Bijvoegsel van de Nederlandse Staatscourant van woensdag 3 juni 1998, nr. 101
Nr. 10 UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake de aanvaring van het Noorse vissersvaartuig ’’Karmφy Viking’’ R260K, varende op de Eems, komende van de Noordzee, met de koelwaterinlaat van de elektriciteitscentrale EPON (Elektriciteits-Produktiemaatschappij Oost- en Noord Nederland). Op 5 oktober 1996 is het Noorse vissersvaartuig ’’Karmφy Viking’’ R260K, varende op de Eems, komende van de Noordzee, in aanvaring gekomen met de koelwaterinlaat van de elektriciteitscentrale EPON. Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 21 mei 1997 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp. 1. Gang van het gehouden onderzoek De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende: – een proces-verbaal van het Korps Landelijke Politiediensten, divisie Mobiliteit, afdeling Noord-Oost, groep Delfzijl, nr. 05.10.1996.03.00.2489, opgemaakt en gesloten op 22 november 1996, met bijlagen; – een fotokopie van een telefax d.d. 24 februari 1997, kenmerk ADOS 97/01, van het Hoofd scheepvaartverkeer/Verkeersdienst Eemsmonding W.B. Ribbers, aan de heer G.Th. Koning van de Scheepvaartinspectie; met bijlagen; – een fotokopie van een telefax d.d. 12 maart 1997, ref. 29/-97, van de heer A. Orvik van de Royal Norwegian Consulate, aan de heer G.Th. Koning van de Scheepvaartinspectie, met bijlagen; – een fotokopie van een brief d.d. 15 april 1997, ref. NKu/IH, E-843, van de heer drs. J.R. Zwagerman van de EPON, aan de heer G.Th. Koning van de Scheepvaartinspectie, met bijlagen; – een set van zeven kleuren reproduktie’s van het Noorse vvtg. ’’Karmφy Viking’’ R260K; – een videoband met radarbeelden van de ’’Karmφy Viking’’ voor, tijdens en na de aanvaring. Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 13 februari 1998. Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart G.Th. Koning. De Raad hoorde stuurman J.S. Korf van het vvtg. ’’Karmφy Viking’’en Hoofd Scheepvaart-verkeer W.B. Ribbers van de Verkeersdienst Eemsmonding, beiden als URS169 ISSN 0921 - 7479
1
Sdu Uitgevers, ’s-Gravenhage 1998
U 10 getuige. Voorts hoorde de Raad mevrouw drs. K.F. Witteveen van de Dienst der Hydrografie, als deskundige. De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd. 2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende: A. Het schip De ’’Karmφy Viking’’ R260K is een Noors vissersvaartuig, toebehorend aan Norsk Bomtra˚l K/S te Haugesund, Noorwegen. Het schip is 40,51 meter lang en wordt voortbewogen door één schroef, aangedreven door een motor met een vermogen van 3375 kW. Ten tijde van de aanvaring bedroeg de diepgang voor en achter circa 5,10 meter. De lading bestond uit vis. B. De aanvaring Aan het Korps Landelijke Politiediensten hebben – zakelijk weergegeven – verklaard: Kapitein H. Kolbeinshavn: Ik ben als kapitein werkzaam aan boord van de ’’Karmφy Viking’’. Ik heb nu acht weken aan boord gezeten. Een keer vier weken varen, vervolgens zes weken thuis en nu weer vier weken aan boord. Ik ben bekend met dit soort schepen. Ik ben de vlagschipper. Het schip vaart voor het Noorse visquota. Ik deed hetzelfde werk aan boord als Jan Steven Korf. Wij deelden de verantwoordelijkheid. Er zijn vooraf geen afspraken met betrekking tot de verantwoordelijkheid gemaakt. Wij bediscussieerden alles in de verhouding van stuurman ten opzichte van kapitein. Ik was daarin de kapitein. In de week van maandag 30 september 1996 tot en met zaterdag 5 oktober 1996, werkten wij als volgt. Wij maakten in het begin van de week lange trekken van ongeveer twee uur. Tussendoor hadden wij ongeveer een half uur nodig om de vis te verwerken. In de resterende anderhalf uur gingen wij af en toe slapen. Wij kregen zodoende slaap genoeg. Aan het einde van de week hebben wij bijna geen slaap gekregen. Dit kwam omdat er vanaf donderdag 3 oktober 1996 zo goed gevangen werd, dat wij maar trekken maakten van één à twee uur. In het uur dat wij weer bezig waren met een trek hadden wij alle tijd nodig om de vis weer te kunnen verwerken. Zodoende bleef er voor de gehele bemanning haast geen tijd over om te slapen. Dit duurde zo door totdat wij in de nacht van vrijdag 4 oktober 1996 op zaterdag 5 oktober 1996, het was ongeveer middernacht, de thuisreis aanvingen. Jan Steven Korf zat toen op de brug en wij hadden afgesproken dat hij het schip naar Delfzijl zou varen, waarna ik het in de haven van hem zou overnemen om het schip uit te lossen. Hij kon dan slapen. Ik heb eerst nog bij hem op de brug gezeten. Ik moest de visserijadministratie nog bijwerken. Toen ik hiermee klaar was, het duurde ongeveer anderhalf uur, ben ik gaan slapen. Jan Steven Korf bleef toen alleen achter op de brug. Het is gebruikelijk dat wij twee personen op de brug hebben. Normaal gesproken hebben wij wel een wachtschema. Iedereen die in het bezit is van de vereiste papieren loopt zijn wacht op de brug. 2
