Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding
Evaluatie brand De Bonte Wever
Nibra publicatiereeks, nr. 13
Evaluatie brand De Bonte Wever
De evaluatie van de brand bij De Bonte Wever is opgesteld door het Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding (Nibra) in opdracht van de gemeente Hardenberg en de Regio IJssel-Vecht. De stuurgroep bestond uit: ing. Th. Faber (Commandant brandweer stad en Regio Groningen, voorzitter), ing. H.W. Jonker (Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties) en ing. H.J.G. Grevelman (Regio IJssel-Vecht). De klankbordgroep bestond uit: mr B. Meulman (burgemeester gemeente Hardenberg), mr W.G.C. Rebergen (gemeente Hardenberg), mr A.C.M. Smits (Regio IJssel-Vecht) en mr P. Deelman (Politieregio IJsselland). De werkgroep bestond uit: ing M.G. Cuperus (Commandant brandweer Hardenberg), J.H. Nieboer (gemeente Hardenberg), mr. W.J.R. Krol (gemeente Hardenberg), drs M.A. Wevers (Regio IJssel-Vecht) en S. Dekker (Politieregio IJsselland). Auteurs:
A. Scholtens I. Helsloot M. Roscam Abbing H. Hazebroek J. Teunis
Met dank aan:
G. Lettinga H. Veltkamp G. Zoomers
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiëren, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de gemeente Hardenberg, de Regio IJssel-Vecht of het Nibra. Vormgeving: Tekeningen: Omslagbeeld:
R. Kruitwagen, L. van Broekhoven M. Elbersen R. Kruitwagen
© Gemeente Hardenberg, Regio IJssel-Vecht en het Nibra, maart 2002 ISBN 90-5643-2443 Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding Postbus 7010 Tel. (026) 3552400 6801 HA Arnhem Fax (026) 3515051 e-mail:
[email protected] internet: www.nibra.nl
Voorwoord Het Nibra richt zich op het ontwikkelen, in stand houden en beschikbaar stellen van expertise met betrekking tot de brandweerzorg en de rampenbestrijding. De evaluatie van de hulpverlening in brede zin na grootschalige incidenten is dan ook een van de speerpunten van het onderzoeksteam zoals dat door het Nibra wordt verricht. Het gemeentebestuur van de gemeente Hardenberg alsook het bestuur van de Regio IJssel-Vecht was bereid het Nibra een onafhankelijk onderzoek te laten instellen naar het vergunningverleningtraject en de bestrijding van de brand door zowel de hulpverleningsdiensten als de gemeente zelf. De evaluatie moet integraal en per betrokken organisatie een helder en eenduidig beeld schetsen van de bestrijding van de brand in De Bonte Wever en daarmee aan de verantwoordelijke besturen een instrument ter oordeelsvorming aanreiken. Voor de totstandkoming van het evaluatieonderzoek werden vanuit de betrokken organisaties een stuurgroep, een klankbordgroep en een werkgroep ingesteld. De stuurgroep was verantwoordelijk voor de totstandkoming van het definitieve rapport inclusief de conclusies. De klankbordgroep had daarbij een reflecterende rol. De werkgroep droeg zorg voor de input van onderzoeksgegevens en was voor de onderzoekers primaire aanspreekpunt. Het laten evalueren van een incident door een onafhankelijk instituut en een onafhankelijke stuurgroep vergt bestuurlijke moed. Aangetroffen leermomenten zijn immers ook altijd te lezen als kritiekpunten. Het Nibra wil daarvoor haar waardering uitspreken. Arnhem, maart 2002
Inhoudsopgave Voorwoord Afkortingen
9
Inleiding
11
1
De Bonte Wever en haar omgeving
15
2 2.1 2.2 2.3 2.4
Preventie Inleiding Vergunningverlening en handhaving brandveiligheid van De Bonte Wever Brandveiligheidssituatie ten tijde van de brand Analyse 'Preventie'
17 17 17 22 23
3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5
Preparatie Inleiding De gemeente Hardenberg De operationele diensten De Bonte Wever Analyse 'Preparatie'
27 27 27 34 45 49
4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5
Ontstaan en verloop van de brand Inleiding Begin van de brand Mogelijke brandoorzaken Brandverloop Analyse 'Ontstaan en verloop van de brand'
57 57 58 61 64 68
5 5.1 5.2 5.3 5.4
Repressie: De Bonte Wever Inleiding Acties van het personeel Ontruiming van De Bonte Wever in drie fasen Analyse 'Repressie: De Bonte Wever'
73 73 73 76 78
6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5
Repressie: brandweerinzet De Bonte Wever Inleiding Inzet eenheden brandweer Hardenberg Inzet eenheden Regio IJssel-Vecht Inzet interregionale bijstand Analyse 'Repressie: brandweerinzet De Bonte Wever'
83 83 83 89 93 101
7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5
Repressie: inzet politie en geneeskundige hulpverlening Inleiding Politie-inzet Inzet geneeskundige hulpverlening Analyse politie-inzet De Bonte Wever Analyse inzet geneeskundige hulpverlening
117 117 117 125 131 134
8 8.1 8.2 8.3 8.5
Repressie: multidisciplinaire coördinatie Inleiding Coördinatie Team Plaats Incident (CTPI) Het crisisteam Analyse 'Repressie: multidisciplinaire coördinatie'
139 139 139 142 148
9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5
Repressie: gemeentelijke processen Inleiding Preparatie De processen 'opvang en verzorging', 'evacuatie' en 'registratie' Het proces 'voorlichting' Analyse 'Repressie: gemeentelijke processen'
151 151 152 153 161 165
10 Vrijkomen van asbest en dioxinen 10.1 Inleiding 10.2 Achtergrondinformatie 10.3 Asbest 10.4 Gevaarlijke gassen en dioxinen 10.5 Analyse 'Vrijkomen asbest en dioxinen'
173 173 174 178 184 192
11 De boerderijbrand 11.1 Inleiding 11.2 Gevaren van de rookpluim 11.3 Waarschuwingen van bewoners 11.4 Melding van brand en inzet brandweer 11.5 Analyse 'De Boerderijbrand'
203 203 204 205 207 212
12 Samenvattende analyse en conclusies 12.1 Inleiding 12.2 Verslaglegging 12.3 Brandpreventieve staat van De Bonte Wever 12.4 Preparatie 12.5 Brandverloop in relatie tot brandbestrijding 12.6 Multidisciplinaire coördinatie 12.7 Opvang en verzorging 12.8 Voorlichting 12.9 De woonboerderijbrand 12.10 Vrijkomen van asbest en dioxinen
221 221 221 222 224 228 231 233 235 236 238
B1 Interregionale bijstand nader beschouwd 243 B1.1 Alarmering eenheden, functionarissen en aanwijzing functies pelotons- en compagniescommandanten 243 B1.2 Verzamelen en oprijden naar inzetgebied 245 B1.3 Coördinatiestructuur brandweer en bevelsuitgifte 246 B1.4 Inzet interregionale bijstandseenheden 248 B1.5 Randvoorwaarden en logistiek 252 B2 Besluitvorming onder tijdsdruk
255
Afkortingen Hieronder wordt een opsomming gegeven van alle in deze evaluatie gebruikte afkortingen. AC AL BHV BT BZK
(Regionale) alarmcentrale IJssel-Vecht (van de brandweer) Autoladderwagen Bedrijfshulpverlening Beleidsteam Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties
CAJ CC COBA COH CoRT
Communicatie en Algemene Juridische zaken Compagniescommandant Coördinatieplan Ongevallenbestrijding Autosnelwegen Commandohaakarmbak Commando Rampterrein
CRAS CPA CRIB CTPI CvD
Centraal Registratie- en Administratie Schade Centrale Post Ambulancevervoer Centraal Registratie- en Inlichtingenbureau Coördinatie Team Plaats Incident Commandant van Dienst
CvDG DA GHOR GGD GSM
Commandant van Dienst Geneeskundig Dienstauto Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst Global System Mobile
HA HSGHOR KNMI LNV MKZ
Haakarmvoertuig Hoofd Sectie GHOR Koninklijk Nederlands Meteorologisch Instituut Ministerie van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij Mond- en klauwzeer
MOD NVIC OCR OOV OT
Milieuongevallendienst Nationaal Vergiftigingen Informatiecentrum Organisatie Crisisbeheersing en Rampenbestrijding Openbare Orde en Veiligheid Operationeel team
OvD OvDG PC pCC RBIC
Officier van Dienst Officier van Dienst Geneeskundig Pelotonscommandant Plaatsvervangend compagniescommandant Regionaal Berichten- en Informatiecentrum
RCvD RGF RIAGG RIVM
Regionaal Commandant van Dienst Regionaal Geneeskundig Functionaris Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
ROGS ROT ROvD SIGMA TS
Regionaal Officier Gevaarlijke Stoffen Regionaal Operationeel team Regionaal Officier van Dienst Snel Inzetbare Groep ter Medische Assistentie Tankautospuit
VC VROM WBDBO Wrzo WVD
Verbindingscommandowagen (van de brandweer) Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu Weerstand tegen Branddoorslag en Brandoverslag Wet rampen en zware ongevallen Waarschuwings- en Verkenningsdienst
inleiding
Inleiding In het begin van de middag van 7 mei 2001 ontstaat er brand in het uitgaanscentrum De Bonte Wever in Slagharen. In eerste instantie is er sprake van een kleine binnenbrand. In anderhalf uur tijd groeit de brand echter uit tot een grote uitslaande brand. Het is dan duidelijk dat het complex niet meer te redden is. De brand legt uiteindelijk vrijwel het hele uitgaanscentrum en hotelaccommodatie in de as. De schade loopt in de tientallen miljoenen guldens. En het blijft niet bij alleen De Bonte Wever. Ook een woonboerderij uit 1903, die op circa 350 meter afstand ligt, vat vlam door vliegvuur en gaat geheel verloren. Een voor de hand liggende vraag is hoe dit heeft kunnen gebeuren. Hoe kan een 'klein brandje' uitgroeien tot een grote uitslaande brand waarbij twee panden verloren gaan? Had voorkomen kunnen worden dat beide panden – De Bonte Wever en de boerderij – zouden afbranden? Zeker naar aanleiding van de vuurwerkramp in Enschede en de cafébrand in Volendam komt de vraag op hoe het gesteld was met de brandveiligheid van het uitgaanscentrum. Het Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding (Nibra) heeft van de gemeente Hardenberg (waartoe Slagharen behoort) en de regionale brandweer IJsselVecht de opdracht gekregen het incident in brede zin te evalueren. Een onafhankelijke stuurgroep, onder voorzitterschap van Th. Faber, regionaal commandant Groningen, heeft haar conclusies getrokken op basis van de evaluatie. 'Evalueren in brede zin' betekent dat niet alleen de vraag wordt beantwoord hoe het met de brandveiligheid van het complex was gesteld en hoe de brandbestrijding is verlopen. Er wordt tevens ingegaan op het vergunningverleningtraject, de incidentbestrijding door de drie operationele hulpdiensten en de gemeente in veel facetten: van brandbestrijding tot aan het evacueren en opvangen van de bevolking. Ook komen aan bod de asbest- en dioxineproblematiek en de maatregelen die de gemeente heeft genomen ten behoeve van de volksgezondheid. Veiligheidsketen In 1993 heeft het toenmalige ministerie van Binnenlandse Zaken in de Integrale veiligheidsrapportage de zogeheten veiligheidsketen geïntroduceerd. Deze ketenbenadering, die afkomstig is uit Amerika, is gericht op een brede, integrale aanpak van veiligheid en bestaat uit vijf schakels: pro-actie, preventie, preparatie, repressie en nazorg. Deze evaluatie vindt plaats aan de hand van de – voor dit incident relevante – schakels van de veiligheidsketen: pro-actie, preventie, preparatie en repressie.
inleiding
Verslaglegging De gemeente heeft een verplichting tot verslaglegging. Artikel 2b van de Wet rampen en zware ongevallen draagt burgemeester en wethouders op "in geval van een ramp of een zwaar ongeval zorg te dragen voor een analyse en het zo nodig [doen van] aanbevelingen om een soortgelijk zwaar ongeval in de toekomst te voorkomen en de gevolgen ervan te beperken". Op basis van dit artikel wordt in zowel het op 7 mei 2001 vigerende rampenplan als het huidige rampenplan van de gemeente Hardenberg de gemeente zelf als procesverantwoordelijke voor de verslaglegging aangewezen. Dat wil zeggen dat zij "alle relevante activiteiten, gebeurtenissen en besluiten bij de bestrijding van het incident en het verloop van de inzet en processen ten behoeve van coördinatie, evaluatie en verantwoording" moet vastleggen. De operationele hulpverleningsdiensten hebben hierin eveneens een eigen verantwoordelijkheid. Deze door de wetgever beoogde verslaglegging heeft echter nauwelijks plaatsgevonden. Met uitzondering van de brandweer-, politie- en CPA-banden1 heeft vrijwel geen van de betrokken diensten op de dag zelf logboeken, situatierapporten of iets dergelijks bijgehouden of zijn gemaakte aantekeningen nadien bewaard. Van de vier logboeken die zijn opgesteld, zijn er twee enige weken na het incident vervaardigd. Hoewel het ontbreken van logboeken tijdens de bestrijding van het incident niet tot knelpunten heeft geleid, werd de evaluatie van het incident hierdoor in ernstige mate bemoeilijkt. Transcripties Over het gebruik van de transcripties van de brandweer-, politie- en CPA-banden is een aantal opmerkingen te maken. De transcripties van de CPA-banden zijn in eerste instantie zonder tijdstippen geleverd. Gezien de inspanning die het zou kosten om de (later los aangeleverde) tijdstippen te koppelen aan de gebeurtenissen op de transcripties, is door de onderzoekers besloten (mede gezien het geringe aandeel van de geneeskundige hulpverlening) de transcripties zonder tijdstippen te gebruiken. Er zijn derhalve vrijwel geen exacte tijdstippen beschikbaar van de inzetten van de geneeskundige hulpverleningsketen. De transcripties van de politiebanden zijn door de Regiopolitie IJsselland tot 17.50 uur uitgewerkt en laat in het onderzoekstraject beschikbaar gekomen2. In verband met de voortgang van het onderzoek en gezien de aard van het incident hebben de onderzoekers besloten om in eerste instantie zonder transcripties van de politiebanden te werken. Hierdoor zijn, in tegenstelling tot de gebruikelijke procedures, politiefunctionarissen geïnterviewd zonder dat de onderzoekers in het bezit waren van de uitgewerkte transcripties. Op het moment dat de transcripties van de politiebanden voor het onderzoek beschikbaar waren, bleken de tijdstippen niet overeen te komen met die van de brandweertranscripties. Dit is nadien gecheckt door tussen de (regionale) alarmcentrale
inleiding
brandweer en de (regionale) politiemeldkamer gevoerde gesprekken in beide transcripties op tijd te vergelijken. Om dit te illustreren volgt hieronder een voorbeeld van een dergelijk gesprek. Om 13.52 uur wordt volgens de brandweertranscripties het volgende bericht aan de politiemeldkamer doorgegeven: "CTPI-alarm voor Slagharen. Ja. Is akkoord ja? Oké". Het tijdstip op de transcripties van de politiebanden staat negen minuten eerder vermeld: 13.43 uur. Vertegenwoordigers van de regionale brandweer IJssel-Vecht en de Regiopolitie IJsselland hebben daarop in gezamenlijkheid de transcripties bekeken en de banden beluisterd. Zij hebben vastgesteld dat de meldingen van de transcripties van de politiebanden 'gemiddeld' 6 minuten en 10 seconden eerder zijn geregistreerd dan die bij de brandweertranscripties. Omdat de diverse opnameposities van de alarmcentrale brandweer gekoppeld zijn aan een atoomklok, terwijl de verschillende opnameposities van de (oude) politiemeldkamer voorzien waren van verschillende reguliere uurwerken, zijn de tijdstippen op de (transcripties van de) brandweerbanden juist bevonden. Zoals bovenstaand voorbeeld aantoont (verschil 9 minuten in plaats van 6.10 minuten), moeten de opgegeven tijdstippen van de politiemeldkamer met voorzichtigheid worden behandeld. Het is dus met name de inhoud van de communicatie via de politiemeldkamer die 'hard' geregistreerd is (dat wil zeggen tot 17.50 uur, daarna zijn immers geen banden meer uitgewerkt). Om de hierboven genoemde redenen is voor de evaluatie alleen uitgegaan van de (harde) tijdregistraties van de transcripties van de brandweerbanden. De beperkte verslaglegging door alle betrokkenen en de genoemde tekortkomingen van de transcripties hebben consequenties gehad voor het verloop van het onderzoek. Niet alleen heeft dit, zoals hierboven al is aangegeven, tot vertraging van het onderzoek geleid. Ook was het in een aantal gevallen moeilijk te achterhalen welke gebeurtenissen (met eventueel de bijbehorende tijdstippen) exact hebben plaatsgevonden. De besluitvorming die heeft plaatsgevonden op de zogeheten commandoniveaus (crisisteam3 en het Coördinatie Team Plaats Incident (CTPI)) dienden bijvoorbeeld vrijwel volledig op basis van interviews bepaald te worden. De precieze tijden waarop bijvoorbeeld besloten is tot de evacuatie van de omwonenden, of waarop de bijeenkomsten van het crisisteam hebben plaatsgevonden, blijven onduidelijk. Overigens moet hierbij worden opgemerkt dat het voor de meeste gebeurtenissen niet primair gaat om een exact tijdstip, maar om de volgorde waarin zij zich hebben afgespeeld. Leeswijzer Op hoofdstuk 1 en hoofdstuk 12 na zijn alle hoofdstukken opgebouwd uit een beschrijvend deel (gebaseerd op gedocumenteerde feiten en interviews met de betrokkenen) en een analyserend deel. De analyses, die aan het eind van ieder hoofdstuk staan, hebben hoofdzakelijk betrekking op het desbetreffende hoofdstuk. In hoofdstuk 12 worden een samenvattende analyse en de conclusies gegeven die de verbanden tussen (een aantal) hoofdstukken aangeeft.
inleiding
In deze evaluatie worden de regionale alarmcentrale IJssel-Vecht en het regionale meldcentrum van de Regiopolitie IJsselland, tenzij anders vermeld, kortweg aangeduid met respectievelijk alarmcentrale (van de) brandweer en politiemeldkamer.
Hiermee wordt gedoeld op respectievelijk de geluidsbanden van de regionale alarmcentrale IJssel-Vecht, het regionale meldcentrum van de Regiopolitie IJsselland en de centrale post ambulancevervoer (CPA).
1
De uitwerkingen werden volgens de Regiopolitie IJsselland vertraagd door de vakantieperiode en de overschakeling van de oude politiemeldkamer naar de nieuwe multidisciplinaire geco-lokeerde meldkamer in het bureau van de Regiopolitie IJsselland te Zwolle.
2
3
De benaming voor het gemeentelijke beleidsteam in de gemeente Hardenberg.
De Bonte Wever en haar omgeving
Hoofdstuk 1 De Bonte Wever en haar omgeving De gemeente Hardenberg De huidige gemeente Hardenberg, gelegen in Noordoost-Overijssel, is op 1 januari 2001 ontstaan uit een fusie van de toenmalige gemeente Hardenberg met de twee kleinere gemeenten Avereest en Gramsbergen. In totaal telt de nieuwe gemeente Hardenberg circa 57.000 inwoners en beslaat de oppervlakte bijna 32.000 hectare. In dit grote, overwegend agrarisch gebied ligt een aantal buurtschappen, waaronder Slagharen. De Bonte Wever in Slagharen In 1980 kocht de eigenaar van De Bonte Wever het oudste bedrijfspand van de Nederlandse Bontweverij. Het pand bestond uit enkele fabriekshallen. De Bonte Wever is in de loop der jaren door aan- en verbouw uitgebreid tot een multifunctioneel uitgaanscentrum. De formule was dat bezoekers onder één dak alles konden vinden om zich dagenlang te vermaken. Het complex, met een oppervlakte van circa 16.000 vierkante meter en een inhoud van 230.000 kubieke meter, bestond onder andere uit een hotel (204 kamers), een restaurant, een bar, een bioscoop, tennis-, kegel- en bowlingbanen, een subtropisch zwemparadijs met sauna's, een schietzaal en een aantal congres- en vergaderzalen. Op 7 mei 2001 was het relatief rustig in De Bonte Wever. Er waren in totaal ongeveer 85 mensen aanwezig. De eigenaar van De Bonte Wever heeft na dit project nog andere uitgaanscentra volgens een soortgelijke formule opgezet, zoals Preston Palace in Almelo, Kernwasser Wunderland in Kalkar, DeSmelt in Assen en de Koperen Hoogte in Nieuwleusen. De Bonte Wever was gelegen aan de westkant van Slagharen aan de Prinses Marijkelaan nummer 36. Het terrein van De Bonte Wever wordt in het zuidwesten omsloten door een weiland, in het noordwesten door de Prinses Beatrixlaan, in het noordoosten door de Prinses Marijkelaan en in het zuiden door de Moeshoekweg (zie figuur 1). De Prinses Marijkelaan is een vrij smalle straat en bestaat uit een rij eengezinswoningen op slechts enkele meters afstand van het uitgaanscomplex. De Bonte Wever was van groot belang voor het plaatselijke sociale leven – maar liefst de helft van de bejaarden in Slagharen zwom in het subtropische zwembad – en voor de werkgelegenheid. In totaal bood De Bonte Wever werkgelegenheid aan ongeveer 350 personen, van wie een groot aantal in deeltijd werkzaam was. Het personeel was veelal afkomstig uit Slagharen en directe omgeving.
Hoofdstuk 1
Pro-actie Eén van de schakels van de veiligheidsketen is pro-actie. De gangbare definitie van proactie is het wegnemen van de structurele oorzaken van onveiligheid en het voorkomen van het ontstaan ervan. Te denken valt dan met name aan maatregelen op het gebied van ruimtelijke ordening. Zoals al uit bovenstaande beschrijving van de oorsprong van De Bonte Wever blijkt, is zowel De Bonte Wever als haar directe omgeving totstandgekomen in een periode waarin er nog weinig tot geen aandacht werd besteed aan deze wijze van pro-actief veiligheidsdenken. Bij het evalueren van de brand in De Bonte Wever kan derhalve op voorhand worden afgezien van een beoordeling van dit aspect.
