BAB II PENGELOLAAN KASUS

BAB II PENGELOLAAN KASUS

2.1.

Konsep

Dasar

Asuhan

Keperawatan

dengan

Gangguan

Termoregulasi: Hipertermi 2.1.1. Definisi Hipertermi Kebutuhan

dasar

manusia

merupakan

hal

yang

penting

dalam

mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Hierarki kebutuhan manusia menurut Maslow adalah sebuah teori yang dapat digunakan perawat untuk memahami hubungan antara kebutuhan dasar manusia pada saat memberikan perawatan. Hierarki kebutuhan manusia mengatur kebutuhan dasar dalam lima tingkatan prioritas. Tingkatan yang paling dasar atau yang pertama meliputi kebutuhan fisiologis seperti oksigenasi, nutrisi, cairan, eliminasi, temperatur, tempat tinggal dan seks. Tingkatan yang kedua meliputi kebutuhan keselamatan dan keamanan yang melibatkan keamanan fisik dan psikologis. Tingkatan yang ketiga mencakup kebutuhan cinta dan rasa memiliki termasuk persahabatan, hubungan sosial dan cinta seksual. Tingkatan yang keempat meliputi kebutuhan rasa berharga dan harga diri yang melibatkan percaya diri, merasa berguna, penerimaan dan kepuasan diri. Tingkatan yang terakhir adalah kebutuhan aktualisasi diri. Menurut teori Maslow seseorang yang seluruh kebutuhannya terpenuhi merupakan orang yang sehat, dan sesorang dengan satu atau lebih kebutuhan yang tidak terpenuhi merupakan orang yang berisiko untuk sakit atau mungkin tidak sehat pada satu atau lebih dimensi manusia (Potter &Perry, 2005) Salah satu kebutuhan fisiologis yang harus dipertahankan oleh individu adalah kebutuhan termoregulasi. Menurut Potter and Perry (2005), tubuh manusia dapat berfungsi secara normal hanya dalam rentang temperatur yang terbatas atau sempit yaitu 370C (98,60F) ± 10C. Temperatur tubuh di luar rentang ini dapat menimbulkan kerusakan dan efek yang permanen seperti kerusakan otak atau bahkan kematian. Secara sementara tubuh dapat mengatur temperatur melalui mekanisme

tertentu.

Terpajan

pada

panas

yang

berkepanjangan

dapat

meningkatkan aktivitas metabolik tubuh dan meningkatkan kebutuhan oksigen

Universitas Sumatera Utara

jaringan. Pemajanan pada panas yang lama dan berlebihan juga mempunyai efek fisiologis yang khusus salah satunya adalah peningkatan suhu tubuh (hipertermi). Demam adalah kenaikan suhu tubuh diatas normal. Kenaikan suhu tubuh merupakan bagian dari reaksi biologis kompleks, yang diatur dan dikontrol oleh susunan saraf pusat. Demam sendiri merupakan gambaran karakteristik dari kenaikan suhu tubuh oleh karena berbagai penyakit infeksi dan non-infeksi (Sarasvati, 2010). Selama episode febris, produksi sel darah putih distimulasi. Suhu yang meningkat menurunkan konsentrasi zat besi dalam plasma darah, menekan pertumbuhan bakteri. Demam juga bertarung dengan infeksi karena virus menstimulasi interferon, substansi ini yang bersifat melawan virus. Demam juga berfungsi sebagai tujuan diagnostik. Selama demam, metabolisme meningkat dan konsumsi oksigen bertambah. Metabolisme tubuh meningkat 7% untuk setiap derajat kenaikan suhu. Frekuensi jantung dan pernapasan meningkat untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh terhadap nutrien. Metabolisme yang meningkat menggunakan enegri yang memproduksi panas tamabahan (potter dan perry, 2005) Menurut Tamsuri(2007), suhu tubuh dibagi : a.

Hipotermi, bila suhu tubuh kurang dari 360C

b.

Normal, bila suhu tubuh berkisar antara 360C – 37,50C

c.

Febris/pireksia, bila suhu tubuh antara 37,50C – 400C

d.

Hipertermi, bila suhu tubuh lebih dari 400C.

2.1.2. Pola Demam Menurut Potter & Perry (2005), demam merupakan mekanisme pertahanan yang penting. Peningkatan ringan suhu sampai 390C meningkatkan sistem imun tubuh. selama episode febris, produksi sel darah putih disimulasi. Suhu yang meningkat menurunkan kosentrasi zat besi dalam plasma darah, menekan pertumbuhan bakteri. Demam juga bertarung dengan infeksi karena virus menstimulasi interferon, substansi ini yang bersifat melawan virus. Demam juga berfungsi sebagai tujuan diagnostik. Pola demam berbeda bergantung pada pirogen. Peningkatan dan penurunan jumlah pirogen berakhir puncak demam dan turun dalam waktu yang berbeda. Durasi dan derajat demam bergantung pada


kekuatan pirogejn dan kemampuan individu untuk berrespon. Pola demam antaralain: 1.

Terus menerus Tingginya menetap lebih dari 24 jam bervarisai 10C sampai 20C.

2.

Intermiten Demam memuncak secara berseling dengan suhu normal. Suhu kembali normal paling sedikit sekali dalam 24 jam.

3.

Remiten Demam memuncak dan turun tanpa kembali ke tingkat suhu normal.

4.

Relaps Periode episode demam diselingi dengan tingkat suhu normal. Episode demam dan normotermia dapat memanjang lebih dari 24 jam.

2.1.3. Tipe dan Jenis Demam Menurut

Nelwan (2007) ada beberapa tipe demam yang mungkin

dijumpai antara lain: 1.

Demam septik Pada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga demam hektik.

2.

Demam remiten Pada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik.

3.

Demam intermiten Pada tipe demam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam di antara dua serangan demam disebut kuartana.


4.

Demam kontinyu Pada tipe demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.

5.

Demam siklik Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula. Menurut Samuelson (2007), jenis demam terdiri dari:

1.

Demam Fisiologi Demam ini cenderung normal dan sebagai penyesuaian terhadap fisiologis tubuh, misalnya pada orang yang mengalami dehidrasi dan tingginya aktivitas tubuh (olahraga).

2.

Demam Patologis Demam ini tidak lagi dikatakan sebagai demam yang normal. Demam yang terjadi sebagai tanda dari suatu penyakit. Demam patologis terbagi lagi menjadi dua sebagai berikut: a. Demam Infeksi yang suhunya bisa mencapai lebih dari 38°C. Penyebabnya beragam, yakni infeksi virus (flu, cacar, campak, SARS, flu burung, dan lain-lain), jamur, dan bakteri (tifus, radang tenggorokan, dan lain-lain). b. Demam Non Infeksi, seperti kanker, tumor, atau adanya penyakit autoimun seseorang (rematik, lupus, dan lain-lain).

