Bijvoegsel van de Nederlandse Staatscourant van woensdag 19 juli 2000, nr. 137
Nr. 15 UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het ongeval aan boord van het Nederlandse vrachtschip ’’Marjola’’, varende naar Pitea˚, Zweden, waarbij een bemanningslid tijdens werkzaamheden ernstig gewond raakte door bevriezing van ledematen. Betrokkenen: kapitein J. Tuintjer eerste stuurman D. Meijer Op 15 januari 1999 is een bemanningslid van het Nederlandse vrachtschip ’’Marjola’’, varende naar Pitea˚, Zweden, tijdens werkzaamheden ernstig gewond geraakt door bevriezing van ledematen. Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 10 december 1999 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp en dat het onderzoek tevens zou lopen over de vraag of deze scheepsramp te wijten is aan de schuld van de kapitein van het Nederlandse vrachtschip ’’Marjola’’, Jannes Tuintjer, wonende te Surhuisterveen en/of de eerste stuurman van het Nederlandse vrachtschip ’’Marjola’’, Dolf Meijer, wonende te Wassenaar. 1. Gang van het gehouden onderzoek De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende: 1. een staat van inlichtingen betreffende het Nederlandse vrachtschip ’’Marjola’’; 2. een fotokopie van een proces-verbaal van het Korps Landelijke Politiediensten, Divisie Mobiliteit, Afdeling IJmond, Eenheid IJmuiden, nr. 15011999.1200.2560, opgemaakt en gesloten op 6 oktober 1999, met bijlagen; 3. een brief d.d. 19 januari 2000, kenmerk VE, aan de heer mr. D.J. Pimentel, Secretaris van de Raad voor de Scheepvaart, van de Medisch Adviseur van de Scheepvaartinspectie, mevrouw M. Biekart, arts; 4. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van stagiair P.F.F.M. Siemerink van het ms. ’’Marjola’’. Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 26 april 2000. Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart ing. J.W.R. de Palm. De Raad hoorde kapitein J. Tuintjer en eerste stuurman D. Meijer, beiden als betrokkene. Voorts hoorde de Raad matroos L.M. Spencer, als getuige. URS320 ISSN 0921 - 7479
1
Sdu Uitgevers, ’s-Gravenhage 2000
U 15 Betrokkene kapitein J. Tuintjer werd ter zitting bijgestaan door zijn raadsman, de heer E. Sarton, voorzitter van de FWZ te Rotterdam. De voorzitter zette de betrokkenen, aan wie voormelde beslissing van 10 december 1999 was meegedeeld, doel en strekking van het onderzoek uiteen en gaf hun gelegenheid tot hun verdediging aan te voeren en te doen aanvoeren, hetgeen zij dienstig achtten. De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd. Aan de betrokkenen en de raadsman is het recht gelaten het laatst te spreken. 2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende: A. Het schip De ’’Marjola’’ is een Nederlands vrachtschip, toebehorend aan m.s. ’’Marjola’’ B.V. te Groningen. Het schip is in 1981 gebouwd, is 79,09 meter lang, meet 2061 Gross Ton en wordt voortbewogen door één schroef, aangedreven door een motor met een vermogen van 1839 kW. Het schip is uitgerust met VHF, radar, richtingzoeker, echolood, gyrokompas en automatische stuurinrichting. Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning, inclusief de kapitein, uit acht personen. De lading bestond uit stalen coils. B. Het ongeval (1). Aan het Korps Landelijke Politiediensten hebben – zakelijk weergegeven – verklaard: Eerste stuurman D. Meijer: Ik ben nu kapitein, in loondienst bij Wesmar Shipping, gevestigd te Eemnes. Ik vaar nu ongeveer 36 jaar. Ik was eerste stuurman op de ’’Marjola’’, het schip waarop matroos Spencer in Zweden bevroren voeten heeft opgelopen. Op 14 december 1998 ben ik als eerste stuurman gemonsterd op de ’’Marjola’’ in Antwerpen. Op 20 februari 1999 ben ik afgemonsterd. U wilt nu van alles weten over dat ongeval met Spencer. Ik weet de data en tijden niet meer precies. Die gegevens kunt u vinden in het logboek van de ’’Marjola’’. Op 15 januari 1999 zijn we te Pitea˚, een haven in Zweden, binnengelopen. De volgende ochtend zijn we begonnen met ijshakken. Het ijs zat in een variërende dikte op het dek en luiken. Aan stuurboordzijde zat meer dik ijs dan aan bakboordzijde. We werkten onder andere met stoomleidingen. In de messroom hebben we afgesproken om ongeveer een half uur aan dek te werken en daarna een tijd rust. Ik had de leiding aan dek. Als ik vond dat het te koud werd, gingen we allemaal naar binnen. Spencer moest ik extra aanspreken om naar binnen te gaan. We droegen allemaal warme kleding, zoals handschoenen, mutsen en dergelijke. Dat is bedrijfskleding in verband met het werken onder koude omstandigheden. Ik heb gezien dat Spencer ook dik aangekleed was. De handschoenen worden wel nat door het werk. Als we naar binnen gingen, werd de kleding gedroogd op de ketel in de machinekamer. We pauzeerden ongeveer 20 à 30 minuten. Ik weet niet meer hoe laat 2
U 15 we die dag gestopt zijn. We hebben wel op tijd de rusttijden in acht genomen. Na één of twee dagen zag ik dat de kleur van de handen van Spencer niet klopte. Ik vroeg hem of hij koude handen had. Spencer antwoordde dat hij inderdaad koude handen had en toen heb ik hem gezegd dat hij zijn handen onder de waterkraan moest houden. Dat wilde hij eigenlijk niet, want dat doet pijn. Nadat hij het toch gedaan had, heb ik crème op zijn handen gesmeerd. Dat was nog in Pitea˚. De agent is gebeld en Spencer is daarna naar de dokter aan de wal gegaan. Hij heeft niet geklaagd over zere of koude voeten. Bij mij niet en ook niet bij de dokter. Hierna heb ik hem wel in de gaten gehouden, want hij mocht van de dokter niet meer buiten werken. Toen hij na enige dagen weer mocht werken, zag ik dat hij liep te strompelen. Ik heb hem in Sauda, Noorwegen, naar de dokter gestuurd, want hij zei dat hij zere en koude voeten had. In Sauda is hij na het doktersbezoek van boord gegaan, in verband met bevroren tenen. Die dokter heeft hem doorgestuurd naar een specialist in Haugesund. De volgende dag is hij naar Rotterdam gevlogen. Spencer moest meer dan anderen gewaarschuwd worden om naar binnen te gaan. We werkten aan dek met stoomleidingen, houten hamers en koevoeten. Ik maakte met de stoomleiding gaten in het ijs en de rest van de bemanning sloeg daar dan het ijs kapot. De temperatuur was overdag min 10 graden Celsius en ’s avonds min 21 graden Celsius. Er was ook enige luchtverplaatsing, waardoor het kouder aanvoelt. De werklijst werd door de kapitein ingevuld. Kapitein J. Tuintjer: Ik conformeer mij aan de verklaring die de heer Meijer heeft afgelegd. Ik was toen kapitein van de ’’Marjola’’. Mijn werkgever was toen en is nog steeds Wesmar Shipping, gevestigd te Eemnes. Drankgebruik was niet aan de orde. Spencer was tijdens de ijshakwerkzaamheden niet onder invloed van alcoholische drank. De werkzaamheden aan dek werden uitgevoerd onder leiding van stuurman Meijer, uiteraard in overleg met mij. Ik weet niet meer hoe lang er die dag, of de dagen erna, is gewerkt met het ijs hakken. Het is te lang geleden. Ik heb de werklijsten ingevuld. De verklaring werktijden hebben we achteraf opgemaakt. De afspraak hoe we toen zouden gaan werken hebben we in de messroom gemaakt, waarbij de gehele bemanning, ook Spencer, aanwezig was. Nadat Spencer van boord ging, heb ik die verklaring opgemaakt, om vast te leggen wat er toen afgesproken was. We zijn op vrijdag 15 januari 1999 in Pitea˚ binnengelopen. Toen is meteen begonnen met ijs hakken en dat is zaterdag 16 januari afgemaakt. Op zondag is niet gewerkt, slechts gevallen sneeuw is toen verwijderd. De datum op de verklaring van de dokter is volgens mij niet goed. Boven die verklaring staat 15 januari en die dokter stelt dat Spencer tot 18 januari moest rusten. Spencer is pas op maandag 18 januari in Pitea˚ naar de dokter gegaan. Ik heb zelf de werklijsten ingevuld. Zoals U ziet is op 15 en 16 januari ijs gehakt, ook door Spencer. Zondag 17 januari 1999 heeft Spencer niet gewerkt. Door de bemanning werd speciale bedrijfskleding gedragen, zoals dik
3
U 15 gevoerde overalls, mutsen, handschoenen en speciale laarzen. Die kleding is van het bedrijf en blijft ook aan boord. Matroos L.M. Spencer: Ik ben als matroos werkzaam aan boord van het zeeschip genaamd ’’Marjola’’ een vaartuig van de firma Wesmar Shipping. Ik werk sinds 8 oktober 1998 bij deze firma. Voor die tijd heb ik als matroos gevaren op in totaal zes andere schepen bij andere rederijen. Ik vaar al sinds 1991 als matroos en vanaf 3 september 1992 zijn deze reizen in mijn monsterboekje aangetekend. Ik ben wel eerder tijdens de winter naar de Scandinavische landen gevaren met het vaartuig genaamd ’’Satelite’’, dit betrof onder andere de landen Noorwegen, Zweden en Denemarken. Ook tijdens die reizen heb ik extreem koud weer meegemaakt en ben ik in deze extreme weersomstandigheden werkzaam geweest. Ik ben dus sinds 8 oktober 1998 aan boord werkzaam van de ’’Marjola’’. Het schip is in januari 1999 vanuit de haven van Rotterdam vertrokken, richting Pitea˚ in Zweden. Tijdens de reis naar Pitea˚ hebben zich geen problemen voorgedaan. De kapitein van het schip was genaamd Tuintjer. Op donderdag 14 januari 1999 voer de ’’Marjola’’ nog steeds op zee op weg naar de haven Pitea˚. Ik kreeg toen van eerste stuurman Meijer de opdracht om op het dek het schip ijsvrij te gaan maken. Ik deed dit in eerste instantie samen met een matroos genaamd Amonoo. Ik denk dat Amonoo uit Ghana afkomstig is. Wij begonnen omstreeks 08.00 uur Nederlandse tijd. Wij hebben toen geen specifieke orders gehad van eerste stuurman Meijer, over hoelang wij maximaal mochten of moesten werken. Het was buiten extreem koud. Het schip liep vaart door het water, dus dan is het extra koud door de wind. Later, toen wij in de haven van Pitea˚ lagen afgemeerd, vernam ik dat het min 27 graden Celsius was. Ik ben dus, zoals mij was opgedragen door eerste stuurman Meijer, omstreeks 08.00 uur met deze werkzaamheden begonnen samen met Amonoo. Ik ben zeker van dit tijdstip, omdat ik het mij nog allemaal goed kan herinneren. Ik was gekleed in een speciaal koudweerpak en handschoenen welke aan boord werden verstrekt. Overige speciale kleding wordt door de firma of rederij aan boord niet verstrekt, dus voor al de overige kleding, onderkleding, schoeisel en hoofdbedekking moet je zelf zorgen. Ik zelf heb in ieder geval nog een warme muts en half hoge laarzen gevuld met bont aan gehad. Ik heb die dag, 14 Januari 1999, samen met Amonoo de volgende werktijden gehad, met de normale pauzes tussendoor. Dit betekent dat wij die dag dus gewerkt hebben van 08.00 uur tot 10.00 uur. Daarna een pauze van 20 minuten om koffie te drinken. Vervolgens van 10.20 uur tot 12.00 uur. Hierna volgde een uur pauze voor het middageten. Vervolgens weer gewerkt van 13.00 uur tot 15.00 uur, waarna weer 20 minuten koffiepauze. Dan weer van 15.20 uur tot 17.00 uur, waarna wij het avondeten hebben gegeten tot 18.00 uur. Wij hadden er dus inmiddels al heel wat uren in de kou opzitten. Na het avondeten moest er nog steeds doorgewerkt worden. Wij hebben toen weer gewerkt van 18.00 uur tot 20.00 uur, waarna 20 minuten pauze. Vervolgens weer van 20.20 uur tot 22.00 uur. Vanaf 22.00 uur werd door de eerste stuurman bepaald dat er een uur moest worden gewerkt met 20 minuten pauze daartussen. Tijdens de hiervoor genoemde werktijden zijn er ook nog anderen dan Amonoo en ik bezig geweest met het ijsvrij maken van het schip. 4
