BAB II PENGELOLAAN KASUS

BAB II PENGELOLAAN KASUS

2.1

Konsep Dasar Nyeri Pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat

akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan (NANDA, 2007). Menurut McCaffery (1980), menyatakan bahwa nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat seseorang mengatakan merasakan nyeri. Suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secra sensori maupun emosional yang berhungunan dengan adanya suatu kerusakan jaringan atau faktor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya akan mengganggu aktifitas sehari-hari, psikis (Asmadi, 2008). Suatu konsep / nilai yang berkaitan dengan nyeri : •

Nyeri hanya dapat dirasakan dan digambarkan secara akurat oleh individu yang mengalami nyeri itu sendiri.

•

Apabila seorang pasien mengatakan bahwa dia nyeri, maka dia benar merasakan nyeri

•

Nyeri mencakup dimensi psikis, emosional, kognitif, sosiokultural dan spiritual.

•

Nyeri sebagai peringatan terhadap adanya ancaman yang bersifat aktual maupun potensial.

2.1.1 Etiologi Menurut Asmadi (2008), penyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam dua golongan yaitu penyebab yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis. Secara fisik misalnya, penyebab nyeri adalah trauma (baik trauma mekanik, termis, kimiawi, maupun elektrik), neoplasma, peradangan, gangguan

Universitas Sumatera Utara

sirkulasi darah. Secara psikis, penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma psikologis. Nyeri yang disebabkan oleh faktor fiski berkaitan dengan terganggunya serabut saraf reseptor nyeri. serabut saraf resptor nyeri ini terletak dan tersebar pada lapisan kulit dan pada jaringan-jaringan tertentu yang terletak lebih dalam. Sedangkan nyeri yang disebabkan faktor psikologis merupakan nyeri yang dirasakan bukan karena penyebab organik, melainkan akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik.

2.1.2 Klasifikasi Nyeri Nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa golongan berdasarkan pada tempat, sifat, berat ringannya nyeri, dan waktu lamanya serangan. a. Nyeri berdasarkan tempatnya: 1) Pheripeal pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya pada kulit, mukosa. 2) Deep pain, yaitu nyeri yang tersa pada permukaan tubuh yang lebih dalam atau pada organ-organ tubuh visceral. 3) Refered pain, yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri. 4) Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena pemasangan pada sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus. b. Nyeri berdasarkan sifatnya: 1) Incedental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang. 2) Steady pain, yaitu nyeri yang timbul akan menetap serta dirasakan dalam waktu yang lama. 3) Paroxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya menetap ±10-15 menit, lalu menghilang, kemudian timbul lagi. c. Nyeri berdasarkan berat ringannya:


1) Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah 2) Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi 3) Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi

d. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan : 1) Nyeri akut, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir kurang dari enam bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui dengan jelas. 2) Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis ini polanya beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Karakteristik Tujuan

Nyeri Akut Memperingatkan

Nyeri Kronik klien Memberikan alasan pada

terhadap adanya cedera / klien masalah

untuk

mencari

informasi dengan

berkaitan perawatan

dirinya Awitan

Mendadak

Terus menerus

Durasi

Durasi

Intensitas

beberapa detik sampai 6 lebih)

singkat

(dari Durasi lama (6 bulan /

bulan)

Ringan sampai berat

Ringan sampai berat Respon otonom

Frekuensi jantung

Tidak

meningkat

otonom

Volume sekuncup

Vital sign dalam batas

meningkat

normal

terdapat

respon

Tekanan darah meningkat Dilatasi pupil meningkat Tegangan otot meningkat Motilitas gastrointestinal meningkat Respon psikologis