U 10 Iedereen die geen wacht loopt doet dekdienst. Omdat de visserij zo goed ging lopen aan het einde van de week, kwam er van dat schema niets meer terecht. Jan Steven Korf en ik hebben bij aanvang van de thuisreis nog besproken hoe wij de wacht zouden verdelen. Wij hebben bewust voor de eerder genoemde afspraak gekozen, waarbij Jan Steven het schip alleen naar Delfzijl zou varen, dit omdat de bemanning ook erg moe was. Terug in Delfzijl moest het schip gelost worden en moest de bemanning ook nog naar Urk rijden. Bij de afweging hebben wij rekening gehouden met het feit dat de Eems een nauw vaarwater is, dat het nacht was en dat wij weinig slaap hadden gehad. Na de aanvaring ben ik mijn kooi uitgegaan en heb meegeholpen het schip te inspecteren. Ik ben in het weekeinde terug naar Noorwegen gegaan. Ik weet niet of er mensen gewond zijn geraakt. Jan Steven Korf heeft een verslag in het scheepsjournaal geschreven. Ik conformeer mij daaraan. Stuurman J.S. Korf: Ik ben stuurman/schipper aan boord van deze kotter. Het schip vaart onder Noorse vlag en heeft officieel een Noorse kapitein. In feite voer ik het gezag. Wij zijn de gehele week buitengaats geweest om te vissen. Vanmorgen, omstreeks 00.00 uur zijn wij gaan stomen richting Delfzijl. Ik stond alleen op de brug en stuurde het schip. Vanaf donderdagnacht, hiermee bedoel ik de nacht van donderdag 3 oktober op vrijdag 4 oktober, heb ik vrijwel niet geslapen. Wij maakten steeds trekken van ongeveer een uur en tussendoor heb ik een paar keer een halfuur geslapen. Omstreeks 03.00 uur vanmorgen, ik stond nog steeds alleen op de brug, ben ik koffie gaan zetten voor de bemanning. Ik verliet daartoe de brug en ging naar de kombuis. Ik had met de bemanning afgesproken dat ik hen zou wekken ter hoogte van de Eemshaven. Het schip voer op de stuurautomaat. Dit systeem is semi-automatisch, hetgeen betekent dat ik er wel bij moet zijn om het schip op koers te houden. Onder andere de stroom heeft invloed op de koers van het schip. Ik had de radar aan staan op een bereik van 3 mijl. De marifoon stond bij op kanaal 16. Toen ik naar de kombuis ging heb ik het wachtalarm uitgedaan. Dit geeft een signaal om de 7 minuten. Voordat ik wegging heb ik gezien dat er niets aankwam. Ik ben ongeveer bij de tonnen 28 en 29 naar beneden gegaan. Ongeveer 2 minuten later kwam ik weer boven en lag het schip nog steeds op koers. Wij bevonden ons toen ter hoogte van de Eemshaven. Ik had voor mezelf nog een oud bakje koffie meegenomen. Ik ben vervolgens weer in de stuurstoel gaan zitten om koffie te gaan drinken. Ik had de bemanning nog niet gewekt. Ik lag aan op het tonnenstel 34/35. Ik heb zo nog een paar minuten in de stoel gezeten. Misschien 5 minuten of zo. Plotseling zag ik over stuurboord een rood licht. Ik dacht: ’’Dit licht passeer ik aan de verkeerde kant’’. Vervolgens keek ik op de radar en zag dat ik verkeerd zat. Ongeveer direct daarop voer ik met mijn schip ergens op. Het schip voer de hele tijd met een snelheid van ongeveer 14 knopen. Ik heb niets meer kunnen doen om een aanvaring te voorkomen. Ik heb niet gezien wat ik heb geraakt. Ik heb een aantal minuten voor de aanvaring niet meegekregen wat er gebeurd is. Zeg maar het stuk vanaf de Eemshaven tot de centrale. Mogelijk heb ik een black-out gehad. Na de aanvaring zag ik dat de centrale dichtbij was. Ik heb achteruit geslagen en 3
U 10 werd vervolgens door het tij meegenomen. Het eerste wat ik toen deed was de bemanning en het schip inspecteren. Vervolgens heb ik het gebeurde telefonisch gemeld bij het Havenschap Delfzijl/Eemshaven. Er hebben zich, voor zover ik weet, geen persoonlijke ongelukken voorgedaan. Wel heb ik gehoord dat enkele jongens wat last van hun nek hadden. Ik heb nog steeds geen idee wat ik geraakt heb. De gehele voorzijde van het schip is beschadigd. Wij maakten geen water. In principe is er tussen mij en de Noorse kapitein altijd overleg. In theorie blijft de kapitein de eindverantwoording houden. In de praktijk komt het er op neer dat ik die neem. Over het wachtlopen op de brug hebben wij duidelijke afspraken. Onder normaal varen komt er bij elke trek, dit is tijdens het vissen, een ander op de brug. Dit is dan een rouleersysteem met zes personen. Voordat wij stopten met vissen had iedereen weinig slaap gehad. De visserij was goed en wij kwamen niet aan slapen toe. Ik denk dat wij de laatste 35 uur weinig of niet in de kooi hebben gelegen, voordat wij besloten om te stoppen met vissen en terug te varen naar Delfzijl. Ik heb toen samen met Kolbeinshavn afgesproken, dat ik terug zou varen, waarna hij het in de haven van Delfzijl van mij zou overnemen om het schip uit te lossen. Ik kon dan gaan slapen. Kolbeinshavn heeft eerst nog even bij mij op de brug gezeten. Hij heeft de visserijadministratie bijgewerkt. Daarna is hij gaan slapen. Ik bleef toen alleen achter op de brug. Ik ben mij er nu wel van bewust dat ik fout ben geweest. Er hadden, voor een goede uitkijk, twee personen op de brug moeten achterblijven. Het schadebedrag van het schip is ongeveer ƒ 250.000,=. Voor zover ik weet heeft alleen Kramer een tijd niet kunnen werken ten gevolge van de aanvaring. Baarsen is wel naar de dokter geweest, maar voor zover ik weet is hij blijven werken. Verkeersbegeleider R.H.A. Munster: Vanochtend, 5 oktober 1996, omstreeks 03.00 uur, had ik dienst. Ik ben werkzaam als verkeersbegeleider bij het Havenschap Delfzijl/Eemshaven. Ik werk in het havencoördinatiecentrum van waaruit wij met behulp van radarbeelden en marifoonverbinding de scheepvaart begeleiden, welke zich in het gebied van het havenschap bevindt. De radarbeelden laten echter een groter gebied zien dan alleen het door ons bediende gebied. Zo is ook een gedeelte van de Eems zichtbaar. Ik zat achter het radarscherm en bekeek het beeld van de Eems. Over het scherm zag ik een echo, die zich verplaatste in de richting van Delfzijl. De echo bevond zich in het Doekegat. Ik verwachte omstreeks 05.00 uur een viskotter in de haven van Delfzijl en veronderstelde dat de echo deze kotter was. Ik zag echter dat de echo zich buiten de vaargeul begaf. Ik dacht toen dat het toch niet een kotter, maar een garnalenvisser of een patrouille-vaartuig was, dat soort vaartuigen varen wel vaker dicht onder de kust en buiten de vaargeul. Ik heb wel gezien dat de echo steeds verder verwijderd raakte van het vaarwater. Dit was op zich geen ongebruikelijk beeld. Vervolgens lette ik niet meer op het scherm, omdat ik andere bezigheden had. Omstreeks 03.20 uur werd ik gebeld door de schipper van de R260K. Hij vertelde mij dat hij een aanvaring had gehad en dat hij zich bevond ter hoogte van de Eemscentrale. Hij wist toen niet precies waar hij zich bevond. Toen ik weer op het 4
