen. Op een vraag van de hier aanwezige raadsman van de schipper en zeilschooleigenaar, kan ik u meedelen dat ik nooit over bij mij beweerdelijk optredende botontkalking 10
U 21 heb gesproken. Ik kan u met stelligheid vertellen dat daar ook absoluut geen sprake van is. Ik lijd niet aan botontkalking. 4. Het onderzoek ter zitting Ter zitting van de Raad hebben aanvullend verklaard: Cursist P. Dekker: Dit was voor mij de eerste keer dat ik op zee zeilde. Ik had wel eens met een klein bootje gevaren. Ik heb zeilervaring vanaf 1992 en heb zelf een zeilboot aangeschaft. Ik vaar regelmatig op de Oosterschelde en de Grevelingen. Ik heb mij voor deze cursus opgegeven in verband met het leren van navigatie. Op zaterdag had ik kennis gemaakt met de andere curisten. Ik wist niet wat hun zeilervaring was. Op 26 augustus hebben wij ’s avonds Dover aangelopen. Ik was daarbij aanwezig, maar ik was niet betrokken bij de navigatie. De ligplaats Dover was naast de hoovercraft-haven. Toen wij om ongeveer 07.00 uur uit Dover vertrokken, hebben wij in de kom, dat wil zeggen in de luwte, het grootzeil aangeslagen met een rif. Het hijsen van het grootzeil duurde circa vijftien minuten. De genua was wel aangeslagen, maar nog niet gehesen. Om circa 07.15 uur zijn wij op de motor uit de kom vertrokken en om circa 07.45 uur werd begonnen met het omwisselen van de genua’s; de schipper had namelijk bepaald dat de genua’s moesten worden verwisseld. Hij heeft deze beslissing zelfstandig genomen. Wij zijn via de oostelijke uitgang uit Dover vertrokken. Ik laat u op de zeekaart zien welke route wij zouden gaan volgen. De wind was zuidoost, kracht 4 Bft. Ik stond toen aan het roer. Het ongeval vond plaats circa een half uur na het hijsen van het grootzeil. Buijs stond klaar om de genua te wisselen voor de fok, maar Wennekes zei uit eigen initiatief dat hij dit wilde doen. Hij ging toen naar voren, de schipper hield hem niet tegen. Ik zag dat Wennekes naar voren liep. Het schip stampte behoorlijk. Op dat moment werd onze koers bepaald door de wind, wij lagen zo comfortabel mogelijk. Wennekes heeft de genua losgemaakt, waarna hij de fok wilde aanslaan. Toen dook het schip naar beneden, het schip zakte onder Wennekes voeten weg, waardoor hij viel toen het schip weer omhoog kwam. De schipper was naar voren gelopen en was halverwege het dek toen Wennekes viel. Wennekes is daarna zelf naar achteren gekropen. Ik zag dat hij erg veel pijn had. Hij ging over de lier hangen en vroeg om even alleen gelaten te worden. De schipper had inmiddels de fok aangeslagen, de koers is hierbij niet veranderd. Buijs stond al in de kombuis, hij was naar binnen gegaan om broodjes te smeren. Aan dek is Wennekes volgens mij bij bewustzijn gebleven. Daarna hebben anderen Wennekes naar binnen gebracht. Wennekes kermde daarbij van de pijn. De medische situatie van Wennekes is niet uitgebreid besproken in mijn aanwezigheid. Ik weet niet of Wennekes medisch is onderzocht toen ik aan het roer stond. Ik weet wel dat Wennekes incontinent is geweest. De motor is volgens mij uitgezet toen de fok bij stond, maar ik weet dit niet voor 11
U 21 honderd procent zeker. Wij waren toen al, naar ik mij herinner een mijl of 6 à 7 van Dover af, buiten de kust. Ik weet nog dat wij stroom mee zouden krijgen; de schipper had ’s avonds met ons de stroom en dergelijke besproken. Naar mijn gevoel stond er een zeer sterke stroom. Ik zag aan het passeren van de kust, die ik goed kon zien, dat wij vrij snel gingen. Achter het roer was het log goed te zien, maar ik heb er niet op gekeken. De positie’s werden bijgehouden aan de hand van de GPS en genoteerd in het logboek. Toen ik aan het roer stond, voer ik een bepaalde kompaskoers, die ik van de schipper had gekregen. Ik weet niet wie de positie’s toen bijhield. Het schip had een marifoon, in de kuip was een luidspreker. Bij vertrek stond de VHF in de kuip niet bij, ik hoorde de VHF pas voor het eerst bij Breskens. Wij voeren vrij hoog aan de wind. Het schip stampte behoorlijk, het lag goed over een boeg. Wij hebben gezamenlijk besloten om naar de Frans/Belgische kust door te varen. Het overleg gebeurde gezamelijk. Mevrouw Van Wingen was bijna voortdurend beneden. De anderen zijn ook regelmatig naar beneden gegaan. Tijdens de overtocht heb ik een paar keer met Wennekes gesproken. Ik ben een keer naar binnen gegaan en toen vroeg hij mij hem te laten slapen. Hij lag toen volgens mij redelijk comfortabel. Aan de overkant zei Wennekes dat hij niet naar België wilde. Ik heb geen EHBO-opleiding. Ik weet niet of de andere cursisten een EHBO-diploma hadden. Ik weet dat de schipper een EHBO-diploma heeft. Ik heb tijdens het GSM-gesprek van de schipper met kantoor gehoord, dat hij vroeg wat hij met de situatie aan moest. De medische situatie was onduidelijk, wij dachten allemaal aan een zware kneuzing. Ikzelf beoordeelde