De waarde van het TOPGGz Keurmerk
© drs. C Schultz, Badhoevedorp, 15 oktober 2014 Master Thesis MBA - NCOI University versie voor de Stichting Topklinische GGz Deze tekst mag niet zonder toestemming gewijzigd of ingekort worden. Citeren van delen van de tekst is toegestaan, maar alleen als duidelijk wordt gemaakt dat het om een citaat uit een groter geheel gaat en onder naam- en bronvermelding.
1
Voorwoord Deze scriptie is geschreven in opdracht van de directie van de Stichting Topklinische GGz en heeft gediend ter afronding van mijn MBA. Het onderzoek en de samenstelling van het eindverslag is in volledige onafhankelijkheid van de opdrachtgever tot stand gekomen. De hier voorliggende versie is in handen gegeven van de Stichting Topklinische GGz en verschilt in enige mate van de oorspronkelijke - vertrouwelijke - versie die voor mijn afstuderen is gebruikt. In deze versie zijn persoonlijke aantekeningen, zoals het reflectieverslag, en passages die zouden kunnen verwijzen naar personen of instellingen verwijderd. Dit is gedaan om de aan de respondenten beloofde anonimiteit te waarborgen. Ik wil de directie van de Stichting Topklinische GGz bedanken voor de geboden mogelijkheid om daar mijn afstudeeronderzoek te kunnen doen. Tevens wil ik mijn dank uitspreken aan de managers van de afdelingen met het TOPGGz Keurmerk voor de bereidheid om aan dit onderzoek mee te werken. Ook gaat mijn dank uit naar mijn docenten en scriptiebegeleider die aan mijn ontwikkeling een bijdrage hebben geleverd. Cees Schultz Badhoevedorp, 15 oktober 2014
2
Managementsamenvatting De topklinische zorg in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGz) is bestemd voor patiënten die voor hun klachten in de reguliere gespecialiseerde GGz onvoldoende resultaat hebben vanwege de ernst, complexiteit en/of zeldzaamheid van hun problematiek. De topklinische zorg richt zich op deze specifieke doelgroepen en biedt gespecialiseerde diagnostiek en behandeling in combinatie met wetenschappelijk onderzoek, innovatie en kennisverspreiding. Topklinische zorg is niet gelijk aan ‘uitstekende’ zorg. Het staat voor hoogspecialistische zorg waarvoor een hogere mate van kennis en expertise vereist is dan in de gangbare gespecialiseerde GGz beschikbaar is. De Stichting Topklinische GGz heeft als doelstelling de topklinische zorg te bevorderen en doet dit onder andere door het TOPGGz Keurmerk te verlenen aan gespecialiseerde afdelingen van zorgorganisaties in de GGz. Dit moet leiden tot een breder en beter aanbod van kwalitatief hoogwaardige gespecialiseerde zorg. Het doel van dit onderzoek is om een bijdrage te leveren aan de effectiviteit van het TOPGGz Keurmerk van de Stichting Topklinische GGz door inzicht te geven in de meerwaarde van het keurmerk zoals deze wordt ervaren door gecertificeerde zorgorganisaties en de plaats en rol van het keurmerk binnen kwaliteitsmanagement(-systemen). Om dit doel te bereiken is er literatuuronderzoek verricht, waaruit blijkt dat er tot nu toe nauwelijks onderzoek bestaat over de vraag op welke aspecten GGz organisaties met (zicht op) een certificaat beter presteren dan GGz organisaties die (nog) niet gecertificeerd zijn. In de literatuur zijn geen goede instrumenten te vinden waarmee dit onderzocht kan worden. Hierop is voor dit onderzoek een vragenlijst geconstrueerd waarbij de verschillende aspecten van certificeren en kwaliteitmanagement aan bod komen. De vragenlijst is online uitgezet bij een selecte groep managers van afdelingen met het TOPGGz Keurmerk. Van de 51 uitgezette vragenlijsten zijn er 41 ingevuld. Daarbij zijn door de managers van 31 van de 34 geaccrediteerde afdelingen één of twee enquêtes ingevuld. Daarmee is er een voldoende mate van spreiding geweest over de gecertificeerde afdelingen. De statistische analyse van de data heeft aangetoond dat de vragenlijsten homogeen zijn opgebouwd. De mening van de managers die zich bezighouden met de bedrijfsvoering en de mening van de managers die zich richten op de inhoudelijke zorg lopen daarbij statistisch gezien niet uiteen. Uit de analyse van de resultaten blijkt dat de respondenten tevreden zijn met de wijze waarop het beoordelingsproces van de te certificeren afdelingen door de Stichting Topklinische GGz uitgevoerd wordt. Deze is zorgvuldig, deskundig en onafhankelijk. Certificering met het TOPGGz Keurmerk wordt behulpzaam geacht bij de verdere ontwikkelingen van de gecertificeerde afdeling. Over de ervaren waarde van het TOPGGz Keurmerk in relatie tot het kwaliteitmanagement ontstaat een wisselend beeld. Het TOPGGz Keurmerk werkt bevorderend op de kwaliteit van de patiëntenzorg en heeft een positief effect op het bewustzijn omtrent de resultaten van de zorg, maar het leidt niet altijd tot meer verwijzingen naar de gecertificeerde afdelingen. Het TOPGGz Keurmerk heeft wel een stimulerend effect op innovatie, wetenschap en samenwerking met andere kenniscentra, maar zonder dat daar door de organisaties altijd extra geld voor wordt vrijgemaakt.
3
De certificering met het TOPGGz Keurmerk wordt in de helft van de gevallen niet in verband gebracht met de organisatiestrategie en de doelstellingen. Het bezit van een TOPGGz Keurmerk leidt naar het oordeel van de managers vaak niet tot een lagere productie/opbrengsten norm voor de afdeling of tot een kostendekkend tarief in de onderhandelingen met zorgverzekeraars. Vanuit deze conclusies volgen de aanbevelingen die zich uitstrekken van een betere positionering van het TOPGGz Keurmerk tot een goede inbedding in het kwaliteitmanagement en de borging van het topklinische zorgsegment in de Geestelijke Gezondheidszorg. Zo wordt geadviseerd om het aantal gecertificeerde afdelingen uit te breiden met aandacht voor een brede spreiding van het TOPGGz Keurmerk onder de verschillende doelgroepen, waarbij voorkomen dient te worden dat voor bepaalde doelgroepen meer keurmerken aangevraagd of toegekend worden dan voor het volume van die doelgroep wenselijk is. Daarbij dient de Stichting Topklinische GGz zich blijvend af te vragen wat de waarde van het TOPGGz Keurmerk is. Bij verbeteringen in de kwaliteit van de audits kan gedacht worden aan meer transparantie in de procedure of het inbouwen van bepaalde beslismomenten om de procedure al dan niet te continueren. Daarbij dient de Stichting Topklinische GGz permanent aandacht te hebben voor het wegen van de criteria van het TOPGGz Keurmerk. Het keurmerk heeft een geldigheid van vier jaar. Gezien de snelle ontwikkelingen in de markt is het de vraag of dat genoeg is. De kans dat certificeren met het TOPGGz Keurmerk organisatiebreed als verbetermiddel wordt gezien, is groter naarmate certificering deel uitmaakt van de organisatiestrategie en doelstellingen. De functie van het keurmerk verschuift daarmee van legitimerend stempel naar verbetermiddel. Het is aanbevelingswaardig om bij het toetsen van de criteria tijd in te ruimen voor adviezen om de kwaliteit te verbeteren. Bij dit toekomstgericht auditeren kan gewezen worden op de consequenties van de huidige stand van zaken voor de toekomst. Vanuit dit perspectief wordt het verkrijgen van het keurmerk onderdeel van het kwaliteit- en risicomanagement van de organisatie. Met oog op een goede borging van de topklinische zorg wordt vanwege de hoge kosten aan de verschillende partijen (beleidsmakers, zorgorganisaties en zorginkopers) aanbevolen het eens te worden over welke deel van de Geestelijke Gezondheidszorg aangemerkt dient te worden als topklinische zorg en wat het zorgaanbod daarvan is. Om te voorkomen dat de topklinische zorg door zorgaanbieders niet meer te betalen is en op den duur verdwijnt, is het belangrijk om topklinische zorgvoorzieningen aan de hand van een meerjarenagenda op kostprijs te vergoeden. Daarbij is het de vraag of de Stichting Topklinische GGz hierin een rol moet nemen en zo ja, welke die het beste kan zijn, of dat dit beter overgelaten kan worden aan de koepelorganisatie GGZ Nederland.
4
Inhoud Voorwoord Samenvatting
2 3
Hoofdstuk 1 Inleiding 1.1 Kenschets van de Stichting Topklinische GGz 1.2 Kenschets van de Geestelijke Gezondheidszorgsector 1.3 Situatieschets van de Geestelijke Gezondheidszorgsector 1.4 Managementprobleem 1.5 Positie en motivatie van de onderzoeker 1.6 Onderzoekontwerp 1.6.1 Plaats in de bedrijfskunde 1.6.2 Centrale managementvraag 1.6.3 Probleemstelling 1.6.4 Doelstelling 1.6.5 Vraagstelling 1.6.6 Onderzoektype en voorlopig conceptueel model 1.6.7 Onderzoekmodel 1.6.8 Centrale vragen en deelvragen 1.7 Opbouw rapport Hoofdstuk 2 Literatuur en theoretisch kader 2.1 Inleiding 2.2 Certificeren in de gezondheidszorg 2.3 Concurrentieverhoudingen binnen de gezondheidszorg 2.3.1 Concurrentiestrategieën versus klantwaarden 2.3.2 De zorgsector in de sociale context 2.3.3 De marktgestuurde zorgsector 2.3.4 Concurrentieverhoudingen 2.3.5 Stelselwijziging in de zorgsector 2.4 Wettelijke kaders 2.5 Kwaliteits- en prestatiemanagement 2.6 Dilemma’s rondom prestatiemetingen in de zorg 2.7 De effecten van certificeren op kwaliteit in de gezondheidszorg 2.7.1 Effecten van certificering op klantniveau 2.7.2 Effecten van certificering op medewerkerniveau 2.7.3 Effecten van certificering op organisatieniveau 2.7.4 Effecten van certificering op stakeholderniveau 2.8 De waarde van certificeren in relatie tot een meer open markt 2.9 Conclusies theoretisch kader 2.10 Afbakening 2.11 Definitief conceptueel model Hoofdstuk 3 Methodologie 3.1 Dataverwerking 3.2 Beschrijving van het empirisch onderzoek 3.3 Operationalisering
7 7 7 8 8 9 9 9 9 9 9 9 10 10 11 11 13 13 13 15 15 15 16 17 19 20 22 23 24 25 25 26 27 28 29 30 30 31 31 31 31
5
3.4 Beschrijving en verantwoording van de onderzoeksinstrumenten 3.5 Onderzoekspopulatie en respons 3.6 Validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoek 3.6.1 Validiteit en betrouwbaarheid van de documentenanalyse 3.6.2 Validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoek 3.7 Samenvatting Hoofdstuk 4 Resultaten en analyse 4.1 Inleiding 4.2 De operationalisering en de samenstelling van de vragenlijst 4.3 Doelgroepselectie 4.4 Respons 4.5 Beschrijving van de resultaten 4.5.1 Kernbegrip ‘certificering’ 4.5.2 Kernbegrip ‘kwaliteitmanagement’ 4.5.3 Opmerkingen 4.6 Statische verwerking van de resultaten 4.6.1 Homogeniteit 4.6.2 Totaalscores 4.6.3 Kernbegrip ‘certificering’ 4.6.4 Kernbegrip ‘kwaliteitmanagement’ 4.7 Analyse van de resultaten 4.8 Validiteit en betrouwbaarheid Hoofdstuk 5 Conclusies en aanbevelingen 5.1 Conclusies 5.1.1 De ervaren waarde van het visitatieproces 5.1.2 De ervaren waarde van het TOPGGz Keurmerk kwaliteit(management) 5.1.3 De ervaren waarde van het TOPGGz Keurmerk financiering 5.2 Aanbevelingen 5.2.1 Aanbevelingen met betrekking tot de waarde van het TOPGGz Keurmerk 5.2.2 Aanbevelingen met betrekking tot kwaliteit(management) 5.2.3 Aanbevelingen met betrekking tot financiering Literatuur Bijlagen Bijlage 1 Operationalisatie kernbegrippen Bijlage 2 Vragenlijst TOPGGz Keurmerk Bijlage 3 Uitslagen onderzoek Bijlage 4 Opmerkingen van respondenten
6
31 33 33 33 33 34 35 35 35 36 36 37 37 38 39 39 40 41 41 42 42 43 45 45 45 45 46 46 46 46 47 49 53 53 54 58 60
Hoofdstuk 1 Inleiding In dit hoofdstuk worden de achtergronden en aanleiding voor dit onderzoek beschreven. Daarvoor komen de volgende onderwerpen aan bod. Paragraaf 1.1 geeft de beschrijving van de Stichting Topklinische GGz. Paragraaf 1.2 en 1.3 geven een beknopte beschrijving van de geestelijke gezondheidszorg en de situatie waarin deze verkeert. Daarna komen het probleemkader (1.4) en de positie en motivatie van de onderzoeker (1.5) aan bod. In paragraaf 1.6 volgt het onderzoeksontwerp met de centrale hoofd- en deelvragen. Het hoofdstuk sluit af met de beschrijving van de opbouw van dit rapport (1.7). 1.1 Kenschets van de Stichting Topklinische GGz De Stichting Topklinische GGz bevordert de derdelijns Geestelijke Gezondheidszorg (GGz). Zij verleent het TOPGGz Keurmerk aan afdelingen met aantoonbare topklinische zorg. Dit moet leiden tot een breder en beter aanbod van kwalitatief hoogwaardige gespecialiseerde zorg. Topklinische GGz behelst gespecialiseerde patiëntenzorg in combinatie met innovatieve behandelingen, onderzoek en kennisverspreiding. De Stichting is een netwerkorganisatie en is in 2007 opgericht door vijf GGz-organisaties: Altrecht, Lentis, Parnassia Bavo Groep, Rivierduinen en de Viersprong. De missie is om topklinische- en topreferente zorg te bevorderen en te faciliteren zodat deze transparant, toegankelijk en (kosten)effectief beschikbaar is en voldoet aan hoge kwaliteitscriteria. De stichting wil een impuls geven aan de kwaliteit, innovatie en doelmatigheid van de GGz. Vanuit de visie stelt de Stichting zich tot doel om de topreferente en topklinische geestelijke gezondheidszorg te stimuleren, wat ten goede komt aan de behoeften van patiënten. Organisaties met een TOPGGzafdeling kunnen hun krachten bundelen en werken aan de verbetering en ontwikkeling van de zorg, de verspreiding van kennis en innovatie. De doelstelling is om een kwaliteitsimpuls voor alle betrokken partijen in de GGz te bieden. Dit is belangrijk voor patiënten, verwijzers en verzekeraars. De Stichting wil de verwijsmogelijkheden uitbreiden, innovaties en wetenschappelijk onderzoek stimuleren en behandelingen voor specifieke (zeldzame) patiëntengroepen tot stand brengen. Het TOPGGz Keurmerk is ontwikkeld voor gespecialiseerde GGz-afdelingen van zorginstellingen. Bij de visitatie worden zowel de afdeling als de organisatie beoordeeld op diverse criteria. Bij de afdelingscriteria gaat het over topklinische functies: gespecialiseerde innovatieve patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek, onderwijs en opleiding. Bij instellingscriteria wordt getoetst of de te certificeren afdeling door de instelling voldoende gefaciliteerd wordt om de topklinische zorg ook op lange termijn te kunnen leveren. Hierbij gaat het over zaken als samenwerking met wetenschappelijke instellingen, opleidingen, innovaties, behandeleffectmetingen en tevredenheidonderzoek. Beoordeling geschiedt door een onafhankelijke wetenschappelijk georiënteerde visitatiecommissie. De directeur heeft de dagelijkse leiding en is verantwoording schuldig aan het bestuur. Dat bestaat uit een afvaardiging van deskundigen vanuit de vijf participerende instellingen. Er zijn vier commissies actief: de Visitatiecommissie, de Commissie Kwaliteit en Doelmatigheid, de Commissie Financiën en de Commissie PR en Communicatie. 1.2 Kenschets van de Geestelijke Gezondheidszorgsector De GGz is een sector van betekenis. Mensen met psychische problematiek worden behandeld door huisartsen, zelfstandige behandelaars of in geïntegreerde GGz instellingen. De sector biedt werk aan 7
89.500 mensen (68.700 FTE). Vanuit de Zorgverzekeringswet wordt de curatieve GGZ vergoed (3545 miljoen euro), vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (1245 miljoen euro) wordt de langdurige GGz bekostigd. Met de forensische zorg (553 miljoen euro) en de Wet op maatschappelijke ondersteuning (109 miljoen euro) is het totale budget van de sector 5.452 miljard euro in 2010. Daarvoor worden 876.500 behandelingen verricht. De top vijf behandelingen bestaat uit depressies (N=135.600), fobieën (N=75.700), angststoornissen (N=64.400), alcoholmisbruik (N=66.000) en paniekstoornissen (N=53.500). Deze zijn vaak eenvoudig en makkelijk behandelbaar. Het grootste deel (N=418.300) betreft complexe en/of zeldzame problematiek (GGZNederland, 2012). 1.3 Situatieschets van de geestelijke gezondheidszorgsector De problematiek in de GGz is complex. Vanuit de politiek en de maatschappij wordt druk geleverd om mensen met ernstige problematiek in zorg te nemen en te houden. Tegelijkertijd bestaat er een tendens om de kosten te drukken. Wereldwijd heeft Nederland de op één na hoogste zorguitgaven ten opzichte van het Bruto Binnenlands Product (Winkel, 2013). De verzorgingsmaatschappij is duur en vanuit de politiek wordt de participatiemaatschappij gepropageerd. Er wordt een beroep gedaan op het eigen probleemoplossend vermogen. Daartoe worden een aantal stelselherzieningen doorgevoed. Er wordt meer verwacht van de burger en een grotere rol wordt toebedeeld aan de zorgverzekeraars en de gemeenten. De focus richt zich op kostenbeheersing. De GGz is veranderd van een groei- naar een krimpmarkt. Hierover bestaat maatschappelijke onrust. Tot voor kort werden de budgetten vastgesteld op basis van te leveren uren zorg per zorginstelling. Deze budgetfinanciering heeft onvoldoende uitgenodigd tot innovaties of doelmatigheid. De ziekenhuisbudgettering is in 2012 vervangen door een prestatiebekostiging waarbij zorginstellingen betaald worden op basis van herkenbare zorgproducten. Als gemaakte afspraken niet worden behaald, kan dit leiden tot volumekortingen voor instellingen of zelfs tot beëindiging van het contract. Van zorgprofessionals wordt gevraagd om samen te werken met de ketenpartners en marktgericht te denken. Zij zijn dit niet gewend en richten zich meer op het primaire proces terwijl de overheid en verzekeraars sturen op deze aanbodgerichte zorg. Dit zet professionals onder druk waarbij goede zorg in relatie gezien moet worden met de organisatiebelangen. 1.4 Managementprobleem Dit onderzoek richt zich op de toegenomen druk op de GGz door de snelle veranderingen in de omgeving. Het uitgangspunt is dat er meer moet met minder middelen. Dit zet de prestaties onder druk. Het antwoord daarop zijn prestatieverbeteringen aan de hand van kortere doorlooptijden, efficiëntere werkprocessen, kwaliteit en innovatief handelen. Hiermee kunnen organisaties beter en sneller inspelen op veranderingen in de omgeving. Organisaties moeten meer marktgericht denken. Middels certificering kunnen organisaties aantonen dat de zorg op peil is gebracht. Daarop ontstaat de vraag of de ingezette trend van het gebruik van keurmerken in de zorg een bijdrage levert aan deze prestatieverbeteringen. De focus van dit onderzoek wordt daarbij afgebakend tot het TOPGGz Keurmerk. De hypothese is dat de kwaliteit van de zorg op afdelingen met een TOPGGz Keurmerk verbetert. De vraag is welke waarde door zorgprofessionals en managers aan het keurmerk wordt ontleend en waaruit deze meerwaarde van het TOPGGz Keurmerk op de geleverde kwaliteit van zorg bij afdelingen met het keurmerk bestaat. 8
1.5 Positie en motivatie van de onderzoeker De opdrachtgever van dit onderzoek is de directie van de Stichting Topklinische GGz. De vraag is welke waarde gecertificeerde afdelingen aan het TOPGGz Keurmerk ontlenen, wat zij vinden van de gestelde criteria, de procedure, de begeleiding en de onderbouwing van de visitatie en wat ze uiteindelijk aan het keurmerk hebben. Deze thesis wordt in het kader van een MBA geschreven. De vraagstelling van de Stichting zal daarom in het perspectief van de managementvraag geplaatst worden. De onderzoeker is psychiater met ervaring bij GGz-organisaties. Daar heeft hij ervaring opgedaan met de HKZ-certificering voor de bedrijfsvoering en de CCAF-certificering voor ambulante teams. 1.6 Onderzoekontwerp 1.6.1 Plaats in de bedrijfskunde Kwaliteits- en prestatiemanagement staan in nauwe relatie tot de bedrijfsvoering. Het op koers houden van de organisatie speelt een grote rol. Bijsturen staat centraal en bestaat uit maatregelen die ertoe bijdragen dat de vooropgestelde doelen worden behaald. Dat vindt plaats op basis van prestatie-indicatoren. Deze zijn gebaseerd op de organisatiedoelen. Kwaliteitsmanagement is het geheel aan activiteiten en beslissingen dat ertoe leidt dat producten en/of diensten tegen minimale kosten op een gewenste kwaliteitsniveau gebracht en gehandhaafd worden. Door het managen van kwaliteit op alle niveaus richt de organisatie de aandacht op het halen van de doelstellingen. Kwaliteitssystemen worden door organisaties zelf of in samenwerking met een externe partijen ontwikkeld. Bij certificering wordt het systeem op basis van vastgestelde eisen door een erkende onafhankelijke partij periodiek getoetst (Verkooijen en Moeke, 2013). 1.6.2 Centrale managementvraag Waaruit bestaat de meerwaarde van certificeringtrajecten voor GGz organisaties met betrekking tot het kwaliteitsmanagement? 1.6.3 Probleemstelling Certificeren van zorgorganisaties is een instrument om kwaliteit te verbeteren. Ze zijn bij de erkenning vaak verplicht om certificaten te halen indien er aanspraak gemaakt wordt op financiering. Het is tijdrovend, bureaucratisch en duur. Bewijzen over de effectiviteit van certificering zijn zwak en objectieve uitkomstmaten ontbreken. Het is vaak eerder een controle- in plaats van een verbetermiddel. Na accreditatie verzwakt vaak de aandacht voor verbetering (Fabricotti e.a. 2011). 1.6.4 Doelstelling Het doel van dit onderzoek is om een bijdrage te leveren aan de effectiviteit van het TOPGGz Keurmerk van de Stichting Topklinische GGz door inzicht te geven in de meerwaarde van het keurmerk zoals deze wordt ervaren door gecertificeerde zorgorganisaties en de plaats en rol van het keurmerk binnen kwaliteitsmanagement(-systemen). 1.6.5 Vraagstelling Wat wordt ervaren als meerwaarde van certificering voor GGz organisaties en welke rol en plaats speelt een keurmerk binnen kwaliteitmanagement(systemen)? 9
1.6.6 Onderzoektype en voorlopig conceptueel model Volgens de interventiecyclus van Verschuren en Doorewaard (2007) betreft het een probleemverkennend/diagnostisch onderzoek waarbij de stappen probleemanalyse en diagnose doorlopen worden. In de probleemkeuze en signalering wordt bekend wat het probleem is, voor wie het een probleem is en waarom het een probleem is. In de diagnostiek komen achtergronden en oorsprong van het probleem aan bod. Het verkregen inzicht wijst in de richting van de oplossing waarop aanbevelingen kunnen volgen voor de toekomst. Op basis van het vooraf gaande is een voorlopig conceptueel model samengesteld waarbij er veronderstelde verbanden bestaan tussen de begrippen ‘certificering’ en ‘kwaliteitmanagement(systemen)’. Verwacht wordt dat de eerste variabele effect heeft op de tweede variabele. Het verband tussen deze kernbegrippen wordt in figuur 1 gesymboliseerd door een pijl (Verschuren en Doorewaard, 2007).
