De positie van TOPGGz binnen de Nederlandse gezondheidszorg

 

De positie van TOPGGz binnen de Nederlandse gezondheidszorg

Naam

: Renée Mulder

Studentnummer

: 1921304

Telefoonnummer

: 06-45753888

E-mailadres

: [email protected]

Master programma

: Management, Policy analysis, and Entrepreneurship in the Health and Life Sciences

Datum  

: Augustus 2010

Contact informatie: Naam Studentnummer Telefoonnummer E-mailadres Master programma

: Renée Mulder : 1921304 : 06-45753888 : [email protected] : Management, policy analysis and entrepreneurship in the health and life sciences

Stageplaats gegevens: Stichting Topklinische GGz Stagebegeleider E-mailadres Telefoonnummer Mobiel

: drs. Ellen S.G. Mogendorff : [email protected] : 033-4450678 : 06-20494264

Bezoekadres: Piet Mondriaanlaan 50/52 3812 GV Amersfoort Postadres: Postbus 1198 3800 BD Amersfoort Eerste VU begeleider: Dr. Daniel Puente Rodríguez, [email protected], tel. 020-5986113 Tweede VU begeleider: Dr. Frank Kupper, [email protected], tel. 020-5986161

 

Proloog In dit rapport worden de termen derdelijns ggz en TOPGGz gebruikt. Deze twee termen betekenen hetzelfde.

 

Samenvatting Introductie In Nederland kunnen de meeste patiënten met psychische aandoeningen goed behandeld worden door de huisarts of door een geestelijk gezondheidszorg (ggz)-instelling. Echter, vanwege een complexe en/of zeldzame aandoening heeft een klein percentage patiënten uiterst gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg nodig. Dit wordt ook wel topreferente en topklinische geestelijke gezondheidszorg genoemd oftewel derdelijns ggz. Deze gespecialiseerde diagnostiek en behandeling, wordt toegepast als de standaardbehandeling door de huisarts (eerste lijn) of ggz-instelling (tweede lijn) onvoldoende resultaat heeft geboden. De Stichting Topklinische GGz houdt zich sinds 2007 bezig met het bevorderen en faciliteren van deze derdelijns ggz. Zij doet dit o.a. door het toekennen van het TOPGGz keurmerk aan afdelingen die aantoonbaar topklinische en topreferente ggz bieden. Dit moet op langere termijn leiden tot een breder en beter aanbod van gespecialiseerde zorg voor alle doelgroepen binnen de ggz. Hierbij staat het patiëntenperspectief voorop. Omdat er geen formele definitie (1) is heeft de stichting het fenomeen TOPGGz zelf gedefinieerd en geoperationaliseerd middels criteria, in nauwe samenspraak met de relevante samenwerkingspartners uit het veld. Er is echter nog weinig duidelijk over de positionering van derdelijns ggz (2) binnen de ggz en in het bijzonder in vergelijking met de tweedelijns ggz. Ook is er nog weinig zicht op specifieke organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen (3). Het komen tot een adequate positionering van derdelijns ggz ten opzichte van tweedelijns ggz lijkt alleen mogelijk wanneer inzicht is verkregen in definities van derdelijns ggz (topklinische en topreferente zorg) en in specifieke organisatorische kenmerken van afdelingen. Methodologie Het onderzoek heeft als doel inzicht te verkrijgen in definities (1) van derdelijns ggz (topklinische en topreferente ggz), oftewel TOPGGz, en in specifieke organisatorische kenmerken van afdelingen (2) die deze zorg bieden. Met behulp van deze kennis en dit inzicht zal de positionering van derdelijns ggz (3) binnen de ggz en in vergelijking met de tweedelijns ggz onderzocht worden. Het onderzoek werd zowel vanuit de literatuur als de praktijk benaderd. Om inzicht te verkrijgen in definities van derdelijns ggz, is een literatuurstudie uitgevoerd. Daarnaast zijn interviews gehouden met de meest relevante stakeholders om meer diepgaande informatie te verkrijgen. Met behulp van het McKinsey 7S-model werden de organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen in kaart gebracht. Daarnaast is de perceptie van de verschillende stakeholders, gericht op de concepten identiteit, strategie, patiënteninstroom en financiering van TOPGGz geanalyseerd om inzicht te krijgen in de positionering. Resultaten 1. Definitie van derdelijns ggz: Uit de literatuurstudie komt naar voren dat er geen formele definitie, dan wel een wettelijke verankering van derdelijns ggz is. Dit lijkt een adequate positionering en bekostiging van derdelijns ggz in de weg te staan. Ingrediënten om te komen tot een definitie zijn echter volop aanwezig. 2. Organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen: Het blijkt dat de organisatorische kenmerken van afdelingen die derdelijns ggz bieden grotendeels overeenkomen met de afdelings- en instellingscriteria voor het keurmerk TOPGGz. Afdelingen die derdelijns ggz bieden richten zich op patiënten die vanwege hun complexe en/of zeldzame aandoeningen al een eerstelijns of tweedelijnsbehandeling achter de rug hebben met onvoldoende resultaat. Uit de interviews komt naar voren dat binnen afdelingen met een TOPGGz keurmerk gespecialiseerde patiëntenzorg gecombineerd wordt met wetenschappelijk onderzoek. Innovatieve behandelingen worden ontwikkeld, uitgevoerd en onderzocht op effectiviteit. Er werken sterk gemotiveerde en hoog opgeleide professionals die voortdurend kennis overdragen aan collega professionals zowel binnen de eigen afdeling en instelling als naar de tweedelijns ggz. De kwaliteit van de specifieke  

derdelijns functies en processen is gerelateerd aan het keurmerk TOPGGz. Met andere woorden: het keurmerk TOPGGz kan beschouwd worden als bewijs dat een afdeling voldoet aan deze kwaliteitscriteria. Patiëntenzorg wordt via de DBC systematiek gefinancierd. De meeste activiteiten in het zorgproces worden gekoppeld aan een prijs. Doordat op TOPGGz afdelingen over het algemeen hoger opgeleide professionals werken of professionals met een somatisch medische achtergrond is de kostprijs vaak hoger dan de DBC tarieven. Wetenschappelijk onderzoek en innovatie worden niet gefinancierd via de DBC systematiek. Second opinions kunnen als een DBC met zorgtype second opinion geregistreerd worden. Echter, de financiering van consultatie en advies is vaak een probleem, omdat dit niet als of binnen een DBC geregistreerd kan worden. Onderwijs en opleiding worden bekostigd via het opleidingsfonds. 3. De positionering van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz: Uit het onderzoek is naar voren gekomen dat de positionering van derdelijns ggz een aantal kenmerken heeft. Te weten: •

Derdelijns ggz richt zich op patiënten met complexe en/of zeldzame aandoeningen. Bij deze patiënten is sprake van ernstige aandoeningen met vaak zeer complexe problematiek, zoals ernstige persoonlijkheidsstoornissen, comorbiditeit op As-I, As-II en As-III, vaak veel sociaal maatschappelijke problemen, een lage GAF en problematiek waarbij sprake is van andere complicerende factoren zoals verminderde intellectuele capaciteiten. Daarentegen richt tweedelijns ggz zich op diagnostiek en behandeling van patiënten met veelvoorkomende, vaak enkelvoudige aandoeningen

•

Het TOPGGz keurmerk geeft duidelijk de contouren aan en zorgt voor een duidelijke afbakening van derdelijns ggz. Een van de meest onderscheidende kenmerken van derdelijns ggz is de mate van medische specialisatie en centralisatie van expertise ten opzichte van de tweedelijns ggz.

•

Een ander onderscheidend kenmerk van derdelijns ggz is de combinatie van patiëntenzorg en wetenschappelijk onderzoek.

•

Derdelijns ggz is duurder dan tweedelijns ggz. Derdelijns ggz heeft te maken met hogere kosten op het gebied van patiëntenzorg, onderzoek, ontwikkeling en innovatie. De kosten die een afdeling maakt om onderzoek en innovatie te kunnen uitvoeren, zijn niet opgenomen in de DBC tarieven. Dit is ook naar voren gekomen in het Capgemini rapport. De financiering is niet gekoppeld aan het voortbrengen van bewijs voor de effectiviteit en veiligheid van een nieuwe interventie. Wanneer er geen structurele financiering gerealiseerd kan worden, kan dit invloed hebben op het voortbestaan van derdelijns ggz.

•

De (kosten-)effectiviteit en relevantie van derdelijns ggz is niet altijd zichtbaar. Stakeholders geven aan dat er een behoefte is aan transparantie betreffende (kosten-) effectiviteit en kwaliteit en resultaten van behandelingen. Transparantie wil zeggen het kunnen beschikken over de juiste prestatie- en kwaliteitsinformatie op het juiste detailniveau. Het is belangrijk inzichtelijk te maken welke zorg geleverd wordt voor welke prijs en welke patiëntenkenmerken een voorspellende waarde hebben.

Conclusie 1. Definitie van derdelijns ggz: Er bestaat geen officiële definitie (wettelijk verankerd) voor derdelijnszorg (topreferente en topklinische zorg), zowel voor wat betreft de ggz als binnen de somatiek. Een goede positionering is naar verwachting pas dan mogelijk als er een formele definitie en kader gecreëerd wordt voor derdelijns ggz. 2. Organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen: De kwaliteit van de organisatorische functies en processen op TOPGGz afdelingen is gerelateerd aan het keurmerk TOPGGz. Het blijkt namelijk dat de organisatorische kenmerken overeenkomen met de afdelings- en instellingscriteria van het keurmerk TOPGGz. Het  

keurmerk kan beschouwd worden als bewijs dat een afdeling voldoet aan deze kwaliteitscriteria. Aan de hand van het McKinsey 7S-model kan geconcludeerd worden dat: • • •

meer inzicht in de (kosten-)effectiviteit, resultaten en kwaliteit van derdelijns ggz gewenst c.q. noodzakelijk is. resultaten op een zo laag mogelijk niveau in de organisatie zichtbaar gemaakt moeten worden. realisatie van structurele financiering van wetenschappelijk onderzoek en innovatie noodzakelijk is, omdat beiden niet gefinancierd worden via de DBC systematiek.

3. De positionering van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz: Er kan geconcludeerd worden dat er een aantal belemmeringen zijn om een adequate positionering van derdelijns ggz te bewerkstelligen. Om deze weg te nemen is het noodzakelijk dat: •

inzicht nodig is in de effecten en resultaten van derdelijns ggz.

•

duidelijk moet worden wat de meerwaarde van derdelijns ggz is, immers dan kan een structurele financiering gerealiseerd worden. Het is dus belangrijk inzichtelijk te maken welke zorg geleverd wordt voor welke prijs en welke patiëntenkenmerken een voorspellende waarde hebben voor het beroep doen op deze derdelijns ggz.

  Aanbevelingen 1. Er is naar voren gekomen dat wanneer derdelijns ggz zich adequaat wil positioneren het belangrijk is om een wettelijk verankerde definitie te formuleren op basis van een breed draagvlak. Uit de verzamelde data is gepoogd tot een definitie te komen: “Derdelijns ggz is zeer specialistische patiëntenzorg in combinatie met wetenschappelijk onderzoek en innovatie bestemd voor patiënten die vanwege hun complexe en/of zeldzame aandoeningen onvoldoende resultaat hadden of zullen hebben van een behandeling in de tweedelijns ggz”. 2. Daarnaast is het noodzakelijk de resultaten en effecten van de derdelijns ggz meer inzichtelijk te maken. Data moeten vergelijkbaar zijn met de tweedelijns ggz voor dezelfde doelgroep. Zo kan de meerwaarde van derdelijns ggz in beeld worden gebracht. Als de resultaten in de komende jaren betrouwbaarder en beter vergelijkbaar worden, kunnen trends gesignaleerd worden en kan zodoende aangetoond worden wat de meerwaarde is van derdelijns ggz. 3. De bekostiging van derdelijns ggz zou gerealiseerd kunnen worden door toelating van experimentele DBC`s/specifieke TOPGGz DBC’s of een opslag op de DBC-tarieven voor afdelingen die aantoonbaar deze derdelijns ggz aanbieden of voor patiënten waarbij aantoonbaar sprake is van derdelijns problematiek (zorgvraag). Dit zal nog verder uitgewerkt moeten worden. Discussie Het standpunt van de betrokken stakeholders ten aanzien van derdelijns ggz is over het algemeen positief. Stakeholders geven aan dat ze het belangrijk vinden om meer inzicht te krijgen in de resultaten en (kosten-)effectiviteit van derdelijns ggz en de meerwaarde ervan voor de individuele patiënt en voor de gehele ggz. Wanneer TOPGGz inzichtelijk kan maken wat de resultaten en effecten zijn in vergelijking met de kosten en deze data adequaat en op transparante wijze naar buiten brengt dan zullen stakeholders, zoals zorgverzekeraars en de overheid (VWS) naar alle waarschijnlijkheid een goede verankering en positionering op basis  

van een formele definitie helpen faciliteren. Een positionering op basis van een formeel kader leidt vermoedelijk vanzelf tot een adequate financiering van derdelijns ggz.    

 

Abstract Introduction The healthcare system in The Netherlands is organized in different sections. The two main sections are the mental health care system and the somatic health care system. Furthermore the mental health care system is divided in 3 levels. This classification is called echeloning. The provision of care is organized effectively in accordance with a clear profile from mild and general to heavy and specialized disorders. The 3 echelons are: First echelon of mental health care: Patients with mild and general disorders are treated by the general practitioner or the (first echelon) psychologist. Second echelon of mental health care: Patients with mental disorders that are beyond the capacities of the first echelon are referred to the second echelon. The second echelon of mental health care provides diagnostics and treatment concerning common mental disorders. Patient are treated according to multidisciplinary guidelines. These guidelines are based on scientific research, which have proven to be most effective. Third echelon of mental health care: For some patients first and second echelon treatment didn’t offer the desired result, because of the fact that these patients suffer from a complex and/or rare mental disorder. Treatment and diagnostics of these patients request a high level of expertise and specialized help. The third echelon functions are top referral and top clinical care: •

Top referral care is defined as specialized patient care combined with unique diagnostics en treatment of uncommon mental disorders.

•

Top clinical care is defined as patient care combined with scientific research. New methods and techniques are developed in the field of treatment and diagnostics.

To stimulate and facilitate top referral and top clinical care a foundation called ‘Stichting Topklinische GGz’ was established in June 2007. To stimulate and facilitate top referral and top clinical care the foundation awards departments with the hallmark TOPGGz, which provide demonstrable top referral and top clinical care. The hallmark guaranties the output of top referral and top clinical care. Twelve criteria were formulated with regard to referrals, diagnostics and second opinions, innovative treatment, scientific research and dissemination of knowledge. In the longer term this must lead to a broad and better offer of specialized care for all target groups within the mental health care system. Because of the fact that there is no formal definition of the third echelon (1) mental health care, the foundation Topklinische GGz defined the phenomenon TOPGGz through a set of criteria. However, the position of TOPGGz (2) within the mental health care and especially the position of third echelon mental health care compared to the second echelon of mental health care is not yet completely clear. Also there is a lack of insight into the specific organizational characteristics of TOPGGz departments (3). Conceptual framework In this research three analytical domains are discussed: •

The definition of third echelon mental health care (TOPGGz)

•

Specific organizational characteristics of TOPGGz departments

•

The position of third echelon mental health care compared to second echelon of mental health care  

The first analytical domain of this research is the definition of the third echelon mental health care (top referral and top clinical care). Because of the fact that there is no formal definition of the third echelon mental health care, it is necessary to develop such a definition (top referral and top clinical care). By means of this knowledge and this insight the position of TOPGGz compared to the second echelon mental health care will be examined. Subsequently (the second analytical domain), the specific organizational characteristics of TOPGGz departments are defined. Because there is not sufficient insight into the specific organizational characteristics of TOPGGz departments, it is necessary to obtain better understanding of what the specific characteristics of departments that offer third echelon mental health care are. By means of this knowledge and insight the position of TOPGGz within the mental health care compared to the second echelon mental health care will be examined. A TOPGGz department needs to comply to twelve criteria. An institution with a TOPGGz departments needs to comply to six criteria. To obtain insight into the organizational functions and processes of TOPGGz departments the McKinsey 7S-framework was used. The 7S-model measures the quality of the organizational functions and processes of an organization bases on the framework of seven elements: structure, strategy, systems, skills, style, staff and shared values. The seven elements affect each other. The elements form in combination with each other an effective framework to analyze an organization and its activities. The seven elements should be in balance with each other, in order for an organization to function effectively. Furthermore (the third analytical domain), the position of third echelon mental health care compared to second echelon of mental health care is examined. The acquired insight into the definition of third echelon mental health care and specific organizational characteristics of TOPGGz departments contributed to define an adequate position of third echelon mental health care. Positioning means to choose a position into the perception of stakeholders, in this way one creates an identity in the perception of the stakeholders. The image that different stakeholders have of TOPGGz is supported and colored by personal experiences and perceptions. The Elaboration Likelihood Model of Cacioppo describes how individuals based on knowledge and information adopt an attitude towards a certain situation or organization. Eventually a stakeholder adopts a positive or negative perception towards an organization. The information retrieved from the different perceptions of the involved stakeholders will create a coherent view on the position of third echelon mental health care. Methodology The goal of this research is to obtain insight into the definition (1) of the third echelon mental health care (top referral and top clinical care) and specific organizational characteristics of departments (2) that provide third echelon mental health care. By means of this knowledge and insight the position (3) of third echelon mental health care compared to the second echelon of mental health care will be examined. To obtain insight into the definition of third echelon mental health care (top referral and top clinical care) a desk research was executed. TOPGGz is a new phenomenon in The Netherlands. The foundation ‘Stichting Topklinische GGz’ is founded in 2007. However, not a lot of research concerning TOPGGz has yet been executed. Therefore, little is known about the position of third echelon mental health care within the mental health care and especially compared to the second echelon of mental health care. Also, there is little insight into specific organizational characteristics and there is no formal definition of the third echelon mental health care. Because there is little insight into these aspects qualitative research was executed for exploration. Qualitative research was used to study the different aspects concerning the phenomenon TOPGGz. Qualitative research was carried out by means of semi structured interviews. This method of research results in in-depth information regarding attitudes, opinions and knowledge of stakeholders.  

A matrix was created to analyze the data and to visualize the results. The related concepts have been categorized. The internal validity of the research is high, because: •

different resources were used (triangulation)

•

different methods were used

•

interview bias was prohibited by using the same introduction

The external validity is the extent to which the results of the research could be generalized to other situations. Within this research the method semi structured interview was used. This method enables to create a perception on TOPGGz. The opinions on TOPGGz exist of different attitudes. To obtain a higher generalizability a maximum random sample survey was realized. Not only stakeholders involved in TOPGGz were interviewed, but also stakeholders involved in top referral and top clinical care within the somatic health care were interviewed. Therefore, the outcome can also be used to position other organizations within the Dutch health care system. Results Definition of third echelon mental health care There is no official definition (legal anchored) of third echelon care in general (mental health care and somatic care). There is also no legal anchored definition of top referral and top clinical care. A couple of parties, like the association Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen, have operationalized a definition on their own and so different definitions exist. These definitions don’t contradict . Advantage: If there is no official definition of third echelon care, this offers the possibility to create your own. Disadvantage: The absence of an official definition creates limitations. There is no legislation and there are no rules, because there is no legal anchoring of the definition of third echelon care. The financing of care is based on legislation and rules. Because there is no legal anchoring of the definition of third echelon care, this has consequences for the financing of third echelon care. Organizational characteristics of TOPGGz departments The quality of organizational functions and processes delivered by TOPGGz departments is related to the hallmark TOPGGz, because is was shown that the departments meet the criteria as defined in the Hallmark TOPGGz. The hallmark can be considered as evidence that a department meets these criteria. Furthermore, it appeared that the organizational characteristics correspond with the department- and institution criteria of the hallmark TOPGGz. To map out the specific organizational characteristics of a TOPGGz department the McKinsey 7S-model was used to obtain insight into how TOPGGz departments function. The framework consists of seven elements. Below the core tasks, the financing of TOPGGz departments and the 7 elements will be discussed:

 

Core activities/tasks The core activities/tasks that are performed at a TOPGGz department are: third echelon diagnostics, development of innovative treatments (interventions), scientific research, dissemination of knowledge, education and training, consultation and second opinions. Structure A TOPGGz department has no specific organizational structure. A TOPGGz department has some features that characterize the TOPGGz organizational structure. The features are among others the presence of researchers, development and execution of innovative treatments, involvement or presence of a professor and a collaboration with a university. The composition of the multidisciplinary team depends on the target group. Systems Procedures and protocols are anchored in care programs. In principle multidisciplinary guidelines are used for the treatment of patients. For some patient groups guidelines are not yet developed and for some patients the existing guidelines have not resulted in the desired effect. When guidelines are not present or not effective professionals need to deviate from the multidisciplinary guidelines. So, it is necessary to increase the usefulness of the multidisciplinary guidelines in order to develop new treatments and to execute scientific research. It also appeared that more insight is desired in the (cost)effectiveness, results and quality of TOPGGz. Therefore, insight in the quality, results and (cost)effectiveness of TOPGGz should be provided by means of ROM, CQ index and performance indicators. Strategy The mission of a TOPGGz department is to provide care for patients with complex and/or rare mental disorders en to combine this with scientific research, among others. by means of development of innovative treatments. Innovative treatments have to become evidence based. It is important to anchor scientific research and innovation within the organization of a TOPGGz department. Obtained knowledge has to be disseminated to the first and second echelon of mental health care. Style The management of a TOPGGz department is research minded. Skills: The hallmark TOPGGz represents a certain quality and content of care focused on a specific target group. The focus of a treatment is based on multidisciplinary guidelines. However when guidelines are not available for the target group or when patient does not respond to a treatment professionals need to deviate from the multidisciplinary guidelines. Professionals deviate from the guidelines and an innovative treatment is offered. Shared values: The main focus is patient care. Furthermore, the values competence, open and optimistic are important. Professionals working at a TOPGGz department should be conscious of the fact that they work at a TOPGGz hallmark department and they also need to have the ambition to maintain the department’s hallmark.

 

Staff: Professionals have a high level of expertise concerning a specific target group and they also have a lot of research experience. The attitude towards a patient is open and optimistic, because professionals deal with patient that already went through treatment with insufficient result. Financing: Patient care is financed through a diagnose treatment combination (Diagnose Behandel Combinatie (DBC)) system. Most activities in the process of care are linked to a rate. Because of the fact that generally higher educated professionals or professionals with a somatic medical background are working at a TOPGGz department, the costs are higher than the DBC rates provide. Scientific research and innovation are not financed through the DBC system and there is no external funding. Also consultation and advice are not financed through the DBC system. Education and training is financed through a subsidy arrangement by means of a fund for education. The positioning of third echelon mental health care compared with second echelon of mental health care To realize an adequate position of third echelon mental health care in comparison with the second echelon mental health care insight was obtained into the perception of the different stakeholders. To position third echelon mental health care adequately, it appeared that: •

Third echelon mental health care focuses on patients with complex and/or rare mental disorders. These patients have mental disorders with very complex problems, like sever personality disorders, co- morbidity with As-I, As-II and As-III and problems involving other complicating factors such as insufficient intellectual capacity. On the other hand the second echelon of mental health care focuses on specialized diagnostics, treatment and advice concerning common mental disorders.

•

The hallmark TOPGGz clearly indicates the contours and provides a clear demarcation. The distinctive feature between the second echelon of mental health care and TOPGGz is the extent of medical specialization and centralization of expertise.

•

TOPGGz is a combination of patient care and scientific research. Professionals at a TOPGGz department are constantly involved in scientific research and the development and evaluation of innovative treatments.

•

Third echelon mental health care is more expensive than the second echelon of mental health care. TOPGGz encounters higher costs in patient care, scientific research, development and innovation. The (cost) effectiveness and relevance is not always visible. Stakeholders indicate that there is a demand for transparency concerning (cost) effectiveness and quality of treatments.

•

The costs for scientific research and innovation are not compensated by the DBC rates. The lack of structural financing will influence the continued existence of third echelon mental health care. When the added value of third echelon mental health care is evidenced, structural financing will be easier to achieve. Therefore, it is important to show what kind of care is provided at what costs and which patient characteristics have a predictive value.