U 15 Omstreeks 13.00 uur kwam ’’kadet’’ P. Siemerink ons helpen en omstreeks 18.00 uur, dus na het avondeten, kwam daar de Joegoslavische tweede stuurman Jetsinko of zo, erbij. Vanaf 24.00 uur verscheen ook eerste stuurman Meijer aan dek om mee te helpen. Vanaf 22.00 uur is er dus gewerkt tot de volgende morgen vrijdag 15 januari 1999, omstreeks 08.00 uur met na elk uur werken ongeveer 20 minuten pauze. Wij zijn in de loop van de avond van 14 januari en de nacht van 15 januari 1999 de haven van Pitea˚ binnengelopen en daar is het schip afgemeerd. Ik heb nog geholpen bij het afmeren van het vaartuig. Ik heb de kapitein gedurende de dag niet gezien, omdat deze lag te slapen. Alles werd geregeld door de eerste stuurman. Tijdens het afmeren in Pitea˚ stond de kapitein wel op de brug en stond eerste stuurman Meijer op het dek. Nogmaals, ik ben vrij zeker van deze tijden en kan mij alles nog goed herinneren. Ik heb niet geklaagd over de extreme kou. Ik heb gewoon gedaan wat de eerste stuurman mij had opgedragen. Daar ga je als matroos niet tegenin. Amonoo heeft ook al die uren moeten doorstaan. Ik heb het natuurlijk erg koud gehad, maar het was nog draaglijk, althans het was nog niet ondraaglijk volgens mij. De problemen zijn eigenlijk pas later begonnen. Ik hoefde dus op vrijdag 15 januari 1999 omstreeks 08.00 uur niet meer te werken en ben toen naar mijn hut gegaan om te gaan slapen. Ik kreeg toen elk uur meer pijn in mijn vingers. Het tintelde en stak enorm in mijn vingers. Van mijn voeten had ik toen maar een klein beetje last. Omstreeks 11.00 uur die dag ben ik naar de kapitein gegaan en heb ik hem verteld dat ik pijn in mijn vingers en in mijn voeten had. De kapitein heeft toen de scheepsagent gebeld die een taxi regelde. Ongeveer twee uur later zat ik bij een dokter in Pitea˚. Deze dokter heeft toen mijn handen en mijn voeten bekeken. Hij zij tegen mij dat ik twee dagen niet mocht werken. Ik begreep hieruit dat ik dus twee dagen volledige rust moest hebben. Ik heb nog een brief meegekregen van de arts in Pitea˚, bestemd voor de kapitein. Ik dacht niet dat het dezelfde brief was als de brief die u mij nu laat zien, (het ’’Certificate’’). Maar in ieder geval, aan boord teruggekomen heb ik de kapitein deze brief gegeven en deze heeft toen de brief gelezen. De kapitein zei toen tegen mij dat ik nog wel binnen mocht werken en dat ik op maandag 18 januari 1999 gewoon weer aan het werk kon. Ik had van de dokter nog medicijnen meegekregen voor verlichting van de pijn; deze medicijnen hielpen redelijk. Op zaterdag 16 januari 1999 ben ik binnen in het schip bezig geweest met diverse schoonmaakwerkzaamheden. Dit ging redelijk goed. Zondag 17 januari 1999 was een rustdag en hoefde ik niet te werken. Op maandag 18 januari 1999, omstreeks 08.00 uur kreeg ik van eerste stuurman Meijer de opdracht om al het losse ijs van het dek af te scheppen en over boord te gooien. Ik heb deze werkzaamheden ook nu weer gedaan samen met Amonoo. Het was nu minder koud dan op 14 of 15 januari, maar het was nog altijd erg koud. Zelf schat ik dat het altijd nog tussen de min 15 en min 20 graden was. Ik kon nog goed lopen en had niet zoveel last van mijn voeten. Alleen waren zij erg koud. Ook met mijn handen ging het redelijk. Wij hebben deze werkzaamheden gedaan tot 17.00 uur, met daartussen de gebruikelijke pauzes, zoals ik al eerder heb verklaard. Op maandag 18 januari 1999, ik denk dat het omstreeks 18.00 uur was, is de ’’Marjola’’ vanuit de haven van Pitea˚ vertrokken richting Lulea, waar bij een korte tussenstop lading werd ingenomen voor de haven van Sauda in Noorwegen. Op dinsdag 19 januari 1999, ook nu weer vanaf 08.00 uur tot 17.00 uur, samen met 5
U 15 Amonoo, ben ik bezig geweest met ijsscheppen aan dek met de gebruikelijke pauzes tussendoor in opdracht van eerste stuurman Meijer. Die dinsdag, 19 januari 1999, is de ’’Marjola’’ omstreeks 03.00 uur in de haven van Lulea afgemeerd en ’s avonds weer naar zee vertrokken. Het ijsscheppen vond dus plaats terwijl de ’’Marjola’’ lag afgemeerd. Ook nu voelde ik mijn handen en voeten wel, maar ik dacht dat de medicijnen de meeste pijn weg hielden. Op woensdag 20 Januari 1999 ben ik in opdracht van eerste stuurman Meijer weer omstreeks 08.00 uur begonnen met ijsscheppen aan dek tot 17.00 uur, met de normale reeds genoemde pauzes. Daarna was het ijsscheppen aan dek klaar. Op donderdag 21 januari 1999 had ik in mijn hut gemerkt dat er aan de binnenzijde van mijn linkervoet een blaasje of blaar met vocht zat. Ook had ik wat meer last en pijn gekregen aan mijn voeten. Ik heb dit toen tijdens het begin van mijn werkzaamheden aan eerste stuurman Meijer laten zien. Deze zei toen dat als wij in Sauda aankwamen, er wel een arts naar kon kijken. Ik heb toen nog diverse taken opgedragen gekregen tijdens de rest van de reis van Lulea naar Sauda. Op maandag 25 januari 1999 heb ik echte problemen gekregen met mijn voeten en wat minder met mijn handen. Toen wij weer omstreeks 08.00 uur in de messroom zaten vertelde ik eerste stuurman Meijer dat ik nu echt veel pijn in mijn voeten had en dat ik er slecht op kon lopen en dat ik voor mijn gevoel niet meer goed kon werken. Eerste stuurman Meijer zei toen op een belerende toon dat ik gewoon kon werken en of ik misschien niet van werken hield. Ik voelde, door de wijze waarop de eerste stuurman tegen mij sprak, mij overdonderd en ben hier niet tegenin gegaan. Ik heb het die dag nog geprobeerd, maar het ging echt niet meer. Ik ben toen aan het einde van die dag naar de kapitein gegaan en mocht van de kapitein de volgende dag rust houden. Op woensdag 27 januari 1999 is de ’’Marjola’’ de haven van Sauda binnengelopen. Ik ben toen met een taxi naar een dokter in Sauda gebracht. Deze heeft toen mijn voeten bekeken en zei mij dat het vrij ernstig was en dat ik niet meer mocht werken. Hij stuurde mij door naar een ziekenhuis in Haugesund. Op donderdag 28 januari 1999 ben ik per taxi, na een rit van twee uur in het Ziekenhuis in Haugesund aangekomen, waar ik door een arts ben onderzocht. Ook van deze arts begreep ik dat het letsel aan, vooral mijn voeten, ernstig was en dat ik me onmiddellijk thuis in Nederland onder behandeling moest laten stellen. Ook nu kreeg ik een brief mee van de dokter bestemd voor de kapitein. De volgende dag, vrijdag 29 januari 1999, ben ik per vliegtuig terug naar Nederland gevlogen en na aankomst op Schiphol ben ik zelf, voor zover dit ging naar de trein gelopen en in de trein naar Rotterdam gegaan. In Rotterdam heb ik een taxi genomen en ben ik eerst naar huis gegaan. Thuis heb ik iemand van onze rederij of firma gebeld. Er is toen een zekere ’’Van der Broek’’ gekomen, die mij naar het Dijkzigt ziekenhuis heeft gebracht. Daar ben ik in totaal 25 dagen geweest, waarbij ik aan mijn beide voeten ben geopereerd. Aan mijn linkervoet is mijn volledige voorvoet met tenen geamputeerd en van mijn rechtervoet zijn al mijn tenen geheel of gedeeltelijk geamputeerd. Ik heb inmiddels aangepast schoeisel gekregen. Ik ben in het bezit van een verzekerdenpas van het AZVZ Koopvaardij, een ziekenfonds voor zeevarenden. Ik ben niet in het bezit van een persoonlijke ongevallenverzekering. Ik weet nog niet hoe het een en ander gaat aflopen. Ik heb al verklaard dat ik wel vaker op 6
U 15 Scandinavië met koud weer heb gevaren. Ik heb echter al die keren nooit zo langdurig achtereen tijdens koud weer buiten hoeven te werken. Vooral de door mij achter elkaar gemaakte uren van 14 januari 1999 en 15 Januari 1999 zijn door mij nog nooit eerder aan boord van een ander schip gemaakt. Ik ben zelf niet op de hoogte wat ik maximaal mag of moet lopen. Het komt op zee wel vaker voor dat er overuren gedraaid worden. Tijdens de werkzaamheden is er door de eerste stuurman nooit tegen mij gezegd dat ik vanwege de kou korter kon of moest gaan werken. Ik weet dus niet van een samenkomst in de messroom, waarbij een ieder duidelijk is verteld dat wij vanwege het koude weer maar maximaal 30 minuten mochten werken. Als dit door anderen wordt beweerd, dan is dit gelogen. Ik ben in ieder geval nooit bij een dergelijke bespreking of samenkomst geweest. De enige keer dat er door eerste stuurman Meijer gezegd werd dat er korter kon worden gewerkt, was op donderdag 14 januari 1999 te 22.00 uur. Toen mochten wij na elk uur werken 20 minuten rust konden nemen. Ik zou niet iemand weten die mijn verklaring zou kunnen ondersteunen. Ik ben bang dat matroos Amonoo niet de waarheid zal willen zeggen, omdat hij van zijn werk afhankelijk is. Ik ben bang dat ook de overige scheepsofficieren niets ten nadele van de kapitein of eerste stuurman zullen verklaren. Tevens is het zo dat ik zelf de eerste stuurman van mijn pijn op de hoogte heb gesteld en dat het niet zo is dat de eerste stuurman mij op mijn beginnende letsel heeft gewezen. Dit is niet het geval geweest. Ik ben in ieder geval blij dat een advocaat mij in deze zaak bijstaat. Het letsel dat ik heb opgelopen wijt ik aan het feit dat ik van 14 op 15 januari 1999 teveel uren achtereen in de kou heb moeten werken, dat ik na het bezoek van de arts in Pitea˚ te weinig tijd heb gehad om van mijn letsel te herstellen en dat ik daarna weer veel arbeidstijd in de kou heb moeten werken. Ik vind dat de gezagvoerder en de eerste stuurman hiervoor verantwoordelijk zijn. Ik kan de rest van mijn leven waarschijnlijk nooit meer het beroep van zeeman uitoefenen en ben hierdoor zeer gedupeerd. Matroos J. Amonoo: Ik ben als matroos werkzaam geweest aan boord van het Nederlandse vaartuig genaamd ’’Marjola’’. Ik ben aan boord gekomen op 22 juni 1998 en ben afgemonsterd op 18 maart 1999. Al die tijd ben ik dus in loondienst werkzaam geweest bij Wesmar Shipping. Voor die tijd heb ik in totaal tien jaar als matroos gevaren op andere schepen voor andere rederijen. Ik ben wel vaker naar koud-weer-landen, zoals Zweden, Noorwegen en Finland geweest. Ik herinner mij de reis in januari 1999, die ik met de ’’Marjola’’ heb gemaakt. Het schip is op 7 of 8 januari 1999 vanuit de haven van Rotterdam, vertrokken met als bestemming Pitea˚ in Zweden. Ik heb inderdaad in zeer koud weer samengewerkt met onder andere matroos Martins Spencer. De juiste datum weet ik niet meer precies, maar voor zover ik mij kan herinneren heb ik op 13 of 14 januari 1999 samen met Martins Spencer aan dek van de ’’Marjola’’ gewerkt, in opdracht van stuurman Meijer, terwijl het schip op weg was naar de haven van Pitea˚. Ik heb toen samen met Martins Spencer gewerkt van 08.00 uur tot 17.00 uur met daartussen de gewone rustpauzes, dus van 08.00 uur tot 10.00 uur, waarna 20 minuten pauze en dan weer van 10.20 uur tot 12.00 uur met een uur pauze voor het middageten. Daarna weer van 13.00 uur tot 15.00 uur, met daarna weer 20 minuten pauze en vervolgens weer van 15.20 uur tot 17.00 uur. Ik 7
