Gevluchte artsen verrijken de Nederlandse gezondheidszorg

Gevluchte artsen verrijken de Nederlandse gezondheidszorg

Een onderzoek naar de loopbaan van gevluchte artsen in Nederland

Stichting voor Vluchteling-Studenten UAF Wilhelminapark 38 Postbus 14300 3508 SK Utrecht Telefoon: (030) 252 08 35 e-mail: [email protected] www.uaf.nl

Studie en werk voor hoger opgeleide vluchtelingen Postbus 14300, 3508 SK Utrecht Wilhelminapark 38, 3581 NJ Utrecht Telefoon (030) 252 08 35

Ik kwam hier met veel medische ervaring, die nodig is om zo efficiënt mogelijk medische hulp te verlenen. Ik vul nu een gaatje binnen het zorgsysteem in Nederland. (Consultatiebureau-arts in opleiding, 42 jaar, Afghanistan)


1

Colofon Titelbeschrijving: Gevluchte artsen verrijken de Nederlandse gezondheidszorg Een onderzoek naar de loopbaan van gevluchte artsen in Nederland Tekst & onderzoek: Jonna Both, MPhil Petra Veltman, Drs Vormgeving & Drukwerk: De LekStroom Griffioen Illustratie omslag: Hoshyar Rasheed www.hoshyar.nl Het project is medegefinancierd door het Europees Vluchtelingenfonds

EVF: ruimte voor innovatieve projecten

Stichting voor Vluchteling-Studenten UAF Utrecht, maart 2010 ISBN 978-90-76131-11-5

2


Inhoud Voorwoord Inleiding

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Onderzoek

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Kenmerken van de onderzoeksgroep

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Onderzoeksvragen

- Methoden

- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Representativiteit

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Analyse: Wat is de positie van gevluchte artsen in de Nederlandse gezondheidszorg?

- In welke functies zijn gevluchte artsen na het behalen van het Nederlands

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4 5 7 7 8 9 10 12 12

basisartsdiploma terecht gekomen?

- Huidige baan in vergelijking tot baan in land van herkomst

- Welke factoren zijn van invloed geweest op de ontwikkelingen

- Hoe kijkt de gevluchte arts zelf tegen het loopbaanverloop aan?

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

14 16

in de loopbaan?

Conclusie

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Aanbevelingen Dankwoord Noten

- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Literatuur

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

23 26 27 28 29 30


3

4


Voorwoord

In dit onderzoek naar de loopbaan van gevluchte artsen valt een aantal zaken op. Zodra de gevluchte arts is ingeschreven in het BIG-register vindt hij of zij snel een baan, alhoewel merendeels niet in de richting waar men actief was in het land van herkomst. Met andere woorden een reeds afgeronde vervolgopleiding in het land van herkomst blijkt geen garantie te zijn voor dezelfde positie in Nederland. Het merendeel van de gevluchte artsen ziet dat niet als een negatieve ontwikkeling. Kennelijk spelen andere factoren dan het deels weer opnieuw moeten beginnen in een ander land een belangrijker rol met wat men na registratie wil en kan doen. En dan gaat het niet alleen om zaken als taalvaardigheid, maar ook om een evenwicht tussen werk en privé. Daarin verschilt de gevluchte arts niet van de Nederlandse basisarts. Waar de gevluchte arts wel in verschilt is de culturele achtergrond en levenservaring. Deels doordat de gevluchte arts bij registratie gemiddeld een stuk ouder is dan de Nederlandse basisarts, maar deels ook omdat de gevluchte arts al heel wat heeft meegemaakt op het moment dat met de praktijk kan worden begonnen. En dat is winst, niet alleen voor de patiënt, ook voor de in Nederland opgeleide arts. De bevolking in Nederland wordt steeds gevarieerder van samenstelling. Verschillen in culturele achtergrond leiden ook tot verschillen in hoe ziekten worden beleefd. De Nederlandse arts kan leren van de vluchtelingarts hoe daarmee om te gaan. De KNMG staat dan ook positief tegenover initiatieven die er op gericht zijn om gevluchte artsen te helpen in het traject naar registratie en het vinden van passend werk in Nederland. Wanneer dat goed verloopt zijn gevluchte artsen inderdaad een verrijking voor de Nederlandse gezondheidszorg. Prof Dr A.C. Nieuwenhuijzen Kruseman, internist Voorzitter KNMG


5

Project Latente Talenten De Stichting voor Vluchteling-Studenten UAF is in december 2007 gestart met het project Latente Talenten; een maatwerk project om gevluchte medici, tandartsen en paramedici te behouden voor de gezondheidszorg in Nederland. Het project wordt voor 50% gefinancierd door het Europees Vluchtelingen Fonds (EVF). Sinds december 2005 zijn artsen, tandartsen en verpleegkundigen van buiten de EER verplicht om de assessmentprocedure af te leggen. Aan de hand van de resultaten wordt een scholingstraject vastgesteld. Om deel te nemen aan de assessmentprocedure is een goede voorbereiding van groot belang. Op individueel niveau wordt vanuit het project Latente Talenten deze mogelijkheid geboden. Tot op heden ontbreekt een landelijk voorbereidingstraject op het nieuw ingevoerde assessment. Het UAF streeft ernaar om een goed en constructief voorbereidingstraject op de kaart te zetten. Sommige medici en tandartsen worden ondanks een goede voorbereiding toch niet toegelaten of persoonlijke redenen spelen mee bij het niet kunnen of willen deelnemen aan het assessment. Het UAF begeleidt deze groep op basis van individuele wensen en mogelijkheden naar alternatieve opleidingen en beroepen in de Nederlandse gezondheidszorg om medisch talent niet verloren te laten gaan. Onderzoek naar de loopbaan van afgestudeerde gevluchte artsen, is ook onderdeel van het project. Juist nu de nieuwe assessmentprocedure is ingevoerd die voor veel gevluchte artsen ontoegankelijk is, is het van belang te weten wat daarmee verloren gaat voor de Nederlandse gezondheidszorg. Door middel van dit onderzoek beantwoordt het UAF die vraag.

6


1

Inleiding Dit onderzoek naar de loopbaan van gevluchte artsen in Nederland heeft tot doel inzichtelijk te maken welke plaats de gevluchte arts inneemt op de Nederlandse arbeidsmarkt. Van september 1997 tot en met augustus 2007 heeft de Stichting voor Vluchteling-Studenten UAF meer dan 400 gevluchte artsen begeleid bij het behalen van hun BIG-registratie; een vereiste om in Nederland als arts te mogen werken. Deze gevluchte artsen waren in het land van herkomst reeds arts of specialist. Hun diploma, behaald buiten de Europese Economische Ruimte (EER), werd door het Ministerie van VWS in ongeveer 95% van de gevallen niet als gelijkwaardig beschouwd aan een Nederlands diploma. Voor aanvullende scholing werden zij verwezen naar één van de acht medische faculteiten. Na het behalen van het Staatsexamen Nederlands als tweede taal, programma twee konden zij als medische studenten instromen in een verkort studietraject van twee tot vier jaar. Sinds december 2005 is de procedure voor buitenlandse artsen gewijzigd. Iedere arts van buiten de EER is sindsdien verplicht om een assessmentprocedure te doorlopen. De invoering van deze procedure heeft tot gevolg dat de instroom van gevluchte artsen bij de medische faculteiten stagneert. Naast de uitbreiding van de EER en de dalende instroom van asielzoekers in Nederland, is vooral de inhoud van de nieuwe procedure hiervan de oorzaak. In de assessmentprocedure worden eerst kennis van de Nederlandse taal en communicatieve vaardigheden getoetst op een hoger niveau dan voorheen. Na de beoordeling van het tweede onderdeel, de medisch inhoudelijke kennis en praktische vaardigheden volgt dan een instroomadvies op maat van de Commissie Buitenslands Gediplomeerden Volksgezondheid. Het halen van het eerste deel is vereist om aan het tweede deel te kunnen deelnemen. Voor een groot deel van de kandidaten blijkt de eerste toets van deze nieuwe procedure een onneembare horde. De afdeling Job Support van het UAF begeleidt al meer dan vijftien jaar in Nederland afgestudeerde vluchtelingen bij het zoeken naar werk. Hoe de loopbaan van gevluchte artsen die onder de oude procedure in Nederland zijn afgestudeerd verloopt is onbekend. In welke sectoren van de gezondheidszorg zijn deze artsen terecht gekomen? Is het gelukt om een opleidingsplaats te vinden? Welke bijdrage wordt geleverd aan de Nederlandse gezondheidszorg? Dit onderzoek geeft antwoord op deze vragen. Juist nu de instroom van gevluchte artsen naar de medische faculteiten en de arbeidsmarkt stagneert, is het zinvol om te onderzoeken welke talenten 1

en capaciteiten door de nieuwe procedure verloren lijken te gaan.


