Disfunctioneren van zorgverleners in de Nederlandse gezondheidszorg Definiëring, signalering, vaststellen en het treffen van maatregelen
Hanneke Drewes Msc Jan-Willem Weenink Msc Dr. Tijn Kool
IQ healthcare Scientific Institute for Quality of Healthcare Missie
Het Scientific Institute for Quality of Healthcare is een (internationaal) topcentrum voor onderzoek, onderwijs en ondersteuning op het gebied van kwaliteit en innovatie in de gezondheidszorg. Daarmee draagt het bij aan een effectieve, veilige, patiëntgerichte en ethisch verantwoorde patiëntenzorg. Het instituut ondersteunt zorgaanbieders, beleidsmakers en patiëntenorganisaties bij het verwezenlijken van een goede patiëntenzorg en bij beleidsbeslissingen op dat gebied. Daartoe onderhoudt het netwerken en is verankerd in zowel de wetenschappelijke wereld als in de praktijk van de gezondheidszorg.
Instituut
IQ healthcare is een onafhankelijke, zelfstandige afdeling van het UMC St Radboud. Bij de internationale visitatie in 2005 werd de groep beoordeeld als 'excellent' en 'world-leading' op het terrein van kwaliteit en patiëntveiligheid van de zorg. In het instituut werken ruim 150 mensen. Het team is ervaren, deskundig en sterk door haar multiprofessionele samenstelling (artsen, verpleegkundigen, paramedici, gezondheidswetenschappers, epidemiologen, sociale wetenschappers, ethici). Jaarlijks worden 8-10 promoties afgerond en publiceren we ongeveer 150 artikelen in internationale wetenschappelijke tijdschriften. Ook worden concrete scholingspakketten en gebruiksinstrumenten ter ondersteuning van diverse organisaties gemaakt. De activiteiten richten zich op artsen, paramedici, verpleegkundigen, managers en andere professionals in de zorg; in de eerste lijn, het ziekenhuis en andere zorginstellingen.
Thema’s
Indicatorontwikkeling, transparantie en publieksinformatie Patiëntveiligheid en veiligheidsmanagement Versterken van de rol van patiënten in de zorg Implementatie van richtlijnen en „best practices‟, houdbare verbetering Ketenzorg, „disease management‟ en geïntegreerde zorg Leefstijl, zelfmanagement en therapietrouw voor patiënten Professionele ontwikkeling van klinische professionals Zorg voor kwetsbare ouderen en palliatieve zorg Ethische en morele aspecten van kwaliteit en veiligheid
Contact
IQ healthcare UMC St Radboud Huispost 114 Postbus 9101 6500 HB Nijmegen www.iqhealthcare.nl Telefoon: Fax:
024 36 15 302 024 35 40 166
Bezoekadres: Geert Grooteplein 21 Nijmegen
Disfunctioneren van zorgverleners in de Nederlandse gezondheidszorg Definiëring, signalering, vaststellen en het treffen van maatregelen
Hanneke Drewes MSc Jan-Willem Weenink MSc Dr. Tijn Kool Nijmegen, November 2012
Dit is een publicatie van het Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare), onderdeel van het UMC St Radboud. De studie is uitgevoerd in opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Auteurs: Hanneke Drewes MSc, Projectleider IQ development & support Jan-Willem Weenink MSc, Projectleider IQ development & support Dr. Tijn Kool, arts, plv. sectiehoofd IQ development & support Met dank aan Joost Wammes (projectleider IQ development & support) en de leden van het expertpanel. Daarnaast gaat onze dank uit voor de interviews over de procedures bij disfunctioneren in de andere sectoren naar de vertegenwoordigers van de Politie Amsterdam-Amstelland, de Vereniging van Nederlandse Verkeersvliegers en Auditing accountancy aan de Rijksuniversiteit Groningen.
Inhoudsopgave Samenvatting
7
1
Introductie 1.1 Inleiding 1.2 Vraagstelling 1.3 Leeswijzer
10 10 10 11
2
Methode 2.1 Wetenschappelijke literatuurstudie 2.2 Juridische literatuur 2.3 Grijze literatuur 2.4 Interviews 2.5 Expertpanel
12 12 13 14 14 15
3
Definities van disfunctioneren 3.1 Definities voor disfunctioneren 3.2 In welke mate sluiten definities aan bij de competentieprofielen? 3.3 Bijstellen van definitie disfunctioneren? 3.4 Conclusies 3.5 Aanbevelingen
16 16 17 18 19 19
4
Signaleren van disfunctioneren 4.1 Richtlijnen voor het omgaan met disfunctioneren 4.2 Wie signaleren, hoe doen ze dat en met welke verantwoordelijkheid? 4.3 SWOT-analyse van het signaleren van disfunctioneren 4.4 Conclusies 4.5 Aanbevelingen
20 20 20 29 31 32
5
Vaststellen van disfunctioneren 5.1 Hoe wordt disfunctioneren vastgesteld? 5.2 Wie stelt disfunctioneren vast? 5.3 SWOT-analyse van het vaststellen van disfunctioneren 5.4 Conclusies 5.5 Aanbevelingen
33 33 35 35 36 36
6
Maatregelen bij disfunctioneren 6.1 Wie kan welke maatregelen treffen? 6.2 SWOT-analyse van de maatregelen bij disfunctioneren 6.3 Conclusies 6.4 Aanbevelingen
37 37 42 44 44
7
Disfunctioneren in andere sectoren 7.1 Op welke wijze wordt disfunctioneren gesignaleerd en vastgesteld en welke maatregelen worden getroffen? 7.2 Lessen voor de zorgsector
45
Kernboodschappen
48
8
45 46
Bijlage 1 Overzicht informatie over disfunctioneren op onderzochte websites Bijlage 2 De competentiegebieden van CanMeds Bijlage 3 Overzicht van het aanbod van visitatie en andere MIO instrumenten* Bijlage 4 Afkortingenlijst Referenties
50 51 52 54 55
Samenvatting De Staat van de Gezondheidszorg 2013 (SGZ 2013) heeft „disfunctionerende beroepsbeoefenaren‟ als thema. Ter onderbouwing van de SGZ 2013 heeft IQ healthcare dit rapport geschreven om inzicht te geven in het definiëren, signaleren, vaststellen en het nemen van maatregelen ten aanzien van disfunctioneren van zorgverleners in Nederland. De centrale onderzoeksvragen waren: 1. Hoe wordt disfunctioneren van zorgverleners in Nederland gedefinieerd? 2. Hoe wordt disfunctioneren in Nederland gesignaleerd en door wie? 3. Hoe wordt disfunctioneren in Nederland vastgesteld en door wie? 4. Welke maatregelen worden in Nederland genomen in het geval van disfunctioneren? 5. Wat kan de zorg leren van andere sectoren? Om bovenstaande vragen te beantwoorden is de wetenschappelijke en grijze literatuur geraadpleegd en is een expertpanel geconsulteerd. Tevens zijn verschillende medewerkers van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) geraadpleegd. Daarnaast zijn interviews afgenomen bij experts van andere sectoren om te verkennen hoe ze daar disfunctioneren signaleren, vaststellen en aanpakken. Hoe wordt disfunctioneren van beroepsbeoefenaren in Nederland gedefinieerd? De IGZ en een aantal koepelorganisaties en beroepsverenigingen (de Landelijke Huisartsenvereniging, Vereniging Huisartsenposten Nederland, de Orde van Medisch Specialisten en de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst) hebben disfunctioneren expliciet gedefinieerd. Deze definities komen grotendeels overeen waarbij disfunctioneren gekenmerkt wordt door 1) onverantwoorde zorg, 2) het risico op schade en 3) het structurele karakter. De door de koepelorganisaties en beroepsverenigingen gehanteerde definitie gaat er ook vanuit dat de zorgverlener niet (meer) bij machte is zichzelf te corrigeren en nieuwe problemen en klachten te voorkomen. De andere koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben disfunctioneren niet gedefinieerd. Wanneer de definities worden gelegd naast de door de meeste beroepsgroepen gehanteerde competentieprofielen (CanMeds) valt op dat ze niet expliciet de niet-zorginhoudelijke vaardigheden zoals maatschappelijk handelen, communicatie en samenwerking noemen. Deze niet-zorginhoudelijke competenties maken echter wel een belangrijk onderdeel uit van de benodigde CanMeds competenties. Het is wenselijk dat alle koepelorganisaties en beroepsverenigingen disfunctioneren definiëren. Ook kan overwogen worden om in de bestaande definities expliciet op te nemen dat disfunctioneren meer dan alleen het zorginhoudelijk handelen betreft en dit te relateren aan de CanMeds-competentieprofielen. Ten slotte is het van belang te beseffen dat in de huidige definities van disfunctioneren „het risico op schade‟ en „het structurele karakter‟ ruimte laten voor interpretatieverschillen. Dit kan verwarring opleveren en aanpassing van de definitie wenselijk maken. Hoe wordt disfunctioneren in Nederland gesignaleerd en door wie? Disfunctioneren kan op verschillende manieren worden gesignaleerd. Om te beginnen kunnen collega‟s en patiënten mogelijk disfunctioneren signaleren in hun ervaringen in het directe zorgproces. Ook kan een vermoeden van disfunctioneren ontstaan bij structurele evaluatie van functioneren, door indirecte signalen via bijvoorbeeld voorschrijfgedrag of via toezichtactiviteiten. Er zijn veel actoren in de Nederlandse gezondheidszorg die bij het signaleren betrokken zijn en de keuze hebben om signalen door te geven. Uiteraard kan de vermeend disfunctionerende zorgverlener zelf signalen van disfunctioneren doorgeven en ook de patiënt/cliënt of diens
vertegenwoordiger. Ook betrokken zorgverleners (in de breedste zin van het woord) hebben een belangrijke taak. De koepelorganisaties en beroepsverenigingen alsook de zorginstellingen hebben eveneens op verschillende manieren de mogelijkheid vermeend disfunctioneren te signaleren. De IGZ en het Openbaar Ministerie (OM) spelen ook een rol bij het signaleren van disfunctioneren. De IGZ speelt hierbij met name een rol wanneer de hiervoor genoemde partijen hun verantwoordelijkheid niet (kunnen) nemen. Het BIG-register speelt een rol in het doorgeven van signalen, met name binnen een internationale context. Zorgverzekeraars en zorgkantoren kunnen aan de hand van hun databasegegevens disfunctioneren signaleren. Patiëntenverenigingen signaleren disfunctioneren ook maar zullen zich met name richten op algemene misstanden. Ten slotte kunnen de media een rol hebben in het doorgeven van signalen van disfunctioneren. De verdeling van de verantwoordelijkheden tussen de verschillende actoren ten aanzien van het signaleren van disfunctioneren is niet helder. Onder andere blijft er in de bestaande richtlijnen ruimte bestaan voor interpretatieverschillen door wie wanneer waar en wat moet worden gemeld. Daarnaast is nog niet voor alle beroepsgroepen helder hoe moet worden omgegaan met signalen van disfunctioneren door het ontbreken van richtlijnen. Met betrekking tot het signaleren van disfunctionerende zorgverleners is er een aantal aanbevelingen. Beroepsverenigingen en instellingen hebben helder beleid nodig en dienen dat transparant te communiceren. Het is immers nog niet voor alle zorgverleners helder hoe moet worden omgegaan met signalen van disfunctioneren. Tevens zou een verdere ontwikkeling van beoordelingsystemen voor het functioneren zoals het Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS) en Individueel Functioneren Huisartsen (IF-H) kunnen bijdragen aan het vroegtijdig signaleren van verminderd functioneren of disfunctioneren. Tot slot is het aan te bevelen om beleid gericht op preventie en rehabilitatie te stimuleren om een open cultuur te creëren om zorgverleners vermeend disfunctioneren van zich zelf en met name van collega‟s vroegtijdig te laten signaleren en bespreekbaar te maken. Hoe wordt disfunctioneren in Nederland vastgesteld en door wie? Disfunctioneren van zorgverleners wordt in eerste instantie vastgesteld door de collega zorgverleners, zorginstellingen en beroepsverenigingen. Ook het Tuchtcollege en de IGZ stellen disfunctioneren vast. In Nederland worden, voor zover kan worden beoordeeld op basis van literatuur en interviews, geen instrumenten toegepast om het vermeend disfunctioneren vast te stellen. Er zijn hiervoor ook geen gevalideerde instrumenten beschikbaar in Nederland. De beschikbare instrumenten om het functioneren te toetsen kunnen als basis worden gebruikt voor het ontwikkelen van instrumenten om disfunctioneren vast te stellen. Beschikbare instrumenten zoals het IFMS, IF-H en onderdelen van visitatie-instrumenten kunnen hierbij worden gebruikt. Ook kunnen mogelijk elementen van voortgangstoetsen in de opleiding tot arts en medisch specialist worden gebruikt. Het is echter een noodzakelijke stap om deze instrumenten die het functioneren vaststellen, verder te ontwikkelen en te toetsen om disfunctioneren objectief te kunnen vaststellen. Daarnaast kan Nederland wellicht leren van andere landen zoals het Verenigd Koninkrijk waar iedereen inzicht heeft in de procedures en toetsingsinstrumenten. Hier functioneert een centrale onafhankelijke organisatie voor de beoordeling van vermeend disfunctioneren, de zogenoemde General Medical Council. Welke maatregelen worden genomen in het geval van disfunctioneren? Er zijn verschillende actoren die maatregelen kunnen treffen in situaties waarbij sprake is van disfunctioneren: de zorginstelling, maatschap, koepelorganisatie of beroepsvereniging, IGZ, Tuchtcollege, College van Medisch Toezicht, OM, Scheidsgerecht Gezondheidszorg en zorgverzekeraars en zorgkantoren. De procedures van het omgaan met disfunctioneren van zorginstellingen zijn nog weinig transparant. Onderlinge afspraken zoals het beëindigen van de samenwerking zonder melding van het disfunctioneren zijn bovendien mogelijk. Hierdoor kan een
disfunctionerende professional de gelegenheid krijgen zijn werkzaamheden en mogelijk disfunctioneren elders voort te zetten. Naast het stimuleren van antecedentenonderzoek bij sollicitaties kan de voorgenomen verplichting in de Wet Cliëntenrechten Zorg (WCZ) tot het melden van een beëindiging van een contractuele relatie wegens disfunctioneren, dit voorkomen. De mogelijk geïntroduceerde verplichte openheid met de WCZ en de kortgeleden geïntroduceerde transparantie over de maatregelen van de IGZ en het Tuchtcollege, verdienen overigens nadere evaluatie. Er bestaat twijfel over de haalbaarheid om alle meldingen goed te kunnen afhandelen met de introductie van de WCZ. Het risico is aanwezig dat gekozen wordt voor lichtere maatregelen om onterechte imagoschade te voorkomen. Tevens is het wenselijk dat beroepsverenigingen meer aandacht geven aan maatregelen ter preventie van disfunctioneren en revalidatie, re-integratie en rehabilitatie van (tijdelijk) disfunctionerende zorgverleners stimuleren. De meeste maatregelen die momenteel kunnen worden getroffen zijn gericht op voorkomen van schade. Sinds kort zijn er enkele initiatieven speciaal gericht op revalidatie, re-integratie en rehabilitatie van disfunctionerende zorgverleners. Dit zal bijdragen aan een cultuuromslag zodat disfunctioneren openlijk kan worden besproken, wat essentieel is voor een goede re-integratie. Een transparant zorgbreed beleid ten aanzien van preventie, signaleren, vaststellen en het treffen van maatregelen is daarvoor een randvoorwaarde. Wat kan de zorg leren van andere sectoren? De wijze van het signaleren, vaststellen en aanpakken van disfunctioneren verschilt bij de politie, de verkeersvliegers en de accountants op enkele belangrijke aspecten ten opzichte van de gezondheidszorg. Bij de politie en verkeersvliegers zijn structurele vaardigheidstoetsen alsook testen van het psychisch en fysiek functioneren, ingeburgerd. Zij dragen bij aan het signaleren van disfunctioneren. Daarnaast lijkt het in de andere drie sectoren ook meer de norm dat collega‟s elkaar aanspreken op (aspecten van) disfunctioneren en dit eventueel melden bij leidinggevenden. Wat betreft het vaststellen zijn de procedures transparant maar, evenals in de zorgsector, worden geen gevalideerde instrumenten gebruikt om het disfunctioneren vast te stellen. De maatregelen zijn repressiever dan in de zorg. Het staat buiten kijf dat bij twijfel over het functioneren, de betreffende professional niet zijn beroep kan blijven uitoefenen totdat het tegendeel bewezen is. De zorgsector moet sterk overwegen ook structurele vaardigheids- en kennistoetsen in te voeren alsook het testen van fysieke en psychische gezondheid. De meldcultuur lijkt, ondanks de vele pogingen in het kader van het vergroten van de zorgbrede patiëntveiligheid, vooralsnog achter te blijven bij de andere sectoren en verdient volle aandacht. Zorgaanbieders moeten overwegen om de betreffende vermeend disfunctionerende zorgverlener bij twijfel uit het primaire werkproces te houden.
1 Introductie 1.1
Inleiding
De Staat van de Gezondheidszorg 2013 (SGZ 2013) heeft „disfunctionerende beroepsbeoefenaren‟ als thema. Het doel van de SGZ 2013 is een duidelijke taakverdeling met betrekking tot dit thema tussen de actoren aan te brengen zoals de professionals, aanbieders en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Tevens zal de SGZ 2013 handvatten bieden voor het signaleren, vaststellen en het opleggen van maatregelen in brede zin. Ter onderbouwing van de SGZ 2013 is een viertal studies verricht: een onderzoek naar de aard en omvang van het probleem in de Nederlandse zorg; een onderzoek naar de stand van zaken rondom signaleren, vaststellen en het nemen van maatregelen; leerpunten uit het buitenland en een aantal casestudies om praktische bevindingen en wellicht good practices te vergaren. IQ healthcare heeft het tweede deelonderzoek verricht en heeft de resultaten vastgelegd in dit rapport. Ze heeft zich hierbij gericht op het disfunctioneren van zorgverleners die in de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) zijn geregistreerd te weten: apothekers, artsen, fysiotherapeuten, gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, tandartsen, verloskundigen en verpleegkundigen.
1.2
Vraagstelling
Om adequaat om te kunnen gaan met disfunctioneren is het van belang te inventariseren welke definities in omloop zijn, hoe disfunctioneren wordt gesignaleerd en vastgesteld, en welke maatregelen er getroffen worden. Om deze doelstelling te realiseren, zijn de volgende onderzoeksvragen geformuleerd: 1. Hoe wordt disfunctioneren van beroepsbeoefenaren in Nederland gedefinieerd? Welke definities worden er in de praktijk gehanteerd voor disfunctioneren van beroepsbeoefenaren door de verschillende beroepsorganisaties, de IGZ en andere betrokken organisaties? In welke mate sluiten deze definities aan bij de door een groot aantal beroepsorganisaties gehanteerde competentieprofielen? Is het nodig om de gehanteerde definities bij te stellen? En zo ja, op welke manier? 2. Hoe wordt disfunctioneren in Nederland gesignaleerd en door wie? Op welke wijze wordt disfunctioneren nu gesignaleerd? Wie signaleert disfunctioneren? Welke informatie wordt daarbij gebruikt? Hoe is de huidige verdeling van de verantwoordelijkheid ten aanzien van signaleren tussen de verschillende betrokken partijen? Wat zijn de sterke en zwakke punten en tevens de kansen en bedreigingen van de huidige wijzen van signaleren? 3. Hoe wordt disfunctioneren in Nederland vastgesteld en door wie? Hoe wordt disfunctioneren in Nederland momenteel vastgesteld? Hoe is de huidige verdeling van de verantwoordelijkheid tussen onder andere de beroepsgroepen en de IGZ? Welke instrumenten zijn er om disfunctioneren vast te stellen?
10
Wat zijn de sterke en zwakke punten en tevens de kansen en bedreigingen van deze instrumenten? 4. Welke maatregelen worden genomen in het geval van disfunctioneren? Welke maatregelen kunnen de verschillende betrokken partijen bij disfunctioneren nemen? Wat zijn de sterke en zwakke punten en tevens de kansen en bedreigingen van de respectievelijke maatregelen? 5. Wat kan de zorg leren van andere sectoren? Op welke wijze wordt disfunctioneren gesignaleerd, vastgesteld en aangepakt in andere sectoren te weten de accountancy, de politie en bij verkeervliegers? Zijn er op basis van deze kennis inzichten ten aanzien van disfunctioneren die bruikbaar zijn voor de zorgsector?
1.3
Leeswijzer
In hoofdstuk 2 worden de onderzoeksmethoden van deze studie beschreven. Aansluitend volgen hoofdstukken omtrent definiëring (hoofdstuk 3), signalering (hoofdstuk 4), vaststellen (hoofdstuk 5) en maatregelen (hoofdstuk 6). Deze hoofdstukken bevatten allereerst paragrafen waarin achtereenvolgens de bovengenoemde deelvragen worden beantwoord. Deze hoofdstukken eindigen met conclusies en aanbevelingen. Vervolgens wordt in hoofdstuk 7 de situatie beschreven voor de andere sectoren. In hoofdstuk 8 worden de kernboodschappen van dit rapport samengevat.
11
2 Methode Om bovenstaande vragen te beantwoorden is de wetenschappelijke, juridische en grijze literatuur geraadpleegd, zijn interviews afgenomen en is een expertpanel geconsulteerd. Een beschrijving per onderzoeksmethodiek is hieronder uitgewerkt.