U 15 dacht dat die dag matroos-leerling Siemerink ons vanaf 13.00 uur ook heeft geholpen met het ijsvrij maken. Na 17.00 uur waren wij vrij van werk. Eén ding weet ik als feit nog wel goed te herinneren, er is na deze werkdag op zee een werkperiode geweest waarin ik en ook Martins Spencer ruim 24 uur achtereen buiten hebben moeten werken voor het ijsvrij maken van het dek en de luiken. Deze periode begon omstreeks 08.00 uur en duurde voort tot de volgende dag 08.00 uur. Ik weet bijna zeker dat kort na deze 24 uur matroos Martins Spencer naar een arts is gegaan vanwege pijnlijke handen. Als u zegt dat matroos Spencer op vrijdag 15 januari 1999 de arts heeft bezocht dan moet de periode van 24 uur werken achter elkaar op donderdag 14 januari 1999 te 08.00 uur zijn begonnen. Ik meen mij te herinneren dat de periode van 24 uur achter elkaar werken begon, terwijl de ’’Marjola’’ al lag afgemeerd in de haven van Pitea˚. In ieder geval heeft matroos Martins Spencer ook deze periode van 24 uur achter elkaar gewerkt en zijn er gedurende die tijd ook nog anderen bij gekomen, waaronder matroos en leerling Siemerink en tweede stuurman J. Vselinovic. De werkzaamheden werden opgedragen en stonden onder gezag van eerste stuurman Meijer. Wij zijn dus omstreeks 08.00 uur begonnen met werken met normale pauzes, die ik al eerder heb genoemd. Na het avondeten, omstreeks 19.00 uur kreeg tweede stuurman Vselinovic van eerste stuurman Meijer de opdracht om op het vervolg van de werkzaamheden toe te zien en dat na een uur werken er 20 minuten mocht worden gerust vanwege de extreme koude. Dus vanaf 19.00 uur heb ik samen met de anderen, waaronder in ieder geval Martins Spencer, doorgewerkt tot de volgende morgen 08.00 uur. Martins Spencer en ik dacht matroos en leerling Siemerink mochten na 08.00 uur gaan rusten. Ik zelf heb toen nog doorgewerkt tot 10.00 uur dus nog twee uur langer dan de rest. Kort daarop is Spencer dus naar een dokter in Pitea˚ gegaan. Het was zeker erg koud tijdens die periode van 24 uur achter elkaar werken. De rederij heeft hiervoor speciale werkpakken en er zijn vijf paar laarzen aan boord. Dit zijn gewone laarzen voor zover ik dat weet. Tevens verstrekt de rederij handschoenen. Ik zelf heb ook een paar eigen werklaarzen. Als deze nat zijn geworden laat ik deze drogen en pak ik een van die vijf paar laarzen van de rederij. Ik zelf had zes paar sokken aan om mijn voeten te beschermen tegen de kou. Ik ben wel vaker met andere schepen naar Scandinavie geweest tijdens de winter, dus ik ben hierin niet geheel onervaren. Het is wel zo dat ik nog nooit, in die tien jaar dat ik als matroos werkzaam ben, eerder heb meegemaakt dat ik een periode van 24 uur achter elkaar heb moeten werken onder dergelijke koude omstandigheden. Het is absoluut niet waar dat ik voor alle werkzaamheden speciale instructie heb gekregen van wie dan ook, dat wij maar 30 minuten mochten of moesten werken of zo nodig nog minder lang en dat wij daarna 20 minuten pauze mochten of moesten nemen. Ik ben er zeker van dat Martins Spencer dergelijke instructies ook niet heeft gehad, omdat hij dezelfde uren heeft gewerkt en op dezelfde tijdstippen met werkzaamheden is begonnen. Ik heb nooit dergelijke instructies ontvangen. U laat mij een ’’verklaring werktijden’’ zien. Het klopt dat ik deze heb ondertekend. Ik werd, lang na het voorval met Martins Spencer, volgens mij was deze toen al van boord, bij de kapitein geroepen en deze deelde mij mede dat ik een handtekening moest zetten op het formulier. Ik heb nooit geweten wat dat formulier inhield. Ik zie trouwens geen handtekening van tweede stuurman Vselinovic. Onder hem heeft ook een groot gedeelte van de werkzaamheden plaatsgevonden. Zijn handtekening zou er dan toch zeker ook op moeten hebben staan. Ik heb dus getekend omdat de kapitein 8
U 15 mij dit vroeg en opdroeg. Nadat Martins Spencer naar de dokter in Pitea˚ was geweest heeft hij nog een aantal dagen rust gehad en heeft binnen werkzaamheden gedaan. Na deze dagen heb ik nog samen met matroos Martins Spencer ongeveer drie dagen lang ijs geschept van het dek van de ’’Marjola’’. Dit waren normale werktijden van 08.00 uur tot 17.00 uur met de eerder genoemde normale pauzes. Het was toen ook wel erg koud, maar niet zo extreem als de andere dagen. Daarna zijn de problemen voor Martins Spencer echt begonnen, omdat ook zijn voeten door de kou aangetast bleken te zijn. Verder heb ik nog nooit problemen gehad aan boord van de ’’Marjola’’. Ik heb nooit problemen gehad met de gezagvoerder of eerste stuurman Meijer. Het waren aardige mensen. Ondanks het feit dat ik en dus ook Martins Spencer 24 uur achter elkaar hebben gewerkt onder zeer koude omstandigheden had Martins Spencer nog beter moeten oppassen op zijn handen en voeten. Nogmaals ik vind het wel verwarrend dat Martins Spencer op vrijdag 15 januari 1999 naar de arts zou zijn geweest en dat uitgaande van mijn verklaring wij dus op donderdag 14 januari 1999 te 08.00 uur moeten zijn begonnen met de periode van 24 uur achter elkaar werken. Ik heb reeds verklaard dat het schip voor zover ik mij dit kan herinneren tijdens deze werkzaamheden van 24 uur al lag afgemeerd in de haven van Pitea˚. Dit zou dus inhouden dat het schip op donderdag 14 januari 1999 al in de haven van Pitea˚ zou moeten hebben gelegen en dat wij op woensdag 13 januari 1999 die ene dag van acht uur werken op zee hebben gedaan. Ik kan dit niet goed verklaren. Misschien haal ik op dit punt ook iets door de war, maar wat precies weet ik niet. Rederijmedewerkster M.L. van Schaik: Ik werk niet in loondienst bij het bedrijf Wesmar Shipping B.V. noch bij een van de andere dochterondernemingen. Ik heb dus geen officiële functie. De directeur van Wesmar Shipping B.V. en de andere dochterondernemingen is mijn man, de heer M.J. Vedder. Ik ben mijn man behulpzaam binnen het bedrijf. Ik ben door mijn man gemachtigd en daardoor gerechtigd om namens de verantwoordelijke firma een verklaring af te leggen. Een schriftelijke machtiging zal u nog worden toegezonden. Over de verschillende bedrijven kan ik u het volgende verklaren. U kunt stellen dat Wesmar Shipping B.V. het management voert over het vaartuig ’’Marjola’’. De ’’Marjola’’ is één van onze vaartuigen. De mensen aan boord van de ’’Marjola’’ zijn weer in loondienst werkzaam bij Marlin Crew B.V., die als handelsnaam Wesmar Crew heeft. De eigenaar van het vaartuig is Marjola II B.V. Voor wat betreft de verantwoordelijke firma aangaande het voorval met opvarende Spencer, denk ik dat u daarvoor Marlin Crew B.V./Wesmar Crew moet hebben. Ook van deze ondernemingen is mijn man directeur en ben ik gemachtigd en gerechtigd om hierover een verklaring af te leggen. Wesmar Shipping B.V. heeft in totaal vijf schepen varen, waaronder dus de ’’Marjola’’. Ik heb u aangaande het voorval aan boord van de ’’Marjola’’ met opvarende Spencer al het een en ander opgestuurd en heb telefonisch contact gehad. Wij waren als bedrijf voor en tijdens het voorval aan boord van de ’’Marjola’’ met opvarende Martins Spencer niet aangesloten bij een ARBO-dienst. Ook waren wij voor zover bij mij bekend niet in het bezit van een zogenaamde arbeidsrisico-inventarisatie en -evaluatie. Wij waren als bedrijf gewoonweg niet op de hoogte van deze wettelijke verplichting. Overigens is het zo dat wij na het voorval 9
U 15 wel lid zijn geworden van de ARBO-dienst ’’De zeven provinciën’’. Het verbaasde mij overigens wel dat er volgens deze ARBO-dienst niet zoveel haast was met het opstellen van een arbeidsrisico-inventarisatie en -evaluatie. Er moet dan ook nog steeds iemand langs komen van deze ARBO-dienst om te helpen met het opstellen van de inventarisatie en evaluatie. Wij zijn momenteel geen lid van de redersvereniging. Ten tijde van het voorval met Martins Spencer waren wij dit wel. Vanuit deze redersvereniging is er, voor zover bij mij bekend, nooit aandacht besteed en zijn wij er nooit op gewezen dat er een inventarisatie moest zijn, noch dat wij aangesloten moesten zijn bij een ARBO-dienst. Wij zijn als bedrijf wel in het bezit van een zogenaamd ISM-Certificaat. Dit is een bepaalde kwaliteitswaarborg. Onze schepen genaamd ’’Marjola’’, ’’Markes’’ en ’’Eemnorge’’ zijn eigenlijk de drie schepen die voornamelijk alleen maar in het Baltische gebied varen. Het zijn zogenaamde klasse-A schepen met een bepaalde scheepshuid dikte die bijna onder alle omstandigheden nog in het Baltische gebied mogen en kunnen varen. De ’’Marjola’’ en de ’’Markes’’ varen al sinds juni 1996 in management bij Wesmar Shipping B.V. en de ’’Eemnorge’’ sinds december 1997. Wij hebben in die tijd nog nooit problemen gehad met opvarenden van onze schepen, niemand heeft ooit bevroren lichaamsdelen opgelopen. Voor wat betreft persoonlijke beschermingsmiddelen zijn er voor zover mij bekend speciale pakken aan boord die de opvarenden kunnen aantrekken. Ik zal nog moeten navragen van welk merk deze zijn en waar deze zijn aangeschaft. Als ik dit weet zal ik u daarover nader berichten. Of er ook nog andere beschermingsmiddelen tegen de koude aan boord door ons ter beschikking zijn gesteld voor de bemanning, weet ik niet. Ik zal hierover ook nog navraag doen en u hierover mogelijk nader berichten. Wij hebben, voor zover ik weet, niet op elk schip specifiek iemand aangewezen die op grond van de Arbeidsomstandighedenwet een gedelegeerde toezichthoudende taak heeft opgedragen gekregen. Er zijn voor zover ik weet geen in details omschreven werkwijzen en richtlijnen op papier gezet hoe en/of hoelang lang er onder bepaalde koude omstandigheden gewerkt mag of moet worden. Wel is het zo dat aan boord van onze schepen de kapitein natuurlijk verantwoordelijk is voor het veilig werken aan boord en deze dient daar dan ook zelf op toe te zien of deze verantwoordelijkheid tijdelijk over te dragen aan de eerste stuurman. Aan boord zijn wel diverse manuals hoe er in sommige gevallen gewerkt moet worden. Onze opdracht richting de kapitein is om te werken conform de arbeid en rusttijden zeescheepvaart. De kapiteins dienen dan ook altijd de werklijsten in te vullen van alle opvarenden. Hierop staan dus de door de bemanning gemaakte uren c.q. rusttijden. Wij hameren er bij de kapiteins voortdurend op deze lijsten goed in te vullen. Met betrekking tot de opgemaakte Record of working hours van Martins Spencer zou er een omissie zijn met betrekking tot 15 januari. Op die dag namelijk zou Spencer een arts genaamd S. Sundin in Pitea˚ hebben bezocht en niet op 18 januari, zoals op het record staat vermeld. Ik heb hierover een faxmessage en een ander bericht ontvangen van deze arts naar aanleiding van door ons gestelde vragen. Volgens deze twee berichten is Martins Spencer op 15 januari 1999 omstreeks 13.36 uur bij hem geweest. Dan zou hij dus niet hebben kunnen werken wat wel volgens het record staat ingevuld. Wel verwijs ik naar een opmerking van de arts waarop staat ’’worked last night outside (– 26 °C), used no gloves. Afterwards he could not feel his fingertops’’. Dit zou erop wijzen dat Martins Spencer geen handschoenen heeft gedragen tijdens de werkzaamheden. Ik 10
