Auditrapport. De Kievitshorst van Stichting De Wever. Tilburg, 4 december 2012

Auditrapport De Kievitshorst van Stichting De Wever

Tilburg, 4 december 2012

Auditrapport De Kievitshorst van Stichting De Wever, Tilburg, 4 december 2012, PREZO VV&T keurmerkschema voor Verantwoorde zorg en Verantwoord ondernemerschap.

Inhoudsopgave 1

Inleiding

3

1.1

Aanleiding en achtergrond

3

1.2

Doel en reikwijdte van de audit

4

1.3

Wegingskader

4

1.4

Methodische verantwoording en werkwijze

7

1.5

Instrumenten

8

1.6

Leeswijzer

8

2

Algemeen

9

2.1

kerngegevens

9

3

Resultaten

13

4

Conclusie en registratieadvies

32

4.1

Domeinen

32

4.2

Pijlers

36

4.3

Voorwaarden

38

4.4

Registratieadvies

42

Bijlage A

Auditprogramma

44

Bijlage B

Indicatoren

47

Bijlage C

Instrumentenoverzicht

50

2


1

Inleiding

1.1

Aanleiding en achtergrond

Het PREZO VV&T keurmerkschema voor Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap (01/01/11, versie 1) is gebaseerd op PREZO VV&T (2011), Prestatiemodel Zorg. Het PREZO VV&T keurmerkschema bestaat uit de set prestaties, het beoordelings- en wegingskader. PREZO VV&T is het kwaliteitssysteem voor de sector Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis (ouderenzorg), dat gebaseerd is op de landelijke normen voor Verantwoorde zorg en het bijbehorende Kwaliteitskader Verantwoorde zorg VVT 2010. PREZO VV&T is opgebouwd vanuit de zorgrelatie tussen cliënt en medewerker en volgt de structuur van het Kwaliteitskader met het onderscheid tussen domeinen, pijlers en voorwaarden. De domeinen beschrijven de vier domeinen van kwaliteit van leven van de cliënt en vormen het hart van het systeem. Deze vormen de binnenste ring en omvatten in totaal 23 prestaties. Om aan de domeinen van kwaliteit van leven van cliënten te voldoen, zijn een zorgleefplan en een adequate communicatie met en informatieverstrekking aan de cliënt noodzakelijk. Dit worden de twee pijlers van Verantwoorde zorg genoemd. Deze vormen de middelste ring en bevatten in totaal 4 prestaties. Ter aanvulling is een aantal voorwaarden opgenomen die nodig zijn om de prestaties te kunnen leveren: professionele medewerkers en een professionele organisatie. Deze voorwaarden zijn naar 22 prestaties vertaald en vormen de buitenste ring van het PREZO VV&T model. Van de 49 prestaties hebben 33 prestaties een relatie met een of meerdere landelijke indicatoren voor Verantwoorde zorg VVT. De uitkomsten van de cliëntgebonden indicatoren worden gemeten door een onafhankelijk bureau middels de CQ-index (CQi). De uitkomsten van de zorginhoudelijke indicatoren worden door de organisatie zelf gemeten. De uitkomsten worden per organisatorische eenheid (OE) landelijk vergelijkbaar gemaakt. De resultaten van de cliëntgebonden indicatoren (CQI) worden, in de vorm van een ‘ranking’ van 1-5 sterren, naar de organisatorische eenheid (OE) teruggekoppeld. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen Verpleging en Verzorging (VV), Psychogeriatrische zorg (PG) en Zorg Thuis (ZT).

3


1.2

Doel en reikwijdte van de audit

Het doel van de audit:

een onafhankelijke beoordeling van de kwaliteit van zorg en ondernemerschap aan de hand van de

het verschaffen van ontwikkelingsgerichte informatie aan de getoetste organisatie;

erkenning van de organisaties die voldoen aan het wegingskader voor Verantwoorde zorg en

prestaties, zoals geformuleerd in PREZO VV&T en de Handleiding Audit & Registratie PREZO VV&T;

Verantwoord ondernemerschap. De audits vinden plaats onder auspiciën van het College van Belanghebbenden dat bestaat uit vertegenwoordigers van partijen uit de sector. Het College van Belanghebbenden bewaakt de kwaliteit van de audits die door Perspekt verricht worden.

1.3

Wegingskader

Het PREZO VV&T keurmerkschema voor Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap (01/01/11, versie 1) heeft betrekking op Verpleging, Verzorging en / of Zorg thuis zoals geboden in respectievelijk verpleeg- en verzorgingshuizen en door thuiszorgorganisaties. Op enkele onderdelen verschillen de prestaties voor intramurale zorg en thuiszorg. Afhankelijk van het product van de betreffende organisatie worden deze wel / niet in de beoordeling meegenomen. Bij organisaties die alleen thuiszorg bieden worden in totaal 43 prestaties getoetst. Bij organisaties die alleen intramurale zorg bieden, worden in totaal 46 prestaties getoetst. Beoordeling vindt plaats op basis van het PREZO VV&T keurmerkschema voor Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap. De uitkomsten van de cliëntgebonden indicatoren maken deel uit van het wegingskader. Dit geldt voor in totaal 24 prestaties. Aan de uitkomsten van deze indicatoren is een groot gewicht gehangen: de uitkomsten van de cliëntgebonden indicatoren (aantal sterren) tellen voor de helft mee in de beoordeling van de prestaties. De overige 50 punten kunnen behaald worden op basis van de bevindingen van het

4


auditteam. Bij de prestaties die geen relatie hebben met cliëntgebonden indicatoren, tellen alleen de bevindingen van het auditteam. aantal sterren

aantal punten

10 punten

30 punten

40 punten

50 punten

0 punten

Ook bij de beoordeling door het auditteam vormen de prestaties het uitgangspunt. De audit richt zich op drie onderdelen: praktijk, instrumenten en verbeteren / borgen. De praktijk wordt beoordeeld via observaties, registraties en gesprekken. De instrumenten (voorzieningen, procedures, werkafspraken e.d.) worden beoordeeld vanuit de meerwaarde voor de praktijk en de bijdrage die zij aan de betreffende prestatie leveren. Het aspect verbeteren / borgen wordt beoordeeld op basis van de richtlijnen voor verbeteren en borgen. In de Handleiding Audit & Registratie PREZO VV&T staat het wegingskader volledig beschreven.

5


elementen per

oordeel

prestatie Praktijk

Instrumenten

verbeteren/borgen

prestaties met

prestaties zonder

cliëntindicatoren

cliëntindicatoren

voldoet

20

40

voldoet niet helemaal

10

20

voldoet niet

0

0

voldoet

20

40


10

20

voldoet niet

0

0

voldoet

10

20


5

10

voldoet niet

0

0

Per prestatie kan maximaal 100 punten worden behaald. Prestaties die met veiligheid en / of met weten regelgeving samenhangen, worden zwaarder beoordeeld. Deze dienen minimaal een eindscore van 70 punten te behalen. Er zijn 19 prestaties waarvoor een minimale score van 70 punten behaald moet worden. Van deze 19 prestaties bevatten 12 prestaties een of meerdere onderdelen met een directe relatie met weten regelgeving. Om deze prestaties te kunnen behalen, dient in elk geval het onderdeel dat direct verbonden is aan weten regelgeving te voldoen. Deze prestaties zijn dan ook als 'voorwaardelijk' gedefinieerd en zijn daarmee verplicht teneinde het keurmerk te kunnen behalen. Om voor het PREZO gouden keurmerk in de zorg in aanmerking te komen, zullen alle prestaties behaald moeten zijn. Om voor het PREZO zilveren keurmerk in de zorg in aanmerking tot komen, zijn maximaal 5 niet-behaalde prestaties geoorloofd, niet zijnde voorwaardelijke prestaties.

6


1.4

Methodische verantwoording en werkwijze

De audit bij De Kievitshorst vond plaats op 4 december 2012 en werd uitgevoerd door de heer A. van Lienen (voorzitter/auditor), mevrouw drs. V. Otto-Crefcoeur (auditor) en mevrouw drs. W.J. QuaijtaalEdwards van Muijen (secretaris/auditor). De scope van de audit is Intramuraal: Verblijf en Verblijf inclusief behandeling. De audit heeft plaatsgevonden op basis van het PREZO VV&T keurmerkschema voor Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap (01/01/11, versie 1). De audit op concernniveau bij Stichting De Wever vond plaats op 26 november 2012 en werd uitgevoerd door de heer drs. H.G. Blaauwbroek, (voorzitter / auditor), mevrouw W.J.A. Hoeijmakers (auditor) en mevrouw drs. W.J. Quaijtaal-Edwards van Muijen (secretaris / auditor). Mevrouw drs. H.C.B. Westland MHA (directeur/bestuurder van stichting Perspekt) was als observant bij deze audit aanwezig. De scope van de audit op concernniveau is Intramuraal: Verblijf en Verblijf inclusief behandeling. De audit heeft plaatsgevonden op basis van het PREZO VV&T keurmerkschema voor Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap (01/01/11, versie 1). Tijdens deze audit op concernniveau zijn de prestaties V1.1 tot en met V2.17 met betrekking tot de professionele organisatie en de pijlers getoetst. De prestaties met betrekking tot de domeinen zijn buiten beschouwing gelaten. De uitkomsten met betrekking tot de professionele organisatie zijn een jaar geldig en worden als leidraad gebruikt voor de audits die binnen dit jaar op de diverse organisatorische eenheden van Stichting De Wever plaatsvinden. De bevindingen en conclusies in dit rapport zijn gebaseerd op verschillende soorten bronnen: observaties, registraties, gesprekken en instrumenten en conform het vigerend wegingskader tot stand gekomen.

7


1.5

Instrumenten

Het auditteam heeft tijdelijk toegang gekregen tot het netwerk van Stichting De Wever om de instrumenten/ documenten in te zien. Daarnaast zijn de verbeteren borgingsplannen op papier toegestuurd. Ook werden tijdens de auditdag diverse instrumenten geobserveerd of ingezien.

1.6

Leeswijzer

Hoofdstuk 2 geeft een beschrijving van de organisatie. Hoofdstuk 3 bevat de weergave van de resultaten van de audit. Hier wordt per prestatie het (gemiddelde) aantal punten van de indicatoren (indien CQi) van De Kievitshorst weergegeven met daarnaast de punten die op basis van de bevindingen van het auditteam zijn behaald. Zodoende kan worden geconstateerd waarop de beoordeling wel / niet behaald is gebaseerd. Waar relevant wordt een toelichting gegeven. Het rapport eindigt met een algemene conclusie, inclusief het registratieadvies dat wordt aangeboden aan de directeur/bestuurder van Perspekt. In bijlage A, B en C zijn overzichten opgenomen, respectievelijk het auditprogramma, het aantal behaalde punten op indicatorniveau en de ter beschikking gestelde instrumenten.

