BAB II PENGELOLAAN KASUS

BAB II PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Aman dan Nyaman Kenyamanan adalah Konsep sentral tentang kiat Keperawatan. Donahue (1989) Meringkaskan melalui rasa nyaman dan tidak untuk mengupayakan kenyamanan. Perawat memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan. Berbagai teori Keperawatan menyatakan kenyamanan sebagai kebutuhan dasar klien yang merupakan tujuan pemberian Asuhan Keperawatan. Konsep Kenyamanan memiliki subjektivitas yang sama dengan nyeri. Setiap individu memiliki karakteristik fisiologis, sosial, spiritual, psikologis, dan kebudayaan yang mempengaruhi cara merekan menginterpretasi dan merasa nyeri dan merasakan nyeri. Kolcaba (1992) mendefenisikan kenyaman dengan cara yang konsisten pada pengalaman sunjektif klien. Kolcaba mendefenisika kenyamanan sebagai suatu keadaan telah terpenuhi kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan ini meliputi kebutuhan akan ketentaraman (Suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari) kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan teransenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri). Konsep keselamatan dan keamanan terkait dengan kemampuan seseorang dalam menghindari bahaya, yang ditentukan oleh pengetahuan dan kesadaran serta motivasi orang tersebut untuk melakukan tindakan pencegahan. Ada tiga faktor penting yang terkait dengan keselamatan dan keamanan, yaitu tingkat pengetahuan dan kesadaran individu, kemampuan fisik dan mental dalam memperaktikkan upaya pencegahan, serta lingkungan fisik yang membahayakan atau berpotensi menimbulkan bahaya (Roper, 2002).

4

Universitas Sumatera Utara

1. Pengkajian a. Biodata Biodata klien : nama, jenis kelamin, agama, penfifikan, pekerjaan, No. CM, tanggal masuk, tanggal pengkajian. Biodata penanggung jawab : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, gama dan hubungannya dengan klien b. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama Biasanya pada klien ganggren akibat diabetes mellitus yaitu nyeri pada daerah luka gangren, sering BAK, selalu lapar dan haus 2. Riwayat kesehatan sekarang Merupakan

lanjutan

dari

keluhan

utama

biasanya

tergantung

dari

ganas/tidaknya. Rasa sakit akan bertambah bila klien banyak aktifitas, bila klien istirahat maka rasa nyeri akan berkurang 3. Riwayat kesehatan dahulu Merupakan faktor pencetus menuju predisposisi dari penyakit klien yang sekarang sedang diderita oleh klien 4. Riwayat kesehatan keluarga Dalam keluarga biasanya ada yang menderita penyakit yang sama. c. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum Dari keadaan inikita dapat mgetahui keadaan klien secara umum, apabila klien sakit ringan, sedang, berat. 2. Tanda-tanda vital Dapat ditemukan peningkatan system denyut nadi dan disritmia 3. Sistem kardiovaskuler Didapatkan dari palpasi dan disritmia 4. Sistem respirasi Pada penyakit ini tidak ditemukan kelainan 5. Sistem penglihatan Biasanya penyakit ini dapat menimbulkan komplikasi kronik

5


6. Sistem integument Pada pasien diabetes mellitus biasanya terdapat luka-luka basah, rambut halus, polidipsia 7. Sistem neurosensor Kadang didapatkan insomnia, konjngtiva merah 8. Sistem musculoskeletal Biasanya karena luka sudah menyebar maka dilakukan amputasi d. Kebutuhan aktifitas sehari-hari Klien biasanya mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan aktifitas sehri-hari karena adanya kelemahan e. Data Psikologis Klien biasanya merasa cemas karena takut akan bertambah besar dan takut tidak akan disembuhkan f. Data sosial Adanya perubahan peran fungsi klien dan keluarga maupun lingkungan

2.

Analisa Data Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai kesehatan pasien,

kemampuan pasien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon pasien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap pasien. Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalahmasalah pasien. pengumpulan data dimulai sejak hari pertama dinas (intial assasment), selama pasien masih di dilakukan pengkajian terus menerut (ongoing assasment) serta pengkajian ulang untuk penambahan data (re-assesment).

