Baten van TopGGz. Business Case de Viersprong. Oktober 2010

Baten van TopGGz Business Case de Viersprong Oktober 2010

Datum: oktober 2010 Referentienummer: 10.0328 KE

Capgemini Consulting is the strategy and transformation consulting brand of Capgemini Group

© 2010 Capgemini. All rights reserved.

Ref.nr.:10.0328 KE 2

Inhoud MANAGEMENTSAMENVATTING ................................................................................................................ 4 1

INLEIDING .................................................................................................................................. 6

2

PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN .................................................................................................... 8

2.1 2.2 2.3 2.4

Voorkomen en gevolgen .................................................................................................................. 8 Diagnostiek en behandeling ........................................................................................................... 10 Kosteneffectiviteit .......................................................................................................................... 11 Organisatie van zorg ....................................................................................................................... 12

3

DE VIERSPRONG ......................................................................................................................... 13

3.1 3.2

Algemeen........................................................................................................................................ 13 Zorgprogramma’s voor volwassenen ............................................................................................. 13

4

BUSINESS CASE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN VOOR VOLWASSENEN .................................................. 16

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

TopGGz; cyclus van innovatie ......................................................................................................... 16 Kosten en baten van behandeling .................................................................................................. 17 Kosten en baten van innovatie ....................................................................................................... 21 Kosten en baten van kennisoverdracht .......................................................................................... 22 Uitkomsten samengevat ................................................................................................................ 23

5

CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN .................................................................................................... 25

© 2010 Capgemini. All rights reserved. Capgemini Consulting is the strategy and transformation consulting brand of Capgemini Group

Ref.nr.:10.0328 KE 3

Managementsamenvatting De Viersprong is een GGZ‐instelling gespecialiseerd in de diagnostiek en behandeling van jeugdigen en volwassenen met ernstige en/of complexe persoonlijkheidsproblematiek. De Viersprong heeft innovatie hoog in het vaandel staan; in samenwerking met universitaire centra investeert de Viersprong continu in onderzoek, verbetering van zorgprogramma’s en de verspreiding van de kennis daarover in het veld. Topzorg bij de Viersprong en in de GGZ in het algemeen staat echter onder druk. Behandelingen aan patiënten met een ernstige en/of complexe aandoening worden onvoldoende bekostigd. Vooral voor een gespecialiseerde instelling als de Viersprong leidt dit tot een groot nadeel; de behandelkosten liggen circa 20% hoger dan de huidige systematiek van bekostiging toelaat. En voor de omvangrijke kosten van onderzoek, innovatie en kennisverspreiding zijn vrijwel geheel geen vergoedingen beschikbaar. De uitgevoerde business case toont het grote belang aan van ‘TopGGz’ voor volwassenen met een persoonlijkheidsstoornis. In de business case onderscheiden wij drie gebieden met kosten en baten van TopGGz in de Viersprong, te weten de kosten en baten van: a. Behandeling: Het aanbieden van gespecialiseerde behandeling door de Viersprong aan patiënten met complexe, veelal therapieresistente persoonlijkheidsproblematiek; b. Innovatie: Het onderzoeken, evalueren en verbeteren van die behandeling; c. Kennisoverdracht: Het verspreiden van resultaten van onderzoek en kennis over zorgprogramma’s in de GGZ in de breedte. De directe baten van behandeling en innovatie zijn er voor de ‘eigen patiënten’ van de Viersprong. De directe baten van kennisoverdracht komen terecht bij de patiënten met persoonlijkheidsstoornissen, die in andere instellingen worden behandeld. Daarnaast zijn er ook indirecte baten te onderscheiden voor zorgverzekeraars, werkgevers en overheden. De opbrengsten voor de zorgverzekeraars zijn verminderde zorgkosten als gevolg van een succesvolle behandeling. De opbrengsten voor de maatschappij als geheel betreffen tevens minder kosten door arbeidsuitval, en minder kosten voor justitie en maatschappelijke opvang 1 . De totale kosten en baten worden respectievelijk op 17 mln. euro en 72 mln. euro geraamd. Bij de baten is uitgegaan van een conservatieve raming. Alleen díe baten waarvoor nadere onderbouwingen beschikbaar waren, zijn meegenomen in de analyse. De kosten van (a) behandeling door de Viersprong bedragen voor de 695 patiënten waarvoor in 2009 de behandeling is gestart circa 14,5 mln. euro. De baten van behandeling bestaan uit gezondheidswinst (uitgedrukt in QALY’s) en de daarbij behorende financiële waarde (directe baten), en de verminderde zorgkosten en kosten van arbeidsuitval (indirecte baten).

1 Deze baten zijn bij het ontbreken van gegevens overigens niet meegenomen in de business case. © 2010 Capgemini. All rights reserved. Capgemini Consulting is the strategy and transformation consulting brand of Capgemini Group

Ref.nr.:10.0328 KE 4

Bij de berekening van deze baten hebben wij een conservatieve raming gehanteerd, onder andere vanwege onvoldoende gegevens waarmee deze onderbouwd kunnen worden. Met zo’n 26,5 mln. euro bleken de baten van behandeling minimaal 1,8 keer zo hoog te liggen als de kosten. Dit is een hoog rendement dat – in mindere of meerdere mate – ook bij andere behandelingen in de zorg naar voren komt, zoals onder andere blijkt uit het recent gepubliceerde brancherapport 2010 van de NVZ vereniging van ziekenhuizen “Zorg voor baten”. Naast de baten van de behandeling zijn met (b) innovatie en (c) kennisoverdracht eveneens belangrijke baten te realiseren. Worden deze baten meegenomen, dan komen wij op een rendement voor de Viersprong van 4,2. Deze bevindingen onderstrepen het belang van TopGGz‐functies in het algemeen en van de Viersprong in het bijzonder ten behoeve van de verdere ontwikkeling van de GGZ. Op dit moment is de financiering van TopGGz‐functies onvoldoende geborgd, vooral omdat de NZa budgetparameters niet passen bij gespecialiseerde topzorg voor patiënten met complexe problematiek. Wij adviseren om op korte termijn te komen tot een adequate financiële infrastructuur, om te voorkomen dat TopGGz‐ functies als de Viersprong weer even snel zullen verdwijnen als dat zij zich over de afgelopen jaren hebben ontwikkeld.


Ref.nr.:10.0328 KE 5

1

Inleiding

Sinds een aantal jaren is er veel aandacht voor ‘evidence based’ werken in de GGZ. Aan de hand van wetenschappelijk onderzoek wordt aangetoond welke interventies wel en niet werken. De richtlijnen worden op grond van deze inzichten opgesteld, aangepast en de kennis daarover wordt actief verspreid binnen ‘het GGZ‐veld’. Dit zorgt voor kwaliteitsverbetering én een effectieve en doelmatige gezondheidszorg De Viersprong, een gespecialiseerde GGZ‐instelling voor jongeren en volwassenen met complexe psychische problemen en persoonlijkheidsproblematiek, investeert veel in onderzoek naar (kosten)effectieve behandelingen, kennisontwikkeling en kennisoverdracht. Er is daartoe onder andere een onderzoeksafdeling, het Viersprong Institute for Studies on Personality Disorders (VISPD), ingericht met formele verbindingen met de Universiteiten van Amsterdam, het Erasmus MC de Katholieke Universiteit Leuven. Voor het programma Persoonlijkheidsstoornissen Volwassenen heeft de Viersprong het keurmerk TopGGz van de Stichting Topklinische GGz 2 verkregen. Deze stichting bevordert de ontwikkeling van topklinische en topreferente zorg in de GGZ. Het keurmerk wordt verstrekt aan afdelingen van GGZ‐ instellingen die aantoonbaar over specialistische expertise en infrastructuur (tijd, onderzoeks‐ en behandelfaciliteiten) beschikken om de best mogelijke diagnostiek en behandeling van complexe of bijzondere stoornissen tot stand te brengen. Tevens richten deze TopGGz‐afdelingen zich op ontwikkeling en innovatie (O&I). Het is immers essentieel dat nieuwe diagnostiek en behandelingen worden ontwikkeld en oude en nieuwe behandelingen worden getoetst op kwaliteit en doelmatigheid en de kennis daarover door middel van publicaties en scholing wordt gedeeld met andere zorginstellingen. Door de TopGGz‐afdelingen is er samenwerking met UMC’s tot stand gebracht en zijn er GGZ‐leerstoelen ingesteld. Onderzoeksambities van medewerkers worden gestimuleerd bijvoorbeeld in de vorm van academische promoties. De externe visitatiecommissie van de stichting TopGGz, die nagaat of de voor het keurmerk gestelde voorwaarden door de TopGGz‐afdelingen daadwerkelijk worden ingevuld, gaf bij visitatie van de Viersprong het volgende oordeel: “Deze afdeling kan beschouwd worden als koploper in Nederland op het gebied van diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen.” Topzorg in de GGZ, ook bij de Viersprong, staat echter onder druk. De gespecialiseerde behandeling van patiënten met een ernstige en/of complexe aandoening wordt binnen de bestaande budgetparameters onvoldoende bekostigd. En ook voor de omvangrijke kosten van onderzoek, innovatie, kennisverspreiding zijn vrijwel geen vergoedingen beschikbaar. Als hierin geen verbetering komt zal topzorg in de GGZ uiteindelijk tot stilstand komen. Dat zou vanuit het oogpunt van de patiënten en de professionals, maar ook vanuit financieel oogpunt, een gemiste kans zijn.

