Interventie
Bedwing je dwang
Samenvatting Doel Bedwing je dwang heeft twee doelstellingen: 1 Kinderen en jongeren passen geen dwangrituelen meer toe om hun angst te verminderen 2 Er is sprake van cognitieve veranderingen (veranderingen in gedachten, opvattingen en interpretaties van obsessies). Doelgroep Het protocol is in eerste instantie geschreven voor jongeren van ongeveer 12 tot ongeveer 18 jaar met een dwangstoornis. Deze leeftijdsgrenzen zijn echter niet strikt. Ook jongere kinderen vanaf ongeveer 8 jaar kunnen deelnemen. Aanpak Bedwing je dwang is een gestructureerd cognitief gedragstherapeutisch individueel behandelprogramma. De behandeling bestaat uit wekelijkse sessies van een uur. Het aantal benodigde sessies zal per kind verschillen, maar meestal kan de behandeling na drie tot vier maanden worden afgesloten.In de behandeling worden dwangproblemen bij jeugdigen verminderd door hen bloot te stellen aan de angst (exposure), zonder daarbij de gebruikelijke dwanghandelingen te gebruiken (responspreventie). Daarnaast leert de jeugdige dwanggedachten anders te interpreteren (cognitieve therapie). Materiaal l l
Handleiding voor de therapeut Werkboek voor de jeugdigen
Onderzoek effectiviteit Er zijn aanwijzingen voor de werkzaamheid van de interventie in een pilotstudie met matige bewijskracht waarin cognitieve gedragstherapie (Bedwing je dwang) werd vergeleken met medicatietherapie (clomipramine). Gemiddeld gingen jeugdigen uit de cognitief gedragstherapeutische conditie met 59,9% vooruit en jeugdigen uit de medicatietherapie conditie met 33,4%. De studie is opgenomen in de Cochrane review van O'Kearney et al (2006). Ontwikkeld door Bohn Stafleu van Loghum (BSL), Else de Haan Het Spoor 2 3994 AK Houten E-mail:
[email protected] Telefoon BSL: 030 - 638 38 38 Telefoon E. de Haan: 020 - 890 10 00 Website: www.bsl.nl Erkenning
Erkend door Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d 18-02-2011 Oordeel: Goed onderbouwd Toelichting: Cognitieve gedragstherapie is een behandelmethode die bij dwang goede resultaten kan behalen, dit is in de interventie goed onderbouwd. De interventie is daarnaast concreet uitgewerkt. De referentie naar dit document is: Karen van Rooijen-Mutsaers (augustus 2009). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving 'Bedwing je dwang'.Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload van www.nji.nl/jeugdinterventies
1. Toelichting naam van de interventie De naam van de interventie geeft duidelijk aan wat de inhoud van de inter-ventie is.
2. Risico en/of probleem waar de interventie zich op richt Mensen met een obsessieve compulsieve stoornis of dwangstoornis hebben last van dwanggedachten en dwanghandelingen. Dwanggedachten zijn steeds terugkerende ideeën, beelden of impulsen die meestal als zinloos of verwer-pelijk worden ervaren. Bij kinderen gaat het vaak om rampen die henzelf of familieleden kunnen overkomen. Dwanghandelingen zijn vrijwel altijd bedoeld om de angst opgeroepen door de dwanggedachten te verminderen. Veelvoorkomende dwanghandelingen zijn wassen, schoonmaken, controleren, herhalen en rechtzetten. Een voorbeeld is een kind dat de deur drie keer open en dicht moet doen om te voorkomen dat de ouders een auto-ongeluk krijgen. Wanneer deze dwanggedachten en handelingen het dagelijks leven beïnvloeden en aanzienlijk leed veroorzaken, is er sprake van een dwangstoornis. Dwangrituelen kunnen al op zeer jonge leeftijd voorkomen (Evans et al., 1997). In een onderzoek bij 1500 kinderen tussen de 8 maanden en 6 jaar rapporteerden ouders in ruim 60% van de gevallen ritueel gedrag. Dit gedrag komt vooral voor bij kinderen tussen de twee en vier jaar. Wat de relatie van deze kinderrituelen is met de rituelen van de dwangstoornis is niet duidelijk. Ouders van kinderen met een dwangstoornis geven wel aan dat hun kinderen in hun vroege jeugd meer dwangrituelen hadden dan kinderen zonder dwangstoornis. Deze herinneringen kunnen echter gekleurd zijn. De dwangstoornis lijkt weinig voor te komen. Het kan echter ook zijn dat de stoornis niet voldoende herkend wordt. Uit 13 epidemiologische studies blijkt een prevalentie van 0,06% tot 2% bij kinderen tot 18 jaar (Heyman et al., 2001). Bij jongere kinderen komt de dwangstoornis minder vaak voor. Verhulst et al (1997) vonden een prevalentie van 1% bij bijna 3000 13-18 jarigen. Dwangklachten ontstaan vaak tijdens het begin van de puberteit (Toro et al., 1992), maar ook jongere kinderen (6 tot 8 jaar) kunnen al klachten hebben (Hanna, 1995). Bij de helft tot 80% van de volwassen patiënten zijn de dwangproblemen voor het twintigste jaar ontstaan (Kolada et al., 1994; Pauls et al., 1995). Comorbiditeit komt veel voor. 50-60% van de kinderen met een dwangstoornis heeft ook een angststoornis (Geller et al., 2001), 10-26% een depressieve stoornis (Hanna, 1995; Swedo et al., 1989) en 25% ADHD (Masi et al., 2006). Ook tics komen vaak samen met een dwangstoornis voor. Het hebben van tics tijdens de kinderleeftijd en in de vroege puberteit is een voorspellende factor voor een dwangstoornis op latere leeftijd. Dit geldt ook voor ADHD. Een dwangstoornis tijdens de adolescentie voorspelt weer ADHD op volwassen leeftijd (Peterson et al., 2001).