de medische situatie niet als ernstig. Ik maakte dit op uit de houding van Wennekes, niet op grond van mijn medische ervaring. Getuige A.N. Buis: Ik kende de schipper niet toen ik aan boord kwam. Ik heb sinds 1990 zeilervaring op binnenwateren, maar ik heb geen eigen boot. Dit was voor mij de eerste keer op zee. Ik wilde deze cursus volgen omdat het mij interessant leek eens op zee te varen. Ook de navigatie-aspecten leken mij interessant. Het was mij bekend dat er andere cursisten mee zouden gaan. Bij de aanmelding was er naar mijn zeilervaring gevraagd. Wij hebben het schip bij vertrek Zeeland gecontroleerd. De schipper bracht ons toen de basiskennis bij; dit duurde ongeveer een morgen. Ook het zeilen op zee is vluchtig besproken. Ik wist wat de zeilervaring van de anderen was. Bij aankomst te Dover heeft de schipper zich bij de haven aangemeld. De VHF stond volgens mij altijd aan. Bij Dover en Breskens stond de luidspreker in de kuip aan, op zee alleen beneden. Ik kan mij de tijden van de reis niet erg precies meer herinneren. In Dover zouden wij om 07.00 uur vertrekken. Er was ’s avonds een planning gemaakt. Bij vertrek had ik mijn zeilbroek en laarzen aangedaan in verband met het weer. Ik weet dat ik nog een landvast heb losgegooid. Ik ben daarna nog naar beneden gegaan om extra kleding aan te trekken. Vervolgens ben ik in de kuip gaan staan. 12
U 21 Wij hadden een vaarplan opgesteld, deze route is uiteindelijk ook gevaren. Ik laat u op de zeekaart deze route zien, maar ik weet niet of het helemaal correct is. De lichtschepen die u aanwijst heb ik nog gezien. Het tijdstip van vertrek was de avond ervoor al besproken en was gekozen in verband met de stroom. Binnen de pieren is het grootzeil gehesen. Na 15 à 20 minuten zijn wij op de motor naar buiten gegaan. Toen wij uit de kom vertrokken waren, bleek dat de aangeslagen genua verwisseld moest worden door een andere. De schipper had namelijk beslist dat, naar ik meen de genua 2, gehesen moest worden. Dit was even buiten de pieren. Wennekes bood zich aan om dit te doen; ik vroeg hem of ik dit niet beter kon doen, in verband met de regenkleding die ik droeg. Wennekes wist dat hij nat zou worden, maar ging uit zichzelf toch naar voren. Ik ben toen even naar beneden gegaan. Ik heb het ongeval niet zien gebeuren. Ik heb Wennekes gezien nadat hij gevallen was, ik zag hem op het dek liggen. Ik weet niet hoe laat het ongeluk is gebeurd. Ik kon de pieren nog wel zien, vooral de noordelijke. De schipper was toen ook op het voordek. Ik zag hem naast Wennekes knielen, en hij ging toen verder naar voren. Ik zag Wennekes kruipend naar achteren komen. Wennekes is hulp aangeboden bij het verplaatsen van het voorschip naar het achterschip, maar hij wilde dit niet. Ik zag dat hij vreselijk veel pijn had. Hij uitte dat onder meer door te zeggen dat hij daarbij niet geholpen wilde worden. Ik zag het ook aan zijn gezicht. Daarna is hij met behulp van anderen de kuip in geholpen. Ik merkte niet dat hij hierbij meer pijn kreeg. Het heeft circa een half uur tot een uur geduurd voordat hij in de kuip lag. Onderling is er toen besproken wat er verder gedaan moest worden. Op grond van de stroom is berekend hoe lang het zou duren voordat wij eventueel weer in Dover terug zouden kunnen zijn. Ook Wennekes ontschepen is door ons besproken, de mogelijkheden hiertoe leken ons nihil. Ook het bellen van een dokter is aan de orde geweest. In overleg met Wennekes en ons is besloten door te varen. Ik weet dat de schipper telefonisch overleg met zijn kantoor heeft gehad. Uiteindelijk is besloten door te varen naar Vlissingen. In het begin had ik de indruk dat de vaart werd afgeremd door het stampen, later niet meer. Met alleen het grootzeil, schat ik de vaart door het water circa 5 knopen per uur. Dit is een heel ruwe schatting. Ik schat dat de stroom 3 à 4 mijl per uur is geweest, dit kwam uit de stroomatlas. Ik weet niet meer wat de geplande vluchthavens waren. Wennekes gaf aan dat hij veel pijn had. Op dat moment leek de verwonding ons een zware kneuzing. Ik heb Wennekes niet bewusteloos gezien, maar ik moet toegeven dat ik geen onderscheid kan maken tussen slapen of bewusteloosheid. De medische kennis aan boord is besproken, het bleek dat alleen de schipper een EHBO-diploma had. Er was na het ongeval geen vast schema gemaakt om bij Wennekes te waken. Er is praktisch continue iemand beneden geweest. Ik weet dat men regelmatig Wennekes heeft bezocht, ook de schipper. Ik ben wat minder benden geweest omdat ik mij bezig hield met het varen zelf. Ik weet dat hij erg veel sliep. De schipper heeft Wennekes onderzocht. Er werd geen bloed in de urine gevonden. Ik ben niet bij dit onderzoek aanwezig geweest. Naarmate de tijd vorderde, kreeg ik de indruk dat de pijn minder werd. Ik weet niet of er pijnstillers zijn toegediend. 13