Certificering
Kwaliteitmanagement(systemen)
Figuur 1 Voorlopige Conceptueel Model
1.6.7 Onderzoekmodel Op basis van het theorieonderzoek wordt het definitief conceptueel model bepaald. Dit wordt geoperationaliseerd naar een vragenlijst die door een expertgroep getoetst zal worden op validiteit en betrouwbaarheid. Na eventuele aanpassingen wordt deze via internet uitgezet bij de onderzoeksobjecten (de managers van gecertificeerde instellingen). Op basis van de analyse van de resultaten worden conclusies getrokken en volgen de aanbevelingen. Figuur 2 toont het onderzoeksmodel. Theorie Certificeren
Theorie Zorgsector
Conceptueel model
Operationalisering en samenstelling enquête
Theorie Kwaliteitsmanagement
Survey managers zorg en managers bedrijfsvoering
Vooronderzoek naar effecten certificering
Deel A Figuur 2 onderzoeksmodel
10
Analyse van de resultaten
Conclusies en aanbevelingen
Resultaten van survey
Deel B
Deel C
Deel D
1.6.8 Centrale vragen en deelvragen Eerste centrale vraag (Deel A) Welke waarde heeft het certificeren voor een organisatie in de geestelijk gezondheidszorg en welke plaats en rol kan certificering spelen in kwaliteitsmanagement(systemen). Deelvragen Wat is certificeren en welke vormen van certificeren zijn in de zorgsector gangbaar? Welke plaats heeft het certificeren van organisaties in het bedrijfsmanagement en kwaliteitsmanagement ? Welke wettelijke kaders zijn van belang bij het certificeren van zorgorganisaties? Welke criteria worden gehanteerd bij onderzoek naar de effecten van certificeren op de kwaliteit van organisaties? Tweede centrale vraag (Deel B) Welke waarde hechten de betrokken partijen aan het TOPGGz Keurmerk en welk rol speelt certificering in de managementpraktijk en kwaliteitsmanagement(systemen)? Deelvragen Wat vinden de managers van afdelingen met het TOPGGz Keurmerk van het visitatieproces? Wat vinden de managers van afdelingen met het TOPGGz Keurmerk van de begeleiding en ondersteuning bij de certificering door de Stichting Topklinische GGz? Wat hebben de managers van de afdelingen met het TOPGGz Keurmerk aan het keurmerk in relatie tot het kwaliteit(management)? Derde centrale vraag (Deel C) Wat zijn de belangrijkste overeenkomsten en verschillen tussen de verschillende meningen van de managers met betrekking tot de meerwaarde van certificering en de plaats en rol van certificering in het kwaliteitsmanagement? Vierde centrale vraag (Deel D) Welke aanbevelingen kunnen aan de Stichting Topklinische GGz, GGz-organisaties, overheid en financiers gedaan worden om de kwaliteit van de dienstverlening binnen de GGz te verbeteren, te harmoniseren en te toetsen? 1.7 Opbouw rapport Dit rapport bestaat uit drie delen. Het eerste deel betreft de theorie (hoofdstuk 2) en geeft een beschrijving van de concurrentieverhoudingen binnen de zorgsector. De kenmerken van certificering in de zorgsector en de rol daarvan in de kwaliteitsmanagement(systemen) komen aan bod. Tevens komt aan bod op welke aspecten organisaties met een kwaliteitscertificaat volgens de literatuur beter zijn gaan presteren. Dit deel geeft antwoord op de eerste centrale vraag en sluit af met conclusies. Het tweede deel van dit rapport bevat het empirische deel van het onderzoek. In hoofdstuk 3 wordt de methodologie behandeld en in hoofdstuk 4 wordt verslag gedaan van de enquêtes met de zorgprofessionals en de managers van afdelingen die beschikken over het TOPGGz Keurmerk. Centraal staat hun mening over de waarde van certificering. Het bevat de kwantitatieve analyses van 11
de relatie tussen prestaties en certificering. Het tweede deel geeft een antwoord op de tweede deelvraag. In het derde deel worden de eindconclusies (hoofdstuk 5) en de aanbevelingen voor het beleid (hoofdstuk 6) weergegeven. Het geeft antwoord op de derde en vierde deelvraag.
12
Hoofdstuk 2 Literatuur en theoretisch kader 2.1 Inleiding Dit hoofdstuk geeft vanuit de wetenschappelijke literatuur het antwoord op de centrale vraag welke waarde certificeren heeft voor de zorgsector en welke plaats het heeft in kwaliteitsmanagement(systemen). Hiervoor is een oriënterend literatuuronderzoek verricht waarbij via Google is gezocht met de zoektermen ‘keurmerk(en)’, ‘keurmerkeisen’, certificering’, ‘kwaliteitscertificering’, ‘kwaliteitskeurmerken’, ‘kwaliteitscertificering’, ‘kwaliteitsdenken’, ‘erkenningsregelingen’ en ‘erkenning’. Hierbij is gebruik gemaakt van de sneeuwbalmethodiek. De opbouw van dit hoofdstuk is als volgt. Onderzocht wordt wat certificeren is en welke vormen van certificeren in de zorg gangbaar zijn (paragraaf 2.1). Daarna wordt ingegaan op de concurrentieverhoudingen binnen de zorgsector (paragraaf 2.2). Paragraaf 2.3 en 2.4 behandelen de wettelijke kaders en het kwaliteitsmanagement. Daaropvolgend wordt in paragraaf 2.5 de dilemma’s bij het gebruik van prestatiemetingen beschreven. In paragraaf 2.6 en 2.7 worden de effecten van certificering in de zorgsector behandeld en bepaald wat de waarde is van certificeren in relatie tot een meer open markt in de GGz. In paragraaf 2.8 worden de conclusies geformuleerd. Dit zal leiden tot de afbakening van de onderwerpen die meegenomen worden naar het eigen onderzoek. 2.2 Certificeren in de gezondheidszorg Voor bedrijven valt te overwegen om vanuit keurmerken zaken te doen. Het kan de marktpositie verbeteren en de hantering van een bekend keurmerk kan werken als reclame omdat dit voor consumenten een garantie voor kwaliteit kan zijn. Aanbieders van consumentenproducten en diensten gebruiken advertenties, reclameberichten en direct mail om hun producten aan de man te brengen. Om verkeerde keuzes of teleurstellingen na aankoop te voorkomen kunnen consumenten gebruik maken van betrouwbaar geachte bronnen zoals familie, vrienden, verkooppersoneel, tijdschriften, vakbladen of informatie van belangenorganisaties. Een beslissing tot aankoop kan ondersteund worden door te letten op een keurmerk omdat daarmee onafhankelijk geachte informatie verschaft wordt. Een keurmerk is een door een betrouwbare bron afgegeven kwaliteitsoordeel over een product of dienst. De meeste keurmerken zijn gedeponeerd als collectief merk en hebben een reglement voor toekenning en gebruik. Dat maakt optreden tegen misbruik van het keurmerk mogelijk. Een logo dat alleen gebruikt wordt door de eigenaar wordt dikwijls gedeponeerd als merk wat gebruik door anderen voorkomt. Keurmerken kunnen worden ingedeeld naar de inhoud van de boodschap die ze overbrengen en naar de aard van het beheer van het keurmerk. Bij de indeling naar de inhoud van de boodschap kan onderscheid gemaakt worden in totaalkeurmerken en deelkeurmerken. Bij een totaalkeurmerk gaat het over alle voor de consument relevante eigenschappen van een product of dienst. Een deelkeurmerk betreft één of enkele eigenschappen. Ter verduidelijking volgen hier een aantal voorbeelden. Het Goedgekeurd Keurmerkinstituut (de opvolger van het keurmerk van de Vereniging van Huisvrouwen) is een totaalkeurmerk. Het Kema Keurmerk (veiligheid elektrotechnische apparaten), Milieukeur (milieubelasting) en Wolmerk (samenstelling textielproducten) zijn deelkeurmerken. De kwalificatie Beste Koop (een door de Consumentengids gehanteerde kwalificatie over de prijs/kwaliteit verhouding van een product of dienst) is geen keurmerk, maar eerder een totaalbeoordeling van een product of dienst.
13
Een keurmerk dat beheerd wordt door een deskundige organisatie die onafhankelijk is van de aanvragers en houders van het keurmerk, kan erkenning krijgen van de Raad voor Accreditatie (www.rva.nl). De keurmerkverlenende instelling moet voor deze erkenning beschikken over deskundig personeel, gebruik maken van inspraak van belanghebbenden in het eisenniveau en onpartijdig opereren. Een door de Raad voor Accreditatie erkend keurmerk kan het RvA-logo toevoegen aan zijn eigen beeldmerk. Hierop vindt controle plaats. Een eerstegraads keurmerk voldoet aan de internationaal overeengekomen eisen van de Raad voor Accreditatie. Tweedegraads keurmerken zijn keurmerken die door brancheorganisaties zijn ontwikkeld, zoals Wolmerk of Keurslager. Deze hanteren wel zekere beheersstructuren, zoals een toelatingsprocedure, maar onafhankelijkheid en inspraak van consumenten zijn niet goed geregeld. Derdegraads keurmerken zijn geen keurmerken maar wekken de suggestie. Hieronder vallen logo's die aanbieders van producten of diensten zichzelf toekennen zonder de tussenkomst van een onafhankelijke partij, zoals Euroshopper van Albert Heijn (Riezebos en Schee, 1999). In de zorgsector bestaan verschillende soorten kwaliteitscertificeringen. Ze kunnen een betere marktpositie opleveren of een bijdrage leveren aan het kwaliteitsbeleid. Zorgorganisaties streven naar een hoog kwaliteitsniveau van hun producten en diensten. Instellingen onderscheiden zich aan de hand van keurmerken en keurmerken bieden houvast voor hun cliënten. Het doel is om te tonen dat de kwaliteit van de dienstverlening, het product of de organisatie gewaarborgd is. Door zorgverzekeraars wordt in toenemende mate eisen gesteld aan de kwaliteit en vaak is het bezit van bepaalde certificaten een voorwaarde voor het afsluiten van een contract. Keurmerken bevorderen het nadenken over kwaliteit in de zorgsector. Door de maker wordt nagedacht over de eisen van een keurmerk. Door zorginstellingen kan met behulp van keurmerken gewerkt worden aan de goede inrichting van de zorg. Door zorgverzekeraars kan bij de zorginkoop rekening gehouden worden met de aanwezigheid van bepaalde keurmerken. Keurmerken worden verkregen na een audit, waarbij systematisch en onafhankelijk onderzocht wordt of aan de kwaliteitseisen van het keurmerk voldaan is. Gemiddeld genomen komen er jaarlijks acht nieuwe kwaliteitsverklaringen bij en het aantal partijen dat daarvan in het bezit is, neemt evenredig toe. Keurmerken voor individuele personen vallen buiten de scope van dit onderzoek. De zorgsector beschikt inmiddels over 75 kwaliteitsverklaringen die over vijf verschillende categorieën te rangschikken zijn. Zo zijn er naast zorggerelateerde, instellingsgerelateerde en ICT-gerelateerde keurmerken ook keurmerken die betrekking hebben op medische hulpmiddelen en websites. De directe kosten voor certificering lopen uiteen van gratis tot tienduizenden euro’s op jaarbasis (visitatiekosten, entree-fees en bijdragen aan de certificerende organisatie). De geldigheidsduur varieert van een half tot vijf jaar (Oostenbrugge en Hutink, 2014). Het gebruik van keurmerken heeft ook risico’s. Keurmerken kunnen een toename van de bureaucratie veroorzaken. Het hanteren van veel verschillende kwaliteitsinstrumenten kan de overzichtelijkheid schaden. Ze kunnen elkaar overlappen indien dezelfde kwaliteitseisen gehanteerd worden. Verschillend taalgebruik kan de overzichtelijkheid in de weg staan. Over het algemeen wordt in andere sectoren gesproken van ‘certificering’, maar in de zorgsector wordt ook wel de term ‘accreditatie’ gebruikt. Onvoldoende standaardisering staat het hergebruik van informatie in de weg. Zo bestaan er richtlijnen, standaarden, keurmerken, indicatoren en meetinstrumenten. De waarde van een bepaald keurmerk kan verkeerd geïnterpreteerd worden. Zo is ISO 9001 een verwijzing naar 14
de internationale norm voor het beoordelen van de kwaliteitszorg in organisaties. Een ISO 9001certificaat betekent dat de productie of dienstverlening goed onder controle is, maar het zegt weinig over het kwaliteitsniveau van de geleverde producten of diensten. 2.3 Concurrentieverhoudingen binnen de gezondheidszorg 2.3.1 Concurrentiestrategieën versus klantwaarden Porter (1996) beschrijft drie generieke concurrentiestrategieën: kostenleiderschap, productdifferentiatie en focusstrategie. Kostenleiderschap betekent concurrentie op basis van prijs door lagere productie- en distributiekosten. Gestandaardiseerde producten worden tegen lage prijs geleverd. Een differentiatiestrategie is gericht op een gedifferentieerde productielijn of diensten. Men wil de beste in de markt te zijn. Het prijsbeleid is minder van belang. Deze strategie wordt gehanteerd door innovatieve bedrijven en bij minder prijsbewuste afnemers. Bij een focusstrategie is de gerichtheid op enkele marktsegmenten. Het doel is de optimale bediening van een bepaalde groep klanten. Hiervoor is kennis van en feeling met de markt noodzakelijk. Treacy en Wiersema (1995) beschrijven drie soorten klantwaarden. Operational Excellence houdt in dat een beperkt assortiment middels een efficiënt besturingsmodel voor de laagste prijs en de hoogste leverbetrouwbaarheid geboden wordt. De besturing biedt weinig ruimte voor aanpassing van het assortiment. Product Leadership houdt in dat door technologische vernieuwing en innovatie goede en nieuwe producten aangeboden worden. Dit vereist een flexibele bedrijfsstructuur. Costumer Intimacy betekent een hoge graad van loyaliteit met de klant waarbij ingespeeld wordt op zijn individuele behoeften. Over het algemeen is een organisatie succesvol indien het zich in meer of mindere mate richt op twee van deze drie klantwaarden (Oldenkamp, 2004). Het model kan variabel zijn indien een organisatie bestaat uit verschillende zelfstandige onderdelen die elk verschillende markten bedienen. Dit geldt ook voor de theorie van Porter. Porter richt zich op concurrentie en minder op de waarden of weging van de krachten. Porter spreekt in termen van concurrentie, Treacy en Wiersema voegen hieraan het onderliggende operationele model toe. Figuur 3 toont hoe beide theorieën zich verhouden. Porter Kostenleiderschap Productdifferentiatie Focusstrategie
Treacy en Wiersema Operational Excellence Product Leadership Costumer Intimacy
Figuur 3 Porter versus Treacy & Wiersema
De GGz is van oudsher gericht op de klantwaarde Costumer Intimacy, maar door budgetkortingen en veranderende concurrentieverhoudingen verschuift dat meer naar Operational Excellence. Organisaties richten zich nauwelijks op de klantwaarde Product Leadership. 2.3.2 De zorgsector in de sociale context Nederlandse non-profit organisaties richten zich nauwelijks op concurrentie. Winst is niet de belangrijkste drijfveer. Veel non-profit organisaties hebben naast een publieke functie een privaat karakter en binnen de non-profitsector is sprake van een grote domeinoriëntatie. Voor oplossingen van vergelijkbare problemen wordt weinig gekeken naar andere sectoren. De geschiedenis, de 15
verscheidenheid in de aard van de activiteiten, de organisatiestructuren, de bekostigingssystematiek en de wet- en regelgeving zijn hiervan de oorzaak. Er is geen vrije keuze voor bepaalde doelgroepen en de invloed vanuit de politiek, de publieke opinie en stakeholders met uiteenlopende belangen is groot. Vaak zijn er resten van de cultuur van de gesubsidieerde monopolist en is het beleid pas de laatste decennia gericht op effectiviteit, efficiency, financiën, en kwaliteit. Professionals spelen een bepalende rol en zijn meer gericht op de regels en codes van hun eigen professie. Ze zijn minder gevoelig voor de hiërarchie van de organisatie (Senge, 2006). In de gezondheidszorg wordt daarom vaak het duaal leiderschap gehanteerd. De medisch manager is eindverantwoordelijk en de bedrijfskundige verantwoordelijkheid wordt gedelegeerd naar een bedrijfskundig manager (Bezemer e.a., 2006; Mouwen, 2004; Plexus Medical Group, 2009). Organisaties zijn verantwoordelijk voor de sociale consequenties van het beleid. Vanwege de invloed op de fysieke en de maatschappelijke omgeving komen strategische en concurrentiële motieven daarmee in een bredere context. Social responsibility houdt medeverantwoordelijkheid voor het functioneren van de samenleving als geheel in. Effectiviteit, efficiency en resultaat zijn belangrijk, maar bij een duurzame samenleving spelen menselijke aspecten als ontwikkeling, ambitie, fatsoen, respect en zingeving een rol. Non-profit organisaties hebben vaak een cultureel-historische of religieuze waarde. Verantwoord maatschappelijk ondernemen valt binnen verantwoordelijkheid- en gedragskaders, wat door gedragscodes verduidelijkt wordt. Deze bepalen de grenzen en geven aan welke waarden gerespecteerd dienen te worden (Mouwen, 2004; Porter en Kramer, 2006). 2.3.3 De marktgestuurde zorgsector In 2005 is het solidariteitssysteem deels ontmanteld en een marktgestuurde zorgsector gecreëerd. Centrale aansturing maakt plaats voor een decentralisatie. Naast de traditionele instellingen mogen andere organisaties zorg aanbieden. De rol van de overheid is teruggebracht tot toezichthouder met verantwoordelijkheid voor de borging van toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit. Doelmatigheid en efficiëntie worden nagestreefd en het streven is gericht op kostenbeheersing. Het gevaar bestaat dat organisaties ingewikkelde behandelingen achterwege laten en zich richten op goedkope behandelingen (Grinten en Kasdorp, 1999; Hoof e.a., 2008). De zorgmarkt bestaat uit drie marktpartijen (figuur 4). Consumenten hebben een eigen verantwoordelijkheid met als instrumenten de eigen bijdrage en het eigen risico. Zorgverzekeraars hanteren een basispakket met een acceptatiebeleid zonder selectie op basis van geslacht, leeftijd of gezondheid. Voor aanvullende pakketten bestaan wel selectiecriteria en voorwaarden. Verzekeraars kopen zorg bij zorgaanbieders (de zorginkoopmarkt). Door concurrentie tussen de zorgaanbieders ontstaan goede prijs/kwaliteitverhoudingen. Deze zijn meer prestatiegericht en hebben meer mogelijkheden gekregen (de zorgverleningsmarkt). Verzekeraars bieden polissen voor een concurrerende prijs (zorgverzekeringsmarkt).
