BAB II PENGELOLAAN KASUS

BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Cairan dan Elektrolit Cairan merupakan komponen terbesar yang membentuk tubuh; 60% dari berat badan orang dewasa terdiri atas cairan (Patricia. 2010). Saat cairan berpindah dari kompartemen tubuh, cairan terdiri atas substansi yang terkadang disebut mineral atau garam yang dikenal sebagai elektrolit (Christensen dan kockrow, 2003). Elektrolit merupakan elemen atau campuran yang ketika dilarutkan atau dicampur dengan air atau cairan pelarut lainnya, dipisahkan menjadi ion yang bermuatan listrik. Gangguan volume cairan adalah suatu keadaan ketika individu beresiko mengalami penurunan, peningkatan atau pemindahan (perpindahan) cepat dari satu kelainan cairan intravaskuler, interstisial dan intraseluler (Carpenito, 2000). 1. Pengkajian Pengkajian pada klien gagal ginjal kronis sebenarnya hampir sama dengan klien gagal ginjal akut, namun disini pengkajian lebih penekanan pada support system

untuk

mempertahankan

kondisi

keseimbangan

dalam

tubuh

(hemodynmically process). Dengan tidak optimalnya/ gagalnya fungsi ginjal, maka tubuh akan melakukan upaya kompensasi selagi dalam batas ambang kewajaran. Tetapi, jika kondisi ini tetap berlanjut (kronis), maka akan menimbulkan berbagai manifestasi klinis yang menandakan gangguan sistem tersebut. Berikut ini merupakan pengkajian keperawatan pada klien dengan gagal ginjal kronis :

5

Universitas Sumatera Utara

Biodata a. Usia Gagal ginjal menyerang semua golongan usia, tidak ada spesifikasi khusus pada usia penderita gagal ginjal kronis (Prabowo, 2014). b. Jenis Kelamin Laki- laki sering memiliki resiko lebih tinggi terkait dengan pekerjaan dan pola hidup sehat. Gagal ginjal kronis merupakan periode lanjut dari insiden gagal ginjal akut, sehingga tidak berdiri sendiri (Prabowo, 2014). Keluhan Utama Keluhan sangat bervariasi, terlebih jika terdapat penyakit sekunder yang menyertai. Keluhan bisa berupa urine output yang menurun (oliguria) sampai pada anuria, penurunan kesadaran karena komplikasi pada system sirkulasiventilasi, anoreksia, mual dan muntah, diaphoresis, fatigue, napas berbau urea, dan pruritis. Kondisi ini dipicu oleh karena penumpukan (akumulasi) zat sisa metabolisme/ toksin dalam tubuh kareana ginjal mengalami kegagalan filtrasi ( Prabowo, 2014). Riwayat Penyakit Sekarang Pada klien dengan gagal ginjal kronis biasanya terjadi penurunan urine output, penurunan kesadaran, perubahan pola nafas karena komplikasi dari gangguan system ventilasi, fatigue, perubahan fisiologis kulit, bau urea pada napas. Selain itu, karena berdampak pada proses metabolisme (sekunder karena intoksikasi), maka akan terjadi anoreksia, nausea dan vomit sehingga beresiko untuk terjadinya gangguan nutrisi (Prabowo, 2014).

6


Riwayat Penyakit Dahulu Gagal ginjal kronik dimulai dengan periode gagal ginjal akut dengan berbagai penyebab (multikausa). Oleh karena itu, informasi penyakit terdahulu akan menegaskan untuk penegakan masalah. Kaji riwayat ISK, payah jantung, penggunaan obat berlebihan (overdosis) khususnya obat bersifat nefrotosik, BPH dan lain sebagainya yang mampu mempengaruhi kerja ginjal. Selain itu, ada beberapa penyakit yang langsung mempengaruhi / menyebabkan gagal ginjal yaitu diabetes mellitus, hipertensi. Batu saluran kemih (urolithiasis) (Prabowo, 2014). Riwayat Kesehatan Keluarga Gagal ginjal kronis bukan penyakit menular dan menurun, sehingga silsilah keluarga tidak terlalu berdampak pada penyakit gagal ginjal kronis. Namun, pencetus sekunder seperti DM dan hipertensi memiliki pengaruh terhadap kejadian penyakit gagal ginjal kronis, karena penyakit tersebut herediter. Pola kesehatan keluarga yang diterapkan jika anggota keluarga yang sakit, misalnya minum jamu saat sakit (Prabowo, 2014). Riwayat Psikososial Kondisi ini tidak selalu ada gangguan jika klien memiliki koping adaptif yang baik. Pada klien gagal ginjal kronis, biasanya perubahan psikososial terjadi pada waktu klien mengalami perubahan struktur fungsi tubuh dan menjalani proses dialisa. Klien akan mengurung diri dan lebih banyak berdiam diri. Selain itu, kondisi ini juga dipicu oleh biaya yang di keluarkan selama proses pengobatan, sehingga klien mengalami kecemasan (Prabowo, 2014).

