Over de grenzen van de Nederlandse gezondheidszorg Europese regels en ontwikkelingen en de consequenties voor Nederlandse patiënten
Wilt u meer exemplaren van deze brochure, stuur dan een e-mail naar
[email protected] of bel 020 5512 204. Wilt u meer informatie over de Nederlandse delegatie van de sociaal-democratische fractie in het Europees Parlement, kijk dan eens op onze website: www.pesdelegatie.nl
Nederlandse delegatie van de sociaal-democratische fractie in het Europees Parlement
Inhoud
Inleiding 1
Gezondheidszorg op de Europese agenda
2
Grensoverschrijdend patiëntenverkeer
3
Europese invloed op de Nederlandse stelselherziening
4 Conclusie: Nederland actief voor een Europees gezondheidszorgbeleid 5
Geraadpleegde literatuur
3
Inleiding
De gezondheidszorg is een van de terreinen waarop de lidstaten van de Europese Unie baas in eigen huis zijn. Gezondheidszorg behoort - zeker voor wat betreft de financieringsaspecten en de inrichting van het ziektekostenverzekeringsstelsel - tot de nationale competentie en daarmee behoren de Europese Commissie en het Europees Parlement zich niet te bemoeien. Praktische ontwikkelingen zijn echter soms sterker dan dit principe van subsidiariteit - zoals het beginsel heet dat zaken die door een lager orgaan kunnen worden gedaan niet door een hoger orgaan ter hand moeten worden genomen. Nederlandse patiënten kunnen wachtlijsten omzeilen door zich in een Belgisch, Duits of ander Europees ziekenhuis te laten behandelen. Verzekeraars en zorgaanbieders zitten klaar om in zo’n gat van de markt te springen, ook over de grens. De industrie smeekt om Europese regelingen. En regionale samenwerking over nationale grenzen vraagt om aanpassing en coördinatie van producten en methoden. Zulke ontwikkelingen dwingen Europese ministers van volksgezondheid toch over Europese samenwerking in de gezondheidszorg na te denken. Gelukkig doen ze dat ook. Samenwerking over de grenzen en het wegwerken van obstakels voor patiëntenmobiliteit staan sinds kort op de agenda. Er is een “high level reflection process” gestart met betrekking tot patiëntenmobiliteit en gezondheidszorgontwikkelingen in de EU. Wat we daar precies van moeten verwachten, is nog onduidelijk. Het “proces” speelt zich grotendeels achter gesloten deuren af.1 Of er wat uitkomt en of dat adequaat is en de belangen van patiënten voorop stelt, is lang niet zeker. Want de krachten die de nationale gezondheidszorg richting Europa drijven, zijn vaak tegenstrijdig. Er dreigt een primaat van de Europese interne 1
4
5
markt. Dit lijkt steeds meer een heilig principe. Alles wat de werking van de interne markt verstoort, roept de toorn af van de verantwoordelijke Eurocommissarissen Bolkestein en Monti. Denkend vanuit de interne markt wordt vooral gekeken of nationale gezondheidszorgsystemen in overeenstemming zijn met de principes van het vrij verkeer van personen (patiënten en professionals), goederen (medicijnen en medische apparatuur en hulpmiddelen) en diensten (verzekeringen en behandelingen). Ook het mededingingsbeleid is in het geding. Private verzekeraars en zorgverstrekkers willen concurreren, kartelvorming en staatssteun is verboden, de regels voor openbaar aanbesteden moeten worden gevolgd en ga zo maar door. Met name recente uitspraken van het Europees Hof van Justitie laten zien dat de regels van de interne markt ook van toepassing kunnen zijn op de nationale gezondheidszorgsystemen. Zo hebben patiënten ook in een andere lidstaat recht op medische diensten en producten en hoeven ze eigenlijk alleen nog bij een niet-acute ziekenhuisopname vooraf toestemming te hebben van hun ziekenfonds of verzekeraar. Omdat overal in Europa nationale overheden marktelementen en privatisering invoeren in hun gezondheidszorgstelsels, worden deze stelsels steeds ontvankelijker voor het toepassen van de Europese mededingingsregels. Ook de ministers van Financiën en Sociale Zaken ontdekken langzamerhand dat ze veelal met dezelfde problemen geconfronteerd worden: de toenemende vergrijzing en het beslag daarvan op de kosten voor de zorg, toegenomen mondigheid en kennis en een grotere diversiteit in wensen van de gebruikers van de zorg, een groter aanbod van behandelingen en producten en schaarste op diverse segmenten van de arbeidsmarkt van zorgverleners. Stuk voor stuk ook factoren die de kosten opdrijven in een tijd waarin de economische groei flink achteruitgegaan is en er eveneens vanuit de Europese afspraken een sterke druk is om juist te bezuinigen. Europa krijgt steeds meer invloed op de nationale gezondheidszorgstelsels. Vanuit verschillende perspectieven, zoals Sociale Zaken, Financiën, Interne markt, Regionaal beleid en Gezondheidszorg, worden afspraken gemaakt die in meer of mindere mate betrekking hebben op nationale gezondheidszorgsystemen. Het is echter verontrustend om vast te stellen dat politiek leiderschap op dit terrein ontbreekt. Wij pleiten voor het waarborgen van de rechten van patiënten en verzekerden op Europees niveau. Deze discussie is op dit moment direct relevant voor Nederlandse verzekerden. Want Europese regelgeving kan er toe leiden dat garanties als 6
financiële toegankelijkheid en solidariteit in Nederland in het geding komen als de Nederlandse regering haar plannen doorvoert om de nieuwe ziektekostenverzekering privaat te laten uitvoeren. In deze brochure zullen we niet alle problemen met betrekking tot de gezondheidszorg behandelen. We concentreren ons op die zaken die vooral vanuit de invalshoek van economisch en sociaal beleid van belang zijn. Vanuit het perspectief van de Nederlandse verzekerde zal worden gekeken naar wat de invloed van Europese ontwikkelingen op de gezondheidszorg is. Hierbij plaatsen we twee accenten: de invloed van Europa op de mogelijkheden van Nederlandse patiënten om zorg te verkrijgen over de grens en de Europese invloed op de vormgeving en financiering van het zorgstelsel. Hoofdstuk 1 geeft in vogelvlucht weer waar en hoe er in de Europese instellingen over die zaken gepraat wordt. Hoofdstuk 2 verkent vraagstukken die samenhangen met de mobiliteit van patiënten. Hoofdstuk 3 beziet de invloed van de Europese regels voor de interne markt en mededinging op de Nederlandse plannen voor een stelselherziening. Dit leidt in hoofdstuk 4 tot de constatering dat er sprake is van een politiek hiaat. De groeiende Europese dimensie van nationale gezondheidszorgstelsels biedt nieuwe mogelijkheden en kansen, maar kan ook tot negatieve gevolgen leiden. Er moet dus Europees en nationaal veel meer en veel beter gecoördineerde actie ondernomen worden om die kenmerken van nationale gezondheidszorgsystemen die burgers sterk waarderen veilig te stellen tegenover de toenemende invloed van de interne markt en van mededingingsregels. Het gaat hier in het bijzonder om onderlinge solidariteit, kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. In het slothoofdstuk verkennen we een aantal mogelijkheden voor actie. De bedoeling is dat we daarover op de bijeenkomst met deskundigen en vele betrokkenen in de sector op 20 november a.s. verder praten, om zo op verschillende plekken het bewustzijn t.a.v. die Europese dimensie voor het Nederlands beleid te vergroten. Ieke van den Burg, lid van de Nederlandse delegatie van de sociaaldemocratische fractie in het Europees Parlement.
7
1 Gezondheidszorg op de Europese agenda
Nationale gezondheidszorgsystemen dragen in belangrijke mate bij aan het sociale gezicht van Europa. In alle landen van de Unie achten mensen de toegang tot kwalitatief hoogstaande gezondheidszorg van het allerhoogste belang. Onderlinge verschillen ten spijt, hebben alle Europese lidstaten in tegenstelling tot bijvoorbeeld de VS een door de overheid gestuurd gezondheidszorg- en ziektekostenstelsel dat iedereen toegang biedt tot noodzakelijke medische zorg. Die systemen zijn gebaseerd op solidariteit tussen arm en rijk, jong en oud, ziek en gezond. Voor de breed gedragen doelstellingen van algemene toegankelijkheid en gelijke kwaliteit in de gezondheidszorg is risicosolidariteit een essentiële voorwaarde. Dit houdt in dat het hoge ziekterisico van de ene mens mede gedragen wordt door de andere mens met een laag ziekterisico. Risicosolidariteit zonder overheidsbemoeienis is echter nauwelijks te realiseren. Hier ligt nadrukkelijk een taak voor de overheid.2 Totnogtoe is dat vooral de nationale overheid geweest. Ondanks de brede consensus binnen de Europese Unie over de aard en het functioneren van nationale gezondheidszorgsystemen valt echter niet te garanderen dat de nationale overheden in Europa over een decennium nog steeds in staat zullen zijn hun stempel op de gezondheidszorgstelsels te drukken. De toepassing van de Europese regels voor de interne markt op een gezondheidszorgsector waarin marktwerking en private uitvoering een steeds grotere rol krijgen, doet steeds meer afbreuk aan de sturingsmogelijkheden van ministers van volksgezondheid op nationaal niveau. De ontwikkeling van de interne markt heeft echter ook een positieve weerslag op de gezondheidszorg. Europa heeft al veel langer invloed op segmenten van de nationale gezondheidszorgmarkten, waar patiënten hun voordeel mee doen. Vanaf het ontstaan van de interne markt, zijn tal2
8
Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) Volksgezondheidszorg, 1997
9
rijke regels van kracht geworden voor belangrijke economische deelmarkten binnen de gezondheidszorg: de markt voor medicijnen, medische instrumenten of verzekeringen. Het toepassen van de principes van het vrij verkeer heeft zeker ook positieve invloed gehad op de kwaliteit van de zorg. Zo heeft men de laatste jaren veel werk gemaakt van het harmoniseren van de kwalificaties van gezondheidszorgprofessionals op een goed niveau. En voor patiënten zijn er veel meer mogelijkheden gekomen om een behandeling in het buitenland te ondergaan. Maar hoe dit ook zij, de Europese verdragsregels voor de interne markt zijn niet opgesteld met de specifieke kenmerken en behoeften van de gezondheidszorgsector in het achterhoofd. Dus zie je vaak dat economische motieven overheersen, dat men een onbelemmerde, vrije, interne markt nastreeft, die soms haaks staat op gezondheidsoverwegingen en de kwaliteit van de zorg. Door het ontbreken van heldere bevoegdheden voor gezondheidsbeleid op Europees niveau is daar de interne markt aan zet. En zo dringt Europa via de achterdeur steeds meer door tot de nationale gezondheidszorgsystemen. In de woorden van de Belgische minister Vandenbroucke: “Lidstaten hebben meer controle verloren over hun nationale gezondheidszorgbeleid, dan Europa heeft gewonnen. Met als resultaat een groeiend probleem voor politiek leiderschap op dit terrein. Met het vasthouden aan subsidiariteit, geef je onbedoeld zeggenschap uit handen.”3 Er bestaat een uiterst ongelukkige coalitie tussen enerzijds die regeringen en politieke stromingen die Europa vooral als project voor het bedrijfsleven zien en vooral meer markt en liberalisering nastreven ten koste van de sociale bescherming, en anderzijds de grote verdedigers van de verzorgingsstaten. Beide beroepen zich om het hardst op het subsidiariteitsbeginsel om Europa geen bevoegdheden te geven. Helaas denken onze eigen nationale collega’s en partijgenoten ook vaak dat ze door met de rug naar Europa te gaan staan en “handen af van onze mooie sociale verworvenheden” te roepen, de belangen van hun burgers het beste dienen. Alsof Europa niet een rijdende trein is, die ook de sociale zekerheid en zorgstelsels in zijn vaart meesleurt. Het zou beter zijn een plekje ín die trein te reserveren, en daar bewust ook een Europees gezondheidszorgbeleid op de rails te zetten vanuit de beste doelstellingen en tradities van de Europese verzorgingsstaten.