7

2

Onderzoek: kenmerken onderzoeksgroep, onderzoeksvragen en methoden Gevluchte artsen vormen een bijzondere doelgroep van wie de loopbaanpositie nog niet eerder expliciet is onderzocht. Zij hebben veel obstakels overwonnen alvorens zij met een in Nederland behaald basisartsdiploma opnieuw de arbeidsmarkt konden betreden. Hier ging een gemiddelde periode van 6,6 jaar wachten en opnieuw studeren aan vooraf. Gemiddeld waren de gevluchte artsen die door het UAF begeleid werden 37 jaar oud bij het betreden van de arbeidsmarkt in Nederland. Deze specifieke kenmerken van de onderzoekspopulatie spelen een rol in de loopbaan en bepalen de onderzoeksvragen. Voor de belangrijkste vragen geldt een response van bijna 60 procent.

2.1 Kenmerken van de onderzoeksgroep Het profiel van de gevluchte arts wijkt over het algemeen sterk af van het profiel van de Nederlandse arts. De artsen in dit onderzoek zijn over het algemeen opgeleid binnen een ander gezondheidszorgsysteem, in een context waarin een andere ziekte prevalentie en prioriteiten van behandeling golden. In veel gevallen was een beperktere medische technologie beschikbaar. In Nederland wordt men geconfronteerd met een nieuwe taal, andere werkhiërarchieën en culturele verwachtingen. Vanzelfsprekend is niet alleen tijd ‘verloren’ gegaan door het vluchten en het opnieuw studeren, deze periode ging ook vaak gepaard met andere belemmerende factoren: verwerken van de vlucht, zorgen om de asielprocedure en om achtergebleven partners en familie, de moeilijkheid van het hierheen halen van diploma’s en cijferlijsten, de frustratie niet te mogen werken in de vroegere functie, weinig studiefaciliteiten in het asielzoekerscentrum, etc. Gemiddeld moest de gevluchte arts (in de periode 1997-2007) na te zijn toegelaten nog drie jaar studeren aan een medische faculteit in Nederland alvorens men als arts aan het werk mocht in Nederland. Alle bijzondere omstandigheden samen zorgen ervoor dat de gevluchte arts een gat in de loopbaan kent van gemiddeld 6,6 jaar tussen aankomst in Nederland en het afronden van de studie medicijnen in Nederland. De onderzochte artsen gingen de arbeidsmarkt in Nederland 2

op met een gemiddelde leeftijd van 37 jaar.

Dit onderzoek is gericht op de periode waarin de loopbaan van gevluchte artsen in Nederland weer van start ging.

8


Ter illustratie: Bij de aanvraag om in Nederland opnieuw als arts te kunnen studeren had ik mijn diploma wel hier, maar geen cijferlijsten en andere bewijzen. Destijds was de Taliban nog in Afghanistan en was het onmogelijk om mijn cijferlijsten aan te vragen bij de universiteit. Ook voor mijn familie en vrienden die nog in Kaboel waren, was het te gevaarlijk om dat te doen. Toen ik dat in Nederland uitlegde werd wel erkend dat het moeilijk was, maar toch kon men niets met die informatie. Men had dat papier nodig. Het duurde langer en langer en ik moest steeds maar wachten en weer terugkomen om de zoveel tijd. Al met al heb ik drie jaar moeten wachten voor ik in Nederland kon beginnen aan een medische faculteit. (huisarts in opleiding, 35 jaar, Afghanistan) Op een bepaalde manier is die periode van wachten in Nederland, wachten tot ik weer aan de slag kon, niet alleen maar negatief geweest. Ik ontwikkelde een eagerness, een honger om weer te gaan leren en werken. Op een bepaalde manier is het zinvol geweest. Je denkt na over het bestaan en over wat je wilt en hoe. Dat werkte heel goed om mijn doel weer voor ogen te krijgen, ik heb me helemaal opgeladen om daar weer voor te gaan. (neurochirurg, 41 jaar, Afghanistan) Er is grote afstand tussen je verleden en je toekomst. Tussen vlucht en het moment dat je hier weer mogelijkheden hebt, zit 10 jaar. 10 jaar is een lange tijd en daardoor ontstaat er een grote afstand tussen datgene je had en wat je hebt. Je moet hier vanaf nul opnieuw beginnen. (arts-assistent psychiatrie, 43 jaar, Afghanistan) In Nederland gaat men vrij snel naar de dokter; met een klein wondje bij de vinger of als men een dag moe is, zulke kleine dingen. In Afghanistan maken mensen grotere dingen mee. Voor een wondje bij je vinger dat nauwelijks te zien is gaan mensen niet naar de dokter of het ziekenhuis. Ik begrijp dat het hier anders is en heb dat een goede plek kunnen geven. (huisarts in opleiding, 35 jaar, Afghanistan)

2.2 Onderzoeksvragen De vraag die centraal staat in dit onderzoek luidt: Wat is de positie van gevluchte artsen in de Nederlandse gezondheidszorg? Om deze vraag te kunnen beantwoorden zal in dit rapport aandacht zijn voor de volgende deelvragen: I: In welke functies zijn gevluchte artsen na het behalen van het Nederlands basisartsdiploma terechtgekomen? II:

Hoe verhoudt zich de huidige baan in Nederland tot de laatste baan in het land van

herkomst?

III: Welke factoren zijn van invloed geweest op de ontwikkelingen in de loopbaan? IV: Hoe kijken gevluchte artsen zelf tegen het loopbaanverloop aan?


9

2.3 Methoden Om de hierboven gestelde onderzoeksvraag en deelvragen te kunnen beantwoorden is aan alle 417 gevluchte artsen, die in de periode september 1997 tot en met augustus 2007 met 3

steun van het UAF zijn afgestudeerd een uitgebreide anonieme schriftelijke enquête verstuurd. De enquête bestond uit open en gesloten vragen. Niet van alle betrokkenen was het adres nog

juist en een aantal artsen woonde in het buitenland waardoor uiteindelijk 391 enquêtes zijn verstuurd. Dit leverde een response op van 45,8% (n=179). Om te onderzoeken of niet alleen succesvolle artsen zouden hebben gereageerd en om de response te verhogen is een grote groep artsen nagebeld. Met bellen werden nog eens 55 artsen bereikt en deze artsen zijn uitgenodigd om alsnog per telefoon op een aantal cruciale vragen uit de enquête te reageren. Zodoende geldt voor de belangrijkste vragen een response van 59,8% (n=179+55=234). Zes aanvullende kwalitatieve interviews dienden om meer inzicht te krijgen in een aantal belangrijke thema’s. Tot slot is van de gehele onderzoeksgroep (n=417) nagegaan hoe zij geregistreerd stond in het BIG-register. De dataverzameling heeft tussen eind 2008 en medio 2009 plaatsgevonden.

Onderzoek naar loopbaan van buitenlandse artsen In de afgelopen acht jaar zijn verschillende verkennende onderzoeken gedaan naar de loopbaan van buitenlandse artsen in Nederland (Herfs 2001, Huijskens 2010, Herfs 2008). In alle onderzoeken wordt een positief beeld van de loopbaan van buitenlandse artsen geschetst. Deze onderzoeken wijken op diverse punten af van dit onderzoek. Een belangrijk onderscheid is dat deze onderzoeken zich op alle buitenlandse artsen richt terwijl onderliggend onderzoek zich alleen richt op gevluchte artsen. Het profiel van gevluchte artsen wijkt op kenmerken als asielprocedure, leeftijd en achtergrond af van het profiel van andere buitenlandse artsen waaronder gezinsvormers (Huijskens 2010:14). Een tweede verschil is de grootte van de onderzoekspopulatie: het aantal respondenten bij het onderzoek van Huijskens en Herfs zijn kleiner. Daar waar belangrijke overeenkomsten en verschillen tussen het huidige onderzoek en de voorgaande onderzoeken naar voren komen, zal hieraan worden gerefereerd.

10


3

Representativiteit De representativiteit is over het algemeen redelijk. Een aantal afwijkingen is waarneembaar. Opvallend is het hoge aantal afgestudeerde Afghaanse en Irakese artsen zowel bij de onderzoekspopulatie als de responsegroep. Wat betreft de samenstelling van de onderzoeksgroep naar geslacht en herkomst is de onderzoeks populatie in hoge mate representatief. Er zijn enkele afwijkingen: in verhouding hebben iets meer vrouwen gereageerd dan mannen (35,8% van de respondenten is vrouw waar zij in werkelijkheid slechts 33,3% van de totale groep uitmaken). Verreweg de meeste artsen zijn afkomstig uit Afghanistan (n=164). 48,7% van de mannen en 49,0% van de vrouwen uit deze populatie zijn vertegenwoordigd in de responsegroep. Daar waar gemiddeld 50% van de verschillende nationaliteiten hebben ge reageerd, is echter de reactie onder Irakese mannen en vrouwen lager, respectievelijk 35,0% en 43,9%. Ook artsen uit Sub-Sahara Afrika zijn ondervertegenwoordigd in dit onderzoek.