Figuur 1: Plattegrond Slagharen
preventie
Hoofdstuk 2 Preventie 2.1 Inleiding Op 14 oktober 1981 wordt er een bouwvergunning afgegeven aan IJzerhandel van der Most BV voor het geheel verbouwen en uitbreiden van een oude weverij in Slagharen. De oude fabriekshal, De Bonte Wever, zal worden omgebouwd tot een sportcentrum met hotelaccommodatie. Aan De Bonte Wever wordt op 30 december van dat jaar gebruikstoestemming verleend onder voorwaarden op basis van de gemeentelijke Brandbeveiligingsverordening. Brandveiligheid zal een telkens terugkerend thema blijken te zijn in de bouwgeschiedenis en het bestaan van De Bonte Wever, letterlijk tot op de dag van de brand: 7 mei 2001. In dit hoofdstuk wordt op basis van correspondentie tussen enerzijds de brandweer van Hardenberg en het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Hardenberg en anderzijds De Bonte Wever, en verder op basis van interviews, aandacht besteed aan de vraag in hoeverre De Bonte Wever voldeed aan de eisen van brandveiligheid en hoe de handhaving van eisen ten aanzien van de brandveiligheid verliep. 2.2
Vergunningverlening en handhaving brandveiligheid van De Bonte Wever
Algemeen De Bonte Wever is van oorsprong een oud en bestaand gebouw. Aan de bouw ervan werden in die tijd nog geen brandveiligheidseisen gesteld. Na de verkoop en verbouwing in 1981 was, gezien het gebruik van het pand, een gebruikstoestemming noodzakelijk krachtens de gemeentelijke Brandbeveilingsverordening. In 1992 werd het Bouwbesluit bestaande bouw en nieuwbouw (Bouwbesluit fase 1, 1992) van kracht dat een kader geeft voor het brandveiligheidsniveau van bestaande bouw en nieuwbouw. In de gemeentelijke bouwverordening worden dan verdere eisen gesteld aan het gebruik van het pand. Voor panden als De Bonte Wever kan de gemeente die eisen vastleggen in een te verlenen gebruiksvergunning. Uit de correspondentie en de gehouden interviews blijkt dat er een spanning bestond tussen de eisen die de brandweer stelde en de mate waarin De Bonte Wever aan deze eisen gehoor gaf. Het college van burgemeester en wethouders van Hardenberg nam daarbij een tussenpositie in, bijvoorbeeld door wel termijnen te stellen maar overschrijding daarvan niet te sanctioneren. Een reden daarvoor was, zo meldden respondenten, dat er in de jaren tachtig relatief veel werkloosheid was. De Bonte Wever zorgde voor betrekkelijk veel directe en indirecte werkgelegenheid in Slagharen en omgeving. Zo ontstond er volgens respondenten eveneens een spanning tussen het belang van open-
hoofdstuk 2
houden (ten gunste van de economie en werkgelegenheid) en het belang van veiligheid (dat in het extreme geval sluiting van De Bonte Wever zou betekenen, waarmee de veiligheid gediend zou zijn). Gedurende vrijwel de gehele bestaansperiode van De Bonte Wever heeft de brandweer aan het college van burgemeester en wethouders brandonveilige situaties gemeld. Het college is echter niet overgegaan tot het nemen van sancties vanwege het niet aanbrengen van geëiste voorzieningen of het overschrijden van termijnen. Het college heeft nooit een dwangsom opgelegd of de gebruikstoestemming1 ingetrokken. Het bleef bij het afgeven van waarschuwingen en het geven van nieuwe kansen aan De Bonte Wever. In interviews werd dit omschreven als een gedoogcultuur in een plaats waar iedereen elkaar kent. Het beeld van een brandweer die adviezen geeft aan het college, een eigenaar die niet altijd aan alle brandveiligheidseisen gehoor geeft en een college dat laveert tussen de belangen van veiligheid en economie komt naar voren uit de gevoerde correspondentie over de brandveiligheid van De Bonte Wever. Enkele van de verstuurde brieven worden hieronder geparafraseerd weergegeven. Een geschiedenis in handhavingcorrespondentie In de loop der tijd is het oorspronkelijke gebouw telkens weer opnieuw uitgebreid en verbouwd. Al deze verbouwingen behoren getoetst te worden aan de vigerende regelgeving. De bouw was echter "moeilijk bij te houden", stellen geïnterviewde gemeenteambtenaren. Er werd soms al met de bouw begonnen voordat de vergunning afgegeven was. Ook kwam het voor dat tijdens de bouw veranderingen werden aangebracht die afweken van de verleende vergunning en die niet gemeld werden2. Het beeld dat uit de gesprekken met ambtenaren naar voren komt is dat de eigenaar een gedreven en impulsieve ondernemer is die het maar lastig vindt alle, door de overheid voorgeschreven procedures, op te volgen. Op 7 maart 1984 schrijft de commandant van brandweer Hardenberg een brief aan het college van burgemeester en wethouders van Hardenberg. Hij verzoekt het college de eigenaar van De Bonte Wever aan te schrijven en te verplichten voor 1 juni van dat jaar te voldoen aan de in de gebruikstoestemming (de voorloper van de gebruiksvergunning) van 30 december 1981 gestelde brandveiligheidsvoorschriften. Het college schrijft op 27 maart 1984 een brief aan de eigenaar met de vraag in hoeverre de noodzakelijk geachte veiligheidsmaatregelen zijn getroffen. Dan volgt een heen en weer schrijven waarin de eigenaar aangeeft al vele maatregelen te hebben genomen en andere in voorbereiding te hebben, en de brandweer die daarop reageert door te stellen dat De Bonte Wever de zaak te gunstig voorspiegelt. Op 16 november 1984 stuurt de commandant van brandweer Hardenberg een brandveiligheidsrapport aan het college van burgemeester en wethouders waarin hij stelt dat er al vanaf de eerste bouwvergunning uit oktober 1981 in afwijking daarvan gebouwd is en dat vele brandveiligheidsmaatregelen niet zijn getroffen. Er worden ook evenemen-
preventie
ten georganiseerd in ruimten die niet voldoen, aldus de commandant. Hij adviseert het college de verleende gebruikstoestemming in te trekken totdat aan de gestelde eisen is voldaan. Een ambtenaar van Algemene Zaken schrijft vervolgens op 19 november 1984 een brief aan het college waarin hij het brandveiligheidsrapport toelicht. Hij stelt dat de indruk bestaat dat op de tekeningen in het brandweerrapport meer geëist wordt dan oorspronkelijk was afgesproken en geeft aan "dat intrekking van de gebruikstoestemming (zoals de brandweer wil) geen zin heeft, aangezien de eisen voor de later gebouwde ruimten al zijn opgenomen in de afgegeven bouwvergunningen".3 In deze omstandigheden acht hij het beter dat de brandweer en de afdeling Bouwtoezicht samen alle veiligheidseisen opstellen. Op basis van die eisen kan een nieuwe gebruikstoestemming worden verleend onder gelijktijdige intrekking van de bestaande gebruiksvergunning. Het college van burgemeester en wethouders volgt zijn advies om op zo kort mogelijke termijn (nieuwe) brandveiligheidseisen te formuleren en deze daarna in een aangetekend schrijven ter kennis te brengen van de eigenaar met een termijnstelling van één maand. De nieuwe gebruikstoestemming wordt vervolgens onder voorwaarden aan de eigenaar verstrekt. Het college merkt in een begeleidende brief op dat er ondanks de in het verleden gestelde eisen nauwelijks iets aan brandpreventie is gedaan en dat de huidige situatie onaanvaardbaar geacht wordt. De eigenaar wordt aangeschreven om voor 1 februari 1985 een groot aantal veiligheidsmaatregelen te nemen. Daarbij spreekt het college de hoop uit dat het niet wordt gedwongen om de vergunning in te trekken en het complex te sluiten. Op 28 maart 1985 rapporteert de commandant aan het college dat hem is gebleken dat een aantal eisen nog altijd niet is uitgevoerd. Hij adviseert om de eigenaar hierover aan te schrijven. Intussen wordt op 10 juni een bouwvergunning afgegeven voor uitbreiding van het complex met 44 kamers. Op 9 juli van dat jaar trekt de commandant weer aan de bel. Nog steeds is niet voldaan aan een aantal eisen en aanvullende eisen. Weer verzoekt de commandant het college van burgemeester en wethouders de eigenaar hierover aan te schrijven. Drie dagen later deelt het college de eigenaar mee dat het heeft besloten dat de in november 1984 verleende gebruikstoestemming ook van toepassing is op de voorgenomen uitbreiding met 44 kamers. De eigenaar wordt verder niet aangeschreven. Wel verbindt het college van burgemeester en wethouders aan deze verruimde gebruikstoestemming een aantal (aanvullende) voorschriften. Anderhalf jaar later, op 11 december 1985, laat de brandweer het college schriftelijk weten dat slechts enkele eisen zijn uitgevoerd. Er is nog steeds sprake van een groot aantal gebreken. De brandweer adviseert het college om de eigenaar te verplichten uitvoering van de gestelde eisen over te gaan. Een week later adviseert de brandweer om de tennishal voor het publiek te sluiten. Het college sluit de tennishal niet. Op 23 december 1985 en 16 januari 1986 verleent het college drie bouwvergunningen voor uitbreidingen. Het zijn opnieuw vergunningen onder voorwaarden. Op 21 januari 1986 stuurt het college een aanschrijving aan de eigenaar om voor 1 maart een groot aantal voorzieningen te realiseren die in het verleden geëist zijn. De eigenaar verzoekt en krijgt
hoofdstuk 2
uitstel van een jaar onder verwijzing naar het wijzigen van de bestemming van de tennishal. Op 10 augustus 1987 verzoekt het college de eigenaar om uiterlijk 31 oktober 1987 een brandwerend plafond aan te brengen in de hal. Op 27 januari 1988 schrijft de eigenaar dat het aanbrengen van het gewenste plafond andere uitbreidingsplannen in de weg staat. Vervolgens adviseert de commandant van de brandweer het college om niet langer uitstel te verlenen. De tennishal wordt bovendien – ondanks gemaakte afspraken – ook voor niet-sport evenementen gebruikt. Op 9 augustus 1988 besluit het college (in afwijking van het advies van de commandant) om De Bonte Wever uitstel te gunnen van de verplichting een brandwerend plafond in de tennishal aan te brengen, onder de voorwaarde dat een aantal voorzieningen voor 1 oktober van dat jaar gerealiseerd zal zijn. De preventie-officier wordt in 1986 brandweercommandant. Voortaan valt brandpreventie onder de afdeling Bouw- en Woningtoezicht van de gemeente. De commandant wordt in 1991 opgevolgd door een interim-commandant. In april 1994 treedt de huidige commandant in dienst. Van 1988 tot 1994 heeft de brandweer nauwelijks bemoeienis met brandpreventie. De huidige commandant, die in zijn vorige functie hoofd was van de afdeling Preventie van de brandweer van een stad met circa 90.000 inwoners, stelt eind 1994 een Preventieactiviteitenplan (Prevap) op. Dit heeft tot gevolg dat er in november 1995 een preventie-officier in tijdelijke dienst wordt aangesteld (later, in november 1996, wordt deze functie permanent ingevuld) en dat er een tekenaar voor aanvalsplannen en bereikbaarheidskaarten wordt aangesteld. Zo is gaandeweg, en vooral vanaf 1998, de verantwoordelijkheid voor de brandpreventie weer bij de brandweer komen te liggen. Op 11 september 1997 stuurt de officier preventie van de brandweer een brief aan De Bonte Wever. Daarin wordt – onder verwijzing naar een door hem en een ambtenaar van Bouw- en Woningtoezicht op 13 januari 1997 gehouden brandveiligheidsonderzoek – gesteld dat De Bonte Wever niet voldoet aan de dan geldende normen voor brandveiligheid ten aanzien van: het voorkomen van uitbreken van brand; een veilige ontvluchting bij brand; het beperken van de uitbreiding van een al begonnen brand; de kans om met succes het begin van een brand te blussen. Een brand moet zodanig beheersbaar zijn, staat in de brief, dat de nadelige gevolgen beperkt blijven. De preventie-officier stelt dat een eenmaal uitgebroken brand zich onbeperkt kan uitbreiden, onder andere vanwege de volgende punten. • Het ontbreken van brandwerende scheidingen of het niet goed functioneren van brandwerende scheidingen. • De omvang en de plaats van de brand. • De permanente en variabele vuurbelasting die erg hoog kan zijn, wat gevolgen kan hebben voor de brandvoortplanting. • De hoeveelheid rook die vrijkomt bij een brand. • Het ontbreken van voldoende toereikende blusmiddelen. • De onbekendheid van het personeel met de gebruiksinstructie voor de blusmiddelen. • Het ontbreken van bedrijfshulpverleners en het ongeoefend zijn van het personeel.
preventie
• • •
Het niet direct melden aan de alarmcentrale van de brandweer. Het ontbreken van een automatische blusinstallatie. De slechte afvoer van rook, warmte en verbrandingsgassen.
Een aantal voorzieningen moet worden getroffen. Nadat deze gerealiseerd zijn, zal de brandweer een nieuwe gebruiksvergunning afgeven die de oude gebruikstoestemming (onder voorwaarden) moet vervangen. Op 12 oktober 1998 volgt een nieuwe brief van de officier preventie. Daarin wordt de kans op doden en/of gewonden met blijvend letsel bij een brand in De Bonte Wever erg hoog genoemd. In deze brief wordt gevraagd om binnen een maand correcte bouwkundige tekeningen aan de brandweer te sturen. Die zijn noodzakelijk om een goed brandpreventieadvies te kunnen geven. Verder stelt de officier dat er een sprinklerinstallatie moet worden aangebracht en dat de brandmeldinstallatie voorzien moet worden van een directe doormelding naar de alarmcentrale van de brandweer. De bedrijfsmanager antwoordt op 19 oktober dat de eigenaar de brandveiligheid van De Bonte Wever zelf ter hand neemt. De eigenaar is tegen het aanbrengen van een sprinklerinstallatie waarmee hoge investeringskosten gemoeid zijn. De commandant van de brandweer stuurt De Bonte Wever op 14 januari 1999 een brief waarin hij stelt dat De Bonte Wever op dit moment niet voldoende brandveilig is. Hij nodigt de eigenaar uit voor een gesprek met hem en de burgemeester. Ook verzoekt hij om correcte en bijgewerkte tekeningen van het gehele complex. Dit verzoek wordt 1 april van dat jaar herhaald. Er vindt een gesprek plaats tussen de eigenaar, de burgemeester en de brandweercommandant. Op basis van de geldende regelgeving ten aanzien van de sprinklerinstallatie geven de burgemeester en de commandant aan geen bezwaar te hebben tegen een oplossing op grond van gelijkwaardigheid. Op 4 april 2001 stuurt de officier preventie een brief aan De Bonte Wever over het aantal personen dat maximaal aanwezig mag zijn bij evenementen. Daarbij zegt hij niet volledig te kunnen zijn omdat duidelijke tekeningen ontbreken. Er is, schrijft hij, al meerdere malen om actuele tekeningen gevraagd, maar tot op heden zijn er nog altijd geen tekeningen die overeenkomen met de huidige situatie. Hij memoreert dat de voorwaarden die gesteld zijn bij de gebruikstoestemming van 30 november 1984 nog steeds niet zijn uitgevoerd en verwijst in dit verband naar de brief van 11 september 1997, die nog eens wordt bijgevoegd. Op 10 april 2001 stuurt het bouwbureau (dat eigendom is van de eigenaar van De Bonte Wever) een tekening over voorgenomen aanpassingen in de Jaquardhal (zodat daar meer mensen tijdens een evenement aanwezig mogen zijn). Op 18 april volgt een tweede brief. Over de in de brief van 11 september 1997 gestelde eisen wordt opgemerkt dat deze grotendeels voorzien zijn, maar dat men zeker bereid is hierover opnieuw van gedachten te wisselen. De brandweer zelf is van mening dat de eisen nog niet grotendeels zijn uitgevoerd. Het hoofd van de afdeling Bouwactiviteiten toont zich welwillend om in de toekomst efficiënt op zaken als brandveiligheid in te spelen. Hij zegt een tekening van het hoteldeel voor medio mei toe. De Bonte Wever had op het moment van de brand geen nieuw verleende gebruiksver-
hoofdstuk 2
gunning die voldeed aan de eisen uit de gemeentelijke bouwverordening. Dit betekent echter niet dat het gebruik van De Bonte Wever illegaal was. De gebruikstoestemming van De Bonte Wever is namelijk nooit door de gemeente ingetrokken en op grond van het overgangsrecht van de bouwverordening (artikel 14.4 lid 3 van de Bouwverordening) nog steeds geldig. De gemeente Hardenberg is in 2001 begonnen met het opzetten en uitvoeren van het nieuwe vergunningstelsel. 2.3 Brandveiligheidssituatie ten tijde van de brand Op de dag van de brand is er overleg op De Bonte Wever tussen het hoofd van de afdeling Bouwactiviteiten, het hoofd van de technische dienst en de officier preventie van de brandweer. Het gesprek gaat over een aantal aanpassingen inzake de brandveiligheid. Tijdens de lunchpauze breekt de brand uit die het complex geheel in as legt. De inzet van het overleg was een verdere verbetering van de brandveiligheid. Met name ging het om brandveiligheidseisen met betrekking tot ontvluchting en beheersing van brand. In gezamenlijk overleg streefde men naar optimalisering van de vluchtwegen, zodat alle aanwezigen op tijd veilig naar buiten konden komen. Hiervoor moest nog een aantal voorzieningen worden aangebracht en moesten andere worden aangepast. Ook ging het nog altijd om een invulling van de naleving van de gebruiksvoorwaarden. Na afloop van de brand heeft de officier preventie aangegeven over welke zaken nog gesproken werd. Afgezien van het gegeven dat er geen tekeningen beschikbaar zijn die precies de bouwkundige situatie van dat moment weergeven, gaat het om de volgende punten. • De brandcompartimentering tussen de hallen. • De brandwerendheid van deuren in de scheidingsmuren. • Het aanbrengen van brandwerende bekleding van de hoofddraagconstructie, met name van het Weversdorp. • Enkele vluchtwegen van de Rijghal en Jaquardhal voldoen niet, ook moet hier een uitbreiding plaatsvinden van het aantal nooduitgangen. • De aangegeven vluchtroutes zijn niet optimaal in die zin dat men soms via een te lange vluchtroute naar een veilig gebied wordt gestuurd, terwijl een mogelijke kortere vluchtroute niet wordt aangegeven. • Het aanbrengen van zelfsluitende deuren. • Sommige deuren draaien tegen de vluchtrichting in. • Te steile brandtrappen bij het hoteldeel. • Het beschikken over tekeningen van de luchtbehandelingsinstallatie, met daarin aangegeven de plaats van brandkleppen. • Optimaliseren van de rookafvoer. Men is bezig met het aanbrengen van een rooken warmteafvoerinstallatie, in eerste instantie voor het Weversdorp. Het eerste ontwerp wordt door de brandweer afgekeurd, aangezien er op het dak hotelkamers staan en er om die reden geen rookluiken kunnen worden toegepast. • Tekening van de brandmeldinstallatie is nog niet in het bezit van de brandweer.
preventie
• • •
Er is geen ontruimingsalarminstallatie buiten het hoteldeel. Automatische doormelding van de brandmeldinstallatie naar de brandweer is nog niet gerealiseerd. Rookmelders in deel van het zwembad en naaktrecreatie ontbreken.