3. Doel van de interventie De interventie heeft twee belangrijke doelstellingen: 1 Kinderen en jongeren passen geen dwangrituelen meer toe om hun angst te verminderen 2 Er is sprake van cognitieve veranderingen (veranderingen in gedachten, opvattingen en interpretaties van obsessies).
4. Doelgroep van de interventie Voor wie is de interventie bedoeld Het protocol is in eerste instantie geschreven voor jongeren van ongeveer 12 tot ongeveer 18 jaar met een
dwangstoornis. Deze leeftijdsgrenzen zijn echter niet strikt. Het protocol is ook geschikt voor jongere kinderen, vanaf ongeveer 8 jaar. Daarvoor zijn ook aanpassingen in het werkboek gemaakt. Bij de beschrijving van de behandeling wordt ook aandacht besteed aan de ouders, en hoe zij bij de behandeling zijn betrokken. Indicatie- en contra-indicatiecriteria Criteria voor indicatie: de jeugdige heeft een Obsessieve Compulsieve Stoornis (volgens de DSM-III-R) en ouders en jeugdige stemmen in met de behandeling. Voor jongere kinderen of kinderen met cognitieve beperkingen of leerproblemen kunnen de cognitieve technieken die in de interventie worden gebruikt lastig zijn. De therapeut moet dan creatief te werk gaan. In de effectstudie naar Bedwing je dwang werden jeugdigen opgenomen die voldeden aan de DSM-III-R criteria voor de OCS (daartoe werd ondermeer een klinisch interview afgenomen). De stoornis moest minstens 6 maanden aanwezig zijn. Ook patiënten met secundaire diagnoses (stoornissen die ontwikkeld zijn na de OCD) werden in de studie opgenomen. Patiënten werden uitgesloten wanneer zij als primaire diagnose organische psychische stoor-nissen, psychotische stoornissen, Gilles de la tourette, autisme, een verstandelijke handicap of een depressieve stoornis hadden. Andere exclusiecriteria waren behandeling met gedragstherapie of serotonerge antidepressiva in de 6 maanden voorafgaand aan de studie. De ontwikkelaars geven aan dat voor het vaststellen van de diagnose dwangstoornis geen specifieke onderzoeksmethoden beschikbaar zijn. Er kan ge-bruik gemaakt worden van een gestructureerd klinisch interview, zoals de ADIS (Anxiety Disorder Interview Schedule). Er worden aandachtspunten genoemd bij het voeren van zo'n interview (zoals vragen naar vermijdingsgedrag, de ernst van de klachten, betrokkenheid van de ouders bij de dwang-rituelen). Ook worden een aantal meetinstrumenten genoemd die gebruikt kunnen worden om de ernst van de dwangstoornis vast te stellen, namelijk de Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS), de Obses-sive Beliefs Questionnaire 44 CV (OBQ 44 CV), de Meta-Cognitions Ques-tionnaire - Adolescent Version (MCQ-A) en de Leyton Obsessional Inven-tory - Child Version, Survey Form (LOI-CV). Aangeraden wordt om de CY-BOCS iedere vierde sessie van de behandeling af te nemen, zodat het verloop van de behandeling in kaart kan worden ge-bracht (de klinische cut-off score is meestal 16). Toepassing bij migranten De interventie is niet speciaal ontwikkeld voor migrantengroepen. Het programma heeft geen speciale faciliteiten (zoals vertaalde schriftelijke instructies of tolken) om migrantengroepen in het bijzonder te kunnen bedienen.