2.1
Wetenschappelijke literatuurstudie
2.1.1 Opstellen zoekstrategie Bij het samenstellen van de zoekstrategie voor wetenschappelijke databases is uitgegaan van Pubmed. Daarbij hebben we ons gericht op drie peilers, namelijk „disfunctioneren‟, „zorgverleners‟ en „Nederland‟. De zoekstrategieën in de andere wetenschappelijke databases zijn vervolgens op deze zoekstrategie gebaseerd. In eerste instantie is gezocht naar relevante Medical Subject Headings (MeSH)-termen. Deze termen vormen een hiërarchisch classificatiesysteem van medische termen waarmee alle artikelen geïndexeerd worden. Dit is gedaan aan de hand van bekende relevante geïndexeerde artikelen. Daarnaast is naar relevante vrije tekstwoorden gezocht die onder de betreffende MeSH-termen genoemd werden. Hieraan hebben we zelf nog een aantal vrije tekstwoorden, die we relevant achtten, toegevoegd. Pubmed biedt geen mogelijkheid voor Nederlandse zoektermen. In tabel 1 staan de feitelijk gebruikte Mesh-termen en vrije tekstwoorden voor de drie peilers samengevat, alsmede de uiteindelijk gebruikte zoekstrategie. Er zijn nog vele andere zoektermen getoetst waaronder sexual harassment/ conduct. Deze gaven geen nieuwe hits ten opzichte van deze zoektermen. Tabel 1: Gebruikte zoektermen en zoekstrategie Disfunctioneren
Zorgverleners
Nederland Zoekstrategie
Malpractice[MeSH], Professional Misconduct [MeSH:NoExp], Burnout, Professional [MeSH], Whistleblowing [MeSH], Professional incompetence, Professional misconduct, Professional burnout, Professional negligence, Demeaning behaviour, Malpractice Health Personnel[MeSH], Physician(s), Nurse(s), Doctor(s), Practitioner(s), Health personnel, Hospital personnel, Medical staff, Hospital staff, Caregiver(s), Dentist(s), Physiotherapist(s), Pharmacist(s), Psychologist(s), Psychotherapist(s), Midwife/Midwives Netherlands[MeSH], Netherlands, Holland, Dutch (“Malpractice” [MeSH] OR “Professional Misconduct” [MeSH:NoExp] OR “Burnout, Professional” [MeSH] OR “Whistleblowing” [MeSH] OR “Professional incompetence”[tiab] OR “Professional Misconduct” [tiab] OR “Professional burnout”[tiab] OR “Professional Impairment”[tiab] OR “Physician Impairment”[tiab] OR “Whistleblowing”[tiab] OR “Whistleblower”[tiab] OR “Whistleblowers”[tiab] OR “Malpractice”[tiab] OR “Demeaning behaviour”[tiab]) AND ("Health Personnel"[MeSH] OR "Physician"[tiab] OR “Physicians”[tiab] OR “Nurse”[tiab] OR “Nurses”[tiab] OR “Doctor”[tiab] OR “Doctors”[tiab] OR “Practitioner”[tiab] OR “Practitioners”[tiab] OR “Health personnel”[tiab] OR “Hospital personnel”[tiab] OR “Medical staff”[tiab]OR “Hospital staff” OR “Caregiver”[tiab] OR “Caregivers”[tiab] OR “Dentist”[tiab] OR “Dentists”[tiab] OR “Physiotherapist”[tiab] OR “Physiotherapists”[tiab] OR “Pharmacist”[tiab] OR “Pharmacists”[tiab] OR “Psychologist”[tiab] OR “Psychologists”[tiab] OR “Psychotherapist”[tiab] OR “Psychotherapists”[tiab] OR “Midwife”[tiab] OR “Midwives”[tiab]) AND ("Netherlands"[MeSH] OR “Netherlands”[tiab] OR “Holland”[tiab] OR “Dutch”[tiab])
12
Deze zoekstrategie is bijna identiek overgenomen en uitgevoerd in de volgende databases: Embase (biomedische literatuur); CINAHL (verpleegkundige- en paramedische literatuur); Scopus (nadruk op de exacte, biomedische en sociale wetenschappen); Web of Science (alle wetenschapsgebieden); PsychINFO (psychologie) en IBSS (sociale wetenschappen). Daarnaast is in de Cochrane Library gezocht met losse vrije tekstwoorden uit de peiler disfunctioneren van de zoekstrategie in de categorieën „Title‟, „Abstract‟ en „Keywords‟. De volgende termen voor disfunctioneren leverden resultaat op: „malpractice’, ‘physician impairment’, ‘professional misconduct’ en ‘professional burnout’. 2.1.2 Selecteren relevante artikelen De zoekstrategie in de wetenschappelijke databases leverde in eerste instantie 574 unieke artikelen op (Figuur 1). Deze zijn op titel en samenvatting in hoofdlijnen doorgenomen. Artikelen waarbij het ging over disfunctioneren en zorgverleners werden geïncludeerd. Dit leverde een groot aantal artikelen op (398 artikelen). Om dit aantal artikelen behapbaar te maken en tevens de focus te leggen op de actuele situatie rondom disfunctioneren, is vervolgens gekeken of het artikel in 2000 of later is gepubliceerd. De overgebleven artikelen (123 stuks) zijn vervolgens door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar op titel, samenvatting en waar nodig fulltext gelezen om te bepalen of ze geïncludeerd werden. Indien er geen overeenstemming was tussen de onderzoekers werd het betreffende artikel samen doorgenomen en werd alsnog een keuze gemaakt. Artikelen werden geïncludeerd als ze aan de volgende criteria voldeden: het artikel behelst de Nederlandse gezondheidszorg; het betreft BIG-geregistreerde beroepen en het betreft disfunctioneren, waarbij dus sprake is van een structurele situatie.
Zoekstrategie 574 artikelen Scan op titel/abstract 398 artikelen Publicatie 2000 of later 123 artikelen Beoordeling op titel, abstract en eventueel fulltext 8 artikelen Figuur 1: Flowchart inclusie wetenschappelijke databases Uiteindelijk werden er acht artikelen geïncludeerd op basis van bovenstaande criteria 1-8. De artikelen die in de laatste stap geëxcludeerd werden gingen onder andere over medische fouten of incidenten, klachten, schadeclaims en verouderde situaties.
2.2
Juridische literatuur
Juridische literatuur is verkregen via het raadplegen van de website van het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Data Juridica en Rechtsorde. Hierbij is gezocht met de term ´disfunctioneren‟. Om te controleren of met de zoekstrategie alle relevante artikelen
13
geïncludeerd werden, is tevens gezocht op auteursnamen van de eerder geincludeerde artikelen. Op de website van het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht leverde het zoeken op „disfunctioneren‟ 52 resultaten op. Hierbij hebben we ons beperkt tot artikelen die voldeden aan de eerder genoemde inclusiecriteria. Dit leverde twaalf resultaten op 9-20. Het specifiek zoeken op auteur van de relevante artikelen leverde vervolgens nog vier extra artikelen op2124 . Via Data Juridica en Rechtsorde werden vervolgens nog vijf nieuwe artikelen geïncludeerd25-29.
2.3
Grijze literatuur
Onder grijze literatuur wordt verstaan de literatuur zonder een formele registratie in een wetenschappelijke database of een ISB-nummer. De grijze literatuur is op een aantal manieren onderzocht. Allereerst is er een zoekstrategie uitgevoerd met behulp van de zoekmachines Google, Bing en Yahoo. In deze zoekmachines is gezocht met relevante zoektermen. Hierbij zijn de termen „disfunctioneren‟, „seksueel misbruik‟, „burnout‟ en „agressie‟ gecombineerd met de zorgverleners als term zoals „arts‟, „verpleegkundige‟ en „fysiotherapeut‟. Vervolgens zijn de eerste 100 hits van iedere zoekactie onderzocht op relevantie. Er is gekeken of de hits op enige wijze waardevolle informatie bevatten over de definitie van disfunctioneren, het signaleren, vaststellen van en maatregelen naar aanleiding van disfunctioneren. Daarnaast zijn de websites van de volgende organisaties geraadpleegd: de IGZ, de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN), de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), de Orde van Medisch Specialisten (OMS), de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), het Nederlandse Instituut van Psychologen (NIP) en de Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde en sociaal geriaters (Verenso). Hierbij is ondermeer gezocht met de zoektermen „(dis)functioneren‟, „wangedrag‟, „klacht‟, „fout, „visitatie‟, „intervisie‟ en „intercollegiale toetsing‟. Ten slotte zijn alle betrokken beroepsgroepen benaderd indien de informatie op de websites ontoereikend was. In dat geval is aan de beroepsgroepen gevraagd of er (aanvullende) documenten en/of protocollen zijn waarin het standpunt van de beroepsgroep naar voren komt ten aanzien van disfunctioneren zoals de definitie van disfunctioneren, de methode en de verantwoordelijkheden ten aanzien van het signaleren en het vaststellen en eventuele maatregelen. Tot slot, is door middel van de sneeuwbalmethode verder gezocht naar relevantie grijze literatuur. In totaal zijn er meer dan 120 grijze literatuur documenten verzameld en onderzocht voor deze studie.
2.4
Interviews
Om te onderzoeken of er bruikbare inzichten zijn in het beleid van andere sectoren zijn interviews gevoerd met een vertegenwoordiger van de politie, de accountancy en de verkeersvliegers. In deze interviews is gevraagd naar de stand van zaken van het definiëren, signaleren, vaststellen en de te nemen maatregelen binnen deze sectoren. Het doel was om de daar geldende procedures en gebruiken vast te leggen en een eerste vergelijking te maken op zoek naar lessen voor de zorg. Door het beperkte aantal interviews was deze
14
deelstudie puur verkennend en zou aanvullend onderzoek nodig zijn om diepgaandere analyses uit te voeren. Daarnaast hebben wij waar nodig om aanvullende informatie gevraagd bij inspecteurs werkzaam bij de IGZ.
2.5
Expertpanel
Er is tijdens het onderzoek tweemaal een beroep gedaan op een expertpanel van beroepsbeoefenaren die naast hun onderzoekswerkzaamheden ook nog in de directe patiëntenzorg werkzaam zijn of recent zijn geweest. Het panel bestond uit een internist, een huisarts, een verpleegkundige en een fysiotherapeut. Aan het begin van het onderzoek is er met de vier experts individueel gesproken. Deze gesprekken hadden als doel om een eerste beeld te krijgen over de stand van zaken van disfunctioneren in hun beroepssector en tevens aanknopingspunten te verkrijgen in de bestaande literatuur en richtlijnen. Na het bestuderen van de wetenschappelijke en grijze literatuur is vervolgens een plenaire expertmeeting georganiseerd. Hier hebben we onze bevindingen gepresenteerd en besproken of deze bevindingen aansluiten bij de kennis en ervaring van de experts. We hebben ons daarbij specifiek gericht op het signaleren, vaststellen en nemen van maatregelen bij disfunctioneren. Tevens zijn SWOT-analyses uitgevoerd, waarbij tijdens een uitvoerige discussie de sterktes, zwaktes, kansen en bedreigingen op deze thema‟s zijn geïdentificeerd.
15
3 Definities van disfunctioneren Dit hoofdstuk bespreekt eerst de definities die in de praktijk worden gehanteerd voor disfunctioneren van zorgverleners door de verschillende beroepsverenigingen, de IGZ en andere betrokken organisaties. Vervolgens komt aan de orde in welke mate deze definities aansluiten bij de door een groot aantal koepelorganisaties en beroepsverenigingen gehanteerde competentieprofielen. Ten slotte komt de vraag aan de orde of het nodig is om de gehanteerde definities bij te stellen en zo ja, op welke manier. We eindigen dit hoofdstuk met conclusies en aanbevelingen.
3.1
Definities voor disfunctioneren
In de praktijk worden in Nederland twee definities gehanteerd voor disfunctioneren van zorgverleners. 1. De IGZ hanteert in een interne richtlijn wat betreft medisch specialisten de volgende definitie: Disfunctioneren is het structureel tekortschieten (door handelen of nalaten) van een beroepsbeoefenaar in het leveren van verantwoorde zorg waardoor een patiënt of de patiëntenzorg wordt geschaad of het risico loopt te worden geschaad30. 2. Er zijn vier koepelorganisaties en beroepsverenigingen die disfunctioneren hebben gedefinieerd. De OMS, de LHV, de VHN en de KNMG hanteren de volgende definitie: Disfunctioneren is een structurele situatie van onverantwoorde zorg waarin een patiënt wordt geschaad of het risico loopt te worden geschaad en waarbij die betreffende arts niet (meer) in staat of bereid is zelf de problemen op te lossen 31-34. Alle andere koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben disfunctioneren niet expliciet gedefinieerd. Hun websites vermelden niet of nauwelijks het begrip disfunctioneren. Bijlage 1 geeft een overzicht van het voorkomen van onder andere het begrip „disfunctioneren‟ op de websites van de verschillende beroepsgroepen. Deze twee definities hebben drie kenmerken van disfunctioneren gemeen: 1. het moet gaan om structurele situaties en niet om een enkel incident; 2. er moet sprake zijn van onverantwoorde zorg, dat wil zeggen zorg die in negatieve zin afwijkt van hetgeen wat binnen de beroepsgroep gebruikelijk is en 3. de patiënt moet schade oplopen door de problemen dan wel moet er sprake zijn van risico daarop. De koepelorganisaties en beroepsverenigingen voegen daaraan toe dat de zorgverlener niet bereid is tot discussie, geen zelfreflectie vertoont en/of niet meer bij machte is zelf de situatie ten goede te keren. Voor beide definities geldt dat het begrip „structureel‟ niet concreet omschreven is. In de praktijk is er sprake van een grijs gebied tussen een enkel incident, verschillende incidenten en structureel disfunctioneren. De definities geven niet aan wanneer er daadwerkelijk sprake is van een structurele situatie of dat het nog gaat over incidenten. Ook het begrip „risico op schade voor de patiënt‟ laat ruimte voor interpretatie. Overigens hoeft het disfunctioneren hierbij niet altijd direct zichtbaar te zijn in de arts-patient-relatie. Risico op schade kan ook ontstaan door bijvoorbeeld een slechte samenwerking met andere zorgverleners32. Wat verantwoorde zorg of zorg volgens de professionele standaard is, ligt vastgelegd in weten regelgeving, richtlijnen en professionele standaarden. Op basis van de Wet BIG (art. 40) is iedere BIG-geregistreerde zorgverlener verplicht om verantwoorde zorg te leveren. Ook in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) staat vermeld dat een zorgverlener de verantwoordelijkheid heeft te handelen conform de professionele standaard (art. 453): De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende
16
verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. De voorgestelde Wet Cliëntenrechten Zorg (WCZ) zal in de toekomst mogelijk bovenstaande wetgeving (gedeeltelijk) vervangen. In het wetsontwerp staat zowel de verantwoorde zorg als de professionele standaard expliciet vermeld (art. 5): De cliënt heeft jegens de zorgaanbieder recht op goede zorg, waaronder wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt en waarbij de personen die de zorg verlenen, met gebruikmaking van de geschikte hulpzaken, handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hen geldende professionele standaard. Daarnaast zijn er tal van professionele standaarden en documenten van de beroepsverenigingen die de kaders van verantwoorde zorg schetsen. Ook richtlijnen maken deel uit van de professionele standaard 31.
3.2
In welke mate sluiten definities aan bij de competentieprofielen?
Een van de onderzoeksvragen is in hoeverre bovengenoemde definities van disfunctioneren aansluiten bij de gehanteerde competentieprofielen. Beroepsverenigingen geven in kwaliteitskaders en beroepscodes de competentieprofielen van hun professie aan. Zo hanteren de KNMG en de OMS zeven competentiegebieden bij de opleiding en herscholing van professionals. Deze zijn ontleend aan het Canadese systeem, Canadian Medical Education Directions for Specialists 2000 35. Deze zijn aangevuld en aangepast aan de Nederlandse situatie. De CanMeds-competentiegebieden vormen daarmee het uitgangspunt voor de inrichting en de eindtermen voor opleidingen van meerdere BIG-geregistreerde specialismen. Per specialisme zijn de competentiegebieden uitgewerkt en terug te vinden in de specifieke Collegebesluiten 31. Het betreft de volgende CanMeds-competentiegebieden: 1. medisch handelen; 2. communicatie; 3. samenwerking; 4. kennis en wetenschap; 5. maatschappelijk handelen; 6. organisatie en 7. professionaliteit. Alle competentiegebieden zijn uitgewerkt in een aantal competenties. Bijlage 2 vermeldt deze competenties voor de medisch specialist. Ook de beroepsverenigingen van de huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en apothekers hanteren een competentieprofiel dat gebaseerd is op de CanMeds en specifiek uitgewerkt is voor de beroepsgroep. Zo worden bij de huisarts de volgende taakgebieden onderscheiden: vakinhoudelijk handelen, arts-patiënt communicatie, samenwerken, organiseren, maatschappelijk handelen, wetenschap en onderwijs, en professionaliteit 36. De KNMP volgt de zeven competenties van de medisch specialist, waarbij alleen het medisch handelen is vervangen door farmacotherapeutisch en farmaceutisch handelen 37. Overige beroepsverenigingen definiëren ook wel competenties, zoals de KNGF, alleen zijn deze niet gecategoriseerd conform de CanMeds. De definities sluiten niet alle naadloos aan bij deze competentieprofielen. Een van de kenmerken van de definities van disfunctioneren is immers dat er geen verantwoorde zorg wordt geleverd conform de gebruikelijke standaard van de beroepsgroep. Hiermee lijkt in eerste instantie het niet voldoen aan de competentieprofielen geassocieerd met disfunctioneren. Maar verantwoorde zorg is volgens de competentieprofielen een breed begrip waaronder bijvoorbeeld ook niet medisch-inhoudelijk handelen zoals professionaliteit,
17
maatschappelijk handelen, samenwerking en communicatie moet worden verstaan. Toch spreken de definities van disfunctioneren niet expliciet over disfunctioneren in de brede zin des woords. Uit de toelichtingen van de VHN en LHV op hun definitie blijkt dit wel: disfunctioneren hoeft niet altijd zichtbaar te zijn in de directe zorgverlener-patiënt relatie om schade aan een patiënt toe te brengen. Zij stellen expliciet dat disfunctioneren ook kan bestaan wanneer een arts niet in staat is tot collegiale samenwerking waardoor er risico‟s voor de patiënt ontstaan32 34.
3.3
Bijstellen van definitie disfunctioneren?
Met betrekking tot de vraag of de definities van disfunctioneren moeten worden bijgesteld zijn drie conclusies van belang. Deze conclusies zijn geformuleerd op basis van informatie van het expertpanel en de geïnterviewde IGZ-medewerkers. Ten eerste ontbreekt een definitie überhaupt bij veel beroepsverenigingen in de openbare stukken of websites zodat aanpassing niet aan de orde is. Het is noodzakelijk dat ook deze beroepsverenigingen een definitie opstellen of aansluiten bij bestaande definities en hierop beleid formuleren. Veel verenigingen geven aan bezig te zijn met formuleren van beleid. Ten tweede sluiten sommige definities en hun toelichting maar beperkt aan bij de breed gehanteerde CanMeds-competentieprofielen. De verschillende betrokken partijen moeten daarom bij (her)definiëring overwegen om ten eerste expliciet te benoemen dat disfunctioneren ook betrekking kan hebben op niet zorginhoudelijke vaardigheden. Op deze wijze sluit deze definitie immers beter aan op de door de meeste beroepsgroepen gehanteerde competentieprofielen. Ten tweede gaan de definities van zowel de IGZ als de koepelorganisaties uit van disfunctioneren als de patiënt schade oploopt of risico hierop heeft. Hierdoor lijkt onverantwoord gedrag van zorgverleners zonder dat hier direct risico op schade is, zoals financiële fraude, niet als disfunctioneren gekwalificeerd te worden. De vraag is of dit gewenst is. De competentieprofielen behelzen immers wel het maatschappelijk handelen. Bij herdefiniëring zal kortom moeten worden overwogen om de definitie beter te laten aansluiten bij de breed geformuleerde competentieprofielen. Ten derde spelen in de definities verschillende begrippen een belangrijke rol die ruimte laten voor interpretatie zonder nadere toelichting te weten „structureel‟, „risico op schade voor de patiënt‟ en „in staat of bereid zelf de problemen op te lossen‟. Wanneer dient een leidinggevende, collega, klachtencommissie of IGZ bepaald gedrag te betitelen als structureel en dus te kwalificeren als „ disfunctioneren‟? Is bepaald gedrag zoals seksueel overschrijdend gedrag niet al na één keer onverantwoord gedrag? Daar gaan de vigerende definities niet op in. Ook de bereidheid en mogelijkheid voor de zorgverlener om het probleem zelf op te lossen, laat ruimte voor interpretatie. Zorgverleners die het eigen disfunctioneren zelf inzien en het ook bespreekbaar maken, disfunctioneren niet volgens de definitie. Maar zo‟ n situatie vergt bijvoorbeeld wel maatregelen. En wanneer is er sprake van bereidheid en mogelijkheid om de problemen zelf op te lossen? Hoe lang en hoe vaak krijgt iemand de kans dit te laten zien? Een nadere omschrijving van deze begrippen bijvoorbeeld aan de hand van casuïstiek in de toelichting van de definitie, kan meer helderheid bieden voor alle betrokkenen die met een dergelijke situatie geconfronteerd (dreigen te) worden.