Anxietas

Depresi


Keputusasaan Mudah tersinggung Menarik diri Contoh

Nyeri bedah, trauma

Nyeri kanker, arthritis, euralgia terminal

2.1.3 Teori Nyeri Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangasangan nyeri, di antaranya (Barbara C. Long, 1989): 1. Teori Pemisahan (Specificity Theory) Menurut teori ini, rangasangan sakit masuk ke medulla spinalis (spinal cord) melalui kornu dorsalis yang bersinaps di daerah posterior, kemudian naik ke tractus lissur dan menyilang di garis median ke sisi lainnya, dan berakhir di korteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut diteruskan. 2. Teori Pola (Pattern Theory) Rangsangan nyeri masuk melalui akar gangglion dorsal ke medulla spinalis dan merangsang aktivitas sel T. Hal ini mengakibatkan suatu respons yang merangsang ke bagian yang lebih tinggi, yaitu korteks serebri, serta kontraksi menimbulkan persepsi dan otot berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri. Persepsi dipengaruhi oleh modalitas respon dari reaksi sel T. 3. Teori Pengendalian Gerbang (Gate Control Theory) Menurut teori ini, nyeri tergantung dari kerja seart saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalam akar ganglion dorsalis. Rangasangan pada serat saraf besar akan meningkatkan aktivitas substansia gelatinosa yang mengakibatkan tertutupnya pintu mekanisme sehingga aktivitas sel T terhambat dan menyebablan hantaran rangasangan ikut terhambat. Rangsangan serat besar dapat langsung merangsang korteks serebri. Hasil persepsi ini akan dikembalikan ke dalam medulla spinalis melalui serat eferendan reaksinya

memengaruhi

aktivitas

substansia

gelatinosa

dan


membuka pintu mekanisme, sehingga merangsang aktivitas sel T yang selanjutnya akan menghantarkan rangsangan nyeri. 4. Teori Transmisi dan Inhibisi Adanya stimulus pada nociceptor memulai transmisi impuls-implus saraf, sehingga transmisi implus nyeri menjadi efektif oleh neurotransmiter yang spesifik. Kemudian, inhibisi implus nyeri menjadi efektif oleh implus-implus pada serabut- serabut besar yang meblok implus-implus pada serabut lamban dan endogen opiate sistem supresif.

2.1.4

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri Menurur Sigit (2010), terdapat berbagai faktor yang dapat mempengaruhi

persepsi dan reaksi masing-masing individu terhadapa nyeri, diantaranya : •

Usia Usia merupakan variabel yang paling penting dalam mempengaruhi nyeri pada individu.

•

Jenis kelamin Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam berespon terhadapa nyeri. Hanya beberapa budaya yang mengganggap bahwa seorang anak laki-laki harus lebih berani dan tidak boleh menangis dibandingkan anak perempuan dalam situasi yang sama ketika merasakan nyeri.

•

Kebudayaan Banyak yang berasumsi bahwa cara berespon pada setiap individu dalam masalah nyeri adalah sama, sehingga mencoba mengira bagaimana pasien berespon terhadap nyeri.

•

Makna nyeri Makna nyeri pada seseorang mempengaruhui pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri.

•

Lokasi dan tingkat keparahan nyeri Nyeri yang dirasakan mungkin terasa ringan, sedang atau bisa jadi merupakan nyeri yang berat.


•

Perhatian Tingkat perhatian seseorang terhadap nyeri akan mempengaruhi persepsi nyeri.

•

Ansietas (kecemasan) Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas yang dirasakan seseorang seringkali meningkatkan persepsi nyeri, akan tetapi nyeri juga akan menimbulkan ansietas.

•

Keletihan Keletihan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan sensasi nyeri dan menurunkan kemampuan koping individu.

•

Pengalaman sebelumnya Seseorang yang terbiasa merasakan nyeri akan lebih siap dan mudah mengantisipasi nyeri daripada individu yang mempunyai pengalaman tentang nyeri.

2.2.1 Pengkajian Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilaai, dan gaya hidup yang dilakukan klien. (Potter & Perry, 2005). Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan mempermudah di dalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan. Yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut dalah : a. Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul). b. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri. c. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri. Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien dalam keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji kuantitas persepsi klien terhadap nyeri.


Dalam mengkaji respon nyeri yang dialami klien ada beberapa komponen yang harus diperhatikan : 1. Penentuan ada tidaknya nyeri Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi tidak ditemukan adanya cedera atau luka. 2.Karakteristik nyeri ( Metode P, Q, R, S, T) •

Faktor pencetus ( P : Provocate) Mengakaji tentang penyebab atau stimulus- stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini juga dapat melakukan observai bagian- bagian tubuh yang mengalami cedera. Menanyakan pada klien perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri.