Tabel 3.a Verdeling nationaliteit respondenten (totale onderzoeksgroep) naar geslacht Land van herkomst

Geslacht Vrouw Man Totaal

Afghanistan Irak

Iran

Voormalig

(totaal)

(totaal)

Joegoslavië Sovjet-Unie

Afrika

(totaal)

(totaal)

(totaal)

Voormalige Sub-Sahara Overig

Totaal

(totaal)

(totaal)

25 (51)

18 (41)

5 (10)

6 (11)

7 (16)

0 (4)

3 (6)

64 (139)

55 (113)

36 (103)

8 (13)

6 (13)

5 (10)

2 (14)

3 (12)

115 (278)

80 (164)

54 (144)

13 (23)

12 (24)

12 (26)

2 (18)

6 (18)

179 (417)

De representativiteit naar afstudeerjaar is redelijk. Een significant verschil is waarneembaar tussen studiejaar 2004/2005 waaruit maar 27,1% van de respondenten heeft gereageerd, en het studiejaar 2005/2006 waaruit 57,1% reageerde, terwijl gemiddeld 41,6% van de gevluchte artsen per afstudeerjaar respondeerde. Een eenduidige verklaring hiervoor is er niet. De volgende tabel (3.b) laat zien dat in 2003/2004 het grootste aantal artsen zijn afgestudeerd (n=69). De meerderheid van de artsen uit deze groep bestond uit Afghanen.


11

Hoog percentage afgestudeerde artsen uit Afghanistan en Irak Zeker 73% (Afghanistan 39%, Irak 34%) van de afgestudeerde artsen in de periode 1997-2007 afgestudeerden in uit andere studierichtingen. Hieronder wijkt een af globale die het groteUAFaantal komt Afghanistan of Irak. Dit percentage van hetonderbouwing totaal aantal afgestudeerde Afghaanse encliënten Irakese mogelijk kan verklaren: in artsen die periode (Afghanistan 14%, Irak 21%). Dit betekent dat er duidelijk meer gevluchte artsen afgestudeerd zijn dan afgestudeerden in andere studierichtingen. Hieronder een globale Afghanistanonderbouwing die het grote aantal Afghaanse en Irakese artsen mogelijk kan verklaren: Vanaf 1992, nadat het regime van Najibullah verdreven was en met de komst van de Mudjaheddin, is er een grote Afghanistan uittocht van hoog opgeleide Afghanen. De Sovjet-Unie steunde het regime van Najibullah

Vanaf 1992, nadat verdreven wasinenRusland met de komst van de Mudjaheddin, de Najibullah studie geneeskunde voltooiden. Na afstuderen waardoor een groot deel vanhet deregime artsenvan is er een grote uittocht van hoog opgeleide Afghanen. De Sovjet-Unie steunde het regime gingen ze in Afghanistan als arts werken. Na de machtsovername van de Mudjaheddin in 1992 liepen van Najibullah waardoor een groot deel van de artsen de studie geneeskunde in Rusland hoogopgeleiden een verhoogd risico in het bijzonder zij die in Rusland hadden gestudeerd. Veel voltooiden. Na afstuderen gingen ze in Afghanistan als arts werken. Na de machtsovername mensen vluchtten en de meer welgestelden waaronder artsen, tandartsen en ingenieurs hadden de van de Mudjaheddin in 1992 liepen hoogopgeleiden een verhoogd risico in het bijzonder zij middelen om naar Nederland of een ander Westers land te vluchten. Ook na de komst van de Taliban die in Rusland hadden gestudeerd. Veel mensen vluchtten en de meer welgestelden waaronder ging de uitstroom hoog opgeleiden door. Onder hun gezag meisjes naar school artsen,van tandartsen en ingenieurs hadden de middelen ommochten naar Nederland of niet een ander westers en vrouwen nietland werken. te vluchten. Ook na de komst van de Taliban ging de uitstroom van hoog opgeleiden

door. Onder hun gezag mochten meisjes niet naar school en vrouwen niet werken. Irak

Irak Het Irak onder Saddam Hussein werd gekenmerkt door een relatief hoog opgeleide bevolking. In 1978 Het Irak onder Saddamgestart Husseinter werd gekenmerkt een relatief hoogInopgeleide bevolking. wordt bijvoorbeeld een campagne bestrijding van door het analfabetisme. 1979 komt Saddam In 1978aan wordt campagne bestrijding van het analfabetisme. in In 1979 tussen gestart Iran enterIrak, de vernietigingscampagne 1988 Hussein definitief de bijvoorbeeld macht. De een oorlog komt Saddam Hussein definitief aan de macht. De oorlog tussen Iran en Irak, de vernietigings richting de Koerden en de inval in 1990 van Irak in Koeweit putten het land uit. De economische campagne in 1988 richting de Koerden en de inval in 1990 van Irak in Koeweit putten het situatie is dramatisch slecht. Er is een groot gebrek aan voedsel en medicijnen. Het regime duldt geen land uit. De economische situatie is dramatisch slecht. Er is een groot gebrek aan voedsel en enkele oppositie. Zeker de Irakezen met een hoge positie worden gedwongen stelling te nemen. medicijnen. Het regime duldt geen enkele oppositie. Zeker de Irakezen met een hoge positie Vermeende tegenstanders van het regime waaronder Koerden en hoog opgeleide Irakezen die de worden gedwongen stelling te nemen. Vermeende tegenstanders van het regime waaronder middelen daartoe hebben vluchten het land uit. die de middelen daartoe hebben vluchten het land uit. Koerden en hoog opgeleide Irakezen

Tabel 3.b

Verdeling onderzoeksgroep en responsegroep naar jaar van afstuderen Tabel 3.b Verdeling onderzoeksgroep en responsegroep naar jaar van afstuderen 80 70 60

aantal

50

aantalafstudeerders afgestudeerden aantal (gehele onderonderzoekspopulatie) (gehele zoekspopulatie)

40 30

aantalafstudeerders afgestudeerden aantal (respondenten) (respondenten)

20 10 0 1998/1999 2000/2001 2002/2003 2004/2005 2006/2007 1997/1998 1999/2000 2001/2002 2003/2004 2005/2006

jaar vancohort afstuderen

1

12

Gevluchte artsen verrijken de Nederlandse gezondheidszorg Gevluchte artsen verrijken de Nederlandse gezondheidszorg

12

4

Analyse: Wat is de positie van gevluchte artsen in de Nederlandse gezondheidszorg? 4.1 In welke functies zijn gevluchte artsen na het behalen van het Nederlands basisartsdiploma terecht gekomen? De arbeidsmarktpositie en –participatie van gevluchte artsen in Nederland is zeer succesvol te noemen. Meer dan 96% van de artsen heeft een baan, de werkloosheid onder gevluchte artsen is gering. De artsen stromen veelvuldig door naar vervolgopleidingen. Huisartsgeneeskunde is de meest voorkomende vervolgopleiding. 4.1.a Huidige baan 4 Van de 234 bereikte artsen heeft 96,2% een baan (n=225). Om na te gaan of de arbeidsmarkt

positie van de respondenten een reële afspiegeling vormt van de gehele onderzoekspopulatie is ook onderzocht hoe de totale groep (n=417) terug te vinden is in het BIG-register. De beroepsspreiding is weergegeven in tabel 4.1.a.

Tabel 4.1.a Beroepsspreiding Functie

Huidige baan

Huidige baan totale populatie

Respondenten

volgens BIG-register

Basisarts

57 (24,4%)

244 (58,5%)

Arts in opleiding

62 (26,5%)

Nvt 5

Artsen met een afgeronde vervolgopleiding

105 (44,9%)

160 (38,4%)

waarvan:

huisartsgeneeskunde

41

65

sociale geneeskunde

25

32

verpleeghuisgeneeskunde

21

31

medisch specialisme

18

32

Overig (analist, onderzoeker, docent)

1 (0,4%)

Nvt

Geen baan

9 (3,8%

Nvt

Onbekend

0

Totaal

234 (100%)

13 (3,1%)6 417 (100%)


13

4.1.b Vervolgopleiding 71,1% van de artsen uit de responsegroep is bezig met een vervolgopleiding of heeft al een ver 7 volgopleiding afgerond. 24,4% van de artsen werkt als basisarts. De opleiding tot huisarts is

de meest populaire vervolgopleiding (39,1%). Volgens het BIG-register heeft 38,4% (n=160) van de artsen uit de onderzoeksgroep inmiddels een vervolgopleiding afgerond in vergelijking met 44,9% van de respondenten. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de respondenten een redelijke afspiegeling vormen van de totale onderzoeksgroep. Opvallend is dat bij de artsen die nog bezig zijn met een vervolgopleiding, het aandeel van gevluchte artsen in opleidingstrajecten tot medisch specialist aanzienlijk hoger ligt, namelijk 37,1% (tabel 4.1.b) in vergelijking met 20% (tabel 4.1.a) van de artsen die een medische specialisatie inmiddels hebben afgerond. De verklaring ligt in de lange opleidingsduur van de meeste medische specialisaties, het merendeel van de respondenten is immers recent afgestudeerd. De aios was op het moment van de enquête gemiddeld vijf jaar afgestudeerd als arts in Nederland.