7


a. Pola Fungsi Kesehatan 1) Pola persepsi dan tatalaksana kesehatan Pemakaian obat yang berlebihan (Kowalak, 2011). 2) Pola makan tinggi lemak dan karbohidrat 3) Pola eliminasi a) Eliminasi uri Sering berkemih pada malam hari, tetapi urine sedikit (Kowalak, 2011). b) Eliminasi alvi Frekuensi BAB meningkat 1 x per hari konsistensi (Kowalak, 2011). 4) Pola aktivitas dan kebersihan diri Aktivitas sehari – hari dibantu karena kekuatan otot menurun (Kowalak, 2011). 5) Pola istirahat – tidur Terjadi gangguan pola tidur pada malam hari karena sering berkemih pada malam hari jika penyebab GGK karena Diabetes mellitus. 6) Pola kognitif Tidak mengalami dalam kognitif, klien dapat menyebutkan hari, bulan, dan tahun, serta menyebutkan 3 benda, berhitung dan mengikuti perintah 7) Pola konsep diri a) Identitas diri Terjadi ketidak mampuan karena sakit yang akan mengancam identitas klien;

8


b) Peran diri Terjadi perubahan dalam peran karena ketidak mampuan klien akibat sakit; c) Gambaran diri Terjadi perubahan dalam gambaran diri dan mengubah gaya hidup yang ada; d) Ideal diri Tergantung pada individu saat menghadapi kondisi saat ini, seperti pada harapanya akan kesembuhan, ketahanan psikologis dan dukungan sosial serta optimisme individu; e) Harga diri Penilaian haraga diri hanya bisa ditentukan pada klien itu sendiri. 8) Pola hubungan peran Interaksi klien tidak mengalami gangguan, dapat berbicara dengan lancar, mengikuti intruksi dengan dengan tepat. 9) Pola fungsi seksual – seksualitas Terjadi amenore pada wanita (Kowalak, 2011). 10) Pola mekanisme koping Sebagian pasien sudah menerima keadaan mereka tetapi ada beberapa pasien yang masih menyangkal dan bersikap diam untuk menghadapi masalah yang sedang mereka hadapi. 11) Pola nilai dan kepercayaan Terjadi peningkatan praktik ibadah dikarenakan ingin sembuh dan ketakutan akan kematian.

9


b. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan umum : Lemah, kesadaran : konfusi, disorientasi Tekanan darah

: Hipertensi

Dikatakan hipertensi apabila tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan diastolic > 90mmHg. 2) Body system a) Sistem pulmoner Inspeksi

: Pernafasan cepat dan dalam (kussmaul), sputum kental

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, massa, peradangan dan eskpansi

dada simetris Perkusi

: Sonor

Auskultasi

: Jika terjadi penumpukan cairan dalam paru maka

terdengar bunyi krekels b) Sistem kardiovaskuler Inspeksi

: Pembesaran vena junggularis

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ics 4 atau 5

Perkusi

: Redup

Auskultasi

: jika terjadi penumpukan cairan dalam pleura maka

terdengar friction rub perikardial c) Sistem neurologi Kesadaran komposmentis terjadi konfusi dan disorientasi apabila terjadi penumpukan zat – zat toksik, rasa panas pada telapak kaki

10


(1) Persepsi sensori Penglihatan

: edema periorbital, konjungtiva anemis;

Pendengaran

: tidak terganggu, terbukti dengan pasien dapat

mendengar suara bisikan perawat dan detak jam tangan; Penciuman

: tidak terganggu, terbukti pasien dapat mencium

macam bau; Pengecapan

: tidak terganggu, terbukti dapat membedakan rasa

manis, pahit dan asin, asam; : tidak terganggu, terbukti klien dapar membedakan

Perabaan

letak sentuhan dengan benda tajam, tumpul, suhu hangat dan dingin serta letak sentuhan. (2) Reflek menurut Reflek Bisep

: positif, terdapat fleksi lengan pada siku

Reflek trisep

: positif, terdapat esktensi lengan bawah pada sendi

siku Reflek patella

: positif, terdapat plantar fleksi kaki

Reflek achiles

: positif terdapat plantar fleksi kaki Reflek patologis

Reflek Babinski : negative, terdapat plantar fleksi kaki dan fleksi semua jari kaki d) Sistem gastrointestinal Inspeksi

: ulserasi dan perdarahan pada mulut

Auskultasi

: bising usus dapat terdengar meningkat atau sangat

lambat (normalnya 8 – 12 x/mnt)

11


Perkusi

: jika terjadi diare maka ditemukan hipertimpani dan jika

konstipasi maka ditemukan bunyi redup. Palpasi

: tidak terdapat nyeri tekan dan massa.

e) Sistem perkemihan Inspeksi

: tidak ada peradangan dan trauma

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan dan distensi kandung kemih

f) Sistem integument Inspeksi

: warna kulit abu abu mengkilat, bersisik, ekimosis

Palpasi

: kulit kering, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar

g) Sistem musculoskeletal Kram otot, kekuatan otot menurun, kelemahan pada tungkai, pitting edema. h) Sistem reproduksi Ditemukan : atrofi testikuler (Kowalak, 2011). 2. Analisa Data Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan pasien, kemampuan pasien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon pasien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul didapat data dasar

12


tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak dilakukannya pengkajian . Tujuan pengumpulan data adalah untuk memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien, menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien, menilai keadaan kesehatan klien, membuat keputusan yang tepat dalam menetukan langkah-langkah berikutnya. Tipe data terbagi dua, yaitu data subjektif dan data objektif. Data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatan lainnya. Sedangkan data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/ raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan dan tingkat kesadaran.