2.4 Analyse 'Preventie' De Bonte Wever was oorspronkelijk een fabriekshal behorende tot een weverij in Slagharen. Als zodanig waren aan het pand, gezien de periode waarin dit gebouwd was en gezien de bestemming, geen brandveiligheidseisen gesteld. Nadat het pand in 1981 werd opgekocht en vervolgens verbouwd tot een sportcentrum met hotelaccommodatie werd na de verbouwing gebruikstoestemming aan de eigenaar gegeven onder voorwaarde van een aantal brandveiligheidseisen conform de toen bestaande gemeentelijke brandbeveiligingsordening4. Essentie van de eisen conform de brandveiligheidsregelgeving zowel toen als nu is dat aanwezigen bij brand een gelegenheid wordt geboden veilig te ontvluchten. Deze eisen werden niet uitgevoerd, reden voor de commandant brandweer om in maart 1984 het college van burgemeester en wethouders (voor het eerst) te verzoeken de eigenaar van De Bonte Wever aan te schrijven. Het college reageerde hierop door de eigenaar schriftelijk om opheldering te vragen. De eigenaar schreef terug al vele maatregelen te hebben uitgevoerd en andere in voorbereiding te hebben. Dit was niet de visie van de brandweer die in november een brandveiligheidsrapport ter onderbouwing van haar standpunt voorlegde. De inhoud van dit rapport werd vervolgens binnen de gemeentelijke organisatie zelf genuanceerd door de afdeling Algemene Zaken. Men adviseerde een nieuwe start waarbij brandweer en Bouwtoezicht samen de eisen opstelden. Het college gaf vervolgens in januari 1985 de eigenaar een nieuwe gebruikstoestemming op basis van nieuwe eisen.5 De nieuwe eisen moesten binnen een maand worden uitgevoerd. In maart 1985 rapporteerde de commandant brandweer dat er nog geen uitvoering aan de eisen was gegeven. Hij vroeg weer om aanschrijving van de eigenaar. Gedurende dat jaar en de drie jaren erna kwam deze vraag van de brandweercommandant nog enkele malen terug. De commandant brandweer vroeg zelfs om sluiting van het pand. Het college reageerde feitelijk slechts door De Bonte Wever met regelmaat toestemming te geven tot verdere uitbouw, soms gekoppeld aan aanvullende eisen en het verlenen van door de eigenaar gevraagd uitstel van uitvoering, vanwege toekomstige functieveranderingen van delen van het groeiende complex. In 1988 gaf de brandweer haar pogingen om de brandveiligheid in De Bonte Wever te (doen) handhaven voorlopig op. Het is duidelijk dat de combinatie van enerzijds onhandigheid en geringe interesse bij het college en anderzijds het hanteren van elementaire contrastrategieën door de eigenaar van De Bonte Wever adequate handhaving onmogelijk maakte gedurende de jaren tachtig6. Een niet consequente handhaving in het begin van een traject maakt het voor de overheid steeds lastiger om tot doortastende handhaving in het vervolg ervan over te gaan.
hoofdstuk 2
Wanneer de politieke wil ontbreekt – naar de mening van respondenten zowel vanwege het groeiende economische belang van De Bonte Wever als vanwege domweg een aversie om een echt conflict aan te gaan – zullen pogingen van gemeentelijke diensten voorspelbaar tot niets leiden. De poging in 1985 van een nieuwe start was in principe een goede strategie, maar vanzelfsprekend niet als deze in essentie voortkomt uit een poging het conflict te vermijden. De eigenaar kon eenvoudig tijd winnen door te wijzen op kleine verbeteringen, op toekomstige wijzigingen die toch weer andere eisen met zich mee zouden brengen, maar soms ook door simpelweg brieven te negeren. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de gemeentelijke brandweer haar (in feite eenmans) handhavingpogingen in 1988 opgaf. De bottom-line is echter wel dat er vanaf het begin van de jaren tachtig sprake was van een brandonveilige situatie waarin geen voldoende waarborg bestond dat aanwezigen bij brand het complex op tijd zouden kunnen verlaten. In de periode van 1988 tot 1994 had de brandweer (en daarmee feitelijk van de gemeente hoewel de taak formeel werd ingevuld door Bouw- en Woningtoezicht) nog nauwelijks bemoeienis met brandpreventie. Tot 1991 kwam dat minstens ten dele door de weggeëbde motivatie van de brandweercommandant. In de periode 1991 – 1994 is er sprake van een interim commandant zonder affiniteit met brandpreventie. Eind 1994 werd een nieuwe commandant aangesteld met een achtergrond als preventist. Vanuit zijn expertise en met fris enthousiasme stelde hij een Preventieactiviteitenplan (Prevap) op, op basis waarvan de gemeente Hardenberg eind 1995 een officier preventie aanstelde. In 1997 7 deed deze officier samen met een collega van Bouw- en Woningtoezicht een nieuwe poging om de eigenaar te overtuigen van de brandgevaarlijkheid van het complex. Hij wees op de onvoldoende brandwerendheid van scheidingen in het complex, de onvoldoende maatregelen om rookverspreiding tegen te gaan en de onvoldoende voorbereide maatregelen om bij brand het pand te ontruimen. De conclusie was dan ook terecht dat een eenmaal uitgebroken brand zich onbeperkt kan uitbreiden. Ook nu weer zijn klassieke vertragingsstrategieën van de zijde van De Bonte Wever zichtbaar. Zo beloofde op een gegeven moment de eigenaar zelf zich bezig te gaan houden met de brandveiligheid. De brandweer maakte anderzijds ook klassieke strategische fouten. Zo ging de brandweer zelf adviseren over de precieze te nemen maatregelen (bijvoorbeeld een sprinklerinstallatie) waardoor het De Bonte Wever weer gemakkelijk werd gemaakt om in een gesprek met de burgemeester te beargumenteren dat deze maatregelen niet precies de vereiste waren. Dit is een bekend voorbeeld van het feit dat een goedwillende adviesrol altijd zal worden gebruikt door degenen die zich niet willen conformeren aan bestaande regelgeving. Op het moment van de brand op 7 mei 2001 zou er juist weer een overleg tussen De Bonte Wever en de preventieofficier plaatsvinden. Het pand zelf was op die zevende mei feitelijk nog steeds onveilig bij brand, hoewel er
preventie
formeel gesproken nog steeds een gebruiksvergunning (met voorwaarden waaraan niet voldaan was) van kracht was. Het gebrek aan adequate brandpreventieve voorzieningen bracht verder met zich mee dat de conclusie die in 1997 werd getrokken, namelijk dat een eenmaal ontstane brand zich onbeperkt kan uitbreiden, nog steeds geldig was. Een eenmaal ontstane brand kan derhalve alleen met een doeltreffend brandweeroptreden worden beheerst. Daarvoor is het dan voorspelbaar noodzakelijk dat de brandhaard snel te bereiken is.
1
Na 1992 gebruiksvergunning geheten.
Door de onderzoekers van het Nibra kon zelf geconstateerd worden in de resten van De Bonte Wever dat er sprake was van niet aangegeven en vergunde doorgangen.
2
3
De logica van deze bewering is ten minste voor de onderzoekers niet helder.
De gemeentelijk brandbeveiligingsverordening volgt het landelijke model dat de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) daarvoor ontwikkeld heeft.
4
Over de legaliteit van het afgeven van nieuwe gebruikstoestemmingen op basis van nieuwe eisen stond in de toenmalige regelgeving niets vermeld. Ook in de jurisprudentie zijn hierover geen uitspraken te vinden.
5
Voor een diepgaande analyse van (het falen van) handhavingstrategieën en het (succes van) contrastrategieën verwijzen wij naar de gedegen analyse van de gang van zaken rondom de casus van Tank Cleaning Rotterdam (de TCR-affaire) door prof. dr. Ten Heuvelhoff, TU-Delft.
6
Sinds 1992 is het Bouwbesluit fase 1 van kracht. Dit besluit beschrijft het brandveiligheidsniveau voor nieuwbouw en geeft een (absolute) ondergrens voor het brandveiligheidsniveau van bestaande bouw. Het is aan gemeenten zelf om een brandveiligheidsniveau voor bestaande bouw vast te stellen. De meeste gemeenten in Nederland hebben dat niveauniet expliciet en beleidsmatig vastgelegd, maar hebben dit niveau per object laten bepalen door hun ambtenaren. Ook in Hardenberg is deze impliciete lijn gevolgd: feitelijk hebben de ambtenaren van brandweer en Bouw- en Woningtoezicht het brandveiligheidsniveau voor De Bonte Wever op basis van hun expertise en binnen de bestaande kaders. Dit niveau is impliciet vastgesteld door het college dat de niveaubepaling gebruikt als basis voor haar handhavingpogingen.
7
Het niveau bestaande bouw kan beschouwd worden als een absoluut minimum dat sec niet een voldoende veiligheid biedt, maar geaccepteerd is vanwege economische motieven.
hoofdstuk 2
Gemeenten hebben de vrijheid om (per object of objecttype) aanvullende eisen te stellen aan het gebruik middels de gebruiksvergunning om toch een voldoende brandveiligheid te verkrijgen. Voor De Bonte Wever was daarmee het lagere bestaande bouw niveau van toepassing hetgeen derhalve een niveau dat sowieso vanuit veiligheidsoogpunt niet als voldoende wordt beschouwd, maar gezien overgangsrecht en praktisch economische overwegingen toch geaccepteerd wordt voor bestaande bouw.Voor de duidelijkheid: de te handhaven eisen waarover in deze analyse gesproken wordt, zijn die van bestaande bouw.
Preparatie
Hoofdstuk 3 Preparatie 3.1 Inleiding Dit hoofdstuk behandelt de preparatie op de rampenbestrijding door de gemeente Hardenberg en de drie operationele diensten (brandweer, politie en geneeskundige hulpverleningsketen), zowel mono- als multidisciplinair. Gezien de aard van het incident ligt hierbij de nadruk op de preparatie door de eindverantwoordelijke gemeente Hardenberg en de brandweer. Verder komt de preparatie van De Bonte Wever aan bod. 3.2 De gemeente Hardenberg De beschrijving in deze paragraaf gaat over de wijze waarop de gemeente Hardenberg voorbereid is op de bestrijding van grootschalige incidenten. Onder het begrip 'preparatie' wordt hier verstaan: • de planvorming in het kader van de rampenbestrijding • het opleidingsbeleid ten behoeve van de rampenbestrijding • de geoefendheid. De feiten in deze paragraaf hebben primair betrekking op de periode vanaf 1995 tot aan het moment van de brand in De Bonte Wever op 7 mei 2001. Kort zal ook aandacht besteed worden aan enkele ontwikkelingen na 7 mei.Verder zijn de feiten veelal afkomstig uit interviews en (afgeleide) documenten. Een aantal van de basisdocumenten blijkt (ongelukkigerwijs) te zijn vernietigd in verband met de herindeling van 1 januari 2001. 3.2.1 Wettelijk kader De bestrijding van (zware) ongevallen en rampen is in Nederland een gemeentelijke verantwoordelijkheid. Dat wil zeggen dat de gemeente de eindverantwoordelijkheid draagt voor de hulpverlening na een (grootschalig) incident op haar grondgebied. Deze eindverantwoordelijkheid voor de bestrijding van een incident houdt ook in dat elke gemeente in Nederland de verantwoordelijkheid heeft zich adequaat voor te bereiden op de hulpverlening na een grootschalig incident. De Brandweerwet 1985, de Politiewet en de Wet geneeskundige hulpverlening geven in de eerste plaats het wettelijk kader voor het optreden van de drie operationele diensten bij incidenten. De Wet rampen en zware ongevallen (Wrzo) uit 1985 is het primaire referentiekader voor de voorbereiding op rampenbestrijding door gemeenten, provincie en rijk. De wet bepaalt dat het college van burgemeester en wethouders belast is met de preparatie van de rampenbestrijding.
Hoofdstuk 3
Burgemeester en wethouders zijn belast met de voorbereiding van de bestrijding van rampen en zware ongevallen in de gemeente, voor zover niet bij of krachtens de wet anders is bepaald. Zij bevorderen in het bijzonder het houden van oefeningen en de totstandkoming van afspraken, die nodig zijn voor een doelmatige bestrijding van rampen en zware ongevallen. (Wrzo, art. 2). De Wrzo bepaalt in het bijzonder dat de gemeenteraad een rampenplan (art. 4) vaststelt. Een rampenplan is een organisatieplan waarin in algemene zin staat aangegeven hoe in geval van een (dreigende) ramp gehandeld moet worden om tot een doelmatige bestrijding van de ramp en de gevolgen daarvan te komen.1 Bepaald is verder dat het college van burgemeester en wethouders voor een nadere uitwerking in procedures zorg draagt. Verder bepaalt de Wrzo dat voor rampen en zware ongevallen waarvan aard, plaats en de gevolgen voorzienbaar zijn, een rampenbestrijdingsplan vastgesteld moet worden. Een risico-inventarisatie is daarom noodzakelijk. Behoudens voor bij algemene maatregel van bestuur aangewezen risico-objecten, bepaalt de burgemeester voor welke objecten daadwerkelijk een rampenbestrijdingsplan wordt opgesteld. De Wrzo heeft een verdere praktische uitwerking gekregen in de Handleiding rampenbestrijding uitgegeven door het toenmalige ministerie van Binnenlandse Zaken in 1991. Deze handleiding beschrijft 29 processen, die elk een vastgesteld takenpakket omvatten dat een rol kan spelen bij de bestrijding van een ramp. Bij elk proces hoort een procesverantwoordelijke instantie, die zorg dient te dragen voor de (coördinatie van de) uitvoering van het proces. De zorg komt voor verantwoordelijkheid van de discipline die vanuit de dagelijkse (hulpverlenings)praktijk hiermee de meeste bemoeienis heeft. De Wrzo bepaalt verder onder andere dat rampenplannen uiterlijk een maand na vaststelling aan gedeputeerde staten worden gestuurd ter toetsing, en ter kennisgeving worden gestuurd aan de Commissaris van de Koningin (art. 5, lid 1 Wrzo en 6). De Wrzo geeft in artikel 2 impliciet aan dat het college van burgemeester en wethouders verantwoordelijk is voor het opleiden van de gemeentelijke rampenstaven en expliciet de verantwoordelijkheid heeft voor de geoefendheid ervan. Nadere aanwijzingen geeft de wet niet. De Arbeidsomstandighedenwet stelt werkgevers en werknemers gezamenlijk verantwoordelijk voor een goede en veilige voorbereiding op de uitvoering van de opgedragen werkzaamheden. De Arbeidsomstandighedenwet is onverkort van toepassing bij het opleiden en oefenen van functionarissen in de rampenbestrijding. In de loop van de jaren negentig werd door de toenmalige minister van Binnenlandse Zaken enerzijds met regelmaat vastgesteld dat de kwaliteit van de voorbereiding op de rampenbestrijding te wensen overliet. In het bijzonder gold dat voor het opleiden en oefenen. Anderzijds is gedurende die jaren een stelsel van referenties door het ministerie verspreid, juist met betrekking tot opleiden en oefenen. Deze referenties variëren van
Preparatie
de norm voor het ten minste één keer per jaar oefenen van de gemeentelijke rampenstaf (1995) tot het laten ontwikkelen van een normstellend opleidingspakket voor gemeentelijke functionarissen die een rol hebben binnen de rampenbestrijdingsorganisatie. Deze opleidingen worden aangeboden door een consortium Organisatie Crisisbeheersing en Rampenbestrijding (OCR). 3.2.2 Planvorming Het op 7 mei 2001 geldende rampenplan van de gemeente Hardenberg werd op 18 december 1996 door de gemeenteraad vastgesteld. Het rampenplan werd vervolgens aan gedeputeerde staten gestuurd, zonder dat daarop een reactie van de provincie volgde. Het rampenplan heeft de titel "crisis- en rampenplan" gekregen. Onderkend werd door de samenstellers dat het plan met name zijn waarde zou moeten hebben bij een veelheid aan relatief kleinere grootschalige incidenten, waarbij 'slechts' een beroep zou worden gedaan op een of enkele deelprocessen. Voorkomen moet worden, zo schreef het college aan de gemeenteraad, dat de focus op het woord "ramp" de "inwerkingstelling" van het plan zou kunnen hinderen. Als (positief) voorbeeld wordt genoemd het opvangen van de verwanten van slachtoffers van een busongeval in het buitenland. Het rampenplan werd gepresenteerd als een 'compact basisplan', dat wil zeggen een plan op hoofdlijnen met per proces een uitwerking in een deelplan en draaiboeken. Niet lang na de vaststelling van dit basisplan door de gemeenteraad wees het college van burgemeester en wethouders gemeenteafdelingen aan die verantwoordelijk waren voor de afzonderlijke gemeentelijke processen.2 Deze afdelingen moesten zelf zorg dragen voor de totstandkoming en implementatie van de deelplannen en draaiboeken die op hun dienst betrekking hadden. De ambtenaar openbare orde en veiligheid (OOV) zou de coördinatie voor zijn rekening nemen. Eerste ambtelijke aanzetten werden daarna gemaakt voor onder andere de gemeentelijke processen voorlichting, registratie van slachtoffers/ evacués, voorzien in primaire levensbehoeften, schadeafhandeling en milieu. Het lag in de bedoeling van tenminste de ambtenaar OOV om pas na ontvangst van alle conceptdeelplannen deze in samenhang te beoordelen. De deelplannen zouden vervolgens als één geheel ter vaststelling aangeboden worden aan het college van burgemeester en wethouders. Deze integrale beoordeling heeft echter nooit plaatsgevonden vanwege het ontbreken van uitgewerkte deelplannen. De ambtenaar OOV heeft hierover met enige regelmaat gerapporteerd aan het 'centraal managementteam' en de gemeentesecretaris. Het college heeft dus nooit afzonderlijke en beschikbare deelplannen goedgekeurd. De aanzet voor het deelplan voorlichting is toegepast bij de brand van De Bonte Wever. Het plan zelf bestaat in principe dus uit twee delen. Het eerste deel is de algemene organisatiebeschrijving en kan gelezen worden als een heldere samenvatting van de Handleiding Rampenbestrijding, op enkele plaatsen gespecificeerd naar de situatie in Hardenberg. Die gegevens die voorspelbaar regelmatig aan verandering onderhevig zijn (zoals telefoonlijsten) en de afzonderlijke deelplannen zouden in het tweede deel opgenomen worden.
Hoofdstuk 3
De gemeentelijke sleutelfunctionarissen waren behalve van een semafoon ook voorzien van een gsm na enkele ervaringen van moeizame alarmering. Ook waren er voor incidenten tijdens vakanties plaatsvervangers aangewezen. Het crisisteam zelf bestond volgens het rampenplan uit 1996 uit een 'harde kern' (de ambtenaar OOV, de gemeentesecretaris en de gemeentevoorlichter). Deze kern werd gealarmeerd als reeds daarvoor in het overleg met burgemeester, brandweer en politie was besloten tot (gemeentelijke) opschaling. Afhankelijk van de situatie kon dus besloten worden om het voltallige crisisteam te alarmeren.3 Voor een oordeel over de kwaliteit van de planvorming is niet alleen de schriftelijk vastgelegde planvorming van belang. Het is uiteraard van groot belang dat de mensen die het plan uiteindelijk moeten uitvoeren zich de materie eigen hebben gemaakt, dat wil zeggen geïnstrueerd en geoefend zijn (zie verder paragraaf 3.2.3). Anderzijds zou het kunnen dat de planvorming wel geïnternaliseerd is bij degenen die het plan moeten uitvoeren, maar dat dit niet schriftelijk is vastgelegd. Voor een beoordeling van het laatstgenoemde aspect is het van belang te weten dat de primaire opstellers van het op 7 mei vigerende rampenplan, de toenmalige ambtenaar OOV en de commandant van de gemeentelijke brandweer, beiden al jarenlang in de gemeentelijke organisatie werkzaam waren. De ambtenaar OOV is per 1 januari 2001 echter van positie gewisseld. De commandant van de brandweer heeft nog steeds dezelfde functie. De toenmalige burgemeester (die door geïnterviewden als 'zeer betrokken' bij de rampenbestrijding wordt beschreven) is in 1999 vertrokken. Overige gemeentelijke functionarissen waren slechts beperkt betrokken bij de totstandkoming van het rampenplan.4 In interviews met verschillende leidinggevende functionarissen bleek de bekendheid met het rampenplan beperkt. Op de vraag waarom er niet tot uitwerking van deelplannen was gekomen, zei men dit als taak van de ambtenaar OOV te beschouwen. Overigens geldt ook voor enkele andere bij de brand in De Bonte Wever betrokken – en om die reden geïnterviewde – gemeentelijke functionarissen dat zij vanuit bijvoorbeeld het lidmaatschap van de vrijwillige brandweer of ervaringen na de vuurwerkramp in Enschede een goed beeld hebben van hoe zij in crisisomstandigheden moeten functioneren. De inhoud van het rampenplan was bij deze functionarissen echter niet bekend. Na de indiensttreding van een nieuwe ambtenaar OOV in 1991 werd in 1994 gestart met de ontwikkeling van een nieuw voorbereidingsbeleid ten aanzien van rampenbestrijding. De ambtenaar OOV en de (eveneens nieuwe) commandant brandweer werkten hierbij nauw samen. In 1995 resulteerde dit in een door het college vastgesteld stappenplan ter verbetering van de voorbereiding. Eén stap was de vaststelling van een nieuw "crisis- en rampenplan" in 1996 door de gemeenteraad ter vervanging van het oude rampenplan uit 1987. Nieuw in dit plan was onder andere de procesbenadering conform de opzet van de landelijke Handleiding Rampenbestrijding uit 1991. Ook de al eerder genoemde expliciete onderkenning dat (delen van) het plan ook bij kleinere calamiteiten kunnen worden toegepast, was nieuw. Later
Preparatie
zou deze procesbenadering ook overgenomen worden in het regionale model rampenplan dat in het kader van de Beleidsagenda rampenbestrijding werd gemaakt. Het rampenplan kende een basisdeel en een kort deel waarin de gegevens stonden die voorspelbaar aan verandering onderhevig zijn, zoals namen en telefoonnummers. In het basisdeel was de locatie opgenomen waar het gemeentelijk crisiscentrum zou worden gevestigd, namelijk het Cultureel Centrum De Voorveghter. Deze locatie is naar aanleiding van de oefening in 1997 en de ervaringen met de wateroverlast in 1998 gewijzigd in de brandweerkazerne. Hoewel het plan op dit onderdeel formeel wijziging behoefde, is dat nagelaten vanwege de perceptie bij betrokkenen dat: 1 algemeen bekend was dat de brandweerkazerne de juiste locatie was 2 dit in de praktijk bij echte calamiteiten ook als zodanig functioneert 3 een afzonderlijk voorstel aan de gemeenteraad om de locatieaanduiding aan te passen qua procedure wat zwaar werd beoordeeld en 4 de herindeling en een nieuw regionaal model rampenplan is het verschiet lagen, als gevolg waarvan het plan toch algehele aanpassing behoefde. In 1998 is vanuit de Regio IJssel-Vecht een projectorganisatie opgezet om de Beleidsagenda rampenbestrijding Regio IJssel-Vecht nader uit te werken. Op de beleidsagenda stond: afstemming gemeentelijke rampenplannen, intergemeentelijk oefenprogramma, regionale risicoanalyse, oprichting mobiele staf, mediatraining, en 'studiereis eerdere rampsituaties'. Volgens het concept-activiteitenplan (21 augustus 1998) zouden alle activiteiten in 1999 moeten worden afgerond. Voor zover bekend is het echter niet tot afronding van een van de activiteiten gekomen voordat de brand in De Bonte Wever plaatsvond. Overigens werd in 1999 een aparte alarmeringsregeling ten behoeve van de 'millenniumwende' geschreven. Daaraan zijn diverse vergaderingen van het gemeentelijk crisisteam voorafgegaan en zijn onder andere afspraken gemaakt over alarmering en opkomst van het crisisteam, het ondersteunend personeel en de buitendienstmedewerkers. Zoals landelijk ook zichtbaar heeft de millenniumdreiging in 1999 een extra, gerichte gemeentelijke inspanning teweeggebracht. Op 28 juni 2001 heeft de gemeenteraad een nieuw rampenplan vastgesteld voor de drie gefuseerde gemeenten. Deelplannen worden beoogd te worden uitgewerkt in intergemeentelijke werkgroepen, telkens met een bepaalde gemeente als voortrekker. Streefdatum voor afronding is het eerste kwartaal van 2002. Het draaiboek 'voorlichting' en het deelplan 'registratie' zijn sinds november 2001 gereed. Het nieuwe rampenplan is niet direct in januari 2001 vastgesteld, omdat volgens de geïnterviewden: 1 daar onvoldoende tijd voor was 2 de mening was (en is) dat het oude plan van Hardenberg (nog twee jaar geldig op basis van overgangsrecht) prima toepasbaar zou zijn totdat het zou worden vervangen
Hoofdstuk 3
3
het als noodzakelijk werd gezien dat het nieuwe plan werd voorbereid door personen die ook zelf in de nieuwe organisatie een rol zouden hebben in de rampenbestrijding. Het nieuwe rampenplan is vastgesteld op 28 juni 2001. Hoewel de vaststelling eerder was voorzien bleek dit niet haalbaar vanwege de aandacht voor de MKZ-crisis. Het nieuwe plan lijkt sterk op het 'oude' rampenplan van Hardenberg. Wat opvalt is dat conform het nieuwe rampenplan de gemeentelijke rampenstaf en het gemeentelijk operationeel team in het gemeentehuis gehuisvest zijn. In het nieuwe plan is ook opgenomen dat de draaiboeken vanaf nu jaarlijks geactualiseerd dienen te worden. 3.2.3 Opleiding Begin 1990 is door het regionale overleg ambtenaren OOV een meerjarenopleidingsplan vastgesteld voor de gemeentelijke functionarissen die zich met rampenbestrijding bezighouden. De gemeenten ontvingen hiervoor jaarlijks 1.500 gulden van de rijksoverheid. Deze gelden werden gebundeld en zo werd een opleiding voor ambtenaren OOV gefinancierd. In de jaren daarna hebben trainingen en opleidingen plaatsgevonden voor de medewerkers die belast zijn met de gemeentelijke processen. Het meerjarenplan ging uit van opleidingen en oefeningen voor medewerkers verbindings- en ondersteuningsgroep (1993), communicatie en voorlichting (1993), Centraal Registratie- en Inlichtingenbureau (CRIB, 1994), opvangcentra (1994), Centraal Registratie- en Administratie Schade (CRAS, 1995), gemeentelijke rampenstaf (1995) en intergemeentelijk oefenen (1996). Bekend is dat er diverse opleidingen en trainingen zijn geweest. Of het gehele programma volgens het afgesproken tijdspad is afgewerkt, is niet meer te achterhalen. Overigens: natuurlijk was en is, naast de gemeentelijke functionarissen, ook de commandant brandweer opgeleid op het terrein van de rampenbestrijding. In mei 2001 zijn er gesprekken gevoerd met het OCR-consortium over het opleiden van de gemeentelijke sleutelfunctionarissen volgens de landelijke standaard zoals die is neergelegd door de commissie herijking opleidingen rampenbestrijding. 3.2.4 Oefenen en praktijkervaring In 1995 en in 1997 is er met externe begeleiding geoefend. De sessie uit 1995 kan vooral worden gekenschetst als een kennismaking met de organisatie van de rampenbestrijding en het eigen rampenplan. Bij de oefening uit 1997 waren zowel de operationele als de gemeentelijke diensten betrokken. Deze oefening is geëvalueerd. Uit de evaluatie bleken 'communicatie' en 'taakverdeling' als belangrijkste knelpunten naar voren te komen. Het evaluatieverslag bevat negen actiepunten, die later (zo melden geïnterviewden) in vervolggesprekken regelmatig aan de orde zijn geweest en aanleiding waren voor het nemen van maatregelen. De ambtenaar OOV heeft samen met de brandweercommandant in de periode 1996-1999 een aantal maal een sessie met het gemeentelijke crisisteam georganiseerd waarin een ongevalscenario werd besproken. Deze sessies waren bedoeld om afspraken te maken over alarmering en opkomst (wie waarschuwt wie en waar komt men samen?) voor de verschillende calamiteiten en om de procesbenadering van het rampenplan te oefenen.