 

Conclusion 1. Definition of third echelon mental health care: There is no official definition (legal anchored) for third echelon care in general (mental health care and somatic care). Nor is there is a legally anchored definition of top referral care and top clinical care in general. An adequate positioning of TOPGGz is only possible if a formal definition and frame for third echelon mental health care is adopted. 2. Organizational characteristics of TOPGGz departments: The quality of the organizational functions and processes delivered by TOPGGz departments is related to the hallmark TOPGGz. Furthermore, it appeared that the organizational characteristics meet with the department- and institution criteria of the hallmark TOPGGz. Based on the McKinsey 7S-model can be concluded that: •

More insight in the (cost)effectiveness, results and quality of TOPGGz care is required

•

Results should become visible at the lowest possible level of the organization of TOPGGz.

•

Structural financing should be realized for scientific research and innovation, as neither of these are financed through the DBC system.

3. The positioning of third echelon mental health care compared with second echelon mental health care: There can be concluded that there are some obstructions to realize an adequate position for third echelon mental health care. To realize an adequate position of third echelon mental health care it is necessary that: •

More insight is required into the effects and results of third echelon mental health care.

•

The added value of TOPGGz is evinced. Then it will be possible to realize structural financing. Therefore, it is important to show what kind of care is provided at what costs and which patient characteristics have a predictive value.

  Recommendations: 1. It appeared that when TOPGGz wants to realize an adequate position, it is necessary to formulate a legally anchored definition. Based on the obtained knowledge of this research an attempt was made to formulate a definition: “Third echelon mental health care is very specialized patient care in combination with scientific research and innovation intended for patients with complex and/or uncommon disorders who had or will have insufficient outcome concerning treatment.” 2. It is necessary to acquire more insight into the results and effects of third echelon mental health care. Data should be comparable with second echelon mental health care departments for the same target group. 3. The financing of third echelon mental health care could be realized by admission of experimental DBC`s /special TOPGGz DBC`s or a raise of the DBC rates.

 

Discussion Most of the concepts could be clarified with help of semi structured interviews, but still some ambiguity was aroused. The internal validation of this research is high, because triangulation was applied. For example the concept financing was discussed by: •

The ministry of Health: Financing at political level.

•

Zorgverzekeraars Nederland (health insurers): maintain the interests of health insurers. Health insurers finance TOPGGz.

•

TOPGGz department: provide insight into how TOPGGz is financed.

The attitude of the involved stakeholders towards TOPGGz in general is positive. Stakeholders indicate that they need more insight into the results and (cost) effectiveness of treatments and the added value of the entire mental health care. To ensure that TOPGGz is anchored within the mental health care, it is necessary that TOPGGz departments collect and disclose results and information about (cost) effectiveness. When TOPGGz produces insight into the benefits compared to the costs and when the data about (cost) effectiveness is disclosed adequately and transparently, stakeholders (e.g. health insurers and the government) probably will help to anchor TOPGGz accurate within the mental health care and to facilitate a structural financing system for TOPGGz.

 

Afkortingenlijst CQI DBC DSM-IV GAF-score ggz IGZ LPGGz NFU NVvP NZa ROM STZ TOPGGz UMC VWS WMBV ZN

                                           

 

Consumer Quality Index Diagnose Behandel Combinatie Diagnostic and Statistical manual of Disorders Global Assessment of Functioning Geestelijke gezondheidszorg Inspectie van de Gezondheidszorg Landelijk Platform Geestelijke Gezondheidszorg Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie Nederlandse Zorgautoriteit Routine Outcome Measurement Vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen Combinatie van topreferente en topklinische zorg Universitair Medisch Centrum Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Wet Medisch Bijzondere Verrichtingen Zorgverzekeraars Nederland

Inhoudsopgave Introductie 1.1 Achtergrondinformatie ........................................................................................................ 1 1.2 Probleem definitie............................................................................................................... 4 1.3 Onderzoeksdoelstelling ...................................................................................................... 5 1.4 Leeswijzer rapport .............................................................................................................. 5

Conceptueel model 2.1 Definitie van derdelijns ggz ................................................................................................ 6 2.2 Specifieke organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen .................................... 6 2.3 Positionering van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz ................................. 8 2.4 Stakeholderskaart ............................................................................................................ 10

Onderzoeksvragen en studievragen 3.1 Hoofdvraag....................................................................................................................... 12 3.2 Studievragen .................................................................................................................... 12

Methodologie 4.1 Literatuuronderzoek design.............................................................................................. 13 4.2 Interview design ............................................................................................................... 13 4.3 Data analyse .................................................................................................................... 16 4.4 Data validatie.................................................................................................................... 17

Resultaten Definitie van derdelijns ggz 5.1 Definitie van derdelijns zorg ............................................................................................. 18 5.2 Definitie van topreferente en topklinische zorg ................................................................ 19 5.3 Samenvatting ................................................................................................................... 20

Organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen 6.1 Kerntaken van een TOPGGz afdeling.............................................................................. 22 6.2 Structuur van een TOPGGz afdeling ............................................................................... 24 6.3 Systemen binnen een TOPGGz afdeling ........................................................................ 25 6.4 Managementstijl binnen een TOPGGz afdeling ............................................................... 26 6.5 Significante waarden binnen een TOPGGz afdeling........................................................ 27 6.6 Sleutelvaardigheden binnen een TOPGGz afdeling ....................................................... 27

 

6.7 Strategie van een TOPGGz afdeling op het gebied van patiëntenzorg en wetenschappelijk onderzoek ............................................................................................ 27 6.8 Staf (professionals) .......................................................................................................... 28 6.9 Financiering van een TOPGGz afdeling .......................................................................... 28 6.9.1 Financiering van patiëntenzorg ............................................................................ 28 6.9.2 Wetenschappelijk onderzoek en innovatie ........................................................... 29 6.9.3 Opleiding en onderwijs ......................................................................................... 29 6.9.4 Opleiding en onderwijs ......................................................................................... 29 6.10 Samenvatting ................................................................................................................. 29

Positionering van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz 7.1 Identiteit van derdelijns ggz.............................................................................................. 31 7.2 Strategie van derdelijns ggz ............................................................................................. 32 7.3 Derdelijns ggz patiënteninstroom .................................................................................... 32 7.4 Financiering van derdelijns ggz........................................................................................ 33 7.5 Samenvatting ................................................................................................................... 34

Conclusie en aanbevelingen 8.1 Definitie van derdelijns ggz .............................................................................................. 36 8.2 De organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen .............................................. 36 8.3 De positionering van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz .......................... 36 8.4 Aanbevelingen ................................................................................................................. 37

Discussie 9.1 Methoden discussie.......................................................................................................... 38 9.2 Resultaten discussie ........................................................................................................ 39 Nawoord ................................................................................................................................ 41

Referenties............................................................................................................................ 42

Bijlagenlijst ........................................................................................................................... 46 I. Criteria voor het keurmerk TOPGGz afdeling ..................................................................... 47 II. Omschrijving organisatie .................................................................................................... 51 III. Interview protocol ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport .............................. 53 IV. Resultaten matrix: definitie van derdelijns zorg ................................................................ 56

 

Introductie In het kader van de master ‘Management, policy analysis and entrepreneurship in the health and life sciences’ aan de Vrije Universiteit van Amsterdam is het huidige onderzoek in de vorm van een stage uitgevoerd. De stage vond plaats binnen de Stichting Topklinische GGz onder de begeleiding van drs. Ellen Mogendorff en prof. dr. Willem van Tilburg. Tijdens deze stage is onderzoek gedaan naar de positionering van derdelijns ggz (topklinische en topreferente ggz), oftewel TOPGGz, binnen de ggz en in het bijzonder met de tweedelijns ggz. Omdat er geen formele definitie van derdelijns ggz is, heeft de stichting het fenomeen TOPGGz zelf gedefinieerd en geoperationaliseerd. Er is echter nog weinig duidelijk over de positionering van derdelijns ggz binnen de ggz en in het bijzonder in vergelijking met de tweedelijns ggz. Ook is er nog weinig zicht op specifieke organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen. Het onderzoek heeft als doel om inzicht te verkrijgen in definities van derdelijns ggz (topklinische en topreferente derdelijns ggz) en in specifieke organisatorische kenmerken van afdelingen die deze zorg bieden. Met behulp van deze kennis en dit inzicht zal de positionering van derdelijns ggz binnen de ggz en in vergelijking met de tweedelijns ggz onderzocht worden. Dit onderzoek werd zowel vanuit de literatuur als de praktijk benaderd. Met behulp van literatuuronderzoek en het interviewen van verschillende betrokken stakeholders wordt de positionering van derdelijns ggz in kaart gebracht. Dit moet leiden tot het doen van aanbevelingen om te komen tot een adequate positionering van derdelijns ggz in Nederland. 1.1 achtergrondinformatie De gezondheidszorg bestaat uit verschillende branches. Twee van die branches die ter sprake komen in deze studie zijn somatische gezondheidszorg (somatiek) en geestelijke gezondheidszorg (ggz). Somatiek is gedefinieerd als de lichamelijke gezondheidszorg die zich richt op lichamelijke aandoeningen en beperkingen zoals hartproblemen of diabetes. Geestelijke gezondheidszorg is gedefinieerd als de wetenschap die zich bezighoudt met de psychische gezondheid van de mens (Tonnear, 1999). In Nederland is de gezondheidszorg in 3 niveaus ingedeeld, namelijk eerstelijns, tweedelijns en derdelijns zorg (zie figuur 1).

1

Figuur 1 : Stepped care leidt tot de 3 volgende niveau`s: eerste lijn, tweede lijn en derde lijn (TOPGGz , 2010).

 

1  

Deze indeling heet ook wel echelonnering (Maeseneer, 1999). Het begrip echelonnering kwam naar voren in de structuurnota Gezondheidszorg. De Structuurnota Gezondheidszorg van staatssecretaris Hendriks in 1974 zorgde voor een proces van vernieuwing en uitbreiding van de gezondheidszorg. Zo zou een meer gedifferentieerd, rijker en gevarieerder aanbod aan zorgvoorzieningen moeten ontstaan (Grinten, 1990). Echelonnering van de gezondheidszorg betekent de implementatie van een trapsgewijze toegang tot gezondheidszorg. Bij echelonnering staat centraal dat zoveel mogelijk zorg in de eerste echelon wordt aangeboden (Muller, 2001). Het is van belang om de taken en verantwoordelijkheden voor de echelons goed te onderscheiden. De implementatie van echelonnering zorgt ervoor dat de gezondheidszorg zo georganiseerd wordt, dat aan de volgende drie principes wordt voldaan (Boot, 2005 en Landelijke Stuurgroep/Trimbosinstituut, 20101): Structuur

Specificiteit

Functionaliteit

In het zorgaanbod wordt onderscheid gemaakt tussen een eerste lijn, die ondersteund wordt door een gespecialiseerd niveau of tweede lijn, en deze wordt ondersteund door een supergespecialiseerd niveau of derde lijn. De toegang tot de gezondheidszorg wordt gereguleerd binnen een piramidaal systeem volgens de principes van complementariteit van de verschillende echelons en dienstverlening op het meest aangewezen niveau. Aan elk van de echelons worden taken betreffende zorgverlening toegewezen. De taken van elk van de echelons worden duidelijk omschreven in functie op vereiste graad van deskundigheid en kwaliteit, integratie van zorg en toegankelijkheid van de gebruiker. Het geheel van regelingen, o.a. de toegang tot de zorg en het verstrekken van zorg moet het functioneel gebruik van de verschillende voorzieningen ondersteunen.

De 3 echelons waarin de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg (ggz) is ingedeeld zijn: •

Eerstelijns ggz: Binnen de eerstelijns ggz (generalistische ggz) worden veel patiënten met psychische klachten behandeld door de huisarts of een eerstelijns psycholoog (Emmen, 2009; Hutschemaekers, 2006). Eerstelijns ggz bestaat uit alle nietgespecialiseerde, vrij toegankelijke voorzieningen in de gezondheidszorg. Professionals werkzaam in de eerstelijns ggz zijn opgeleid om diagnostiek en kortdurende behandelingen uit te voeren voor het grootste deel van de klachten die patiënten hebben (Altrecht, Lentis en Parnassia Groep, 2007).

•

Tweedelijns ggz: Wanneer een behandeling in de eerstelijns ggz geen uitkomst biedt, wordt de patiënt doorverwezen naar de tweedelijns ggz oftewel specialistische ggz. Een doorverwijzing van de huisarts is een voorwaarde voor toegang tot andere professionals binnen de tweedelijns ggz (Maeseneer, 1999). De tweedelijns ggz wordt gevormd door gespecialiseerde professionals of een ggz-instelling. Specialistische ggz richt zich met name op diagnostiek en effectieve behandeling (op basis van multidisciplinaire richtlijnen) van de belangrijkste psychiatrische stoornissen (Altrecht, Lentis en Parnassia Groep, 2007). Een behandeling wordt uitgevoerd volgens multidisciplinaire richtlijnen. Deze richtlijnen zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek waarvan is aangetoond dat dit het meest effectief is (Andel, 1996).

•

Derdelijns ggz: Voor sommige patiënten binnen de ggz biedt de eerste- en tweedelijns behandeling geen uitkomst, omdat deze patiënten complexe en/of zeldzame psychiatrische stoornissen hebben (Mogendorff, 20102). Patiënten met een ingewikkelde combinatie van twee of meer psychische aandoeningen, met een psychische aandoening in combinatie met somatische problematiek, of met een zeldzame stoornis worden door verwezen naar derdelijns ggz. Behandeling en diagnostiek van deze patiënten vraagt een hoge mate van expertise en specialisme, omdat de stoornissen van deze patiënten heel complex en zeldzaam zijn en deze patiënten kunnen nergens anders behandeld worden  

2  

(Altrecht, Lentis en Parnassia Groep, 2007). Voor een groot aantal patiënten bieden de richtlijnen onvoldoende uitkomst. Professionals binnen derdelijns ggz moeten voorbij de multidisciplinaire richtlijnen. Het is noodzakelijk om de bruikbaarheid van de richtlijnen te vergroten en nieuwe behandelingen te ontwikkelen en onderzoeken voor patiënten bij wie de multidisciplinaire richtlijn geen uitkomst biedt (Mogendorff1, 2010). De volgorde in zorg die hier zojuist beschreven is, wordt ook wel ‘stepped care’ genoemd (Bower, 2006). In figuur 1 is te zien hoe ‘stepped care’ is opgebouwd (TOPGGz1, 2010). De eenvoudigste behandeling wordt eerst toegepast in de eerstelijns ggz en pas als die behandeling niet werkt, wordt een zwaardere behandeling toegepast (Bower, 2006). In figuur 1 is ook een stippellijn waarneembaar. Dit betekent dat patiënten met een zeldzame aandoening in de eerste lijn direct kunnen worden doorverwezen naar derdelijns ggz. De derdelijns functies zijn topreferente en topklinische patiëntenzorg: •

De derdelijns topreferente functie wordt omschreven als zeer specialistische patiëntenzorg die gecombineerd wordt met bijzondere diagnostiek en behandeling van zeldzame aandoeningen, waarvoor geen doorverwijzing meer mogelijk is (NFU, 2007).

•

De derdelijns topklinische functie wordt omschreven als een combinatie van patiëntenzorg met toegepast wetenschappelijk onderzoek en opleiding. Binnen de topklinische zorg worden nieuwe methoden en technieken ontwikkeld op het gebied van behandeling en diagnostiek (De Viersprong, 2007).

Deze studie richt zich op derdelijns ggz. Zoals eerder vermeld kunnen de meeste patiënten met psychiatrische aandoeningen in Nederland behandeld worden door de huisarts of door een ggz- instelling. Een klein percentage echter heeft uiterst gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg nodig. Ook wel topreferente en topklinische geestelijke gezondheidszorg (TOPGGz) genoemd ( TOPGGz1, 2010; Mogendorff2, 2010). TOPGGz, wat is het? Met TOPGGz wordt een combinatie van topklinische en topreferente geestelijke gezondheidszorg bedoeld. TOPGGz vergt veel deskundigheid en moet voldoen aan hoogwaardige kwaliteitscriteria. Om TOPGGz te bevorderen en te faciliteren is in juni 2007 de Stichting Topklinische GGz opgericht. De stichting is opgezet op initiatief van een aantal ggz-instellingen genaamd Altrecht, Lentis, de Parnassia Bavo Groep, Rivierduinen en De Viersprong (TOPGGz1, 2010). Hierbij staat het patiëntenperspectief voorop (Dijk, 2010). Het doel van de Stichting Topklinische GGz is het bevorderen en faciliteren van topklinische en topreferente zorg binnen de ggz voor patiënten die in de eerste- en tweedelijn niet geholpen kunnen worden. Dit zou moeten leiden tot een breder en beter aanbod van topklinische en topreferente geestelijke gezondheidszorg voor alle doelgroepen binnen de ggz, zodat elke derdelijns patiënt terecht kan bij een gespecialiseerde afdeling (TOPGGz1, 2010; Mogendorff, 2008). Om voor overheden, zorgverzekeraars, verwijzers en patiënten een geloofwaardige partner te kunnen zijn, heeft de Stichting Topklinische GGz het keurmerk TOPGGz ontwikkeld, zie figuur 2. Dit keurmerk is het bewijs dat een afdeling voldoet aan 12 hoogwaardige kwaliteitscriteria. De instelling waar de afdeling onder valt dient aan 6 Figuur 2: keurmerk TOPGGz instellingscriteria te voldoen, zie bijlage I (TOPGGz3, 2010). De 6 instellingscriteria stellen voorwaarden aan de ondersteunde functie van de instelling ten  

3  

opzichte van de kwaliteit en continuïteit van de TOPGGz afdeling. Een van de instellingscriteria stelt dat een instelling een samenwerkingsverband moet hebben met een universiteit (TOPGGz3, 2010). De 12 hoogwaardige kwaliteitscriteria voor de afdeling hebben betrekking tot topklinische, innovatieve patiëntenzorg, toegepast wetenschappelijk patiëntgebonden onderzoek en opleiding en onderwijs (TOPGGz2, 2010). Deze criteria benoemen structuurindicatoren. Structuurindicatoren geven informatie over de organisatorische voorwaarden (Dam, 2004). Kortom deze criteria geven aan hoe een TOPGGz afdeling georganiseerd moet worden om TOPGGz te kunnen aanbieden en waar een TOPGGz afdeling voor staat. De Stichting Topklinische GGz ziet voor ogen dat uiteindelijk binnen de ggz aan elke specifieke doelgroep TOPGGz aangeboden kan worden (TOPGGz1, 2010; Mogendorff, 20102). Sinds 2007 zijn er veertien ggz-afdelingen die een keurmerk ontvangen hebben van de Stichting Topklinische GGz. Om TOPGGz te bevorderen en te faciliteren en te zorgen dat voor patiënten en verwijzers duidelijk is ‘wie waar goed in is binnen de ggz’ is het belangrijk dat er meer erkende afdelingen bijkomen die TOPGGz aanbieden aan een specifieke doelgroep, zodat uiteindelijk er voor elke doelgroep een TOPGGz afdeling beschikbaar is (Mogendorff, 2008). 1.2 Probleem definitie De Stichting Topklinische GGz houdt zich sinds 2007 bezig met het toekennen van het TOPGGz keurmerk aan afdelingen die derdelijns ggz (topklinische en topreferente zorg) bieden. Omdat er geen formele definitie is heeft de stichting het fenomeen TOPGGz zelf gedefinieerd en geoperationaliseerd middels criteria na afstemming met alle relevante partijen uit het veld. Er is echter nog weinig duidelijk over de positionering van derdelijns ggz binnen de ggz en in het bijzonder in vergelijking met de tweedelijns ggz. Ook is er nog weinig zicht op specifieke organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen. In dit onderzoek komen drie analytische domeinen naar voren: • • •

De definitie van derdelijns ggz Specifieke organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen De positionering van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz

Het eerste analytische domein van dit onderzoek is de definitie van derdelijns ggz (topklinische en topreferente zorg). Omdat er geen formele definitie is voor derdelijns ggz, is het noodzakelijk om inzicht te verkrijgen in de definitie van derdelijns ggz (topklinische en topreferente zorg). Met behulp van deze kennis en dit inzicht zal de positionering van derdelijns ggz binnen de ggz en in vergelijking met de tweedelijns ggz onderzocht worden. Om inzicht te verkrijgen in de definitie van derdelijns ggz is gekeken naar de volgende concepten: • •

Derdelijns zorg in zijn algemeenheid Topreferente en topklinische zorg in hun algemeenheid

Ten tweede worden de specifieke organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen in kaart gebracht. Omdat er nog weinig zicht is op specifieke organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen, is het noodzakelijk om inzicht te verkrijgen in specifieke organisatorische kenmerken van afdelingen die derdelijns ggz bieden. Met behulp van deze kennis en dit inzicht zal de positionering van derdelijns ggz binnen de ggz en in vergelijking met de tweedelijns ggz onderzocht worden. Om de specifieke organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen in kaart te brengen is gekeken naar de volgende concepten: • • • •

Kerntaken Structuur Strategie Systemen  

4  

• • • • •

Stijl Significante waarden Sleutelvaardigheden Staf (professionals) Financiering

Deze concepten zijn onderdeel van het McKinsey 7S-model. Dit model is gebruikt in dit onderzoek. De verklaring van de concepten zijn beschreven in paragraaf 2.2. Het derde analytische domein van dit onderzoek is de positionering van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz. Het begrip positionering betekent letterlijk plaatsbepaling (Engelsen, 2007). Positionering is: • •

Het kiezen van een positie in de perceptie van de stakeholders Het creëren van een identiteit in de perceptie van de stakeholders (Riezebos, 2008)

Er is nog weinig duidelijk over de positionering van derdelijns ggz binnen de ggz en in het bijzonder in vergelijking met de tweedelijns ggz. Het komen tot een adequate positionering van derdelijns ggz ten opzichte van tweedelijns ggz is mogelijk wanneer inzicht is verkregen in definities van derdelijns ggz (topklinische en topreferente zorg) en in specifieke organisatorische kenmerken van afdelingen die deze zorg bieden. De positionering van derdelijns ggz is geanalyseerd op de volgende concepten: • • • •

Identiteit Strategie Patiënteninstroom Financiering

De verklaring van deze concepten is beschreven in paragraaf 2.3. 1.3 Onderzoeksdoelstelling Het doel van dit onderzoek is om inzicht te verkrijgen in definities van derdelijns ggz (topklinische en topreferente ggz), oftewel TOPGGz, en in specifieke organisatorische kenmerken van afdelingen die deze zorg bieden. Met behulp van deze kennis en dit inzicht zal de positionering van derdelijns ggz binnen de ggz en in vergelijking met de tweedelijns ggz onderzocht worden. Dit moet leiden tot het doen van aanbevelingen om te komen tot een adequate positionering van derdelijns ggz in Nederland. 1.4 leeswijzer rapport In dit rapport wordt verslag gedaan van het onderzoek naar de definitie van derdelijns ggz, de organisatorische kenmerken van een TOPGGz afdeling en de positionering van derdelijns ggz in Nederland. In hoofdstuk 2 wordt de probleemsituatie geanalyseerd aan de hand van een conceptueel model. In paragraaf 2.4 wordt beschreven welke actoren betrokken zijn rondom TOPGGz. Tijdens het onderzoek zijn een onderzoeksvraag en studievragen geformuleerd, deze zijn terug te vinden in hoofdstuk 3. In hoofdstuk 4 wordt de aanpak van het onderzoek beschreven. Gevolgd door de resultaten in hoofdstuk 5, 6 en 7. In hoofdstuk 8 zijn de conclusie en aanbevelingen opgenomen. In hoofdstuk 9 wordt de discussie besproken.