18
3.4
Conclusies In de praktijk worden in Nederland twee definities gehanteerd voor disfunctioneren van zorgverleners. Er zijn vier koepelorganisaties en beroepsverenigingen die disfunctioneren hebben gedefinieerd en de IGZ hanteert in een interne richtlijn een deels vergelijkbare definitie. Alle andere koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben disfunctioneren tot dusver niet expliciet gedefinieerd. De definities sluiten niet expliciet aan bij de door de meeste beroepsverenigingen gehanteerde en breed geformuleerde CanMeds competentieprofielen. De definities laten wat betreft verschillende begrippen ruimte voor interpretatie te weten „structureel‟, „risico op schade voor de patiënt‟ en „in staat of bereid zelf de problemen op te lossen‟.
3.5
Aanbevelingen Het is van belang dat koepelorganisaties en beroepsverenigingen die disfunctioneren van zorgverleners nog niet hebben gedefinieerd, dit alsnog gaan doen. Het is wenselijk om een discussie ten aanzien van de definitie van disfunctioneren op gang te brengen om deze te verscherpen. Zo blijkt disfunctioneren tot op heden niet expliciet aan te sluiten bij de niet zorginhoudelijke competenties die aan functioneren verbonden zijn. Daarnaast laten de huidige definities nog ruimte voor interpretatie.
19
4 Signaleren van disfunctioneren Dit hoofdstuk geeft allereerst een overzicht van de beschikbare richtlijnen waarin wordt beschreven op welke wijze kan worden omgegaan met signalen van disfunctioneren. Vervolgens bespreken we achtereenvolgens hoe de verschillende actoren vermeend disfunctioneren kunnen signaleren en wat hun verantwoordelijkheid daarbij is. In de derde paragraaf beschrijven we vervolgens de sterke en zwakke punten en tevens de kansen en bedreigingen van de huidige wijzen van signaleren. We sluiten af met conclusies en aanbevelingen ter verbetering van het signaleren van disfunctioneren.
4.1
Richtlijnen voor het omgaan met disfunctioneren
Voor het omgaan met vermeend disfunctioneren in de praktijk bestaan er richtlijnen van de IGZ, LHV, OMS en VHN30 32-34. Overige koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben geen specifieke richtlijnen beschikbaar voor het omgaan met disfunctioneren. Wel kunnen de gewenste gedragsregels soms impliciet naar voren komen uit andere documenten zoals de beroepscodes of artikelen van een reglement. Zo vermeldt de richtlijn van de KNGF dat fysiotherapeuten een verantwoordelijkheid hebben ten aanzien van het aanspreken van een onzorgvuldig werkende collega of collega‟s die handelen in strijd met de beroepsethiek 38. De IGZ heeft twee jaar geleden een interne richtlijn opgesteld hoe inspecteurs moeten handelen in het geval van vermeend disfunctioneren van medisch specialisten. Hierin heeft zij de verantwoordelijkheden van de betrokken actoren expliciet benoemd. Voor de andere zorgverleners heeft zij geen richtlijn opgesteld hoe te handelen bij vermeend disfunctioneren. Tevens hebben veel zorginstellingen een protocol beschikbaar hoe om te gaan met vermeend disfunctioneren van zorgverleners. Een zoektocht op internet leert dat deze documenten niet direct op websites beschikbaar zijn. De IGZ heeft de ervaring dat de protocollen veelal kunnen worden opgevraagd bij de betreffende instanties. Van alle ziekenhuizen vermeldden er drie over 2010 dat ze nog geen regeling hadden ingevoerd voor disfunctionerende medisch specialisten 39. Door inspecteurs van de IGZ wordt geschat dat ongeveer 80% van de huisartsenposten en huisartsengroepen een protocol heeft voor het omgaan met disfunctioneren. Concrete cijfers over de beschikbare protocollen en de implementatie ervan ontbreken echter, evenals voor andere zorginstellingen zoals verpleeg- en verzorgingshuizen en GGZ-instellingen.
4.2
Wie signaleren, hoe doen ze dat en met welke verantwoordelijkheid?
Signalen van disfunctioneren kunnen op de volgende manieren worden verkregen: 1. aan de hand van ervaringen tijdens het directe zorgproces met de vermeend disfunctionerende zorgverlener; 2. tijdens gestructureerde evaluatie van het functioneren van zorgverleners (in opleiding), maatschap of instelling. Hierbij valt onder andere te denken aan visitatie, 360-graden feedback, intervisie, intercollegiale toetsing, voortgangstoetsen en supervisie; 3. indirecte signalen af te leiden van bijvoorbeeld voorschrijfgedrag, verwijsgedrag, declaratiegedrag of accreditatieproblemen en 4. toezichtactiviteiten van de IGZ. Deze signalen kunnen resulteren in meldingen, calamiteiten, klachten, tuchtzaken en dergelijke. Hieronder wordt per actor systematisch aangegeven hoe en wanneer hij signalen van disfunctioneren kan opvangen en doorgeven en welke verantwoordelijkheden hij hierbij heeft.
20
4.2.1 De disfunctionerende zorgverlener zelf De disfunctionerende zorgprofessional heeft allereerst zelf de mogelijkheid zijn vermeend disfunctioneren te signaleren. Dit kan doordat hij dit zelf direct waarneemt, doordat hij deze informatie ontvangt via gestructureerde evaluatie van zijn functioneren of doordat andere betrokken actoren hem hierover berichten. De betrokken actoren kunnen alle actoren zijn die hieronder staan beschreven. Formeel gezien heeft iedere zorgprofessional zelfs de plicht vanuit de WGBO en de Wet BIG om goede zorg te leveren en te voorkomen dat onverantwoorde zorg wordt geleverd. Dat betekent derhalve ook de plicht eigen verminderd functioneren aan te geven 31 33 38 40 41. In de praktijk is dit echter juist het probleem: een van de kenmerken van disfunctioneren is dat de disfunctionerende zorgverlener zichzelf niet zodanig herkent, zoals ook naar voren kwam uit de het derde hoofdstuk 42 43. 4.2.2 De betrokken patiënt De patiënt, cliënt of vertegenwoordiger ervan kan het vermeend disfunctioneren van een professional signaleren door zijn directe ervaringen met het verlenen van de zorg. Afhankelijk van het doel dat de patiënt heeft met het signaal, zijn er verschillende mogelijkheden om zijn zorg ten aanzien van het functioneren door te geven: aan de vermeend disfunctionerende professional zelf; aan een andere betrokken zorgverlener of collega van de vermeend disfunctionerende professional; aan de betreffende klachtenfunctionaris of klachtencommissie; aan de Zorgbelangorganisatie in de regio; aan de IGZ aan een van de vijf Regionale Tuchtcolleges (RT); aan het Openbaar Ministerie (OM) of aan de media. Op welke wijze wordt omgegaan met deze signalen, wordt hieronder in de respectievelijke paragrafen uitgewerkt. Alhoewel cijfers ontbreken wordt vanuit de praktijk verwacht dat een beperkt aantal patiënten signalen ten aanzien van vermeend disfunctioneren meldt bij een van de bovengenoemde actoren. Formeel heeft de betrokken patiënt overigens ook geen verantwoordelijkheid in het signaleren van vermeend disfunctioneren. Steeds vaker hebben patiënten ter evaluatie en waarborg van de kwaliteit van hun behandeling instrumenten ter beschikking zoals de Diabetes zorgwijzer44. Ook zijn er steeds meer internetsites beschikbaar om laagdrempelig melding te maken van slechte kwaliteit van zorg en eventueel disfunctioneren zoals Zorgkaartnederland.nl. Hiermee kan eventueel disfunctioneren van een professional, zoals het niet leveren van de zorg volgens de richtlijnen en onheuse bejegening, worden gesignaleerd. 4.2.3 Een betrokken zorgverlener Een andere zorgverlener kan mogelijk disfunctioneren signaleren wanneer hij waarneemt voor zijn collega, wanneer hij patiënten krijgt verwezen of naar de betreffende zorgverlener verwijst of wanneer hij samenwerkt met zijn collega. Een apotheker kan bijvoorbeeld opvallend voorschrijfgedrag van een psychiater opmerken. Of een huisarts kan tijdens een dienst op een huisartsenpost structureel onprofessionele overdracht opmerken van een collega huisarts. Ook kan een zorgverlener in opleiding signalen van disfunctioneren opvangen van zijn opleider omdat zij relatief nauw betrokken zijn bij elkaars zorg. Deze zorgverlener kan zijn gevoel van vermeend disfunctioneren op verschillende manieren aankaarten: bij de desbetreffende vermeend disfunctionerende zorgverlener; bij de desbetreffende zorginstelling; bij de IGZ;
21
bij de beroepsvereniging van de vermeend disfunctionerende zorgverlener; bij een van de vijf RTs; bij de media. Op welke wijze wordt omgegaan met deze signalen, wordt hieronder in de respectievelijke paragrafen uitgewerkt. Zorgverleners hebben een belangrijke verantwoordelijkheid bij het signaleren van disfunctioneren van andere zorgverleners. De IGZ alsook verschillende beroepsgroepen stellen dat zorgverleners zelf verantwoordelijk zijn voor hun eigen functioneren maar ook dat van hun collega‟s. Zo wordt bijvoorbeeld in de Beroepscode voor psychologen gesteld dat een psycholoog tot taak heeft om bij wijze van collegiaal appel het beroepsmatig handelen van collega‟s kritisch te volgen en dit ter discussie te stellen als daar aanleiding voor is (artikel III1.5.5)41. Ook een collega zorgverlener, maatschap of vakgroep heeft volgens het modelreglementen van de OMS een verantwoordelijkheid om de continuïteit en kwaliteit van zorg te garanderen. Zorgverleners dienen dus minder goed functioneren van een collega te corrigeren en indien nodig het signaal door te geven 30 33. In de nationale beroepscode van verpleegkundigen en verzorgenden staat eveneens vermeld dat ze collega‟s ondersteunen die zorg willen leveren conform de beroepscode maar hierbij problemen ondervinden45. 4.2.4 De koepelorganisaties en beroepsverenigingen De beroepsverenigingen krijgen met name signalen van disfunctioneren via patiënten, de zorgverlener zelf en betrokken collega‟s op de volgende manieren: Via de Registratiecommissie Registratiecommissies kunnen een rol hebben in het signaleren van disfunctionerende zorgverleners. Zorgverleners moeten zich immers regelmatig laten herregistreren in een erkend specialistenregister van specifieke registratiecommissies. In Nederland bestaan de onderstaande specifieke registratiecommissies: Huisarts, Verpleeghuisarts en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratie Commissie (HVRC)*; Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC)*; Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)*; Registratiecommissie Openbaar Apothekers (RCO); Registratiecommissie Tandheelkundige Specialismen (RTS) en Registratiecommissie Specialismen Verpleegkunde (RSV). * Per 1 januari 2013 worden de huidige drie registratiecommissies HVRC, MSRC en SGRC, samengevoegd tot één commissie; de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS). De criteria voor herregistratie worden vastgelegd in beleidsregels. Zo stelt het College Geneeskundig Specialisme de beleidsregels voor ondermeer herregistratie vast voor de HVRC, MRC en SGRC. Deze criteria houden tot op heden nog geen rekening met eventueel disfunctioneren. Criteria zijn veelal nog gericht op accreditatiepunten en in toenemende mate deelname aan intercollegiale toetsing. De resultaten van visitatie of intercollegiale toetsing of andere signalen zijn tot op heden niet in de beleidsregels mee genomen46-48. Desondanks kunnen de registratiecommissies door de gestelde eisen signalen van vermeend disfunctioneren opvangen. Zo kunnen registratiecommissies bijvoorbeeld zien wanneer zorgverleners wegens ziekteverzuim door een verslaving te weinig accreditatiepunten behalen. Overigens wordt deze informatie vooralsnog niet uitgewisseld met de IGZ omdat dit niet mogelijk is vanwege de wettelijke beperkingen in het kader van bescherming van de privacy. Het zou voor de IGZ mogelijk wel van aanvullende informatiewaarde zijn, aldus een van de inspecteurs. Ook het BIG-register zal binnenkort signalen van disfunctioneren kunnen ontvangen wanneer de betreffende zorgverleners zich hier moeten herregistreren. Sinds 1 januari
22
2009 is herregistratie in het BIG-register verplicht voor fysiotherapeuten, verloskundigen, verpleegkundigen en sinds 1 januari 2012 voor apothekers, artsen, gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten en tandartsen 49. Via intervisie en visitatie Signalen van disfunctioneren kunnen bij de beroepsverenigingen binnen komen via het methodisch intercollegiaal overleg (MIO), zoals intervisie en casuïstiekbespreking, en visitatie. Met deze instrumenten worden zorgverleners door de beroepsverenigingen in toenemende mate gestimuleerd zich toetsbaar op te stellen ten aanzien van hun eigen functioneren. Visitatie is een vorm van intercollegiale toetsing op locatie waarbij de omstandigheden waaronder en de manier waarop collegae het beroep uitoefenen worden beoordeeld. Visitatie van de maatschappen of vakgroep wordt ondersteund door de OMS, LHV/NHG, NMT, KNOV, NIP en Verenso. In toenemende mate wordt nu visitatie ook als voorwaarde gezien voor de (her)registratie. Vanaf 2014 is het bijvoorbeeld voor specialisten ouderenzorg verplicht zich eens in de vijf jaar te laten visiteren om zich te kunnen herregistreren. De vormen van intercollegiale toetsing en visitatie variëren maar bevatten veelal elementen van zogenoemde multisource feedback. Hierbij geven andere betrokken zorgverleners en/of patiënten hun mening over het functioneren van de gevisiteerde zorgverlener(s). Een overzicht van alle beroepsgroepen ten aanzien van intervisie en visitatie is weergegeven in Bijlage 3. MIO en visitatie is bij alle beroepsgroepen in beginsel gericht op evaluatie van het functioneren en niet op signaleren van eventueel disfunctioneren. Desalniettemin kunnen deze beide instrumenten zorgen dat disfunctioneren wordt opgemerkt. Hiervoor is een verplichtend karakter uiteraard noodzakelijk. De verantwoordelijkheden van de beroepsverenigingen, indien zij hierbij mogelijk disfunctioneren signaleren, zijn overigens veelal niet expliciet beschreven. Zo vermeldt Verenso dat het visitatiedocument geheim blijft voor de visitatiecommissie en de gevisiteerde50. De OMS benoemt als enige beroepsgroep wel hoe te handelen wanneer disfunctioneren wordt gesignaleerd naar aanleiding van een visitatie. In dit geval zal dit aan het Raad van Bestuur worden medegedeeld en hierbij zal deze worden verzocht om het protocol Disfunctioneren in werking te laten treden. Via een meldpunt Sommige beroepsverenigingen hebben een specifiek meldpunt voor zorgen over de verleende kwaliteit. Een voorbeeld is de Monitor Mondzorg 51. Dit is een onafhankelijk steunpunt, geïnitieerd door de NMT, voor tandartsen en orthodontisten met problemen op het gebied van functioneren. Iedereen, ook patiënten, die zorgen hebben over het functioneren van een tandarts kunnen laagdrempelig een melding doen. Het is ook mogelijk dat een tandarts voor zichzelf een aanvraag doet bij Monitor Mondzorg voor het zoeken van steun in zijn functioneren. De Commissie Monitor Mondzorg speelt een belangrijke rol bij de beoordeling van de melding. Deze is samengesteld uit ervaren onafhankelijke tandartsen en een arbeidsdeskundige. Ze onderzoeken de meldingen en proberen samen met de betrokken zorgverlener preventieve maatregelen te organiseren om eventueel disfunctioneren te voorkomen. Resultaten van dit recente initiatief zijn vooralsnog niet bekend. Bij deze initiatieven speelt het dilemma tussen enerzijds het aanbieden van een laagdrempelig meldpunt en anderzijds de verantwoordelijkheid als beroepsvereniging om structurele tekortkomingen waarbij de veiligheid van de patiënt in het geding is, te melden bij de IGZ. De IGZ en NMT zijn in overleg over dit dilemma. De toekomst zal uitwijzen in hoeverre deze problematiek het succes van dit meldpunt belemmert.