2 Zie voor nadere informatie www.topggz.nl © 2010 Capgemini. All rights reserved. Capgemini Consulting is the strategy and transformation consulting brand of Capgemini Group

Ref.nr.:10.0328 KE 6

Om transparant te maken dat investeren in topGGz een groot rendement oplevert, zowel in relatie tot de kwaliteit als in de relatie tot zorg‐ en maatschappelijke kosten, heeft de Viersprong Capgemini gevraagd haar te ondersteunen bij het uitvoeren van een business case, waarbij inzicht wordt gegeven in de baten van TopGGz. De business case in dit rapport toont het grote belang aan van ‘TopGGz’ voor volwassenen met een persoonlijkheidsstoornis. De directe baten zijn voor zowel de ‘eigen patiënten’ van de Viersprong als patiënten die in andere instellingen worden behandeld. Daarnaast zijn er ook andere baten te onderscheiden voor financiers (zorgverzekeraars), werkgevers en overheden. Bij het opstellen van de business case hebben wij onder andere gebruik gemaakt van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek naar de kosten en baten van behandeling van patiënten met psychiatrische aandoeningen en persoonlijkheidsstoornissen, de multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen 3 en gegevens van de Viersprong zelf. Leeswijzer In hoofdstuk 2 omschrijven we de doelgroep van de met het TopGGz keurmerk gecertificeerde afdeling van de Viersprong, namelijk volwassenen met een Persoonlijkheidsstoornis. In hoofdstuk 3 gaan we in op de wijze waarop TopGGz voor volwassenen met Persoonlijkheidsstoornissen binnen de Viersprong inhoud wordt gegeven. In hoofdstuk 4 presenteren we de business case; de aanpak en resultaten. Tenslotte zijn in hoofdstuk 5 de conclusies en enkele aanbevelingen opgenomen.

3 GGZ‐richtlijnen, Multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (1.0) d.d. 23 april 2008


Ref.nr.:10.0328 KE 7

2

Persoonlijkheidsstoornissen

2.1

Voorkomen en gevolgen

Persoonlijkheidstoornissen behoren tot de meest voorkomende psychische stoornissen. De prevalentie of het voorkomen van de ziekte in Nederland is niet precies bekend. In internationale studies wordt deze geschat op 10 tot 15% van de algemene populatie; in de GGZ en verslavingszorg op 40‐50% en in de forensische psychiatrie op 60‐80% 4 . Veelal komt de persoonlijkheidsstoornis voor in combinatie met een andere aandoening voor, zoals depressie, verslaving, et cetera. Persoonlijkheidsstoornissen hebben een grote impact op de kwaliteit van leven en het functioneren van mensen met persoonlijkheidsstoornissen. De kwaliteit van leven wordt vaak uitgedrukt in QALY’s; voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren. In een recent Nederlands onderzoek (SCEPTRE, zie ook paragraaf 2.3) is bij een groep van circa 1700 patiënten een EuroQol‐5D 5 ziektelast van 0.56 6 vastgesteld. Dit betekent een ernstige ziektelast, vergelijkbaar met chronische aandoeningen zoals Parkinson, longkanker en reumatische aandoeningen. Deze ziektelast is hoger dan patiënten met type II diabetes, poliklinische patiënten met schizofrenie die met medicijnen worden behandeld en HIV‐ geïnfecteerde patiënten. Alleen patiënten met een ernstige depressieve stoornis en hemodialyse‐ patiënten scoren een hogere ziektelast. De persoonlijkheidsstoornissen veroorzaken een aanzienlijke economische schade welke is geraamd tussen de 3,6 en 7 miljard euro per jaar 7 door onder andere zorgconsumptie (3,1 miljard euro), productiviteitsverliezen als gevolg van arbeidsuitval (0,5 miljard euro) en justitiële kosten (0,4 miljard euro). Kosten van bijvoorbeeld overdracht op volgende generaties en kosten van schade aan derden zijn in deze raming niet meegenomen. Bovendien is bij de raming uitgegaan van een persoonlijkheidsstoornis als hoofddiagnose, echter deze stoornis komt ook vaak als nevendiagnose voor.

4 Soeteman, D.I., Verheul, R., & Busschbach, J.J. van (2008). Een prijzige stoornis, Studie naar kosteneffectiviteit van

therapieën hard nodig. Medisch Contact, 63, 161‐163. 5 Een gestandaardiseerd instrument, dat bij klinische en economische evaluatie van gezondheidszorg wordt gehanteerd om

gezondheidsuitkomsten in de vorm van QALY’s te meten. Deze meting vindt plaats met behulp van vijf dimensies (mobiliteit, self care, dagelijkse activiteiten, pijn/discomfort en ongerustheid/depressief). 6 Soeteman, D.I., Verheul R., & Busschbach, J.J. van (2007). The burden of disease in personality disorder; diagnosis‐specific

quality of life. J Pers Disord, 2008 Jun;22(3):259‐68. 7 Soeteman, D.I., Verheul, R., & Busschbach, J.J. van (2008). Een prijzige stoornis, Studie naar kosteneffectiviteit van

therapieën hard nodig. Medisch Contact, 63, 161‐163.


Ref.nr.:10.0328 KE 8

Uit onderzoek blijkt dat veel mensen met deze vormen van problematiek, vaak heel geleidelijk kunnen herstellen. Uit een vaak geciteerde meta‐studie op basis van de literatuur tot 1999 bleek dat door behandeling dit herstel aanzienlijk eerder en sneller intreedt 8 . Onderzoek naar de werkzaamheid en doelmatigheid was tot dat jaar (1999) schaars. Er is daarna, niet in de laatste plaats vanuit de Viersprong, een aanzienlijk hoeveelheid effectonderzoek en doelmatigheidsonderzoek toegevoegd aan de internationale wetenschappelijke literatuur. Uit deze literatuur blijkt steeds dat patiënten met persoonlijkheidsstoornissen aanzienlijk kunnen profiteren van psychotherapie 9 . Wel lijken er relevante verschillen te bestaan tussen de werkzaamheid van de verschillende therapieën. Die verschillen zijn het grootste waar het gaat om verschillen in de duur en de setting (ambulant, dagklinisch en klinisch) van de therapie 10 . Omdat de kosten van de therapie sterk gerelateerd zijn aan de duur en setting van de therapie, is ook de kosteneffectiviteit sterk verschillend 11 . Door alleen kosteneffectieve zorg toe te wijzen aan patiënten op basis van dit wetenschappelijk onderzoek, kan de doelmatigheid van de behandeling worden geoptimaliseerd. Het bovenstaande geldt vooral voor de meest voorkomende persoonlijkheidsstoornissen zoals Bordeline en Cluster C patiënten. Door het ontbreken van voldoende wetenschappelijk onderzoek is het vooralsnog minder zeker of deze gunstige behandelresultaten ook gelden voor de schizoïde, antisociale, narcistische of theatrale persoonlijkheidsstoornissen. Overigens zoeken de meeste patiënten pas passende zorg wanneer de klachten te hoog worden om mee te leven. Uit een Australisch onderzoek 12 kwam bijvoorbeeld naar voren dat maar 15% van de gediagnosticeerde personen met persoonlijkheidsstoornissen in de algemene populatie hulp zoekt.

8 Perry, J.C. (1999). Longitudinal studies of personality disorders. Am J Psychiatry, 156, 1312‐1321. 9 Bartak A, Soeteman S, Verheul R, Busschbach JJV. Strengthening the Status of Psychotherapy for Personality Disorders: An

Integrated Perspective on Effects and Costs. The Canadian Journal of Psychiatry, Vol 52, No 12 page 803‐10, December 2007. 10 Bartak A, Spreeuwenberg, MD, Andrea H, Holleman L, Rijnierse P, Rossum BV, Hamers EFM, Meerman AMMA, Aerts J,

Busschbach JJV, Verheul R, Stijnen T, Emmelkamp, PMG: Effectiveness of Different Modalities of Psychotherapeutic Treatment for Patients with Cluster C Personality Disorders: Results of a Large Prospective Multicentre Study. Psychother Psychosom 2010;79:20‐30. / Bartak A, Andrea H, Spreeuwenberg MD, Ziegler UM, Dekker J, Rossum BV, Hamers EFM, Scholte W, Aerts J, Busschbach JJV, Verheul R, Stijnen T, & Emmelkamp, PMG. Effectiveness of outpatient, day hospital, and inpatient psychotherapeutic treatment for patients with cluster B personality disorder. Psychotherapy and Psychosomatics (in press). 11 Soeteman DI, Verheul R, Meerman AMMA, Rossum BV, Delimon J, Rijnierse P, Thunnissen M, Busschbach JJV, & Kim JJ.