 

5  

Conceptueel model Om het onderzoek uit te voeren wordt de probleemsituatie geanalyseerd aan de hand van een conceptueel model. Een conceptueel model geeft de afbakening van het onderzoek weer, de selectie van de concepten en de relaties tussen deze concepten (Verschuren, 2005). Het conceptueel model (dat in figuur 3 schematisch gepresenteerd wordt) is gebaseerd op een aantal concepten van verschillende theorieën beschreven in de literatuur. In de volgende paragrafen zal beschreven worden hoe deze theorieën in het conceptueel model geïntegreerd zijn en hoe bepaalde concepten van deze theorieën gebruikt zijn in het conceptueel model. Na analyse van de concepten kan een advies gegeven worden. 2.1 De definitie van derdelijns ggz Een definitie is een samenvattende omschrijving van de kenmerken van een begrip (Pap, 1964). Omdat er geen formele definitie voor derdelijns ggz bestaat, wordt binnen dit onderzoek gekeken naar de volgende twee concepten om inzicht te verkrijgen in de definitie van derdelijns ggz (topklinische en topreferente zorg): • •

Derdelijns zorg in zijn algemeenheid Topreferente en topklinische zorg in hun algemeenheid

Derdelijns ggz, oftewel TOPGGz, is een nieuw fenomeen. Omdat het fenomeen derdelijns zorg binnen de somatiek langer bestaat en zichtbaarder is (Mogendorff, 2008), wordt deze informatie als referentiekader gebruikt om inzicht te verkrijgen in de definitie van derdelijns ggz. Deze kennis en dit inzicht kunnen een bijdrage leveren om de positionering van derdelijns ggz binnen de ggz en in vergelijking met tweedelijns ggz te onderzoeken. 2.2 Specifieke organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen Om de specifieke organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen in kaart te brengen is het belangrijk om inzicht te verkrijgen hoe TOPGGz afdelingen functioneren. Deze kennis en dit inzicht kunnen een bijdrage leveren om de positionering van derdelijns ggz binnen de ggz en ten opzichte van tweedelijns ggz te onderzoeken. Zoals eerder vermeld moet een TOPGGz afdeling voldoen aan twaalf criteria om het keurmerk TOPGGz te verkrijgen/behouden. En een instelling met een TOPGGz afdeling(en) moet voldoen aan zes instellingscriteria. Deze twaalf afdelingscriteria en zes instellingscriteria geven mede inzicht hoe een TOPGGz afdeling georganiseerd moet zijn en hoe deze moet functioneren. Om organisatorische functies en processen van TOPGGz afdelingen beter te helpen begrijpen wordt het McKinsey 7S-model gebruikt (Pascale, 1982). Het 7S-model meet op basis van de zeven elementen de kwaliteit van de organisatorische functies en processen die een organisatie levert, zie tabel 1. De zeven elementen zijn van invloed op elkaar. In combinatie vormen ze een effectief framework om de organisatie en de activiteiten te analyseren. De zeven elementen kunnen gebruikt worden om te bekijken hoe die organisatie werkt aan een unieke positie in het brein van de consument. De zeven elementen moeten in evenwicht zijn met elkaar om een organisatie effectief te laten functioneren.

 

6  

De zeven 'S'-elementen van het McKinsey 7S-model zijn (Pascale, 1982):

1

Element Strategie

2

Structuur

3

Systemen

4

Stijl

5

Significante waarden

6

Sleutelvaardigheden

7

Staf

Verklaring De doelstellingen van de organisatie (missie en visie) en de manier waarop de organisatie deze tracht te bereiken (strategie, beleid) Inrichting van de organisatie en de kernactiviteiten van een organisatie Omvat alle werkwijzen, procedures en protocollen die karakteriseren hoe het werk wordt uitgevoerd. o.a. financieringssystemen De stijl van leidinggeven van het top management en de algemene manier van aanpakken van het bedrijf. dit is een voortvloeisel op de missie/visie De normen en waarden binnen het bedrijf, dit is vaak een voortvloeisel van de missie/visie van het bedrijf De capaciteiten en competenties die binnen de organisatie bestaan. Profielen van het professionals

Tabel 1: verklaring van de zeven elementen van het McKinsey 7S-model

Het McKinsey 7S-model wordt gebruikt als analyse methode om de kwaliteit van de organisationele functies en processen die een organisatie levert in kaart te brengen. Het McKinsey 7S-model kan binnen bijna alle organisaties als analyse methode worden toegepast. Een organisatie zoals de NHS (National Health Service) in het Verenigd Koninkrijk is met behulp van het McKinsey 7S-model geanalyseerd (Zairi, 2001). Zoals eerder vermeld moeten de zeven elementen in evenwicht zijn met elkaar om een organisatie effectief te laten functioneren. Als één element minder functioneert zal dit effect hebben op de andere zes elementen. Als men de organisatie wil veranderen dan moet men vooraf analyseren welk van de andere elementen mee moeten veranderen (Kleijn, 2005). Binnen dit onderzoek wordt gekeken naar de volgende negen concepten om de specifieke organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen in kaart te brengen: 1. Dit onderzoek kijkt naar het concept kerntaken om inzicht te verkrijgen in de activiteiten waar een TOPGGz afdeling zich primair op richt. 2. Met het concept strategie wordt inzicht verkregen in welke doelstellingen een TOPGGz afdeling wil bereiken op het gebied van patiëntenzorg en wetenschappelijk onderzoek. 3. Het concept structuur dient als hulpmiddel om te achterhalen hoe de inrichting van een TOPGGz afdeling eruit ziet. 4. Met het concept systemen wordt inzicht verkregen in alle werkwijzen, procedures en protocollen die karakteriseren hoe het werk op een TOPGGz afdeling wordt uitgevoerd. 5. Met het concept stijl wordt inzicht verkregen in de stijl van leidinggeven van het management en de algemene manier van leidinggeven aan een TOPGGz afdeling. 6. Het concept significante waarden geeft inzicht in de normen en waarden die binnen een TOPGGz afdeling gelden. 7. Met het concept sleutelvaardigheden wordt inzicht verkregen in de capaciteiten en competenties die binnen een TOPGGz afdeling bestaan.

 

7  

8. Met het concept staf (professionals) kan inzicht verkregen worden in de competenties (kennis, vaardigheden, houding en gedrag) die professionals op een TOPGGz afdeling bieden. 9. Onder het element systemen valt het concept financiering. Bij het concept financiering wordt gekeken naar TOPGGz bekostiging om bepaalde activiteiten (o.a. patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en innovatie, opleiding en onderwijs) te kunnen uitvoeren. Er is gekozen om het concept financiering op zichzelf te analyseren, omdat de financiering rondom TOPGGz momenteel een veelbesproken onderwerp is. 2.3 De positionering van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz Het derde analytische domein van dit onderzoek is positionering. Het verkregen inzicht in de definitie van derdelijns ggz (topklinische en topreferente zorg) en in specifieke organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen leveren een bijdrage om een adequate positionering van derdelijns ggz te realiseren. Zoals eerder vermeld betekent het begrip positionering letterlijk plaatsbepaling (Engelsen, 2007). Positionering is het kiezen van een positie in de perceptie van de stakeholders, op die manier creëert men een identiteit in de perceptie van de stakeholders. De identiteit van een organisatie is het resultaat van de totaalindruk van iemand over die organisatie. Het resultaat van de totaalindruk is gebaseerd op de persoon zijn overtuigingen, ideeën, gevoelens en indrukken over die organisatie (Riezebos, 2008). Het beeld dat de verschillende stakeholders hebben van derdelijns ggz wordt gesteund en gekleurd door eigen ervaringen en waarnemingen. De uitwerking waarschijnlijkheidsmodel (Elaboration Likelihood Model) van Cacioppo (Cacioppo, 1979) beschrijft hoe individuen op basis van kennis en informatie een bepaalde perceptie aannemen ten opzichte van bijvoorbeeld een bepaalde situatie of organisatie. De stakeholder kan uiteindelijk een positieve of negatieve perceptie aannemen. Het model is gebaseerd op het idee dat percepties belangrijk zijn, omdat percepties een leidraad zijn voor beslissingen en gedrag (Cacioppo, 1979). De informatie afkomstig van de verschillende percepties van de betrokken stakeholders zal een samenhangend beeld creëren over de positionering van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz.

 

8  

Figuur 3: Conceptueel model gebaseerd op het McKinsey 7S-model (Pascale, 1982) en de uitwerking waarschijnlijkheidstheorie van Cacioppo (1979). Na analyse van de concepten kan een advies gegeven worden om een adequate positionering van derdelijns ggz te bewerkstelligen.

Om derdelijns ggz helder te positioneren in vergelijking met tweedelijns ggz wordt gevraagd naar de perceptie van de verschillende stakeholders gericht op een aantal concepten: 1. Identiteit: Het is belangrijk om te kijken hoe stakeholders tegen de identiteit van derdelijns ggz aankijken, omdat het komen tot een adequate positionering alleen werkt wanneer de organisatie weet waar deze voor staat (Balmer, 1999). Met het concept identiteit wordt verstaan wat derdelijns ggz werkelijk is en hoe derdelijns ggz zich onderscheidt ten opzichte van tweedelijns ggz. Het is belangrijk om het resultaat van de totaalindruk van iemand over de organisatie na te gaan. Het resultaat van de totaalindruk is gebaseerd op de persoon zijn overtuigingen, ideeën, gevoelens en indrukken over die organisatie. 2. Strategie: De missie en de visie vormen het fundament van een strategie. De missie en de visie beschrijven de identiteit van een organisatie (Bracken, 1980). Om te komen tot een adequate positionering is het noodzakelijk om te kijken hoe stakeholders tegen de strategie van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz aankijken. 3. Patiënteninstroom: De positionering van derdelijns ggz hangt samen met de met patiënteninstroom van derdelijns ggz. Het is belangrijk om te kijken waarin de derdelijns ggz patiënteninstroom verschilt ten opzichte van de patiënteninstroom in de tweedelijns ggz. Met het concept patiënteninstroom is te achterhalen wat de kenmerken zijn van de instromende patiënten en hoe dit de TOPGGz afdeling typeert.   4. Financiering: Het komen tot een adequate positionering kan beïnvloed worden door financiering, omdat de financiering rondom derdelijns ggz momenteel een veelbesproken  

9  

onderwerp is. Daarom is het belangrijk om te kijken hoe de stakeholders tegen de financiering van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz aankijken. 2.4 Stakeholderskaart In figuur 4 is te zien hoe het netwerk van stakeholders rondom TOPGGz is samengesteld. De stakeholders die elkaar beïnvloeden zijn aangeven met een groene lijn. De kennis en informatie die uitgewisseld wordt tussen de verschillende stakeholders wordt aangegeven met rood. De geldstromen tussen de betrokken stakeholders wordt aangegeven met blauw. Met groen wordt aangegeven hoe het beleidsproces verloopt.

Figuur 4: Stakeholderskaart acroniemen (* geïnterviewd)

Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) maakt het overheidsbeleid en de begroting op het terrein van TOPGGz. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zijn twee organen van het VWS. De IGZ zorgt voor de handhaving van de kwaliteit van zorg binnen de derdelijns ggz. De NZa houdt toezicht op het gedrag van zorgverzekeraars en zorgaanbieders (ggz instellingen met TOPGGz afdelingen), zodat deze zich houden aan de wet- en regelgeving. Een   zorgverzekeraar   biedt   zorgverzekeringen  (geldstroom)  aan  in  de  zin  van  de  Zorgverzekeringswet  aan  patiënten,  zodat   bepaalde activiteiten zoals patiëntenzorg bekostigd kan worden.   Zorgverzekeraars Nederland (ZN) vertegenwoordigt op landelijk niveau de belangen van de verzekeraars. ZN is een gesprekspartner voor TOPGGz om te kunnen debatteren over de inrichting van het zorgverzekeringsstelsel en het aanbod en de kwaliteit van de zorgvoorzieningen binnen de derdelijns ggz. De zorgaanbieders zijn de ggz instellingen. Een aantal ggz instellingen huisvesten TOPGGz afdelingen. GGZ Nederland behartigt de belangen van de ggz instellingen op landelijk niveau. GGZ Nederland is betrokken bij de ontwikkeling van nieuwe wet- en regelgeving op het gebied van TOPGGz en kan zo invloed uitoefenen. De Stichting Topklinische GGz behartigt op landelijk niveau de belangen van TOPGGz afdelingen. De Nederlandse Vereniging van Psychiatrie (NVvP) behartigt de belangen van de psychiaters en zet zich in voor kwalitatief goede patiëntenzorg. De NVvP streeft ernaar om derdelijns ggz goed te  

10  

verankeren in het verzekeringsstelsel. Het Landelijk Platform Geestelijke Gezondheidszorg (LPGGz) behartigt de belangen van de patiënten binnen de geestelijke gezondheidszorg. Het LPGGz is op landelijk niveau de gesprekspartner voor de overheid en ggz instellingen (dus ook degenen die TOPGGz afdelingen huisvesten).

 

11  

Onderzoeksvragen 3.1 Hoofdvraag: Hoe is de TOPGGz georganiseerd en gepositioneerd in vergelijking met tweedelijns ggz in Nederland en welke mogelijke aanbevelingen zijn te geven voor verbetering van de positionering van TOPGGz? 3.2 Studievragen: Definitie derdelijns ggz o

Hoe wordt derdelijns zorg in zijn algemeenheid gedefinieerd?

o

Hoe worden topreferente en topklinische zorg in hun algemeenheid gedefinieerd?

Specifieke organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen McKinsey 7S-model: o

Kerntaken: Wat zijn de kerntaken van een TOPGGz afdeling?

o

Structuur: Hoe ziet de inrichting van een TOPGGz afdeling eruit?

o

Systemen: Wat is de rol van procedures en protocollen die de alledaagse activiteiten beheersen op een TOPGGz afdeling?

o

Stijl: Wat zijn de specifieke kenmerken die horen bij de stijl van leidinggeven binnen een TOPGGz afdeling?

o

Significante waarden: Welke specifieke normen en waarden gelden binnen een TOPGGz afdeling?

o

Sleutelvaardigheden: Waar excelleert een TOPGGz afdeling in?

•

Strategie: Wat zijn de doelstellingen van een TOPGGz afdeling op het gebied van patiëntenzorg en wetenschappelijk onderzoek? Wat doet een TOPGGz afdeling eraan om de doelstellingen op het gebied van patiëntenzorg en wetenschappelijk onderzoek te bereiken?

•

Staf (professionals) Wat zijn de competenties van professionals werkzaam op een TOPGGz afdeling?

•

Financiering Hoe wordt een TOPGGz afdeling gefinancierd op het gebied van:  Patiëntenzorg  Onderzoek en innovatie  Opleiding en onderwijs  Advies en second opinions  

12  

De positionering van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz o

Identiteit: Hoe wordt het onderscheid gemaakt tussen derdelijns ggz en tweedelijns ggz? Hoe kijken de verschillende stakeholders tegen dit onderscheid aan?

•

Strategie Wat is het verschil tussen de doelstellingen van een TOPGGz afdeling en de doelstellingen van een tweedelijns ggz-afdeling? Hoe kijken de verschillende stakeholders tegen dit verschil aan?

•

Patiënteninstroom: Waarin verschilt de derdelijns ggz patiënteninstroom ten opzichte van de tweedelijns ggz patiënteninstroom? Hoe kijken de verschillende stakeholders tegen dit verschil aan?

•

Financiering: Wat is het verschil in derdelijns ggz financiering ten opzichte tweedelijns ggz financiering? Hoe kijken de verschillende stakeholders tegen dit verschil aan?

 

13  

Methodologie Om de onderzoeksvragen te beantwoorden werden twee onderzoeksmethoden toegepast: 1. Literatuuronderzoek: Eerst werd er een literatuuronderzoek uitgevoerd om de studievragen te beantwoorden. Het theoretische onderzoek bood een structuur voor het bedenken van interviewvragen. 2. Kwalitatief onderzoek met behulp van interviews: Om vanuit de praktijk inzicht te verkrijgen in de definitie van derdelijns ggz, de organisatorische kenmerken van een TOPGGz afdeling en de positionering van derdelijns ggz werd kwalitatief onderzoek uitgevoerd. Afgevaardigden uit de stakeholderskaart werden geïnterviewd. Uiteindelijk werd de verkregen informatie uit de literatuur en de interviews gecombineerd om conclusies te formuleren en om aanbevelingen te doen. 4.1 Literatuuronderzoek design

  Een literatuuronderzoek wordt uitgevoerd om te kijken wat er aan bruikbare informatie beschikbaar is over de onderzoeksvraag. Om het literatuuronderzoek uit te voeren werden verschillende wetenschappelijke bronnen gebruikt en werd er met behulp van zoekmachines op internet gezocht naar relevante artikelen. De volgende websites werden gebruikt: Universiteitsbibliotheek Vrije Universiteit MetaSearch, Pubmed, Google Scholar, en websites van officiële instanties, zoals ministerie van VWS, GGZ Nederland, NFU en STZ. De bronnen die gebruikt werden zijn: wetenschappelijke artikelen, beleidsrapporten, overheidsdocumenten, tekst en publicaties op websites. De volgende steekwoorden werden gebruikt om te zoeken: organisatie topklinische en topreferente somatische zorg, derdelijns ggz, organisatie topreferente en topklinische ggz, positionering topreferente en topklinische ggz, financiering topreferente en topklinische zorg. Na het verzamelen van de literatuur werd er gekeken of de artikelen en informatie een bijdrage kunnen leveren aan deze studie. De resultaten van de literatuurstudie werden gebruikt om de organisatie en positionering vanuit de literatuur in kaart te brengen. 4.2 Interview design Zoals eerder genoemd is derdelijns ggz, oftewel TOPGGz, een nieuw fenomeen. De Stichting Topklinische GGz is in juni 2007 opgericht. Er is nog weinig onderzoek verricht naar TOPGGz. Er zijn interne documenten beschikbaar binnen de Stichting Topklinische GGz die inzicht bieden in de definitie, organisatie en positionering van TOPGGz. Echter is er is nog weinig duidelijk over de positionering van derdelijns ggz binnen de ggz en in het bijzonder in vergelijking met de tweedelijns ggz. Ook is er nog weinig zicht op specifieke organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen en er is geen formele definitie voor derdelijns ggz. Omdat er nog weinig zicht is op deze aspecten, werd ook kwalitatief onderzoek uitgevoerd voor exploratie. Kwalitatief onderzoek werd gebruikt om de verschillende facetten van het fenomeen TOPGGz te bestuderen, zodat het fenomeen in zijn complexiteit beschreven en begrepen kan worden. Zodoende worden de bevindingen van het literatuuronderzoek grondiger beschreven, uitgebreid en verhelderd met de resultaten van het kwalitatieve onderzoek (Struyf, 2000). Kwalitatief onderzoek levert vooral een dieper inzicht. Het geeft inzicht in hoe mensen denken over een bepaald onderwerp. In dit onderzoek wordt gekeken naar de perceptie van stakeholders op derdelijns ggz. De perceptie van stakeholders is gebaseerd op de stakeholder zijn overtuigingen, ideeën, gevoelens en indrukken over derdelijns ggz. Er is gekozen om kwalitatief onderzoek uit te voeren in de vorm van interviews, omdat deze methode van onderzoek diepgaande informatie oplevert door in te gaan op, o.a. attitudes, meningen en kennis van de verschillende stakeholders (Lee, 1999). De stakeholders die zijn geïnterviewd, zijn geselecteerd uit de stakeholderskaart. De stakeholders die benaderd zijn, zijn beschreven in tabel 1. De reden waarom deze stakeholder is benaderd, is vermeld in de kolom doel.  

14  

Nr 1

interview VWS

2

IGZ

3

GGZ Nederland

4

STZ

5

NVvP

6

LPGGz

7

Stichting Topklinische GGz

8

Parnassia Bavo Groep

9

Altrecht

10

ZN

11

Hoogleraar (UMC)

Doel Inzicht verkrijgen in de definitie van derdelijns ggz, de organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen en de positionering van derdelijns ggz op het gebied van beleid en financiën Inzicht verkrijgen in de definitie van derdelijns ggz, de organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen en de positionering van derdelijns ggz en hoe kwaliteit van de zorg gewaarborgd kan blijven Inzicht verkrijgen in de definitie van derdelijns ggz, de organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen en de positionering van derdelijns ggz en hoe GGZ Nederland hier tegen aankijkt Inzicht verkrijgen hoe topklinische zorg georganiseerd en gepositioneerd is binnen de somatiek Inzicht verkrijgen hoe professionals binnen de ggz de positionering van derdelijns ggz zien. En inzicht verkrijgen in de definitie van derdelijns ggz en de organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen Inzicht verkrijgen wat de behoefte is aan topreferente en topklinische zorg vanuit patiënt perspectief en hoe dit kan bijdragen aan de positionering van derdelijns ggz Inzicht verkrijgen hoe de Stichting de positionering van derdelijns ggz zelf ziet. En inzicht verkrijgen in de definitie van derdelijns ggz en de organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen Inzicht verkrijgen in de specifieke organisatorische kenmerken van een TOPGGz afdeling en de positionering van derdelijns ggz ten opzichte van tweedelijns ggz Inzicht verkrijgen in de specifieke organisatorische kenmerken van een TOPGGz afdeling en de positionering van derdelijns ggz ten opzichte van tweedelijns ggz Inzicht verkrijgen in de financiering van derdelijns ggz Inzicht verkrijgen in de organisatorische kenmerken van derdelijns ggz en topreferente en topklinische zorg binnen de somatiek

Tabel 1: overzicht van uitgevoerde interviews

De verschillende stakeholders kijken vanuit hun eigen referentiekader naar de definitie, organisatorische kenmerken en positionering van derdelijns ggz. De methode ‘semigestructureerd interview’ werd gebruikt, omdat deze methode ruimte biedt om de volgorde van de vragen aan te passen en eventueel kunnen ook extra vragen gesteld worden (Lee, 1999). Met semigestructureerde interviews wil de onderzoeker weten welke specifieke gegevens kunnen worden vergeleken met informatie opgedaan in andere interviews. Elk interview werd gestart met een korte introductie over het onderwerp en daarna werden de vragen over de verschillende onderwerpen gesteld. De interviewonderwerpen waren: • • • •

Definitie van derdelijns ggz Organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen Positionering van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz De financiering van derdelijns ggz  

15  

In appendix III is een interviewprotocol opgenomen. Om er voor te zorgen dat er geen informatie verloren zou gaan, werden de interviews opgenomen met een digitale voicerecorder, uiteraard na goedkeuring van de geïnterviewde. De geïnterviewden werd aan het begin van het interview verteld dat de interviewresultaten anoniem zullen blijven. Tevens werd gevraagd of citaten in het eindrapport en het wetenschappelijk artikel aangehaald mogen worden. De citaten van de geïnterviewden worden gebruikt in de resultaatverwerking voor uitleg of verduidelijking. De informatie afkomstig van de interviews werd samen met de informatie uit de literatuurstudie gecombineerd om inzicht te verkrijgen in de definitie van derdelijns ggz, organisatorische kenmerken van een TOPGGz afdeling en de positionering van derdelijns ggz. Aanbevelingen werden geformuleerd om eventuele verbetering van de positionering van derdelijns ggz te kunnen realiseren. 4.3 Data analyse Van de opgenomen interviews werden transcripten gemaakt. Met behulp van de transcripten werd een samenvatting gemaakt van elk interview. Deze samenvatting werd opgestuurd naar de desbetreffende geïnterviewde stakeholder voor akkoord en degene kon deze samenvatting voorzien van commentaar en opmerkingen. Op deze manier kan een goede interpretatie van de interviews gegarandeerd worden en dit leidde tot een hogere validiteit. Om de studievragen te kunnen beantwoorden, werden de transcripten gecodeerd aan de hand van het conceptueel model in figuur 3. Daarna werd vanuit de bestaande codes opnieuw naar de tekstfragmenten gekeken en mogelijke nieuwe codes ontwikkeld en/of samengevoegd. Tenslotte werd gekeken naar overeenkomsten en verschillen zodat centrale concepten geselecteerd kunnen worden. Concepten betreffende de definitie van derdelijns ggz: • •

Derdelijns zorg in zijn algemeenheid Topreferente en topklinische zorg in hun algemeenheid

Concepten betreffende de organisatorische kenmerken TOPGGz afdelingen: • • • • • • • • •

Kerntaken Structuur Strategie Systemen Stijl Significante waarden Sleutelvaardigheden Staf (professionals) Financiering

Concepten betreffende de positionering van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz: • • • •

Identiteit Strategie Financiering Patiënteninstroom

Om een diepgaande analyse te kunnen uitvoeren, is een matrix gemaakt. De verwante concepten en informatie kunnen met elkaar gelinkt worden. De matrix geeft een duidelijke visualisatie van de verschillende concepten en informatie. De analyse van de definitie van derdelijns ggz is opgenomen in appendix IV.  