13


Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

Gangguan integritas kulit

Intake nutrisi tidak adekuat

pruritus

Penurunan selera makan ( anoreksia )

Napas bau amonia

Berkembangnya mikroorganisme

Pori pori terbuka

Kelebihan volume cairan

edema Reabsorpsi meningkat Cairan tertahan di intrasel dan ekstrasel Ekskresi menurun

Glomerular filtration rate menurun

Gagal ginjal Skema 2.1 patofisiologi glomerulonefritis ke masalah keperawatan (Muttaqin, 2011 )

14


3. Rumusan Masalah Perumusan masalah keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien. Bila data pengkajian mulai menunjukkan masalah, perawat diarahkan pada pemilihan diagnosa yang sesuai. Diagnosa keperawatan berfokus pada mendefinisikan kebutuhan dasar keperawatan dari klien (Gordon, 1994). Untuk mengidentifikasikan kebutuhan klien, perawat harus lebih dulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial atau aktual (Potter & Perry, 2005). Contoh diagnosa keperawatan North American Nursing Diagnosid Association International (NANDA) untuk gangguan cairan, elektrolit. 1. Kelebihan Volume Cairan Definisi: peningkatan retensi cairan isotonik Batasan karakteristik a. Bunyi napas adventisius; b. Ganggua elektrolit; c. Anasarka; d. Ansietas; e. Perubahan tekanan darah; f. Perubahan pola pernapasan; g. Edema; h. Asupan melebihi haluaran; i. Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat. Faktor yang berhubungan a. Gangguan mekanisme regulasi; b. Kelebihan asupan cairan;

15


c. Kelebihan asupan natrium. 2. Ketidak Seimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik. Batasan karakteristik a. Kram abdomen; b. Nyeri abdomen; c. Menghindari makanan; d. Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal; e. Kerapuhan kapiler; f. Diare; g. Kurang makan; h. Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat; i. Membran mukosa pucat; j. Tonus otot menurun. Faktor yang berhubungan a. Faktor biologis; b. Faktor ekonomi; c. Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien; d. Ketidakmampuan untuk mencerna makanan; e. Faktor psikologis. 3. Kerusakan Integritas Kulit Definisi: perubahan/ ganggua epidermis dan/ atau dermis Batasan karakteristik a. Kerusakan lapisan kulit;

16


b. Gangguan permukaan kulit; c. Invasi struktur tubuh. Faktor yang berhubungan Eksternal a. Zat kimia; b. Usia yang ekstrem; c. Hipertermia; d. Hipotermia; e. Lembab; f. Imobilisasi fisik; g. Radiasi. Internal a. Perubahan status cairan; b. Perubahan pigmentasi; c. Perubahan turgor; d. Kondisi ketidakseimbangan; e. Penurunan sirkulasi; f. Kondisi gangguan metabolik; g. Gangguan sensasi. 4. Rencana Tindakan Keperawatan Rencana tindakan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005). Rencana

asuhan

keperawatan

bersifat

17

individual,

bergantung

kepada


ketidakseimbangan cairan dan elektrolit yang dialami klien, kronik, atau akut. Rencana asuhan keperawatan bertujuan untuk memenuhi kebutuhan cairan klien aktual atau potensial (Potter & Perry, 2005). Berikut contoh rencana tindakan asuhan keperawatan pada klien dengan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berdasarkan intervensi NIC dan kriteria hasil NOC dengan diagnosa keperawatan kelebihan volume cairan. Diagnosa 1: Kelebihan volume cairan berhubungan dengan disfungsi ginjal, retensi natrium Tujuan : 1. Klien akan menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan dan dietnya secara verbal; 2. Klien akan menyatakan pemahamannya tentang pengobatan yang diberikan secara verbal; 3. Klien akan mempertahankan tanda vital dalam batas normal untuk klien; 4. Klien tidak mengalami pernafasan dangkal. Kriteria Hasil : 1. Terbebas dari edema; 2. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan.

18


Rencana Tindakan Keperawatan Aktivitas Mandiri 1.

Tentukan lokasi dan derajat edema perifer, sakral, periorbital pada skala 1+ sampai 4. Kaji komplikasi pulmoner dan/ atau kardiovaskuler yang diindikasikan dengan meningkatkan distres pernafasan, meningkatnya tekanan darah, bunyi jantung tidak normal, dan/ atau nafas tidak normal. Rasional: Edema terjadi pada jaringan tubuh terutama, seperti tangan, kaki dan mata.

2.

Timbang berat badan setiap hari dan pantau kemajuannya auskultasi paru dan bunyi jantung. Rasional: Peningkatan berat badan lebih dari 0,5 / hari diduga adanya retensi cairan, kelebihan cairan dapat menimbulkan edema paru dan GGK dibuktikan oleh bunyi nafas tambahan, bunyi jantung.

3.

Pertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran. Rasional: Untuk menentukan kebutuhan pengganti cairan, menentukan fungsi ginjal dan penurunan risiko kelebihan cairan.

4.

Awasi berat jenis urine. Rasional: Berat jenis urine sama/ kurang dari 1,010 menunjukkan kehilangan kemampuan untuk memekatkan urine.

5.

Kaji tingkat kesadaran , selidiki adanya perubahan mental. Rasional: Dapat menunjukkan perpindahan cairan akumulasi toksit, asidosis, dan keseimbangan elektrolit atau terjadinya hipoksia.

19


6.

Ajarkan pasien untuk memperhatikan penyebab dan mengatasi edema, pembatasan diet dan penggunaan dosis, dan efek samping pengobatan yang dianjurkan. Rasional: Mengurangi keadaan kelebihan volume cairan yang terjadi.