U 21 Het aanslaan van de voorzeilen is vrij eenvoudig, dit gebeurt met behulp van leuvers. Getuige C.A.M. Schretlen: Ik was destijds directeur/eigenaar van Aquavitesse, dit bedrijf is opgericht in 1978. Ik ben nu nog steeds directeur. Het zeezeilen zijn wij in 1982 begonnen en wij geven nog steeds cursussen zeezeilen. Ik heb mij georiënteerd op de noodzakelijke papieren, het bleek dat er geen papieren worden vereist. De bemanning werd per gebeurtenis samengesteld. Er wordt wel eens overwogen een extra bemanningslid mee te sturen naast de schipper, als de ervaring van de cursisten te weinig is. In geval van calimiteiten, zoals een ongeluk met een schipper, kan er via de marifoon hulp gezocht worden. Ook kan de schipper, als hij daar nog in staat is, de andere bemanningsleden coachen. Ik kende de heer Wennekes al voor de betreffende reis, namelijk via zijn dochter. Deze schipper is in 1990 bij ons begonnen, hij is nog steeds bij ons in vaste dienst. Hij heeft erg veel ervaring. Voor de Belgische kust werd er door hem contact met kantoor gezocht. Ik heb geadviseerd naar een haven te gaan om hulp te vragen. Ik kreeg niet de indruk dat het om een zware en/of levensbedreigende verwonding ging, men sprak over een zware kneuzing. Ik had destijds zelf redelijk parate EHBO-kennis; maar mijn EHBO-diploma was verlopen. Ik heb de schipper gevraagd of er Radio Medische Advies was aangevraagd, dat was niet het geval. Ik heb hem niet expliciet gezegd dit alsnog te doen. Op dit moment heeft elke schipper een EHBO-diploma, destijds nog niet. Diploma’s voor schippers vind ik niet belangrijk, ik vind ervaring veel belangrijker. Men werkt eerst op parttimebasis, daarna komt men in vaste dienst. Een schipper dient in het bezit te zijn van een TKN-diploma. Als hij kennis heeft van astronavigatie is dat mooi meegenomen. Varen op de GPS beschouw ik als schaduwnavigatie; normale navigatie met behulp van een zeekaart en dergelijke stel ik op de eerste plaats. De schipper is te druk bezig geweest om het logboek bij te houden op dat moment. Er zijn nog steeds onduidelijkheden met betrekking tot de certificering van de schepen. Het schip heeft een zeebrief en een meetbrief, het is gekeurd onder klasse en geregistreerd bij het kadaster. Ik laat u het certificaat van Lloyds zien. Dit schip is in serie gebouwd. Geen van onze schepen valt onder R.H. Wij hebben nu twee van dergelijke schepen. Dit type schip is alleen te varen. Schipper/zeilinstructeur P.J. van Dijk: Ik vaar vanaf mijn tiende jaar. In 1991 ben ik begonnen met proffesioneel zeilen. Ik heb de opleiding HTS-vliegtuigbouw gevolgd, maar heb deze niet afgerond. Ik heb de CWO-diploma’s en het marifoondiploma gehaald. Ik zeil circa negen maanden per jaar, elke dag gedurende deze periode. Ik vaar alleen maar met cursisten. De samenstelling van de bemanning wordt bepaald door het kantoor. 14
U 21 Wij zijn naar Dover gegaan in overleg met de cursisten. Het was goed weer. Ik maakte deze reis naar Dover regelmatig. Wij doen ook wel andere havens in Engeland aan; ik ken Ramsgate ook. Bij vertrek Dover was de windkracht 4 à 5 Bft. Ik weet de tijd van hoog water Dover niet meer. Wij zijn om 07.00 uur uit Dover vertrokken in verband met de noordgaande stroom, deze stroom was voor ons belangrijk. Ik denk dat het om 07.00 uur circa twee uur voor hoog water is geweest. In de detailkaart van Dover staat meer stroom aangegeven dan in de stroomatlas. Binnen de pieren is het grootzeil gehesen. Buitengekomen besloot ik een kleinere genua te voeren, dit in verband met de navigatie, niet in verband met het weer. Het wisselen van de genua door de heer Wennekes, gebeurde zo’n dertig à vijfenveertig minuten na passage van de pieren, na het losgooien van de ligplaats dus circa één uur. Ik laat u op de zeekaart zien, welke route wij van Dover naar Vlissingen hebben gevolgd. Ik laat u ook de positie van het ongeval zien. Op de motor bedraagt de vaart circa 61⁄2 à 7 mijl per uur. Na passage van de pieren gingen we met circa 7 mijl per uur door het water. Ik heb Wennekes een aanwijzing toegeschreeuwd met betrekking tot het aanslaan van de genua. Hij kon mij kennelijk niet goed verstaan. Ik ging naar voren toen hij bezig was. Ik heb Wennekes zien vallen. Bij hem aangekomen, zei hij dat hij pijn aan zijn bovenbeen had. Hij vertelde dat hij op eigen kracht naar achteren kon komen. Ik ben toen de genua gaan aanslaan. Ik zag dat Wennekes kruipend naar achteren ging, ik weet zeker dat hij zijn knieën nog gebruikte. Toen ik terugging, lag hij al in de kuip, ik heb hem niet tegen de lier zien hangen. Het was mij duidelijk dat hij pijn had, hij kermde van de pijn. Nadat ik terugkwam in de kuip, zijn wij onmiddellijk begonnen hem naar beneden te verplaatsen. Ontschepen van boord op open zee was absoluut geen optie. Ik had eerst gekeken of er botbreuken waren, daarna hebben wij hem naar beneden gebracht. Nadat