Tabel 4.1.b Verdeling artsen nog bezig met een vervolgopleiding Functie

Aantal N

Huisarts in opleiding Sociale geneeskunde in opleiding

25

40,3%

3

4,8%

Verpleeghuisgeneeskunde in opleiding

10

16,1%

Medisch specialisme in opleiding

23

37,1%

1

1,6%

62

100%

Arts voor verstandelijk gehandicapten in opleiding Totaal

Opvallend is verder de procentuele sterke afname in de richting van de opleiding sociale geneeskunde als men kijkt naar de artsen die nu nog in opleiding zijn (4,8%), in vergelijking tot de artsen die reeds de vervolgopleiding sociale geneeskunde hebben afgerond (23,8%). Het aandeel artsen in opleiding in de richtingen verpleeghuisgeneeskunde en in huisartsgeneeskunde blijft nagenoeg gelijk met de percentages artsen die deze vervolgopleiding reeds afrondden. 4.1.c Beperkt aantal artsen zonder baan Van de 234 artsen die met dit onderzoek zijn bereikt gaf 3,8% (n=9) aan geen werk te hebben: vijf vrouwen en vier mannen. Eén arts onder deze negen artsen heeft sinds het behalen van de BIG-registratie niet gewerkt vanwege zorgtaken thuis. De andere acht artsen gaven - voor hun werkloosheid op het moment van dit onderzoek - de volgende verklaringen: (1) ontslag (3x: ‘gebrek

14


aan basiskennis’/’baan was te druk’/’tijdelijk contract liep af’), (2) onbekend (2x), (3) het niet beschikken over een geldige verblijfsvergunning, en (4) een project liep af (arts analist).

4.2 Huidige baan in vergelijking tot baan in land van herkomst Een afgerond specialisme in land van herkomst of het bezig zijn met een vervolgopleiding garandeert de arts niet dat hij/zij in Nederland in deze positie verder kan gaan. Ook levert dit nauwelijks vrijstellingen op in het traject om weer arts te worden. Het merendeel van de artsen slaat in Nederland een andere opleidingsrichting in dan wat men praktiseerde in het land van herkomst. Dit betekent dat eerder verworven competenties (EVC’s) niet ten volste worden benut. Niet altijd wordt de verandering in opleidingsrichting door gevluchte artsen als een negatieve 8 ontwikkeling gezien. Veel artsen realiseren zich dat de veranderde familiesituatie en de leeftijd

hier een rol in spelen en stellen hun doelen bij, vaak blijft enige teleurstelling wel naar voren komen in de reflectie op de eigen loopbaan. Leeftijd is doorslaggevend in het wel of niet toegang vinden tot een vervolgopleiding. 4.2.a Inleiding De gevluchte artsen in dit onderzoek hebben weliswaar vrijwel allemaal een baan gevonden, maar in hun land van herkomst hadden zij al hun studie geneeskunde afgerond en vaak al werkervaring opgedaan. Sommigen hadden al als specialist gewerkt en vaak ook in leidinggevende functies. Daarom is het van belang te weten hoe de huidige baan zich verhoudt tot de laatste baan in land van herkomst. De artsen worden hier opgesplitst in drie categorieën; artsen die in hun land van herkomst een vervolgopleiding hadden afgerond (n=35), artsen die bezig waren met een vervolgopleiding voor zij vluchtten (n=39) en de als basisarts werkzame artsen in hun land van herkomst (n=88). Van 17 artsen is onduidelijk wat zij precies deden in land van herkomst doordat deze vragen niet of gedeeltelijk zijn ingevuld. Hun gegevens worden niet meegenomen in de analyse. 4.2.b Vervolgopleiding al afgerond in land van herkomst 35 artsen in de responsegroep hadden al een medische specialisatie afgerond voor zij naar Nederland vluchtten (tabel 4.2.b.1).

Tabel 4.2.b.1 Specialisaties in land van herkomst Specialisme

N

Specialisme

N

Interne geneeskunde

7

Public Health

2

Kindergeneeskunde

7

KNO

2

Chirurgie

4

Overige

9

Gynaecologie

4

Totaal

35


15

Van de 35 gespecialiseerde artsen is het drie artsen (8,6%) gelukt om in het vroegere specialisme terecht te komen. De overige 32 artsen zijn een andere richting ingeslagen. Negen artsen in deze groep zijn werkzaam als basisarts, vier van hen zijn nog in opleiding. Een groot deel van de artsen (n=16) is in Nederland huisarts, verpleeghuisarts, verzekeringsarts of bedrijfsarts geworden. Eén arts uit deze doelgroep had op het moment van onderzoek geen baan. Vijf artsen geven aan ge durende hun co-schappen of vervolgopleiding wel enige vrijstellingen genoten te hebben op basis van hun ervaring. 4.2.c Vervolgopleiding niet afgerond in land van herkomst 39 artsen hebben hun specialisme moeten onderbreken doordat zij vluchtten. Van hen zijn vier artsen (10,3%) in Nederland alsnog in dezelfde richting verder gegaan na het behalen van het Nederlands basisartsdiploma. 34 zijn in een andere richting of als basisarts werkzaam, één van hen was werkloos op het moment van het onderzoek. Slechts één van hen geeft aan vrijstellingen te hebben gekregen tijdens de co-schappen of vervolgopleiding. Een klein percentage vraagt vrijstellingen aan gedurende de co-schappen of de vervolgopleiding tot specialist. Het aanvragen van vrijstellingen was niet aan de orde door het veranderen van vervolgopleiding in Nederland of was gewoonweg niet in hen opgekomen. Over het veranderen van opleidingsrichting na de vlucht naar Nederland zijn de meningen verdeeld: Het was mijn bedoeling om in Nederland ook weer als gynaecologe te gaan werken, en ik kreeg ook de mogelijkheid, want tijdens mijn co-schap gynaecologie bleek dat het ziekenhuis mij graag wilde aannemen. Maar het zou zwaar worden met mijn gezin thuis en de nachtdiensten. Bovendien had ik niet de garantie dat ik in aanmerking zou komen voor een opleidingsplaats, alle andere collega’s waren jonger dan ik. Ik heb het zekere voor het onzekere genomen en koos voor consultatiebureau-arts. (consultatiebureau-arts in opleiding, 42 jaar, Afghanistan) Voor anderen was het een tweede kans, zij hadden hun vervolgopleiding in land van herkomst niet vrijwillig gekozen: In Afghanistan werd ik na mijn afstuderen als basisarts ingeloot voor de vervolgopleiding anesthesie. Als dat niet was gebeurd had ik in dienst gemoeten terwijl het toen oorlog was. In die tijd kon je er zeker van zijn dat je dan in de kist terugkeerde naar huis. Intuïtief voelde ik dat het mijn redding kon zijn en besloot die kans te gebruiken. In Nederland koos ik uiteindelijk voor de psychiatrie, waarin ik mijn capaciteiten en ervaring nu goed kan benutten. (psychiater in opleiding, 45 jaar, Afghanistan) Voor de meeste artsen is een afweging van verschillende factoren doorslaggevend: Op zich stonden de deuren voor mij open om hier als KNO-arts te gaan werken. Ik had een aantal jaar de opleiding gevolgd maar niet afgerond voor we moesten vluchten. Deze ervaring gaf mij hier geen vrijstellingen, de voorwaarden waren streng, dus ik zou opnieuw moeten beginnen. Mijn hogere leeftijd was daarvoor een hindernis: ik had gezien mijn leeftijd minder energie en er was ook grote concurrentie voor zo’n plek. Maar het was ook een bewuste keuze voor het gezin om niet opnieuw met de opleiding KNO te beginnen We hadden na veel onzekere jaren eindelijk rust; contact met onze familie en onze kinderen was belangrijker dan onze carrière. Carrière is goed als je aan alle voorwaarden kan voldoen

16


maar onze leeftijd, taal en alles wat we hebben meegemaakt verhinderen dat. Het zou te veel stress geven. Een goede reden om dan te beslissen het niet te doen. (donorarts, 52 jaar, Afghanistan) 4.2.d. Geen vervolgopleiding in land van herkomst 88 gevluchte artsen waren in hun land van herkomst nog niet met een vervolgopleiding begonnen. 42 (47,7%) van hen hebben inmiddels in Nederland een vervolgopleiding afgerond, 27 artsen zijn nog bezig met een vervolgopleiding. 19 zijn nog werkzaam als basisarts.

