BAB III ILUSTRASI KASUS IDENTITAS PASIEN
Nama MR Umur Pekerjaan Suku Bangsa Alamat
: Tn. G : 010486 : 45th : Buruh angkat dan sopir : Minang : simp. Rumbio
ANAMNESA KELUHAN UTAMA
Nyeri pinggang sejak 2,5bln yang lalu sebelum masuk RS RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengeluh nyeri pinggang sejak 2,5bln yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar dari pinggang ke kaki kiri, terasa panas dan kesemutan. Nyeri bertambah berat bila batuk, angkat berat dan membungkuk. Nyeri berkurang bila tidur dan istirahat. Keluhan sudah mengganggu aktivitas sehari-hari. Keluhan sudah pernah dibawa beurut dan berobat ke dokter tetapi tidak ada perubahan, malah makin
berat. BAK dan BAB normal Demam (-) Nafsu makan baik Riwayat gangguan ginjal (-)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
HIPERTENSI (-) DM (-) Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama
RIWAYAT PEKERJAAN & SOSIAL
Pekerjaan buruh angkat di pasar dan kerja sampingan sebagai sopir Pasien mempunyai kebiasaan merokok, minum kopi, dan tidur malam Riwayat pendidikan tamatan SD dan sudah berkeluarga dengan 2 orang anak PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan Umum
: sedang
Kesadaran
: Compos Mentis Cooperative, GCS 15 (E4M6V5)
Tekanan Darah
: 150/90 mmHg
Nadi
: 82x/i kuat dan teratur
Nafas
: 32x/i
Suhu
: 36,5 oC
Berat Badan
: 80 kg
Tinggi Badan
: 160 cm
Gizi
: Obesitas 2
Turgor Kulit
: Baik
STATUS LOKALISATA Kepala
: Dalam Batas Normal
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Hidung
: Dalam Batas Normal
Mulut
: Dalam Batas Normal
Telinga
: Dalam Batas Normal
Kelenjar Getah Bening Leher
: Tidak teraba pembesaran KGB
Aksila
: Tidak teraba pembesaran KGB
Inguinal
: Tidak teraba pembesaran KGB
Torak Paru Inspeksi
: Simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis
Palpasi
: fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi
: Sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi
: Suara nafas normal vesicular, ronki ( - / - ), Wheezing ( -/- )
Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: Dalam Batas Normal
Auskultasi
: irama teratur, bising ( - )
Jantung
Abdomen Inspeksi
: tidak ada sikatrik, venektasi
Palpasi
: nyeri tekan dan nyeri lepas ( - ), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: Bising usus ( + ) normal
Korpus Vertebrae Inspeksi
: Deformitas ( - )
Palpasi
: Gibus ( - )
Colum Vertebrae
: Vertebrae lumbal bengkok ke kiri
Ekstremitas Edema
: Ekstremitas superior dan inferior tidak ada
Sianosis
: Ekstremitas superior dan inferior tidak ada
Akral
: Ekstremitas superior dan inferior hangat
Kulit
: Ekstremitas superior dan inferior dalam batas normal
Pemeriksaan Neurologikus 1. Glasgow Coma Scale ( GCS ) 2. Tanda Ransangan Meningeal a. Kaku Kuduk b. Brudzinki I c. Brudzinki II d. Tanda Kernig 3. Tanda peningkatan TIK a. Pupil b. Refleks cahaya c. Muntah proyektil 4. Pemeriksaan Nervus Cranialis a. N I : Olfaktorius
: E4M6V5 : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Isokor, diameter 2 mm / 2 mm : +/+ : tidak ada
Penciuman Subjektif Objektif dengan bahan b. N II
Kiri Normal Tidak dilakukan
kanan Normal Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kiri Normal Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan
kanan Normal Tidak ada Bebas kesegala arah Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Kiri Normal Tidak ada Bebas kesegala arah Tidak ada Tidak ada Tidak ada
: Optikus
Penglihatan Tajam penglihatan Lapang pandang Melihat warna Funduskopi c. N III
kanan normal Tidak dilakukan
: Okulomotorius
Bola mata Ptosis Gerakan bulbus Strabismus Nistagmus Ekso-endotalmus Pupil
Bentuk Reflek cahaya Reflex akomodasi Reflex Konvergen d. N IV
N. VI :
Kiri Normal Dalam batas normal Tidak ada
Kanan
Kiri
Normal Normal Normal Normal
Normal Normal Normal Normal
+ Baik
+ Baik
Baik Baik
Baik Baik
Baik
Baik
Abdusen
Gerakan mata lateral Sikap bulbus Diplopia
g. N.VII:
Kanan Normal Dalam batas normal Tidak ada
: Trigeminus
Motoric Membuka mulut Menggerakan rahang Menggigit Mengunyah Sensorik Divisi optalmika Reflek kornea Sensibilitas Divisi maksila Reflek masseter Sensibilitas Divisi mandibular Sensibilitas f.