5. Aanpak Opzet van de interventie De behandeling bestaat uit wekelijkse individuele sessies van een uur. Voor wetenschappelijk onderzoek bestaat de geprotocolleerde behandeling uit 12-16 sessies. Dit is belangrijk voor de vergelijkbaarheid. In de klinische praktijk zal de duur van de behandeling wisselen. Meestal kan deze echter na drie tot vier maanden worden afgesloten. In het huidige protocol worden zeven sessies beschreven. Wanneer er meer sessies nodig zijn zullen die volgens de ontwikkelaars dezelfde inhoud hebben als de beschreven sessies. De behandeling wordt sessie voor sessie beschreven, maar het kan zijn dat voor een bepaald onderdeel meer of juist minder sessies nodig zijn. De therapeut bepaalt dit (hiervoor worden enige instructies gegeven in de handleiding). De ontwikkelaars raden wel aan om de volgorde van de inhoud van de sessies te volgen. Wanneer de behandeling gestaag vordert, kan besproken worden of de sessies langer na elkaar kunnen komen. Bijvoorbeeld van 1 sessie per week naar eens per twee weken, of eens per 10 dagen. Bij het protocol hoort een werkboek, waarin nogmaals de informatie die tijdens de therapiesessies wordt besproken staat. Ook staan er verschillende opdrachten in. In het werkboek is gekozen voor een positieve en grappige toon, zodat jeugdigen het leuk vinden om te lezen en minder negatief worden over hun dwangproblemen. Elke sessie eindigt met een huiswerkopdracht die tijdens de volgende sessie besproken wordt. Voor jongere kinderen zijn aanpassingen in het werkboek gemaakt.
In de handleiding wordt ook informatie gegeven over wat te doen bij problemen tijdens de behandeling (bijvoorbeeld wanneer de jeugdige de oefeningen niet heeft gedaan, de oefeningen te moeilijk vindt of de ouders niet meewerken). Bedwing je dwang wordt uitgevoerd binnen een zorginstelling. Inhoud van de interventie Hieronder worden de verschillende onderdelen van de behandeling beschreven. Uitleg en verklaring van de klachten Tijdens de eerste sessie wordt informatie gegeven over de dwangstoornis. Bij voorkeur komen de jeugdige en ouders samen naar deze eerste sessie. Vragen die aan bod komen zijn: wat is een dwangstoornis, hoe zit dwang in elkaar, hoe ontstaat het en hoe vaak komt het voor? Ook wordt de rationale van de behandeling uitgelegd. Inventarisatie klachten In de eerste en tweede sessie worden de dwangrituelen, dwanggedachten en het vermijdingsgedrag van de jeugdige nauwkeurig geïnventariseerd. Daarbij wordt ook aan de jeugdige gevraagd of deze weet waarom hij of zij de dwanghandelingen uitvoert of wat er zou gebeuren als de dwanghandelingen niet worden uitgevoerd. Exposure en responspreventie Wanneer dwanggedachten geen duidelijke rol spelen kan al bij de tweede sessie begonnen worden met exposure en responspreventie (ERP). Daarin wordt de jeugdige langzaam maar zeker blootgesteld aan dat wat angst op-roept. Eerst leert hij of zij een onderscheid te maken tussen de 'goede manier' en de 'dwangmanier' om handelingen uit te voeren. Vervolgens worden ERP-oefeningen gemaakt van alle verschillende dwangrituelen en vermij-dingsgedragingen van de jeugdige. In de ERP-oefeningen gaat de jeugdige oefenen met het uitvoeren van de 'goede manier.' De oefeningen worden op kleine kaartjes geschreven (bij jonge kinderen kunnen de oefeningen ook getekend worden). Voorbeeldoefeningen zijn: 'Bij het naar bed gaan de gordijnen niet meer controleren' en 'Eén keer mijn handen wassen voor het eten (in plaats van drie keer).' De jeugdige maakt zelf een Exposure-hiërarchie: het deelt de oefeningen in in makkelijke en moeilijke oefeningen. De moeilijkste oefeningen worden bewaard voor de latere sessies. De voortgang van de ERPoefeningen wordt tijdens de sessies besproken. Eerder afgesproken ERP-oefeningen worden steeds herhaald. Cognitieve interventies Wanneer dwanggedachten wel een duidelijke rol spelen, wordt gestart met cognitieve interventies. Daarbij leert de jeugdige eerst onderscheid te maken tussen gedachten en gevoelens. Aan de hand van voorbeelden leren zij dat verschillende mensen bij een zelfde situatie iets heel anders kunnen denken. Bij een open achterdeur zal het ene