Het Europese Hof van Justitie: recente uitspraken. Het is niet toevallig dat we met het Europese Hof van Justitie beginnen. Waar heldere specifieke Europese wetgeving voor de gezondheidszorg ontbreekt, ligt het voor de hand dat de rechter veel invloed heeft. En die moet roeien met de riemen die er zijn: de Verdragsregels over het vrij verkeer van personen, goederen en diensten. Enkele recente uitspraken van het Europese Hof van Justitie stellen dat de Europese regels van de interne markt bijna onverkort van toepassing zijn op de uitvoering van nationale gezondheidszorgstelsels. Lidstaten dienen bij het vormgeven van hun gezondheidszorgsysteem nadrukkelijk rekening te houden met Europese regels, zo luidt de boodschap. De belangen van individuele bedrijven of individuele zorg-consumenten voeren de boventoon. De uitspraken van het Europese Hof hebben tot flinke beroering geleid. De meeste landen waren niet beducht op een situatie waarin de regels van de interne markt steeds meer van toepassing zijn op hun nationale ziektekostenstelsel. Expliciet was immers in het Verdrag van Amsterdam (1997) nog onderstreept dat de lidstaten zelf verantwoordelijk waren voor hun gezondheidszorgstelsels. Maar mede door de uitspraken van het Hof komen deze nationale verantwoordelijkheden steeds meer op gespannen voet te staan met de principes van vrij verkeer van personen, goederen en diensten in Europa. Wat zijn nu de regels, en waar zit de verandering? Om bij een reis of verblijf in het buitenland aanspraken op de verzekering van ziektekosten niet te verliezen heeft Europa al decennia geleden regels (coördinatieverordening 1408/71) opgesteld die de rechten van verzekerden beschermen. De bescherming van deze rechten is een belangrijke waarborg voor het principe van vrij verkeer in Europa. Deze regeling is echter ingewikkeld en werpt dus ondanks alles toch barrières op voor het vrije verkeer van personen. Ziektekostenverzekeringen vallen onder de bevoegdheid van nationale overheden van de lidstaten en de afspraken daarover zijn niet geldig in het buitenland.4 Dat betekent dat van oudsher een patiënt in het buiten3
F. Vandenbroucke, European integration and national health care systems: a challenge for social policy, speech uitgesproken december 2001, http://vandenbroucke.fgov.be/T011207.htm
4
Floris Goyens, Danny Pieters, Paul Schoukens, Op weg naar een aangepaste coördinatie van de sociale zekerheid in Europa. Voorstellen tot hervorming van Verordening nr. 1408/71, Gent, 2003
10
11
land alleen recht had op zorg als er sprake was van dringende medische hulp of als de verzekeraar vooraf toestemming had gegeven om in een andere lidstaat een bepaalde geneeskundige behandeling te ondergaan. Huidige regels voor patiëntenverkeer na uitspraken van het Hof Medische kosten in een ander Europees land worden vergoed in de volgende gevallen: a. Er is sprake van dringend benodigde medische hulp; of b. De verzekeraar heeft vooraf toestemming gegeven om in een andere lidstaat een bepaalde geneeskundige behandeling te ondergaan. In dit geval worden de gemaakte medische kosten vergoed. Ook als de tarieven van behandeling hoger zijn dan in de eigen lidstaat. c. Iemand heeft in een andere lidstaat een ambulante behandeling ondergaan of er een medische dienst gekocht: bril, beugel of laserbehandeling (zonder verblijf in een ziekenhuis). In dit geval krijgt hij/zij een vergoeding volgens de maximum tarieven van de eigen verzekering in eigen land.
de uitspraken van het Hof al een tendens laten zien van een grofmazige invloed naar steeds fijnmazigere bepalingen.7 Deze situatie kan zich blijven voordoen zolang er in de Europese verdragen en regelgeving geen duidelijker teksten zijn opgenomen ter bescherming van sociale doelen van de gezondheidszorg tegen marktregels. Herhaling van dergelijke Hof-uitspraken is derhalve zeer waarschijnlijk. De Europese vrije markt blijft aan zet.
Dit systeem staat nu onder druk. Het Europees Hof van Justitie oordeelde dat deze toestemming vooraf in strijd is met de Europese regels voor het vrij verkeer van diensten, goederen en personen. Het Hof vindt dat iemand die in een ander Europees land kosten maakt, die worden gedekt door de nationale verzekering, deze kosten volgens de regels van de nationale verzekering gewoon vergoed moet krijgen.5 Vooralsnog geldt dit voor medische handelingen zonder ziekenhuisopname. In geval van een medische behandeling in het buitenland waarvoor ziekenhuisopname noodzakelijk is, blijft gelden dat vooraf toestemming moet worden gevraagd aan de verzekeraar.6 Wat nadrukkelijk de aandacht verdient bij deze uitspraken is het feit dat het Hof beleid maakt en de politiek aan de kant staat. In de rechtszaken was de vraag naar de politieke wenselijkheid van een en ander niet aan de orde. Hoewel het Hof in zijn motivatie soms rekening houdt met het feit dat lidstaten omwille van de betaalbaarheid en de sociale aspecten van het systeem bepaalde maatregelen moeten nemen, toetst het Hof zijn zaken uiteindelijk toch uitsluitend aan de Europese regelgeving. De uitspraken gaan dus over het vrije verkeer van patiënten over de grenzen. Maar de consequenties van dergelijke uitspraken dragen veel verder. De rol van het Hof verdient veel meer discussie. Zeker nu de opeenvolgen12
5
De zaken Kohll, C-158/96 en Decker C-120-95, 28 april 1998
6
De zaak Smits-Peerbooms (nr.C-157/99, juli 2001)
7
De zaak Müller-Fauré en Van Riet (arrest van het Hof in zaak C-385/99, 13 mei 2003)
13
De Europese Commissie en het Europees Parlement Op het politieke vlak was er niet of nauwelijks aandacht voor de gezondheidszorg in Europees verband. Pas in 1999 installeerde de nieuwe Commissie Prodi bij haar aantreden een apart directoraat-generaal Volksgezondheid en Consumentenzaken. Dit houdt zich vooral bezig met algemene volksgezondheidsproblematiek: voorkomen van epidemieën, onderzoekssamenwerking, campagnes tegen het roken. David Byrne, de Commissaris voor Gezondheid en Consumentenbescherming, is een warm pleitbezorger van een eigenstandig en pro-actief Europees gezondheidsbeleid, waarheen gezondheidsonderwerpen die nu worden gereguleerd in de context van de interne markt zouden kunnen worden overgeheveld. Byrne heeft bevoegdheden op gebied van openbare volksgezondheidszorg (bevorderen, beschermen van gezondheid en voorkomen van ziekten), die duidelijke implicaties hebben voor gezondheidszorgstelsels. In de oorspronkelijke versie van het recent gelanceerd Europese actieprogramma voor openbare gezondheidszorg stonden voorstellen voor Europese samenwerking tussen lidstaten met het oog op gezamenlijke klinische richtlijnen en het uitwisselen van informatie over behandelingen en zorg. De intentie was duidelijk. De Commissie wilde gezondheidszorgsystemen op Europees niveau vergelijken en beoordelen. Maar deze plannen zijn bij behandeling door de lidstaten niet gehonoreerd.8 De financieringsaspecten zijn meer een zaak voor het directoraat-generaal Werkgelegenheid en Sociale Zaken, waar de Griekse socialiste Anna Diamantopoulou de scepter zwaait. Onder dit ‘ministerie’ van de Europese Commissie valt de coördinatie van sociale zekerheidsregelingen voor mensen die naar andere lidstaten verhuizen, en/of over de grens gaan werken. Individuele europarlementariërs stelden regelmatig vragen waarmee de reactie van de Europese Commissie op uitspraken van het Hof werd getoetst, en waarin leemtes in de coördinatieregels van de ziektekostenstelsels aan de orde werden gesteld - vaak naar aanleiding van veranderingen in nationale regelgeving, die volstrekt voorbij gingen aan de ingrijpende consequenties voor grensarbeiders en migrerende werknemers en hun gezinsleden.9
Hij maakte zich zorgen over de vele inwoners van Europa die onverzekerd of onderverzekerd rondlopen: hij kaartte de toenemende risicoselectie en uitsluitingsgronden waardoor zij met name buiten de aanvullende verzekeringen komen te vallen aan in een rapport dat door het Europees Parlement werd aangenomen in 2000. Het Europees Parlement koerste op de toezegging van een “groenboek”, een verkennende brede beleidsnota, die lijnen zou moeten uitzetten om Europees dit wezenlijke onderdeel van de sociale bescherming beter uit te diepen. Dat lukte niet zomaar. Naar aanleiding van het rapport Rocard 10 heeft de Europese Commissie een Mededeling uitgebracht over de “Toekomst van de gezondheidszorg en de zorg voor ouderen: het garanderen van toegankelijkheid, kwaliteit en financierbaarheid”.11 Deze mededeling gaat weliswaar niet op alle door het EP aan de orde gestelde punten in, maar formuleert wel drie gezamenlijke doelstellingen: de garantie van toegang voor iedereen tot gezondheidszorg van goede kwaliteit, het verbeteren van de transparantie en kwaliteit van de gezondheidszorgsystemen en het verzekeren van de financiële houdbaarheid van de zorg. Dit heeft bij de Ministers van Sociale Zaken de bereidheid losgemaakt om meer informatie en ervaringen uit te wisselen tussen de nationale gezondheidszorgstelsels binnen de bredere discussie over de modernisering van de sociale zekerheid. Anna Diamantopoulou, eurocommissaris van sociale zaken, draagt hiervoor de verantwoordelijkheid. Tijdens de Europese Raad in Lissabon in maart 2000 werd afgesproken om bij de modernisering van de sociale zekerheid een nieuw instrument in te zetten om de gekozen prioriteiten te verwezenlijken: de methode van open coördinatie. Deze methode houdt in dat Europese landen gezamenlijke doelstellingen formuleren, terwijl elk land in de uitvoering de vrijheid houdt deze op eigen wijze te behalen. Een systeem van benchmarking begeleidt het proces. Op deze manier wordt rekening gehouden met de 8
Social developments in the European Union 2002, Brussel 2003. Vgl blz. 167. 9
De toenmalige voorzitter van de commissie Werkgelegenheid en Sociale Zaken van het Europees Parlement, de vroegere Franse sociaal-democratische premier Michel Rocard, agendeerde het onderwerp van met name de aanvullende ziekteverzekeringen als een onderwerp van sociale politiek. 14
Rita Baeten, ‘health care on the European political agenda’ in Degryse, C. en Pochet, P., Vgl met betrekking tot vragen over de AWBZ-problematiek de Schriftelijke Vragen van Ieke van den Burg aan de Commissie (E 824/00, E 825/00, en E 2355/02).
10 Verslag over de aanvullende ziektekostenverzekering. Commissie werkgelegenheid en sociale zaken, aangenomen 16/11/2000 resolutie nummer A5-0266/2000. 11
COM 2001 723 5 december 2001
15
grote diversiteit tussen lidstaten, en kan men tegelijkertijd van elkaar leren, zodat de kans dat het beleid naar elkaar toegroeit groter wordt. Het ligt voor de hand om dit instrument ook toe te passen voor het onderwerp gezondheidszorg. De weerstanden bleken daarvoor echter te groot. Nadat in 2001 de Europese Raad van Göteburg de Europese Commissie het mandaat had gegeven om binnen het moderniseringsproces van de sociale zekerheid ook een rapport voor te bereiden over gezondheidszorg en zorg voor de ouderen12, besloot de Europese Raad, op basis van de conclusies van dit rapport, zich slechts te beperken tot ‘uitwisseling in samenwerking’. Europese samenwerking in de sfeer van gezondheidszorg is blijkbaar een zeer gevoelig onderwerp. Men is huiverig om dit fermer te organiseren.13 Ook vanuit de financieel-economische invalshoek staat de gezondheidszorg in de belangstelling. Niet vreemd, gezien het feit dat de gezondheidszorgsector een aanzienlijk deel uitmaakt van de publieke uitgaven voor sociale zekerheid. In de Europese Unie beslaat de gezondheidszorg tussen de 7 en de 10% van het bruto binnenlands product. De Europese ministers van financiën hebben dan ook gevraagd het onderwerp een plaats te geven binnen Europa’s algemene economische beleidsrichtlijnen, om de publieke uitgaven te kunnen controleren. Zo houden verschillende Europese Commissieleden dus de nationale gezondheidszorgstelsels in de gaten. Vanuit verschillende departementen (de directoraten-generaal Gezondheid en Consumentenzaken, Sociale Zaken, Economisch-Financiële Zaken (EcoFin) en Interne Markt) komen voorstellen met consequenties voor de nationale gezondheidszorg. Helaas moeten we constateren dat er niet echt sprake is van samenhangend politiek leiderschap.