U 10 radarscherm keek zag ik een echo nabij ton 34. De echo die ik eerder onder de kust had gezien is vermoedelijk deze kotter geweest. Matroos K. Kramer van de ’’Karmφy Viking’’: Ik werk aan boord van de ’’Karmφy Viking’’. In de nacht van vrijdag 4 oktober 1996 op zaterdag 5 oktober 1996 ben ik omstreeks middernacht gaan slapen. In mijn slaap werd ik door de aanvaring opeens wakker. Voor mijn gevoel ben ik toen direct vanuit mijn hut naar boven gegaan. Als ik alles op een rijtje zet besef ik nu dat dit niet het geval is geweest. Ik kom hierbij, omdat toen ik boven kwam ik de andere jongens van onder de bak naar achteren zag komen lopen. Ik heb toen aan hen gevraagd hoe lang zij al aan dek waren. Ze vertelden mij toen dat ze al ongeveer een kwartier bezig waren met het inspecteren van het schip. Wij waren toen al weer op weg naar Delfzijl. Ik moet volgens mij een tijdje buiten bewustzijn zijn geweest, want voor mijn gevoel ben ik direct nadat ik wakker werd van mijn kooi gestapt. Ik had direct na de aanvaring last van mijn nek. Mijn nek werd stijf en ik kreeg last van de pijn. Dit was echter niet direct zodanig dat ik niets meer kon doen. Ik ben op maandag 7 oktober 1996 gewoon weer aan boord gegaan van het schip. Wij hebben het schip in de loop van de week naar Stellendam gebracht. Maar gedurende deze week werd de pijn in mijn nek steeds erger. Ik ben daarom op zaterdag 12 oktober 1996 naar mijn huisarts (de heer Visser), hier in Urk, gegaan. Vanaf dat moment zit ik ziek thuis. Dat is nu al ruim een week. Ik weet niet wanneer ik weer aan het werk kan. Voor de aanvaring had ik geen last van pijn in mijn nek of last van een stijve nek. Dit heb ik gekregen als gevolg van de aanvaring. Ik weet dat er nog een jongen is die ook last van de nek heeft gekregen. Matroos J. Baarssen van de’’Karmφy Viking’’: Ik werk aan boord van de ’’Karmφy Viking’’. Op zaterdag 5 oktober 1996 lag ik, tijdens de schadevaring, in mijn kooi. Door de klap ben ik met mijn hoofd tegen het schot gebotst. Ik voelde gelijk een flinke hoofdpijn opkomen. Ik ben toen eerst gewoon doorgegaan met mijn werk aan boord. In het weekend kreeg ik steeds meer last van een stijve nek, hoofdpijn en ik moest overgeven. Ik ben toen op zondagmiddag, 6 oktober 1996, naar huisarts De Visser gegaan. Deze vertelde mij dat ik symptomen van een whiplash had en een lichte hersenschudding. Ik moest een paar weken thuis blijven en rustig aan doen. Ik heb een week rust genomen. Daarna ben ik bij een ander aan boord gegaan. Ik had tabletten voor de hoofdpijn gekregen. Deze heb ik toen ook nog gebruikt.
5
U 10 Op het moment gaat het wel weer. Ik heb weinig last. 3. Het onderzoek ter zitting Ter zitting van de Raad hebben aanvullend verklaard: Stuurman J.S. Korf: De dagen voorafgaande aan de aanvaring had ik in verband met de drukke visserij zeer weinig geslapen, af en toe een hazeslaapje van 5 à 10 minuten. Iedereen aan boord was trouwens erg vermoeid. De hele bemanning had weinig geslapen, ook de Noorse schipper. Deze houdt naast het wachtlopen en viswerkzaamheden ook de logboeken bij. Hij is vijf mijl voor de West Eems te kooi gegaan. Wij liepen voor het tij. Ik had het gezag aan boord met betrekking tot de visserij, door de week deed ik de navigatie, de Noorse schipper deed de navigatie bij het binnenstomen. Hij en ik hebben samen besloten dat ik nu het eerste stuk naar binnen zou stomen. Bij de Eemshaven zou ik iedereen roepen en de Noorse schipper zou dan de wacht van mij overnemen. Meestal komt de bemanning er eerder bij dan ter hoogte van de Eemshaven. Toen ik beneden kwam, heb ik alleen de deuren van de verblijven geopend, ik heb de mensen niet geroepen. Ik had de bemanning dus niet daadwerkelijk gepord, aangezien men meestal uit zichzelf wakker wordt. Ik was van plan om de bemanning te waarschuwen door middel het algemeen alarm. Toen ik weer op de brug kwam ben ik in de stoel gaan zitten, en heb ik waarschijnlijk als gevolg van de vermoeidheid een black-out gehad. Tevoren had ik het wachtalarm afgezet. Dit was ingesteld op 3 minuten. Dit had ik zelf zo ingesteld, in verband met de vermoeidheid. Ik schrok wakker van een sterk trillen. Ik zag een rood licht aan stuurboord en besefte dat wij aan de verkeerde kant zaten. In eerste instantie dacht ik dat het de rode boei was die ik eerder had gezien. Ik veronderstel dat ik de rode boei en het rode licht van het havenhoofd bij de koelwaterinlaat heb verwisseld. Ik heb na de aanvaring achteruit geslagen, en in het begin wist ik eigenlijk niet precies wat wij aangevaren hadden. Ik heb de aanvaring onmiddellijk gerapporteerd. Ik wist dat er een nieuwe pier tussen de havenhoofden was; ik wist niet dat er een koelwaterinlaat in zat. In het algemeen lopen wij niet met twee man de wacht als wij binnenlopen. Wij varen op de plotter, ook in dit gebied. Wij kunnen de gegevens zelf veranderen, aan de hand van publicaties in bijvoorbeeld Visserijnieuws. De uitlaat stond volgens mij niet in de plotter. De havenhoofden stonden wel in de plotter. Semi-automatisch sturen betekent bijsturen aan de hand van de posities op de plotter. Het is niet de gewoonte en ook niet verplicht om je bij de Verkeerscentrale aan te melden. Bij slecht zicht wordt dit wel gedaan. Het zou aanbeveling verdienen dat het aanmelden bij de Verkeerscentrale verplicht wordt. De VHF stond op kanaal 18 en 16, het volume van 18 stond iets zachter dan 6