kind denken dat een inbreker binnen is geweest, waardoor het zich onrustig voelt. Het andere kind zal denken dat het gewoon de deur niet goed dichtgetrokken heeft, waardoor het zich juist rustig voelt. Daarnaast leert de jeugdige dat dwanggedachten niet gaan over dingen die je eigenlijk zou willen, maar dat ze juist gaan over dingen die je absoluut niet wilt. Zo betekent de dwanggedachte 'Mijn opa wordt ziek en gaat dood' eigenlijk dat de jeugdige heel veel van zijn/haar opa houdt. Er wordt geïnventariseerd welke dwanggedachten de jeugdige heeft en wat deze gedachten eigenlijk betekenen. Vervolgens kan de therapeut kiezen uit een aantal verschillende cognitieve technieken. Een voorbeeldtechniek is 'Helpende gedachten.' In deze techniek verzinnen de jeugdige en de therapeut samen helpende gedachten voor de angst van de jeugdige. Wanneer deze bijvoorbeeld bang is dat zijn/haar moeder een auto-ongeluk zal krijgen, kan een helpende gedachte zijn 'Mijn moeder kan goed autorijden dus er gebeurt niets.' Een andere techniek is 'Voor en tegen.' In deze techniek leert de jeugdige om dwanghandelingen van meerdere kanten te bekijken. Samen met de therapeut verzint de jeugdige argumenten voor en tegen de dwanghande-lingen. De cognitieve interventies kunnen lastig zijn voor jongere kinderen. De therapeut moet dan creatief te werk gaan, door bijvoorbeeld gebruik te maken van tekeningen om cognities te inventariseren of handpoppen aan de hand waarvan het kind de dwanggedachten verwoordt. Er worden ook een aantal cognitieve technieken beschreven waarmee gedachten vervangen worden zonder al te veel in te gaan op de inhoud van de gedachten. Registratie De jeugdige krijgt de opdracht om de frequentie van de dwangrituelen of obsessies te registreren. Zo krijgen therapeut en de jeugdige zelf een goed beeld van het beloop, de ernst en de afname van de problemen. Voor de jeugdige werkt dit motiverend. Bij jongere kinderen kunnen ouders gevraagd worden te registreren. Motiveren Het is belangrijk dat de jeugdige actief betrokken is bij het therapieproces. Deze moet instemmen met de behandeling en meewerken. De therapeut moet zorgen voor een vrolijke en positieve sfeer en de jeugdige
blijven stimuleren. Aandacht voor andere belangrijke aspecten van het leven Aandacht voor andere belangrijke aspecten van het leven van de jeugdige is belangrijk. Vooral aandacht voor de dingen die nog wel goed gaan, maar ook bijvoorbeeld voor school, vrienden en vakantie. Vullen van de leegte Jeugdigen met een ernstige dwangstoornis doen meestal weinig anders dan dwangrituelen uitvoeren. Als de dwangproblemen afnemen is er weer ruimte voor het oppakken van hobby's waar zij vroeger plezier aan beleefden. Participatie ouders of andere gezinsleden Ouders spelen vaak een rol bij het in standhouden van de dwang. Het is daarom belangrijk hen actief bij de behandeling te betrekken. Bij jongere kinderen wonen zij elke sessie bij. Zo kunnen zij de behandelprincipes leren, de therapeut als model observeren en horen wat de huiswerkopdrachten zijn. Bij oudere kinderen (> 12 jaar) hoeven de ouders niet altijd aanwezig te zijn. Wel moeten zij op de hoogte zijn van het behandelprogramma. Er kunnen aparte sessies met de ouders plaatsvinden (bijvoorbeeld wanneer de ouders iets zonder hun kind willen bespreken). TerugvalpreventieDe afsluitende sessie vindt bij voorkeur plaats samen met de jeugdige en de ouders. Er wordt een EHBO-plan gemaakt en besproken met wie contact opgenomen kan worden als de klachten terugkomen. Een follow-up afspraak na 3 en 6 maanden na einde van de behandeling is gebruikelijk
6. Materialen en links De interventie bestaat uit de volgende materialen: 1 Therapeutenhandleiding 'Behandeling van de dwangstoornis bij kinderen en adolescenten met het cognitief-gedragstherapeutische protocol Bedwing je dwang' (de Haan & Wolters, 2009). 2 Werkboek 'Bedwing je dwang' (Wolters et al., 2008). De materialen zijn verkrijgbaar bij uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum (www.bsl.nl). Op die website zijn bovendien een aantal bijlagen te downloaden, waaronder verschillende meetinstrumenten en registratieformulieren.