8


2

Algemeen

2.1

Kerngegevens

Stichting De Wever (hierna te noemen: ‘De Wever’) biedt ouderenzorg in Tilburg. Op wijkniveau wordt vanuit de zorgcentra verzorging en verpleging geboden. Maar ook dagverzorging, tijdelijk verblijf en crisisopname. Naast zorg wordt ook behandeling geboden door de (para)medici, geestelijke verzorging en door middel van dagbehandeling. De extramurale zorg wordt vanuit een aparte unit aangeboden. Tot slot biedt De Wever diensten aan, zoals alarmering, hulp bij huishouding, ontspanning en een geheugenwinkel. De Wever bestaat uit meerdere zorgcentra, twee behandelcentra (Damast en Hazelaar), een hospice De Sporen en een steunpunt. De zorgcentra zijn: Joannes Zwijsen, Notre Dame, Mater Misericordiae, De Bijsterstede, Den Herdgang, Padua. De Heikant, De Kievitshorst, Reyshoeve, Jozefzorg, Koningsvoorde, Satijnhof (in ontwikkeling) en De Vleugel. In de omgeving van De Kievitshorst zijn de volgende organisaties actief: TweeSteden ziekenhuis, St. Elisabeth Ziekenhuis, Thebe, Het Laar, Verbeeten Instituut, GGz Breburg, De Twern, Amarant, Traverse, MEE, RIBW, De Schakelring, Surplus, Actief Zorg, De Zorgverlener, ’t Heem, Expertisecentrum Model Familiezorg. Woonzorgcentrum De Kievitshorst maakt onderdeel uit van De Wever. Zij is gelegen in de woonwijk ‘Het Zand’ vlakbij het Wandelbos, Westerpark en de Westermarkt (winkelgebied). Het gebouw is uit 1963 met in 1989 een grote renovatie. Momenteel wordt het opgeknapt aan de buitenkant en worden 4-persoonsappartementen omgebouwd naar 2-persoonsappartementen. De locatie biedt ruimte aan 93 verpleeghuisplaatsen (15 somatische en 78 PG plaatsen), 75 verzorgingsplaatsen. Daarnaast zijn er 4 tijdelijke plaatsen (2 somatiek verzorging en 2 BOPZ). Er zijn 45 bewoners die aanvullende zorg ontvangen (ZZP4). Tot slot wordt aan 36 cliënten in de aanleunwoningen alarmering aangeboden. Voor de verpleeghuiscliënten beschikt De Kievitshorst over een BOPZ aanmerking.

9


De verzorgingsappartementen in De Kievitshorst bestaan uit een woon- en slaapdeel, douche, toilet en keukenblok. De appartementen - 75 eenpersoons en 9 tweepersoons - zijn verdeeld over 5 etages. De verpleeghuiscliënten hebben een eigen of gedeelde (slaap)kamer. Zij verblijven het grootste deel van de dag in de huiskamer. Daarnaast is er een restaurant, de ontmoetingsruimte, de kapel, een grote tuin met jeu de boulesbaan en terras. Qua voorzieningen is er een tandarts, een prikpost, een kapper, een pedicure, een bibliotheek en een winkel. De organisatie heeft een christelijke identiteit en in de visie van de organisatie staan begrippen als kundig, energiek, vertrouwd en gastvrij centraal. In totaal zijn er 133 eenpersoonskamers en 18 tweepersoonskamers binnen De Kievitshorst. Er zijn 168 cliënten (peildatum 1 oktober 2012) waarvan 75 mannen en 93 vrouwen. Zij hebben een respectievelijk leeftijd van 81 en 86 jaar. In 2011 zijn er 93 cliënten opgenomen, 30 intern overgeplaatst, 19 ontslagen en 42 cliënten overleden. Tot 1 juli 2012 zijn er 59 cliënten opgenomen, zijn er 9 cliënten intern overgeplaatst, zijn er 6 ontslagen en zijn 24 cliënten overleden. De zorgzwaarte binnen De Kievitshorst is als volgt verdeeld: ZZP

Aantal cliënten

1

4

2

11

3

14

4

37

5

75

6

17

7

8

10


8

2

De gemiddelde verblijfsduur van de cliënten is 2,37 jaar. De lengte van de wachtlijst is dit jaar 27 cliënten (ten opzichte van 37 vorig jaar). In totaal werkt 16% fulltime, 86% parttime. De formatie staat in de onderstaande tabel weergegeven. Algemeen

9 FTE

Verzorging

104,9 FTE

Huishouding

12,93 FTE

Keuken/ horeca

6,93 FTE

Activiteitenbegeleiding/ Welzijn

5,46 FTE

Overig: receptie/ TD

6,68 FTE

Fysiotherapeut

1,04 FTE

Ergotherapie

0,24 FTE

Logopedie

0,03 FTE

Diëtiste

0,08 FTE

Psycholoog

0,55 FTE

SOG

1,16 FTE

Gedragsverpleegkundige

0,03 FTE

Muziektherapeut

0,03 FTE

Vrijwilligers

94 personen

Het ziekteverzuim is dit jaar (tot 1 augustus) licht gestegen ten opzicht van vorig jaar van 7,03% naar 7,33%. In 2011 hebben 22 medewerkers de organisatie verlaten. Dit jaar is dit aantal 24 met als reden: einde tijdelijk dienstverband (3), op eigen verzoek (14), pensioen (6) en tijdens proeftijd (1).

11


Voor het onderhoud aan de gebouwen worden diensten uitbesteed aan onder andere diverse kleine partijen waarmee De Kievitshorst een contract heeft. Echter het grootste deel van het onderhoud wordt uitgevoerd door woningcorporatie TBV Wonen. De Kievitshorst heeft op dit moment het bronzen Keurmerk.

12


3

Resultaten

Scoreblad Prestaties - Intramurale zorg t/m V 2.5 Prestatie

CQ index

Verbeteren borgen

uitkomsten indicatoren

V-B-AV-V/B

Bevindingen auditteam P

I

Totaal

Behaald

Toelichting bij afwijking, aandachtspunt, opmerking

binnen een cel naar een nieuwe regel met alt/enter

V/B

DOMEINEN D1 Domein woon- en leefsituatie

D 1.1

Leefsfeer en privacy

D 1.2

Bereikbaarheid van de zorg

D 1.3 T

Veiligheid in en om de woning

33

27

B

V

10

10

20

20

10

10

73

67

ja

ja

De PEP (Plezier, Energie en Passie ) training heeft voor medewerkers inzicht gegeven in gedrag. Er is een nieuwe gedragscode per oktober 2012 die nog niet geïmplementeerd is. De vrijwilligers gaan in 2013 aan de slag met PEP. De cliënten nemen hun eigen spullen mee m.u.v. de het bed voor PG-cliënten. Er wordt veel met foto's gewerkt op de PG-afdeling bijvoorbeeld naast de kamerdeur, op de medicijn laatjes en in het levensboek. De receptie draagt zorg voor de bereikbaarheid van 7.30 20.00 uur. In de lunchpauze is voorzien in vervanging. Familie kan een 'druppel' (sleutel) halen bij de receptie voor toegang van de voordeur. Er is hiervoor een sleutelplan opgesteld.

D 1.4

Thuis voelen

20

V

20

20

10

70

ja

Binnen de mogelijkheden van het oude gebouw wordt aandacht besteed aan 'thuis voelen'. De verzorgingshuiscliënten hebben meegedacht in de inrichting van de huiskamer. De afdelingen hebben i.p.v. nummers namen van componisten gekregen. De cliënten konden de componist kiezen. De 'refresh' heeft buiten en binnen het huis een meer eigentijdse look gegeven. Op de PGafdelingen wordt met hoekjes aan passende sfeer aandacht besteed (reminiscentie).

D 1.5

Veilige woon- en leefsituatie

33

B

20

20

10

83

ja

De medewerkers zijn alert op veiligheid. In het familiegesprek en zorgleefplanoverleg komt dit thema

13


terug.

D2 Domein participatie Bevorderen sociale D 2.1 T zelfredzaamheid

D 2.2

Mogelijkheden voor sociale participatie en dagbesteding

40

B

10

20

10

80

ja

Rondom participatie wordt actief gewerkt aan de samenwerking tussen Welzijn en Zorg. De onderlinge afstemming is de afgelopen periode verbeterd, maar kan nog geoptimaliseerd worden. Er worden locatiegebonden activiteiten, huiskamergerichte en 1-op-1 activiteiten aangeboden. Voor zowel de locatiebrede activiteiten en de huiskamer activiteiten is een planning. Op de huiskamers zouden ze meer flexibeler willen zijn, door geen vast programma te maken, maar in te spelen op de wensen van de cliënten. De individuele activiteiten wordt voornamelijk uitgevoerd door de geestelijke verzorging (beperkt aantal uur) en vrijwilligers. In de verslagen van de ZLP is geen evaluatie terug te vinden voor het domein Participatie.

ja

Cliënten bij De Kievitshorst kunnen zichzelf zijn. De cliënttyperingen, cliëntgebonden afspraken, zorgbeleid en levensboeken (op de PG-afdelingen en meerzorgafdelingen) geven de medewerkers voldoende informatie over de wensen van de cliënt. In de ZLP zijn afspraken rondom wilsbeschikking vastgelegd. De geestelijke verzorging is sinds kort weer op volle sterkte. Er zijn contacten met de parochie. Cliënten met een andere geloofsovertuiging vallen veelal terug op hun eigen netwerk, maar worden hierin ondersteunend door De Kievietshorst (indien gewenst). Binnenkort is de audit voor de Roze Loper. Hierdoor komt het thema ‘homosexualiteit’ extra onder de aandacht.

D3 Domein mentaal welbevinden

D 3.1

Respect voor en ondersteuning van eigen identiteit en zingeving

40

B

20

20

10

90

14


D 3.2

D 3.3

Aandacht voor en ondersteuning van eigen levensinvulling, persoonlijke ontwikkeling en keuzen

Aandacht voor psychische gesteldheid en probleemgedrag

40

30

B

V/B

10

20

20

20

10

10

80

80

ja

De geestelijke verzorging heeft met name 1-op-1 gesprekken met cliënten. Ze willen in de huiskamers groepsgebonden activiteiten opzetten (doordat de vacature is ingevuld, is dit nu mogelijk). In de ZLP wordt niet aantoonbaar geëvalueerd op de doelen/ acties/ domein Mentaal welbevinden (tenzij er op dat moment sprake is van onrustig gedrag; prestatie D3.3.).

ja

Bij probleemgedrag/ psychische signalen wordt de arts/ SOG/ psycholoog ingeschakeld. Op verzoek van de psycholoog kan een gedragsobservatielijst bijgehouden worden. Op basis van de analyse worden acties bepaald, zoals een omgangsadvies en/ of medicatie. Daarnaast zijn er casusbesprekingen met de psycholoog voor het team. De risicosignalering depressie is onlangs geïmplementeerd en voor de eerste cliënten ingevuld. Het verbeterplan is helder en volledig.

ja

Bij de cliëntgebonden afspraken en bij het ZLP 'houding en beweging' zijn de afspraken met de cliënt rondom individuele mogelijkheden en beperkingen vastgelegd. Er wordt nog wel veel gekeken vanuit de beperkingen van de cliënt. Er zijn geen aantoonbare rapportages op deze doelen/ acties, maar het komt wel weer terug in het verslag (indien het een actueel onderwerp is). Bij inzet van tijdelijke fysiotherapie wordt het niet in het ZLP gezet, maar in de opdrachtenlijst en de cliëntagenda.

nee

In de praktijk wordt er adequaat gereageerd op de pijnklachten van cliënten. Dit is in de rapportages teruggezien. Er is geen monitoringslijst voor pijnregistratie. Er zijn wel ideeën om een scorelijst voor PG-cliënten te ontwikkelen vanuit de medische dienst. Het verbeterplan sluit qua inhoud niet aan bij het thema, maar gaat over geestelijke verzorging, model Familiezorgbeleid en risicoinventarisatie depressie, incontinentie en medicatie.