2.1.4. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Suhu Tubuh Menurut Potter dan Perry (2005) banyak faktor yang mempengaruhi suhu tubuh. Perubahan pada suhu tubuh dalam tentang normal terjadi ketika hubungan antara produksi panas dan kehilangan panas diganggu oleh variabel fisiologis atau perilaku. 1.

Usia Pada saat lahir, bayi mekanisme kontrol suhu masih imatur. Menurut Whaley and Wong yang dikutip oleh Potter dan Perry (2005), suhu tubuh bayi dapat berespon secara drastis terhadap perubahan suhu lingkungan.


Oleh karena itu pakaian yang digunakan juga harus cukup dan paparan terhadap suhu lingkungan yang ekstrem perlu dihindari. Bayi yang baru lahir pengeluaran lebih dari 30% suhu tubuhnya melalui kepala dan oleh sebab itu bayi perlu menggunakan penutup kepala untuk mencegah pengeluaran panas. Bila terlindungi dari lingkungan yang ekstrem, suhu tubuh bayi dipertahankan pada 35,50C sampai 39,50C. Produksi panas akan meningkat seiring dengan pertumbuhan bayi memasuki masa anak-anak. Regulasi suhu tidak stabil sampai anak-anak mencapai masa pubertas. Rentang suhu normal turun secara berangsur sampai seseorang mendekati masa lansia. 2.

Irama sirkadian Suhu tubuh berubah secara normal 0,50 sampai 10C selama periode 24 jam. Bagaimana pun, suhu merupakan irama paling stabil pada manusia. suhu tubuh biasanya paling rendah antara pukul 01.00 dan 04.00 dini hari. Sepanjag hari suhu tubuh akan naik sampai sekitar pukul 18.00 dan kemudian turn seperti pada dini hari.

3.

Stres Sterss fisik dan emosi meningkatkan suhu tubuh melalui stimulasi hormonal dan persarafan. Perubahan fisiologis tersebut meningkatkan panas. Klien yang cemas saat mauk rumah sakit atau tempat praktik dokter suhu tubuhnya akan lebih tinggi dari normal.

4.

Lingkungan Lingkungan juga dapat mempengaruhi suhu tubuh. Jika suhu dikaji dalam ruangan yang sangat hangat, klien mungkin tidak mampu meregulasi suhu tubuh melalui mekanisme-mekanisme pengeluaran panas dan suhu tubuh akan naik.

2.2.

Proses Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Termoregulasi: Hipertermi

2.2.1. Pengkajian Keperawatan Tempat Ada banyak tempat untuk mengkaji suhu inti dan permukaan tubuh. Pengukuran suhu yang dilakukan membutuhkan peralatan yang dipasang invasif


tetapi dapat digunakan secara intermitten. Tempat yang paling sering digunakan untuk pengukuran suhu seperti oral, rektal, aksila, dan kulit yang mengandalkan sirkulasi efektif darah pada tempat pengukuran yang mana panas dari darah dialirkan ke termometer. Pengukuran suhu tubuh harus dilakukan selama setiap fase demam. Selain itu kaji juga faktor-faktor yang memberat peningkatan suhu tubuh seperti dehidrasi, infeksi ataupun suhu lingkungan serta identifikasi respon fisiologis terhadap suhu seperti ukur semua tanda vital, observasi warna kulit, kaji suhu kulit dan observasi adanya mengiggil atau diaforesis. Menurut Pontious et al yang dikutip oleh Potter dan Perry (2005), untuk memastikan bacaan suhu yang akurat, tempat yang hendak diukur harus diukur secara akurat. Variasi suhu yang didapatkan bergantung pada tempat pengukuran, tetapi harus antara 360C dan 380C. Walaupun temuan riset dari banyak penelitian didapati bertentangan; secara umum diterima bahwa suhu rektal biasanya 0,50C lebih tinggi dari suhu oral dan suhu aksila 0,50C lebih rendah dari suhu oral . 2.2.2. Diagnosa Keperawatan Perawat mengkaji temuan pengkajian dan pengelompokkan karakteristik yang ditentukan untuk membuat diagnosa keperawatan. Misalnya, pada peningkatan suhu tubuh, kulit kemerahan, kulit hangat saat disentuh, dan takikardia

menandakan

diagnosisi

hipertermia.

Diagnosa

keperawatan

mengidentifikasi faktor risiko pasien terhadap perubahan suhu tubuh atau perubahan suhu aktual. Jika pasien memiliki faktor yang meningkatkan perubahan suhu. Pada hipertermia, faktor yang berhubungan dengan aktivitas yang berat akan menghasilkan intervensi yang sangat berbeda daripada faktor yang berhubungan dengan ketidakmampuan atau berkeringat. Beratnya perubahan suhu dan efeknya, disertai dengan status kesehatan pasien secara umum, akan mempengaruhi prioritas perawat dalam merawat pasien (Potter & Perry, 2005). Diagnosa Keperawatan Nanda Termoregulasi Risiko perubahan suhu tubuh yang berhubungan dengan: −

Pakaian tidak sesuai

−

Cedera sistem saraf pusat

−

Paparan terhadap lingkungan (panas/ dingin)


−

Kerusakan sistem termoregulasi

Termoregulasi tidak efektif yang berhubungan dengan: −

Imaturitas

−

Perubahan fisiologis penuaan

−

Cedera sistem saraf pusat

−

Suhu lingkungan

Hipertermia yang berhubungan dengan : −

Peningkatan laju metabolik

−

Pakaian tidak sesuai

−

Paparan terhadap lingkungan yang panas

−

Tidak dapat berkeringat

−

Medikasi

−

Aktivitas banyak dan berat

−

Proses infeksi (disebabkan oleh bakteri/ virus).

2.2.3. Perencanaan (Intervensi) Keperawatan Pasien yang berisiko mengalami perubahan suhu membutuhkan rencana perawatan individu yang ditunjukkan dengan mempertahankan normotermia dan mengurangi faktor risiko. Hasil yang diharapkan ditetapkan untuk menentukan kemajuan ke arah kembalinya suhu tubuh ke batas normal. Misalnya, hasil dari masukan yang sama dengan haluaran penting untuk menetapkan cairan yang diberikan perawat untuk menagani risiko pasien terhadap ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. Pendidikan

penting

sehingga

pasien

dapat

berpartisipasi

dalam

mempertahankan normotermia. Hal ini terutama sekali penting pada kasus orang tua yang perlu mengetahui bagaimana bertindak bila pada bayi atau anak mereka terjadi perubahan suhu di rumah. Rencana perawatan bagi pasien dengan perubahan

suhu

yang

aktual

berfokus

pada

pemulihan

normotermia,

meminimalkan komplikasi dan meningkatkan kenyamanan (Potter &Perry, 2005).