Cost‐effectiveness of psychotherapy for cluster C personality disorders. Journal of Clinical Psychiatry (in press) / Soeteman DI, Verheul R, Delimon J, Meerman AMMA, Van den Eijnden E, Rossum, BV, Ziegler U, Thunnissen M, Busschbach JJV, Kim, JJ. Cost‐effectiveness of psychotherapy for cluster B personality disorders. British Journal of Psychiatry 2010;196:396–403. 12 Andrews, A., Issakidis, C., & Carter, G. (2001). Shortfall in mental health service utilization. Br J Psychiatry, 179, 417‐425. © 2010 Capgemini. All rights reserved. Capgemini Consulting is the strategy and transformation consulting brand of Capgemini Group

Ref.nr.:10.0328 KE 9

2.2

Diagnostiek en behandeling

Voor persoonlijkheidsstoornissen is in Nederland een multidisciplinaire richtlijn ontwikkeld. In de richtlijn wordt aangegeven welke zorg er volgens de laatste stand der wetenschap en met consensus binnen de beroepsgroep geleverd zou moeten worden. De individuele behandelaar beslist op grond van zijn kennis en kunde en op grond van de karakteristieken en wensen van de patiënt, in welke mate de richtlijn wordt gevolgd. De diagnose Persoonlijkheidsstoornis wordt gesteld op basis van een aantal criteria en met behulp van nader in de richtlijn vastgestelde methoden. Er is sprake van een persoonlijkheidsstoornis als er een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen is die duidelijk binnen de cultuur van betrokkene afwijkt van de verwachtingen. Dit patroon wordt zichtbaar op twee (of meer) van de volgende terreinen: • cognities, dat wil zeggen de wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en gebeurtenissen; • affecten, dat wil zeggen de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de emotionele reacties; • functioneren in het contact met anderen; • beheersing van de impulsen. Er zijn een drietal clusters Persoonlijkheidsstoornissen, die zich op de volgende manier onderscheiden:

• In cluster A vallen de stoornissen die zich uiten in vreemd en excentriek gedrag (paranoïde,

schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornissen).

• In cluster B vallen de stoornissen die zich uiten in overdreven, emotioneel of onconventioneel

gedrag (antisociale, borderline, theatrale en narcistische persoonlijkheidsstoornissen).

• In cluster C vallen de stoornissen die zich uiten in gespannen of angstig gedrag (ontwijkende,

afhankelijke en obsessieve‐compulsieve persoonlijkheidsstoornissen). Daarnaast is er nog een restcategorie persoonlijkheidsstoornissen die bekend staat als ‘Niet Anderszins Omschreven’ (NAO). Cluster C‐stoornissen komen het meest voor in de algemene populatie, op de voet gevolgd door de cluster B‐stoornissen. Cluster A‐stoornissen zijn duidelijk het minst prevalent. Wat betreft de behandeling geeft de richtlijn aan dat psychotherapie als behandelinterventie voor de brede range van persoonlijkheidsstoornissen verreweg de meeste empirische steun geniet. De bewezen werkzaamheid betreft een brede range van behandeldoelen. Psychotherapie kan met verschillende theoretische oriëntaties (bijvoorbeeld cognitief‐gedragstherapeutische of psychodynamische) invulling krijgen en poliklinisch, in dagbehandeling of in de kliniek worden aangeboden. In de richtlijn wordt op basis van resultaten van onderzoek aangegeven voor welke groep welke behandeling is aangewezen. In het algemeen behoeven patiënten met persoonlijkheidsstoornissen een psychotherapeutische behandeling met een relatief hoge dosering (groot aantal sessies en/of lange duur). In ernstige gevallen kan de behandeling meerdere jaren duren. Bij de toepassing zijn de volgende principes richtinggevend: (1) het ‘stepped‐careprincipe’, namelijk zo licht als mogelijk en zo intensief als nodig; (2) het ‘matched‐careprincipe’, namelijk afstemming van dosering van behandeling op patiëntvariabelen zoals probleem, ernst, psychologische capaciteiten en sociale rollen; (3) subjectieve/praktische overwegingen, zoals voorkeur voor en beschikbaarheid van behandelfaciliteiten. Vooral met betrekking tot het laatste principe wordt in de richtlijn opgemerkt dat terughoudendheid van toepassing geboden is vanwege het risico van inefficiënt gebruik van behandelfaciliteiten. © 2010 Capgemini. All rights reserved. Capgemini Consulting is the strategy and transformation consulting brand of Capgemini Group

Ref.nr.:10.0328 KE 10

Naast een relatief hoge dosering worden effectieve behandelprogramma’s gekenmerkt door een hoge mate van structuur en voldoende aandacht voor universeel werkzame factoren zoals motivatie, therapietrouw, het consistent toepassen van een coherent theoretisch kader, de therapeutische alliantie en een actieve houding van de therapeut. Bij de borderline persoonlijkheidsstoornis is farmacotherapie in aanvulling op de psychotherapie ook effectief gebleken, maar de effecten zijn veel specifieker. Voor andere psychosociale interventies, zoals verpleegkundige interventies en vaktherapieën, geldt dat de mate van het wetenschappelijk bewijs beduidend minder sterk is. 2.3

Kosteneffectiviteit

In Nederland zijn er twee onderzoeken uitgevoerd naar doelmatigheid. Dit betreft een onderzoek van de universiteit van Maastricht 13 naar de kosteneffectiviteit van twee vormen van ambulante psychotherapie, ‘schema‐focused‐therapy’ en ‘transference‐focused psychotherapy’ bij 86 patiënten met een borderline‐persoonlijkheidsstoornis. Wanneer het succes wordt uitgedrukt in het aantal 'genezen patiënten' laten de resultaten zien dat de ‘schema‐focused‐therapy’ dominant is; de maatschappelijke kosten zijn lager en het percentage herstelde patiënten is groter. Wanneer de effecten worden uitgedrukt in 'voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren' (QALY’s) ligt de uitkomst iets anders. De QALY's voor de ‘schema‐focused‐therapy’ waren iets lager, maar omdat de kosten voor ‘schema‐focused‐therapy’ aanzienlijk lager waren, werd de schema‐focused‐therapy nog steeds gezien als de meest doelmatige behandeling voor borderline persoonlijkheidstoornissen. Het tweede Nederlandse onderzoek betreft een verwijzing naar het omvangrijke onderzoek SCEPTRE (Study on the Cost‐Effectiveness of Personality disorder Treatment), waaraan de Viersprong en vijf andere gespecialiseerde instellingen hebben meegewerkt 14 . In dit onderzoek, waarvan de resultaten na publicatie van de richtlijn beschikbaar zijn gekomen, zijn onder andere een aantal therapieën voor B‐ en respectievelijk C‐cluster persoonlijkheidsstoornissen onderzocht. In deze studie, die onder regie van de Viersprong is uitgevoerd, zijn 1700 patiënten ingesloten, waarvan er 900 patiënten een behandeling ondergingen bij één van de zes deelnemende behandelcentra. Voor het C‐cluster persoonlijkheidsstoornissen zijn zes behandelmethoden vergeleken: ambulant, dagklinisch en klinisch, met een onderscheid naar kortdurend (tot 6 maanden) en langdurend (6‐12 maanden). Als meest kosteneffectieve optie voor behandeling van deze stoornissen kwamen kortdurende klinische behandeling naar voren en vervolgens kortdurende dagklinische programma’s. Ook de (kosten)effectiviteit van behandeling van het B‐cluster is onderzocht, waarbij onderscheid is gemaakt naar de setting (ambulant, dagkliniek en kliniek). Bij deze stoornissen is ambulante behandeling de meest kosteneffectieve strategie gebleken, gevolgd door dagklinische behandeling.