Figuur 4 De zorgmarkt
16
Door horizontale fusies neemt het aantal zorgaanbieders af en de schaalgrootte toe. Dit leidt tot een efficiëntieverbetering en een toename van de machtspositie van grote zorgaanbieders. Verticale fusies van zorgaanbieders leiden tot een efficiëntieverbetering in de keten. Fusies van zorgverzekeraars leiden tot een machtstoename van deze kant maar tot de inperking van de keuzevrijheid bij consumenten (Hoof e.a., 2008; Schut e.a., 2005). De enkelvoudige curatieve GGz leent zich het makkelijkst voor de marktwerking omdat diagnose en therapie eenvoudig zijn vast te stellen. Dit betreft 70-80% van de curatieve GGz. Door de marktwerking zijn er tal van nieuwe grotere en kleinere zorgaanbieders bijgekomen, die zich richten op kortdurende ambulante enkelvoudige problematiek met een mono-disciplinaire aanpak. De zorg voor ernstige en meervoudige problematiek met een multidisciplinaire aanpak kan alleen in gespecialiseerde GGz centra verleend worden. De liberalisering van dit deel van de zorgmarkt is niet mogelijk gebleken (Schut, e.a., 2005). Het is onduidelijk hoe de gereguleerde marktwerking uiteindelijk zal uitpakken. Met enige regelmaat verschijnen hierover scenariostudies (Binsbergen e.a., 2005; Hollander e.a., 2006; Ministerie VWS, 2007; Hoof, 2008: 177-181; Sonnaville, 2009). De GGz kenmerkt zich voornamelijk door samenwerking in een medisch georiënteerde context (zorg langs medische lijnen). De marktwerking maakt concurrentie in deze context mogelijk. 2.3.4 Concurrentieverhoudingen De concurrentieverhoudingen kunnen beschreven worden aan de hand van het vijfkrachtenmodel van Porter (Porter, 2008; Johnson, 2008). Dit model geeft een beeld van de concurrentiekracht van de organisaties op de markt. Het model heeft weinig aandacht voor de vraag en voor de competenties van organisaties, maar het geeft inzicht in de mogelijkheden van de sector. Het model behandelt de interne, de externe en de potentiële concurrentie binnen een sector (figuur 5).
Figuur 5 Vijfkrachtenmodel van Porter
Interne concurrentie (concurrentie tussen bestaande aanbieders) De oude GGz-organisaties waren monopolisten. Een eerste fusiegolf was ingegeven door de beddenreductie en leidde tot de vorming van regionale instellingen. Een tweede fusiegolf ontstond vanuit marktstrategische overwegingen om te overleven. Dit heeft geleid tot het ontstaan van 36 grote regionale multifunctionele organisaties met de grootste behandelcapaciteit. Door deze fusies is onderhandelingsmacht ontstaan. Door de regionale indeling bestaat er weinig onderlinge rivaliteit. Van productdifferentiatie is nauwelijks sprake. Ze bieden allen een soortgelijk pakket aan 17
psychiatrische zorg. Onderlinge samenwerking en het delen van kennis en vaardigheden staat op de voorgrond. Door de marktwerking neemt de bereidheid hiertoe af. Concurrentie door commerciële zorgaanbieders is mogelijk door de geringe productdifferentiatie en de scherpe aanbesteding op prijs en kwaliteit door de zorgkantoren. De transitie van budgetsturing naar outputfinanciering, de prijsdruk en de afname van volumegaranties maakt concurrentie mogelijk (Sonnaville, 2009).
Externe concurrentie (leveranciers versus afnemers) De huisartsen zijn de grootste toeleverancier van patiënten aan de GGz. Hun macht neemt toe door de groei van het aantal ambulante aanbieders van zorg. De wachtlijsten vormen daarbij een nadeel. Zorgverzekeraars oefenen macht uit door het stellen van kwaliteitseisen en voorwaarden voor de doelmatigheid bij de zorginkoop. Door fusies tussen de zorgaanbieders onderling is daar onderhandelingsmacht ontstaan. Aan bepaalde beroepsgroepen is een gebrek en dat levert onderhandelingsmacht voor het personeel op. De cliënten en patiënten zijn minder georganiseerd (cliëntenraden, familieraden en patiëntenverenigingen). Potentiële concurrentie (potentiële toetreders en substituten) In de ambulante kortdurende praktijk zijn de investeringskosten laag en het vergunningenbeleid soepel. Het aantal zelfstandig gevestigde behandelaars in de GGz is stabiel. Commercieel werkende organisaties betreden de markt. Deze zijn gericht op eenvoudig behandelbare klachten, hebben een platte organisatiestructuur en werken met goedkope krachten, waardoor de kosten laag zijn. Vaak zijn hun wachtlijsten kort en ze hebben een betere ambiance door de afwezigheid van een ernstige psychiatrische populatie. Substitutie vindt plaats door het aanbod van e-therapieën. In de langerdurende zorg zijn de toetredingskosten hoog door de aanwezigheid van woonvoorzieningen. Het erkenningen- en vergunningenbeleid is hiervoor strenger. Daardoor vindt concurrentie voornamelijk plaats in de kortdurende zorg en niet in de langerdurende zorg. De GGz levert een grote bijdrage aan de samenleving. Zonder deze zorg kunnen grote groepen mensen niet deelnemen aan onze maatschappij. Ruim vier van de tien Nederlanders krijgen in hun leven te maken met psychische problematiek. Daarvan komen twee van de tien volwassenen met psychische klachten in aanraking met de GGz. Bijna 90% van de geestelijke gezondheidszorg wordt geleverd door de grote GGz- en RIBW-instellingen (Regionale Instituten voor Beschermde Woonvormen). De sector biedt werk aan 80.000 mensen. De ambulante zorg groeit het sterkst, de klinische zorg het minst. (GGZNederland, 2013).
18
2.3.5 Stelselwijziging in de zorgsector Het hebben van een psychische stoornis betekent niet automatisch dat er behoefte bestaat aan gespecialiseerde zorg. In het filtermodel worden de opeenvolgende vormen van hulpverlening van elkaar gescheiden door filters (Nuijen e.a., 2010). Het eerste filter betreft de mate waarin mensen met psychische problemen een hulpbehoefte ervaren. Deze behoefte is de laatste decennia fors toegenomen. Het tweede filter betreft de hulp van informele hulpverleners. Het gebruik van informele hulp is het laatste decennium gelijk gebleven. Het derde filter is de barrière bij het zoeken naar hulp ondanks de duidelijke behoefte daartoe. Hierbij gaat het over verkeerde opvattingen over psychische problematiek, minder positieve opvattingen over professionele zorg, stigmatisering en praktische of financiële barrières. Deze belemmeringen bij het zoeken naar hulp is aan het afnemen. Alleenstaanden vragen minder hulp. Het vóórkomen van een onvervulde zorgbehoefte neemt af. Het vierde filter betreft onderdiagnostiek door de huisarts. Hierbij spelen zowel patiëntfactoren (onderrapportage, andere klachten, niet accepteren van de diagnose) als huisartsfactoren (tijdgebrek, onvoldoende contact, communicatie, kennisgebrek of de mening dat psychische problematiek niet tot het takenpakket hoort) een rol. Het vijfde filter is de snelheid van doorverwijzen. Uit landelijke gegevens blijkt het aantal diagnose niet toeneemt, maar het aantal doorverwijzingen naar de gespecialiseerde GGz wel. Het zesde filter betreft de wachtlijsten. De gelijkblijvende of grotere doorlaatbaarheid van de filters doen vermoeden dat de toegankelijkheid van de Gespecialiseerde GGz is toegenomen. In de loop der tijd zijn steeds meer mensen in aanraking gekomen met de Gespecialiseerde GGz. Zo is het aantal volwassenen dat zich heeft aangemeld voor behandeling tussen 2003 en 2007 toegenomen met gemiddeld 5% per jaar (Nuijen e.a., 2010). In 2014 is in de GGz een stelselwijziging tot stand gebracht (Rijksoverheid, 2012). Het doel daarbij is om deze toenemende consumptiebehoefte af te remmen. Het oude systeem van eerste, tweede en derde lijn is verlaten. De huisarts, maatschappelijk werk en de thuiszorg (eerste lijn) waren direct toegankelijk. Voor de tweedelijns GGz was een verwijsbrief vanuit de eerste lijn noodzakelijk. Deze bestond uit de ambulante en klinische zorg van GGz instellingen en Psychiatrische Afdelingen van Algemeen Ziekenhuizen (PAAZ). De derdelijnszorg bestond uit Academische Ziekenhuizen en specialistische centra. Deze waren toegankelijk middels verwijzing vanuit de eerste en de tweede lijn. Het probleem van dit stelsel was de steeds groeiende zorgbehoefte en de daarmee gepaard gaande kostentoename. Daarom is de GGz omgevormd tot een stelsel met drie onderdelen: de ‘Huisartsenzorg met GGz-ondersteuning’, de ‘Generalistische Basis GGz’ en de ‘Gespecialiseerde GGz’. De zorgzwaarte bepaalt waar iemand zorg krijgt. Het doel is een passende behandeling op de juiste plaats op het juiste moment. Mensen met lichte klachten worden geholpen door de huisarts. De behandeling van matige, niet complexe psychische problematiek vindt plaats in de Generalistische Basis GGz en complexe zorg wordt aangeboden in de Gespecialiseerde GGz (figuur 6).
19
Figuur 6 Organisatie van de GGz per 2014
Het uitgangspunt is om mensen minder zwaar te behandelen. De rol van de huisarts wordt versterkt met een praktijkondersteuner. Daardoor kan de huisarts vaker zelf psychische klachten behandelen. Doorverwijzing naar de Generalistische Basis GGz vindt pas plaats indien hij over onvoldoende mogelijkheden beschikt. Alleen bij ernstige problematiek wordt doorverwezen naar de Gespecialiseerde GGz. De huisarts en de praktijkondersteuner vallen in de basisverzekering zonder eigen risico. De Basis GGz en de Gespecialiseerde GGz vallen onder de polisvoorwaarden en hebben wel een eigen risico. Deze stelselwijziging heeft kwaliteitsborging en kostenbeheersing tot doel. 2.4 Wettelijke kaders Sinds het ontstaan van de open markt in de zorgsector zijn een aantal grote verbeteringen doorgevoerd (Plexus, 2009). Structuurverbeteringen bestaan uit de ontwikkeling van zorgprogramma’s. Een zorgprogramma is een set van zorgproducten aan bepaalde doelgroepen waarmee een vraaggerichte samenhang in de zorg gecreëerd is. Het bestaan van zorgprogramma’s biedt houvast bij kwaliteitsbewaking. Verbeteringen op procesniveau bestaan uit de ontwikkeling van zorgpaden en zorgdomein. Een zorgpad is een op procesniveau voorgeprogrammeerd programma wat bepaalt wat er dient te gebeuren vanaf de start en tot het eind van de behandeling. Zorgdomein betreft verwijssystematiek waarbij huisartsen op basis van verwijsindicaties via een internetapplicatie afspraken met specialisten tot stand brengen. Resultaatverbeteringen bestaan uit uitkomstmetingen, aanpassingen in de structuur en in de processen. Systematische aandacht voor kwaliteit leidt tot een concrete verbetering van de dienstverlening. Kwaliteit is een onderdeel van complexe processen, waarbij externe sturing, verantwoording en controle door toezichthoudende en financierende partijen een rol spelen. Vanwege het grote belang van de GGz voor de samenleving ligt de focus op de kwaliteit, effectiviteit, doelmatigheid en transparantie. Het kwaliteitsbeleid was tot de zeventiger jaren gericht op de intercollegiale toetsing van medisch specialisten. Ze beoordeelden elkaars werk en stelden criteria op. In jaren tachtig werd dit door huisartsen en verpleegkundigen overgenomen wat leidde tot de ontwikkeling van richtlijnen, standaarden en protocollen. Kwaliteitseisen aan instellingen werden gesteld middels een erkenningenstelsel. Erkende instellingen mochten zorg verlenen en deze werd vergoed vanuit de Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. De kwaliteitseisen waren onoverzichtelijk, hadden onvoldoende samenhang en gaven weinig ruimte voor eigen beleid. De regels waren moeilijk te handhaven en de enige sanctie bestond uit het intrekken van de erkenning, wat nooit plaatsvond. De regels bestonden alleen voor erkende instellingen en niet voor particuliere organisaties. Nadat in de jaren negentig de overheid, zorgaanbieders, verzekeraars en patiëntenorganisaties de krachten bundelden, werd het huidige kwaliteitsbeleid ontwikkeld. De primaire verantwoordelijkheid is sindsdien gelegd bij de zorginstellingen en de beroepsbeoefenaren zelf en de overheid is op afstand eindverantwoordelijk.
20
In 1996 is de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWz) in werking getreden. Deze stelt instellingen zelf verantwoordelijk voor het kwaliteitsbeleid, dat moet aansluiten op de eigen situatie en tot stand moet komen in samenwerking met patiënten/consumenten en verzekeraars. Kwaliteit dient systematisch gemeten te worden zodat duidelijk is of de vooraf gestelde kwaliteitsdoelstellingen behaald of bijgesteld moeten worden. Elke zorginstelling moet voor het kwaliteitsbeleid eigen normen stellen waarbij de zorg voor alle betrokkenen op transparant wijze aan de kwaliteitseisen dient te voldoen. Kwaliteit dient systematisch bewaakt, beheerst en verbeterd te worden. Zowel commerciële als niet commerciële zorginstellingen vallen onder de wet. Elk organisatieverband van samenwerkende beroepsbeoefenaren is een zorginstelling. Solistisch werkende beroepsbeoefenaren vallen niet onder de wet. Om toch aan kwaliteitseisen te voldoen zijn daarom in de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (de Wet BIG) speciale artikelen opgenomen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg houdt toezicht, waarbij gelet wordt op de aanwezigheid en werking van een kwaliteitssysteem en waarbij de wettelijke regels en de door de organisatie zelf ontwikkelde standaarden en protocollen in acht genomen moeten zijn. Handhaving vindt plaats door middel van schriftelijke aanwijzingen waarbij aangegeven wordt op welke punten de zorgverlening niet voldoet en binnen welke termijn dat opgelost moet zijn. Instrumenten daarbij bestaan uit dwangsommen en bestuursdwang (Borst, 1996).p De kwaliteit van zorg betreft zowel de effectiviteit van behandeling (diagnostiek en de juiste en zorgvuldig uitgevoerde behandeling), communicatie, materiële zaken (vastgoed, apparatuur, bedden, eten, et cetera) als eisen aan het management en aan de financiële situatie. De kwaliteitswet noemt vier aspecten waaraan een instelling moet voldoen. Verantwoorde zorg. De zorg moet van een goed niveau, doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht zijn. Het kwaliteitsbeleid dient afgestemd te zijn op de behoeften van de eigen specifieke patiëntengroep, Dit kan variëren van een prettig verblijf in een woonvoorziening tot de veilige verstrekking van geneesmiddelen bij een apotheek. Kwaliteitsbeleid. Er dient sprake te zijn van een doelbewust beleid. Het eerste aspect daarvan is de verdeling van taken en verantwoordelijkheden. Dit vereist communicatie tussen medewerkers, verschillende afdelingen, directie en medewerkers met vertrouwen in elkaars werk en expertise. Het tweede aspect betreft de kwaliteit van het personeel en het materieel. Het derde aspect betreft de geestelijke verzorging die aan moet sluiten bij de levensovertuiging van de patiënten. De hiertoe te ontwikkelen activiteiten bestaan uit vier categorieën: 1. het in standhouden van een noodzakelijke basis (scholing en bijscholing, vernieuwing van apparatuur en onderhoud van gebouwen); 2. het behoud en verbetering van de zorg (richtlijnen, standaarden en protocollen, kwaliteitshandboek en klachtenregeling); 3. de evaluatie van de zorgverlening (metingen onder patiënten of intercollegiale toetsing); 4. het tot stand brengen van externe beoordeling (visitatie of kwaliteitscertificering door onafhankelijke instanties).
21
Kwaliteitssysteem. De kwaliteitsaspecten moeten in een logisch verband staan. Dit vereist een samenhangend systeem van bewaking, beheersing en verbetering. Hiervoor dienen duidelijke kwaliteitsdoelstellingen geformuleerd te worden waarbij het personeel actief
betrokken dient te zijn waardoor de voorwaarde wordt geschapen om daar in de praktijk mee te kunnen werken. Evaluaties moeten leiden tot de aanpassing in het beleid of de doelstelling. Daarna begint het proces weer van voor af aan. Indien in grote instellingen de invoering van een kwaliteitssysteem problematisch is, kan dit per afdeling ontwikkeld worden met een latere integratie in een groter geheel. Patiënten, consumenten en belangenorganisaties dienen betrokken te zijn bij het kwaliteitsbeleid. Er bestaat een meldingsplicht bij de inspectie voor calamiteiten waarbij patiënten of medewerkers betrokken zijn. Dit betreft niet-beoogde of onvoorziene gebeurtenissen met betrekking tot de kwaliteit van zorg en die tot de dood van ernstige schade voor een patiënt hebben geleid. Jaarverslag. Deze kwaliteitsverslagen zijn voor eigen gebruik en externe partijen (patiënten/consumentenplatforms, verzekeraars, Inspectie voor de Gezondheidszorg). Op basis van de sterkte/zwakte analyse geeft het verslag een systematische analyse van de behandelresultaten, de aard en omvang van het aantal klachten en het aantal fouten en bijna-fouten en het gevoerde kwaliteitsbeleid zelf.