Preparatie
In 1998 had de gemeente Hardenberg te maken met wateroverlast. Het gemeentelijke crisisteam heeft toen van 28 oktober tot en met 3 november gefunctioneerd. Deze crisis is tamelijk uitgebreid intern geëvalueerd. De evaluatie geeft een beeld van een collegiaal samenwerkend en slagvaardig crisisteam met wel enkele communicatie- en/ of positioneringsproblemen met de andere crisisteams van provincie, waterschap en het regionaal coördinatiecentrum (RCC). In 1999 is het gemeentelijk crisisteam een aantal keren bijeengeweest om de ontwikkeling van een aparte alarmeringsregeling ten behoeve van de 'millenniumwende' te bespreken. In 2000 is niet geoefend omdat de voorbereiding op de herindeling zeer veel tijd in beslag nam en omdat het niet nuttig werd gevonden in mensen te investeren die na de herindeling wellicht geen taken meer zouden hebben in de rampenbestrijding. De toenmalige stuurgroep herindeling vroeg wel aandacht voor de rampenbestrijding en drong aan op een spoedige vaststelling van een nieuw rampenplan voor de nieuwe gemeente. De stuurgroep heeft tevens aandacht besteed aan de overdracht van de bestuurlijke en operationele leiding van 2000 op 2001. Op 19 april 2001 hebben de burgemeester van Hardenberg en de ambtenaar OOV deelgenomen aan een oefening op het provinciehuis. Ook vonden er begin 2001 diverse overleggen plaats tussen de (nieuwe) ambtenaren OOV binnen de Regio IJssel-Vecht, gericht op afstemming van de diverse rampenbestrijdingsorganisaties. Het nieuwe rampenplan van juni 2001 benoemt expliciet de verplichting aan het college om jaarlijks een oefenschema vast te stellen waarin ten minste tweemaal wordt geoefend. Buiten de bovengenoemde wateroverlast en de gemeentelijke oefeningen heeft de gemeente Hardenberg de volgende ervaringen met incidenten. Grote branden: • 20 februari 1994, grote brand HEMA in het centrum • november 1995, grote brand bij kunststoffenproducent WAVIN • 29 oktober 1996, grote brand in voormalige panden van de GAMMA september 1998, brand bij Future Pipes • 30 oktober 1999, grote brand in de Zwarte Markt in Slagharen. Uitstoot gevaarlijke stoffen: • 27 juni 1997, chloorlekkage zwembad Attractiepark Slagharen • 21 mei 1999, chloorlekkage zwembad De Marsch, Hardenberg. Uitval stroom: • december 1999, stroomuitval in onder andere ziekenhuis Hardenberg. In alle gevallen vond er alarmering van de kern van het gemeentelijk crisisteam plaats.
Hoofdstuk 3
3.3
De operationele diensten
3.3.1 Brandweer Hardenberg Preparatie omvat de voorbereidingen die in algemene zin moeten worden getroffen om bij ongevallen en incidenten doelgericht en doelmatig op de niet gewenste situatie te kunnen reageren. Voorbeelden van preparatie met betrekking tot de brandweer zijn het opstellen van bereikbaarheidskaarten, aanvalsplannen en rampbestrijdingsplannen. Maar ook opleiden en oefenen, het in kaart brengen van het verzorgingsgebied en logistieke voorbereiding vallen eronder. Deze paragraaf gaat in op de onderdelen opleiden, oefenen, bereikbaarheidskaarten en aanvalsplannen en de situatie hieromtrent in de gemeente Hardenberg. Voor algemene opmerkingen is tevens gebruikgemaakt van de bevindingen van de Commissie Alders in haar rapport over de cafébrand in de gemeente Volendam-Edam.5 Kwalificaties personeel Ten aanzien van het opleiden van brandweerpersoneel zijn twee regelingen van belang. In de eerste plaats het Besluit brandweerpersoneel (1991). Dit besluit heeft als doel de kwaliteit van de brandweer in Nederland op een bepaald minimumniveau te verzekeren, onder meer met het oog op de bijstandsverlening bij grootschalig optreden. Het besluit regelt onder andere dat bij aanstelling in of bevordering tot een rang het personeel het bij die rang behorende diploma dient te bezitten. In de tweede plaats gaat het om de Arbeidsomstandighedenwet. Volgens deze wet dient personeel dat een operationele leidinggevende functie op een bepaald niveau vervult daarvoor ook gekwalificeerd te zijn. Dit betekent bijvoorbeeld dat de leidinggevende over maximaal twee brandweereenheden opgeleid moet zijn tot onderofficier en over drie of meer eenheden tot officier. Vrijwel alle onderdelen van het repressieve optreden zijn direct van invloed op de veiligheid van het brandweerpersoneel. Een gedegen en adequate preparatie is een vereiste om die veiligheid te garanderen. Bevindingen kwalificaties personeel Elke groep van de brandweer in de gemeente Hardenberg beschikt over ten minste drie opgeleide bevelvoerders in de rang van onderbrandmeester. Een aantal bevelvoerders is opgeleid tot het niveau brandmeester. Twee bevelvoerders beschikken nog niet over het juiste diploma. Er zijn vier brandweermensen in opleiding tot onderbrandmeester. De verwachting is dat zij eind 2002 hun opleiding afgerond hebben. Tevens beschikt brandweer Hardenberg over drie opgeleide officieren. Er zijn twee brandweermensen in opleiding tot officier. De verwachting is dat ook zij eind 2002 klaar zijn met hun opleiding. Met uitzondering van de twee bevelvoerders die nog niet over de juiste papieren beschikken, voldoet de brandweer van de gemeente Hardenberg aan het Besluit brandweerpersoneel. In de praktijk komt het wel voor dat een brandweervoertuig uitrukt zonder bevelvoerder. In geval van alarm wordt namelijk voor de betreffende post een complete ploeg gealarmeerd en kan het voorkomen dat géén van de drie bevelvoerders tijdig bij de kazerne arriveert. Om toch aan de gestelde norm met betrekking tot opkomst en
Preparatie
aanrijtijden te voldoen, wordt in dat geval uitgerukt zonder bevelvoerder, waarbij direct de officier van dienst op de hoogte wordt gesteld. Ongeacht de ernst van het incident komt de officier van dienst ook ter plaatse om de leiding van de inzet op zich te nemen. Oefenen In de zomer van 2000 verscheen op initiatief van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) de Leidraad Oefenen. Deze leidraad probeert korpsen te ondersteunen bij het samenstellen en uitvoeren van hun monodisciplinair oefenbeleid, ook als voorbereiding op grootschalig optreden. De Leidraad geeft voor alle brandweertaken oefenfrequenties en gemiddelde oefentijden. Voor de basisbrandweerzorg (brandbestrijding, technische hulpverlening en eerste inzet bij ongevallen met gevaarlijke stoffen met gebruikmaking van het standaardmaterieel op de voertuigen) geeft de Leidraad een norm van ruim zeventig oefenuren op jaarbasis. Deze nieuwe oefensystematiek is ontwikkeld naar aanleiding van een analyse van een aantal ongevallen onder brandweerpersoneel tijdens repressief optreden. Bovendien bleek er steeds meer behoefte te zijn om te beschikken over een handleiding voor het opzetten en uitvoeren van oefeningen. De Leidraad bevat een serie zogeheten oefenkaarten. Deze kaarten beschrijven per te oefenen onderdeel de belangrijkste punten, zoals bijvoorbeeld het doel van de oefening, de veiligheid tijdens de oefening en een beschrijving van de oefening. De oefenkaarten zijn verdeeld in drie niveaus, te weten manschappen, bevelvoerders en officieren van dienst. Ze zijn verder zo opgebouwd dat kennis en (basis)vaardigheden opgedaan in meerdere relatief kleine oefeningen worden samengevoegd in een afsluitende (grotere) oefening. Bevindingen oefenen De brandweer van de gemeente Hardenberg is binnen de Regio IJssel-Vecht aangewezen als pilot-gemeente om ervaring op te doen met de Leidraad Oefenen. Hiervoor is een coördinator opleidingen en oefeningen aangesteld voor twee dagen per week. Het is de verantwoordelijkheid van de opleidings- en oefencoördinator om in samenwerking met bevelvoerders en officieren invulling te geven aan een goed oefenbeleid dat gebaseerd is op de Leidraad Oefenen. De coördinator is in het najaar van 2000 begonnen met het ontwikkelen en opzetten van oefeningen waarmee de basisvaardigheden kunnen worden beoefend. De verwachting is dat in de loop van 2002 deze oefeningen voor basisvaardigheden zijn ingevoerd. De opleidings- en oefencoördinator heeft hiervoor zestien uur per week beschikbaar. Het management van de brandweer geeft aan dat dit voldoende is, mits de bevelvoerders en officieren meehelpen oefeningen voor te bereiden en te begeleiden. Dit impliceert voor de bevelvoerders die vrijwilligers zijn wel een extra belasting. De oefenfrequentie van de brandweer verschilt per groep. Wel oefent elke groep in principe minstens één keer per twee weken. Wanneer vaker wordt geoefend is dat meestal in verband met deelname aan brandweerwedstrijden. Tevens gaan de groepen
Hoofdstuk 3
ten minste één keer per jaar naar het brandweeroefencentrum Zuidbroek. De verschillende groepen van de brandweer geven aan na de herindeling nog weinig ervaring te hebben met gezamenlijke brandweeroefeningen. Door de voormalige gemeente Hardenberg (maar ook door Avereest en Gramsbergen) is in het recente verleden veel samen geoefend. Grootschalige inzetten worden regionaal beoefend en diverse groepen hebben ervaring opgedaan met de wateroverlast in West-Nederland, met diverse grote branden in de regio en met de vuurwerkramp in Enschede. Verder is er een multidisciplinaire oefening (basisoefeningen verkeersongevallen samen met ambulancediensten) in het voorjaar van 2001 geweest. Ter voorbereiding op een repressieve inzet bij De Bonte Wever brachten alle groepen van de brandweer Hardenberg jaarlijks een bezoek aan het uitgaanscentrum. Tijdens een oefenavond werden inzet- en loopoefeningen gehouden. Er zijn echter geen oefeningen gehouden in samenwerking met het personeel van De Bonte Wever. Wel is er in het verleden een aantal incidenten geweest (waaronder enkele 'middelbranden') waarvoor de brandweer is uitgerukt en stond er een oefening met het personeel op het programma voor de zomer van 2001. In 1999 en 2000 heeft de officier preventie van de gemeente Hardenberg instructie gegeven aan het personeel van De Bonte Wever over de onderwerpen: "Hoe kan brand worden voorkomen en hoe te handelen in geval van brand". De Bonte Wever beschikt over een ontruimingsplan dat in overleg met de brandweer is opgesteld (zie hierover paragraaf 3.4). Bereikbaarheidskaarten/aanvalsplannen Een veel gebruikte methode om de repressieve dienst te informeren over risico-objecten, zodat zij beter voorbereid kunnen optreden, is het opstellen van bereikbaarheidskaarten en aanvalsplannen. Een bereikbaarheidskaart is een kaart op A4-formaat met op de voorzijde de plattegrond van een bepaald object. Op deze plattegrond is door middel van pictogrammen de voor de bevelvoerder meest elementaire informatie weergegeven. Op de achterzijde staat tekst met aanvullende informatie. De bereikbaarheidskaart is bedoeld als informatiebron voor de bevelvoerder voor de eerste inzet. Dankzij de vormgeving en de weergave van de informatie kan de bevelvoerder zich tijdens het aanrijden aan de hand van deze kaart voorbereiden op de inzet. Bereikbaarheidskaarten liggen over het algemeen in de tankautospuit. Voor grote en/of complexe objecten of objecten waar bijvoorbeeld gevaarlijke stoffen liggen opgeslagen wordt vaak tevens een aanvalsplan opgesteld. Het aanvalsplan is bedoeld als informatiebron voor de officier van dienst. Het aanvalsplan bevat uitgebreidere en gedetailleerdere informatie dan de bereikbaarheidskaart. Een aanvalsplan ligt over het algemeen in de auto van de officier van dienst. Bevindingen bereikbaarheidskaarten/aanvalsplannen In 1996 heeft brandweer Hardenberg één functionaris (voor 20 uur) beschikbaar gekregen voor het wegwerken van de toen geconstateerde achterstand ten aanzien van bereikbaarheidskaarten en aanvalsplannen. Er is bij de kwantitatieve en kwalitatieve verbetering van de bereikbaarheidskaarten en aanvalsplannen gekozen voor de meest complexe en risicovolle bedrijven en instellingen in de voormalige gemeente Harden-
Preparatie
berg. Later zou een en ander nog verder worden uitgewerkt. Alle kaarten zijn om die reden voorzien van het woord 'voorlopig'. Tijdens de uitvoering van deze inhaalslag bleek dat voor de meeste objecten een bereikbaarheidskaart ten behoeve van de preparatieve voorbereiding voldoende is. Slechts voor enkele objecten is er toen ook een aanvalsplan opgesteld. Brandweer Hardenberg was daarmee overigens één van de eerste korpsen in Nederland die invulling gaf aan de gewenste landelijke aanpak van invoering van deze gegevens. De brandweerkorpsen van de voormalige gemeenten Avereest en Gramsbergen hebben tot de gemeentelijke herindeling van 1 januari 2001 geen bereikbaarheidskaarten en aanvalsplannen opgesteld. Dit impliceert dat Hardenberg thans een achterstand heeft met het opstellen van bereikbaarheidskaarten en aanvalsplannen. Om dit te verhelpen bestaat er het voornemen hiervoor iemand speciaal in dienst te nemen. De Bonte Wever werd door de brandweer gezien als een object met een verhoogd risico in geval van brand, met name vanwege het grote aantal mensen dat er kon verblijven. Desondanks bestaat er voor De Bonte Wever geen aanvalsplan. Voor De Bonte Wever is wel een bereikbaarheidskaart gemaakt. Deze bereikbaarheidskaart is gebruikt tijdens de inzet op 7 mei 2001 en voldoet aan de richtlijn die door het College Commandanten Regionale Brandweer (CCRB) in samenwerking met de landelijke werkgroep bereikbaarheidskaarten is opgesteld. 3.3.2 Politie De Regiopolitie IJsselland bestaat uit drie districten. Binnen de districten is de districtschef verantwoordelijk voor de uitvoering van de politiewerkzaamheden. Hij wordt hierbij ondersteund door een plaatsvervangend districtschef en meerdere teamchefs. Deze laatsten geven daadwerkelijk leiding aan het politiepersoneel. Naast de districten kent de Regiopolitie IJsselland een Divisie Centrale Recherche en Ondersteunende Diensten. De divisie bestaat uit twee afdelingen: de afdeling Regionale Recherche en de afdeling Ondersteuning Diensten. De coördinator ME en rampenbestrijding (in deze evaluatie kortweg aangeduid als coördinator rampenbestrijding), werkzaam binnen de afdeling Ondersteuning Diensten, is binnen de Regiopolitie IJsselland verantwoordelijk voor de voorbereiding (en de afstemming met andere hulpverleningsdiensten) op de politionele taken binnen de rampenbestrijding. Binnen de Regiopolitie IJsselland wordt opgeleid en geoefend volgens een regionaal oefenschema. De Regiopolitie IJsselland omvat de brandweerregio's IJssel-Vecht en Stedendriehoek. Ieder jaar vinden er ongeveer vier table-top CTPI/OT-oefeningen en een grote praktische oefening per brandweerregio plaats.6 Bestuurlijke oefeningen, die meestal in samenwerking met het Nibra en het consortium Organisatie Crisisbeheersing en Rampenbestrijding worden gehouden, hebben in 2000 beperkt en in 2001 niet plaatsgevonden. Als reden hiervoor wordt aangegeven dat er gemeentelijke herindelingen zouden gaan plaatsvinden en inmiddels hebben plaatsgevonden. Hierdoor heeft ook in de gemeente Hardenberg, waar ook een herindeling heeft plaatsgevonden, nog geen oefening van het crisisteam (de benaming voor het beleids-
Hoofdstuk 3
team in de gemeente Hardenberg) plaatsgevonden. De politie is daar sowieso de laatste jaren niet bij oefeningen betrokken geweest. Vanuit overwegingen van efficiency heeft de Regiopolitie IJsselland gekozen voor het aanwijzen van drie politiefunctionarissen die opgeleid zijn in de rampenbestrijding. Bij elk CTPI-alarm worden deze functionarissen gewaarschuwd. Het zijn ook deze functionarissen die trainen met de andere hulpverleningsdiensten bij CTPI/CoRT/OT-oefeningen.7 Daarnaast participeren ze in de oefenleidingen van de bestuurlijke oefeningen. 3.3.3 Geneeskundige hulpverleningsketen Op grond van de Wet geneeskundige hulpverlening bij rampen zijn gemeenten binnen een aangewezen Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR)regio verplicht om in een gemeenschappelijke regeling een GHOR-bureau (in de Regio IJssel-Vecht RGF-bureau genoemd) vorm te geven, waaraan leiding wordt gegeven door de regionaal geneeskundig functionaris (RGF). In de Regio IJssel-Vecht wordt deze functie ingevuld door de medisch directeur van de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD). De taak van het GHOR-bureau is het voorbereiden van de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen. Binnen de GHOR-regio moeten afspraken worden gemaakt over onder meer de regionale ambulancevoorziening en de leiding en coördinatie over en uitvoering van de geneeskundige inzet bij grootschalige incidenten. Het RGF-bureau staat organisatorisch los van de GGD Regio IJssel-Vecht, één van de partners in de GHOR-keten. Binnen de GHOR Regio IJssel-Vecht werd de afgelopen jaren telkens een regionaal opleidings- en oefenplan vastgesteld waarin naast monodisciplinaire geneeskundige opleidingen ook multidisciplinaire opleidingen en oefeningen zijn opgenomen. In deze plannen wordt onderscheid gemaakt tussen een aantal verschillende niveaus van (geneeskundige) zorgverlening. • Niveau 1: Dagelijkse zorg inclusief multidisciplinaire oefeningen met de regionale ambulancevoorziening IJssel-Vecht en de brandweer. • Niveau 2: Opgeschaalde zorg monodisciplinair (binnen de eigen GHOR-organisatie). • Niveau 3: Opgeschaalde zorg interdisciplinair (Rode Kruis, regionale ambulancevoorziening, mobiel medisch team). • Niveau 4: Opgeschaalde zorg multidisciplinair (GHOR, politie, brandweer). • Niveau 5: Maximale opschaling rampenbestrijding (multidisciplinair). Tot op zekere hoogte wordt op al deze niveaus regelmatig geoefend. Een uitzondering hierop zijn de grotere multidisciplinaire oefeningen waarvan verwacht wordt dat deze vanuit de regionale brandweer worden geïnitieerd. Volgens opgave van het RGF-bureau zijn in 2000 de volgende opleidings- en oefenactiviteiten uitgevoerd.
