Bijvoegsel van de Nederlandse Staatscourant van van woensdag 12 mei 1999, nr. 90
Nr. 7 UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het ongeval aan boord van het Nederlandse vissersvaartuig ’’Carolien’’ SCH 81, varende op de Atlantische Oceaan, van de visgronden naar Las Palmas, waarbij een opvarende bij het klaren van het visnet dodelijk gewond raakte. Betrokkene: schipper J. van der Zwan Op 4 augustus 1998 is aan boord van het Nederlandse vissersvaartuig ’’Carolien’’ SCH 81, varende op de Atlantische Oceaan, van de visgronden naar Las Palmas, een opvarende bij het klaren van het visnet dodelijk gewond geraakt. Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 11 december 1998 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp en dat het onderzoek tevens zou lopen over de vraag of deze scheepsramp te wijten is aan de schuld van de schipper van het vissersvaartuig ’’Carolien’’ SCH 81, J. van der Zwan, wonende te Driehuis. 1. Gang van het gehouden onderzoek: De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende: 1. een staat van inlichtingen betreffende het vissersvaartuig ’’Carolien’’ SCH 81; 2. een proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van J. van der Zwan; 3. een proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van matroos J. Plug; 4. een proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van matroos J.A. van der Plas; 5. een proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van matroos J.Z. van der Kruijk; 6. een fotokopie van een scheepsverklaring van schipper J. van der Zwan; 7. een fotokopie van een telefax d.d. 5 augustus 1998, van het Kustwachtcentrum IJmuiden, aan de Scheepvaartinspectie; 8. een fotokopie van een telefax d.d. 5 augustus 1998, van Rederij Vrolijk, aan de Scheepvaartinspectie; 9. een fotokopie van een voorlopige akte van overlijden, d.d. 6 augustus 1998, opgemaakt door schipper J. van der Zwan; 10. een fotokopie van een brief d.d. 27 augustus 1998, van touwfabriek G. van der Lee, aan de Scheepvaartinspectie, met bijlagen; URS194 ISSN 0921 - 7479
1
Sdu Uitgevers, ’s-Gravenhage 1999
U7 11. een fotokopie van een brief d.d. 15 september 1998, van touwfabriek G. van der Lee, aan de Scheepvaartinspectie; 12. een fotokopie van een brief d.d. 25 september 1998, van Lankhorst touwfabrieken BV, aan de Scheepvaartinspectie; 13. een fotokopie van drie bladzijden uit het scheepsjournaal, van 4 augustus 1998; 14. een fotokopie van een rapport van bevindingen, opgemaakt door de heer C.H.M. van Schie van de Scheepvaartinspectie, met bijlagen; 15. fotokopieën van krantenberichten uit Visserijnieuws; 16. een fotokopie van een proces-verbaal van het Korps Landelijke Politiediensten, Divisie Mobiliteit, Afdeling IJmond, Eenheid IJmuiden, no. 05081998.0915.2560, opgemaakt en gesloten op 7 januari 1999, met bijlagen. Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 22 februari 1999. Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart R.A.C.J. Simons. De Raad hoorde schipper J. van der Zwan, als betrokkene. Voorts hoorde de Raad matroos J.A. van der Plas, matroos L.M. Berkheij en hoofdagent M. Parlevliet van het Korps Landelijke Politiediensten, allen als getuige. De voorzitter zette de betrokkene, aan wie voormelde beslissing van 11 december 1998 was meegedeeld, doel en strekking van het onderzoek uiteen en gaf hem gelegenheid tot zijn verdediging aan te voeren en te doen aanvoeren, hetgeen hij dienstig achtte. De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd. Aan de betrokkene is het recht gelaten het laatst te spreken. 2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende: A. Het schip De ’’Carolien’’ SCH 81 is een Nederlands motorvissersvaartuig, toebehorend aan diepzeevisserij maatschappij Cornelis Vrolijk IV BV, te IJmuiden. Het schip is in 1997 gebouwd, is 118,95 meter lang, meet bruto 6999 registerton en wordt voortbewogen door één variabele spoedschroef, aangedreven door een motor met een vermogen van 7690 kW. Het schip heeft tevens een boegschroef. Het schip is uitgerust met radiotelefonie, VHF, echolood, automatische stuurinrichting, radar, gyrokompas, GPS en Loran. Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning, in totaal, uit 37 personen. De diepgang bedroeg voor en achter circa 7,40 meter. De lading bestond uit 180.850 pakken diepgevroren vis van 20 à 23 kilo.
2
U7 B. De ramp Aan de Scheepvaartinspectie hebben – zakelijk weergegeven – verklaard: Schipper J. van der Zwan: Mijn zeemansloopbaan begon in 1949 op vleetloggers en vanaf 1951 op trawlers, lange tijd bij AZ en van 1955 tot 1957 bij de Marine, waar ik een wereldreis op de ’’Rotterdam’’ heb gemaakt. In 1957 kwam ik terug in de visserij en vanaf 1962 ben ik schipper op vissersvaartuigen en wel bij Kennemerland, Krijger en in 1965 bij J.J. van der Tooren, steeds als schipper, tot 1970. In 1970 kwam ik bij Vrolijk op de hektrawlers en sindsdien heb ik steeds als schipper op de hektrawlers gevaren. In 1998 heb ik de ’’Carolien’’ SCH 81 nieuw uitgehaald en wel in januari bij YVC Capelle. Op 13 juli 1998 vertrok ik met het schip vanuit Las Palmas naar de visgronden nabij Mauretanië, waar we hebben gevist op Sardinella’s. (16˚04′ N 20˚35′ O). Op 3 augustus 1998 zijn wij omstreeks 12.00 uur gaan varen richting Las Palmas. Alle tijden zijn M.E.T. ( M.T.G. + 2 uur). De afstand tot Las Palmas was ongeveer 550 mijl. Wij voeren een koers tussen 008˚ en 015˚ rw en de snelheid bedroeg 15 à 16 knopen. Op 4 augustus 1998 moesten de netten worden schoongemaakt. De achteropploeg (haal- en uitzetploeg) onder leiding van Jaap van Rijn deed dit werk. Allereerst moesten de visjes worden verwijderd. Vervolgens de netten uitgestoomd en daarna weer ingehaald. Eerst het bovenste net en daarna het onderste. Het schoonplukken is een heel werk. Daarna wordt het net overboord gezet en uitgestoomd. Met een winch wordt de kuil overboord gezet en vervolgens gaat het net lopen. Op beide nettenrollen stonden relatief kleine netjes (gewicht tussen 6.000 kilo en 8.000 kilo). Omstreeks 16.00 uur werd hiermee begonnen. Eerst het bovenste net, de nettenrol schoonmaken, en rond de nettenrol schoonmaken. Ik stond op de brug en bediende de lieren. Er staan 10 hendels op de brug. De loudhailer was de dag ervoor kapot gegaan. Het talkback systeem werkte niet goed. Ik heb goed zicht op het achterdek. De onderste nettenrol kon ik niet zien omdat ik tegen de reservenetten keek. Deze reservenetten zitten in drie bakken een dek hoger tussen de schoorstenen en de bakken zijn vol met reserve netten en er ligt nog een net bovenop. Tijdens het normale visbedrijf geeft dit geen probleem en worden vanaf dek aanwijzingen gegeven. Rond 17.30 uur werd ik door de Kustwacht te IJmuiden gebeld men deelde mij mee dat het schip noodsignalen uitzond via de Epirb. Ik zag dat de Epirb uitzond, omdat het draailicht zwaaide. Wij hebben de Epirb eruit genomen en de Epirb afgezet. Dit gebeurde tussen het spoelen van het eerste en het tweede net. Omstreeks 16.00 uur hebben we het eerste net gespoeld. Het bovenste net was eerst. Ik geef het signaal wanneer het net overboord gaat. Er zijn standaard orders dat men niets mag doen als ik niet achter de hendels sta. De motor moet namelijk zachter worden gezet alvorens er netten overboord gaan. De motor bedien ik vanaf dezelfde plaats. Leon, die als bootsman fungeerde, kreeg van mij het sein om het net overboord te zetten. Ik haalde de vaart uit het schip en het net ging overboord. De stuurman stond achterop, omdat er geen ervaren bootsman was. Stuurman Van Rijn 3
U7 is soms overactief. Leon Berkheij was invallend bootsman. De vaste bootsman was thuis en zijn vervanger was gewond naar huis. Daarom werd Leon Berkheij aangesteld. De snelheid werd teruggenomen tot ongeveer 4 mijl en ik vierde geleidelijk het net uit. Het net wordt tot aan de pezen uitgevierd en dan ligt het gehele net te water. Rondom de winches kan alles dan goed worden schoongemaakt. Na ongeveer 30 minuten werd het net weer ingehaald op de bovenste nettenrol. Toen het net binnen was zijn wij weer voluit gaan stomen want ik had mijn tijd nodig. Vaart ongeveer 16 knopen. Omstreeks 17.30 uur moest het net van de onderste rol gespoeld worden. Ik had na de Kustwacht te IJmuiden ook al Las Palmas aan de telefoon gehad. Ik stond bij de hendels van de winch en draaide het kuiltouw op. Het onderste net lag klaar om overboord gezet te worden. De telefoon ging weer en ik gaf Leon een sein om te wachten en ik liep naar voren om de telefoon te beantwoorden. Nu was het Tenerife die belde in verband met de Epirb. Ik stopte de winch van het kuiltouw alvorens weg te lopen. Op deze wijze wordt altijd gewerkt. Het schip voer nog volle kracht. Ik beantwoordde het telefoongesprek van Tenerife. Terwijl ik stond te praten stoof Van Rijn de brug binnen met de mededeling dat het net uitliep. Blijkbaar had men het net tegen de afspraken in overboord gezet, zonder dat ik achter de winch stond en dat ik dat had aangegeven. De achteropploeg had het net toch overboord gezet. De hendel van de winch stond in zijn vrij, omdat de bemanning de kuil naar achteren kon brengen. Dit zijn normale procedures. Waarschijnlijk heeft de achteropploeg zelf het initiatief genomen om het net te laten lopen. De ploeg had moeten zien dat ik niet bij de hendels aanwezig was en dat de vaart van het schip veel te hoog was. Ik begrijp niet waarom de mensen een net overboord zetten in deze situatie. Geen schipper achter de hendels en te veel vaart. Het verschil in snelheid moet groot zijn geweest en voor een ieder duidelijk. Ik nam de vaart uit het schip en zette de nettenrol op de rem. De trommel stopte onmiddellijk. Maar het leed was al geleden en er zaten valse slagen om de rol. Ik heb zoiets nog nooit meegemaakt. Volgens mij was 50% van het net te water. De rest lag aan dek en de rest was een warboel van mazen van 28 meter en 22 millimeter dik. Het was een onontwarbaar kluwen netwerk. Ik heb het zelf bekeken en gevraagd: ’’Mensen wat hebben jullie nu gedaan?’’ Geen van de aanwezigen kon hier een zinnig antwoord op geven. Wij zijn begonnen met het net te klaren. Allereerst hebben wij zoveel mogelijk opgedraaid op de rol, vervolgens is het net afgestopt. Wij waren aan de 7 meter maas toe. Er was toen nog ongeveer 40% overboord. Dit is het zware deel van het net. Jacob van Rijn stopte vervolgens het net af met de lijn om de trommel die tussen de nettenrol en de vislijntrommel zit. Ik heb dat proces waargenomen vanuit de brug. De lijn liep van de trommel rechtstreeks naar het net. Er werden twee slagen om het net genomen en de haak werd op de lijn vastgezet. Met de winch heb ik deze lijn doorgehaald, zodat er loos kwam in het net op dek. De stopper zat toen ter hoogte van de hekgalg. Met de kraan zijn de mensen aan de gang gegaan om te trachten de zaak te klaren. Afstoppen van het net gebeurde diverse keren per reis om diverse redenen. Het was inmiddels 19.00 uur, de kok kwam boven met het eten. Jacob van Rijn en enkele bemanningsleden zijn aan de gang gegaan om de zaak te klaren. Hierbij wordt ook de kraan gebruikt die tussen de schoorstenen staat. Dit heeft zo’n drie uur geduurd en ik stond op het punt om ermee te stoppen en te wachten tot wij 4
U7 in Las Palmas zouden zijn. Ik heb al vele malen tegen Jacob gezegd: ’’Kom eens overleggen in plaats van maar blijven proberen’’. Van Rijn lette te veel op details en het grote geheel verloor hij uit het oog. Al die tijd voer ik met een snelheid van ongeveer 3 mijl per uur. In het dagboek staat het verkeerd, dit was door Van Rijn nog van te voren ingevuld. Ik verbaasde mij erover dat niemand wat zei of kwam overleggen. Plotseling, rond 22.00 uur, brak de stopper. Ik zelf stond toen net voor het stuurhuis omdat er een schip aan kwam. Toen ik de klap hoorde haalde ik de vaart uit het schip. Er brak chaos en paniek uit op het achterdek. Ik heb Radio Medisch Advies gevraagd, ik heb een helikopter geroepen. Via de Kustwacht te IJmuiden heb ik een vrouwelijke arts gesproken, die allerhande aanwijzingen heeft gegeven. Wij zaten toen op ongeveer 74 mijl van Las Palmas. Vervolgens ben ik naar Jaap gegaan en zag dat het verder zinloos was om nog iets aan hem te doen. Voor mijzelf had ik een limiet van 22.00 uur genomen om op te houden met het net, maar helaas bleek dat te laat te zijn. Achteraf heb ik hen te lang door laten gaan, maar ik wilde hen ook in hun waarde laten. Ik diende voor 08.00 uur in Las Palmas te zijn om met lossen te kunnen beginnen. Ik blijf erbij dat de snelheid van het schip gedurende die tijd ongeveer 3 mijl bedroeg. Het toerental blijft constant, maar de snelheid wordt geregeld met de spoed van de schroef. De spoed was stand 3 en het aantal toeren 650. De snelheid las ik steeds af van de log, radar en GPS. Volgens mij staat alles nog in de plotter. Het is een Quodfish 500. Het is gebruikelijk dat aan het einde van de reis de bemanning elkaar gaat helpen. Daardoor waren er ook zo veel mensen op dek. Er was geen alcohol in het spel. Ik houd strak de hand aan het alcoholgebruik. Ik ken Jacob van Rijn heel goed en vaar al 15 jaar met hem samen. Hij was als een broer voor mij. Hij had zeer veel respect voor mij. Het was goed weer met noordenwind en geen deining. Later nam de wind wat toe. Matroos Jaap Plug: Mijn zeemansloopbaan begon in 1988, eerst een jaar bij AZ en vervolgens 10 jaar bij Vrolijk en steeds op hektrawlers. In januari 1998 ben ik op de ’’Carolien’’ SCH 81 begonnen, toen dit schip nieuw werd uitgehaald. Ik bezit geen zeevisvaartdiploma’s. Normaal werk ik bij de frosters op het visverwerkingsdek. Na één week aan boord viel ik in bij de achteropploeg aangezien Duijndam was uitgevallen met vingerletsel. Ik had al eerder achterop gewerkt en heb de nodige ervaring. Op 13 juli kwam de gehele bemanning te Las Palmas aan boord. Alle hierna te noemen tijden zijn M.E.T. ( M.T.G. + 2 uur). Tijdens de reis waren er geen bijzonderheden. Ter hoogte van Mauretanië visten wij op sardinella’s. De achteropploeg bestond uit vier man en de stuurman. Dit was eerste stuurman J. van Rijn en de matrozen Jan Plug, Jaap Plug, Leon Berkheij en Martin Plugge. Deze mensen zijn vast aanwezig bij het halen en uitzetten van het vistuig. Omstreeks de middag werd het vissen beëindigd. Eerst zouden we nog een trek doen maar de schipper blies dat af. Het net was het kleinste net dat aan boord was en zat op de onderste nettenrol. Ik weet niet welk net het laatst gebruikt werd. Wij gingen de borden binnenboord halen, de gewichten etc. en maakten het achterschip klaar om schoon te maken. De stuurman heeft de leiding bij deze 5
U7 werkzaamheden. Deze reis waren de trekken relatief kort omdat het goede visserij was. Er werd veel gevangen. De duur was van 2 tot 4 uur. Om 18.15 uur zijn wij gestopt en gingen wacht draaien. Dus om beurten uitkijk op de brug. Ik van 23.15 uur tot 02.30 uur op dinsdag 4 augustus 1998. Deze wacht liep ik met Jan Plug. Het schip stoomde terug richting Las Palmas. Om 08.30 uur ging ik naar het achterdek met de anderen van de ploeg om de netten schoon te maken. Zowel het net van de boven- als de onderrol. Met het onderste net wordt het meest gevist. Dit gebeurde onder de leiding van de eerste stuurman. Om 11.15 uur zijn wij weer wacht gaan draaien op de brug, namelijk Jan Plug en ik en dat tot 15.30 uur. Eerst hebben wij koffie gedronken en vervolgens zijn wij omstreeks 16.00 uur weer naar het achterdek gegaan. De achteropploeg dus. De rest van de bemanning was in twee ploegen bezig het schip van binnen en van buiten schoon te maken. Ieder bemanningslid weet automatisch wat hij moet doen. Vanaf 16.00 uur zijn wij eerst de netten gaan plukken (visjes verwijderen), daarna werd het bovennet van 18.00 uur tot 18.30 uur uitgevierd om te spoelen. De schipper bediende de winch vanuit het stuurhuis aan de achterkant iets aan stuurboord. De schipper heeft een goed uitzicht op het achterdek. De stuurman geeft signalen met armgebaren. De schipper handelde hiernaar. Met het bovennet ging het goed. Ik bediende het winchje aan bakboord om eerst de kuil overboord te zetten, de rest loopt dan vanzelf overboord. De haak pikt automatisch uit. Vervolgens is het bovenste net gespoeld. Het schip loopt dan ongeveer 4 mijl per uur. De juiste snelheid weet ik niet. De schipper regelt de vaart door het water. Vervolgens werd het net opgedraaid en toen was het ondernet aan de beurt. De procedure is dezelfde als hierboven beschreven. Het was inmiddels 19.30 uur. Omdat wij koffie waren wezen drinken tussen het spoelen van de twee netten liep het schip weer vol aan. Ik vroeg aan de stuurman toen wij terug waren of het net overboord gezet kon worden. De stuurman die naar de kraan liep gaf zijn fiat en ik zette de kuil overboord. De haak pikte uit en aangezien de nettenrol niet op zijn rem stond liep het net met zeer grote snelheid uit achter het vaart lopende schip. De nettenrol stond niet op de rem omdat tijdens het plukken deze nettenrol van de rem wordt gehaald, omdat dan met de kraan achterop het net wordt opgelicht om het goed te kunnen plukken. Het schip liep veel meer vaart dan tijdens het spoelen van het bovenste net. Vanaf mijn positie achter de winch aan bakboord is het onmogelijk om te zien of de schipper achter het bedieningspaneel van de winch en motoren in het stuurhuis stond. Het net zit boven langs. Wij riepen naar boven dat er afgestopt moest worden, zowel het schip als de nettenrol. De schipper kwam vervolgens op de bedieningsplaats achter de hendels en stopte de winch en verminderde de vaart. Ik weet niet precies hoeveel net er was uitgelopen, ik denk bijna 50%. Er waren diverse valse slagen in het net gekomen en daardoor was een janboel op de rol ontstaan. De stuurman zei: ’’Dit krijgen wij nooit meer klaar’’. Het was een kluwen van netwerk. Uitvieren van het net was onmogelijk. Met het kuiltouw van de tussentrommel, tussen de nettenrol en de winch van de vislijn, werd het net afgestopt. De jomper werd twee keer om het net geslagen en met de haak vastgezet. Door dit kuiltouw door te hieuwen was de kracht van de nettenrol af. Deze tros liep volgens mij langs de paal aan de binnenkant van de hekgalg. Het kan ook rechtstreeks zijn geweest. Mogelijk dat 6