U 10 gewoonlijk. Kanaal 16 stond niet zachter. De Verkeerscentrale had ons op kanaal 16 of 18 kunnen oproepen. Ik heb op de VHF geen waarschuwingen gehoord. De Noorse schipper kon met dit schip goed manoeuvreren bij het binnenlopen. Ik denk dat hij bij viswerkzaamheden met het manoeuvreren meer moeite zou hebben. Na de aanvaring zijn wij gaan denken aan het werken in ploegen bij zeer drukke viswerkzaamheden. De vis wordt in het algemeen op vrijdag aangeland. Het radarplot dat u mij laat zien, heb ik niet eerder gezien. Hoofd Scheepvaartverkeer van de Verkeersdienst Eemsmonding W.B. Ribbers: Het verstrekken van gegevens ten behoeve van kartering was in dit geval een Duitse aangelegenheid in verband met het Duitse territorium. Er is in het algemeen een goede samenwerking met de Duitse autoriteiten. Na voltooiing van het bouwwerk had de tijdelijke berichtgeving omgezet moeten worden in een definitieve. De Duitse instanties hebben het definitieve bericht dat dan zou zijn verwerkt in een BAZ niet doorgegeven aan de Nederlandse Hydrografie. Men heeft geen verklaring waarom dit niet is gebeurd. Later bleek dat de inlaat niet in de kaart stond. Na het ongeval is dat alsnog gebeurd. De architect heeft met mij contact opgenomen in verband met de markering van het bouwwerk. De Noord cardinale markering was al vanaf de bouw, dus ook ten tijde van de aanvaring aanwezig. In de Eemsmonding wordt gebruik gemaakt van de volgende VHF-kanalen: kanaal 18 is Borkum Radar; kanaal 20 is Knock Radar; kanaal 21 is Wybelsum Radar. Het Havenschap Delfzijl/Eemshaven gebruikt in zijn beheersgebied kanaal 19 is Eemshaven Radar; kanaal 66 is Delfzijl Radar en kanaal 14 Havendienst. De ’’Karmφy Viking’’ had op kanaal 18, 20 en 21 moeten uitluisteren. Hij had zich op kanaal 20 moeten melden met betrekking tot de aanvaring. De operator op kanaal 18 is dezelfde als die van kanaal 20 en kanaal 21. De melding van iemand op kanaal 18, 20 en 21 wordt niet gekoppeld aan een radarbeeld. De radar wordt niet permanent bediend, er is ook geen sprake van een permanente verkeersbegeleiding. Schepen kleiner dan 40 meter hebben geen meldplicht en worden niet permanent gevolgd. Er zijn uitzonderingen, zoals bij mist, gevaarlijke transporten, etc. Het Havenschap Delfzijl heeft een radarbeeld dat veel groter is dan het eigenlijke beheersgebied, zijnde de haven tot aan de havenkoppen van Delfzijl en van de Eemshaven. Daarbuiten heeft het Havenschap op geen enkele wijze een bevoegdheid, ook niet in het geval van dreigende calamiteiten. In de Eemsmonding zijn de Duitse (WSA) en Nederlandse (RWS) autoriteiten bevoegd. Het Havenschap Delfzijl is dus geen officiële verkeersdienst voor de Eems, het is er alleen voor de haven van Delfzijl en de Eemshaven. In de praktijk levert deze situatie geen problemen op. Voor schippers is het Scheepvaartregelment Eemsmonding van toepassing. Ik besef wel dat de huidige situatie voor schippers niet optimaal is. Het radarbeeld waarvan een plot is gemaakt is het radarbeeld van de Eemshavenradar. Ik laat u op de zeekaart zien waar wij, WSA en RWS, met het HSD/E een werkafspraak hebben gemaakt in welk gebied op de Eems het HSD/E eventueel de 7
U 10 verkeersbegeleiding mag overnemen. Het betreffende gebied strekt zich uit vanaf ’’Gaatje Bocht’’ tot de Haven Delfzijl. Op de kaart toon ik u tevens hoe een en ander operationeel werkt, wat radarbeelden en melding via VHF-kanalen betreft. Alleen de Duitse autoriteiten zijn bevoegd tot het geven van verkeersinformatie op de Eems. Als Delfzijl dit uit zichzelf zou doen, dan zou dit problemen met de Duitse autoriteiten kunnen opleveren. Delfzijl had in dit geval wel de Duitse autoriteiten Knock kunnen waarschuwen, dat er een gevaar voor aanvaring dreigde. Ik weet niet of verkeersbegeleider Munster van het Havenschap Delfzijl contact met Knock heeft opgenomen. Ik weet niet of Knock de ’’Karmφy Viking’’ nog heeft opgeroepen. Wij (RWS) zijn in ieder geval niet door Knock gewaarschuwd met betrekking tot de ’’Karmφy Viking’’. De verkeersbegeleiders van het Havenschap zijn niet opgeleid voor een verkeersbegeleidende taak op de Eems en derhalve volgens de wet niet bevoegd tot het geven van informatie dan wel verkeersaanwijzingen. Er is een chef verkeersdienst van het Havenschap, deze is niet permanent aanwezig, hij kan wel opgeroepen worden. De Duitse autoriteiten staan niet te trappelen voor een verplichte meldplicht voor schepen korter dan 40 meter. Ik heb hier wel met hen over gesproken. Het blijkt nu wel dat de radars wel beter worden gemonitored. Men is echter niet van plan de huidige apparatuur te vernieuwen met moderne apparatuur voorzien van labelmogelijkheden. Garnalenvissers en meetvaartuigen varen wel vaker buiten de route. Ik heb het baken op de inlaat aan boord van een patrouillevaartuig gecontroleerd. Ik