Tabel 2.1. Proses Diagnostik Keperawatan terhadap Termoregulasi Aktivitas Pengkajian − Ukur tanda vital termasuk suhu tubuh, nadi, pernapasan. − Palpasi kulit − Observasi penampilan dan perilaku pasien saat berbicara atau istirahat

Batasan Karakteristik − Peningkatan suhu tubuh di atas batas normal − Takikardia − Takipnea − Kulit hangat − Gelisah − Tampak kemerahan

Diagnosa Keperawatan Hipertemia berhubungan dengan peningkatan laju metabolik

− Kaji perubahan suhu, nadi, pengisian kapilaerdan tekanan darah − Observasi kekeringan membran mukosa mulut, hidung, mata, dan kulit, cubit kulit untuk melihat kerutan yang lambat, elastik − Pantau dengan cermat masukan dan tingkat haluaran terhadap masukan yang lebih sedikit dari haluaran

volume − Peningkatan suhu Kekurangan cairan berhubungan tubuh dengan hipertermia − Takikardia − Hipotensi − Kulit dan membran mukosa kering − Haus − Penurunan turgor kulit − Masukan cairan berkurang − Urine pekat

Tabel 2.2. Rencana Asuhan Keperawatan untuk Hipertermia berhubungan dengan paparan terhadap lingkungan yang panas Tujuan Pasien kembali batasan tubuh normal.

Hasil yang diharapkan akan − Suhu tubuh ke turun paling suhu sedikit 10C yang setelah terapi. − Suhu tubuh tetap sama antara 360C sampai 370 sampai paling sedikit 24 jam

Intervensi

Rasional

− Pertahankan − Suhu ruangan suhu ruangan sekitar dapat 0 21 C kecuali meningkatkan jika pasien suhu tubuh. mengigil. namun, menggigil harus dihindari karena meningkatkan − Berikan suhu tubuh asetaminofen (Guyton, 1991) sesuai program medik apabila − Antipiretik suhu lebih menurunkan set tinggi dari point. 0 39 C


Keseimbangan − cairan elektrolit akan dipertahankan −

Masukan akan seimbang dengan haluaran Tidak ada bukti adanya hipotensi postural selama ambulasi

− Anjurkan cairan PO sebagai pilihan pasien tiap 4 jam

Cairan keluar melalui kehilangan air tidak kasat mata yang membutuhkan penggantian.

2.2.4. Pelaksanaan (Implementasi) Keperawatan Prosedur yang digunakan untuk mengintervensi dan mengatasi naiknya suhu bergantung pada penyebab demam, efek yang merugikan, kekuatan, intensitas, durasinya. Dokter dapat mencoba demam dengan mengisolasi pirogen penyebab. Perawat mengambil kultur spesimen untuk analisis laboratorium seperti urine, darah, sputum, dan tempat luka. Pengumpulan spesimen ini memerlukan teknik aseptik yang tepat untuk menghindari masuknya organisme dari luar yang dapat mempengaruhi hasil kultur. Dokter akan menginstruksikan pemberian obat antibiotik setelah kultur didapat. Pemberian antibiotik akan menghancurkan bakteri pirogen dan menghilangkan stimulus tubuh terhadap demam. Perawat memberikan antibiotik dengan tepat dan mengajarkan pasien mengenai pentingnya mengkonsumsi dan melanjutkan antibiotik sampai pengobatan selesai. Terapi keperawatan nonfarmakologis juga dapat digunakan untuk menurunkan demam dengan cara peningkatan pengeluaran panas melalui evaporasi, konduksi, konveksi, atau radiasi. Secara tradisional perawat telah menggunakan mandi tepid sponge, mandi dengan menggunakan larutan airalkohol, kompres es pada daerah aksila dan lipatan paha dan kipas angin. Menurut Morgan yang dikutip oleh Potter and Perry (2005), riset terbaru tidak ada menunjukan keuntungan dari metode-metode ini dibanding medikasi antipiretik. Selimut yang didinginkan dengan mensirkulasi air yang dihantarkan oleh unit yang menggunakan motor, meningkatkan pengeluaran panas konduktif. Perawat harus mengikuti instruksi dalam menggunakan selimut hipotermia karena jika salah menggunakannya akan menyebabkan terjadinya risiko rusaknya kulit


dan “freeze burn” menempatkan selimut mandi di antara pasien dan selimut hipotermia serta dianjurkan membungkus ekstermitas distal. Tindakan keperawatan mandiri meningkatkan kenyamanan, menurunkan kebutuhan metabolik dan memberi nutrisi untuk memenuhi peningkatan kebutuhan energi (Potter and Perry, 2005) 2.2.5. Evaluasi Keperawatan Semua evaluasi keperawatan dievaluasi dengan membandingkan respons aktual pasien terhadap hasil yang diharapkan dari rencana keperawatan. Setelah semua intervensi, perawat mengukur suhu pasien untuk mengevaluasi perubahan. Selain itu, perawat menggunakan tindakan evaluatif lain seperti palpasi kulit dan pengkajian nadi dan respirasi. Jika terapi efektif, suhu tubuh akan kembali ke batas normal, tanda-tanda vital yang lain akan stabil dan pasien akan menyatakan rasa nyaman. Tabel 2.3. Evaluasi Intervensi terhadap Hipertermia Tujuan

Tindakan Evaluasi

Hasil yang Diharapkan

− Suhu tubuh pasien − Pantau suhu tubuh − Suhu tubuh turun akan kembali ke setelah intervensi paling sedikit 10C batas normal (misalnya, medikasi setelah terapi antipiretik) − Suhu tubuh tetap berada antara 360 dan 380 selama paling sedikit 24 jam − Keseimbangan cairan − Pantau suhu tubuh − Kadar elektrolit tetap elektrolit akan setiap 4 jam dalam batas normal dipertahankan − Ukur kadar masukan − Masukan seimbangan dan haluaran dengan haluaran 2.3.

Asuhan Keperawatan pada Kasus dengan Gangguan Termoregulasi: Hipertermi pada An. N di Ruang IX Bedah Anak RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan.

2.3.1. Pengkajian 1.

Biodata Identitas Pasien Nama

: An. N

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 13 tahun


II.