4.3 Welke factoren zijn van invloed geweest op de ontwikkelingen in de loopbaan? Een groot deel van de gevluchte artsen vindt binnen korte tijd en met behulp van weinig sollicitatie brieven een baan. Enkele artsen lopen expliciet tegen een aantal obstakels aan bij het solliciteren. Het is zeer persoonsgebonden welke obstakels en motieven meespelen in de carrière. Leeftijd en de Nederlandse taal zijn terugkerende factoren. De belangrijkste taalproblemen worden vaak over wonnen in de eerste baan na het behalen van het basisartsdiploma, soms dankzij bewuste strategieën van de gevluchte arts. Leeftijd valt niet te reduceren en blijft de loopbaan beïnvloeden. Uiteraard is er teleurstelling, wat volgt is acceptatie en een zekere berusting. Persoonlijke ervaring in het omgaan met verschillende culturen, meertaligheid en het begrip voor cultuurgebonden gezondheidsproblemen zijn een meerwaarde die de gevluchte arts meeneemt naar de praktijk. 4.3.a Solliciteren naar eerste baan Van de 179 artsen vond 75,2% een baan binnen drie maanden na het afstuderen in Nederland. 12,8% deed daar drie tot zes maanden over. 12% had langer dan zes maanden nodig om de eerste baan te vinden.

Tabel 4.3.a.1 Aantal sollicitatiebrieven voorafgaand aan vinden eerste baan Aantal sollicitatiebrieven

Afgestudeerde artsen N

0-5 brieven

124

69,7%

6-10 brieven

23

12,9%

11-15 brieven

7

3,9%

Meer dan 16 brieven

17

9,6%

Onbekend

7

3,9%

Totaal

178 9

100%


17

De overgrote meerderheid van de artsen geeft aan nul tot vijf brieven genoeg te hebben gehad om de eerste baan te vinden. Geen brieven komt voor bij respondenten (14%) die gedurende hun coschappen op een specifieke afdeling uitgenodigd worden te solliciteren.

Tabel 4.3.a.2 Aantal sollicitatiegesprekken voorafgaand aan vinden eerste baan: Aantal sollicitatiegesprekken

Afgestudeerde artsen N

0-2 gesprekken

122

68,5%

3-5 gesprekken

39

21,9%

6-8 gesprekken

5

2,8%

meer dan 8 gesprekken

4

2,2%

onbekend

8

4,5%

178

100%

totaal

Aan de respondenten is gevraagd zich de sollicitatiegesprekken te herinneren voor hun eerste baan en uit te leggen waarom zij dachten dat ze niet werden aangenomen (response: n=41). In zeven gevallen werd verwezen naar discriminatie of de buitenlandse achtergrond, in zes gevallen naar leeftijd, in vijf gevallen naar de beheersing van de Nederlandse taal en in vier gevallen naar het niet beschikken over een verblijfsvergunning ten tijde van de sollicitatie. Veel vaker wordt een combinatie van factoren genoemd (n=19) zoals leeftijd in combinatie met een zwakke beheersing van de Nederlandse taal of het niet beschikken over werkervaring in Nederland, in combinatie met een relatief hoge leeftijd. 29,6% van de artsen vond de eerste baan met behulp van een vacature in krant, op internet of in een vakblad. 21,2% via een open sollicitatie. 17,9% via contacten opgedaan tijdens co-schappen of werk. 16,2% via een medisch uitzendbureau, 8,4% via kennissen, vrienden of familie. De percentages bij het vinden van de huidige baan wijken hier nauwelijks van af. Het aantal open sollicitaties neemt iets af, net als het gebruik van medische uitzendbureaus, maar deze verschillen zijn verwaarloosbaar. Het gebruik van vacatures in de media neemt iets toe. 53,1% (n=95) van de artsen geeft aan een vast contract te hebben. Zij hebben daarmee een zogenaamde ‘stabiele arbeidsmarktpositie’ verworven. Dit percentage is wellicht aan de lage kant doordat een deel nog bezig is met een vervolgopleiding of in de toekomst hieraan gaat beginnen. Huijskens (2010:9) geeft aan dat er onder de door hun onderzochte doelgroep behoefte was aan een cursus solliciteren (pagina 9), vanwege de cultureel verschillende verwachtingen in het sollicitatieproces. Sommige geïnterviewden gaven zelfs aan dat het ontbreken van een dergelijke cursus verantwoordelijk was voor het falen in sommige sollicitaties.

18


De gevluchte artsen die begeleid zijn door het UAF kunnen echter bij het solliciteren gebruik maken van de expertise van de afdeling Job Support, die gericht is op hoger opgeleide vluchtelingen. Hieronder blijkt hoe cruciaal dit kan zijn: Na mijn afstuderen in 1998 werd ik ondersteund door een medewerker van de afdeling Job Support bij het schrijven van een sollicitatiebrief. Ik had geen idee wat een sollicitatiebrief was, wij kenden dat niet. Zij hielp me om zeer to the point op te schrijven waarom ze mij moesten aannemen. Dit was heel belangrijk, want een Afghaan zou dat nooit doen, we zijn bescheiden, dat zit in onze cultuur. (neurochirurg, 41 jaar, Afghanistan) De ervaringen met het solliciteren naar de eerste baan zijn vooral zeer divers:

Sollicitaties eerste baan Ik heb slechts geslaagde sollicitaties gehad. Er waren vragen over taal, cultuur en ervaring, niet over leeftijd. (jeugdarts, 52 jaar, Irak) Ik heb tenminste 32 brieven geschreven en vijf gesprekken gevoerd: er werd gezegd: u hebt veel ervaring maar uw taal is nog niet perfect; u spreekt nog niet zo vlot Nederlands, u heeft geen rijbewijs en wij zoeken eigenlijk iemand die in Nederland gewerkt heeft. (verslavingsarts, 43 jaar, Afghanistan) Ik heb sterk het idee dat ze een beetje benieuwd waren naar wie ik was. Dat ik werd uitgenodigd om mijn verhaal maar niet werd gezien als een serieuze kandidaat. Ik denk dat ze dachten ‘een vrouw uit Afghanistan die onder de Taliban gevlucht is...interessant...’ Ze lieten me vertellen hoe ik in Nederland terecht was gekomen en hoe ik bij hun ziekenhuis terecht was gekomen en dat was het dan. Er was in die gesprekken natuurlijk wel aandacht voor mijn ervaring maar de nadruk lag voor mijn gevoel meestal op mijn verhaal. (huisarts in opleiding, 35 jaar, Afghanistan)

4.3.b Solliciteren naar een opleidingsplaats De artsen die in Nederland nog niet met een vervolgopleiding waren begonnen, en wel op zoek waren naar een opleidingsplaats werd gevraagd naar wat naar hun inschatting de reden was dat zij nog geen opleidingsplaats hadden gevonden (n=36). Opvallend was dat niemand refereerde aan de beheersing van de Nederlandse taal terwijl dit voor sommige artsen in de zoektocht naar de eerste baan wel een prominente rol speelde. Ook de verwijzing naar de eigen buitenlandse achtergrond komt hier niet terug. Vooral leeftijd blijft echter een belangrijk obstakel.


19

Tabel 4.3.b.1 Obstakels die men ervaart bij het zoeken naar een opleidingsplaats: Redenen voor het niet kunnen vinden van een opleidingsplaats:

Aantal

leeftijd

11

nog op zoek

6

zorgtaken thuis

5

voor het specifieke specialisme dat ik zoek lukt het niet

3

gebrek aan ervaring

2

in België aangenomen, in Nederland niet

2

geen kansen gekregen

2

geen verblijfsvergunning

1

in Duitsland aangenomen, in Nederland niet

1

gebrek aan netwerk

1

word niet uitgenodigd op gesprek

1

moeite met kiezen

1

4.3.c Uitval tijdens de opleiding tot medisch specialist Uitval werd recent genoemd als een groter wordend probleem onder specialisten in opleiding in Nederland. Katzenbauer (2009) spreekt over 8,5% in de periode 1996-2005. De belangrijkste oorzaken van de hoge uitval zijn: te hoge werkdruk, te weinig tijd voor patiënten, lange werktijden en de hiërarchische verhoudingen. Uit de enquête van het UAF blijkt dat slechts 4,5% van de ge vluchte artsen hun vervolgopleiding afbrak. De redenen verschillen met die van de Nederlandse arts om de opleiding af te bereken. De volgende oorzaken werden genoemd: (1) het aflopen van een werkvergunning, (2) het werk als te hectisch en te zwaar ervaren, (3) de verkeerde opleidings keuze hebben gemaakt, (4) conflict met een opleider, (5) aanlopen tegen de eigen beperkte communicatievaardigheden en (6) het zichzelf ‘niet geschikt’ vinden voor de gekozen opleiding. In vier andere gevallen kwam het voor dat een arts ervoor koos om te switchen van de ene opleidingsplaats naar een andere.