6


Tujuan pengumpulan data adalah untuk memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien, menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien, menilai keadaan kesehatan pasien, membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.Tipe data terbagi dua, yaitu data subjektif dan data objrktif. Data subjektif adalah data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa di tentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien terhadap status kesehatan lainnya. Sedangkan data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh,/raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan tingkat kesadaran.

3. Rumusan Masalah Rencana tindakan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005). Rencana asuhan keperawatan bersifat individual, bergantung kepada nyeri yang dialami klien. Berikut contoh rencana tindakan asuhan keperawatan pada klien dengan nyeri berdasarkan intervensi Nort American Nursing association International (NANDA) dengan diagnosa aman nyaman (nyeri). 1. Nyeri Defenisi: pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (international association for the study of pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan.

Kemungkinan Berhubungan dengan: Agens cedera (mis; biologis, zat kimia, fisik, psikologis)

7


Kemungkinan Data yang Ditemukan: a.

Perubahan Selera Makan

b.

Perubahan Tekanan Darah

c.

Perubahan Frekuensi Jantung

d.

Perubahan Frekuensi Pernapasan

e.

Diaforensis

f.

Perilaku Distraksi

g.

Mengespresikan Perilaku

h.

Gangguan tidur

i.

Dilatasi Pupil

j.

Perubahan Posisi untuk Menghindari Nyeri

2. Infeksi, Risiko Definisi: Peningkatan risiko untuk terinvasi oleh organisme pathogen. Factor Risiko 1.

Prosedur Invasif

2.

Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen

3.

Trauma

4.

Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

5.

Ruptur membran amnion

6.

Agen farmasi (imunosupresan)

7.

Malnutrisi

8.

Peningkatan paparan lingkungan pathogen

9.

Imunosupresi

10. Ketidakadekuatan imun buatan 11. Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) 12. Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) 13. Penyakit kronik

8


3. Defisit Perawatan Diri Mandi Definisi: hambatan kemampuan untuk melakukan atau memenuhi aktivitas mandi. Batasan karakteristik Objektif Ketidakmampuan untuk melakukan tugas-tugas berikut: 1.

Mengakses kamar mandi

2.

Mengeringkan badan

3.

Mengambil perlengkapan mandi

4.

Mendapatkan sumber air

5.

Mengatur suhu atau aliran air mandi

6.

Membersihkan tubuh atau anggota tubuh

Faktor yang berhubungan 1.

Penurunan motivasi

2.

Kendala lingkungan

3.

Ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh

4.

Ketidakmampuan untuk merasakan hubungan spasial

5.

Gangguan muskuloskletal

6.

Kerusakan neuromuskular

7.

Nyeri

8.

Gangguan persepsi atau kognitif

9.

Ansietas hebat

10. Kelemahan

4. Perencanaan Tindakan Diagnosa 1: Ganguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan berhubungan dengan luka ganggren pada tungkai kaki bagian kanan. Kriteria hasil : 1.

Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .

2.

Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri .

9


3.

Pergerakan penderita bertambah luas.4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal. (S : 36,5C, N: 74 x /menit, T : 150/90 mmHg, RR : 22 x /menit).

Rencana tindakan : 1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien. Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien. 2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. Rasional: pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerja sama dalam melakukan tindakan 3. Ciptakan lingkungan yang tenang. Rasional: Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberatrasa nyeri 4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi. Rasional: Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien. 5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien. Rasional: Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan padaotot untuk relaksasi seoptimal mungkin. 6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka. Rasional: massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pussedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman. 7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. 8. Rasional : Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien

Diagnosa 2: Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tinggi kadar gula darah dan luka pada tungkai kaki bagian kanan. Kriteria Hasil : 1. Tanda-tanda infeksi tidak ada. 2. Tanda-tanda vital dalam batas normal (S : 36 – 37,50C) 3. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.

10


Rencana tindakan : 1. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka. Rasional: Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksidapat membantu menentukan tindakan selanjutnya 2. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diriselama perawatan. Rasional: Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untukmencegah infeksi kuman 3. Lakukan perawatan luka secara aseptik. Rasional: untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi. 4. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan. Rasional: Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkandaya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi. 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin. Rasional: Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan.