Agama

: Islam

Pendidikan

: Sekolah Menegah Pertama (SMP)

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Jalan Amal Luhur No. 23 B Kec. Medan Helvetia

Tanggal Masuk RS

: 18 Juni 2013

No. Register

: 00. 88. 96

Ruangan/kamar

: IX Bedah Anak/ kamar No. 5

Golongan Darah

:O

Tanggal Pengkajian

: 18-19 Juni 2013

Tanggal operasi

: 18 Juni 2013

Diagnosa Medis

: Post Appendictomy hari 1

Genogram Keluarga

III.

H H

An.N


Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan

Meninggal dunia

---------------III.

: Tinggal serumah

Keluhan utama Setelah menjalankan pembedahan appendictomy, Pasien mengalami peningkatan suhu tubuh (demam) dengan suhu 380C dan pasien juga mengeluh mengalami nyeri pada bagian inguinalis kanan, tepatnya pada daerah yang mengalami insisi pembedahan setelah dikaji skala nyeri yang dirasakan pasien 3.

IV.

Riwayat Kesehatan Sekarang A. Provocative/ palliative 1. Apa penyebabnya Tindakan operasi yang dijalankan (apenddictomy). 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Dengan terapi yang diberikan dari rumah sakit B. Quantity/ quality 1. Bagaimanana dirasakan Pasien mengatakan badannya terasa lemas, panas sehingga untuk menurunkan panas tubuh pasien, ibu pasien disarankan untuk memberikan kompres hangat di daerah kening dan memberikan pasien dan istirahat. 2. Bagaimana dilihat Pada saat pengkajian dilakukan diperoleh temperatur pasien 380C, pasien terlihat lemas, wajah pasien terlihat kemerah-merahan dan berkeringat, mukosa bibir kering.


C. Radiation 1. Dimana lokasinya Pasien mengatakan seluruh badannya terasa panas. 2. Apakah menyebar Pasien mengatakan demam yang dirasakannya pada seluruh badannya. D. Severity Peningkatan suhu yang dialami oleh An. N adalah 380C dan nyeri yang dirasakan oleh An. N dengan skala 3. E. Time Peningkatan suhu yang dirasakan oleh An. N berlangsung selama dua hari sedangkan nyeri yangdirasakan hanya berlangsung selama satu hari dengan kurun waktu sekitar 2 menit saja. V.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu A. Penyakit yang pernah dialami Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius. Penyakit yang sering dialami oleh pasien hanya migrain, batuk dan flu saja. B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan Ibu pasien mengatakan jika migrain, batuk dan flu pasien kambuh, pasien hanya diberikan obat yang dibeli dari warung. C.

Pernah dirawat/ dioperasi Ibu pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit dan ini pertama kalinya passien dirawat di rumah sakit.

D. Alergi Ibu pasien mengatakan bahwa pasien alergi terhadap semua makanan seafood terkhususnya kepiting E. Imunisasi Ibu pasien mengatakan imunisasi yang diberikan pada pasien sewaktu masih kecil hanyalah imunisasi BCG yang diberikan saat pasien lahir


dan bidan di rumah sakit yang memberikan saat menolong ibu pasien melahirkan. VI.

Riwayat Kesehatan Keluarga A. Orang tua Ibu pasien mengatakan tidak ada penyakit tertentu yang diderita oleh keluarga. Hanya terkadang ibu mengalami migrain. Dan untuk meredakan migrain tersebut ibu hanya membeli obat yang ada diwarung dekat rumah. B. Saudara kandung Dalam keadaan sehat dan tidak ada menderita penyakit yang serius C. Penyakit keturunan yang ada Ibu pasien mengatakan tidak ada penyakit serius yang diderita oleh keluarga. D. Anggota keluarga yang meninggal Ibu pasien mengatakan bahwa belum lama ini kakek pasien meninggal. E. Penyebab keluarga meninggal Penyebab kakek pasien meninggal karena beliau sudah tua tetapi tidak karena menderita penyakit yang serius.

VII.

Riwayat Keadaan Psikososial A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Ibu pasien mengatakan bahwa penyakit yang diderita pasien saat ini adalah penyakit serius yang pertama kali pasien rasakan dan terjadi karena kebiasaan buruk pasien sendiri yang suka makan makanan pedas dan tidak suka makan makanan yang berserat seperti sayuran B. Konsep diri: − Gambaran diri Pasien merasa semenjak di rawat di rumah sakit dia selalu diperhatikan oleh anggota keluarganya. − Peran diri Pasien merupakan anak perempuan 1 yang mengalami post Appendictomy.


− Identitas Pasien merupakan orang yang mudah untuk beradaptasi menerima penyakitnya dan berusaha menjalani anjuran dan terapi pengobatan agar kondisinya dapat membaik. − Ideal diri Pasien berharap Tuhan dapat memberikan kesembuhan terhadap penyakitnya agar dapat beraktivitas seperti biasanya. − Harga diri Pasien merasa lebih diperhatikan oleh anggota keluarganya. C. Keadaan emosional Saat diajak bicara pasien cukup kooperatif dan afek datar D. Hubungan sosial − Orang yang berarti Pasien mengatakan bahwa pasien sangat dekat dengan ibunya karena mulai dari kecil, ibunya yang merawat dan mengurusi pasien. − Hubungan dengan keluarga Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga baik hanya saja hubungan pasien dengan ayahnya kurang baik karena pasien tidak tahu kondisi dan keberadaan ayahnya. − Hubungan dengan orang lain Hubungan pasien dengan orang lain baik, buktinya ada beberapa guru yang mengajar disekolah pasien yang datang menjenguk pasien di rumah sakit, tetangga serta teman-teman sepermainan pasien datang juga untuk menjenguk pasien di rumah sakit. − Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Pasien mengatakan tidak ada hambatan untuk berhubungan dengan orang lain karena pasien merasa bahwa dirinya mudah untuk berinteraksi dengan orang lain. E. Spiritual − Nilai dan keyakinan Pasien menganut agam Islam


− Kegiatan ibadah Pasien mengatakan kegiatan ibadah yang selalu dijalankan adalah sholat 5 waktu dan mengaji disekitar rumah setiap malam hari pada hari Senin hingga Kamis, Sabtu dan Minggu VIII. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan umum Pasien terliohat lemas, berkeringat mengalami peningkatan suhu tubuh dengan temperatur 380C, Tekanan darah 110/ 70 mmHg, pernapasan 24x/ i, denyut nadi 94x/ i pasien juga mengeluh nyeri pada bagian abdomen kanan bawah (bagian abdomen yang dioperasi) dengan skala nyeri 3, kesadaran compos mentis dengan tingkat kesadaran (GCS) 15. B. Tanda-tanda vital − Suhu tubuh