Wennekes naar beneden was gebracht, heb ik met de bemanning besproken, wat er verder moest gebeuren. Wij wilden hem zo comfortabel mogelijk van boord krijgen. Het gebruik van een heli is toen niet aan de orde geweest. Ook het aanlopen van Ramsgate is niet aan de orde geweest. Eigenlijk was iedereen in de overtuiging dat er niets ernstigs aan de hand was. Er was geen vast schema voor bewaking van Wennekes. Ik heb twee à drie maal met de heer Wennekes gesproken. Ik heb hem toen mijn vermoeden met betrekking tot de verwonding meegedeeld, namelijk een zware kneuzing. Hij heeft niet om een telefoon gevraagd. Wennekes is incontinent geweest, maar omdat er geen bloed in de urine zat, leidde ik daaruit af dat er geen inwendig bekkenprobleem was. Hij was behoorlijk wit, ik weet dit aan zeeziekte en de pijn, hij was goed bij bewustzijn. Als ik de situatie als ernstig had beoordeeld, had ik wel om hulp gevraagd. Er was een Rode Kruisboek aan boord, dit heb ik geraadpleegd. Een bekkenbreuk wordt daar niet in vermeld. Het Medisch handboek voor de Scheepvaart was niet aanwezig. Ik wist van het bestaan van een Radio Medisch Advies. Dit kan aangevraagd worden via de Coast Guard. Ik heb geen Radio Medisch Advies aangevraagd, omdat ik de situatie als niet ernstig inschatte. Ik heb mijn EHBO-diploma behaald in 1985/86. 15
U 21 Deze kennis heb ik niet bijgehouden. Ik heb Wennekes een Saridon gegeven, omdat hij klaagde over hoofdpijn. Er waren zwaardere pijnstillers aan boord. Deze zijn niet toegediend, omdat hij erg veel sliep. Ik heb nog nog nooit morfine toegediend, ik zou het echter wel kunnen. Ik kan een onderscheid maken tussen slaap en bewusteloosheid, onder andere aan de hand van de hartslag. Ik heb de polsslag regelmatig gecontroleerd. De enige keer dat ik Wennekes bewusteloos heb gezien, was bij het ontschepen te Vlissingen. Alle beslissingen die ik na het ongeval heb genomen, heb ik genomen op grond van het feit dat ik de situatie niet als ernstig inschatte. In het verloop van de oversteek werd de situatie van Wennekes volgens mij steeds gunstiger. Ik heb hem eens in het half uur bezocht en hem gevraagd of ik hem ergens mee kon helpen, dat wees hij dan af. Ook de anderen hebben Wennekes uit eigen initiatief bezocht. Ik heb hem nog wel tegengehouden, toen hij wilde opstaan om naar het toilet te gaan. Nadat ik hem had tegengehouden, heeft hij voor de tweede keer, liggend op de bank, zijn urine laten lopen. Wennekes sliep veel, pas in het ziekenhuis werd het duidelijk hoe ernsige de situatie was. Ook op de heenweg had hij ook erg veel geslapen. Ik vermoed dat hij redelijk vermoeid aan boord was gekomen. De VHF stond bij op het kanaal van het blokgebied. Dover Coastguard stond continu bij op VHF-kanaal 16, ter begeleiding van de grote scheepvaart. Ik heb later via de GSM contact opgenomen met kantoor. Aan boord hebben we alleen VHF en GSM, geen telefonie. Ik had bij Dover wel Nederland kunnen bereiken, door tussen komst van een walstation. Aan boord wordt een logboek bijgehouden. Het Korps Landelijke Politiediensten was op de hoogte van het bestaan van dit logboek. Ik heb verzuimd dit ongeval in het logboek te vermelden. Aanvankelijk zouden wij eerst Oostende aanlopen, om Wennekes eventueel daar te ontschepen. Uit navigatorisch oogpunt en met het oog op zijn comfort, is besloten naar Vlissingen door te gaan. Wennekes heeft mijn beslissing om door te gaan naar Vlissingen niet tegengesproken. Ik heb de familie van Wennekes pas gewaarschuwd, nadat hij in het ziekenhuis was, omdat ik daarvoor de familie niet te veel wilde verontrusten. 5. Het standpunt van de Inspecteur Op 27 augustus 1997 om 07.00 uur verliet het zeiljacht ’’Aquavitesse’’ de haven van Dover met als bestemming Vlissingen. De bemanning bestond uit zes mensen, samengesteld uit één zeilinstructeur/schipper en zes betalende passagiers. De passagiers kregen een cursus zeezeilen onder leiding van de zeilinstructeur/schipper, die een aantal dagen zou duren. Volgens de meetbrief van de ’’Aquavitesse’’ is de lengte over alles 12,70 meter en de lengte tussen de loodlijnen 11,44 meter. De lengte tussen de loodlijnen is de lengte die in de Schepenwet is gedefinieerd om te bepalen welke wettelijke verplichtingen van toepassing zijn. Verder is voor de ’’Aquavitesse’’ door de Scheepvaartinspectie een zeebrief uitgegeven, dit betekent dat het schip de Nederlandse vlag mag voeren. Ongeveer een half uur na vertrek uit de haven van Dover raakte de cursist C.M. 16