13 Asselt, A.D.I. van, Dirksen, C.D. , Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: cost‐effectiveness of

schema‐focused therapy v. transference‐focused psychotherapy, The British Journal of Psychiatry (2008) 192: 450‐457. 14 Zie onder andere Soeteman, D.I. (2010). Economic Evaluation op Psychotherapy for Personality Disorder. Erasmus

Medisch Centrum: academisch proefschrift. © 2010 Capgemini. All rights reserved. Capgemini Consulting is the strategy and transformation consulting brand of Capgemini Group

Ref.nr.:10.0328 KE 11

De beide Nederlandse onderzoeken zijn uitgevoerd naar de huidige methodologische maatstaven zoals die gelden voor kosteneffectiviteitonderzoek 15 . In overeenstemming met de richtlijnen zijn de kosten berekend vanuit maatschappelijk perspectief en gebaseerd op het gehele formele effectiviteits‐ instrumentarium, waaronder de EQ‐5D. 2.4

Organisatie van zorg

Huisartsen zijn de belangrijkste verwijzers van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Een deel van de patiënten wordt verwezen naar eerste lijns psycholoog. Een groter deel wordt verwezen naar de tweede en derde lijn. De zorg wordt daar in toenemende mate georganiseerd in zorgprogramma’s. De volgende vormen van behandeling en begeleiding dienen aanwezig te zijn:

• casemanagement; • psychotherapie (met name ambulante individuele psychotherapie, groepspsychotherapie en

eenvoudig dagklinische psychotherapie);

• sociaal psychiatrische behandeling of begeleiding; • begeleiding door maatschappelijk werk; • crisismanagement.

De derde lijn biedt in principe de meest complexe behandelingen en is bedoeld voor de meest complexe problematiek, zoals ernstige persoonlijkheidsstoornissen, comorbiditeit met As I, As III en gevallen waarin sprake is van andere complicerende factoren, zoals verminderde intellectuele capaciteiten. Soms worden ook matig ernstige stoornissen behandeld; dit kan waardevol zijn wanneer een complexe behandeling is geïndiceerd waarvan verwacht wordt dat de effecten groter en/of duurzamer zijn dan bij behandeling in de eerste of tweede lijn. Vanwege de onderzoeks‐ en innovatiefunctie kunnen ook andere doelgroepen worden behandeld. De behandelingen vinden hier zowel poliklinisch, dagklinisch als klinisch plaats.

15 College voor Zorgverzekeringen, Richtlijnen voor farmaco‐economisch onderzoek, geactualiseerde versie. Rapport

25001605, www.cvz.nl, maart 2006. © 2010 Capgemini. All rights reserved. Capgemini Consulting is the strategy and transformation consulting brand of Capgemini Group

Ref.nr.:10.0328 KE 12

3

De Viersprong

3.1

Algemeen

De Viersprong biedt diagnostisch onderzoek en behandelprogramma’s voor jongeren en volwassenen met complexe psychische problemen en persoonlijkheidsproblematiek. De patiënten komen uit heel Nederland, met een nadruk op de zuidelijke helft. Bij hen hebben eerdere behandeling(en) in de tweedelijns GGz veelal onvoldoende resultaat gehad. Na uitgebreid diagnostisch onderzoek krijgen patiënt en verwijzer een specialistisch oordeel over wat er aan de hand is, wat de behandelmogelijkheden zijn en welke instellingen of hulpverleners die behandelmogelijkheden bieden. Dit kan een behandeling zijn door de Viersprong of een advies voor behandeling elders. De Viersprong biedt naast diagnostiek en advies een breed scala aan poliklinische, dagklinische en klinische behandelprogramma’s voor volwassenen en jeugdigen, welke voortdurend worden getoetst op hun effectiviteit. De diagnostiek en behandelprogramma’s zijn vaak experimenteel of vernieuwend ten opzichte van de gangbare praktijk. Enkele voorbeelden: de Viersprong was de eerste met een variant van de Davanloo methodiek (ISTDP: Intensive Short‐Term Dynamic Psychotherapy), de eerste met een klinische variant van de schematherapie (SFT: schema focuced therapy) en introduceerde Mentalization‐Based Treatment (MBT) in Nederland (zie voor een korte inhoudelijke beschrijving paragraaf 3.2). Evaluatie en onderzoek wordt uitgevoerd door de onderzoeksafdeling, het Viersprong Institute for Studies on Personality Disorders (VISPD), in nauwe samenwerking met verschillende GGZ‐instellingen en Nederlandse en buitenlandse universiteiten. De kennisoverdracht wordt georganiseerd via de Viersprong Academy. Deze afdeling verzorgt congressen, trainingen en kennisoverdracht naar andere GGZ‐instellingen. 3.2

Zorgprogramma’s voor volwassenen

Aan volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis worden de volgende behandelprogramma’s geboden (tabel 1). Patiënt zwaarte

Therapievorm

Behandelprogramma

Licht

Ambulant en klinisch

TA

Midden

Ambulant en (dag)klinisch

ISTDP

Zwaar

Ambulant en (dag)klinisch

SFT

Extra zwaar

Ambulant en dagklinisch

MBT

Tabel 1: Behandelprogramma’s de Viersprong


Ref.nr.:10.0328 KE 13

Transactionele Analyse (TA) In dit zorgprogramma valt momenteel alleen de Kortdurende Klinische Psychotherapie (KKP), een intensief klinisch programma van drie maanden. Dit programma kwam in de Study of Cost‐ Effectiveness of Personality Disorder Treatment (SCEPTRE) in termen van (kosten)effectiviteit als voorkeursbehandeling naar voren voor mensen met complexe cluster C persoonlijkheidsstoornissen. Intensive Short‐Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP) ISTDP is een kortdurende, zeer intensieve, vorm van psychotherapie voor mensen met hardnekkige cluster C persoonlijkheidstoornissen die resistent zijn gebleken tegen verschillende andere vormen van behandeling. De behandeling duurt zes tot negen maanden en bestaat uit individuele therapieën in groepsverband. Dit brengt een acceleratie van de individuele veranderingsprocessen met zich mee. De poliklinische variant van ISTDP heeft veel aandacht in de literatuur gekregen. De Viersprong heeft een dagklinische en klinische variant ontwikkeld, die beide uitstekende behandelresultaten laten zien. De klinische variant (Intensieve Klinische Dynamische Psychotherapie (IKDP)) is één van de behandelingen die in de SCEPTRE studie zowel in termen van effectiviteit als kosteneffectiviteit als voorkeursbehandeling naar voren komt voor mensen met ernstige cluster C‐persoonlijkheids‐ stoornissen. Verwacht wordt dat de kosteneffectiviteit van ambulante en dagklinische ISTDP nog groter is. Aan ISTDP is een onderzoekslijn en een innovatieprogramma verbonden. Op dit moment wordt de kennisoverdracht verder ontwikkeld en is een expertisecentrum in oprichting waar vanuit implementatie en kwaliteitsborging van ISTDP producten worden begeleid. Schema Focused Therapy (SFT) De Schematherapie wordt zowel poliklinisch als (dag)klinisch aangeboden. In deze behandeling wordt met de patiënt een therapeutische relatie opgebouwd door te focussen op cognitieve schema's en op het ontwikkelen van de werkrelatie. Met behulp van specifieke interventies zoals ‘limited reparenting' en experiëntiële technieken die gericht zijn op pijnlijke ervaringen in de kindertijd, leert de patiënt negatieve gevoelens als wanhoop en verlating te verdragen en te accepteren. Met behulp van cognitieve en gedragsmatige technieken leert de patiënt zijn huidige disfunctionele denkpatronen en gedrag te veranderen. In therapie speelt het actief benutten van de therapeutische relatie een belangrijke rol. “Het is aannemelijk dat SFT een werkzame behandeling is voor de reductie van zorgconsumptie, symptomen en persoonlijkheidspathologie bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis”16 .

16 Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen

patiënten met een persoonlijkheidsstoornis (2008). Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Trimbos instituut, Utrecht (art.no.:AF0806). © 2010 Capgemini. All rights reserved. Capgemini Consulting is the strategy and transformation consulting brand of Capgemini Group

Ref.nr.:10.0328 KE 14

Mentalization Based Treatment (MBT) MBT wordt in twee varianten aangeboden: een intensieve ambulante variant en een intensieve dagklinische variant. MBT is een psychoanalytisch georiënteerde psychotherapie die speciaal is ontwikkeld voor volwassenen met een ernstige borderline persoonlijkheidsstoornis. Mentaliseren is het gedrag van anderen en van zichzelf impliciet en expliciet kunnen interpreteren als betekenisvol op basis van gerichte mentale processen (zoals kunnen nadenken over veranderingen in bewustzijn, beleving en communicatie). “Uit de eerste onderzoeksresultaten komt MBT naar voren als een effectieve en efficiënte behandelingsinterventie voor mensen met een zeer ernstige borderline persoonlijkheidsstoornis. Op basis van de geobserveerde effecten kan voorzichtig worden geconcludeerd dat MBT tot nu toe de meest effectieve behandeling is bij deze patiënten 17 ”. De zorgprogramma’s van de Viersprong kenmerken zich door een gestructureerde en intensieve behandelaanpak, ondergebracht in compacte zorgprogramma’s met een behandelduur van drie tot achttien maanden. De klinische programma’s worden eventueel gevolgd door een poliklinische of dagbehandeling. Uit eerder onderzoek is gebleken dat kosten van de Viersprong per behandeluur hoger liggen dan in andere centra. De hogere prijs kan worden toegeschreven aan de inzet van hoger gekwalificeerd personeel (vooral psychotherapeuten), aanmerkelijk meer behandeluren per eenheid behandeling (bijvoorbeeld een opname‐ of deeltijddag) en het niet inzetten van dagbesteding 18 .