U7 Leon Berkheij dit weet. Inmiddels was ook de rest van de bemanning op het achterdek gekomen. Bij nader inzien liep het kuiltouw toch rechtstreeks van de winch naar het net. Ook werd de nettenrol wat afgevierd. Tussen de stopper en de rol was het net slack. De stuurman en de achteropploeg is naar de kluwen van netwerk gegaan om te trachten deze te ontwarren. De stuurman merkte op dat het nog wel enige tijd kon duren. Volgens mij zijn wij meer dan twee uur bezig geweest met het net. Ik keek buitenboord toen ik tijdens het werk een blaasje pikte en vond dat wij veel vaart liepen. Meer vaart dan wat gebruikelijk is met een net overboord. Volle kracht is 15 knopen maar zoveel was het niet maar toch te snel naar mijn idee. Het was toen ongeveer 21.00 uur. Wij hebben met elkaar hierover gesproken en volgens mij heeft de stuurman dat ook gehoord. Er werd gezegd, en ik dacht dit zelf ook, ’’de stopper zal maar breken’’. We hebben het niet specifiek tegen de stuurman gezegd. Omstreeks 22.10 uur volgde een knal. Op dat moment liep ik over het achterdek tussen de visgoten naar achteren. Aan stuurboord tegen de nettenrol stonden bij Jaap van Rijn de volgende vier personen, Koos van de Plas, Leo Zuurmond, Leon Berkheij en Varkevissers. Aan bakboord stonden drie man. Ik liep vlak bij de plaats waar de draad brak, eerst hoorde ik gekraak en vervolgens een knal. De haak was verdwenen. De draad was gebroken, waarschijnlijk door het snijden van de haak. Ik zag het net strak springen, de vier man vallen en stuurman Van Rijn op de nettenrol getrokken worden. Dit gebeurde in enkele seconden. Ik gilde naar boven en de schipper verscheen en hij maakte met gebaren duidelijk dat hij wilde weten wat er aan de hand was. Eén van de bemanningsleden is naar de brug gegaan en heeft de schipper gewaarschuwd. De stuurman is door Leon Berkheij losgesneden. Ik weet niet precies meer wat er verder is gebeurd. Het is een groot verlies en ik kon goed met stuurman Van Rijn opschieten. Ik heb veel van hem geleerd. Op 5 augustus 1998 zijn wij in Las Palmas aangekomen en ben ik naar huis gevlogen. Een gedeelte van de bemanning is om 12.00 uur en de rest om 13.00 uur naar huis gevlogen. Matroos Jacobus Adriaan van der Plas: Mijn zeemansloopbaan begon in 1970 bij de visserij. Eerst 15 jaar in de boomkorvisserij en daarna bij Vrolijk op de trawlers. Ik werk op het visverwerkingsdek bij de frosters. Op 13 juli 1998 ben ik te Las Palmas aan boord gekomen voor deze reis. Ik vaar vanaf de nieuwbouw op dit schip. Tijdens de reis waren er geen bijzonderheden. Alle tijden zijn Nederlandse tijd. M.T.G. + 2 uur. Op dinsdag 4 augustus was het schip onderweg naar Las Palmas. Op de middag van de voorafgaande dag was de laatste trek geweest. Op 4 augustus 1998 kwam ik te ongeveer 18.30 uur op het achterdek nadat ik de beide visdekken met mijn maat had schoongespoten en gedesinfecteerd. Als je klaar bent ga je de rest van de bemanning helpen zodat ieder tegelijk klaar zou zijn. Wij kwamen als laatste op het dek aan. Er waren reeds de stuurman en zijn 7
U7 vier mensen van de haalploeg en tevens een groot gedeelte van de rest van de bemanning. Totaal ongeveer 16 of 17 man. Het bleek dat het net was gaan spinnen op de rol doordat de rol in zijn vrij had gestaan tijdens het uitzetten van het net om dit te spoelen. Er was een losse slag gekomen en de rol was vastgelopen. Om verder uitlopen te voorkomen had men een stopper op het net vastgezet. Deze tros liep van de stuurboordhulptrommel naar het net. Een (groot) gedeelte van het visnet was overboord en direct achter het varende schip. Van de trommel tot de stopper was het net loos. Ik hielp Jaap met het er doorheen trekken van het net teneinde dit te klaren. Ik stond vlak naast Jaap die op de rand stond. Ik schoof steeds de losse einden van het net weg. Ik probeerde zoveel mogelijk het gedeelte waar ik stond vrij te houden van het werk. Deze wijze van werken gebeurt meer indien het net moet worden opgevangen. Jaap zei altijd ’’angst breng weg’’. Ik vond dat Jaap nooit gevaar zag. Hij sprong zelf overal op of tussen. Bij mij en Jaap stonden nog drie mensen, namelijk: Zuurmond, Varkevisser en Berkheij. Aan de andere kant stonden ook nog drie bemanningsleden (bakboord). Wij waren al ongeveer 31⁄2 uur bezig toen ik een klap hoorde en wij klapten op de grond. Het was 22.10 uur. Ik keek namelijk op mijn klokje. Ik zag Jaap tegen de trommel gedrukt zitten. Ik stond op losse einden die door het breken van de stopper naar achteren werden getrokken. De drie anderen lagen ook op de grond. Wij klauterden eruit. Instinctief kroop ik weg omdat ik angst had dat ik ook werd gegrepen door het net of de rol. Het bleek dat de stopper was gebroken waardoor enerzijds het net uitliep en waardoor de loze slag werd strakgetrokken op de trommel. Helaas werd de stuurman door het net op de trommel getrokken. Ik schat dat ongeveer 1⁄4 van het net overboord in het water hing. Ik heb Jaap niet horen schreeuwen of wat dan ook. Zijn hoofd hing slap naar beneden en zijn arm was verdraaid. Hij is losgesneden en na ongeveer 1 minuut was hij los. Een been was verdraaid en ik had direct de indruk dat zijn nek was gebroken. Volgens mij was Jaap op slag dood. Ik voelde zijn nek en zijn pols maar ik voelde niets meer. Ook heb ik zijn borst gevoeld en ook getracht te constateren of er nog ademhaling was maar er was niets meer. Aan één zijde was zijn borst ook ingedrukt. Je hoopt alleen maar dat er nog wat is. Er is door bemanningsleden nog getracht te reanimeren. Vervolgens is hij naar het bovenfrosterdek gebracht. Ook is men nog met zuurstof bezig geweest. Dat had geen zin omdat er geen leven meer in hem zat. Omstreeks 00.20 uur was de helikopter boven het schip en is Jaap meegenomen. Vanuit de helikopter is een man aan dek gezet wat meer dan 30 minuten duurde. Om 01.20 uur vertrok de helikopter pas. Toen de schipper de helikopter bestelde was de afstand 90 mijl tot Las Palmas. Toen de tros brak liepen wij volgens mij te veel vaart. Ik heb dat niet tegen anderen gezegd. Ik had niet verwacht dat het eind zou breken anders had ik er niet aan begonnen. Volgens mij hadden wij het net moeten scheepzetten en daarna pas het net moeten klaren. Jaap had het werk moeten afkappen omdat na meer dan 5 uur het nog steeds niet lukte. Volgens mij had de schipper te weinig zicht op datgene wat er gebeurde aan dek. Jaap had de leiding en ieder had respect voor hem. Jaap was een echte vakman en ik denk dat er geen tweede zoals hij op de vloot rond loopt. Er was al eerder geopperd om het net te snijden maar Jaap wilde het nog één keer proberen. Met alle gevolgen van dien. 8
U7 Het is voor de bemanning een groot verlies. Ik ken hem al twintig jaar en ik heb veel van hem geleerd. Ik heb geen EHBO opleiding, wel een diploma S7. Ik vind dat er niemand schuldig is aan dit noodlottige ongeval. De haalploeg (achteropploeg) bestaat uit 4 man en als het net halverwege ingehaald is, uit 5 man want dan is de stuurman ook aan dek. Vandaag heb ik een gesprek met de rederij over EHBO opleidingen en tevens dat er twee man op de brug zouden moeten zijn. Met de draagbaar hebben wij veel moeite gehad om deze op te tuigen. Ik ben van mening dat de verbinding tussen het werkdek en de brug beter moet worden. Tijdens het werk op het achterdek worden door de haalploeg helmen en een zwemvest gedragen. Door de extra mensen niet als zij incidenteel helpen. Matroos Johannes Zier van der Kruijk: Mijn zeemansloopbaan begon in 1974 en vanaf 2 mei 1987 voer ik bij Vrolijk. Ik heb steeds op hektrawlers gevaren. Ik sta normaal in het visruim en stuw de pakken vis in het ruim. Op 13 juli 1998 ben ik te Las Palmas aan boord gekomen van de ’’Carlolien’’ SCH 81. Tijdens de reis waren er geen bijzonderheden. Er was een vaste bemanning aan boord. Op dinsdag 4 augustus 1998 omstreeks 15.00 uur werd het vrieswerk beëindigd. De visserij was al op maandag gestopt en het vaartuig stoomde richting Las Palmas. Alle tijden zijn Nederlandse tijd. M.E.T. = M.T.G. + 2 uur. Omstreeks 16.00 uur gingen we eerst koffie drinken. Vervolgens werd er schoon schip gemaakt. De bemanning was in twee ploegen verdeeld, het schoon schip maken gebeurde door de dekploeg. De stuurman Jaap van Rijn was met 4 man bezig op het achterdek. Dit is de normale haalploeg die nu het achterdek opklaarde. Omstreeks 18.00 uur ben ik met ongeveer 16 man op het achterdek gaan helpen. Toen wij op het achterdek kwamen was een gedeelte van het net al uitgelopen vanaf de onderste nettenrol. De trommel had in zijn vrij gestaan waardoor er losse slagen op de trommel lagen. Het net was afgestopt door een tros met haak die op een trommel aan stuurboord van de winch liep. Het net werd voortgesleept door het vaartlopende schip in het water. Het was de bedoeling geweest om het visnet te spoelen, maar omdat de winch in zijn vrij stond was er teveel en veel te snel uitgelopen. Hierdoor waren deze losse slagen ontstaan. Normaal hoort de nettenrol niet in zijn vrij te staan maar blijkbaar heeft de schipper zich dat niet gerealiseerd. Ik heb gehoord dat de schipper de afgelopen uren steeds bezig was met een valse Epirb-melding en dat er geregeld werd gebeld. De nettenrol was inmiddels gestopt. Er lag een losse slag achter de rol op het dek. Het overboord hangende gedeelte van het net was reeds afgestopt met een tros. Het was de bedoeling dat wij het net zouden klaren. Vanaf de stopper tot de nettenrol lag het net los aan dek met een valse slag. De eerste stuurman had de leiding op het achterdek, dat is de normale procedure. Ik ging kijken of ik ergens mee kon helpen. Ik bevond mij direct achter de onderste nettenrol iets aan bakboord tussen de rol en het opstaande randje toen het ongeval gebeurde. Daarvoor was ik eerst nog aan stuurboord bij de losse slag bezig geweest. Naast mij stond Peter Engelgeer en H. Spaans maakte een opmerking dat wij met het schip toch wel erg hard voeren; ik had zelf ook dat gevoel. Ik zag dat ook aan het boegwater wat langs het schip stroomde. Door de waterloospoorten was dat goed te zien. Er stond dan ook veel kracht op de stopper op het net. 9