23
Via een klachtencommissie Een aantal beroepsverenigingen zorgt voor een klachtencommissie voor de zelfstandige zorgverleners (naast de klachtencommissies van de instellingen) zoals de LHV, KNMP, KNOV, NIP, NMT, V&VN en KNGF. Meestal is er eerst sprake van klachtenbemiddeling waarna de klachtencommissie de klacht eventueel in behandeling neemt. Uit de openbare jaarverslagen van verschillende klachtencommissies blijkt dat een groot deel van de ingediende klachten via bemiddeling wordt afgehandeld, en maar een klein deel daadwerkelijk door de klachtencommissie wordt behandeld 52-54. De klachtenbemiddeling beperkt overigens de mogelijkheid van de klachtencommissie om structurele situaties te herkennen aangezien de klachten die worden afgehandeld met behulp van klachtenbemiddeling veelal niet nader worden onderzocht en geregistreerd. De klachtencommissie heeft de verantwoordelijkheid om ernstige en structurele problemen ten aanzien van het functioneren door te geven aan de IGZ indien zij vindt dat adviezen onvoldoende worden opgepakt door de zorgverleners en/of zorgaanbieder (Art. 2.a.1 van de Wet Klachten Cliënten in de Zorg (WKCZ)55. Inspecteurs van de IGZ melden mondeling dat dit vrijwel nooit voorkomt. Bij de verantwoordelijkheid tot melden door de klachtencommissie is dan ook het bekende grijze gebied: wanneer is het structureel en wanneer zijn adviezen onvoldoende opgepakt: na een maand, een jaar en hoeveel signalen zijn daarvoor nodig? Een patiënt kan een melding doen bij de IGZ indien hij van mening is dat de zorgaanbieder zich niet houdt aan de wettelijke regels voor een klachtenregeling56. Via verenigingstuchtrecht De KNGF, KNOV, KNMG en het NIP kennen het verenigingstuchtrecht 57-59. De verenigingen variëren in hun mogelijkheid tot het doen van een klacht: bij de KNGF kunnen patiënten en professionals een melding doen maar bij de andere koepelorganisaties en beroepsverenigingen wordt dit beperkt tot de professionals (KNMG) of patiënten (NIP en KNOV). Er zijn geen bindende afspraken gemaakt met de IGZ wanneer de koepelorganisaties en beroepsverenigingen haar inlichten bij signalen van vermeend disfunctioneren die via dit verenigingstuchtrecht naar boven komen. Een aantal stuurt wel een hun jaarverslag ter informatie naar de IGZ, maar veelal blijft het dan voor de IGZ nog onbekend welke vermeend disfunctionerende professionals het eventueel betreft. Er is vanuit de beroepsgroep weliswaar een aantal initiatieven om de afstemming met de IGZ te verduidelijken, maar dat laat nog ruimte voor interpretatie over. Dit blijkt onder andere uit dit fragment uit de klachtenregeling van de NMT: Indien een (gedeeltelijk) gegrond verklaarde klacht naar het oordeel van de Centrale Klachten Commissie (CKC) betrekking heeft op een ernstige zal van algemene betekenis, alsook in die gevallen waarin regelgeving daartoe verplicht, brengt de CKC de beslissing ter kennis van de Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg 60. Via inzage in royementen Het royeren van leden door de beroepsvereniging kan ook een signaal zijn van vermeend disfunctioneren alhoewel de meeste royementen veroorzaakt worden door wanbetaling. In het algemeen zijn er ook geen expliciete afspraken tussen de beroepsverenigingen en de IGZ over het melden in geval van ontzetting van leden uit het lidmaatschap. Wel wordt dit expliciet als mogelijkheid benoemt door verscheidene beroepsgroepen. 4.2.5 De zorginstellingen Hieronder is uitgewerkt op welke wijze signalen van disfunctioneren worden opgevangen en aangepakt bij huisartsenposten, instellingen in de care en ziekenhuizen. Tot slot worden de verantwoordelijkheden beschreven voor alle drie de instellingen. Vooraf kan worden gesteld
24
dat de signalen van vermeend disfunctioneren van patiënten op eenzelfde wijze lopen via de klachtencommissie als bij zelfstandige beroepsprofessionals. Het verschil is dat zorginstellingen veelal zelf een klachtenfunctionaris en een -commissie hebben. Huisartsenposten hebben overigens veelal een eigen klachtenfunctionaris maar sluiten zich aan bij een van de elf klachtencommissies voor huisartsen. Alle klachtencommissies dienen in geval van een structurele situatie van onverantwoorde zorg of calamiteit ook het bestuur van de zorgaanbieder in te lichten naast de IGZ. Huisartsenposten Huisartsenposten kunnen naast signalen van patiënten ook signalen van vermeend disfunctioneren ontvangen van collega‟s van de disfunctionerende zorgverlener, met name bij de overdracht en tijdens het samenwerken. Dit onderscheidt de huisartsen van andere relatief solistisch opererende zorgverleners zoals fysiotherapeuten, psychotherapeuten en verloskundigen. De meeste huisartsenposten hebben hun eigen reglement gebaseerd op het modelreglement van de VHN ten aanzien van omgaan met disfunctioneren. Signalen van vermeend disfunctioneren dienen meestal aan een aangewezen functionaris binnen de huisartsenpost te worden doorgegeven. Deze bespreekt dit met de vermeend disfunctionerende huisarts. Deze procedure is vergelijkbaar met die van specialisten in het ziekenhuis met een toelatingsovereenkomst. Mocht het op deze wijze niet naar behoren worden opgelost, dan kan het signaal door de functionaris worden doorgegeven aan het bestuur van de huisartsenpost. Het bestuur dient expliciet te overwegen of het de IGZ op de hoogte moet stellen; dit is in elk geval nodig indien het leveren van verantwoorde zorg wordt bedreigd 32 34. Instellingen in de GGZ, de verpleeg- en verzorgingshuizen en de thuiszorginstellingen In aanvulling op zorgverleners werkzaam bij huisartsenposten hebben zorgverleners werkzaam in deze instellingen veelal ook te maken met een direct leidinggevende, de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht voor het opvangen en doorspelen van signalen van disfunctioneren. Vermeend disfunctioneren kan in deze instellingen met name tijdens functioneringsgesprekken besproken worden, al dan niet na melding van een collega met zorgen ten aanzien van het functioneren. De leidinggevende, eventueel in samenwerking met de bedrijfsarts, zal in eerste instantie proberen gezamenlijk een oplossing te zoeken voor het vermeend disfunctioneren, tenzij overduidelijk sprake is van disfunctioneren wanneer de Raad van Bestuur direct zal worden ingeschakeld. Als dit onvoldoende is, kan de collega of leidinggevende het signaal van vermeend disfunctioneren melden bij de Raad van Bestuur. Deze procedure geldt voor alle medewerkers, ook voor de werkzame specialisten ouderengeneeskunde. Daarnaast is visitatie in opkomst voor de specialist ouderengeneeskunde. Vanaf 1 januari 2014 is visitatie van de vakgroep verplicht voor herregistratie. De literatuur biedt momenteel nog geen cijfers in hoeverre visitatie al wordt toegepast en of dit signalen van disfunctioneren naar boven brengt. Ziekenhuizen In het ziekenhuis zijn de mogelijkheden van signaleren, doorgeven en behandelen anders dan in de andere instellingen omdat er in de meeste ziekenhuizen sprake is van zelfstandig werkzame medische specialisten verenigd in een maatschap. Voor de medisch specialisten in loondienst, verpleegkundige, paramedische en andere zorgverleners is de situatie vergelijkbaar met die in de andere instellingen. Voor medisch specialisten is in de meeste ziekenhuizen in Nederland een formele en gestructureerde beoordelingssystematiek ingevoerd te weten Individueel Functioneren Medische Specialisten (IFMS)39. Dit systeem bevat een 360 graden feedback waarbij de professional zelf, de patiënten en collega‟s het functioneren van de desbetreffende medisch specialist beoordelen. Het is bedoeld om de evaluatie van het functioneren te borgen. Het IFMS is niet ontwikkeld om disfunctioneren op te sporen maar signalen van disfunctioneren kunnen hiermee wel worden waargenomen. Indien er sprake is van
25
substantiële problemen en er niet meer valt te verwachten dat deze problemen, door onwil of ernstig onvermogen van de persoon in kwestie, in het kader van het IFMSevaluatietraject kunnen worden weggenomen, zal het IFMS-traject worden stilgelegd. Het is aan de verantwoordelijke voor het IFMS-systeem van de medische staf (meestal de voorzitter) om andere in aanmerking komende personen en mogelijk instanties mede te delen dat continuering van het evaluatietraject (vooralsnog) geen zin heeft. Te denken valt aan de maatschap/vakgroep van betrokkene en het bestuur van de medische staf, of, in zeer ernstige gevallen zoals calamiteiten, ook de Raad van Bestuur. Overigens zal hierbij de informatie verkregen tijdens het IFMS-traject niet worden doorgegeven met de melding van het stop zetten van het IFMS om de vertrouwelijkheid te waarborgen 61. Daarnaast biedt kwaliteitsvisitatie van de maatschap een mogelijkheid om disfunctioneren op te sporen. Ook hierbij geldt dat het niet het doel op zich zelf is maar wel aan het licht kan komen. Specialisten zijn verplicht elke vijf jaar deel te nemen aan visitaties voor hun herregistratie. Zorginstellingen hebben op basis van de Kwaliteitswet Zorginstellingen de primaire verantwoordelijkheid voor het functioneren van haar beroepsbeoefenaren 30. In het kader van deze verantwoordelijkheid kunnen instellingen bijvoorbeeld een richtlijn voor het omgaan met disfunctioneren opstellen. Bijna alle ziekenhuizen, op drie na, hebben een richtlijn voor het omgaan met disfunctionerende zorgverleners 39. Ook de meeste huisartsenposten hebben een dergelijk reglement. Van de overige instellingen zijn geen gegevens bekend. Toch is niet altijd geheel duidelijk of en wanneer een melding bij de IGZ voor een zorginstelling verplicht is. Dit is bijvoorbeeld niet het geval als de patiëntveiligheid is geborgd en de disfunctionerende zorgverlener zich heeft ziek gemeld. Ten aanzien van het doen van een melding vanuit de Raad van Bestuur, bestuur van de medisch staf en Raad van Toezicht is er een grijs gebied tussen de verwachting op basis van de interne richtlijn van de IGZ en het Modelprotocol van de OMS. Het melden van een calamiteit of seksueel misbruik dient volgens de eerste immers te allen tijde gemeld te worden bij de IGZ. Echter, in geval van het starten van een onderzoek naar vermeend disfunctioneren of het constateren van disfunctioneren hebben de genoemde organen volgens het Modelreglement een mogelijkheid maar niet een expliciete plicht om de IGZ te informeren 30 33. Met de voorgenomen WCZ zullen de instellingen verplicht worden om de IGZ te informeren wanneer een samenwerking met een zorgverlener vanwege disfunctioneren wordt beëindigd. Alhoewel instellingen tot op heden ook de kans hebben een dergelijke melding te doen, kan deze verplichting het aantal meldingen verhogen mits hierop wordt gehandhaafd. Tevens worden zorgaanbieders met de voorgenomen WCZ verplicht zich bij sollicitatie te vergewissen van het functioneren van betrokkene in het verleden. Hiertoe is het vergewisplicht opgenomen in de WCZ62. Het is overigens de vraag of de IGZ al deze signalen zal kunnen verwerken63. 4.2.6 De IGZ De IGZ kan signalen ontvangen die in eerste instantie terecht zijn gekomen bij een betrokken zorgverlener, de patiënt of zijn vertegenwoordiger, een klachtencommissie, een zorginstelling (de maatschap, raad van toezicht dan wel het raad van bestuur), het OM, het RT, de regionale Zorgbelangorganisatie, zorgverzekeraars of zorgkantoren, de media of de beroepsverenigingen. Het uitgangspunt is dat het veld zelf disfunctioneren voorkomt en adequaat oppakt. Wanneer dit onvoldoende lukt, kunnen signalen worden neergelegd bij de IGZ64. De IGZ ontvangt tevens mogelijke signalen van disfunctioneren tijdens het gefaseerd toezicht, regulier toezicht en thematisch toezicht 30. De uitspraken van de RT‟s zijn een belangrijke bron van informatie voor de IGZ. Alle uitspraken van de RT‟s worden verzonden naar de IGZ. Professionals die een waarschuwing krijgen opgelegd, ontvangen per brief van de IGZ een verzoek tot een schriftelijke reflectie op
26
de uitspraak. Daarnaast maakt de IGZ een afspraak met de betrokken professional die een berisping of zwaardere maatregelen opgelegd heeft gekregen door het RT. Dit heeft tot doel om in kaart te brengen welke lessen geleerd zijn en welke verbeterinitiatieven om herhaling te voorkomen zijn ondernomen en eventueel disfunctioneren op het spoor te komen 30. De IGZ kan ook zelf professionals voor de tuchtrechter brengen na een eigen onderzoek als hier aanleiding voor is. Een beperkt deel van de zaken behandeld door de RT‟s, is afkomstig van de IGZ. Wanneer bij analyse van de signalen door de IGZ blijkt dat er reden is voor nader onderzoek, kan de IGZ hier zelf aanvullend onderzoek naar verrichten. De onderzoeksresultaten kan zij voorleggen aan het RT. Daarnaast kan zij een zorgverlener voordragen bij het College van Medisch Toezicht (zie verderop). Zij kan ook signalen doorgeven aan het OM. Ook kan de IGZ signalen in de openbaarheid brengen met behulp van de media. 4.2.7 De Tuchtcolleges Het medisch tuchtrecht maakt sinds 1997 onderdeel uit van de Wet BIG. Professionals die vallen onder de Wet BIG, kunnen voor de tuchtrechter worden gebracht. In het merendeel van de gevallen is het de patiënt die hiertoe het initiatief neemt. Volgens artikel 65 van deze wet zijn naast de patiënt de volgende personen bevoegd tot het indienen van een tuchtklacht: andere rechtstreeks belanghebbende dan de patiënt zoals een vertegenwoordiger of nabestaande; de opdrachtgever van degene over wie wordt geklaagd bijvoorbeeld de supervisor/opleider; de werkgever en het bevoegd gezag en de IGZ. De RT‟s ontvingen in 2011 1676 klachten; hiervan kregen 540 een beslissing na behandeling ter zitting, dertien van de klachten waren afkomstig van de IGZ. In het hoofdstuk Maatregelen komt dit verder ter sprake. 4.2.8 Het Openbaar Ministerie Het OM kan bij de IGZ een zaak melden of advies vragen als het via de gemeentelijk lijkschouwer heeft vastgesteld dat een zaak handelt om een niet-natuurlijke dood. Indien er dan sprake is van mogelijk medische fouten, zonder dat er gesproken kan worden van strafrechtelijke delicten zoals dood of ernstig letsel door schuld, onderzoekt de IGZ de casus als een calamiteit en kan daarmee op het spoor van disfunctionerende beroepsbeoefenaren komen. De meeste meldingen vanuit het OM aan de IGZ betreffen overigens geen disfunctionerende zorgverleners zo blijkt uit ervaring van inspecteurs. 4.2.9 Het Scheidsgerecht Gezondheidszorg Het Scheidsgerecht Gezondheidszorg doet ongeveer 25 uitspraken per jaar20. Dit betreft geschillen, met name arbeidsontbindingen van medisch specialisten. Een procedure kan eventueel een signaal van disfunctioneren bevatten. Overigens meldde de inspecteurs dat er nooit informatie komt van het Scheidsgerecht ten aanzien van disfunctioneren van zorgverleners. Er zijn ook geen formele afspraken tussen beide partijen over het doorgeven van eventuele signalen van vermeend disfunctioneren van zorgverleners. 4.2.10 Het BIG-register Het BIG-register, tot voor kort bekend als de Registratie en Informatie Beroepsbeoefenaren in de Zorg, heeft op twee manieren een rol in het signaleren van disfunctioneren. Ten eerste registreert zij het bevoegdheidsbeperkend bevel van de IGZ openbaar en de tuchtrechtelijke maatregelen uitgezonderd de waarschuwingen. De opgelegde maatregelen blijven vijf tot tien jaar zichtbaar voor het publiek. Ook vermeldt het BIG-register sinds 1 juli 2012 de reden
27
van de maatregel. Ten tweede krijgt het BIG-register informatie uit het buitenland, met name uit Groot-Brittannië over maatregelen die de autoriteit daar genomen heeft tegen artsen. Deze informatie wordt doorgegeven aan de IGZ die daarmee een melding heeft over een mogelijk disfunctionerende zorgverlener. Daarnaast heeft Nederland ook de verantwoordelijkheid om bevoegdheidsbeperkingen van zorgverleners aan andere Europese landen door te geven. Omdat slechts drie andere Europese landen (Verenigd Koninkrijk, Denemarken en Zweden) formele maatregelen tegen zorgverleners goed en centraal registreren, zijn afspraken voor een goede uitwisseling van informatie over bevoegdheidsbeperkende maatregelen ten aanzien van zorgverleners nog lastig met andere landen29. Hierdoor kan het BIG-register slechts in beperkte mate haar rol goed uitvoeren in de internationale preventie van disfunctioneren van zorgverleners. Overigens blijkt uit interne notities van het BIG-register dat hard gewerkt wordt aan verbeteringen van de transparantie omtrent bevoegdheidsbeperkende maatregelen die zijn opgelegd. 4.2.11 De zorgverzekeraar en het zorgkantoor Een zorgverzekeraar en het zorgkantoor kunnen signalen van vermeend disfunctioneren van zorgverleners opvangen. Zij kunnen via het declaratiegedrag van de zorgprofessional of via het voorschrijfgedrag van medicatie of medische hulpmiddelen constateren dat een zorgverlener sterk afwijkt van de norm. Daarnaast kunnen zorgverzekeraars mogelijk signalen van disfunctioneren ontvangen via bijvoorbeeld waarderingssites voor zorgverleners zoals www.vergelijkenkies.nl van VGZ en www.independer.nl waar Achmea grootaandeelhouder van is65 66. Een signaal van disfunctioneren zal in eerste instantie leiden tot een eigen onderzoek van de zorgverzekeraar of het zorgkantoor. Mochten ze in het onderzoek hun vermoeden van disfunctioneren bevestigd zien, dan kan de zorgverzekeraar dit bespreken met de betreffende zorgverlener, met de betrokken instelling of ook een melding doen bij de IGZ30. De zorgverzekeraar heeft ook de mogelijkheid een melding te doen bij de IGZ maar is hiertoe niet verplicht, zo blijkt ondermeer uit de interne richtlijn voor medisch specialisten van de IGZ . De rol van het zorgkantoor is vanuit de IGZ niet besproken in een richtlijn voor het omgaan met disfunctioneren van medisch specialisten. Desalniettemin heeft de IGZ in het verleden signalen van vermeend disfunctioneren ontvangen via het zorgkantoor over onder andere specialisten ouderenzorg. Er zijn in de verschillende bronnen geen aanwijzingen gevonden voor afstemming tussen zorgverzekeraars of het zorgkantoor en de IGZ over de verantwoordelijkheden. 4.2.12 Patiëntenverenigingen en Zorgbelangorganisaties Patiëntenverenigingen en Zorgbelangorganisaties kunnen meldingen van patiënten ontvangen betreffende hun zorg omtrent het functioneren van specifieke zorgverleners. Als collectief kan een patiëntenvereniging of de regionale Zorgbelangorganisatie een melding doen bij de IGZ. De interne richtlijn van de IGZ geeft hiervoor een mogelijkheid maar er zijn voor zover bekend geen expliciete verantwoordelijkheden afgestemd. 4.2.13 De media Alhoewel media formeel geen verantwoordelijkheid hebben in het signaleren van vermeend disfunctioneren, kunnen zij van grote betekenis zijn. De media kunnen signalen van alle bovengenoemde actoren ontvangen en deze signalen openbaar maken. De IGZ biedt openlijk een overzicht van instellingen en zorgverleners waar op dat moment een maatregel tegen loopt, zoals verscherpt toezicht, bevel of aanwijzing 67. Dat de media een belangrijke rol in het signaleren van vermeend disfunctionerende professionals spelen, blijkt uit de recente media-aandacht voor ondermeer baby Jelmer, de orthopedisch chirurg van het Waterland Ziekenhuis, de neuroloog van het Medisch Spectrum Twente en de psychiater van Lentis 6871 .
28
4.3
SWOT-analyse van het signaleren van disfunctioneren
De sterke en zwakke punten alsook de kansen en bedreigingen voor het signaleren van vermeend disfunctioneren worden hieronder uiteengezet. Deze punten zijn deels gebaseerd op de voorgaande paragrafen, deels op de resultaten van het expertpanel. 4.3.1
Sterke punten
Een aantal koepelorganisaties en beroepsverenigingen biedt richtlijnen ter ondersteuning van het omgaan met vermeend disfunctioneren. Hierdoor weten betrokken zorgverleners hoe ze met signalen van vermeend disfunctioneren om kunnen gaan. Het systematisch beoordelen van het individueel functioneren van zorgverleners is in ontwikkeling. Voor medisch specialisten, huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde is een beoordeling van het functioneren inmiddels een voorwaarde voor herregistratie. Dit zal de komende jaren worden geëffectueerd. Hierdoor komt er een continue kwaliteitsbewaking die signalen van disfunctioneren kan opleveren. In bijna alle zorginstellingen zijn beoordelingssystemen geïmplementeerd voor het verzorgende en verplegende personeel. Ook hiermee kan disfunctioneren tijdig worden gesignaleerd. Bijna alle ziekenhuizen en naar verwachting veel huisartsenposten en huisartsengroepen hebben een protocol hoe om te gaan met disfunctioneren. Tijdens de opleidingen tot zorgverlener zijn er gestructureerde evaluaties van het functioneren die ook signalen kunnen bieden voor disfunctioneren. Aan de resultaten hiervan worden in toenemende mate maatregelen verbonden. Anoniem melden van vermeend disfunctioneren door patiënten, collega‟s of zorgverleners zelf is bij sommige beroepsgroepen mogelijk. Vertrouwelijkheid bij het doorgeven van signalen is essentieel om de drempel tot melden te verlagen en het signaal goed te kunnen onderzoeken 1 72. 4.3.2
Zwakke punten
Er is weinig continuïteit geborgd in de signalen en informatie over het vermeend disfunctioneren. o Tijdens de opleiding vormen de portfolio‟s een belangrijke bron van informatie over het functioneren. Deze worden bij een sollicitatie echter niet standaard gebruikt. Deze zouden voor de instelling aanvullende informatie kunnen bevatten over het functioneren van de desbetreffende zorgverlener. Hierbij staat vertrouwelijkheid voorop. o Hetzelfde geldt voor signalen vanuit het buitenland. Tot op heden zijn deze signalen beperkt tot die uit het Verenigd Koninkrijk. o Ook vindt nog weinig antecedentenonderzoek plaats bij sollicitaties. De Nederlandse zorgcultuur belemmert het tijdig melden van vermeend disfunctioneren. Er is sprake van een gebrek aan steun en openheid wat betreft feedback over het functioneren van zorgverleners43 64. Hiermee is de tijdsduur voorafgaand aan het doen van een melding soms onnodig lang. De patiënt lijkt een drempel te ervaren om te melden 6. Patiënten zijn er ook niet bij gebaat om een melding te doen wanneer ze al naar een andere zorgverlener gaan en de disfunctionerende zorgverlener ontwijken. Tevens kunnen signalen al worden opgevangen door een klachtenfunctionaris waardoor de signalen niet terecht komen bij de desbetreffende verantwoordelijke organen zoals de klachtencommissies. Professionals ervaren eveneens een drempel tot het doen van een melding. Naast de cultuur speelt hierbij ook dat veel zorgverleners niet weten hoe ze dit zouden moeten
29
melden. Enerzijds komt dit doordat richtlijnen nog relatief nieuw zijn, maar anderzijds ontbreken in andere beroepsgroepen richtlijnen überhaupt. Door het ontbreken van richtlijnen missen zorgverleners een concrete handreiking voor het omgaan met en melden van disfunctioneren64. Het structureel evalueren van het functioneren van individuele zorgverleners loopt met name bij zelfstandige zorgverleners achter. Het gebeurt niet of is ontwikkeling. De recente pilots van Individueel Functioneren van de Huisarts (IF-H) is hierbij een doorbraak. Andere zelfstandig gevestigde zorgverleners hebben geen continue kwaliteitscontrole. Tot op heden bieden de huidige richtlijnen nog grijze gebieden voor het informeren van de IGZ. De richtlijnen van de beroepsverenigingen zijn vaak ook niet goed afgestemd met de IGZ. De IGZ heeft tot op heden alleen een richtlijn ten aanzien van het disfunctioneren van medisch specialisten en deze laat ook nog ruimte voor interpretatie bij sommige betrokken partijen. 4.3.3 Kansen Het huidige voorstel WCZ biedt de mogelijkheid om zorginstellingen ook te verplichten een melding te doen bij de IGZ indien zij een samenwerking met een zorgverlener beëindigen vanwege disfunctioneren. Het stimuleren van antecedentenonderzoek kan belangrijke informatie opleveren. De IGZ stelt reeds in haar richtlijn voor disfunctionerende medisch specialisten dat de instelling haar verantwoordelijkheid kan nemen voor voldoende kwaliteit door het verleden van solliciterende medisch specialisten na te gaan via antecedenten onderzoek. Met de voorgenomen WCZ zal via de vergewisplicht hiertoe een wettelijke verplichting zijn 30 63 73. Het ontwikkelen van handreikingen voor het omgaan van vermeend disfunctioneren wordt momenteel gestimuleerd door de demissionair minister en ook opgepakt door verscheidene beroepsverenigingen. Dit kan ervoor zorgen dat professionals in de toekomst beter weten hoe ze kunnen omgaan met vermeend disfunctioneren. Een heldere afstemming van richtlijnen tussen de IGZ en de beroepsverenigingen kan onduidelijkheid voorkomen. Tot op heden informeren beroepsverenigingen vrijwillig de IGZ bij een beëindiging van het lidmaatschap wegens disfunctioneren. Het kan overwogen worden om het melden van een beëindiging van het lidmaatschap van een beroepsvereniging aan de IGZ verplicht te stellen. Het uitwisselen van signalen van disfunctioneren tussen Europese landen kan sterk worden verbeterd. Hierover zijn inmiddels verschillende notities verschenen. Dit zal overigens wel tijd kosten ondermeer omdat een aantal landen hun BIG-registraties en dus ook hun disfunctioneren decentraal heeft georganiseerd. Simulatietechnieken zijn inmiddels mogelijk om het technisch handelen te toetsen. Alhoewel onbekend is in hoeverre dit vermeend disfunctioneren kan opsporen, zou het een kans kunnen bieden om achteruitgang in technisch zorginhoudelijk handelen vroegtijdig te ontdekken. Vooral bij technische vakken zoals de urologie en de cardiothoracale chirurgie is het gebruikelijk dat de betreffende specialist in opleiding uitgebreid getest wordt met simulatietechnieken. Tijdens deze toetsen kan afwijkend gedrag worden gesignaleerd. Er kan worden overwogen of signalen van disfunctioneren beter gekoppeld kunnen worden. Momenteel zijn er veel mogelijkheden om signalen van (vermeend) disfunctioneren te melden; bij de instelling, klachtencommissie, klachtenfunctionaris, beroepsgroepen en haar verenigingstuchtrecht, zorgbelang, ervaringssites etc. Daarnaast hebben zorgverleners de mogelijkheid hun structurele beoordeling van het functioneren zelf te behouden en instellingen de mogelijkheid verbetertrajecten niet kenbaar te maken aan andere. Juist wegens het huidige subjectieve karakter van disfunctioneren, vergt een verdenking van vermeend disfunctioneren een combinatie van signalen. Een nadere verkenning van de mogelijkheden en valkuilen om de signalen te
30
kunnen koppelen zou inzicht geven in de haalbaarheid om structurele situaties van disfunctioneren eerder te signaleren. 4.3.4
Bedreigingen
In het huidige voorstel voor de WCZ is de verplichting tot een onafhankelijke klachtencommissie verdwenen 74. Dit baart sommige koepelorganisaties, beroepsverenigingen en patiëntenorganisaties zorgen omdat instellingen dan zelf ruimte krijgen om hun eigen kwaliteit van zorg te beoordelen en de patiënten extra stappen moeten ondernemen om het door externen te laten toetsen63 75. Met de voorgenomen WCZ zullen instellingen worden verplicht de IGZ te informeren wanneer de samenwerking wegens functioneren wordt beëindigd. De haalbaarheid voor de IGZ om deze meldingen te verwerken en de bescherming van de rechtspositie van de zorgverlener hierbij wordt betwist 63. De cultuur is tot op heden nog niet open met betrekking tot het bespreekbaar maken van (vermeend) disfunctioneren 76. Dit zal het doorvoeren van potentiële verbeteringen belemmeren.