heb zelf ook niet geconstateerd dat de koelwaterinlaat niet in de kaart stond aangegeven. De koelwaterinlaat steekt bij de havenmond circa 50 meter uit. Mevrouw drs. K.F. Witteveen van de Dienst der Hydrografie: Ik was ten tijde van het ongeval het hoofd van de afdeling hydrografische kaarten. De Nederlandse Dienst der Hydrografie krijgt de benodigde informatie uit diverse bronnen, zoals van de vaarwegbeheerder en uit vakpublicaties, tijdschriften, en overige media en van gebruikers zelf. Daarnaast bevaren wij zelf diverse routes om deze te verkennen. Elk jaar wordt een ander gebied verkend. Vaak wordt naar aanleiding hiervan nadere informatie opgevraagd, ook bij buitenlandse autoriteiten. Wij maken ook gebruik van de gegevens van de Duitse Hydrografische Dienst, zoals kaarten en berichtgeving. Duitsland had in dit geval de vast aangebrachte markering op de inlaat aan ons moeten melden. In het betreffende gebied is sprake van Nederlandse verantwoordelijkheid tot aan de uiteinden van de havenhoofden, daarbuiten is de Duitse vaarwegbeheerder verantwoordelijk. In dit geval was er in eerste instantie sprake van een tijdelijk bericht vanuit Duitsland over markering van bouwwerkzaamheden. Deze tijdelijke berichten worden door ons niet verwerkt in de kaart. Er is wel een BAZ van tijdelijke aard, een zogenaamd T-bericht van verschenen. In 1993 werd ons, na navraag onzerzijds, door het Havenschap medegedeeld dat de koelwaterinlaat binnen de havenhoofden zou blijven. Toen de bouw klaar was, hoorden wij eind 1994 dat er verlichting en een topteken aanwezig waren. In het voorjaar van 1995 zijn er ter plaatse verkenningen door Hydrografie uitgevoerd. 8
U 10 Naar aanleiding van deze verkenningen zijn er weer nieuwe pogingen ondernomen om de juiste info te verkrijgen. Na herhaald opvragen kregen wij eind 1995 de bouwtekening van de inlaat toegestuurd, echter nog zonder gegevens van licht en markering. Pas toen wij deze kregen, zagen wij dat de inlaat buiten de havenmonden uitstak, mondeling was hier ons niets over medegedeeld. Om alsnog informatie over verlichting en topteken te verkrijgen hebben wij contact opgenomen met de heer Ribbers van Rijkswaterstaat. Deze heeft, na navraag bij WSA Emden, via de meetdienst de positie van het licht op de inlaat laten inmeten. Het was toen al te laat voor het verwerken ervan in de editie 1996. Sinds editie 1997 staat de positie van de inlaat en het licht correct in de kaart. In het algemeen is de samenwerking met de vaarwegbeheerders goed, al heb ik wel eens de indruk dat Hydrografie niet als eerste wordt geïnformeerd. In het algemeen is de samenwerking met de Duitse Hydrografische Dienst ook goed. Ik weet niet van welk land de Epon toestemming heeft gekregen om de inlaat te bouwen. 4. Het standpunt van de Inspecteur De aanvaring van de ’’Karmφy Viking’’ is ook door de Noorse autoriteiten onderzocht. De Noorse kapitein en de Nederlandse schipper worden onder andere beschuldigd van het feit dat ze de voorschriften overtreden hebben ten aanzien van het wacht lopen op de brug. Die conclusie kan ik onderschrijven. Zowel de Noorse als de Nederlandse schipper verklaart dat hij feitelijk het gezag voert. Deze veronderstelling kan leiden tot misverstanden en is geen bijdrage aan de veiligheid. Uit het onderzoek ter zitting blijkt dat schipper Korf in overleg met kapitein Kolbeinshavn bewust het risico heeft genomen om na intensieve visserij met weinig slaap het schip naar Delfzijl te varen. Een tweede man op de brug werd niet noodzakelijk geacht. Ook het verlaten van de brug getuigt niet van veiligheidsbewustzijn bij de schipper. De zo genoemde black-out van de schipper en de voorgaande handelingen in de kombuis leidden tot de gevaarlijke situatie. De oorzaak hiervan moet gezocht worden in vermoeidheid. De verschijnselen van vermoeidheid, in het Engels ’’fatigue’’ genoemd, zijn door de Raad reeds eerder behandeld bij het onderzoek naar de aanvaring van de kotter PD 356 Friendship met de Griekse bulkcarrier Pamela (uitspraak 1/1998). Een van de bevindingen uit het in die uitspraak gebruikte rapport is dat men na 18 uur zonder slaap reeds 30% minder functioneert en dat dit percentage oploopt tot 60% na 48 uur. Als de waakzaamheid is verminderd, concentreert men zich veelal op minder belangrijke problemen, terwijl het grote gevaar niet wordt onderkend, waardoor onjuiste acties makkelijker worden ondernomen. De verse koffie en het porren van de bemanning waren bijvoorbeeld belangrijker dan de veilige vaart van het schip. Uit het onderzoek is ook gebleken dat de koelwaterinlaat van de centrale niet opgenomen was op de zeekaart. Het feit dat de inlaat buiten de doorgaande route is geplaatst en bovendien voorzien is van een markering conform het Scheepvaartreglement Eemsmonding kon in dit geval de aanvaring niet verhinderen. Ik betwijfel of een juiste weergave in de zeekaart deze aanvaring wel had kunnen voorkomen. 9