U7 Peter Engelgeer vroeg mij ’’hebben wij ook last als de tros breekt’’. Ik antwoordde dat als de tros zou breken het net naar bakboord dus onze kant op zou komen. Ik heb dit niet doorgegeven aan de stuurman. Kort hierop hoorde ik een knal en ik gaf Peter een duw en liet mij aan dek vallen. Toen ik opkeek zag ik vier opvarenden bezig zich uit het visnet te bevrijden dat richting achterschip werd getrokken door het vaarlopende vaartuig. De stopper was gebroken. De losse slag was strak getrokken om de nettenrol en in deze strak getrokken lus zat J. van Rijn, de eerste stuurman. De vier andere opvarenden konden aan stuurboord uit de wel 20 meter lange mazen klauteren. Dit waren Zuurmond de bootsman van de visploeg, K. van der Plas en Leon Berkheij. Toen hoorde ik roepen dat er iemand op de rol zat. Ik zag dat de eerste stuurman vastzat op de nettenrol schuin aan de onderkant. Het zag er ernstig uit. Ik heb hem niets horen roepen of zeggen. Ik ben naar boven naar de brug gelopen om te zeggen dan Van Rijn op de nettenrol getrokken was. Leon Berkheij had ik mijn mes gegeven en die heeft de stuurman losgesneden. Hij werd eerst ter plaatse neergelegd en M. van Rijn trachtte het slachtoffer te reanimeren. Door verschillende bemanningsleden werd de pols gevoeld maar niemand voelde wat. Hij had ernstige wonden aan zijn linkerarm en zijn gezicht zwol sterk op. Er was geen reactie en geen ademhaling. De schipper was bezig met Radio Medisch Advies en een helikopter. Ook zijn we nog met het zuurstofapparaat bezig geweest. Karel Dam had hierbij de leiding. Het ongeluk was omstreeks 22.00 uur gebeurd. Na het reanimeren hebben wij Van Rijn naar het voordek gebracht met de draagbaar van het schip. Deze draagbaar is geen makkelijk apparaat voor ongeoefende mensen. Het was goed weer met een lichte deining en het begon donker te worden. In Mauretanië vissen wij dag en nacht en er is steeds maar één man boven. In Europese wateren wordt ’s nachts bijna niet gevist. Tijdens de dag staan er dan twee man boven. Ik heb geen EHBO-cursus gehad. Ik ga hier wel met de rederij over praten. Ik was die dag om 04.00 uur begonnen tot 08.00 uur. En daarna weer om 12.00 uur tot het ongeval. Die dag was er geen drank door de schipper uitgegeven. Het slachtoffer dronk in het geheel niet. De helikopter kwam pas na middernacht. In mijn ogen was Van Rijn een heel goede stuurman en geliefd bij de bemanning. Hij was een harde werker die ieder wilde helpen. Ik vind het verschrikkelijk wat er gebeurd is. 3. Het onderzoek ter zitting Ter zitting van de Raad hebben aanvullend verklaard: Schipper J. van der Zwan: Ik blijf bij mijn verklaring, zoals ik deze eerder tegenover de politie en de Scheepvaartinspectie heb afgelegd. De ’’Carolien’’ is een betrekkelijk nieuw schip. Alles aan boord was nieuw, ook de nylon draad die als afstopper werd gebruikt. Ik kende Van Rijn goed, zo’n vijftien jaar. Hij werkte in het algemeen niet voorzichtig. Ik wist dat hij de reis ervoor drie gebroken ribben had opgelopen. Ik had hem vaak gewaarschuwd om voorzichtiger te werken. Ik heb regelmatig met de 10
U7 rederij overlegd over het functioneren van Van Rijn, maar men had geen vervanger voor hem. Ten tijde van het ongeval stond ik alleen op de brug. Bij het spoelen van het bovenste net was Van Rijn nog op de brug geweest, hij bediende toen de winch. Daarna is hij uit zichzelf van de brug afgegaan. Ik heb de hele avond alleen op de brug gestaan, er was geen uitkijk, ik fungeerde tevens als uitkijk. De Epirb is afgegaan door het dekwassen, bakboord op de vleugel, hij is niet overboord gegaan. Toen ik te circa 17.30 uur telefoon over de Epirb kreeg, stond ik alleen op de brug. Wij liepen toen nog full speed. Toen ik aan het telefoneren met het Kuststation Tenerife was, kwam Van Rijn op de brug en zei: ’’Het net is overboord gelopen’’, waarna ik het schip heb gestopt. Ik vermoed dat Van Rijn, die op de brugvleugel stond, aan Leon het teken heeft gegeven om het net overboord te zetten. Ik heb hiertoe geen opdracht gegeven, wij voeren nog volle vaart. Het bleek dat hij de nettentrommel had vrijgezet; het is niet normaal dat dit gebeurt. Ik was enigszins kwaad omdat ik het commando nog niet gegeven om het net overboord te zetten. Vervolgens is het achternet toen afgestopt. Van Rijn was daarbij aanwezig, ik bleef boven op de brug. Ik weet niet waarom hij bij het tweede net naar achteren is gelopen. Het achternet was op het midden van het dek afgestopt. Deze wijze van afstoppen wordt circa 40 à 50 maal per reis gedaan. Totaal hebben wij dit wel honderd malen gedaan en er is nog nooit wat gebeurd. Van Rijn is toen samen met de anderen gaan proberen het net te klaren. Ik heb een paar maal aan hem gevraagd hoe lang het nog zou duren; hij zei dan dat ze zo klaar zouden zijn. Normaal gesproken staan in deze situatie vier man achterop. Nu waren er meer, omdat de fabriek klaar was en mensen kwamen helpen. Volgens mij wisten de matrozen ook hoe Van Rijn werkte. Ik kon zien hoe ze aan dek aan het werk waren, de situatie was niet anders dan anders. Ik vond het geen erg gevaarlijke situatie. Ik kon ook zien dat de onderste nettenrol een puinhoop was. We zijn nog met de kraan bezig geweest om het net te klaren. Ik heb nog nooit meegemaakt dat een strop op een dergelijke manier is gebroken. De tros had een diameter van 80 mm. Ik denk persoonlijk dat een staaldraad sneller was gebroken. Ik vermoed dat de tros is gebroken, doordat hij niet sterk genoeg was. Ik vermoed dat hij als het ware door de haak is doorgesneden. Ik heb tot het ongeval 3 à 4 mijl per uur gevaren. Ik weet dat er getuigen zijn, die verklaren dat de vaart veel hoger is geweest. Ik ben ook op de hoogte van de gemaakte berekeningen van de verbalisant van het KLPD op grond van tijdstippen en posities. Deze berekeningen kloppen volgens mij niet, wij hebben namelijk aanvankelijk nog 11⁄2 uur met een vaart van 16 mijl per uur gelopen, het varen tussen het spoelen van de twee netten is volgens mij 11⁄2 uur geweest, maar dat weet ik niet zeker. Vlak na het ongeval kon ik mij de tijden niet precies meer herinneren. Ook nu nog kan ik mij de tijden niet goed herinneren. Er zijn geen vaste tijden tussen het spoelen van de twee netten, soms duurt dit een half uur, soms anderhalf uur. Ik ben op de hoogte van de verklaring van de machinisten, dat de speed op 6 heeft gestaan. Het tijdstip waarop ik met het Kuststation Tenerife heb gesproken is later niet onderzocht. In de machinekamer wordt door drie man wacht gelopen, 6 uur op, 6 uur af. Eén keer per reis worden de blowers gespoeld. Men had met mij nu niet gesproken over 11
U7 het spoelen van de blowers. Volgens mij kan je met een spoed van 2 à 3 geen blowers spoelen. Ik eet altijd op vaste tijden. Ik kan mij niet herinneren wanneer de kok naar boven is gekomen. De bemanning eet ook op vaste tijden. De spoedhendels zitten voor en achter, als je over wilt nemen moet je de commandoknop indrukken. De hendels zijn klein. Er is een gradenverdeling aangebracht, lopend van 1 tot 10, dit geeft een percentage van het vermogen aan: 1 komt overeen met 10%, 8 met 80%. Met spoed 6 bedraagt de snelheid zonder iets buitenboord 12 à 14 mijl per uur. Met netten en alles overboord bedraagt de snelheid bij volle kracht vooruit, dat wil zeggen spoed 10 (=100%) circa 6 mijl per uur. Met alleen het achternet buitenboord liepen wij 3 à 4 mijl per uur, dit heb ik bepaald aan de hand van het log en de GPS. De spoedhendels hoeven nooit bijgesteld te worden. Er zijn meerdere bootslieden aan boord, Leon was deze reis plaatsvervangend bootsman. Ik communiceerde in normale gevallen met de bootsman, de stuurman staat in dergelijke gevallen nooit achterop. Normaal gesproken gebruiken wij het talkback systeem, nu gebruikten wij armseinen. Onmiddellijk na het ongeval is Radio Medisch Advies gevraagd. Ik kreeg dokter Biekart aan de lijn en ik vertelde dat er een ongeval was gebeurd. Ik heb haar verteld dat Van Rijn vrijwel onmiddellijk dood moet zijn geweest. Ik heb nooit over in een ruim vallen gesproken. Wij hebben portofoons aan boord, deze worden gebruikt bij het afmeren. Ik heb er in dit geval niet aan gedacht ze te gebruiken. In Las Palmas zou het schip gelost worden, de bemanning zou dan naar Nederland vliegen. Er was enig belang dat wij op tijd in Las Palmas zouden zijn. Het was de bedoeling dat de netten in Las Palmas klaar zouden liggen om te worden gerepareerd. Als er aan dek gevraagd wordt om zachter te varen, doe ik dat natuurlijk. Wij houden regelmatig werkoverleg. Matroos J.A. van der Plas: Ik volhard bij mijn verklaring, zoals ik deze eerder tegenover de Scheepvaartinspectie en politie heb afgelegd. Wij hadden ’s middags om circa 15.30 uur koffie gedronken en waren om 16.00 uur weer aan het werk gegaan. Het avondeten was om circa 19.00 uur. Er wordt meestal in ploegen gegeten om 19.00 uur en 19.30 uur. Mijn normale werkzaamheden zijn in de fabriek, alleen om te helpen kom ik aan dek. Ik was voor het ongeval in de fabriek bezig geweest. Er is een vaste ploeg voor achterop, deze wordt aangevuld als er hulp nodig is. Ik wist wat ik op het achterdek moest doen, ik had dit vaker gedaan. Ik kwam aan dek toen het net al in het water lag en ik zag ook dat het net onklaar was. De stuurman was er ook al, deze stond aan het net te werken bij de nettenrol. De dekverlichting brandde; het was volgens mij nog niet helemaal donker. Ik keek
12