•

Kualitas (Q : Quality) Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih tertusuk dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.

•

Lokasi (R: Region ) Untuk mengakji lokasi nyeri maka meminta klien untuk menunjukkan semua bagian / daerah dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dan titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar).

•

Keparahan (S: Severe) Tingkat keparahan pasien tentang nyeri

merupakan

karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat.


Skala nyeri numerik (0-10) :

Skala nyeri analog visual (VAS) :

Skala nyeri wajah :

•

Durasi (T: Time)

Menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, danrangkaiian

nyeri.

Menanyakan

“Kapan

nyeri

mulai

dirasakan?”, “Sudah berapa lama nyeri dirasakan?”. Pengkajian nyeri dengan menggunakan skala numerik merupakan alat yang paling umum yaitu dengan menggunakan angka 0-10. Angka 0 tidak ada

nyeri, angka 1-3 adalah nyeri ringan,angka 4-5 adalah nyeri sedang, angka 6-8 adalah nyeri hebat, angka 9 adalah nyeri sangat hebat dan angka 10 adalah nyeri paling hebat (Potter & Perry, 2006).


2.2.2

Analisa Data Pada kasus Tn. M dari hasil pengkajian didapatkan data subyektif yaitu

pasien mengatakan nyeri perut dibagian kanan bawah atau bagian yang habis dioperasi, nyeri perih dan seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 7, nyeri yang dirasakan hilang timbul. Sedangkan data objektif yaitu pasien tampak lemah dan meringis kesakitan, tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 80x/menit, pernafasan 28 x/menit, suhu 38 C, skala nyeri 7. Maka penulis melakukan analisa data sehingga dapat diangkut masalah keperawatan utama yaitu nyeri akut. Berdasarkan hasil perumusan masalah tersebut, penulis menegakkan diagnose keperawatan utama nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (pembedahan apendiktomi). Nyeri berhubungan dengan :

2.2.3

-

Proses pembedahan

-

Nyeri insisi

-

Trauma jaringan

-

Kontrol nyeri yang tidak adekuat

Rumusan Masalah Selain bisa ditetapkan sebagai label diagnosis, masalah nyeri bisa pula

dijadikan etiologi untuk diagnosis keperawatan yang lain. Menurut NANDA, label diagnosis untuk masalah nyeri meliputi Gangguan Mobilisasi dan Risiko Infeksi. Sedangkan label diagnosis dengan masalah nyeri sebagai etiologi bergantung pada area fungsi atau sistem yang dipengaruhi (Wahid, 2008).

Diagnosa Nyeri akut dapat didiagnosis berdasarkan laporan pasien saja karena kadang-kadang hanya hal tersebut satu-satunya tanda nyeri. Tidak ada satupun batasan karakteristik lain yang berdiri sendiri dan dapat mencukupi untuk mendiagnosisi nyeri akut. Faktor yang berhubungan mengindikasi bahwa seorang pasien dapat menderita Nyeri Akut fisik dan psikologis. Kata-kata pemberi sifat harus ditambahkan pada diagnosis ini untuk mengindikasikan keparahan, lokasi, dan sifat nyeri (NANDA, 2012).


1. Nyeri diabdomen seperti ditusuk-tusuk yang berhubungan dengan post opp apendicsitis ditandai dengan tampak pasien menahan nyeri, terdapat luka jahitan diabdomen, klien tampak melindungi daerah jahitan, muka klien tampak pucat dan tidak rileks, TD: 120/90, Nadi: 85 x/menit, RR: 22 x/menit, T: 38o C (NANDA, 2012).