7. Verantwoording van de doelen, de doelgroep en de aanpak De evidence based behandeling van de dwangstoornis bij jeugdigen is cognitieve gedragstherapie. Deze therapie is gebaseerd op twee verklaringsmodellen. Het eerste verklaringsmodel is het tweefasenmodel van Mowrer (1960). Vol-gens dit model speelt klassieke conditionering een belangrijke rol bij het ontstaan van klachten. Angsten bij de dwangstoornis zouden oorspronkelijk zijn ontstaan na een traumatische gebeurtenis, waarna de situatie of de omgeving waarin dit is gebeurd een connotatie van angst heeft gekregen (klassieke conditionering). Dit is de eerste fase. Dwangrituelen worden vervolgens ingezet omdat zij een angstreducerend effect hebben. Dit angstreducerende effect zorgt er vervolgens weer voor dat dwangrituelen blijven bestaan (tweede fase). Het tweefasenmodel biedt geen goede verklaring voor het ontstaan van een dwangstoornis. Waarom past het ene kind dwangrituelen toe om angsten te verminderen, terwijl het andere kind dat niet doet? Voor de tweede fase van de theorie is wel empirische ondersteuning gevonden (Rachman & Hodgson, 1980; Emmelkamp, 1982). Binnen de cognitieve gedragstherapie voor jeugdigen met een dwangstoornis komt dit verklaringsmodel tot uiting in de exposure en responspreventie (ERP). Bij exposure en responspreventie (ERP) wordt de jeugdige blootgesteld (exposure) aan datgene wat angst oproept (bijvoorbeeld iets aanraken). Anders dan normaal mag de jeugdige de gebruikelijke dwanghandeling (bijvoorbeeld handen wassen) om de angst te verminderen, niet toepassen (responspreventie). Zo leert de jeugdige dat de angst, ook zonder de dwanghandelingen na verloop van tijd zal afnemen. De exposure vindt geleidelijk plaats, zodat de angst nooit te groot kan worden. Er wordt begonnen met de situaties die het minste angst oproepen. Het tweede verklaringsmodel waarop cognitieve gedragstherapie bij de dwangstoornis is gebaseerd komt van Salkovskis (1985). Dit model stelt dat dwanggedachten op zichzelf ook voorkomen bij mensen zonder dwangstoornis. Het zijn dan ook niet de gedachten op zich die het probleem vormen, maar de betekenis die eraan gehecht wordt. Ieder mens denkt wel eens 'als we maar geen ongeluk krijgen.' Iemand met een
dwangstoornis denkt daarna echter 'het feit dat ik dit denk betekent dat we een ongeluk krijgen en dat is dan mijn schuld.' Deze betekenisverlening kan vervolgens de frequentie en de intensiteit van de dwanggedachten doen toenemen. De angst die door de dwanggedachten veroorzaakt wordt, wordt geneutraliseerd door dwangrituelen. Het verminderen van de angst bekrachtigt vervolgens de sequentie dwanggedachten dwangrituelen. Hiermee is het blijven voortbestaan van de dwangproblemen verklaard. (Het is echter de vraag of deze verklaring voor alle dwangproblemen opgaat. De obsessies van een dwangstoornis zijn namelijk niet altijd vergelijkbaar met de gedachten van mensen zonder dwangstoornis. De gedachte 'als ik door een vieze bril kijk, maak ik anderen vies' komt bijvoorbeeld helemaal niet voor bij mensen zonder dwangstoornis maar wel bij mensen met een dwangstoornis (Rassin & Muris, 2006). Daarnaast hebben veel kinderen met een dwangstoornis helemaal geen last van dwanggedachten.) Binnen de cognitieve gedragstherapie voor jeugdigen met een dwangstoornis komt het cognitieve verklaringsmodel tot uiting in de cognitieve therapie. De cognitieve therapie is gebaseerd op de aanname dat een verkeerde interpretatie van een gedachte de kern van het probleem is. Door middel van cognitieve technieken leert de jeugdige de gedachten anders te interpreteren. In de therapie worden gedachten, opvattingen en interpretaties van gedachten door de therapeut en de jeugdige getoetst op juistheid en rationaliteit en langzaam maar zeker veranderd. Door het veranderen van de cognities kan de aanlei-ding voor de angsten en de dwanghandelingen weggenomen worden, waardoor de exposure beter toe te passen is. Niet bij alle jeugdigen met een dwangstoornis is het veranderen van cognities een doelstelling. Bij sommige jeugdigen gaan er geen gedachten aan de dwanghandelingen vooraf. Cognitieve gedragstherapie bij de dwangstoornis (die gebaseerd is op deze modellen) is redelijk effectief gebleken. Bij volwassenen met een dwang-stoornis is cognitieve gedragstherapie effectief. Over de effecten bij jeugdi-gen is nog weinig bekend. In een Cochrane review van O'Kearney et al (2006) werden 4 studies (waaronder de studie naar Bedwing je dwang) on-derscheiden waarin 222 kinderen tot 18 jaar betrokken waren. Cognitieve gedragstherapie bleek effectief. De combinatie van gedragstherapie met me-dicijnen bleek effectiever dan alleen medicijnen, maar niet effectiever dan alleen cognitieve gedragstherapie. Er werd geen verschil gevonden tussen cognitieve gedragstherapie en medicatie. Vergelijkbare resultaten werden gevonden in een meta-analyse van Watson & Rees (2008). Hierin bleek dat cognitieve gedragstherapie vergeleken met medicatie veel effectiever was. Ongeveer 75% van de kinderen heeft baat bij cognitief gedragstherapeutische behandeling. Met langer doorbehandelen worden positievere resultaten be-haald. Erfelijkheid speelt waarschijnlijk een rol bij het ontstaan van een dwangstoornis, aangezien deze in sommige families vaker voorkomt dan in andere. Ook bij andere angststoornissen spelen erfelijke factoren een (kleine) rol. Uit onderzoek is niet gebleken dat ouderlijke of gezinspathologie een oorzaak zijn van dwangstoornis bij kinderen. Met name ouders kunnen echter wel invloed hebben op het voortbestaan van de dwangstoornis, omdat zij uit medeleven of bezorgdheid hun kind helpen bij rituelen of bij het vermijden en daarmee de dwangstoornis ongewild in stand houden of zelfs verergeren. Daarom worden ouders in deze interventie intensief betrokken. Tot slot wordt in de therapeutenhandleiding benadrukt dat het voor de motivatie van de jeugdige van belang is de sfeer tijdens de behandeling positief en stimulerend te houden. Deze zelfde toon is verwerkt in het werkboek, dat tevens aparte onderdelen heeft voor zowel jongere als oudere jeugdigen. Samenvatting werkzame factoren:
l
Het toepassen van exposure- en responspreventie Het toepassen van cognitieve therapie (indien er sprake is van dwanggedachten)
l
Het intensief betrekken van de ouder(s)
l
Een positieve toon tijdens de behandeling
l
Aansluiten bij de verschillende leeftijdsgroepen
8. Samenvatting van de onderbouwing In de behandeling worden dwangproblemen bij jeugdigen verminderd door hen bloot te stellen aan de angst (exposure), zonder daarbij de gebruikelijke dwanghandelingen te gebruiken (responspreventie). Daarnaast leert de jeugdige dwanggedachten anders te interpreteren (cognitieve therapie).