17 Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen

patiënten met een persoonlijkheidsstoornis (2008). Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Trimbos instituut, Utrecht (art.no.:AF0806). 18 Topklinische GGz in beeld, Onderzoek naar de meerkosten van topklinische GGz, Capgemini, 2009, in opdracht van de

Stichting Topklinische GGz. © 2010 Capgemini. All rights reserved. Capgemini Consulting is the strategy and transformation consulting brand of Capgemini Group

Ref.nr.:10.0328 KE 15

4

Business Case Persoonlijkheidsstoornissen voor volwassenen

4.1

TopGGz; cyclus van innovatie

De kernfunctie van de Viersprong is behandeling van patiënten met ernstige en/of complexe persoonlijkheidsstoornissen. Door de focus op deze patiënten wordt expertise opgebouwd die elders niet beschikbaar is. Innovatie vormt de basis van het bedrijfsconcept van de Viersprong. Door het continu onderzoeken en evalueren van programma’s op effectiviteit en doelmatigheid en het ontwikkelen en implementeren van zorgprogramma’s op basis van deze en elders uitgevoerde onderzoeken, ontstaat een cyclus van innovatie. De kennis die daarmee wordt opgebouwd, wordt vervolgens ook naar andere instellingen verspreid via publicaties, bijdragen aan richtlijnen, training, et cetera. De doelstellingen of baten verbonden aan de innovatiecyclus zijn: • Een betere kwaliteit van leven; • Lagere maatschappelijke kosten zorg, werk en overig (justitie, opvang, et cetera). De kosten en baten van de functie topGGz c.q. de innovatiecyclus hangen samen met: 1. Behandeling: Het aanbieden van gespecialiseerde behandeling door de Viersprong aan patiënten met complexe, veelal therapieresistente persoonlijkheidsproblematiek; 2. Innovatie: Het onderzoeken, evalueren en verbeteren van die behandeling; 3. Kennisoverdracht: Het verspreiden en adapteren van resultaten van onderzoek en kennis over zorgprogramma’s in de GGZ in de breedte. In figuur 1 geven we de samenhang tussen de cyclus van innovatie c.q. TopGGz van de Viersprong en kosten en baten daarvan schematisch weer.

Figuur 1: TopGGZ de Viersprong: Kosten en baten van de innovatiecyclus


Ref.nr.:10.0328 KE 16

In de volgende paragrafen lichten wij de diverse kosten en baten nader toe. Wij geven daarbij tevens aan welke bronnen we daarbij hebben gehanteerd. Veelal betreft dit het SCEPTRE onderzoek, dat door de Viersprong samen met vijf andere gespecialiseerde GGz‐instellingen en drie Nederlandse universiteiten is uitgevoerd. Soms hebben de gehanteerde gegevens geen of niet uitsluitend betrekking op de Viersprong. Ook kunnen de resultaten niet altijd op basis van wetenschappelijk onderzoek worden vastgesteld. Bij het schatten van de kosten en baten hebben wij in die gevallen een ‘best guess’ gedaan. Bij de resultaten lichten we de gehanteerde aannames steeds toe. 4.2

Kosten en baten van behandeling

De Viersprong biedt gespecialiseerde behandelingen aan volwassen patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Veelal zijn deze behandelingen gericht op patiënten waarvan de psychische klachten ernstig zijn, al langere tijd bestaan en hebben eerdere behandelingen in eerste en/of tweedelijns GGZ niet geholpen. 1.

Kosten

In 2009 bood de Viersprong aan bijna 700 nieuwe volwassen patiënten met persoonlijkheids‐ stoornissen diagnostiek en/of behandeling. De kosten van patiënten die in behandeling zijn genomen bedroegen gemiddeld 20.000 euro per patiënt (circa 10.000 euro voor een ambulante behandeling en 40.000 euro voor een klinische behandeling). Wij nemen in de business case de kosten van de zorg aan deze 700 patiënten, die in totaal circa 15 mln. euro bedragen, als uitgangspunt. 2.

Baten

Tegenover de onder A genoemde kosten van behandeling van deze 700 patiënten staan baten die kunnen worden onderscheiden naar: a. b. c. d.

Verbetering van kwaliteit van leven (directe baten); Vermindering van zorgkosten (indirecte baten); Vermindering van kosten van werk/arbeidsuitval (indirecte baten); Vermindering van overige kosten (indirecte baten). a. Verbetering kwaliteit van leven Uitkomsten De verbetering van kwaliteit van leven drukken we in twee eenheden uit, te weten het behandelresultaat (ad 1) en in QALY's (ad 2). 1.

Behandelresultaat

De resultaten van de behandeling kunnen inzichtelijk worden gemaakt aan de hand van een door de behandelaren vastgesteld behandelresultaat. In het kader van het SCEPTRE onderzoek is onder andere vastgesteld dat als gevolg van de behandeling het herstelpercentage na 5 jaar van patiënten met: • B‐persoonlijkheidsstoornissen (circa 450 patiënten) gemiddeld 43% bedraagt; • C‐persoonlijkheidsstoornissen (circa 240 patiënten) gemiddeld 39% bedraagt.


Ref.nr.:10.0328 KE 17

De behandelresultaten in deze studie, te weten circa 40% herstel na behandeling nemen wij als uitgangspunt voor het beschrijven van de verbetering van de kwaliteit c.q. het behandelresultaat. Het gaat hierbij nadrukkelijk om een gemiddelde over verschillende behandelopties heen. 2.

QALY’s

Tegenwoordig wordt de kwaliteit van leven meer en meer gebaseerd op de subjectief ervaren kwaliteit van leven door patiënten, de zogenaamde QALY‐methode. Een QALY staat voor Quality Adjusted Life Year of wel voor een voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar. Een QALY betekent bijvoorbeeld, 1 jaar overleving bij een 100% kwaliteit van leven of 2 jaren overleving met 50% kwaliteit van leven (2 x 0.5=1). In de SCEPTRE‐studie zijn de QALY’s gedurende 5 jaar na behandeling gemeten. Deze bedroeg bij de patiënten met: • •

B‐persoonlijkheidsstoornissen 3,5 QALY over 5 jaar (gemiddeld 0,70 QALY per jaar, circa 450 patiënten); C‐persoonlijkheidsstoornissen 3,2 QALY over 5 jaar (gemiddeld 0,65 QALY per jaar, circa 240 patiënten).

In de gemeten QALY’s is rekening gehouden met een sterfterisico; voor herstelde patiënten gelijk aan de algemene bevolking en voor patiënten en voor de overige patiënten gecorrigeerd voor een verhoogd risico op overlijden. Wanneer we de startpositie van de 1700 patiënten in het SCEPTRE‐onderzoek ((nog) zonder behandeling) met gemiddeld 0,56 EuroQol EQ‐5D vergelijken met de gevonden waarden over vijf jaar voor de patiënten met behandeling, gemiddeld 0,68 EuroQol EQ‐5D voor de B‐ en C‐ persoonlijkheidsstoornissen, dan is er sprake van een toename in QALY’s met minimaal 0,12 per jaar. Voor de duur van deze verbetering houden we vooralsnog de onderzoeksperiode van 5 jaar van SCEPTRE aan. Dit betekent een winst van 5 x 0,12 = 0,6 QALY per patiënt. Kwantificering baten Het is wenselijk om de behandelresultaten ook uit te drukken in financiële termen zodat er een vergelijking met de kosten kan worden gemaakt. Dit is niet eenvoudig en stuit op allerlei methodologische problemen. De Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ) heeft in 2006 in het advies Zinnige Zorg een methode ontwikkeld voor het bepalen van een financiële waarde van de QALY. De RVZ raadt aan de waarde van een QALY afhankelijk te maken van de ziektelast. Dit betekent dat wanneer wordt uitgegaan van een ziektelast van 0,56, de waarde van een QALY 44.000 euro bedraagt. Voor de bijna 700 patiënten die jaarlijks een behandeling bij de Viersprong start gaan wij uit van een winst van 0,12 winst in QALY’s per jaar. De directe baten van behandeling van patiënten komt daarmee in op ruim 19 mln. euro: 695 patiënten x 0,6 QALY x 44.000 euro. (Waarde van) aannames Deze baten, verbetering van kwaliteit van leven, zowel in behandelresultaat/aantal herstelde patiënten en QALY’s betreffen een aanname. Wat betreft de winst in QALY’s is gebruik gemaakt van gegevens die in het SCEPTRE‐onderzoek bij aanvang van de studie zijn verzameld. Daarbij zijn de kwaliteit van leven indexen van 1700 patiënten vergeleken met de uistroom van 700 patiënten met B‐ en C‐persoonlijkheidsstoornissen. © 2010 Capgemini. All rights reserved. Capgemini Consulting is the strategy and transformation consulting brand of Capgemini Group