Diagnosa 3: Defisit perawatan diri (personal hygiene, BAB & BAK) berhubungan dengan aman dan nyaman Keluarga dapat memainkan peranan penting dalam pembelajaran bagaimana untuk memeriksa rongga mulut klien terhadap perubahan dan memberikan higiene mulut meliputi sebagai berikut : a. Klien akan memiliki Mukosa Mulut utuh yang Terhidrasi baik; b. Klien mampu melakukan sendiri perawatan Higiene- Mulut dengan benar; c. Klien akan mencapai rasa Nyaman; d. klien akan memahami Praktik Higiene-mulut. Kriteria Hasil: Hasil (NOC) yang mungkin diharapkan dengan indikator 5 pada setiap hasil berdasarkan prioritas masalah keperawatan yang telah dipilih melalui analisa data yaitu:

11


Tindakan Keperawatan : Perawatan

Diri:

aktivitas Kemampuan untuk melakukan tugas

kehidupan sehari-hari (AKS)

fisik paling dasar dan aktivitas perawatan pribadi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

Perawatan diri: Mandi

Kemampuan untuk membersihkan tubuh sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

Perawatan Diri: Higiene

Kemampuan

untuk

mempertahankan

kebersihan pribadi dan penampilan yang rapi secara mandiri atau tanpa alat bantu Perawatan Diri: oral higiene

Kemampuan untuk perawat mulut dan gigi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

Perawatan diri: berpakain

Kemampuan untuk mengenakan pakaian sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

Perawatan Diri:Makan

Kemampuan untuk menyiapkan dan memakan makanan dan cairan secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

Perawatan Diri: Eliminasi

Kemampuan untuk melakukan aktivitas eliminasi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

Sumber: Mass, 2004,

12


B. Asuhan Keperawatan Kasus pada Tn.A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar: Aman dan Nyaman di Lingkungan V Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas 1.

Pengkajian

I.

Biodata

Identitas Pasien Nama

: Tn. A

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Umur

: 60 Tahun

Status Perkawinan

: Sudah Menikah

Agama

: SLTA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Lingkungan V Kelurahan Harjosari II Kec.

Medan Amplas Golongan Darah

: Tidak diperiksa

Tanggal Pengkajian

: 20 Mei 2015

Diagnosa Keperawatan

: tidak dilakukan pemeriksaan

Genogram:

Keterangan: : laki-laki masih hidup : perempuan masih hidup : laki-laki yang sudah meninggal : perempuan sudah meninggal : pasien

13


II. KELUHAN UTAMA Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian tumit sebelah kanan kaki, kaki tidak dapat digerakkan. III.RIWAYAT KESAHATAN MASA LALU A. Penyakit Yang Pernah di Alami Klien mengatakan: “mengalami penyakit Diabetes militus” B. Pengobatan / Tindakan yang dilakukan: Klien mengatakan; “ pernah diopname di RSUD DR Pirngadi Medan” C. Pernah Dirawat/Dioperasi Klien mengatakan: “pernah di rawat di RSUD DR Pirngadi Medan” D. Lama di Rawat selama 1 minggu”. E. Alergi Tidak ada riwayat elergi IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua Orang tua laki-laki klien meninggal karena penyakit Diabetes Militus B. Saudara Kandung Klien mempunyai 5 bersaudara C. Penyakit Keturunan yang ada Keluarga klien mempunyai penyakit keturunan Diabetes militus D. Anggota Keluarga yang Mengalami Gangguan Jiwa Tidak ada keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa E. Anggota Keluarga yang Meninggal Orang tua klien yang laki-laki sudah meninggal F. Penyebab Meninggal Penyakit Diabetes Militus. V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. persepsi tentang Penyakitnya Klien mengatakan: “bahwa penyakitnya sudah mulai dapat disembuhkan karena sering mengemsumsi obat dari dokter”

14


B. konsep Diri Gambaran Diri : Klien mengatakan: “merasa malu karen sebagian dari fungsi tubuhnya sudah tidak dapat digunakan dan Cuma bisa dapat menyusahkan orang lain” Ideal Diri : Klien berperilaku baik kepada orang lain Harga Diri: Klien mengatakan: “apa yang menjadi haknya harus kembali kepadanya” Peran Diri: Klien mengatakan: “saya berharap dapat bekerja kembali dan mencari nafkah untuk istri dan anak-anaknya” Identitas Diri : Klien menyadari keputusan mengakhiri hidup itu adalah salah dan ingin menjalani kehidupannya dngan baik. Keadaan Emosi: Labil , kadang klien merasa senang dan kadang merasa sedih Hubungan Sosial 1. orang yang berarti