Aktivitas Kolaborasi 7.

Lakukan kolaborasi dalam pemberian obat deuretik. Rasional: Untuk melebarkan lumen tubular dari debris, meurunkan hiperkalemia dan meningkatkan volume urine yang adekuat.

8.

Lakukan kolaborasi pemeriksaan lab BUN, Kreatinin, Na, Na serum, K serum, Hb, Ht. Rasional: Untuk mengetahui keseimbangan cairan elektrolit.

9.

Lakukan kolaborasi pemeriksaan dan awasi foto dada Rasional: Peningkatan ukuran jantung, efusi pleura, infiltrasi kongesti penunjukkan respon terhadap cairan.

Aktivitas Lain 10. Tinggikan ekstremitas Rasional: Meningkatnya aliran darah balik vena (NIC dan NOC, 2011). Diagnosa 2: Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, perubahan membran mukosa mulut Tujuan: 1. Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat. Kriteria Hasil : 1. Menunjukkan berat badan yang stabil;

20


2. Menjelaskan komponen diet yang dianjurkan; 3. Mempertahankan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal; 4. Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet. Rencana Tindakan Aktivitas Mandiri 1.

Tentukan motivasi klien untuk mengubah kebiasaan makan. Rasional: Membantu individu untuk makan.

2.

Pantau nilai laboratorium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit. Rasional: Mengumpulkan dan menganalisa data klien untuk mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.

3.

Manajemen nutrisi Ketahui makanan kesukaan klien, tentukan kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan, timbang pasien pada interval yang cepat. Rasional: Membantu atau menyediakan asupan makanan dan cairan diet seimbang.

4.

Ajarkan metode untuk perencanaan makanan ajarkan pasien/ keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal. manajemen nutrisi: berikan informasi yag tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya. Rasional: Pemberian makanan dan cairan untuk mendukung proses metabolik pasien yang malnutrisi atau beresiko tinggi terhadap malnutrisi.

21


Aktivitas Lain 5.

Berikan umpan balik positif kepada klien yang menunjukkan peningkatan selera makan. Berikan makanan yang sesuai dengan pilihan pribadi, budaya, dan agama klien. Membantu individu untuk makan (NIC dan NOC, 2011).

Diagnosa 3: Gangguan integritas kulit berhubungan dengan pruritus Kriteria Hasil 1. Klien mendemonstrasikan aktivitas perawatan kulit rutin yang efektif; 2. Memiliki warna kulit normal; 3. Memiliki suhu tubuh normal; 4. Tidak mengalami nyeri di ekstremitas. Rencana Tindakan Aktivitas Mandiri 1.

Kaji adanya faktor resiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit. Rasional: Meningkatkan kenyamanan dan keamanan serta mencegah komplikasi.

2.

Identifikasi sumber penekanan dan friksi. Rasional: Meminimalkan penekanan pada bagian-bagian tubuh.

3.

Pencegahan ulkus dekubitus. Rasional: Mencegah ulkus dekubitus pada klien yang berisiko tinggi mengalaminya.

4.

Surveilans kulit, pantau kulit terhadap : Ruam dan lecet, warna dan suhu, kelembapan dan kekeringan yang berlebihan, area kemerahan dan rusak, mengkonsumsi makanan secara adekuat untuk meningkatkan integritas kulit.

22


Rasional: Mengumpulkan

data

dan menganalisa

data

klien

untuk

mempertahankan integritas kulit dan membran mukosa (NIC dan NOC, 2011).

23


B. Asuhan Keperawatan pada Ny.C dengan Masalah Kebutuhan Dasar: Cairan Dan Elektrolit 1. Pengkajian I. Biodata Identitas Pasien Nama

: Ny.C

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 61 Tahun

Status Perkawinan

: Cerai

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jln. Bajak II A, kelurahan Harjosari II

Golongan Darah

:A

Tanggal Pengkajian

: 18 Mei 2015

II. Keluhan Utama Klien mengeluh kedua kakinya bengkak, urine keluar sedikit, mual dan muntah, badan terasa gatal-gatal dan merah. III. Riwayat Kesehatan Sekarang A.

Provocative/ Palliative 1. Apa penyebabnya

: kerusakan pada ginjal klien;

2. Hal-hal yang meperbaiki keadaan

: klien mengkonsumsi obat.

B. Quantity/ Quality 1. Bagaimana dirasakan: klien mengatakan : “badannya terasa lemas”;

24


2. Bagaimana dilihat

: tampak kedua kaki klien bengkak.

C. Region 1. Dimana lokasinya

: pada bagian kedua kaki;

2. Apakah menyebar

: tidak menyebar.

D. Severity Tidak ditemukan pada saat pengkajian; E. Time Tidak ditemukan pada saat pengkajian. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang Pernah Dialami: klien mengatakan: “memiliki penyakit Diabetes Mielitus 10 tahun yang lalu”; B. Pengobatan/ Tindakan yang Dilakukan: klien mengatakan: “ berobat kerumah sakit ”; C. Pernah Dirawat/ Dioperasi: klien mengatakan: “pernah dirawat di RS.Permata Bunda Karena penyakit Diabetes Mielitus”; D. Lama Dirawat: klien mengatakan: “pernah dirawat di RS. Permata Bunda selama 1 minggu”; E. Alergi: klien mengatakan: “tidak memiliki alergi”; F. Imunisasi: klien mengatakan: “tidak mendapat imunisasi lengkap, hanya imunisasi campak yang didapat”.