U7 buitenboord en het leek erop of het schip sneller voer als normaal in dit soort situaties, ik vond het in ieder geval een flinke vaart. Ik nam dit door een poortje waar. Toen ik bij het net aankwam was het net al afgestopt. De nettenrol kon nog wel draaien, alleen het net kon er niet af. Ik laat u op de tekening zien waar wij vlak voor het ongeval stonden. De stuurman stond op het net, ik niet. De situatie met het achternet overboord en een afstopper komt wel duizend keer voor. In het algemeen werd er altijd met de kunstof tros afgestopt, deze zit vast op de trommel. Ik vond het nu een veilige situatie, anders had ik er niet gestaan. Er is door de stuurman niet tegen mij gezegd: ’’Ga niet op het net staan’’,. Dat was ook niet nodig, omdat ik zelf erg voorzichtig werk. Ik had zelf nooit op het net gaan staan, zoals hij heeft gedaan. Plotseling werd ik op de grond gegooid, ik weet niet meer of ik vooruit of achteruit werd getrokken. De anderen waren ook gevallen, ik moest hen wegduwen om bij de rol weg te kunnen komen. Je kon altijd bij Van Rijn terecht voor hulp, hij was onze leermeester. Wat hij zei nam je voor waar aan, in andere woorden: zijn wil was wet. Wel is het zo dat hij geen gevaar zag. Normaal gesproken was de eerste stuurman op de brug, maar als er wat was te klaren, kwam hij er altijd bij, dat is gebruikelijk. De intercom werkt niet goed vanaf het achterdek naar de brug. Ik begrijp niet waarom dit niet verbeterd kan worden. Ik ben van oordeel dat men het hele net aan dek had moeten leggen. Er worden geen softdrugs of pepmiddelen gebruikt. Matroos L.M. Berkheij: Ik ben nog niet eerder over deze zaak gehoord. Ik was deze reis invallend bootsman. Ik had de leiding over de ploeg achterop. Het binnenhalen van het bovenste net ging bij een snelheid van 5 à 6 mijl per uur. Dit is een schatting van mij. Ik heb daarna niet gemerkt dat er vaart werd verminderd. Het tijdsverloop tussen het binnen zijn van het eerste net en het uitlopen van het tweede net, schat ik op 30 à 45 minuten. Het zou kunnen zijn, dat wij ook nog koffie hebben gedronken, dit duurt ook een 30 à 45 minuten. In het algemeen wachtte ik op een sein van de kapitein, als de stuurman niet op het achterdek was. Ik heb de kapitein op de brug geen teken zien geven, dat het achternet niet overboord kon. Ik vroeg op een gegeven moment aan Van Rijn, die achter de kraan stond, of het onderste net overboord kon. Van Rijn antwoordde: ’’Ja’’. Ik heb dit tegen Plug gezegd. De nettenrol bleek nog in zijn vrij te staan, waardoor het net uitliep. Ik had meteen in de gaten dat de onderste nettenrol in z’n vrij stond. Deze is alleen op de brug weer in z’n werk te zetten. Ik keek naar de brug, maar ik zag daar niemand. Ik denk dat Van Rijn vrijwel onmiddellijk daarna naar de brug is gegaan. Nadat het net was vastgelopen is hij weer aan dek gekomen. Toen Van Rijn terugkwam van de brug, werd het net afgestopt. Ik weet hiervan geen tijdstip. Ik weet niet of er toen vaart is vermeerderd. Het net werd met de nylon tros 13
U7 afgestopt. Wij gingen bij de nettenrol aan het werk en wij assisteerden Jaap met het klaren van het net. Ik had nog nooit eerder meegemaakt dat een net zo in elkaar zat. Er is tijdens het klaren niet naar de afstoptros gekeken en daar is ook niet over gesproken. Achteraf is gebleken dat het een gevaarlijke situatie was, destijds heb ik mij dat niet gerealiseerd. Ik heb geen voortekenen voor het breken van de tros gehoord. Het achternet is op zijn eigen scholen vastgelopen, daardoor stopte de nettenrol. Ik zat met mijn linkerbeen vast in het net. Ik heb toen mijn been uit mijn laars getrokken en op die manier ben ik vrij gekomen. Ik heb Van Rijn van de nettenrol losgesneden. Toen hij los kwam dacht ik eerst dat er nog leven in hem zat, maar achteraf denk ik dat hij op slag dood is geweest. Het achterdek is mijn vaste werkplek. In het algemeen krijg ik orders van de brug als de stuurman niet achter is. Als de stuurman achter is krijg ik mijn orders van hem of van de kapitein. Van Rijn werkte veel op het achterdek, als hij aan dek is heeft hij de leiding. Als ik zelf wel eens ideeën had die ik met Van Rijn besprak, dacht hij daar goed over na en kwam hij altijd met een antwoord. De Arbo-vragenlijst is afgelopen vrijdag op het kantoor besproken. Men had hier 3 à 4 maanden daarvoor al over gesproken. Ik heb de vragenlijst zelf nooit gezien. Volgens mij zijn er geen andere manieren om een dergelijk karwei te klaren. Hoofdagent M. Parlevliet: De Epirb-uitzending vond plaats te 17.45 uur Nederlandse tijd (= boordtijd). Dit tijdstip heb ik als waar gegeven vastgesteld evenals de positie ten tijde van het ongeval. Rekening houdend met afstand, verstreken tijd en de verklaring van de schipper op bladzijde 067 van uw dossier, zijn wij, verbalisanten, op 8,3 mijl per uur als gemiddelde snelheid gekomen. Wij zijn ervan uitgegaan dat men om 16.30 uur à 17.00 uur klaar was met spoelen van het eerste net.Tussen het twee keer nettenspoelen zit 30 minuten, waarin volle vaart gevaren volgens de verklaring van de schipper. Het is duidelijk dat er tegenstrijdigheden zijn tussen onze berekeningen en de verklaring van de schipper, alsmede de verklaring van de machinisten. Met betrekking tot bladzijde 151 van uw dossier kan ik u de posities A en B niet precies uitleggen. Ik heb een zeer technische uitleg van een Franse functionaris van het Cospas Sarsat station Toulouse gekregen. Dit betrof waarschijnlijkheid en nauwkeurigheid. Hij vertelde mij waarom er twee posities door een satelliet worden uitgezonden. Ik ben er verder vanuit gegaan dat de posities met een miswijzing van 5 km nauwkeurig is. De positie A is tot 95% nauwkeurig volgens zijn lezing. Ik heb mij dus gebaseerd op de gegevens van deze Fransman. Met betrekking tot de fax op bladzijde 33 van het dossier, het bericht van het Kustwachtcentrum IJmuiden naar de Scheepvaartinspectie, moet ik u meedelen dat ik niet precies weet wanneer het Kustwachtcentrum contact heeft gehad met de SCH 81. Men vertelde dat dit op of na 18.02 Nederlandse tijd geweest moet zijn. Toen ik proces-verbaal opmaakte had ik de verklaring van de Scheepvaartinspectie nog niet. 14
U7 Ik heb de eerste drie verklaringen in aanwezigheid van de Scheepvaartinspectie opgenomen, ten kantore van de rederij. Ik heb zelfstandig een proces-verbaal in het kader van een strafrechtelijk onderzoek opgemaakt, alsmede in het kader van de Arbo-wet. Wij hebben nog wel overwogen om Berkheij te horen, maar het is daar niet van gekomen. Bovendien waren wij van mening dat wij voldoende informatie hadden. De plotteruitdraai komt van een floppy. Deze is meegekomen met iemand van Radio Holland. Bij Radio Holland is de floppy op een laptop uitgedraaid. Ik was daarbij aanwezig. Aan boord had men het Quodfish 510 systeem. Er waren twee trekken te zien, zoals weergegeven op het kaartje van uw dossier. Bij de trekken konden geen tijden opgeroepen worden. Er zijn ook geografische posities zichtbaar te maken. Ik constateerde dat bij een positie in de trek, dat deze positie overeenkwam met een positie die door de kapitein was doorgegeven. Ik ben uitgegaan van het tijdstip van de Epirb uitzending en het bleek dat het spoelen van het eerste net de Epirbuitzending overlapte. De vraag voor ons was hoe lang is er nog vol vooruit gevaren. Uit de verklaringen van de gezagvoerder bleek dit circa 30 minuten te zijn. Daarnaast ben ik in het kader van het onderzoek naar de gevaren snelheid afgegaan op de verklaringen van de machinisten. Bij het inzoomen op de trek zijn koerswijzigingen waar te nemen, snelheidsveranderingen zijn niet waar te nemen. Ik heb ook laten inzoomen op het moment van het ongeval. Er was GPS aan boord. 4. Het standpunt van de Inspecteur Mede namens het Hoofd van de Scheepvaartinspectie betuig ik mijn medeleven aan de nabestaanden van de eerste stuurman Jacob van Rijn. Op 4 augustus 1998 was de ’’Carolien’’ SCH 81 onderweg van de visgronden bij Mauritanië naar Las Palmas. Tijdens werkzaamheden op het achterdek raakte een net overboord terwijl het schip volle kracht voer. Het gevolg hiervan was dat het net onklaar raakte. De eerste stuurman, die de leiding had over de werkzaamheden op het achterdek, heeft het net toen voor een deel binnengehaald en heeft daarna het net afgestopt met een tros, een zogenaamde stopper. Een groot deel van het net hing nog buitenboord in het water terwijl het schip vaart liep. Daarna is deze stopper doorgehaald, zodat een deel van het net geklaard kon worden. Alle kracht op het deel van het net dat buitenboord in het water hing kwam dus op deze stopper te staan. Daarna begon een ploeg van vier matrozen onder leiding van de eerste stuurman met het klaren van het net. Later kwamen ook enkele andere bemanningsleden helpen. Omstreeks 22.00 uur brak de stopper en de eerste stuurman werd door een lus in het net tegen de nettenrol getrokken en raakte dodelijk verwond. De andere bemanningsleden hadden meer geluk en kwamen met de schrik vrij. Van de stopper is bekend hoe groot de breeksterkte is als deze nieuw is. Hoe groot de kracht is die wordt uitgeoefend op deze stopper, is moeilijk in te schatten en onder andere afhankelijk van de vaart van het schip en het gewicht van het net. Het gebruik van een stopper om een net te klaren terwijl het schip vaart loopt, is dan ook zeer gevaarlijk en getuigt niet van een groot veiligheidsbewustzijn bij de 15