16  

4.4 Data validatie Deze studie is op verschillende manieren gevalideerd. De studie werd zowel vanuit de theorie en de praktijk benaderd. Op deze manier zal de definitie, organisatorische kenmerken en positionering van derdelijns ggz van verschillende kanten belicht worden. Triangulatie is een vorm van validatie. Onder triangulatie wordt verstaan het onderzoeksveld op verschillende manieren benaderen (Wester, 1995). Triangulatie is belangrijk om aan te tonen dat de data ondersteund worden door meerdere, onafhankelijke van elkaar verkregen waarnemingen (Bergsma, 2003). In dit onderzoek heeft triangulatie invulling gegeven door interviews met stakeholders binnen het veld te voeren. Op het concept financiering is triangulatie toegepast op de volgende manier: Drie verschillende stakeholders belichten het concepten financiering vanuit hun referentie kader: 1. Het ministerie van VWS houdt zich bezig met financiering op beleidsniveau. 2. Zorgverzekeraars Nederland behartigen de belangen van de zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars Nederland geeft inzicht in hoe zorgverzekeraars derdelijns ggz bekostigen. 3. Een TOPGGz afdeling geeft inzicht in hoe derdelijns ggz wordt bekostigd binnen een afdeling. Met behulp van dit voorbeeld wordt aangetoond dat triangulatie ervoor zorgt dat de data ondersteund wordt door drie onafhankelijke van elkaar verkregen inzichten. Een grote variëteit aan bronnen is gebruikt, zowel literatuur en interviews met verschillende stakeholders, hiermee wordt bronnentriangulatie toegepast. Ook zijn verschillende methoden, literatuuronderzoek en interviews, gebruikt om data te verzamelen. Hiermee wordt methodetriangulatie toegepast. Om interview bias te voorkomen is aan het begin van het interview dezelfde introductie gegeven en is voornamelijk naar feiten gevraagd. Kortom de interne validiteit is hoog. Externe validiteit is de mate waarin de resultaten gegeneraliseerd kunnen worden naar andere situaties. De methode interview werd gebruikt in dit onderzoek. Met deze methode is het mogelijk om tot een beeld te komen (Martel, 2010). De meningen over TOPGGz bevatten een aantal verschillende standpunten. Om een hogere generaliseerbaarheid te verkrijgen is een zo groot mogelijke steekproef gerealiseerd. Niet alleen stakeholders betrokken bij TOPGGz zijn geïnterviewd, maar ook stakeholders betrokken bij topreferente en topklinische zorg binnen de somatiek zijn geïnterviewd. Zodat de resultaten ook gebruikt kunnen om andere organisaties te positioneren binnen de Nederlandse gezondheidszorg.

 

17  

Resultaten In de volgende hoofdstukken worden de definitie van derdelijns zorg en de definitie van topreferente en topklinische zorg besproken. Ten tweede zullen de organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen met behulp van het McKinsey 7S-model in kaart worden gebracht. En als laatst wordt de positionering van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz besproken. De studievragen zijn geïntegreerd in de resultaten en worden beantwoord met bevindingen vanuit de literatuur en met informatie verkregen uit de interviews. 5.1 Definitie van derdelijnszorg Er bestaat geen officiële definitie voor derdelijnszorg in het algemeen (ggz en somatiek), maar in vrijwel alle beschrijvingen van derdelijnszorg worden dezelfde doelen, taken, kenmerken en zorgaanbieders genoemd. Uit het interview met de STZ kwam naar voren dat er niemand echt reden toe heeft gezien om een scherpe definitie voor derdelijnszorg binnen de somatiek vast te stellen, omdat: • Als er geen officiële definitie voor derdelijns zorg is, biedt dit mogelijkheid om zelf de definitie in te vullen. • Aan de andere kant geeft het beperkingen. Omdat er geen formele definitie is, is er ook geen wet- en regelgeving, ook niet rond financiering. De wet- en regelgeving (begroting) valt onder het ministerie van. De STZ omschrijft derdelijns gezondheidszorg binnen de somatiek in hun eindrapport Topklinische en topreferentie zorg in STZ-ziekenhuizen als: “Medisch-specialistische diagnostiek en behandeling en advies die, schaarse expertise en/of complexe of kostbare schaarse voorzieningen vereisen die in een beperkt aantal ziekenhuizen in Nederland op het vereiste niveau van kwaliteit en continuïteit beschikbaar is” (Vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, 2007). Verder wordt derdelijnszorg binnen de somatiek in de literatuur omschreven als zorg die te complex is voor basisspecialistische zorg en subspecialisatie vereist. Dit wordt ook wel een “last resort” (eindstation) functie genoemd. Men spreekt van een “last resort” functie als de ingewikkelde problematiek of comorbiditeit potentieel behandeld kan worden en een optimale multidisciplinaire infrastructuur de enige kans biedt op een gunstig resultaat (Landelijke Commissie Geestelijke Volksgezondheid, 2002). Zoals de STZ ook aangaf gaat het hier om het concentreren van expertise en voorzieningen. Uit het interview met de IGZ kwam naar voren dat binnen de TOPGGz wetenschappelijk onderzoek wordt gestimuleerd. Zodat TOPGGz de eerste- en tweede lijn extra expertise kan verlenen. Typerende kenmerken van derdelijnszorg zijn (Vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, 2007): • •

• •

Verwijzing uit eerste- en tweedelijn Voor een groot aantal patiënten bieden de richtlijnen onvoldoende uitkomst. Professionals binnen de derdelijns zorg moeten voorbij de multidisciplinaire richtlijnen. Het is noodzakelijk om de bruikbaarheid van de richtlijnen te vergroten en nieuwe behandelingen te ontwikkelen en onderzoeken voor patiënten bij wie de multidisciplinaire richtlijn geen uitkomst biedt Continue ontwikkeling van o.a. behandelingen Multidisciplinaire samenwerkingsverbanden

Zoals eerder vermeld bestaat er geen officiële definitie voor derdelijnszorg binnen de somatiek, maar zijn er wel een aantal definities geoperationaliseerd o.a. door de STZ. Derdelijns ggz (TOPGGz) is een nieuw fenomeen. De definities van derdelijns zorg die geformuleerd zijn binnen de somatiek zijn sterker ontwikkeld, omdat het fenomeen derdelijns zorg binnen de somatiek langer bestaat en zichtbaarder is. Uit het interview met de Stichting Topklinische GGz kwam naar voren dat het moeilijker is om een scherpe definitie voor  

18  

derdelijns ggz te formuleren, omdat binnen de ggz veelal beschouwende vakken (o.a. psychiater) worden uitgeoefend, waardoor het ook vager en ongrijpbaarder wordt. Een andere mogelijke oorzaak is de institutionele inbedding van derdelijns ggz in de samenleving. En als laatste oorzaak werd aangeven dat het ook te maken heeft met de doelgroep. De doelgroep is heel erg divers en hierdoor moeilijker af te bakenen en het is moeilijker om kenmerken te beschrijven. 5.2 Definitie van topreferente en topklinische zorg Topreferente en topklinische zorg worden beschreven als derdelijns functies. In de literatuur worden topreferente en topklinische zorg op verschillende manieren gedefinieerd en omschreven. In de notitie van het ministerie van VWS uit 1998 werd beschreven dat ten aanzien van de topklinische zorg directe bemoeienis vanuit de overheid vereist werd vanuit het oogpunt van kwaliteit, doelmatigheid, kostbaarheid en vanuit eventuele medisch ethische aspecten (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen, 1998). De overheid heeft in 1997 de Wet Bijzonder Medische Verrichtingen (WMBV) ingevoerd. In de WBMV zijn regels beschreven betreffende bijzondere verrichtingen op het gebied van de gezondheidszorg. De overheid kan hiermee ontwikkelingen in de gezondheidszorg en de beschikbaarheid van bepaalde medische technologieën stimuleren, concentreren in bepaalde instellingen, afremmen of zelfs verbieden (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2002). Een aantal medische technologieën zijn: • • • •

Orgaantransplantatie Bijzondere interventies aan het hart Klinisch genetisch onderzoek Haemopoietische stamceltransplantatie

Topklinische zorg binnen de somatiek is door middel van de WBMV wettelijk verankerd. Dit geldt niet voor topklinische zorg binnen de ggz. Echter in de Beleidsvisie Geestelijke Gezondheidszorg 1999 constateerde VWS knelpunten op het gebied van onderzoek. Er was sprake van achterblijvende onderzoeksinspanning en een gebrek aan valide kennis, terwijl de wel aanwezige kennis over (kosten-)effectieve behandelmethoden onvoldoende werd geïmplementeerd (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 1999). Hierop werden in 2002 op grond van artikel 8 van de WBMV, bijzondere medische verrichtingen aangewezen waarvoor een financiële ondersteuning geldt, een aantal landelijke kenniscentra in de ggz ondergebracht bij de WBMV. Er werd een aantal kenniscentra in de GGZ aangewezen op de gebieden van (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2002): • • • •

kinder- en jeugdpsychiatrie ouderenpsychiatrie eetstoornissen interculturalisatie geestelijke gezondheidszorg

Verder werd in de notitie van het ministerie van VWS uit 1998 beschreven dat in de loop der jaren topreferente zorg werd omschreven als zeer specialistische patiëntenzorg die gepaard gaat met bijzondere diagnostiek en behandeling waarvoor geen doorverwijzing meer mogelijk is (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen, 1998). Vanuit de overheid zijn ten aanzien van topreferente zorg geen wetten ingevoerd. Op de WMBV na, is uit de literatuur naar voren gekomen dat de definities en omschrijvingen van topreferente en topklinische zorg niet wettelijk verankerd zijn. Uit het interview met VWS kwam naar voren dat uit het bestaan van verschillende definities voor topreferente en topklinische zorg blijkt dat het in de eerste plaats gaat om zorginhoudelijke afbakening en niet zozeer om beleidsmatige afbakening. Het formuleren van een definitie ligt bij de zorgaanbieders zelf.  

19  

De Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) hanteert, net zoals in de notitie van het ministerie van VWS uit 1998, de volgende definitie voor topreferente zorg: “Topreferente zorg is zeer specialistische patiëntenzorg die gepaard gaat met bijzondere diagnostiek en behandeling, waarvoor geen doorverwijzing meer mogelijk is en samenhangt met de preklinische en fundamentele onderzoeksinfrastructuur van de UMCs” (Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra2, 2010). Topreferente zorg ontstaat door een sterke interactie tussen patiëntenzorg en klinisch wetenschappelijk onderzoek. Topreferente zorg kan uitgeoefend worden dankzij de uitgebreide infrastructuur, de interdisciplinaire aanpak en de bijzondere kennis en ervaring op het gebied van diagnostiek en behandeling die mede ontstaat door de voortdurende interactie met het wetenschappelijk onderzoek (ministerie van VWS, 1998). De vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ) hanteert de volgende definitie voor topklinische zorg: “Topklinische zorg is hooggespecialiseerde zorg (zoals hartchirurgie, neurochirurgie, IVF, etc.), waarvoor relatief dure en gespecialiseerde voorzieningen nodig zijn, veelal met een apart bekostigingskader (WBMV)” (vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, 2010). Topklinische zorg is een combinatie van behandeling met toegepast wetenschappelijk onderzoek en opleiding. Een topklinische instelling ontwikkelt nieuwe methoden en technieken op het gebied van behandeling en diagnostiek. De topklinische instelling onderzoekt zelf de effectiviteit hiervan en publiceert hierover. Topklinische zorg wordt aangeboden in zogenaamde topklinische ziekenhuizen of in een UMC (De Viersprong, 2007). Voor topklinische zorg zijn dure en gespecialiseerde voorzieningen nodig. Hiervoor is een vergunning nodig vanuit de WMBV om bijvoorbeeld hartchirurgie, neurochirurgie of transplantaties te kunnen uitvoeren. De Stichting Topklinische GGz hanteert haar eigen definitie van topklinische en topreferente zorg: “Gespecialiseerde patiëntenzorg in combinatie met wetenschappelijk onderzoek en innovatie, bestemd voor patiënten die vanwege hun complexe en/of zeldzame aandoeningen al een tweedelijns behandeling achter de rug met onvoldoende resultaat of die door de eerste lijn zijn doorverwezen vanwege een zeer zeldzame aandoening” (Capgemini, 2009). TOPGGz is geconcentreerd in instellingen waar specialistische expertise en infrastructuur aanwezig zijn om de diagnostiek, behandeling en advies van de betreffende complexe of zeldzame stoornis uit te kunnen voeren. Patiëntenzorg is voortdurend in interactie met wetenschappelijk onderzoek om nieuwe innovatieve behandelingen te kunnen ontwikkelen en uit te kunnen voeren. In het interview met de Stichting Topklinische GGz werd aangegeven dat als je erkenning wil hebben als TOPGGz en financiers wilt meekrijgen dat het dan heel belangrijk is om een heldere definitie te formuleren en dat er een duidelijke afbakening is tussen derdelijnszorg en eerste- en tweedelijnszorg. Een van de geïnterviewde (psychiater en hoogleraar richtlijnontwikkeling in de gezondheidszorg) geeft aan dat de functie topreferente zorg in de ggz niet goed functioneert, omdat er te weinig fundamenteel onderzoek wordt gedaan. Binnen de somatiek wordt fundamenteel onderzoek verricht in de UMCs. UMCs zijn verbonden aan universiteiten. Dit biedt de mogelijkheid om fundamenteel onderzoek te doen. Binnen de ggz bestaan nog weinig theorieën die zijn onderbouwd door fundamenteel onderzoek. 5.3 Samenvatting Er bestaat geen officiële definitie (wettelijk verankerd) voor derdelijnszorg (topreferent en topklinische zorg), zowel voor wat betreft de ggz als binnen de somatiek). Een aantal partijen zoals de STZ zelf heeft een definitie geoperationaliseerd en zo zijn er verschillende definities ontstaan. Deze definities hebben geen contradictie met elkaar. Voordeel: Als er geen officiële definitie voor derdelijns zorg is, biedt dit mogelijkheden om zelf de definitie in te vullen.  

20  

Nadeel: De afwezigheid van een officiële definitie geeft beperkingen. Er is geen wet- en regelgeving, omdat er geen wettelijke verankering is van de definitie van derdelijns zorg. De financiering van zorg valt onder de wet- en regelgeving. Omdat er geen wettelijke verankering is van de definitie van derdelijns zorg heeft dit consequenties voor de financiering. Zoals eerder werd aangegeven is het noodzakelijk om een heldere definitie te formuleren om erkenning te willen hebben en financiers mee wilt krijgen. Uit de verzamelde data is gepoogd tot een definitie te komen: “Derdelijns ggz is zeer specialistische patiëntenzorg in combinatie met wetenschappelijk onderzoek en innovatie bestemd voor patiënten die vanwege hun complexe en/of zeldzame aandoeningen onvoldoende resultaat hadden of zullen hebben van een behandeling in de tweedelijns ggz”.

 

21  

Organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen In deze paragrafen worden de kerntaken van TOPGGz afdelingen besproken. Verder wordt aan de hand van het McKinsey 7S-model de organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen in kaart gebracht. En ten slotte wordt in de laatste paragraaf de financiering van TOPGGz afdelingen besproken. 6.1 Kerntaken van een TOPGGz afdeling Derdelijns diagnostiek In Nederland worden diagnoses van psychiatrische aandoeningen vastgesteld aan de hand van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). De DSM is een classificatiesysteem die wordt gebruikt om psychiatrische aandoeningen diagnostisch te operationaliseren. Om de diagnose aan de hand van de DSM vast te stellen, wordt gekeken vanuit vijf diagnostische assen (American Psychiatric Association, 2000): 1. Primaire symptomatologie: De acute pathologie. 2. Persoonlijkheidsstoornissen en ontwikkelingsstoornissen 3. Somatische ziekten: Lichamelijke aandoeningen die een psychische ziektebeelden kunnen geven. 4. Psychosociale en omgevingsfactoren 5. Niveau van functioneren: Dit wordt gerapporteerd in de vorm van een GAF-score (Global Assessment of Functioning). De GAF-score is een maat waarmee het psychisch, sociaal en beroepsmatig functioneren van een persoon wordt aangeduid in de vorm van een score tussen 0 en 100. Mensen met gewone alledaagse problemen scoren in de buurt van 100. Mensen met psychische en/of sociale problemen scoren lager. De diagnose wordt over het algemeen aan de hand van de DSM vastgesteld binnen de tweedelijns ggz. Zoals eerder vermeld heeft men binnen de TOPGGz te maken met patiënten die vanwege hun complexe en/of zeldzame aandoeningen al een tweedelijnsbehandeling achter de rug hebben met onvoldoende resultaat. Dit kan komen doordat een diagnose verkeerd is vastgesteld of dat een behandeling niet aanslaat. Het is dus noodzaak om te achterhalen wat de oorzaak daarvan is. Elke afdeling heeft een specifiek traject voor het stellen van diagnoses afgestemd op de doelgroep. Wanneer opnieuw een diagnose wordt vastgesteld (Second opinion) kan de patiënt (Mogendorff1, 2010): • •

Een advies meekrijgen en (opnieuw) behandeld worden binnen de tweedelijns ggz Een (innovatieve) behandeling ondergaan binnen de derdelijns ggz (TOPGGz)

Innovatieve behandelingen Binnen TOPGGz heeft men te maken met patiënten die complexe en/of zeldzame aandoeningen hebben. De multidisciplinaire richtlijnen bieden voor een groot aantal patiënten onvoldoende uitkomst. Er is dan vaak sprake van comorbiditeit, van zeldzame aandoeningen of van therapieresistente. Professionals binnen TOPGGz moeten dan afwijken van de multidisciplinaire richtlijnen. Het is noodzakelijk om de bruikbaarheid van de multidisciplinaire richtlijnen te vergroten en nieuwe (innovatieve) behandelingen te ontwikkelen en wetenschappelijk te onderzoeken voor patiënten bij wie de multidisciplinaire richtlijn geen uitkomst biedt (Mogendorff1, 2010). Een TOPGGz afdeling houdt zich dan ook bezig met de ontwikkeling van nieuwe of verbeterde behandelingen. Één van de  

22  

afdelingscriteria is dan ook: “De afdeling biedt minimaal twee innovatieve behandelingen aan ten opzichte van de binnen de Nederlandse ggz geldende multidisciplinaire richtlijnen of ‘best practice’ als er nog geen multidisciplinaire richtlijn voor de desbetreffende doelgroep is. Deze innovatieve behandelingen worden tevens altijd aantoonbaar onderzocht op effectiviteit” (TOPGGz3, 2010). Het innovatie proces bestaat uit drie fases (Schrijvers, 2009): 1. De fase van ontwikkeling en ontwerp 2. De fase van uittesten en evaluatie van de innovatie 3. De fase van implementatie van de bewezen innovatie Wanneer na onderzoek blijkt dat de innovatieve behandelingsvarianten meerwaarde hebben, kunnen deze geïmplementeerd worden in het (standaard) behandelprogramma (TOPGGz5, 2010). Wetenschappelijk onderzoek en de relatie met patiëntenzorg Wetenschappelijk onderzoek zou moeten leiden tot de onderbouwing, verbetering en innovatie van het zorgaanbod. Het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek is één van de criteria waar een TOPGGz afdeling aan moet voldoen: “De afdeling doet structureel patiëntgebonden onderzoek. Dit onderzoek heeft betrekking op de kwaliteit, effectiviteit en efficiency van diagnostiek en (experimentele) behandeling van de specifieke patiëntengroep. Er zijn altijd minimaal twee onderzoeken gaande waarvan er altijd minstens één een promotieonderzoek is over een onderwerp dat samenhangt met de topklinische functie en rechtstreeks betrekking heeft op de desbetreffende patiëntengroep” (TOPGGz3, 2010). Met behulp van wetenschappelijk onderzoek wordt ervoor gezorgd dat binnen de zorgverlening evidence-based behandelingen kunnen worden uitgevoerd. Dit betekent dat de behandeling met behulp van wetenschappelijk onderzoek zoveel als mogelijk bewezen effectief is of in ieder geval onderzocht wordt op effectiviteit. Een van de geïnterviewden (psychiater en hoogleraar richtlijnontwikkeling in de gezondheidszorg) geeft aan dat een heleboel richtlijnen nog geen antwoord geeft op de problematiek van de patiënten met de consequentie dat daar fundamenteel onderzoek naar moet worden gedaan. Door het toepassen van wetenschappelijk onderzoek wordt het mogelijk gemaakt om het zorgaanbod, vastgelegd in een zorgprogramma, te evalueren. Dit biedt de mogelijkheid om de resultaten transparant te maken. Wetenschappelijk onderzoek geeft een toetsbare meerwaarde aan de kwaliteit van zorg (Centrum Eetstoornissen Ursula, 2010). Verder werd in het interview met Parnassia Bavo Groep aangegeven dat een TOPGGz afdeling altijd een relatie heeft met een universiteit c.q. ingebed moet zijn bij een leerstoel van een hoogleraar van het desbetreffende vakgebied. Op deze manier kan een wetenschappelijk klimaat gegarandeerd worden. Kennis verspreiding, onderwijs en opleiding Zoals eerder vermeld maakt wetenschappelijk onderzoek het mogelijk om de kwaliteit, effectiviteit en efficiency van diagnostiek en (experimentele) behandelingen van de specifieke patiëntengroep te onderzoeken. De resultaten leveren kennis op. Het verspreiden van kennis is één van de criteria waar een TOPGGz afdeling aan moet voldoen: “De afdeling besteedt structureel en aantoonbaar voldoende aandacht aan overdracht van kennis. Dit gebeurt binnen de eigen instelling alsook (met name) naar andere instellingen, vrijgevestigde hulpverleners en andere betrokkenen. Dit gebeurt via workshops, symposia of congressen” (TOPGGz3, 2010). Het is dus noodzakelijk om opgedane kennis betreffende diagnostiek en behandelingen te verspreiden naar de eerste- en tweedelijns ggz. De geïnterviewde van de NvVP geeft aan dat een TOPGGz afdeling door middel van kennisverspreiding ook werkzaamheden doet in de eerstelijns ggz, zodat bijvoorbeeld vroege  

23  

detectie van zeldzame aandoeningen kan worden uitgevoerd (signalering hoogrisico). Een patiënt kan op deze manier zo snel mogelijk in die topklinische setting komen. In het interview met Altrecht eetstoornissen Rintveld werd hier een voorbeeld van gegeven. Altrecht eetstoornissen Rintveld heeft een samenwerkingsverband in de eerste lijn met de helpdesk eetstoornissen. Kennis wordt overgedragen aan de helpdesk eetstoornissen, zodat zij meer expertise in huis hebben als het gaat om signalering hoogrisico en vroege detectie. De eerste en tweedelijns ggz profiteert van de kennis van de derde lijns ggz. Advies en second opinions Eerstelijns- en tweedelijns ggz professionals kunnen bij een TOPGGz afdeling terecht voor advies. Professionals kunnen een TOPGGz afdeling raadplegen wanneer de behandeling van een patiënt onvoldoende resultaat boekt. Ook kunnen professionals een TOPGGz afdeling raadplegen wanneer ze te maken hebben met patiënten met zeldzame aandoeningen. Eerstelijns- en tweedelijns ggz professionals kunnen een second opinion aanvragen bij een TOPGGz afdeling. Een second opinion kan uitkomst bieden wanneer een behandeling onvoldoende resultaat biedt en onduidelijk is wat de oorzaak daarvan is. Wanneer professionals een TOPGGz afdeling hebben geraadpleegd dan kan met behulp van het gegeven advies de patiënt binnen de tweedelijns ggz behandeld worden. Een TOPGGz afdeling kan een patiënt ook overnemen om te behandelen. 6.2 Structuur van een TOPGGz afdeling De organisatiestructuur beschrijft de feitelijke opbouw van de organisatie en de verhoudingen en relaties binnen de TOPGGz afdeling, specialisaties en verantwoordelijkheden. Één van de afdelingscriteria van het keurmerk TOPGGZ beschrijft dat “Een TOPGGz afdeling een zelfstandige organisatorische eenheid is met een eigen management team binnen een ggz-instelling die gespecialiseerd is in de diagnostiek en behandeling van een specifieke doelgroep” (TOPGGz3, 2010). Er zijn twee thema’s naar voren gekomen rondom de structuur van een TOPGGz afdeling: 1. De geïnterviewde van Altrecht eetstoornissen Rintveld gaf aan dat je niet kunt zeggen dat er één duidelijke organisatiestructuur is voor een TOPGGz afdeling. Er zijn allerlei variabelen die invloed hebben op de organisatiestructuur van een TOPGGz afdeling o.a. het instellingsbeleid, omvang van de afdeling en de aard van de doelgroep. Verder kwam uit dit interview naar voren dat een aantal kenmerken juist wel heel specifiek is voor de organisatiestructuur van TOPGGz, zoals ambitieuze onderzoekers, het ontwikkelen en uitvoeren van innovatieve behandelingen, de betrokkenheid van of aanwezigheid van een hoogleraar en een onderzoekssamenwerking met een universiteit. 2. De geïnterviewden van Parnassia Bavo Groep en Altrecht eetstoornissen Rintveld geven aan dat er op afdelingsniveau gewerkt wordt met duaal management. Duaal management is een veel voorkomende vorm van management binnen de zorgsector (Latten, 2009). Er is zorginhoudelijke manager en een manager bedrijfsvoering. De zorginhoudelijke manager is veelal een psychiater. De zorginhoudelijke manager is samen met het de manager bedrijfsvoering verantwoordelijk voor de te behalen afdelingsresultaten op patiënten-, personeels-, budget- en productieniveau. De zorginhoudelijke manager is verantwoordelijk voor behandelinhoud, kwaliteit en innovatie. Naast de managementtaken is er voor de zorginhoudelijke manager ruimte voor patiëntgebonden inzet. Het behandelteam is gekoppeld aan de psychiater (Andel, 1996). Deze afdelingen richten zicht op één specifieke doelgroep. De samenstelling van het multidisciplinaire team is afhankelijk van de doelgroep. Hierdoor zijn de specialisaties van de beroepsgroepen binnen de verschillende TOPGGz afdelingen verschillend.