2.5 Kwaliteits- en prestatiemanagement Kwaliteits- en prestatiemanagement en een adequate bedrijfsvoering staan in een nauwe relatie tot elkaar. Het doel is het op koers houden van de organisatie. Bijsturing betreft het nemen van maatregelen die ertoe bijdragen dat de vooropgestelde doelen behaald worden. Dit vindt plaats op basis van prestatie-indicatoren. Ze zijn op basis van de organisatiedoelen geformuleerd. Een veelgebruikte methode ter ondersteuning van bijsturing is de PDCA cyclus. Kwaliteitsystemen verwijzen naar waarden. Daarover wordt door verschillende stakeholders uiteenlopend gedacht. Te denken valt aan goede zorguitkomsten, goede zorgprocessen en goede voorwaarden voor beiden. Door kwaliteit systematisch op alle niveaus te managen richt de organisatie zich op het behalen van de doelstellingen. Van belang is dat de juiste informatie op het juiste moment op de juiste plaats verstrekt wordt. Dan kunnen maatregelen genomen worden om bij te sturen. Een kwaliteitssysteem kan door de organisatie zelf, al dan niet in samenwerking met een externe partij, of door anderen ontwikkeld worden. Hierbij gaat het over geaccrediteerd systemen, die op basis van vastgestelde eisen door erkende onafhankelijke partijen periodiek getoetst worden (Linge, 2006). Kwaliteitsbeheersing betreft kwaliteitsbewaking en kwaliteitsverbetering. Het is het geheel aan activiteiten die noodzakelijk zijn voor een minimaal te handhaven kwaliteit. De kwaliteitsborging betreft het zeker stellen van zaken, zodat ze gebeuren zoals ze afgesproken zijn. Borging behoeft continue aandacht. Het gaat om het vasthouden van de veranderingen en de verbeteringen. De principes van lerende organisaties hebben alles te maken met kwaliteitsmanagement. Single loop learning betekent dat de kwaliteit geoptimaliseerd wordt binnen de vastgestelde kaders, waarbij niet van die kaders afgeweken wordt. Double loop learning staat voor het denken buiten die kaders, waarbij de bestaande normen, procedures, doelstellingen en het beleid ter discussie staan (Senge, 2006; Verkooijen en Moeke, 2013). Kwaliteitsmanagement leidt ertoe dat producten en/of diensten tegen minimale kosten op een gewenste kwaliteitsniveau gebracht en gehandhaafd worden. Kwaliteit valt vanuit een aantal perspectieven te benaderen: transcedent (een niet te definiëren gevoel); vanuit de klant (de mate waarin aan de behoefte van de klanten wordt voldaan); vanuit het product (objectief kwantificeerbare en meetbare producten); 22
vanuit het protocol (de afstemming aan voorafgestelde normen of specificaties); vanuit de waardebepaling (de verhouding tussen de prijs en wat je ervoor krijgt).
Onder een integrale kwaliteitssysteem of total quality management (TQM) vallen de structuren en processen om een organisatie in de volle breedte deel te laten nemen aan de planning en invoering van voortdurende kwaliteitsverbeteringen. Er bestaan vijf principes van TQM (Shortell e.a., 1995): de reden voor kwaliteitstekorten en -problemen; de analyse van de kwaliteitsproblemen; de vorming van teams die elkaars functie overnemen; empowerment van de medewerkers; het bewustzijn om zich zowel op de interne als externe cliënten te richten. Er bestaat een onderscheid tussen de kwaliteit van de organisatie (strategie, leiderschap, personeelsmanagement, management van middelen, management van processen) en de kwaliteit van de resultaten (waardering door klanten, waardering door personeel, waardering door de maatschappij). Geïntegreerde innovaties zijn moeilijk te implementeren. Ze raken aan de verschillen tussen de professionals en de organisatie. TQM onderscheidt verschillende dimensies (Shortell e.a., 1995); de strategische dimensie (de afstemming tussen doel en strategie, alsmede de coördinatie van de activiteiten van de verschillende teams); de technische dimensie (het ontwerp van de processen); de structurele dimensie (de structuur- en beheerssystemen); de culturele dimensie (is het uitgangspunt dat een organisatie gericht kan zijn op de behoeften van de eigen medewerkers of op behoeften van de klanten). 2.6 Dilemma’s rondom prestatiemetingen in de zorg Het is de vraag of de focus op efficiency en productie maken aan het doorschieten is. Vanuit de maatschappij ontstaat behoefte aan waarborgen voor transparantie en toezicht op kwaliteit. De marktwerking in de zorgsector is gekoppeld aan ondernemerschap, concurrentie en maatschappelijke zelfsturing, regulering en controle. Concurrentie en prijsprikkels maken efficiëntie en kwaliteitsverbeteringen mogelijk (Van Dalen, 2012). Met New Public Management worden bedrijfsmatige kaders voor de inrichting en het management van zorginstellingen geboden. Het is gebaseerd op het neoliberale gedachtegoed van marktwerking in de zorg met een terugtredende overheid. Controle van professioneel gedrag vindt plaats aan de hand van metingen. Toezichthoudende instantie letten op de uitvoering met als nevendoel onbedoelde neveneffecten (zoals misbruik van de handelingsruimte, kennisgebruik voor eigenbelang) te voorkomen (Stoopendaal, 2008). De GGz bedient zich meer en meer van planning en control cycli waarbij zo operationeel mogelijke targets geformuleerd worden. De indicatoren worden op basis van kengetallen SMART gesteld. Zaken dienen economisch haalbaar, doelbewust gekozen en systematisch uitgevoerd te worden. Dit leidt tot de inperking van zelfsturing door professionals. De maatschappij verwacht informatie over de kwaliteit van de gezondheidszorg. Het doen en laten van bestuurders, managers en professionals ligt onder de loep. De overheid, toezichthouders en verzekeraars willen meer grip krijgen op de doelmatigheid en de kwaliteit van de zorg. Dit vindt plaats door de verbetering van structuren, veiligheidssystemen, verantwoordelijkheden. Het gebruik 23
van keurmerken is daarbij een middel (Putters, 2009). Toezicht vindt plaats aan de hand van risicomanagement en risicobeheersing door in- en externe toezichthouders. De Zorgbrede Governancecode (Brancheorganisaties Zorg, 2010) bestaat uit een richtinggevend normenkader voor goed bestuur en toezicht in de zorg. Er bestaat kritiek op de eenzijdige sturing op output en prestatiemetingen. Het professionele handelen zou erdoor gereduceerd worden tot iets wat meetbaar is en te vatten is in concrete doelen. De volgende dilemma’s spelen een rol. De vraag naar goede zorg dreigt te worden vervangen door de vraag of er zorg binnen de gestelde kaders geleverd wordt. Het professioneel handelen wordt dan technisch en instrumenteel benaderd, waarbij existentiële en morele waarden naar de achtergrond driegen te raken. Zaken als aandacht en betrokkenheid, integriteit, maatschappelijk verantwoordelijkheidsbesef en innovatief vermogen krijgen minder aandacht. Prestatiemetingen kunnen onwenselijk gedrag bij professionals en managers veroorzaken, zoals het weren van risicovolle cliënten, het focussen op eenvoudige problematiek of het doen van verrichtingen om gestelde doelen te halen. Er bestaat het risico op gegevensfraude en de focus op korte termijn effecten van kwaliteitsverbetering (van Dalen, 2012). Outputsturing kan innovatief gedrag in de weg staan omdat outputsturing gericht is op datgene wat al goed gaat en onvoldoende rekening houdt met de professionaliteit van de zorg zelf (van Dalen, 2012). Deze ‘Performance Paradox’ houdt in dat instellingen met een goede output en verantwoordingsysteem per definitie goed scoren omdat ze over een goed meetsysteem beschikken (Tonkens, 2003) Ziekenhuizen worden niet gezien als een markt met producten waaruit vrij te kiezen valt. Bij de keuze voor een bepaalde zorginstelling wordt slechts in beperkte mate gebruik gemaakt van prestatiemetingen. Er bestaat wel enige belangstelling voor, maar de keus wordt eerder bepaald door de locatie en de reputatie, waarbij de mening over de ervaringen in de omgeving een grote rol speelt. Daarnaast spelen cliëntgerichtheid, effectiviteit en ervaring met de aandoening een rol. (Bes e.a., 2012: Mol, 2006; WRR, 2012). De indicatiestelling voor zorgproducten vanuit de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ), vindt plaats door het Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ). De zorgkantoren zijn verantwoordelijk voor de inkoop van zorg en het contracteren van zorginstellingen. De zorginstellingen ontvangen een budget wat afhankelijk is van productie- en tariefafspraken. De rol van het CIZ is groter dan die van de cliënten en zorgorganisaties (van Dalen, 2012). 2.7 De effecten van certificering op kwaliteit in de gezondheidszorg Zorgverzekeraars verplichten organisaties steeds vaker tot certificeringtrajecten. Door certificeren zou de kwaliteit van zorg verbeteren. Het is de vraag of certificeren wel deze meerwaarde heeft en of er verbanden bestaan tussen certificeringtrajecten en de prestaties van zorginstellingen. Tot 2002 is er weinig onderzoek gedaan naar de effecten van certificering in de zorgsector. Sindsdien is er een constante flow van publicaties tot stand gekomen. Fabricotti e.a. (2011) beschrijven er in hun literatuurreview talloze. De door hen gebruikte zoektermen waren certification (accreditation en registration), effect (performance, outcome en impact) en healthcare. Via Web of Science, Scopus, Embase, Cochrane Library, Pubmed/Medline en Proquest (Abi/Inform) vonden zij 12.522 artikelen. Na diverse beoordelingen van de door hen gebruikte in- en exclusiecriteria bleven er 154 abstracts over. Hiervan vielen nog artikelen af vanwege de gehanteerde taal of omdat ze achteraf toch niet aan 24
de criteria bleken te voldoen of onvindbaar waren. Op deze wijze waren 69 artikelen beschikbaar voor nadere analyse. Hierbij werd gezocht naar de effecten van certificering en de dynamiek achter het behalen van deze effecten. In de hiernavolgende subparagrafen worden de effecten van certificeren op vier niveaus besproken: cliënt/patiëntniveau, medewerkerniveau, organisatieniveau en het niveau voor derden. 2.7.1 Effecten van certificering op klantniveau In deze subparagraaf wordt stilgestaan bij de effecten van certificering voor patiënten/cliënten. Fabricotti e.a. (2011) beschrijven dit aan de hand van zeven aspecten. 1. Cliëntgerichtheid De cliëntparticipatie neemt bij certificering toe. Dit betreft cliënttevredenheid, evaluaties met de cliënten en het gebruik maken van de mening van de cliënt bij procesaanpassingen. Het beoogde doel daarbij is om meer te voldoen aan de behoeftes van de cliënt. 2. Cliënttevredenheid Gecertificeerde instellingen hebben een hogere cliënttevredenheid. Dat varieert van 2-30% op de gehanteerde cliënttevredenheid-schalen. Maar er worden ook dalingen gerapporteerd. 3. Klachten Certificering leidt tot een afname van het aantal contacten met cliëntvertrouwenspersonen. Er is een daling van 80 % in zowel de hoeveelheid klachten als het aantal gerechtvaardigde klachten. 4. Wachttijden en heropnames Er bestaat geen relatie tussen certificering en wachttijden. Wel neemt het aantal heropnames af. 5. Klinische uitkomsten De uitkomsten hieromtrent zijn tegenstrijdig. Bij gecertificeerde instellingen zou er sprake zijn van betere behandelresultaten, minder middelenmisbruik na behandeling, minder infecties en minder doorligwonden. De behandelduur is in gecertificeerde instellingen korter. Maar er bestaat geen relatie tussen certificeren en de klinische prestaties, (cognitieve) vaardigheden, fysiologische toestand, symptomatologie of emotionele toestand. 6. Veiligheid Ook hierover lopen de uitkomsten uiteen. Soms wordt certificeren in verband gebracht met een betere cliëntveiligheid of is er een afname in het aantal schadeclaims door behandelfouten. Maar de relatie met een afname van het aantal serieuze incidenten is niet duidelijk, evenals de relatie met het aantal medicatiefouten of andere uitkomsten met betrekking tot veiligheid. 7. Mortaliteit Er wordt veel gebruik gemaakt van de uitkomstmaat mortaliteit. Op gecertificeerde afdelingen zou de overlevingskans na zwaar letsel hoger zijn. Niet alle studies tonen dit verband. 2.7.2 Effecten van certificering op medewerkerniveau In deze subparagraaf wordt stilgestaan bij de effecten van certificering op het niveau van de medewerkers. Dit betreft volgens Fabricotti e.a. (2011) zeven aspecten. 1. Vaardigheden en samenwerking Certificeren verbetert de vaardigheden. De taal van continue verbeterprocessen en de toepassing wordt geleerd (PDCA cyclus) en het kwaliteitsbewustzijn toe. Medewerkers worden meer geschoold en de deelname daaraan neemt toe. Binnen de multidisciplinaire samenwerking 25
levert het soms problemen op. De protocollen zouden op de samenwerking een belemmerend effect hebben. Ook wordt gemeld dat de multidisciplinaire samenwerking er juist door bevorderd en verstevigd wordt. Dit kan komen door verbetering van overlegmechanismen. 2. Betrokkenheid De betrokkenheid van medewerkers bij het kwaliteitsbeleid neemt toe, maar dat is niet altijd zo, soms worden medewerkers door het management er juist minder bij betrokken of wordt certificering door de medewerkers ervaren als een controlemiddel van buitenaf. 3. Kwantiteit personeel Door certificeren neemt het aantal medewerkers en informatiespecialisten toe. Er is meer tijd en budget. De productiviteit per medewerker neemt toe. De kans op het aanstellen van een medisch directeur neemt toe en het aantal behandelaren en verpleegkundigen stijgt. In laboratoria is er juist een afname van het personeel omdat processen efficiënter plaatsvinden. 4. Tevredenheid Hoge audit uitkomsten gaan samen met de medewerkertevredenheid. Dit effect is na de audit het grootst door het gevoel goede zorg te leveren. Daartegenover staat dat geprotocolleerd werken meer tijd kost en als verlies van de autonomie ervaren wordt met een afname van de arbeidssatisfactie. De cohesie neemt toe, maar dit heeft geen breder effect naar de organisatie. 5. Veiligheid Certificering wordt geassocieerd met een toename van de veiligheid. Daarbij gaat het over aspecten zoals verwondingen bij het personeel en blootstelling aan lichaamsvloeistoffen. 6. Management Leidinggevenden krijgen door certificeren meer zicht op de werking van de organisatie. De audits verleggen de focus van managers. Vooral onvolkomenheden vallen op. Het kwaliteitsbeleid wordt erdoor verbeterd. Het leiderschap verandert ook waardoor er een toename van de prestaties ontstaat. Negatief effect is dat flexibiliteit kan omslaan naar bureaucratisch handelen. 7. Cultuur Certificeren heeft positieve effecten op de cultuur. Dit uit zich in de houding ten opzichte van kwaliteitsverbeteringen. Medewerkers zijn trots op een geslaagd certificeringtraject. Negatief aspect hierbij kan zijn dat er door certificeren een meer hiërarchische instelling kan ontstaan. 2.7.3 Effecten van certificering op organisatieniveau Deze subparagraaf betreft de effecten van certificering voor de organisatie. Fabricotti e.a. (2011) beschrijven dit aan de hand van zes aspecten. 1. Processen en structuren Structuurkenmerken en processen worden door certificeren versterkt en geoptimaliseerd. Door de procesbeschrijvingen neemt de variatie in de werkuitvoering, de behandelingen en de serviceverlening af. Certificeren leidt tot verbetering van de managementprocessen met verbeterde acties op tekortkomingen. Hierdoor neemt de borging van de werkprocessen en het systematisch verbeteren toe. De resultaten zijn wisselend en kunnen tegenvallen. Veiligheidsprocedures kunnen juist verslechteren, vanwege het gevaar dat er meer op de processen dan op de uitkomsten wordt gelet. 2. Monitoren Door certificeren worden eigen bronnen en indicatoren meer gemonitord. Klinische documenten worden vaker beoordeeld, mindere prestaties meer gerapporteerd, cliënttevredenheid en 26
klachten vaker gemeten, evenals bijwerkingen, serviceverlening en incidenten. De datasystemen sluiten meer aan op interne en externe kwaliteitsinitiatieven. Er komt een focus te liggen op kwaliteitsverbetering met een toename van de vaardigheden om informatie te verbeteren. 3. Kwaliteitsmanagement Ontwikkelde processen, structuren en het systeem van monitoring vormen het beginpunt van een kwaliteitsmanagementsysteem. Na certificering vinden continue en geborgde kwaliteitsverbeteringen plaats omdat er meer op prestaties gestuurd wordt en de verzamelde informatie (indicatoren, interne en externe ‘good’ en evidence based practice, interen audits, management reviews) worden meer verspreid en toegepast. Veranderingen worden meer geëvalueerd wat leidt tot meer aanpassingen en preventieve maatregelen. Ook hier weer bestaan er studies waarbij er juist een afname bestaat van efficiëntie en effectiviteit. 4. Aanbod en behandeling Door certificeren neemt het aanbod van bepaalde behandelingen toe. Certificeren leidt niet tot een verminderd aanbod. Het leidt ook tot een toename van de kwaliteit. 5. Wetgeving Aan de hand van certificeren wordt de regelgeving met kwaliteit geïntegreerd. Zo wordt door certificeren aan de wettelijke voorschriften beter voldaan. 6. Kosten, tijd en bureaucratie Vaak is niet duidelijk welke certificering het meest kosteneffectief is. Certificeren kost geld (meer documentatie, medewerkers investeren meer). Om de scores te verhogen worden vaak extra middelen ingezet. De (in)directe kosten en de bureaucratie nemen toe, wat gezien wordt als een probleem. De oorzaak ligt in te gedetailleerde metingen en documentatie. De kosten voor certificeren zijn twee keer zo hoog als de kosten om het certificaat te behouden. De kosten worden veroorzaakt door financiële toewijzingen, veranderingen van het systeem, klinische en bestuurlijke inspanningen, de dataverzameling, het houden aan maatregelen, documentatie en verplichtingen tijdens het ontwerpen en deelnemen aan het certificeringproces. Certificering leidt ook wel eens tot de opzet van een efficiënt documentatiesysteem met een afname van de bureaucratie en de kosten. 2.7.4 Effecten van certificering voor derden op stakeholderniveau Deze subparagraaf gaat over de effecten van certificering voor de stakeholders. Fabricotti e.a. (2011) beschrijven drie aspecten. 1. De gecertificeerde organisatie Door certificeren neemt de geloofwaardigheid in de gemeenschap toe, wat een stimulans is voor interne kwaliteitsverbetering. Daarnaast is er bezorgdheid over mogelijke nadelige gevolgen, zoals misinterpretatie van een certificeringrapporten of een overreactie op negatieve data. Certificeren wordt gezien als een marketinginstrument waarmee het vertrouwen kan worden gewonnen. Hierbij gaat het vooral over goede certificeringscores als cliëntgerichtheid en het voldoen aan behoeftes van de samenleving. De aanwezigheid van een goed gecertificeerde ziekenhuizen in een regio leidt echter niet tot meer concurrentie waarbij de prestaties van andere zorginstellingen opgedreven worden. 2. De zorginkopers Bijna alle zorginkopers van zorgverzekeringen baseren hun keuze op certificeringscores. Naast de andere metingen zijn de certificeringscores het belangrijkst. Het gevoel bestaat dat de 27
zorginkopers niet altijd over voldoende kennis en/of expertise beschikken met betrekking tot de verschillende vormen van certificering. De keuze is dan gebaseerd op de aanwezigheid van een certificaat, ongeacht of dat passend is bij de te leveren dienst of de kosteneffectiviteit daarvan. 3. De consumenten De kans op het keuze van een zorginstelling zou toenemen indien de instelling gecertificeerd is. Deze keuze wordt mede beïnvloed indien de gegevens hieromtrent op internet te vinden is. Op basis van deze uitkomsten kan geconcludeerd worden dat van te voren niet bepaald kan worden wat het effect van een certificeringtraject is. De effecten variëren van positief tot negatief of blijven uit. Het is een complex proces met wisselende resultaten. Certificeren is daarom niet een doel op zich, maar volgens Fabricotti e.a. (2011) eerder bruikbaar als een instrument waarmee inzicht verkregen kan worden in de oorzaak van de wisselende uitkomsten. Het instrument is afhankelijk van een aantal factoren. Daarbij gaat het over het ontwerp van het certificeringschema, de gebruikers (medewerkers, organisatie, externen), de omgeving waarin het gebruikt wordt (confounders), de kenmerken van het product (de organisatieprocessen en de zorg) en het gebruik van het product door de klant (cliënten en externen). Het gevaar bestaat dat certificeren wordt beleefd als een controle-instrument in plaats van een kwaliteitsinstrument. Dit gebeurt indien men zich alleen richt op het behalen van het certificaat, zodat daarmee het certificaat niet gebruikt wordt om de kwaliteit blijvend te verbeteren. Met de audits krijgen de medewerkers vaardigheden om aan kwaliteit te werken en de focus op de organisatie te houden. Voordeel van certificering is het idee goed werk te kunnen leveren. Nadeel van certificering is dat medewerkers het gevoel kunnen krijgen hun autonomie te verliezen. Certificering kan leiden tot betere prestaties, maar de keerzijde is dat het kan leiden tot een toename van hiërarchie. Certificering kan leiden tot een cultuur van samenwerken en cohesie. Certificering levert transparantie op. Negatieve effecten zijn de kosten, de tijdsinvestering en een toename van de bureaucratie (Fabricotti e.a.,2011). 2.8 De waarde van certificeren in relatie tot een meer open markt De vraag is op welke aspecten GGz organisaties met (zicht op) een certificaat beter presteren dan GGz organisaties die (nog) niet gecertificeerd zijn? Dit is tot nu toe nauwelijks onderzocht is. Uit onderzoek naar de waarde van HKZ-certificering voor GGz-organisaties is bekend dat de HKZcertificering leidt tot betere structuur- en proceskwaliteit bij organisaties in de GGz. Er bestaat echter geen relatie tussen HKZ en de kwaliteit van de inhoudelijke zorg. De procedures en het beleid worden als klemmend ervaren. De audits zelf zorgen ervoor dat medewerkers kennis krijgen en vaardig worden met het continu verbeteren van processen. Ze leren daarbij van elkaars vaardigheden. De audit wordt gezien als een doel op zich en niet als middel om de kwaliteit te verbeteren. Na de audit verslapt de aandacht voor HKZ. De audit zelf worden negatief ervaren en is gericht de beoordeling of alles goed gedocumenteerd is. In de praktijk wordt de HKZ regelmatig als afvinklijst en veel minder als een kwaliteits- en verbetermiddel gezien. Daardoor wordt een HKZaudit als een controle- en legitimerend middel ervaren en een tool van het management. Het is bureaucratisch waarbij veel tijd nodig is voor documentatie en registratie. Dat trekt bij zorgprofessionals de aandacht van het primaire zorgproces weg (Fabricotti e.a., 2011).