4.4
Conclusies Er zijn veel actoren in de Nederlandse gezondheidszorg die signalen van vermeend disfunctioneren kunnen opvangen en doorgeven. Om te beginnen hebben de vermeend disfunctionerende zorgverlener zelf, de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordiger en een betrokken zorgverlener (in de breedste zin van het woord) een verantwoordelijkheid hierbij. De koepelorganisaties en beroepsverenigingen alsook de zorginstellingen hebben eveneens op verschillende manieren de mogelijkheid vermeend disfunctioneren te signaleren. De IGZ en het Openbaar Ministerie spelen eveneens een rol in het signaleren van vermeend disfunctioneren van zorgverleners met name wanneer het veld deze verantwoordelijkheid niet neemt. Het BIG-register speelt een rol in het doorgeven van signalen, met name binnen een internationale context. Zorgverzekeraars en zorgkantoren kunnen aan de hand van hun databasegegevens disfunctioneren signaleren. Patiëntenverenigingen signaleren disfunctioneren ook maar zullen zich met name richten op algemene misstanden. Ten slotte kunnen de media een rol hebben in het doorgeven van signalen van disfunctioneren. Er zijn de laatste jaren protocollen beschikbaar gekomen van de IGZ, LHV, OMS, en VHN hoe om te gaan met vermeend disfunctioneren. De overige beroepsverenigingen hebben geen specifieke richtlijnen beschikbaar voor het omgaan met disfunctioneren. Ook hebben veel ziekenhuizen en huisartsenposten een protocol beschikbaar hoe om te gaan met disfunctioneren van zorgverleners. Cijfers hierover ten aanzien van de andere zorginstellingen ontbreken. De verdeling van de verantwoordelijkheden tussen de verscheidene actoren en de IGZ is niet altijd transparant en sluit niet naadloos aan tussen de bestaande protocollen en richtlijnen. Het is wenselijk dat het signaleren van disfunctioneren en het beleggen van de verantwoordelijkheden beter wordt afgestemd door de beroepsverenigingen en de IGZ. Daarnaast is nog niet voor alle beroepsgroepen helder hoe moet worden omgegaan met signalen van disfunctioneren. Transparant beleid van alle beroepsverenigingen is nodig. De minister heeft inmiddels een verzoek neergelegd bij de beroepsgroepen om richtlijnen op te stellen hoe om te gaan met disfunctioneren van zorgverleners. Het feit dat al veel instellingen hun eigen procedures hebben opgesteld is ook een stap in de goede richting.
31
De rol van systematische beoordeling van het functioneren door middel van instrumenten zoals het IFMS en IF-H biedt een kans voor het vervroegd opsporen van verminderd functioneren of disfunctioneren. Daarnaast kunnen initiatieven als de Monitor Mondzorg een rol spelen bij het vervroegd signaleren van disfunctioneren, maar hiervan zijn nog geen resultaten bekend. De ontwikkeling en implementatie van deze instrumenten en initiatieven varieert sterk per beroepsgroep.
4.5
Aanbevelingen Gelet op het beperkt aantal beroepsverenigingen dat beleid ontwikkelt voor het omgaan met vermeend disfunctionerende zorgverleners, en op het feit dat slechts weinig protocollen van zorginstellingen transparant zijn, is er nog winst te boeken doordat zorgaanbieders en beroepsverenigingen transparantie zijn over hun beleid bij disfunctioneren binnen instellingen en beroepsgroepen. Er zijn veel potentiële signalen voor disfunctioneren maar er is geen coördinatie van de verwerking. Voor het opmerken van vermeend disfunctioneren is veelal een combinatie van signalen benodigd. Onderzoek naar het mogelijk koppelen van verschillende signalen is wenselijk: op welke wijze kunnen de verschillende signalen bij elkaar kunnen worden gebracht opdat de signalen versterkt worden en er vroegtijdig kan worden ingegrepen. Hierbij dient het spanningsveld van openheid versus vertrouwen mee te worden genomen in de inventarisatie. Het monitoren van het functioneren met beoordelingsystemen zoals het IFMS en IF-H kan bijdragen aan het vroegtijdig signaleren van verminderd functioneren of disfunctioneren. Het verder ontwikkelen van beleid gericht op preventie en rehabilitatie lijkt tenslotte een belangrijke stap om een open cultuur te creëren om zorgverleners vermeend disfunctioneren van zich zelf en met name van collega‟s te laten melden. Het is aan te bevelen dat de beroepsverenigingen hiertoe initiatieven ontplooien om de drempel van het melden te verlagen voor de patiënt en de zorgverleners.
32
5 Vaststellen van disfunctioneren In dit hoofdstuk beschrijven we hoe disfunctioneren in Nederland wordt vastgesteld en door wie. Daarbij betrekken we de huidige verdeling van de verantwoordelijkheid tussen onder andere de beroepsgroepen en de IGZ en bekijken we welke instrumenten er zijn om disfunctioneren vast te stellen. Daarna beschrijven we de sterke en zwakke punten en tevens de kansen en bedreigingen van de wijze van vaststellen. We eindigen met de conclusies en aanbevelingen.
5.1
Hoe wordt disfunctioneren vastgesteld?
In de internationale literatuur over het vaststellen van disfunctioneren van zorgverleners worden drie niveaus onderscheiden 77 78. Het eerste niveau behelst een screening van alle zorgverleners op nationaal niveau ten aanzien van het disfunctioneren. Bijvoorbeeld voorschrijfgedrag, accreditatiegedrag, verwijzingen en dergelijke kunnen hiervoor geanalyseerd worden. Het tweede niveau betekent een screening op vermeend disfunctioneren bij een hoogrisico groep. Zo zou men kunnen overwegen om juist oudere zorgverleners te screenen. Bij vaststellen van disfunctioneren op het derde niveau is er sprake van het opvangen en verwerken van specifieke signalen van vermeend disfunctioneren. In het algemeen is de wijze van vaststellen in de Nederlandse zorg nog weinig geconcretiseerd. De IGZ, de koepelorganisaties en de beroepsverenigingen richten zich tot op heden met name op het derde niveau. De procedures voor het vaststellen van disfunctioneren zijn summier beschreven in de beschikbare richtlijnen. Zowel de IGZ als de koepelorganisaties en beroepsverenigingen gebruiken de gedragscodes en standaarden als referentiekader voor het vaststellen van disfunctioneren. Zij passen hierbij hoor- en wederhoor toe. Tevens attenderen de koepelorganisaties en beroepsverenigingen op het belang van dossiervoering met gespreksverslagen en afgesproken actiepunten. Het blijft echter onduidelijk hoe ze disfunctioneren daadwerkelijk vaststellen. Ter illustratie is in de tekstbox de meest uitvoerig beschreven procedure toegevoegd waarbij nog veel vragen onbeantwoord blijven wat betreft de methode van vasttellen. IGZ procedure voor het vaststellen van disfunctioneren bij medisch specialisten30: De accounthouder laat nagaan of er al eerdere gegevens van de betrokken medisch specialist bekend zijn en of registratie in het BIG register aanwezig is. Vervolgens legt de accounthouder een voorstel tot nader onderzoek voor aan het Regionaal Meldingen Overleg (RMO). Dit voorstel behelst een zodanig onderzoek dat de inspectie zelfstandig kan komen tot een oordeel van disfunctioneren of niet. Om tot een onderbouwd oordeel van disfunctioneren te komen neemt de inspectie de volgende elementen in haar onderzoek op: 1. Het horen van de betrokken specialist; 2. Het horen van de melder; 3.Vragen om nadere informatie aan de RvB; 4.Het horen van een vertegenwoordiging van de vakgroep. Dit nader onderzoek van de accounthouder leidt tot een schriftelijk vastgelegd inspectie oordeel over het functioneren van de betrokken
33
medisch specialist. Daarin wordt gericht naar alle zeven kerncompetenties van de specialist gekeken. Per item wordt onderzocht of de specialist de gemelde problemen herkent en erkent. Dan kan ook duidelijk worden dat een oordeel niet mogelijk is zonder nader onderzoek, zoals dossier onderzoek of het horen van andere vakgroepen of het laten beoordelen door een externe deskundige. Bij de beoordeling van de kerncompetenties sluit de inspectie aan bij de normen zoals die opgenomen zijn in eindtermen van de artsenspecialisten opleidingen. Vervolgens vormt de inspecteur zich een oordeel of verbetering mogelijk is en zo neen, waarom niet. De wettelijke en juridische procedures beschrijven eveneens geen concrete handreiking hoe disfunctioneren kan worden vastgesteld. Jurisprudentie van de verschillende Tuchtcolleges, het College Medisch Toezicht en het Scheidsgerecht Gezondheidszorg bieden alleen inzicht wanneer er sprake is van disfunctioneren maar geven geen aanwijzingen hoe dat kan worden geobjectiveerd. Er zijn in de Nederlandse literatuur geen instrumenten beschreven om disfunctioneren vast te stellen. Er zijn wel formatieve instrumenten zoals Multisource feedback-systemen die geschikt zijn om het functioneren vast te stellen en de kwaliteit van het functioneren te verbeteren79. Voorbeelden van deze instrumenten zijn het eerder beschreven IFMS, IF-H en het visitatie-instrument van Verenso50 61 80. Het sterke van deze instrumenten is dat het niet alleen gebaseerd is op de mening van de professional zelf die geen goede voorspeller is van zijn functioneren42 43. Bij de ontwikkeling van een instrument om disfunctioneren vast te stellen zouden elementen uit deze instrumenten mogelijk geschikt zijn. Deze instrumenten gaan alle er vanuit dat functioneren meer behelst dan het beoordelen van het zorginhoudelijk handelen. Ook vaardigheden als communicatie, teamwerk, en leiderschap, kortom het brede palet van de eerder besproken CanMeds-competentieprofielen, zijn benodigd voor verantwoorde zorg en dienen meegenomen te worden in het vaststellen van functioneren en derhalve ook bij disfunctioneren 81. Voordat (delen van) instrumenten ter beoordeling van het functioneren kunnen worden gebruikt om disfunctioneren vast te stellen, dienen deze gevalideerd te worden. Het doel verandert immers bij deze instrumenten en daarmee ook de betrouwbaarheid en validiteit79 82 . Overigens, dient in acht te worden genomen dat dit soort systemen regelmatig gevalideerd dienen te worden om de kwaliteit van het instrument in verschillende contexten te bewaken79. Ten slotte moet bij het inschatten van de praktische haalbaarheid van het betrekken van andere professionals in de beoordeling van het functioneren van een collega in acht worden genomen dat zorgverleners al worden overladen met allerlei vragenlijsten en evaluaties Alhoewel instrumenten voor disfunctioneren duidelijkheid kunnen verschaffen, hoeft dit niet beperkt te zijn tot een enkel instrument. In andere landen is meer ervaring opgedaan met het vaststellen van disfunctioneren. Zo heeft de General Medical Council als onafhankelijke organisatie in het Verenigd Koninkrijk de centrale taak om in geval van een melding van vermeend disfunctioneren een onderzoek in te stellen. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen het meten van de gezondheid, de competenties en het functioneren 83-85 . Zij hanteren verschillende instrumenten voor het vaststellen van disfunctioneren. In tegenstelling tot in Nederland zijn daar voor alle betrokken partijen, zowel melder, eventuele bestuurders als vermeend disfunctionerende zorgverlener, de procedures en assessments bekend en openbaar beschikbaar.
34
5.2
Wie stelt disfunctioneren vast?
Het vaststellen van disfunctioneren wordt in Nederland uitgevoerd door beroepsverenigingen, zorginstellingen, de IGZ aan de hand van hun eigen onderzoek en tuchtrechters. De beroepsverenigingen kennen verenigingstuchtrecht waarin ze disfunctioneren kunnen vaststellen. De zorginstellingen kennen hun protocollen waarin ze meestal op basis van hoor- en wederhoor disfunctioneren vaststellen. Onderdeel van de meeste procedures is tevens dat een verbetertraject moet worden aangeboden. Indien dit verbetertraject onvoldoende resultaat geeft kunnen vervolgstappen worden ondernomen.
5.3
SWOT-analyse van het vaststellen van disfunctioneren
De sterke en zwakke punten alsook de kansen en bedreigingen voor het vaststellen van vermeend disfunctioneren in de Nederlandse zorg worden hieronder uiteengezet. Deze punten zijn deels gebaseerd op de voorgaande paragrafen, deels op de resultaten van het expertpanel. 5.3.1
Sterke punten
Er zijn vanuit het Tuchtrecht, de richtlijnen en professionele standaarden en bijvoorbeeld de literatuur over instrumenten om functioneren te verbeteren, referentiekaders beschikbaar om disfunctioneren vast te stellen. Jurisprudentie draagt bijvoorbeeld bij in het verduidelijken van welk gedrag ongewenst of onacceptabel is. Steeds vaker kiezen professionals voor intervisie dat behulpzaam kan zijn bij het vaststellen van disfunctioneren. Steeds vaker wordt visitatie toegepast en gekoppeld als voorwaarde voor herregistratie dat eveneens behulpzaam kan zijn bij disfunctioneren. 5.3.2
Zwakke punten
Er zijn geen gevalideerde instrumenten in Nederland beschikbaar om disfunctioneren vast te stellen. Voortgangstoetsen worden niet structureel afgenomen bij de meeste zorgverleners. Hierbij dient wel in acht te worden genomen dat het onbekend is welke percentage disfunctioneren hiermee daadwerkelijk zou kunnen worden vastgesteld. Veel signalen die kunnen wijzen op vermeend disfunctioneren kennen een hoge mate van subjectiviteit waardoor een combinatie van signalen essentieel is om disfunctioneren vast te stellen. Er heerst een spanningsveld tussen vertrouwelijk een zaak onderzoeken en de plicht tot het openbaar maken op grond van de Wet Openbaarheid van Bestuur (WOB)1. Instellingen zullen meer inzicht verkrijgen ten aanzien van het vermeend disfunctioneren wanneer ze de mogelijkheid hebben het anoniem en vertrouwelijk te onderzoeken. Echter, deze mogelijkheid wordt niet altijd geboden op basis van de WOB 1. 5.3.3
Kansen
Simulatietechnieken zijn in opkomst waarmee onvoldoende technisch handelen vast kan worden gesteld. Hierbij is het nog wel interessant om te bezien in hoeverre dit disfunctioneren gaat voorkomen. Voortgangstoetsen zijn heel gebruikelijk bij de artsen in opleiding en medisch specialisten in opleiding. Invoering van voortgangstoetsen bij alle zorgverleners zou een instrument kunnen zijn om hiaten in de kennis en technische en zorginhoudelijke vaardigheden vast te stellen. Uit de resultaten zouden ook signalen voor disfunctioneren naar boven kunnen komen. Voor het beoordelen van het functioneren van zorgverleners zijn instrumenten beschikbaar zoals het IFMS, IF-H en het visitatiedocument van Verenso. Deze
35
beschikbare instrumenten voor het vaststellen van functioneren kunnen als basis worden gebruikt voor het ontwikkelen van instrumenten voor het vaststellen van disfunctioneren. 5.3.4
Bedreigingen
Het vaststellen van disfunctioneren is lastig en tijdrovend. Medewerking van de beroepsgroepen en zorgverleners is essentieel bij het ontwikkelen van beleid ten aanzien van het vaststellen van disfunctioneren. Momenteel is de cultuur bij het vast stellen vooral gericht op het voorkomen van schade en minder op revalidatie en rehabilitatie. Dit wordt door de beroepsverenigingen wel cruciaal geacht.
5.4
Conclusies In Nederland wordt disfunctioneren vastgesteld door de beroepsverenigingen en zorginstellingen. Ook de IGZ en de tuchtcolleges hebben een rol bij het vaststellen. Er zijn hiervoor geen instrumenten voor handen waardoor het vaststellen vaak een kwestie is van het optellen van verschillende subjectieve signalen. Er zijn de laatste jaren steeds meer mogelijkheden om functioneren vast te stellen. Er is bij steeds meer beroepsgroepen sprake van visitatie. Er is ook een aantal toetsingsinstrumenten ontwikkeld dat steeds vaker wordt gebruikt in de opleiding tot medisch specialist. Ook intervisiegroepen kunnen hierbij nuttig zijn. Hiermee ontstaan steeds meer potentiële bronnen waar instrumenten om disfunctioneren mee vast te stellen, op kunnen worden gebaseerd. Deze dienen tot nadere validatie met voorzichtigheid te worden toegepast voor disfunctioneren omdat de betrouwbaarheid en validiteit van deze instrumenten door het veranderde doel onbekend is.
5.5
Aanbevelingen Onderzoek naar toetsinginstrumenten voor het vaststellen van en begeleiden bij disfunctioneren is benodigd om disfunctioneren objectief te kunnen vaststellen. Dergelijke instrumenten kunnen zich baseren op de ervaringen met bestaande instrumenten die ontwikkeld zijn om het functioneren vast te stellen en te volgen (zoals het IFMS en IF-H). Ook kunnen mogelijk elementen van de voortgangstoetsen in de opleiding tot arts en medisch specialist worden gebruikt in de ontwikkeling van instrumenten om disfunctioneren vast te stellen. Vergeleken met sommige andere landen ontbreekt er een centraal en onafhankelijk orgaan voor het vaststellen van disfunctioneren. Het is te overwegen of een dergelijk orgaan een rol kan spelen bij het stroomlijnen van de signalen en de objectivering van het vaststellen. Hiermee kan het voor alle betrokken partijen helder worden welke instrumenten en procedures gevolgd worden voor verschillende vormen van disfunctioneren. Nederland kan wat dit betreft wellicht leren van andere landen zoals het Verenigd Koninkrijk waar iedereen inzicht heeft in de procedures en toetsingsinstrumenten. Hier functioneert een centrale onafhankelijke organisatie voor de beoordeling van vermeend disfunctioneren (General Medical Council).
36
6 Maatregelen bij disfunctioneren In dit hoofdstuk bespreken we allereerst welke maatregelen er (kunnen) worden genomen in het geval van disfunctioneren door de verschillende betrokken partijen. Hierbij zullen tevens de verantwoordelijkheden worden beschreven. Vervolgens beschrijven we de sterke en zwakke punten en tevens de kansen en bedreigingen van de wijze waarop disfunctioneren met maatregelen wordt aangepakt. We eindigen met conclusies en aanbevelingen.
6.1
Wie kan welke maatregelen treffen?