: Orang tua klien

2. hubungan dengan Keluarga

: baik

3. hubungan dalam berhubungan dengan Orang lain

: Baik, klien suka

berinteraksi bersama tetangga dan orang lain. Spiritual Klien beragam islam dan mengerjakan sholat 5 waktu sehari semalam dan klien juga suka mengaji setelah selesai solat. VI. STATUS MENTAL a. Tingkat Kesadaran

: Compas mentis, pasien dalam keadaansadar ketika berkomunikasi

b. Penampilan

: Klien tampak berpakai kurang rapi dan acakacakan

c. Alam Perasaan

: Klien tampak putus asa

d. Pembicaraan

: Klien menjawab pertanyaan denganMenjawab cepat dan kurang jelas

1. Afek

: Labil, klien tampak sedih

2. Interaksi Selama Wawancara : Klien tidak mudah sedih ketika ditanyak masalah keadaannya

15


3. Proses Piker

: Klien suka berbicara dengan perawat karena klien ingin cepat sembuh

4. Isi Piker

: Klien ingin cepat sembuh

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Lemah, kaki sebelah kanan tidak dapat digerakkan, penampilan tidak rapi, badan berbau, kulit kepala kotor, luka pada tumit kaki sebelah kanan,luas luka 4 cm. B. Tanda-tanda Vital Suhu Tubuh

: 36,5°C

Tekana Darah

: 150/90mmHg

Nadi

: 74x/mnt

Pernafasan

: 22x/mnt

TB

: 160 cm

BB

: 60 kg

C. pemeriksaan Head to toe 1.

Rambut

a)

Tekstur

: Kasar, kusam, dan berketombe

b)

Warna

: Hitam

c)

Kebersihan

: Rambut terlihat kotor

d)

Distribusi

: Merata

e)

Kulit kepala

: Kulit kepala kotor

f)

Gatal

: Klien mengatakan kepala terasa gatal,

g)

Kebersihan

: Klien mengatakan sudah 5 hari belum cuci rambut,

2.

Gigi dan mulut

a)

Kelengkapan gigi : Sudah tidak lengkap dengan jumlah 29 buah

b)

Masalah gigi

: Gigi berlubang, kuning, dan kotor

c)

Kebersihan

: Gigi terlihat kuning, klien mengatakan sudah 2 hari belum gosok gigi.

d)

Bau mulut

: Ada, klien merasa malu bicara dengan orang lain karena mulutnya bau.

16


Hidung Tulang Hidung dan Posisi Septum Nas : Normal Lubang Hidung

: Tidak ada pendarahan, kebersihan kurang

Cuping Hidung

: Tidak ada

Telinga Bentuk Telinga

: Normal dan simetris

Ukuran Telinga

: Dalam batas normal

Lubang Telinga

: Ada kotoran dan tidak ada infeksi

Ketajaman Pendengaran

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Mulut dan Faring Keadaan Bibir

: Dibatas normal

Keadaan Gusi dan Gigi

: Kuning, tidak ada pendarahan

Keadaan Lidah

: Tidak ada lesi dan Pendarahan pada lidah

Leher Posisi Trachea

: Normal

Thyroid

: Tidak ada pembesaran

Suara

: Klien dapat berbicara dengan jelas

Kelenjer Limfe

: Tidak ada pembesaran Kelenjer

Vena Jugularis

: Tidak ada pembesaran

Denyut Nadi Karotis

: Denyut nadi teraba

PERKEMIHAN-ELIMINASI URIN Masalah Kandung Kemih

: Sering

Produksi Urine

: ± 1000 ml/hari

Frekuensi

: ± 4 – 5 x/hari

Warna

: Kuning keruh dan berbuih

Bau

: Amoniak

BAB

: ± 1 x/hari, Tidak ada masalah

Obat Pencahar

: Tidak Ada

Lavemen

: Tidak Ada

BAK Pola BAK Karakter Urine

: Kuning pekat dan berbuih

17


Nyeri/Rasa Terbakar

: Tidak ada

OTOT,TULANG, DAN INTEGUMEN 1. Otot dan Tulang Kemampuan pergerakan sendi lengan: bebas Tungkai bawah sebelah kanan tidak dapat digerakkan Kekuatan otot : 2 2. Integumen Warna Kulit