U 21 Wennekes gewond door een val aan dek. De heer Wennekes viel toen het schip in een golfdal kwam en kwam op het dek terrecht toen het schip weer omhoog kwam. Het slachtoffer lag aan dek en was niet meer in staat om lopend naar het achterschip te gaan en is toen naar het achterschip gekropen. Na enige tijd is de heer Wennekes door zijn medecursisten naar beneden gedragen en in een kooi gelegd. Door de schipper is in overleg met de andere opvarenden na de val van de heer Wennekes besloten om over te steken naar Oostende en vandaar uit is naar Vlissingen gevaren in verband met de weersgesteldheid. Om 22.00 uur arriveerden de ’’Aquavitesse’’ in Vlissingen waar de heer Wennekes van boord werd gehaald met een ambulance en naar het ziekenhuis werd gebracht. In het ziekenhuis werd vastgesteld dat de heer Wennekes een meervoudige bekkenfractuur had opgelopen en letsel aan zijn schouder. Na de operatie en behandeling in Vlissingen is de heer Wennekes overgebracht naar het universitaire ziekenhuis in Leuven voor verdere behandeling. Zoals de het er nu naar uit ziet zal de heer Wennekes blijvend letsel overhouden en niet meer in staat zijn om zijn oude beroep uit te oefenen. Over het handelen van de schipper na het ongeval kan ik het volgende opmerken: – er is direct na het ongeval geen gebruik gemaakt van de beschikbare communicatiemiddelen zoals VHF en GSM-telefoon; – er is geen Radio Medisch Advies aangevraagd; – de schipper heeft niemand aangewezen om constant toezicht te houden op het slachtoffer; – er is onvoldoende EHBO verleend; – er is geen hulp ingeroepen van de Engelse kustwacht; – er is niet terug gevaren naar Dover, wat gezien de positie van het zeiljacht tijdens het ongeval, de meest logische actie zou zijn geweest. Samenvattend heeft, naar mijn mening de zeilinstructeur/schipper een aantal zaken nagelaten, die op grond van goed zeemanschap verwacht mogen worden van een schipper. De verschijnselen van het slachtoffer waren zo ernstig, namelijk veel pijn, incontinentie en niet meer kunnen lopen, dat het opmerkelijk is dat er door de schipper niet aan andere inwendige verwondingen is gedacht, dan alleen een ernstige kneuzing. Door de zware verwondingen en gebrek aan medische verzorging is de reis naar Vlissingen voor het slachtoffer bijzonder traumatisch geweest. Een snelle evacuatie van het slachtoffer van boord, bijvoorbeeld door een reddingsboot van de Engelse kustwacht en een goede EHBO aan boord, had het herstel van het slachtoffer mogelijk kunnen bevorderen en de traumatische ervaring van het slachtoffer kunnen verminderen. Alle schepen die bedrijfsmatig buitengaats komen vallen onder de Schepenwet. Voor zeilschepen die bedrijfsmatig buitengaats worden ingezet is de ’’Regeling bemanning en diplomering zeilvaart’’ van toepassing. In artikel 2 van deze regeling staat dat zeilschepen met een lengte van minder dan 12 meter geheel zijn vrijgesteld van de bepalingen van hoofdstuk VII van het Schepenbesluit 1965. Dit betekent dat er geen bemanningseisen van toepassing zijn op de ’’Aquavitesse’’. 17
U 21 Voor de technische eisen wordt in de uitvoeringsbesluiten van de Schepenwet verwezen naar de ’’Regeling zeilschepen met passagiers’’, deze regeling is echter alleen van toepassing op zeilschepen van 12 tot en met 40 meter. Schepen kleiner dan 12 meter vallen echter formeel onder de Schepenwet, maar in 1990 is door het DGSM vastgesteld dat het niet wenselijk was om een certificaat van Deugdelijkheid te verlangen van deze categorie schepen, in verband met het geringe aantal passagiers die worden vervoerd en de moeilijke identificatie ten opzichte van normale plezierjachten. Tevens is vastgesteld dat er voor deze groep van schepen in de toekomst bijzondere regels moesten worden opgesteld. Deze regels zijn inmiddels opgesteld door een breed samengestelde werkgroep en zijn in november 1998 aangeboden aan het Directoraat-Generaal Goederenvervoer als concept ’’Voorschriften kleine vaartuigen’’. Samenvattend kan er gesteld worden dat zeilschepen kleiner dan 12 meter tussen de loodlijnen niet certificaatplichtige zijn en er geen bemanningseisen op van toepassing zijn. Door de Scheepvaartinspectie werd tot november 1998 voor deze categorie schepen de aanbeveling gegeven om aan de ’’groene rules’’ van register Holland te voldoen. Na november 1998 worden de ’’Voorschriften kleine vaartuigen’’ aanbevolen. In deze voorschriften worden naast technische voorschriften ook vermeld dat er op het certificaat van deugdelijkheid een minimum voorgeschreven bemanning moet worden opgenomen. 