Tropenervaring in de Nederlandse gezondheidszorg: Resultaten van een onderzoek naar het carrièreverloop van tropenartsen Auteurs: Drs Eva P Baerends, tropenarts Mseleni Hospital, Zuid-Afirka Drs Karlijn A Wouters, tropenarts St Joseph Hospital, Tanzania Dr Pieter van den Hombergh, wetenschappelijk docent UvA AMC Amsterdam, Voorzitter NVTG, Research fellow IQhealthcare Radboud UMCN Nijmegen Drs Esther Jurgens, beleidsadviseur NVTG, consultant internationale gezondheidszorg Samenvatting Er is veel onbekend over het carrièreverloop van tropenartsen, met name over de periode na hun verblijf in ontwikkelingslanden. Dit onderzoek onder tropenartsen biedt hierover relevante informatie alsook over het nut voor de Nederlandse gezondheidszorg. Tussen 1998-2008 rondden jaarlijks gemiddeld 30 artsen de tropenopleiding af, waarna 88% in het buitenland (vooral Afrika) werkte. Na terugkeer koos 34% voor een klinisch specialisme (waarvan de helft gynaecologie), 28% huisartsgeneeskunde en 20% public health/sociale geneeskunde. Er was nauwelijks werkloosheid (< 4%) Inleiding Tropische geneeskunde als (onofficieel) medisch specialisme dateert vanaf het midden van de achttiende eeuw. Vanaf einde van de negentiende eeuw werd het een medische discipline met een eigen opleiding en vaktijdschriften. Tot 1950 diende tropische geneeskunde in de eerste plaats ter ondersteuning en versterking van het koloniale systeem. De tweede wereldoorlog en de dekolonisatieoorlog zorgden echter voor een kentering. Nederlandse tropenartsen werkten niet langer in Nederlands-Indië, maar over de hele wereld- en met name in Afrika. Ze werden uitgezonden door de overheid, maar ook door particuliere missie- en zendingsorganisaties [1]. Veranderende inzichten en de human resources crisis in ontwikkelingslanden verlegden de nadruk van de medische hulp geleidelijk van curatieve zorg pur sang naar management en preventie. Aandacht voor de oorzaak van ziekte – zoals conflict, honger en armoede – werd een essentieel onderdeel van de hulp. Medische ontwikkelingshulp werd ontwikkelingssamenwerking. Tegelijkertijd werd de rol van de professionele non-gouvernementele organisaties steeds groter. Eind jaren ’90 werd de financiering van de uitzendingen van tropenartsen door de overheid geheel stopgezet [1]. Toch bleef de vraag naar tropenartsen bestaan, en ook de interesse bij een grote groep artsen in opleiding in het bieden van medische zorg in lage- en middeninkomenslanden . De vraag naar stages in ontwikkelingslanden steeg de laatste jaren. Het besef groeide dat de daar opgedane kennis meerwaarde had in Nederland. Het gaat hierbij om moeilijk in te schatten effecten op de toegevoegde waarde van die ervaring, die Van
Bergen beschrijft in 100 jaar NVTG. [1] De erkenning van het profiel AIGT alsook de vraag naar de toegevoegde waarde van tropenervaring maken de vraag naar het carrièreverloop van deze artsen relevant. Carrièreverloop tropenartsen Over het carrièreverloop van de huidige lichting Nederlandse tropenartsen is maar weinig bekend. Met welke organisaties vertrekken zij, en naar welke landen? Hoe lang werken zij als tropenarts, en wat zijn hun kansen op de Nederlandse arbeidsmarkt? Om op bovenstaande vragen een antwoord te krijgen, en een beter beeld te krijgen van het carrièreverloop van de tropenarts stelde de Nederlandse Vereniging van Tropenartsen In Opleiding (TROIE) een enquête op die aan een cohort artsen met afgeronde tropenopleiding is voorgelegd (periode 1998-2008; n=325). Van de helft kon een actueel emailadres achterhaald worden (n=159), van wie iets meer dan 60% (n=101) deelnam aan de enquête. Het onderzoek werd uitgevoerd in de periode 2008-2011. Resultaten In de periode 1998-2008 rondden per jaar gemiddeld 30 tropenartsen de opleiding in Nederland af. De opleiding bestond uit een jaar chirurgie, een jaar gynaecologie/verloskunde en de drie maanden durende Nederlandse Tropencursus (NTC) aan het Koninklijk Instituut voor de Tropen. Om dit aantal in perspectief te plaatsen: in 2007 waren er landelijk 56 opleidingsplaatsen voor chirurgie [2] en 136 voor interne geneeskunde [3]. Het aantal van 30 per jaar is opmerkelijk genoeg een duidelijke toename ten opzichte van de jaren 1992-1996, toen er gemiddeld 21 per jaar