: Hiperpigmentasi

Akral

: Hangat

turgor

: Tidak Elastik

2. Analisa Data No 1.

Data

Etiologi

Ds: Tn. A mengatakan

Luka akibat Diabetes

nyeri dibagian

Masalah Nyeri

militus ↓

tungkai kaki bagian kanan

Ketidaknyamanan pada area luka

DO:

↓

1. Pasien tampak meringis Kesakitan

Skala Nyeri : 5 ↓

2.Skala Nyeri : 5 3.TTV : 150/90 mmHg

Nyeri

4.HR : 74 x/i 5.RR : 22 x/i 2.

DS: klien mengatakan jarang

Penurunan insulin tubuh

membersihkan luka pada tumit

↓

kakinya sebelah kanan

Risiko infeksi

Glukosa tidak dapat ditransfer ke jaringan

DO: luka tidak ditutup dengan perba.

↓ Peningkatan glukosa

Dan tidak dirawat

darah ↓

18


Osmolaritas meningkat ↓ Nutrisi dan O2 tidak dapat disuplai ke jaringan perifer terutama ekstremitas kaki kanan ↓ Luka dapat menyebabkan nekrose pada luka yang tidak dirawat ↓ Risiko infeksi pada luka 3

DS:

Kelelahan fisik ↓

Klien mengatakan : 1. Kulit kepalanya terasa gatal.

Defisit perawatan diri

Kelemahan

2. Belum keramas selama 5 hari.

↓

3. Belum gosok gigi selam 2 hari.

Luka ganggren pada

4. Merasa tidak nyaman karena

tungkai kaki kanan ↓

badannya lengket dan bau. 5. Belum memotong kuku selama


2 minggu. DO: Tercium bau mulut 2.

Rambut klien terlihat kasar, Kusam, berketombe, dan acakacakan

3. Gigi klien terlihat kuning 4. Badan klien tercium bau yang tidak sedap 6. Kulit klien lengket dan kusam

19


3.

Rumusan Masalah Rumusan masalah ini bertujuan untuk mendiskripsikan masalah apa yang

akan dicapai. Masalah keperawatan yang akan dicapai dilihat berdasarkan teori kebutuhan dasar dan hasil pengkajian kasus klien. Pada kasus teori kebutuhan dasar yang dibahas adalah kebutuhan dasar persona higiene. Masalah Keperawatan : 1. Nyeri; 2. Risiko infeksi; 3. Defisit perawatan diri Diagnosa Keperawatan 1.

Ganguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan berhubungan dengan luka ganggren pada tungkai kaki bagian kanan.

2.

Risiko infeksi berhubungan dengan tinggi kadar gula darah dan luka pada tungkai kaki bagian kanan.

3.

Defisit perawatan diri (personal hygiene, BAB & BAK) berhubungan dengan imobilisasi ditandai dengan terdapat luka gaggren pada tungkai kaki bagian kanan.

20


4. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL No.

Diagnosa

Perencanaan Keperawatan

1. Ganguan rasa nyaman (nyeri)

Kriteria hasil :

berhubungan dengan iskemik

1. Penderita

secara

jaringan berhubungan dengan luka

mengatakan

ganggren pada tungkai kaki bagian

hilang.

kanan.

2. Penderita metode

verbal

nyeri

berkurang/

dapat atau

melakukan

tindakan

untuk

mengatasi atau mengurangi nyeri 3. Pergerakan penderita bertambah luas.4.