Tabel 4.3.c.1 Overstap naar een andere opleidingsplaats

20


4.3.d Taal & communicatie Het beheersen van de Nederlandse taal wordt vaak als reden genoemd voor de afwijzing op de eerste baan (in combinatie met andere factoren). Al eerder is genoemd dat dit obstakel afneemt als de loopbaan vordert. Toch blijft de Nederlandse taal op de werkvloer bij de schriftelijke competenties (brieven en rapportages) en het vergaderen in groepen met veel sprekers/multidisciplinaire teams een aandachtspunt. De communicatie in het Nederlands met patiënten wordt door 90,5% van de gevluchte artsen als goed of neutraal ervaren. Dialecten en medische vaktermen in simpel Nederlands uitleggen aan de patiënt wordt soms als lastig ervaren, evenals Nederlandse humor. De communicatie in het Nederlands met collega-artsen wordt door 77,7% van de gevluchte artsen als goed of neutraal ervaren. Communiceren in stress situaties, met veel collega’s tegelijk of bij onvrede blijkt lastig voor een deel van de artsen. Een aantal artsen maakt een bewuste keuze om zich te confronteren met een lastige taalsituatie in hun eerste baan, om hun taalvaardigheden te versterken.

Nederlandse taal en strategie Het spreken in een andere taal blijft lastig omdat ik me in mijn eigen taal heel goed kan uitdrukken. Ik vergelijk mezelf vaak met een kunstenaar die hele mooie beelden maakt. Na een beroerte kan hij één hand niet meer goed gebruiken. Hij denkt nog steeds aan een mooi beeld maar kan het niet meer maken zoals hij het werkelijk zou willen. Iedereen is tevreden maar voor hem is het resultaat niet zoals hij zou willen. (huisarts, 46 jaar, Turkije) Het was mijn bedoeling om psychiatrie te gaan doen om mijn Nederlands sterker te maken, ik zag psychiatrie om die reden als een springplank in mijn carrière. Psychiatrie vergt heel veel taal. Ik werd aangenomen bij psychiatrie en groeide zoveel in mijn taalgebruik dat een extra taalcursus - die mijn werkgever bij aanvang van mijn dienstverband aanbood - volgens ons beide overbodig bleek. (psychiater in opleiding, 44 jaar, Afghanistan) Ik begon mijn carrière bij de crisisdienst en sociale psychiatrie volwassenen. Het was mijn bedoeling om mijn hiaat, mijn zwakke kant te versterken. Ik wilde generalist worden maar koos eerst voor psychiatrie om ook dit vak goed te beheersen. Ik wilde graag de gevoelstaal leren. Dit leer je niet gemakkelijk bij een cursus, ik heb daardoor nog veel geleerd. (huisarts, 46 jaar, Turkije)


21

4.3.e Gebruik van medische apparatuur in Nederland Het kostte 89,2% van de artsen geen enkele moeite om gewend te raken aan het gebruik van de medische apparatuur in de Nederlandse gezondheidszorg. 10,8% geeft aan hier moeite mee te hebben gehad maar de apparatuur nu zonder moeite te gebruiken in hun werk. 15,6% geeft aan dat deze vraag niet op hen van toepassing is daar zij nauwelijks met medische apparatuur werken. 4.3.f Meertaligheid, ervaring en culturele achtergrond als meerwaarde Uiteindelijk blijkt ‘ervaring’ in brede zin van het woord een toegevoegde waarde van gevluchte artsen. Hierbij gaat het zowel om klinische ervaring als om levenservaring, ontwikkelde empathie, en een lange ervaring in het omgaan met mensen uit verschillende culturen en met verschillende taalachtergronden. Op de werkvloer of tijdens de co-schappen wordt hiervan gebruik gemaakt en waardering voor uitgesproken door collega’s van de gevluchte arts. Bijvoorbeeld bij het begrijpen van allochtone patiënten of puur vertaalwerk bij niet-Nederlands sprekende patiënten. Vaak benadrukken de gevluchte artsen de vertrouwensband die zij kunnen opbouwen met allochtone patiënten, meer dan hun autochtone collega’s. Ook een uitgebreide levenservaring en mensenkennis kunnen bij de behandeling van groot belang zijn: ...vooral mijn levenservaring en klinische werk telden mee toen ik aangenomen werd voor een opleidings plaats. Het komt me van pas bij complexe patiëntensituaties; daar waar jonge collega’s het moeilijk vinden los ik het soms gemakkelijker op. (psychiater in opleiding, 44 jaar, Afghanistan) Deze ervaring wordt vaak ook door anderen opgemerkt, vaak al tijdens de co-schappen: Tijdens mijn co-schappen gynaecologie gaf het hoofd van de afdeling aan dat hij graag wilde dat ik daar kwam werken. Mijn ervaring was in mijn voordeel want hij zag mijn handigheid in vergelijking tot een gemiddelde arts-assistent. Uiteindelijk koos ik voor consultatiebureau-arts vanwege mijn leeftijd en gezin. Ook had ik niet de garantie dat ik een opleidingsplaats (bij gynaecologie) zou krijgen. (consultatiebureau-arts, 42 jaar, Afghanistan) Kennis en ervaring met verschillende culturen is een meerwaarde. De respondenten duiden veelvuldig op het feit dat zij goed zijn toegerust op het behandelen van allochtone patiënten: Ik herken cultuurgebonden problemen bij mensen snel. Ik begrijp het eerder en weet dan ook de vinger op de zere plek te leggen. (huisarts in opleiding, 35 jaar, Afghanistan) In Rotterdam waar ik werk komen de patiënten uit alle landen. Ik werk met Hindoestanen, Surinamers, Marokkanen, Turken; veelal mensen met een islamitische achtergrond. Bepaalde aspecten van hun cultuur ken ik waardoor ik aangepaste adviezen kan geven en eventueel dieper in kan gaan op het probleem. (consultatiebureau-arts in opleiding, 42 jaar, Afghanistan) 4.3.g Hiërarchie Op verschillende wijzen speelt hiërarchie een belangrijke rol in de ervaringen van gevluchte artsen in Nederland. In de eerste plaats hebben zij zelf het gevoel een enorme stap terug te zetten in hun positie. In combinatie met leeftijd is dat niet altijd gemakkelijk. Na acceptatie hiervan volgt berusting en wordt over het algemeen het leren kennen van een nieuw zorgsysteem juist als verrijking gezien:

22


Weer onder aan de ladder Leeftijd is een belemmering. Ik was uit Afghanistan gekomen en daar was ik deskundig en ik had ook een leeftijd die daarbij paste. In Afghanistan gaf ik instructies aan andere artsen, verpleegkundigen enzovoort en nu moest ik naar instructies luisteren van jongere mensen. Eerst stond ik bovenaan de ladder en nu weer helemaal onderaan. (donorarts, 51 jaar, Afghanistan) In Afghanistan voerde hij ingewikkelde operaties uit en nu werd hij beoordeeld op het hechten van een wondje. (partner van donorarts, 51 jaar, Afghanistan) Ik moest wennen aan de nieuwe verhoudingen. Ik heb hier een andere positie dan ik als ervaren arts in mijn land had. Uiteraard begreep ik het goed. Het hoort er bij. Het helpt om je doel voor ogen te houden om je te schikken in de positie te vinden die je in hoort te nemen in Nederland. (psychiater in opleiding, 44 jaar, Afghanistan)

Naast werkrelaties speelt hiërarchie een belangrijke rol op arts - patiënt niveau. Dit wordt duidelijk uit de volgende tabel:

Tabel 4.3.g.1 Cultuur en hiërarchie op de werkvloer Weergegeven zijn de gemiddelde scores op een vijfpuntsschaal: (1 = helemaal mee oneens, 5 = helemaal mee eens)

Stelling

Gemiddelde waardering door responsegroep

Patiënten in Nederland zijn mondiger dan in mijn land van herkomst

4,1

Ik heb moeite met het feit dat een arts in Nederland minder aanzien

2,5

heeft dan in mijn land van herkomst Ik vind het prettig dat je in Nederland directer kan zijn tegen een patiënt

3,7

dan in mijn land van herkomst In Nederland geeft een arts meer voorlichting aan patiënten dan in mijn

3,9

land van herkomst In Nederland is een arts opener tegenover de patiënt over de diagnose

4,0

dan in mijn land van herkomst Ik heb geen moeite met de omgangsvormen in Nederlandse ziekenhuizen

3,2

Zou graag zien dat er meer rekening werd gehouden met mijn culturele

3,2

achtergrond op de werkvloer


23

Hoewel in eigen land de arts minder open is over de diagnose en minder voorlichting geeft, geven de respondenten aan geen moeite te hebben (2,5) met het feit dat een arts in Nederland minder aanzien heeft dan in het land van herkomst. Op de laatste vragen wordt relatief neutraal geantwoord.