Reflectie door de nationale regeringen De oorzaken van de grote terughoudendheid zijn vooral te vinden bij de nationale regeringen. De Europese Raad (de Top van staats- en regeringsleiders) gaat natuurlijk niet stilzwijgend voorbij aan de ontwikkelingen. Weliswaar is in het Verdrag van Amsterdam (1997) beklonken dat bevoegdheden voor gezondheidszorg zijn voorbehouden aan de lidstaten. Maar eigenlijk heeft de Europese Raad, onder invloed van de uitspraken van het Europees Hof van Justitie, in 2001 een draai gemaakt door “in het bijzon16
der aandacht te willen besteden aan de invloed van Europese integratie op de gezondheidszorgstelsels van de lidstaten.”14 Motor daarvan is vooral de Belgische sociaal-democratische minister Frank Vandenbroucke geweest, die toen het voorzitterschap bekleedde. In de volgende Europese bijeenkomsten van de ministers van volksgezondheid bleef het onderwerp op de agenda staan. Op een informele top in Malaga concludeerde men dat “niets doen geen optie meer is”. Dit leidde tijdens de Europese Raad van juni 2002 tot de constatering dat gezondheidszorgstelsels binnen de Europese Unie steeds meer met elkaar te maken krijgen als direct gevolg van de mobiliteit van patiënten. Men erkende dat de regels van de interne markt invloed hebben op de nationale stelsels, maar benadrukte dat deze in overeenstemming moeten zijn met de doelstellingen van het gezondheidsbeleid. Bilaterale en regionale afspraken over onderling patiëntenverkeer worden steeds belangrijker. Verdere samenwerking is hoogstnoodzakelijk om kansen te benutten voor de toegankelijkheid en betaalbaarheid van kwalitatief hoogstaande gezondheidszorg in Europa. Op verzoek van de Europese Raad van ministers van Volksgezondheid is daarom op hoog niveau een reflectiegroep tot stand gekomen die antwoorden moet geven op bovenstaande vraagstukken. Om te benadrukken dat het allemaal heel voorzichtig wordt aangepakt, wordt gesproken over een “High level reflection process on patient mobility and health care developments in the EU” De keuze voor een reflectief proces, in plaats van voor een wat transparanter en helderder procedure van open coördinatie of voor het instellen van een commissie zoals de SPC, de speciale Commissie van hoge ambtenaren die de Raad over sociale bescherming adviseert, geeft al aan hoe moeizaam men het vindt het onderwerp gezondheidszorg naar het Europese niveau te tillen. Men blijft nadrukkelijk het intergouvernementele karakter onderstrepen. Wel is er grote interesse van de lidstaten om deel te nemen. Er zijn vier thema’s geselecteerd: 1. Europese samenwerking voor beter gebruik van de middelen en mogelijkheden in de gezondheidszorgsector; 2. Informatievoorzieningen voor patiënten, professionals en beleidsmakers; 12
HLPR/2003/2REV1 Notulen van de vergadering van de ‘high level process of reflection
13
Rita Baeten, ‘health care on the European political agenda’, vgl blz. 163. Zie noot 7.
on patient mobility and healthcare developments in the EU’, 3 februari 2003. 14 De Europese Raad van Laken, december 2001
17
3. Toegang en kwaliteit van zorg; 4. Nationaal gezondheidsbeleid met Europese verplichtingen in overeenstemming brengen. Met name het laatstgenoemde thema ligt gevoelig. Vooral vanwege dit thema was er aanvankelijk weerstand tegen de oprichting van een werkgroep over patiëntenmobiliteit. De conclusies van de werkgroepen zijn nog niet publiek. De Europese Commissie is verantwoordelijk voor het opstellen van een rapport met de conclusies van het reflectief proces. De onder 4 genoemde werkgroep heeft voorstellen gedaan om de nationale gezondheidszorgsystemen beter te beschermen tegen de regels van de interne markt, vanuit het standpunt dat de regels van het vrije verkeer niet altijd de belangen dienen van het sociale karakter van de gezondheidszorgstelsels. Immers een puur individuele marktbenadering kan haaks staan op uitgangspunten van solidariteit! Maar het laat zich aanzien dat de voorlopige conclusies van deze werkgroep slechts in zeer verwaterde vorm in het uiteindelijke rapport terecht zullen komen. Interventie van eurocommissaris Frits Bolkestein, de Europees Commissaris verantwoordelijk voor de interne markt, is waarschijnlijk. Deze heeft vanaf het begin de bemoeienis vanuit de vakministers van Volksgezondheid en Sociale Zaken verre van zich geworpen en gesteld dat Europese burgers gewoon voordeel moeten trekken van de interne markt op het punt van het gezondheidszorgaanbod. Hij vindt dat de negatieve gevolgen van de marktregels op de financiële stabiliteit van de nationale stelsels schromelijk worden overdreven.15 Dat belooft dus nog een pittig gevecht te worden. 16 17 18 19 20 21
De Europese Grondwet Tegelijkertijd met deze discussies speelden zich twee Europese Conventies af, conclaven op zeer hoog niveau van vertegenwoordigers van alle Europese regeringen en van de Europese Commissie, en Europese en nationale parlementariërs. In 2000 stelde de eerste Conventie een EU Handvest van Grondrechten op. Dit handvest werd aan het eind van dat jaar op de Top van Nice als plechtige verklaring geaccordeerd door de staats- en regeringsleiders, maar nog niet als bindend onderdeel van het Verdrag opgenomen. Dat was één van de opdrachten van een tweede Conventie die toen is ingesteld. Deze Conventie onder leiding van Valéry Giscard d’Estaing, die van de zomer zijn eindresultaat heeft neergelegd bij de lidstaten, stelt nu voor om het handvest integraal als Hoofdstuk II van wat zij de nieuwe Europese Grondwet noemt, op te nemen. Over die door de Conventie voorgestelde Grondwet moet nu door de lidstaten een besluit worden genomen, waarover in Nederland waarschijnlijk ook een raadgevend referendum zal worden gehouden. Er zijn twee artikelen in dit Handvest die van belang zijn voor de discussie over de zorgstelsels, artikel 35 en 36. Artikel II-35 luidt: Eenieder heeft recht op toegang tot preventieve gezondheidszorg en op medische verzorging onder de door de nationale wetgevingen en praktijken gestelde voorwaarden. Bij de vaststelling en uitvoering van het beleid en de maatregelen van de Unie wordt een hoog niveau van bescherming van de menselijke gezondheid gewaarborgd. Het daaropvolgende artikel II-36 met betrekking tot diensten van algemeen economisch belang is ook relevant. De Europese Unie erkent en eerbiedigt overeenkomstig de Grondwet de toegang tot diensten van algemeen economisch belang die in de nationale wetgevingen en praktijken is geregeld, teneinde de sociale en territoriale samenhang van de Unie te bevorderen.
21
Het Handvest is vooral bedoeld om de Europese Unie en de lidstaten als die beleid uitvoeren op grond van Europese regels, te binden aan de daarin opgenomen klassieke én sociale en economische grondrechten. Daarbij wordt vooral in die laatste categorie rechten steeds expliciet verwezen naar wat er nationaal geregeld is om materieel aan te geven wat die rechten precies inhouden. Het Handvest en de nieuwe Grondwet bieden dus geen nieuwe rechten, en ook geen nieuwe rechtsbasis om Europees beleid te gaan voeren. Het nieuwe artikel II-35 en II-36 geven echter wel heel dui-
18
19
15
HLPR/2003/2REV1, Minutes of the meeting of the high level process of reflection on patient mobility and healthcare developments in the EU, 3 februari 2003.
16 17 18 19 20
delijk handvatten om bij het Europees Hof van Justitie schendingen en beperkingen van die grondrechten bijvoorbeeld veroorzaakt door mededingings- of andere interne-marktregels, aan de kaak te stellen. Het Hof en de nationale rechters hebben daarmee een duidelijk instrument in handen om tot gebalanceerde oordelen te komen, waar niet altijd het belang van de markt voorop hoeft te staan. Helaas is het niet gelukt om ook in de andere delen van de Grondwet meer uitgewerkte bepalingen op te nemen die een betere rechtsbasis zouden verschaffen voor Europees beleid voor de coördinatie van zorgstelsels, de formulering van doelstellingen en samenwerkingsbepalingen. Sommige betrokkenen hadden graag gezien dat in deel I met de doelstellingen en bevoegdheden een duidelijke doelstelling en bijbehorende bevoegdheid was geformuleerd. Hetzelfde geldt voor deel III met de specifieke bepalingen en uitwerkingen. Nu blijft het ongeveer bij de al bestaande en voor meerdere interpretaties vatbare Verdragstekst die spreekt over een aanvullende bevoegdheid op onderdelen (hoofdstuk V afd. 1, artikel III-179). Wel is natuurlijk de financiering van ziektekosten en gezondheidszorgstelsels te beschouwen als onderdeel van de sociale zekerheid. In een nieuw artikel (III-107) wordt voor dit onderdeel en andere onderdelen van sociaal beleid de werkwijze vastgelegd van “open coördinatie” zoals die in de Lissabonstrategie is ontwikkeld. Dit geeft ook een basis voor initiatieven vanuit de Europese Commissie voor richtsnoeren en indicatoren, en voor de uitwisseling van beste praktijken en rapportage door lidstaten. De rol van het Europees Parlement en de nationale parlementen is in dit conceptartikel nog niet bevredigend omschreven (“Het EP wordt ten volle in kennis gesteld”). Dit zal in de vervolgdiscussie en in de praktijk meer handen en voeten moeten krijgen.
Kaderrichtlijn Diensten van Algemeen Economisch Belang In dit verband noemen we ook artikel II-36 over diensten van algemeen economisch belang. Zeker in een situatie zoals in Nederland met een, vergeleken met andere Europese landen, vergaande privatisering en betrokkenheid van commerciële, winstgeoriënteerde ondernemingen in de gezondheidszorg, is het van groot belang het grondrecht van toegang tot diensten van algemeen belang vast te leggen. Er kan echter verschil van interpretatie bestaan over wat nu een dienst van algemeen economisch belang is. Sommigen interpreteren dat alleen in de enge zin van de nutssectoren, energie-, post- openbaar vervoers20
diensten e.d. Maar dat hangt ermee samen dat men in veel Europese landen de ziekenhuizen en zorgverstrekkers als onderdeel van de publieke gezondheidszorg ziet, en ook weinig ervaring heeft met particuliere profit-georiënteerde verzekeraars voor ziektekosten. Uit de jurisprudentie van het Europees Hof is duidelijk geworden dat dit een ruime definitie hanteert van wat als “onderneming” in economische zin beschouwd wordt, ongeacht om wat voor rechtspersoon en financiering het gaat.22 15 Als dus niet sprake is van een volledig publiek gefinancierd en uitgevoerd stelsel, dat als zodanig buiten de mededingingsregels valt, dan ligt het voor de hand om de particuliere zorgverleners en verzekeraars in de gezondheidszorg op zijn minst onder de categorie diensten van algemeen economisch belang te vatten. Er is al langere tijd discussie gaande over deze diensten en hun relatie tot de mededingingsregels. Vanuit de Europese sociale partners, vooral die in de overheids- en semi-overheidssector, wordt gepleit voor een Europese kaderrichtlijn om een kader te bieden voor waar en hoe er sprake moet zijn van speciale behandeling t.o.v. “gewone” bedrijven in het kader van het mededingings- en interne marktbeleid.23 Het Europees Parlement heeft dit pleidooi gesteund in een rapport van november 2002 (rapport Langen).24 De Europese Commissie (DG Markt onder leiding van Commissaris Bolkestein) traineert echter de wensen dienaangaande. In plaats van met duidelijke voorstellen te komen voor zo’n kaderrichtlijn naar aanleiding van de vele reacties op het eerdere Groenboek Diensten van Algemeen Belang25, is er slechts een nieuwe Mededeling uitgebracht die opnieuw de vragen en discussiepunten opsomt.26 Ook in de Conventie waren de meningen verdeeld over de wenselijkheid van een rechtsbasis die verdergaat dan het huidige artikel 16 van het EGVerdrag voor de Europese Commissie om met initiatieven te kunnen komen ter invulling van criteria en voorwaarden voor bijvoorbeeld de toegankelijkheid, kwaliteit, en betaalbaarheid van zulke diensten. In de concept-Grondwet is uiteindelijk in deel III nog een artikel III-6 ingelast dat een basis biedt voor Europese wetgeving m.b.t. de beginselen en voor22 ECJ C-41/90 23/04/91 Höfner en Elser vs Macrotron 23 Handvest Services General Interest van EVV en CEEP, 15 juni 2000. Zie www.etuc.org. 24 Rapport Langen zie: Publicatieblad EU C140 13 juni 2002, 153. 25 COM (2000) 0580 26 COM (2003) 270
21
waarden voor het functioneren van diensten van algemeen economisch belang. In het Europees Parlement woedt op dit moment een discussie om tot een standpuntbepaling over de laatste Commissiemededeling te komen, een uiterst controversieel punt. Dat hangt sterk samen met verschillende nationale tradities. Vanuit de Duitse traditie houdt men angstvallig iedere mogelijkheid om Europees te interveniëren af en beroept men zich op subsidiariteit voor de deelstaten en voor het lokale niveau om te bepalen wat een dienst van algemeen economisch belang is, in de veronderstelling dat die dan voor eens en altijd uitgezonderd kan worden van de internemarktregels. In Frankrijk wil men de eigen traditie ook Europees voortzetten, door ook in Europese regels gedetailleerd voor te schrijven wat alom geldende principes en regels voor de verschillende diensten van algemeen economisch belang moeten zijn. In de Economische Commissie van het Europees Parlement wordt momenteel een tweede concept van rapporteur Herzog besproken, nadat zijn eerste opzet volledig was afgekeurd; europarlementariër Ieke van den Burg zal daarop de noodzakelijke amendementen proberen in te dienen in relatie tot de Nederlandse problematiek.27 Voor de situatie m.b.t. de ziektekostenregelingen in Nederland schieten we met beide benaderingen niks op. Waar wij behoefte aan hebben, is een kaderrichtlijn, die duidelijker dan tot nu toe binnen élk domein waar sprake is van mengvormen van privaat en publiek, de marges en grenzen bepaalt tussen geoorloofde overheidsinterventie en de strakke voorschriften vanuit de interne-marktregels en mededingingsregels, zodat de betrokkenen niet in onzekerheid hoeven te verkeren over hoe het Europees Hof van Justitie die balans zal bepalen als het tot conflicten komt.