afstudeerden [4]. Van de opgeleide tropenartsen vertrok 88% ook daadwerkelijk naar het buitenland (n=98). Velen kozen voor uitzendingen door grote organisaties zoals Artsen zonder Grenzen (AzG, 21%) en Voluntary Services Overseas (VSO, 18%), of voor een religieuze organisatie (18%). Maar er was ook een deel (18%) dat zelf een lokaal contract regelde in een ontwikkelingsland (n=87). Tweederde van de tropenartsen deed één missie, 20% twee en 15% meer dan twee (n=98). De meerderheid (74%) gaf aan dat hun werk uit een mengeling van structurele en noodhulp bestond, 19% verleende puur structurele hulp en 7% pure noodhulp (n=58). Door de gegevens van de enquête aan te vullen met een internetzoektocht en met kennis van de NVTG over de uitzendingen van een deel van de tropenartsen, kon van een meerderheid van het cohort tropenartsen 1998-2008 (n=231) achterhaald worden in welke landen zij onder andere gewerkt hadden. Hoewel figuur 1 laat zien dat Nederlandse tropenartsen wereldwijd werkzaam zijn, was er een duidelijke concentratie van tropenartsen in Afrika waar driekwart op enig moment werkte. De meest ‘populaire’ landen voor Nederlandse tropenartsen lagen in Engelstalig Afrika: Malawi (12%), Tanzania (11%), Zambia (8%), Zuid-Afrika (7%) en Ghana (5%).
Figuur 1 Landen waar tropenartsen werkzaam waren van 1998-2008 (n=231)
Gemiddeld werkten de tropenartsen 34 maanden in het buitenland (n=78), hetgeen korter is in vergelijking met de gemiddelde uitzendingsduur van 3 tot 4 jaar in de decennia ervoor [5]). Een kortere uitzendingsduur kan verschillende oorzaken hebben. Misschien voelen tropenartsen tegenwoordig meer druk om naar Nederland terug te keren om niet ‘te oud’ te zijn voor een plaats in een vervolgopleiding. Maar een belangrijke oorzaak is waarschijnlijk de financiële haalbaarheid: de salariëring bij NGOs is vaak fors minder dan die van de overheid was. Bij AzG en VSO bijvoorbeeld verdienen startende tropenartsen tegenwoordig minder dan 1.000 euro per maand, terwijl een tropenarts in overheidsdienst in 1995 een netto maandinkomen van rond de 3.500 gulden ontving [6]. Andere mogelijke oorzaken zijn de lagere hiërarchische positie van de tropenarts, die tegenwoordig minder vaak ‘doctor in charge’ is, de betere en snellere reismogelijkheden en het vaker als single op pad zijn. De toename van het aantal vrouwelijke tropenartsen (van 18% rond 1980 [7], naar 61% in 19982008) bleek in ieder geval geen effect te hebben: mannelijke en vrouwelijke tropenartsen bleven gemiddeld even lang op uitzending. Uit onze enquête bleek dat de arbeidskansen voor tropenartsen die terugkeren naar Nederland beter zijn dan twintig jaar geleden. Van het cohort 1998-2008 werd 34% bij terugkomst aangenomen voor een specialistenopleiding en 28% voor de huisartsopleiding. Eén op de vijf tropenartsen koos ervoor hun opgedane ervaring in te zetten in de internationale gezondheidszorg, Public Health en/of sociale geneeskunde (n=94). Wij vergeleken deze resultaten met een onderzoek naar carrièrekansen van tropenartsen uit de jaren 1979-1984. Uit deze groep deed 37% een specialistenopleiding en 35% de huisartsopleiding [7]. Dit is iets meer dan in het cohort 1998-2008, maar daar staat tegenover dat in 1979-1984 slechts 48% van de artsen na één jaar werk had en 76% na twee jaar [7]. In ons cohort was, zoals te zien in figuur 2, daarentegen bijna geen sprake van werkloosheid (4%).
Figuur 2 Keuzes in vervolgcarrière van het cohort tropenartsen 1998-2008 (n=94)
Maar liefst 50% van de tropenartsen die zich specialiseerden na hun uitzending, deed dit in de gynaecologie/verloskunde (n=32) (figuur 3). Dit is opmerkelijk omdat dezelfde trend zich niet bij de chirurgie laat zien, een vak waarmee tropenartsen ook ruime en vaak bijzondere ervaring opdoen. Maar mogelijk is dit niet alleen de keuze van de terugkerende tropenarts: waarschijnlijk kennen opleiders gynaecologie veel positieve waarde toe aan tropenervaring, waar chirurgen nogal eens aangeven dat “tropenartsen eerst vooral veel moeten afleren.” Hoewel zich onder de non-response veel artsen zullen bevinden die nog in het buitenland zitten, is duidelijk geworden dat een overgrote meerderheid terugkeert naar Nederland en werkzaam is in de Nederlandse gezondheidszorg.