 

24  

6.3 Systemen binnen een TOPGGz afdeling De procedures en protocollen die de alledaagse activiteiten beheersen van een TOPGGz afdeling zijn vastgelegd in zorgprogramma`s. Een zorgprogramma is een gestandaardiseerd behandelprogramma, dat door een TOPGGz afdeling zelf is ontwikkeld of gebaseerd is op de bestaande Multidisciplinaire Richtlijnen. Iedere TOPGGz afdeling kan daardoor eigen zorgprogramma’s hebben. Dit kan te maken hebben met de specifieke doelgroep, de organisatie, het type zorg die de afdeling levert en de capaciteiten die de afdeling heeft. Hierdoor zijn zorgprogramma’s vaak moeilijk te vergelijken. Uit het interview met Parnassia Bavo Groep kwam ook naar voren dat de meeste zorgprogramma`s geïmplementeerd zijn in een bedrijfsvoering. Zorgprogrammering geeft richting aan de stappen die in het zorgproces genomen kunnen worden. Aanmelding, diagnostiek, behandeling, begeleiding en nazorg sluiten daarbij naadloos op elkaar aan (Andel, 2007). De diagnose die is vastgesteld door de psychiater of een multidisciplinair team en wordt gekoppeld aan een zorgprogramma. Een gestandaardiseerd behandelprogramma wordt samengesteld op basis van landelijke multidisciplinaire richtlijnen en wetenschappelijk onderzoek. Deze richtlijnen zijn aanbevelingen om de dagelijkse praktijkvoering te ondersteunen. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek waarvan is aangetoond dat dit het meest effectief is (Andel, 1996). Voor sommige patiëntengroepen zijn er nog geen multidisciplinaire richtlijnen ontwikkeld of deze zijn niet werkzaam voor de betreffende doelgroep. Dit is vaak het geval op een TOPGGz afdeling, daarom moeten professionals vaak afwijken van de multidisciplinaire richtlijnen. Het is noodzakelijk om de bruikbaarheid van de richtlijnen te vergroten en nieuwe behandelingen te ontwikkelen en wetenschappelijk te onderzoeken voor patiënten bij wie de multidisciplinaire richtlijn geen uitkomst biedt. Een van de geïnterviewde (psychiater en hoogleraar richtlijnontwikkeling in de gezondheidszorg) bevestigt dat richtlijnen state of the art moeten zijn. Echter binnen de ggz zitten een heleboel gaten in de wetenschappelijke kennis. In de somatiek is dit minder het geval. Daar springen ze binnen de somatiek beter op in, doordat patiëntenzorg samenhangt met de fundamentele onderzoeksinfrastructuur van een UMC. Kwaliteit en effectmetingen Een TOPGGz afdeling wordt geacht inzicht te geven in de kwaliteit en de (kosten-)effectiviteit van de zorg die wordt geleverd. Een van de criteria van het TOPGGz keurmerk stelt dat “TOPGGz afdelingen routinematig uitkomsten moeten meten en dit ook vertalen naar de consequenties voor de individuele behandeling van de patiënt, maar ook naar die voor het zorgaanbod/zorgprogramma” (TOPGGz3, 2010). Deze resultaten kunnen gebruikt worden voor het interne kwaliteitsbeleid, maar ook om de meerwaarde van deze specifieke zorg aan te tonen. Bijvoorbeeld door inzicht te geven in de resultaten van ggz behandelingen. Een aantal meetinstrumenten die gebruikt wordt om de kwaliteit van zorg inzichtelijker te maken zijn: -

Routine Outcome Measurement (ROM): Met behulp van dit meetinstrument wordt inzicht verkregen in de cliënt, de behandeling en het resultaat van de behandeling door het regelmatig verzamelen van gegevens. Met behulp van vragenlijsten worden er gegevens verzameld aan het begin, tijdens en aan het einde van de behandeling. De gegevens hebben betrekking op de stoornis, de cliënt, de behandeling en de behandelaar. Op basis van deze gegevens wordt een beeld gevormd over de ontwikkeling van de cliënt (GGZ Nederland1, 2010).

-

Consumer Quality Index (CQI): Dit is een gestandaardiseerde systematiek voor meten, analyseren en rapporteren van klantervaringen in de zorg. Er wordt een vragenlijst voorgelegd aan de patiënten. Op deze manier wordt achterhaalt wat  

25  

patiënten belangrijk vinden in de zorg en wat hun ervaringen zijn (GGZ Nederland2, 2010). -

Prestatie indicatoren: Dit zijn meetbare aspecten van de zorg die de kwaliteit, de veiligheid en de doelmatigheid van de zorg inzichtelijk maken. Prestatie-indicatoren geven inzicht in de organisatieresultaten in een jaarverslag (GGZ Nederland3, 2010).

Een TOPGGz afdeling wordt dus geacht inzicht te geven in de kwaliteit en de (kosten-) effectiviteit van de zorg die wordt geleverd. Echter, zijn er nog een aantal knelpunten: -

De prestatie indicatoren, zoals ze nu geformuleerd zijn, zeggen slechts in mindere mate iets over de door instellingen geleverde kwaliteit van zorg (Bureau Zichtbare Zorg, 2009).

-

Gegevens zijn onderling niet goed vergelijkbaar (Bureau Zichtbare Zorg, 2009).

-

De geïnterviewde van LPGGz geeft aan in het interview dat resultaten nog niet op een zo laag mogelijk niveau in de organisatie zichtbaar worden gemaakt voor de gehele sector.

In de toekomst moeten de resultaten afkomstig van deze meetinstrumenten het mogelijk maken de kwaliteit van de geleverde zorg inzichtelijk te maken, te evalueren en eventueel te verbeteren. Op deze manier kan inzicht geboden worden aan patiënten, zorgverzekeraars en de overheid. Patiënten weten op basis van deze informatie waar ze de meest passende zorg kunnen krijgen. De zorgverzekeraars gebruiken de informatie om zorg in te kopen. En de Inspectie voor de Gezondheidszorg gebruikt deze informatie voor het houden van toezicht (Bureau Zichtbare Zorg, 2009). 6.4 Managementstijl binnen een TOPGGz afdeling Zoals eerder vermeld werkt men binnen een TOPGGz afdeling veelal met duaal management. De zorginhoudelijke manager is verantwoordelijk voor behandelinhoud, kwaliteit en innovatie. De geïnterviewde van Parnassia Bavogroep geeft aan dat managers werkzaam op een TOPGGz afdeling onderzoeksminded zijn. Managers sturen op het punt onderzoek. Op een TOPGGz afdeling heeft men te maken met patiënten met complexe en/of zeldzame aandoeningen en dit vergt deskundigheid. Van het team, dat gekoppeld is de psychiater, wordt een hoog ambitieniveau verwacht. Andel beschrijft in het handboek beleidspsychiatrie (Andel, 1996) dat wanneer de zorginhoudelijke manager (psychiater) toont in staat te zijn om geplande doelen te realiseren in de daarvoor bestemde tijd zal daardoor het vertrouwen van medewerkers toenemen. Het is belangrijk ervoor te zorgen dat hele team dezelfde doelen blijft na streven (Andel, 1996). Uit het interview met Altrecht eetstoornissen Rintveld kwam ook naar voren dat wanneer je te maken hebt met een patiëntengroep met complexe aandoeningen je ook te maken hebt met professionals die niet standaard werkzaam zijn binnen de ggz, bijvoorbeeld een internist of een diëtist.

 

26  

6.5 Significante waarden binnen een TOPGGz afdeling De significante waarden beschrijven de normen en waarden die gelden op een TOPGGz afdeling. De volgende normen en waarden gelden op een TOPGGz afdeling: Klantvriendelijkheid Patiëntgerichtheid Deskundigheid Optimistisch Hoog ambitie niveau In de literatuur kwam naar voren dat klantvriendelijkheid en patiëntgerichtheid verankerd zijn in de missie en visie op instellingsniveau (Andel, 1996). Uit het interview met Parnassia Bavo Groep kwam dit ook naar voren. Verder gaf Parnassia Bavo Groep aan in het interview dat professionals werkzaam op een TOPGGz afdeling zeer veel deskundigheid hebben, gericht op een specifieke patiëntengroep. Professionals moeten de patiënt het gevoel geven dat men voor deze patiënt al het mogelijke wil doen op het gebied van behandeling. Immers, de patiënt heeft al een tweedelijnsbehandeling achter de rug met onvoldoende resultaat. Verder geeft de geïnterviewde van Parnassia Bavo Groep aan dat binnen een TOPGGz afdeling professionals er zich van bewust moeten zijn dat men het TOPGGz keurmerk heeft verkregen en dit men dit ook wil behouden en ernaar streeft de lat hoog te houden. Dit blijkt ook uit het interview met Altrecht eetstoornissen Rintveld. De geïnterviewde van Altrecht eetstoornissen Rintveld geeft aan dat op een TOPGGz afdeling een hoog ambitie niveau heerst. Dit uit zicht door bijvoorbeeld veel wetenschappelijke publicaties naar buiten te brengen. 6.6 Sleutelvaardigheden van een TOPGGz afdeling De sleutelvaardigheden duiden aan waar een TOPGGz afdeling goed in is. Zoals eerder werd vermeld kunnen afdelingen het keurmerk TOPGGz verkrijgen als zijn voldoen aan de afdelings- en instellingscriteria. Die criteria liggen op het gebied van innovatieve en experimentele patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en verspreiding van kennis. Zorgverzekeraars Nederland bevestigt in het interview dat de criteria van het TOPGGz keurmerk aangeven dat een afdeling een bepaalde kwaliteit en inhoud van zorg kan leveren. Hieruit kan geconcludeerd worden dat het keurmerk TOPGGz aangeeft waar een TOPGGz afdeling goed in is, omdat het keurmerk het bewijs is dat een afdeling voldoet aan hoogwaardige kwaliteitscriteria. Parnassia Bavo Groep geeft aan in het interview dat een TOPGGz afdeling zich moet excelleren in een specifiek zorgprogramma dat zich specialiseert op een bepaald vakgebied. Een afdeling moet van zichzelf dus excelleren in behandelingen. Altrecht Rintveld bevestigt ook dat een TOPGGz afdeling voornamelijk moet excelleren in patiëntenzorg. 6.7 Strategie van een TOPGGz afdeling op het gebied van patiëntenzorg en wetenschappelijk onderzoek Parnassia Bavo Groep en de NVvP omschrijven in het interview dat de missie van een TOPGGz afdeling betekent dat zij de beste zorg wil leveren aan de patiënt die elders is uitbehandeld. Volgens Altrecht eetstoornissen Rintveld is naast het leveren van hoogwaardige patiëntenzorg het ook belangrijk dat professionals bezig zijn met  

27  

wetenschappelijk onderzoek. Behandelingen worden onderbouwd met behulp van wetenschappelijk onderzoek (evidenced based). Daarom is het noodzaak om onderzoek en innovatie te verankeren binnen een TOPGGz afdeling. Dit kan gerealiseerd worden door bijvoorbeeld duurzame samenwerkingsrelaties met universiteiten te realiseren. De verkregen kennis kan worden verspreid naar de eerste- en tweede lijn. 6.8 Staf (professionals) Professionals werkzaam op een TOPGGz afdeling hebben competenties in de vorm van kennis, vaardigheden, houding en gedrag. De Nederlandse Vereniging van Psychiatrie beschrijft vier ethische basisprincipes waaraan professionals moeten voldoen: integriteit, respect, deskundigheid en verantwoordelijkheid (Duits, 2006). De psychiater heeft een verbindende en overstijgende rol binnen een TOPGGz afdeling bij de ontwikkeling van het behandelaanbod en het garanderen van kwaliteit. Psychiaters hebben een structurele inbreng in het (door)ontwikkelen en implementeren van zorgprogramma's. De psychiater is eindverantwoordelijk voor de patiëntenzorg en levert een aandeel in de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten (Andel, 1996). In de criteria voor het keurmerk TOPGGz is vastgelegd dat een TOPGGz afdeling een boegbeeld moet hebben. Hiermee wordt bedoeld een behandelaar die algemeen erkend wordt als autoriteit op het betreffende vakgebied, blijkende uit een uitgebreide en jarenlange expertise met betrekking tot de diagnostiek en behandeling van de specifieke doelgroep van de afdeling (TOPGGz3, 2010). Parnassia Bavo groep geeft aan in het interview dat het belangrijk is dat er professionals met veel onderzoekservaring werkzaam zijn op de afdeling. De professionals zijn nauw betrokken bij het zorginhoudelijke beleid en het is noodzakelijk dat voortdurend wetenschappelijke onderzoek wordt verricht. Een van de criteria van het TOPGGz keurmerk stelt dat “om de continuïteit van het onderzoek te garanderen minimaal 1 senior professional ten minste 24 uur per week werkzaam is op de afdeling en een 2e senior professional is minimaal 8 uur per week werkzaam op de afdeling” (TOPGGz3, 2010).Professionals zijn de kennisexperts op het betreffende vakgebied. De houding van de professionals ten opzichte van de patiënt moet zodanig zijn dat de patiënt het gevoel krijgt dat men voor deze patiënt al het mogelijke wil doen op het gebied van behandeling. Immers, de patiëntengroep heeft al een tweedelijnsbehandeling achter de rug met onvoldoende resultaat. Parnassia Bavo Groep geeft aan in het interview dat professionals werkzaam op een TOPGGz afdeling de houding moeten hebben dat ze de wetenschap verder willen brengen dan dat het nu is. En dat je als professionals regelmatig kennis overdraagt aan de eerste- en tweede lijn in de vorm van publicaties of symposia. 6.9 Financiering van een TOPGGz afdeling 6.9.1 Financiering van patiëntenzorg De financiering van patiëntenzorg binnen TOPGGz is geregeld via DBC’s. DBC staat voor Diagnose Behandeling Combinatie. Een DBC beschrijft een gemiddeld zorgpakket van een patiënt, bestaande uit: de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en de behandeling. De behandelaar bepaalt zelf de behandeling (en hoe deze verricht wordt) en legt deze vast (bijvoorbeeld via de duur van alle sessies psychotherapie, de vorm van psychotherapie, de betrokkenheid van verschillende professionals etc.).Door de kostprijzen te koppelen aan alle activiteiten in het zorgproces wordt de totale kostprijs van een DBC bepaald. De zorgaanbieder (TOPGGz afdeling) gebruikt uiteindelijk DBC’s om de geleverde zorg te declareren bij de zorgverzekeraar (DBC Onderhoud, 2010). Doordat op TOPGGz afdelingen over het algemeen hoger opgeleide professionals werken of professionals met een somatisch medische achtergrond is de kostprijs vaak hoger dan de DBC- tarieven. Ook wordt er op deze afdelingen vaak intensief behandeld en geen dagbesteding geboden hetgeen ook invloed heeft op de tarieven die daardoor niet toereikend zijn (Capgemini, 2009).  

28  

6.9.2 Wetenschappelijk onderzoek en innovatie De activiteiten in het kader van wetenschappelijk onderzoek en innovatie zijn niet geregeld in de DBC systematiek. Dit wordt als een probleem ervaren (Capgemini, 2009). Parnassia Bavo Groep en Altrecht eetstoornissen Rintveld geven aan in het interview dat deze instellingen zelf een bepaald bedrag reserveren voor wetenschappelijk onderzoek en innovatie. Echter, dit is niet altijd mogelijk. 6.9.3 Opleiding en onderwijs Alle TOPGGz afdelingen leveren een bijdrage aan de opleiding van artikel 14 specialisten: psychiater, klinische psycholoog en verpleegkundig specialist (TOPGGz3, 2010). Deze kosten worden vergoed via de subsidieregeling het Opleidingsfonds van het ministerie van VWS. Dit fonds regelt de bekostiging van opleidingen tot bijvoorbeeld psychiater, klinisch (neuro-)psycholoog, psychotherapeut en gezondheidspsycholoog. 6.9.4 advies en second opinions Second opinion is (onder voorwaarden) verzekerde zorg. In de ggz kan een behandelaar een DBC met zorgtype second opinion registreren. De financiering van niet-patiëntgebonden activiteiten die verschillende TOPGGz afdelingen kunnen uitvoeren zoals advisering is vaak een probleem, omdat dit niet als DBC geregistreerd kan worden (NZa, 2008). 6.10 Samenvatting De kwaliteit van de organisatorische functies en processen die TOPGGz afdelingen leveren is gerelateerd aan het keurmerk TOPGGz. Het blijkt namelijk dat de organisatorische kenmerken overeenkomen met de afdelings- en instellingscriteria van het keurmerk TOPGGz. Het keurmerk kan beschouwd worden als bewijs dat een afdeling voldoet aan deze kwaliteitscriteria. Om de specifieke organisatorische kenmerken van TOPGGz afdeling in kaart te brengen is met behulp van het McKinsey 7S-model inzichtelijk gemaakt hoe TOPGGz afdelingen functioneren. Het 7S-model meet op basis van de zeven elementen de kwaliteit van de organisationele functies en processen die een organisatie levert. Kerntaken: De kernactiviteiten die zich afspelen op een TOPGGz afdeling zijn: derdelijns diagnostiek, innovatieve behandelingen (interventies) ontwikkelen en toepassen, wetenschappelijk onderzoek, kennisverspreiding, onderwijs en opleiding, consultatie en second opinions. Structuur: Een TOPGGz afdeling heeft geen vaste organisatiestructuur. Een TOPGGz afdeling heeft wel een aantal kenmerken die TOPGGz organisatiestructuur typeren. De kenmerken zijn o.a. aanwezigheid van onderzoekers, het ontwikkelen en uitvoeren van innovatieve behandelingen, betrokkenheid of aanwezigheid van een hoogleraar en een onderzoekssamenwerking met een universiteit. De samenstelling van het multidisciplinaire team hangt af van de patiëntendoelgroep. Systemen: De procedures en protocollen zijn vastgelegd in zorgprogramma`s. Behandeling van patiënten verloopt in principe volgens multidisciplinaire richtlijnen. Voor sommige patiëntgroepen zijn nog geen richtlijnen ontwikkeld of deze zijn niet werkzaam gebleken. Professionals moeten dan afwijken van de multidisciplinaire richtlijnen en nieuwe ontwikkelen. Het is noodzakelijk om de bruikbaarheid van de richtlijnen te vergroten en nieuwe behandelingen te ontwikkelen en wetenschappelijk te onderzoeken voor patiënten bij wie de multidisciplinaire richtlijn geen uitkomst biedt.  

29  

Inzicht in de kwaliteit en (kosten-)effectiviteit van TOPGGz zorg moet worden gegeven in de vorm van ROM, CQ index en prestatie indicatoren. Het is gebleken dat meer inzicht in de resultaten, (kosten-)effectiviteit en kwaliteit van TOPGGz zorg gewenst c.q. noodzakelijk is, omdat gegevens van verschillende TOPGGz afdelingen onderling niet goed vergelijkbaar zijn. Verder moeten resultaten op een zo laag mogelijk niveau in de organisatie zichtbaar worden gemaakt. Uiteindelijk moeten de resultaten afkomstig van deze meetinstrumenten het in de toekomst mogelijk maken de kwaliteit van de geleverde zorg inzichtelijk te maken, te evalueren en eventueel te verbeteren. Strategie: De missie van een TOPGGz afdeling is het aanbieden van zorg voor patiënten met complexe en/of zeldzame aandoeningen en dit te combineren met wetenschappelijk onderzoek, o.a. middels innovatieve behandelingen. Innovatieve behandelingen moeten evidence based worden. Het is belangrijk om onderzoek en innovatie te verankeren binnen een TOPGGz afdeling. Opgedane kennis wordt verspreid naar eerste en tweedelijns ggz. Stijl: Het management van een TOPGGz afdeling moet ‘onderzoeksminded’ zijn. Sleutelvaardigheden: Het keurmerk TOPGGz geeft aan waar een TOPGGz afdeling goed in is, omdat het keurmerk het bewijs is dat een afdeling voldoet aan kwaliteitscriteria. Een afdeling excelleert voornamelijk in patiëntenzorg in combinatie met wetenschappelijk onderzoek. Significante waarden: Patiëntgerichtheid staat voorop. Verder zijn de kernwaarden deskundigheid, open en optimistisch ook belangrijk. Professionals werkzaam op een TOPGGz afdeling moeten zich bewust zijn van het feit dat de afdeling een TOPGGz keurmerk heeft en dit ook wil behouden. Staf: Professionals moeten een hoog expertise niveau hebben betreffende een specifieke doelgroep en veel onderzoekservaring hebben. De houding naar de patiënt moet open en optimistisch zijn, omdat je te maken hebt met patiënten die al een behandeling met onvoldoende resultaat achter de rug hebben. Financiering: Patiëntenzorg wordt via de DBC systematiek gefinancierd. De meeste activiteiten in het zorgproces worden gekoppeld aan een prijs. Doordat op TOPGGz afdelingen over het algemeen hoger opgeleide professionals werken of professionals met een somatisch medische achtergrond is de kostprijs vaak hoger dan de DBC- tarieven. Wetenschappelijk onderzoek en innovatie worden niet gefinancierd via de DBC systematiek. Second opinions kunnen als een DBC met zorgtype second opinion geregistreerd worden. Echter de financiering van advisering is vaak een probleem, omdat dit niet als DBC geregistreerd kan worden. Onderwijs en opleiding wordt bekostigd via het opleidingsfonds.