2.2.4

Perencanaan Secara umum tujuan asuhan keperawatan untuk klien yang mengalami

gangguan nyeri, bergantung pada diagnosis dan batasan karakteristik masingmasing individu. Menurut Sigit (2010), beberapa tujuan umum pada pasien yang mengalami masalah nyeri : • Mampu mengontrol nyeri setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam • Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) • Melaporkan adanya peningkatan rasa nyaman • Mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki • Mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri • Dapat menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri saat dirumah Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap klien yang bermasalah nyeri. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan skala nyeri klien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangan klien, tingkat kesehatan, dan gaya hidup. Rencana keperawatan di dasari oleh satu atau lebih tujuan berikut : 1. Tanda-tanda vital dalam batas normal 2. Nadi dalam batas normal 3. Suhu dalam batas normal 4. Ekpresi wajah tampak tenang dan rileks 5. Nyeri berkurang 6. Skala nyeri 3 7. Perasaan senang secara fisik dan psikologis meningkat


8. Klien bisa tidur nyenyak (NANDA, 2012). Perencanaan Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil : -

Nyeri berkurang atau terkontrol

-

Skala nyeri 3

-

Wajah tidak tampak meringis dan tidak terlihat menahan nyeri

-

Rileks,

dapat

beristirahat,

dan

beraktivitas

sesuai

kemampuan -

Tanda-tanda vital dalam batas normal Intervensi

Rasional

Mandiri 1. Lakukan

secara 1. Mempengaruhi

pengkajian

komprehensif

tentang

nyeri

meliputi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi,

intensitas

nyeri

pengawasan

pilihan

/

keefektifan

intervensi.

kualitas,

dan

faktor

presipitasi. 2.

Observasi respon nonverbal 2. Tingkat dari (misalnya

ketidaknyamanan wajah

terutama

meringis)

ansietas

dapat

mempengaruhi persepsi / reaksi terhadap nyeri

ketidakmampuan

untuk berkomunikasi secara efektif. 3. Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup

3. Mengetahui sejauh mana pengaruh

nyeri

terhadap

kualitas hidup pasien.

4. Ajarkan menggunakan teknik 4. Memfokuskan nonanalgetik

(relaksasi

progresif, latihan napas dalam,

perhatian,

kembali

meningkatkan

kontrol dan meningkatkan


imajinasi,

sentuhan

terapeutik.)

5.

Kontrol

harga diri dan kemampuan koping

faktor

-

faktor 5. Memberikan

ketenangan

lingkungan yang yang dapat

kepada

mempengaruhi respon pasien

nyeri tidak bertambah

terhadap

pasien

sehingga

ketidaknyamanan

(ruangan, suhu, cahaya, dan suara)

Kolaborasi Penggunaan kontrol analgetik, jika perlu.

Analgetik dapat mengurangi pengikatan mediator kimiawi nyeri

pada

sehingga

reseptor

dapat

nyeri

mengurangi

rasa nyeri

2.3 Asuhan Keperawatan Kasus 2.3.1 Pengkajian Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal mahasiswa praktek di rumah sakit untuk mengambil kasus sehubungan dengan penyususnan tugas akhir, pada tanggal 03 Juni 2014 mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Tn.M. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1. Klien seorang laki-laki atas nama Tn.M, berusia 19 tahun belum menikah dan beragama Islam. Tn. M bekerja sebagai seorang nelayan sebelum sakit dan tinggal di Tanjung balai Asahan. Pada tanggal 26 Mei 2014 klien dirawat di RSUD. Pirngadi Medan dengan No Rekam Medik 00.04.02.32, di ruang Melati 3 kamar 8, klien dioperasi pada tanggal 2 Juni 2014 atas indikasi appendicitis. Klien mengatakan setelah dioperasi terasa nyeri dibagian sekitar luka insisi yaitudi abdomen seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan ketika klien merubah posisi, muka