Ref.nr.:10.0328 KE 18

Omdat deze 700 patiënten deel uitmaken van deze 1700 patiënten en de karakteristieken van beide behandelgroepen vergelijkbaar zijn (gemiddelde leeftijd circa 33 jaar en circa 32% man) wordt er vanuit gegaan dat deze aanname valide is. Tenslotte kan er sprake zijn van een onderschatting wat betreft het aantal jaren dat deze winst wordt behaald. Mogelijk en waarschijnlijk zal ook na vijf jaar een gezondheidswinst worden gerealiseerd. Cijfers betreffende de omvang hiervan ontbreken echter; derhalve zijn deze baten niet meegenomen. Een laatste aanname is dat een QALY in dit geval 44.000 euro waard is. Deze maar ook andere vormen van onzekerheid kunnen ook formeel verwerkt worden in economische modellen. Het verwerken van deze onzekerheid behoord tot de laatste ontwikkelingen in het kosteneffectiviteits‐onderzoek. In haar artikel "Cost‐effective psychotherapy for personality disorders in The Netherlands: the value of further research and active implementation" (Value in Health; 2010 in press) werkt Dr. D. Soeteman dit model verder uit. Omdat Soeteman uitgaat van de landelijke cijfers komt zij op hogere bedragen: € 595 mln. voor cluster B en € 1.372 mln. voor cluster C. Soeteman laat zien dat ook wanneer meer conservatieve aannamen worden gebruikt de bedragen hoog blijven. b. Vermindering zorgkosten Uitkomsten In de bovenstaande berekeningen worden de baten uitgedrukt in hun monetaire waarden. De kosten worden daarvan afgetrokken. Zoals hiervoor beschreven is het financieel waarderen van QALY’s niet zonder aannamen. Een andere manier van kijken is om de analyse te beperken tot alleen de directe zorgkosten. Dat betekent eigenlijk dat de waarden van de verbetering van kwaliteit van leven worden gewaardeerd met 0 euro. Eventuele ‘winst’ komt dan alleen uit besparingen elders in de zorg omdat de patiënten dan geen andere kosten gebruiken. In het SCEPTRE‐onderzoek is nagegaan wat de zorgkosten bedroegen van de 1700 patiënten met persoonlijkheidsstoornissen bij de start van de studie. Deze werden op basis van gegevensverzameling over vier weken voorafgaand aan de opname op circa 7400 euro op jaarbasis geschat. Van deze 7400 euro bedroegen kosten van psychiatrische hulp in de eerste en tweede lijn circa 4000 euro per jaar. Wij nemen aan dat de na behandeling herstelde patiënten met persoonlijkheidsstoornissen (circa 41% na vijf jaar) minder kosten voor psychiatrische behandeling kennen. We ramen deze besparing minimaal op 50% van de jaarlijkse kosten psychiatrische hulp voorafgaand aan behandeling (circa 2000 euro per jaar). Dit betekent een baat van circa 3 mln. euro door lagere zorgkosten. (Waarde van) aannames Bij het ramen van de verminderde zorgkosten (2000 euro per herstelde patiënt gedurende vijf jaar) is uitgegaan van een conservatieve schatting. Immers verondersteld kan worden dat niet uitsluitend de kosten van psychiatrische hulp maar ook van andere zorgkosten, zoals de kosten van medicatie en huisartsen hulp lager zullen zijn, zoals ook uit buitenlands onderzoek naar voren komt19 .

19 o.a. Dolan, B.M. Warren, F.M., Menzies, D., Norton, K. (1996), Cost‐offset following specialist treatment of severe

personality disorders, Psychiatric bulletin, 20, 413‐417. doi 10/1192/pb.20.7.413 © 2010 Capgemini. All rights reserved. Capgemini Consulting is the strategy and transformation consulting brand of Capgemini Group

Ref.nr.:10.0328 KE 19

Daarnaast is er waarschijnlijk een onderschatting wat betreft het aantal jaren dat deze winst wordt behaald. Mogelijk en waarschijnlijk zal ook na vijf jaar een besparing worden gerealiseerd. Omdat dit niet zeker is, zijn deze besparingen niet meegenomen. Uit het SCEPTRE‐onderzoek blijkt dat de totale zorg kosten van patiënten met C‐persoonlijkheids‐ stoornissen, die hersteld zijn, 4.000 euro per jaar lager zijn dan voor de patiënten waarbij de behandeling met minder succes is verlopen. In buitenlands onderzoek zijn deze kosten ook onderzocht. Bijvoorbeeld Stevenson and Measures 20 vonden dat psychotherapie tot een vermindering van kosten van $ 8.433 per patiënt in het eerste jaar na behandeling leidde. De aanname van een besparing van minimaal 50% van deze kosten is voorzichtig, preciezere cijfers ontbreken. Gabbard en anderen 21 concludeerden op basis van een review van onderzoek dat er zelfs sprake is van negatieve kosten: de kosten van behandeling zijn lager dan de bespaarde zorgkosten in volgende jaren. c. Vermindering arbeidsuitval Uitkomsten Een belangrijke indirecte baat van behandeling is het verminderen van arbeidsongeschiktheid. Uit het SCEPTRE‐onderzoek is gebleken dat de kosten van arbeidsuitval bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen en een betaalde baan, die in de zes centra in behandeling zijn genomen in het jaar voorafgaand aan behandeling, gemiddeld 7000 euro bedragen. Het merendeel van deze kosten (90%) bestaat uit verzuimdagen (bijna 28 dagen) en de overige kosten komen vooral voort uit verminderde efficiëntie op het werk. Wanneer er van uit wordt gegaan dat voor de 41,9% herstelde patiënten 53,7 % van de patiënten een baan heeft dan bedraagt besparing in euro’s door de verminderde arbeidsuitval circa 1 mln. euro per jaar en over vijf jaar circa 5,5 mln. euro (5 jaar x 41,9% x 53,7% x 695 patiënten x 7088 euro). (Waarde van) aannames Bij het ramen van de verminderde kosten van arbeidsuitval zijn de resultaten van het SCEPTRE‐ onderzoek bij de 1700 patiënten die bij de start van het onderzoek zijn ingesloten als uitgangspunten genomen. De arbeidsuitval van 53,7 % patiënten met een baan werd bij de start van het onderzoek met een conservatieve benadering (uitval nooit langer dan vijf maanden per jaar) berekend op 28 dagen absentie en 19,9 dagen verminderde efficiëntie en gewaardeerd tegen het netto inkomen van de patiënt per dag. Wij zijn er van uitgegaan dat de herstelde patiënten (41,9%) deze uitval niet meer kennen. We hebben daarbij het effect van het weer aan het werk gaan van deze patiënten bij het ontbreken van gegevens buiten beschouwing gelaten, wat heel goed verwacht kan worden gezien de gemiddelde leeftijd van de patiënten. Het merendeel (95%) bevindt zich in de leeftijdsgroep 20‐40 jaar. 20 Stevenson, J., & Measures, R (199). Psychotherapy with borderline patients: II. A preliminary cost benefit study. Australian

and New Zealand Journal of Psychiatry, 33(4), 473‐477, doi: 10.1046/j.1440‐1614.1999.00595 21 Gabbard, G.O., Lazar, S.G., Hornberger, J & Spiegel, D (1997), The economic impact of psychotherapy: A review, American

Journal of Psychiatry, 154(2), 147‐155 © 2010 Capgemini. All rights reserved. Capgemini Consulting is the strategy and transformation consulting brand of Capgemini Group

Ref.nr.:10.0328 KE 20

d. Overige baten Met een succesvolle behandeling van mensen met persoonlijkheidsstoornissen kunnen ook andere baten, zoals de vermindering van justitiële of maatschappelijke kosten (bijvoorbeeld maatschappelijke opvang, mantelzorg) worden gerealiseerd. Buitenlands onderzoek (o.a. Dolan e.a. 22 ) toont bijvoorbeeld aan dat de justitiële kosten afnemen na behandeling. Wij hebben deze baten niet nader gekwantificeerd aangezien de noodzakelijke gegevens hiervoor voor de Viersprong (nog) ontbreken. 4.3

Kosten en baten van innovatie

Op basis van wetenschappelijk onderzoek evalueert de Viersprong permanent de bestaande behandelingen, met als doel om deze voortdurend te verbeteren c.q. verder te ontwikkelen. Ook andere (inter)nationale resultaten van onderzoek worden gebruikt om zorgprogramma’s te ontwikkelen en vervolgens te implementeren. 1.