Isokor + Tidak dilakukan Tidak dilakukan
: troklearis
Gerakan mata kebawah Sikap bulbus Diplopia e. N V
Isokor + Tidak dilakukan Tidak dilakukan
kanan Normal Dalam batas normal Tidak ada
Kiri Normal Dalam batas normal Tidak ada
Fasialis
Raut wajah Sekresi air mata Fissura palpebral Menggerakkan dahi Menutup mata Mencibir/bersiul Memperlihatkan gigi
kanan Simetris Normal Simetris Simetris Normal Normal Normal
Kiri Simetris Normal simetris Simetris Normal Normal Normal
Sensasi 2/3 depan Hiperakustik h. N.VIII:
N.IX:
N.X:
N. XII:
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kanan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
kanan Simetris Ditengah Normal Normal Normal Teratur
Kiri Simetris Ditengah Normal Normal Normal teratur
kanan Normal Normal Normal Normal
Kiri Normal Normal Normal Normal
kanan
Kiri
Asssesorius
Menoleh ke kanan Menoleh ke kiri Mengangkat bahu ke kanan Mengangkat bahu ke kiri l.
Kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Vagus
Arkus faring Uvula Menelan artikulasi Suara Nadi k. N. XI:
Kanan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Glossopharingeus
Sensasi lidah 1/3 belakang Reflek muntah/ Gag reflek
j.
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Vestibularis
Suara berbisik Detik arloji Rinne test Weber test Swabach test Memanjang Memendek Nistagmus Pendular Vertical Siklikal Pengaruh posisi kepala i.
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Hipoglosus
Kedudukan lidah dalam Kedudukan lidah dijulurkan Tremor Fasikulasi Atrofi
Simetris Simetris Simetris
Simetris Simetris Simetris
5. Pemeriksaan koordinasi Cara berjalan Romberg test Ataksia Rebound phenomen Tes tumit lutut
Tidak lakukan Tidak lakukan Tidak lakukan Tidak lakukan Tidak lakukan
Disatria Disfagia Supinasi-pronasi Tes jari hidung Tes hidung jari
Tidak lakukan Tidak lakukan Tidak lakukan Tidak lakukan Tidak lakukan
6. Pemeriksaan fungsi Motorik a. badan b. berdiri &berjalan
c. ekstremitas Gerakan Kekuatan Tonus
Respirasi Duduk Gerakan spontan Tremor Atetosis Mioklonik Khorea Superior Kanan Normal 5 Eutrofi Eutonus
Tidak lakukan Tidak lakukan Tidak lakukan Tidak lakukan Tidak lakukan Tidak lakukan Tidak lakukan Kiri Normal 5 Eutrofi Eutonus
Tidak lakukan Tidak lakukan Tidak lakukan Tidak lakukan Tidak lakukan Tidak lakukan Tidak lakukan Inferior Kanan Normal 5 Eutrofi Eutonus
Kiri Lemah 4 Eutrofi Eutonus
7. Pemeriksaan Sensibilitas Sensibilitas taktil Sensibilitas nyeri Sensibilitas termis Sensibilitas Sensibilitas kortikal Streognosis Pengenalan 2 titik Pengenalan rabaan 8. System reflex 1.Fisiologi Kornea
Kanan +
Kiri +
Kanan
Kiri
berbangkis Laring Maseter Dinding perut Atas Tengah Bawah 2. Patologis