Figuur 3 Specialismen waarin de tropenartsen, die zich specialiseerden na hun tropencarrière, werkzaam waren (n=32)
Conclusies Al vele decennia worden vanuit Nederland artsen uitgezonden naar ontwikkelingslanden, ongeacht veranderingen in overheidsbeleid, binnen de medische ontwikkelingssamenwerking en binnen de medische professie. Sinds 50 jaar verzorgt de NVTG haar eigen opleiding voor deze tropenartsen, om hen optimaal voor te bereiden op hun toekomstige werkzaamheden. Met de komst van een door de KNMG erkende tropenopleiding in 2014, krijgt de Nederlandse tropenarts niet alleen eindelijk een officiële titel als Arts Internationale Gezondheidszorg en Tropische geneeskunde (AIGT), maar wordt Nederland ook het eerste land ter wereld dat een dergelijke volwaardige opleiding voor tropenartsen aanbiedt. Dit betekent dat beter opgeleide tropenartsen uitgaan naar ontwikkelingslanden, maar daar houdt het niet op. Na hun ‘tropenjaren’ keert de meerderheid immers terug naar Nederland. Hoewel hun meerwaarde voor de Nederlandse gezondheidszorg moeilijk in harde cijfers te vatten is, staat buiten kijf dat tropenervaring geen belemmering is voor een vervolgcarrière in Nederland. Een deel van de teruggekeerde artsen komt te werk als consulent import- en infectieziekten, of in een beleidsfunctie, bijvoorbeeld met betrekking tot allochtonengezondheidszorg. Expertcentra voor tropische ziekten in de universiteitssteden kunnen alleen bestaan bij de gratie van de artsen met tropenervaring en dienen onderwijs en klinische zorg. Verder is kennis van tropische ziekten onontbeerlijk bij reizigersadvisering, in een GGD, en in de bedrijfsgezondheidszorg bij multinationals als KLM of Shell. De unieke ervaring van tropenartsen is erg in trek bij de specialismen gynaecologie/verloskunde. Onderzoek naar kwaliteitsaspecten, zoals bijvoorbeeld verschillen in praktijkvoering en klinisch handelen tussen artsen met uitsluitend ervaring in de Nederlandse gezondheidszorg en tropenartsen is schaars. Een onderzoek onder huisartsen echter toonde aan dat er weinig significante verschillen waren voor wat betreft het voorschrijf- en verwijsgedrag onder beide groepen [8]. De meerwaarde van tropenervaring in specifieke onderdelen van de Nederlands gezondheidszorg is duidelijk. Meer onderzoek is echter nodig naar de rol en de positie van de tropenarts in de Nederlandse zorg, zeker in het licht van de nieuwe opleiding AIGT. Referenties: [1] van Bergen L. Van koloniale geneeskunde tot internationale gezondheidszorg. Amsterdam: KIT publishers/NVTG; 2007 [2] Keijer M. Heelkunde: zwaar maar boeiend. Arts in Spe nr 3; 3 aug 2007 [3] Van der Velden LFJ, Hansen J, Hingstman L. Praktijkprofielen en arbeidsaanbod interne geneeskunde. Behoefteraming 2006-2016/2021. ISBN 978-90-6905-826-9 [4] Berkel MGM. De tropenarts in beweging. Rapport van een inventariserend onderzoek naar functieprofielen van de Nederlandse tropenartsen in samenhang met factoren van vraag en aanbod. NVTG/Concilium Opleiding Tropische Geneeskunde. Okt 1997 [5] Sambeek van C, Roosmalen van J, Mantingh A, Schagen van Leeuwen J (2000) Het belang van tropenervaring. Medisch Contact, 55: 419-421 [6] Lieten, Kristoffe, Velden, van der. Grenzen aan de hulp: beleid en effecten van ontwikkelingssamenwerking. Het Spinhuis, 1997 [7] Stolk RP, Valkenburg HA. De werksituatie voor artsen die uit de tropen zijn teruggekeerd, Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132: 636-8 [8] Van den Hombergh P, de Wit NJ, van Balen FA. Experience as a doctor in the developing world: does it benefit the clinical and organisational performance in general practice? BMC Fam Pract 2009. http://www.biomedsearch.com/nih/Experience-as-doctor-in-developing/20003532.html