4.4 Hoe kijkt de gevluchte arts zelf tegen het loopbaanverloop aan? De gevluchte artsen zijn het eens met de stelling dat zij tevreden zijn met de huidige baan. Ook zien zij zichzelf als succesvol arts. Dit betekent niet dat zij zichzelf ook een betere arts vinden dan in hun land van herkomst: die vergelijking blijkt zeer moeilijk, daar men hier veelal in andere richtingen terecht is gekomen. Gemiddeld 60 procent van de gevluchte artsen geeft aan in Nederland de ideale baan te hebben gevonden. Basisartsen die nog niet de ideale baan hebben gevonden geven vaker aan te denken dat hun buitenlandse achtergrond een rol speelt. De meest opvallende bevinding is dat gedurende de loopbaan de verwachtingen over de ideale baan worden bijgesteld. 4.4.a Tevredenheid Het merendeel van de gevluchte artsen geeft aan behoorlijk tevreden te zijn met het verloop van hun loopbaan als arts en kennen hun loopbaan het cijfer 3,6 toe op een schaal van 1 tot 5 (1 = helemaal mee oneens, 5 = helemaal mee eens). De tevredenheid met het opleidingstraject blijft daar iets bij achter (3,2) terwijl de huidige baan positief wordt gewaardeerd (4,1).

Tabel 4.4.a.1 Meningen over tevredenheid met de opleiding en loopbaan in Nederland Weergegeven zijn de gemiddelde scores op een vijfpuntsschaal: (1 = helemaal mee oneens, 5 = helemaal mee eens) Stelling


Tevreden met de duur van het opleidingstraject

3,1

(om weer arts te worden in Nederland) Tevreden met de inhoud van het opleidingstraject

3,2

Tevreden over het loopbaanverloop

3,6

Tevreden met de huidige baan

4,1

Beter arts nu dan in land van herkomst

2,9

Ik vind mijzelf een succesvol arts nu

4,0

24


Op de vraag of men zichzelf een beter arts vindt nu dan in het land van herkomst is de uitkomst 2,9 op een schaal van 1 tot 5. Velen blijven neutraal of antwoorden negatief: de vergelijking blijkt niet zo gemakkelijk te maken en de vraag is lastig: Ik vind mijzelf wel een succesvol arts. Ik ben nu met de opleiding tot consultatiebureau-arts bezig en dat gaat goed. Ik kan mijn gezin goed combineren met mijn werk, dus als moeder en als arts kan ik tevreden zijn. Maar een vergelijking met mijn positie in eigen land is lastig. In Afghanistan was ik in opleiding tot gynaecoloog en dat ging goed. Hier ben ik bezig met de opleiding tot consultatiebureau-arts. Ik ben geen betere arts nu maar wel een ander soort arts. Hier ben ik preventief bezig en Afghanistan was ik meer met zieke patiënten bezig, dat is wel een verschil. (consultatiebureau-arts in opleiding, 42 jaar, Afghanistan) De meeste artsen zien zichzelf net als boven geciteerde arts op dit moment wel als succesvol. Zij gaven op de vraag “Ik vind mijzelf een succesvol arts nu” gemiddeld een 4 (eens) als antwoord: Tot voor kort werkte ik nog als ANIOS bij Chirurgie. Ik zou mijzelf toen geen succesvol arts hebben genoemd. Niet dat ik inhoudelijk ontevreden was met mijn baan, maar ik had verwacht na een paar jaar werkzaam te zijn als arts in Nederland wel op een ander niveau te zitten. Inmiddels ben ik in opleiding tot huisarts en is mijn antwoord op die vraag helemaal veranderd. Ik vind mezelf nu wel een succesvol arts. (huisarts in opleiding, 35 jaar, Afghanistan)

Tabel 4.4.a.2 Tevredenheid over de samenwerking op de werkvloer Weergegeven zijn de gemiddelde scores op een vijfpuntsschaal: (1= helemaal mee oneens, 5 = helemaal mee eens) Stelling


Tevreden over de samenwerking met andere artsen

3,7

Voelt zich serieus genomen door patiënten

4,3

Voelt zich serieus genomen door andere artsen

3,9

Voelt zich serieus genomen door andere collega’s

3,0

De gevluchte arts voelt zich zeer serieus genomen door patiënten (4,3) en in iets mindere mate door collega-artsen (3,9). Het serieus genomen worden door andere collega’s levert een neutraal antwoord op (3,0).


25

4.4.b Ideale baan Gemiddeld geeft 60% van de respondenten aan de ideale baan te hebben gevonden. Een klein verschil is aanwezig als dit uitgesplitst wordt naar de basisartsen en de artsen die met een vervolgopleiding zijn gestart of deze hebben afgerond (Tabel 4.4.b.1).

Tabel 4.4.b.1 Ideale baan gevonden Is uw huidige baan uw ideale baan?

Basisartsen

Artsen in opleiding of met

Totaal

afgeronde vervolgopleiding Ja

53%

66%

60%

Nee

47%

30%

33%

Neutraal

0%

4%

7%

Totaal

100%

100%

100%

Opvallend is dat een groter percentage van de basisartsen aangeeft dat de buitenlandse achtergrond een rol speelt bij het niet kunnen vinden van de ideale baan (21%). Terwijl de artsen in opleiding of reeds gespecialiseerde artsen dit veel minder ervaren als obstakel in de zoektocht naar de ideale baan (5,3%). Wel geven deze artsen vaker aan concessies te hebben gedaan door bewust voor een andere richting te kiezen (23,6% tegenover 5,2% van de basisartsen). Uit de interviews blijkt ook dat de visie op de ideale baan langzaam wordt bijgesteld. Dit is duidelijk deel van een proces met voor iedere arts een andere uitkomst.

Tabel 4.4.b.2 Redenen niet vinden ideale baan

Waarom hebt u de ideale baan nog niet gevonden?

Basisartsen

Artsen in opleiding of met afgeronde vervolgopleiding

Leeftijd speelt een belangrijke rol

53%

50%

Ik ben nog bezig de ideale baan te vinden /

21%

18%

21%

5%

Ik heb bewust gekozen een andere weg in te slaan

5%

24%

Ik beschik niet over het juiste netwerk

0%

3%

op weg naar de ideale baan Ik denk dat mijn buitenlandse achtergrond een rol speelt

26


Conclusie

De arbeidsmarktpositie en – participatie van gevluchte artsen in Nederland is een moeilijk te overtreffen voorbeeld van succesvolle integratie. Meer dan 96 procent van de onderzochte artsen heeft een baan waarvan tenminste 71 procent doorstroomt naar een vervolgopleiding. Huisartsgeneeskunde is de meest voorkomende vervolgopleiding. De werkloosheid onder gevluchte artsen is gering evenals de uitval tijdens de vervolgopleiding. Gevluchte artsen hebben een ander profiel dan de gemiddelde Nederlandse arts. Zij hebben reeds een diploma behaald in het land van herkomst, een langdurige asielprocedure achter de rug en gemiddeld 6,6 jaar waarin zij niet als arts konden werken. Bovendien hebben ze een andere culturele achtergrond en het Nederlands als nieuwe taal moeten leren. Gemiddeld waren de gevluchte artsen die door het UAF begeleid werden 37 jaar oud bij het behalen van het Nederlandse basisarts diploma. Een afgeronde (of deels gevolgde) vervolgopleiding in het land van herkomst van herkomst is geen garantie voor dezelfde positie in Nederland. Ook levert dit nauwelijks vrijstellingen bij de vervolgopleiding op. Het merendeel van de gevluchte artsen met een vervolgopleiding in land van herkomst blijkt in Nederland een andere opleidingsrichting in te slaan. Leeftijd is daarbij vaak de doorslaggevende factor. Dit betekent dat eerder verworven competenties (EVC’s) niet ten volle worden benut. Toch geeft 60 procent van de artsen aan de ideale baan te hebben gevonden en ziet men de ver andering in opleidingsrichting lang niet altijd als negatieve ontwikkeling. Veel artsen realiseren zich dat leeftijd en gezin hier een rol bij spelen. Deze factoren in combinatie met het gezin leiden tot een bewuste en realistische afweging voor een andere vervolgopleiding. Persoonlijke ervaring in het omgaan met verschillende culturen, meertaligheid en het begrip voor cultuurgebonden gezondheidsproblemen zijn een meerwaarde die de gevluchte arts meeneemt naar de Nederlandse praktijk.