25


V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua: klien mengatakan “orang tuanya sudah meninggal”; B. Saudara Kandung: klien mengatakan “kakaknya yang anak ke 5 mengalami penyakit penebalan dinding rahim”; C. Penyakit Keturunan yang Ada: klien mengatakan “memiliki penyakit keturunan yaitu penyakit Diabetes Mielitus yang diturunkan oleh Ibunya”; D. Anggota Keluarga yang Meninggal: klien mengatakan “ayah dan ibunya beserta saudara kandungnya 6 orang sudah meninggal”; E. Penyebab Meninggal: klien mengatakan “penyebab ayahnya meninggal karena sakit tua, penyebab ibunya meninggal karena penyakit DM, penyebab saudara kandungnya meninggal karena penyakit kanker payudara, ada yang meninggal karena penyakit jantung dan yang lainnya karena penyakit DM”. VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A . Persepsi Klien Tentang Penyakitnya Penyakitnya tidak bisa sembuh hanya saja dia berharap bisa diberi kekuatan. B. Konsep Diri 1. Gambaran diri : klien menyukai semua anggota tubuhnya; 2. Ideal diri

: klien inggin menjadi seorang ibu yang baik;

3. Harga diri

: klien mengatakan bahwa dirinya tidak maksimal merawat keluarganya karena penyakitnya;

4. Peran diri

: klien akan menjadi seorang ibu yang baik dikeluarganya;

26


5. Identitas

: klien adalah seorang ibu bagi anaknya.

C. Keadaan Emosi Klien mampu mengendalikan emosinya dengan baik. D. Hubungan Sosial 1. Orang yang berarti: orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidupnya klien adalah anaknya; 2. Hubungan dengan keluarga: baik, keluarga tetap menemani, merawat dan menjaga klien; 3. Hubungan dengan orang lain: baik, klien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya; 4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: hambatannya karena saat ini klien masih sakit, klien hanya bisa berhubungan dengan orang lain hanya dirumah saja. E. Spiritual 1. Nilai dan keyakinan : nilai-nilai dan keyakinan klien adalah mengikuti kegiatan dimasyarakat seperti pengajian dan perwiritan; 2. Kegiatan ibadah

: klien melaksanakan sholat.

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Secara umum pada kedua kaki klien mengalami edema, wajah tampak lemas, terdapat luka kering yang sudah menghitam pada punggung kaki klien sebelah kanan.

27


B. Tanda-Tanda Vital : 37,0 0C

1.

Suhu tubuh

2.

Tekanan darah : 150/70 mmHg

3.

Nadi

: 79 x/menit

4.

Pernafasan

: 28 x/menit

5.

Skala nyeri

: tidak terdapat nyeri

6.

TB

: 165 cm

7.

BB

: 60 kg

C. Pemeriksaan Head to Toe Kepala dan Rambut 1.

Bentuk

: bulat, tidak ada benjolan atau pembengkakan;

2.

Kulit kepala

: bersih, tidak ada iritasi.

Rambut 1.

Penyebaran dan keadaan rambut

: rambut ikal dan tipis;

2.

Bau

: tidak ada bau;

3.

Warna kulit

: kuning langsat.

Wajah 1.

Warna kulit

: kuning langsat;

2.

Struktur wajah

: simetris dan tidak ada kelainan.

Mata 1.

Kelengkapan dan kesimetrisan

: mata lengkap dan simetris;

2.

Palpebra

: tidak ada kelainan;

28


3.

Konjungtiva

: konjungtiva anemis;

Hidung 1.

Tulang hidung dan posisi septum nasi

: simetris;

2.

Lubang hidung

: bersih.

Telinga 1.

Bentuk telinga

: simetris kanan/kiri;

2.

Ukuran telinga


3.

Lubang telinga

: bersih dan tidak berbau;

4.

Ketajaman pendengaran

: pendengaran baik.

Mulut dan Faring 1.

Keadaan bibir

: mukosa bibir lembab;

2.

Keadaan gusi dan gigi

: tidak ada perdarahan;

3.

Keadaan lidah

: tidak ada kelainan;

4.

Orofaring

: tidak dilakukan pemeriksaan.

Leher 1.

Posisi trachea

: medial;

2.

Thyroid

: tidak ada

pembengkakan kelenjar tyroid; 3.

Kelenjar limfe

: tidak ada pembengkakan;

29


4.

Vena jugularis

: teraba vena jugularis;

5.

Denyut nadi karotis

: teraba denyut nadi karotis.

Pemeriksaan Integumen 1.

Kebersihan

: bersih;

2.

Kehangatan

: kulit teraba sedikit dingin;

3.

Warna

: kuning langsat;

4.

Turgor

: kembali > 2 detik;

5.

Kelembaban

: lembab;

6.

Kelainan pada kulit

: terdapat edema pada ekstremitas bawah.

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak 1.

Ukuran dan bentuk

: tidak dilakukan pemeriksaan;

2.

Warna payudara dan aerola


3.

Kondisi payudara dan puting


Pemeriksaan Thoraks/ Dada 1.

Inspeksi thoraks

: funnel chest;

2.

Pernafasan

: 25 x/menit;

3.

Tanda kesulitan bernafas

: tidak ada.

30


Pemeriksan Paru 1.