28
2.9 Conclusies theoretisch kader In de zorgsector zijn een aantal stelselwijzigingen doorgevoerd. Er is sprake van een open gezondheidszorg markt waarbij zorgorganisaties elkaars concurrent zijn geworden. De marktwerking is gekoppeld aan ondernemerschap, concurrentie, zelfsturing, regulering en controle. Vanwege de steeds stijgende kosten van de gezondheidszorg probeert de overheid de toenemende consumptiebehoefte aan gespecialiseerde zorg af te remmen met als uitgangspunt een kostenbesparing door mensen minder zwaar te behandelen. Nieuwe commercieel werkende organisaties betreden de markt. Deze richten zich vaak op eenvoudig behandelbare klachten. Dit zet de concurrentieverhoudingen onder druk en het gevaar bestaat dat organisaties slechts een beperkt assortiment gaan bieden met een efficiënt besturingsmodel voor de laagste prijs en de hoogste leverbetrouwbaarheid. De GGz als geheel levert een grote bijdrage aan de samenleving. Daarom dienen strategische en concurrentiële motieven in een bredere context geplaatst te worden. De eenzijdige gerichtheid op prijs en efficiëntie zet de kwaliteit van de geleverde zorg onder druk. Vanwege het belang van de GGz voor de samenleving hoort de focus te liggen op kwaliteit, doelmatigheid, effectiviteit en transparantie. De overheid, toezichthouders en verzekeraars willen meer grip krijgen op de doelmatigheid en de kwaliteit van de zorg. Systematische aandacht voor kwaliteit dient te leiden tot concrete verbeteringen van de dienstverlening. Bij kwaliteit spelen externe sturing, verantwoording en controle door toezichthoudende en financierende partijen een rol. Vanuit het wettelijk kader dient verantwoorde zorg aan de hand van een samenhangend kwaliteitssysteem tot stand te komen. Bij de formulering van de kwaliteitsdoelstellingen dienen zowel medewerkers als cliënten betrokken te worden. De systematische verzameling en registratie van gegevens hieromtrent moeten leiden tot toetsing en bijstelling van de beleidsmaatregelen. Een kwaliteitssysteem kan door de organisatie zelf of in samenwerking met een externe partij ontwikkeld worden. Hierbij gaat het over geaccrediteerde systemen die op basis van vastgestelde eisen door erkende onafhankelijke partijen periodiek getoetst worden. Eén van de hiertoe te ontwikkelen activiteiten kan bestaan uit het tot stand brengen van externe beoordeling dat bestaat uit visitatie of kwaliteitscertificering door onafhankelijke instanties. Certificeren zijn de activiteiten waarbij door een onafhankelijke en deskundige partij kenbaar wordt gemaakt dat er een gerechtvaardigd vertrouwen bestaat dat een product, proces of dienst in overeenstemming is met bepaalde voorafgestelde normen en eisen. Certificeren levert in een meer open en concurrerende markt voor de GGz een aantal voordelen op. Certificeren kan een bijdrage leveren aan het kwaliteitsbeleid. De certificerende instantie stelt eisen aan een keurmerk. Aan de hand van deze eisen kan door zorginstellingen gewerkt worden aan de goede inrichting van de zorg. Bij een audit wordt systematisch en onafhankelijk onderzocht of aan de kwaliteitseisen van het keurmerk voldaan is. Certificeren bevordert het onderscheid op de markt. De aanwezigheid van certificaten biedt houvast voor cliënten omdat het toont dat de kwaliteit van de dienstverlening, het product of de organisatie gewaarborgd is. De concurrentiepositie wordt erdoor verbeterd omdat door zorgverzekeraars in toenemende mate eisen worden gesteld aan de kwaliteit. Vaak is het bezit van bepaalde certificaten een voorwaarde voor het afsluiten van een contract. 29
Vanuit de theorie kan aangenomen worden dat certificeren een bijdrage beoogt te leveren aan de kwaliteit van de zorg in de GGz. Eerder onderzoek naar de waarde van HKZ-certificering voor GGzorganisaties heeft echter uitgewezen dat HKZ-certificering weliswaar leidt tot een betere structuuren proceskwaliteit bij GGz-organisaties maar dat er geen relatie bestaat tussen de HKZ-certificering en de kwaliteit van de zorg. Daarbij wordt een HKZ-audit door zorgprofessionals vaak als een vorm van externe controle gezien en niet als een middel om de kwaliteit te verbeteren. 2.10 Afbakening In de zorg is een breed scala aan kwaliteitsverklaringen gangbaar. Dat zijn zorggerelateerde, instellingsgerelateerde en ICT-gerelateerde kwaliteitsverklaringen, kwaliteitsverklaringen voor websites van zorginstellingen en voor medische hulpmiddelen. Afbakening vindt plaats tot de managementpraktijk van de feitelijke certificering van een zorggerelateerde kwaliteitsverklaring in de GGz, het TOPGGz Keurmerk. In dit onderzoek wordt de vraag gesteld of certificeren de genoemde meerwaarde met betrekking tot de kwaliteitsverbetering van de zorg heeft en welke verbanden er bestaan tussen certificeringtrajecten en de prestaties van zorginstellingen. Dit onderzoek zal zich richten op het effect van certificeren op de kwaliteit van de zorg op klantniveau, medewerkerniveau, organisatieniveau en stakeholderniveau. 2.11 Definitief conceptueel model Dit onderzoek beoogt de waarde van de TOPGGz-certificering op de inhoudelijke kwaliteit van de dienstverlening door afdelingen van zorgorganisaties met een TOPGGz Keurmerk in kaart te brengen. Uit het literatuuronderzoek wordt vanuit het voorlopig conceptueel model het definitief conceptueel model bepaald. De dimensies van ‘Certificering’ bestaan uit het behalen en het behouden van het certificaat. De dimensies van ‘Kwaliteitmanagement’ bestaan uit de effecten die het certificaat heeft op klantniveau, medewerkerniveau, organisatieniveau en stakeholderniveau. Op basis van het voorafgaande kan het definitief conceptueel model als volgt ingevuld worden (figuur 7). Certificering
Kwaliteitmanagement
*Behalen van het certificaat *Behouden van het certificaat
*Effecten op klantniveau *Effecten op medewerkerniveau *Effecten op organisatieniveau *Effecten op stakeholderniveau
Figuur 7 Definitief conceptueel model
Bijlage 1 toont de operationalisatie van deze begrippen.
30
Hoofdstuk 3 Methodologie De eerste fase van dit onderzoek betreft de literatuurstudie en de documentenanalyse. Daarmee is het antwoord gegeven op de eerste deelvraag. Dit heeft geleid tot de bepaling van het definitief conceptueel model. Het tweede deel van dit rapport bevat het empirische deel van het onderzoek en bestaat uit de beschrijving van de methodologie en de analyse van de resultaten. Dit hoofdstuk behandeld de methodologie. Achtereenvolgens worden de dataverwerking (3.1), het empirisch onderzoek (3.2), de operationalisering (3.3), de onderzoekselementen (3.4), de onderzoekspopulatie (3.5), de validiteit en betrouwbaarheid (3.6) besproken. Het hoofdstuk sluit af met een korte samenvatting (3.7). 3.1 Dataverwerking De gegevens die beschikbaar komen uit dit onderzoek zullen worden vastgelegd in een verslag. Dit betreft de weergave van de literatuur- en documentenanalyse en de analyse van de te verrichten enquêtes. Uitgangspunt van de data-analyse is het conceptueel model (Verschuren en Doorewaard, 2007). De gegevens van de survey kunnen worden verwerkt via meerdere analyse- en presentatieschema’s. In dit geval zal gebruik gemaakt worden van het statistisch programma SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) (Baarda e.a., 2005; van Thiel, 2007). 3.2 Beschrijving van het empirisch onderzoek Het empirische deel van het onderzoek bestaat uit een kwantitatief onderzoek met als doel de verbanden tussen de variabelen na te gaan. De data hiervoor zullen verzameld worden middels digitaal aangeleverde vragenlijsten. De verworven data zullen met behulp van het statistische programma SPSS geanalyseerd worden. Deze kwantitatieve analyse zal leiden tot een conclusie over de relatie tussen certificeren en kwaliteitsmanagement. 3.3 Operationalisering In deze paragraaf wordt ingegaan op de operationalisering van de kernbegrippen in dit onderzoek. De twee kernbegrippen in dit onderzoek zijn ‘Certificering’ en ‘Kwaliteitsmanagement’. Op basis van de literatuur kan het kernbegrip ‘Certificering’ opgedeeld worden in twee dimensies: ‘het behalen van het certificaat’ en ‘het behouden van een certificaat’. Het kernbegrip ‘Kwaliteitsmanagement’ kan opgedeeld worden in vier dimensies: ‘klantniveau’, ‘medewerkerniveau’, ‘organisatieniveau’ en ‘stakeholderniveau’. Deze dimensies kunnen ieder voor zich opgesplitst worden in een aantal aspecten die elk getoetst zullen worden door middel stellingen op een 5-punts Likert schaal (helemaal oneens tot helemaal mee eens). Zo wordt het kernbegrip ‘Certificering’ getoetst aan de hand van 7 stellingen en het kernbegrip ‘Kwaliteitsmanagement’ aan de hand van 17 stellingen in de vragenlijst. Tevens zullen bijkomende variabelen, zoals de professionele achtergrond, meegenomen worden. 3.4 Beschrijving en verantwoording van de onderzoeksinstrumenten Om de praktijk rondom certificeren en de effecten daarvan voor de GGz in kaart te brengen zijn er twee onderzoeksmethoden toegepast. Allereerst is informatie verzameld aan de hand van documentenanalyse. Hierbij zijn interne documenten van de Stichting Topklinische GGz bestudeerd. Op deze manier is een eerste indruk over de organisatie en de wijze waarop de stichting de certificering van afdelingen van ggz- organisaties aanpakt. Naast deze algemene informatie zijn ook 31
de resultaten van eerder summier onderzoek bestudeerd en hebben hierover gesprekken met de directie van de stichting plaatsgevonden. Hiermee is meer informatie over de doelstelling verzameld en een concreet beeld ontstaan over de vraagstelling van dit onderzoek. Naast de documentenanalyse zal in het kwantitatieve deel van het onderzoek gebruik gemaakt worden van een vragenlijst. Deze is erop gericht om te achterhalen welke effecten certificeren heeft voor het kwaliteitsmanagement. De keuze voor een digitale vragenlijst is ingegeven door het feit dat daarmee de respondenten makkelijk bereikt worden en er veel variabelen onderzocht kunnen worden. De vragenlijst zal per e-mail gepresenteerd worden in de vorm van een enquête waarbij de respondenten op een aantal stellingen kunnen aangeven in hoeverre ze het daarmee eens zijn. Dit garandeert een hoge standaardisatie wat een statistische analyses mogelijk maakt. De validiteit wordt gegarandeerd door een eenduidige wijze van interpretatie. De vragen zullen op één wijze te begrijpen en te beantwoorden zijn omdat er slechts één stelling per vraag getoond wordt. Om hier zeker van te zijn zal de vragenlijst eerst voorgelegd worden aan een aantal deskundigen. Sturing in een bepaalde richting wordt vermeden door theoretisch jargon, suggestieve vragen en stellingen achterwege te laten. De antwoordmogelijkheden zullen voor alle vragen hetzelfde zijn zodat respondenten niet in de war gebracht zullen worden. De Likert schaal is een ordinale schaal en kent een natuurlijke ordening. Daarbij doet zich het probleem voor dat de volgorde wel duidelijk is, maar dat de verschillen niet goed interpreteerbaar zijn. Zo ligt ‘zeer mee eens’ niet noodzakelijkerwijs net zo ver boven ‘mee eens’ als dat ‘mee eens’ boven ‘neutraal’ ligt. Voor statistische analyse bestaat de noodzaak om ervan uit te gaan dat de antwoorden op de Likert schaal niet alleen ordinaal, maar ook interval geschaald zijn. Formeel voldoen Likert schalen daaraan niet, maar toch wordt in de wetenschap wel aangenomen dat elke opeenvolgende antwoordcategorie op dezelfde afstand van de voorgaande als de opvolgende antwoordcategorie staat. De aan de hand van de vragenlijsten verkregen data worden verwerkt in het statistisch programma SPSS. De uitkomsten van deze analyses zijn bruikbaar om te bepalen of de vooraf opgestelde verwachting over de relatie tussen certificering en kwaliteitsmanagement aangenomen of verworpen kunnen worden. Hierbij wordt als regel gebruik gemaakt van een parametrische toets. In de statistiek wordt deze toegepast om na te gaan of twee of meer verdelingen (populaties) van elkaar verschillen. Met deze toets wordt geprobeerd aannemelijk te maken dat er verschil bestaat tussen groepen wat betreft bepaalde kenmerken. Indien dat zo is, is er sprake van afhankelijkheid, wat in feite betekent dat er verband bestaat. 3.5 Onderzoekspopulatie en respons Ten tijde van het onderzoek zijn er door de Stichting Topklinische GGz 34 afdelingen van diverse GGzinstellingen geaccrediteerd. Een aantal GGz-instellingen beschikt daarmee over één en sommige instellingen over meerdere gecertificeerde afdelingen. Voor iedere gecertificeerde afdeling zal een vragenlijst gestuurd worden aan zowel de zorgmanager (zorgprofessional) als aan de bedrijfsmatig manager, beide de leden van het zogenoemde ‘duaal management’. Dat resulteert in het verzenden van maximaal 68 vragenlijsten. Voor een zo hoog mogelijke respons zal deze goed onder de aandacht van de respondenten gebracht moeten worden. Teneinde een hoge respons te bereiken zal de directie van de Stichting de 32
respondenten per e-mailverkeer op de hoogte brengen van het onderzoek. In deze mail van de directie zal het doel daarvan toegelicht worden. Daarna zal de onderzoeker hen zelf een e-mail sturen met het verzoek om aan het onderzoek deel te nemen met een link naar de vragenlijst. Na verloop van tijd zal aan de non-responders een herinneringsmail met opnieuw een link naar de vragenlijst gestuurd worden. 3.6 Validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoek In deze paragraaf worden de validiteit en betrouwbaarheid van dit onderzoek en de toegepaste onderzoeksmethoden, documentenanalyse en vragenlijsten toegelicht. 3.6.1 Validiteit en betrouwbaarheid van de documentenanalyse Bij de bepaling van de validiteit gaat het over het feit of je meet wat je wilt meten. Het heeft vooral betrekking op de kwaliteit van de operationalisaties. Van tevoren is duidelijk op welke aspecten het empirische onderzoek zich richt. Daarom is ook de validiteit van de documentenanalyse groot. Aspecten die niet in de documentenanalyse naar voren zijn gekomen, kunnen achterhaald worden met de vragenlijst. De betrouwbaarheid betreft de nauwkeurigheid en consistentie van de metingen. Meetinstrumenten zijn betrouwbaar als onder dezelfde omstandigheden steeds soortgelijke uitslagen gevonden worden (herhaalbaarheid). Een literatuur- en documentenanalyse betreft de bestudering van vastgelegde gegevens. Bij het opnieuw bestuderen daarvan zal dat dezelfde gegevens opleveren waarmee de betrouwbaarheid van de documentenanalyse groot is. 3.6.2 Validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoek Het literatuur- en documentenonderzoek geeft antwoord op de begripsinhoud van de studievragen. Vanuit deze theoretische onderbouwing volgt de structuur voor de ontwikkeling van de interviewvragen. Het voorlopig conceptueel wordt zodanig aangevuld en uitgebreid tot een definitief conceptueel model op basis waarvan de kernbegrippen geoperationaliseerd zullen worden naar de vragenlijst. Eerder is aangegeven dat de vormgeving van de vragenlijst zo moet zijn dat het een positieve bijdrage kan leveren aan de validiteit. Daarbij gaat het over duidelijke, eenvoudig en eenduidig te interpreteren vragen zonder theoretisch jargon of enige suggestie met zoveel mogelijk dezelfde antwoordcategorieën. De vragenlijst zal bestaan uit een aantal stellingen die aan de hand van 5 antwoordcategorieën beantwoord kunnen worden. Nadat op basis van de operationalisaties de vragenlijst is samengesteld, zal deze voorgelegd worden aan de Stichting Topklinische GGz. Dan zal bepaald worden of er sprake is van een goede face validity of indrukvaliditeit, wat uiteindelijk zal leiden tot de samenstelling van de definitieve vragenlijst (Baarda e.a., 2005). In het kwantitatief empirisch onderzoek in de vorm van een survey wordt de definitieve vragenlijst online aan de onderzoeksgroep aangeboden. Het non-respons percentage moet zo laag mogelijk zijn omdat zo de externe validiteit verhoogd wordt. Dit kan plaatsvinden door de digitale verstrekking van de vragenlijst en door na een aantal weken een herinneringsmail te sturen met het verzoek om alsnog aan het onderzoek mee te doen. Het digitale programma verwerkt wie de vragenlijst al heeft ingevuld, zodat deze herinnering alleen naar de non-responders verstuurd wordt.
33
Doordat op de verkregen data door middel van het statistische programma SPSS analyses worden uitgevoerd, wordt de betrouwbaarheid gegarandeerd. Herhaling van het onderzoek op dit bestand zal vergelijkbare resultaten opleveren. De kwaliteit van de data wordt bepaald door een betrouwbaarheidsanalyse. Met een betrouwbaarheidsanalyse wordt bepaald of de verschillende vragen wel genoeg samenhangen. De interne consistentie wordt gemeten met de Cronbach’s alpha. Deze coëfficiënt ligt tussen de 0 en de 1 liggen. Hoe dichter de waarde bij de 1, hoe groter de interne consistentie. Voor daadwerkelijk gebruik in een analyse dient de Cronbach’s alpha minstens 0,7 te zijn (Baarda e.a., 2005, van Thiel, 2007). 3.7 Samenvatting In dit hoofdstuk is beschreven dat het om een kwantitatief onderzoek gaat, waarbij op basis van de digitaal uitgezette vragenlijsten de data worden verzameld. Hierbij is ingegaan op de onderzoekspopulatie, het responspercentage, de representativiteit en de betrouwbaarheid van het onderzoek. In hoofdstuk 4 worden de resultaten van de analyse van deze gegevens beschreven.