U7 bemanning. Van een kapitein van een schip mag verwacht worden dat hij het gevaar van deze werkwijze inziet en derhalve niet toestaat. Terwijl er een ploeg op het achterdek aan het werk was, liep de schipper alleen wacht op de brug. De schipper moest zich op dat moment bezig houden met diverse taken, onder andere de navigatie, communicatie en het bedienen van de lieren op het achterschip. In de bekendmaking aan de zeevisvaart no. 61/1989 (Grondbeginselen in acht te nemen bij het wachtlopen op zee op de brug) staat in artikel 2.1 ’’de samenstelling van de wacht moet te allen tijde voldoende zijn voor, en aangepast aan de heersende omstandigheden en toestanden’’. In artikel 2.2 staan vijf zaken opgesomd waarmee rekening moet worden gehouden bij de samenstelling van de wacht op de brug. In lid 5 staat ’’elke omstandigheid die tot gevolg kan hebben dat van de wacht meer aandacht wordt gevraagd’’, dit was ook zeker van toepassing op de situatie aan boord van de ’’Carolien’’ SCH 81. Ook was er geen goede communicatie mogelijk tussen de brug en het achterdek omdat het loudhailersysteem van het schip kapot was. Het gebruik van een portofoon zou in deze situatie de communicatie tussen de brug en het achterdek aanzienlijk hebben verbeterd. Resumerend is mijn conclusie dat de kapitein te kort is geschoten in zijn zorg voor de veiligheid van de bemanning; hij is nalatig geweest ten aanzien van de organisatie van de werkzaamheden op het achterschip en de controle daarop. Dit werd mede veroorzaakt doordat hij alleen wacht liep op de brug en daarom geen goed inzicht had in de werkzaamheden op het achterdek. Ook heeft hij er niet voor gezorgd dat er een goede communicatie mogelijk was tussen de brug en de bemanningsleden op het achterschip en had daardoor geen inzicht in het verloop van de werkzaamheden. Het belangrijkste verwijt wat de kapitein in deze te maken valt, is de organisatie van de werkzaamheden op het achterdek. De werkzaamheden op het achterdek had de kapitein zo moeten organiseren dat de bemanning deze op een veilige manier had kunnen uitvoeren. Een veilige manier van werken was geweest het net geheel aan dek te laten halen of de vaart uit het schip te halen tijdens de werkzaamheden. De kapitein heeft door zijn handelen bijgedragen aan het ontstaan van dit ongeval. Ik stel daarom voor kapitein Johannes van der Zwan te straffen door het uitspreken van een berisping. 5. Het oordeel van de Raad Toedracht Alle tijden zijn MET (GMT + 2 uur). De ’’Carolien’’ SCH 81 had op sardinella’s gevist bij Mauretanië en was op 3 augustus 1998 om circa 12.00 uur MET gaan opstomen richting Las Palmas op een gemiddelde koers van 015 rw en met een vaart van circa 16 knopen. In Las Palmas zou worden gelost en bemanning worden gewisseld. De bedoeling was om op 5 augustus om circa 08.00 uur in Las Palmas aan te komen. Dezelfde dag om 12.00 uur en 13.00 uur zouden de vliegtuigen vertrekken. Gedurende het opstomen werd er door de gehele bemanning schoonschip gemaakt. 16
U7 In de namiddag van 4 augustus moesten de beide zich op de nettenrollen bevindende netten worden schoongemaakt alsmede de nettenrollen en het dek er omheen. Eerst moesten de netten worden geplukt en daarna gespoeld. Om de netten te spoelen werd de kuil eerst aan dek gelegd, de vaart van het schip teruggenomen en vervolgens werd de kuil overboord gezet met een hijstouw over een winch aan bakboord en met de kraan. Als de kuil eenmaal overboord was, liep het net vanzelf uit. Het uitstomen en indraaien van het net en de vaart van het schip werd door de schipper op de brug geregeld. Hij communiceerde met handgebaren naar de mensen op het achterdek. De voor de communicatie bestemde loudhailer was stuk. Vanaf de positie van de hendels had hij een goed zicht op het achterdek. Alleen de onderste nettenrol kon hij niet goed zien. De schipper stond alleen op de brug. Het weer was goed. Er stond een noordenwind, kracht 3 Bft. De vaste achteropploeg van vijf man onder leiding van de eerste stuurman was om circa 16.00 uur met het schoonmaken van de netten begonnen, later hielpen nog andere bemanningsleden mee op het achterdek. Het bovenste net werd zonder problemen schoongemaakt, gestroomd en weer ingedraaid. Nadat het net binnen was, werd er weer vaart aangezet tot 16 knopen en werd er een bakje koffie gedronken. Volgens de schipper werd het eerste net gespoeld tussen 16.00 uur en 16.30 uur en begon men met het tweede net om 17.30 uur en werd er toen gebeld door Tenerife over de Epirb. Volgens een matroos van de achteropploeg was men om circa 16.00 uur begonnen met het schoonplukken van de netten, werd het bovennet gespoeld van 18.00 uur tot 18.20 uur, ging men daarna koffie drinken en werd begonnen met het ondernet om circa 19.30 uur. Andere verklaringen van matrozen die om 18.00 uur respectievelijk 18.30 uur op het achterdek waren gekomen, geven aan dat het net toen al met een strop was afgestopt en men reeds bezig was met het ontwarren van het net. De matroos die verklaarde om 18.30 uur aan dek te zijn gekomen, gaf tevens aan dat het nog niet helemaal donker was toen hij aan dek kwam, maar de dekverlichting al wel brandde. Kort na 18.00 uur belde de Kustwacht IJmuiden op met de mededeling dat het Epirb-signaal van het schip was ontvangen. Het knipperlicht van de Epirb bleek inderdaad aan te staan. De Epirb was vermoedelijk bij het dekwassen geactiveerd. Door de derde machinist werd de Epirb daarna afgezet. Later belde ook nog het kuststation Las Palmas op over de Epirb. Hierna werd begonnen met het gereedmaken van het onderste net om dit te gaan spoelen. Het net lag al gereed op het achterdek om uitgezet te gaan worden en het hijstouw zat om de kuil om deze van dek te hijsen. Er was nog geen vaart verminderd. Op dat moment ging op de brug weer de telefoon en moest de kapitein naar de voorzijde van de brug. Dit keer was het Tenerife Kustwacht die belde over de Epirb. Toen hij naar voren liep, weg van de hendels had de schipper, zo meende hij, aan de bootsman een armsein gegeven om te wachten. Een dergelijk sein werd aan dek niet gezien. Tezelfdertijd vroeg op het achterdek de bootsman aan de eerste stuurman of het net overboord kon. Deze bevestigde dat, waarna de bootsman aan de matroos die de winch bediende, opdracht gaf om de kuil overboord te hijsen. Toen de kuil te water was liep het net onmiddellijk met grote snelheid uit. Het schip voer nog 16 knopen 17
U7 en de nettentrommel stond nog in zijn vrij. De eerste stuurman rende onmiddellijk naar de brug en alarmeerde de schipper die stond te telefoneren. De schipper haalde meteen de vaart eraf en stopte de nettentrommel met de rem. Doordat de nettentrommel met hoge snelheid was gaan draaien was het net op een gegeven moment meegedraaid, vastgelopen en knijp komen te zitten op de trommel. De schipper was boos omdat het net zonder zijn opdracht overboord was gezet en nadat hij de kluwen net op de trommel op het achterdek had bekeken en weer terug was op de brug, lukte het nog om een beetje in te draaien waarna nog circa 40% van de lengte van het net achter het schip hing. Met inbegrip van het zware achternet was het gewicht hiervan circa 5000 kg. De schipper droeg hierna de eerste stuurman op het visnet af te stoppen. Dit afstoppen gebeurde met een 8 strengs gevlochten polypropyleen tros welke op de hulptrommel aan stuurboord van de nettenrol zat en een gesplitst oog met jomperhaak aan het eind had. De breeksterkte van de tros werd later bepaald op 29 ton, de breeksterkte van een nieuwe tros was 48 ton. Het eind van de tros met haak werd tweemaal om het net geslagen als strop en vervolgens met de haak op zichzelf vastgezet. Daarna werd deze tros strak getrokken en ingedraaid, waardoor het uitstaande net een stukje binnen werd getrokken en in een loze slag aan dek kwam te liggen, waarna onder leiding van de eerste stuurman werd begonnen met het lostrekken van het op de nettenrol vastzittende net. Het op deze wijze met de tros op de hulptrommel afstoppen van het net was gebruikelijk en gebeurde wel zo’n 40 à 50 keer per visreis. De vaart van het schip na het afstoppen was volgens de schipper circa 3 knopen. De spoedhendel had hij op stand 3 terwijl hij van het log en de andere apparatuur op de brug ook circa 3 knopen had afgelezen. Volgens de machinist hadden beide metertjes van de pitch in de machinekamer op 6 gestaan, draaide de motor hierbij iets meer dan halve kracht en had hij, omdat de motor teveel belast was geweest, daardoor niet de blowers kunnen spoelen zoals hij van plan was. Volgens het machinekamerjournaal waren de blowers op de dagwacht gespoeld. Een na het ongeval door een andere machinist uitgelezen ’’trend menu’’ had een motorbelasting van 70% aangegeven. Volgens een door de hoofdagent van het KLPD uitgezet plot, waarop de trek van de ’’Carolien’’ SCH 81 volgens de elektronische kaartplotter zonder tijden, alsmede de Epirb-positie en de positie van het ongeval, zou de vaart over de vier uren voorafgaand aan het ongeval gemiddeld ruim meer dan 8 knopen zijn geweest. De eerste stuurman was voornamelijk zelf bezig met het ontwarren en van de rol trekken van het net en bevond zich daarbij meestentijds aan stuurboord achter de nettenrol. Hij werd daarbij afwisselend door anderen geassisteerd die daarbij achter hem stonden of aan bakboord van de nettenrol. Deze matrozen verklaarden hoe ze steeds bezig waren om het net opzij te trappen met hun voet opdat ze vrij van het net bleven, terwijl de eerste stuurman soms in het net stond. Het gezag van de eerste stuurman was voor hen onbetwist, iedereen luisterde naar hem en deed precies wat hij aangaf. Allen gaven echter aan dat hij geen gevaar zag. Onderling hadden enkelen erover gesproken wat er zou gebeuren als de tros zou knappen en anderen gaven aan dat ze dachten dat de vaart wel vrij hoog was. Het werk vlotte niet en men was er al een aantal uren mee bezig. Op de brug had de kapitein alles een aantal uren gevolgd en begon eraan te denken om te stoppen, 18