Palpasi getaran suara

: antara paru kanan dan kiri getarannya teraba dan sama;

Pemeriksaan Jantung 1.

Inspeksi

: pembesaran vena junggularis

2.

Palpasi

: ictus cordis teraba di ics 4 atau 5

3.

Perkusi

: redup

4. Auskultasi

: maka terdengar friction rub perikardial

Pemeriksaan Abdomen 1.

Inspeksi


2.

Ausultasi

: peristaltik usus 12 x/menit;

3.

Palpasi

: tidak terdapat nyeri tekan.

Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya 1.

Genitalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan;

31


2.

Anus dan perinium

: tidak dilakukan pemeriksaan.

Pemeriksaan Muskuluskletal 1. Struktur ekstremitas kanan dan kiri atas dan bawah simetris; 2. Terdapat pitting edema pada ekstremitas bawah. Fungsi Motori 1. Tidak ada kelainan pada fugsi motorik, klien masih mampu melakukan aktivitas sendiri. Fungsi Sensorik 1. Perabahan: klien tidak dapat membedakan letak sentuhan dengan benda tajam dan tumpul. Refleks 1. Reflek pattela: positif, terdapat lantar fleksi kaki. VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola Makan dan Minum 1. Frekuensi makan/hari

: makan 3 kali sehari;

2. Nafsu/ selera makan

: tidak selera makan( klien makan hanya

3 sendok makan);

3. Nyeri ulu hati

: tidak ada nyeri ulu hati;

4. Alergi

: tidak ada alergi;

5. Mual dan muntah

: klien mengatakan: “sering merasa mual”;

6. Waktu pemberian makan

: pagi (07.00), siang (12.00), sore (06.00)

32


7. Jumlah dan jenis makanan

: porsi sedikit;

8. Waktu pemberian cairan/ minum: selama 24 jam klien minum hanya 1 botol air mineral 250 cc; 9.Masalah makan dan minum

: tidak selera makan dan dokter menganjurkan untuk sedikit minum.

II. Perawatan Diri/ Personal Hygiene 1. Kebersihan tubuh

: bersih;

2. Kebersihan gigi dan mulut

: mulut berbau;

3. Kebersihan kuku kaki dan tangan

: bersih.

III. Pola Kegiatan/ Aktivitas 1. Uraian aktivitas klien

: klien mandi sendiri,

makan sendiri, mencuci baju sendiri; 2. Uraian aktivitas ibadah klien selama sakit

: klien masih sanggup untuk sholat.

IV. Pola Eliminasi 1. BAB Pola BAB

: 1 x perhari;

Karakteristik feses

: konstitensi kuning kecoklatan dan lembek;

Riwayat perdarahan

: tidak ada perdarahan;

BAB terakhir

: sehari sebelum tanggal pengkajian 18 Mei

Diare

2015;

: tidak diare;

33


Penggunaan laksatif

: tidak ada penggunaan laktasif.

2. BAK Pola BAK

: 2-3 x/hari;

Karakter urine

: kekuningan dan berbuih;

Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK

: Tidak ada kesulitan BAK;

Riwayat penyakit Ginjal/ Kandung kemih : Ada(1 minggu sebelum pengkajian klien dirawat dirumah sakit dan hasil lab menyatakan bahwa klien mengalami gagal ginjal); Pengunaan diuretik

: Ada obat yang diresepkan dokter;

Upaya mengatasi masalah

: meminum obat.

34


2. Analisa Data No

Data

1.

Ds : Klien mengatakan: “kedua kakinya bengkak” Do : 1. Edema dorsal pedis kembali > 2 detik 2. Intake : 250 cc/ 24 jam 3. Output : 100 cc/ 24 jam

2.

3.

Penyebab

Kelebihan volume cairan ↑ Edema ↑ Cairan menumpuk di intrasel dan ekstrasel ↑ Reabsorpsi meningkat ↑ Ekskresi tertahan ↑ Glomerular filtration rate menurun ↑ Penurunan fungsi sekresi dan ekskresi ginjal (glomerulonefritis) Ds : Klien mengatakan: “tidak Nutrisi kurang dari nafsu makan” kebutuhan tubuh Klien mengatakan: “sering ↑ merasa mual” Berat badan ↓ Do : Klien terlihat lemah ↑ BB: 60 kg Pemenuhan nutrisi tidak terpenuhi ↑ Hilangnya nafsu makan dan mual Ds : Klien mengatakan: “sering Gangguan integritas mengalami gatal-gatal pada kulit bagian tubuh tertentu” ↑ D0 : Mengaruk-garuk kulit Klien terlihat sering ↑ menggaruk bagian tubuhnya. Merasakan gatal pada kulit ↑ penyebaran mikroorganisme dikulit ↑ Berkembangnya mikroorganisme ↑ Pertumbuhan

35

Masalah keperawatan Kelebihan volume cairan

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Gangguan integritas kulit.


mikroorganisme dikulit ↑ Pori-pori terbuka ↑ Perubahan turgor ↑ Cairan menumpuk di ekstrasel

3. Masalah Keperawatan Masalah keperawatan a. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit; b. Nutrisi, ketidakseimbangan: kurang dari kebutuhan tubuh; c. Kerusakan Integritas kulit. Diagnosa Keperawatan (Prioritas) a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan disfungsi ginjal, retensi natrium ditandai dengan terdapatnya edema dorsal pedis, intake: 250 cc/ 24 jam , output :100 ml/ 24 jam, edema kembali > 2 detik; b. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, perubahan membran mukosa mulut ditandai dengan berat badan menurun, klien tidak nafsu makan, bising usus: 12 x/ menit; c. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan pruritus ditandai dengan klien sering menggaruk-garuk badannya, tampak luka kering yang menghitam dibagian punggung kaki sebelah kanan.