34
Hoofdstuk 4 Resultaten en analyse 4.1 Inleiding In de voorafgaande hoofdstukken is het literatuuronderzoek en de opzet van het kwantitatieve onderzoek beschreven. In dit hoofdstuk komen de resultaten en analyse van het praktijkonderzoek aan bod. In hoofdstuk 5 worden de conclusies weergegeven en onderbouwd. In hoofdstuk 6 komen de aanbevelingen aan de opdrachtgever aan bod. Dit hoofdstuk is als volgt opgebouwd. Paragraaf 4.2 (operationalisering en de samenstelling van de vragenlijst), paragraaf 4.3 (doelgroepselectie) en paragraaf 4.4 (respons) gaan over de uitvoering van het onderzoek. In paragraaf 4.5 worden de resultaten van het onderzoek weergegeven en in paragraaf 4.6 wordt de statistische verwerking van de resultaten besproken. Het hoofdstuk sluit af met in paragraaf 4.7 de analyse van de resultaten. 4.2 De operationalisering en de samenstelling van de vragenlijst In dit onderzoek is de wijze waarop de enquête is samengesteld gebaseerd op de verkenning van de literatuur. Voor de samenstelling van de enquête kon niet worden teruggevallen op reeds bestaande vragenlijsten. Vanuit het literatuuronderzoek zijn de twee kernbegrippen ‘certificering’ en ‘kwaliteitmanagement’ via dimensies, aspecten, indicatoren uitgerafeld in vragen. Deze zijn verwerkt in een voorlopige vragenlijst met 62 items. Daarbij is in eerste instantie volledigheid het streven geweest. Het uiteindelijk doel was om te komen tot een vragenlijst met maximaal 30 items en een invultijd van 10 minuten. Via meerdere stappen is de vragenlijst ingekort, waarbij elke keer beoordeeld werd welke vragen een specifieke bijdrage zouden leveren aan de beantwoorden van de vragen van het onderzoek. Te algemene vragen, elkaar overlappende vragen en vragen die niet specifiek betrekking hadden op afdelingen met een TOPGGz Keurmerk zijn verwijderd of samengevoegd. Het resultaat hiervan was dat de enquête ingekort kon worden tot 40 items. Deze is voorgelegd aan een deskundigenpanel. In overleg met dit panel heeft de onderzoeker de enquête ingekort en tekstueel aangepast. Daarna is de enquête opnieuw voorgelegd. Hierop bestond intuïtief het gevoel dat de test zou gaan meten wat het zou moeten meten. De beantwoording van de enquête zou daarmee voldoende aanknopingspunten opleveren om over de twee kernbegrippen voldoende informatie te verkrijgen. Daarmee was er sprake van een goede indruksvaliditeit (ook wel face validity of validiteit op zicht genoemd) en is op grond hiervan vastgesteld dat een meting met deze vragenlijst valide zou zijn. Door middel van statistische controle zou dit eventueel ontkracht kunnen worden. Hierop zal in de statistische verwerking in de paragraaf over homogeniteit teruggekomen worden. Volgend op dit proces is van de vragenlijst via de website www.onderzoekstool.nl een internetversie gemaakt (zie bijlagen). Voor deze site is vanwege een viertal redenen gekozen: de te bereiken lay-out van de vragenlijst, de mogelijkheid om tijdens de datavergaring nieuwe respondenten te kunnen toevoegen (zie hiervoor de paragraaf over doelgroepselectie), de mogelijkheid om de verkregen data naar SPSS te exporteren en een redelijke prijs/kwaliteit verhouding. Om het onzorgvuldig invullen van de vragenlijst te voorkomen is veel aandacht besteed aan de invulvriendelijkheid ervan. De vragenlijst is voorzien van een inleiding en een toelichting. Er is aandacht besteed aan een duidelijke structuur en een aantrekkelijke vormgeving. De gemaakte internetversie is door een drie collega’s van de onderzoeker getest. In de toelichting bleken enkele
35
tekstuele aanpassingen nodig te zijn, maar de rest voldeed aan de verwachtingen. De beoogde invultijd bleek onder de tien minuten te liggen. 4.3 Doelgroepselectie Online onderzoek is een gangbare kwantitatieve methode om de mening te peilen van mensen. Voor een selecte steekproef waarbij mensen op onwillekeurige basis uitgenodigd worden, moeten de emailadressen beschikbaar zijn en bestaat de voorwaarde dat er een duidelijke binding bestaat met het onderwerp. Nadelen zijn dat er geen controle bestaat op het juist invullen van de vragenlijst en er mogelijk is op de respons. Door de Stichting Topklinische GGz zijn in de periode voorafgaand aan het onderzoek 34 afdelingen met het TOPGGz Keurmerk gecertificeerd. Ervan uitgaande dat elke afdeling door een duaal management geleid wordt, zouden er 68 respondenten geënquêteerd kunnen gaan worden. Via de Stichting Topklinische GGz kreeg de onderzoeker de beschikking over de e-mailadressen van 34 managers die vanuit hun functie direct bij de certificering betrokken zijn geweest. Deze 34 managers zijn benaderd met het verzoek om aan het onderzoek deel te nemen en om aan de onderzoeker het e-mailadres van hun duale partner door te geven, zodat beide leden van het duaal management geïncludeerd konden worden. De doelgroepselectie is een moeizaam proces geweest. De onderzoeker kreeg gedurende een periode van zes weken in wisselende frequentie de e-mailadressen door van de duale partners. Velen waren met vakantie en reageerden weken later. Uiteindelijk hebben elf mensen niet gereageerd. Desondanks is vanwege de tijdsdruk toch begonnen met het onderzoek, ervan uitgaande dat mensen terug zouden keren van vakantie en alsnog zouden gaan deelnemen aan het onderzoek. Door deze gang van zaken is het voorgekomen dat enkele respondenten pas vlak voor het afsluiten van het onderzoek geïncludeerd zijn. Drie managers gaven aan integraal verantwoordelijk te zijn en dus geen duale partner te hebben. Drie managers bleken voorafgaand aan het onderzoek elders te zijn gaan werken en waren niet meer traceerbaar. Van elf potentiële kandidaten heeft de onderzoeker geen emailadressen ontvangen. Uiteindelijk zijn 51 managers geïncludeerd. 4.4 Respons De respondenten zijn per e-mail benaderd met de beschrijving en het doel van het onderzoek. Het verzoek tot deelname ging gepaard met beloofde anonimiteit. Hierna is een e-mail verstuurd met een link naar de vragenlijst. Vanwege de vakantietijd is de vragenlijst langer als te doen gebruikelijk blijven uitstaan. Na drie en na zes weken hebben de non-responders een reminder gekregen met het verzoek alsnog deel te nemen. Na zes weken met twee maal tussentijds rappelleren hebben 41 van de 51 mensen (80.34%) de vragenlijst volledig ingevuld. Uiteindelijk zijn door de managers van 31 van de 34 geaccrediteerde afdelingen één of twee enquêtes ingevuld (91.18%). Een representatieve steekproef kan een goede indicatie van de aard van de populatie kan geven. Een te lage respons tast de betrouwbaarheid van de steekproef aan omdat het effect van de mogelijke antwoorden van de non-responders moeilijk is vast te stellen. Doorgaans wordt afhankelijk van het onderwerp een respons tussen de 20% en 50% gehaald. Na de vooraankondiging en de herinneringsmails hebben 41 van de 65 potentiële respondenten de vragenlijst ingevuld. Dit komt uit op een respons van 63.08%. Oorzaken van non-respons bestaan uit het niet tot stand komen van contact (in dit onderzoek is dat het geval bij elf mensen) of omdat gevonden respondenten niet mee werken aan het onderzoek (in 36
dit onderzoek tien mensen). Dit leidt mogelijk tot twee problemen. Indien er sprake is van selectie beïnvloedt non-response de onderzoeksresultaten. Indien non-response van invloed op de gerealiseerde steekproefgrootte beïnvloedt non-response de betrouwbaarheid. Dit hoeft niet onmiddellijk leiden tot onjuiste conclusies, maar wel grotere onzekerheidsmarges in de schattingen. Voor non-respons onderzoek (het opnieuw benaderen van de non-responders met de vraag waarom ze niet gereageerd hebben) is de vuistregel dat daarvan afgezien kan worden indien de respons rond de 70% is. Omdat in dit onderzoek de respons 63.08% is, is daarom hiervan afgezien en wordt ervan uitgegaan dat de respons hoog genoeg is om de betrouwbaarheid van het onderzoek te garanderen. 4.5 Beschrijving van de resultaten De resultaten van het onderzoek zullen aan de hand van de twee kernbegrippen aanbod komen. Paragraaf 4.5.1 beschrijft de onderzoeksresultaten welke betrekking hebben op het kernbegrip ‘certificering’ en paragraag 4.5.2 beschrijft de resultaten met betrekking tot het kernbegrip ‘kwaliteitmanagement’. 4.5.1 Kernbegrip ‘certificering’ Dit onderzoek is in wezen op te delen in twee vragen. Allereerst gaat het over de wijze waarop de managers de certificering van hun afdeling met het TOPGGz Keurmerk ervaren hebben. Daarnaast gaat het over de effecten die de certificering heeft voor hun afdeling. Het kernbegrip ‘certificering’ is via dimensies, aspecten, indicatoren uitgerafeld in zeven items waarbij vijf items direct betrekking hebben op hoe de certificering is ervaren en twee items betrekking hebben op de borging daarvan. In de enquête zijn deze items uitgewerkt in stellingen die op een likertschaal beantwoord zijn met de antwoordcategorieën helemaal oneens - oneens neutraal - eens - helemaal eens. In de bijlagen is een staafdiagram te vinden met de gescoorde antwoorden per item. Voor de overzichtelijkheid is voor dit verslag een stacked diagram samengesteld met daarin de antwoorden ‘eens ‘ en ‘helemaal eens’ (grafiek 1). Voor de uitslagen van de enquête waarbij alle antwoordcategorieën aan bod komen wordt verwezen naar bijlage 3.
1 Ik vind dat de terugkoppeling van de interne audit door de Stichting TOPGGz helder en duidelijk is.
18
2 Ik vind dat de externe visitatie zorgvuldig en deskundig uitgevoerd is.
18
3 Ik vind dat het visitatieverslag een goede weergave van de externe visitatie is.
14 19 23
4 Ik vind dat de hele visitatieprocedure door de Stichting TOPGGz goed begeleid is.
12
16
4 eens
17
5 helemaal eens 5 Ik heb het gehele visitatieproces als voldoende onafhankelijk ervaren.
20
6 Ik vind dat de terugkoppeling van het hele visitatieproces behulpzaam is bij de verdere ontwikkeling van de afdeling. 7 Ik vind dat de reguliere hervisitatie (na 4 jaar) frequenter zou moeten plaatsvinden.
16
18
17
10 0
5
10
15
20
25
30
35
40
Grafiek 1 Antwoordcategorie ‘eens’ en ‘helemaal eens’ van de items over het kernbegrip ‘certificering’ (stacked)(N=41)
De eerste vijf items in de grafiek gaan over de mening van de managers over de wijze waarop de Stichting Topklinische GGz de visitatie van hun afdeling heeft afgehandeld. De laatste twee items gaan over de verdere ontwikkelingen en de hervisitatie. Uit de grafiek valt het volgende op te maken. 37
Van de 41 managers reageren 33 tot 37 mensen positief op de items die hierop betrekking hebben. Daarbij gaat het over aspecten als helderheid, duidelijkheid, deskundigheid en onafhankelijkheid, maar ook over een goede begeleiding van het hele proces. 35 Managers reageren positief op de stelling dat de terugkoppeling van het visitatieproces behulpzaam is bij verdere ontwikkelingen van de afdeling. Slechts 1 respondent vindt dat de hervisitatie meer frequent dan eens per vier jaar zou moeten zijn.
4.5.2 Kernbegrip ‘kwaliteitmanagement’ Het kernbegrip ‘kwaliteitmanagement’ is via dimensies, aspecten, indicatoren uitgerafeld in 17 items waarbij drie items betrekking hebben op verwijzen, drie items op behandelen, drie items op medewerkers, vier items op innovatie/wetenschap, één item op strategie, één item op samenwerking en twee items op financiering. Deze items zijn uitgewerkt in stellingen die op een likertschaal beantwoord zijn vanuit de antwoordcategorieën helemaal oneens - oneens - neutraal eens - helemaal eens. In de bijlagen is een staafdiagram te vinden met alle gescoorde antwoorden per item. Voor de overzichtelijkheid van het geheel is een stacked diagram samengesteld met daarin de antwoorden ‘eens ‘ en ‘helemaal eens’ en het aantal respondenten (grafiek 2). 1 Ik vind dat door de certificering met het TOPGGz Keurmerk het aantal aanmeldingen voor behandeling naar de afdeling toeneemt.
9
2 Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk leidt tot meer supra-regionale aanmeldingen.
1
14
3 Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk ertoe bijdraagt dat verwijzers een voorkeur voor mijn afdeling boven andere afdelingen (van andere organisaties) hebben.
0
15
2
4 Ik vind dat de inspanningen die mijn afdeling geleverd heeft om het TOPGGz Keurmerk te verwerken helpen bij de verbetering van de patiëntenzorg.
27
5 Ik vind dat door de inspanningen van de afdeling tot het verwerven van het TOPGGz Keurmerk de afdeling zich meer bewust is van de resultaten van de behandelingen.
9
24
6 Ik vind dat door de inspanningen van de afdeling tot het verwerven van het TOPGGz Keurmerk de afdeling meer inzicht heeft verkregen over hoe patiënten zelf de zorg ervaren.
7
9
2
7 Ik vind dat door de inspanningen van de afdeling tot het verwerven van het TOPGGz Keurmerk op de afdeling meer aandacht bestaat voor (bij)scholing en opleiding van de zorgprofessionals ten behoeve van de…
18
8 Ik vind dat door de certificering met het TOPGGz Keurmerk openstaande vacatures op de afdeling, wat betreft de topklinische functies, zoals (hoogopgeleide) professionals of promovendi sneller…
8
10
3
9 Ik vind dat er door de inspanningen van de afdeling tot het verwerven van het TOPGGz Keurmerk op de afdeling een positief effect ontstaat op de arbeidssatisfactie van de medewerkers.
21
10 Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk leidt tot meer innovatie.
21
4 eens
3
5 helemaal eens
11 Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk ertoe leidt dat er door de instelling voldoende geld voor innovatie en onderzoek beschikbaar wordt gesteld aan de afdeling.
10
6
2
12 Ik vind dat er door de certificering met het TOPGGz Keurmerk verbeteringen doorgevoerd worden aan de hand van een duidelijke strategie en heldere doelstellingen.
18
13 Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk het wetenschappelijk onderzoek op de afdeling stimuleert.
1
21
14 Ik vind dat door de certificering met het TOPGGz Keurmerk medewerkers gestimuleerd worden om naar congressen of symposia te gaan en/of daaraan een actieve bijdrage te leveren.
7
24
15 Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk de samenwerking met kenniscentra, universiteiten en andere (afdelingen van TOPGGz) organisaties stimuleert.
2
19
16 Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk intern leidt tot een lagere productie/opbrengsten norm voor mijn afdeling.
13
17 Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk de afdeling in de onderhandelingen met zorgverzekeraars een kostendekkend tarief oplevert.