klien tampak meringis, muka pucat, dan lemas. Skala nyeri klien 7. Klien mengatakan setelah dioperasi terasa nyeri dibagian sekitar luka insisi yaitu diabdomen seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan ketika klien merubah posisi, muka klien tampak meringis, muka pucat, dan lemas. Skala nyeri klien 7. Klien mengatakan nyeri dialami disebabkan oleh post op appendicsitis. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang dengan minum obat, disertai dengan istirahat dan tarik nafas dalam. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sangat sakit, dengan skala nyeri 7. Klien tampak meringis, wajah pucat, berkeringat. Klien mengatakan nyeri terasa pada daerah abdomen sebelah kanan bawah. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan tidak menyebar. Klien mengatakan nyeri yang dirasa sangat mengganggu. Secara umum klien tampak lemas, tidak bersemangat dan sangat terlihat klien terganggu dengan rasa aman dan nyaman ;nyeri diabdoomen dibagian kanan bawah,. Saat dikaji tanda-tanda vital, suhu tubuh klien 380C, Tekanan Darah: 120/90 mmhg, HR: 85 kali/menit dan pernapasan klien 28 kali/menit. Pada saat dikaji skala nyeri 7 karena klien tampak memegang abdomen dibagian kanan bawah dan tampak kesakitan. Diperkirakan tinggi badan klien 165 cm dengan berat badan 60 kg. Pada pemeriksaan abdomen, saat diinspeksi bentuk simetris, ada luka insisi diabdomen bagian kanan bawah. Peristaltik usus 6 kali / menit, tidak ada suara tambahan. Palpasi tidak dilakukan karena klien masih merasakan sangat nyeri dibagian abdomen yang dioperasi, tidak dilakukan perkusi karena klien sangat nyeri. Pada pemeriksaan kelamin dan diaderah sekitarnya tidak dilkukan.

Pada

pemeriksaan

musculoskeletal/ekstremitas

tidak

dikukan

pemeriksaan.

2.3.2 Analisa Data Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 03 Juni 2014 dari data-data yang diperoleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan data objek dan data subjek.


ANALISA DATA NO

DATA

Penyebab

Masalah Keperawatan

1.

DS: Gangguan

Klien mengatakan nyeri pada jahitan operasinya,seperti ditusuk

Post Appendictomy

aman dan

tusuk dan skala nyeri 7.

nyaman ;

P : kilen mengatakan nyeri

Nyeri

bertambah jika bergerak (alih

Luka insisi

baring) dan berkurang bila tidur, dan istirahat Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk R : nyeri di area luka

Kerusakan jaringan kulit

operasinya tidak menyebar kebagian lain S : skala nyeri 7

Kerusakan Saraf

T : nyeri muncul saat bergerak

Neuromuskuler

DO: Pasien tampak menahan nyeri Terdapat luka jahitan di abdomen

Nyeri

Klien tampak melindungi daerah jahitan Pasien tampak pucat dan tidak rileks TD : 120/90 mmHg Nadi : 85 x/menit RR : 22 x/menit T : 38⁰C


2.3.3 Rumusan Masalah Dari analisa data yang dilakukan ditemukan satu masalah keperawatan menurut NANDA yaitu: Gangguan Rasa Aman dan Nyaman ; Nyeri

Diagnosa Keperawatan Nyeri akut dapat didiagnosis berdasarkan laporan pasien saja karena kadang-kadang hanya hal tersebut satu-satunya tanda nyeri. Tidak ada satupun batasan karakteristik lain yang berdiri sendiri dan dapat mencukupi untuk mendiagnosisi nyeri akut. Faktor yang berhubungan mengindikasi bahwa seorang pasien dapat menderita Nyeri Akut fisik dan psikologis. Kata-kata pemberi sifat harus ditambahkan pada diagnosis ini untuk mengindikasikan keparahan, lokasi, dan sifat nyeri (NANDA, 2012). 1.Nyeri diabdomen seperti ditusuk-tusuk yang berhubungan dengan post opp apendicsitis ditandai dengan tampak pasien menahan nyeri, terdapat luka jahitan diabdomen, klien tampak melindungi daerah jahitan, muka klien tampak pucat dan tidak rileks, TD: 120/90, Nadi: 85 x/menit, RR: 22 x/menit, T: 38o C (NANDA, 2012).

2.3.4 Perencanaan Keperawatan Rencana keperawatan adalah tahap bukti tertulis dari tahap dua dan tahap tiga proses keperawatan yang mengidentifikasi masalah/kebutuhan pasien, tujuan/hasil perawatan, dan intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan dan menangani masalah/kebutuhan pasien (Doenges, 2000). Setelah melakukan pengkajian keperawatan, dari data yang diperoleh dilakukan analisa dan menemukan masalah-masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam diagnosa keperawatan. Pada saat itu juga perawat melakukan perencanaan tindakan keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada Tn. M. Perencanaan keperawatan dan rasional dari setiap diagnosa dapat dilihat di tabel berikut.


PERENCANAAN KEPERAWATAN No.