27

Aanbevelingen

De bijdrage van gevluchte artsen aan de Nederlandse gezondheidszorg is evident. Met de invoering van de assessmentprocedure in 2005 is de doorstroom van gevluchte artsen nagenoeg opgedroogd. Een assessment kan een waardevol instrument zijn om gevluchte artsen op maat te laten instromen mits het motto insluiting is in plaats van uitsluiting. Een passend voortraject zou dit kunnen be werkstelligen. Een dergelijke aanpassing is in het belang van de samenleving en een belangrijke handreiking aan de - naar Nederland - gevluchte artsen. Het UAF doet een dringende oproep aan de Ministeries van VWS en OC&W om een voortraject financieel mogelijk te maken. Op grond van de Wet werk en bijstand (WWB) hebben Nederlandse gemeenten de bevoegdheid om gevluchte artsen te laten studeren met behoud van uitkering. Door de zwaardere eisen van de assessmentprocedure aan Nederlandse taal- en communicatievaardigheden en de onzekerheid over de duur van het volledige traject zijn gemeenten in mindere mate bereid te investeren in dit specifieke (bij-)scholingstraject. Een onwenselijke situatie. Het is essentieel dat het Ministerie van Sociale Zaken meer draagvlak bij de afzonderlijke gemeenten hiervoor creëert. Uit het onderzoek naar de loopbaan van gevluchte artsen in de Nederlandse gezondheidszorg blijkt dat er weinig gebruik gemaakt wordt van de ervaring die de gevluchte artsen met zich mee brengen. Slechts twee van de 35 specialisten zijn opnieuw in hun specialisme gaan werken. Ook heeft slechts een enkeling vrijstellingen gekregen tijdens de vervolgopleiding. De onderzoekers zijn van mening dat bij de toetsingscommissies van de vervolgopleidingen gerichter gebruik gemaakt kan worden van de Eerder Verworven Competenties (EVC’s) van deze doelgroep. Vooral bij de eerste baan wordt de Nederlandse taal als obstakel genoemd. Meer begeleiding bij het sollicitatieproces en aandacht van de werkgever voor het blijven ontwikkelen van het Nederlands kan in de eerste periode bijdragen tot beter functioneren. De uitval van de gevluchte artsen bij een vervolgopleiding blijkt opvallend laag. De investering in de eerste periode verdient zich op die manier van zelf terug. Het onderzoek naar de loopbaan van gevluchte artsen geeft vanuit de onderzochte groep inzicht in de positie van deze artsen in de Nederlandse gezondheidszorg, de obstakels en successen en de mate van tevredenheid. Om het beeld volledig te maken is de kant van de opleiders/werkgevers ook van belang. Hoe waarderen zij de succesfactoren en de obstakels van deze doelgroep? Het UAF wil graag overleggen met de KNMG, de overkoepelende branche van ziekenhuizen en de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) om deze kant van de medaille beter in beeld te krijgen. Gevluchte artsen verrijken de Nederlandse gezondheidszorg. Een belangrijke conclusie en in het voorwoord bevestigd door de voorzitter van de KNMG. Het effectief inzetten van de kwaliteiten van vluchtelingen is een middel om de geprognosticeerde tekorten in de gezondheidzorg tegen te gaan. Medische centra en andere gezondheidszorginstellingen kunnen hun steentje bijdragen door open te staan voor deze doelgroep, positieve praktijkervaringen door te vertellen en steeds weer te herhalen zodat de Nederlandse gezondheidszorg in de toekomst steeds rijker wordt.

28


Dankwoord

Het onderzoek naar de loopbaan van gevluchte artsen komt voort uit de wens van onze ex-collega Cindy Geers om te weten waar deze artsen uiteindelijk terechtkomen. Jarenlang begeleidde zij de afgestudeerde basisartsen, vanuit de afdeling Job Support, naar een baan als basisarts of anios zonder te weten of ze ook doorstroomden naar vervolgopleidingen. We zijn blij nu beter te weten hoe het de artsen vergaat en willen Cindy Geers hartelijk bedanken voor haar ideeën en het meewerken in de eerste fase van het onderzoek. Onze grote dank gaat uit naar de afgestudeerde artsen die meewerkten aan dit onderzoek, in het bijzonder ook zij die mee wilden werken aan de interviews, ondanks hun drukke werkzaamheden. Veel van de afgestudeerde artsen bewijzen de voorbereidende gevluchte artsen van nu een grote dienst door het aanbieden van meeloopstages, het openstellen van hun netwerk, het geven van informatie en door op te treden als mentor. Verder willen we dr. P.G.P. Herfs hartelijk danken voor zijn zinvolle advies en het meedenken in diverse stadia van het onderzoek, en Marlies de Rond en Mirjam de Koning van de KNMG voor de uitgebreide antwoorden op onze vragen en de ondersteuning van dit onderzoek. Jonna Both Petra Veltman


29

Noten

1 Eerder deed het UAF met steun van het Europees Vluchtelingen Fonds (EVF) een verkenning naar betere procedures om de instroom op de universiteiten transparanter en duidelijker te maken (Van Arkel 2003). 2 De gemiddelde leeftijd van de onderzoeksgroep is één van de belangrijkste verschillen tussen gevluchte artsen en andere buitenlandse artsen in Nederland. Daar waar de gemiddelde, ‘niet gevluchte’ buitenlandse arts bij het opnieuw behalen van het artsendiploma in Nederland, 33 jaar oud was in het onderzoek van Huijskens (2010) was in datzelfde onderzoek de gevluchte arts gemiddeld 38 jaar oud bij afstuderen in Nederland. In het artikel wordt ook genoemd dat de artsen in het onderzoek ondervonden dat sommige specialismen een maximum leeftijd hanteerden en dat 30 tot 35 jaar de maximum leeftijd was voor een opleidingsplaats tot medisch specialist (post-graduate medical training) (Huijskens 2010:11). 3 In dezelfde periode (1997-2007) studeerden nog eens 77 UAF cliënten af als basisarts. Zij waren geen arts in land van herkomst en hebben in Nederland de gehele opleiding geneeskunde doorlopen. Om die reden zijn zij niet meegenomen in dit onderzoek 4 Een vergelijkbaar percentage wordt bevestigd door Herfs (2001 en 2008). 5 Het BIG-register maakt geen onderscheid tussen basisartsen en artsen in opleiding. Beide groepen staan in het BIG-register geregistreerd als basisarts, het aantal mensen in opleiding is via deze registratie niet te achterhalen. 6 Een dertiental artsen kon op basis van de gegevens die in het bezit waren van het UAF (achternaam, geboortedatum) niet worden teruggevonden in het BIG-register. Mogelijk hangt dit nauw samen met de spellingwijze van de naam of het intussen getrouwd zijn. 7 In het meest recente loopbaanonderzoek naar buitenlandse artsen (Herfs 2008) is het percentage basisartsen veel hoger, namelijk 41,1% (Herfs 2009: 36). Een mogelijke verklaring hiervoor is de kortere afstudeerduur van de onderzoeksgroep in dat onderzoek, waardoor een vervolgopleiding nog niet was gevonden. 8 Huijskens (2010:14) merkt op dat bij veel buitenlandse artsen de ambitie is afgenomen naarmate de leeftijd vorderde. De artsen beogen volgens de onderzoekers niet langer de perfecte med ische specialist te worden maar hechten meer waarde aan familie en veiligheid (gevluchte artsen). 9 Eén arts binnen de responsegroep was niet op zoek naar een baan vanwege zorgtaken thuis. Totaal hier dus n=179-1= 178.

30


Literatuur

• Arkel, P. van, en E. Engelkes, Gevluchte arts: van wachtkamer naar spreekkamer, UAF 2003. • Katzenbauer, M.A.J., Die cultuur paste niet bij mij, Medisch Contact 2009; 14:580. • Herfs, P.G.P., J.R.E. Haalboom, M.A. Kruijshoop en P. Yari, Onderzoek naar de loopbanen van “CIBA-artsen”. In opdracht van DMW van de VSNU; Universiteit Utrecht 2001. • Herfs, P.G.P., G. Schrijvers, L. Kater, J.R.E. Haalboom, Buitenlandse artsen in Nederland, Migrantenrecht 2008; 288-293. • Herfs, P.G.P., De toetreding van buitenlandse artsen tot de arbeidsmarkt in Nederland. In: Buitenlandse artsen in Nederland. Proefschrift 2009. • Huijskens 2010, E.G.W., A. Hooshiaran, F. van der Horst, A.J.J.A. Scherpbier, Professional carreer of international medical graduates in the Netherlands, (forthcoming 2010).


31

32



Een onderzoek naar de loopbaan van gevluchte artsen in Nederland

Stichting voor Vluchteling-Studenten UAF Wilhelminapark 38 Postbus 14300 3508 SK Utrecht Telefoon: (030) 252 08 35 e-mail: [email protected] www.uaf.nl

Studie en werk voor hoger opgeleide vluchtelingen Postbus 14300, 3508 SK Utrecht Wilhelminapark 38, 3581 NJ Utrecht Telefoon (030) 252 08 35

Gevluchte artsen verrijken de Nederlandse gezondheidszorg

Recommend Documents