6. Het oordeel van de Raad Toedracht De ’’Aquavitesse’’ vertrok op 24 augustus 1997, rond de middag, vanuit Bruinisse voor een 5-daagse cursus zeezeilen naar Dover. Behalve de schipper/zeilinstructeur waren er zes cursisten aan boord. Gedurende de ochtend leidde de schipper de cursisten op het jacht rond en bracht hen de basiskennis van het zeezeilen bij. De schipper is in het bezit van het CWO-diploma praktijkinstructeur zeezeilen, heeft het certificaat Kustnavigatie (T.K.N.) en een marifooncertificaat. In 1985/86 had de schipper tevens een EHBO-diploma gehaald maar hij hield deze kennis verder niet bij. De schipper voer ten tijde van het ongeval reeds zes jaar fulltime als zeilinstructeur op zee en maakte regelmatig reizen naar Engeland. Nadat men in Vlissingen had overnacht vertrok de ’’Aquavitesse’’ op 25 augustus 1997 naar Oostende, alwaar men de nacht doorbracht. Op 26 augustus 1997 vervolgde men de reis, via de Belgische en Franse kust, naar Dover waar men ’s avonds arriveerde. De ligplaats was naast de hoovercrafthaven. Nadat men gezamenlijk de planning voor de terugreis gemaakt had ging men met zijn allen aan de wal eten. In verband met de noordgaande stroom besloot de schipper om 07.00 uur ’s morgens vanuit Dover te vertrekken. Men vertrok op de motor van de ligplaats en hees het grootzeil binnen de pieren van de haven. Men had de grote genua ook reeds aangeslagen. Eenmaal buitengaats te zijn gekomen besloot de schipper, in verband met de weerssituatie, een kleinere genua op te zetten. Volgens de schipper was de wind zuid tot zuidwest kracht, 5 Bft.. 18
U 21 De schipper wilde onder het vuurschip South Goodwin door gaan om daarna het verkeersscheidingsstelsel dwars te kruisen. Voordat hij het vekeersscheidingsstelsel zou kruisen wilde de schipper volledig onder zeil zijn. De vaart van de ’’Aquavitesse’’, na het verlaten van de pieren van Dover, bedroeg circa 7 knopen door het water. Het schip voer nog steeds op de motor. Even voor het aanlopen van het vuurschip South Goodwin, zo’n 30 minuten na het verlaten van de haven, gaf de schipper opdracht tot het hijsen van de kleine genua. Cursist Wennekes bood zich aan om dit te doen. Een andere cursist, die regenkleding droeg, vroeg hem of hij dit niet beter kon doen omdat men bij dit karweitje wel eens nat zou kunnen worden. Wennekes wist dit ook maar ging toch, vastgemaakt aan een lifeline, naar voren. Toen Wennekes bezig was met het losgooien van de grote genua en het aanslaan van de kleine genua schreeuwde de schipper hem iets toe, wat de cursist niet verstond. De schipper begaf zich naar voren en cursist Wennekes wilde naar achteren gaan. Op het moment dat cursist Wennekes zich omdraaide dook het zeilschip in een golfdal waardoor hij het contact met het dek verloor om daarna hard hierop terug te vallen. De schipper stuurde hem naar achteren en zette zelf de genua bij. Cursist Wennekes kroop op eigen kracht naar achteren. Hij hing een tijdje over de lier en vroeg om even met rust gelaten te worden. Met behulp van anderen is hij later in de kuip geholpen en, nadat de schipper er zich van overtuigt had dat er geen botbreuken waren, naar beneden verplaatst. De ogen van cursist Wennekes stonden helder en zijn urine bevatte geen bloed. Dat de patiënt wit zag weet de schipper aan zeeziekte. Omdat er geen bloeduitstortingen en zwellingen te zien waren ging de schipper er vanuit dat het hier om een ernstige kneuzing ging. De patiënt klaagde wel over hoofdpijn en kreeg hiervoor een Saridon toegediend. Om het slachtoffer medisch te laten behandelen had de schipper, volgens zijn zeggen, drie opties: – Terug kruisend naar Dover, wat enige uren in beslag zou nemen en niet erg comfortabel voor de patiënt zou zijn. – Doorvaren naar Calais, maar dan zou men ook moeten kruisen en ook dit zou enige uren duren. – Koers zetten naar Oostende met een gunstige koers voor wat betreft de bewegingen van het schip, maar wat wel circa acht uren in beslag zou nemen. Het ontschepen op van de patient open zee was voor de schipper absoluut geen optie. De schipper besloot om koers te zetten naar Oostende en deelde dit de anderen mede. Volgens de verklaring van cursist Buis is over deze beslissing overleg gepleegd met cursist Wennekes. Omdat de schipper de situatie als ’’niet ernstig’’ inschatte overwoog hij niet om Radio Medisch Advies in te winnen. Hij wist van de mogelijkheid om dit te doen af en had hiervoor ook de apparatuur aan boord. Gedurende de oversteek naar Oostende bezocht de schipper de patiënt eens in het half uur en nam regelmatig de polsslag op. Ook de andere cursisten bezochten het slachtoffer uit eigen initiatief en was er praktisch continue iemand beneden. Volgens de schipper werd de situatie van cursist Wennekes gedurende de oversteek steeds gunstiger. Hij sliep veel, maar dat deed hij ook gedurende de heenreis en de schipper vermoedde dat Wennekes redelijk vermoeid aan boord gekomen was. 19