: 380C

− Tekanan darah

: 110/70 mmHg

− Nadi

: 94 x/i

− Pernafasan

: 24 x/i

− Skala nyeri

:3

− TB

: 145 cm

− BB

: 48 kg

C. Pemeriksaan Head to toe 1) Kepala dan rambut − Bentuk Normal dan simetris. − Kulit kepala Tidak ada peradangan maupun bekas luka di daerah kepala yang merusak integritas jaringan kulit kepala, tidak ada ketombe. 2) Rambut − Penyebaran dan keadaan rambut Rambut pasien menyebar secara merata pada kepala, tidak rontok, berwarna hitam, pertumbuhan rambut baik, tidak ada ketombe, rambut berbentuk gelombang


− Bau Ada bau yang khas saat pengkajian dilakukan karena pasien mengaku sudah 2 hari sebelum operasi pasien tidak mencuci rambut. − Warna rambut Warna rambut hitam, tidak ada ketombe. 3) Wajah − Warna kulit wajah: kemerah-merahan − Struktur wajah Simetris antara pipi kanan dan kiri, simetris antara mata kanan dan kiri, ada jerawat di sekitar pipi kanan. 4) Mata − Kelengkapan dan kesimetrisan Organ mata terlihat dalam keadaan lengkap dan simetris. − Palpebra Palpebra pasien dalam keadaan normal, tidak ada oedem pada daerah palpebra pasien antara kiri dan kanan. − Konjungtiva dan sklera Konjungtiva pasien terlihat sedikit anemis dan sklera pasien terlihat bersih dengan warna putih dan tidak ada ikterik. − Pupil Pupil dalam keadaan simetris antara pupil kiri dan kanan dan isokor. − Kornea dan iris Kornea dan iris simetris dan dalam bentuk serta warna yang normal. − Visus Visus dalam keadaan normal. − Tekanan bola mata Normal.


5) Hidung − Tulang hidung dan posisi septum nasi Tulang hidung dalam keadaan normal, septum nasi dalam keadaan normal, tidak ada pembengkakan pada bagian dalam hidung pasien, tidak ada nyeri tekan pada bagian sinus maksilaris, frontalis dan sinus etmoideus. − Lubang hidung Lubang hidung dalam keadaan simetris. − Cuping hidung Pasien tidak bernafas dengan cuping hidung. 6) Telinga − Bentuk telinga Bentuk aurikula (daun telinga) dalam keadaan normal dan simetris. − Ukuran telinga Ukuran telinga dalam keadaan normal dan simetris antara kiri dan kanan. − Lubang telinga Lubang telinga ada dan diameter lubang telinga dalam keadaan normal dan simetris antara kiri dan kanan. − Ketajaman pendengaran Ketajaman pendengaran pasien baik. 7) Mulut dan faring − Keadaan bibir Mukosa bibir terlihat kering dan terlihat sedikit pecah-pecah. − Keadaan gusi dan gigi Gusi dalam keadaan baik, warna gusi merah muda, ada beberapa gigi yang terlihat karangan diantaranya gigi seri bagian bawah 2 buah dan gigi geraham, gigi lengkap. − Keadaan lidah Keadaan lidah cukup baik, papula lidah tampak sedikit pucat.


− Orofaring Orofaring terlihat baik berwarna merah muda. 8) Leher − Posisi trakea Posisi trakea dalam keadaan baik, tidak ada massa yang teraba − Thyroid Tidak ada pembengkakkan pada kelenjar thyroid. − Suara Suara pasien terdengar normal tetapi sedikit terdengar lemah. − Kelenjar limfa Tidak ada pembengkakan kelenjar limfa. − Vena jugularis Vena jugularis teraba. − Denyut nadi karotis Denyut nadi karotis teraba dan frekuensinya sama dengan frekuensi denyut nadi radialis. 9) Pemeriksaan integumen − Kebersihan Kebersihan integumen pasien cukup bersih, tidak ada ruam ataupun jejas pada daerah sekitar kulit. − Kehangatan Akral hangat. − Warna Warna kulit sawo matang. − Turgor Turgor kulit dalam keadaan baik, tidak terlihat adanya edema pada daerah ekstermitas. − Kelembaban: integumen masih dalam keadaan lembab. − Kelainan pada kulit Tidak ada kelainan (jejas dan penyakit kulit lainnya) kulit pasien.


10) Pemeriksaan payudara dan ketiak − Ukuran dan bentuk Ukuran dan bentuk payudara dalam keadaan normal dan simetris antara kiri dan kanan. − Warna payudara dan areola Warna payudara sama dengan warna kulit yaitu sawo matang dan warna areola juga sawo matang. − Kondisi payudara dan putting Payudara dan putting dalam keadaan normal, simetris antara kiri dan kanan, cukup bersih dan tidak ada kelainan pada payudara dan ketiak pasien. 11) Pemeriksaan thoraks/ dada − Inspeksi thoraks Thoraks pasien dalam keadaan normal, tidak terlihat kelainan pada bentuk thoraks pasien, tidak ada kelainan pada bentuk tulang belakang pasien, dan terlihat adanya retraksi dada. − Pernafasan Sifat pernapasan pasien terlihat kombinasi antar pernapasan dada dan pernapasan perut, ritme pernapasan takipnea dengan frekuensi 24x/i. − Tanda kesulitan bernafas Tidak ada tanda kesulitan saat pasien bernapas. 12) Pemeriksaan paru − Palpasi getaran suara Adanya vocal fremitus yang simetris antara kanan dan kiri. − Perkusi Terdengar sonor pada saat memperkusi paru-paru pasien. − Auskultasi Bunyi nafas vesikuler dan tidak ada terdengar bunyi suara nafas tambahan.


13) Pemeriksaan jantung − Inspeksi Ictus cordis tidak tampak. − Palpasi Tidak ada pembengkakkan saat dipalpasi. − Perkusi Saat dilakukan perkusi terdengar suara pekak. − Auskultasi Saat dilakukan auskultasi tidak terdengar suara tambahan. 14) Pemeriksaan abdomen − Inspeksi Adanya luka insisi yang terlihat pada daerah inguinalis kanan pasien sepanjang 12 cm, tidak terlihat ada penonjolan pada bagian-bagian abdomen yang lain, abdomen terlihat dalam keadaan simetris. − Auskultasi Terdengar bunyi peristaltik tetapi agak melemah, terdengar suara arteri abdominalis pasien. − Perkusi Terdengar bunyi timpani. − Palpasi Tidak teraba massa pada abdomen pasien. 15) Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya − Genitalia Rambut pubis menyebar secara merata, lubang uretra ada dan tidak mengalami kelainan. − Anus dan perineum Anus dan perineum ada dalam bentuk yang normal dan tidak ada mengalami kelainan.