9. Randvoorwaarden voor uitvoering en kwaliteitsbewaking
Eisen ten aanzien van opleiding Bedwing je dwang kan uitgevoerd worden door psychologen, orthopedagogen, psychiaters, psychotherapeuten, maatschappelijk werkers, sociaal pedagogische hulpverleners en andere hulpverleners die werken met kinderen en adolescenten met dwangstoornissen Er zijn geen specifieke eisen voor de uitvoering en begeleiding beschreven, maar een voorwaarde voor vruchtbaar gebruik is wel dat tenminste een workshop is bijgewoond, gevolgd door supervisie. Protocol / handleiding De interventie is overdraagbaar door workshops, trainingen en supervisies die gegeven worden. In 2009 is bijvoorbeeld op een congres over de behandeling van dwangstoornissen bij kinderen en adolescenten uitgebreid aandacht besteed aan behandeling met het protocol Bedwing je dwang. In de therapeutenhandleiding wordt verwezen naar extra informatie (onder-meer het CY-BOCS interview en registratieformulieren) op de website van Bohn Stafleu en van Loghum. Deze bestanden kunnen op de website gedownload worden. Men is bezig met de ontwikkeling van een protocol voor overdracht of implementatie. Eisen ten aanzien van kwaliteitsbewaking Er worden trainingen en supervisies gegeven. Trainingen worden niet op regelmatige basis gegeven. In een training leren mensen hoe ze vorm geven aan de behandeling, daarnaast is aandacht voor motiveren, exposure-opdrachten, cognitieve interventie en oplossingen voor veel voorkomende problemen. De CY-BOCS wordt iedere vierde sessie van de behandeling afgenomen, evenals bij de aanvang en afsluiting van de behandeling. Aan de hand daar-van kan de voortgang van de jeugdige in de gaten gehouden worden. Kosten De kosten van het werkboek zijn 19 euro. De kosten van de therapeutenhandleiding zijn 35.50 euro (prijspeil 2009). Verschillende bijlagen kunnen gratis gedownload worden
10. Onderzoek naar de uitvoering van de interventies Er is geen onderzoek gedaan naar de uitvoering van de interventie.
11. Nederlandse effectstudies Studies naar de effectiviteit van de interventie in Nederland
De Haan, E., Hoogduin, K.A.L., Buitelaar, J.K. & Keijsers, G.P.J. (1998) In deze studie worden de effectiviteit van gedragstherapie en behandeling met medicijnen vergeleken bij kinderen en adolescenten met een obsessief-compulsieve stoornis (OCD). Kinderen tussen de 8 en 18 jaar die voldeden aan de DSM-III-R criteria voor OCD en waarbij de stoornis tenminste 6 maanden aanwezig was, werden geincludeerd. Ook patiënten met secundaire diagnoses (stoornissen die zich na de OCD ontwikkeld hadden) werden geincludeerd. Patiënten met organische psychische stoornissen, psychotische stoornissen, Gilles de la Tourette, autisme, een verstandelijke handicap of een depressieve stoornis als primaire diagnose werden uitgesloten. Ditzelfde gold voor patiënten die in de 6 maanden voor de voormeting waren behandeld met gedragstherapie of serotonerge antidepressiva. 32 patiënten werden gescreend, waarvan er 3 werden uitgesloten wegens comorbide Tourette. Onder de overgebleven 29 patiënten was daarnaast een uitval van 7 patiënten (6 voorafgaand aan de eerste metingen en 1 na de eerste metingen). 22 kinderen en adolescenten tussen de 8 en 18 jaar werden gerandomiseerd over gedragstherapie (n=12) of medicatietherapie met het antidepressivum clomipramine (n=10). De gedragstherapie bestond uit exposure en responspreventie plus cognitieve elementen. De gemiddelde dosering clomipramine was 2,5 mg/kg. Deze experimentele fase duurde 12 weken. Na 12 weken vond de nameting plaats gevolgd door een open studie. Als uitkomstmaten werden de Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS; betrouwbaarheid