U 21 Ter hoogte van Oostende draaide de wind en met het oog op comfort voor de patiënt besloot de schipper door te varen naar Breskens of Vlissingen. Op verzoek van cursist Wennekes werd besloten om Vlissingen aan te doen. Nabij de boei Wielingen 5 meldde de schipper zich bij de Verkeerscentrale Vlissingen en zei dat hij met een gewonde aan boord de Koopmanshaven zou aanlopen. Later verzocht hij de verkeersdienst tevens om bij aankomst een ambulance gereed te hebben. Toen men omstreeks 22.00 uur in de Koopmanshaven arriveerde stond de ambulance gereed en werd het slachtoffer naar het ziekenhuis getransporteerd. Bij het van boord halen raakte cursist Wennekes even buiten kennis. In het ziekenhuis werd vastgesteld dat cursist Wennekes een meervoudige bekkenfraktuur had opgelopen en letsel aan zijn schouder. Omdat de schipper de familie van de heer Wennekes niet nodeloos wilde verontrusten lichtte hij hen pas in nadat hij in het ziekenhuis was. Na in Vlissingen een operatie te hebben ondergaan werd de heer Wennekes voor verdere behandeling overgebracht naar een ziekenhuis in Leuven. De mogelijkheid bestaat dat de heer Wennekes, door het ongeval dat hem is overkomen, zijn functie bij de Europese Commissie in Brussel niet meer zal kunnen bekleden. Beschouwing Bevoegdheid van de Raad Gelet op de tekst van artikel 1, lid 2, van de Schepenwet, leidt het geen twijfel dat onder ’’schip’’ moet worden begrepen een vaartuig als de ’’Aquavitesse’’. Nu een Rijkswet – zoals de Schepenwet – niet aan het Statuut voor het Koninkrijk der Nederlanden kan worden getoetst, zoals de Hoge Raad in zijn arrest van 14 april 1989, nr. 13822, heeft overwogen, kan het betoog van de raadsman dat de Raad voor de Scheepvaart onbevoegd zou zijn omdat artikel 2, lid 1, sub e van het Statuut voor het Koninkrijk der Nederlanden in de weg zou staan aan de Regelingen voor Zeilschepen bij Rijkswet, niet gevolgd worden. Opgemerkt zij nog dat de Regeling Zeilschepen met Passagiers, waarvan de raadsman niet heeft betoogd dat deze onverbindend is, zijn wettelijke grondslag vindt in het Schepenbesluit en dus, uiteindelijk, in de Schepenwet. Gelet op de considerans van de Schepenwet valt onder vervoeren van passagiers tegen vergoeding c.q. pleziervaartuigen als bedoeld in artikel 2, lid 1, onder d. alle vervoer van personen tegen betaling. Niet van belang is of deze personen hiernaast nog een overeenkomst tot onderricht hebben gesloten.
20
U 21
21
U 21 Wettelijke eisen ten aanzien van de ’’Aquavitesse’’ Het onderhavige zeiljacht is een jacht van het type Sigma 41. Dit type is een zogenaamd productieschip en wordt onder Lloyds-klasse gebouwd. De ’’Aquavitesse’’ is voorzien van een meetbrief uitgegeven door de Nederlandse Scheepvaartinspectie. Volgens deze meetbrief bedraagt de lengte van de ’’Aquavitesse’’ 11,44 meter. Alle schepen die bedrijfsmatig buitengaats komen vallen onder de Schepenwet. Een ondergrens ten aanzien van lengte of tonnage wordt niet genoemd. De ’’Regeling Zeilschepen Met Passagiers’’ schrijft de normen ten aanzien van schip en uitrusting voor waaraan zeilschepen die passagiers vervoeren moeten voldoen. Register Holland is bij Koninklijk Besluit aangewezen als erkend particulier onderzoekingsbureau in de zin van artikel 3 van het Schepenbesluit 1965. Om het klassecertificaat van dit bureau te verkrijgen dient men te voldoen aan de eisen, voorschreven in de ’’Groene Rules’’ van het bureau. Deze voorschriften gelden echter voor zeegaande zeilschepen met een lengte van 12 tot 40 meter en maximaal 36 passagiers. De ’’Aquavitesse’’ met een lengte van 11,44 meter valt hier dus niet onder. Het in het bezit zijn van een EHBO-diploma voor de schipper van de ’’Aquavitesse’’ was ook geen vereiste. Het Directoraat-Generaal Goederenvervoer heeft een werkgroep samengesteld om tot geschikte voorschriften te komen voor dit soort schepen kleiner dan 12 meter. Niet alleen voor zeilschepen, maar ook voor andere typen. Het ongeval De ’’Aquavitesse’’ vertrok op 27 augustus 1997, omstreeks 07.00 uur, vanuit de hoovercrafthaven van Dover en was omstreeks 07.15 uur buiten de pieren. In de kom van de haven had men het grootzeil gehesen en de grote genua voor hijsen gereed gemaakt. Men voer gedurende 30 minuten met de motor bij in een oostnoordoostelijke koers. Besloten werd om in plaats van de grote genua een kleinere fok te hijsen. Voordat men het verkeersscheidingsstelsel zou kruisen wilde de schipper volledig onder zeil zijn. Gezien de vaart die de ’’Aquavitesse’’ met de motor bij liep, circa 7 knopen door het water, de noordgaande stroom en de tijd, circa 30 minuten, die men volgens diverse getuigenverklaringen gevaren had na het verlaten van de pieren van Dover tot aan de plaats van het ongeval, is de conclusie van de Raad dat het ongeval omstreeks 07.45 uur plaats heeft gevonden in een positie iets ten zuiden van het vuurschip South Goodwin. De ’’Aquavitesse’’ bevond zich op dat moment dus circa 3,5 mijl uit de Engelse kust en 5,5 mijl ten oostnoordoosten van Dover. Cursist Wennekes bood zich aan om de genua te hijsen en ging, voorzien van een lifeline, naar voren. Omdat de grote genua reeds aangeslagen was en de schipper besloten had om een kleinere fok te voeren moest cursist Wennekes eerst de grote genua afhaken om vervolgens de kleinere fok aan te slaan. Hierbij ging volgens de schipper iets niet naar wens en schreeuwde hij de cursist een aanwijzing toe met betrekking tot het aanslaan van de fok. De cursist verstond deze aanwijzing niet goed en toen de schipper zich naar voren begaf wilde de cursist naar achteren gaan. Toen hij zich omdraaide en naar de grote 22