 

30  

Positionering van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz In deze paragrafen wordt de positionering van derdelijns ggz vergeleken met tweedelijns ggz. Er wordt gekeken naar de concepten identiteit, strategie, patiënteninstroom en financiering. Verder wordt aan de hand van de uitwerking waarschijnlijkheidsmodel (Elaboration Likelihood Model) van Cacioppo (1979) inzicht verkregen in hoe de verschillende stakeholders tegen derdelijns ggz aankijken om uiteindelijk derdelijns ggz adequaat te kunnen positioneren ten opzichte tweedelijns ggz. 7.1 Identiteit van derdelijns ggz Zoals eerder vermeld kan een adequate positionering alleen gerealiseerd worden wanneer er een goede en formele definitie van derdelijns ggz is. Uit de literatuur en de interviews is gebleken dat de identiteit van derdelijns ggz gekenmerkt wordt door de volgende aspecten: 1. De term derdelijns ggz vindt zijn oorsprong in de beschrijving van de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg als een piramide van drie niveaus. Via de brede basis van eerstelijnszorg (o.a. huisarts of eerstelijns psycholoog) betreedt de patiënt de piramide. Op welk niveau de behandeling uiteindelijk plaatsvindt hangt of van de complexiteit en/of zeldzaamheid van de aandoening. Op het tweede niveau (tweedelijnszorg) wordt de patiënt behandeld door ggz-specialisten. Naarmate de patiënt de top bereikt krijgt de patiënt te maken met bijzondere specialistische zorg (derdelijns zorg). De patiënt krijgt te maken met een steeds hogere specialisatiegraad. Het onderscheidende kenmerk tussen de twee echelons is de mate van medische specialisatie en concentratie (Borst-Eilers, 1994). 2. Stakeholders geven aan dat derdelijns ggz een sector is waarvan de effectiviteit en relevantie nog onvoldoende zichtbaar is. Bijvoorbeeld Zorgverzekeraars Nederland geeft wanneer je de effectiviteit en relevantie van derdelijns ggz zichtbaar wilt maken ten opzichte van tweedelijns ggz, het noodzakelijk is dat inzicht wordt verkregen in de zorgvraag en de kwaliteit van de geleverde zorg. Bijvoorbeeld door het gebruik van meetinstrumenten. De zorgverzekeraars willen bijvoorbeeld weten wat de effecten op patiënten zijn die behandeld worden op een TOPGGz afdeling. VWS onderbouwt dit argument met het feit dat zij aangeven dat het belangrijk is duidelijkheid te scheppen over de van elkaar te onderscheiden producten oftewel zorgprogramma`s die geleverd worden in derde lijn, maar ook ten opzichte van tweedelijns ggz. Er is dus behoefte aan inzicht in resultaten en (kosten) effectiviteit en het aantonen van de meerwaarde. 3. Binnen de tweedelijns ggz worden patiënten zoveel mogelijk behandeld volgens multidisciplinaire richtlijnen. Omdat men binnen derdelijns ggz te maken heeft met patiënten die complexe en/of zeldzame aandoeningen hebben, bieden de richtlijnen voor een groot aantal patiënten onvoldoende uitkomst. Professionals binnen de derdelijns ggz moeten voorbij de multidisciplinaire richtlijnen. Het is noodzakelijk om de bruikbaarheid van de richtlijnen te vergroten en nieuwe behandelingen te ontwikkelen en wetenschappelijk te onderzoeken voor patiënten bij wie de multidisciplinaire richtlijn geen uitkomst biedt (Mogendorff, 20101). Patiëntenzorg op een TOPGGz afdeling is voortdurend in interactie met wetenschappelijk onderzoek om nieuwe innovatieve behandelingen te kunnen ontwikkelen en uit te kunnen voeren. Professionals binnen derdelijns ggz zijn continue bezig met het ontwikkelen en evalueren van innovatieve behandelingen. GGZ Nederland geeft aan in het interview dat bij patiënten met ernstige problematiek de krachten gebundeld moeten worden om deze patiënten te behandelen en dat daar derdelijns ggz in beeld komt. Dit kan niet zonder wetenschappelijk onderzoek en innovatie. Het onderscheid tussen derdelijns ggz en tweedelijns ggz wordt gemaakt op onderzoek en innovatie. Volgens GGZ Nederland zal onderzoek moeten uitwijzen wat de meerwaarde is van derdelijns ggz ten opzichte van tweedelijns ggz om patiënten effectiever te kunnen behandelen.  

31  

4. Het VWS geeft aan dat het keurmerk TOPGGz dat ontwikkeld is door de Stichting Topklinische GGz zorgt voor een duidelijk onderscheid tussen derdelijns ggz en tweedelijns ggz. Verder helpt het keurmerk TOPGGz de ggz te differentiëren. Dit is verder ook naar voren gekomen uit interviews met de NVvP, IGZ, GGZ Nederland. Stakeholders gaven aan dat het duidelijk is waar een TOPGGz afdeling voor staat en dat het keurmerk herkenbaarheid geeft. Een afdeling moet zich onderwerpen aan een visitatie en pas als de afdeling een TOPGGz keurmerk toegekend krijgt zijn ze formeel een derdelijns ggz afdeling (TOPGGz2, 2010). De LPGGz geeft aan in het interview dat het van belang is dat de relatie met de kwaliteit van de basiszorg helder moet blijven. Want de legitimiteit van derdelijns ggz ligt feitelijk in de basiszorg. Je kunt investeringen in derdelijns ggz pas verantwoorden als de opbrengst ervan ten goede komt aan de eerstelijns ggz (basiszorg). 7.2 Strategie van derdelijns ggz Omdat de strategie de identiteit van een organisatie beschrijft (Bracken, 1980), is het noodzakelijk om te kijken hoe stakeholders tegen de strategie van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz aankijken om te komen tot een adequate positionering van derdelijns ggz. GGZ Nederland geeft aan dat de missie voor de gehele ggz is: de beste zorg willen leveren voor de patiënten. Het doel van derdelijns ggz is zorg aan uitbehandelde patiënten bieden. GGZ Nederland en de NVvP geven aan in het interview dat een TOPGGz afdeling exclusieve zorg moet bieden aan hele ingewikkelde complexe doelgroepen. Een TOPGGz afdeling biedt een behandelplaats aan die patiënten die in eerste- en tweede lijn niet geholpen kunnen worden, omdat ze niet vallen binnen protocollen of zorgprogramma`s. IGZ en LPGGz geven in het interview aan dat een TOPGGz afdeling zich voornamelijk richt op praktijk gericht wetenschappelijk onderzoek en de ontwikkeling van nieuwe behandelingen. Daarentegen richt tweedelijns ggz zich op diagnostiek en behandeling van patiënten met veelvoorkomende aandoeningen, vaak enkelvoudige aandoeningen. 7.3 Derdelijns ggz patiënteninstroom De positionering van derdelijns ggz hangt samen met de met patiënteninstroom van derdelijns ggz. Het is belangrijk om te kijken hoe de stakeholders tegen de patiënteninstroom aankijken, omdat hieruit naar voren zal komen waarin de derdelijns ggz patiëntinstroom verschilt ten opzichte van tweedelijns ggz patiënteninstroom. De volgende kenmerken van de instromende patiënten zijn naar voren gekomen: 1. Tweedelijns ggz biedt diagnostiek en behandeling betreffende veelvoorkomende aandoeningen (Vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, 2007). Binnen de derdelijns ggz hebben de professionals te maken met ingewikkelde pathologie. Dit zijn patiënten met complexe en/of bijzondere aandoeningen die na behandeling in de tweedelijn onvoldoende resultaat hebben geboekt. Hiermee wordt bedoeld aandoeningen met zeer complexe problematiek, zoals ernstige persoonlijkheidsstoornissen, comorbiditeit met As-I, As-II en As-III, vaak veel sociaal maatschappelijke problemen, een lage GAF en problematiek waarbij sprake is van andere complicerende factoren zoals onvoldoende intellectuele vermogen (Landelijke Stuurgroep/Trimbos-instituut2, 2010, zie bladzijde 33). Verder geeft de NVvP aan dat het belangrijk is dat men bij patiënten met complexe problematiek, zoals multimorbiditeit al vroeg ontdekt dat deze patiënten zo snel mogelijk binnen de derdelijns ggz behandeld moeten worden. 2. Meerdere stakeholders geven aan dat de patiënteninstroom moeilijk te definiëren is. De NVvP, Parnassia Bavo Groep en GGZ Nederland geven bijvoorbeeld aan dat je eigenlijk te maken hebt een soort rest categorie. De patiënteninstroom van een TOPGGz afdeling is moeilijk te omschrijven, omdat je als professional te maken hebt met patiënten waar sprake is van dubbele diagnoses of multimorbiditeit. En dat kan een patiënt zijn met  

32  

verschillende psychiatrische stoornissen, maar het kan ook iemand zijn met een somatische aandoening en een psychiatrische aandoening. Per afdeling c.q. doelgroep is dit verschillend. Het is dus zaak om een aantal specifieke patiëntenkenmerken te realiseren. 7.4 Financiering van derdelijns ggz Het komen tot een adequate positionering kan beïnvloed worden door financiering, omdat de financiering rondom derdelijns ggz momenteel een veelbesproken onderwerp. Dit levert problemen op voor TOPGGz afdelingen. Daarom is het belangrijk om te kijken hoe de stakeholders tegen de financiering van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz aankijken. Uit de literatuur en de interviews zijn de volgende aspecten naar voren gekomen betreffende de financiering van derdelijns ggz: 1. De financiering van derdelijns patiëntenzorg en tweedelijns patiëntenzorg verschillen niet van elkaar. Patiëntenzorg wordt gefinancierd via de DBC systematiek (zie paragraaf 5.9.1, DBC Onderhoud, 2010). Uit het rapport “TOPGGz in beeld, onderzoek naar de meerkosten van topklinische ggz” van Capgemini is naar voren gekomen dat de kosten van patiëntenzorg, onderzoek, ontwikkeling en innovatie hoger liggen. Patiënten op een TOPGGz afdeling worden vaker langdurig en intensief behandeld, professionals zijn vaak duurder, want deze zijn hoger opgeleid dan gemiddeld. Zorgverzekeraars Nederland geeft aan in het interview dat je de zorgzwaarte (de hoeveelheid zorg die nodig is voor de patiënt) niet terug ziet in de factuur. Dat inzicht heb je wel nodig om te zeggen dat de prijs van de DBC hoger is op basis van kwaliteit en op basis van zorgzwaarte (bijvoorbeeld comorbiditeit). Uit het interview met VWS is naar voren gekomen dat met de komst van de DBC systematiek in 2008 meer nadruk is komen te liggen in termen van te leveren prestaties in de ggz. Het is belangrijk inzichtelijk te maken welke zorg geleverd wordt voor welke prijs en welke patiëntenkenmerken een voorspellende waarde hebben voor zorgzwaarte. Echter, de NVvP geeft aan dat patiëntenkenmerken vooraf moeilijk te bepalen zijn, omdat je te maken hebt met zeer complexe problematiek. Het blijkt vaak dat achteraf pas is vast te stellen wat de zorgzwaarte is geweest. Een van de geïnterviewde (psychiater en hoogleraar richtlijnontwikkeling in de gezondheidszorg) geeft aan dat heel veel instellingen zich niet genoeg verdiepen in de DBC systematiek, waardoor ze geen duidelijkheid kunnen aangeven in de zorgzwaarte van een patiënt. 2. De kosten die een afdeling maakt om onderzoek en innovatie te kunnen uitvoeren, zijn niet opgenomen in de DBC tarieven (Capgemini, 2009). Nieuwe ontwikkelingen zorgen voor kostenstijging in de zorg. Innovatie is noodzakelijk om de Nederlandse gezondheidszorg kwalitatief hoogwaardig en betaalbaar te houden. In het rapport “Voorwaardelijke financiering in het kader van een verantwoord pakket” van het College voor zorgverzekeringen (2009) wordt beschreven dat door gevolg van de toenemende zorgkosten er hoge eisen gesteld worden aan de bewijskracht voor (kosten-)effectiviteit van nieuwe ontwikkelingen (College voor zorgverzekeringen, 2009). Eerder gaf Zorgverzekeraars Nederland al aan dat het belangrijk is inzichtelijk te maken wat bijvoorbeeld de (kosten-)effectiviteit van nieuwe ontwikkelingen is. Wanneer een zorginhoudelijke innovatie geen meerwaarde geeft ten opzichte van de bestaande methode of richtlijn dient deze niet te worden bekostigd. 3. Zoals eerder vermeld zijn de activiteiten in het kader van onderzoek en innovatie niet vastgelegd in de DBC systematiek (Capgemini, 2009). Binnen de somatiek wijken de kosten en financieringsbronnen van de UMC`s af. De kosten voor de kerntaak patiëntenzorg wijken af vanwege het feit dat UMC`s relatief veel zware en complexe patiënten behandelen. Hierdoor zijn de kosten dus hoger. Om deze meerkosten te dekken ontvangen de UMCs de zogenaamde Academische component. Een budget dat de kosten voor innovatie, ontwikkeling en topreferente patiëntenzorg dekt (Asselman, 2008). De NVvP en de Stichting Topklinische GGz geven aan dat een dergelijke extra financiering zoals de Academische component een goede optie zou kunnen zijn om de  

33  

kosten van onderzoek en ontwikkeling binnen de derdelijns ggz te bekostigen. Echter, de IGZ gaf aan dat UMCs de Academische component ontvangen om fundamenteel wetenschappelijk onderzoek te verrichten. Daarentegen derdelijns ggz houdt zich bezig met praktijkgericht onderzoek en dat dit iets anders is dan fundamenteel wetenschappelijk onderzoek. 7.5 Samenvatting Het realiseren van een adequate positionering van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz is bewerkstelligd door inzicht te verkrijgen in hoe de verschillende stakeholders tegen derdelijns ggz aankijken. Om derdelijns ggz adequaat te positioneren ten opzichte van tweedelijns ggz is naar voren gekomen uit de literatuur en interviews dat: •

Derdelijns ggz richt zich op patiënten met complexe en/of zeldzame aandoeningen. Bij deze patiënten is sprake van ernstige aandoeningen met vaak zeer complexe problematiek, zoals ernstige persoonlijkheidsstoornissen, comorbiditeit op As-I, As-II en As-III (zie blz. 33), vaak veel sociaal maatschappelijke problemen, een lage GAF (zie blz. 33) en problematiek waarbij sprake is van andere complicerende factoren zoals verminderde intellectuele capaciteiten. Daarentegen richt tweedelijns ggz zich op specialistische diagnostiek en behandeling en advies betreffende de veelvoorkomende, vaak enkelvoudige aandoeningen

•

Het TOPGGz keurmerk geeft duidelijk de contouren aan en zorgt voor een duidelijke afbakening van derdelijns ggz. Een van de meest onderscheidende kenmerken van derdelijns ggz is de mate van medische specialisatie en centralisatie van expertise ten opzichte van de tweedelijns ggz.

•

Een ander onderscheidend kenmerk van derdelijns ggz is de combinatie van patiëntenzorg en wetenschappelijk onderzoek. Professionals werkzaam op een TOPGGz afdeling zijn constant bezig met wetenschappelijk onderzoek en het ontwikkelen en evalueren van innovatieve behandelingen.

•

Derdelijns ggz is duurder dan tweedelijns ggz. Derdelijns ggz heeft te maken hogere kosten op het gebied van patiëntenzorg, onderzoek, ontwikkeling en innovatie.

•

De (kosten-)effectiviteit en relevantie van derdelijns ggz is niet altijd zichtbaar. Stakeholders geven aan dat er een behoefte is aan transparantie betreffende (kosten-) effectiviteit en kwaliteit van behandelingen. Transparantie wil zeggen het kunnen beschikken over de juiste prestatie- en kwaliteitsinformatie op het juiste detailniveau. Het is belangrijk inzichtelijk te maken welke zorg geleverd wordt voor welke prijs en welke patiëntenkenmerken een voorspellende waarde hebben voor zorgzwaarte.

•

De kosten die een TOPGGz afdeling maakt om onderzoek en innovatie te kunnen uitvoeren, zijn niet opgenomen in de DBC tarieven. De financiering is niet gekoppeld aan het voortbrengen van bewijs voor de effectiviteit en veiligheid van een nieuwe interventie. Wanneer er geen structurele financiering gerealiseerd kan worden, kan dit invloed hebben op het voortbestaan van derdelijns ggz.

Tot slot: •

Om derdelijns ggz adequaat te positioneren ten opzichte van tweedelijns ggz is inzicht nodig in de resultaten, (kosten-)effectiviteit en kwaliteit van derdelijns ggz.

•

Wanneer duidelijk wordt wat de meerwaarde is van derdelijns ggz zal het realiseren van een structurele financiering gerealiseerd kunnen worden. Het is dus belangrijk inzichtelijk te maken welke zorg geleverd wordt voor welke prijs en welke  

34  

patiëntenkenmerken een voorspellende waarde hebben om een beroep te doen op derdelijns ggz.

 

35  

Conclusies en aanbevelingen In dit hoofdstuk wordt de hoofdvraag beantwoord: “Hoe is de TOPGGz georganiseerd en gepositioneerd ten opzichte van tweedelijns ggz in Nederland en welke mogelijke aanbevelingen zijn te geven voor verbetering van de positionering van TOPGGz?” 8.1 Definitie derdelijns ggz Er bestaat geen officiële definitie (wettelijk verankerd) voor derdelijnszorg (topreferente en topklinische zorg) in het algemeen (ggz en somatiek). Ingrediënten om te komen tot een definitie zijn echter volop aanwezig. Een aantal partijen zoals de STZ heeft zelf een definitie geoperationaliseerd en zo zijn er verschillende definities ontstaan. Deze definities hebben geen contradictie met elkaar. Voordeel: Als er geen officiële definitie voor derdelijns zorg is, biedt dit mogelijkheden om zelf de definitie te formuleren. Nadeel: De afwezigheid van een officiële definitie geeft beperkingen. Er is geen wet- en regelgeving, omdat er geen wettelijke verankering is van de definitie van derdelijns zorg. De financiering van zorg valt onder de wet- en regelgeving. Omdat er geen wettelijke verankering is van de definitie van derdelijns zorg heeft dit consequenties voor de financiering. Zoals eerder werd aangegeven is het noodzakelijk om een heldere definitie te formuleren om erkenning te krijgen. Een wettelijk verankerde definitie leidt tot een adequate positionering. Een sterke positionering leidt tot structurele financiering. 8.2 De organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen De kwaliteit van de organisationele functies en processen van TOPGGz afdelingen is gerelateerd aan het keurmerk TOPGGz. Het blijkt namelijk dat de organisatorische kenmerken overeenkomen met de afdelings- en instellingscriteria van het keurmerk TOPGGz. Het keurmerk kan beschouwd worden als bewijs dat een afdeling voldoet aan deze kwaliteitscriteria. Op basis van het onderzoek aan de hand van het McKinsey 7S-model kan geconcludeerd worden dat: •

Meer inzicht in de resultaten, (kosten-)effectiviteit en kwaliteit van derdelijns ggz gewenst c.q. noodzakelijk is

•

Resultaten op een zo laag mogelijk niveau in de organisatie zichtbaar gemaakt moeten worden.

•

Realisatie van structurele financiering van wetenschappelijk onderzoek en innovatie noodzakelijk is, omdat beiden niet gefinancierd worden via de DBC systematiek.

8.3 Positionering van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz Het doel van dit onderzoek was om inzicht te verkrijgen in de definitie van derdelijns ggz (TOPGGz) en in specifieke organisatorische kenmerken van afdelingen die deze zorg bieden. Met behulp van deze kennis en dit inzicht werd de positionering van derdelijns ggz binnen de ggz en in vergelijking met de tweedelijns ggz onderzocht. Er kan geconcludeerd  

36  

worden dat er een aantal belemmeringen zijn om een adequate positionering van derdelijns ggz te bewerkstelligen. Om deze weg te nemen is het noodzakelijk dat: •

inzicht nodig is in de effecten en resultaten van derdelijns ggz.

•

duidelijk moet worden wat de meerwaarde van TOPGGz is, immers dan kan een structurele financiering gerealiseerd worden. Het is dus belangrijk inzichtelijk te maken welke zorg geleverd wordt voor welke prijs en welke patiëntenkenmerken een voorspellende waarde hebben voor het beroep doen op TOPGGz.

8.4 Aanbevelingen 1. Op het gebied van definiëren van derdelijns ggz is de volgende aanbeveling te geven: Er is naar voren gekomen dat wanneer derdelijns ggz zich adequaat wil positioneren het belangrijk is om een wettelijk verankerde definitie te formuleren op basis van een breed draagvlak. VWS kan in samenspraak met het veld (zorgaanbieders) een definitie voor derdelijns ggz formuleren. Ingrediënten om te komen tot een definitie zijn echter volop aanwezig. Uit de verzamelde data is gepoogd tot een definitie te komen: “Derdelijns ggz is zeer specialistische patiëntenzorg in combinatie met wetenschappelijk onderzoek en innovatie bestemd voor patiënten die vanwege hun complexe en/of zeldzame aandoeningen onvoldoende resultaat hadden of zullen hebben van een behandeling in de tweedelijns ggz”. 2. Op het gebied van transparantie betreffende resultaten, (kosten-)effectiviteit en de kwaliteit van derdelijns ggz is de volgende aanbeveling te geven: •

Het is belangrijk dat TOPGGz afdelingen hun resultaten en effecten transparant in beeld brengen en dat data vergelijkbaar zijn met tweedelijns ggz voor dezelfde doelgroep. Zo kan de meerwaarde ervan in beeld worden gebracht. Als de resultaten in de komende jaren betrouwbaarder en beter vergelijkbaar worden, kunnen trends gesignaleerd worden en kan zodoende aangetoond worden wat de meerwaarde is van derdelijns ggz. Dit zal de zorgaanbieders meer handvatten bieden bij het gebruik van de informatie voor kwaliteitsverbetering.

3. Op het gebied van structurele financiering van wetenschappelijk onderzoek en innovatie zijn een aantal mogelijkheden, namelijk: •

Opslag op de kostprijzen van de DBC-prijzen. De mogelijkheid bestaat om de opslag aan de kostprijs te koppelen. Dit zou kunnen leiden tot een intern innovatiefonds, zodat tijdens de ontwikkelingsfase van een innovatie meer financiële ruimte wordt gecreëerd (Schrijvers, 2009). of

•

Het toelaten van experimentele DBC`s/TOPGGz DBC`s. Wanneer blijkt dat de behandeling daadwerkelijk afwijkt en wanneer blijkt dat de innovatie een meerwaarde heeft en effectiever en kwalitatief beter is voor de patiënt dan biedt het toelaten van experimentele DBC`s/TOPGGz DBC`s een mogelijkheid (Schrijvers, 2009).

Deze mogelijkheden zullen verder uitgewerkt moeten worden om te beoordelen welke het meest geschikt is.

 

37  

9. Discussie 9.1 Methoden discussie Een aantal studievragen kon niet volledig beantwoord worden, omdat literatuur ontbrak. Zoals: •

Wat zijn de specifieke kenmerken die horen bij de stijl van leidinggeven binnen een TOPGGz afdeling?

•

Wat doet een TOPGGz afdeling eraan om de doelstellingen op het gebied van patiëntenzorg en wetenschappelijk onderzoek te bereiken?

•

Welke specifieke normen en waarden gelden binnen een TOPGGz afdeling?

Eerder werd al aangegeven dat derdelijns ggz, oftewel TOPGGz, een nieuw fenomeen is binnen de ggz. Daarom werd gekozen om kwalitatief onderzoek uit te voeren in de vorm van semigestructureerde interviews, omdat deze vorm van onderzoek diepgaande informatie oplevert door in te gaan op, o.a. attitudes, meningen en kennis van de verschillende stakeholders. Door middel van interviews zouden gaten in de literatuur opgevuld kunnen worden en meer inzicht kan worden verkregen in visies en meningen. De meesten concepten konden verduidelijkt worden met behulp van de interviews, maar soms kwam er nog ambiguïteit naar voren. Ieder interview werd gestart met een korte introductie over het onderwerp en daarna werden de vragen over dezelfde onderwerpen gesteld in dezelfde volgorde. Na het uitwerken van de interviews bleek dat er veel secundaire informatie uit de interviews naar voren was gekomen die niet relevant was om de studievragen te beantwoorden, zoals te diepgaande informatie over de financiering van derdelijns ggz. Verder gaf een aantal stakeholders aan dat ze de vragen voorafgaand aan het interview wilden inzien. Uiteindelijk is er voor gekozen om alle stakeholders voorafgaand aan het interview de vragen op te sturen om één lijn te trekken tijdens het verdere onderzoek. Het is gebleken dat dit positief heeft uitgepakt, omdat naar voren kwam dat stakeholders voorbereid bleken te zijn. Om meer inzicht te verkrijgen in de organisatie en positionering van topreferente en topklinische zorg binnen de somatiek was de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) benaderd. Uiteindelijk is het niet gelukt om een interview af te kunnen nemen met de NFU. Deze stakeholder had wellicht meer inzicht kunnen verlenen over de organisatie en positionering van topreferente en topklinische zorg binnen de somatiek. Uiteindelijk is een psychiater/hoogleraar werkzaam binnen een UMC geïnterviewd om toch inzicht te verkrijgen in de organisatie en positionering van topreferente en topklinische zorg binnen de somatiek. Het is mogelijk dat interviewbias is opgetreden doordat de interviewer onvoldoende ervaring had in het uitvoeren van interviews. Tijdens de interviews kan onvoldoende zijn doorgevraagd, waardoor er niet genoeg informatie uit de interviews kon worden gehaald. Tijdens de interviews kan ook suggestief zijn doorgevraagd, waardoor de geïnterviewde gestuurd werd in zijn antwoorden. De analyse van het interview is een subjectief proces. Dit is zoveel mogelijk voorkomen door de geïnterviewde stakeholders een samenvatting van het interview ter controle toe te sturen.