D4 Domein lichamelijk welbevinden & gezondheid

D 4.1.1

D 4.1.2

Individuele mogelijkheden en beperkingen

Gezondheidsklachten en pijn

33

33

B

B

10

20

20

10

10

5

73

68

15


D 4.1.3

D 4.1.4

D 4.1.5

Huidletsel

Eten en drinken

Vallen

D 4.1.6

Medicijnen

D 4.1.7

Infecties

D 4.1.8

Incontinentie

ZI

ZI

ZI

V/B

V/B

V/B

20

40

20

40

40

40

20

20

20

80

100

80

ja

De Bradenschaal wordt ingevuld bij signalen van huidletsel. Het is niet aantoonbaar dat dit structureel gebeurt voor elk MDO- c.q. ZLP-bespreking 2x per jaar. Er zijn decubitus- en wondzorgcoaches die geconsulteerd kunnen worden. Vanuit De Wever centraal is er nog een verpleegkundig specialist wondzorg die ingeschakeld kan worden.

ja

De risicoanalyse wordt 4x per jaar ingevuld door de ZOCO. In het zorgleefplan worden doelen opgenomen m.b.t. eten en drinken indien van toepassing. Ook in de rapportage is terug te lezen dat er aandacht is voor voeding.

ja

Er is veel aandacht voor valpreventie. Er is een folder voor cliënten die zij voor inhuizing ontvangen. De risicoanalyse wordt 2x per jaar ingevuld als voorbereiding op het MDOc.q. ZLP-bespreking. In 2012 is dat niet voor alle bewoners gerealiseerd. In 2013 start de fysiotherapie met een rollatorcontrole.

ZI

V/B

40

40

20

100

ja

Het medicijnprotocol is bekend bij medewerkers. De opslag en het uitdelen van medicatie worden zorgvuldig gedaan met een controlemoment. De noodvoorraad en opiaten worden regelmatig gecontroleerd. De sleutels van noodvoorraad en alle opiatenkastjes liggen bij de receptie en er moet worden getekend bij ophalen en brengen van de sleutels. De afspraken met de cliënten betreffende medicatie zijn vastgelegd in het ZLP.

-

V/B

40

40

0

80

ja

Medewerkers zijn bekend met infectiepreventie. In het borgingsplan ontbreekt de analyse.

ja

De diagnose incontinentie is toegevoegd aan het zorgleefplan. Er is een incontinentiecoach die de vragenlijst van 'Hartmann' gebruikt i.v.m. keuze van incontinentiemateriaal. Er is sprake van een inhaalslag hiermee.

ZI

V/B

40

20

20

80

16


D 4.1.9

Vrijheidsbeperkende maatregelen

D 4.1.10 T

Vrijheidsbeperkende maatregelen

D 4.1.11

Zorg rondom het levenseinde

D 4.2

Een schoon en verzorgd lichaam

30

V/B

20

20

10

80

ja

-

V/B

40

40

20

100

ja

34

B

10

20

10

74

ja

Vanuit de verpleeghuisafdelingen wordt actief beleid gevoerd om de Middelen en Maatregelen zoveel mogelijk af te bouwen of alternatieven in te zetten. Voorbeelden hiervan zijn de afbouw van anti-psychotica bij een cliënt en de alternatieven die doorgevoerd zijn bij een cliënt die over zijn bedhekken klom (hekken naar beneden/ bed tegen de muur/ matras onder het bed). De evaluaties en rapportages zijn ingezien in het ZLP. De verzorgingsafdelingen hebben alleen Middelen en Maatregelen op verzoek. Er waren geen cliënten met toestemming om dit in te zien. De medewerkers geven wel aan hoe zij hier in de praktijk mee omgaan. Dit komt overeen met het beleid.

Het beleid 'zorg voor elkaar' is onlangs geïmplementeerd. In de laatste levensfase van een cliënt is er veelvuldig overleg met de cliënt en diens familie. Dagelijks kunnen afspraken worden aangepast. Er vinden evaluatiegesprekken met nabestaanden plaats. Dit wordt geregistreerd op een checklist voor de zorgadministratie. De verbeterpunten en complimenten worden meegenomen binnen de teams. Het zorgbeleid en de cliëntgebonden afspraken worden niet consequent aantoonbaar geëvalueerd bij een ZLPbespreking. De afspraken rondom een schoon en verzorgd lichaam zijn opgenomen in het ZLP. Er wordt niet aantoonbaar op gerapporteerd/ geëvalueerd tenzij het een actueel thema is. De medewerkers geven aan dat de afspraken hierover aangepast worden wanneer het ter sprake komt.

17


D 4.3

Smakelijke maaltijden, hapjes en drankjes

30

V/B

10

20

10

70

ja

Cliënten kunnen kiezen uit verschillende warme maaltijd componenten. Ze kunnen eten in de huiskamers, op de appartementen of in het restaurant. Daarnaast zijn er themamaaltijden, zoals met Kerst. Op één van de twee kleinschalige PG-afdelingen wordt gekookt. Dieetvoeding is mogelijk in overleg met de diëtiste. De cliënten worden nauwelijks betrokken bij de menukeuze vooraf. Dit is wel een wens van de locatie, maar moet nog vormgegeven worden. Horeca medewerkers geven aan de zorg door wanneer zij bemerken dat cliënten in het restaurant minder goed eten. Het verbeterplan is aanwezig en bekend.

PIJLERS P1 Pijler zorgleefplan Centraal: Voorwaarden scheppend is het zeer goed geregeld bij De Wever. Het EZD (Caress) is een goed instrument dat wordt beheerd door twee applicatiebeheerders met een verpleegkundige achtergrond. Ze coachen de medewerkers, zijn bij trainingen betrokken, voeren interne audits uit en ontwikkelen formulieren op behoefte. Het centrale verbeterplan is goed opgebouwd en voldoet aan de eisen. Het dossier bestaat uit drie onderdelen: het EZD, het slapend c.q. nooddossier en het dossier dat bij de cliënt is (met handtekeningen). P 1.1

Zorgleefplan (inhoud)

38

B

10

20

10

78

ja

Lokaal: Het indicatiebesluit wordt door de zorgadviseur bijgehouden. Er wordt een checklist voor het kennismakingsgesprek gebruikt. De “typering van de cliënt” wordt in de eerste weken van inhuizing ingevuld i.o.m. familie. De zorgmedewerkers ervaren soms te weinig informatie van familie en de lijst wordt als erg uitgebreid ervaren. Het levensboek wordt aan familie verstrekt (PG) om in te vullen. De wilsverklaringen zijn opgenomen bij de cliëntgebonden afspraken en in het schaduwdossier. Ook de afspraken met de cliënt zijn opgenomen in het werkplan.

18


P 1.2

Zorgleefplan (systematiek)

38

B

10

20

10

78

ja

De rapportage is erg summier en soms ontbreekt de ondernomen acties n.a.v. signalen. In de opdrachtenlijst zijn afspraken van de SOG terug te vinden. De cliëntbespreking is niet aantoonbaar 2x per jaar en dit geldt tevens voor het invullen van de risicoanalyselijsten. In het verslag is de evaluatie van het zorgplan en eventuele bijstelling niet altijd aantoonbaar.

P2 Pijler communicatie en informatie

P 2.1

P 2.2

Communicatie

Informatie

31

28

B

V

20

20

20

20

10

10

81

78

ja

ja

Centraal: De centrale afdeling communicatie verzorgt de informatiematerialen en de lokale bewonersbladen. Op elke locatie is een redactie aanwezig. Er is het afgelopen jaar veel aandacht geweest voor het informatiemateriaal en de folders. Het overleg tussen locatie en centrale afdelingen is geregeld. Er is een centraal verbeterplan dat bekend is en waarmee actief gewerkt wordt. Lokaal: Het afgelopen jaar is de benaming van de afdelingen aangepast naar namen van componisten. Er is een bewonersblad 't Kievitsnieuws'. Bij de entree is algemene informatie te vinden. In de wachtruimte is een tv met een verbinding naar de kabelkrant. Centraal: Het Bureau Zorgadvies heeft het eerste contact met potentiële cliënten. Binnen 2 weken is er telefonisch contact met de potentiële cliënt is (tenzij er sprake is van crisis/ hospice/ transfer) en vervolgens wordt er een intakegesprek gevoerd. Tijdens dit gesprek wordt de algemene informatiemap van De Wever gegeven eventueel aangevuld met specifieke informatie van de voorkeurslocatie. Er wordt een intakeverslag geschreven. Dit is opgenomen in het EZD. Vervolgens komt potentiële cliënt op de wachtlijst en kan de potentiële cliënt en familie een rondleiding op de locatie krijgen. Indien het familiebeleid is geïmplementeerd, wordt een huisbezoek ingepland door de ZOCO. Daarna vindt het inwoningsgesprek op locatie plaats. De locatiespecifieke

19


map wordt dan overhandigd. De cliënt maakt tijdens dit gesprek de keuze om het appartement wel of niet te kiezen. Tot slot verzorgt de ZOCO de begeleiding op de dag van opname. In de algemene en locatiespecifieke map zit informatie volgens de informatiematrix. Nog niet alle locaties hebben een geactualiseerd eigen informatieboekje (wel zijn deze allemaal in concept aanwezig). De 3 folders rondom ethische aangelegenheden zitten ook nog niet in de informatiemap (concepten). Er is een helder centraal verbeterplan. De actiepunten worden actief opgepakt. Lokaal: De zorgadviseur heeft de contacten met de potentiële cliënt en diens familie voorafgaand aan de opname. Naast de algemene informatiemap, die door de zorgadviseur wordt uitgereikt, is er een locatiegebonden informatiemap. Deze wordt op de dag van de opname of eerder bij de sleuteloverdracht overhandigd aan de cliënt. Het locatiegebonden informatieboekje is nog niet geactualiseerd. Tijdens de gesprekken wordt dit aangegeven en ook wat er dan niet/ wel klopt. Er zijn nog geen huisbezoeken (gekoppeld aan het model Familiezorgbeleid). Op de verzorgingsafdeling worden huiskamergesprekken gehouden. Bij de verpleegafdelingen niet. Er is een klachtenfunctionaris en vertrouwenspersoon aanwezig.