Tidak

ada

keringat

dingin, tanda vital dalam batas normal.(S : 36 – 37,50C, N: 74 x /menit, T : 150/90 mmHg, RR : 22 x /menit). Rencana Tindakan

Rasional

1. Kaji tingkat, frekuensi, dan 1. Untuk mengetahui berapa berat reaksi

nyeri

yang

dialami

nyeri yang dialami pasien.

pasien. 2. Jelaskan pada pasien tentang 2. Pemahaman sebab-sebab timbulnya nyeri.

pasien

tentang

penyebab nyeri

yang terjadi

akanmengurangi

ketegangan

pasien dan memudahkan pasien untuk diajakbekerjasama dalam melakukan tindakan. 3. Ciptakan

lingkungan

yang 3. Rangasanga yang berlebihan dari

tenang.

lingkungan

akan

memperberatrasa nyeri. 4. Ajarkan teknik distraksi dan 4. Teknik distraksi dan relaksasi relaksasi.

dapat mengurangi rasa nyeri yangdirasakan pasien.

21


5. Atur posisi pasien senyaman 5. Posisi mungkin

sesuai

keinginan

pasien.

yang

nyaman

membantu

akan

memberikan

kesempatan

padaotot

untuk

relaksasi seoptimal mungkin. 6. Lakukan massage dan kompres 6. Massage

dapat

meningkatkan

luka dengan BWC saat rawat

vaskulerisasi dan pengeluaran

luka.

pussedangkan

BWC

sebagai

desinfektan

yang

dapat

memberikan rasa nyaman. 7. Kolaborasi dengan dokter untuk 7. Obat pemberian analgesik.

–obat

membantu

analgesik

dapat

mengurangi

nyeri

pasien. 2.

Diagnosa


Risiko infeksi berhubungan

Kriteria hasil:

dengan tinggi kadar gula darah

1. Tanda-tanda infeksi tidak ada.

dan luka pada tungkai kaki bagian

2. Tanda-tanda vital dalam batas

kanan.

normal (S : 36 – 37,50C) 3. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.

Rencana Tindakan 1. Kaji

adanya

Rasional tanda-tanda 1. Pengkajian yang tepat tentang

penyebaran infeksi pada luka.

tanda-tanda penyebaran infeksi dapat

membantu

menentukan

tindakan selanjutnya. 2. Anjurkan kepada pasien dan 2. Kebersihan

diri

yang

baik

salah

satu

cara

keluarga untuk selalu menjaga

merupakan

kebersihan

untukmencegah infeksi kuman.

diriselama

perawatan. 3. Lakukan perawatan luka secara 3. Untuk mencegah kontaminasi aseptik.

luka dan penyebaran infeksi.

22


4. Anjurkan menaati

pada diet,

pasien latihan

agar 4. Diet yang tepat, latihan fisik fisik,

pengobatan yangditetapkan.

yang cukup dapat meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang

tepat,

mempercepat

penyembuhan

sehingga

memperkecil

kemungkinan

terjadi penyebaran infeksi. 5. Kolaborasi dengan dokter untuk 5. Antibiotika pemberian

antibiotika

dan

insulin.

kuman,

dapat

menbunuh

pemberian

akanmenurunkan

insulin

kadar

gula

dalam darah sehingga proses penyembuhan. 3

Diagnosa


Defisit perawatan diri (personal

Tujuan dan Kriteria Hasil:

hygiene, BAB & BAK)

Tujuan:

berhubungan dengan imobilisasi

Setelah dilakukan tindakan

ditandai dengan terdapat luka

keperawatan selama 2 x 24 jam.

gaggren pada tungkai kaki bagian

Personal hygiene rambut, mulut,

kanan.

kulit, dan kuku klien kembali terpenuhi. Kriteria hasil: a. Perawatan diri klien berubah atau tidak b. Klien tampak bersih Rencana Tindakan

Rasional

1. Kaji pola kebutuhan personal 1. Mengetahui data dasar dalam hygiene klien.

melakukan intervensi. a. Rambut klien bersih b. Rambut klien rapi c. Gigi klien bersih

2. Cuci

rambut

klien 2. Mengurangi resiko luka pada

menggunakan shampo selama

23

gusi


1x 2 hari 3. Sisir rambut klien

3. emberi rasa nyaman pada klien

4. Bantu klien menggosok gigi

4. Menghindari resiko infeksi dan memberikan kenyamanan bagi klien

5. Ajarkan klien cara menggosok 5. Meningkatkan pengetahuan dan gigi yang benar

membuat

klien

lebih

kooperative. 6. Bantu

klien

mengganti 6. Melembabkan kulit klien.

pakaian. 7. Bantu klien dalam menjaga 7. Kuku klien pendek kebersihan badannya dengan cara memandikan klien 2x sehari. 8. Berikan pendidikan kesehatan 8. Membersihkan tentang kebersihan diri pada

kotoran

pada

ujung kuku

klien. 9. Beri lotion pada kulit klien. 10. Potong kuku klien 1x/minggu 11. Sikat kuku klien bila perlu

24


5.