U 15 merk dit op, omdat ik vind dat je zelf ook een verantwoordelijkheid draagt ten opzichte van je eigen veiligheid. Later bleek dus ook dat zijn voeten aangetast waren en hij er niet op kon lopen. Iets wat dus later om welke reden dan ook pas onderkend is. Met betrekking tot het voorval vind ik niet dat wij als bedrijf schuldig zijn aan het ongeval of letsel van Spencer is overkomen, mede gelet op het feit dat wij voldoende instructies geven aan de kapiteins en dat wij als bedrijf nog nooit een dergelijk voorval hebben meegemaakt. Niemand anders aan boord heeft letsel opgelopen tijdens het ijsvrij maken van de ’’Marjola’’. Voor zover ik in het bezit ben gekomen van alle gegevens aangaande het voorval, dus op grond van afgelegde verklaringen aan ons van de kapitein en de eerste stuurman kan ik niet zeggen dat wij in strijd hebben gehandeld met het beleid van ons bedrijf. Mocht er achteraf binnen ons bedrijf bekend worden dat er langer is doorgewerkt dan wettelijk is toegestaan, dan is dit in ieder geval nooit in opdracht gedaan van onze firma. Op grond van het bovenstaande voelen wij ons als bedrijf niet schuldig aan het ontstaan van het blijvend letsel van Spencer. (2). Aan de Scheepvaartinspectie heeft – zakelijk weergegeven – verklaard: Stagiar P.F.F.M. Siemerink: Alle genoemde tijden zijn Nederlandse wintertijd. In 1995 ben ik met de opleiding stuurman/werktuigkundige kleine schepen begonnen. Van 27 oktober 1998 tot 22 juli 1999 heb ik als stagiair op het schip ’’Marjola’’ van rederij Wesmar gevaren. Op 15 november 1999 heb ik het diploma stuurman/ werktuigkunde kleine schepen behaald. Op het moment van het voorval kan ik van mezelf zeggen dat ik nog niet ervaren was. Het was mijn eerste reis en ik zat slechts drie maanden aan boord. Begin januari 1999 is het schip uit Rotterdam vertrokken met als bestemming Pitea˚ in Zweden. De dag voor aankomst in Pitea˚, donderdag 14 januari 1999, omstreeks 08.00 uur, ben ik samen met de matrozen Spencer en Amonoo begonnen met het ijsvrij te maken van de luiken. Er lag ongeveer 60 cm ijs op het dek en de luiken. Het was toen ongeveer min 20 graden Celsius. Ik weet niet of er toen ook wind stond of dat de wind die wij buiten ondervonden veroorzaakt werd door de vaart van het schip. Ik weet niet wat de vaart van het schip toen was. Ik weet alleen dat het zeer koud was. Door de rederij waren er speciale winter overalls en winter handschoenen verstrekt. De gebruikte werkschoenen waren ook door de rederij verstrekt, maar waren van het normale type. Iedereen maakte hiervan gebruik. Ikzelf had voor de reis speciale winterlaarzen met bontvoering gekocht, ik was de enige met deze laarzen, de rest van de bemanning droeg de gewone werkschoenen. Ik weet niet of er helmen aan boord waren. Iedereen droeg zijn eigen muts. De enige instruktie die de kapitein aan ons heeft gegeven is dat we maximaal 20 minuten buiten mochten werken en dan ongeveer 15 minuten binnen moesten rusten. Ik had me zelf zeer dik aangekleed en droeg twee paar dikke sokken. Ik kan me niet meer precies herinneren hoe matroos Spencer was aangekleed. Hij had in ieder geval de winteroverall en een normale overall aan met winterhandschoenen en een muts op. Gedurende de tijd dat we binnen rustten, trok ik mijn natte laarzen, natte sokken en 11
U 15 natte handschoenen uit en hing deze te drogen in de machinekamer bij de boiler. Eventueel wisselde ik mijn kleren. Volgens mij werd dit ook door matroos Spencer gedaan. Ik heb matroos Spencer een keer gewaarschuwd, niet met natte handschoenen te gaan werken. Ik kreeg toen als antwoord van hem dat ik me daar niet mee moest bemoeien, omdat het zijn probleem was. De eerste stuurman had de leiding aan dek en vertelde ons hoe we de werkzaamheden moesten uitvoeren; ook hield hij toezicht op de werk- en rusttijden. De werkzaamheden werden uitgevoerd met houten hamers en breekijzers. Later kregen we stoom van de machinekamer. De werkzaamheden vorderden zeer slecht. We zijn met werken doorgegaan tot de volgende ochtend (15 januari) 08.00 uur, wel met inachtname van de pauzes. Tussen alle werkzaamheden door hebben we het schip op 15 januari 1999, ’s ochtends vroeg afgemeerd in de haven van Pitea˚. Op 15 januari 1999 in de middag is er een stoommachine van de wal aan boord gekomen. Hierna vorderden de werkzaamheden zeer goed. Uiteindelijk heeft de eerste stuurman opgemerkt dat matroos Spencer wat aan zijn handen mankeerde. De eerste stuurman heeft matroos Spencer vervolgens naar de dokter in Pitea˚ gestuurd. Ik weet niet meer precies wanneer dit is geweest. Matroos Spencer heeft nooit klachten kenbaar gemaakt. Volgens mij mocht matroos Spencer hierna enige dagen niet meer buiten werken, hetgeen ook niet is gebeurd. Hierna is het schip vertrokken uit Pitea˚ met als bestemming Sauda in Noorwegen. Gedurende de reis hebben de eerste stuurman en de kapitein gezien dat matroos Spencer wat wankel liep. In Sauda heeft de kapitein matroos Spencer naar de dokter gestuurd die hem vervolgens naar de specialist heeft doorverwezen. Uiteindelijk is matroos Spencer naar huis gegaan. Ik weet niet of er toen al bekend was of zijn tenen waren bevroren. Ik heb aan boord geen werklijsten, in verband met de arbeids- en rusttijden, voor mij gezien en ik heb deze ook niet ondertekend. In februari 1999 heb ik nog een keer extreem lange werktijden gemaakt, daar het luik toen niet waterdicht was. Uiteindelijk zijn alle rubber pakkingen van de luiken door de bemanning vervangen. De sfeer aan boord was niet goed. De kapitein en de eerste stuurman konden niet goed met elkaar opschieten. Uiteindelijk heeft dit ertoe geleid dat de eerste stuurman voortijdig naar huis is gegaan. Ik weet niet of dit iets te maken heeft met het feit dat matroos Spencer zijn klachten voor zich hield. (3). Het verslag van de Medisch Adviseur van de Scheepvaartinspectie, mevrouw M. Biekart, arts, luidt: Uit de processen-verbaal Januari 1999 is tijdens een verblijf in Zweden en later in Noorwegen aan boord van de ’’Marjola’’ hard gewerkt aan het ijsvrij maken van de luiken. Het ijs werd verwijderd met behulp van stoom, houten hamers en koevoeten. De verklaringen over data, werk- en rusttijden zijn niet eenduidig, maar voor de medische beoordeling zijn deze details waarschijnlijk niet relevant. Duidelijk is wel, dat er lange werkdagen zijn gemaakt, in zeer koude omstandigheden. De havendienst van Pitea˚ heeft verklaard dat de temperatuur op 14 januari min 24,5 graden Celsius is geweest, op 15 januari min 25,8 graden Celsius en op 16 januari min 15,0 graden Celsius. De windkracht is niet bekend. Volgens de kapitein droeg iedereen speciale bedrijfskleding: dik gevoerde overalls, mutsen, handschoenen en speciale laarzen. Volgens 12
U 15 het slachtoffer, L. Spencer, heeft hij een door het bedrijf verstrekt speciaal koud weer pak en handschoenen gedragen. Hij droeg zijn eigen warme muts en zijn eigen half hoge laarzen gevuld met bont. Voorafgaand aan de werkzaamheden is met de gehele bemanning besproken hoe met het koude weer om te gaan. In de praktijk is er volgens de eerste stuurman na iedere 30 tot 60 minuten minimaal 20 minuten gepauzeerd, volgens het slachtoffer werd om de 1 à 11⁄2 uur een pauze van 15 minuten genomen. In de pauze werden kleding, handschoenen en sokken gedroogd en opgewarmd. De eerste stuurman zou op 15 januari hebben waargenomen dat de handen van het slachtoffer een merkwaardige kleur hadden. Bij navraag zei hij koude handen te hebben. L. Spencer zelf verklaart op 15 januari een toenemende stekende en tintelende pijn in zijn vingers te hebben gekregen. De eerste stuurman heeft hem de vingers onder koud stromend water laten houden, hem behandeld met een crème, en het slachtoffer door een dokter in Pitea˚ laten onderzoeken. Uit het rapport en het bijgevoegde certificaat van de arts blijkt, dat het slachtoffer leed aan de gevolgen van een eerste graads bevriezing aan zijn vingers, aan de rechter hand meer uitgesproken dan aan de linker. Na overleg met een huidspecialist heeft hij hem pijnstillers voorgeschreven, en het advies gegeven tot 18 januari of misschien iets langer niet buiten te werken. Herstel werd verwacht binnen een week. In de doktersverklaring wordt geen melding gemaakt van een onderzoek van de voeten Van 18 tot 20 januari heeft het slachtoffer weer hele dagen buiten gewerkt. Zijn voeten waren koud, maar hij zegt dat hij goed kon lopen. De stuurman verklaart op 18 januari te hebben opgemerkt dat L. Spencer slecht liep. Op donderdag 21 januari ontdekte hij aan de binnenzijde van zijn linkervoet een met vocht gevulde blaar. Op dat moment deden zijn voeten pijn, maar hij heeft wel doorgewerkt tot 25 januari. Op 27 januari is het slachtoffer onderzocht door een arts in Sauda, arbeidsongeschikt verklaard en doorgestuurd naar een specialist in Haugesund. Hij had een ernstige beschadiging van de huid van alle tenen en van de vingers van zijn rechter hand. Op 30 januari werd in het AZR Dijkzigt in verband met weefselversterf een amputatie verricht van de linker voorvoet, alsmede van alle tenen van de rechter voet. Hij wordt nu gerevalideerd. De vingers lijken te zullen genezen. • Bevriezing Mechanisme: ten gevolge van het zoutgehalte bevriest lichaamsvloeistof niet bij 0 graden Celsius, maar pas bij een huidtemperatuur van min 4 graden Celsius. Weefsel gaat kapot doordat zich in en om de cellen ijskristallen vormen. De kleine bloedvaten vernauwen zich, waardoor de weefsels minder zuurstof krijgen Door de lage temperatuur vallen eiwitten uit elkaar, en worden vaatwanden poreus. Na opwarmen zal daarom vocht uit de haarvaten lekken, waardoor oedeem ontstaat. Vooral oren, neus, kin, vingers, tenen en het hoornvlies van het oog zijn gevoelig voor bevriezing. Symptomen: doof gevoel, soms tintelingen. Pijn treedt in het algemeen pas op na opwarmen Bij een oppervlakkige bevriezing is de huidskleur geel-grijs. Bij aanraken voelt de huid leer- of rubberachtig aan. De diepere weefsels zijn soepel. Bij een tweede graads bevriezing ontstaan blaren na het opwarmen, bij een eerste graads aandoening niet. Bij een diepe (derde graads) bevriezing is de huidskleur wit. Bij 13