20


VOORWAARDEN V1 Voorwaarde professionele medewerkers

V 1.1

Deskundigheid

33

B

20

20

5

78

ja

Centraal: Het opleidingsplan is in basis opgezet en vooral gericht op de wettelijk verplichte scholing. In het aanbod zit centraal nauwelijks tot geen aanbod gericht op de 4 domeinen. Verdere ontwikkeling hangt af van de visie op het ZLP. Er is veel aandacht voor training ‘on the job’ door gespecialiseerde medewerkers (onder andere vanuit afdeling ZIP), zoals op probleemgedrag, ZLP, vrijwilligers. Er ligt een globaal centraal verbeterplan, waarin gerefereerd wordt aan de meetbaarheid van resultaten en inhoud van opleidingen. Het is onvoldoende SMART geformuleerd; er wordt eerst nog gewacht op de ontwikkelingen van de prestaties ZLP. Lokaal: Er is veel aandacht voor deskundigheid van medewerkers. Het opleidingsplein is het belangrijkste instrument voor medewerker en leidinggevende. Via het programma Square worden de roosters gepland waarop de verschillende deskundigheden zichtbaar zijn. Het accent van de deskundigheidsbevordering lag het laatste jaar vooral op het werken met het zorgdossier. Het verbeterplan en de analyse zijn wat mager t.o.v. de constateringen in de nulmeting in 2011.

V 1.2

Bejegening

43

B

10

20

5

78

ja

De Kievitshorst: Er is een nieuwe gedragscode waarvan de besluitvormingsroute nagenoeg afgerond is en meer in afstemming met het PEP traject is. Vrijwilligers zijn nog niet meegenomen in het PEP traject. Het verbeterplan en de analyse zijn erg summier.

21


V 1.3

Betrouwbaarheid

30

V/B

20

20

10

80

ja

Centraal: Op centraal niveau zijn nog veel instrumenten in ontwikkeling, zoals de opzet van personeelsdossiers, controle van referenties bij aanstelling, het invoeren van assessment voor bepaalde functies en het MD-traject voor het middenmanagement. De functioneringsgesprekken worden niet in alle gevallen gevoerd (niet altijd een checklist aanwezig wat de stand van zaken is). Uit de verslagen wordt wel op locatieniveau verbeterinformatie gehaald. Het centraal borgingsplan voldoet aan de eisen. Lokaal: In het PEP traject is veel aandacht voor de betrouwbaarheid van medewerkers. Voor de PG zijn vanuit het verbeterplan acties ondernomen zoals het merken van spullen van bewoners (brillen en protheses).

V2 Voorwaarde professionele organisatie Centraal: Op centraal niveau zijn de voorwaarden geschapen om decentraal betrouwbaar te opereren. De instrumenten die hierin ondersteunen zijn onder andere de managementgesprekken, reviews, het formatieplaatsenplan, de plan en controlcyclus, een mobiel verpleegkundig team en het bijhouden van ontwikkeling in weten regelgeving. Er is geen centraal verbeter- of borgingsplan aangetroffen. V 2.1

De organisatie is betrouwbaar

-

V/B

40

40

20

100

ja

Lokaal: De bereikbaarheid en beschikbaarheid van de diverse professionals is goed geregeld. De oproepinstallatie is verouderd en kan de responstijd niet monitoren. Er komt echter een nieuwe installatie. Als norm stelt men dat de responstijd maximaal 5 minuten mag zijn en dat wordt in het algemeen gehaald. De organisatie wil tevens een goed thuis zijn voor homoseksuele ouderen en steekt dan ook veel energie en aandacht in het kunnen ervaren van dat goede thuis. Het plan ziet er goed uit.

22


V 2.2.1

V 2.2.2

Voldoende en bekwame medewerkers

Voorbehouden en risicovolle handelingen

35

ZI

B

V/B

20

40

20

40

10

20

85

100

ja

ja

Centraal: Dit onderwerp lijkt nog in ontwikkeling. Er zijn veel plannen voor de toekomst, maar in de praktijk zijn er momenteel relatief veel vacatures op niveau 3, ZOCO en leidinggevende functies. Op sommige locaties is er een hoog verzuim. Het roosterplanbeleid is in ontwikkeling: er wordt nu een andere methodiek gebruikt en een pilot moet nog starten. Een centraal verbeterplan is aangetroffen. Lokaal: Op elke afdeling zijn minimaal 2 verpleegkundigen. Ook voor de nacht zijn er verpleegkundigen. Verder kan men terugvallen op het Mobiel Zorgteam dat binnen 10 minuten ter plaatse kan zijn. Speerpunten in opleiden zijn thans de GVP-specialisatie en het herkennen van ouderenmishandeling. Centraal: Er is een helder digitaal systeem voor de registratie van voorbehouden en risicovolle handelingen. De verantwoordelijkheid ligt bij medewerker. Sinds het systeem werkt, is een toename in scholingsaanvragen zichtbaar. Het vangnet is het mobiel zorgteam (32 medewerkers over de hele organisatie): zij worden jaarlijks getoetst, trainen medewerkers en zijn verbonden aan skillslab. Het centrale verbeterplan ziet er goed uit. Lokaal: Dit is conform De Wever-systeem en –beleid goed geregeld..

23


V 2.2.3

V 2.3

Zorg met betrekking tot ethische aangelegenheden rond het levenseinde

Samenspel met mantelzorgers en vrijwilligers

-

-

V/B

V/B

40

20

40

40

20

20

100

80

ja

ja

Centraal: Er is veel aandacht voor deze prestatie op praktisch niveau. De commissie Ethiek (zorg voor elkaar) heeft het traject onlangs afgerond. Er is een folder gemaakt 'zorg voor elkaar' en drie inhoudelijke folders over ethische aangelegenheden zijn in ontwikkeling. In alle teams is 'zorg voor elkaar' besproken. Het centraal borgingsplan voldoet aan de eisen. Lokaal: Het auditteam heeft waardering voor het beschikbaar zijn van waakvrijwilligers in die situaties waarin bewoners niet of weinig over naasten beschikken. Centraal: De organisatie hanteert 'talentgericht vrijwilligerswerk'. Vanuit de talenten van de vrijwilligers wordt bekeken waar hij/ zij het beste past. De vrijwilligers komen op drie manieren binnen: 1) via cliënten/ familie 2) maatschappelijke stages/ bedrijfsleven dat participeert in projecten 3) re-integratie (speciale doelen: taalontwikkeling, in plaats van werk) 4) op eigen initiatief. Het concept model Familiezorg wordt momenteel geïmplementeerd (op dit moment wordt het in de praktijk niet systematisch toegepast in ZLP). Het beleidsdocument is vastgesteld. Het borgingsdocument (niet zijnde een PREZO-plan) is van 1 november 2012 en bevat een voorstel voor de borging. De locaties hebben tot 2014 de tijd om model Familiezorg te implementeren. Er is een centaal verbeterplan waarin met name de ontwikkeling van model Familiezorg is opgenomen. Lokaal: Zie ook bij 2.2.3. De locatie beschikt over actieve en betrokken vrijwilligers die zorgvuldige begeleiding krijgen. Er komen ook mensen in het kader van maatschappelijke stages. Model Familiezorg gaat verder geïmplementeerd worden.

24


V 2.4

V 2.5

Preventiebeleid veiligheid

Samenhang en continuïteit in de keten

33

-

B

V/B

20

40

20

20

10

20

83

80

ja

ja

Centraal: Het thema veiligheid valt onder de verantwoordelijkheid van de locatiemanager. Centraal zijn er onderhoudscontracten voor installaties en gebouwen en de VGWM-commissie. De bedrijfsnoodplannen zijn voor alle locaties aangepast n.a.v. aanpassingen in weten regelgeving. GHOR (aanspreekpunt) is ook centraal geregeld. De centrale afdeling heeft 2x per jaar overleg met de lokale huismeesters en 1x per maand met de manager hoteldiensten. Het centrale borgingsplan is door het kopiëren van blokken tekst niet helemaal compleet (bij subdoel 3). Qua inhoud prima. Lokaal: BHV is prima opgezet en ingeregeld in de Kievitshorst. 7*24 bezetting is geen enkel probleem. Er is een RI&E in 2011 uitgevoerd en op de tekortkomingen zijn acties ingezet. De legionella-controle is op alle onderdelen ingeregeld. Centraal: Het Bureau Zorgadvies heeft contacten met de 'toewijzers' en heeft het eerste contact met de potentiële cliënt. Vanaf het inwoningsgesprek heeft de locatie hierin ook een rol. Er is onvoldoende zicht op wie welke rol heeft bij samenwerkingsverbanden (in de diverse convenanten/ samenwerkingsovereenkomsten/ notulen is wel een en ander opgenomen, maar dat is erg versnipperd). De verantwoordelijkheden en taakverdeling ten opzichte van de locatie zijn nog niet vastgelegd (in WeverKompas zijn alleen de taken vanuit afdeling zorgadvies in stroomschema's weergegeven, maar niet de interactie met de locaties). In de praktijk verloopt het wel goed. De Wever maakt onderdeel uit van het zorgnetwerk Midden-Brabant en heeft een convenant met transferverpleegkundigen en ziekenhuizen. Er is een centraal borgingsplan (qua inhoud meer een verbeterplan).

Lokaal: Dit is conform centraal geregeld.

25


Scoreblad Prestaties - V 2.6 t/m V 2.17 Intramuraal en Thuiszorg Prestatie

V 2.6

V 2.7

Aanbod van de organisatie

Strategie en beleid

CQ index

Verbeteren borgen

uitkomsten indicatoren

V-B-AV-V/B

-

-

V/B

V/B

Bevindingen auditteam P

40

40

I

20

40

Totaal

Behaald

binnen een cel naar een nieuwe regel met alt/enter

V/B

20

20

Toelichting bij afwijking, aandachtspunt, opmerking

80

100

ja

ja

Centraal: De organisatie heeft een divers aanbod (incl. innovatieve diensten), maar dit is nog niet altijd aantoonbaar afgestemd op de wensen van de cliënt. De Wever is nog bezig met een marktoriëntatie en de ontwikkeling van een productenboek. Er is een goed centraal borgingsplan aanwezig. Lokaal: Het auditteam volgt de centrale beoordeling en toelichting. Centraal: De beleidscyclus zit helder in elkaar. Een aandachtspunt is het stellen van normen (KPI’s) deze zijn niet altijd aanwezig bijvoorbeeld bij onderzoek en innovatie. De organisatie voert de projecten wel uit, maar minder duidelijk is wat men ermee willen bereiken. Er kan meer gestuurd worden op uitkomsten. Naast de meerjarenvisie zijn er ook jaarplannen/activiteitenplannen. Het centrale borgingsplan is mager, de activiteiten zijn onvoldoende uitgewerkt in een concreet plan van aanpak. Lokaal: Het lokale plan laat een completer beeld zien in vergelijking met het centrale borgingsplan.

26


V 2.8

V 2.9

Medezeggenschap

Dialoog met belanghebbenden

-

-

V/B

V/B

40

40

40

20

20

20

100

80

ja

ja

Centraal: De centrale Cliëntenraad bestaat uit 12 leden en werkt met een dagelijks bestuur van 3 personen (dit zijn de voorzitters van de deelraden). Ze wordt betrokken bij de kwaliteitsontwikkelingen, CQ, verbeteren borgingsplannen. OR heeft 17 leden en daarnaast nog onderdeelcommissies. Het centrale borgingsplan is onvoldoende smart geformuleerd. Het ontbreekt aan een inhoudelijke component. Aangegeven wordt dat er nog onvoldoende met de PDCA gewerkt wordt, maar dit komt niet terug in de analyse. Lokaal: De Onderdeelscommissie toont zich actief en heeft formeel contact met de directeur waar het moet en informeel waar het kan. Ook de lokale Cliëntenraad toont zich zeer betrokken en vergadert altijd samen met de directeur. De schriftelijke adviesaanvragen worden door de directeur mondeling ter vergadering toegelicht, de adviesverstrekking door de CR gebeurt ook schriftelijk. Centraal: Los van OR en CCR zijn er ook contacten met zorgkantoor, gemeenten, woningbouwverenigingen en andere zorgaanbieders. Er is ook contact met potentiële cliënten, zoals Zorgbelang en ouderen- en welzijnsorganisaties. De wever is van oorsprong een katholiek netwerk. Het overzicht van alle belanghebbenden en wat ze hiermee willen ontbreekt nog. Er is een helder centraal verbeterplan. Lokaal: Zie centraal.