Preparatie
•
•
• •
•
Personeel van de regionale ambulancevoorziening IJssel-Vecht, alsmede de wachtdienstartsen (dat zijn piketartsen van de GGD die naast de dagelijkse GGD-taken als medisch leider rampterrein kunnen optreden in het CTPI/CoRT, zie ook paragraaf 3.3.5), zijn geschoold op hun GHOR-taak. De centralisten zijn geïnstrueerd op hun taak met betrekking tot het Coördinatieplan Ongevalbestrijding Autosnelwegen. Tevens werd door hen deelgenomen aan meerdere mono- en multidisciplinaire oefeningen. Sleutelfunctionarissen, onder wie de directeur GGD (tevens RGF) en de wachtdienstartsen, hebben deelgenomen aan vijf theoretische bijeenkomsten. Daarnaast namen wachtdienstartsen deel aan diverse multidisciplinaire oefeningen van de mobiele staf (zie paragraaf 3.3.4). Mobiel medische teams werden geïnstrueerd op hun GHOR-taken en namen deel aan een multidisciplinaire oefening op 7 oktober 2000. Tevens werden in de ziekenhuizen table-top en eerste opvangoefeningen gehouden. Nadat opvangteams voor burgerslachtoffers hun nut bewezen hadden bij de vuurwerkramp in Enschede werden 42 medewerkers afkomstig van het RIAGG, Buro Slachtofferhulp en Algemeen Maatschappelijk Werk opgeleid en getraind. Tevens werden voor hen alarmerings- en inzetoefeningen gehouden. Het Nederlandse Rode Kruis oefende zijn leden aan de hand van casusbesprekingen, opstap- en alarmeringsoefeningen. Daarnaast werden 12 SIGMA8-leden opgeleid tot coördinator SIGMA.
3.3.4 Multidisciplinaire preparatie De 'virtuele' Hulpverleningsregio IJssel-Vecht kent geen regionale multidisciplinaire opschalingsfases. Binnen deze regio kent men alleen CTPI-alarm. CTPI-alarm Opschaling tot CTPI-alarm vindt plaats als een ter plaatse aanwezige (piket)functionaris van brandweer, politie en/of ambulancedienst/GGD daartoe aanleiding ziet. Voor de verschillende diensten is hiervoor een aantal criteria opgesteld. Voor de brandweer is dat bijvoorbeeld het nader bericht 'grote brand'. Na een CTPI-alarm worden de regionaal officier van dienst (ROvD) van de brandweer, de wachtdienstarts van de GHOR/GGD en de coördinator rampenbestrijding van de Regiopolitie IJsselland gealarmeerd. Jaarlijks vinden meerdere CTPI-oefeningen plaats. Alle CTPI-leden nemen hieraan deel. Naast deze oefeningen heeft men binnen de Regio IJssel-Vecht regelmatig CTPI-inzetten. Het afgelopen halfjaar is ongeveer twintigmaal CTPI-alarm gegeven. Deze CTPI-inzetten zijn alle geëvalueerd. Mobiele staf In de Hulpverleningsregio IJssel-Vecht wordt bij grotere incidenten, ten behoeve van het grootschalig optreden, de mobiele staf gealarmeerd. Deze staf, die in 1988 in het leven is geroepen, bestaat uit een pool van ongeveer 25 leidinggevenden en deskundigen op het gebied van de rampenbestrijding, werkzaam bij de operationele diensten van brandweer, politie en GHOR/GGD. De mobiele staf (een gedeelte daarvan) wordt ingezet, indien de
Hoofdstuk 3
burgemeester daartoe besluit.9 In spoedeisende gevallen kan de plaatselijke commandant brandweer verzoeken om inzet van de mobiele staf. Indien besloten wordt de mobiele staf in te zetten, vervullen de leden ervan verschillende staffuncties in het operationele team (zie paragraaf 3.3.5) en het Commando Rampterrein (CoRT, zie paragraaf 3.3.5). De operationele leiding wordt daarmee overgedragen aan deze staf. Na overdracht van de operationele leiding aan de mobiele staf, zal de plaatselijke commandant brandweer (volgens het vigerende rampenplan primair de operationeel leider, zie paragraaf 3.3.5) in principe zitting hebben in het gemeentelijke beleidsteam. De regionale operationele leiding (mobiele staf) is een functie ten behoeve van het plaatselijke gezag.10 Leden van de mobiele staf zijn ten behoeve van het operationeel team en de bemensing van gemeentelijke beleidsteams ingezet naar aanleiding van een drietal incidenten. • Hoogwater '95 binnen de regio. • Hoogwater '98 binnen de regio. • Millenniumwende. De mobiele staf heeft na de oprichting in 1988 de eerste jaren vijf à zes keer per jaar geoefend. Sinds 1997 oefenen de deelnemers tweemaal per jaar. De brandweerregio IJssel-Vecht heeft in 2000 vijf theoriemiddagen georganiseerd voor sleutelfunctionarissen in de rampenbestrijding, een multidisciplinaire oefening in de gemeente Giethoorn, en nog twee trainingsmiddagen voor de mobiele staf. Daarnaast is er multidisciplinaire instructie gegeven over het rampenbestrijdingsplan 'Coördinatieplan Ongevallenbestrijding Autosnelwegen'. Grootschalige multidisciplinaire oefeningen vinden weinig plaats. Dit komt volgens de regionale brandweer doordat men beperkte capaciteit beschikbaar heeft om dergelijke oefeningen gezamenlijk op te zetten en uit te voeren. 3.3.5 Multidisciplinaire coördinatie De bevelvoeringstructuur bij rampenbestrijding kent drie commandoniveaus die elk een specifiek aandachtsgebied hebben: • het gemeentelijk beleidsteam • het operationeel team • het Coördinatie Team Plaats Incident (CTPI)/Commando Rampterrein (CoRT). Hieronder wordt kort ingegaan op deze drie niveaus. Hiervoor is gebruikgemaakt van het eindrapport Cafébrand Nieuwjaarsnacht van de commissie onderzoek cafébrand. Daarna zal aangegeven worden op welke wijze in de Regio IJssel-Vecht de brandweer Hardenberg, de regionale brandweer, de regiopolitie en de GHOR hieraan invulling geven.
Preparatie
Het gemeentelijk beleidsteam Volgens de Wet rampen en zware ongevallen (Wrzo) en de Gemeentewet voert de burgemeester het opperbevel bij rampen en zware ongevallen over allen die aan de bestrijding deelnemen. De burgemeester wordt geadviseerd door een gemeentelijk beleidsteam11. In deze staf, die multidisciplinair is samengesteld, nemen zijn directe adviseurs zitting. Dit zijn bijvoorbeeld wethouders, gemeentesecretaris, (gemeentelijke) diensthoofden en vertegenwoordigers van de operationele diensten. De bestaande bevoegdheden en formele structuur binnen de gemeentelijke organisatie worden niet aangetast. Het operationeel team Op tactisch niveau is er een formele overlegvorm tussen de drie operationele diensten. Op afstand van de incidentlocatie wordt een zogenoemd operationeel team ingesteld. Dit team, bestaande uit hogere leidinggevenden, heeft tot doel de bestrijding ter plaatse zoveel mogelijk logistiek te faciliteren en controle over eventuele omgevingseffecten te houden.12 Het operationeel team zal veelal bijeenkomen in een voorbereide ruimte, zodat bijvoorbeeld verbindingen gegarandeerd zijn. Deze ruimte wordt wel het regionaal coördinatiecentrum (RCC) genoemd. Het operationeel team staat onder opperbevel van de burgemeester en kan gezien worden als de operationele vertaling van de beleidsbeslissingen die door de verantwoordelijke bestuurder genomen worden. De voorzitter van het operationeel team is de operationeel leider. Deze rol wordt in principe vervuld door de regionaal commandant brandweer, hij is in feite de spil in de gehele organisatie. Hij is degene die een centrale positie heeft in de communicatie tussen de burgemeester/ beleidsteam en de betrokken operationele diensten. Het CTPI/CoRT De operationele hulpdiensten zijn op zichzelf monodisciplinair georganiseerd. Bij kleinere incidenten is echter veelvuldig overleg tussen leidinggevenden van de brandweer, politie en GHOR. Men spreekt dan van een CTPI (ook wel 'motorkapoverleg' genoemd).13 In eerste instantie is de hoogst aanwezige brandweerfunctionaris coördinator van het CTPI. Formeel is er in het CTPI geen sprake van hiërarchische verhoudingen. Na enige tijd kan er na instroom van meer en hogere leidinggevenden en van voorzieningen, zoals verbindingsvoertuigen en een mobiele commandoruimte, een structureel overleg ontstaan onder een éénhoofdige leiding. Dit wordt aangeduid als het CoRT. Het verschil tussen CTPI en CoRT is dat er bij het CTPI geen sprake is van een éénhoofdige leiding. De verantwoordelijkheid van het CTPI/CoRT is in principe begrensd tot de incidentlocatie. Invulling in de gemeente Hardenberg Wanneer het besluit tot opschaling wordt genomen wordt – volgens het vigerende rampenplan van de gemeente Hardenberg (1996) – altijd de 'harde kern' van het gemeentelijk crisisteam gealarmeerd (dat wil zeggen, de ambtenaar OOV, de gemeentesecretaris
Hoofdstuk 3
en de gemeentevoorlichter). Afhankelijk van de situatie kan het voltallige crisisteam worden gealarmeerd. Wanneer het crisisteam voltallig is, komt dat qua bezetting overeen met wat landelijk als beleidsteam betiteld wordt. Verder wordt in het rampenplan vermeld dat "Afhankelijk van de situatie het crisisteam opgedeeld [kan] worden in een beleidsteam en een operationeel team. Uitgangspunt is een geïntegreerd crisisteam. Het crisisteam wordt ondersteund door een gemeentelijke ondersteuningsgroep. Deze vervult ten behoeve van het crisisteam onder andere de communicatie, registratie en verslaglegging". In de gemeente Hardenberg gaan de operationele diensten ervan uit dat zij in het eerste uur van het incident zelf invulling geven aan de coördinatie, aangezien het ongeveer drie kwartier tot een uur duurt voor ondersteuning vanuit de regio ter plaatse kan zijn. Op CTPI-niveau houdt dat het volgende in. Terwijl de regio uitgaat van een regionale invulling van het CTPI (bij een CTPI-alarm worden de regionale functionarissen ROvD, coördinator rampenbestrijding (politie) en wachtdienstarts gealarmeerd om ter plaatse een CTPI te vormen) vindt in Hardenberg, indien noodzakelijk, onmiddellijk een CTPIoverleg (of motorkapoverleg) plaats met functionarissen van plaatselijk operationele diensten. Ook de andere niveaus worden primair plaatselijk ingevuld. De functie van operationeel leider wordt primair ingevuld door de plaatselijke commandant Hardenberg.14 Hij zal daarbij – uitgaande van een geïntegreerd crisisteam – enerzijds optreden als operationeel leider (degene die uitvoering geeft aan de besluiten van de burgemeester) en anderzijds als adviseur van de burgemeester binnen de rampenstaf. In voorkomende gevallen zal de regionaal commandant IJssel-Vecht deze functie invullen. "Op het moment dat de mobiele staf (zie paragraaf 3.3.4) wordt ingezet nemen zij de operationele leiding over en zal de plaatselijke commandant slechts nog als adviseur van de gemeente zitting hebben in het crisisteam".15 De brandweer Hardenberg kent twee piketregelingen voor invulling van bovenstaande functies: de officier van dienst (OvD) en de commandant van dienst (CvD). • Officier van dienst In de gemeente Hardenberg wordt de OvD van de plaatselijke brandweer bij ieder lokaal incident mee gealarmeerd. Hij bepaalt in feite zelf of hij ter plaatse gaat, maar over het algemeen gebeurt dat bij beknellingen, woningbranden, incidenten waarbij slachtoffers en/of risicovolle objecten zijn betrokken. De OvD is verantwoordelijk voor de eerste opschaling en behoudt de leiding van het incident totdat er eventueel compagniesalarm wordt gemaakt. Op dat moment neemt de OvD de functie van pelotonscommandant op zich (dit laatste is in overeenstemming met de Leidraad Brandweercompagnie van het ministerie van BZK). De OvD is degene die in eerste instantie in het 'motorkapoverleg' en later (als de regionaal officier van dienst (ROvD) nog niet ter plaatse is) in het CTPI als coördinator fungeert.
Preparatie
• Commandant van dienst In de gemeente Hardenberg is de functie van CvD een 'beleidspiket'.16 Deze werd ten tijde van de brand bij De Bonte Wever door één persoon ingevuld, namelijk door de commandant van brandweer Hardenberg. Door de herindeling was de functie van plaatsvervangend commandant vacant. Wanneer de commandant van Hardenberg afwezig is, zijn er over vervanging afspraken gemaakt met de regio: de CvD wordt door de OvD gealarmeerd/ingelicht vanaf middelbrand of bij incidenten met slachtoffers. Indien de CvD niet reageert, dient door de (regionale) alarmcentrale brandweer in overleg met de OvD de ROvD of de regionaal commandant van dienst (RCvD) gealarmeerd te worden. Bij langdurige of geplande afwezigheid zal de commandant dit doorgeven aan de alarmcentrale brandweer.17 Zoals al aangegeven wordt de functie van operationeel leider primair ingevuld door de Hardenbergse commandant. Op het moment dat de mobiele staf wordt ingezet neemt in voorkomende gevallen de regionaal commandant brandweer de functie van operationeel leider over en zal de commandant Hardenberg als adviseur van de gemeente zitting hebben in het crisisteam. Invulling door regionale brandweer Volgens de planvorming zijn bij de regionale brandweer drie sleutelfunctionarissen in de organisatiestructuur aan te wijzen die invulling geven aan de commandostructuur: de ROvD, de RCvD en de regionaal commandant. • Regionaal officier van dienst De ROvD wordt gealarmeerd vanaf grote brand en/of incidenten met gevaarlijke stoffen. Als de ROvD ter plaatse gaat, neemt hij – conform regionale afspraken – de CTPI-taak van de OvD over. De leiding van het incident ligt daarmee nog steeds bij de OvD, de ROvD heeft dan ook een adviserende en faciliterende functie naar het lokale commando, tot het moment dat er compagniesalarm wordt gemaakt. Dan neemt de ROvD het commando over de inzet over als compagniescommandant (en wordt de OvD pelotonscommandant). Het piket ROvD wordt ingevuld door vier officieren. De ROvD is tevens regionaal officier gevaarlijke stoffen en meetplanleider. • Regionaal commandant van dienst Op het moment dat de ROvD ter plaatse gaat, wordt de RCvD geïnformeerd. De RCvD is verantwoordelijk voor de algemene coördinatie van de opschaling en de inzet van regionale middelen. Voorts bewaakt hij de restdekking in het gebied en treft hij daar zo nodig voorzieningen voor. Bij de inzet van de mobiele staf wordt hij commandant rampterrein. De RCvD functioneert in eerste instantie vanaf de (regionale) alarmcentrale brandweer (of het regionaal coördinatiecentrum). Het piket RCvD wordt ingevuld door drie officieren. Er geldt een opkomsttijd van dertig minuten naar de alarmcentrale brandweer. • Regionaal commandant brandweer De regionaal commandant brandweer (eveneens een 'beleidspiket') neemt bij inzet van de mobiele staf de functie van operationeel leider op zich.
Hoofdstuk 3
Een anomalie Opvallend is de regeling voor invulling van het commando rampterrein (CoRT). Indien er een CoRT wordt ingesteld wordt – volgens het rampenplan van Hardenberg (1996) – "het commando rampterrein vervuld door de plaatselijke commandant brandweer. Bij de inzet van de mobiele staf wordt deze functie vervuld door de regionaal brandweercommandant". Invulling door de politie Er zijn binnen de Regiopolitie IJsselland drie functionarissen aangewezen (piketregeling) die, afhankelijk van de situatie, alle drie zitting kunnen hebben in de onderscheiden niveaus CTPI/CoRT en het operationeel team. Dit zijn de afdelingschef en de coördinator rampenbestrijding van de afdeling Ondersteuning Diensten en de afdelingschef van de afdeling Regionale Recherche (zie paragraaf 3.3.2). De coördinator rampenbestrijding is degene die primair bij een CTPI-alarm wordt gealarmeerd en participeert in het CTPI. Volgens opgave zijn alleen deze drie functionarissen door de Korpsleiding van de regiopolitie aangewezen als vertegenwoordigers in het CTPI/CoRT en het operationeel team en zijn zij hiervoor ook opgeleid. Binnen elk district kent men de functie van chef van dienst. Deze piketfunctie wordt ingevuld door teamchefs van de afdelingen binnen het district. 's Nachts is de bereikbaarheid regionaal geregeld. De chef van dienst is verantwoordelijk voor de coördinatie van de eerste politiewerkzaamheden 'op straat'. Bij grootschalige incidenten geeft de chef van dienst leiding aan het politiepersoneel in het gebied gelegen buiten het CTPI/ CoRT-terrein. (De chef van dienst maakt in de Hulpverleningsregio IJssel-Vecht verder geen deel uit van het CTPI/CoRT of het operationeel team, aangezien hij daar niet voor is opgeleid.) De districtschef van het district waar het incident plaatsvindt, heeft zitting in het beleidsteam. Bij intergemeentelijke/districtelijke incidenten heeft de regionale korpschef van de regiopolitie zitting in het beleidsteam. Invulling door de GHOR Gedurende de repressieve fase vervullen de RGF en het Hoofd Sectie GHOR (HSGHOR) van het RGF-bureau leidinggevende en ondersteunende taken binnen de geneeskundige sectie van de operationele calamiteiten- en rampenorganisatie. In de opgeschaalde GHOR-organisatie maakt de RGF, die belast is met de leiding over de geneeskundige hulpverlening, deel uit van het beleidsteam. Het HSGHOR, lid van het operationeel team, geeft uitvoering aan de procesverantwoordelijkheid van de RGF.18 De wachtdienstarts, in zijn functie als medisch leider rampterrein en lid van het CTPI/CoRT, draagt zorg voor de leiding over de geneeskundige hulpverlening op het rampterrein. De dienstdoende leidinggevende van de regionale ambulancevoorziening IJssel-Vecht regisseert de (voornamelijk ambulance-)zorg op de plaats van het incident. Vanaf 1 november 2001 zijn de functies van medisch leider rampterrein en leidinggevende van de regionale ambulancevoorziening niet meer operationeel. Deze twee functies
Preparatie
zijn overgegaan in twee nieuwe functies binnen de regio: de commandant van dienst geneeskundig (CvDG) en de officier van dienst geneeskundig (OvDG). Bij een CTPI-alarm zal de OvDG ter plaatse gaan en deel uitmaken van het CTPI. De OvDG coördineert ter plaatse de werkzaamheden van vooral de ambulancezorg en is in eerste instantie de hoogst aanwezige leidinggevende voor de geneeskundige hulpverlening. Wanneer de CvDG ter plaatse komt, wordt deze belast met de leiding van de totale geneeskundige hulpverlening vanuit het CTPI/CoRT. De OvDG wordt hierbij maximaal betrokken. Wanneer de CvDG ter plaatse komt, wordt deze belast met de leiding van de totale geneeskundige hulpverlening vanuit het CTPI/CoRT. 3.4 De Bonte Wever In deze paragraaf komt kort de voorbereiding door De Bonte Wever aan bod. Als referentiekader wordt hierbij uitgegaan van de Arbeidsomstandighedenwet (kortweg de Arbowet genoemd) en een Arbo-besluit.19 De verantwoordelijkheid voor het voorbereid zijn op een calamiteit en bijvoorbeeld het toezicht houden op gebruiksvoorwaarden (zoals ervoor zorgen dat er niet meer mensen worden toegelaten dan is aangegeven) berust te allen tijde primair bij het bedrijf of de instelling. De overheid stelt regels en heeft vervolgens de verantwoordelijkheid die te controleren en te handhaven. Wettelijk kader Met de inwerkingtreding van het Besluit bedrijfshulpverlening (BHV) op 1 januari 1994 is voor de werkgever de verplichting ontstaan één of meer werknemers aan te wijzen die de bedrijfshulpverleningstaak op zich nemen. Deze verplichting als onderdeel van de Arbowet geldt voor alle bedrijven, organisaties en instellingen. De omvang van de BHVorganisatie wordt mede bepaald door het aantal werknemers en het overige aanwezige personeel. Bedrijven met meer dan 250 gasten en medewerkers dienen over een BHV-organisatie te beschikken met minimaal vijf BHV-ers (artikel 23 a in de Arbowet en artikel 2.19 in het Arbo-besluit). De BHV-organisatie dient deskundige bijstand te verlenen op het gebied van bedrijfshulpverlening (artikel 15 in de Arbowet). Onder het verlenen van bijstand valt: • het verlenen van eerste hulp bij ongevallen • het beperken en bestrijden van brand en het voorkomen en beperken van ongevallen • het in noodsituaties alarmeren en evacueren van alle werknemers en andere personen in het bedrijf of de inrichting • het alarmeren van en samenwerken met andere hulpverleningsorganisaties. Opgemerkt dient te worden dat de inhoud van de wettelijke term 'bijstand' afwijkt van dat wat binnen de hulpverleningsdiensten gebruikelijk is. Bijstand in de zin van de Arbowet duidt op eerste hulpverlening voordat de overheidshulpdiensten ter plaatse kunnen zijn en het leveren van assistentie als zij ter plaatse zijn.