27
Ontwerpverslag over het Groenboek over diensten van algemeen belang. Herziene versie 15 oktober 2003, (2003/2152(INI)
22
2 Grensoverschrijdend patiëntenverkeer
Het principe van vrij verkeer van personen wordt onnodig belemmerd door regels van nationale gezondheidszorg. Dat vindt het Europees Hof van Justitie in een serie uitspraken over gezondheidszorgverkeer de laatste jaren. Patiënten moeten ook over de grens naar een dokter kunnen gaan, zo stelt het Hof. Dat Europese lidstaten voorzichtig zijn om hun verzekerden naar een buitenlands ziekenhuis te sturen kan het Hof begrijpen. Ziekenhuiszorg betreft in de regel hoog technologische en dure zorg, wat je in het belang van de bevolking moet kunnen plannen. Maar dat argument gaat niet op voor de rest van de medische diensten buiten het ziekenhuis, vinden de Europese rechters. De eerste uitspraken van het Hof op dit terrein sloegen in als een bom. Overal in Europa werd druk geconfereerd over de consequenties van de verschillende casus. Nederland reageerde ambivalent. De uitspraken van het Hof passen bij het Nederlandse streven naar meer keuzevrijheid voor de patiënt. Maar achter de gewraakte belemmeringen liggen natuurlijk ook redenen verscholen. Er kunnen legitieme redenen zijn om niet zomaar alles wat de individuele zorgconsument vraagt, toe te staan. Gezondheidszorg is immers vaak collectief georganiseerd en op basis van solidariteit gefinancierd. In dit hoofdstuk gaan we in op de vragen hoe Nederlandse patiënten zich op dit moment in Europa bewegen, wat er te zeggen is voor en tegen meer grensoverschrijdend patiëntenverkeer en wat de rol is voor Europees beleid. Patiëntenmobiliteit in relatie tot de onontkoombaar stijgende kosten voor de gezondheidszorg vraagt om een Europese aanpak die verder gaat dan het toepassen van Europese mededingingsregels op de gezondheidszorgmarkt. Er zijn ook sociale criteria in het geding. Het beschermen van rechten van patiënten is meer dan ze als individuele consumenten het recht geven om door heel Europa te “shoppen” in de gezondheidszorg. Het gaat ook om pro-actief opkomen voor rechten van 23
patiënten door kwaliteit zichtbaar te maken en de nationale systemen te beoordelen op toegankelijkheid en betaalbaarheid. Kortom: een rol voor Europa om publieke garanties te waarborgen in een liberaliserende gezondheidszorgmarkt.
Huidige getallen In Nederland gaan steeds meer mensen voor het raadplegen van een dokter de grens over. De verzekeraars CZ en VGZ, die dominant aanwezig zijn in de Nederlandse grensstreken, registreren dit jaar een sterke groei van verzekerden die voor een behandeling naar het buitenland gaan. De meeste van deze verzekerden hebben een polis bij CZ: 18.000 mensen in 2002 tegen 13.000 in 2001. VGZ zag vorig jaar 6100 mensen naar het buitenland gaan en verwacht dat het er dit jaar 10.000 worden. Het zijn geen grote getallen maar toch groeit het aantal grensoverschrijders met grote sprongen. De kosten zijn beperkt. Maar als men bedenkt dat bijvoorbeeld in de Europese Unie rond 1995 bijna geen geld werd uitgegeven aan grensoverschrijdend patiëntenverkeer en daaraan nu gemiddeld 0,5 % van de publieke uitgaven voor gezondheidszorg besteed wordt, zijn deze kosten in verhouding toch sterk gestegen. Vooral in de grensregio’s bestaat onder de bevolking grote behoefte om eenvoudiger de grens over te kunnen voor medische verzorging. Het is ook moeilijk uit te leggen dat in Europa vrij verkeer van personen en goederen geldt, maar dat tussen de patiënt en een ziekenhuis net over de grens een huizenhoge muur van bureaucratische afspraken staat. Patiënten moeten regelmatig vele kilometers extra afleggen voor een behandeling in eigen land, die evengoed net over de grens verkregen kan worden. In de Euregio Maas-Rijn is daarom een aantal ziekenhuizen en ziekenfondsen samen gaan werken om patiënten beter te bedienen.28 Zo’n project geeft inzicht in wat er werkelijk gebeurt als de toegankelijkheid van de zorg in het buitenland wordt verbeterd. Want op dit moment kan niemand precies voorzien om welke aantallen patiënten het in de toekomst zal gaan en of die zorg meer gaat kosten. In de periode oktober 2000 tot en met januari 2001 hebben naar schatting 1800 mensen uit de regio Maas-Rijn een beroep gedaan op gezondheidszorg buiten de landsgrenzen. Van deze verzekerden hebben er 1406 deelgenomen aan een evaluatie. Over het algemeen waren de gebruikers zeer tevreden over de verruimde mogelijkheden voor de toegang tot zorg, via behandeling in het buitenland. Het is nog niet bekend of het vrij verkeer 24
van patiënten gepaard ging met hogere kosten. De grafiek Grensoverschrijdend patiëntenverkeer in de Euregio Maas-Rijn naar nationaliteit 29 laat zien dat de Nederlandse patiënten in deze regio veelvuldig gebruik maakten van de mogelijkheden om naar het buitenland te gaan. De vraag is uiteraard relevant welke motieven mensen hebben om hulp in het buitenland te zoeken. Voor alle patiënten geldt dat passender hulp of meer aandacht voor het gezondheidsprobleem belangrijke redenen zijn om gebruik te maken van een buitenlandse dokter.30 Toch blijken er tussen regio’s ook gedragsverschillen waarneembaar. Voor Nederlanders is een kortere wachttijd een belangrijke reden om de grens over te gaan. De reistijd speelt voor hen opvallend genoeg niet zo’n grote rol. Belgen betalen minder eigen bijdragen bij een dokter in Nederland of Duitsland. Van grensoverschrijdend patiëntenverkeer en de wensen van de bevolking in de grensregio’s gaat een druk uit voor het gezondheidszorgsysteem waarmee de politiek steeds meer rekening moet houden. Zo zouden administratieve procedures en complexe tarief- en kostenstellingen aangepast en vereenvoudigd moeten worden. Wil grensoverschrijdend patiëntenverkeer naar tevredenheid verlopen dan moet er bovendien toegankelijke, complete en vooral ook begrijpelijke informatie over het zorgaanbod in de regio voor handen zijn. Echter, het gaat niet alleen om het vergemakkelijken van grensoverschrijdend verkeer. Er ontstaan ook nieuwe problemen, zoals oneerlijke concurrentie tussen aanbieders aan beide kanten van de grens en druk op de toegankelijkheid van zorg voor mensen uit de eigen regio als voorzieningen erg in trek komen bij (beter betalende) patiënten van over de grens. Hiervoor is afstemming op Europees niveau gewenst. Het moge duidelijk zijn dat op al deze manieren van meer verkeer van patiënten over de grens een druk uitgaat om lokale en nationale gezondheidszorgstelsels aan te passen.
28 Euregio Maas-Rijn, Interreg II-project: vrije toegang tot de gezondheidszorgvoorzieningen in de Euregio Maas-Rijn. Modelproject “IZOM” integratie zorg op maat, verlag 2002. 29 Euregio Maas-Rijn, verslag 2002. Gebaseerd op gegevens tabel 1, blz. 18. 30 Idem, gebaseerd op tabel 10, blz. 24.
25
Argumenten tegen meer grensoverschrijdend patiëntenverkeer Nagenoeg alle lidstaten binnen Europa hebben moeite met onbelemmerd patiëntenverkeer over de grenzen heen. Dat komt vooral omdat de gezondheidszorgstelsels nu nationaal opgezet zijn en uitgaan van collectieve financiering van de kosten. Iedereen draagt bij aan de kosten van mensen die een medische behandeling nodig hebben. Als in dit solidaire systeem mensen meer kosten gaan maken door bijvoorbeeld eerst in Nederland naar de dokter te gaan en dan met dezelfde vraag ook in het buitenland, of als mensen in het buitenland veel sneller toegang hebben tot een dure specialistische ingreep, waarvan de Nederlandse huisarts had geoordeeld dat die niet noodzakelijk was, dan komt het begrip solidariteit onder druk te staan. Uit de evaluatie van het grensoverschrijdend patiëntenverkeer in de Euregio Maas-Rijn kunnen op dit moment nog geen zwaarwegende conclusies worden getrokken. Wel is duidelijk dat medisch shoppen op termijn een antwoord zal gaan vragen, want dat doet binnen een collectief systeem de kosten stijgen voor iedereen. Binnen het ziekenfondsstelsel zoals Nederland dat kent is er bij patiënten die over de grens gaan sprake van dubbele kosten. Verzekeraars sluiten namelijk namens de verzekerden contracten af met aanbieders en werken met een soort abonnement op de medische dienstverlening: dus de dokter krijgt betaald ongeacht de aantallen keren dat hij een patiënt ziet. Gaan Nederlandse ziekenfondspatiënten naar het buitenland dan betaalt de verzekeraar zowel het abonnementstarief voor de verzekerde als een vergoeding voor het consult in het buitenland. Dit argument tegen grensoverschrijdend patiëntenverkeer gaat natuurlijk niet op als op basis van restitutie wordt gewerkt. In dat geval spreek je slechts over verplaatsing van consumptie. Een vitale zorg is dus dat door grensoverschrijdend patiëntenverkeer de kosten van de zorg niet meer te beheersen zijn. De verwachte aantallen zijn nog klein. Toch is men bang voor een doemscenario waarin patiënten, eventueel geholpen door bureau’s gespecialiseerd in medisch toerisme, elders in Europa een behandeling ondergaan en ziekenfondsen en de verzekeraar deze terug moeten betalen, ook als de kosten vele malen hoger zijn dan in het eigen land. Daarnaast wijzen verzekeraars er op dat ze niet in staat zijn om garantie te geven voor de kwaliteit van de medische zorg in het buitenland. Op termijn bestaat ook de vrees dat het aanbod van gezondheidszorg 26
minder goed gepland kan worden als te veel patiënten naar het buitenland gaan voor een behandeling. De toegang tot zorg kan onder druk komen te staan voor patiënten die niet de mogelijkheid hebben om verder te reizen, maar voor wie bepaalde diensten niet in stand gehouden kunnen worden, omdat de rest van de bewoners de grens over gaan voor die typen zorg. Er kan een toestand ontstaan dat er capaciteit in stand wordt gehouden voor patiënten die niet komen: een situatie die minister na minister van Volksgezondheid wilde voorkomen in hun streven het budget zo efficiënt mogelijk in te zetten en de kosten zo goed mogelijk te beheersen. Op dit moment zijn het deels hypothetische problemen. Het ligt nog niet echt in de verwachting dat ook mensen van buiten de Nederlandse grensregio’s de komende jaren massaal de grens zullen overgaan. Het is dus nog maar de vraag of er wel zoveel behoefte is aan mogelijkheden voor medische behandelingen over de grens. De meeste mensen leggen bij ziekte juist liever geen grote afstanden af en ook familie en vrienden bezoeken liever een zieke dicht bij huis. Daarnaast is het ook moeilijker om in een andere taal geholpen te worden, in andere culturele context met mogelijke andere gedragsnormen waarbij bijvoorbeeld de Nederlandse mondige patiënten een veel bescheidenere rol krijgen toebedeeld dan zij op dit moment gewend zijn. Ook vraagt de aansluiting met de nazorg in Nederland extra aandacht. Om deze redenen verwachten analisten vooralsnog geen grote stromen Nederlandse patiënten die de grens overgaan voor zorg. Wel is het waarschijnlijk dat in sommige gevallen mensen de grens zullen oversteken voor behandelingen in sterk gespecialiseerde centra.