27


Centraal: Er zijn veel instrumenten ontwikkeld die de afdeling PO&O en de leidinggevenden ondersteunen bij het realiseren van goed werkgeverschap. Er is een hoge score op tevredenheidsonderzoek medewerkers. Het centrale verbeterplan bevat alle onderdelen die nodig zijn. Er wordt actief mee gewerkt. V 2.10

V 2.11

Goed werkgeverschap

Veilige en gezonde werkomgeving

-

V/B

20

40

20

80

ja

Lokaal: Het medewerkerstevredenheidsonderzoek scoort hoog in De Kievitshorst. Door het PEP-traject zijn medewerkers meer geïnspireerd geraakt. De afdelingshoofden lopen achter m.b.t. de uitvoering van de functioneringsgesprekken. Momenteel wordt een inhaalslag gemaakt. Er is in het verbeterplan aandacht voor het verhogen van de exitinterviews. Ook is er aandacht voor verzuimpreventie en diversiteitbeleid. Centraal: Ook voor deze prestaties zijn veel instrumenten ontwikkeld. Momenteel wordt er een toolkit WEB (werkdruk, energie en balans) ontwikkeld. Er is een centraal borgingsplan aanwezig.

-

V/B

40

40

20

100

ja Lokaal: De RIE is in 2011 gehouden en diverse acties zijn dit jaar uitgevoerd. Video Interactie Begeleiding en agressietraining zijn ook onlangs ingezet. M.b.t. de werkdruk zijn er 'Zen'bijeenkomsten georganiseerd (meditatie).

28


V 2.12

Organisatiecultuur en –structuur

-

V/B

40

40

10

90

ja

Centraal: Na de fusie zijn de functies van medewerkers teruggebracht van 460 naar 160 functies. De Wever heeft een organisatiestructuur op papier. Er is echter nog geen visie ontwikkeld op leiderschap. Via scholing, intervisie (MDtraject) en het PEP traject wordt er aandacht besteed aan de kernwaarden van de Wever. Het centrale verbeterplan is niet tijdsspecifiek met betrekking tot de doelstellingen. Lokaal: De nieuwe structuur op de locatie is nog niet te zien in het organigram, maar gaat formeel ook pas op 1 januari 2013 in (de implementatie is sneller gegaan dan gepland). De communicatiestructuur is helder en compleet beschreven. Net als het centrale V/Bplan is ook het lokale V/Bplan onvoldoende tijdspecifiek.

V 2.13

Kwaliteitssysteem

-

V/B

20

40

20

80

ja

Centraal: Het kwaliteitssysteem is gebaseerd op de PREZOmethodiek. Er zijn metingen (CQ, MIC, ZI en klachten), maar deze moeten nog uitgebreid worden naar metingen voor alle prestaties. Er zijn voor het eerst twee interne audits geweest en er zijn prestatiecoaches. De prestatiemonitor is ontwikkeld, maar moet nog voor het eerst ingevuld worden. Er zijn dus veel instrumenten, maar sommige moeten nog geborgd worden (interne audit, prestatiemonitor) of verder ontwikkeld worden (kwaliteitsmetingen op centraal en decentraal niveau). Een compliment voor de goede en kritische analyses in het overgrote deel van de verbeteren borgingsplannen. Lokaal: Bij De Kievitshorst wordt in alle werkzaamheden nadrukkelijk de link gelegd met het PREZO-systeem. Hiermee dient het als een goede kapstok. In totaal zijn er 15 prestatiecoaches op de locatie.

29


V 2.14

V 2.15

Good Governance

Bedrijfsvoering

-

-

V/B

V/B

40

40

40

40

20

20

100

100

ja

ja

Centraal: Good Governance is goed geborgd: de documenten zijn aanwezig, er zijn diverse commissies en er is periodiek overleg tussen Bestuur en Raad van Toezicht (op verschillende locatie van De Wever). De RvT is betrokken bij ontwikkelingen en incidenten. De Klokkenluidersregeling is nog in concept. Het centrale borgingsplan is prima. Lokaal: Het auditteam volgt de centrale beoordeling en toelichting. Centraal: Er is een heldere plan & control cyclus. Deze is op dit moment nog erg financieel van aard; de wens is om tot een integraal managementsysteem te komen. In 2012 is er een eerste risico-inventarisatie uitgevoerd op gebied van vastgoed. Er zijn maandelijkse rapportages naar de locatiedirecteuren. Het inkoopbeleid is afgelopen jaar geactualiseerd. Analyses vinden plaats door middel van een Pareto-analyse en Materiaal Advies Commissies (MAC). Er zijn twee centrale plannen: een voor inkoop en een voor de financiële kant van de bedrijfsvoering. Lokaal: Het auditteam volgt de centrale beoordeling en toelichting.

30


V 2.16

V 2.17

Huisvesting

Milieu

-

-

V/B

V/B

40

40

40

20

20

20

100

80

ja

ja

Centraal: Er is een strategisch vastgoedbeleid dat door een werkgroep momenteel herzien wordt in verband met de ontwikkeling van de Normatieve HuisvestingsComponent. Er zijn centrale onderhoudscontracten voor onderhoud aan de eigen gebouwen en installaties. Naast het centrale borgingsplan is er een activiteitenplan (jaarplan) voor de afdeling Facilitaire Zaken & Vastgoed. Het is niet duidelijk geworden wat er verschil tussen beide plannen is. Lokaal: De locatie krijgt een 'refresh' zowel binnen als buiten om weer ongeveer 7 jaar mee te kunnen. De diversiteit van het complex (intramurale appartementen) wordt zo goed mogelijk benut en ingezet om echtparen, die soms door een bepaalde zorgbehoefte het beste gescheiden kunnen wonen maar toch zo dicht mogelijk bij elkaar te laten zijn. Centraal: Door de vele fusies is er weinig aandacht geweest voor de prestatie milieu. De laatste documenten dateren uit 1996 en volstaan niet meer voor de organisatie. Op dit moment is het document 'milieuzorgsysteem' in een laatste conceptversie. Er wordt gemonitord middels een afvalbarometer (in 2012 gestart) en een energiemonitor (2005 gestart). Er zijn geen KPI's maar de trends worden wel bijgehouden. Er is een centraal verbeterplan dat actief gebruikt wordt, naast het activiteitenplan (zie ook V2.16). Lokaal: Er is geen milieubeleidsplan beschreven. Ook lokaal staat het niet echt prominent op de agenda. In de basis, bijvoorbeeld scheiding van afval, is het basale geregeld.

31


4

Conclusie en registratieadvies Organisatienaam

Stichting De Wever

Naam organisatorische eenheid

De Kievitshorst

Auditdatum

4 december 2012

4.1

Domeinen

Domein woon- leefsituatie De cliënten kunnen hun appartement naar eigen smaak inrichten. Alleen voor de PG-cliënten is op het appartement een bed aanwezig. Er wordt veel met foto's gewerkt op de PG-afdeling bijvoorbeeld naast de kamerdeur, op de medicijn laatjes en in het levensboek. Binnen de mogelijkheden van het oude gebouw wordt aandacht besteed aan 'thuis voelen'. De verzorgingshuiscliënten hebben meegedacht in de inrichting van de huiskamer. De afdelingen hebben i.p.v. nummers namen van componisten gekregen. De cliënten konden de componist kiezen. De 'refresh' heeft buiten en binnen het huis een meer eigentijdse look gegeven. Op de PG-afdelingen wordt met hoekjes een passende sfeer gecreëerd (reminiscentie). De PEP (Plezier, Energie en Passie) training heeft voor medewerkers inzicht gegeven in gedrag. De vrijwilligers zullen in 2013 met PEP aan de slag gaan. Er is een nieuwe gedragscode per oktober 2012 die nog niet geïmplementeerd is. De receptie draagt zorg voor de bereikbaarheid van 7.30 - 20.00 uur. In de lunchpauze is voorzien in vervanging. Buiten deze tijden wordt de telefoon direct met de verzorging doorverbonden. Familie kan

32


een 'druppel' (sleutel) halen bij de receptie voor toegang van de voordeur. Er is hiervoor een sleutelplan opgesteld. Domein participatie Rondom participatie wordt actief gewerkt aan de samenwerking tussen Welzijn en Zorg. De onderlinge afstemming is de afgelopen periode verbeterd, maar kan nog geoptimaliseerd worden. Er worden locatiegebonden activiteiten, huiskamergerichte en één-op-één activiteiten georganiseerd. Voor zowel de locatiebrede activiteiten en de huiskamer activiteiten is een planning. Op de huiskamers zouden ze meer flexibeler willen zijn, door geen vast programma te maken, maar in te spelen op de wensen van de cliënten. Voor de individuele activiteiten wordt voornamelijk uitgevoerd door de geestelijke verzorging (beperkt aantal uur) en vrijwilligers. In de verslagen van de ZLP is geen evaluatie terug te vinden voor het domein Participatie. Domein mentaal welbevinden Cliënten bij De Kievitshorst kunnen zichzelf zijn. De cliënttyperingen, cliëntgebonden afspraken, zorgbeleid en levensboeken (op de PG-afdelingen) geven de medewerkers voldoende informatie over de wensen van de cliënt. In de ZLP zijn afspraken rondom wilsbeschikking vastgelegd. De geestelijke verzorging, die sinds kort weer op volle sterkte is, heeft met name 1-op-1 gesprekken met cliënten. Doel is om in de huiskamers groepsgebonden activiteiten op te zetten (doordat de vacature is ingevuld, is dit nu mogelijk). Er zijn contacten met de parochie. Cliënten met een andere geloofsovertuiging vallen veelal terug op hun eigen netwerk, maar worden hierin ondersteunend door De Kievitshorst (indien gewenst). Binnenkort is de audit voor de Roze Loper. Hierdoor komt het thema 'homoseksualiteit' extra onder de aandacht.