Hoofdstuk 3
Vanaf 1 januari 1994 is de Arbowet op een aantal punten gewijzigd. Op grond daarvan worden alle bedrijven en instellingen verplicht een risico-inventarisatie en -evaluatie uit te voeren. Deze opgestelde risico-inventarisatie en -evaluatie dient door een gecertificeerde arbodienst te worden getoetst. Het bedrijfsnoodplan beschrijft de bedrijfshulpverleningsorganisatie en de wijze waarop zij hulp verleent. Het bedrijfsnoodplan moet onder meer een calamiteitenplan (dat wil zeggen een draaiboek voor noodsituaties) bevatten. Essentieel onderdeel van dit plan is een alarmeringsschema. Het is van belang dat het calamiteitenplan in samenspraak met de overheid is opgesteld en beoefend. In het bijzonder moet het calamiteitenplan aansluiten bij het gemeentelijke rampenplan. De BHV-organisatie van De Bonte Wever Op 29 november 1984 stuurde het college van burgemeester en wethouders van Hardenberg naar aanleiding van een door de brandweer opgesteld brandveiligheidsrapport een brief aan de eigenaar van De Bonte Wever. Vanwege de ernst van de zaak werd gesommeerd om onder andere binnen een maand een personeelsinstructie op te stellen over hoe te handelen in geval van brand. Volgens opgave van De Bonte Wever heeft deze instructie plaatsgevonden en werd door de brandweer van Hardenberg een instructiefilm in de bioscoop van De Bonte Wever aan het voltallige personeel vertoond. Tevens werd tijdens deze bijeenkomst getoond hoe men met blusmiddelen om diende te gaan. Volgens dezelfde opgave werd vanaf dat moment door De Bonte Wever meer aandacht besteed aan personeelsinstructies en informatie voor gasten over de vraag hoe te handelen in geval van brand. Deze instructies zijn opgesteld en waren neergelegd of opgehangen in de algemene ruimten en in de hotelkamers. Het is niet duidelijk wanneer de BHV-organisatie van De Bonte Wever precies is opgericht. Volgens het hoofd personeelszaken van De Bonte Wever is dat in ieder geval gebeurd nadat de wetgever werkgevers verplichtte één of meer werknemers aan te wijzen die de bedrijfshulpverleningstaak op zich nemen (Besluit BHV 1 januari 1994), conform artikel 15 van de Arbowet. Op 11 september 1997 werd nog door de officier preventie van de brandweer Hardenberg een brief gestuurd aan De Bonte Wever waarin gewezen werd op het ontbreken van een bedrijfshulpverleningsorganisatie en op de ongeoefendheid van het personeel. Deze officier heeft aangegeven dat hij er vanaf dat jaar (1997) ook vaker op gewezen heeft dat een goed opgeleide BHV-organisatie voor 24 uur per dag noodzakelijk is (hierover is verder geen correspondentie beschikbaar). In de risico-inventarisatie van De Bonte Wever, die dateert van maart 1998 en werd uitgevoerd door het hoofd personeelszaken, wordt aangegeven dat men over een BHVorganisatie beschikt. De risico-inventarisatie werd extern beoordeeld in een rapportje van 2 april 1999 waarin staat dat de "bedrijfshulpverlening verder dient te worden uitgebreid". Van de zijde van De Bonte Wever is naar eigen zeggen herhaaldelijk bij de brandweer aangedrongen om een algehele oefening te organiseren. Volgens het hoofd personeels-
Preparatie
zaken vond de brandweer dit echter niet zinvol. Eerst zouden er oefeningen met alleen de BHV-ers moeten plaatsvinden. De preventie-officier van de brandweer, die stelt dat bij hem slechts één keer is geïnformeerd naar de mogelijkheid met de brandweer een oefening te houden, geeft aan dat het inderdaad in de bedoeling van de brandweer lag eerst kleinschalige oefeningen te houden. Pas nadat de BHV-ers voldoende geoefend zouden zijn, kon gedacht worden aan het oefenen in groter verband, inclusief bijvoorbeeld een ontruiming. Feit is dat er geen oefeningen gehouden zijn in samenwerking met de brandweer. De BHV-organisatie van De Bonte Wever bestond uit vijftien tot twintig personeelsleden. Zij stond onder leiding van het hoofd van de technische dienst en het hoofd horeca. De meeste BHV-ers waren in vaste dienst en werkten uitsluitend in De Bonte Wever. Volgens opgave waren de BHV-ers opgeleid en gingen zij op herhalingscursussen. Men kwam ongeveer twee keer per jaar bij elkaar. Er is nooit geoefend op brandbestrijding. Wel stond voor de zomer van 2001 een realistische brandoefening met het personeel onder leiding van de brandweer op het programma. Daarbij zou een aantal van de BHVers observator zijn. Enkele weken voor de brand zijn de procedures voor de BHV nog uitvoerig doorgenomen. Het calamiteiten-/ontruimingsplan van De Bonte Wever Volgens de risico-inventarisatie (maart 1998) had het bedrijf een bedrijfsnoodplan op schrift. Op dat moment was (volgens de risico-inventarisatie) het plan (nog) niet ingevoerd in het bedrijf. Bij navraag blijkt echter dat De Bonte Wever niet over een bedrijfsnoodplan beschikte. Wel beschikte het over een Arbo-handboek en een calamiteiten-/ ontruimingsplan (als onderdeel van het Arbo-handboek). Het handboek was op elke afdeling en bij de receptie aanwezig. Het ontruimingsplan, als onderdeel van het calamiteitenplan, is in overleg met de brandweer opgesteld. Wanneer een eerste versie van het calamiteitenplan verscheen, is onduidelijk. Als reden hiervoor is aangegeven dat de administratie van De Bonte Wever op 7 mei verbrand is, waarmee ook de eerste versie(s) werd(en) vernietigd. Door het hoofd personeelszaken is aangegeven dat een eerste versie dateert uit 1984 of 1985. Wel zijn er versies gespaard gebleven van november 1999 en (een update hiervan uit) december 2000. In 199920 en 2000 werd door de preventie-officier van de gemeente Hardenberg tijdens een voorlichtingsavond een instructie gegeven aan het personeel van De Bonte Wever over de onderwerpen: "Hoe kan brand worden voorkomen en hoe te handelen in geval van brand." Volgens het calamiteitenplan (november 1999) gaat het bij "bedrijfshulpverlening om eerste hulp bij ongevallen, het eventueel evacueren van werknemers en gasten. De taak van bedrijfshulpverleners houdt op als de professionele hulpverleners het over kunnen nemen." Branden in hotel- en horecagelegenheden (tot en met de cafébrand in Volendam) die het nieuws halen, waren voor het management van De Bonte Wever aanleiding om extra
Hoofdstuk 3
aandacht aan de eigen BHV-organisatie en brandveiligheid te geven. Naar aanleiding van de brand in Centerparcs Eemhof in Zuidwolde (22/23 mei 2000) werd afgesproken dat een goede registratie van gasten en personeel tot de belangrijkste zaken behoort, opdat snel kan worden nagegaan of iedereen het complex verlaten heeft bij een calamiteit. In het calamiteitenplan is hier ook uitvoering aan gegeven, door bij de activiteiten van de receptionist op te nemen dat deze bij een ontruiming onder andere een gastenlijst en een telefoonklapper van het personeel meeneemt. Het calamiteiten-/ontruimingsplan beschrijft negen calamiteiten, waaronder brand, persoonlijke ongevallen, ontploffingen, bommeldingen, beroving/overval, overlijden en uitval van stroom, water en gas. Onder een calamiteit wordt in het plan verstaan een gebeurtenis die "onrust, gevaar of verstoring van de normale gang van zaken veroorzaakt". Per calamiteit staat een korte wijze van alarmering beschreven. De receptionist (toestel 333) neemt hierbij een centrale (coördinerende) plaats in. Hij/zij is veelal degene die 112 dient te bellen. In het calamiteitenplan staat dat de receptionist alleen op last van de brandweer of bij gevaar voor eigen leven zijn plaats verlaat. Indien een personeelslid "een brand"21 constateert, dient deze, nadat de handmelder is ingeslagen, de receptionist te alarmeren en aan te geven wat de plaats en omvang van de brand is. Deze op zijn beurt roept, nadat het brandalarm is afgegaan, onmiddellijk via de portofoon de technische dienst en de afdelingshoofden op en stuurt ze op onderzoek uit. Bij een "daadwerkelijke brand" stuurt de receptionist BHV-ers naar de brand om deze te blussen.22 Bij brand geschiedt (volgens het calamiteitenplan) ontruiming in opdracht van de directie of in overleg met de brandweer in drie fasen. De eerste fase is de horizontale ontruiming, waarbij mensen voorbij minimaal één brandwerende scheiding gebracht dienen te worden. De tweede fase is het gedeeltelijk verticaal ontruimen (namelijk bij brand onder een bepaalde verdieping). De derde fase is die van de totale ontruiming. Bij geheel ontruimen dienen de mensen naar de Sint Jozefschool in de Prinses Irenelaan te worden gebracht.23 Het calamiteitenplan geeft aan dat alle personeelsleden zich dienen te houden aan opdrachten van brandweer, politie, directie of receptie. Gasten mogen niet in de richting van de calamiteit lopen en personeelsleden zonder een expliciete taak begeleiden gasten naar een veilige plek. Via nummer 333 (receptie) wordt doorgegeven of een afdeling ontruimd is. 3.5 Analyse 'Preparatie' In deze paragraaf wordt geanalyseerd: de voor de brandbestrijding in De Bonte Wever relevante preparatie van de gemeente Hardenberg, de preparatie van de brandweer Hardenberg en de preparatie op de coördinatie van de incidentbestrijding. Op basis van de voorgaande feiten is er over de preparatie van de regiopolitie en de geneeskundige hulpverleningsketen slechts een enkele opmerking te maken. Deze opmerkingen zijn verwerkt in de analyse van de preparatie op de coördinatie.
Preparatie
Gemeente Hardenberg Uit de interviews met gemeentelijke sleutelfunctionarissen in Hardenberg die deels tot de herindeling van 1 januari 2001 verantwoordelijk waren voor de voorbereiding op de rampenbestrijding ontstaat het beeld van een gemeentelijke organisatie die ervan overtuigd was dat zij wist wat zij moest doen bij een ramp. Men achtte zich door ervaring en oefening voldoende voorbereid om ook zonder uitgewerkte planvorming al improviserend een ramp te kunnen bestrijden. Deze kern van gemeentelijke ambtenaren en bestuurders was een constante gedurende de tweede helft van de jaren negentig en kon zich inderdaad beroepen op ervaring na enkele grote branden (HEMA, WAVIN), de wateroverlast van 1998 en de voorbereiding op de millenniumwisseling. Mogelijk belangrijker nog dan deze ervaring was het feit dat deze ambtenaren bij het opstellen van het rampenplan betrokken waren en daarom een goed beeld hadden van de activiteiten die bij een ramp moesten worden ontplooid. Vanzelfsprekend is een dergelijke kwalitatieve groep van sleutelfunctionarissen een belangrijke succesfactor. Bij ontbrekende beschrijvende planvorming is een dergelijke groep ook kwetsbaar wanneer zij uit elkaar valt. In het geval van Hardenberg is deze kwetsbaarheid rondom de gemeentelijke herindeling van 1 januari 2001 gebleken. Deze herindeling en de corresponderende reorganisatie brachten onder andere met zich mee het aantreden van een nieuwe burgemeester en een nieuwe ambtenaar openbare orde en veiligheid. Over het gemeentelijk rampenplan, zoals dat op 7 mei 2001 van kracht was, kan worden gesteld dat het basisplan een intelligent geschreven beschrijving van de algemene en gemeentelijke organisatie bij grootschalige incidenten is. Het plan is daarmee goed leesbaar en geschikt voor het verkrijgen van een goed beeld van de wijze waarop de gemeente(lijke functionarissen) moet(en) functioneren bij incidenten. Het concept van een min of meer constant basisplan en een kort, snel te wijzigen praktisch deel (telefoonnummers, adressen, etc) heeft veel voordelen. In de praktijk hangt alles echter samen met beheer, verspreiding en oefening. Een zwak punt van de gemeentelijke planvorming was het ontbreken van uitgewerkte deelplannen of draaiboeken. Daarmee is bij incidenten de kwaliteit van het optreden van gemeentelijke diensten afhankelijk van de 'toevallig' aanwezige functionarissen. Uitgaande van de in 1995 verspreide richtlijn dat gemeentelijke crisisteams tweemaal per jaar moeten oefenen, kan de combinatie van diverse soorten oefeningen en ervaring van de gemeente Hardenberg als ongeveer voldoende worden beschouwd. Op grond van de beperkt beschikbare landelijke gegevens kan dan worden geconcludeerd dat Hardenberg hiermee boven het landelijk gemiddelde presteerde. Duidelijk is wel dat de gemeentelijke herindeling en de bijbehorende reorganisatie tot een stap terug in het voorbereidingsniveau hebben geleid, mede vanwege de afwezigheid van uitgewerkte planvorming.
Hoofdstuk 3
Brandweer Hardenberg Voor de analyse van de preparatie van brandweer Hardenberg moet feitelijk een onderscheid gemaakt worden tussen de brandweer van het 'oude' Hardenberg (post Hardenberg in huidige situatie) van voor de gemeentelijke herindeling en die van de posten die voor de herindeling tot andere gemeenten behoorden. De brandweer van de post Hardenberg is duidelijk al 'verder' dan die van de andere posten. Wanneer naar het kwalificatieniveau van het personeel wordt gekeken, kan geconcludeerd worden dat de functie van het repressief personeel grosso modo in overeenstemming is met de volgens het Besluit brandweerpersoneel en de Arbeidsomstandighedenwet vereiste opleiding. Slechts een tweetal bevelvoerders is nog niet voldoende opgeleid. Zoals landelijk op meer plaatsen het geval is, is een punt van zorg de garantie van de opkomst van gekwalificeerde bevelvoerders bij uitrukken. Het komt voor (overigens ook bij de brand in De Bonte Wever) dat er uitgerukt wordt zonder dat er een bevelvoerder aanwezig is. Dit houdt een veiligheidsrisico in voor het wel aanwezige personeel en beïnvloedt de kwaliteit van het optreden negatief. Het in zo'n geval alarmeren van de officier van dienst vermindert het veiligheidsrisico slechts in beperkte mate. De gemeente Hardenberg is pilotgemeente binnen de regio voor de implementatie van de landelijke oefensystematiek voor de brandweer zoals die in de zomer van 2000 is ingevoerd door het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Hiervoor is een parttime oefencoördinator aangesteld. De brandweer Hardenberg loopt op schema om in 2002 (een landelijk redelijk geachte termijn) de oefensystematiek geïmplementeerd te hebben. De brandweer Hardenberg heeft een goed ontwikkeld systeem van bereikbaarheidskaarten en aanvalsplannen voor risicovolle objecten dat voldoet aan de landelijke standaards daarvoor. Voor de specifieke preparatie op ongevalbestrijding in De Bonte Wever geldt het volgende. • Voor De Bonte Wever was een bereikbaarheidskaart beschikbaar. • In De Bonte Wever vond jaarlijks een beperkte oefening plaats. • Het ontruimingsplan van De Bonte Wever was in samenspraak met de brandweer opgesteld. Wel dient opgemerkt te worden dat bij de brandweer Hardenberg de brandpreventieve kennis beschikbaar was dat in geval van een niet onmiddellijk te beheersen brand in De Bonte Wever het complex zo brandgevaarlijk was dat die brand naar alle waarschijnlijkheid niet meer onder controle te krijgen was. Deze kennis is niet of onvoldoende vertaald naar inzetinformatie of inzetrichtlijnen voor het repressief personeel. De conclusie had immers al op voorhand kunnen zijn dat bij zo'n brand geen risico gelopen moest worden behalve voor eventuele redding. Deze vertaalslag van preventieve kennis naar repressieve informatie is overigens landelijk nog een zwak punt.24
Preparatie
Multidisciplinaire coördinatie Als kader voor de analyse van de voorbereiding op de multidisciplinaire coördinatie gebruiken we de volgende (landelijke) uitgangspunten. Er is sprake van drie niveaus van coördinatie, te weten: • coördinatie op de plaats incident • coördinatie van de bestrijding van de gevolgen voor de omgeving en het logistiek faciliteren van de incidentbestrijding • strategische coördinatie op beleidsniveau. Elk van de coördinerende niveaus vraagt om een eigen voorbereide procedurele, personele en logistieke invulling. De coördinatie op de (directe omgeving van de) plaats incident vindt plaats door overleg binnen het coördinatieteam plaats incident (CTPI) of, wanneer er sprake is van een aangewezen leider, binnen een commando rampterrein (CoRT). Aanwezig in het CTPI zijn ten minste de operationeel leidinggevenden van de hulpverleningsdiensten en mogelijk die van andere betrokken (gemeentelijke) diensten of partijen. Binnen het CTPI wordt de daadwerkelijke bestrijding van het incident in onderling overleg afgestemd. De coördinatie van de bestrijding van de gevolgen voor de omgeving en het logistiek faciliteren van de incidentbestrijding vindt veelal plaats vanuit één voorbereide regionale locatie waar het regionaal operationeel team (ROT) bijeenkomt. Aanwezig in het regionaal operationeel team zijn ten minste leidinggevenden van de hulpverleningsdiensten en mogelijk die van andere betrokken (gemeentelijke) diensten of partijen. Binnen het regionaal operationeel team wordt zowel het 'omgevingsmanagement' als de logistieke bijstand ten behoeve van de incidentbestrijding in onderling overleg afgestemd. Karakteristieke voorbeelden zijn het regelen van bijstandeenheden en verzorging, maar ook voorlichting en opvang en verzorging van evacués. Beleidskeuzen worden binnen het gemeentelijk beleidsteam gemaakt door de burgemeester na advies van de leden van het beleidsteam. In het beleidsteam zitten daarmee weer beleidsvertegenwoordigers van de operationele diensten, van de gemeentelijke organisatie en mogelijk van andere betrokken partijen. Een bijzondere rol is weggelegd voor de vertegenwoordigers van die dienst aan wie de burgemeester de operationele leiding heeft toevertrouwd. Volgens de Wet rampen en zware ongevallen is dit in principe de brandweer tenzij de burgemeester anders besluit. Zo zal bij bijvoorbeeld verstoringen van de openbare orde voorzienbaar de operationele leiding aan de politie worden toegewezen. De dienst die de operationele leiding invult, dient op de niveaus CTPI en ROT het initiatief te nemen tot coördinatie en die (inclusief communicatie naar de andere niveaus) ook te bewaken. Hiervoor dient dan een daartoe aangewezen en daarvoor vrijgestelde functionaris (coördinator CTPI of ROT) beschikbaar te zijn.
Hoofdstuk 3
In redelijkheid kunnen en hoeven niet alle coördinerende functies binnen dezelfde tijd ingevuld te worden. In tabel 1 wordt een invulling gegeven die min of meer als landelijke best practice kan worden beschouwd. Vertaald naar de noodzakelijkheid van harde, kans- of beleidspiketten25 betekent dit dat er voor de functies die binnen 15 minuten moeten worden ingevuld een (inter)gemeentelijk hard piket moet zijn. Voor de functies die binnen 30 minuten moeten worden ingevuld is een regionaal hard piket noodzakelijk. Voor de functies die binnen een uur moeten worden ingevuld, kan volstaan worden met een kanspiket.
niveau
aanwezig
opkomsttijd
CTPI
Operationeel leidinggevenden Coördinator CTPI
15 minuten 30 minuten
ROT
Leidinggevenden Coördinator ROT
30 minuten 60 minuten
BT
Burgemeester en beleidsadviseurs (o.a. hulpverleningsdiensten)
60 minuten
Tabel 1: Coördinatieniveaus en opschaling
Wanneer de gemeentelijke en regionale invulling van de verschillende coördinerende functies aan bovenstaand analysekader wordt getoetst, kan het volgende worden geconstateerd. Op CTPI-niveau is er sprake van een gegarandeerde en gekwalificeerde invulling binnen redelijke opkomsttijd door de officier van dienst van de brandweer. Voor de GHOR gold dat er sprake was van een gegarandeerde en gekwalificeerde invulling door de piketwachtdienstarts (vanaf november 2001 officier van dienst geneeskundig) van de GHOR. Deze kon er echter tot dertig minuten over doen om in Hardenberg ter plaatse te komen. Voor de regiopolitie geldt dat de voor de hand liggende functionaris (de chef van dienst) niet is aangewezen en opgeleid. Wel is een drietal functionarissen binnen de regio aangewezen en opgeleid voor deelneming aan CTPI of ROT. Hiermee is echter geen opkomst gegarandeerd (binnen redelijke opkomsttijd). De regionale brandweer heeft een piketfunctionaris regionaal officier van dienst die procedureel de rol van coördinator CTPI op zich neemt. Bij incidenten waarvoor een brandweercompagnie gealarmeerd moet worden, valt hij echter weg omdat hij na aankomst van de compagnie het compagniescommando op zich moet nemen. Dit hoeft gezien de opkomsttijd van een compagnie geen bezwaar te zijn, mits er maar een aanvullende officier gealarmeerd wordt uit een kanspiket. Dit is echter procedureel nog niet vastgelegd binnen de Regio IJssel-Vecht.
Preparatie
Op ROT-niveau zijn er binnen de regio nog geen uitgewerkte harde multidisciplinaire en bestuurlijk geaccordeerde procedurele afspraken gemaakt. Wel hebben de regionale brandweer en de GHOR-organisatie een hard piket voor hun primaire functionaris in het ROT. De invulling door de regiopolitie (zie CTPI) is niet gegarandeerd. Binnen de regio bestaat wel een zogenoemde mobiele staf bestaande uit functionarissen van brandweer, GHOR en (drie) politiefunctionarissen. Deze groep functionarissen wordt de facto gevormd door degenen die in één of andere piket meedraaien. De geoefendheid van deze groep is goed tot voldoende te noemen. Een structurele uitwerking van de inzetcriteria en -procedures van de mobiele staf (onder andere in relatie tot de verschillende piketten) is wenselijk om het potentieel van de staf te benutten. Op BT-niveau valt op dat de gemeente Hardenberg een eigen concept van crisisteam hanteerde. Er werd in Hardenberg uitgegaan van een geïntegreerd beleidsteam en operationeel team in één crisisteam. Dit week af van wat landelijk gangbaar is. Uit de in het rampenplan beschreven regelingen wordt niet duidelijk hoe de toch geheel verschillende taken en verantwoordelijkheden binnen dat crisisteam zijn gewaarborgd. Ook in het huidige rampenplan wordt tenminste nog uitgegaan van een gemeentelijk operationeel team (gecoördineerd door de gemeentesecretaris) dat te integreren is met het beleidsteam. Invulling werd gegeven door beleidspiketten van burgemeester en vertegenwoordigers van verschillende gemeentelijke en hulpverleningsdiensten. Het overall beeld van de voorbereiding op de multidisciplinaire coördinatie is daarmee dat vanuit GHOR- en brandweerzijde voldaan werd aan wat als best practices kan worden beschouwd. De gegarandeerde en gekwalificeerde inbreng van de regiopolitie bleef hierbij achter. De coördinatiearrangementen van de gemeente Hardenberg zelf waren niet geheel duidelijk en gegarandeerd en op aspecten niet consistent met de regionale regelingen. De kwaliteit van de coördinatie was daarmee voor een deel afhankelijk van de inbreng van (toevallig aanwezige) individuen. De Bonte Wever Voor de analyse van de voorbereiding van De Bonte Wever is een wettelijk kader beschikbaar zoals beschreven in paragraaf 3.4. De Bonte Wever was wettelijk vereist een zodanige bedrijfshulpverleningsorganisatie te onderhouden dat bij voorzienbare calamiteiten, zoals brand, de veiligheid van personeel en gasten gewaarborgd kon worden en bijstand verleend kon worden aan de overheidshulpverleningsdiensten. De beschikbare gegevens26 over de ontwikkeling van de bedrijfshulpverleningsorganisatie zoals die uit correspondentie en interviews naar voren kwamen, wijzen op een tot 1999 onvoldoende ontwikkelde bedrijfshulpverleningsorganisatie. Eind dat jaar markeerde de verschijning van een nieuwe versie van het vereiste calamiteitenplan een duidelijke ommekeer. Vanaf dat moment werden er bedrijfshulpverleners opgeleid (overigens niet op brandbestrijding) en personeel geïnstrueerd27 en werd er een goede en snel opvraagbare registratie van gasten geregeld.