6.1.1 De zorginstelling De zorginstelling heeft een grote verantwoordelijkheid in handhaving van kwaliteit en dus het functioneren van haar zorgverleners. Zorginstellingen kunnen hun verantwoordelijkheid ten aanzien van het aanpakken van disfunctioneren nemen mede door het expliciet opstellen van procedures ten aanzien van disfunctioneren. De meeste ziekenhuizen en veel huisartsenposten hebben een procedure voor het omgaan met disfunctioneren. Van de overige instellingen is dat niet bekend. De meeste procedures zijn in de praktijk voor de buitenwereld lastig te achterhalen via internet, omdat dit interne documenten betreft. Daarnaast zijn zorginstellingen wettelijk verplicht om calamiteiten en seksueel grens overschrijdend gedrag te melden bij de IGZ86. In veel gevallen wordt de zorginstelling gevraagd om zelf gedegen onderzoek te doen. In bijzondere gevallen verricht de IGZ onderzoek naar aanleiding van een melding 86. Zorginstellingen kunnen een aantal maatregelen treffen. Indien de maatregelen van de zorginstelling zelf niet leiden tot verbetering dan is ze verplicht hiervan melding te doen bij de IGZ33. Tevens kunnen ze aan de verantwoordelijk inspecteur doorgeven wanneer de samenwerking met een zorgprofessional wegens „disfunctioneren‟ wordt beëindigd. Met de voorgenomen WCZ zal ze hiertoe wettelijk worden verplicht. Daarnaast kan een zorginstelling een zaak aanspannen bij het Scheidsgerecht of via het tuchtrecht. Dit laatste komt meestal niet voor. Instellingen laten het veelal aan de IGZ over om een tuchtzaak te starten. Deze procedures zijn kostbaar en tijdrovend. Overigens, kan een instelling natuurlijk ook anderszins maatregelen nemen zoals in het uiterste geval het beëindigen van het dienstverband. 6.1.2 De maatschap Zorgverleners hebben de verantwoordelijkheid om het disfunctioneren van andere zorgverleners bespreekbaar te maken en indien het niet kan worden opgelost aan te kaarten bij andere verantwoordelijken zoals eventueel bestuur of in uiterst geval de IGZ. Zelfstandige maatschappen en maatschappen in het ziekenhuis dienen dus wanneer zij een disfunctionerende maat hebben, hun verantwoordelijkheid te nemen ten aanzien van het disfunctioneren door deze aan te pakken. In het uiterste geval kunnen ze besluiten de disfunctionerende maat uit de maatschap te zetten. Wanneer de maatschap uit twee maten bestaat, dan kan de één de maatschap met de ander vrij eenvoudig opzeggen. Er moet dan een verdeling van het maatschapsvermogen plaatsvinden zoals verdeling van patiënten, vastgoed en apparatuur. Wanneer de maatschap uit meer dan twee personen bestaat of indien de twee maten er niet uitkomen, dan zal men met goedkeuring van de betrokkenen partijen waartussen het geschil is een arbitrageprocedure bij het Scheidsgerecht kunnen starten. Reden is dat het zogenaamde uitstoten van een collega, ofwel het opzeggen van de maatschap door de andere maten jegens één maat, slechts is toegestaan als dat uitdrukkelijk in de maatschapovereenkomst is vastgelegd. Indien dit niet het geval is resteert een procedure bij de rechter of arbiter40.
37
6.1.3 De beroepsvereniging De beroepsvereniging kan een aantal maatregelen opleggen bij disfunctionerende beroepsprofessionals. Allereerst kan de beroepsvereniging het disfunctionerend lid via het verenigingsrecht royeren. In het algemeen geldt dat als in de statuten helder is geformuleerd dat de leden zich in hun professioneel handelen dienen te houden aan de relevante wetgeving en aan protocollen en richtlijnen van de vereniging, een bestuur een lid het lidmaatschap kan opzeggen als het lid handelt in strijd met deze wetgeving en dus ook in strijd met deze bepaling uit de statuten 87. Cijfers over de omvang van deze maatregelen zijn niet bekend. Maatregelen worden naar verwachting eerder via de zorginstelling, het tuchtcollege of de IGZ genomen. Daarnaast kan een disfunctionerende zorgverlener zich eenvoudigweg ontrekken aan het verenigingrecht en dus aan al datgene dat in de statuten en reglementen is bepaald, door opzegging van zijn lidmaatschap of überhaupt geen lid te zijn. Daarnaast kunnen beroepsverenigingen via de registratiecommissies en visitatieprocedures maatregelen ten opzichte van disfunctionerende zorgverleners nemen. Zo blijkt bijvoorbeeld uit de verplichte accreditatieprocedure van verloskunde dat visitatie kan worden verplicht gesteld indien dit door de beroepsvereniging gewenst wordt. Daarnaast kunnen beroepsverenigingen na- en bijscholingstrajecten adviseren of opleggen vanuit het verenigingstuchtrecht ter verbetering van het functioneren van de beroepsprofessional. Beroepsverenigingen kunnen ook maatregelen treffen ter ondersteuning van de revalidatie van de zorgverlener. Het eerder gemelde initiatief van de NMT (Monitor Mondzorg) is hier een voorbeeld van. Een ander voorbeeld is ABS-artsen van de KNMG. ABS-artsen staat voor abstinentie (letterlijk) en antiblokkeringssysteem (figuurlijk) en is een programma ter ondersteuning van (ex)verslaafde medici88 6.1.4 De IGZ De IGZ is verantwoordelijk voor het toezicht op de kwaliteit van zorg van de volgens de Wet BIG geregistreerde zorgverleners. Om deze taak uit te voeren heeft zij verschillende maatregelen ter beschikking. De IGZ onderscheidt een vijftal typen maatregelen met bijbehorende instrumenten zoals weergegeven in Figuur 2.
38
Figuur 2: Typen maatregelen door IGZ bij geconstateerd disfunctioneren Bij de keuze van de maatregel speelt de effectiviteit ervan op korte en op langere termijn een rol. Actieve openbaarmaking is een stimulerende maatregel die ook een corrigerende werking kan hebben89. Met de inwerkingtreding van de Wet uitbreiding bestuurlijke handhaving volkgezondheidswetgeving kan de IGZ instellingen en beroepsbeoefenaren tot gewenst gedrag dwingen door het opleggen van boetes en een last onder dwangsom. De IGZ kan dit instrument bijvoorbeeld gebruiken bij titelmisbruik, bijvoorbeeld bij een zorgverlener met een vals opleidingscertificaat90. Ook kan dit middel worden ingezet in het geval een zorginstelling nalaat een calamiteit te melden.
39
Toelichting van de IGZ bij figuur 8: (overgenomen uit IGZ-handhavingskader, richtlijn voor transparante handhaving 2008) 1. Stimuleringsmaatregelen of advies: inspecteurs komen veelal tot advies of stimuleringsmaatregelen als een zorgaanbieder/-producent - vanuit zijn verantwoordelijkheid voor levering van verantwoorde zorg of een verantwoord product - zelf om advies vraagt, wanneer er sprake is van een relatieve onbekendheid met de te handhaven norm of als de risico’s laag zijn. Adviezen zijn niet vrijblijvend. De inspectie gebruikt onder meer circulaires, artikelen in vaktijdschriften en campagnes als instrumenten om te adviseren of stimuleringsmaatregelen op te leggen. Actieve openbaarmaking is een stimulerende maatregel, die tevens een corrigerend effect kan hebben. Stimulering vindt vooral plaats door verwijzing naar best practices. 2. Corrigerende maatregelen: inspecteurs leggen corrigerende maatregelen op als risico’s op niet-verantwoorde zorg (te) hoog zijn en de situatie niet langer kan voortbestaan. Afhankelijk van de mate van afwijking van de norm voor verantwoorde zorg start de inspectie met het eisen van een verbeterplan met uit te voeren activiteiten en een bijbehorend tijdpad. De termijn is onder meer afhankelijk van de mate van risico voor patiënten. Een zwaardere vorm van toezicht is het instellen van verscherpt toezicht. Dat vindt veelal plaats als het verbeterplan tot onvoldoende resultaat leidt en dit verwijtbaar is aan de zorgaanbieder. De inspectie maakt het instellen en opheffen van verscherpt toezicht actief openbaar en informeert er de betrokken bewindspersoon over. 3. Bestuursrechtelijke maatregelen: bestuursrechtelijke handhavingsmaatregelen gebruikt de inspectie op dit moment in hoogrisicosituaties of daar waar sprake is van ernstige of herhaalde normschending of indien de normschender ondanks waarschuwing van de inspectie persisteert in normschending. Daar waar ingrijpen nodig is om te komen tot een zo spoedig mogelijke beëindiging van een misstand kan de inspectie op grond van de Kwaliteitswet Zorginstellingen een bevel geven (bijvoorbeeld tot sluiting van een afdeling of instelling) of de minister adviseren tot het geven van een aanwijzing. Ook het intrekken van een vergunning en het onthouden van een certificaat zijn mogelijke maatregelen. Op grond van de Geneesmiddelenwet kan de inspectie geneesmiddelen in beslag nemen, de bereiding of het ter hand stellen van een geneesmiddel beëindigen en een apotheek sluiten. De Tweede Kamer heeft recent de Wet Uitbreiding Bestuurlijke Handhaving Volksgezondheid (WUBHV) aanvaard; deze ligt nu voor in de Eerste Kamer. De WUBHV geeft de inspectie onder meer de bevoegdheden om bij overtreding van concrete wettelijke normen een bestuurlijke boete op te leggen of bij normschending een last onder dwangsom op te leggen (een bevoegdheid die de inspectie nu al heeft bij handhaving van de Geneesmiddelenwet). Op grond van de WUBHV wordt het bijvoorbeeld mogelijk om het niet melden van calamiteiten te beboeten. De bestuurlijke boete is een lichtere repressieve vorm van handhaving. Toevoeging van dat middel maakt het arsenaal aan handhavingsmiddelen voor de inspectie aan de repressieve kant van het spectrum meer compleet. Last onder dwangsom is bedoeld om instellingen/beroepsbeoefenaren tot gewenst gedrag te dwingen door een financiële prikkel. De inspectie kan dit instrument bijvoorbeeld gebruiken bij niet opvolgen van een door de inspectie opgelegd bevel, maar ook bij het onvoldoende bijhouden van een medisch of zorgdossier. 4. Tuchtrechtelijke maatregelen: de inspecteur kan ernstig normoverschrijdend gedrag waarbij de kans op herhaling substantieel is, de beroepsbeoefenaar, indien BIG-geregistreerd, voor de tuchtrechter brengen. Strikt genomen is dit een corrigerende maatregel en geen strafmaatregel (het tuchtrecht neemt een aparte plaats in tussen het strafrecht en bestuursrecht). Het tuchtrecht is in eerste instantie immers ingesteld als instrument om te leren binnen de beroepsgroep. De uitspraken van de tuchtrechter hebben een lerend, corrigerend en som ook straffend effect. 5. Strafmaatregelen: met strafmaatregelen bedoelt de inspectie niet alleen strafrechtelijke maatregelen, maar een meer straffende vorm van handhaving, met een nog steeds normerend karakter. Van sanctionering van niet-nakoming van een concrete verplichting gaat een normerende boodschap uit. Indien de inspectie bij een beroepsbeoefenaar die strafrechtelijke normen overschrijdt met ernstige gevolgen voor de patiënt moet ingrijpen, dan kan de inspectie strafrechtelijk onderzoek doen of aangifte doen bij het Openbaar Ministerie. Daarnaast bereidt de inspectie strafrechtelijke maatregelen voor in samenwerking met andere organisaties, veelal met FIOD-ECD, douane en Openbaar Ministerie. Voorbereiding van strafmaatregelen komt veelal voort uit de opsporing van strafbare feiten, bijvoorbeeld handel in ongeregistreerde geneesmiddelen. Het vermoeden van een strafbaar feit bepaalt het onderscheid tussen toezicht en opsporing. Het Openbaar Ministerie beslist in strafzaken al dan niet tot vervolging over te gaan. De inspectie en het Openbaar Ministerie hebben hun samenwerking in een zogenoemd handhavingsarrangement geëxpliciteerd.
6.1.5 De Tuchtcolleges Maatregelen die het tuchtcollege kan nemen variëren van een waarschuwing, berisping, geldboete, schorsing, gedeeltelijke ontzegging tot een doorhaling van de inschrijving in het BIG-register. In totaal werden er in 2011 250 klachten gegrond verklaard. Bij het merendeel (159) is een waarschuwing als maatregel opgelegd 91. Hierbij hoeft overigens geen sprake te zijn van disfunctioneren. Het aantal personen dat doorhaling van de BIG-registratie heeft
40
opgelegd gekregen was acht. Tabel 2 geeft een overzicht van de verdeling van de uitspraken in 201191. Tabel 2: Beslissingen Tuchtcolleges gewezen na behandeling ter zitting in 2011 Klacht ingetrokken ter zitting Niet-ontvankelijk Gegrond Gegrond, geen maatregel Waarschuwing Berisping Boete (Voorwaardelijke) schorsing inschrijving register Gedeeltelijke ontzegging Doorhaling inschrijving register Ongegrond/afwijzing Totaal
N 4 11 250 14 159 51 0
% 1 2 46 6 64 20 0
16 2 8 275 540
6 1 3 51
6.1.6 Het College van Medisch Toezicht Het College van Medisch Toezicht (CMT) oordeelt over zorgverleners die als gevolg van een lichamelijke of geestelijke ziekte of een verslaving niet geschikt zijn hun beroep uit te oefenen. Het betreft alleen beroepen die ook onder het tuchtrecht vallen. De IGZ is de enige die bij dit College zaken kan aanbrengen. Het gaat hierbij, anders dan bij de tuchtrechtspraak, niet zozeer om het nemen van maatregelen jegens, door de betrokkene mogelijk reeds begane, concrete misdragingen. De maatregelen die het college kan toepassen, zijn vooral preventief van aard met als voornaamste doel het voorkómen van schade62. Het CMT doet in beginsel openbaar uitspraak waarbij het de volgende maatregelen kan opleggen, in oplopende mate van ingrijpendheid: binding van de bevoegdheid het betrokken beroep uit te oefenen aan bijzondere voorwaarden, gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid het betrokken beroep uit te oefenen en doorhaling van de inschrijving in het register12. Opmerkelijk is dat er in 2009-2011 geen zaken zijn behandeld door het CMT. 6.1.7 Het Openbaar Ministerie Het OM kan ook maatregelen opleggen bij disfunctionerende zorgverleners. Hierbij dient echter voorop gesteld te worden, dat de IGZ de ervaring heeft dat het slechts bij een zeer klein percentage van de meldingen van het OM aan de IGZ gaat om disfunctionerende zorgverleners. Desalniettemin kan samenwerking en afstemming tussen het OM en de IGZ waardevol zijn. Het OM kan besluiten om een feitenonderzoek of een strafrechtelijk onderzoek te starten bij het vermoeden van disfunctioneren van een zorgverlener waarbij sprake is van een strafbaar feit op basis van het Wetboek van Strafrecht of de Wet BIG92. Aanleiding voor het starten van een feiten- of een strafrechtelijk onderzoek kan zijn: contact tussen de gemeentelijke lijkschouwer en de officier van justitie in verband met een niet-natuurlijke dood en de vrijgave van het lichaam (na eventuele gerechtelijke sectie); aangifte door een patiënt of de nabestaanden bij de politie; aangifte door de IGZ en melding door de IGZ aan het Expertisecentrum Medische Zaken (EMZ) van een calamiteit die mogelijk ook een medische strafzaak is.
41
Wanneer bij dezelfde zorgverlener procedures van de IGZ en het OM lopen, moeten zij afspraken maken en elkaar informeren over de voortgang, het eindoordeel en de uitvoering van dat eindoordeel92. 6.1.8 Het Scheidsgerecht Gezondheidszorg Het Scheidsgerecht Gezondheidszorg doet bindend uitspraak (arbitrage, bindend advies) in geschillen tussen via hun organisaties aangesloten instellingen, samenwerkingsverbanden en beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. De deelnemers zijn Actiz, NVZ Vereniging voor Ziekenhuizen, GGZ Nederland, Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, KNMG, KNMP, NMT. KNOV, Vereniging van Geestelijk Verzorgers in instellingen, de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en de NVZD Vereniging voor bestuurders in de gezondheidszorg93. Ook zorgverleners die onder andere beroepsverenigingen of koepels vallen, kunnen een geschil voorleggen bij het Scheidsgerecht. Het Scheidsgerecht neemt alle zaken in behandeling mits de 2 of 3 partijen die in conflict zijn, hier unaniem mee instemmen en het in de doelstelling van het scheidsgerecht valt. Indien een zorgprofessional het bijvoorbeeld niet eens is met ontbinding van de arbeidsovereenkomst wegens disfunctioneren, dan kan deze het besluit aanvechten bij het scheidsgerecht. Het Scheidsgerecht kent ook, zoals bij de civiele rechter, de mogelijkheid tot het treffen van een voorlopige voorziening33. Dit laat onverlet de mogelijkheid dat partijen lokaal in onderling overleg kunnen kiezen voor een andere vorm van arbitrage of de civiele rechter 33. Het Scheidsgerecht doet de laatste jaren ruim 20 uitspraken per jaar (23 in 2011)91. De meeste zaken hebben betrekking op de beëindiging van de toelatingsovereenkomst dan wel de ontbinding van de arbeidsovereenkomst met een medisch specialist 20. 6.1.9 Zorgverzekeraar en zorgkantoor Ook de zorgverzekeraar en het zorgkantoor kunnen in geval van vermeend disfunctioneren, besluiten maatregelen te treffen. Wanneer de vermeend disfunctionerende zorgprofessional werkzaam is binnen een instelling, kan deze in de onderhandelingen met de zorginstellingen het vermeend disfunctioneren van zorgverleners bespreekbaar maken. Zo kunnen ze aanvullende eisen stellen aan het zorgproces of de verantwoording van de kwaliteit of in een uiterst geval kunnen ze met zorgverleners die aantoonbaar disfunctioneren, geen contract afsluiten.
6.2
SWOT-analyse van de maatregelen bij disfunctioneren
Deze opsomming is gebaseerd op een expertmeting met enkele zorgverleners die vanuit hun praktijkervaring hun opvattingen hierover gaven. Deze opsomming is aangevuld met conclusies uit de voorgaande paragrafen die met name gebaseerd zijn op literatuuronderzoek en aanvullende interviews. 6.2.1
Sterke punten:
Een deel van de maatregelen die gebruikt kunnen worden door de IGZ en de tuchtrechter is openbaar. Deze duidelijkheid van mogelijke consequenties kan preventief werken, al is dit niet met zekerheid vast te stellen. Bij sommige beroepsgroepen is intervisie gebruikelijk. Met name bij de nascholing van huisartsen is intervisie een veelgebruikt instrument 94. Hierdoor kan beginnend disfunctioneren tijdig, in een vertrouwde omgeving, worden besproken en met collega‟s een plan van aanpak worden geformuleerd om tot verbetering te komen. Er is een aantal verbeteringen doorgevoerd met betrekking tot transparantie van tuchtrechtelijke maatregelen. Tot voor kort waren deze niet allemaal openbaar. Inmiddels zijn vanaf 1 juli 2012 ook de boete, berisping, en het bevel van de IGZ zichtbaar in het
42
BIG-register. De opgelegde maatregelen blijven vijf tot tien jaar zichtbaar voor het publiek. Ook vermeldt het BIG-register de reden van de maatregel95. Van deze transparantie wordt een preventief karakter verwacht. Bovendien hebben potentiële werkgevers van disfunctionerende zorgverleners de mogelijkheid om zich te informeren over eventuele tuchtuitspraken uit het verleden. De IGZ mag sinds kort geen vergaande beroepsbeperkende afspraken met de betreffende disfunctionerende zorgverleners maken24. Het nadeel van de beroepsbeperkende afspraken was dat alleen de IGZ en de betreffende zorgverlener op de hoogte waren. Dat andere partijen geen kennis hebben van dergelijke afspraken, kan afbreuk doen aan de effectiviteit ervan. Een ander nadeel was dat de mogelijkheden tot handhaving beperkt zijn in gevallen waarin de beroepsbeoefenaar de afspraken niet naleeft alsook dat de zorgverlener niet via de gebruikelijke kanalen zich kon verweren of in beroep kon gaan.. 6.2.2
Zwakke punten
Slechts een beperkt aantal beroepsverenigingen heeft specifiek beleid geformuleerd met betrekking tot maatregelen ter preventie van en revalidatie, re-integratie en rehabilitatie na disfunctioneren. De meeste zorginstellingen zijn niet zichtbaar transparant over hun beleid bij disfunctioneren en mogelijke maatregelen. Transparantie kan de uitwisseling en standaardisering verder stimuleren en preventief werken. 6.2.3 Kansen In toenemende mate biedt de opleiding een vroege mogelijkheid om potentieel disfunctioneren te signaleren en daarmee een tijdig moment om maatregelen te nemen tegen (vroege) uitingen van disfunctioneren. Zo bestaat al de mogelijkheid om maatregelen te nemen tegen studenten die met hun gedrag blijk geven van ongeschiktheid voor de uitoefening van het beroep van arts en tandarts96. Het is in uitzonderlijke gevallen mogelijk de inschrijving van een student te beëindigen dan wel een (nieuwe) inschrijving te weigeren als daartoe goede redenen bestaan. Ook tijdens de vervolgopleiding van een basisarts tot medisch specialist kunnen er maatregelen ter preventie van potentieel disfunctioneren genomen worden, met in een uiterst geval stopzetting van de opleiding tot gevolg 97. Bijna alle ziekenhuizen en veel huisartsposten hebben een richtlijn voor het omgaan met vermeend disfunctioneren. Een dergelijk procedure leidt er toe dat er binnen instellingen duidelijkheid is over te nemen maatregelen jegens een (mogelijk) disfunctionerende professional en een adequate aanpak te bewerkstelligen is. Bij het aannemen van zorgverleners bestaat de mogelijkheid om referenties op te vragen van opleiders of vorige werkgevers. De demissionair minister heeft de wenselijkheid hiervan benadrukt naar aanleiding van enkele in de media uitgebreid belichte schandalen. Daarom introduceerde de demissionair minister de vergewisplicht in de WCZ62. Zorginstellingen kunnen hier meer gebruik van maken ter voorkoming van veelvuldig wisselen van werkomgeving door disfunctioneren zorgverleners 6.2.4 Bedreigingen Veel eerder genoemde maatregelen zijn gericht op het voorkomen van risico‟s en schade. Een dergelijke cultuur kan zorgverleners remmen om hun eigen disfunctioneren dan wel het disfunctioneren van collega‟s bespreekbaar te maken. De kans daarop is groter wanneer preventieve maatregelen domineren en revalidatie, re-integratie en rehabilitatie actief gestimuleerd wordt 72 76. Maatregelen, met name tuchtzaken, kunnen erg tijdrovend zijn. De IGZ is beperkt in het aantal zaken van disfunctioneren dat zij aanhangig kan maken. Het risico kan bestaan dat de IGZ besluit om bij een bepaalde zaak geen tuchtklacht in te dienen omdat andere maatregelen minder tijdrovend zijn.