Kosten

De onderzoeksafdeling (VISPD) bestaat uit ongeveer acht medewerkers, die taken hebben op het gebied van onderzoek naar de (kosten)effectiviteit van zorgprogramma’s. De kosten van onderzoek bij de Viersprong bedragen gemiddeld 0,5 mln. euro per jaar. Aan de groep volwassen patiënten die hun behandeling in 2009 is gestart en de basis vormen voor deze businesscase rekenen we 0,5 mln. euro onderzoekskosten toe. De kosten van innovatie zijn hoger. Het programma dient te worden ontwikkeld, de organisatie dient te worden aangepast, medewerkers dienen te worden getraind, de resultaten dienen te worden geëvalueerd en zo nodig te worden bijgesteld, aanpassing van huisvesting kan aan de orde zijn, et cetera. Soms kan blijken dat een nieuw zorgprogramma niet succesvol is. Zo heeft de Viersprong onlangs een programma voor jonge patiënten vanwege onvoldoende succes stopgezet. De kosten van innovatie zijn niet eenvoudig en eenduidig vast te stellen. Wij ramen deze kosten op basis van gegevens van de Viersprong gemiddeld circa 3 tot 4% van de totale kosten van behandeling. Bij de start van een programma liggen deze uiteraard hoger dan bij het vervolg. De totale kosten bedragen bij circa 700 patiënten, die starten met behandeling in 2009, circa 0,5 mln. euro. 2.

Baten

Uitkomsten De resultaten van het SCEPTRE‐onderzoek hebben bij de Viersprong geleid tot besluiten met betrekking tot de aanpassing van de zorgprogramma’s. Zo is besloten bij Kortdurende Klinisch Psychotherapie de klinische capaciteit uit te breiden, terwijl deze voor Klinische Schematherapie juist wordt afgebouwd.

22 Dolan, B.M., Warren, F.M., Menzies, D., Norton, K (1996). Cost‐offset following specialist treatment of severe personality

disorders, Psychiatric Bulletin, 20, 413‐417. doi 10.1192/pb.20.7.413 © 2010 Capgemini. All rights reserved. Capgemini Consulting is the strategy and transformation consulting brand of Capgemini Group

Ref.nr.:10.0328 KE 21

Per saldo wordt het aantal bedden met 15% verlaagd en de opnameduur verminderd van 8,1 naar circa 5,3 maanden. De besparing hiervan kan op circa 4 mln. euro worden geraamd voor de circa 700 volwassen patiënten waarvoor in 2009 de behandeling is gestart. Deze aanpassing zal een positief effect hebben op de gemiddelde (kosten)effectiviteit van de zorgprogramma’s, zo kan uit het SCEPTRE‐onderzoek worden verondersteld. Door capaciteitsaanpassingen bij de Viersprong kunnen meer cliënten worden behandeld, die met de thearapieën ook nog eens meer opleveren. De resultaten van behandeling zullen dus toenemen (meer QALY’s) en de overige zorgkosten zullen hierdoor afnemen. Deze beide effecten hebben wij – vanwege het ontbreken van harde gegevens – echter niet meegenomen. Wel kan worden vastgesteld dat door de verkorting van het behandelprogramma de omvang van de arbeidsuitval afneemt. Dit effect wordt op basis van het aantal werkende patiënten, een succespercentage van 41,9% en een voorzichtig geraamd aantal van twintig dagen berekend op 0,9 mln. euro. (Waarde van) aannames De baten van innovatie kunnen uiteraard variëren al naar gelang de bevindingen van het onderzoek naar c.q. de evaluatie van de zorgprogramma’s. In het kader van het SCEPTRE‐onderzoek en de evaluatie daarvan is door de verschuiving naar kortdurende zorgprogramma’s een belangrijke baat tot stand gekomen. Deze baat zal niet bij elke evaluatie naar voren komen. De Viersprong onderzoekt zowel op theoretisch niveau als op praktisch niveau de effecten van verbetering c.q. implementatie. Uit een onlangs uitgevoerde formele economische analyses23 blijkt dat de kosten van de implementatie van de behandelingen ruimschoots worden gecompenseerd door de baten en dat er dus spraken is van een goede kosteneffectiviteit. 4.4

Kosten en baten van kennisoverdracht

De Viersprong verspreidt de resultaten van onderzoek en doet voorstellen tot verbetering van de behandelwijze aan 2e en 3e lijns GGZ‐instellingen (zie figuur 3). Dit doet de Viersprong door het verzorgen van trainingen, het leveren van bijdragen aan richtlijnen. Voor één van de zorgprogramma’s, MBT, is de Viersprong licentiehouder in Nederland. 1.

Kosten

Medewerkers van de Viersprong leveren bijdrage aan richtlijnen, verzorgen cursussen en andere vormen van kennisverspreiding. De kosten van verspreiding van kennis worden door de Viersprong geraamd op circa twee FTE’s op jaarbasis of 0,3 mln. euro. In de raming gaan we er vanuit dat de resultaten gedurende vijf jaar worden gedeeld en derhalve 1,5 mln. euro bedragen. 23 Soeteman DI, Busschbach JJV, Verheul R, Hoomans T, Kim JJ. Cost‐effective psychotherapy for personality disorders in The

Netherlands: the value of further research and active implementation. Value in Health (in press, 2011). © 2010 Capgemini. All rights reserved. Capgemini Consulting is the strategy and transformation consulting brand of Capgemini Group

Ref.nr.:10.0328 KE 22

2.

Baten

Uitkomsten De kosten en baten van innovatie zijn in paragraaf 4.2 beschreven. Indien de kennis verspreid zou worden ook elders deze baten worden gerealiseerd. De verspreiding van kennis over de beste behandeling leidt echter niet automatisch tot een andere werkwijze in andere zorginstellingen. In Nederland worden er jaarlijks ongeveer 25.000 patiënten met Persoonlijkheidsstoornissen B‐ en C‐ persoonlijkheidsstoornissen behandeld 24 . Indien we er voorzichtigheidshalve van uitgaan dat voor 2% van deze patiënten gedurende 5 jaar gespecialiseerde behandeling in andere instellingen dan de Viersprong beschikbaar komt en dezelfde resultaten geeft als de Viersprong dan zouden de baten ruim 40 mln. euro bedragen, waarin de implementatiekosten elders (3‐4% van de behandelkosten) zijn verdisconteerd. (Waarde van) aannames De baten van innovatie kunnen uiteraard variëren al naar gelang de bevindingen van het onderzoek naar c.q. de evaluatie van de zorgprogramma’s. In het kader van het SCEPTRE‐onderzoek en de evaluatie daarvan is door de verschuiving een belangrijke baat tot stand gekomen. Deze baat zal niet bij elke evaluatie naar voren komen en kan mogelijk een overschatting vormen. Uit evaluatie kan immers ook naar voren komen dat het effectiever is een duurdere behandeling in te zetten. 4.5

Uitkomsten samengevat

In deze paragraaf vatten we de kosten en baten van TopGGz voor volwassen patiënten met persoonlijkheidsstoornissen van de Viersprong samen (zie tabel 2). De berekende kosten en baten bedragen respectievelijk 17 mln. en 72 mln. euro. Bij deze berekening zijn de 695 patiënten, die in 2009 in de Viersprong zijn behandeld, en een ‘implementatieffect’ bij 2500 patiënten die op basis van de ervaringen in de Viersprong elders in GGZ‐instellingen worden behandeld, als uitgangspunt genomen. De directe baten van behandeling en innovatie zijn er als eerste voor de ‘eigen patiënten’ van de Viersprong. De directe baten van kennisoverdracht komen terecht bij de patiënten met persoonlijkheidsstoornissen die in andere instellingen worden behandeld. In totaal bedragen de directe baten respectievelijk 18 mln. en 64 mln. euro op basis van een monetaire vertaling van de toegenomen QALY’s gedurende vijf jaar. Daarnaast zijn er ook indirecte baten te onderscheiden, die voor zorgverzekeraars, werkgevers en overheden van belang zijn. De opbrengsten voor de zorgverzekeraars zijn verminderde zorgkosten gedurende vijf jaar als gevolg van een succesvolle behandeling, zowel bij de patiënten van de Viersprong (baten 3 mln. euro) als van elders behandelde patiënten (baten 10 mln. euro). 24 Soeteman, D.I. (2010). Economic Evaluation op Psychotherapy for Personality Disorder. Erasmus Medisch Centrum:

academisch proefschrift. © 2010 Capgemini. All rights reserved. Capgemini Consulting is the strategy and transformation consulting brand of Capgemini Group

Ref.nr.:10.0328 KE 23

Kosten 1. Behandeling (695 patiënten) Behandeling

Baten € 14.498.864 Directe baten Kwaliteit Percentage herstelde patiënten na 5 jaar: 40% Qaly's per jaar 0,12 per / totaal 0,6 Indirecte baten Verminderde zorgkosten GGZ Verhoogde productie/verminderde arbeidsuitval Minder justitiële / opvang kosten (geen nadere gegevens beschikbaar) Totaal € 14.498.864 Totaal

€ 17.902.779 € 2.981.344 € 5.550.485 p.m. € 26.434.609

2. Innovatie (695 patiënten) Onderzoek, evaluatie, implementatie

Totaal 3. Kennisoverdracht (2500 patiënten)