U 10 De tijdelijke Bekendmaking aan Zeevarenden is omgezet naar een permanente na de aanvaring van de Karmφy Viking in oktober 1996. Dit ondanks het feit dat de werkzaamheden reeds in september 1993 waren afgerond. De Dienst der Hydrografie is er kennelijk van uit gegaan dat het tijdelijk bericht als vervallen kon worden beschouwd op de in het bericht genoemde datum. Afspraken om het bericht om te zetten zijn niet gemaakt. Op de betreffende uitgaven van de Dienst der Hydrografie wordt men wel met klem aangeraden altijd binnen de betonning te blijven. De vaarwegbeheerder blijft verantwoordelijk voor een juiste weergave van de situatie ter plaatse. De diverse mogelijkheden van de plaatselijke autoriteiten om daar controle op uit te oefenen zijn niet genoeg benut waardoor de correctie ruim drie jaar kon uitblijven. 5. Het oordeel van de Raad Toedracht De ’’Karmφy Viking’’ R 260 K was in de vroege ochtend van 5 oktober 1996, na een week vissen, onderweg van de visgronden naar Delfzijl. De kotter vaart onder Noorse vlag en buiten de Noorse kapitein bestaat de bemanning uit 5 Nederlanders, waaronder de Nederlandse visschipper. De Noorse schipper doet hetzelfde werk als de Nederlandse visschipper en de werkzaamheden worden in onderling overleg uitgevoerd. In het begin van de visweek werden er trekken van ongeveer twee uur gemaakt en kreeg de bemanning nog voldoende rust. Vanaf 3 oktober werd de vangst echter zo goed dat er trekken van een uur gemaakt werden en het uur dat de trek duurde grotendeels benut moest worden om de vangst te verwerken. De bemanning kreeg door deze werkwijze onvoldoende rust. Op 5 oktober 1996, omstreeks 00.00 uur, besloot men naar Delfzijl op te stomen om de vangst te lossen. De Noorse schipper en de visschipper spraken af dat de visschipper de kotter naar Delfzijl zou varen, alwaar de Noorse schipper het van hem over zou nemen. De aankomsttijd te Delfzijl zou omstreeks 05.00 uur zijn. De bemanning is gaan slapen, de visschipper nam de wacht en de Noorse schipper is, na het bijwerken van zijn visserijadministratie, ook gaan slapen. Normaal was er aan boord van de ’’Karmφy Viking’’ R 260 K wel een wachtschema en is het gebruikelijk dat de brug met twee personen bemand wordt tijdens het varen, maar omdat de bemanning zo vermoeid was heeft de visschipper de verantwoording van de wacht alleen op zich genomen. Het weer was goed en met het tij mee liep de kotter een vaart van 14 knoop. Er werd op de automatische piloot gestuurd, de radar stond op een bereik van 3 mijl, de VHF op kanaal 16 en 18 en het wachtalarm op een periode van 3 minuten. Ter hoogte van de tonnen 28 en 29 is de visschipper van de brug gegaan om voor bemanning koffie te zetten en heeft hij de deuren van de verblijven geopend; geroepen had hij de bemanning nog niet. Toen hij van de brug ging heeft hij het wachtalarm uit gezet. Na het koffie zetten, wat enkele minuten in beslag nam, kwam de visschipper weer op de brug en zag dat de kotter, nog goed op koers, op de boeien 34 en 35 aanlag. De positie was ter hoogte van de Eemshaven. 10
U 10 Hij opende beide deuren van het stuurhuis, is in de stuurstoel gaan zitten maar verzuimde om het wachtalarm weer bij te zetten. Op dat zelfde moment bekeek de verkeersbegeleider van het Havenschap Delfzijl/ Eemshaven het gedeelte van de Eems vanaf de Eemshaven. De taak van de verkeersbegeleider is om met behulp van de radarbeelden en een marifoonverbinding de scheepvaart te begeleiden welke zich in het gebied van het Havenschap bevindt. De radarbeelden laten echter een groter gebied zien dan alleen het gebied van het Havenschap. De begeleiding op de Eems wordt, alleen bij slecht zicht, onderhouden door de Duitse verkeerspost Knock. Er is een meldingsplicht voor schepen van 40 meter of langer en gezien de lengte van de ’’Karmφy Viking’’ R 260 K had de visschipper zich eerst via kanaal 18 bij Borkum Radar en later bij de boeien 34 en 35 via kanaal 20 bij Knock Radar moeten melden, maar hij heeft dit niet gedaan. De verkeerspost Knock registreert de schepen die zich melden maar volgt ze bij goed zicht niet op de radar. De Nederlandse verkeersbegeleider die omstreeks 05.00 uur een kotter verwachtte, volgde het radarbeeld wel en constateerde dat de echo die zich in het Doekegat bevond buiten de vaargeul verdaagde. Voor hem was een echo die zich verder van het vaarwater verwijderde geen ongebruikelijk beeld en hij was van mening dat hij te maken had met een garnalenvisser of een patrouillevaartuig, aan een kotter heeft hij niet gedacht. Hij heeft het beeld verder niet meer gevolgd omdat hij andere werkzaamheden had. Aan boord van de ’’Karmφy Viking’’ R 260 K is de visschipper tijdens het buiten de vaargeul geraken van de kotter in zijn stuurstoel in slaap gevallen. Toen hij na een minuut of vijf wakker schrok en opkeek zag hij een rood licht over stuurboord. Hij besefte dat hij fout zat en keek op zijn radar. Op hetzelfde moment voer hij met de kotter ergens op, wat later de koelwaterinlaat van de Epon-centrale bleek te zijn. Deze koelwaterinlaat loopt van de centrale door de werkhaven van Epon en steekt circa 50 meter buiten de twee strekdammen van de werkhaven uit. Beide strekdammen zijn voorzien van een rood licht, het rode licht dat de visschipper nog over stuurboord zag. Het uiteinde van koelwaterinlaat is voorzien van een kardinaal Noordteken met bijbehorend licht en bevindt zich op circa 3 kabels van het vaarwater van het Doekegat. Na de aanvaring heeft de visschipper vol achteruitgeslagen en werd het schip door het tij meegenomen, de Eems op. Hij meldde de aanvaring bij de verkeerscentrale Delfzijl. Waarmee hij een aanvaring had gehad was de visschipper nog steeds niet duidelijk, in ieder geval niet met de strekdammen van de werkhaven. Zowel de ’’Karmφy Viking’’ R 260 K als de koelwaterinlaat liepen door deze aanvaring aanzienlijke schade op. Ook kregen twee bemanningsleden, nadat zij als gevolg van de aanvaring in hun kooi tegen een schot werden geworpen, last van nekklachten.