33


Bij probleemgedrag/ psychische signalen wordt de arts/ SOG/ psycholoog ingeschakeld. Op verzoek van de psycholoog kan een gedragsobservatielijst bijgehouden worden. Op basis van de analyse worden acties bepaald, zoals een omgangsadvies en/ of medicatie. Daarnaast zijn er casusbesprekingen met de psycholoog voor het team. De risicosignalering depressie is onlangs geïmplementeerd en voor de eerste cliënten ingevuld. In de ZLP wordt niet aantoonbaar geëvalueerd op de doelen/ acties/ domein Mentaal welbevinden, tenzij er op dat moment sprake is van onrustig gedrag. Domein lichamelijk welbevinden & gezondheid Het EZD geeft veel handvatten om de onderwerpen uit het domein ‘lichamelijk welbevinden en gezondheid’ samen met de cliënt vorm te geven. Per domein zijn er subdomeinen, zoals ‘bewegen en houding’; ‘eten en drinken’ en ‘vallen’. Er zijn diverse ‘vragenlijsten/ risicolijsten’ aanwezig die gebruikt worden om doelen en acties op te stellen. Daarnaast zijn er naast incontinentie-, wond- en decubituscoaches ook behandelaren aanwezig die de zorgmedewerkers kunnen ondersteunen. Bij de cliëntgebonden afspraken en bij het ZLP 'houding en beweging' zijn de afspraken met de cliënt rondom individuele mogelijkheden en beperkingen vastgelegd. Er wordt nog wel veel gekeken vanuit de beperkingen van de cliënt. Er zijn geen aantoonbare rapportages op deze doelen/ acties, maar het komt wel weer terug in het verslag (indien het een actueel onderwerp is). In de praktijk wordt er adequaat gereageerd op de pijnklachten van cliënten. Dit is in de rapportages teruggezien. Er is geen monitoringslijst voor pijnregistratie. Er zijn wel ideeën over om een scorelijst voor PG-cliënten te ontwikkelen vanuit de medische dienst. Het verbeterplan sluit qua inhoud niet aan bij de thema, maar gaat over geestelijke verzorging, model Familiezorgbeleid en risicoinventarisatie depressie, incontinentie en medicatie.

34


Er is ook veel aandacht voor valpreventie. Er is een folder voor cliënten die zij voor inhuizing ontvangen. De risicoanalyse wordt 2x per jaar ingevuld als voorbereiding op de cliëntbespreking. In 2012 is dat niet voor alle cliënten gerealiseerd. Vanuit de verpleeghuisafdelingen wordt actief beleid gevoerd om de Middelen en Maatregelen zoveel mogelijk af te bouwen of alternatieven in te zetten. Voorbeelden hiervan zijn de afbouw van antipsychotica bij een cliënt en de alternatieven die doorgevoerd zijn bij een cliënt die over zijn bedhekken klom. De evaluaties en rapportages zijn ingezien in het ZLP. De verzorgingsafdelingen hebben alleen Middelen en Maatregelen op verzoek. Het beleid 'zorg voor elkaar' is onlangs geïmplementeerd. In de laatste levensfase van een cliënt is er veelvuldig overleg met de cliënt en diens familie. Dagelijks kunnen afspraken worden aangepast. Er vinden evaluatiegesprekken met nabestaanden plaats. Dit wordt geregistreerd op een checklist voor de zorgadministratie. De verbeterpunten en complimenten worden meegenomen binnen de teams. Het zorgbeleid en de cliëntgebonden afspraken worden niet consequent aantoonbaar geëvalueerd bij een cliëntbespreking. Cliënten kunnen kiezen uit verschillende warme maaltijd componenten. Ze kunnen eten in de huiskamers, op de appartementen of in het restaurant. Daarnaast zijn er themamaaltijden, zoals met Kerst. Op één van de twee kleinschalige PG-afdelingen wordt gekookt. Dieetvoeding is mogelijk in overleg met de diëtiste. De cliënten worden nauwelijks betrokken bij de keuze voor de maaltijden (wat er op het menu komt te staan). Dit is wel een wens van de locatie, maar moet nog vormgegeven worden. Tot slot de afspraken rondom een schoon en verzorgd lichaam die zijn opgenomen in het ZLP. Er wordt niet aantoonbaar op gerapporteerd/ geëvalueerd tenzij het een actueel thema is. De medewerkers geven aan dat de afspraken hierover aangepast worden wanneer het ter sprake komt.

35


4.2

Pijlers

Zorgleefplan Het elektronisch zorgdossier (EZD) is een goed instrument om de zorg- en dienstverlening aan de cliënt goed te registreren. Het systeem wordt beheerd door twee applicatiebeheerders met een verpleegkundige achtergrond. Ze coachen medewerkers, zijn bij trainingen betrokken, voeren interne audits uit en ontwikkelen formulieren op behoefte. Naast het EZD is er een slapend c.q. nooddossier en een dossier bij de cliënt aanwezig. Er wordt een checklist voor het inhuizingsgesprek gebruikt door de ZOCO. De “typering van de cliënt” wordt in de eerste weken van het verblijf ingevuld. De zorgmedewerkers ervaren soms te weinig informatie van familie en de lijst wordt als erg uitgebreid ervaren. Het levensboek wordt aan familie van PG-cliënten verstrekt met het verzoek deze in te vullen. De rapportage is erg summier en mist soms ondernomen acties n.a.v. signalen. In de opdrachtenlijst zijn de afspraken van de SOG terug te vinden. De cliëntbespreking wordt niet aantoonbaar 2x per jaar gehouden, dit geld tevens voor het invullen van de risicoanalyselijsten. In het verslag is niet altijd aantoonbaar de evaluatie van het zorgplan en eventuele continuering of bijstelling die besproken is.

36


Communicatie en informatie Het Bureau Zorgadvies heeft een belangrijke rol in de oriëntatie- en aanmeldingsfase van de cliënten. Zij verzorgen de eerste contactmomenten met de potentiële cliënten en diens familie. Bij een normale procedure (in tegenstelling tot een spoedprocedure) is er een intakegesprek waarbij de algemene informatiemap van De Wever, eventueel aangevuld met locatiespecifieke informatie, wordt overhandigd. Er is regelmatig contact met de potentiële cliënt. De Kievitshorst neemt contact op indien de cliënt bijna bovenaan de wachtlijst staat. Er wordt een inhuizingsgesprek op de locatie in ingepland, waarbij de locatiespecifieke informatiemap wordt overhandigd. Op de dag van de inhuizing, eerste dag zorg, begeleidt de ZOCO de cliënt en diens familie. De algemene en locatiespecifieke informatiefolders zijn het afgelopen jaar geactualiseerd door de centrale afdeling Communicatie en medewerkers van de locatie. De informatie is op elkaar afgestemd en volledig gemaakt. Het informatieboekje van De Kievitshorst is op het moment van de audit nog niet klaar. Het afgelopen jaar is de benaming van de afdelingen aangepast naar namen van componisten. Er is een bewonersblad: 't Kievitsnieuws'. Bij de entree is algemene informatie te vinden. In de wachtruimte is een beeldscherm met een weergave van de kabelkrant. Op de verzorgingsafdeling worden huiskamergesprekken gehouden. Bij de verpleegafdelingen wordt dit niet uitgevoerd.

37


4.3

Voorwaarden

Voorwaarde professionele medewerkers Het opleidingsplan is in basis opgezet en vooral gericht op de wettelijk verplichte scholing. Op centraal niveau is de verdere ontwikkeling hiervan afhankelijk van de ontwikkelingen van het zorgleefplan. Naast opleidingen wordt scholing ook geboden door ‘training on the job’ door gespecialiseerde medewerkers. De tevredenheid over de opleidingen wordt niet systematisch getoetst op centraal niveau. Er is veel aandacht voor deskundigheid van medewerkers bij De Kievitshorst. Het opleidingsplein is het belangrijkste instrument voor medewerker en leidinggevende. Via het programma Square worden de roosters gepland waarop de verschillende deskundigheden zichtbaar zijn. Het accent van de deskundigheidsbevordering lag het laatste jaar vooral op het werken met het zorgdossier. Het verbeterplan en de analyse zijn wat mager t.o.v. de constateringen in de nulmeting in 2011. Onlangs is er een nieuw systeem geïmplementeerd voor de registratie van voorbehouden en risicovolle handelingen (het opleidingsplein). De verantwoordelijkheid is bij de medewerker neergelegd. Er is een grote vraag naar scholing op dit moment. Het vangnet is het mobiele zorgteam. Naast de verplichte opleidingen zijn ook de gewenste scholingswensen in het opleidingsplein opgenomen. Tijdens de functioneringsgesprekken wordt het onderwerp ‘scholing’ besproken en eventueel nieuwe afspraken gemaakt. Op centraal niveau zijn veel PO&O-instrumenten in ontwikkeling, zoals de opzet personeelsdossiers, de controle van referenties bij aanstelling, het invoeren van assessment voor bepaalde functies, het roosterplanbeleid en het management-developmenttraject voor het middenkader. Op dit moment zijn er relatief veel vacatures voor niveau 3, ZOCO’s en middenmanagement. Bij De Kievitshorst is er sprake van een achterstand in het uitvoeren van de functioneringsgesprekken. Uit de verslagen van de

38


functioneringsgesprekken wordt wel informatie gehaald voor verbeteringen (met name op locatieniveau). Het thema ‘bejegening’ ligt vooral laag in de organisatie. Er is geen centrale gedragscode, maar elke locatie heeft zijn eigen versie. PO&O is hierin ondersteunend aan de locaties. Enkele locaties koppelen het PEP-traject (Passie, Energie en Plezier) aan dit thema. Zo ook de medewerkers van De Kievitshorst. Volgend jaar zullen ook de vrijwilligers met het PEP-traject aan de slag gaan. De gedragscode is in een laatste conceptversie. Voorwaarde professionele organisatie

Primair proces

Er zijn voldoende en bekwame medewerkers aanwezig bij De Kievitshorst. Betreffende een veilige werkomgeving is er gestart met video-interactie en agressietraining. En in het kader van werkdruk zijn er 'Zen'-bijeenkomsten georganiseerd (meditatie). De Commissie Ethiek heeft het boekje ‘zorg voor elkaar’ ontwikkeld om de medewerkers te ondersteunen bij ‘zorg rondom het levenseinde’. Dit is op alle locaties geïmplementeerd. Daarnaast zijn er drie inhoudelijke folders over ethische aangelegenheden in ontwikkeling. Op alle locaties is geestelijke verzorging beschikbaar voor de cliënten. De Wever werkt met ‘talentgerichte vrijwilligers’. Op basis van de competenties en wensen van vrijwilligers worden geschikte plaatsen/ activiteiten voor hen gezocht. Vanaf 2013 zal een pilot starten om vrijwilligers gericht te scholing. In een later stadium is de wens dat de vrijwilligers dezelfde opleidingsmogelijkheden hebben als de medewerkers. Het beleidsdocument ‘model Familiezorg’ en het bijbehorende borgingsdocument zijn onlangs vastgesteld op centraal niveau. In 2013 zal dit op de locaties worden geïmplementeerd. Ook bij De Kievitshorst zal dit beleid volgend jaar geïmplementeerd worden.

39


Het thema ‘veiligheid’ valt onder de verantwoordelijkheid van de locatiemanager. Centraal is er een VGWM-commissie en een aanspreekpunt voor de GHOR. Ook worden centraal de onderhoudscontracten voor gebouwenonderhoud en installaties geregeld. De centrale afdeling en de locale huismeesters/ managers hoteldiensten hebben gestructureerd overleg met elkaar. De RIE is in 2011 gehouden en diverse acties zijn dit jaar uitgevoerd. Tot slot heeft De Wever vele samenwerkingsverbanden met (zorg)organisaties in de regio/ keten, zoals Zorgnetwerk Midden-Brabant en transferverpleegkundigen en ziekenhuizen. Hoewel in de diverse Convenanten, samenwerkingsovereenkomsten en notulen afspraken over bijvoorbeeld wederzijdse verwachtingen zijn vastgelegd, is er geen helder overzicht van al deze afspraken.