4 0
9
0
0 5
10
15
20
25
30
35
40
Grafiek 2 Antwoordcategorie ‘eens’ en ‘helemaal eens’ van de items over het kernbegrip ‘kwaliteitmanagement’ (stacked)(N=41)
38
De meningen van de managers over de effecten die certificering met het TOPGGz Keurmerk voor de afdeling zijn als volgt. Op de drie items die betrekking hebben op de verwijzingen naar de afdeling reageren 10 tot 17 managers positief. Op de items over behandelingen denken 35 managers dat de certificering een belangrijke bijdrage levert aan de verbetering van de patiëntenzorg en 33 dat de certificering een positief effect heeft over het bewustzijn over de resultaten van de behandelingen, maar de certificering levert volgens een veel kleiner deel extra inzichten over hoe patiënten dit ervaren (9). Op de items over de medewerkers zeggen 26 managers dat de certificering leidt tot meer scholing, 13 managers vinden dat de belangrijke vacatures sneller opgevuld worden en 24 managers zien een positief effect van de certificering op de medewerkertevredenheid. Met betrekking tot de items over innovatie/wetenschap zeggen 26 managers dat de certificering leidt tot meer innovatie, 12 zien dat daarvoor ook meer geld vrij gemaakt wordt, 28 managers vinden dat de certificering wetenschappelijk onderzoek stimuleert en 26 managers zien dat terug in de toename van deelname en/of participatie aan symposia en congressen. Volgens 28 managers bevordert de certificering de samenwerking met andere kennisinstituten. Veranderingen worden volgens 19 managers door de certificering doorgevoerd aan de hand van een heldere strategie en doelstelling. Ten aanzien van de financiering melden 13 managers dat de certificering leidt tot een lagere productie/opbrengsten norm voor de afdeling en 4 managers melden dat de certificering leidt tot kostendekkend tarief in de onderhandelingen met de zorgverzekeraars. 4.5.3 Opmerkingen Van de 41 respondenten hebben 17 mensen van de mogelijkheid gebruik gemaakt om na het invullen een opmerking te maken (zie voor de volledige lijst bijlage 4). 6 Respondenten geven aan dat een aantal veranderingen ook plaats zouden gaan vinden als het certificaat niet verkregen zou zijn. 5 Respondenten maken opmerkingen over de kosten: er wordt aangegeven dat geld en productiedruk het certificaat onder druk zet, dat het certificaat duur is, het weinig oplevert en het certificaat onder druk staat door de bezuinigingen. 4 Respondenten merken op dat ze het moeilijk vinden een goed oordeel te geven omdat de afdeling pas recent gecertificeerd was. 2 Respondenten hebben een ‘losse’ opmerking: één respondent over het visitatierapport en een andere respondent over het onderzoek zelf. 4.6 Statische verwerking van de resultaten De gegevens zijn middels SPSS statistisch verwerkt. Dit onderzoek bestaat uit een twee onderdelen. Daarbij hebben zeven items betrekking op de ervaringen met het visitatieproces zelf en gaan zeventien items over de effecten van de visitatie op de gecertificeerde afdeling. De vragen hebben enige betrekking op elkaar, maar de focus loopt uiteen. Om verwarring en misinterpretaties te voorkomen worden bij de statistische analyse deze twee zaken uit elkaar getrokken en beiden onafhankelijk van elkaar getoetst. Tevens valt op te merken dat bij de samenstelling van de enquête 39
de categorie ‘geen mening / weet niet’ weggelaten is, omdat ervan uitgegaan werd dat alle respondenten een mening zouden hebben. Voor dit onderzoek is het van belang om te weten of er door managers met een verschillende achtergrond over de certificering en de effecten daarvan verschillend gedacht wordt. Over het algemeen worden GGz-afdelingen geleid door een duaal management. Deze bestaat uit een manager zorg en een manager bedrijfsvoering. Minder vaak staat er een integraalmanager aan het roer. In een aantal instellingen worden de functiebenamingen ‘manager zorg’ en ‘manager bedrijfsvoering’ gehanteerd. Omdat dat niet altijd zo is, maar het voor de beantwoording van de onderzoeksvragen wel van belang is om te komen tot eenduidigheid, is er in de verkregen dataset gekeken naar de achtergrond van de verschillende respondenten. Op basis van de antwoorden over hun scholingsachtergrond en over de aard van hun huidige functies is bepaald of een respondent een manager zorg of een manager bedrijfsvoering is. Voor de dataverwerking is een hoogleraar gezien als een manager zorg; een integraal manager en een directeur als manager bedrijfsvoering. Op deze wijze zijn de respondenten als volgt toegewezen: 24 managers zorg en 17 managers bedrijfsvoering. 4.6.1 Homogeniteit Voor de uitwerking van de gegevens zijn de verschillende antwoorden op de items gecombineerd tot totaalscores. Daarvoor is eerst het zevende item van het kernbegrip ‘certificering’ in dezelfde richting gecodeerd als de rest van de items. Met een klassieke itemanalyse is bepaald of de twee vragenlijsten homogeen zijn. De mate waarin de items als totaal hetzelfde meten, wordt uitgedrukt in de homogeniteitsindex alpha of Cronbachs alpha. Deze ligt tussen 0 (volledig heterogeen) en 1,0 (perfect homogeen). De homogeniteit is daarmee een aspect van betrouwbaarheid van een schaal en een betrouwbare schaal heeft een minimale waarde van 0,70 (Baarda e.a, 2011; Field,2009). Vanuit SPSS valt dit te berekenen met de procedure reliability analysis, te vinden in het analyse-menu onder het onderdeel scale. Voor het kernbegrip ‘certificering’ en het kernbegrip ‘kwaliteitmanagement’ zijn onafhankelijk van elkaar de Cronbachs alpha bepaald (tabel 1 en tabel 2). Tabel 1 Cronbachs alpha voor de items van het kernbegrip ‘certificering’
Cronbach's Alpha
Cronbach's Alpha Based on N of Items Standardized Items
,783
,782
7
Mean
Minimum
Maximum
Range
Maximum Minimum
3,871
1,927
4,317
2,390
2,241
/ Variance ,743
Tabel 2 Cronbachs alpha voor de items van het kernbegrip ‘kwaliteitmanagement’
Cronbach's Alpha
Cronbach's Alpha Based on N of Items Standardized Items
,872
,876
17
Mean
Minimum
Maximum
Range
Maximum Minimum
3,316
2,122
4,024
1,902
1,897
40
/ Variance ,255
4.6.2 Totaalscores De metingen hebben plaatsgevonden aan de hand van een 5-punts Likert-schaal met als antwoordcategorieën helemaal oneens - oneens - neutraal - eens - helemaal eens. Voor verdere statistische analyse van de items van de kernbegrippen is de 5-puntsschaal teruggebracht naar een 3punts-schaal (oneens - neutraal - eens). Omdat voor de begrippen verschillende items zijn gebruikt, zijn met het oog op de statistische verwerking de verschillende items bij elkaar opgeteld tot een totaalscore. Dat is mogelijk omdat de schalen homogeen opgebouwd zijn. Dit is vanuit SPSS berekend met de compute-opdracht, te vinden in het menu transform. Hiermee zijn twee nieuwe variabelen aangemaakt (‘certificeringtot’ en ‘kwaliteitmanagementtot’) en in een datamatrix geplaatst waarop de berekeningen zijn gemaakt. 4.6.3 Kernbegrip ‘certificering’ Bij de vraag of er verschil van mening bestaat tussen de managers zorg en de managers bedrijfsvoering met betrekking tot de items van het kernbegrip ‘certificering’ zien de nulhypothese en de alternatieve hypothese er als volgt uit. H0: managers zorg en managers bedrijfsvoering hebben geen verschillende meningen over het verloop van de visitatieprocedure. H1: managers zorg de managers bedrijfsvoering hebben verschillende meningen over het verloop van de visitatieprocedure. Parametrische toetsen zijn goed bruikbaar indien uitgegaan wordt van een normaalverdeling in een populatie. Vanuit de veronderstelling dat bij dit onderzoek geen wetmatigheid te vinden is in de verdeling van de kenmerken, zijn er geen parameters te bedenken die deze verdeling kunnen beschrijven. Daarom wordt bij de statistische analyse in dit onderzoek gebruik gemaakt van nietparametrische toetsen. Voor de verwerking van de data is dan de Mann-Whitney U-toets goed bruikbaar (Baarda e.a., 2010), in SPSS benaderbaar langs de route analyse\nonparametric tests\legacy dialogs\2 independent samples. De gegevens vanuit de verkregen dataset zijn in tabel 3 en 4 weergegeven waarbij 0 staat voor manager bedrijfsvoering en 1 voor manager zorg. Tabel 3 Two Independent Sample Test ‘certificeringtot’
Ranks MZ
certificeringtot
N
0 17 1 24 Total 41
Mean Rank 18,50 22,77
Tabel 4 Statistiek ‘certificeringtot’
Test Statisticsa visitatietot Mann-Whitney U 161,500 Wilcoxon W 314,500 Z -1,203 Asymp. Sig. (2-tailed) ,229 a. Grouping Variable: MZ 41
Sum Ranks 314,50 546,50
of
De Mean Rank bij de managers zorg is 22,77 en de Mean Rank bij de managers bedrijfsvoering is 18,50. Dat zou betekenen dat de managers zorg positiever denken over de certificering dan de managers bedrijfsvoering. Maar P=0,229 en uitgaande van alpha = 0,05 betekent dit dat er geen significant verschil bestaat tussen de beide groepen. Met andere woorden: er bestaat geen significant verschil tussen de meningen van de managers zorg en de managers bedrijfsvoering over hoe zij vinden dat het visitatieproces verloopt. 4.6.4 Kernbegrip ‘kwaliteitmanagement’ Deze paragraaf behandelt de vraag in hoeverre de managers zorg en de managers bedrijfsvoering verschillend denken over de items van het kernbegrip ‘kwaliteitmanagement’. Bij deze vraag zien de nulhypothese en de alternatieve hypothese er als volgt uit. H0: de managers zorg en de managers bedrijfsvoering hebben geen verschillende mening over wat de effecten van de visitatie voor de afdeling zijn. H1: de managers zorg en de managers bedrijfsvoering hebben verschillende meningen over wat de effecten van de visitatie voor de afdeling zijn. Tabel 5 en 6 toont de gegevens (0 staat voor manager bedrijfsvoering en 1 voor manager zorg). Tabel 5 Two Independent Sample Test ‘kwaliteitmanagementtot’
Ranks MZ
N
0 17 kwaliteitmanagement 1 24 tot Total 41
Mean Rank 24,38 18,60
Sum Ranks 414,50 446,50
of
Tabel 6 Statistiek ‘kwaliteitmanagementtot’
Test Statisticsa effecttot Mann-Whitney U 146,500 Wilcoxon W 446,500 Z -1,526 Asymp. Sig. (2-tailed) ,127 a. Grouping Variable: MZ De Mean Rank bij de managers zorg is 18,60 en de Mean Rank bij de managers bedrijfsvoering is 24,38. Dat zou betekenen dat de managers zorg minder positief denken over de effecten van het visitatieproces op de afdeling dan de managers bedrijfsvoering. Maar P=0,127 en uitgaande van alpha = 0,05 betekent dit dat er geen significant verschil bestaat tussen de meningen van de twee groepen. Er is geen significant verschil tussen de meningen van de managers zorg en de managers bedrijfsvoering over de effecten van de visitatie voor de afdeling. 4.7 Analyse van de resultaten De statistisch verwerking heeft aangetoond dat de verschillende items van de kernbegrippen ‘certificering’ en ‘kwaliteitmanagement’ intern consistent zijn. Managers zorg zijn over het algemeen 42
meer tevreden over de visitatie dan de managers bedrijfsvoering, maar tegelijkertijd zijn ze minder positief gestemd over de effecten van het visitatieproces op de afdeling dan de managers bedrijfsvoering. Voor beide onderwerpen geldt dat deze verschillen niet significant zijn. Gezien de steekproefgrootte en de respons kan daarom gesteld worden dat de meningen over de twee onderwerpen niet uiteenlopen. Uit de resultaten blijkt dat de visitatie door de Stichting Topklinische GGz over het algemeen positief ontvangen wordt en dat een visitatie van eens per vier jaar voldoende is. Door de wijze van vraagstelling is onduidelijk gebleven waarom een kortere periode van geldigheid van het certificaat als onwenselijk wordt gezien. Te denken valt dat bij dergelijke overwegingen de kosten en/of de hoeveelheid werk van een visitatie, een rol spelen. Over de effecten van certificeren op afdeling, wordt wisselend gereageerd. Het is opvallend dat de hoogste scores betrekking hebben op de kwaliteit van de geleverde zorg en het bewustzijn over de resultaten van de behandelingen. Certificering heeft minder effect op de patiënttevredenheid. Certificering leidt tot meer scholing en heeft een positief effect op de medewerkertevredenheid. Samenwerking, innovatie en wetenschappelijk onderzoek worden erdoor gestimuleerd, maar daarvoor wordt vaak geen extra geld vrijgemaakt. De certificering leidt in een kwart van de gevallen tot een lagere productie/opbrengsten norm voor de afdeling en zelden tot een kostendekkend tarief in de onderhandelingen met de zorgverzekeraars. Bij de helft van de organisaties leidt certificering ertoe dat verbeteringen aan de hand van een duidelijke strategie en heldere doelstellingen doorgevoerd worden. In de opmerkingen zijn geluiden te horen als: ‘certificering is duur’, ‘er zijn vele directe en indirecte kosten aan verbonden’, ‘erkenning kost veel en levert weinig op’, of ‘een beperkte spin-off tegen relatief hoge kosten’. Uit de literatuur is bekend dat certificeren van (onderdelen van) een organisatie niet op zichzelf dient te staan, maar een integraal onderdeel hoort te zijn van verbeterprocessen die passen binnen de strategie en doelstellingen van de organisatie. Aan de hand van het behalen van certificaten is het mogelijk om vanuit kwaliteitmanagement nieuwe verbetercycli in te zetten. Certificeren verliest een deel van zijn waarde indien het geen ondersteunend doel heeft bij de strategie en doelstellingen. Indien certificeren gebruikt wordt als afvinklijst met als doel het certificaat te behalen, kan dat leiden tot dergelijke kritiek over de kosten, de tijdsinvesteringen en de bureaucratie. Dit veroorzaakt weerstand en heeft een gebrekkige borging tot gevolg. 4.8 Validiteit en betrouwbaarheid Bij de bepaling van de validiteit gaat het over het feit of je meet wat je wilt meten. Omdat van tevoren duidelijk is op welke aspecten het onderzoek zich gericht heeft, is de validiteit het literatuuronderzoek en de documentenanalyse groot. Bij het opnieuw bestuderen daarvan zal dat dezelfde gegevens opleveren waarmee de betrouwbaarheid hiervan eveneens groot is. Aspecten die uit het literatuuronderzoek niet naar voren zijn gekomen, zijn achterhaald met de vragenlijst. Vanuit het conceptueel model zijn de kernbegrippen in dit onderzoek geoperationaliseerd naar een vragenlijst. Bij het voorleggen van de vragenlijst aan de Stichting Topklinische GGz is bepaald dat er sprake is van een goede face validity.
43
Bij de statistische analyse is bepaald dat de twee onderdelen van de vragenlijst homogeen zijn opgebouwd. Homogeniteit is een aspect van betrouwbaarheid van een schaal. Bij een lage non-respons wordt de externe validiteit verhoogd. De respons is bevorderd door de digitale verstrekking van de vragenlijst en door het tweemaal versturen van een herinneringsmail met het verzoek om alsnog aan het onderzoek deel te nemen. Uiteindelijk is de respons uitgekomen op 63.08%. Het bereik is groot: van 31 van de 34 geaccrediteerde afdelingen zijn één of twee ingevulde enquêtes teruggekomen (91.18%). Dat is voor dit soort onderzoek hoog te noemen. Ondanks het feit dat er geen non-respons onderzoek is verricht, is de betrouwbaarheid van dit onderzoek redelijk tot goed te noemen. In het volgende hoofdstuk volgen gebaseerd op de analyse van de resultaten de conclusies en de aanbevelingen van dit onderzoek.
44
Hoofdstuk 5 Conclusies en aanbevelingen Het doel van dit onderzoek is om inzicht te geven in de meerwaarde van het TOPGGz Keurmerk zoals deze wordt ervaren door gecertificeerde zorgorganisaties en de plaats en rol van het keurmerk binnen kwaliteitsmanagement(-systemen). In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de vraag welke waarde de betrokken partijen aan het TOPGGz Keurmerk hechten en welk rol certificering heeft in de managementpraktijk en kwaliteitsmanagement(systemen)? Paragraaf 5.2 geeft vanuit het empirisch onderzoek de conclusies In paragraaf 5.3 komen de aanbevelingen aan bod. 5.1 Conclusies 5.1.1 De ervaren waarde van het visitatieproces 1. Het merendeel van de respondenten vindt dat de terugkoppeling van de interne audit door de Stichting TOPGGz helder en duidelijk is. De externe visitatie wordt door de visitatiecommissie op zorgvuldige en deskundige wijze uitgevoerd en de managers vinden het visitatieverslag een goede weergave van de externe visitatie. Dit helpt bij de verdere ontwikkeling van de afdeling; 2. De managers ervaren de beoordelingsprocedure als onafhankelijk; 3. De managers vinden dat de visitatieprocedure door de Stichting Topklinische GGz goed begeleid wordt; 4. Een minderheid vindt dat de reguliere hervisitatie frequenter dan eens per vier jaar zou moeten plaatsvinden; 5. De meningen van de managers die zich bezighouden met de bedrijfsvoering en de meningen van de managers die zich richten op de inhoudelijke zorg lopen niet uiteen. 5.1.2 De ervaren waarde van het TOPGGz Keurmerk in relatie met kwaliteit(management) 1. Het TOPGGz Keurmerk werkt bevorderend op de kwaliteit van de patiëntenzorg en heeft een positief effect op het bewustzijn omtrent de resultaten van de zorg; 2. Certificering met het TOPGGz Keurmerk leidt in enige mate tot een toename van (supraregionale) aanmeldingen of tot een voorkeur voor de afdeling bij verwijzers; 3. Het TOPGGz Keurmerk leidt tot meer scholing, innovatie, wetenschap en samenwerking met andere kenniscentra; 4. Bij de helft van de organisaties kan certificering met het TOPGGz Keurmerk in verband worden gebracht met een duidelijke strategie en heldere doelstellingen; 45
5. De meningen van de managers die zich bezighouden met de bedrijfsvoering en de meningen van de managers die zich richten op de inhoudelijke zorg komen in grote lijnen overeen. 5.1.3 De ervaren waarde van het TOPGGz Keurmerk in relatie tot de financiering 1. Bij een beperkt aantal organisaties wordt aan de hand van de certificering met het TOPGGz Keurmerk extra geld vrijgemaakt voor innovatie en wetenschap; 2. Het bezit van het TOPGGz Keurmerk leidt nauwelijks tot een lagere productie/opbrengsten norm voor de afdeling of tot een kostendekkend tarief in de onderhandelingen met de zorgverzekeraars. 5.2 Aanbevelingen 5.2.1 Aanbevelingen met betrekking tot de ervaren waarde van het TOPGGz Keurmerk Advies 1 Van de Stichting Topklinische GGz kan verwacht worden dat het aantal gecertificeerde afdelingen uitgebreid wordt met aandacht voor een brede spreiding van het TOPGGz Keurmerk onder de verschillende doelgroepen, waarbij voorkomen dient te worden dat voor bepaalde doelgroepen meer keurmerken aangevraagd of toegekend worden dan voor het volume van die doelgroep wenselijk is. Advies 2 De Stichting Topklinische GGz dient zich blijvend af te vragen wat de waarde van het TOPGGz Keurmerk is. Zo wordt aanbevolen een proactieve rol op zich te nemen in het verbeteren van en het toetsen van de kwaliteit van de audits. Te denken valt aan meer transparantie bij de procedure. Ook kunnen in de procedure meer beslismomenten ingebouwd worden om de procedure al dan niet te continueren. Advies 3 De Stichting Topklinische GGz dient permanent aandacht te hebben voor het belang van de criteria van het TOPGGz Keurmerk. Daarbij moet voorkomen worden dat ze niet onderscheidend zijn omdat ze niet streng genoeg of juist te streng zijn. Het keurmerk heeft een geldigheid van vier jaar. Gezien de snelle ontwikkelingen in de markt is het de vraag of dat genoeg is. 5.2.2 Aanbevelingen met betrekking tot kwaliteit(management) Advies 4 De kans dat certificeren met het TOPGGz Keurmerk organisatiebreed als verbetermiddel wordt gezien, is groter naarmate het meer onderdeel uitmaakt van een gerichte strategie met welomschreven doelstellingen. De functie van het certificaat verschuift daarmee van legitimerend stempel naar verbetermiddel. De Stichting Topklinische GGz kan daarbij een rol 46
spelen door kenbaar te maken op welke wijze het TOPGGz Keurmerk een bijdrage levert aan het kwaliteitmanagement. Advies 5 Aan organisaties en de Stichting Topklinische GGz wordt aanbevolen om naast de gerichtheid op het toetsen van de criteria ook tijd in te ruimen voor adviezen om de kwaliteit te verbeteren. Bij dit toekomstgericht auditeren kan er gewezen worden op de consequenties van de huidige stand van zaken voor de toekomst. Dit kan meewegen als risico voor de toekomst en vanuit dit perspectief als onderdeel van het risicomanagement. 5.2.3 Aanbevelingen met betrekking tot financiering Advies 6 Aan de zorgverzekeraars wordt aanbevolen om mee te werken aan de borging van de topklinische zorg in de GGz. De verschillende partijen (zorginkopers, aanbieders en wetenschappers) moeten het vanwege de hoge kosten van topklinische zorg eens worden over welke deel van de GGz aangemerkt dient te worden als topklinische zorg en wat het zorgaanbod daarvan is. Keurmerken kunnen hierbij behulpzaam zijn. Advies 7 Het op kostprijs vergoeden van topklinische zorgvoorzieningen en de hantering van een meerjarenagenda zijn noodzakelijk om te voorkomen dat de topklinische zorg door zorgaanbieders niet meer te betalen is en op den duur verdwijnt. Advies 8 Met betrekking tot de borging van het topklinische zorgsegment in de GGz dient er op bestuurlijk niveau een discussie over de inhoudelijke, organisatorische en inkoopontwikkelingen van de topklinische zorg gevoerd te worden. Discussiepartners zijn de beleidsmakers, de organisaties die topklinische zorg bieden en de zorgverzekeraars. De vraag is of de Stichting Topklinische GGz hierin een rol moet nemen en zo ja, welke die het beste kan zijn, of dat dit beter overgelaten kan worden aan de koepelorganisatie GGZ Nederland.