Argumenten voor vrij patiëntenverkeer De argumenten tegen meer vrij patiëntenverkeer zijn vooral begrijpelijk vanuit het perspectief van het gezondheidskostensysteem. Voor patiënten zijn er door meer grensoverschrijdend patiëntenverkeer echter ook grote voordelen te behalen. Het belangrijkste voordeel is meer keuzevrijheid. Met de mogelijkheid over de grens te gaan voor medische zorg is het scala aan mogelijkheden voor specifieke behandelingen of genees- of hulpmiddelen vele malen groter. Daarbij geeft de keuze voor medische zorg in het buitenland vanzelfsprekend ook de mogelijkheid om nationale wachtlijsten voor bepaalde ingrepen te omzeilen. 27
Bovendien kan Europese grensoverschrijdende samenwerking, onder druk van meer patiëntenverkeer, ook de efficiëntie van gezondheidszorgsystemen sterk verbeteren. Nationale overheden, aanbieders en verzekeraars zullen namelijk steeds beter moeten kunnen uitleggen waarom zij in eigen land ongunstig afsteken bij de in het buitenland gangbare betere behandelingen en/of vergoedingen. Het feit dat patiënten een dokter bezoeken over de grens kunnen nationale aanbieders en verzekeraars opvatten als signaal van onvrede en als een aansporing hun aanbod beter in te richten. De druk die van vrij patiëntenverkeer uitgaat kan samenwerking op Europees vlak bevorderen. Samenwerking door middel van onderlinge uitwisseling van goede voorbeelden van behandeling of bekostiging, best practices, zijn in het directe belang van patiënten. Maar ook het plannen van voorzieningen in grensregio’s kan forse budgettaire voordelen opleveren voor de betrokken lidstaten. Ter illustratie: de regio Maas-Rijn heeft op een ongekend kleine oppervlakte drie academische ziekenhuizen, met over het algemeen eenzelfde aanbod aan hoog technologische zorg, enkele specifieke specialisaties daargelaten. Patiënten in deze regio doorverwijzen naar één academisch medisch centrum zal voor alle drie de landen grote kostenbesparingen opleveren, omdat juist ziekenhuiszorg heel veel van de beschikbare budgetten voor gezondheidszorg opslokt. Voorstanders van meer grensoverschrijding zeggen ook dat de argumenten tegen vrij verkeer van patiënten, vanuit het oogpunt van kostenbeheersing door budgettering, eigenlijk zijn achterhaald. Heel lang konden verzekeraars zeggen: “Het spijt me dat ik U niet kan behandelen. Het geld is op.” Hierover hebben rechters nu geoordeeld: “Dit kan niet, zorgverzekeraars hebben een zorgplicht.” Een plafond aanbrengen in de uitgaven voor gezondheidszorg, met wachtlijsten als gevolg, is geen manier meer om de kosten in de gezondheidszorg te beheersen. Met de introductie van een “recht op zorg” is er in feite weer ruimte voor een open-eindefinanciering. Het ontlopen van wachtlijsten door grensoverschrijdend patiëntenverkeer is niet alleen door de uitspraken van het Hof vergemakkelijkt, maar ook door uitspraken van de Nederlandse rechter. De kosten voor de gezondheidszorg zullen daarom met of zonder vergrote patiëntenmobiliteit onontkoombaar stijgen. Een heilzamere weg voor het beheersen van kosten en voor het beter benutten van de capaciteit ligt in samenwerking tussen lidstaten. Zo 28
heeft de Belgische overheid bijvoorbeeld begin 2003 een bilateraal raamakkoord inzake patiëntenmobiliteit gesloten met het Verenigd Koninkrijk. Minister Frank Vandenbroucke nam dat initiatief samen met zijn Engelse ambtgenoot, om de beginnende patiëntenstroom vanuit Engeland naar Belgische ziekenhuizen in goede banen te leiden. Het raamakkoord stelt de voorwaarden vast waaronder de National Health Service wachtlijstpatiënten naar België kan sturen. In principe gebeurt dat volgens de algemene regels van de coördinatieverordening sociale zekerheid (1408/71), maar er wordt bijvoorbeeld uitdrukkelijk bepaald dat het alleen om het benutten van overcapaciteit kan gaan en dat er geen sprake mag zijn van voorrang op Belgische patiënten. Door middel van dit akkoord worden behalve financiële en aansprakelijkheidszaken ook het toezicht op de ontwikkelingen goed geregeld. Het is in dit verband te betreuren dat Nederland nog niet in staat is geweest op de Belgische uitnodiging tot zo’n bilaterale overeenkomst in te gaan.
Consequenties voor Europees gezondheidszorgbeleid Patiëntenmobiliteit over de grens maakt een aantal vraagstukken zichtbaar waarop Europees patiënten- en gezondheidszorgbeleid in de toekomst in ieder geval een antwoord zal moeten geven. 1 Patiënt en systeem Vanuit het perspectief van de patiënt gezien lijkt grotere patiëntenmobiliteit vooral voordelen op te leveren. Maar de ruimere keuzevrijheid heeft een prijs. Betaalt de financier - in Nederland de verzekeraar - de gemaakte kosten terug van een behandeling waar dan ook en door wie dan ook, dan is er geen sprake van dat vooraf onderhandeld zal worden over de prijs. Dat betekent dat keuzevrijheid onvermijdelijk leidt tot hogere kosten met premieverhogingen als gevolg. Dit kan ook leiden tot een tweedeling in verzekeringen, enerzijds een systeem waarbij de keuze voor de verzekerde beperkt is tot vooraf gecontracteerde dokters, anderzijds verzekeringen met vrijheid in mogelijkheden waarvoor dan wel een veel hogere prijs zal moeten worden betaald. Voor een eerlijke afweging tussen beperkte keuze en meer keuzevrijheid is de vertaling in kosten daarom van belang.
Bij een voortschrijdende liberalisering van de gezondheidszorgmarkt zal de patiënt meer keuzes krijgen, maar heeft de overheid steeds minder mogelijkheden om in het belang van het collectief afspraken te maken. De uitspraken van het Europese Hof tonen aan dat het gezondheidszorg29
aanbod ook als dat gebaseerd is op een non-profit basis of een sociaal doel dient, gezien wordt als een ‘onderneming’. Met als gevolg dat de Europese regels voor ‘ondernemingen’ ook hierop van toepassing zijn. Het beslissende vraagstuk is of de sociale of de economische criteria zullen gaan overheersen. Voor deze afweging is op Europees niveau geen afspraak gemaakt. Door afwezigheid van Europees vastgestelde principes en regels voor gezondheidszorgstelsels maakt het Hof in bovengenoemde zaken over ziektekostenvergoedingen ‘slechts’ een afweging tussen het gemeenschapsverdrag en de bevoegdheden van de nationale staten. Het Hof heeft geen andere referentie dan de Europese verdragen waarin de regels voor de Europese interne markt een grote rol spelen. Om uit deze situatie te komen zullen in het Europese recht de sociale doelen van de gezondheidszorg beschermd moeten worden. Europees gezondheidsbeleid zal daarom in de eerste plaats een antwoord moeten geven op de vraag hoe op Europees niveau de toegang tot zorg gewaarborgd blijft. 2 Grotere mobiliteit, variaties in kwaliteit Patiëntenmobiliteit, vergemakkelijkt door het Europees Hof, is alleen te realiseren als overal in Europa de gezondheidszorg een vergelijkbare hoge kwaliteitsstandaard heeft. Europees gezondheidszorgbeleid moet zich daarom in de tweede plaats richten op het zichtbaar maken van kwaliteit. Dit kan bijvoorbeeld aan de hand van prestatie-indicatoren. De gemeenschappelijke verwachtingen over de dienstverlening in de gezondheidszorgsector, zoals hoge kwaliteit en toegankelijkheid, kunnen een vertaling vinden in doelstellingen voor Europees gezondheidszorgbeleid. Nationale gezondheidszorgstelsels kunnen wat betreft toegankelijkheid gemeten worden op verschillende aspecten ervan: de financiële, fysieke, geografische en zelfs culturele toegankelijkheid. Tegelijkertijd is het noodzakelijk de professionele eisen die aan medisch personeel gesteld worden, werkzaam waar dan ook binnen de Europese Unie, expliciet vast te leggen. Hoewel de geneeskunde sterk is geïnternationaliseerd, is er nog geen sprake van internationaal overeengekomen standaarden. Opzetten van dergelijke standaarden geeft ook een antwoord op de uitspraak van het Hof over vergoeding van behandelingen die voldoen aan de internationale standaard voor geneeskunde.
Binnen gezondheidszorgstelsels kan aan de hand van indicatoren de kwaliteit van de medische dienstverlening gemeten worden. Landelijk kennen we in Nederland het CBO, dat al jaren kwaliteit in de zorg bestudeert. De Europese Commissie financiert op dit moment een project dat gezond30
heidsindicatoren moet gaan ontwikkelen. Hierbinnen wordt het begrip prestatie min of meer gelijk gesteld met kwaliteit van zorg. Men stelt vragen als: is de zorg patiëntvriendelijk, zijn er klachten, wat is de overlevingsduur bij kanker etc.31 Binnen prestatienormen kan ook efficiëntie worden ingeschaald, met vragen als: wat is de prijs-kwaliteit verhouding. De Wereldgezondheidsorganisatie en de OECD vergelijken beide de prestaties van gezondheidszorgsystemen. Ook de Nederlandse regering wil prestatie-indicatoren invoeren om de kwaliteit van de zorg beter te volgen en te waarborgen.32 Al deze ontwikkelingen kunnen bouwstenen zijn voor Europees gezondheidszorgbeleid. En een bijdrage leveren aan het waarborgen van publieke garanties omtrent kwaliteit en toegankelijkheid bij een langzaam liberaliserende gezondheidsmarkt. 3 Welke patiëntenrechten centraal? Tot nu toe heeft Europees gezondheidszorgbeleid vaker een reactief dan pro-actief karakter en worden gezondheidszorginitiatieven vooral genomen in de context van macro-economisch beleid en de interne markt. De nationale ministers van Volksgezondheid staan steeds voor de vraag hoe het nationaal beleid in overeenstemming gebracht kan worden met de verplichtingen die Europa stelt. Want de regels in de nationale systemen die zijn opgesteld voor algemene toegankelijkheid en onderlinge solidariteit kunnen, zoals het Hof heeft aangegeven, het vrije verkeer van personen en diensten en de concurrentie belemmeren. Het is voorwerp van verhit debat of je langs het onderwerp van verbeterde mogelijkheden voor grensoverschrijdend patiëntenverkeer het hele gezondheidszorgsysteem opnieuw wilt inrichten. Want waar richt een gezondheidszorgsysteem zich op? Op het verbeteren van de gezondheid of reageert het op de uitspraken van het Hof?