Hoofdstuk 3
Voor zover achteraf nog te reconstrueren is, voldeed de bedrijfshulpverleningsorganisatie van De Bonte Wever op 7 mei 2001 aan de daaraan gestelde wettelijke eisen uit de Arbeidsomstandighedenwetgeving.
Het rampenplan dient in ieder geval te bevatten, begripsomschrijvingen, een overzicht van de soorten rampen en zware ongevallen die de gemeente kunnen bedreigen, een overzicht van diensten, instanties, organisaties en individuele personen, die bij de bestrijding van rampen en zware ongevallen kunnen worden betrokken, een intern en extern verbindings- en alarmeringsschema, regels over de wijze waarop Burgemeester en Wethouders informatie verschaffen aan de bevolking, de Commissaris van de Koningin en de minister over de rampen en zware ongevallen die de bevolking en het milieu kunnen treffen, de maatregelen die zijn getroffen ter voorkoming en bestrijding van deze rampen en zware ongevallen en de bij deze rampen en zware ongevallen te volgen gedragslijn, personen die betrokken zijn bij de bestrijding van rampen en zware ongevallen over de rampen en zware ongevallen die de bevolking en het milieu kunnen treffen, de risico's die hun inzet kan hebben voor hun gezondheid en de voorzorgsmaatregelen die in verband daarmee zijn of zullen worden getroffen, een plan in hoofdlijnen met betrekking tot maatregelen te nemen bij een verplaatsing van de bevolking, een plan in hoofdlijnen met betrekking tot de geneeskundige organisatie op het terrein waar een ramp of zwaar ongeval heeft plaatsgevonden, een plan in hoofdlijnen met betrekking tot de opvang en verzorging van slachtoffers, een plan in hoofdlijnen met betrekking tot de voedselvoorziening van de bevolking, een plan in hoofdlijnen met betrekking tot maatregelen ten behoeve van de bevoorrading van met de bestrijding van rampen en ongevallen belaste diensten en organisaties, een plan in hoofdlijnen met betrekking tot het beperken van de schadelijke gevolgen, regels over de vastlegging van gegevens met betrekking tot veroorzaakte schade, regels over de organisatie en inrichting van een Centraal Registratie- en Inlichtingenbureau (CRIB), regels over de verslaglegging en een verzendlijst.
1
Voor de feiten in deze alinea is geen (volledige) documentatie meer aanwezig. Zij zijn derhalve grotendeels gebaseerd op interviews.
2
Wanneer het crisisteam voltallig is komt dat overeen met wat landelijk bekend staat als gemeentelijk beleidsteam (zie ook paragraaf 3.3.5).
3
Het conceptplan is volgens respondenten schriftelijk voorgelegd aan de diverse afdelingshoofden van wie slechts één reageerde.
4
Commissie onderzoek cafébrand, Cafébrand Nieuwjaarsnacht, Eindrapport, 20 juni 2001, blz. 149-151.
5
CTPI en OT staat voor respectievelijk Coördinatie Team Plaats Incident en Operationeel Team, zie ook paragraaf 3.3.5.
6
7
CoRT staat voor Commando Rampterrein, zie ook paragraaf 3.3.5.
8
Snel Inzetbare Groep ter Medische Assistentie (zie paragraaf 7.3).
9
Rampenplan van de gemeente Hardenberg (1996).
Uit het rampenplan van de gemeente Hardenberg (1996) en door navraag bij de regionale brandweer.
10
Preparatie
Volgens de referentiekaders Project Versterking Brandweer (PVB) vormt het gemeentelijk beleidsteam tezamen met het operationeel team de gemeentelijke rampenstaf. In de praktijk wordt de term rampenstaf vaak gebruikt om het beleidsteam aan te duiden.
11
Voor dit laatste kan men denken aan wolken giftige gassen die van een incident afdrijven of aan ernstige verkeersstremmingen.
12
De benaming is landelijk niet eenduidig.Vaak wordt met motorkapoverleg gedoeld op het nog ongestructureerde multidisciplinaire overleg voorafgaande aan het meer gestructureerde overleg in het CTPI.
13
14
Rampenplan van de gemeente Hardenberg (1996).
15
Rampenplan van de gemeente Hardenberg (1996).
Met beleidspiket wordt hier gedoeld op de piketvorm die landelijk geaccepteerd is voor beleidsfunctionarissen als bijvoorbeeld burgemeesters. Deze functionarissen zijn continu oproepbaar maar hebben feitelijk geen restrictie aan hun bewegingsvrijheid, dat wil zeggen dat zij bijvoorbeeld niet gebonden zijn aan gemeentegrenzen of vaste opkomsttijden.
16
In verband met de herindeling werd de alarmeringsregeling van de CvD in een brief van de commandant van brandweer Hardenberg, gedateert 19 december 2000, aan de regionale alarmcentrale doorgegeven.
17
Bedrijfswerkplan 2001-2003, Geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen (31 mei 2001).
18
Hierin is een aantal artikelen opgenomen dat de voorzieningen voorschrijft, indien zich een noodsituatie voordoet (zoals definities bedrijfshulpverleningsorganisaties en het aantal bedrijfshulpverleners).
19
20
25 maart.
Hier staat niet nader omschreven wat onder een brand wordt verstaan (brandlucht, rook, zichtbaar vuur, etc).
21
22
Uit het calamiteitenplan (november 1999).
23
Uit het calamiteitenplan (november 1999).
24
Zie Brandpreventie in relatie tot brandveiligheid, Nibra-publicatiereeks nr 6.
Een hard piket is een piketregeling die opkomst van een daartoe per toerbeurt aangewezen functionaris waarborgt binnen een vaste opkomsttijd. Aan de bewegingsvrijheid van die functionaris worden daarmee beperkingen gesteld.
25
Een kanspiket is een piketregeling waarbij aan een groep van functionarissen alarmeringsmiddelen beschikbaar zijn gesteld. Bij alarmering gaat men er dan vanuit dat in redelijkheid ten minste een functionaris beschikbaar is. In bijzondere omstandigheden zoals feestdagen en vakantieperioden dienen daartoe wel maatregelen te worden genomen. Een beleidspiket is het voorzien van een specifieke functionaris – zoals de burgemeester of de hoogst leidinggevende van de hulpverleningsdiensten – van alarmeringsmiddelen waardoor zij altijd bereikbaar zijn. In het algemeen dient een dergelijk piket gecombineerd te worden met een andere piketvorm. 26
Bij de brand is het merendeel van het archief van De Bonte Wever zelf verloren gegaan.
Hoofdstuk 3
Bijvoorbeeld werd door de brandweer Hardenberg een instructie verzorgd, aansluitend bij het calamiteitenplan, hoe te handelen bij brand.
27
ontstaan en verloop van de brand
Hoofdstuk 4 Ontstaan en verloop van de brand 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden het ontstaan en verloop van de brand beschreven. Aan de hand van getuigenverklaringen en gehouden interviews met zeer veel betrokkenen, variërend van personeelsleden en gasten van De Bonte Wever tot brandweerpersoneel, wordt in paragraaf 4.2 een impressie gegeven van het begin van de brand in het zwemparadijs (zie figuur 2) van De Bonte Wever. In paragraaf 4.3 wordt een aantal mogelijke brandoorzaken beschreven. In deze paragraaf komen onder andere de bevindingen van de onderzoekbureaus Stekelenburg en Gastec aan bod. Paragraaf 4.4 gaat in op het brandverloop en is voor een groot deel gebaseerd op de resultaten van het onderzoek dat gedaan is door het Centrum voor Brandveiligheid van TNO in Rijswijk. Om de leesbaarheid van dit hoofdstuk (en van hoofdstuk 5) te bevorderen zijn de volgende drie figuren ingevoegd: figuur 2 is een plattegrond van het gehele complex, figuur 3 is een plattegrond van het saunagedeelte en figuur 4 is een dwarsdoorsnede ter hoogte van de sauna. Overigens zijn vanwege de bevordering van de leesbaarheid ook de analyses van de drie onderzoeksbureaus in het feitenrelaas opgenomen en daarmee ook enkele analyserende bemerkingen over die analyses.
Prinses Marijkelaan
Sporthal Rijghal
kleedruimte
Hotelkamers
Weversdorp
Sporthal Jaquardhal
bistro Hotelkamers entree
Figuur 2: Plattegrond van het gehele complex van De Bonte Wever
Moesh oekwe g
sauna
Garenkelder
bioscoop
zwemparadijs
wasserette
trafo
woning
Hoofdstuk 4
4.2 Begin van de brand Op maandag 7 mei 2001 luncht de medewerkster van De Bonte Wever die bardienst in de sauna heeft (hierna aangeduid met barmedewerkster) met twee collega's in het zogeheten Chinese restaurant. Dit restaurant is gelegen op de begane grond en de lunch is normaliter van 12.00 tot 12.30 uur. Op maandagmiddag loopt de lunch echter uit. Nog tijdens de lunch merkt ze dat er een vreemde lucht hangt. Ze vindt dit niet alarmerend; er hangt namelijk wel eens vaker een aparte geur die door de keuken van het restaurant verspreid wordt. De barmedewerkster maakt hierover nog een opmerking tijdens de lunch. Nog vóór 13.00 uur wordt de barmedewerkster door twee saunagasten, een echtpaar uit Almelo, opgepiept. Zij willen graag hun lunch bestellen. Het echtpaar zit – een verdieping hoger – in de rustruimte, vlakbij de bar en niet ver van de 100-graden sauna. Tijdens het naar boven lopen ruikt de barmedewerkster nog steeds de vreemde lucht. Boven gekomen vult ze water aan in de sauna, legt ze extra pepermuntjes neer en komt ze in de magazijnruimte naast de sauna (zie figuur 3). Achteraf herinnert zij zich dat ze daar toen nog geen brandlucht rook. Ze ziet het echtpaar, heeft het over de eigenaardige geur, maar neemt op dat moment nog niet de bestelling op. Ze gaat terug naar het restaurant waarna ze voor de tweede keer naar boven gaat om de bestelling op te nemen. Dan spreekt ze met het echtpaar over een brandlucht.
Figuur 3: Plattegrond saunaomgeving
ontstaan en verloop van de brand
De vrouw van het echtpaar zegt van het buiten- of dakterras naar binnen te zijn gegaan. Ongeveer tien minuten vóór zij de bestelling doen, ruiken zij voor het eerst een brandlucht. In plaats van de afgesproken tijd (13.00 uur) doen zij hun bestelling eerder. De vrouw meent dat de brandlucht afkomstig is van de open haard in het rustgedeelte en onderneemt verder geen actie. Deze open haard is echter gasgestookt en dus in principe reukloos. In het uur daarvóór is er niemand in of nabij de sauna geweest. Tot omstreeks 11.30 uur heeft het echtpaar nog van de sauna gebruikgemaakt en niets bijzonders opgemerkt. Een vrouwelijke collega van de barmedewerkster (die bij de lunch aanwezig was) was vlak voor de lunch, om circa 11.55 uur, nog in de magazijnruimte naast de sauna om een ragebol weg te zetten. Ze heeft toen geen brandlucht geroken. Omstreeks deze tijd, rond 12.00 uur, is ook de barmedewerkster voor het laatst in deze magazijnruimte geweest. Zij heeft toen evenmin iets verdachts opgemerkt. Eerder die dag heeft een medewerkster van de huishoudelijke dienst bij het schoonmaken van de sauna om 07.30 uur wel een ongebruikelijke "houtkachellucht" geconstateerd. Maar het is onduidelijk of dit met de brand verband houdt. Voor de tweede keer boven gekomen, nu om de bestelling op te nemen, kijkt de barmedewerkster in de magazijnruimte, gelegen tussen bar en sauna, maar ziet niets bijzonders. Wel ruikt ze een brandlucht. Ze gaat vervolgens naar beneden en waarschuwt het afdelingshoofd (in haar herinnering omstreeks 12.45-12.50 uur), met wie ze had zitten lunchen en die nog in het restaurant naast de keuken zit. Ze zegt hem dat er een brandlucht hangt in de magazijnruimte of bij de goederenlift (achter de bar). Ook de andere medewerkster zit nog in het restaurant. Laatstgenoemde heeft zelf niets geroken en vertrekt om 13.00 uur naar huis. In de keuken bereidt de barmedewerkster vervolgens het eten, bestemd voor het echtpaar. Dit neemt ongeveer tien minuten in beslag.1 Wanneer zij het eten in de goederenlift zet, kijkt ze in de schacht en ziet ze dat de draden zwart zijn, alsof het er gesmeuld heeft. Ook vindt zij dat het er erg naar brand ruikt en dat de witgesausde schachtwanden behoorlijk zwart zien. De kok, die naast de goederenlift aan het werk is, ziet de zwart geworden bedrading en de zwarte aanslag op de muur eveneens. Ze kan alleen op de benedenverdieping in de schacht kijken vanwege een kapotte voorplaat en wanneer de lift omhoog gaat of boven staat (bij haar inspectie boven had ze dus niet in de liftschacht kunnen kijken). Ze voelt verder geen hitte en de lift werkt normaal. Nadat het afdelingshoofd door de barmedewerkster is ingelicht, begeeft hij zich naar boven naar de magazijnruimte naast de sauna. Hij neemt daar een "irritante geur" waar, maar ziet op dat moment geen rook. Hij klimt via het keukenblok en een opening in het systeemplafond op het verlaagde plafond (er is namelijk een grote holle ruimte tussen de sauna en het dak, zie figuur 4), loopt over een dragende muur een eind de ruimte in die voldoende verlicht is, maar ziet niets bijzonders. Na deze vrij uitvoerige inspectie
Hoofdstuk 4
gaat het afdelingshoofd naar de goederenlift (en kan vanaf die plek niet constateren dat de schacht zwart is), waar hij de bestelling van het echtpaar aantreft. Hij geeft de bestelling aan het echtpaar. (Ongeveer tien minuten nadat het afdelingshoofd de lunch geeft, wordt het echtpaar door een personeelslid naar buiten geleid.) Het afdelingshoofd gaat op zoek naar een aanwezige installateur van het Zwolse installatiebedrijf Breman. Hij weet dat deze soldeerwerkzaamheden uitvoert en vermoedt een verband. Hij gaat naar de begane grond om hem te zoeken. Na hem getroffen te hebben in het magazijn achter bij het zwembad, gaan beiden terug naar de magazijnruimte. (De installateur pakt eerst nog een zaklamp. Hoe lang dit geduurd heeft, is niet duidelijk. De installateur zegt om omstreeks 13.15 uur het afdelingshoofd tegen te zijn gekomen.) In de magazijnruimte aangekomen is er sprake van enige rookontwikkeling. Het ruikt nu sterker naar brand. Het is een typische houtbrandlucht. Beiden klimmen op het aanwezige keukenblok. Op het moment dat ze op het keukenblok staan en door het systeemplafond boven de sauna in de holle ruimte kijken (zie figuur 4), constateren zij een behoorlijke rookontwikkeling. De oorzaak van de rook kunnen ze niet vinden. Na ongeveer vijf minuten ziet de installateur, die op dat moment in de driehoekige kast kijkt, dat daar plotseling tegen de achterwand rook omhoog krult. Onmiddellijk daarna zien ze ook vlammen (zie figuur 3).2 Dan is het voor het afdelingshoofd en de installateur duidelijk dat het om een echte brand gaat. Het afdelingshoofd haalt met de installateur onmiddellijk een handblusser van het dakterras (zie figuur 3), klimt voor de derde keer omhoog en weet alle zichtbare vlammen in de holle ruimte boven de sauna te doven (eerste bluspoging). Hierna loopt het afdelingshoofd met de installateur via de bar, om de zitgrot heen, naar de deur van de sauna. Bij de zitgrot rennen toegesnelde collega's, onder wie de voorman en twee medewerkers van de technische dienst, de trap op richting het afdelingshoofd. Schatting tijdstip eerste zichtbare vlammen Dit gegeven levert vermoedelijk een vrij nauwkeurige tijdsbepaling op waarop de brand voor het eerst zichtbaar is. Net voordat de collega's de trap oprennen, wandelt een saunagast uit Beilen met zijn vrouw het complex binnen. Hij kijkt op verzoek van zijn vrouw op zijn horloge en stelt vast dat het precies 13.36 uur is. Vlak daarna ziet hij drie mannen (dit moeten de voorman en twee medewerkers van de technische dienst zijn geweest op weg naar de sauna, zie paragraaf 5.2) snel de trap oprennen. Dat betekent dat voor 13.36 uur het afdelingshoofd zijn eerste bluspoging heeft ondernomen en daarvoor de eerste vlammen gezien zullen zijn. Wanneer het afdelingshoofd en de installateur bij de saunacabine zijn, openen zij de deur van de cabine en constateren enorm veel verstikkende rook en open vuur. De hele sauna staat in brand. Het afdelingshoofd spuit de brandblusser vanuit de deuropening leeg (tweede bluspoging), maar dit keer kunnen de vlammen niet gedoofd worden. Daarom doet de installateur de deur van de saunacabine weer dicht.