U 15 aanraken voelen de huid en de onderliggende weefsels aan als diepgevroren kippevlees. Invloeden: De schade is des te groter bij langzaam afkoelen, langdurige expositie en langzaam opwarmen. Dramatische effecten treden op bij gedeeltelijk opwarmen en vervolgens weer bevriezen Als er ook maar enige mogelijkheid bestaat dat het betrokken weefsel opnieuw bevriest, moet het niet ontdooid worden, zelfs als dit bijvoorbeeld zou betekenen dat men langdurig op bevroren voeten zou moeten lopen. • Eerste hulp maatregelen: SNEL OPWARMEN: gedurende minstens 20 minuten onderdompelen in water van 39 tot 42 graden Celsius (handwarm, bijna heet), regelmatig warm water toevoegen. Indien geen warm water beschikbaar is, dan gedurende een paar uur opwarmen in oksels of liezen. Opwarmen tot weefsels weer een goede kleur hebben gekregen. Beslist niet wrijven of masseren. Zo nodig pijnstilling. Na opwarmen steriel verbinden, met gaasjes en watten tussen afzonderlijke vingers of tenen om drukplekken op het zeer kwetsbare weefsel te voorkomen. Tetanus profylaxe. • Vervolg: Het weefsel zwelt, en gedurende de eerste 48 uur vormen zich grote blaren. De blaren blijven de eerste week aanwezig. Het weefsel kan afzichtelijk verkleurd zijn. Na diepe bevriezing ontstaat meestal na 9 tot 15 dagen een droge zwarte korst (mummificatie). De korst wordt na een paar weken afgestoten. Hierbij kunnen vinger- of teentoppen pijnloos afvallen (auto-amputatie). Na iets minder diepe bevriezing zal onder de korst een nieuwe roze huid verschijnen. • Prognose: In de eerste paar weken is de uitkomst niet te voorspellen. Een betere prognose kan worden verwacht als de huidkleur na opwarmen normaal is, en als er weinig, met helder vocht gevulde blaren zijn. De vooruitzichten zijn slechter als de huid blauwgrijs blijft verkleurd, en de blaren gevuld zijn met bloederig vocht. De restverschijnselen kunnen ernstig zijn. Naast de blijvende schade door weefselversterf kan het getroffen lichaamsdeel overgevoelig zijn met tintelingen, prikkelingen, of fantoompijn na amputatie. Er kunnen pigmentverschuivingen optreden en spierverlies, gewrichtsklachten en botontkalking. • Preventie: Er zijn geen handboeken voor het werken onder extreme klimaatomstandigheden met tabellen die bevriezing aan de hand van temperatuur en expositietijd voorspellen. Zodra de ervaringstemperatuur op de huid (een combinatie van temperatuur en wind) de – 4 graden Celsius nadert kan bevriezing optreden. Deze kans wordt groter wanneer de huid vochtig is, als de bloedcirculatie wordt belemmerd door knellende kleding, (hand)schoenen of sokken, en verder onder andere door uitdroging, roken, het gebruik van alcohol en bepaalde medicijnen. Het meest belangrijk is het attent te zijn op het ontstaan van dove plekken in de huid, en deze onmiddellijk op te warmen. Zodra bevriezing wordt vermoed, moet absoluut worden voorkomen dat 14
U 15 herbevriezing optreedt. Aanbevolen wordt het dragen van niet knellende isolerende kleding met een winddichte buitenlaag, (droge) handschoenen, droge sokken, en niet te krappe geïsoleerde laarzen of schoenen. Men moet in beweging blijven, maar transpireren moet worden vermeden. Verder is het belangrijk niet te roken, veel calorierijke vloeistoffen te drinken, maar geen alcohol. Het Geneeskundig Handboek besteedt slechts aandacht aan de behandeling van bevriezing die optreedt bij overlevenden die in een reddingboot verblijven. Hoewel summier beschreven, staat ook hierin aangegeven dat snel opwarmen belangrijk is Opgemerkt dient te worden, dat bevriezing slechts een van de gevaren is van koude. Loopgraafvoeten, winterhanden en onderkoeling zijn andere mogelijke aandoeningen die kunnen optreden. De gebeurtenissen op de ’’Marjola’’ afgezet tegen de opmerking over bevriezing Er is een langdurige blootstelling geweest aan extreme koude. Als, zoals uit sommige verklaringen blijkt, een deel van de werkzaamheden is verricht tijdens het varen, heeft de wind zeker een rol gespeeld bij de werkelijke huidtemperatuur (windchillfactor). Dat dit zonder gevolgen kan blijven, blijkt wel uit het feit dat de andere bemanningsleden geen bevriezingsverschijnsellen gehad hebben. Er is hard gewerkt in een vochtige omgeving, als gevolg van het werken met stoom. De kans is groot dat transpireren en natte handschoenen de kans op bevriezing heeft vergroot. Het slachtoffer droeg geïsoleerde kleding, handschoenen, een muts en met bont gevoerde laarzen. In het doktersrapport wordt vermeld dat hij de handschoenen niet gedragen zou hebben, maar de verklaring van het slachtoffer spreekt dit tegen. Leveranciers van persoonlijke beschermingsmiddelen en scheepvaartautoriteiten uit de Scandinavische landen kunnen mogelijk vertellen of de verstrekte kleding voldoende isolerende eigenschappen heeft gehad. Hoewel over de duur en frequentie onenigheid bestaat, is men het er over eens dat er regelmatig pauzes zijn genomen. Het is niet bekend op welke gronden het werk- en rustschema is vastgesteld. Een algemene richtlijn is, dan men zich moet laten leiden door symptomen van vermoeidheid en dorst, en dat dove huidgebieden snel opgewarmd moeten worden. Nergens uit de verslagen blijkt, dat de bemanningsleden erop zijn gewezen aandacht te schenken aan de alarmsymptomen van bevriezing. Bevroren lichaamsdelen moeten snel worden opgewarmd, omdat langzaam opwarmen de schade kan vergroten. Als bevriezing van de vingers werd vermoed, is het spoelen met koud water een onverstandige maatregel geweest. Overigens moet worden aangetekend, dat het herkennen van bevriezing op grond van verkieuring van de huid moeilijker is bij iemand met een donkere huidkleur. De klachten hadden hierbij maatgevend moeten zijn. De kans is groot, dat met name bij de voeten zich herhaaldelijk een proces van bevriezen en opwarmen heeft voorgedaan. Op 18 januari liep het slachtoffer moeilijk. De aanwezigheid van een blaar op 21 januari is mogelijk een aanwijzing dat de voet toen al tweede graads bevroren is geweest. Zoals eerder beschreven is het weefsel op dat moment zeer kwetsbaar, en moet nieuwe afkoeling beslist worden voorkomen. Het lopen op voeten die bevroren zijn geweest veroorzaakt extra weefselschade. 15
U 15 Conclusie van de medisch adviseur Het instellen van een werk-en-rustschema is belangrijk voor het welbevinden van de bemanningsleden, maar onvoldoende om de schadelijke gevolgen van het werken onder extreme koude te voorkomen. Men dient zich eveneens te laten leiden door symptomen van vermoeidheid, dorst en dreigende bevriezing (dove huidgebieden). Men had de bemanningsleden op het hart moeten drukken dat zij dienden te waarschuwen bij dergelijke symptomen. Mogelijk was matroos Spencer na goede aanwijzingen eerder met klachten naar de scheepsleiding gegaan. Als bevriezing van de vingers werd vermoed, is het spoelen met koud water een onverstandige maatregel geweest. Er is onvoldoende aandacht geweest voor de voetproblemen van het slachtoffer. Leveranciers van persoonlijke beschermingsmiddelen en scheepvaartautoriteiten uit de Scandinavische landen kunnen mogelijk vertellen of de verstrekte kleding voldoende isolerende eigenschappen heeft gehad. Het lijkt erop dat de scheepsleiding zich onvoldoende had laten informeren over het ontstaan, de gevaren, het voorkomen en de behandeling van bevriezing. Ziekenhuisstage De administratie van de ziekenhuisstages is nog niet geautomatiseerd. Indien eerste stuurman Meijer bekend maakt in welk jaar hij de stage heeft gelopen kan het secretariaat van de medisch adviseur scheepvaart de bijbehorende gegevens opzoeken. 3. Het onderzoek ter zitting Ter zitting hebben aanvullend verklaard: Kapitein J. Tuintjer: Ik volhard bij mijn verklaring, zoals ik deze destijds tegenover het Korps Landelijke Politiediensten heb afgelegd. Ik was die reis kapitein aan boord van de ’’Marjola’’. Er waren negen personen aan boord. Ik ben bekend in dit vaargebied en met de koude weersomstandigheden ter plaatse. Er zijn van de rederij geen speciale instructies voor deze omstandigheden. Er is op zee begonnen met ijshakken op donderdag 14 januari. Dit ijshakken heeft de hele dag geduurd. Als wij niet ijsvrij hadden gemaakt, hadden wij niet kunnen afmeren. Wij hadden op die donderdag ijsgang op zee. Er was geen 60 centimeter ijs aan dek, zoals Siemerink heeft verklaard. Wij hebben langzamer gevaren om ijsvorming te voorkomen. Er is een werkbespreking gehouden op vrijdag om 08.00 uur. Donderdag om 08.00 uur was mijn werkinstructie dus nog niet bekend. De werkbespreking werd gehouden in het Engels. Ik heb niet specifiek gevraagd of iedereen alles goed had begrepen. Ik heb nog wel gevraagd of er vragen waren. De werkzaamheden werden door de eerste stuurman geregeld. De stuurman hield ook toezicht op de werkzaamheden. In verband met de kou kon er niet volgens de normale werkschema’s gewerkt worden. Mijn opdracht was dat er na ieder half uur even werd gepauzeerd. Ik heb niet 16
U 15 gecontroleerd of mijn instructies werden uitgevoerd, dat was de taak van de eerste stuurman. Ik vond ook dat de mensen zelf moesten kunnen aanvoelen wanneer ze naar binnen moesten gaan om te pauzeren. De eerste stuurman moest Spencer en Amonoo regelmatig van dek halen omdat ze door bleven gaan met werken. Ik weet niet meer precies wat voor kleding of schoeisel er aan boord was voor deze koude omstandigheden. Als er kleding of schoeisel moet zijn, kunnen deze worden besteld. Ik weet niet of Spencer eigen kleding of schoeisel heeft gedragen. Er was voldoende kleding en schoeisel aan boord, er waren namelijk geen klachten van de bemanning. De werklijsten worden soms één of twee dagen later ingevuld. Nu is het gebeurd nadat de rederij dit had gevraagd. De extra pauzes worden niet in de urenlijsten opgenomen. De verklaring werktijden, zoals weergegeven op bladzijde 026 van uw dossier, is op verzoek van de rederij opgemaakt. De handtekening van Spencer, de eerste stuurman Meijer en de tweede stuurman staan hier niet op, omdat deze verklaring na 20 februari is ondertekend. Branka, Wiatrowski en Amonoo is uitgelegd wat de verklaring werktijden betekende. Vrijdag 15 januari kon er niet gelost worden, in verband met het niet ijsvrij zijn van de luiken. Spencer is toen al naar de dokter gegaan. Ik heb de arts in Pitea˚ telefonisch op de hoogte gebracht van de situatie met Spencer. Spencer heeft geen papiertje met klachten naar de arts meegenomen. De arts in Pitea˚ had hem twee dagen rust voorgeschreven. Volgens mij had de arts ook nog een soort crème voorgeschreven. Spencer gebruikte dat volgens mij ook. Ik heb toen verder niets aan Spencer gevraagd. Op de reis van Zweden naar Noorwegen hoefde er nog maar één keer buiten gewerkt te worden. De koudste dag was 14 januari, op 15 januari vroor het minder. Op 19 januari zijn wij uit Lulea naar Noorwegen vertrokken. Het was toen niet extreem koud. Spencer is tijdens de reis van Zweden naar Noorwegen niet bij mij geweest. Ik heb hem niet gesproken over zijn klachten. Spencer heeft in het geheel niet bij mij geklaagd over zijn handen of voeten. Wel is de eerste stuurman bij mij geweest om over Spencer te praten, omdat hij zo moeilijk liep. Het zou kunnen zijn dat Spencer een dag voor aankomst in Noorwegen één dag rust heeft gehad, ik weet dat niet zeker. In Noorwegen aangekomen bleek dat de situatie zeer ernstig was. Spencer moest meteen naar een specialist worden doorgestuurd. De agent in Noorwegen had de medische hulp geregeld. Ik ben niet voor honderd procent bekend met de Arbo-wet. Ik wist niet dat Wesmar niet was aangesloten bij een erkende Arbo-dienst. Er was iemand op kantoor aangewezen voor ISM-zaken. Deze persoon kon niet worden geraadpleegd als hij voer, dat gebeurde namelijk nog wel eens. Ik was niet op de hoogte dat een risico-inventarisatie en -evaluatie moest worden opgemaakt. Ik weet niet van wie het handschrift op bladzijde 008 van uw dossier is.