Dit raakt aan de fundamentele vraag naar de grondprincipes van gezondheidsbeleid. Dat beleid heeft altijd individuele en collectieve componenten, zo ook op Europees niveau. Ook Europees gezondheidszorgbeleid zal moeten uitgaan van de belangen van de hele bevolking en de vraag hoe een gezondheidszorgsysteem kan bijdragen aan de volksgezondheid. Geen interne marktspecialist kan hier overigens tegen zijn. Want gezondheid wordt alom ook erkend als voorwaarde voor economische ontwikke31
ECHI-project: European Community Health Indicators
32 Ministerie van Volksgezondheid, Bakens zetten. Naar een Nederlands raamwerk van prestatie-indicatoren voor de gezondheidszorg, december 2002.
31
ling. Daarnaast zijn er de individuele belangen van alle burgers en patiënten: hierbij hoort kwaliteit, hierbij hoort toegankelijkheid. Samenhangend met het meetbaar maken van kwaliteit in de zorg is het ter bescherming van de rechten van patiënten van belang om goede instrumenten in te zetten die de financiële toegankelijkheid bewaken. Ook daarop zullen normen ontwikkeld moeten worden, en zal toezicht moeten worden gehouden. Een toezichthouder voor de ziektekostenverzekeringssector moet ook de financiële toegankelijkheid van de zorg toetsen. Niet alleen het naleven van de marktregels moet centraal staan, ook moet rekening worden gehouden met het afwijkende karakter van een gezondheidszorgeconomie ten opzichte van andere economische activiteiten. Bij gezondheidszorg zijn immers ook andere doelen gediend dan alleen de markt. In Europa kunnen we wat dit betreft leren van ervaring die de Amerikanen hebben opgedaan op dit vlak. Zorgverzekeraars in de VS moeten verplicht periodiek door middel van gestandaardiseerde vragenlijsten de tevredenheid over de dienstverlening onder hun verzekerden meten.
3 Europese invloed op de Nederlandse stelselherziening
Al jaren wordt in Nederland gesproken over een meer of minder radicale herziening van het ziektekostenstelsel. Op Prinsjesdag 2003 heeft minister Hoogervorst van Volksgezondheid aangekondigd de komende vier jaar een nieuw verzekeringssysteem in te voeren. Het is de bedoeling om meer marktwerking in de zorg te introduceren. Zoals in het regeerakkoord van Balkenende II is afgesproken wil de regering op 1 januari 2006 het onderscheid tussen de huidige ziekenfondsen en particuliere ziektekostenverzekering opheffen en een verplichte basisverzekering voor iedereen invoeren. Het bijzondere van de voorgestelde plannen is echter dat private verzekeraars deze nieuwe verzekering moeten gaan uitvoeren. Zij mogen “winst beogen binnen de publieke randvoorwaarden die de overheid stelt”, zoals de VWS begroting voor 2004 het formuleert.33 Het wetsontwerp van de nieuwe zorgverzekeringswet zal in 2004 naar de Tweede Kamer gaan.
Stelselherziening volgens Hoofdlijnenakkoord Het kabinet (Balkenende II, 2003-2007) wil voor Nederlandse patiënten/consumenten een verplichte basisverzekering invoeren. Vanaf 1 januari 2006 gaat iedereen (behalve kinderen onder 18 jaar) dezelfde (nominale) premie betalen. Daarbij geldt voor iedereen (behalve kinderen onder 18 jaar) een eigen risico van vooralsnog _ 200. Als de ziektekostenpremies afgezet tegen het gezinsinkomen te hoog uitvallen, zal een zorgtoeslag (geld terug via de belasting) zorgen voor compensatie. Wat te hoge premielasten zijn is nog niet duidelijk, wel is klip en klaar dat vrijwel iedereen meer geld kwijt zal zijn aan de ziektekostenverzekering.34
33 VWS Begroting 2004, pg 19 34 De hoogte van de zorgtoeslag is gelijk aan de genormeerde ziektekosten per huishouden minus de standaard ziektekostenpremie minus het verplicht eigen risico.
32
33
Het centraal gestuurde aanbod in de gezondheidszorg moet volgens het kabinet, zo snel als verantwoord is, vervangen worden door gereguleerde marktwerking. Hiermee zet het de plannen voort van de vorige twee kabinetten. Eigen verantwoordelijkheid en initiatief van de partijen in de zorg komt voorop te staan. De overheid ziet toe of de toegankelijkheid van de gezondheidszorg, de betaalbaarheid en de kwaliteit ervan voor iedereen gegarandeerd blijven. Het kabinet wil marktwerking invoeren in de uitvoering van de ziektekostenverzekeringen. Het is de bedoeling dat deze wettelijk verplichte basisverzekering wordt uitgevoerd door private uitvoerders. Dat is op dit moment anders: de ziekenfondswet regelt nu de uitvoering van het ziekenfonds en worden particuliere ziektekosten verzekerd door private verzekeraars. In het nieuwe stelsel mogen de private verzekeraars winst beogen, mits zij voldoen aan eisen die de overheid stelt: 1. Verzekeraars moeten iedereen accepteren als verzekerde, ze hebben dus een acceptatieplicht; en 2. Verzekeraars mogen geen verschillende premies heffen op grond van de persoonlijke kenmerken van een verzekerde: oud, dik, vrouw, etc; en 3. Verzekeraars zijn verplicht mee te doen aan een risicovereffeningsfonds. Dit nieuwe ziektekostenstelsel wordt voor de helft gefinancierd door de werkgevers via een loongerelateerde bijdrage. De premiebetalers en het Rijk (voor de kinderen tot 18 jaar) betalen de andere helft. Deze plannen bouwen voort op de plannen waaraan de twee voorafgaande Paarse kabinetten hebben gewerkt, die weer voortborduurden op de bevindingen van de Commissie Dekker, 1987, over marktwerking in de zorg. Decennialang debatteert men dus al over een nieuw systeem van verzekering van ziektekosten, dat recht doet aan de nieuwe eisen, verlangens en behoeften van de moderne mens, aan de vergrijzing, de vele nieuwe technische mogelijkheden en de toenemende complexiteit van ziektebeelden. Hamvraag is wat collectief gefinancierd kan blijven en wat voor eigen rekening van iedere burger moet komen. En hoe men een betere dienstverlening kan realiseren: door (centrale) sturing van het zorgaanbod of door het stimuleren van gereguleerde marktwerking, vanuit de vraag naar zorg. De aantrekkingskracht van sociaal-liberale concepten en sturingsprincipes is de laatste decennia in Nederland toegenomen en heeft geleid tot een 34
visie op gezondheidszorg die in grote lijnen is verwoord in het plan Vraag aan Bod, dat onder Paars II tot stand kwam. De plannen zijn te beschrijven als een mengvorm tussen gereguleerde concurrentie en maatschappelijk ondernemersschap. In de nieuwe toedeling van verantwoordelijkheden zal meer worden overgelaten aan patiënten, professionals en verzekeraars en bepaalt de overheid slechts de kaders en controleert zij de toegankelijkheid en kwaliteit van zorg. De burger heeft rechten, maar daarbij horen ook plichten. Onder het wel erg zwaar aanzetten van deze plichten en een ieders eigen verantwoordelijkheid neemt de regering Balkenende de ideeën van Vraag aan Bod grotendeels over. Nieuw in het zorgvuldig opgebouwde verhaal, dat Vraag aan Bod in zijn nadere uitwerking nog was, is echter de overstap naar een volledig private uitvoering. De zorgverzekering moet volgens de regering worden uitgevoerd door private verzekeraars en aanbieders, die moeten concurreren en winst mogen maken. En met die introductie van winstelementen en concurrentievormen die bijna niet meer afwijken van een commerciële uitvoering, stuit je op de grenzen van wat mogelijk is onder de condities van een publiekrechtelijke sociale verzekering volgens Europese regelgeving. Hoe meer marktprincipes worden geïntroduceerd, hoe moeilijker het wordt Europees vol te houden dat de Nederlandse gezondheidszorg een sociaal stelsel is met eigen condities en randvoorwaarden. Door het introduceren van marktprincipes binnen het gezondheidszorgstelsel wordt de invloed van de Europese interne-marktregels steeds groter. Europa kent deze mengvormen van een collectief gefinancierd stelsel met marktkenmerken niet. De bescherming van de solidaire waarden van de sociale zekerheid tegen de onbedoeld negatieve gevolgen van de regels van de interne markt is ontoereikend geregeld in de Europese verdragen en het Europees recht. Europa zal dus alleen meekijken of de internemarkt- en mededingingsregels wel goed worden toegepast. Dat betekent dat als Nederland de Europese regels voor de markt schendt om bijvoorbeeld de toegankelijkheid van het ziektekostenstelsel te kunnen garanderen, en de private ondernemers daarmee hun concurrentievrijheid beperkt zien, dat die dan naar het Europees Hof kunnen stappen. Dit kan de Nederlandse regering dwingen zich aan de Europese regels te houden zelfs als dat betekent dat de Nederlandse overheid niet meer kan garanderen dat iedereen afdoende verzekerd is. Het toepassen van Europese regel35
geving kan dus onbedoeld heel schadelijke consequenties hebben voor de positie van verzekerden in Nederland. Dit is geen reden om de invoering van een nieuw ziektekostenstelsel af te blazen, maar geeft wel aanleiding om de risico’s te analyseren. Aanzetten hiertoe zijn al eerder gegeven, in de adviezen van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg en de landsadvocaat in 2000 en 2002.35 In de Europese eenwording speelt de ambitie om een vrije, interne markt te creëren een grote rol. Tegelijkertijd hebben de lidstaten zich het recht voorbehouden de gezondheidszorgstelsels zelf te blijven reguleren. Het Europees gemeenschapsrecht erkent de soevereiniteit van lidstaten op dit onderwerp. De recente uitspraken van het Europees Hof van Justitie hebben echter duidelijk gemaakt dat er grenzen zijn aan die eigen nationale verantwoordelijkheid. Lidstaten mogen niet zomaar meer maatregelen nemen die de werking van de vrije markt belemmeren. Zolang Nederland marktprincipes introduceert binnen een publiek gefundeerd stelsel ziet Europa het gezondheidszorgstelsel als onderdeel van de sociale zekerheid, die tot de verantwoordelijkheid van de lidstaten behoort. Als Nederland vervolgens in de uitvoering daarvan geen grote aantallen maatregelen treft die het vrij verkeer frustreren is er wat Europa betreft niet zoveel aan de hand. Het is echter de vraag of Europa de plannen van de regering Balkenende beschouwt als passend bij een publiek systeem voor sociale zekerheid. Private verzekeraars zijn hier de beer op de weg. Europa vindt dat het werk van private verzekeraars moet passen binnen de Europese regels. Voor het verzekeringsbedrijf zijn dit in het bijzonder de Schaderichtlijnen.36 In deze richtlijnen bestaat een uitzondering voor “verzekeringen die zijn opgenomen in een wettelijk stelsel van sociale zekerheid”. Uit een uitspraak van het Europees Hof van mei 2000 in een zaak tussen de Belgische overheid en de Europese Commissie, is echter af te leiden dat dat niet simpelweg betekent dat een lidstaat kan stellen dat een verzekering behoort tot een wettelijk stelsel. Als de betrokken verzekeraars “voor eigen risico” werken en met het verzekeringsrisico zaken doen, vallen ze wel degelijk onder de bepalingen van de Derde Schaderichtlijn. Ook artikel 54,1 van die richtlijn dat een uitzondering kent voor verzekeringen die “de door het wettelijk stelsel van sociale zekerheid geboden dekking geheel of gedeeltelijk kunnen vervangen”, een artikel dat speciaal is opgenomen voor onze Nederlandse WTZ (Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen van 1998), biedt geen soelaas. Immers het gaat niet meer om een aanvullende 36
regeling: er zal in de kabinetsplannen geen wettelijk stelsel meer bestaan naast de door de private verzekeringsmaatschappijen uitgevoerde verzekeringen. Het verbod aan lidstaten om in te grijpen in de contracteer- en premievoorwaarden (artikel 29 van de richtlijn) zal volgens het advies van de landsadvocaat dus voluit van kracht zijn. De regels van de Schaderichtlijnen stellen dus dat de overheid de verzekeraars geen verplichtingen kan opleggen, terwijl de overheid dat bij zorgverzekeraars om redenen van toegankelijkheid van zorg, kwaliteit en risicosolidariteit juist wel wil doen. Zorgverzekeraars krijgen daarom een acceptatieplicht. Iedereen, ziek en gezond, jong en oud, moet zich kunnen laten verzekeren en de verzekeraars mogen niet meer geld vragen aan mensen die veel meer risico lopen om ziek te worden (of dat al zijn). In een publiekrechtelijk systeem, waarin de verzekeraars een publiekrechtelijke status hebben, kunnen die eisen gesteld worden. In een privaatrechtelijk systeem volgens de Europese richtlijnen, niet. De twee adviezen van de RVZ en de landsadvocaat hebben de regering hierop gewezen. Een oplossing is het verzekeringsstelsel niet te laten uitvoeren door commerciële verzekeringsmaatschappijen maar door verzekeraars met een publieke status. Toch houdt Hoogervorst vast aan een private uitvoering. In de nieuwe plannen wordt niet meer gesproken over de mogelijke spanning met Europese regelgeving. De regering staat kennelijk op het standpunt dat de soep niet zo heet wordt gegeten als die wordt opgediend. Het is volgens de regering nog helemaal niet te zeggen of Europa een stelsel uitgevoerd door private ondernemingen niet zal erkennen als een publiek stelsel voor gezondheidszorg. Er ontstaat immers een nieuwe situatie. En de uitspraken van het Hof, tot nu toe, zijn gedaan terwijl er nog nergens sprake was van zo’n systeem als wat Nederland nu wil invoeren. Die uitspraken van het Europees Hof kan men daarom niet zomaar doortrekken naar Nederland, vindt men. Deze houding is risicovol, zolang niet duidelijk is wat Europa ervan vindt. 35 RVZ Gezondheidszorg en Europa: Een kwestie van kiezen, 2000. Mr. B.J. Drijber en prof. mr. G.R.J. de Groot, Een nieuw stelsel van zorgverzekering, Toetsing aan het gemeenschapsrecht en het internationaal recht, 2002. 36 73/239/EEG, 88/357/EEG en 92/49 tot coördinatie van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen betreffende het directe verzekeringsbedrijf.