16) Pemeriksaan muskoloskeletal/ ekstermitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) Muskoloskeletal pasien pada setiap ekstermitas dalam keadaan normal, tidak ada kelaianan dan simetris antara yang kiri dan kanan, kekuatan otot pasien 100%, tidak ada edema. 17) Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis) − Nervus 1 (olfaktorius) Penciuman pasien dalam keadaan baik, pasien dapat membedakan bau-bauan yang ada disekitarnya. − Nervus 2 (optikus) Penglihatan pasien masih dalam keadaan baik, pasien dapat membaca dengan jarak ± 30 cm. − Nervus 3 (okulomotorius), 4 (troklearis) dan Nervus 6 (abdusen) kerjasama 3 nervus penglihatan pasien dalam keadaan baik dimana pasien mampu untuk mengerakkan mata keatas dan kebawah, pasien dapat membuka mata dengan baik, elevasi kelopak mata baik. − Nervus 5 (Trigeminus) Dalam keadaan baik pasien mampu menggerakkan rahangnya. − Nervus 8 (Vestibulokoklearis) Dalam keadaan baik pasien masih dapat mendengar dengan baik dan tidak ada riwayat gangguan pendengaran. − Nervus 9 (Glossofaringeus) dan Nervus 10 (vagus) Dalam keadaan baik, tidak ada gangguan menelan. − Nervus 11 assesorius spinal Pasien dapat mengerakkan kepalanya ke kanan dan ke kiri, tidak terlihat ada kekakuan saat pasien menggerakkan kepalanya. − Hipoglossus (12) Nervus hipoglosus dalam keadaan baik, peregerakkan lidah pasien dalam keadaan normal.


18) Fungsi motorik Fungsi motorik pasien masih dalam keadaan baik, pasien dapat miring kanan dan miring kiri post appendictomy hari 1, pasien juga dapat berjalan walaupun masih membutuhkan bantuan misalnya jika pergi ke kamar mandi pada hari ke 2, kekuatan otot 100% hanya saja pasien masih lemas untuk melakukan pergerakan yang terlalu lama dan kuat. 19) Fungsi sensorik Fungsi sensorik pasien masih baik. Pasien masih dapat merespon sentuhan yang diberikan baik itu sentuhan yang halus, tajam ataupun tumpul dan juga sentuhan berupa suhu (panas dan dingin). 20) Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tendon achiles, plantar) Refleks bisep, trisep, brachioradialis, tendon achiles dan plantar pasien dalam keadaan baik dan normal. IX.

Pola Kebaiasaan Sehari-hari A. Pola makan dan minum − Frekuensi makan Ibu mengatakan pasien makan 3 kali/ hari. − Nafsu/selera makan Ibu pasien mengatakan nafsu makan pasien saat sakit dan sebelum sakit masih tetap ada. − Nyeri ulu hati Pasien mengatakan tidak ada nyeri ulu hati saat makan. − Alergi Ibu pasien mengatakan pasien alergi terhadap makanan seafood khususnya kepiting. − Mual dan muntah Pasien mengatakan sebelum sakit tidak pernah mual ataupun muntah, setelah sakit ada mual muntah tapi tidak terlalu parah.


− Waktu pemberian makan Waktu pemberian makan pasien 3x/hari. − Jumlah dan jenis makan Pasien mengatakan jumlah makanan yang diberikan saat sakit dan sehat berbeda. Porsi makanan yang banyak didapat pasien saat sebelum sakit dan semua jenis makanan di makan, sedangkan saat sakit makanan harus dibatasi dan jenis makanan yang diberikan nasi lembek (M 2). B. Perawatan diri (personal hygiene) − Kebersihan tubuh Kebersihan tubuh terlihat cukup bersih, bau badan tercium. − Kebersihan gigi dan mulut Kebersihan gigi kurang, gigi tampak kuning-kuning dan bau mulut (+) − Kebersihan kuku kaki dan tangan Kebersihan kuku kai dan tangan pasien tidak bersih, kuku kaki tangan panjang-panjang dan di sela-sela kuku ada kotoran yang berwarna hitam. C. Pola kegiatan atau aktivitas − Pada hari 1 dan ke 2 post operasi pasien tidak diperbolehlkan untuk mandi jadi hanya dilap saja oleh nenek atau ibu pasien, proses eliminasi alwi dan fekal dapat dilakukan mandiri oleh pasien pada hari ke 2 post operasi, mengganti pakaian pasien masih dibantu oleh ibu atau nenek pasien. − Selama di rawat di rumah sakit pasien tidak dapat menjalankan ibadah baik itu sholat ataupun kegiatan ibadah lainnya. D. Pola eliminasi 1) Buang Air Besar (BAB) − Pola BAB Pasien mengatakan sebelum sakit dan setelah sakit pola BAB pasien selalu dengan pola 1x/hari yaitu pagi hari. − Karakter feses


Ibu pasien mengatakan karekter feses yang dikeluarkan agak keras, warna kotoran coklat. − Riwayat perdarahan Ibu pasien mengatakan tidak ada perdarahan saat pasien BAB. − BAB terakhir Pasien mengatakan BAB terakhir dua hari sebelum pasien sakit. − Penggunaan laktasif Ibu pasien mengatakan tidak menggunakan obat pencahar dalam proses buang air besar (BAB). 2) Buang Air Kecil (BAK) − Pola BAK Ibu pasien mengatakan pola buang air kecil pasien baik sebelum sakit pola BAK 5-7 kali setelah sakit pasien jarang BAK − Karakter urine Ibu pasien mengatakan urine yang dikeluarkan kuning pekat, ada bau yang khas − Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK Pasien mengatakan tidak ada nyeri saat buang air kecil. − Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit ginjal atau kandung kemih pada pasien. − Penggunaan diuretik Selama di rumah sakit ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah di beri obat untuk merangsang agar pasien dapat buang air kecil dan pasien dapat buang air kecil sendiri. − Upaya mengatasi masalah Ibu mngetakan upaya untuk mengatasinya pasien diberi banyak air minum sesuai yang disarankan oleh perawat yaitu 2 liter/ hari.


2.3.2. Analisa Data No

Data

1.