Beleidsproces

De Wever heeft een groot aanbod aan verschillende diensten op gebied van ouderenzorg. De totstandkoming van deze diensten is nog niet altijd aantoonbaar afgestemd op de wensen van de cliënt. De Wever is bezig met een marktoriëntatie en de ontwikkeling van een productenboek. Er worden veel (innovatieve) projecten uitgevoerd, maar niet altijd is van te voren helder wat hiermee bereikt wil worden. In januari 2012 is een nieuwe organisatiestructuur geïmplementeerd waarbij locaties geclusterd zijn met een clusterdirecteur en managers Zorg, Hoteldiensten en Welzijn. Het huidige middenkader sluit nog onvoldoende aan bij deze structuur. Door middel van scholing en intervisie zal dit opgelost worden. Bij De Kievitshorst zal op papier per 1 januari 2013 een nieuwe structuur van kracht zijn. Deze was echter op het moment van de audit al geïmplementeerd. Naast een meerjarenvisie zijn er ook jaarplannen (activiteitenplannen). De KPI’s zijn op dit moment nog financieel gericht. De wens is om te komen tot een integraal systeem waarin ook niet-financiële KPI’s zijn opgenomen, zodat ook meer op uitkomsten gestuurd kan worden.

40


Er is een centrale cliëntenraad en ondernemingsraad. Er wordt op een constructieve manier met elkaar samengewerkt. Beide organen worden betrokken bij kwaliteitsbeleid, metingen van cliënt- of medewerkerstevredenheid en de verbeteren borgingsplannen. Op locaties zijn er lokale cliëntenraden en onderdeelcommissies. Bij De Kievitshorst is er met zowel de OC als de locale CR een goed en constructief contact. Daarnaast heeft De Wever ook contacten met zorgkantoor, gemeenten, woningbouwverenigingen en andere zorgaanbieders. Maar ook met Zorgbelang en ouderen- en welzijnsorganisaties (de potentiële cliënten). Het kwaliteitssysteem is gebaseerd op de PREZO-methodiek. Er zijn metingen (CQ, MIC, ZI en klachten), maar deze moeten nog uitgebreid worden naar metingen gekoppeld aan alle prestaties. Er zijn voor het eerst twee interne audits geweest. Daarnaast zijn er prestatiecoaches en is er een prestatiemonitor in ontwikkeling. Er zijn dus veel instrumenten, maar sommige moeten nog geborgd worden (interne audit, prestatiemonitor) of verder ontwikkeld worden (kwaliteitsmetingen op centraal en decentraal niveau). Het overgrote deel van de verbeteren borgingsplannen zijn helder beschreven en hebben een kritische analyse. Bij De Kievitshorst wordt in alle werkzaamheden nadrukkelijk de link gelegd met het PREZO-systeem. Hiermee dient het als een goede kapstok. In totaal zijn er 15 prestatiecoaches op de locatie. Er is een strategisch vastgoedbeleid dat door een werkgroep momenteel herzien wordt in verband met de ontwikkeling van de NHC. Er zijn centrale onderhoudscontracten voor onderhoud aan de eigen gebouwen en installaties. De locatie krijgt momenteel een 'refresh' zowel binnen als buiten om weer ongeveer 7 jaar mee te kunnen. Door de vele fusies is er weinig aandacht geweest voor de prestatie milieu. De laatste documenten dateren uit 1996 en volstaan niet meer voor de organisatie. Op dit moment is het document

41


'milieuzorgsysteem' is een laatste conceptversie. Er wordt gemonitord middels een afvalbarometer (in 2012 gestart) en een energiemonitor (2005 gestart). Bij De Kievitshorst staat milieubeleid niet prominent op de agenda. In de basis, bijvoorbeeld scheiding van afval, is het geregeld.

4.4

Registratieadvies

Wanneer in zijn totaliteit wordt voldaan aan het wegingskader van het PREZO VV&T keurmerkschema voor Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap, (01/01/11, versie 1) komt de organisatie in aanmerking voor het PREZO gouden keurmerk in de zorg. Hiervoor zullen alle prestaties behaald moeten zijn. Om voor het PREZO zilveren keurmerk in de zorg in aanmerking te komen, mogen maximaal 5 prestaties niet behaald zijn, niet zijnde voorwaardelijke prestaties. De Kievitshorst heeft intramuraal 45 van de 46 prestaties behaald. Hiermee voldoet de locatie aan het wegingskader van PREZO VV&T voor Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap, (01/01/11, versie 1). De scope van de audit is Intramuraal: Verblijf en Verblijf inclusief behandeling. Derhalve adviseert het auditteam de directeur/bestuurder van Perspekt om De Kievitshorst te voorzien van het PREZO zilveren keurmerk in de zorg.

42


Onderwerpen

Intramuraal: wel/niet behaald

Extramuraal: n.v.t.

Domeinen D 1. Domein woon- leefsituatie

4 van de 4 prestaties behaald

n.v.t.

D 2. Domein participatie


n.v.t.

D 3. Domein mentaal welbevinden


n.v.t.

D 4. Domein lichamelijk welbevinden & gezondheid


n.v.t.

P 1. Pijler zorgleefplan


n.v.t.

P 2. Pijler communicatie en informatie


n.v.t.

V 1. Voorwaarde professionele medewerkers


n.v.t.

V 2. Voorwaarde professionele organisatie


n.v.t.

Totaal aantal prestaties getoetst en behaald

Getoetst: 46 prestaties

Getoetst: n.v.t.

Behaald: 45 prestaties

Behaald: n.v.t.

Pijlers

Voorwaarden

43


Bijlage A

Auditprogramma

Tijd

Programma en prestatie(s)

Auditee

Auditor

Locatie

08.30 – 09.00

Voorbespreking auditteam

n.v.t.

Allen

Vergaderzaal

Allen

Vergaderzaal

Otto

Kantoor Jan

09.00 – 09.30

Nadere kennismaking met vertegenwoordigers en

Ietje de Rooij, directeur

korte presentatie van de organisatie: ‘Op welke

Jan Goossens, manager zorg

wijze geeft de organisatie inhoud aan

Peter de Waard, manager hoteldiensten

Verantwoorde zorg & Verantwoord

Gerda Beulink, manager welzijn

ondernemerschap’.

Monique Hameetman, kwaliteitsfunctionaris Michèle Zander, personeelsadviseur

09.30 – 10.30

09.30 – 10.30

Pijler 1 Zorgleefplan (inhoud en systematiek)

Sandra van Eijck, afdelingshoofd Puccini

P 1.1 - P 1.2

Linda Ermes, zorgcoördinator Chopin en

Inclusief inzage EZD, nooddossier en dossier dat

prestatiecoach

bij cliënt op het appartement ligt.

Mariska Priemus zorgcoördinator Puccini

Pijler 2 Communicatie en informatie

Joost Morssinkhof, afdelingshoofd Verdi/Vivaldi

P 2.1 - P 2.2

Kim Canciani, zorgcoördinator BBB en

Goossens

Quaijtaal

Vergaderzaal

Van Lienen

Kantoor Peter de

prestatiecoach Jessica Embregts, zorgcoördinator Verdi/Vivaldi Mirna Goesten, zorgadviseur 09.30 – 10.30

Voorwaarde 2 Professionele organisatie

Will van Hees, afdelingshoofd BBB

V 2.1 – V 2.2 – V 2.3 – V 2.4 - V 2.5

Peter de Waard, manager Hoteldienst

Waard

Anke Kommeren, vrijwilligerscoördinator Miranda Westerlaken, opleidingsadviseur 10.30 – 10.45

(voorlopige) Score en toelichting per auditor

n.v.t.

Individuele

Vergaderzaal

auditor 10.45 – 11.00

Bespreking auditteam

n.v.t.

Allen

11.00 – 11.30


Hetty der Kinderen, OC lid

Van Lienen

V 2.8 (Onderdeelscommissie)

Ben van Iersel, OC lid

Waard


Frans Jan Bertens, voorzitter cliëntenraad

Kantoor Peter de

V 2.8 (locale Cliëntenraad)

Mw. De Koning, lid CR

Waard

11.30 – 12.00

Vergaderzaal Kantoor Peter de

44


Tijd


Auditee

Auditor

Locatie

11.00 – 12.00

Domein 4 Lichamelijk welbevinden &

Renske Künzel, zorgcoördinator Mahler en

Otto

Kantoor Jan

gezondheid

prestatiecoach

D 4.1.3 – D 4.1.4 – D 4.1.5 – D 4.1.6 – D 4.1.7 -

Anoeska van Baest, verzorgende Verdi/Vivaldi

D 4.1.8

Malou Verheijden, fysiotherapeut

11.00 – 11.30

Inclusief inzage relevante dossiers via EZD.

Eline Dereijcke, specialist oudergeneeskunde

Domein 2 Participatie

Anja Trommelen, woonbegeleidster Verdi/Vivaldi

D2.2



prestatiecoach

Goossens

Quaijtaal

Vergaderzaal

Joost Morssinkhof, afdelingshoofd Verdi/Vivaldi Jantine Ronde, geestelijk verzorger 11.30 – 12.00

Domein 3 Mentaal welbevinden

Anja Trommelen, woonbegeleidster Verdi/Vivaldi

D 3.1 – D 3.2 - D 3.3



prestatiecoach

Vergaderzaal

Joost Morssinkhof, afdelingshoofd Verdi/Vivaldi Jantine Ronde, geestelijk verzorger 12.00 – 12.15


n.v.t.

Individuele

Vergaderzaal

12.15 – 12.30


n.v.t.

Allen

Vergaderzaal

12.30 – 13.00

Lunch

n.v.t.

Allen

13.00– 13.45

Domein 1 Woon- en leefsituatie

Jolanda Reichwein, medewerkster welzijn

Otto

Vergaderzaal Kantoor Jan

D 1.1 – D 1.2 – D 1.4 – D 1.5

Will van Hees, afdelingshoofd BBB


Jessica Embregts, zorgcoördinator Verdi

auditor

Goossens

Conny Sweep, gastvrouw Puccini Helene Kastelijns, vrijwilligster 13.00– 13.45

Domein 4 Lichamelijk welbevinden &

Suzanne van Riel, zorgcoördinator Mahler en

gezondheid

prestatiecoach

Quaijtaal

Vergaderzaal

D 4.1.1 – D 4.1.2 – D 4.1.9 – D 4.1.11 – D 4.2 – D Kim Canciani, zorgcoördinator BBB en 4.3

prestatiecoach


Joost Morssinkhof, afdelingshoofd Verdi/Vivaldi John van den Bijgaart, teamleider Horeca

45


Tijd


Auditee

Auditor

Locatie

Van Lienen

Kantoor Peter de

Eline Dereijcke, specialist ouderengeneeskunde 13.00– 13.45


Peter de Waard, manager hoteldiensten

V 2.6 – V 2.12 – V 2.16 – V 2.17

Jan Goossens, manager zorg

Waard

Ietje de Rooij, directeur Michèle Zander, personeelsadviseur 13.45 – 14.00


n.v.t.