11
U 10 Beschouwing De ramp In Bekendmaking aan de Zeevisvaart nr. 61/1989, beveelt het Hoofd van de Scheepvaartinspectie reders, kapiteins en wachtdoend personeel aan, uitvoering te geven aan het gestelde in de bijlage behorende bij deze bekendmaking. Onder lid 2.1 wordt gesteld dat te allen tijde goede uitkijk gelopen moet worden en de brug nimmer onbemand mag zijn. Onder lid 3 wordt gesteld dat de wachtindeling zodanig moet zijn dat de bekwaamheid van de wachtdoende bemanningsleden niet verminderd wordt door vermoeidheid. De Noorse voorschriften voor het waarnemen van de wacht voor dek- en machinekamerpersoneel zijn van gelijke strekking. Hoofdstuk 5, lid 5, voor de kapitein en dekpersoneel, schrijft voor: Het wachtsysteem dient zodanig te zijn dat de bekwaamheid van de wachtdoende officieren en bemanningsleden niet verminderd wordt door vermoeidheid. De wacht moet zodanig ingedeeld worden dat de eerste wacht aan het begin van een reis en de daaropvolgende wachten voldoende gerust hebben en anderszins ’’fit for duty’’ zijn. De Raad is van oordeel dat hieraan zowel door de Noorse schipper als de Nederlandse visschipper geen gehoor is gegeven. De visschipper heeft voorafgaande aan zijn wacht niet de rust genoten die voor het verantwoord lopen van de wacht vereist is, de laatste 35 uur had hij weinig of geen rust genoten. Ook is de Raad van oordeel dat de wacht met twee man gelopen diende te worden. Nu moest de visschipper om de bemanning te roepen de brug voor een korte periode onbemand laten, en dat tijdens de vaart door een redelijk druk en smal vaarwater. Het uitschakelen van het wachtalarm is van grote invloed geweest op de ramp. Tijdens de zitting van de Raad heeft de visschipper verklaard dat hij het alarm op een periode van 3 minuten had gezet, een teken dat hij zich terdege bewust was van zijn vermoeidheid. Gezien het bovenstaande is de Raad van oordeel dat de visschipper schuld heeft aan de ramp. Wat de Noorse schipper betreft, is de Raad van oordeel dat hij het wachtschema niet naar behoren heeft georganiseerd. De wacht diende met twee man gelopen te worden en deze personen hadden voorafgaand aan hun wacht voldoende rust moeten genieten. Wederom moet de Raad vaststellen dat de vermoeidheid aan het einde van de visperiode cruciaal is geweest voor het ontstaan van een ramp. In uitspraak 1/1998, de aanvaring van het vissersvaartuig ’’Friendship’’ PD 356 met het Griekse vrachtschip ’’MSC Pamela’’, heeft de Raad uitvoerig aandacht besteed aan het fenomeen vermoeidheid ook wel ’’fatigue’’ genoemd, en de daarbij behorende verschijnselen. Ook de aanbeveling die de Raad bij deze uitspraak gedaan heeft is volledig op de onderhavige ramp van toepassing: in drukke vaarwaters dienen aan boord van een vissersvaartuig twee man op de brug te zijn. Ook de lering die in uitspraak 1/1998 is getrokken, ’’aan het einde van een visweek kan vermoeidheid een rol spelen bij het functioneren van een visserman’’ is volledig van toepassing op de ramp overkomen aan de ’’Karmφy Viking’’ R 260 K. Door de ramp hebben zowel de kotter als de inlaat van de centrale aanzienlijke schade opge-lopen en zijn twee bemanningsleden licht gewond geraakt. 12
U 10 Omdat de ’’Karmφy Viking’’ R 260 K onder de Noorse vlag vaart heeft de Raad de visschipper als getuige opgeroepen en is een tuchtrechtelijke maatregel ten aanzien van de visschipper niet aan de orde. De visschipper meldde de aanvaring aan de verkeersbegeleider van het Havenschap Delfzijl/Eemshaven. Hij had de aanvaring echter moeten melden bij Knock Radar. De koelwaterinlaat Toen de ’’Karmφy Viking’’ R 260 K in aanvaring kwam met een object wist de visschipper niet waarmee hij in aanvaring was gekomen. Hij heeft, vlak voor de aanvaring, het rode licht van de strekdam over stuurboord gezien en was dus daarmee niet in aanvaring gekomen. Hij wist het niet omdat het aangevaren object niet in de hydrografische kaart was aangebracht en dus ook niet op zijn plotter. Omdat de inlaatfilters van de koelwaterinlaatmond regelmatig verstopt raakten door meegezogen zand en mossellarven werd besloten de inlaat, die zich tussen de strekdammen van de werkhaven van de Epon-centrale bevindt, verder in de Eems te laten uitmonden. De werkzaamheden tot verlenging zouden van 14 juli 1993 tot medio september 1993 duren. Omdat Duitsland de vaarwegbeheerder van de Eems is werd door het Wasser- und Schiffahrtsamt Emden, op 1 juli 1993, een tijdelijke bekendmaking aan de scheepvaart uitgegeven. Hierin werd vermeld dat ter markering van de bouwwerkzaamheden een lichtbaken was opgesteld met een kardinaal Noordteken met bijbehorend licht. Door middel van Bericht aan Zeevarende nr. 433 (T) heeft de Nederlandse Dienst der Hydrografie de zeevaart van deze markering kennis laten nemen. Ook het RIZA, het berichtencentrum voor de binnenwateren, heeft op 2 juli 1993 in editie nr. 120 de werkzaamheden en de markering gepubliceerd. De reden dat de koelwaterinlaat ten tijde van de ramp nog niet in de Nederlandse hydrografische kaart was aangebracht is dat