43
Openbaarmaking van de tuchtrechtuitspraken kan het gevaar bevatten dat deze maatregelen minder snel worden geëffectueerd. De afspraak dat vergaande beroepsbeperkende afspraken niet meer mogelijk zijn, is recent ingevoerd. Dit maakt dat de IGZ momenteel een nieuwe werkwijze doorvoert. Hierbij worden soms ook conflicten ervaren omdat het openbaar maken van vragen omtrent het disfunctioneren zijn doel voorbij schiet. Er dient te voorkomen worden dat andere afspraakvormen ontstaan waardoor er nog minder duidelijk wordt rondom het functioneren van professionals.
6.3
Conclusies Er zijn verschillende actoren die maatregelen kunnen treffen in situaties waarbij sprake is van disfunctioneren: de zorginstelling, maatschap, koepelorganisatie of beroepsvereniging, IGZ, Tuchtcollege, College van Medisch Toezicht, OM, Scheidsgerecht Gezondheidszorg en zorgverzekeraars en zorgkantoren. Er zijn veel maatregelen beschikbaar in geval van disfunctioneren van een zorgverlener. De mogelijke maatregelen zijn gericht op het voorkomen van schade en risico‟s en niet primair gericht op preventie. Sommige beroepsverenigingen ondersteunen vroegtijdig signaleren van disfunctioneren en revalidatie, re-integratie en rehabilitatie van disfunctionerende zorgverleners. De procedures van het omgaan met disfunctioneren van zorginstellingen zijn nog weinig transparant. Onderlinge afspraken zoals het beëindigen van de samenwerking zonder melding van het disfunctioneren zijn bovendien mogelijk. Hierdoor kan een disfunctionerende zorgverlener de gelegenheid krijgen zijn werkzaamheden elders voort te zetten. De eerder genoemde voorgenomen verplichting tot het melden van een beëindiging van een samenwerking in geval van disfunctioneren kan hier mogelijk kansen bieden.
6.4
Aanbevelingen Het is wenselijk dat beroepsverenigingen maatregelen nemen ter preventie van disfunctioneren en revalidatie, re-integratie en rehabilitatie van (tijdelijk) disfunctionerende zorgprofessionals. De meeste maatregelen die momenteel kunnen worden getroffen zijn gericht op voorkomen van schade. Sinds kort zijn er enkele initiatieven speciaal gericht op revalidatie, re-integratie en rehabilitatie van disfunctionerende zorgverleners. Dit zal bijdragen aan een cultuuromslag zodat disfunctioneren openlijk kan worden besproken, wat essentieel is voor een goede reintegratie. Een transparant zorgbreed beleid ten aanzien van preventie, signaleren, vaststellen en het treffen van maatregelen is daarvoor een randvoorwaarde. Er is een tendens naar meer transparantie wat betreft de opgelegde maatregelen bij disfunctioneren. Deze openheid kan ook een keerzijde hebben te weten minder maatregelen die verplicht openbaar worden gemaakt. Evaluatie van deze eventuele tendens is gewenst.
44
7 Disfunctioneren in andere sectoren Dit hoofdstuk bespreekt hoe disfunctioneren wordt gesignaleerd, vastgesteld en welke maatregelen getroffen kunnen worden in andere sectoren te weten de accountancy, de politie en bij verkeersvliegers. Op basis daarvan worden enkele aanbevelingen gedaan voor de zorgsector.
7.1
Op welke wijze wordt disfunctioneren gesignaleerd en vastgesteld en welke maatregelen worden getroffen?
7.1.1 Signaleren Aan de ene kant is de wijze van signaleren van disfunctioneren in de andere drie sectoren vergelijkbaar met die in de zorg. Er zijn verschillende actoren die daar een rol bij kunnen spelen. Bij de accountants speelt de klant een belangrijke rol, de collega, de Nederlandse Beroepsorganisatie voor Accountants (NBA) en de Autoriteit Financiële markten (AFM); bij de politie de leidinggevende, de collega‟s en het publiek; bij verkeervliegers met name de collega‟s. Anderzijds zijn er ten opzichte van de zorg twee opvallende verschillen. Ten eerste worden in de andere sectoren kennis en vaardigheden structureel getoetst, Met name bij de verkeersvliegers maar ook bij de politie is het standaard een tot twee keer per jaar onafhankelijk kennis en vaardigheden te testen. Voor verkeersvliegers is dat een essentieel onderdeel van het handhaven van de luchtverkeersveiligheid. Hiermee hebben deze sectoren ook een mogelijkheid om disfunctioneren vroegtijdig op te sporen en hier adequaat op te reageren. Ook bij de introductie van nieuwe technologie zoals een nieuw type vliegtuig, is er een uitgebreid trainingsprogramma met testen. De betreffende verkeersvlieger mag pas vliegen als hij de test met goed gevolg heeft afgelegd. Tevens krijgen verkeersvliegers en agenten jaarlijks een medische keuring om onder andere hun gehoor, visus en psychische en fysieke conditie te testen. Indien niet aan de geldende normen wordt voldaan, mag de vliegenier niet vliegen totdat dit wel het geval is en blijft de agent achter zijn bureau. Bij de accountancy is het afgelopen decennium de interne kwaliteitstoetsing sterk ontwikkeld. Er wordt veel en wisselend multidisciplinair samengewerkt en er vinden structureel kwaliteitstoetsen plaats. De AFM heeft een belangrijke kwaliteitstoetsende functie gekregen sinds enige jaren en controleert met name de organisaties wat betreft hun kwaliteitssysteem. De NBA controleert de individuele accountants en organisaties zelf doen regelmatige audits op het werk van hun individuele accountants. Ten tweede is er bij de drie onderzochte sectoren sprake van een sterke „aanspreekcultuur‟: collega‟s die normoverschrijdend gedrag of disfunctioneren niet hebben gesignaleerd, worden hierop zelf aangesproken. Net als in de zorg is dat verwerkt in beroepscodes maar de conspiracy of silence, de neiging om te zwijgen over disfunctionerende collega‟s, lijkt in deze sectoren minder dominant. Bij de accountants heerst, zeker na enkele grote mediaschandalen van het laatste decennium, meer een cultuur van onderlinge openheid ten aanzien van functioneren dan voorheen. In het algemeen is de grootste fout die een accountant kan maken, de fout die alleen wordt gemaakt. Een accountant behoort bij twijfel altijd te overleggen met collega‟s en lijkt dat ook in toenemende mate te doen. Bij verkeersvliegers maakt het veiligheidsbelang onderlinge controle een vanzelfsprekendheid. Incidenten, de ramp met het KLM-toetsel op Tenerife voorop, hebben laten zien dat gebrek aan transparantie en aanspreken, fatale gevolgen kunnen hebben. Dit laat onverlet dat deze aanspreekcultuur geen vanzelfsprekendheid is. Alle drie de sectoren kennen uiteraard ook incidenten met disfunctionerende medewerkers die uitgebreid in de media aan de orde komen. Toch lijkt in deze sectoren het feitelijk aanspreken op ongewenst gedrag meer geworteld in de cultuur in vergelijking met de zorgsector.
45
7.1.2 Vaststellen Net als in de zorgsector is in de andere onderzochte sectoren sprake van enerzijds omschreven procedures voor het vaststellen van disfunctioneren maar anderzijds het ontbreken van concreet gevalideerd instrumentarium om disfunctioneren vast te stellen. Agenten, piloten en accountants kunnen weten welke stappen achtereenvolgens genomen zullen worden bij verdenking van normoverschrijdend gedrag. Het betreft in alle gevallen een interne commissie die op basis van hoor en wederhoor haar oordeel vaststelt. Bij de politie komt er een feitenonderzoek door het Bureau Integriteit dat rapporteert aan de Korpsleiding. Bij de accountants kan er een intern onderzoek gedaan worden door een onafhankelijke commissie en is er een met de zorg vergelijkbare tuchtrechtspraak mogelijk. Bij de verkeersvliegers zal ook een onafhankelijke commissie zich buigen over de casus en de bedrijfsleiding adviseren over eventueel te nemen maatregelen. 7.1.3 Maatregelen Bij de Politie zijn maatregelen afhankelijk van het feit of er sprake is van een incident of een structureel karakter, van het feit op zich zelf, de omstandigheden, hoe aannemelijk het is dat het heeft plaats gevonden en in welke mate het feit toerekenbaar is. In ernstige gevallen kan er sprake zijn van functie-ongeschiktheidsontslag of disciplinair ontslag bij ernstige plichtsverzuim. Mogelijke straffen zijn ook schriftelijke berisping, extra diensten, minder vakantiedagen boetes en salarisinhouding. Bij bijzondere omstandigheden zijn voorwaardelijke straffen mogelijk. Bij recidive wordt er zwaarder gestraft. Bij de accountants kan het constateren van een ernstige verwijtbare fout consequenties hebben voor de arbeidsrelatie met de organisatie, mogelijk leidend tot ontslag. De tuchtrechtelijke maatregelen die de Accountantskamer aan de betrokken accountant bij een gegronde klacht kan opleggen zijn: waarschuwing, berisping, geldboete tot € 7.400, tijdelijke doorhaling voor ten hoogste één jaar van de inschrijving in het accountantsregister en doorhaling waarbij de Accountantskamer ook bepaalt binnen welke termijn de betrokken accountant niet opnieuw in het register kan worden ingeschreven. Vliegmaatschappijen kunnen verschillende maatregelen treffen bij disfunctioneren, ook eventueel functie-ongeschiktheidsontslag of disciplinair ontslag. Het uitgangspunt van de sector is echter met name oplossingsgericht maatregelen te treffen in die zin dat rehabilitatie verkozen wordt boven restrictie. Extra training en vooral extra begeleiding zijn de meest gekozen maatregelen om te proberen om de disfunctionerende verkeersvlieger weer professioneel functionerend te krijgen. Tijdens de interviews en bij het bestuderen van enkele casussen valt op dat de straffen in deze sectoren enerzijds repressief zijn met relatief snel ingrijpen wat betreft de rol van de disfunctionerende professional in het primaire proces en soms paternalistisch ogen, en anderzijds vaak wel gericht zijn op terugkeer in het proces.
7.2
Lessen voor de zorgsector
Op basis van deze constateringen hebben wij drie lessen geformuleerd voor de zorgsector wat betreft het signaleren, vaststellen en de te nemen maatregelen in het geval van vermeend disfunctioneren van zorgverleners: Het structureel toetsen van kennis en vaardigheden alsook de fysieke en psychische conditie kan bijdragen aan het signaleren van disfunctioneren. Zoals hierboven beschreven gelden voor alle drie de andere onderzochte sectoren dat ze de structurele toetsing ook uitvoeren op individueel niveau. In de gezondheidszorg neemt structurele toetsing in enkele beroepsgroepen een steeds belangrijkere plaats in. Voorbeelden zijn de introductie van het IFMS, het IF-H en visitatie van Verenso. Bij deze evaluatie van het functioneren is er echter nog geen sprake van een objectieve vaststelling
46
van het kennis- en vaardigheden op een individueel niveau. Er zijn ook nog veel deelsectoren waar structurele toetsing überhaupt niet aan de orde is. Weliswaar zijn kennisen vaardigheidstoetsen in beginsel niet geschikt voor het identificeren van disfunctioneren maar van de mate van functioneren, toch kunnen de resultaten van dergelijke toetsen signalen opleveren die wijzen op disfunctioneren. Ook hier geldt wederom dat niet een enkel signaal een teken van disfunctioneren hoeft te zijn maar dat juist een combinatie van verschillende toetsen, in onderwerp of in tijd, kan wijzen op disfunctioneren. Een meldcultuur waarbij het aanspreken van collega’s op normoverschrijdend gedrag normaal is, is een belangrijke voorwaarde om disfunctioneren vroegtijdig te signaleren en eventueel te kunnen voorkomen. Uit de interviews bleek dat het niet aanspreken van een collega die normoverschrijdend gedrag vertoont, niet wordt geaccepteerd in de andere sectoren. Alhoewel op papier een zorgverlener bij twijfel ook dient te overleggen en geacht wordt zijn disfunctionerende collega aan te spreken, is de praktijk in de zorgsector anders. Deze kenmerkt zich door een gebrek aan transparantie en aanspreken op gedrag. Verschillende onderzoeken betreffende de patiëntveiligheidscultuur bevestigen deze conclusie 98. Eerder onderzoek toonde een decennium geleden reeds aan dat de gezondheidszorg behoefte heeft aan een cultuurverandering ter vergroting van de patiëntveiligheid 98. Ook deze conclusie was gebaseerd op een vergelijking met een andere sector, in dit geval de chemische industrie. Zorgverleners dienen zich te houden aan afspraken of anders de consequenties daarvan te ervaren. In de alledaagse praktijk van de zorgsector blijkt echter vaak nog steeds dat, mede door hiërarchische verhoudingen, van aanspreken weinig sprake is76. Inmiddels hebben de beroepsgroepen aangegeven een dergelijke cultuurverandering noodzakelijk te achten 76 Het is belangrijk om bij vermeend disfunctioneren snel in te grijpen. Bij twijfel kan bijvoorbeeld worden besloten een vermeend disfunctionerende professional niet meer te laten deelnemen aan het primaire proces Een opvallend verschil wat betreft het treffen van maatregelen naar aanleiding van disfunctioneren tussen de zorgsector enerzijds en de onderzochte andere sectoren anderzijds is de snelheid van ingrijpen. Een concreet voorbeeld hiervan is dat in tegenstelling tot de zorgsector bij de andere sectoren bij twijfel over het functioneren de betreffende professional uit het primaire werkproces wordt gehouden. Dit is in de zorg ook mogelijk maar wordt ogenschijnlijk minder vaak toegepast. Dit kan bijvoorbeeld wanneer de scores op de structurele toetsen onvoldoende waren. Pas wanneer deze weer voldoende zijn, mag de desbetreffende professional weer deelnemen aan het primaire arbeidsproces. Hierbij is het opvallend dat bij de verkeersvliegers nadrukkelijk is gekozen voor rehabilitatie. Extra training en vooral extra begeleiding zijn de meest gekozen maatregelen om te proberen om iemand weer professioneel functionerend te krijgen. Maar zolang er twijfel bestaat over het functioneren mag een vliegenier niet vliegen. Een vliegenier mag uiteindelijk pas weer vliegen als iedereen ervan overtuigd is dat het probleem opgelost is en dat de vliegenier veilig en verantwoord zijn werk kan doen. In de zorgsector wordt, mede doordat de cultuur relatief weinig gericht is op rehabilitatie, zelden gekozen voor de mogelijkheid om een (beginnend) disfunctionerende zorgverlener tijdelijk uit het primaire proces te halen.
47
8 Kernboodschappen In dit hoofdstuk worden de conclusies en aanbevelingen geformuleerd voor de IGZ en het veld. Dit zijn de kernboodschappen van dit rapport ten aanzien van definiëring, signaleren, vaststellen en maatregelen ten aanzien van disfunctioneren van Wet-BIG geregistreerde zorgverleners in Nederland. De huidige definitie van disfunctioneren in de praktijk behoeft aandacht Het is wenselijk dat alle koepelorganisaties en beroepsverenigingen transparant beleid ontwikkelen ten aanzien van disfunctioneren. Tot op heden hebben alleen de IGZ, KNMG/OMS, LHV en VHN disfunctioneren gedefinieerd. Vooralsnog is het niet voor alle partijen duidelijk wanneer er sprake is van disfunctioneren en wat dan te verwachten is aan procedures en eventuele maatregelen. Overwogen kan worden om in de definitie expliciet op te nemen dat disfunctioneren meer dan alleen het zorginhoudelijk handelen betreft. Wanneer de definities van de IGZ en de koepelorganisaties en beroepsverenigingen worden gelegd naast de door de meeste beroepsverenigingen gehanteerde competentieprofielen van CanMeds valt op dat niet-zorginhoudelijke vaardigheden zoals communicatie en samenwerking ontbreken in deze definitie. Deze vaardigheden maken wel een belangrijk onderdeel uit van de competentieprofielen. Ten slotte is het van belang te beseffen dat de formulering van enkele begrippen in de huidige definities te weten „het risico op schade voor de patiënt‟, „in staat of bereid zelf de problemen op te lossen‟ en het structurele karakter ruimte laten voor interpretatieverschillen. Een nadere analyse is nodig om te onderzoeken in hoeverre dit belemmerend werkt om adequaat om te gaan met disfunctioneren. De verantwoordelijkheden van de verschillende actoren zijn vaak niet transparant en soms ook niet goed afgestemd op elkaar. Niet alle zorginstellingen, koepelorganisaties en beroepverenigingen hebben een richtlijn voor het omgaan met disfunctioneren. Zorginstellingen zijn weinig transparant hierover en hebben hun richtlijnen meestal niet beschikbaar op hun internetsites. Door de onbekendheid met de richtlijnen ervaren zorgverleners dat ze niet weten hoe om te gaan met signalen van disfunctioneren. Tevens laten bestaande protocollen van de koepelorganisaties en beroepsgroepen enerzijds en de interne richtlijn van de IGZ anderzijds ruimte voor interpretatie. Verscheidene actoren hebben in geval van disfunctioneren de mogelijkheid tot het doen van een melding van disfunctioneren maar niet altijd is duidelijk wie waarvoor verantwoordelijk of wie waartoe verplicht is. Daarnaast is het wenselijk dat de IGZ, naast hun richtlijn voor het omgaan met disfunctioneren van medisch specialisten, richtlijnen ontwikkelt voor de andere zorgverleners Het opvangen en verwerken van signalen van disfunctioneren is onvoldoende gestructureerd. Signalen van disfunctioneren kunnen door veel actoren worden opgevangen en op veel verschillende manieren worden verwerkt. Het vroegtijdig signaleren van verminderd functioneren of disfunctioneren is vooralsnog niet systematisch georganiseerd. Een verdere invoering van structurele beoordelingsystemen voor het functioneren van zorgverleners kan bijdragen aan het systematisch vroegtijdig signaleren van verminderd functioneren of disfunctioneren. In de afgelopen jaren zijn er verschillende structurele beoordelingssystemen geïntroduceerd voor het functioneren van een aantal zorgverleners (IFMS en IF-H). Deze instrumenten zijn nog in de implementatiefase en nog maar een beperkt aantal beroepsgroepen hanteert een dergelijke instrument. Een verdere ontwikkeling, validatie en implementatie van deze instrumenten door de beroepsgroepen zou gestimuleerd en gefaciliteerd moeten worden. Met de toepassing van deze instrumenten kan in de toekomst
48
worden voorkomen dat het signaleren van verminderd functioneren aan het toeval wordt overgelaten. Gevalideerde instrumenten waarmee disfunctioneren kan worden vastgesteld ontbreken in Nederland. Zulke instrumenten kunnen worden gebaseerd op de reeds ontwikkelde en gevalideerde instrumenten ter beoordeling van het functioneren. Er zijn verschillende instrumenten beschikbaar om het functioneren van zorgverleners systematisch te kunnen beoordelen en te volgen. Enkele voorbeelden hiervan zijn het IFMS en het IF-H maar ook onderdelen van visitatie-instrumenten zoals het instrument voor ouderengeneeskundig specialisten. Tevens zijn voortgangstoetsen in de opleiding tot arts en medisch specialist beschikbaar om het functioneren en de bekwaamheid te toetsen. Het is echter een noodzakelijke stap om deze instrumenten die het functioneren vaststellen, verder te ontwikkelen en te valideren om disfunctioneren objectief te kunnen vaststellen. Het doel van de instrumenten zal veranderen waardoor er andere eisen aan de instrumenten zullen worden gesteld om disfunctioneren betrouwbaar en valide te kunnen vaststellen. Het buitenland kan hierbij als voorbeeld dienen. In het Verenigd Koninkrijk zijn er bijvoorbeeld specifieke toetsingsinstrumenten voor disfunctioneren en is het transparant wanneer welk instrument wordt ingezet bij vermeend disfunctioneren. Hier functioneert ook een centrale onafhankelijke organisatie voor de beoordeling van vermeend disfunctioneren, de zogenoemde General Medical Council. De huidige cultuur is sterk gericht op het voorkomen van schade. Beroepsverenigingen zouden meer gericht moeten zijn op maatregelen om disfunctioneren te voorkomen en beginnend disfunctionerende zorgverleners begeleid te laten revalideren en reïntegreren, met aandacht voor rehabilitatie. Tot op heden zijn de maatregelen die worden getroffen met name gericht op het voorkomen van schade bij de patiënt/cliënt en zijn omgeving. Met name het signaleren van vermeend disfunctioneren zal er baat bij hebben wanneer dat gebeurt in een transparante cultuur die gericht is op preventie en revalidatie, re-integratie en rehabilitatie van verminderd functionerende en disfunctionerende zorgverleners. Vooralsnog spreken zorgverleners elkaar nog niet of te weinig aan op elkaars functioneren. Sinds kort zijn er enkele initiatieven vanuit de beroepsverenigingen en koepelorganisaties die erop gericht zijn om laagdrempeliger signalen van vermeend disfunctioneren door te geven of hulp te vragen. Een verdere ontwikkeling van dit soort initiatieven zal bijdragen aan een cultuuromslag zodat disfunctioneren openlijk kan worden besproken.