U7 terwijl de eerste stuurman op het achterdek tegen één van de matrozen bij hem had aangegeven dat ze het nog één keer zouden proberen en anders zouden gaan snijden. De eerste stuurman bevond zich bij de nettenrol en stond op het tot zoverre van de nettenrol vrijgemaakte net, toen de afstoptros knapte. Het net liep uit en de stuurman werd waarschijnlijk door het loos aan dek liggende losgetrokken net meegenomen en tegen de nettenrol getrokken. De bootsman zat met zijn laars in het net en wist de laars uit te schoppen, terwijl anderen in de buurt of bij het net opzij doken. Toen men opstond zag men de stuurman in het om de nettenrol getrokken net vastzitten. Iemand rende naar de brug en de bootsman sneed de stuurman los. Hij gaf geen levenstekenen meer. Toen hij op dek lag heeft één van de opvarenden nog getracht te reanimeren doch er kwam geen polsslag of ademhaling. Er werd nog een zuurstofapparaat gebruikt, doch ook dit mocht niet meer baten. Op de brug had de schipper het knappen van de tros gehoord en even later kwam er een matroos de brug opgerend en vertelde hem dat de stuurman er slecht aan toe was en dat er een helikopter moest komen. De schipper haalde de vaart uit het schip en belde met Tenerife Kustwacht voor een helikopter. Vervolgens trachtte hij de Kustwacht te bereiken voor Radio Medisch Advies, hetgeen niet lukte, waarna hij de rederij inlichtte en deze verzocht de Kustwacht te bellen. De Kustwacht belde vervolgens naar de ’’Carolien’’ waarna om 22.59 uur de schipper een arts van de Radio Medische Dienst aan de telefoon had. Volgens het Kustwachtrapport begreep de arts toen van de schipper dat de patiënt nog niet was overleden, met visnetten in een ruim was gevallen, hoofdletsel had, ingeklapte longen en in elkander gedrukte borst. Dit was achteraf niet juist. Na bevestiging vanuit Nederland dat de patiënt nog in leven was, kreeg de helikopter van de Spaanse autoriteiten toestemming om op te stijgen en deze kwam uiteindelijk om circa 00.30 uur bij de ’’Carolien’’ SCH 81, waarna het overleden slachtoffer naar Tenerife werd gevlogen. Beschouwing Het is een algemeen bekende veiligheidsregel om niet in slagen of bochten van trossen te gaan staan en hetzelfde geldt voor een net dat in een loze lus aan dek getrokken is, zeker als het met een tros is afgestopt. Een andere regel is om als het enigszins mogelijk is, uit de buurt te blijven van onder spanning staand tuig- of touwwerk en er altijd rekening mee houden dat het kan schrikken, breken en/of slaan. De stuurman hield zich hier niet aan. Enkele maanden eerder had hij al een aantal gebroken ribben opgelopen, toen hij tussen de strak staande pezen van het uitstaande tuig doorliep en één van de pezen schrok en tegen hem aan klapte. Nu stond hij vol op het net, dat hem noodlottig meetrok toen de afstoptros brak. De met hem werkende matrozen verklaarden hoe ze tijdens het werk telkens het net opzij trapten om uit het net te blijven. De stuurman zag volgens hen geen gevaar, zijn wil was echter wet en geen van de matrozen had hem er dan ook op gewezen dat hij onveilig handelde. ’’Angst brengt weg’’, was een vaste uitdrukking van het slachtoffer geweest. Het onveilige handelen van de stuurman was de oorzaak van het ongeval, dat noodlottig voor hem afliep. 19
U7 Bij de behandeling van het slachtoffer na het ongeval voelden de aanwezige matrozen zich min of meer machteloos door hun gebrek aan EHBO-kennis. Het gebruik van stroppen Het net werd per visreis vele malen op deze wijze afgestopt met dezelfde tros met jomperhaak op de hulptrommel. Dat de tros hierbij flink had te lijden moge blijken uit het feit dat de breeksterkte in circa 6 maanden met circa 40% was verminderd. Op zichzelf was de overgebleven 29 ton breeksterkte nog voldoende om een buitenboord hangend net van 5 ton met een flinke vaart te slepen. De onderzochte tros vertoonde dan ook geen verklevingen die er op zouden duiden dat de tros overbelast was geweest. De strop werd om het net gezet door het uiteinde met haak van de polypropyleen tros, die om de hulptrommel zat, tweemaal om het net te slaan en vervolgens de haak vast te zetten op de tros zelf. Bij het aantrekken van de strop schuurt de tros over de rand van de haak en beschadigen onvermijdbaar buitenvezels van de tros, waardoor het laatste stuk voor de haak in de loop van de reizen flink aan sterkte moet hebben ingeboet. De strop werd immers wel 40 à 50 maal per visreis zo gezet. Wordt er daarna gesleept op de strop dan snoert het flink rekkende polypropyleen na verloop van tijd alsmaar meer in op de rand van de haak, wordt terplaatse alsmaar dunner en snijdt de haak de tros uiteindelijk door. Het langdurige slepen van het net in dit geval heeft hierbij een grote rol gespeeld. In het verleden had men het net ook op deze wijze afgestopt en gesleept en mogelijk zelfs met nog hogere vaarten, doch nooit zo lang als nu het geval was. Naar het oordeel van de Raad ligt de oorzaak van het knappen van de tros dan ook in de ingeslopen gewoonte om geen aparte strop te gebruiken, doch met het eind van de tros een strop te leggen en de haak daarbij op de tros te slaan. Als er geen al te grote krachten optreden is dat een vlugge en gemakkelijke methode, doch bij de grote krachten in de zeevisserij is de kans groot dat de haak de tros afsnijdt, zoals nu gebeurde, en hebben aparte, bij voorkeur stalen, stroppen de voorkeur. De jomperhaak van de tros kan dan in de beide versterkte einden van de strop worden gepikt. Het veilig werken en het toezicht De werkzaamheden op het achterdek vielen onder de eerste stuurman en hij was dan ook de eerst verantwoordelijke voor de manier van werken en hoe er werd afgestopt. Het was ook zijn taak erop toe te zien dat er veilig werd gewerkt en om tijdens de werkzaamheden de afstoptros en de strop in de gaten te houden. Omdat hij zelf echter vooraan stond en het werk deed bij het ontwarren van het net, kon hij moeilijk toezicht houden. Ook ging hij niet een keer tussendoor naar de brug om met de schipper te overleggen. Anderzijds heeft de schipper, die vanaf de brug de hendels bedient en een goed uitzicht heeft op het achterdek, de uiteindelijke verantwoording inzake de veiligheid. Dat de stuurman in het net stond, kon de schipper vanaf de brug echter niet zien, omdat de onderste nettenrol niet zichtbaar was. Het was de schipper bekend dat de stuurman niet voorzichtig werkte. Hij had de stuurman daar al vaak op gewezen en gewaarschuwd om voorzichtiger te werken. Ook had hij er met de rederij al eens over gesproken, doch men had geen vervanger. 20
U7 Het was een min of meer geaccepteerde situatie en dat was dan ook waarschijnlijk de reden dat de schipper in dit geval ook niets had gezegd en de stuurman niet naar de brug had geroepen voor overleg, toen het steeds langer duurde. De Raad had dat verstandig gevonden en de schipper achteraf ook wel. Het ontbreken van een tweede man op de brug en de defecte loudhailer installatie wreekten zich toen de hendels moesten worden bediend en tezelfdertijd de telefoon ging. Het armsignaal van de schipper om te stoppen werd niet gezien en het net werd door de mensen achterop onder leiding van de eerste stuurman overboord gezet, terwijl dat nog niet goed mogelijk was in verband met de hoge vaart. Het afstoppen met de polypropyleen tros met haak op zichzelf had de schipper vanaf de brug gezien. Het was aan boord de gebruikelijke manier van afstoppen, gebeurde wel 40 à 50 keer per visreis op deze wijze en was altijd goed gegaan. Het was ook een flinke dikke tros die heel wat kon hebben. Wat niemand, ook de schipper niet, zich echter realiseerde was dat de tros nogal had te lijden, al flink in breeksterkte was afgenomen en waarschijnlijk in de buurt van de haak, waar de strop regelmatig op werd gezet, al flink was gesleten. De tijden Uit de verklaringen blijken de tijden waarop de verschillende gebeurtenissen van netten spoelen en uitlopen van het net werden beleefd door de betrokkene en de getuigen merkwaardigerwijs nogal uiteen te lopen. Waar allen het ongeveer over eens zijn, is dat de werkzaamheden op het achterdek om circa 16.00 uur door de achteropploeg werden aangevangen en dat het ongeval om circa 22.00 uur, vermoedelijk om 22.10 uur, plaatsvond. Ook vast liggen de tijdstippen waarop de Epirb heeft uitgezonden, te 17.45 uur, en waarop de schipper na het ongeval met de arts in Nederland heeft gesproken, te 22.51 uur, terwijl het tijdstip waarop de Kustwacht naar het schip belde in verband met het uitzenden van de Epirb omstreeks 18.10 uur moet zijn geweest, in ieder geval na 18.02 en voor 18.25 uur, terwijl de schipper na het ongeval omstreeks 22.25 uur met de rederij moet hebben gebeld, omdat de rederij om 22.33 uur met de Kustwacht belde. Kort na 18.00 uur was het tweede net in ieder geval nog niet overboord en liep het schip nog 16 knopen. De Kustwacht in Nederland ontving om 18.02 uur het bericht over de Epirb uitzending en heeft daarna de ’’Carolien’’ gebeld. Dit gesprek moet voor 18.25 uur hebben plaatsgevonden, omdat de Kustwacht op dat tijdstip een bericht over het vals alarm met de Epirb naar de Scheepvaartinspectie stuurt. Daarna werd de schipper over de Epirb nog gebeld door Las Palmas en later door Tenerife. Deze tijdstippen zijn niet bekend. Het laatste gesprek van Tenerife kan omstreeks 18.30 uur zijn geweest maar ook later. Tijdens dit gesprek van Tenerife werd achterop, niet in opdracht van de schipper maar van de stuurman, het tweede net overboord gezet terwijl het schip nog 16 knopen liep. De matroos die verklaarde om circa 18.30 uur aan dek te zijn gekomen, dat het net toen al was afgestopt, dat het op dat moment nog niet helemaal donker was doch de dekverlichting al brandde, kwam, gelet op het laatste, waarschijnlijk pas veel later dan 18.30 uur aan dek. Volgens de lengtegraad was het ter plaatse twee uur vroeger dan de scheepstijd en dus circa 16.30 uur. Het is onwaarschijnlijk dat er dan al schemering zou zijn zoals de betrokken matroos in feite suggereert. Het tijdstip van het ongewenst stromen van het tweede net is dan ook niet 21