Pelaksanaan Keperawatan

No

1.

Diagnosa

Implementasi

Evaluasi

Keperawatan

(SOAP)

Ganguan rasa nyaman 1. Mengkaji tingkat,

S: klien

(nyeri)

berhubungan

frekuensi, dan reaksi

mengatakan

dengan

iskemik

nyeri yang dialami

tungkai kaki

pasien.

kanannya terasa

jaringan

berhubungan

dengan luka ganggren 2. Menjelaskan pada

tungkai

bagian kanan.

kaki

pada nyeri.

pasien tentang sebab- O: sebab timbulnya nyeri. 3. Menciptakan lingkungan yang tenang. 4. Mengajarkan

2. Klien menerima dan

teknik

distraksi dan relaksasi. 5. Mengatur posisi pasien senyaman

1. Skala nyeri 5

mungkin

sesuai keinginan pasien.

mengerti penjelasan yang

sudah

diberikan 3. Lingkungan

6. Melakukan massage dan

klien

kompres luka dengan

tidak

BWC saat rawat luka.

mendukung.

7. Menganjurkan kolaborasi

klien dengan

tampak

4. Klien mengikuti

dokter untuk pemberian

teknik

analgesik.

sudah diajarkan 5. Klien

yang

dapat

mengatur posisinya senyaman mungkin dengan

posisi

semipoler

25


6. Luka

sudah

dikompres, dengan kompres hangat 7. Klien

telah

melakukan pengobatan. A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan 2.

Risiko

infeksi

berhubungan

dengan

tinggi kadar gula darah

1. Mengkaji adanya tanda- S: tanda

penyebaran mengatakan

infeksi pada luka.

dan luka pada tungkai 2. Menganjurkan kaki bagian kanan.

klien

yang

luka

terdapat

kepada ditungkai

kaki

keluarga kanannya

tidak

untuk selalu menjaga diperban

dan

pasien

dan

kebersihan diri selama tidak dirawat. perawatan.

O:

3. Melakukan

perawatan

luka secara aseptik. 4. Menganjurkan

1. Luka

teraba

hangat pada

merah

pasien agar menaati diet,

2. Klien

latihan fisik, pengobatan

menjaga

yang ditetapkan.

kebersihan

5. Melakukan dengan

kolaborasi

dokter

pemberian dan insulin.

untuk

antibiotika

dan

sulit

rumahnya 3. Luka

telah

dibersihkan oleh perawat 4. Klien menaati anjuran

26

yang


sudah diberikan 5. Klien meminum obat dari dokter. A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan 3


1. Mengkaji

(personal hygiene,

kebutuhan

BAB & BAK)

hygiene klien.

berhubungan dengan

pola S: klien personal mengatakan: “badannya terasa

2. Mencuci rambut klien gatal-gatal, lengket

imobilisasi ditandai

menggunakan shampo dan berbau”

dengan terdapat luka

selama 1x 2 hari

O:

gaggren pada tungkai

3. Menyisir rambut klien

kaki bagian kanan.

4. Mengajarkan klien cara

1. Klien tampak belum mampu

menggosok gigi yang

melakukan

benar

perawatan

5. Membantu klien

pada dirinya

mengganti pakaian.

2. Klien mau

6. Membantu klien dalam

untuk

menjaga kebersihan

rambutnya

badannya dengan cara

dicuci

memandikan klien 2x sehari.

3. Klien tampak menyisir

7. Memberikan

rambut

pendidikan kesehatan

4. Klien mengerti

tentang kebersihan diri

cara mengosok

pada klien.

gigi

8. Memotong kuku klien 1x/minggu

27

5. Klien mampu menganti


pakaian 6. Klien mau menjaga kebersihan badannya 7. Klien mendengarkan dan melakukan perawatan yang sudah diajarkan 8. Klien mau memotong kukunya. A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

28


BAB II PENGELOLAAN KASUS

Recommend Documents