U 21 mast liep viel de ’’Aquavitesse’’ in een golfdal en verloor hij het contact met het dek en kwam daarop weer hard terecht toen het zeilschip zich weer oprichtte. Toen de schipper bij de cursist aan kwam vertelde deze dat hij pijn aan zijn bovenbeen had maar wel op eigen kracht naar achteren kon. De schipper sommeerde hem om naar achteren te gaan en sloeg zelf de fok aan. Toen de schipper terug in de kuip kwam besloot hij om het slachtoffer naar het onderdeks te transporteren. Voordat men dit deed onderzocht hij het slachtoffer op botbreuken. Onderdeks aangekomen werd cursist Wennekes op de bank aan bakboord gelegd. Hij raakte incontinent en liet zijn urine lopen. De schipper bekeek de urine en constateerde dat het geen bloed bevatte. Voor hem was dit een aanwijzing dat er geen inwendige bloedingen aanwezig waren. Omdat er ook geen zwellingen of bloeduitstortingen te zien waren ging de schipper er van uit dat hij met een zware kneuzing te doen had. Deze diagnose was voor hem aanleiding om geen Radio Medisch Advies in te winnen. Ook het ontschepen op volle zee van het slachtoffer was voor de schipper geen optie. Van de opties om het slachtoffer aan wal te brengen koos de schipper voor het aanlopen van Oostende. Terugkeren naar Dover of het aanlopen van Calais was volgens de schipper niet goed voor het slachtoffer en zou óók uren duren. Hij moest daarvoor kruisen en door de zeegang zou het schip hierdoor comfortabel lekker liggen. De Raad is van oordeel dat de schipper wel onderkende dat het slachtoffer een lelijke val gemaakt had. Dat het zo ernstig was als later bleek onderkende de schipper echter niet. De Raad is van oordeel dat de schipper wel degelijk Radio Medisch Advies had moeten inwinnen omdat een goede diagnose moeilijk was vast te stellen. De Raad kan echter iemand alleen iets tuchtrechtelijk verwijten, indien de persoon in kwestie beneden de redelijkerwijs aan hem te stellen eisen van vakbekwaamheid gehandeld heeft. In het onderhavige geval zijn aan de schipper geen eisen gesteld ten aanzien van zijn medische kennis en zaken die daarmee in verband staan, zoals het aanvragen van Radio Medisch Advies. De schipper van de ’’Aquavitesse’’ was niet verplicht om in het bezit te zijn van een EHBO-diploma. Gelet hierop kan naar het oordeel van de Raad niet gezegd worden dat de schipper, die blijkens getuigenverklaringen, wel de nodige zorg aan de cursist Wennekes heeft besteed en ook met hem en de andere, eveneens medisch niet onderlegde, cursisten heeft overlegd, heeft gehandeld beneden de redelijkerwijs aan hem te stellen eisen van vakbekwaamheid. Dit wil echter niet zeggen dat ten opzichte van de cursist Wennekes de juiste medische handelingen zouden zijn verricht, de juiste beslissingen zijn genomen en beslist is op voldoende (medische) grondslag. Bij gebrek aan eigen medische kennis was vragen van Radio Medisch Advies aanbevelenswaardig geweest. Het buiten bewustzijn geraken van cursist Wennekes, vlak na het ongeval, is door niemand opgemerkt, zodat de schipper op dit punt geen verwijt treft. Gezien het bovenstaan is de Raad van oordeel dat een tuchtrechtelijke maatregel ten aanzien van de schipper niet aan de orde is. De Raad beveelt de bevoegde instantie aan om bij het komen tot geschikte voorschriften voor dit soort schepen ook de eisen voor de schipper aan te scherpen en zeker een, op de scheepvaart ingesteld, EHBO-diploma vereist te stellen.
23
U 21 Beslissing De Raad is van oordeel dat schipper P.J. van Dijk, geboren 4 mei 1966 te Rotterdam, geen schuld heeft aan de ramp. Omdat het moeilijk was om een deugdelijke diagnose te stellen had hij Radio Medisch Advies in moeten winnen. Een tuchtrechtelijke maatregel ten zijnen aanzien is, om voornoemde reden, niet aan de orde. Lering De Raad moet er wederom de aandacht op vestigen dat bij ongevallen en ziekten, waarbij men aan boord zelf de omvang niet kan overzien, onmiddellijk Radio Medisch Advies ingewonnen moet worden. De huidige communicatiemiddelen kunnen hiervoor geen belemmering zijn. Aanbeveling De Raad beveelt de bevoegde instantie aan om bij het tot stand komen van geschikte voorschriften voor zeegaande zeilschepen met passagiers, met een lengte tussen de loodlijnen kleiner dan 12 meter, ook de standaard van de schipper aan te scherpen. Een op de zeevaart gericht EHBO-diploma zal hiervan deel uit moeten maken. Aldus gedaan door mr. D. Roemers, plv. voorzitter, R.M. Heezius, J.L.A. van Aalst, L.J. de Graaff en ir. M.J. van der Wal, leden, in tegenwoordigheid van ’s Raads secretaris mr. D.J. Pimentel, en uitgesproken door de plv. voorzitter mr. U.W. baron Bentinck, ter openbare zitting van de Raad van 11 mei 1999. (get.) D. Roemers, D.J. Pimentel
24