en validiteit is in buitenlands onderzoek goed gebleken, in Nederland nog niet gevalideerd), de Leyton Obsessional Inventory-Child Version (LOI-CV; nog niet in Nederland gevalideerd), de Children's Depression Scale (CDS) en de Child Behavior Checklist (CBCL) gebruikt. De eerste twee zijn gericht op dwangproblemen, de derde is gericht op depressieve klachten en de laatste op algemene psychopathologie. Deze werden gescoord vóór de behandeling en na afloop van de 12 sessies. Patiënten die na de experimentele fase van 12 weken met minder dan 30% vooruit gegaan waren op de CYBOCS kregen nog 12 weken lang een combinatiebehandeling van gedragstherapie en clomipramine. Na deze 12 weken vond nog een nameting plaats. De behandeleffecten werden onderzocht met multivariate ANOVA'S. Het verbeteringspercentage evenals de effectgrootte (d) werden berekend. Er werden significante tijdseffecten gevonden op alle uitkomstmaten. OCS-klachten, depressie en algemene psychopathologie lijken dus over de tijd heen af te nemen (CY-BOCS: F 1, 20= 40.3, p=.0001; LOI-CV totaalscore: F 1, 19=10.82, p=.004; CDS: F1, 18=7.17, p=.015; CBCL T-score: F 1, 17=14.77, p=.001). Er werd een significant interactie-effect gevonden op de CY-BOCS (F 1, 20=4.49; p=.047). Dit wijst erop dat gedragstherapie effectiever was dan clomipramine op deze schaal. Er werden geen interactie-effecten gevonden op de andere meetinstrumenten. Gemiddeld verbeterden de jeugdigen 47,8% (SD=37.0) op de CY-BOCS. Bij de gedragstherapie was dit 59,9% (SD=35.5), en bij de medicatietherapie 33,4% (SD=34.9). 13 jeugdigen verbeterden meer dan 30%, waarvan 8 bij de gedragstherapie en 5 bij de medicatietherapie. De effectgroottes op de CY-BOCS waren 1.58 voor de gedragstherapie en 1.45 voor de medicatietherapie. Bij 9 jeugdigen was het verbeteringspercentage minder dan 30%. Zij werden nog 12 weken behandeld met combinatietherapie. Twee van de 9 jeugdigen weigerden verdere therapie en twee jeugdigen weigerden behandeling met medicatie. Vijf jeugdigen kregen daarom combinatietherapie en twee jeugdigen alleen gedragstherapie. Onder deze vijf jeugdigen was sprake van een substantiële verbetering op de CY-BOCS, zij verbeterden 38,2% vergeleken met hun score voor de behandeling en 30% vergeleken met hun score na de eerste 12 weken behandeling. Hun gemiddelde score op de CY-BOCS was nu 18.8 (SD=5.3, range = 1425).De twee jeugdigen die alleen gedragstherapie kregen deden het ook goed, hun CY-BOCS scores waren 2 en 11. Samengevat werden op alle meetinstrumenten significante behandeleffecten gehaald. Jeugdigen uit beide behandelcondities gingen vooruit. De gedragstherapeutische conditie bleek effectiever dan clomipramine op de CY-BOCS, maar niet op de LOI-CV. Vergeleken met andere studies is het verbeterpercentage in de clomipramine conditie laag. Mogelijk heeft dit te maken met het feit dat in de clomipramine conditie geen aanvullende (ondersteunende) therapie werd gegeven, wat in andere studies vaak wel het geval is. Op basis van de resultaten lijkt gedragstherapie een goed alternatief voor medicatietherapie. Combinatietherapie had positieve resultaten bij de zogenaamde 'non-responders.' Op basis van deze studie kan echter niet bepaald worden of het de combinatietherapie was die voor de verbetering zorgde, of de verlengde behandelperiode. Beperkingen van het onderzoek zijn ondermeer dat geen gebruik is gemaakt van een compleet design met placebo- en wachtlijstconditie, dat de power van het onderzoek klein is vanwege de kleine steekproef en dat de steekproef niet representatief was. Samenvatting Nederlandse effectstudies Studie 1 Auteurs: De Haan, Hoogduin, Buitelaar & Keijsers Jaar: 1998 Onderzoekstype: pilot studie Belangrijkste resultaten: op alle meetinstrumenten werden significante behandeleffecten gehaald. Jeugdigen uit beide behandelcondities gingen vooruit. De gedragstherapeutische conditie bleek effectiever dan clomipramine op de CY-BOCS, maar niet op de LOI-CV. Bewijskracht van het onderzoek: matigResultaten effectiviteit: positieve resultaten
12. Buitenlandse effectstudies
Er zijn geen studies die de effectiviteit van buitenlandse versies van de interventie aantonen
13. Uitvoering van de interventies De boeken en de behandelmethode werden ontwikkeld en in de praktijk getoetst bij het Academisch Centrum voor Kinder- en jeugdpsychiatrie De Bascule, Amsterdam.Het onderzoek wordt uitgevoerd bij de Bascule en Accare.