de tijdelijke uitgegeven bekendmaking door het Wasser- und Schiffahrtsamt Emden nooit in een permanente bekendmaking is omgezet. Bij een tijdelijke bekendmaking past men op de Dienst der Hydrografie de kaarten nog niet aan, dit gebeurt pas indien een tijdelijke bekendmaking wordt omgezet in een permanente. In eerste instantie was men er zich bij de Dienst der Hydrografie niet van bewust dat de koelwaterinlaat buiten de strekdammen zou uitsteken. Regelmatig werd het Havenschap Delfzijl benaderd voor inlichtingen omtrent de koelwaterinlaat en de werkzaamheden ter plaatse. In het najaar van 1994 werd ten behoeve van de uitgave van kaart 1812 editie 1995 het Havenschap wederom benaderd en werd duidelijk dat de werkzaamheden bij de centrale beëindigd waren. Er zou een tekening van de inlaat met gegevens over verlichting en topteken opgestuurd worden. Deze gegevens werden bij de Dienst der Hydrografie echter nooit ontvangen. Op gezette tijden voert de Dienst der Hydrografie inspecties uit in diverse regio’s. Tijdens een inspectie in de regio Noord in 1995 is de bewuste inlaat met het bijbehorende topteken en verlichting opgemerkt en werden wederom inlichtingen 13
U 10 omtrent de markering ingewonnen bij het Havenschap en RWS-Verkeersdienst Eemsmonding. Toen de exacte coördinaten van de markering in het bezit kwamen van de Dienst der Hydrografie was het echter te laat om ze nog in de editie 1996 van kaart 1812 te verwerken. In de editie 1997 is de markering van de koelwaterinlaat, conform de gegevens verstrekt door de RWS-Verkeersdienst Eemsmonding, in de kaart aangebracht. Ook in de Duitse kaart werd in de editie van maart 1997 de markering van de koelwaterinlaat aangebracht. Ofschoon er geen causaal verband bestaat tussen de ramp met de ’’Karmφy Viking’’ R 260 K en het niet in de kaart staan van de markering van de koelwaterinlaat, bevreemdt het de Raad dat de gegevens van een belangrijke markering, zoals de onderhavige, op een kleine 500 meter van een druk bevaren vaarwater, pas na drie jaar in het bezit kwamen van de Dienst der Hydrografie en gekarteerd konden worden, temeer omdat de Dienst der Hydrografie regelmatig navraag gedaan heeft naar de koelwaterinlaat bij het Havenschap Delfzijl. De verkeersbegeleiding De ’’Karmφy Viking’’ R 260 K had, gezien zijn lengte groter dan 40 meter, zich bij het aanlopen van de Eems moeten melden. Eerst bij Borkum Radar op VHF-kanaal 18 en later bij de boeien 34/35 op kanaal 20 bij Knock Radar. De visschipper heeft dit niet gedaan. Bij goed zicht registreert de verkeerspost Knock alleen de schepen die zich melden maar volgt ze verder niet op de radar. De verkeersbegeleider van het Havenschap Delfzijl/Eemshaven volgde in de vroege ochtend van 5 oktober 1996 het radarbeeld van het gebied van de Eems vanaf de Eemshaven en constateerde dat de echo die hij waarnam uit het vaarwater verdaagde. Omdat hij van mening was dat hij hier te maken had met een garnalenvisser of een patrouillevaartuig verontrustte het vreemde vaargedrag van de echo hem niet. Gezien de snelheid waarmee de echo over het scherm voortbewoog, ruim 14 knoop, had hij kunnen weten dat het in ieder geval geen garnalenvisser kon zijn. Ofschoon de verkeersbegeleider geen verantwoording draagt voor het betrokken gebied is de Raad van oordeel dat de Nederlandse verkeersbegeleider in situaties als de onderhavige zijn Duitse collega moet inlichten. Aan boord van de ’’Karmφy Viking’’ R 260 K had de visschipper zijn VHF’s op de kanalen 16 en 18 ingesteld. Een oproep van Knock Radar had de visschipper wellicht weer bij zijn positieven gebracht en had de ramp voorkomen kunnen worden. Omdat op de Eems alleen de Duitse autoriteiten bevoegd zijn heeft de Nederlandse verkeersbegeleider zelf geen mogelijkheden om in te grijpen. Voor het gebied op de Eems dat zich uitstrekt vanaf ’’Gaatje Bocht’’ tot de Haven Delfzijl zijn wel werkafspraken gemaakt met de Duitse autoriteiten ten aanzien van de radarpost van het Havenschap Delfzijl/Eemshaven. Lering 1. Wederom moet de Raad er op wijzen dat het houden van goede uitkijk onontbeerlijk is voor het voeren van een veilige navigatie.
14
U 10 2. Aan het einde van een visperiode kan vermoeidheid een rol spelen bij het goed functioneren van een visserman. Daarom dient men ervoor te zorgen dat diegene die de verantwoordelijkheid voor de navigatie op zich neemt, tevoren voldoende rust heeft genoten om de wacht volgens de normen van goede zeemanschap te kunnen lopen. 3. Tijdens de navigatie dient de brug nimmer onbemand te zijn. Aanbeveling De Raad herhaalt de reeds in zijn Uitspraak nr. 1/1995 en nr. 1/1998 gedane aanbeveling: In drukke vaarwaters dient de brug van een vissersvaartuig door twee man bemand te worden. Aldus gedaan door mr. P. Neleman, plv. voorzitter, R.M. Heezius, N.J. Pronk, J.L.A. van Aalst en H. Bais, leden, in tegenwoordigheid van ’s Raads secretaris mr. D.J. Pimentel, en uitgesproken door de plv. voorzitter mr. P. Neleman, ter openbare zitting van de Raad van 20 mei 1998. (get.) P. Neleman, D.J. Pimentel
15