37
Deze onzekerheid kan weggenomen worden door een uitspraak van het Hof uit te lokken. De Nederlandse regering denkt juridische argumenten te hebben die het Hof moeten kunnen overtuigen dat er sprake blijft van een gezondheidszorgstelsel dat valt onder de verantwoordelijkheid van de Nederlandse overheid. Daarnaast hoopt ze op sympathie van het Hof, omdat de interne markt in ieder geval ten dele wordt gevolgd. Maar ook dat is een veronderstelling die hoogstens kan worden gebaseerd op uitspraken in heel andere gevallen in het verleden. Andere mogelijkheden voor de regering bieden zich aan in het opstellen van Europese regelgeving rondom diensten van algemeen economisch belang. Tot nog toe steunt de Nederlandse regering een smalle interpretatie over wat diensten van algemeen economisch belang zijn. Bij een ruimere interpretatie zou de kaderrichtlijn, waarover nu in Brussel wordt gesproken, de overheid juist instrumenten kunnen geven om waarborgen te stellen bij de uitvoering van ziektekostenverzekeringen. De leidraad daarbij zijn de bepalingen in het nieuwe Europese Verdrag, die op solidariteit gebaseerde gezondheidszorgsystemen beschermen tegen de regels van de Europese vrije markt. Echter het werkelijk realiseren van zo’n kaderrichtlijn is nog erg omstreden, zoals in Hoofdstuk 1 is beschreven. Het zal een langdurig lobbyproces vergen, omdat andere Europese landen niet noodzakelijkerwijs dezelfde urgentie voelen als Nederland Eén ding is echter zeker: zonder aanpassing van de private status van de zorgverzekeraar neemt de Nederlandse regering grote risico’s. In feite privatiseert zij - weliswaar binnen stevige publieke waarborgen - het gezondheidszorgstelsel. Mocht het Europese Hof oordelen dat de verplichtingen van de overheid aan de verzekeraars niet passen, dan is een eenmaal geprivatiseerd stelsel moeilijk te repareren en kunnen die eisen van de overheid niet meer via verplichtingen aan de verzekeraars worden opgelegd. Met alle gevolgen van dien. Gevolg zou dan bijvoorbeeld kunnen zijn dat verzekeraars toch bepaalde mensen of bepaalde risico’s van die mensen kunnen weigeren, of hen onbetaalbare premies opleggen. Voor die mensen zal de overheid dan weer specifieke regelingen moeten treffen, ook op grond van andere internationale verdragen. Het is duidelijk dat in dat geval per saldo voor iedereen sprake zal zijn van extra kosten. Binnen de context van Europese regelgeving is het onderscheid tussen private of publieke uitvoering wel degelijk van belang. Om het risico te vermijden dat we in Nederland een totaal geliberaliseerde gezondheidsmarkt 38
in moeten voeren, is een stelselherziening uitgevoerd door publieke partijen de beste optie. Zijn we er dan? Nee, zegt de landsadvocaat in het eerder genoemde rapport, er zijn ook in de publieke versie van een nieuw ziektekostenstelsel aanpassingen nodig om te voldoen aan Europese regelgeving. Eigenlijk gaat het er dan om dat de Nederlandse plannen voor een nieuw zorgverzekeringsstelsel zodanig moeten worden vormgegeven dat deze in de ogen van Europa voldoen aan de eisen voor een echt publiek stelsel van sociale zekerheid. Welke elementen dat karakter voor Europa bepalen is echter nog geenszins helder. Met de in het rapport van de landsadvocaat gegeven beschrijving kunnen we echter al wel een eind op weg komen. Genoemd worden: - de wettelijke verplichting tot verzekering; - regels van de overheid voor de nominale premies; - verbod op premiedifferentiatie op grond van aan de persoon gerelateerde factoren zoals leeftijd, gezondheid en geslacht; - uitvoering apart van particuliere aanvullende verzekeringen. Daarnaast wordt gewezen op verplichtingen die voortvloeien uit andere internationale verdragen waaraan Nederland gebonden is (ILO verdragen, Europese Code Sociale Zekerheid en bijbehorend protocol van de Raad van Europa, en VN verdrag Economische, sociale en culturele rechten). Deze stellen bijvoorbeeld eisen aan het standaardpakket en de eigen risico’s die gehanteerd mogen worden, verbieden eigen betalingen als het gaat om zorg die verband houdt met arbeidsongevallen of beroepsziekten, en met zorg rondom bevalling en zwangerschap, en stellen maxima aan de premies die ten laste van verzekerden mogen komen. Kortom: er is heel wat juridische kennis nodig, zowel van het internemarktrecht als mededingingsrecht als van het internationale sociaal recht, om tot een stelsel te komen dat aan alle eisen voldoet. Een interessante vraag is, of en hoe Nederland nu met de voorgestelde stelselherziening Europees uit de pas gaat lopen. Het antwoord daarop is gemengd. Met de introductie van een basisverzekering voor alle inwoners (in plaats van de tweedeling ziekenfonds versus particuliere verzekering nu) plaatst Nederland zich meer op één lijn met de rest van Europa. Nederland krijgt een verplichte standaardverzekering tegen ziektekosten, die onderdeel uitmaakt van de sociale verzekering. Nederland is in dat opzicht dan te vergelijken met Duitsland, Frankrijk, België, Luxemburg en Oostenrijk. Andere Europese lidstaten financieren hun stelsel via de belasting.37 Bovendien zijn we door de integratie van de AWBZ in het nieu39
we stelsel af van de enorme complicaties die het bestaan van twee verschillende componenten met zich meebracht, met name voor mensen die naar buiten de EU verhuisden en voor grensarbeiders die geen passende particuliere aanvullende verzekering konden vinden die aansloot bij de AWBZ. Ook de wensen van de stelselherziening met betrekking tot het vergroten van de keuzevrijheid van patiënten en consumenten, verbeterde efficiëntie en klantgericht handelen van de zorgaanbieders en de verzekeraars, zijn geheel in lijn met de trends in Europa.38 Maar de introductie van een solidair ziektekostenstelsel dat volledig op de markt door private partijen moet worden uitgevoerd, is een unicum in Europa. Het zou verstandig zijn als de beleidsmakers in Den Haag de twee rapporten over de Europese en internationaal-rechtelijke randvoorwaarden voor een nieuw stelsel van ziektekostenverzekeringen nog eens uit het archief opdiepten, en zorgvuldig ter harte namen.
4 Conclusie: Nederland actief voor een Europees gezondheidszorgbeleid
Europees gezondheidszorgbeleid bestaat nog niet. Zoals blijkt zijn er echter wel heel wat raakvlakken en invloeden op de nationale gezondheidszorgsystemen en niet in de laatste plaats op de vergaande Nederlandse plannen. De grote motor daarachter zijn de uitspraken van het Europees Hof. Voorzover men er zich in de andere Europese instellingen over buigt, is dat op dit moment verspreid over verschillende Europese departementen. Verontrustend is het te constateren dat politiek leiderschap op dit onderwerp ontbreekt. Nederland heeft gezien de plannen voor een stelselherziening in de nabije toekomst, direct aanleiding om zich daar actief mee te gaan bemoeien. Het ontwikkelen van een visie waar het op termijn naar toe moet met Europees gezondheidsbeleid is hard nodig. Voor Nederland ligt daar een uitgelezen kans om tijdens het Nederlands voorzitterschap van de Europese Raad in de tweede helft van 2004 stappen te zetten. Daarbij is het goed te beseffen dat er niet spontaan allerlei natuurlijke coalities zullen ontstaan tussen Nederland en andere landen, omdat Nederland wat betreft de inrichting van het ziektekostenstelsel een afwijkende positie inneemt. Daarom is het goed om gebruik te maken van een natuurlijke coalitie die zich aftekent rondom de zorgen die er bestaan over de voortschrijdende invloed van de regels van de Europese interne markt op de nationale gezondheidszorgstelsels. Door Europa heen bestaat een consensus over fundamentele principes voor gezondheidszorg: onderlinge solidariteit, algemene toegankelijkheid en hoge kwaliteit.
37 Vgl tabel 5, p. 17, Uit: European Parliament working paper: health care systems in the EU. A comparative study, 1998. 38 RvZ Gezondheidszorg en Europa, een kwestie van kiezen. p. 6.
40
Deze belangrijke kenmerken van de gezondheidszorgstelsels worden onvoldoende beschermd door het Europees recht op dit moment. Dat kan voor Nederland tot gevolg hebben dat na introductie van het nieuwe zorgverzekeringsstelsel, de Europese regels voor de interne markt de overheid buiten spel zetten - zeker als het stelsel zal worden uitgevoerd door priva41
te verzekeraars. De Europese regels voor de vrije markt zijn niet ontworpen met in het achterhoofd de specifieke behoeften van een gezondheidszorgeconomie en houden dan ook geen rekening met de sociale doelen die een gezondheidszorgstelsel eveneens beoogt. Tot nu toe is er slechts sprake van een passieve bescherming van het solidariteitsprincipe in gezondheidszorgstelsels doordat het Hof daar op grond van algemene principes rekening mee houdt. Europa moet in het belang van de rechten van patiënten ook actief stappen onder nemen. Hieronder een agenda met concrete punten voor Europese actie: 1. Voor het aanpassen van het verdragsrecht bestaat op dit moment een uitgelezen kans in de Intergouvernementele Conferentie (IGC) die de voorstellen van de Conventie van Giscard d’Estaing tot besluitvorming moet brengen. Daarin staan in ieder geval de bepalingen in hoofdstuk II, het Handvest van Grondrechten, waartoe ook de toegang tot preventieve gezondheidszorg en medische verzorging en het waarborgen van een hoog niveau van bescherming van de menselijke gezondheid behoren. Het is jammer dat de Nederlandse vertegenwoordigers in de Conventie niet meer steun hebben gegeven aan voorstellen van maatschappelijke organisaties en van met name de Belgische regering om ook in Hoofdstuk I een duidelijker doelstelling te formuleren die een betere balans tegenover de bepalingen met betrekking tot de interne markt zou bieden. Voorzover een en ander nog in de IGC aan de orde zou komen, zou het van wijsheid getuigen als daar de Belgische inzet veel royaler gesteund zou worden.39 2. Deel III van de nieuwe Verdragstekst biedt mogelijkheden voor het initiëren van een open coördinatieproces zoals dat op andere terreinen al vorm heeft gekregen. Dat betekent: het gezamenlijk formuleren van doelstellingen, het opstellen van rapportages en actieplannen per lidstaat, het evalueren van de ontwikkelingen aan de hand van gezamenlijke indicatoren en benchmarks, en mogelijkerwijze ook het initiatief tot verdere Europese actie op het terrein van de gezondheidszorg in brede zin. Nederland heeft natuurlijk behoefte aan een hoge mate van vrijheid om eigen beleid te ontwikkelen en eigen plannen te kunnen uitvoeren. Dat moet echter geen pleidooi opleveren om Europa buiten de deur te hou39 Vandenbroucke Eurohealth Vol 9 no 1, spring 2003.