Directe baten € 1.000.000 Minder bedden/verkorting opnameduur Indirecte baten Verminderde arbeidsuitval verkorting opnameduur € 1.000.000 Totaal

€ 1.072.146 € 3.829.701 € 4.901.846

Directe baten Bijdragen richtlijnen, cursussen, helpdesk, et cetera € 1.500.000 Kwaliteit Indirecte baten Verminderde zorgkosten GGZ Verhoogde productie/verminderde arbeidsuitval Minder justitiële / opvang kosten (geen nadere gegevens beschikbaar) Totaal Minus kosten elders minus kosten behandeling elders Totaal € 1.500.000 Totaal baten minus kosten elders Totaal € 16.998.864 Totaal Waarvan direct baten (minus kosten behandeling elders) Waarvan indirecte baten (minus kosten behandelling elders)

€ 64.366.923 € 10.719.003 € 19.955.989

€ 95.041.915 € ‐54.213.770 € 40.828.145 € 72.164.600 € 56.234.963 € 15.929.637

Tabel 2: Kosten en baten van TopGGz voor volwassen patiënten met persoonlijkheidsstoornissen van de Viersprong

De opbrengsten voor de maatschappij als geheel betreffen daarnaast ook minder kosten door arbeidsuitval, bijna 7 mln. (respectievelijk 3 en 4 mln.) voor de patiënten van de Viersprong en 20 mln. voor de elders behandelde patiënten. Deze baten betreffen een onderschatting van de werkelijke baten. Zo zijn slechts de effecten tot vijf jaar na behandeling meegenomen; over de periode daarna zijn geen gegevens specifiek voor de Viersprong beschikbaar zijn. De kosten van justitiële en maatschappelijke opvang zijn vanwege het ontbreken van gegevens buiten beschouwing gelaten. De kosten en baten van innovatie zijn slechts voor 700 patiënten die in 2009 met de behandeling zijn gestart meegenomen. Ook voor patiënten die in volgende jaren worden behandeld geldt uiteraard deze baat. Tenslotte is er voorzichtigheidshalve uitgegaan van een beperkte implementatie in andere GGZ‐instellingen (een bereik van 2% van de te behandelen patiënten met persoonlijkheidsstoornissen gedurende vijf jaar).


Ref.nr.:10.0328 KE 24

5

Conclusies en aanbevelingen

Evidence‐based werken in de GGz staat nog in de ‘kinderschoenen’; multidisciplinaire richtlijnen, die resultaten van onderzoek en adviezen voor implementatie bundelen, zijn pas de afgelopen jaren tot stand gekomen. Op de praktijk geënt onderzoek waaruit waardevolle resultaten voor verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg voortkomen is nog beperkt in omvang. De Viersprong is een zorginstelling die al geruime tijd met succes de topklinische functie invult voor een cluster van veel voorkomende stoornissen in de GGz, de persoonlijkheidsstoornissen. De afgelopen jaren heeft de Viersprong veel onderzoek verricht naar de (kosten)effectiviteit van behandelingen en het verbeteren daarvan. Daartoe hanteert de Viersprong een innovatiecyclus, waarbij systematisch onderzoek wordt uitgevoerd naar de effecten en kosten van behandeling op basis waarvan behandelprogramma’s worden geëvalueerd, worden ontwikkeld en/of verbeterd en vervolgens worden ingevoerd. De uitkomsten van onderzoek en de ervaringen van invoering van zorgprogramma’s worden breed verspreid in de GGZ. De business case van de TopGGz‐functie van de Viersprong kent een positieve uitkomst. Dit geldt zowel voor de behandeling, de innovatie als de kennisoverdracht. In totaal worden de kosten voor de groep die jaarlijks met de behandeling in de Viersprong start en de kosten van innovatie en kennisoverdracht op 17 mln. euro geschat, terwijl de baten op 72 mln. euro worden geraamd. De kosten en baten van behandeling worden op respectievelijk bijna 15 mln. en 26 mln. euro geschat voor de 695 patiënten die in 2009 zijn gestart met behandeling: •

•

Bij de baten van behandeling is rekening gehouden met de verbetering van kwaliteit van leven van de patiënten; deze wordt op 0,12 QALY’s per jaar geraamd. De waarde van een QALY bij een gemiddelde ziektelast van 0,56 is 44.000 euro, volgens de methodiek die door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg is voorgesteld. De waarde van de directe baten voor behandeling bij de Viersprong bedraagt daarmee uitgaande van een vermindering van de ziektelast gedurende vijf jaar voor de 695 patiënten circa 18 mln. euro. Daarnaast zijn er baten door vermindering van de zorgkosten en de kosten van minder arbeidsuitval (circa 8,5 mln. euro). Daarbij is een voorzichtige raming gehanteerd. Op basis van uitkomsten van het SCEPTRE‐onderzoek, waaraan de Viersprong heeft deelgenomen, is een inschatting gemaakt voor de eerste vijf jaar na behandeling. Buitenlands onderzoek schat in dat er sprake kan zijn van ‘negatieve’ zorgkosten, dat wil zeggen dat de verminderde zorgkosten na behandeling lager liggen dan de kosten van behandeling.


Ref.nr.:10.0328 KE 25

In totaal bedragen de door ons berekende baten minimaal 1,8 maal de kosten van behandeling. Ook in het onlangs door de NVZ vereniging van ziekenhuizen gepresenteerde brancherapport 2010 wordt een positief rendement gepubliceerd: Voor acht behandelingen bedroegen de baten (te weten de waarde van de extra kwaliteit van leven, de verlenging van de levensduur en de vermeden uitval van arbeid) circa 1,4 (voorzichtige raming) tot 2,4 (minder conservatief) van de totale kosten van de ziekenhuiszorg. Ook in andere onderzoeken en publicaties wordt gewezen op het rendement van zorg, die in de regel groter is dan de factor 1,2 die vaak in het bedrijfsleven wordt gehanteerd. Wanneer de kosten en baten van innovatie en kennisoverdracht worden meegenomen, dan komen wij op een ‘rendementsfactor’ van 4,2. Minder inzicht bestaat er in het ‘normale’ rendement van deze andere functies van TopGGz. Bij de Viersprong hebben we de kosten en baten van innovatie respectievelijk op circa 1 en 5 mln. euro geraamd. Dit resultaat is gebaseerd op de evaluatie van resultaten van het SCEPTRE‐onderzoek door de Viersprong; dit heeft per saldo tot een voorgenomen reductie van bedden (15%) en opnameduur (35%) geleid. Uiteraard had het onderzoek ook tot andere keuzen kunnen leiden, indien er aantoonbaar sprake was van baten in de kwaliteit. Het grootste rendement van TopGGz kan worden gerealiseerd door een adequate verspreiding van kennis die tot implementatie bij andere instellingen leidt. De baten van kennisoverdracht zijn nog lastiger in beeld te brengen. Over het algemeen verloopt de implementatie in de zorg traag. Wij hebben de baten daarom vooralsnog voorzichtig geraamd op basis van een implementatie van 2% van het aantal potentiële patiënten over vijf jaar. Het verdient aanbeveling om dit effect en vooral de mogelijkheden tot versnelling van implementatie nader te onderzoeken. De Viersprong heeft dit onderwerp zowel op theoretisch niveau als op praktisch niveau hoog op de agenda. De business case van de Viersprong toont aan dat het belang van de TopGGz‐functies groot is. Patiënten met een psychiatrische stoornis kennen in de regel een hoge ziektelast. De kosten die met behandeling van die stoornis gemoeid zijn, zijn hoog. Deze worden echter ruimschoots ‘terugverdiend’ in termen van gezondheidswinst en verminderde zorg‐ en maatschappelijke kosten. Dat geldt te meer wanneer wordt ingezet op onderzoek, ontwikkeling en implementatie. De kosten van deze drie onderscheiden topklinische functies zijn in relatie tot de baten weliswaar beperkt; voor de Viersprong zijn ze zeer hoog in relatie tot de daarvoor verkregen vergoedingen. Voor behandeling gelden nu nog de NZa‐parameters, die intensieve/gespecialiseerde en langdurige behandeling die noodzakelijk is voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen onvoldoende ondersteunen; voor de Viersprong ligt deze vergoeding meer dan 20% lager dan de kosten. Voor de functies innovatie en kennisoverdracht zijn vrijwel geheel geen vergoedingen aanwezig. Het verdient gezien de uitkomsten business case aanbeveling topklinische GGz niet te laten afhangen van de ambities en inzet van individuele instellingen, maar een door alle partijen financieel ondersteunde TopGGz infrastructuur tot stand te brengen: “de kosten gaan voor de baat”. © 2010 Capgemini. All rights reserved. Capgemini Consulting is the strategy and transformation consulting brand of Capgemini Group

Ref.nr.:10.0328 KE 26

Baten van TopGGz. Business Case de Viersprong. Oktober 2010

Recommend Documents