 

38  

De interne validatie is hoog, omdat er triangulatie is toegepast. Bijvoorbeeld het concept financiering wordt belicht vanuit: •

Het ministerie van VWS: Financiering op beleidsniveau.

•

Zorgverzekeraars Nederland: belangen behartigen van de zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars bekostigen derdelijns ggz.

•

TOPGGz afdeling: geven inzicht hoe derdelijns ggz bekostigd wordt.

9.2 Resultaten discussie Het McKinsey 7S-model is een diagnose hulpmiddel om de kwaliteit van de organisationele functies en processen die een organisatie levert in kaart te brengen. Zoals eerder vermeld moeten de zeven elementen in evenwicht zijn met elkaar om een organisatie effectief te laten functioneren. Als één element minder functioneert zal dit effect hebben op de andere zes elementen. Als men de organisatie wil veranderen dan moet men vooraf analyseren welk van de andere elementen mee moeten veranderen (Kleijn, 2005). Aan de hand van het McKinsey 7S-model komt dan naar voren wat de knelpunten zijn. Hier zal men wat aan moeten veranderen om een adequate positionering van derdelijns ggz te realiseren. Echter, het McKinsey 7S-model heeft zelf ook een aantal knelpunten: •

De elementen staf, stijl, sleutelvaardigheden en significante waarden zijn moeilijk om te analyseren, omdat deze elementen minder tastbaar zijn en meer van culturele aard zijn (Pascale, 1982). Met behulp van de kwalitatieve onderzoekmethode interviewen zijn gaten in de analyse van de organisatorische kenmerken opgevuld. Doordat de elementen staf, stijl, sleutelvaardigheden en significante waarden moeilijker zijn te analyseren, kan het zijn dat deze elementen minder goed zijn geanalyseerd. Hierdoor bevatte de analyse onvoldoende resultaten. Dit komt ook naar voren in de resultaten. Over deze vier elementen is minder inzicht verkregen.

•

De analyse van de organisatorische kenmerken is grotendeels beperkt tot de elementen strategie, systemen en structuur. Het is dus moeilijk te zeggen welke elementen minder functioneren.

De uitwerking waarschijnlijkheidsmodel (Elaboration Likelihood Model) van Cacioppo beschrijft hoe stakeholders op basis van kennis en informatie een bepaald standpunt aannemen ten opzichte van derdelijns ggz (Cacioppo, 1979). De identiteit van een organisatie is het resultaat van de totaalindruk van iemand over die organisatie. Het resultaat van de totaalindruk is gebaseerd op de persoon zijn overtuigingen, ideeën, gevoelens en indrukken over die organisatie (Riezebos, 2008). De houding van de betrokken stakeholders ten aanzien van derdelijns ggz is over het algemeen positief. Stakeholders geven aan dat ze het belangrijk vinden om beter en meer inzicht te krijgen in de resultaten en (kosten-) effectiviteit van behandelingen. Met deze informatie kan de efficiency van de gehele ggz verbeterd worden. Hoe een stakeholder op basis van kennis en informatie een bepaald standpunt aanneemt ten opzichte van derdelijns ggz hangt af van de factor motivatie om informatie te verwerken (Cacioppo, 1979). Omdat de motivatie om informatie te verwerken samenhangt met het persoonlijk belang van de stakeholder is het noodzakelijk dat TOPGGz afdelingen resultaten en informatie over (kosten-)effectiviteit adequaat en overzichtelijk naar buiten brengt. Uit sommige studies komt naar voren dat negatieve informatie meer aandacht op zich vestigt en een kritischere blik krijgt dan positieve kennisgeving (Buda, 2003). Om er voor te zorgen dat stakeholders een positief standpunt ten opzichte van TOPGGz blijven behouden is het  

39  

essentieel dat de TOPGGz afdelingen zich blijven focussen op een continue verbetering van de zorg. Derdelijns ggz heeft te maken met hogere kosten op het gebied van patiëntenzorg, onderzoek, ontwikkeling en innovatie. Om dit te bekostigen is het essentieel dat er een structurele financiering van de meerkosten tot stand gebracht wordt. Uit het onderzoek van Ottens (2005) blijkt dat wanneer een innovatie niet binnen het bestaande financiële kader (huidige DBC systematiek) past dit de verspreiding van de innovatie bemoeilijkt (Ottens, 2005). Het is belangrijk om innovatieve zorgproducten waarvan de toegevoegde waarde is aangetoond zo snel mogelijk in de DBC systematiek in te voeren (Schrijvers, 2009). Echter, het is ook noodzakelijk dat TOPGGz afdelingen achteraf verantwoording afleggen over de besteding van de DBC opslag/experimentele DBC aan externe partijen, zoals zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en IGZ. Verslaglegging van de kwaliteit kan dan op jaarbasis plaatsvinden (Schrijvers, 2009). Zoals eerder vermeld hangt het aannemen van een standpunt op basis van informatie en kennis af van de factor motivatie om informatie te verwerken. Wanneer TOPGGz afdelingen inzichtelijk maken waar het geld aan is besteed en resultaten en informatie over (kosten-)effectiviteit adequaat en overzichtelijk naar buiten worden gebracht dan zullen stakeholders, zoals zorgverzekeraars en de overheid (VWS) gewilliger zijn om een structurele financiering tot stand te brengen.

 

40  

10. Nawoord Gedurende de afgelopen 20 weken bij de Stichting Topklinische GGz heb ik veel kennis opgedaan over de ggz en TOPGGz. Ik heb veel ervaring op gedaan in het uitvoeren van interviews. En het was erg interessant stakeholders te ontmoeten en hun inzichten te vernemen. Ik vond het een hele leuke en leerzame periode. Af en toe was ik het spoor bijster, omdat het TOPGGz (derdelijns ggz) toch een vrij nieuw fenomeen is. Maar uiteindelijk ligt hier dan toch een eind product. Ik hoop dat de resultaten kunnen bijdragen aan een betere positionering van derdelijns ggz. Ik wilde graag Ellen Mogendorff bedanken voor de mogelijkheid om stage te lopen bij de Stichting Topklinische GGz en haar begeleiding. Verder wil ik graag Willem van Tilburg bedanken voor zijn begeleiding en inzichten. Daniel Puente wil ik graag bedanken voor zijn begeleiding vanuit de Vrije Universiteit van Amsterdam. Verder wil ik graag alle geïnterviewde actoren hartelijk danken voor hun medewerking aan de interviews. Verder wilde ik graag Marina Laureau bedanken voor haar praktische ondersteuning.

 

41  

Referenties Altrecht, Lentis en Parnassia Groep (2007). Topklinische zorg in de Ggz krijgt een gezicht. Opgehaald op 5 februari 2010 van http://www.ggzbeleid.nl/2007/1226.pdf American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. Arlington, VA, USA Andel van H (1996). Handboek beleidspsychiatrie. De Tijdstroom. Utrecht Andel van H, Können E (2007). Psychiatrie in georganiseerd verband. Koninklijke Van Gorcum. Assen Asselman F (2008). Kostprijzen in ziekenhuizen. Bohn Stafleu van Loghum, Houten. 259-270 Balmer J, Soenen G (1999). The Acid Test of Corporate Identity Management. Journal of Marketing Management. 15: 69-92 Bergsma M (2003). Betrouwbaarheid en validatie van kwalitatief georiënteerde operational audits. Erasmus Universiteit Rotterdam Boot J, Knapen M (2005). De Nederlandse Gezondheidszorg. Bohn Stafleu van Loghum, Houten. Borst- Eilers E (1994). Topzorg: wettelijke en financiële aspecten. Ned Tijdschr Geneeskd: 138: 16: 797-799 Bower P (2006). Stepped care in psychological therapies: access, effectiveness and efficiency. British journal of psychiatry. 186: 11-17 Bracker J (1980). The historical development of the strategic management concept. Academy of Management Review. 5: 2: 219-24 Buda R (2003). The interactive effect of message framing, presentation order, and source credibility on recruitment practices. International Journal of Management. June 1 2003: 1-7 Bureau Zichtbare Zorg (2009). Basisset prestatie-indicatoren voor de geestelijke gezondheidszorg en Verslavingszorg 2009-2010. Zichtbare zorg ggz. Den Haag Cacioppo J, Petty R (1979). Effects of message repetition and position on cognitive response, recall and persuasion. Journal of Personality and Social Psychology. 27: 97-109 Capgemini (2009). Rapport TOPGGz in beeld. Utrecht. Centrum Eetstoornissen Ursula (2010). Over ons: wetenschap en onderzoek. Opgehaald op 10 mei 2010 van http://www.centrumeetstoornissen.nl/templates/RichContentZonder.aspx?PageID=323 College voor zorgverzekeringen (2009). Rapport: Voorwaardelijke financiering in het kader van een verantwoord pakket. Diemen. Opgehaald op 1 juni 2010 van http://www.cvz.nl/binaries/live/CVZ_Internet/hst_content/nl/documenten/rapporten/2009/rpt09 12+financiering+verantwoord+pakket.pdf Dam van A (2004). kwaliteitsindicatoren in de zorg. ZBC kennisbank. Opgehaald op 6 mei 2010 van http://zbc.nu/management/ontwikkeling-zorginstelling/kwaliteitsindicatoren-in-dezorg

 

42  

DBC Onderhoud (2010). Wat is DBC systematiek? Opgehaald op 4 mei 2010 van http://www.dbconderhoud.nl/Over-de-DBC-systematiek/Wat-is-de-DBC-systematiek Dijk van M (2010). TOPGGz voorkomt onnodig doorknoeien. De Psychiater. 2: 10-13 Duits N (2006). Kwaliteit onderzoek pro Justitia van Jongeren. Koninklijke Van Gorcum BV. Assen Emmen M, Meijer S (2009). Wat is een eerstelijnspsycholoog? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. versie 3.20, 10 december 2009 Engelsen, B. den, C. van Beek, G. Blijham (2007). Marketing voor zorgverleners, Bohn Stafleu van Loghum, Houten GGZ Nederland1 (2010). Beleidsthema`s: ROM ggz. Opgehaald op 4 mei 2010 van http://www.ggznederland.nl/index.php?p=265687 GGZ Nederland2 (2010). Beleidsthema`s: patiëntwaardering. Opgehaald op 4 mei 2010 van http://www.ggznederland.nl/index.php?p=116856 GGZ Nederland3 (2010). Beleidsthema`s: prestatie indicatoren. Opgehaald op 4 mei 2010 van http://www.ggznederland.nl/index.php?p=116852 Grinten van der T, Vos P (1990). Structurering van de geestelijke gezondheidszorg: een overzicht. Handboek Structuur en Financiering Gezondheidszorg. Den Haag, VUGA. Hutschemaekers G, Tiemens B (2006). Het einde van de sectorale ggz. Tijdschrift voor psychiatrie. 48: 27-37 Kleijn H, Rorink F (2005). Verander management. Een plan van aanpak voor integrale organisatie verandering en innovatie. Pearson Education Benelux Landelijke Stuurgroep/Trimbos-instituut1 (2010). Opgehaald op 25 mei 2010 van http://www.ggzrichtlijnen.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=768&richtlijn_id= 66 Landelijke Stuurgroep/Trimbos-instituut2 (2010). Opgehaald op 29 mei 2010 van http://www.ggzrichtlijnen.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=771&richtlijn_id= 66 Landelijke Commissie Geestelijke Volksgezondheid (2002). Eindrapport: zorg voor velen. Den Haag. Latten R (2009). OR en financiële begrippen in de zorg. Kluwer. Deventer Lee T (1999). Qualitative methods in organizational research. Sage publications, Inc. USA Maeseneer J, Bogaert K (1999). Echelonnering in de gezondheidszorg: wanneer parlementair debat?. De Gids. 29-37 Martel Garcia F en Wantchekon L (2010). Theory, External Validity and Experimental Inference: Some Conjectures. The ANNALS of the American Academy of Political and Social Science. 628: 1: 132-147 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen (1998). Positionering academische ziekenhuizen; Notitie. Kamerstuk 19981999, 26275, nr. 1, Tweede Kamer. KST31917.  

43  

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (1999). Beleidsvisie Geestelijke Gezondheidszorg 1999. Den Haag Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2002). Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Evaluatie Wet op de bijzondere medische Verrichtingen. 12 juli 2002, TK 2001–2002, 28 480, nr. 1 Mogendorff E (2008). Businessplan van de Stichting Topklinische GGz. 1-6 Mogendorff1 E (2010). Notitie: TOPGGz, Motor van innovatie in de ggz. Opgehaald op 3 juni 2010 van http://topggz.nl/onderzoek_en_innovatie.html Mogendorff2 E, Putters K (2010). Notitie: TOPGGz; hoe nu verder? Muller B, Veldkamp C, Jaspers F (2001). Besturen binnen en hypercontext. De bestuurlijke evolutie van een academisch ziekenhuis: “de AZG-casus”. Het Belgische ziekenhuis. 246: 3 NZa (2008). Opgehaald op 20 juli 2010 van http://www.nza.nl/binaries/7113/12291/bijlage_100.067.pdf NFU (2007). Opgehaald op 18 februari 2010 van http://www.nfu.nl/trf Ottens L (2005). Verspreiding van innovaties: stimulansen en barrières, Verspreiding van innovaties: stimulansen en barrières, Quantes, Rijswijk Pap A (1964). Theory of definition. Philosophy of science. 31: 1: 49-54 Pascale R, Athos A (1981). The Art of Japanese Management. 1981. London: Penguin Books Schrijvers G (2009). Onderzoeksrapport: Hoe komt de burger aan innovatieve ziekenhuiszorg. Utrecht. Opgehaald op 19 mei 2010 van http://www.integratedcare.eu/integratedcare_ned/downloads/100112bekostiging-ziekenhuisinnovaties-van-ja.pdf Struyf E (2000). Evalueren: een leerkans voor leraren en leerlingen. Leuven University Press TOPGGz1 (2010): presentatie en publicaties. Brochure TOPGGz (29-04-2008). Opgehaald op 3 februari 2010 van http://www.TOPGGz.nl/cms/upload/File/TOPGGz_3luik_a4_v04.pdf TOPGGz2 (2010): keurmerk TOPGGz. Opgehaald op 6 maart 2010 van http://www.topggz.nl/keurmerk_topggz.html TOPGGz3 (2010): keurmerk TOPGGz; criteria. Opgehaald op 6 maart 2010 van http://www.topggz.nl/keurmerk_criteria.html Vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (2007), publicatie: Eindrapport Topklinische en topreferentiezorg in STZ-ziekenhuizen. Opgehaald op 20 mei 2010 van http://www.stz-ziekenhuizen.nl/pdf/0033InternBoekwerk_x.pdf Verschuren P, Doorewaard H (2005). Designing a research project. Utrecht. Publisher Lemma BV. 1st print, 5th edition. Wester F (1995). Strategieën voor Kwalitatief Onderzoek. Bussum: Coutinho

 

44  

Zairi M, Jarrar Y (2001). Measuring organizational effectiveness in the NHS: Management style and structure best Practices. Total Quality management. 12: 7: 882-889

 

45  

Bijlagenlijst I. Criteria voor het keurmerk TOPGGz afdeling ..................................................................... 49 II. Omschrijving organisatie .................................................................................................... 49 III. Interview protocol ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport .............................. 49 IV. Resultaten matrix: definitie van derdelijns zorg ................................................................ 49

 

46  

Bijlage I: Criteria voor het keurmerk TOPGGz afdeling Om het keurmerk TOPGGz te verwerven, vindt een beoordeling plaats van zowel de afdeling (in hoeverre de patiëntenzorg en toegepast patiëntgebonden onderzoek op de afdeling topklinisch van aard is) als de instelling (in hoeverre deze in staat is de kwaliteit van de topklinische zorg op lange termijn te garanderen). Dit geldt voor elk soort ggz-instelling of afdeling waar ggz-zorg aangeboden wordt binnen bijv. een algemeen ziekenhuis. Een afdeling wordt omschreven als een zelfstandige organisatorische eenheid binnen een ggzinstelling die gespecialiseerd is in de diagnostiek en behandeling van een specifieke doelgroep en een substantieel patiëntenvolume heeft en zich gedurende een substantiële periode tot topklinische afdeling heeft ontwikkeld (ongeveer 3-5 jaar) met een geloofwaardige garantie voor de toekomst. De afdeling moet dus voldoen aan de volgende criteria:     

Het betreft een zelfstandige organisatorische eenheid met een eigen managementteam dat aansluit bij het primaire proces De afdeling houdt zich bezig met een specifieke patiëntengroep Het betreft een multidisciplinair team met een gemeenschappelijke missie, visie, doelstelling en beleid. Er is regelmatig face to face overleg van de medewerkers over individuele patiënten en afdelingsbeleid Het betreft een geloofwaardig volume/omvang in relatie tot de regionale positie en functionaliteit met als indicatie: o Maximumgrootte ongeveer 100 fte behandelaren o Minimumgrootte ongeveer 15 fte behandelaren

Criteria op afdelingsniveau De beoordeling van een afdeling gebeurt op basis van 12 criteria die zijn verdeeld over de volgende aandachtsgebieden: A. Kwaliteit van (topklinische) patiëntenzorg B. Kwaliteit onderzoek, ontwikkeling en innovatie C. Kwaliteit van opleiding en nascholing Om een keurmerk ‘TOPGGz Erkend’ te verwerven voldoet de afdeling tenminste aan alle criteria met een vinkje. Indien de afdeling aan alle criteria voldoet zal dit expliciet vermeld worden op het keurmerk. Het keurmerk wordt verkregen voor een periode van 4 jaar. Daarna vindt hervisitatie plaats. De afdeling is verplicht relevante wijzigingen die mogelijk van negatieve invloed zouden kunnen zijn op het blijven voldoen aan de criteria en het daarop ingezette herstelbeleid te melden aan de visitatiecommissie, die zal beoordelen of een tussentijdse hervisitatie noodzakelijk is. Criteria: A) Kwaliteit van de topklinische patiëntenzorg: 1. Minimaal 20% van de patiënten van de afdeling is verwezen door de 2e lijn. Het betreft patiënten die door hun complexe of zeldzame aandoening(en) onvoldoende baat hadden bij een behandeling in de reguliere 2e lijns ggz. Dit moet door de afdeling zelf cijfermatig onderbouwd worden.() 2. De afdeling verricht regelmatig en systematisch (gerelateerd aan de doelgroep en de regionale positie) ‘second opinions’ , consultatie of advies over  

47  

individuele patiëntenzorg buiten de eigen afdeling aan 2e lijns ggz professionals of daarmee vergelijkbaren. Dit moet door de afdeling zelf cijfermatig onderbouwd worden. () 3. De afdeling heeft minimaal één ‘boegbeeld’. Hiermee wordt bedoeld een behandelaar die algemeen erkend wordt als autoriteit op het betreffende vakgebied, blijkende uit een uitgebreide en jarenlange expertise met betrekking tot de diagnostiek en behandeling van de specifieke doelgroep van de afdeling. Dat iemand een boegbeeld is moet blijken uit o.a. publicaties (dit hoeven geen wetenschappelijke publicaties te zijn), presentaties en participatie in de ontwikkeling van het desbetreffende vakgebied. De persoon hoeft niet gepromoveerd te zijn.() 4. De afdeling biedt minimaal 2 experimentele c.q. innovatieve behandelingen (interventies) aan t.o.v. de binnen de Nederlandse ggz geldende multidisciplinaire richtlijnen (of ‘best practice’ als er nog geen MDR voor de desbetreffende doelgroep is). Deze behandelingen worden tevens altijd aantoonbaar onderzocht op effectiviteit. Indien een innovatie uitsluitend betrekking heeft op aanpassing m.b.t. de organisatie van het zorgaanbod, moet deze aanpassing substantieel zijn en een duidelijke verandering betreffen in vergelijking met ‘ de doorsnee- behandeling’ en tevens aantoonbaar consequent onderzocht worden op effectiviteit. () 5. Binnen de afdeling worden routinematig gegevens verzameld (o.a. via routinematige uitkomstmetingen) van alle patiënten die inzicht geven in de behandelresultaten (effectmeting). De conclusies worden aantoonbaar vertaald naar consequenties voor het zorgaanbod. () B) Aandacht voor onderzoek, ontwikkeling en innovatie: De afdeling verricht bij haar topklinische patiëntenpopulatie toegepast wetenschappelijk patiëntgebonden onderzoek. Dit blijkt uit de volgende criteria: 6. Er zijn minimaal 2 senior professionals met ruime onderzoekservaring werkzaam op de afdeling. Minimaal 1 van hen is gepromoveerd. Een van beiden kan ook een clinicus zijn met ruime onderzoekservaring, zoals moet worden aangetoond door een aantal (recente, d.w.z. in de afgelopen 5 jaar onderzoekspublicaties in gerenommeerde (inter)nationale tijdschriften over onderzoek waaraan hij/zij actief heeft deelgenomen. Beiden zijn nauw betrokken bij het inhoudelijk beleid en kunnen zo de continuïteit van het onderzoek garanderen. Als indicatie geldt dat er minimaal 1 senior professional ten minste 24 uur per week werkzaam is op of voor de afdeling; een 2e is dat voor minimaal 8 uur per week. Minstens één van beide is betrokken bij de directe patiëntenzorg. Indien het werkzaam zijn op de afdeling gerealiseerd is via een vorm van detachering vanuit een andere afdeling ( bijv. een centrale researchafdeling) moet aangetoond kunnen worden middels een overeenkomst met taakomschrijving en tijdsbeslag dat iemand daadwerkelijk voor langere tijd voor een vast percentage van de werktijd verbonden is aan de afdeling en behalve voor concrete projecten ook rechtstreekse verantwoordelijkheid draagt voor het onderzoeksbeleid van de afdeling in het algemeen. () 7. Er is een hoogleraar als afdelingshoofd, consulent of als staflid verbonden aan de afdeling, hetgeen aangetoond kan worden middels een overeenkomst waarin tijdsbeslag en taakomschrijving m.b.t. de betreffende afdeling is vastgelegd. Het betreft minimaal een maandelijks face to face contact.  