17
U 15 Ik ben het met u eens als u zegt dat de bemanning gedurende de betreffende periode waarschijnlijk onvoldoende rust heeft gehad. Eerste stuurman D. Meijer: Ik volhard bij mijn verklaring, zoals ik deze tegenover het Korps Landelijke Politiediensten heb afgelegd. Op donderdagmorgen heeft een normale werkbespreking plaatsgevonden. Om 08.00 uur zijn Spencer en Amonoo toen aan dek begonnen. Ik ben regelmatig bij het ijshakken aanwezig geweest. Er werd regelmatig twintig minuten gepauzeerd. Natte handschoenen werden dan door droge afgewisseld, ik heb dit niet aldoor gecontroleerd. Op een gegeven moment zag ik een vreemde kleur aan de handen van Spencer. Ik heb er koud water over laten stromen. Ik heb er ook nog Midalgan over gesmeerd. In Pitea˚ heeft de arts gezegd dat Spencer twee dagen rust moest houden. Ik heb niet specifiek gecontroleerd. Op de reis naar Noorwegen begon Spencer slecht te lopen. Ik heb zijn voeten niet persoonlijk gecontroleerd. Ik heb geen Radio Medisch Advies gevraagd. Van mij hoefde Spencer niet verder te werken. Ik wist niet dat hij niet kon slapen in verband met zijn klachten. Ik heb geen ziekenhuisstage gelopen. Mijn medische kennis heb ik opgedaan op de zeevaartschool. Er was voldoende kleding aan boord. Deze kleding was voor iedereen hetzelfde en er waren geen klachten over. Ik weet niet wat voor soort schoeisel Spencer droeg. Ik vermoed dat de problemen van Spencer aan zijn eigen schuld zijn te wijten. Hij bleef regelmatig te lang doorgaan, zodat ik hem van dek moest sturen. Ik ben niet op de hoogte van speciale rederij-instructies voor het werken in koude omstandigheden. Het was gebruikelijk dat de tweede stuurman ook werkzaamheden aan dek verrichtte, zoals ijshakken, als de nood aan de man was. Dat gold voor iedereen. Er werd alleen gewerkt waar licht was; er werd niet in het donker gewerkt. Op donderdag 21 januari heb ik tegen Spencer gezegd dat hij in Noorwegen naar de dokter moest. Hij hoefde vanaf die dag niet meer van mij buiten te werken. Hij kon eventueel binnen werken, maar als hij klachten had, hoefde dit ook niet. Onze snelheid in geladen toestand bedraagt 10,3 mijl per uur, dat is 80 procent van het vermogen. De medische zorg werd gedaan door de kapitein, eerste stuurman en tweede stuurman. Er was niet specifiek iemand aangewezen. De kapitein en ik overlegden hierover, als het nodig was. Als er medische klachten waren, was ik in het algemeen het eerste aanspreekpunt, als chef van de werkzaamheden. Spencer spreekt redelijk Engels. Matroos L.M. Spencer: Ik heb op 18 mei 1999 een verklaring in het Engels afgelegd bij de politie. Deze verklaring is naar waarheid afgelegd. Ik heb toen alles goed begrepen. 18
U 15 Ik ben op 8 oktober 1998 aan boord van de ’’Marjola’’ gekomen. In januari 1999 zijn er bij mij bevriezingsverschijnselen opgetreden aan boord van de ’’Marjola’’. Op 14 januari 1999 voeren wij nabij Pitea˚. Ik had eerder in dergelijke koude omstandigheden gevaren. Op 14 januari 1999 te 23.00 uur zijn wij in Pitea˚ aangekomen. Wij waren om 08.00 uur op 14 januari 1999 op zee al begonnen met ijshakken. Eerst met collega James om 08.00 uur. Om 12.00 uur kwam er een andere collega bij, dit was de leerling. Om 18.00 uur kwam de tweede stuurman erbij. Tussen 23.00 uur en 24.00 uur zijn wij even gestopt om te meren, daarna zijn wij doorgegaan met ijshakken tot 08.00 uur de volgende morgen. Toen ik met dit werk begon, droeg ik dezelfde kleding en schoeisel als mijn collega Amonoo. Ik herinner mij Paul Siemerink. Deze heeft ’s middags na de lunch aan dek gewerkt. Hij heeft mij niet specifiek gewaarschuwd om niet met natte handschoenen te werken. Dat heeft niemand gedaan. Op 14 januari zijn er geen andere specifieke werkinstructies gegeven, anders dan dat er ijs moest worden gehakt. Wij wisten wanneer er pauzes moesten worden gehouden: om 10.00 uur, 12.00 uur, 15.00 uur en 17.00 uur. Wij zijn op 14 januari 1999, om 10.00 uur gestopt en hebben 20 minuten pauze genomen. Hierna zijn wij tot 12.00 uur verder gegaan en hebben toen één uur lunchpauze genomen. Daarna zijn wij tot 15.00 uur verder gegaan en hebben toen een pauze genomen van 20 minuten. Daarna zijn wij weer verder gegaan tot 17.00 uur en hebben toen weer een pauze van één uur genomen. Dit systeem hebben we gehandhaafd tot de aankomst in de haven. Na het meren was het één uur werken, 20 minuten pauze. Amonoo heeft aldoor met mij samengewerkt, hij is doorgegaan met werken toen ik twee dagen moest rusten. De kleding die ik droeg was voornamelijk mijn eigen kleding, bestaande uit laarzen van mijzelf, een jas, handschoenen van het schip en een overall van het schip. De rederij had geen laarzen. Op 14 januari heb ik één paar handschoenen gekregen. Ik had zelf ook nog een paar. Ik wisselde deze af. De handschoenen werden aldoor nat. Het was moeilijk deze droog te krijgen. De pauzes waren te kort om de handschoenen te drogen. Ik probeerde eveneens de laarzen te drogen, maar ook dat lukte niet. Ik ben om 08.00 uur naar bed gegaan. Ik kreeg last van mijn handen en voeten, daardoor kon ik niet slapen. Om 12.00 uur werd ik geroepen door de stuurman. Ik ben toen in verband met de pijn naar de kapitein gegaan. Deze stuurde mij door naar een dokter. Ik heb de arts gezegd dat ik altijd handschoenen droeg, ik heb ook altijd handschoenen gedragen. De arts heeft mij medicijnen gegeven en hij vertelde dat het na twee dagen over zou zijn. Hij drukte mij op het hart altijd handschoenen te dragen. Van de arts heb ik pijnstillers gekregen en iets tegen de ontsteking. Beide middelen waren pillen. De arts heeft mij niet gezegd mijn laarzen uit te doen, ondanks dat ik had gezegd last van mijn voeten te hebben. De arts zei dat de pillen zowel voor handen als voeten waren. Tijdens de twee dagen rust heb ik binnen gewerkt. Daarna heb ik weer buiten gewerkt, op 18, 19 en 20 januari. Tot 20 januari hebben wij ijs geschept. Ik had toen last van de kou, maar ik ben gewoon doorgegaan met werken. Op donderdag 21 januari heb ik geklaagd over mijn voet bij de eerste stuurman, 19
U 15 omdat ik zulke koude voeten had. De stuurman zei dat ik door moest gaan met werken. Op maandag 25 januari heb ik weer geklaagd bij de eerste stuurman, omdat ik echt pijn had. Ook toen moest ik gewoon doorgaan met werken. Ik weet niet meer precies wanneer ik naar de kapitein ben gegaan, om te klagen over de pijn. Dit was volgens mij een dag voor aankomst is Noorwegen. Ik ben naar de kapitein gegaan, omdat de eerste stuurman niet naar mij wilde luisteren. Dit is op het eind van de dag geweest. Ik weet nog wel dat de eerste stuurman heeft gezegd: ’’Dus jij wil niet werken’’. In Noorwegen ben ik naar Nederland teruggestuurd, nadat ik verder door een specialist was onderzocht. Ik ben toen in Rotterdam geopereerd. Van de linker voet is de voorvoet geamputeerd en van de rechter voet zijn gedeeltelijk de tenen geamputeerd. Ik ben 25 dagen in het ziekenhuis geweest. Mijn handen zijn nu weer in orde. Ik heb nu speciale schoenen, ik kan daar goed mee lopen. Ik ben voor de zeevaart arbeidsongeschikt, ik kan niet meer varen. Ik kan eventueel wel ander werk doen. Ik ben, van de personen die aan dek hebben gewerkt, de enige die problemen met de kou heeft gekregen. De anderen waren niet beter gekleed dan ik. Ik heb dezelfde voorzorgen genomen tijdens de pauzes als mijn collega’s. De eerste stuurman gaf in het algemeen de werkorders. De communicatie aan boord ging in het Engels. 4. Het standpunt van de Inspecteur Tijdens de reis van Rotterdam naar Pitea˚ in ’’Zweden’’ aan boord van het Nederlandse vrachtschip ’’Marjola’’, liep matroos L.M. Spencer ernstige bevriezingsverschijnselen op. Op 14 januari 1999 werden bij temperaturen van omstreeks – 24° C, door de bemanning de luiken ijsvrij gemaakt. Uit het onderzoek bleek dat matroos L.M. Spencer op de 14de vanaf 08.00 uur tot 08.00 uur de volgende dag onder deze omstandigheden aan dek moest werken. Tijdens de zitting heeft de kapitein verklaard niet zeker te zijn of er voldoende gelegenheid werd gegeven om uit te rusten. Op 15 januari liep ’’Marjola’’ Pitea˚ binnen, Spencer merkte dat zijn vingers bevriezingsverschijnselen vertoonden. De eerste stuurman liet hem toen zijn handen onder koud stromend water houden en later werd door de kapitein besloten dat hij naar een arts moest. De arts constateerde dat er sprake was van bevriezingsverschijnselen aan zijn vingers. Hij schreef toen een rustperiode voor aan Spencer van ten minste drie dagen en zo nodig langer. Vanaf 18 januari moest Spencer van de kapitein weer aan dek helpen met het ijsvrij maken. Het schip vertrok op 18 januari met eindbestemming Sauda in Noorwegen en arriveerde daar op 27 januari. Tijdens deze reis bleven de buitenluchttemperaturen ver onder nul. Bij aankomst moest Spencer weer naar de arts, de bevriezingsverschijnselen aan vingers en nu ook aan de tenen, waren zo ernstig dat hij direct naar Nederland moest. Op 29 januari werd Spencer per vliegtuig naar Nederland gevlogen, waar in een ziekenhuis zijn tenen werden geamputeerd. Er waren tijdens de reis ook andere bemanningsleden buiten aan het werk geweest, bij hen werden geen bevriezingsverschijnselen geconstateerd. 20