49
Bijlage 1 Overzicht informatie over disfunctioneren op onderzochte websites
Keywords op website* Disfunctioneren Wangedrag Fout
Documenten Protocol / Model
Informatie beschikbaar over: Definitie Signaleren
Vaststellen
Maatregel
IGZ NPCF KNMG KNMP OMS LHV VHN Venvn NMT KNGF KNOV
+ + + + + + + -
+ -
+ + + + + + + + + -
+ + + + + +/-
+ + + + + -
+ + + + + + -
+/+/+/+/+/-
+/+ + + + + + -
NVP NIP Verenso
+ + -
-
+ -
-
-
+ -
-
-
+, vermelding op de website; -, geen vermelding op de website; +/-, vermeldt op de website of richtlijnen maar onduidelijk op welke wijze
50
Bijlage 2 De competentiegebieden van CanMeds van medsche specialisten 1. Medisch handelen 1:1. De specialist bezit adequate kennis en vaardigheid naar de stand van het vakgebied. 1:2. De specialist past het diagnostisch, therapeutisch en preventief arsenaal van het vakgebied goed en waar mogelijk evidence based toe. 1:3. De specialist levert effectieve en ethisch verantwoorde patiëntenzorg. 1:4. De specialist vindt snel de vereiste informatie en past deze goed toe. 2. Communicatie 2:1. De specialist bouwt effectieve behandelrelaties met patiënten op. 2:2. De specialist luistert goed en verkrijgt doelmatig relevante patiëntinformatie. 2:3. De specialist bespreekt medische informatie goed met patiënten en familie. 2:4. De specialist doet adequaat mondeling en schriftelijk verslag over patiëntencasus. 3. Samenwerking 3:1. De specialist overlegt doelmatig met collegae en andere zorgverleners. 3:2. De specialist verwijst adequaat. 3:3. De specialist levert effectief intercollegiaal consult. 3:4. De specialist draagt bij aan effectieve interdisciplinaire samenwerking en ketenzorg. 4. Kennis en wetenschap 4:1. De specialist beschouwt medische informatie kritisch. 4:2. De specialist bevordert de verbreding van en ontwikkelt de wetenschappelijke vakkennis. 4:3. De specialist ontwikkelt en onderhoudt een persoonlijk bij- en nascholingsplan. 4:4. De specialist bevordert de deskundigheid van studenten, agio’s, collegae, patiënten en andere betrokkenen bij de gezondheidszorg. 5. Maatschappelijk handelen 5:1. De specialist kent en herkent de determinanten van ziekte. 5:2. De specialist bevordert de gezondheid van patiënten en de gemeenschap als geheel. 5:3. De specialist handelt volgens de relevante wettelijke bepalingen. 5:4. De specialist treedt adequaat op bij incidenten in de zorg. 6. Organisatie 6:1. De specialist organiseert het werk naar een balans in patiëntenzorg en persoonlijke ontwikkeling. 6:2. De specialist werkt effectief en doelmatig binnen een gezondheidszorgorganisatie. 6:3. De specialist besteedt de beschikbare middelen voor de patiëntenzorg verantwoord. 6:4. De specialist gebruikt informatietechnologie voor optimale patiëntenzorg, en voor bij- en nascholing. 7. Professionaliteit 7:1. De specialist levert hoogstaande patiëntenzorg op integere, oprechte en betrokken wijze. 7:2. De specialist vertoont adequaat persoonlijk en interpersoonlijk professioneel gedrag. 7:3. De specialist kent de grenzen van de eigen competentie en handelt daar binnen. 7:4. De specialist oefent de geneeskunde uit naar de gebruikelijke ethische normen van het beroep.
51
Bijlage 3 Overzicht van het aanbod van visitatie en andere MIO instrumenten* Beroepsgroep KNGF KNMP KNOV
Visitatie aanbod
Methode
Verplichtend karakter?
Andere MIO methoden
Afwezig*
-
-
-
Afwezig* Aanwezig
Onbekend
KNOV biedt gestructureerd ondersteuning voor intercollegiale toetsing, intervisie, en casuïstiek aan.
LHV/NHG
In ontwikkeling
NIP
Aanwezig
Het functioneren van de huisarts kan middels het IF-H instrument. Deze is nog in ontwikkeling en is gebaseerd op het IFMS. Vragenlijsten; feedbackrondes; drie bijeenkomsten waarbij de invoering van een verbeterplan wordt geëvalueerd; een mogelijk visitatiebezoek door onze visiteurs.
De accreditatie commissie kan een verloskundige praktijk verplichten tot visitatie maar het wordt niet standaard uitgevoerd bij allen voorafgaand aan accreditatie. Verplicht voor accreditatie vanaf 1 januari 2016
NMT
Aanwezig
1. webbased vragenlijst ingevuld door tandarts; 2. een bezoek aan uw werksituatie door collega's uit uw regio, bespreking van verschillende aspecten van de praktijkvoering en op zoek naar mogelijkheden om de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren; 3. Online wordt een verslag gemaakt met een evaluatie en een verbeterplan.
Geen verplichting bekend.
Monitor Mondzorg, Onder de naam IQual biedt de NMT gestructureerd intercollegiaal overleg aan voor tandartsen, sinds de oprichting op 1 jan 2004 zijn er 248 IQual-groepen van start gegaan die werken volgens de PDCAcyclus.
NVP
Afwezig*
-
-
-
HA-web, FTO, ondersteuning opleiding consulent, intervisie ondersteuning,
Nee. Vooralsnog kan bij (her)accreditatie Intervisiebijeenkomsten op vrijwillige visitatie verplicht worden gesteld door de basis accreditatiecommissie; maar dit is nog niet voor alle verschillende psychologen vastgesteld.
52
Beroepsgroep OMS
Visitatie aanbod
Methode
Verplichtend karakter?
Andere MIO methoden
Aanwezig (op individueel en maatschap niveau)
Voor het visiteren van de maatschap vindt dienen alle maatschapleden vragenlijst in te vullen. Voor het beoordelen van functioneren individueel specialisten is het IFMS.
Deelname aan kwaliteitsvisitatie is verplicht voor de herregistratie als medisch specialist; IFMS is op individueel niveau jaarlijks en kwaliteitsvisitatie maatschap is 5-jaarlijks).
Verdere intervisie, intercollegiale toetsing e.d. wordt ondersteund door de betreffende wetenschappelijke verenigingen.
VenVN
Afwezig*
-
-
Verenso
Aanwezig
Portfolio, enquête, casuïstiekbespreking en de 360-graden feedback (door verpleging/verzorging/ verwijzers en multidisciplinaire team; de personen worden zelf geselecteerd en gevraagd 3 goede en 3 verbeterpunten te noemen).
Vanaf 1 januari 2014 is visitatie een verplicht onderdeel van periodieke herregistratie van de specialist ouderengeneeskunde.
Ja, vermeld dat het bijdraagt aan accreditatiepunten maar ondersteuning niet specifiek van intervisie, etc. genoemd. -
MIO instrumenten: methodisch intercollegiale instrumenten; waaronder intervisie, visitatie en casuïstiek bespreking.
53
Bijlage 4 Afkortingenlijst HAP IFMS IGZ KNGF KNMG KNMP KNOV KWZ LHV MeSH NFU NIP NMT NPCF NVvP OM OMS Verenso VHN V&VN WCZ Wet BIG WGBO WOB
Huisartsenpost Individueel Functioneren Medisch Specialist Inspectie voor de Gezondheidszorg Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Fysiotherapie Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Kwaliteitswet Zorginstellingen Landelijke Huisartsen Vereniging Medical Subject Headings Nederlandse Federatie van Universitaire medische centra Nederlands Instituut van Psychologen Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie Openbaar ministerie Orde van Medisch Specialisten Vereniging voor Specialisten Ouderenzorg Vereniging Huisartsenposten Nederland Verzorging en Verpleging Nederland Wet cliëntenrechten zorginstellingen Wet Beroepsuitoefening Individuele Gezondheidszorg Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst Wet Openbaarheid van Bestuur
54
Referenties 1. Giard RWM. More safety for patients requires confidentiality in the enquiry into medical errors. Meer veiligheid voor patiënten vereist vertrouwelijkheid bij het onderzoek naar medische fouten 2003;147(1):8-10. 2. Hout F, Cuperus-Bosma J, Hubben J, van der Wal G. The disciplinary code for nurses and its contribution to the quality of nursing care in the Netherlands. International Journal of Nursing Studies 2005;42(7):793-805. 3. Hout FA, Bosma JM, Hubben JH, van der Wal G. Practice of the statutory disciplinary system for health care psychologists in the Netherlands. European journal of health law 2007;14(1):75-91. 4. Hout FA, Cuperus-Bosma JM, de Peuter OR, Hubben JH, van der Wal G. [No improvement of disciplinary jurisprudence since the implementation of the Individual Health Care Professions Act (IHCP Act)]. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde 2004;148(3):135-9. 5. Hout FAG, Cuperus-Bosma JM, Hubben JH, Van Der Wal G. The Dutch disciplinary system for physiotherapists: Practice and views. International Journal of Risk and Safety in Medicine 2006;18(2):121-29. 6. Leusink PM, Mokkink HGA. Sexual contact between general practitioner and patient in the Netherlands: Prevalence and risk factors. Seksueel contact tussen huisarts en patiënt: Prevalentie en risicofactoren 2004;148(16):778-82. 7. Meijman FJ. [Sexual contact between doctor and patient]. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde 2004;148(16):765-7. 8. Rietmeijer CB. Sexual contact between general practitioner and patient in the Netherlands: prevalence and risk factors. Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde 2004;148(23):117071. 9. Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. 2004/35 Huisarts; klacht over melding vermeend disfunctioneren van collega-huisarts bij IGZ; medisch oordeel zonder enige vorm van anamnese of onderzoek: waarschuwing. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2004;28:349-54. 10. Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. 2005/21 Huisarts; langdurig en ernstig disfunctioneren; tuchtrechtelijk verleden: doorhaling van de inschrijving in het register. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2005. 11. Hubben J. De IGZ: van stille kracht naar publieke waakhond. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2012;36(2):96-108. 12. Joeloemsingh D, Westerouen M, Edgar P. (Persoonlijk) disfunctionerende beroepsbeoefenaren: meldingsplicht voor artsen? Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2005(4). 13. Kahn P. De rapporten van de commissies-Lemstra over de disfunctionerende Twentse neuroloog: een beschouwing. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2011;25(4):313-22. 14. Kastelein W. Tuchtrechtbrief Minister van VWS: oplossing van welk probleem? Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2009(5):345-50. 15. Kastelein W. Meer bevoegdheden voor de Inspectie? Over ‘zwarte’ lijsten en andere sancties. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2009(7):503. 16. Kastelein W, Meulemans E. Kroniek rechtspraak tuchtrecht. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2006(4):283-94. 17. Kastelein W, Meulemans E. Kroniek rechtspraak tuchtrecht. 36 2012;2(129-154). 18. Meulemans E. De disfunctionerende hulpverlener. Behoeft de dokter behandeling? Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2006(3):184-204.
55
19. Scheidsgerecht Gezondheidszorg. 2009/15 Opzegging toelatingsovereenkomst; gewichtige redenen; verstoorde verhoudingen binnen vakgroep; gewicht rapport externe commissie; ontbreken van transparante en deugdelijke maatstaven; aan het rapport komt niet de betekenis toe van een alomvattend en in alle opzichten verantwoorde beoordeling van de medische kwalificaties van de artsen: vordering afgewezen. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2009(4):310-18. 20. van den Ende T. Kroniek rechtspraak Scheidsgerecht Gezondheidszorg. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2012;36(3):226-37. 21. Hubben J. Profilering bij meer sanctiebevoegdheden in medische zaken vraagt om betere samenwerking. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2011;35(2):110-18. 22. Kastelein W, Meulemans E. Kroniek rechtspraak tuchtrecht. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2010(6):463-81. 23. Legemaate J. Het toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) op de kwaliteit van de zorg. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2001;25:139–48. 24. Legemaate J, Hout F, Frederiks B, Robben P. Het maken van beroepsbeperkende afspraken door de Inspectie. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2010(1):17-23. 25. Hendriks A. Moet de medische tuchtrechter artsen kunnen schorsen direct na indiening van een klacht? Ars Aequi 2010(1):20-24. 26. Hendriks A. Toezicht op de kwaliteit en veiligheid van de zorg, met bijzondere aandacht voor de IGZ. Ars Aequi 2011(8):528-39. 27. Hendriks A, Drewes YM, van Hellemondt RE. Kroniek van het gezondheidsrecht. Nederlands Juristenblad 2011;790 (15):997-1005. 28. Kastelein W. Gezondheidsrecht. Ars Aequi KwartaalSignaal 2011;121:6792-95. 29. VWS, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Brief aan de tweede kamer: Tuchrecht. Den Haag: VWS, 2012. 30. IGZ, Inspectie voor de Gezondheidszorg. Interne IGZ-richtlijn omgaan met signalen over disfunctioneren van medische specialisten. Utrecht: IGZ, 2010:1-12. 31. KNMG, Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. KNMG Kwaliteitskader medische zorg. Utrecht: KNMG, 2012. 32. LHV, Landelijke Huisartsen Vereniging. Vermeend disfunctioneren huisarts: een protocol met handvatten voor het oplossen en bespreekbaar maken van vermeend disfunctioneren. Utrecht, 2011:1-14. 33. OMS, Orde van Medisch Specialisten. Model reglement mogelijk disfunctionerend medisch specialist. Utrecht: OMS, 2008:1-20. 34. VHN, Vereniging Huisartsenposten Nederland. Modelprotocol disfunctionerende huisarts op de huisartsenpost. Utrecht VHN, 2011:1-24. 35. Royal College. CanMEDS Physician Competency Framework, 1996. 36. LHV, Landelijke Huisartsen Vereniging, NHG, Nederlands Huisartsen Genootschap. Competentieprofiel van de huisarts. In: (PHV) PVH, editor. Utrecht: LHV en NHG, 2005. 37. KNMP KNMtbdP. Algemene competenties van de openbaar apotheker specialist. Den Haag: KNMP, 2010. 38. KNGF, Koninklijk Nederlans Genootschap voor Fysiotherapie. Beroepsethiek en gedragsregels voor de Fysiotherapeut. Utrecht: KNGF, 2012:1-24. 39. IGZ, Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het resultaat telt ziekenhuizen: IGZ, 2012:1-87. 40. Buisman P, de Jong E. Goed hulpverlenerschap en goede zorgverlening Tijdschrift voor verloskundigen 2010;4 53-56. 41. NIP, Nederlands Instituut voor psychologen. Beroepscode voor psychologen. Amsterdam: NIP, 2012:1-38.
56
42. Davis DA, Mazmanian PE, Fordis M, Van Harrison R, Thorpe KE, Perrier L. Accuracy of physician self-assessment compared with observed measures of competence: a systematic review. JAMA 2006;296(9):1094-102. 43. Overeem K. Doctor performance assessment: development and impact of a new system. Radboud Unversiteit Nijmegen, 2011. 44. DVN, Diabetes Vereniging Nederland. Diabetes Zorgwijzer, 2012. 45. VenVN VvVeV, NU'91. Nationale Beroepscode van Verpleegkundigen en verzorgenden. Hilversum: Van der Wij Drukkerijen BV, 2007:4. 46. HVCR, Huisarts, verpleeghuisarts en arts voor verstandelijk gehandicaptenregistratie commissie, . Beleidsregels HVCR 2011: KNMG, 2011. 47. KNMG KNMtbdG. Regeling specialismen en profielen geneeskunst: KNMG, 2012. 48. MSRC, Medisch specialisten registratiecommissie. Beleidsregels: KNMG, 2011. 49. BIG-register. Herregistratie, 2012. 50. Verenso, Verenso specialisten in ouderengeneeskunde Visitatie insturment voor evaluatie: collegiale toetsinf van specialisten ouderengeneeskunde en hun vakgroep Verenso, 2012:6. 51. NMT, Nederlandse maatschappij ter bevordering der tandheelkunde. Monitor Mondzorg. Utrecht, 2012. 52. Stichting Klachtenregeling Huisartsenzorg Zuid-Nederland. Jaarverslag 2011. 2012. 53. VUmc K. Jaarverslag klachtencommissie VUmc. Amsterdam, 2012. 54. Bernhoven Z. Jaarverslag klachten 2011, 2011. 55. IGZ, Inspectie voor de Gezondheidszorg. Klachtencommissie, 2012. 56. IGZ, Inspectie voor de Gezondheidszorg. Melden als prive persoon. Utrecht: IGZ, 2012. 57. KNGF KNGvF. Reglement Tuchtrechtspraak KNGF KNGF, 2011. 58. NIP NIvp. Tuchtcolleges, 2012. 59. KNMG KNMtbdG. Collega's in de arena: KNMG, 2008. 60. NMT, Nederlandse maatschappij ter bevordering der tandheelkunde. NMT-reglement bemiddeling en klachtbehandeling. Utrecht: NMT, 2008. 61. OMS, Orde van Medisch Specialisten Individueel functioneren van medisch specialisten: persoonlijk beter. Utrecht: OMS, 2008:1-41. 62. Kamerstukken II 1985/86 n, p. 137. 63. KNMG, Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Reactie KNMG op voorstel Wet clientenrechten zorg. In: Ministerie van Volksgezondheid WeS, editor. Den Haag, 2011. 64. Pronk P. Hoe ondersteun je een collega die niet goed functioneert? De Dokter 2012;Oktober:22-26. 65. VGZ. Vergelijkenkies, 2012. 66. Independer. Zoek en vind een huisartsenpraktijk, 2012. 67. IGZ, Inspectie voor de Gezondheidszorg. Handhavingsmaatregelen, 2012. 68. de Nationale ombudsman. UMCG en IGZ op schokkende wijze gefaald na operatie baby Jelmer. Den Haag: de Nationale ombudsman, 2011. 69. psy.nl. GGZ-friesland ontslaat pyschiater die schrikbewind voerde 2012. 70. Zorgbelang Noord-Holland. Ontslag orthopeed Waterlandziekenhuis, 2012. 71. de Nationale ombudsman. Geen gehoor bij de IGZ: signalen over de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Den Haag: de Nationale ombudsman, 2012. 72. Rosingh J, van de Kermenade-van der Veur M, Sijmons J. Isala klinieken deden praktijkervaring op met kwaliteitsreglement: disfunctioneren tijdig aangepakt. Medisch contact 2012;67(5):264-67. 73. Wet clientenrechten zorg. Wet clientenrechten zorg. Den Haag 2011. 74. Van der Meer H. WCZ: stel aansluiting bij klachtencommissie verplicht, 2010.
57
75. KNMG KNMtbdG. WCZ: stel onafhankelijk klachtencommissie verplicht, 2011. 76. Kooij S, Verstappen W. Disfunctioneren blijft zelden onopgemerkt: spreek elkaar aan. Medisch contact 2012;67(3):144-47. 77. Finucane PM, Bourgeois-Law GA, Ineson SL, Kaigas TM. A comparison of performance assessment programs for medical practitioners in Canada, Australia, New Zealand, and the United kingdom. Acad Med 2003;78(8):837-43. 78. St George I, Kaigas T, McAvoy P. Assessing the competence of practicing physicians in New Zealand, Canada, and the United Kingdom: progress and problems. Fam Med 2004;36(3):172-7. 79. Overeem K, Wollersheim HC, Arah OA, Cruijsberg JK, Grol RP, Lombarts KM. Evaluation of physicians' professional performance: an iterative development and validation study of multisource feedback instruments. BMC Health Serv Res 2012;12:80. 80. LHV, Landelijke Huisartsen Vereniging. Voortgangsrapportage Visitatie-instrument in het kader van de herregistratie als huisarts. Utrecht: LHV, 2012. 81. Cohen D, Rhydderch M. Making an objective assessment of a colleague's performance. The clinical teacher 2010;7:171-4. 82. Baker R. Can poorly performing doctors blame their assessment tools? BMJ 2005;330(7502):1254. 83. General Medical Council. Health assessments, 2012. 84. General Medical Council. Performance assessment, 2012. 85. General Medical Council. Competence assessment, 2012. 86. IGZ, Inspectie voor de Gezondheidszorg. Incidententoezicht. Utrecht: IGZ, 2012. 87. Lombarts MJMH, van Wijmen FCB, van de Klundert JLM. Bezoek of bezoeking?: juridische aspecten van visitatie: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. 88. Crommentuyn R. Hulpprogamma nuttig voor verslaafde artsen: Wie de stap durft te zetten, komt vaak als betere arts terug. Medisch contact 2011;66(8):464-67. 89. IGZ, Inspectie voor de Gezondheidszorg. IGZ-handhavingskader: richtlijn voor transparante handhaving Utrecht: IGZ, 2008:1-24. 90. IGZ, Inspectie van de Gezondheidszorg. De bestuurlijke boete Wet uitbreiding bestuurlijke handhaving volksgezondheidswetgeving. In: IGZ, editor. Utrecht, 2012. 91. Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg. Jaarverslag Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg 2011. Den Haag: Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg, 2012. 92. IGZ, Inspectie voor de Gezondheidszorg, OM, Openbaar Ministerie. Handreiking samenwerkings- en informatieprotocol IGZ-OM Utrecht, 2010. 93. Gezondheidszorg S. Participanten, 2012. 94. van der Jagt L. Neem jezelf eens onder de loep: persoonlijke coaching maakt betere dokters. Medisch contact 2011;66(44). 95. VWS, Ministerie van Volksgezondheid, , Welzijn en Sport,,. BIG-register, 2012. 96. Bonke BB, van Luijk SJ. Protocol ludicium Abeundi: NFU, 2010. 97. CCMS, Centraal College Medische Specialismen. Kaderbesluit CCMS. Utrecht: CCMS, 2009. 98. Willems R. Hier werk je veilig, of je werkt hier niet. Den Haag: Shell Nederland, 2004.
58