48  

8. De afdeling doet structureel patiëntgebonden onderzoek. Dit onderzoek heeft betrekken op de kwaliteit, effectiviteit en efficiency van diagnostiek en (experimentele) behandeling van de specifieke patiëntengroep. Met het structurele karakter wordt gedoeld op een traditie van minstens 3 jaar voorafgaand aan de visitatie. Er zijn altijd minimaal twee onderzoeken gaande waarvan er altijd minstens één een promotieonderzoek is over een onderwerp dat samenhangt met de topklinische functie en rechtstreeks betrekking heeft op de desbetreffende patiëntengroep. () 9. Er zijn in de afgelopen 3 jaar minimaal 3 wetenschappelijke publicaties verschenen in een gezaghebbend internationaal of nationaal tijdschrift met betrekking tot de desbetreffende topklinische functie en desbetreffende patiëntengroep. Het betreffen publicaties voortkomend uit onderzoek dat plaats heeft gevonden op de betreffende afdeling. () 10. Er zijn in de afgelopen 3 jaar minimaal 3 voordrachten per jaar gehouden op gezaghebbende nationale en/ of internationale congressen of symposia met betrekking tot de desbetreffende topklinische functie door professionals van de betreffende afdeling gaande over de topklinische functie en/of de patiëntengroep van de afdeling () . C). Kwaliteit van opleiding en nascholing: 11. De afdeling besteedt structureel en aantoonbaar voldoende aandacht aan overdracht van kennis. Dit gebeurt binnen de eigen instelling alsook (met name) naar andere instellingen, vrijgevestigde hulpverleners en andere betrokkenen. Dit gebeurt via workshops, symposia of congressen. Minimum voorwaarde is dat de afdeling in de afgelopen 3 jaar minimaal 1 keer zelf een symposium of congres heeft verzorgd over de topklinische functie en/of de patiëntenpopulatie van de afdeling. 12. De afdeling participeert in voldoende mate in de opleiding van artikel 14 specialisten (psychiater, klinisch psycholoog en verpleegkundig specialist) en beschikt over minimaal één erkende stageplaats voor een van boven genoemde opleidingen zijnde een voor de doelgroep dominante discipline. () Om als afdeling een keurmerk te verwerven, dient de instelling waar de afdeling onder valt aan een aantal voorwaarden te voldoen (genoemd instellingscriteria). Deze hebben betrekking op de voorwaardenscheppende en ondersteunde functie van de instelling ten opzichte van de kwaliteit en continuïteit van de topklinische afdeling. Voorwaarde voor het toekennen van een keurmerk aan een afdeling is dat de instelling aan alle instellingscriteria voldoet. Instellingscriteria: 1. De instelling heeft zich in al haar formele uitingen gecommitteerd aan het realiseren en borgen van de topklinische ggz-functie(s) binnen haar organisatie op lange termijn. Dit komt tot uiting in relevante beleids-documenten, ten minste in haar Beleidsplan en Jaardocument Zorg. 2. De instelling kan voor minimaal al haar topklinische afdelingen een geldend HKZcertificaat overleggen. 3. De instelling kan aantonen in financiële zin de Topklinische ggz-functies op lange termijn te garanderen. Zij kan al haar topklinische afdelingen zodanig faciliteren dat zij aan de criteria voor een TOPGGz keurmerk voldoen.  

49  

4. De instelling heeft een of meerdere overeenkomsten voor samenwerking met een universiteit en/of een UMC in binnen en/of buitenland, waarbij het wetenschappelijk klimaat van de topklinische ggz-afdeling (en) aantoonbaar profiteert van deze samenwerking. 5. De instelling toont aan de adviezen te benutten voor continue verbetering van patiëntenzorg die voortvloeien uit onderzoek naar patiënttevredenheid, prestatieindicatoren en routinematige uitkomstmetingen met de op dat moment erkende meetinstrumenten tenminste voor wat betreft de topklinische afdelingen. 6. Binnen de organisatie zijn alle opleidingen in het kader van de artikel 14 BIG beroepen aanwezig, dan wel zijn er keuzestages aanwezig in het kader van een contract met een instelling waar hiervoor een volledig erkende opleiding is.  

 

50  

  Bijlage II: Omschrijving organisatie Type organisatie Stichting Topklinische GGz is een stichting en is opgericht in juni 2007 op initiatief van een aantal ggz-instellingen genaamd Altrecht, Lentis, de Parnassia Bavo Groep, Riverduinen en De Viersprong. Missie Topklinische- en topreferente zorg binnen de ggz bevorderen, stimuleren en faciliteren zodat deze voor alle patiënten die dit nodig hebben, transparant, toegankelijk en beschikbaar is en voldoet aan hoogwaardige kwaliteitscriteria. Visie De Stichting Topklinische GGz stelt zich als doel om de topreferente en topklinische geestelijke gezondheidszorg (TOPGGz) in Nederland te stimuleren en verder te brengen, opdat aan de behoeften van patiënten en cliënten beter tegemoet gekomen kan worden. Plaats in organogram Stichting Topklinische GGz is een zelfstandige instantie. Details organisatie: De stichting bestaat uit een bestuur, directie en bureau, adviesraad, visitatiecommissie en een aantal commissies. Het bestuur bestaat uit: Voorzitter: De heer prof. dr. Kim Putters - Hoogleraar Management van instellingen in de gezondheidszorg bij het Instituut Beleid Management Gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en lid van de Eerste Kamer Penningmeester: De heer drs. Bert H.J. van der Hoek - Voorzitter Raad van Bestuur Lentis Leden: -­‐ -­‐ -­‐ -­‐

Mevrouw drs. Roxanne H.M. Vernimmen - Voorzitter Raad van Bestuur Altrecht De heer drs. Victor M. Vladár Rivero - Lid Raad van Bestuur Parnassia Bavo Groep De heer prof. dr. R. Verheul - Voorzitter Raad van Bestuur De Viersprong De heer drs. George C.J. Witte - Voorzitter Raad van Bestuur Rivierduinen

 

51  

Het bureau bestaat uit: Directeur: Mevrouw drs. Ellen S.G. Mogendorff Office manager: Mevrouw M. Laureau-van Marwijk Kooy Voor de beoordeling van een ggz-afdeling is een visitatiecommissie geïnstalleerd die onder leiding staat van een onafhankelijke voorzitter, prof. dr. em. Willem van Tilburg. Adviesraad • • • • • • •

GGZ Nederland: drs. Jos de Beer, directeur Ministerie van VWS : drs. Wim Brunenberg, directie ggz Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie: Peter Niesink, directeur LPGGz: drs. Marjan ter Avest, directeur Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen: drs. Norbert Groenewegen, directeur ZonMw: drs. Henk Smid, directeur Prismant: prof. dr. Guus van Montfort, directeur

 

52  

Bijlage III: Interview protocol ministerie van Volksgezond, Welzijn en Sport Datum interview:

Maandag 19 april 2010 15.00u

====================================================================== Introductie Graag wil ik mij even voorstellen. Ik ben Renée Mulder, student aan de Vrije Universiteit van Amsterdam. Ik volg de master management en beleid in de gezondheidswetenschappen. Momenteel loop ik stage bij de stichting Topklinische GGz. Mijn onderzoeksopdracht is het in kaart brengen van de organisatie en positionering van topklinische en topreferente ggz (topggz). Om de organisatie van topggz in kaart te brengen zal gekeken worden naar de concepten organisatiestructuur, strategie, personeel, patiënteninstroom en financiering. De positionering van topggz zal geanalyseerd worden op basis van de concepten identiteit, strategie, patiënteninstroom en financiering. Dit onderzoek wordt vanuit de literatuur als de praktijk benaderd en heeft als doel zowel de organisatie en positionering van topklinische en topreferente ggz in kaart te brengen. Daarnaast zullen eventuele verbeteradviezen geformuleerd worden. Uiteindelijk zal hierover een wetenschappelijk artikel worden geschreven. Ter voorbereiding op het interview heb ik georiënteerd op de wet- en regelgeving die vanuit het ministerie van VWS geregeld wordt. Het interview gaat ongeveer 1 uur duren. Alles wat u verteld wordt gebruikt voor studiedoeleinden en zal in de anonieme vorm naar buiten worden gebracht. Voor een betere analyse van dit interview wil ik het interview graag opnemen. Heeft u hier bezwaar tegen? Na afloop ontvangt u een samenvatting van het interview. Ik wil u vragen of u deze wil lezen en laten weten of u hiermee akkoord gaat. U kunt de samenvatting voorzien van opmerkingen. Ik stel uw medewerking aan mijn onderzoek erg op prijs en ik wil u hiervoor alvast hartelijk bedanken. Ik zal eerst wat vragen stellen over uw functie bij het ministerie van VWS, vervolgens wil ik wat vragen stellen over wat de perceptie van het ministerie van VWS is op de organisatie en positionering van topggz. Verder wil ik wat meer ingaan op het beleid dat VWS voert omtrent topreferente en topklinische zorg in het algemeen. Tot slot zal ik u vragen wat de verwachtingen zijn van VWS naar de toekomst omtrent de positionering van topggz. ====================================================================== Interviewvragen VWS 1. Wat houdt uw functie bij het ministerie van VWS precies in? 2. Kunt u vertellen op welke wijze de Directie Curatieve zorg bijdraagt aan het uiteindelijke beleid van het ministerie met betrekking tot topreferente en topklinische zorg? (zowel op het gebied van somatiek als ggz) qua prioriteiten, invloed, financiën en regelgeving? Organisatie van topreferente en topklinische zorg In 1974 kwam het begrip echelonnering naar voren in de structuurnota Gezondheidszorg van staatssecretaris Hendriks. Na het uitvoeren van literatuuronderzoek is gebleken dat de functie van de eerste lijn wel duidelijk is gedefinieerd. Maar met name de derdelijns functie is minder duidelijk gedefinieerd.

 

53  

3. Hoe komt het volgens u dat de derdelijns functie in zijn algemeenheid tot op heden minder duidelijk is gedefinieerd? Welke definitie hanteert VWS? Na het uitvoeren van literatuuronderzoek is gebleken dat verschillende definities voor topreferente en topklinische zorg worden gehanteerd door bijvoorbeeld de NFU en de vereniging STZ. 4. Hoe komt het volgens u dat er verschillende definities voor topreferente en topklinische zorg in zijn algemeenheid worden gehanteerd? Welke definities hanteert VWS? Zoals ik al eerder aangaf worden er verschillende definities gehanteerd voor topreferente en topklinische zorg. In het ‘rapport positionering academische ziekenhuizen 1998’ staat de volgende omschrijving voor topreferente zorg: “De Topreferentie functie betreft zeer specialistische patiëntenzorg die gepaard gaat met bijzondere diagnostiek en behandeling waarvoor geen doorverwijzing meer mogelijk is, last resort functie”. Blijkbaar zijn in de loop der jaren verschillende omschrijvingen ontstaan. 5. Vindt u het belangrijk c.q. wenselijk dat er één duidelijke definitie voor topreferente en topklinische zorg geformuleerd wordt die voor iedere stakeholder in de gezondheidszorg duidelijkheid creëert? Zo ja, door wie en hoe zou dit gerealiseerd kunnen worden? De organisatie van topreferente en topklinische zorg is anders in kaart gebracht binnen de somatiek dan binnen de ggz. Het doel van de stichting Topklinische GGz is het bevorderen en faciliteren van topggz. De stichting heeft TOPGGz keurmerken uitgereikt aan een aantal topggz-afdelingen. Deze topggz-afdelingen voldoen aan hoogwaardige criteria om topggz aan te bieden aan een specifieke doelgroep. M.b.v. van deze criteria probeert de stichting te definiëren wat topreferente en topklinische zorg is. 6. Is het voor het ministerie van VWS duidelijk waar een topggz-afdeling voor staat? Qua organisatiekenmerken en kernactiviteiten? a. Is het ministerie van VWS het eens met deze definitie c.q. criteria? Positionering van topreferente en topklinische zorg Na het doorlezen van documenten van de NFU, de vereniging STZ en de Stichting Topklinische ggz lijkt het erop dat deze instanties andere criteria hanteren om topreferente en topklinische zorg te identificeren. Bijvoorbeeld binnen de UMCs ligt de nadruk meer op fundamenteel onderzoek, in de ggz-instellingen en stz-ziekenhuizen ligt de nadruk meer op toegepast, patiëntgebonden onderzoek. 7. Hoe komt het volgens u dat er een verschil is tussen deze criteria om topreferente en topklinische zorg te identificeren? 8. Hoe kijkt u aan tegen het feit dat de vereniging STZ keurmerken aan een ziekenhuis uitreikt en stichting Topklinische GGz aan een afdeling? In de 1ste lijn fungeert de huisarts als poortwachter. In de 2de lijn worden patiënten routine matig (volgens multidisciplinaire richtlijnen) behandeld. 9. Hoe kijkt u aan tegen het onderscheid tussen 1ste- en 2de-lijns ggz en topggz (3e lijns ggz)? 10. Wat vindt u van deze taakverdeling? Denkt u dat deze taakverdeling kan bijdrage aan efficiency (bv. onnodig lang doorbehandelen in de 2de lijn)?

 

54  

Beleid UMCs kunnen aanspraak maken op het Academisch Component voor financiering. De ggz heeft niet zo`n financiële bron. 11. Kunt u mij vertellen waarom er voor ggz (nog) niet zo`n regeling bestaat? 12. Denkt u dat zo`n academische component er ook kan komen voor de ggz? Hoe ziet u dit voor ogen? 13. Uit de literatuur krijg ik de indruk dat 2e en 3e lijns ggz op dezelfde wijze bekostigd wordt via de DBC-financiering. Klopt dat volgens u? 14. Bent u hier tevreden over of zou u hier wat in willen veranderen? 15. Denkt u dat naarmate er meer topggz-afdelingen een keurmerk ontvangen dit van invloed kan zijn op de financiering van de derdelijns functies? Verwachtingen 16. Wat zijn uw verwachtingen naar de toekomst als het gaat om de positionering van topggz op het gebied van identificatie t.o.v. 1ste - en 2de-lijns ggz? En heeft u nog advies op dit gebied? 17. Wat zijn uw verwachtingen naar de toekomst als het gaat om de positionering van topggz (3de lijns ggz) op het gebied van de financiering van topggz (3de lijns ggz) t.o.v. 1ste- en 2de-lijns ggz? En heeft u nog advies op dit gebied? AFSLUITING: En ten slotte wil ik u nog de laatste 2 vragen stellen. 18. Heeft u zelf nog opmerkingen naar aanleiding van dit interview? 19. Heeft u nog aanbevelingen voor deze studie en heeft u nog ondersteunde documenten c.q. literatuur?

 

55  

Bijlage XIV: Resultaten matrix: definitie van derdelijns zorg en topreferente en topklinische zorg Actoren   STZ  

Definitie  derdelijns  zorg   Ik  constateer  dat  die  er  niet  is.     Blijkbaar  heeft  niemand  daar  echt  rede  toe  gezien  en  wat   ik  net  ook  al  zei.  Het  feit  dat  het  er  niet  is  geeft  ook  allerlei   vrijheden  omdat  zelf  te    definiëren.  Er  zijn  natuurlijk  wel   op  onderdelen  definitie  geweest.  Bijvoorbeeld  je  hebt  de   WBMV.     De  universitaire  centra  hebben  natuurlijk  hun  eigen   definitie  gemaakt  met  de  topreferente  zorg.  Waar  dan  met   name  de  ultieme  verwijzing,  de  last  resort  functie  inzit.   Maar  goed  er  is  nooit  inderdaad  een  rede  geweest   blijkbaar,  omdat  het  landelijk  dwingend  neer  te  leggen.  En   dus  hebben  wij  ook  met  onze  productcatalogus  onze  eigen   indeling  en  onze  eigen  beschrijvingen  gemaakt.     Derdelijns  centrumfuncties  bijvoorbeeld.  Waarbij  dit   verwijzing  zijn  van  bijvoorbeeld  van  de  ene  specialist  naar   de  andere  specialist.  Dat  zijn  functies  omwille  van  kosten   of  bijzondere  kennis  geconcentreerd  zijn  in  een  relatief   beperkt  aantal  ziekenhuizen.     Dat  is  dan  zo`n  derdelijns  functie,  dus  als  je  in  een   ziekenhuis  komt  waar  men  dat  niet  doet,  wordt  je   doorverwezen  naar  een  ander  ziekenhuis  waar  dat  wel   gebeurt.  Dat  is  dus  de  verwijzing  vanuit  de  tweede  lijn   naar  een  ander  algemeen  ziekenhuis,  in  feite  de  derde  lijn.   Dat  kan  een  UMC  zijn,  dat  kan  een  topklinische  ziekenhuis   zijn.     En   dan   zie   je   hier   de   topklinische,   derdelijns   curatieve   zorg.  Daar  staat  bij  medisch  specialistische  diagnostiek  en   behandelingen   en   advies.   Die   schaarse   expertise   en   of   complexe   of   kostbare   schaarse   voorzieningen   vereisen.   Dus  vanwege  de  expertise  of  de  voorzieningen  die  schaars   of   complex   zijn   is   dat   geconcentreerd   in   een   aantal   ziekenhuizen.   En   dat   kunnen   UMCs   zijn,   topklinische   ziekenhuizen,   maar   dat   kan   ook   een   categorale   instelling   zijn:   de   Maartenskliniek,   het   oogziekenhuis,   het   Antonie   van  Leeuwenhoek  kunnen  daar  ook  onder  vallen.        

Definitie  topreferente  en  topklinische  zorg   Als  je  kijkt  naar  die  definitie  dan  staat  er  iets  in  over  de   koppeling  met  wetenschappelijk  onderzoek,  basaal   wetenschap,  onderzoek  met  name.  En  dat  het  dus   uitsluitend  alleen  in  een  UMC  kan  plaatsvinden.     Het  is  in  onze  optiek  niet  zo  dat  topreferente  zorg  per   definitie  in  een  academisch  ziekenhuis  moet  plaatsvinden.     Dan  is  daar  in  onze  optiek  sprake  van  topreferente  zorg.   De  ultieme  verwijzing,  de  last  resort  functie.  Als  je  dan  dus   definitie  aanhoudt  zoals  de  NFU,  dat  het  gekoppeld  moet   zijn  aan  basaal  wetenschappelijk  onderzoek.  Ja  dan  is  er   dus  blijkbaar  geen  sprake  van  topreferente  zorg.     Dus   ik   constateer   daar   ook   dat   er   verschillende   definities   zijn  en  dat  wij  het  zeker  niet  in  alle  opzichten  het  eens  zijn   met  de  definitie  als  de  NFU  die  hanteert.      

dat  is  dus  zorg  die  omwille  van  schaarste  of  complexiteit  of   dure   voorzieningen   geconcentreerd   is   in   een   aantal   instellingen.   en   dat   ontstaat   soms   door   bijvoorbeeld   de   beroepsgroep  zelf.   ZN   VWS  

  Er  is  tot  en  met  2007  sprake  geweest  van  budgettering  in   de  ggz  onder  de  AWBZ;  dat  betekende  dat  zorgaanbieders   naar  eigen  inzicht  een  deel  van  het  door  een  zorgkantoor   beschikbaar  gestelde  budget  konden  reserveren  voor   onderzoek  en  innovatie.  Met  de  komst  van  de  DBC   systematiek  in  2008  is  meer  nadruk  komen  te  liggen  op   het  denken  in  termen  van  te  leveren  prestaties  in  de   curatieve  ggz.  We  willen  daarmee  inzichtelijk  maken  welke   zorg  geleverd  wordt  voor  welke  prijs.  Dat  betekent  dat  de   noodzaak  is  verhoogd  om  met  een  scherpe  definitie  van   derdelijns  zorg  te  komen,  om  het  onderscheid  tussen   eerste  lijn  en  tweede  lijn  te  verhelderen.  VWS  vindt  dit  de  

 

  Uit   het   bestaan   van   de   verschillende   definities   voor   topreferente   en   topklinische   zorg   blijkt   dat   het   in   de   eerste  plaats  gaat  om  een  zorginhoudelijke  afbakening  en   dus   niet   zozeer   een   beleidsmatige.   Dat   maakt   dat   VWS   geneigd   is   de   veldpartijen   hierbij   het   voortouw   te   laten   nemen.      

56  

verantwoordelijkheid  van  het  veld  zelf.   En  stepped  care  betekend  ook  eigenlijk  zorg  dichtbij  huis.   Is  vaak  eerstelijns  zorg.  En  pas  als  het  nodig  is  een  stapje   hoger.  En  dan  moet  je  zorgen  dat  je  die  stapjes  dan  ook   mooi  opbouwt  dus  wat  je  in  de  ggz  nu  ziet  ontstaan.  Dat  je   een  soort  stratificatie  hebt  waarbij  je  een  goede  zorg   dichtbij  huis  hebt,  een  goede  specialistische  zorg.  En   topzorg  is  altijd  het  sluitstuk  geweest  omdat  vandaar  uit   wetenschappelijk  onderzoek  extra  kan  worden   gestimuleerd  om  die  andere  2  sectoren  ook  extra   deskundigheid  te  geven.     Ja  omdat  die  wetenschappelijke  achtergrond  er  gewoon   niet  is.  We  hebben  geen  idee  wat  nou  psychose  is.  We   weten  niet  wat  een  depressie  is.  We  weten  niet  wat  een   eetstoornis  nou  exact  is.  Ja  wat  je  dan  hebt  is.  Ja…  de   klinische  ervaringen  en  wat  mensen  dan  kunnen.  En  de   succespercentage  in  die  verschillende  behandelingen  die   vallen  best  wel  mee.  Die  zijn  niet  zo  groot  en  daar  zitten   niet  zulke  grote  verschillen  in  als  in  de  somatiek   bijvoorbeeld.  Maar  het  koppelen  aan  wetenschappelijk   onderzoek  van  die  bevindingen  is  nog  maar  spaarzaam.  

IGZ  

Jan   Swinkels  

 

GGZ  NL   stichting  

  De  ggz  is  nogal  gediversifieerd.  Dus  er  zijn  heel  veel   specialismen.  Het  zijn  natuurlijk  vaak  de  beschouwende   vakken.  Maar  daardoor  ook  iets  ongrijpbaarder.  Dat  maakt   ook  de  DBC  vorming  in  de  ggz  nog  wat  lastig.  Dus  het  heeft   met  de  aard  van  ggz  zorg  te  maken  dat  het  sowieso  al  wat   ste de de ingewikkelder  is  om  te  zeggen  dit  is  1 ,  2 ,  3  lijn.     De  tweede  rede  is  volgens  mij  dat  het  een  institutionele   omgeving.  Omdat  we  al  zo  bezig  zijn  met  welke  plek  moet   die  basis  ggz  nou  ons  zorgstelsel  hebben.  Ik  zou  bijna   durven  zeggen  dat  daardoor  zeg  maar  de  gerichtheid  op   hele  specifieke  vormen  van  ggz  zorg.  De  uitbehandelde   groepen.  Waar  we  het  net  over  hadden.  Altijd  een  beetje   op  de  achtergrond  is  geraakt.  De  rede  waarom  dus  de   derdelijns  ggz  minder  ontwikkeld  is  zit  hem  volgens  mij   vooral  in  die  slingerbeweging.  Dat  het  iedere  keer   maatschappelijk  gezien  een  andere  plek  krijgt  die  ggz  zorg.  

 

Hospital  of  last  resort.  Die  functie  die  functioneert  niet  in   de  ggz.  Als  er  een  patiënt  komt  en  iemand  zegt  dat  weet  ik   niet  meer  dan  kan  je  nog  een  second  opinion  doen.  Maar   zelden  wordt  uitgebreid  bijvoorbeeld  naar  het  brein  en   allerlei  functie  gekeken.  Zoals  dat  bij  de  somatiek  wel  om   te  bedenken  wat  zou  er  eventueel  kunnen  zijn  en  wat   zouden  we  eventueel  kunnen  doen.  Omdat  men  nog  geen   theorieën  heeft.  Weinig  theorieën  omdat  echt  goed  te   kunnen  bestuderen.  Vandaar  dat  eigenlijk  die  topklinische   zorg  zoals  dat  in  de  ggz  is  gereguleerd  nu.  Eigenlijk   allemaal  een  hoogleraar  of  een  afdelingshoofd  of  iemand   moet  hebben  die  aan  de  universiteit  verbonden  zit  om   natuurlijk  die  wetenschappelijke  component  in  die   topklinische  zorg  te  doen.  Maar  dat  garandeert  nog  niet   dat  er  ook  een  topreferente  zorg  is.     Laat  ik  zeggen  dat  als  we  echt  stappen  verder  willen   komen  en  financiers  willen  meekrijgen.  Dan  moet  dat   eigenlijk  wel.  Want  dan  praat  je  eigenlijk  wanneer  het   over  DBCs  en  erkenning  en  dat  soort  dingen  gaat.  En  ons   keurmerk  dat  we  geaccepteerd  willen  hebben  in  de  sector   en  bij  de  overheid.  Laat  ik  zo  zeggen  omwille  van  het   systeem  geloof  ik  wel  dat  het  heel  belangrijk  is  dat  we  een   heldere  definitie  hebben,  dat  we  een  duidelijke   afbakening  hebben.      

Zeker  met  de  kenmerken  van  de  zorg  te  maken.  Het  heeft   met  de  kenmerken  van  institutionele  inbedding  in  de   samenleving  te  maken  en  tenslotte  als  derde  rede  heeft   het  volgens  mij  alles  met  de  doelgroep  te  maken.  Kijk  de   doelgroep  is  ook  heel  erg  divers.   Parnassia   Altrecht   LPGGz   NVvP  

 

       

       

57