U 15 De Arbeidsomstandighedenwet artikel 8.1 schrijft voor dat de werkgever verplicht is om te zorgen dat de juiste persoonlijke beschermingsmiddelen aan boord zijn. De kapitein moet volgens artikel 142a van het Schepenbesluit erop toezien dat de juiste persoonlijke beschermingsmiddelen worden gebruikt. Artikel 9.3 van de Arbeidsomstandighedenwet schrijft voor dat de werknemer de beschikbaar gestelde persoonlijke beschermingsmiddelen ook moet gebruiken. Het Arbeidstijdenbesluit vervoer artikel 6.5.2 schrijft voor dat de kapitein zorg moet dragen dat alle bemanningsleden van genoeg rust kunnen genieten, en dat deze tijden conform artikel 6.4.2 nauwkeurig geregistreerd moeten zijn. De werkzaamheden van Spencer aan dek werden uitgevoerd onder directe verantwoordelijkheid van de eerste stuurman. Uit het onderzoek bleek dat door de reder ingevolge de Arbo-wet geen risicoinventarisatie en evaluatie was opgesteld en de reder niet aangesloten was bij een erkende ARBO-dienst. Volgens mij had dit ongeval voorkomen kunnen worden als: 1. er door de reder een risico-inventarisatie en evaluatie was opgesteld; 2. door de leiding beter toezicht werd gehouden op de verrichtingen van matroos Spencer en erop had toegezien dat hij de persoonlijke beschermingsmiddelen gebruikte; 3. Spencer ook eigen verantwoordelijkheid toonde en de juiste persoonlijke beschermingsmiddelen gebruikte; 4. de leiding adequater had gereageerd op de symptomen, en zoals geconstateerd in het verslag van de medisch adviseur van de Scheepvaartinspectie, de eerste stuurman de bevriezingsverschijnselen juist had behandeld. De handen hadden snel met water van rond de 40 graden moeten worden opgewarmd. Er werd geen Radio Medisch Advies gevraagd. Het blijft belangrijk dat te allen tijde goed rekening moet worden gehouden met de omstandigheden waaronder bemanningsleden arbeid moeten verrichten, zodat de nodige voorzorgsmaatregelen in acht kunnen worden genomen. Naar mijn mening waren kapitein J. Tuintjer en eerste stuurman D. Meijer medeverantwoordelijk voor het genoemd blijvend letsel aan matroos L.M. Spencer. Gezien bovengenoemde punten stel ik de raad voor, om de vaarbevoegdheid van kapitein J. Tuintjer en eerste stuurman D. Meijer voor een periode van een week te ontnemen, om als kapitein en eerste stuurman te mogen varen. 5. De pleitnotitie van E. Sarton, raadsman van kapitein J. Tuintjer, luidt: Het is erg triest dat een zeevarende, matroos Spencer, bij de uitoefening van zijn werk zo ernstig gewond geraakt is dat hij vrijwel zeker dat werk nooit meer kan doen. Ik betuig hem mede namens kapitein Tuintjer mijn medeleven. De vraag die hier beantwoord moet worden is of dit letsel te wijten is aan de schuld van kapitein Tuintjer. We hebben het immers over de bevoegdheden van de Raad voor de Scheepvaart volgens de Schepenwet. Het gaat dus niet om de handhaving van de arbeidsomstandighedenwet. Dat moet de Scheepvaartinspectie doen. Wij hebben het ook niet over de handhaving van de arbeids- en rusttijden. Dat is de taak van de Scheepvaartinspectie. 21
U 15 De medisch adviseur zegt in haar verklaring dat de details van de arbeids- en rusttijden voor de medische beoordeling waarschijnlijk niet relevant zijn. Een kapitein heeft veel verplichtingen die hem door de wet worden opgelegd. Maar het is de taak van de reder ervoor te zorgen dat de kapitein aan zijn verplichtingen kan voldoen. Ook dat is in de wet geregeld. Zo is het nadrukkelijk de taak van de werkgever om te zorgen voor goede arbeidsomstandigheden. Vanaf 1 januari 1998 moeten alle werkgevers in de koopvaardij zijn aangesloten bij een erkende arbodienst. De werkgever heeft de plicht de arbodienst in te schakelen bij het opstellen van een Risico Inventarisatie en Evaluatie (de zogenaamde RIE). Het is opmerkelijk dat de rederij verklaart (op pag. 076 van het dossier) niet op de hoogte te zijn van deze verplichting. De redersvereniging KVNR heeft nogal wat aandacht besteed aan de ontwikkeling van een integraal management systeem (IMA-S). Dat is een combinatie van onder meer een arbozorg systeem en de ISM-code. De rederij is tekort geschoten in de zorg voor de arbeidsomstandigheden. Door het ontbreken van een RIE was er te weinig inzicht in de risico’s van de arbeid. Er waren blijkbaar geen rederij-instructies die betrekking hadden op het werken onder extreem lage temperatuur. Er werd aan boord een werkrooster ontworpen waarbij iedereen de gelegenheid kreeg om regelmatig uit te rusten en zich te warmen en zijn kleren te drogen. Spencer zegt niets te weten van een werkrooster. Volgens hem waren er helemaal geen werkinstructies. Het lijkt mij erg onwaarschijnlijk dat de matrozen zomaar aan het werk gingen zonder instructies te krijgen. De eerste stuurman heeft verklaard (op pag. 050 van het dossier) dat hij Spencer steeds extra moest aanspreken om naar binnen te gaan. Dat betekent niet dat Spencer bewust roekeloos handelde. Maar het geeft wel aan dat hij geen bijzondere last had van de kou. En we hebben van de medisch adviseur scheepvaart mogen vernemen dat men bij het onderkennen van bevriezingsverschijnselen vooral is aangewezen op de indicaties van het slachtoffer zelf. Spencer heeft op 15 januari geklaagd over pijn aan zijn handen en is toen onmiddellijk door de kapitein naar de dokter gezonden. Hoewel Spencer zelf verklaart (op pag. 066 van het dossier) dat hij ook gemeld heeft dat hij een beetje pijn aan zijn voeten had en de dokter ernaar gekeken heeft wordt daarvan geen melding gemaakt in het briefje dat de dokter hem meegaf (pag. 028 van het dossier). Spencer heeft hier verklaard dat de dokter niet naar zijn voeten gekeken heeft. Spencer kreeg werkzaamheden opgedragen die in overeenstemming waren met het advies van de dokter. Ik citeer het briefje: ’’rest from work outdoor untill 18th of January’’. Pas op 21 januari komen de pijnlijke voeten van Spencer voor het eerst ter sprake. Zowel de kapitein als de stuurman hebben verklaard dat Spencer zijn probleem niet zelf naar voren heeft gebracht. Het was de stuurman die merkte dat Spencer moeilijk liep. Besloten werd dat hij bij aankomst in de volgende haven naar de dokter zou gaan. En het was de kapitein die besliste dat Spencer de dag voor aankomst rust moest houden. De tijd tot die volgende haven was betrekkelijk kort. Daarom is geen radio medisch advies gevraagd. Het is bovendien zeer de vraag of dat iets had kunnen toevoegen. 22
U 15 In de verklaring van de medisch adviseur lezen we dat nieuwe afkoeling moet worden voorkomen en dat lopen extra weefselschade teweeg kan brengen. Meer dan gedaan is had in dat stadium aan boord niet gedaan kunnen worden. Ook wijst de medisch adviseur in het geheel niet op het vragen van radio medisch advies. Vermoedelijk omdat het op dat moment niet meer had kunnen helpen. Het spoelen van de vingers met koud water was een onverstandige maatregel. Maar dat staat hier niet ter beoordeling, want het heeft geen ernstig letsel opgeleverd. Als er door de scheepsleiding al onvoldoende aandacht is geschonken aan de voetproblemen van Spencer, zoals de medisch adviseur schrijft, komt dat doordat hij zelf veel te laat aangaf dat hij een probleem had. Het had immers voor de hand gelegen dat de dokter in Pitea˚ ernaar gekeken zou hebben. Maar bij die dokter hoefde Spencer niet eens zijn laarzen uit te doen. Het is de vraag of het schoeisel dat Spencer droeg wel adequaat was. De kapitein kon dat niet beoordelen. De halfhoge met bont gevoerde laarzen zagen er goed uit. Het ware beter geweest als de rederij niet alleen koud-weer-pakken ter beschikking had gesteld, maar ook goed schoeisel. In het kader van de zorg voor de arbeidsomstandigheden had dat in de rede gelegen. Al met al denk ik dat een betere voorlichting over het werken onder extreem lage temperaturen noodzakelijk is voor zowel werkgever als werknemers. Schuld aan het ongeval dat Spencer overkomen is kan naar mijn mening de kapitein niet verweten worden. Ik verzoek u daarom geen tuchtrechtelijke maatregel tegen hem te treffen. 6. Het oordeel van de Raad Toedracht Op 14 januari 1999 was het Nederlandse vrachtschip ’’Marjola’’ onderweg van Rotterdam naar de Zweedse haven Pitea˚, alwaar gelost moest worden. Het vroor in de Botnische Golf circa 12° Celsius en de wind kwam uit het noordoosten met een kracht van 3 Bft, afnemend tot kracht 1 Bft. Omstreeks 19.00 uur werden de ijsvelden dikker en om 21.00 uur kreeg men contact met een ijsbreker, die om 22.40 uur assistentie aan de ’’Marjola’’ verleende om door de ijsvelden Pitea˚ te bereiken. Op 15 januari 1999 kwam omstreeks 00.20 uur de loods aan boord en om 02.00 uur meerde de ’’Marjola’’ in Pitea˚ af. Om goed te kunnen afmeren en de luiken ter lossing te kunnen openen besloot de scheepsleiding om op 14 januari 1999 om 08.00 uur te beginnen met het ijsvrij maken van het dek en de luiken. De matrozen Spencer en Amonoo kregen van de eerste stuurman de opdracht om met dit werk te beginnen. Voor de werkzaamheden onder deze koude omstandigheden waren door de rederij speciale overalls ter beschikking gesteld. Tevens werden de matrozen voorzien van handschoenen. Er waren ook rubberlaarzen aanwezig maar matroos Spencer droeg eigen laarzen, halfhoge met bontvoering. Gedurende de dagdienst werd er gewerkt volgens het normale patroon. Dit houdt in dat er halverwege de ochtend, rond het middaguur en halverwege de middag gepauzeerd wordt voor respectievelijk koffiepauze, lunchpauze en theedrinken. 23
U 15 Tijdens deze werkonderbrekingen droogde men zo goed als mogelijk de kleding, handschoenen en het schoeisel bij de ketel. ’s Middags kwam stagiair Siemerink aan dek om te helpen met het ijsvrij maken en gedurende de avond werd ook de tweede stuurman ingezet. Na het avondeten vervolgde men om 18.00 uur het ijsvrijmaken. Volgens matroos Amonoo bepaalde de eerste stuurman om 19.00 uur dat, gedurende de avond en de nacht, na ieder uur werken er 20 minuten pauze genomen moest worden. De tweede stuurman diende hierop toe te zien. De temperatuur van de buitenlucht, die voor de avond van 14 januari en de nacht die daarop volgde niet in het scheepsdagboek vermeld staat, moet tegen het aanlopen van Pitea˚ flink gedaald zijn want volgens opgaven uit Pitea˚ blijkt dat de temperatuur aldaar op 14 januari rond de – 24° Celsius en op 15 januari bijna – 26° Celsius was. De matrozen Spencer en Amonoo werkten de gehele nacht door met regelmatige tussenpozen en om 08.00 uur van de 15e januari mocht matroos Spencer gaan slapen. Matroos Amonoo werkte nog 2 uur aan dek door. Toen matroos Spencer ging slapen had hij het koud en had hij pijn aan vingers en voeten. Om 12.00 uur werd hij door de eerste stuurman gewekt met de mededeling dat hij weer aan dek moest verschijnen. Matroos Spencer voelde echter nog steeds de pijn aan zijn handen en voeten en deed zijn beklag bij de kapitein. Deze nam contact op met de plaatselijke agent en verzocht hem om matroos Spencer door een arts te laten onderzoeken. Om 13.36 uur werd matroos Spencer door een dokter onderzocht. Zijn handen werden door de dokter bekeken, zijn voeten echter niet. De arts constateerde dat de vingertoppen bevroren zijn geweest. De arts schreef medicijnen voor en adviseerde dat de matroos tot 18 januari niet buiten mocht werken. Tevens diende wederom een arts geraadpleegd te worden, indien de eerstvolgende 1 à 2 weken geen verbetering waargenomen werd. Aan boord gekomen gaf matroos Spencer de brief van de arts aan de kapitein. Gedurende de zaterdag, 16 januari, verrichtte matroos Spencer binnen schoonmaakwerkzaamheden. De zondag werd als rustdag doorgebracht en op maandag 18 januari hervatte hij zijn werkzaamheden weer aan dek. De medicijnen hielpen redelijk om de pijn te verlichten. De eerste stuurman adviseerde hem om, bij pijn, zijn handen onder koud stromend water te houden en behandelde de handen tevens met een crème. Op maandag 18 januari en dinsdag 19 januari werkte matroos Spencer weer aan dek en hielp met het ijsscheppen. De ’’Marjola’’ was intussen verhaald naar Lulea om verder af te laden. Het was intussen minder koud dan de voorgaande dagen maar het vroor nog flink. Matroos Spencer kon nog goed lopen en had niet veel last van zijn voeten. Zij waren echter wel erg koud. Met zijn handen ging het redelijk. De werkzaamheden werden volgens de normale uren en pauzes verricht. Op 19 januari 1999 vertrok de ’’Marjola’’ ’s avonds uit Lulea met bestemming Sauda, Noorwegen. Op 20 januari 1999 werd het laatste ijs van het dek geschept. De temperatuur van de buitenlucht was intussen opgelopen tot boven het vriespunt. Op 21 januari 1999 ontdekte matroos Spencer een blaasje met vocht aan de binnenzijde van zijn linkervoet. Hij kreeg ook meer pijn en last van zijn voeten. Hij meldde dit aan de eerste stuurman, die antwoordde dat in Sauda een nieuw doktersonderzoek zou plaatsvinden. Op 25 januari 1999 kreeg hij echter zoveel pijn aan zijn 24