U7 onweerlegbaar vast te stellen en zou ook ruim na 19.00 uur kunnen liggen, om bijvoorbeeld 19.30 uur zoals een andere matroos verklaarde. De vaart De schipper verklaarde pertinent niet harder te hebben gevaren dan 3 knopen op spoedstand 3 van de pitchhendel gedurende de tijd dat het net in afgestopte toestand werd gesleept. Later ter zitting sprak hij van 3 à 4 knopen. Volgens een machinist in de machinekamer zou de motor zwaarder belast zijn geweest en had hij gezien dat de beide spoedmetertjes in de machinekamer 6 aanwezen. Het was de machinisten echter niet gelukt om de registratie van het ’’trendmenu’’, waarop de belasting zou zijn af te lezen, uit te printen. Spoedstand 6 komt onder normale omstandigheden zonder netten buitenboord overeen met een vaart van circa 12 knopen. Stand 10 is volle kracht en geeft een maximum vaart van 16 knopen. Met de netten overboord liep de vaart bij volle kracht terug naar circa 6 knopen. Het lijkt aannemelijk dat om een vaart van 3 à 4 knopen door het water te halen met circa 40% van het net uit waaronder het zware achternet, de spoedstand op meer dan 3 zal hebben moeten staan en de motor toch wel enigszins belast moet zijn geweest. Of dat spoedstand 6 is geweest kan de Raad niet beoordelen. Merkwaardig is dat de machinist wacht liep van 18.00 uur tot 24.00 uur en verklaarde om circa 20.00 uur in het motorjournaal te hebben ingevuld dat hij gedurende zijn wacht de blowers niet had kunnen spoelen omdat de motorbelasting te hoog zou zijn geweest, doch in de kopie van de motorjournaalbladzijde van 4 augustus, als opgenomen in het proces-verbaal van de KLPD, is dat niet terug te vinden en zouden volgens dat journaal de blowers op de dagwacht reeds zijn gespoeld. Enkele matrozen verklaarden dat ze door de waterloospoorten kijkend aan het langsstromende water hadden gezien dat het schip vrij snel voer en zich hadden afgevraagd wat er zou gebeuren als de tros zou breken. Geen van hen heeft hier echter iets over tegen de stuurman gezegd, terwijl toch van een ervaren matroos mag verwacht worden dat hij reageert indien hij een gevaarlijke situatie meent te zien. Anderzijds had de stuurman, indien hij vond dat de vaart te hoog was voor de werkzaamheden waar hij mee bezig was, de schipper moeten inlichten. Tussen het spoelen van het eerste en het tweede net was er weer vaart aangezet tot 16 knopen, want de schipper had zijn tijd nodig verklaarde hij. Zoals onder ’’Tijden’’ aangegeven, is uit de verklaringen geenszins duidelijk geworden wanneer er werd aangevangen met het stromen van het tweede net en dus hoelang er nog met een snelheid van 16 knopen werd gevaren. Door de verbalisant van de KLPD werd een plot samengesteld aan de hand van de Epirb-positie en de uitdraai van de elektronische plotter van de ’’Carolien SCH 81’’. Bij de trek van de plotter werden helaas geen tijden gegeven. Uit dit plot was naar voren gekomen dat de ’’Carolien’’ SCH 81 tussen 17.45 uur en 22.00 uur een afstand van 37,7 mijl had afgelegd en de gemiddelde vaart, rekening houdend met de miswijzing van de Epirb-positie, tenminste 8,3 knopen zou zijn geweest. De Raad heeft waardering voor de wijze waarop de verbalisant van de KLPD een en ander heeft aangepakt, doch plaatst kanttekeningen bij de uitkomsten. De nauwkeurigheid van het Cospas-Sarsat systeem is geen hard gegeven. De systeemnauwkeurigheidseis voor 406 MHz is weliswaar minder dan 5 km, doch of dit in werke22
U7 lijkheid ook altijd wordt bereikt ligt nog onvoldoende vast. Soms is de nauwkeurigheid verbluffend, veelal afhankelijk van de plaats op aarde en het aantal satellieten die het signaal hebben ontvangen. In dit geval ontving slechts één satelliet, Sarsat 6, enkele uitzendingen van de Epirb terwijl een tweede satelliet, te weten Sarsat 3, die tezelfdertijd de positie van de ’’Carolien’’ SCH 81 dekte, niets ontving. De waarschijnlijkheid dat A een goede positie was werd gegeven met 76% en het Station Toulouse gaf dit aan als een ’’good probability’’ dat positie A binnen de systeemnauwkeurigheid lag van 5 km. De positie van de ’’Carolien’’ SCH 81 volgens de plotter voldeed hier echter al niet aan en lag er buiten. De plotterpositie is een GPS-positie en in principe binnen 100 meter nauwkeurig, hooguit binnen 300 meter in enkele gevallen. De Raad is van oordeel dat de uitkomsten onvoldoende zijn om hier harde conclusies omtrent de gelopen vaart van het schip aan te kunnen verbinden, mede ook omdat niet vastligt hoe lang de ’’Carolien’’ SCH 81 nog 16 knopen heeft gelopen. Conclusies De eerste stuurman had de leiding van de werkzaamheden op het achterdek en was als zodanig verantwoordelijk voor en het toezicht op een veilige uitvoering van de werkzaamheden. Hij hield echter weinig toezicht hierop, was zelf bezig met het ontwarren van het net, stond daarbij in de loze slag van het aan dek liggende net, en werd, toen het net plotseling uitliep nadat de afstoptros was gebroken, in het net tegen de nettenrol getrokken en vond hierbij de dood. Het schoonmaken en het daarbij in de war raken van het net of het breken van de tros waren omstandigheden waaronder het ongeval gebeurde. Indien er twee man op de brug waren geweest had de schipper bij de hendels kunnen blijven staan en was het net waarschijnlijk niet uitgelopen. Vermoedelijk ook niet indien er goede communicatie met het achterdek was geweest. De afstoptros was op zich sterk genoeg om het net met enige vaart te kunnen slepen. Dat de tros toch brak, vond zijn oorzaak in een onveilige manier van afstoppen van het zware net. Hiervoor had een geschikte losse strop gebruikt moeten worden. Nu snoerde het rekkende polypropyleen zich in en werd de tros na verloop van tijd door de haak als het ware doorgesneden. De vaart en vooral ook het langdurige slepen, hebben hierbij een rol gespeeld. De eerste stuurman noch de schipper op de brug, de waarnemend bootsman of de matrozen hebben het gevaar van het op deze wijze afstoppen van een zwaar net en het insnijden van de haak in de tros onderkend. Ondanks de gegroeide situatie waarbij de schipper de stuurman zoveel mogelijk in zijn waarde wilde laten, is de Raad van oordeel dat van de schipper, wetende dat de stuurman weinig oog had voor veiligheid, het lang duurde en gezien de wijze van afstoppen, verwacht had mogen worden om na verloop van tijd, en gelet op de vaart die hij liep, de afstoptros eens te laten controleren en tevens de voortgang met de stuurman te bespreken. Tevens had hij, toen hijzelf de hendels moest bedienen, een tweede man op de brug moeten laten komen. Dit zijn echter onvoldoende gronden om de schipper schuld aan het dodelijk ongeval toe te schrijven.
23
U7 De Raad betuigt zijn deelneming aan de nagelaten betrekkingen van eerste stuurman J. van Rijn. Beslissing Schipper J. van der Zwan, geboren op 14 november 1935 en wonende te Driehuis, heeft geen schuld aan de scheepsramp waarbij de eerste stuurman dodelijk verongelukte. Een maatregel van tucht te zijnen aanzien is niet aan de orde. Lering 1. In loze slagen van een tijdelijk afgestopt net staan, is levensgevaarlijk. 2. Voor het stroppen van zware tuigen dienen losse en bij voorkeur stalen stroppen te worden gebruikt. Door telkenmale een strop met de tros zelf te zetten en vast te zetten met zijn eigen haak, treedt er zeer snel slijtage op en kon de haak in dit geval, mede door de langdurige grote kracht die er op de tros stond, een amper 6 maanden oude polypropyleen tros doorsnijden. 3. Omdat de schipper alleen op de brug was, moest hij de bediening van de hendels verlaten toen de telefoon ging, waarna het mis ging op het achterdek. 4. Door een defecte loudhailer-installatie kon er niet goed met het achterdek worden gecommuniceerd, werd een armsein niet gezien en werd het net overboord gezet terwijl dit niet de bedoeling was. 5. Het belang van EHBO-kennis wordt helaas veelal pas gemist als er een ernstig ongeval heeft plaatsgevonden, men machteloos moet toekijken en niet weet wat te doen. Aanbevelingen 1. Het gebruiken van losse, bij voorkeur stalen, stroppen indien zware netten moeten worden afgestopt, zorgdragen voor goed werkende communicatiemiddelen, een tweede man op de brug indien de hendels moeten worden bediend en het indien mogelijk doen volgen van een EHBO-cursus door enkele opvarenden. 2. Het voortdurend kritisch blijven toezien door schippers van vissersvaartuigen op een veilige werkwijze met het juiste materiaal. Aldus gedaan door mr. P. Neleman, plv. voorzitter, R.M. Heezius , E. Bakker, N.J. Pronk en H. Bais, leden, in tegenwoordigheid van ’s Raads secretaris mr. D.J. Pimentel, en uitgesproken door de plv. voorzitter mr. P. Neleman, ter openbare zitting van de Raad van 22 februari 1999. (get.) P. Neleman, D.J. Pimentel 24