DS: − Ibu pasien mengatakan badan pasien terasa panas. − Pasien mengatakan badannya terasa lemas − Ibu pasien mengatakan setelah operasi, pasien berkeringat DO: − Pendingin ruangan (-) − Pasien tampak lemah (malaise) − Wajah pasien terlihat pucat dan kemerahmerahan − Pasien dalam keadaan berkeringat − Pasien demam, Temp: 380C − Akral hangat − Mukosa bibir kering dan terlihat pecah-pecah − Pemeriksaan tanda-tanda vital TD: 110/70 mmHg, RR: 24 x/i HR: 94 x/i

2

DS: − Pasien mengatakan nyeri pada bagian yang dioperasi DO: − Skala nyeri 3 − Pasien terlihat memegang lokasi pembedahannya − Pasien terlihat menekuk kaki kanannya saat miring kanan.

Masalah Keperawatan Hipertermi

Nyeri

2.3.3. Rumusan Masalah 1.

Hipertermi

2.

Nyeri

2.3.4. Diagnosa Keperawatan 1.

Hipertermi berhubungan dengan paparan lingkungan yang panas ditandai dengan ibu pasien mengatakan badan pasien terasa panas, pasien mengatakan badannya terasa lemas, tidak ada pendingin ruangan, pasien terlihat berkeringat, wajah pasien terlihat kemerah-merahan, akral hangat,


mukosa bibir kering dan terlihat pecah-pecah, CRT < 3 detik, Temp: 380C, RR: 24x/i, TD: 110/ 70 mmHg, HR: 94x/i. 2.

Nyeri berhubungan dengan adanya insisi bedah ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada bagian abdomen yang dioperasi, skala nyeri 3, pasien terlihat meringgis kesakitan, pasien terlihat memegang lokasi pembedahan dan pasien terlihat menekuk kaki kanannya ketika melakukan miring kanan.

2.3.5. Intervensi Asuhan Keperawatan pada An. N dengan Gangguan Termoregulasi: Hipertermi Di Ruang IX Bedah Anak RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan Hari/ Intervensi Keperawatan (Perencanaan No. Dx tanggal Keperawatan) 18-20 Hipertermi berhubungan dengan Tujuan dan Kriteria Hasil: paparan lingkungan yang panas Setelah diberikan asuhan keperawatan Juni ditandai dengan ibu pasien selama 3x24 jam, diharapkan suhu tubuh 2013 mengatakan badan pasien terasa dalam rentang normal dan stabil dengan panas, pasien mengatakan rentang 36,60C, HR dalam rentang badannya terasa lemas, tidak ada normal 80-100 kali per menit, respirasi pendingin ruangan, pasien terlihat berkeringat, wajah dalam rentang normal 18-20 kali per pasien terlihat kemerah- menit, kulit tidak teraba hangat, tidak merahan, akral hangat, mukosa berkeringat yang berlebihan. Rencana bibir kering dan terlihat pecahRasional pecah, CRT < 3 detik , Temp: Keperawatan 380C, RR: 24x/i, TD: 110/ 70 Mandiri: mmHg, HR: 94x/i.

1. Observasi tanda-tanda vital

2. Observasi membran mukosa, pengisian kapiler (CRT). 3. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga tentang peningkatan suhu tubuh yang terjadi.

1. Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien. 2. Untuk identifikasi tanda-tanda dehidrasi akibat panas 3. Agar pasien dan keluarga mengetahui peningkatan suhu tubuh yang terjadi dan untuk mengurangi kecemasan


keluarga 4. Anjurkan pasien 4. Untuk menjaga menggunakan agar pasien pasien tipis dan merasa nyaman, menyerap dan pakaian tipis keringat. yang dikenakan untuk membantu penguapan tubuh. 5. Anjurkan pasien 5. Peningkatan suhu untuk minum tubuh banyak kurang mengakibatkan lebih 2-2,5 liter penguapan tubuh per hari. meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak untuk mencegah terjadinya dehidrasi. 6. Berikan kompres hangat 6. Kompres hangat membantu untuk pada dahi, menurunkan suhu ketiak. tubuh. Kolaborasi: 7. Berikan asetaminofen 500 mg. Hari/ tanggal 18-20 Juni 2013

No.Dx Nyeri berhubungan dengan adanya insisi bedah ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada bagian abdomen yang dioperasi, skala nyeri 3, pasien terlihat meringgis kesakitan, pasien terlihat memegang lokasi pembedahan dan pasien terlihat menekuk kaki kanannya ketika melakukan miring kanan.

7. Antipiretik dapat menurunkan set point

Intervensi Keperawatan (Perencanaan Keperawatan) Tujuan dan kriteria hasil: Pasien dapat melaporkan nyeri yang dirasakannya telah hilang atau dapat terkontrol, pasien tampak rileks. Rencana Rasional keperawatan 1. Kaji nyeri, catat 1. Berguna dalam lokasi nyeri, pengawasan karakteristik, keefektifan obat, beratnya skala kemajuan nyeri (skala 0penyembuhan. 10). Selidiki dan Perubahan pada laporkan karakteristik perubahan nyeri nyeri dengan tepat. menunjukkan terjadinya abses/ peritonitis,


memerlukan upaya evaluasi 2. Pertahankan medik dan istirahat dengan intervensi. posisi semi- 2. Gravitasi Fowler. melokalisasi eksudat inflamasi dalam abdomen bawah atau pelvis, menghilangkan ketegangan 3. Dorong abdomen yang ambulansi dini bertambah dengan posisi telentang. 3. Meningkatkan normalisasi fungsi organ, contoh merangsang 4. Berikan aktivitas peristaltik dan hiburan. kelancaran flatus, menurunkan ketidaknyamanan abdomen. 4. Fokus perhatian kembali, meningkatkan Kolaborasi: 5. Berikan analgesik relaksasi dan sesuai indikasi. dapat meningkatkan kemampuan koping. 5. Menghilangkan nyeri mempermudah kerja sama dengan intervensi terapi lain.


2.3.6. Implementasi dan Evaluasi Asuhan Keperawatan pada An. N dengan Gangguan Termoregulasi: Hipertermi Di Ruang IX Bedah Anak RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan Hari/ tanggal 18-06-2013 09.00-10.30 WIB

Implementasi Keperawatan

No. Dx

Hipertermi Tindakan Mandiri: S: berhubungan 1. Membina − Ibu An. N dengan paparan hubungan saling mengatakan badan lingkungan yang percaya dengan An. N terasa panas. panas. An. N dan

2.

11.00-11.25 WIB 11.25-12.30 WIB

Evaluasi SOAP

3. 4.

5.

6.