47
48
Literatuur Baarda, D.B. (2009). Handleiding voor kwalitatief en kwantitatief onderzoek. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers. ISBN 9789001713867; Baarda, D.B., Dijkum, C. van, Goede, M.P.M. de (2010). Basisboek Statistiek met SPSS. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers. ISBN 9789001797911; Baarda, D.B., Goede, M.P.M de (2006). Basisboek Methoden en Technieken. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers. ISBN 9789020733150; Baarda, D.B., Goede, M.P.M. de, Teunissen, J. (2005). Basisboek Kwalitatief onderzoek. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers. ISBN 9789020731798; Beek, A. van, Jonker, F. (2004). Rapport onderzoek naar certificatieprocessen in de zorg- en welzijnssector. Utrecht: VanDoorneHuiskes en partners; Bes, R., Wendel, S., Jong, J. de (2012). Het kiezen van een GGz-instelling: wat vinden cliënten belangrijk? Maandblad Geestelijke Volksgezondheid: 2012, 67(3), 136-143; Bezemer, P.J., Volberda, H.W., Bosch, F.A.J. van den, Jansen, J.J.P. (2006). Strategische vernieuwing in de Nederlands non-profit organisaties. In: Maandblad voor Accountancy en Bedrijfseconomie. 2006, 4: 190-197; Binsbergen, J.J. van, Geer, C.J.M van der, Hoekman, J.M. (2005) Gaat de marktwerking in de zorg slagen? Regie zorgverzekeraars doorslaggevend. Woerden, IG&H Management Consultants; Borst, E. (1996). De kwaliteitswet zorginstellingen. Rijswijk: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Directie Voorlichting en Communicatie; Brancheorganisaties Zorg (2010). Zorgbrede Governancecode 2010. Utrecht: BoZ; Brils, P., Swinkels, J.A., Burg, T. van der. (2007). Accreditatie of certificering?. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 62(3), 178-182; Daft, R.L. (1998). Organisatietheorie en ontwerp. Schoonhoven: Academic Service. 9789052612420;
ISBN
Dalen, A. van (2012). Zorgvernieuwing. Over anders besturen en organiseren. Academisch Proefschrift. Den Haag: Boom Lemma Uitgevers. ISBN 9789059319165; Fabricotti, I.N., Oud, M., Redekop, W.K., Huijsman, R. (2011). De meerwaarde van HKZ-certificering voor GGz-instellingen. Onderzoeksrapport in opdracht van ZonMW. Den Haag: ZonMW; Field, A. (2009). Discovering Statistics using SPSS. London: Sage. ISBN 9781847879073; 49
GGZNederland. (1999). Interview Internationaal. Rapport Imago GGz & GGz Nederland. Fase 2: Kwantitatief Onderzoek. Amsterdam: GGZNederland; GGZNederland (2013). Kerncijfers GGz, Amersfoort: GGZNederland; GGZNederland (2013). Meerjarenvisie GGZNederland 2013 - 2020. De GGz in beweging. Publicatienummer 2013/396. Amersfoort: GGZNederland Grinten, T. van de, Kasdorp, J. (1999)., Vijfentwintig jaar sturing in de gezondheidszorg: van verstatelijking naar ondernemerschap. Den Haag: Sociaal Cultureel Planbureau; Hollander, A.E.M. de, Hoeymans, N., Melse, J.M., Oers, J.A.M van., Polder, J.J. (2006). Zorg voor gezondheid: volksgezondheid toekomst verkenning 2006. RIVM; Hoof, F. van, Fotiadis, L., Vijselaar, J., Haker, J. (2008). Trendrapportage GGZ 2008, deel 1, Organisatie, Stuctuur en Financiering, basisanalyse. Houten: Ladenius Communicatie BV. ISBN 9789052536224; Idenburg, P.J., Schaik, M. van (2010). Diagnose 2025. Over de toekomst van de Nederlandse gezondheidszorg. Schiedam: Scriptum. ISBN 9789055947355; Johnson, G., Scholes, K., Whttington, R. ( 2008). Exploring Corporate Strategy. London: Prentice Hall. ISBN 9780273711926; Kaplan, R.S., Norton, D.P. (2009). Van strategie naar uitvoering. Amsterdam: Business Contact. ISBN 9789047001249; Kedziersky, J.Th., Vlemmix, M.C. (2001). Kwaliteit en beheer. Instrumenten voor de manager in de zorg. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. ISBN: 9789031328147; Klazinga, N. (1996). Quality management of medical specialist care in the Netherlands. Academisch Proefschift. Overveen: Belvedere. ISBN 9789073459109; Linge, R. van (2012). Innoveren in de gezondheidszorg. Theorie, praktijk en onderzoek. Maarsen: Elsevier Gezondheidszorg. ISBN 9789035228535; Middenkoop, J., Zeilstra, P., Donkers, J. (2011). Het werken in de zorg, hype of fundamentele verandering? Facility Management Magazine. 16 december 2011, pagina 26-28; Ministerie van VWS (2007). Niet van later zorg. Den Haag: Ministerie van VWS; Mouwen, C.A.M. (2004). Strategische Planning voor de moderne non profit organisatie. Assen: van Gorcum. ISBN 9789023240440;
50
Nuijen, J., Achterberg, W., Asch, I.F.M. van, Dijk, C.E. van, Dijk, S.E.M. van, Frijters, D., Mierlo, F.G.J. van, Nuijen, J., Onrust, S.A., Pot, A.M., Romijn, G.A., Veerbeek-Senster, M.A., Verhaak, P.F.M., Verheij, R.A., Zanden, A.P. van der (2010). Trendrapportage GGZ 2010. Deel 2 Toegang en zorggebruik. Houten: Ladenius Communicatie BV. ISBN 9789052536934; Oostenbrugge, L. van, Hutink, H. (2014). Keurmerken, certificaten en kwaliteitsverklaringen in de zorg Een praktisch overzicht. Den Haag: Nictiz / Diemen: Het Kwaliteitsinstituut van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ); Plexus Medical Group (2009). Scherp aan de wind. Toegevoegde waarde in de GGz. Deventer: Kluwer. ISBN 9789013062632; Porter, M.E. (2008). How competitive forces shap strategy. Reprint. In: Harvard Business Review 86 (11): 24-41; Porter, M.E. (1996). What is strategy? In: Harvard Business Review 74 (11-12): 61- 79; Porter, M.E. en Kramer, M.R. (2006). Strategy and society: The link between competitive advantage and social responsibility. Harvard Business Review 84 (12): 78-92; Putters, K. (2009). Besturen met duivelselastiek. Oratie Erasmus Universiteit. Rotterdam, 9 oktober 2009; Riezebos, R., Schee, J. van der (1999), Het keurmerk gekeurd. Tijdschrift voor Marketing, vol.33, no.2, p.49-51; Rijksoverheid (2012). Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013 – 2014. Den Haag, Rijksoverheid; Schut, F.T., Geest, S.A. van der, Varkevisser, M. (2005). Gereguleerde concurrentie in de planbare curatieve GGZ? Een economische analyse. Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG). Rotterdam, Erasmus Universiteit; Senge, P.M. (2006) The Fifth discipline; the art and practice of the learning organization. New York: Random House. ISBN 9781905211203; Senge, P. M., Kleiner, A., Roberts, C., Ross, R. B., & Smith, B. J. (1995). Het vijfde discipline praktijkboek: Strategieën en instrumenten voor het bouwen van een lerende organisatie Schoonhoven: Academic Service Economie en Bedrijfskunde. ISBN 9789052611610; Sonnaville, H.E.J. de, Hamers, H., Huijsman, R., (2009). Scenario’s Strategische Keuzes. In: ZM Magazine, juni/juli 2009: 17 – 20; Stoopendaal, A. M. V. (2008). Zorg met afstand. Betrokken bestuur in grootschalige zorginstellingen. Assen: Van Gorcum. ISBN 9789023244561;
51
Stumpel, H.A.M. (2012). Direct aan de slag met SPSS. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers. ISBN9789001809423; Thiel, S. van (2007). Bestuurskundig onderzoek, een methodologische inleiding. Bussum: Uitgeverij Coutinho. ISBN 9789046900901; Tonkens, E. (2003). Mondige burgers, getemde professionals. Utrecht: NIZW. ISBN 9789055159499; Treacy, M., Wiersema, F. (1993). Customer intimacy and other value disciplines. In: Harvard Business Review 71 (1): 84-93; Verkooijen, L., Moeke, D. (2013). Bedrijfsvoering voor zorg en welzijn. Juiste zorg op het juiste moment. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers. ISBN9789001820572; Verheij, R.A., Zanden, A.P. van der (2010). Trendrapportage GGz 2010. Deel 2 Toegang en zorggebruik. Houten: Ladenius Communicatie BV. ISBN 9789052536934; Verschuren, P.J.M., Doorewaard, J.A.C.M. (2007). Het ontwerpen van een onderzoek. Den Haag: Lemma. ISBN9789059314962: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (2012). Publieke zaken in de marktsamenleving. Amsterdam: University Press. ISBN 9789089643612; Winkel, E. (2013). Van groei- naar krimpstrategie. Jaarbericht Gezondheidszorg. Amsterdam: ING Economisch Bureau.
52
Bijlage 1 Operationalisering van de kernbegrippen Certificering
Dimensie Behalen
Aspect Toetsingscriteria Procedure
Behouden
Geldigheid Hercertificering
Kwaliteitsmanagement
Dimensie Klantniveau
Aspect Behandelaanbod Verwijzingen
Medewerkerniveau
Evaluatie van de zorgverlening Cliëntgerichtheid Veiligheid Deskundigheid
Betrokkenheid Kwaliteit personeel Tevredenheid Verloop Veiligheid Leiderschap
Cultuur Organisatieniveau
Processen en structuren Monitoren
Kwaliteitmanagement
Stakeholderniveau
Beleid Wetgeving Kwaliteitshandboeken Kennisuitwisseling en verspreiding
Positionering
53
Indicator Criteria rondom de zorgverlening Criteria rondom het bedrijfsmanagement Interne audit Beoordeling interne audit door visitatieteam Terugkoppeling door visitatieteam Externe audit Visitatieverslag Begeleiding Neutraliteit Tussentijdse wijzigingen Tussentijdse onderzoeken Planning van een nieuwe cyclus
Vraag 1 1 1 2 3 4 5 6/7
Indicator Wijziging bestaand aanbod Ontwikkeling nieuw aanbod Wijziging in aantal verwijzingen Wachttijden Consultaties Second Opinions Verbetering patiëntenzorg Resultaatgerichtheid Cliënttevredenheid (Bijna) fouten, onbedoelde effecten, suïcides Scholing Beschikking over informatie Bewustzijn over kwaliteit Gerichtheid op interne als externe klanten De ervaren waarde van certificeren Functiedifferentiatie Metingen onder personeel Openstaande vacatures Impact ernstige incidenten (agressie, suïcides) Zicht op functioneren van de organisatie Aansluiting bij zorgprofessionals Zorgpaden en protocollen Houding ten opzichte van kwaliteit Omgang met hiërarchie Variatie in de werkuitvoering Variatie in de behandelingen Variatie in de serviceverlening Veranderingen aard en aantal van registraties Monitoring behandelingen Tevredenheidrapportages Meldingen fouten en incidenten Verbeteringen op basis van indicatoren Evaluaties Borging Missie/visie/strategie/doelstellingen Integratie van kwaliteit en regelgeving Procesbeschrijving Innovaties Wetenschappelijk onderzoek Deelname aan symposia Organisatie van symposia Samenwerking met andere kenniscentra Consumentenvertrouwen Patiëntenverenigingen Positie in de regio (verwijsbeleid) Zorginkoop / bekostiging
Vraag 8/9 11 12 13 14 12 16 15 19 17 20 21 21 22 10 18/23/ 24
Bijlage 2 Vragenlijst TOPGGz Keurmerk Instructie enquête Deze enquête heeft betrekking op uw ervaringen met de visitatieprocedure van uw afdeling met het TOPGGz Keurmerk. Daarbij gaat het over uw ervaringen en wat uw mening is. Deze enquête bestaat uit drie onderdelen
In het eerste deel hebben de items betrekking op uzelf en gaan over uw professionele achtergrond (met andere woorden: waarvoor u oorspronkelijk bent opgeleid), uw huidige functie en het aantal jaren dat uw werkzaam bent op de betreffende TOPGGz afdeling.
Het tweede deel van de enquête gaat over hoe u het laatste certificeringproces van het TOPGGz Keurmerk zelf ervaren heeft.
Het derde deel van de enquête heeft betrekking op wat uw mening is over allerlei processen op uw afdeling vanaf het moment dat uw afdeling zich is gaan richten op het verkrijgen van het TOPGGz Keurmerk.
In deze enquête wordt gebruik gemaakt van stellingen waarop u kunt aangeven in welke mate u het met de stelling eens bent. De antwoordcategorieën bestaan uit: helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens. Om verwarring te voorkomen is er bewust voor gekozen om alle stellingen positief te formuleren, waarbij u aan de hand van de antwoordcategorieën kunt aangeven wat uw mening is.
De stellingen 1 tot en met 3 hebben betrekking op u zelf.
1
Welke opleiding(en) heeft u gevolgd (meerdere antwoorden zijn mogelijk)? Psychiater Psycholoog (zowel Gz-, klinisch als neuropsycholoog) Verpleegkundige Manager Anders:
2
Wat is uw huidige functie op uw afdeling? Algemeen Manager (manager bedrijfsvoering) Inhoudelijk Manager (manager zorg) Integraal Manager (combinatie van algemeen en inhoudelijk manager) Anders:
54
3
Hoeveel jaar bent u verbonden aan de betreffende TOPGGz Afdeling? 0 tot 1 jaar 1 tot 2 jaar 2 tot 3 jaar 3 tot 4 jaar langer dan 4 jaar
De stellingen 4 tot en met 10 gaan over hoe u de laatste visitatieprocedure voor het TOPGGz Keurmerk ervaren heeft. Per vraag kunt u aangeven in hoeverre u het eens bent met de stelling.
4
Ik vind dat de terugkoppeling van de interne audit door de Stichting TOPGGz helder en duidelijk is. helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
5
Ik vind dat de externe visitatie zorgvuldig en deskundig uitgevoerd is. helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
6
Ik vind dat het visitatieverslag een goede weergave van de externe visitatie is. helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
7
Ik vind dat de hele visitatieprocedure door de Stichting TOPGGz goed begeleid is. helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
8
Ik heb het gehele visitatieproces als voldoende onafhankelijk ervaren. helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
9
Ik vind dat de terugkoppeling van het hele visitatieproces behulpzaam is bij de verdere ontwikkeling van de afdeling. helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
10
Ik vind dat de reguliere hervisitatie (na 4 jaar) frequenter zou moeten plaatsvinden. helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
De stellingen 11 tot en met 27 van de enquête hebben betrekking op uw mening over hoe een aantal zaken op uw afdeling sinds de laatste visitatieprocedure veranderd zijn. Per vraag kunt u aangeven in hoeverre u het eens bent met de stelling.
11
Ik vind dat door de certificering met het TOPGGz Keurmerk het aantal aanmeldingen voor behandeling naar de afdeling toeneemt. helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
12
Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk leidt tot meer supra-regionale aanmeldingen. helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
13
Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk ertoe bijdraagt dat verwijzers een voorkeur voor mijn afdeling boven afdelingen van andere organisaties hebben. helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
55
14
Ik vind dat de inspanningen die mijn afdeling geleverd heeft om het TOPGGz Keurmerk te verwerken helpen bij de verbetering van de patiëntenzorg. helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
15
Ik vind dat door de inspanningen van de afdeling tot het verwerven van het TOPGGz Keurmerk de afdeling zich meer bewust is van de resultaten van de behandelingen. helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
16
Ik vind dat door de inspanningen van de afdeling tot het verwerven van het TOPGGz Keurmerk de afdeling meer inzicht heeft verkregen over hoe patiënten zelf de zorg ervaren. helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
17
Ik vind dat door de inspanningen van de afdeling tot het verwerven van het TOPGGz Keurmerk op de afdeling meer aandacht bestaat voor (bij)scholing en opleiding van de zorgprofessionals ten behoeve van de topklinische taken. helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
18
Ik vind dat door de certificering met het TOPGGz Keurmerk openstaande vacatures op de afdeling, wat betreft de topklinische functies, zoals (hoogopgeleide) professionals of promovendi sneller ingevuld worden dan voor die tijd. helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
19
Ik vind dat er door de inspanningen van de afdeling tot het verwerven van het TOPGGz Keurmerk op de afdeling een positief effect ontstaat op de arbeidssatisfactie van de medewerkers. helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
20
Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk leidt tot meer innovatie. helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
21
Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk er toe leidt dat er door de instelling voldoende geld voor innovatie en onderzoek beschikbaar wordt gesteld aan de afdeling. helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
22
Ik vind dat er door de certificering met het TOPGGz Keurmerk verbeteringen doorgevoerd worden aan de hand van een duidelijke strategie en heldere doelstellingen. helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
23
Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk het wetenschappelijk onderzoek op de afdeling stimuleert. helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
24
Ik vind dat door de certificering met het TOPGGz Keurmerk medewerkers gestimuleerd worden om naar congressen of symposia te gaan en/of daaraan een actieve bijdrage te leveren. helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
25
Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk de samenwerking met kenniscentra, universiteiten en andere (afdelingen van) van TOPGGz organisaties stimuleert. helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
26
Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk intern leidt tot een lagere productie/opbrengsten norm voor mijn afdeling. helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
56
27
Ik vind dat de certificering met het TOPGGz Keurmerk de afdeling in de onderhandelingen met zorgverzekeraars een kostendekkend tarief oplevert. helemaal oneens - oneens – neutraal – eens – helemaal eens
Opmerkingen (graag aangeven met betrekking tot welke stelling):
Hartelijk dank voor uw medewerking.
57
Bijlage 3 Uitslagen onderzoek
58
59
Bijlage 4 Opmerkingen van respondenten
Opmerkingen die gaan over de ondersteuning van de veranderingen door de certificering: ‘De laatste vragen zijn door mij met 'oneens' beantwoord, omdat wij al deze zaken al deden voordat wij het certificaat kregen en dat deze aspecten dus toch al plaats vonden en ook plaatsgevonden zouden hebben als we het certificaat niet gekregen hadden’; ‘Veel oneens geantwoord omdat een groot aantal positieve punten al bestonden voor de certificering. Belangrijkste pluspunt van de Top GGZ certificering is positie van ons centrum binnen de grote instelling= meer aanzien, meer argumenten voor uitbreiding, meer budget etc’; ‘TOPGGz geeft zeker een aanzienlijk nieuw elan, maar is wel onduidelijk waar het door komt. Immers, de afdeling zelf wil al uit zichzelf expert zijn, en de certificering ondersteunt daar zeer bij maar zonder certificering was de afdeling ook verder gegaan’; ‘Vragen zijn, vanzelfsprekend gesteld vanuit top ggz. Ook zonder top ggz deden we al e.e.a. zoals gevraagd en heeft het top ggz erkend predicaat geen extra stimulans gegeven (deden dus al veel) ‘; ‘Ik heb veel "neutraal" ingevuld, meestal omdat ik dat niet weet, en/of omdat het niet van toepassing is, en/of omdat mogelijke veranderingen niet duidelijk door de certificering tot stand zijn gekomen, m.a.w. zonder certificering hadden veranderingen ook wel plaatsgevonden, n.l. op interne motivatie of door andere externe prikkels’; ‘In veel van de items wordt gesteld dat het proces van verwerven van het TOPGGZ keurmerk heeft geleid tot.... Binnen onze afdeling zijn de ambities op het gebied van scholing, wetenschappelijk onderzoek en het verbeteren van de kwaliteit van zorg op zichzelf staande doelen. Wij streven deze doelen al langere tijd na vanuit een vizie op goede zorg (niet vanuit het idee dat we op die manier het topggz keurmerk kunnen binnenhalen/behouden)’. Opmerking die gaan over de financiering en de kosten: ‘Het adequaat signaleren en onafhankelijk certificeren van topklinische zorg zoals de stichting TOPGGz dat reeds vele jaren op zorgvuldige wijze doet is m.i. vitaal voor de toekomst van de zorg binnen het domein van de GGz. Het verdient daarmee dan ook brede maatschappelijke steun en algemene support van het verzekeringswezen’; ‘Confronterend om te zien hoe geld en productiedruk ons TOPGGz keurmerk onder druk hebben gezet. boeiende vragenlijst! zou ik de lijst vragen kunnen ontvangen via mail om met de medewerkers door te nemen? Succes met het onderzoek’; ‘Keurmerk levert heeft een beperkte spin-off tegen relatief hoge kosten’; ‘Interessante onderwerpen waarbij ik geconfronteerd word met het feit dat de erkenning veel kost maar ons nog erg weinig oplevert’; ‘Ik verwacht de komende jaren het volgende spanningsveld: - Aan de ene kant is in het zicht van de SGGz het kunnen voeren van een TOPGGz keurmerk van belang voor de organisatie als geheel. - Aan de andere kant komt de totale organisatie onder druk te staan om ook een TOPGGz programma mee te nemen in de bezuinigingen in de SGGz ten gunste van de BGGz’.
Opmerkingen die gaan over eigen oordeelsvaardigheid: 60
‘Wij zijn net gecertificeerd, dus hebben nog weinig gelegenheid gehad de effecten van die certificering te evalueren’; ‘De afdeling was gehercertificeerd voordat ik manager was , derhalve heb ik vele vragen met neutraal beantwoord (wat ongeveer hetzelfde is als geen mening)’; ‘Tikje lastige enquête voor onze situatie, we zijn een academische afdeling, waardoor de 'voordelen' bij objectief invullen wat wegvallen tov standaard GGZ afdelingen, daarnaast is de certificering pas zeer recent tot stand gekomen’; ‘Aantal punten is moeilijk te beoordelen omdat wij het keurmerk pas recent verkregen hebben’.
Opmerking over het visitatierapport: ‘Ik vind het jammer dat er geen "net" visitatierapport wordt geleverd als uitkomst van de visitatie. Is nu alleen beschikbaar in de webapplicatie (die overigens prima werkt). Met alle inspanningen die bij zo’n traject komen kijken, zou ik een mooie en gedegen rapportage vanuit de visitatiecommissie (die gedeeld kan worden met de professionals etc) prettig vinden’. Opmerking over het onderzoek zelf: ‘Heldere vraagstelling met de juiste items’.
61