36


4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional Hari/ tanggal Selasa 19 Mei 2015

No. Diagnosa 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan disfungsi ginjal

Perencanaan Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil: Tujuan: 1. Klien akan menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan secara verbal. 2. Klien akan menyatakan pemahamannya tentang pengobatan yang diberikan secara verbal. 3. Klien akan mempertahankan berat badan normal untuk klien. 4. Klien tidak mengalami edema Kriteria hasil : 1. Terbebas dari edema 2. Berat badan ideal 3. Pemasukan dan pengeluaran seimbang 4. Paham tentang pengobatan yang diberikan Rencana tindakan Rasional Tentukan lokasi dan derajat Edema terjadi edema perifer, pada skala pada jaringan 1+ sampai 4+ tubuh terutama, seperti tangan, kaki dan mata Timbang berat badan setiap Peningkatan berat hari dan pantau badan lebih dari kemajuannya 0,5 / hari diduga adanya retensi cairan Pertahankan keakuratan Untuk catatan asupan dan haluaran menentukan kebutuhan pengganti cairan, menentukan fungsi ginjal dan penurunan risiko kelebihan cairan Ajarkan pasien untuk memperhatikan penyebab dan mengatasi edema, pembatasan diet dan penggunaan dosis, dan efek samping pengobatan yang dianjurkan

37

Mengurangi keadaan kelebihan volume cairan yang terjadi


Aktivitas kolaborasi Lakukan kolaborasi dalam Untuk pemberian obat deuretik melebarkan lumen tubular dari debris, meurunkan hiperkalemia dan meningkatkan volume urine yang adekuat Aktivitas lain Tinggian ekstremitas

Meningkatnya aliran darah balik vena

Berikan pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga mengenai penyebab penyakitnya Hari/ tanggal Rabu 20 Mei 2015

No. Diagnosa 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, perubahan membran mukosa mulut

Perencanaan Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil: Tujuan: 1. Klien akan mengubah kebiasaan makan 2. Klien mengetahui makanan kesukaannya 3. Klien akan menyatakan mampu memenuhi kebutuhan nutrisi 4. Klien akan mempertahankan berat badan ideal 5. Klien dan keluarga akan menyatakan paham dalam menetukan makanan yang bergizi Kriteria hasil : 1. Makan teratur 2. Dapat menentukan makanan kesukaan 3. Kebutuhan nutrisi terpenuhi 4. Berat badan dalam batas normal 5.Keluarga mengerti menentukan makanan yang bergizi. Rencana tindakan Rasional Tentukan motivasi klien Membantu untuk mengubah kebiasaan individu untuk makan makan Ketahui makanan kesukaan klien Tentukan kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

38

Membantu atau menyediakan asupan makanan dan cairan diet seimbang


Timbang pasien interval yang cepat.

pada Pemberian makanan dan cairan untuk Ajarkan metode untuk mendukung perencanaan makanan proses metabolik pasien yang Ajarkan pasien/ keluarga malnutrisi atau tentang makanan yang beresiko tinggi bergizi dan tidak mahal. terhadap berikan informasi yag tepat malnutrisi. tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya Hari/ tanggal Kamis, 21 Mei 2015

No. Diagnosa 3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan pruritus

Perencanaan Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil: Tujuan: 1. Klien akan paham faktor resiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit 2. Klien mengetahui sumber penekanan 3. Klien akan dapat memantau kulit terhadap, ruam, warna, suhu, kelembaban. Kriteria hasil : 1. Memiliki warna kulit normal 2. Memiliki suhu tubuh normal 3. Tidak ada penekanan Rencana tindakan Rasional Kaji adanya faktor resiko Meningkatkan yang dapat menyebabkan kenyamanan dan kerusakan kulit keamanan serta mencegah komplikasi Identifikasi penekanan

sumber Meminimalkan penekanan pada bagian tubuh

Surveleins kulit: Pantau kulit terhadap: Ruam dan lecet Warna dan suhu Kelembaban

39

Mengumpulkan data dan menganalisa data klien untuk mempertahankan integritas kulit dan membran mukosa.


5. Catatan Perkembangan dan Pelaksanaan Keperawatan Hari/ Pukul tanggal Senin, 08.00-10.00 18 Mei 2015 10.00-11.00

No. Dx -

Selasa, 08.00-10.00 19 Mei 2015

Implementasi Evaluasi keperawatan Melakukan orientasi Klien dan keluarga Menetapkan klien mengizinkan menjadi pasien kelolaan Melakukan pengkajian Menganalisa data Merumuskan masalah Menetapkan diagnosa Menentukan perencanaan

13.00-14.00

1

1. Menentukan lokasi dan derajat edema perifer, pada skala 1+ sampai 4+ 2. Menimbang berat badan klien 3. Menganjurkan klien untuk mencatat pemasukan dan pengeluaran dengan cara mencatat apa saja yang dimakan dan mencatat jumlah pengeluarannya. 4. Menganjurkan klien untuk meninggikan ekstremitas dengan cara meletakkan kaki diatas bantal

40

Data terkumpul Dapat merumuskan masalah Rumusan masalah dapat ditetapkan Diagnosa ditetapkan Menentukan dalam memberikan asuhan keperawatan S: Klien mengataka: “kedua kakinya bengkak” O: 1. Terdapat edema dorsal pedis derajat edema: 1+ yaitu 1mm 2. Berat badan klien 60 kg 3. Klien mengatakan: “saya mencatat pemasukan dan pengeluaran dari apa yang saya makan dan saya minum” 4. Klien mengatakan: “saya mengikuti anjuran untuk meninggikan kaki diatas bantal” A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan.