U 15 voeten dat hij wederom de eerste stuurman inlichtte. Hij heeft die dag nog zijn werkzaamheden verricht en deed volgens zijn verklaring aan het einde van de werkdag zijn beklag bij de kapitein. Volgens de kapitein is Spencer nooit bij hem geweest en lichtte de eerste stuurman hem in over de verslechterende situatie van de matroos. Matroos Spencer hoefde 26 januari niet te werken, maar niemand van de scheepsleiding heeft daadwerkelijk de voeten van de matroos bekeken. Men constateerde wel dat de matroos steeds moeilijker ging lopen. Op 27 januari 1999 arriveerde de ’’Marjola’’ in Sauda en bezocht matroos Spencer een arts. Deze bekeek de voeten van de matroos en constateerde dat het daarmee ernstig was gesteld. Hij stuurde de matroos door naar een ziekenhuis in Haugesund. In het ziekenhuis kwam men tot de conclusie dat het letsel, vooral aan de voeten, zodanig ernstig was dat onmiddellijke behandeling in Nederland noodzakelijk was. Matroos Spencer vloog op 29 januari 1999 naar Nederland en werd opgenomen in het Dijkzigt Ziekenhuis te Rotterdam. Hij werd aan beide voeten geopereerd, waarbij van zijn linkervoet de voorvoet werd geamputeerd en van zijn rechtervoet de tenen geheel of gedeeltelijk geamputeerd werden. Zijn handen zijn intussen genezen en met speciale schoenen kan hij redelijk lopen. Op 1 maart 2000 is hij wettelijk arbeidsongeschikt verklaard en sindsdien kan hij zijn professie als zeevarende niet meer uitoefenen. Beschouwing Langdurig werken onder extreem koude weersomstandigheden, onvoldoende begeleiding van de scheepsleiding tijdens deze werkzaamheden en onvoldoende aandacht voor de voetproblemen van matroos Spencer naderhand, hebben in het onderhavige geval geleid tot ernstig letsel bij de betrokken matroos. In verband met weefselversterf dienden zijn linker voorvoet, alsmede de tenen van zijn rechtervoet geheel of gedeeltelijk te worden geamputeerd. Matroos Spencer werd op 14 januari 1999, omstreeks 08.00 uur aan dek te werk gesteld om samen met een collega het schip ijsvrij te maken. Tijdens de vaart door de Botnische Golf was de buitentemperatuur circa minus 12° Celsius. Door de noordoosten wind, variërend van kracht 3 tot kracht 1, en de vaart van het schip zal de gevoelstemperatuur zeker lager geweest zijn. Om veilig in Pitea˚ te kunnen afmeren en ter lossing de luiken te kunnen openen moesten dek en luiken van een ijslaag ontdaan worden. Volgens de matrozen Spencer en Amonoo werkten zij op 14 januari 1999 gedurende de dagdienst van 08.00 uur tot 17.00 uur volgens het normale patroon en hield men zich aan de reguliere pauzes. In de loop van de avond werd door de eerste stuurman een ander werkschema toegepast. Na ieder uur werken diende er een pauze van 20 minuten ingelast te worden. Ofschoon de temperatuur gedurende de avond niet vermeld staat in het scheepsdagboek neemt de Raad aan dat, gezien de opgaven uit Pitea˚, de temperatuur aanzienlijk gezakt moet zijn bij het aanlopen van de haven. Gedurende de nacht meerde de ’’Marjola’’ in Pitea˚ af en ook na het meren werden de werkzaamheden aan dek voortgezet. 25
U 15 Uit niets blijkt dat, voorafgaande aan de werkzaamheden, een degelijke werkbespreking heeft plaatsgevonden omtrent de werktijden en de risico’s, die het werk onder deze extreme koude met zich meebrengt. De bemanningsleden droegen tijdens het werk aan dek speciale overalls en speciale werkhandschoenen. Deze kledingstukken waren door de rederij verstrekt. Als schoeisel waren er rubberlaarzen voorhanden. De beide matrozen droegen echter tijdens de werkzaamheden eigen laarzen. Deze laarzen waren voorzien van een bontvoering. De mutsen die zij droegen waren niet door de rederij verstrekt. Het ijsvrij maken werd gedaan door middel van stoom, houten hamers en koevoeten. Door het gebruik maken van stoom werden de kledingstukken en de laarzen nat. Tijdens de rustpauzes werden de kledingstukken en het schoeisel gedroogd bij de ketel in de machinekamer. Het drogen van laarzen en handschoenen neemt de meeste tijd in beslag. Vooral handen en voeten dienen onder de heersende omstandigheden zorgvuldig beschermd te worden. De Raad is van oordeel dat de rederij c.q gezagvoerder zorg had moeten dragen voor voldoende en afdoende schoeisel voor de bemanningsleden. In feite waren er voor de bemanning slechts rubberlaarzen ter beschikking. Op 14 januari 1999 begon men om 08.00 uur met het ijsvrij maken van het dek en de luiken. De temperatuur was die dag minus 12° Celsius. Er stond een oostelijke wind en het schip liep een vaart van circa 10 knopen. De gevoelstemperatuur zal dus vele graden lager geweest zijn. Toch moesten de beide matrozen volgens het normale patroon tijdens de dagdienst aan dek werken. Gedurende de avond werd pas een ander rooster ingesteld van 1 uur werken gevolgd door 20 minuten rusten. Inclusief het afmeren in de haven van Pitea˚ hebben de beide matrozen 24 uur lang onder extreme koude aan dek gewerkt. De Raad is van oordeel dat de scheepsleiding beide matrozen, onder de heersende omstandigheden, te lang heeft laten werken en zeker gedurende de dagdienst te weinig pauzes heeft ingelast om de mensen te laten rusten en de kleding en schoeisel te laten drogen. Ook heeft de scheepsleiding verzuimd om de mensen in een vroegtijdig stadium te waarschuwen voor de gevaren, die de onderhavige omstandigheden met zich meebrachten. Na zijn werkperiode van 24 uur kreeg matroos Spencer 4 uur rust. Toen de eerste stuurman hem kwam porren om weer aan dek te verschijnen klaagde de matroos over pijnlijke handen en voeten. Medische hulp werd voor hem geregeld. De dokter die hem onderzocht schreef medicijnen voor gaf het advies om drie dagen niet buiten te werken. Ook diende, indien er geen verbetering werd geconstateerd, wederom medische hulp ingeroepen te worden. Het bevreemdt de Raad dat de arts niet naar de voeten van matroos Spencer heeft gekeken. Of gebrek aan communicatie tussen de arts en de matroos hier debet aan is komt in het onderzoek niet naar voren. Wel is de Raad van oordeel dat de scheepsleiding zorg had moeten dragen voor een begeleidend schrijven waarin de klachten van de matroos duidelijk waren verwoord. Op 18 januari 1999 is matroos Spencer weer aan dek gaan werken. Het was intussen minder koud maar het vroor nog aanzienlijk. De matroos klaagde nog steeds over koude en pijnlijke handen en voeten. Het advies van de eerste stuurman om de handen onder koud water te houden was niet correct. Men dient bij bevriezing de ledematen snel op te warmen. 26
U 15 Op 21 januari 1999 ontdekte matroos Spencer een blaar op zijn voet en lichtte de eerste stuurman in. Hem werd toegezegd dat in de eerstvolgende haven wederom medische hulp verzorgd zou worden. De stuurman heeft de voeten van het slachtoffer niet bekeken. Op 25 januari 1999 werd duidelijk dat de toestand van de matroos verslechterde en mocht de matroos rusten. De Raad is van oordeel dat de scheepsleiding, omdat men er onvoldoende aandacht aan heeft besteed, de ernst van de verwondingen niet onderkend heeft. Was men in een eerder stadium tot de conclusie gekomen dat het hier ging om ernstige bevriezingen dan had men Radio Medisch Advies in kunnen roepen en indien nodig een noodhaven aan kunnen lopen. De Raad is van oordeel dat zowel de kapitein als de eerste stuurman schuld hebben aan het letsel overkomen aan matroos Spencer. – Onder de heersende omstandigheden van extreme koude zijn de werkzaamheden niet vooraf gegaan van een gedegen werkbespreking. – De matroos heeft te lang onder deze omstandigheden moeten werken en de rustpauzes zijn niet voldoende geweest. – De nazorg van de matroos is onvoldoende geweest. Beslissing De Raad straft kapitein J. Tuintjer, geboren 23 maart 1944 te Grootegast, wegens zijn medeschuld aan de ramp, door het te zijnen aanzien uitspreken van een berisping. De Raad straft eerste stuurman D. Meijer, geboren 2 april 1942 te Wassenaar, wegens zijn medeschuld aan de ramp, door het te zijnen aanzien uitspreken van een berisping. Lering Medische klachten dienen te allen tijde met de grootste zorg behandeld te worden. Het gebruik maken van het Medisch Handboek is hiervoor onontbeerlijk en het aanvragen van Radio Medisch Advies vaak aanbevelenswaardig. Aanbeveling De Raad beveelt reders c.q kapiteins, die in gebieden opereren waar extreme koude heerst, aan de bemanning, indien nodig, te voorzien van gedegen en voldoende kleding en schoeisel om de werkzaamheden onder die omstandigheden veilig uit te voeren. Aldus gedaan door mr. P. Neleman plv. voorzitter, R.M. Heezius, J.L.A. van Aalst, H. Reijne en G.J. Wiegman, leden, in tegenwoordigheid van ’s Raads secretaris mr. D.J. Pimentel, en uitgesproken door de voorzitter mr. P. Neleman, ter openbare zitting van de Raad van 26 april 2000. (get.) P. Neleman, D.J. Pimentel 27