7. 12.30 WIB

13.00 WIB

8.

keluarga. Melakukan pengkajian identitas hingga pemeriksaan head to toe pada An. N Mengobservasi tanda-tanda vital Mengobservasi mukosa dan pengisian kapiler (CRT) Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga tentang peningkatan suhu tubuh yang terjadi. Menganjurkan pasien menggunakan pasien tipis dan menyerap keringat. Menganjurkan pasien untuk minum banyak kuarang lebih 2-2,5 liter per hari jika asupan per oral sudah diperbolehkan untuk diberikan Memberikan kompres hangat

Tindakan Kolaboratif: 9. Memberikan

− An. N mengatakan badannya terasa lemas − Ibu An. N mengatakan setelah operasi, pasien berkeringat O: − Tampak lemah dan terlihat agak pucat − An. N tampak rewel − Wajah pasien terlihat kemerahmerahan − An. N dalam keadaan berkeringat − IVFD RL 500 ml 20 gtt/i − An. N demam, Temp: 380C − Akral hangat − Mukosa bibir kering, sedikit pecah-pecah − Lesi lidah pucat − Pemeriksaan tandatanda vital TD: 110/70 mmHg RR: 24 x/i HR: 94x/i A:

− Masalah hipertermi belum teratasi, wajah An. N masih terlihat pucat dan kemerah-merahan, mukosa bibir kering dan pucat-pucat,


asetaminofen Paracetamol mg 3x1

Temp: 380C, TTV belum stabil, masih terlihat lemas.

500 P:

− Intervensi keperawatan 3, 4, 7, 8, dan 9 dilanjutkan.

11.00-11.25 WIB

Nyeri berhubungan Tindakan Mandiri: S: dengan adanya luka 1. Mengkaji nyeri, − Pasien mengatakan insisi bedah. nyeri pada luka catat lokasi nyeri,

karakteristik, beratnya skala nyeri (skala 0-10). Selidiki dan laporkan perubahan nyeri dengan tepat. 2. Pertahankan istirahat dengan posisi semiFowler. 3. Mendorong ambulansi dini misalnya melatih pasien untuk miring kanan-kiri untuk mempercepat flatus. Tindakan Kolaborasi: 4. Berikan analgesik/ anti nyeri (Ketorolac 3ml/ 8jam) sesuai indikasi.

12.00-12.10 WIB

13.00 WIB

Hari/ tanggal 19-06-2013 14.00 WIB

14.30 WIB

15.00 WIB

No. Dx


insisinya. O: − Skala nyeri 3 dan lokasi nyeri pada bagian abdomen (inguinalis kanan) − Pasien terlihat memegang bagaian abdomen yang merupakan lokasi insisi bedah. − Pasien terlihat menekuk kaki kanannya saat melakukan ambulasi dini seperti miring kanan. A: − Masalah belum teratasi P: − Intervensi 1,2,3,dan 4 dilanjutkan

Evaluasi SOAP

Hipertermi Tindakan Mandiri: S: berhubungan 1. Mengobservasi tanda- − Ibu An. N dengan paparan tanda vital tiap jam mengatakan demam lingkungan yang sekali pasien sedkit panas. 2. Mengobservasi

berkurang. membran mukosa, − An. N mengatakan pengisian kapiler dan badannya masih turgor kulit An N. terasa lemas


15.05 WIB

3. Menganjurkan An. N − Ibu An. N minum 2-2,5 liter per mengatakan bahwa hari. An. N sudah mau 4. Memberikan kompres minum banyak hangat sekitar ± 1-2 botol aqua yang besar per Kolaboratif: hari 5. Memberikan O: asetaminofen; − An. N tampak lemah Parasetamol 500 mg dan sedikit pucat 3x1 hari sesuai − An. N masih terlihat indikasi rewel − An. N masih terlihat dalam keadaan berkeringat − Bising usus (+), flatus (+) − IVFD RL 500ml 20 gtt/i − An. N demam, Temp: 37,80C − Akral hangat − Bibir masih terlihat sedikit pecah-pecah tetapi tidak kering − CRT< 3 detik, edema (-) − Pemeriksaan tandatanda vital TD: 110/80 mmHg RR: 22 x/i HR: 94x/i Temp: 37,80C A:

− Masalah hipertermi teratasi sebagian. Temp berkurang menjadi 37,80C, Mukosa bibir tidak kering lagi tapi masih terlihat ada yang pecah-pecah, An. N masih terlihat sedikit lemas. P:

− Intervensi 1,2, dan 4 dan 5 dilanjutkan.


14.00 WIB

14.30 WIB

Nyeri Tindakan mandiri: S: berhubungan mengatakan 1. Mengkaji nyeri, catat − Pasien dengan adanya nyeri pada luka lokasi nyeri, insisi bedah insisinya sudah karakteristik, beratnya berkurang. skala nyeri (skala 0-10).

Selidiki dan laporkan perubahan nyeri dengan tepat. 2. Pertahankan istirahat dengan posisi semiFowler. 3. Mendorong ambulansi dini misalnya melatih pasien untuk miring kanan-kiri untuk mempercepat flatus. Tindakan Kolaborasi: 4. Berikan analgesik/ anti nyeri (Ketorolac 3ml/ 8jam) sesuai indikasi

14.40 WIB

Hari/ tanggal 20-06-2013 08.00 WIB 08.15 WIB

09.00 WIB

No. Dx


O: − Skala nyeri 2 − Pasien dapat melakukan miring kanan-kiri dengan rileks − Pasien dapat berjalan hari ke 2 post appendictomy. A:

− Masalah nyeri teratasi pada An. N

P: Intervensi dihentikan

Evaluasi SOAP

Hipertermi Tindakan Mandiri: S: berhubungan 1. Mengobservasi − Ibu pasien mengatakan dengan paparan tanda-tanda vital pasien tidak demam lingkungan yang 2. Mengobservasi lagi. panas. membran mukosa,

− Pasien mengatakan pengisian kapiler badannya tidak lemas dan turgor kulit An lagi. N. − Ibu pasien mengatakan 3. Memberikan keringat yang keluar kompres hangat tidak banyak seperti Kolaboratif: dua hari lalu 4. Memberikan O: asetaminofen; − Pasien tampak lebih Parasetamol 500 segar mg 3x1 hari sesuai − Wajah pasien tidak indikasi kemerahan lag. − Pasien masih terlihat dalam keadaan berkeringat − Pasien demam, Temp: 36,50C − Mukosa tidak terlalu kering.


− IVFD RL 500ml 20gtt/i − CRT < 3 detik, edema (-) − Pemeriksaan tandatanda vital TD: 110/80 mmHg RR: 20x/i HR: 84x/i Temp: 36,6 0C A:

− Masalah peningkatan suhu teratasi P:

− Intervensi diberhentikan. Pasien pulang hari ke 3


BAB II PENGELOLAAN KASUS

Recommend Documents