14. Overeenkomsten met andere interventies Er zijn geen soortgelijke interventies in Nederland. Wel in het buitenland. De belangrijkste is 'OCD in children and adolescents: a cognitive behavioral treatment manual' van J.S. March. Deze behandeling verschilt van Bedwing je dwang in de aard van motivering voor de behandeling.
15. Lijst met aangehaalde literatuur Emmelkamp, P.M.G. (1982). Phobic and obsessive-compulsive disorders. New York: Plenum Press. Evans, D.W., Leckman, J.F., Carter, A., Reznick, J.S., Henshaw, D., King, R.A., & Pauls, D. (1997). Ritual, habit, and perfectionism: the prevalence and development of compulsive-like behavior in normal young children. Child Development, 68, 58-68. Geller, D.A., Biederman, J., Faraone, S., Agranat, A., Cradock, K., Hagermoser, Kim, G., Frazier, J.A., & Coffey, B.J. (2001). Developmental aspects of obsessive compulsive disorder: findings in children, adolescents and adults. Journal of Nervous and Mental Disease, 189, 471-477. Haan, E. de & Wolters, L. (2009). Behandeling van de dwangstoornis bij kinderen en adolescenten. Met het cognitief-gedragstherapeutisch protocol Bedwing je dwang. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Haan, E. de, Huyser, C. & Boer, F. (2005). De dwangstoornis bij kinderen en adolescenten. Tijdschrift voor psychiatrie, 47 (4), 229-238. Haan, E. de, Hoogduin, K.A.L., Buitelaar, J.K. & Keijsers, G.P.J. (1998). Behavior therapy versus clomipramine for the treatment of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37 (10), 1022-1029. Hanna, G.L. (1995). Demographic and clinical features in obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 19-27. Heyman, I., Fombonne, E., Simmons, H., Ford, T., Meltzer, H., & Goodman, R. (2001). Prevalence of obsessive-compulsive disorder in the British nationwide survey of child mental health. British Journal of Psychiatry, 179, 324-329. Kolada, J.L., Bland, R.C., & New, S.C. (1994). Epidemiology of psychiatric disorders in Edmonton. Obsessive compulsive disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica, Supplementum, 376, 24-35. Masi, G., Millepiedi, S., Mucci, M., Bertini, N., Pfanner, C. & Arcangeli, F. (2006). Comorbidity of obsessivecompulsive disorder and attention-deficit/hyperactivity disorder in referred children and adolescents. Comprehensive Psychiatry, 47, 42-47. Mowrer, O.H. (1960). Learning Theory and Behavior. New York: Wiley. O'Kearney, R.T., Anstey, K.J. & Sanden, C. von. (2008). Behavioural and cognitive behavioural therapy for obsessive compulsive disorder in children and adolescents (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, 4. Art. No.: CD004856. DOI: 10.1002/14651858.CD004856.pub2. Pauls, D.L., Alsobrook, J.P., Goodman, W., Rasmussen, S. & Leckman, J.F. (1995). A family study of obsessive compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 152, 76-84. Peterson, B.S., Pine, D.S., Cohen, P., & Brook, J.S. (2001). Prospective, longitudinal study of tic, obsessivecompulsive, and attention-deficit/hyperactivity disorders in an epidemiological sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 685-695. Rachman, S.J. & Hodgson, R.J. (1980). Obsessions and compulsions. New York: Prentice-Hall. Rassin, E. & Muris, P. (2006). Abnormal and normal; obsessions: a reconsideration. Behaviour Research and Therapy, 45, 1065-1070. Salkovskis, P.M. (1985). Obsessional-compulsive problems: a cognitive behavioral analysis. Behaviour Research and Therapy, 23, 571-583. Swedo, S.E., Rapoport, J.L., Leonard, H., Lenane, M., & Cheslow, D. (1989). Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Clinical Phenomenology of 70 consecutive cases. Archives of General Psychology, 46, 335-341. Toro, J., Cervera, M., Osejo, E., e.a. (1992). Obsessive-compulsive disorder in childhood and adolescence: a clinical study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 33, 1025-1037.
Verhulst, F.C., Ende, J. van der, Ferdinand, R.F., & Kasius, M.C. (1997). The prevalence of DSM-III-R diagnoses in a national sample of Dutch adolescents. Archives of General Psychiatry, 54, 329-336. Watson, H.J. & Rees, C. (2008). Meta-analysis of randomised, controlled treatment trials for pediatric obsessive-compulsive disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, 489-498.Wolters, L., Haan, E. de, Paauw, C. (2008). Bedwing je dwang. Werkboek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Deze informatie is op 10 juli 2016 gedownload van www.nji.nl.
Samenwerking erkenningstraject Het erkenningstraject wordt in samenwerking uitgevoerd door het Nederlands Jeugdinstituut (NJi), het RIVM Centrum Gezond Leven (CGL), het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) en MOVISIE. Door samen te werken aan het beoordelen van interventies volgens eenduidige criteria streven wij naar kwaliteitsverbetering in de betrokken werkvelden.