42
den, maar een motivatie om binnen Europees gezondheidszorgbeleid naar die vrijheid te streven. Juist omdat Nederland een buitenbeentje is, is actieve bemoeienis met het opstellen van een Europese visie verstandig, evenals het uitoefenen van invloed op de inhoud van zo’n open coördinatieproces. Het High Level Reflectieproces dat nu gaande is, moet ook met Nederlandse inzet tot een goed resultaat worden gebracht en worden vervolgd in een transparanter en gestructureerd open coördinatieproces, waarin de actoren in de sector ook volop betrokken kunnen zijn, en waarin met het Europees Parlement en de nationale parlementen wordt afgestemd. De conclusies van de “High level reflection process on patient mobility and health care developments in the EU” zullen hopelijk eerste stappen bevatten naar een Europese gezondheidszorgstrategie. 3. In de discussie over een ander onderwerp in het kader van de Conventie en de Verdragswijziging, die over de Diensten van algemeen economisch belang, moeten Nederlandse betrokkenen ook een veel duidelijker en positiever standpunt innemen. Die discussie wordt nu vaak afgedaan als een stokpaardje van de zuidelijke landen, met name Frankrijk en België, dat deze landen willen gebruiken om een dam op te werpen tegen verdergaande liberalisering en privatisering van publieke diensten. Daarmee wordt een kans gemist om veel fundamenteler dan nu het geval is, juist voor een ontwikkeling waarin marktwerking en uitvoering door private ondernemingen een grotere rol gaan spelen, de mogelijkheden te garanderen voor overheidsinvloed, voor het borgen van publieke belangen. De Kaderrichtlijn die hiervoor bepleit wordt door vakbeweging, publieke sector en maatschappelijke organisaties, kan ook voor de Nederlandse problemen in relatie tot het ziektekostenstelsel en andere vraagstukken van private uitvoering in de sfeer van de sociale zekerheid, een rol spelen. Maar dan moeten we het wel actief inbrengen, en dan moet het standpunt van de Europese Commissie en van de Nederlandse regering zoals dat nu luidt, dat zo’n kaderrichtlijn voorlopig niet wenselijk en nodig is, worden herzien. In de Tweede Kamer zal dit Nederlands standpunt nog eens uitdrukkelijk aan de orde gesteld moeten worden; in het Europees Parlement zullen we steun moeten vinden voor het opnemen van elementen die verwijzen naar de situatie van de betrokkenheid van private ondernemingen bij het uitvoeren van onderdelen van de sociale zekerheid en de 43
zorg, zoals nu geprobeerd wordt in amendementen op de rapporten die in het Europees Parlement aan de orde zijn. 4. Nederland zal zich een preciezere mening moeten vormen over de keuzevrijheid van patiënten om ook in het buitenland gebruik te kunnen maken van het zorgaanbod en over de mogelijkheden om daarover meer regie te voeren.. Dat moet gebeuren in relatie tot de uitwerking van de stelselherziening, maar ook heel praktisch voor het hier en nu. Uitgangspunt moet daarbij zijn dat er een goede balans gevonden wordt tussen het belang van de individuele patiënt bij optimale zorg en keuzemogelijkheden versus het algemeen belang van kostenbeheersing en rechtvaardige verdeling van middelen. Een goed instrument daarbij is het afsluiten van bilaterale akkoorden met de buurlanden België en Duitsland, waarin de condities voor zorgverlening over de grens duidelijk en transparant beschreven worden, en waarin ziekenhuizen en zorgverzekeraars de contracten die zij onderling afsluiten ook bij de respectieve overheden en toezichthouders melden. Daarmee kan toezicht worden gerealiseerd, maar ook zicht op de feitelijke ontwikkelingen, zodat daar een pro-actiever beleid op gevoerd kan worden vanuit de centrale overheid. 5. De vraag naar grensoverschrijdende zorg is landelijk en Europees gezien op het totale volume beperkt, maar voor sommige regio’s en groepen wel een steeds belangrijker fenomeen. Voor deze specifieke categorieën moeten samen met de zorgverzekeraars en zorgverstrekkers goede oplossingen gevonden worden. Er moet vanuit de landelijke regelingen gezien een zekere mate van vrijheid en ruimte komen om regiospecifieke oplossingen te bedenken. In regio’s in de grensstreken waar de behoefte aan grensoverschrijdende zorg zich vooral manifesteert, moeten partijen bij elkaar gebracht worden om praktische afspraken te maken die voor alle betrokkenen winst opleveren. 6. Meer grensoverschrijdend patiëntenverkeer zal onherroepelijk vragen om bescherming van de rechten van patiënten. Dat betekent enerzijds het bewaken van de kwaliteit van de zorg en anderzijds het waarborgen van de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de gezondheidszorg. Nederland moet pleiten voor Europees vast te stellen heldere criteria en voor toezicht op het naleven ervan: door een toezichthouder die rekening houdt met de specifieke belangen van de gezondheidszorg en die zich niet alleen richt op de tarieven en de mededingingsregels. De plan44
nen van het kabinet voor een nieuwe Zorgautoriteit, die in 2008 als Zorgkamer in de Nederlandse Mededingingsautoriteit moet opgaan, moeten daar heel grondig aan getoetst worden. 7. De specifieke consequenties van de stelselherziening voor grensarbeiders en migrerende werknemers, gepensioneerden en hun gezinsleden moeten duidelijk vooraf in kaart worden gebracht en waar nodig specifiek opgelost. Deze grenseffectentoets die door het Europees Parlement meermalen is bepleit voor alle veranderingen in sociale zekerheidsregelingen en belastingen die nationaal worden voorgenomen, is nodig om te voorkomen dat zich weer allerlei problemen voordoen, die over het hoofd gezien zijn, zoals bij de veranderingen van de AWBZ het geval was. 8. De rapporten uit 2000 en 2002 van de Raad voor Volksgezondheid en Zorg en van de landsadvocaat moeten weer voluit op tafel komen, en aanleiding vormen voor een gedegen en precieze verkenning van de mogelijkheden en onmogelijkheden van de diverse elementen van de stelselherziening. De conclusies daarvan moeten veel serieuzer worden genomen dan in het verleden het geval is geweest, ook als dat aanleiding vormt voor het opzij zetten van ideologische stokpaardjes en afspraken in het regeerakkoord. Beter ten halve gekeerd dan straks volledig op een dwaalspoor dat tot Europees ingrijpen leidt. 9. De politiek moet met de zorgverzekeraars en de particuliere verzekeringsmaatschappijen de dialoog over de consequenties van Europese regelgeving op de stelselherziening aangaan en voortzetten. Het is beter vooraf tot gezamenlijke conclusies te komen die nog tot veranderingen kunnen leiden, dan straks voor de rechter en voor het Europese Hof tegenover elkaar te staan en het risico te lopen in gang gezette wijzigingen op losse schroeven te zetten. 10. Het feit dat Nederland in de tweede helft van 2004 het voorzitterschap van de Europese Unie zal bekleden biedt een uitgelezen kans om vanaf nu heel actief te gaan werken aan een Europese gezondheidszorgstrategie. De bedenkingen tegen Europese bemoeienis moeten wijken voor een pro-actieve inzet die per saldo voor Nederland, ook in relatie tot de voorgenomen stelselherziening en de problemen die daaruit voort kunnen vloeien, meer zal opleveren. De beide betrokken departementen, VWS en SZW, zullen hiervoor gezamenlijke plannen moeten ontwikke45
len en zich met de respectieve directoraten-generaal van de Europese Commissie moeten beraden op de beste mogelijkheden om dit Europees te agenderen.
5 Geraadpleegde literatuur
BIOMED2 project: Impact of European Union Internal Market Regulations on the Health Services of member states. mei 2001. (en www.ehma.org). Carnotensis, P., Coheur, A., Interreg II-project, Vrije toegang tot de gezondheidszorgvoorzieningen in de Euregio Maas-Rijn. Modelproject “izom” integratie zorg op maat. Euregio Maas-Rijn, verslag 2002. Centraal Plan Bureau (CPB), Zorg voor concurrentie, een analyse van het nieuwe zorgstelsel. Den Haag, 2003. COM (2001) 723 Mededeling van de Commissie “De toekomst van de gezondheidszorg en de ouderenzorg: de toegankelijkheid, de kwaliteit en de betaalbaarheid waarborgen”. COM (2002) 774 Mededeling van de Commissie aan de Raad, het Europees Parlement, het Europees Economisch en Sociaal Comité en het Comité van de Regio’s “Voorstel voor een gezamenlijk verslag - Gezondheidszorg en ouderenzorg: ondersteuning van nationale strategieën voor een hoog niveau van sociale bescherming”. januari 2003. COM (2003) 270, Groenboek diensten van algemeen belang, (http://europa.eu.int/eurlex/nl/com/gpr/2003/com2003_0270nl01.pdf). Degryse, C., en Pochet, P., ed., Social Developments in the European Union 2002. Brussel, 2003. Drijber, B.J. en Groot, G.R.J. de, Een nieuw stelsel van zorgverzekering. Toetsing aan het gemeenschapsrecht en het internationaal recht. december 2002. European Parliament working paper: health care systems in the EU. A comparative study. 1998. Europese Commissie, Werkgelegenheid en Sociale Zaken, De sociale situatie in de Europese Unie 2003 –in kort bestek-. 2003. Europese Conventie (2003) Conv 850/03 (http://european-convention.eu.int). Goyens, F., Pieters, D., Schoukens, P., Op weg naar een aangepaste coördinatie van de sociale zekerheid in Europa. Voorstellen tot hervorming van Verordening nr. 1408/71. Gent, 2003.
46
47
McKee, M., Mossialos, E., Baeten, R., ed., The impact of EU law on health care systems. Brussel, 2002. Mossialos, E., e.a., The influence of EU law on the social character of health care systems in the European Union. 2001. Mossialos, E., McKee, M., EU law and the social Character of health care. Brussel, 2002. Notulen van de vergadering van de ‘high level process of reflection on patient mobility and healthcare developments in the EU’. 3 februari 2003. (http://europa.eu.int/comm/health/ph_overview/Documents/mobility_reflexion_en.pdf). Palm, W., Nickless, J., Lewalle H., Coheur, A., Implications of recent jurisprudence on the co-ordination of health care protection systems. AIM 2000 (www.aim-mutual.org). Berenschot, L., Blijleven, E., Wie wordt er beter van? Vraagsturing in de zorg. Nyfer 2003. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), Gezondheidszorg en Europa: een kwestie van kiezen. Zoetermeer, 2002. RVZ, The role of the European union in health care. Zoetermeer, 1998. Report of the high level committee of health, The internal market and health services. 2001. Rocard Rapport. Verslag over de aanvullende ziektekostenverzekering. Commissie werkgelegenheid en sociale zaken, 2000, A5-0266/2000. Vandenbroucke, F., European integration and national health care systems: a challenge for social policy. speech uitgesproken december 2001. (www.vandenbroucke.fgov.be/T011207.htm). Vandenbroucke, F., The EU and social protection: what should the European Convention propose? lezing voor the Max Planck Institute for the study of societies, Keulen, 2002. (www.vandenbroucke.fgov.be). Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Bakens zetten. Naar een Nederlands raamwerk van prestatie-indicatoren voor de gezondheidszorg. 2002. VWS, Europeesrechtelijke aspecten van een stelsel van ziektekostenverzekeringen. advies van de interdepartementale Commissie Europees recht. 2001. VWS, Vraag aan bod, Hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel. 2001. VWS, Grenze(n)loze zorg, het Nederlands zorgstelsel in internationaal rechtelijk perspectief. achtergrondstudie. 2000. Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR), Volksgezondheidszorg. 1997.
48