Individuele

Vergaderzaal

auditor 14.00 – 14.15


n.v.t.

Allen

14.15 – 15.00


Monique Hameetman, kwaliteitsfunctionaris

Van Lienen

V 2.7 – V 2.9 – V 2.13 – V 2.14 – V 2.15

Ietje de Rooij, directeur

Vergaderzaal Kantoor Peter de Waard

Jan Goossens, manager zorg 14.15 – 15.00

Voorwaarde 1 Professionele medewerkers

Michèle Zander, personeelsadviseur

V 1.1 – V 1.2 – V 1.3

Miranda Westerlaken, opleidingsadviseur


Sandra van Eijck, afdelingshoofd Puccini

V 2.10 - V 2.11

Gerda Beulink, manager welzijn

Otto

Kantoor Jan Goossens

Inclusief mogelijkheid tot inzage personeelsdossiers. 14.15 – 15.00

Eventueel aanvullend onderzoek

Joyce Booij Liewers, zoco Vivaldi/ Verdi

Quaijtaal

Vergaderzaal

Individuele

Vergaderzaal

Kim Canciani, zorgcoördinator BBB en prestatiecoach Nora Snelders, afdelinghoofd 15.00 – 15.15


n.v.t.

auditor 15.15 – 16.30

Evaluatie, beoordelen prestaties en voorbereiden

n.v.t.

Allen

Vergaderzaal

Alle medewerkers die bij de gesprekken

Allen

Multifunctionele

eindgesprek 16.30 – 16.45

Eindgesprek

betrokken zijn geweest worden uitgenodigd. 16.45 – 17.00

Evaluatie auditteam

n.v.t.

ruimte Allen

Vergaderzaal

De respondenten die hebben deelgenomen aan het kennismakingsgesprek en eindgesprek hebben de presentielijst getekend voor aanwezigheid.

46


Bijlage B

Indicatoren

Indicatoren Verantwoorde zorg

Op dit blad wordt per indicator het aantal sterren ingevuld zoals in het prestatieoverzicht vermeld. Indien op een indicator geen sterren worden gescoord, bijvoorbeeld omdat deze niet voor de betreffende doelgroep (VV, PG of ZT) van toepassing is, dan vult u bij de betreffende indicator niets in.

CQi CQi

CQi CQi CQi CQi

CQi CQi

CQi

CQi CQi CQi

CQi CQi

Kwaliteit van leven Lichamelijk welbevinden en gezondheid 1. Ervaringen met lichamelijke verzorging 1.1 Ervaringen met maaltijden 1.2 Woon- en leefsituatie 2. Ervaringen met schoonmaken 2.1 Ervaren sfeer 2.2 Ervaren privacy en woonruimte 2.3 Ervaren veiligheid woon- en leefomgeving 2.4 Participatie 3. Ervaringen met dagbesteding en participatie 3.1 Ervaren zelfstandigheid/autonomie 3.2 Zorginhoudelijke veiligheid 4. Ervaringen op het gebied van mentaal welbevinden 4.1 Kwaliteit van zorgverleners Kwaliteit van zorgverleners 5. Ervaren professionaliteit en veiligheid zorgverlening 5.1 Ervaren bejegening 5.2 Ervaren betrouwbaarheid zorgverleners 5.3 Kwaliteit van de zorgorganisatie Kwaliteit van de zorgorganisatie 6. Ervaringen met zorgleefplan en evaluatie 6.1 Ervaren inspraak en overleg 6.2

Score VV aantal sterren score prest.ov.

Intramuraal Score PG aantal sterren score prest.ov.

Extramuraal

gemiddeld

Score thuiszorg aantal sterren score prest.ov.

4 3

40 30

3 3

30 30

35 30

GEEN

3 3 4 4

30 30 40 40

2 2 1 3

10 10 0 30

20 20 20 35

3 5

30 50

3 -

30

30 50

GEEN GEEN

3

30

3

30

30

GEEN

3 4 -

30 40

3 3 3

30 30 30

30 35 30

GEEN GEEN GEEN

3 5

30 50

4 3

40 30

35 40

GEEN GEEN

GEEN

47


CQi CQi CQi CQi ZI ZI ZI

Ervaren informatie 6.3 Ervaren telefonische bereikbaarheid 6.4 Ervaren samenhang in zorg 6.5 Ervaren beschikbaarheid personeel 6.6 Beschikbaarheid verpleegkundige 6.7 Beschikbaarheid arts 6.8 Bekwaamheid voorbehouden en risicovolle handelingen 6.9 Zorginhoudelijke kwaliteit en veiligheid Zorginhoudelijke kwaliteit en veiligheid 7.

Klik hieronder op de ZI indicator om de volledige omschrijving te zien ZI ZI ZI ZI ZI ZI ZI ZI ZI ZI ZI ZI ZI ZI ZI ZI ZI ZI CQi

7.1.a 7.1.b 7.2 7.2b 7.3a 7.3b 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8a 7.8b 7.9 7.10a 7.10b 7.10c 7.10d 7.11 7.12

Risicosignalering zorgproblemen – uitvoering Risicosignalering zorgproblemen – opvolging Huidletsel Decubitus Voedingstoestand: risico op ondervoeding Voedingstoestand: onbedoeld gewichtsverlies Valincidenten Medicijnincidenten Antipsychotica Depressieve symptomen Incontinentie: prevalentie Incontinentie - diagnose Probleemgedrag Vrijheidsbeperkende maatregelen: prevalentie Vrijheidsbeperkende maatregelen: beschrijving Vrijheidsbeperkende maatregelen: effectevaluatie Vrijheidsbeperkende maatregelen: afbouw Preventiebeleid vrijheidsbeperkende maatregelen Ervaren respectering rechten vrijheidbeperking

2 4 ja ja ja

gecorrigeerde score

8,5 83,1 6,4 1,2 20,8 0,6 9,4 1,4 7,3 15,3 74,3 81,5 17,6 0,6 97,4 84,5 27,7 -

10

40

3 3 3

30 30

20 30

30

35

GEEN GEEN GEEN GEEN -

De ZI score licht groen op indien deze

landelijk gelijk of beter is dan het landelijke gemiddel-de gemiddelde. Indien slechter dan het landelijk gemiddelde dan licht hij rood op.

56,3 93,4 10,9 2 24 0,5 10,6 4,9 10,8 19,4 63,3 79,1 22,4 4,5 90,8 96,5 22

gecorrigeerde score

landelijk gemiddel-de

3

30

30

-

48


ZI ZI

7.13 7.14

Hitteprotocol Noodvoorzieningen bij stroomuitval

ja nee

-

49


Bijlage C

Instrumentenoverzicht

Voorafgaand aan de audit hebben de auditoren tijdelijk toegang gekregen tot het Citrixsysteem. Hierin waren alle documenten van de organisatie beschikbaar gesteld. Deze documenten zijn ook gerubriceerd naar prestatie in het instrumentoverzicht in ARI opgenomen. Tijdens de auditdag zijn de onderstaande documenten/ instrumenten ingezien: ALGEMENE DOCUMENTEN Verplichte registratie Wever documenten

Aparte map Wever centraal

Toestemmingsverklaringen bewoners Toestemmingsverklaringen medewerkers Krantenartikelen / foto's met informatie over locatie

Bijlage: map Pers & Media

Kievitsnieuws okt/dec 2012 De Weef, personeelsblad voor medewerkers en vrijwilligers De Wever, juli 2012 Domein 1.1 Leefsfeer en privacy Gedragscode oktober 2012 (nog niet geïmplementeerd op locatie) Domein 1.5 Intramurale zorg: Veilige woon- en leefomgeving Notulen cliëntenraad juni 2012 - oktober 2012 Dienstroosters MIC-registratie 2012 MIC-jaarverslag 2011 Voorbeelden wekelijkse terugkoppelingen MIC-meldingen Klachtenregistratie Zie tabblad V 2.4 voor informatie over alarmering e.d. Domein 2.2 Mogelijkheden sociale participatie en dagbesteding Activiteitenkalender Activiteitenprogramma november - december Domein 3.1 Respect voor en ondersteuning van eigen identiteit en zingeving Beschikbaarheid geestelijke verzorger, oktober 2012 Domein 4.1.9 Intramurale zorg: Vrijheidsbeperkende maatregelen Erkenning BOPZ MIC-registraties 2011 - 2012 (zie tabblad domein 1.5)

50


Domein 4.3 Smakelijke maaltijden, hapjes en drankjes Notulen werkoverleg horeca Voorwaarde 2.4 Preventiebeleid veiligheid Notulen cluster LT 2012 Evaluatie calamiteitenoefening Aanwezigheidslijsten first care receptionistentraining, brandinstructie Jaarverslag 2011 vertrouwenspersonen De Wever Overzicht MIM meldingen 2012 Programma van eisen brandveiligheid en brandmeldinstallaties / certificaten Overzichtsformulier aanwezige tilbanden 2012 Werkindeling medische dienst 3 tot en met 3 december 2012 Voorwaarde 2.6 Aanbod van de organisatie Organogram De Kievitshorst Exploitatie rapport 2012 Voorwaarde 2.8 Medezeggenschap Plan van aanpak verbetering bekendheid Cliëntenraad Notulen OR juli en september 2012 Notulen laatste twee vergaderingen CR (zie Domein 1.5) Voorwaarde 2.9 Dialoog met belanghebbenden Overeenkomsten noviacura, pedicure, kapper, prikpost en parochie Voorwaarde 2.11 Veilige en gezonde werkomgeving Rapportage RIE Locatie de Kievitshorst Voorwaarde 2.13 Kwaliteitssysteem Uitkomsten CQ-index VVT 2011 contactpersonen Uitkomsten CQ-index VVT 2011 bewoners

Losse bijlage Losse bijlage

Prezo nulmeting 17 mei 2011 Rapport interne audit 29 september 2011 Rapport interne audit medicatie 23 oktober 2012 Notulen overleg prestatiecoaches 2012 Meetgegevens prestatiecoaches domein 4.1.4 Inspectierapport bezoek 29 februari 2012 + plannen van aanpak mei 2012 Pijler 2.2 Informatie Locatiemapje met informatie verzorging

51


Locatiemapje met informatie verpleging

Daarnaast heeft het auditteam tijdens de gesprekken de volgende documenten ingezien: Registratie klachten Notulen van afdelingshoofdenoverleg Notulen van huiskamerbijeenkomsten Beethoven Notulen van teamoverleg welzijn Notulen zorgoverleg Puccini Structuurwijziging 2012 (nieuwe namen afdelingen + aantal afdelingshoofden) Registratielijsten maaltijdtemperatuur van diverse afdelingen Registratielijsten opslag producten van diverse afdelingen Schoonmaakroosters diverse afdelingen diversiteitbeleid Cluster De Heikant/ de Kievitshorst Notitie waakvrijwilligers Meetlijsten Legionella Exploitatie t/m augustus Prestatieoverzicht t/m augustus.

52

Auditrapport. De Kievitshorst van Stichting De Wever. Tilburg, 4 december 2012

Recommend Documents