Rabu, 08.00-10.00 20 Mei 2015

10.00-11.00

1

2

1. Memantau kembali derajat edema 2. Menimbang berat badan klien 3. Mengobservasi catatan pengeluaran dan pemasukan dari makanan dan minuman yang dikonsumsi klien dengan menyediakan lembar catatan dan pulen 4. Menganjurkan kembali klien untuk meninggikan ekstremitas dengan kaki diatas bantal. 5. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai penyebab penyakitnya

S: Klien mengataka: “kedua kakinya masih bengkak” O: 1. Terdapat edema dorsal pedis derajat edema: 1+ yaitu 1mm 2. Berat badan klien 60 kg 3. Input: 250 cc output: 100 cc 4. Klien mengatakan: “melakukan anjuran untuk meninggikan kaki diatas bantal” 5. Klien tampak mendengarkan informasi yang diberikan A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan.

1. Mengkaji motivasi klien untuk mengubah kebiasaan makan 2. Mengkaji makanan kesukaan klien 3. Mengkaji kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi 4. Menimbang berat badan klien 5. Mengajarkan klien dan keluarga tentang makanan yang bergizi 6. Memberikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya. 7. Motivasi keluarga untuk menyiapkan makanan sesuai dengan diit anjuran dokter.

S: Klien mengataka: “saya tidak selera makan, karena menu yang diberikan tidak sesuai dengan keinginannya dan klien mengatakan sering merasa mual” O: 1. Klien tampak belum mengubah kebiasaan makannya yaitu mengenai keteraturan makan 2. Klien dapat menentukan makanan kesukaannya

41


Rendah garam dan tidak 3. Klien belum berlemak. mampu memenuhi kebutuhan nutrisinya 4. BB: 60 kg 5. Klien paham menentukan makanan yang bergizi yaitu dengan cara mendengarkan anjuran yang sudah diberikan 6. Keluarga belum menyediakan diit yang sesuai dengan anjuran dokter A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan dan dimodivikasi. 11.00-12.00

3

1. Mengkaji adanya faktor resiko yang dapat memyebabkan kerusakan kulit 2. Mengidentifikasi sumber penekanan 3. Memantau surveilens kulit: Ruam dan lecet Warna dan suhu Kelembaban

42

S: Klien mengataka: “saya sering mengalami gatal-gatal pada bagian tubuh tertentu” O: 1. Terdapat edema pada kulit 2. Sumber penekanan pada bagian ekstremitas bawah klien yaitu di kedua kaki 3. Suhu tubuh klien 37o C Kulit teraba lembab. 4. Terdapat lesi pada punggung kaki A: Masalah belum teratasi P: Intervensi


Kamis, 08.00-10.00 20 Mei 2015

1

1. Memantau kembali derajat edema perifer, pada skala 1+ sampai 4+ 2. Menimbang berat badan klien 3. Mengobservasi kembali catatan pemasukan dan pengeluaran dari makanan dan minuman yang dikonsumsi 4. Mengkaji kembali apakah klien melakukan saran untuk meninggikan kaki dengan bantal

10.00-11.00

2

1. Memantau apakah klien sudah mampu memenuhi kebutuhan nutrisi 2. Menimbang berat badan klien

43

dilanjutkan dan dimodivikasi. S: Klien mengataka: “kaki saya masih bengkak” O: 1. Derajat edema 1+, penekanan kembali > dari 2 detik 2. BB: 60 kg 3. Input: 250 cc/ 24 jam Output: 100 cc/ 24 jam 4. Klien mengikuti saran Meninggikan kaki dengan bantal A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan dan dimodivikasi. S: Klien mengataka: “saya sudah mampu memenuhi kebutuhan nutrisi yang sesuai dengan penyakitnya tetapi terkadang klien masih merasa tidak selera makan” O: 1. Klien tampak sudah dapat mengatur pola makannya 2. BB: 60 kg A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan dan dimodivikasi


Jumat, 21 Mei 2015

11.00-12.00

3

1. Memantau kembali adanya penekanan 2. Memantau kembali surveilens kulit Ruam dan lecet Warna dan suhu Kelembaban

08.00-10.00

-

1. Menganjurkan klien untuk tetap berobat 2. Menganjurkan klien untuk tetap melaksanakan anjuran yang telah dilakukan

44

S: Klien mengataka: “masih sering mengalami gatal-gatal pada bagian tubuhnya” O: 1. Penekanan pada kulit kembali > dari 2 detik 2. Kulit teraba lembab Suhu: 36,9oC 3. Terdapat lesi pada punggung kaki A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dianjutkan Untuk diagnosa 1: Masih belum teratasi Untuk diagnosa 2: Masih belum teratasi Untuk diagnosa 3: Masih belum teratasi


BAB II PENGELOLAAN KASUS

Recommend Documents