Perencanaan Keperawatan

Dx 1

Tujuan dan kriteria hasil : -

Nyeri berkurang atau terkontrol

-

Skala nyeri 3

-

Wajah tidak tampak meringis dan tidak terlihat menahan nyeri

-

Rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan Tanda-tanda vital dalam batas normal Intervensi

Rasional

Mandiri 1.

Lakukan

secara 1. Mempengaruhi

pengkajian

komprehensif

tentang

nyeri

meliputi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi,

intensitas

nyeri

pilihan

pengawasan

/

keefektifan

intervensi.

kualitas,

dan

faktor

presipitasi.

2.

Observasi

respon

dari

ketidaknyamanan

(misalnya terutama untuk

nonverbal 2. Tingkat

wajah

meringis)

ansietas

dapat

mempengaruhi persepsi / reaksi terhadap nyeri

ketidakmampuan

berkomunikasi

secara

efektif.

3. Kaji efek pengalaman nyeri

3. Mengetahui

terhadap kualitas hidup

pengaruh

sejauh nyeri

mana terhadap

kualitas hidup pasien.

4. Ajarkan menggunakan teknik 4. Memfokuskan nonanalgetik

(relaksasi

progresif, latihan napas dalam,

perhatian, kontrol

kembali meningkatkan

dan

meningkatkan


imajinasi, sentuhan terapeutik.)

harga diri dan kemampuan koping

5.

Kontrol

faktor

-

faktor 5. Memberikan ketenangan kepada

lingkungan yang yang dapat pasien

sehingga

nyeri

tidak

mempengaruhi respon pasien bertambah terhadap

ketidaknyamanan

(ruangan, suhu, cahaya, dan suara)

Kolaborasi

Analgetik

dapat

mengurangi

Penggunaan kontrol analgetik, jika

pengikatan mediator kimiawi nyeri

perlu.

pada reseptor nyeri sehingga dapat mengurangi rasa nyeri


PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari /

Implementasi Keperawatan

Evaluasi

Tanggal selasa /

(SOAP) -

Melakukan

pengkajian

secara S: Klien mengatakan

03 Juni

komprehensif tentang nyeri meliputi

merasakan nyeri

2014

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

pada bagian

kualitas, intensitas nyeri.

abdomennya,

Mengobservasi respon nonverbal dari

seperti di tusuk-

ketidaknyamanan

tusuk, nyeri

-

meringis)

(misalnya

terutama

wajah

ketidakmampuan

untuk berkomunikasi secara efektif. - Kaji efek pengalaman nyeri terhadap

bertambah jika bergerak O: Klien tampak meringis menahan

kualitas hidup

nyeri, klien tampak tidak rileks, tampak sulit untuk bergerak, skala nyeri 7 Tanda-tanda vital : TD :110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 22 x/menit T : 36⁰C A: Masalah nyeri belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

Rabu / 04 Juni 2014

- Ajarkan

nonanalgetik

menggunakan :

relaksasi

latihan napas dalam

teknik S: Klien mengatakan progresif,

nyeri masih terasa di bagian luka


- Memberikan analgetik

jahitan O: Klien sudah mampu miring kanan dan kiri secara perlahanlahan, klien masih memegang bagian abdomen, skala nyeri 6 Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit RR : 24 x/menit T : 36⁰C A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

Kamis / 05

-

Ajarkan

menggunakan

teknik S: Klien mengatakan

Juni 2014

nonanalgetik seperti relaksasi progresif,

nyeri sedikit

latihan napas dalam, imajinasi, sentuhan

berkurang, muncul

terapeutik

secara tiba-tiba jika

-

melakukan gerakan

Kontrol faktor - faktor lingkungan

yang yang dapat mempengaruhi respon

yang berlebihan

pasien terhadap ketidaknyamanan seperti O: Klien tampak ruangan, suhu, cahaya, dan suara

rileks, skala nyeri

- Memberikan analgetik

4-5, klien tampak sudah bisa duduk di tempat tidur Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit


RR : 22 x/menit T : 36,2⁰C A: Masalah sebagian teratasi P: Intervensi dilanjutkan


BAB II PENGELOLAAN KASUS

Recommend Documents