ontstaan en verloop van de brand
Terwijl het afdelingshoofd en de installateur doorlopen naar de saunacabine, lopen de twee medewerkers door naar de magazijnruimte. Zij zien daar dat de deur van de driehoekige kast open staat en dat vrijwel gelijktijdig een flinke vlam bovenin de werkkast over de muur heen komt. Het is kortom maar van korte duur dat hier de vlammen gedoofd zijn (door de eerste bluspoging van het afdelingshoofd). Bovenstaande activiteiten vinden plaats vóór 13.38 uur, het tijdstip waarop de receptie van De Bonte Wever de brand aan de (regionale) alarmcentrale van de brandweer meldt (zie paragraaf 5.2). 4.3 Mogelijke brandoorzaken Het schadeonderzoeksbureau Stekelenburg heeft onderzoek gedaan naar de oorzaak van de brand. Ook heeft de technische recherche van Regiopolitie IJsselland een technisch onderzoek verricht. Beide onderzoeken leverden geen aanwijzingen op dat er sprake zou zijn geweest van brandstichting. Uit verschillende onderzoeken (hier valt niet het technisch onderzoek door de politie onder) en getuigenverslagen, en ook uit de gehouden interviews, komen verschillende mogelijke brandoorzaken naar voren. Deze worden hier op een rij gezet. Het Centrum voor Brandveiligheid van TNO heeft als onderdeel van deze evaluatie apart onderzoek gedaan naar het brandverloop; de bevindingen hiervan komen in paragraaf 4.4 aan de orde. 4.3.1 Het Saunakachel-onderzoek In het rapport-Stekelenburg3 over de brand in De Bonte Wever gaat alle aandacht uit naar de twee saunakachels en de rookgasafvoer van deze kachels, omdat het afdelingshoofd de eerste vlammen heeft geconstateerd in de holle ruimte boven de sauna, op korte afstand van de rookgasafvoeren. Stekelenburg stelt vast dat er om die reden een aanwijzing is "dat de brand ontstond rond de doorvoering van de rookafvoeren door het houten plafond van de sauna". Gastec NV heeft in opdracht van onder andere Stekelenburg de na de brand veiliggestelde saunakachels onderzocht. Het bedrijf heeft metingen verricht om te zien of de kachels de oorzaak van de brand kunnen zijn. Aan de kachels zelf is niets bijzonders gebleken. In de laatste weken voor de brand werden echter werkzaamheden uitgevoerd in de ruimte boven het plafond van de sauna in verband met het voorkomen van besmetting met de legionellabacterie (zie figuur 4). Er zijn temperatuurmetingen verricht door TNO. De gemeten temperatuur werd te hoog geacht en men spreekt in de herinnering van de TNO-medewerker over de mogelijkheid van het aanbrengen van extra isolatie en het extra ventileren van de ruimte. Het rapport-Stekelenburg stelt op blz. 18 dat "de gemeten temperatuur van 42 graden Celsius aanleiding gaf om de omgevingstemperatuur te verlagen, omdat daar ook waterleidingen voor de aangrenzende douches passeerden. Evenals de rookgasafvoer van de sauna op de begane grond werden daarom ook deze rookgasafvoeren omwikkeld met minerale isolatie en ter bevestiging hiervan werd
Hoofdstuk 4
metaaldraad gebruikt". Het schadebureau baseert zich op een getuigenverklaring van de betrokken medewerker van de technische dienst van De Bonte Wever. In de verklaring staat echter dat de rookgasafvoeren circa een half jaar geleden geïsoleerd zijn, ook naar aanleiding van de legionellabacterie. Navraag leert dat de recente TNO-metingen niet leidden tot het extra isoleren van de rookgasafvoer boven het saunaplafond. Wel – en dat heeft tot verwarring gezorgd – is de rookgasafvoer boven het plafond van een andere vergelijkbare (beneden)sauna enkele maanden voor de brand geïsoleerd. Deze sauna is door de brand op 7 mei niet geheel verbrand en daar zijn inderdaad resten van minerale isolatie aangetroffen. Gastec komt in zijn onderzoek tot een theorie die kennelijk gebaseerd is op bovenstaande opmerkingen van Stekelenburg, maar wordt in twee opzichten op het verkeerde been gezet. Gastec gaat uit van de volgende twee aannames. • De rookgasafvoer boven het plafond van de sauna zou tot vlak voor 7 mei in het geheel niet geïsoleerd zijn geweest (dat was feitelijk een half jaar geleden gebeurd). • Kort voor het uitbreken van de brand op 7 mei zou de situatie boven het plafond van de sauna veranderd zijn door het aanbrengen van minerale isolatie (en dat is feitelijk niet gebeurd). Op basis van deze twee foutieve aannames komt het bureau tot de volgende op zichzelf plausibele theorie over het ontstaan van een (sauna)brand. Gastec stelt dat de rookgasafvoerleiding eerst direct door het houten plafond liep, zonder isolatie en dat daarbij mogelijkerwijs de afvoerleiding contact maakte met het houten plafond. Dat dit lange tijd geen problemen gaf, komt volgens Gastec doordat de afvoer dubbelwandig was uitgevoerd en daardoor een isolerende werking had. Verder is Gastec van mening dat de buitenwand de warmte op die manier kon afstaan aan de omgeving en dat de buitenwand zelf nooit warmer werd dan de verbrandingsgassen. In deze situatie kwam vervolgens "echter verandering, door het aanbrengen van extra minerale isolatie rondom het afvoermaterieel boven het plafond in de laatste weken voor de brand", aldus het rapport. Gastec komt tot de volgende theorie over de oorzaak van de brand. De genoemde buitenwand kon de warmte niet meer afgeven en nam na verloop van tijd dezelfde temperatuur aan als de verbrandingsgassen. Ook het hout zou na verloop van tijd de hoge rookgastemperatuur (tegen de 300 graden Celsius) hebben aangenomen. Dat is een hogere temperatuur dan de minimale ontstekingstemperatuur van hout (hiervoor geldt 280 graden Celsius), maar lagere ontstekingstemperaturen zijn bekend. Zo is waargenomen dat na maanden of jaren van blootstelling van hout (poryfoor hout) zelfontbranding zelfs al kan plaatsvinden bij temperaturen vanaf 150 graden Celsius. Het hout van de bewuste saunacabine, die al jaren in gebruik was, moet zeer droog zijn geweest. Gastec stelt vervolgens dat het aannemelijk is dat het hout is ontstoken door het directe contact met het afvoerkanaal.4
ontstaan en verloop van de brand
4.3.2 Kortsluiting bij de goederenlift De eerste melding van brandlucht door de barmedewerkster (zoals beschreven staat in paragraaf 4.2) wijst op de magazijnruimte of de goederenlift achter de bar. Dit is wanneer de barmedewerkster een bestelling opneemt van de twee saunagasten. Wanneer zij circa tien minuten later de bestelling in de goederenlift zet, ziet zij dat de bedrading van de goederenlift zwart is en dat ook de schacht van de liftkoker zwart was geworden. De lift werkt wel, er is geen rook en geen hitte in de schacht. Er verstrekt enige tijd tussen de eerste constatering van brandlucht bij de goederenlift en de eerste vlammen boven het plafond van de sauna. Nadat het gewaarschuwde afdelingshoofd de bestelling overhandigt, haalt hij – naar aanleiding van de brandluchtmelding door de barmedewerkster waarna hij zelf eerst een inspectie uitvoert – een elders in het gebouw aanwezige installateur erbij (zie ook paragraaf 5.2). Beiden inspecteren eerst nog een minuut of vijf de ruimte boven de sauna die dan al vol rook staat. Dan zien zij plotseling vlammen. Dit roept de vraag op of de brand wel zal zijn ontstaan op of bij de plek waar die vlammen zijn gezien, omdat de goederenlift zich enkele meters van het saunaplafond bevindt (zie figuur 4). Boven de sauna, de magazijnruimte, de bar en de rusthoek bevindt zich een grote open ruimte van ongeveer 1,5 meter hoog en aflopend tot ongeveer 1 meter hoog boven de rusthoek (zie figuur 4). Voor het gemak van het onderhoud en de TNO-metingen was permanent een plafondtegel uitgelicht. De liftschacht, die overigens niet op de bouwtekeningen van De Bonte Wever staat getekend, was aan de bovenkant afgetimmerd. Er liepen volgens een medewerker van de technische dienst geen andere draden door de lift dan de besturings- of signaalkabels. De voedingkabels liepen boven, waar ook het motortje van de lift zat. Volgens de medewerker technische dienst zaten drie zonnebanken op één elektriciteitsgroep en kwam het regelmatig voor dat deze stop op drukke dagen overbelast was en doorsloeg. De goederenlift zat niet op deze groep. Volgens de medewerksters die saunadienst had, kwam het wel eens voor dat de goederenlift niet werkte. Hiervan was de medewerker technische dienst verder niet op de hoogte. 4.3.3 Losse lampfitting in saunacabine Volledigheidshalve dient ook vermeld te worden dat een regelmatige bezoeker van de sauna (die tevens lid is van de vrijwillige brandweer) heeft aangegeven dat hij, één of twee weken voor de brand, gezien heeft dat de fitting van een lampje links in de bewuste saunacabine los zat. Daardoor lag dit lampje op de houten betimmering en had het de dunne houten latjes ingebrand en zelfs al doorgebrand. Na het verlaten van de sauna heeft deze gast dit – naar eigen zeggen – gemeld aan de receptie. De receptioniste zegde volgens hem toe dat de klachtenafdeling hierover met hem contact zou opnemen. Dat is niet meer gebeurd. Bij navraag blijkt overigens dat dit bericht de verantwoordelijke van de klachtenafhandeling niet heeft bereikt en niemand van de receptie zich deze gast met deze mededeling kan herinneren. Ook is uit verklaringen
Hoofdstuk 4
duidelijk dat zowel het hoofd van de technische dienst als een medewerker hiervan niet op de hoogte is gebracht. Het blijkt achteraf niet meer te achterhalen of dit loszittende lampje gerepareerd is. 4.4 Brandverloop Het Centrum voor Brandveiligheid van TNO in Rijswijk heeft onderzoek verricht naar de branduitbreiding op basis van getuigenverklaringen, interviews, bouwtekeningen en video-opnames.5 TNO heeft geen onderzoek ter plaatse verricht. In het TNO-rapport staat een reconstructie van het brandverloop. Aan die reconstructie kunnen met het nodige voorbehoud enkele conclusies worden verbonden. Deze paragraaf is voor een groot deel op de TNO-bevindingen gebaseerd. De in de goederenlift waargenomen verschijnselen (brandlucht, gesmeulde bedrading en zwarte aanslag op de wanden; zie paragraaf 4.3.2) zijn volgens TNO moeilijk in verband te brengen met de plaats waar de eerste vlammen zijn gezien (in de ruimte boven de sauna; zie figuren 3 en 4). De afstand tussen de plaats waar de goederenlift in de doorlopende ruimte boven de sauna, de magazijnruimte en de bar (dus tussen het systeemplafond en het bouwkundig plafond) uitkomt en de magazijnruimte bedraagt enkele meters. TNO veronderstelt aan de ene kant dat, indien de brand zich via de goederenlift naar de sauna zou hebben verplaatst, het afdelingshoofd bij zijn eerste inspectie in de genoemde tussenruimte boven de magazijnruimte iets van rook- of brandverschijnselen geconstateerd had moeten hebben. Aan de andere kant lijkt het TNO onwaarschijnlijk dat er geen verband is tussen die twee waarnemingen (dat wil zeggen die in de goederenlift en boven de sauna). Het belangrijkste argument dat de brand begint in de goederenlift is dat daar – ongeveer een half uur voor de vlammen een verdieping hoger bij de sauna worden waargenomen – verschijnselen worden geconstateerd die op een brand wijzen. TNO heeft geen potentiële routes voor brandverloop (zoals luchtbehandelingskanalen of elektrische bekabeling) kunnen achterhalen, en laat daarmee in het midden of die er geweest zijn en een verklaring aanreiken. Dat de eerste vlammen bij de 100-graden sauna zijn gezien en/ of ontstaan ligt in die zin voor de hand, aangezien deze plaats bij uitstek een zeer hoge vuurbelasting had. De houten betimmering moet daar kurkdroog zijn geweest. De eerste vlammen worden door het afdelingshoofd en een aanwezige installateur gezien (en in eerste instantie door hen geblust) boven de driehoekige kast in de magazijnruimte. Deze kast is tegen de sauna gebouwd. Het ligt daarmee voor de hand om aan te nemen dat de brand zich vanuit die plek ontwikkelde en verspreidde naar andere delen van De Bonte Wever.
ontstaan en verloop van de brand
dak sauna
uitlaten kachels
dak bioscoop
sauna
gang
4,3
magazijn
3,5 3,8
magazijn
goederenlift 4,3
bar
7,2
zithoek
keuken
2,3 3,3 4,7 Figuur 4: Dwarsdoorsnede saunaomgeving
bar
6,6
zwembad
7,6
De sauna bevond zich op de eerste verdieping en grensde direct aan de bioscoop, in die zin dat de vloer van de sauna ongeveer twee meter lager lag dan het plafond van de bioscoop. De saunavloer is van dik gewapend beton. Onder de sauna en naast de bioscoop liep een gang. Tussen die gang en de bioscoop was een oude fabrieksmuur, in totaal vier steens dik, die op de bouwtekening als brandwerende scheiding staat aangegeven. Aan de andere kant van de gang, nog gedeeltelijk onder de sauna, lag de magazijnruimte van de keuken van het Chinese restaurant. Naast die magazijnruimte is het restaurant zelf met daarin ook de goederenlift, die een verdieping hoger achter een bar uitkomt. Overigens staat de goederenlift niet op de bouwtekening ingetekend.
Het brandverloop is volgens TNO – met het nodige voorbehoud – af te leiden uit met name de getuigenverklaringen. Brandweerpersoneel is vrij snel ter plaatse en doet pogingen om binnenaanvallen uit te voeren. Hun waarnemingen geven indicaties voor het brandverloop. Uit diverse getuigenverklaringen blijkt dat er vrijwel direct (vanaf het moment dat de eerste vlammen worden gezien) sprake is van hevige, vrij zwarte rookontwikkeling. Op het moment dat het afdelingshoofd een (tweede, mislukte) bluspoging onderneemt (zie paragraaf 5.2) staat de sauna al helemaal vol rook. Ook de officier van dienst (OvD) van de brandweer die als eerste ter plaatse is en een verkenning uitvoert, meldt dat hij om 13.42 uur "al behoorlijk veel rook" uit de luchtbehandelingskasten van het zwembad bovenop het dak ziet.6 (Zijn conclusie is achteraf dan ook dat het zwembad dan vol rook zou moeten staan.) De OvD loopt via het buitenterras in de richting van de brand. Maar het is, gezien de rookontwikkeling, al niet meer mogelijk daar zonder ademapparatuur naar binnen te gaan. Een badgast kan vanwege de rook niet meer bij zijn kledingkluisje, een verdieping lager, komen, een andere nog net wel. Alles wijst erop dat de rook zich snel verspreid heeft over de verdieping van de brandende sauna en de verdieping
Hoofdstuk 4
daaronder. De rook komt via de achtergevel van de fitnessruimte en zonnegrotten naar buiten. De groep Slagharen is als eerste met een tankautospuit (TS 848) ter plaatse om 13.45 uur en wordt door de OvD, die dan terug is van zijn verkenning, opgevangen. Twee brandweermannen gaan via het buitenterrein met ademlucht en een hoge druk aanvalsslang naar binnen in het gedeelte van de naaktrecreatie, maar komen niet verder dan vlak voor de zitgrot vanwege de hitte en dikke zwarte rook en trekken zich terug. Hierna wordt met lage druk afgelegd om een tweede bluspoging met meer slagkracht in te zetten. Tijdens het uitrollen van de slangen (en dit is nog vóór 14.00 uur geweest) vliegt het dakleer van het dak boven de sauna in brand. De brandwerendheid van bijvoorbeeld een scheidingsmuur wordt gerekend tot het moment van brandoverslag of -doorslag. De muur tussen de sauna en de bioscoop is op de bouwtekening aangegeven als een brandwerende muur waarvan de zogeheten 'Weerstand tegen Branddoorslag en Brandoverslag'-waarde (WBDBO-waarde) ten minste 30 minuten bedraagt. TNO geeft aan dat de brandwerendheid van de scheidingsmuur, daar hij 'vier steens dik' is, zeker op meer dan een uur geschat kan worden. Door en in deze muur liepen onder andere elektrische kabels, leidingdoorvoeren van CV en luchtbehandelingskanalen. De deuren naar de bioscoop in deze scheidingsconstructie op de begane grond staan aangegeven als 30 minuten brandwerend. Deze deuren vormden derhalve een zwakke plek in de brandwerende scheiding. De vraag is nu wanneer brandoverslag of -doorslag heeft plaatsgevonden naar de bioscoop. Groep De Krim (om 14.10 uur ter plaatse met tankautospuit 549) van brandweer Hardenberg heeft een verkenning uitgevoerd in de bioscoop. Omstreeks 14.25 uur bestuderen de OvD, de regionaal officier van dienst, de bevelvoerder en een personeelslid van De Bonte Wever bouwtekeningen en wordt er besloten om via de receptie de bioscoop te verkennen. De bevelvoerder krijgt niet veel later de terugmelding dat het daar binnen "zwart van rook is, erg heet en dat er van alles vanaf het plafond drupt" (met dat laatste zullen smeltende armaturen bedoeld zijn). Er wordt onmiddellijk tot terugtrekking besloten. Daarvóór was er al een verkenning geweest van twee brandweermannen van de tankautospuit 846, die om 13.56 uur uit de kazerne van Hardenberg uitrukte en om 14.06 uur ter plaatse is. Via de portofoon melden zij aan de bevelvoerder dat ze bij de "projectiezaal zware rook tegenkomen". Als wordt uitgegaan van het feit dat rond 13.30 uur de eerste vlammen worden gezien (zie paragraaf 4.2) en dat deze verkenning nog plaatsvindt vóór het moment dat De Krim tot terugtrekking moet besluiten (omstreeks 14.30 uur), wijst dit erop dat vóór 14.30 uur de brand de bioscoop heeft bereikt. Volgens TNO dienen de volgende mogelijkheden zich nu aan voor de manier waarop brandoverslag of -doorslag heeft plaatsgevonden.
ontstaan en verloop van de brand
1.
Openingen in de scheidingsmuur In deze muur, maar onder de betonnen vloer van de sauna, loopt een luchtbehandelingskanaal. Onduidelijk is in hoeverre deze constructie (via kieren, isolatie en of het eventueel ontbreken van luchtkleppen) de brandwerendheid van de muur verzwakt heeft. Onduidelijk is ook of met dit kanaal wellicht de ventilatie van de sauna geregeld werd. De eigenaar van De Bonte Wever vermeldt wel dat een (wellicht dit) airconditioningskanaal voorzien was van brandbare isolatie en dat hij het idee had dat de brand zich via dat kanaal verder in De Bonte Wever verspreidde. Verder is door onderzoekers van het Nibra na afloop van de brand in aanwezigheid van de OvD van de brandweer Hardenberg in deze scheidingsmuur op de begane grond, nabij de toegangsdeur naar de entree, een multiplex deurtje zonder dranger van circa 1.50 x 80 centimeter aangetroffen, dat niet op de bouwtekening staat aangegeven. Via dit deurtje heeft overigens geen branddoorslag plaatsgevonden omdat het nog redelijk intact was.
2.
Kieren bij aansluitingen Hierbij moet met name gedacht worden aan dakaansluitingen.
3.
Brandoverslag via het dak De eigenaar van De Bonte Wever, die inmiddels gearriveerd is en op het dak van het Weversdorp staat, ziet dat het dak van de bioscoop gaat branden als gevolg van de brand van het dak boven de sauna. Het is onbekend hoe groot de brandwerendheid van het dak van de bioscoop was (van buiten naar binnen). Het feit dat de stalen dakliggers van de bioscoop na afloop van de brand nog relatief intact waren, kan worden gezien als een ondersteuning van deze vorm van overslag: als het dak van buitenaf doorbrandt, worden dakliggers minder thermisch belast dan in het geval van een brand in een gesloten compartiment.
Vanaf de bioscoop heeft de brand zich op de begane grond vermoedelijk uitgebreid naar de entree en van daaruit naar de spelotheek. Deze bevindt zich in figuur 2 direct rechts gelegen van de bioscoop en linksboven het Weversdorp. Er zijn (volgens de bouwtekeningen) geen brandwerende deuren tussen de bioscoop en de entree en een brand kan zich hier relatief gemakkelijk uitbreiden. Hierbij moet opgemerkt worden dat er geen tekeningen beschikbaar zijn van de eerste verdieping van dit gedeelte van het complex. TNO heeft om die reden niet kunnen nagaan of de brand zich van daaruit langs aansluitingen en/of over de verdieping zal hebben uitgebreid. Het tekenbureau was nog bezig met het vervaardigen van (digitale) tekeningen van deze delen, en alle oude en handgemaakte tekeningen zijn op 7 mei verbrand. De deuren tussen de entree en het Weversdorp hebben een brandwerendheid van 30 minuten. De brand zou zich via deze deuren (met een vertraging van 30 minuten) hebben kunnen uitbreiden. De brand kan zich ook via de spelotheek naar het Weversdorp hebben verspreid. Hierover is geen duidelijkheid, omdat, nadat de brandweer zich uit het gebouw heeft teruggetrokken, er geen waarnemingen in het gebouw zijn gedaan.
Hoofdstuk 4
Een andere richting van branduitbreiding betreft de over/doorslag naar de Jaquardhal en de Rijghal (zie figuur 2). Er zijn twee mogelijkheden: of de brand heeft zich via branddoorslag van de entree naar de Jaquardhal verplaatst en/of de brand is direct van het brandende dak van het zwemparadijs overgeslagen (brandoverslag). De eerste mogelijkheid is waarschijnlijk gezien het tijdsverloop en getuigenverklaringen. De brand was om ongeveer 15.00 uur in de entree en slaat 30 minuten later door. Na 15.30 uur heeft de Jaquardhal, die lang werd natgehouden door de ingezette brandweer, zich met rook gevuld. Brandweerlieden hebben waargenomen dat platen in deze hal verkleurden en dat snel daarna brand uitbrak. Uit verklaringen van het brandweerpersoneel van de AL 850 Hardenberg (autoladderwagen) zou dit door branddoorslag hebben moeten plaatsvinden. Zij nemen vanuit hun korf geen brandverspreiding via het dak waar, maar zien dat uit verschillende ventilatiekokers op het dak van de Jaquardhal na elkaar rook naar buiten komt. De Rijghal is snel na de Jaquardhal in brand geraakt. Hoe dit is geschied, is niet helemaal duidelijk. Door de brandweer wordt echter aangegeven dat de scheidingsconstructie tussen beide hallen niet aan de eisen van 30 minuten brandwerendheid heeft kunnen voldaan, aangezien geconstateerd is dat er deuren in deze constructie tijdens de brand, in verband met bepaalde activiteiten die op dat moment plaatsvonden (zoals het weghalen van gasflessen), openstonden.7 Van de Rijghal heeft de brand zich verspreid richting werkplaats en magazijn. Getuigen meldden dat nadat het dak van het zwemparadijs was ingestort, het vuur snel via de Rijghal in de richting van de woning (Prinses Marijkelaan 38B) kwam. Deze woning is behouden. De tweede mogelijkheid, die van brandoverslag, is volgens het TNO-rapport niet uit te sluiten. Dit rapport stelt op blz. 10: "De verspreiding van de brand naar de Jaquardhal is gebeurd nadat het dak van het zwembad was ingestort. De verspreiding naar de Jaquardhal kan mede een gevolg zijn van het instorten van het zwembad en het daarop volgende open vuur". Getuigen melden dat de Jaquardhal brandde nadat het platte dak van het zwembadparadijs was ingestort. De OvD is van mening dat er branddoorslag heeft plaatsgevonden naar deze hallen. 4.5 Analyse 'Ontstaan en verloop van de brand' De eerste signalen die – achteraf gesproken – geïnterpreteerd kunnen worden als samenhangend met het ontstaan van de brand zijn diverse brandluchten die personeelsleden en gasten van De Bonte Wever waarnemen. Deze signalen vinden vanaf ongeveer 12.30 uur plaats. Het eerste concrete signaal (sterke brandlucht, zwarte aanslag in liftschacht en op bedrading) wordt naar schatting tussen 13.00 en 13.10 uur waargenomen in en nabij de goederenlift. Feitelijke constatering van rook vindt naar schatting plaats tussen 13.20 en 13.25 uur in het magazijn tussen sauna en bar en de holle ruimte boven de sauna, de magazijnruimte en de bar. Naar schatting worden daar ongeveer tussen 13.25 en 13.30 uur de eerste vlammen geconstateerd. Een (eerste) bluspoging lijkt in eerste instantie enig succes te hebben in de zin dat de zichtbare vlammen even doven.
ontstaan en verloop van de brand
Nog voor de brandweer om 13.38 uur gealarmeerd wordt blijkt de sauna zelf al volledig bij de brand betrokken te zijn. De officier van dienst van de brandweer die als eerste ter plaatse is en een verkenning uitvoert, constateert enkele minuten later al dat er rook vanuit de luchtbehandelingskasten op het dak van het zwembad komt en dat de saunaomgeving op de eerste verdieping in ieder geval niet meer zonder ademlucht te betreden is. Relevant voor deze analyse is de zogeheten standaardbrandkromme. De standaardbrandkromme beschrijft de gemiddelde ontwikkeling van een brand in een besloten ruimte. Volgens de standaardbrandkromme zal ongeveer een kwartier na het ontstaan van open vuur vlamoverslag (flashover) in de ruimte plaatsvinden. Vlamoverslag is het moment dat de zich in de ruimte verzamelde hete verbrandingsgassen ontsteken en daarmee de gehele ruimte bij de brand betrekken. Let op het verschil tussen vlamoverslag, branddoorslag (het door een scheidingsmuur heen 'slaan' van een brand) en brandoverslag (het over een scheiding heen slaan van een brand, zoals bijvoorbeeld van een brandende verdieping buiten om naar een andere verdieping). Met behulp van de standaardbrandkromme kan het theoretische verloop van de brand 'voorspeld' worden: Uitgaande van de constatering van open vuur om 13.25 – 13.30 uur, zal 15 minuten later, dat wil zeggen om 13.40 – 13.45 uur, vlamoverslag plaatsvinden in de gehele holle ruimte boven de saunaomgeving. Dit betekent in de praktijk dat ook de gehele ruimte er beneden (immers slechts gescheiden door een systeemplafond) bij de brand betrokken is. Uitgaande van een gerealiseerde weerstand tegen branddoorslag en brandoverslag (WBDBO) van 30 minuten (zoals vereist) zal dan theoretische brandoverslag naar de bioscoop plaatsvinden om ongeveer 14.15 uur. Binnen een kwartier daarna treedt dan theoretisch vlamoverslag op in de bioscoop. De beschikbare feiten lijken in het geval van De Bonte Wever in grote lijnen overeen te komen met het theoretische model. • Om ongeveer 13.45 uur probeert een ploeg van de tankautospuit 848 Slagharen de saunaomgeving binnen te dringen. Vanwege de hitte komt deze niet verder dan de zitgrot. • Nog vóór 14.00 uur is het dak boven de saunaomgeving al zo heet dat het dakleer begint te branden. • Een ploeg van de tankautospuit 846 Hardenberg die om 14.06 uur bij De Bonte Wever aankomt, meldt naar inschatting een tiental minuten later dat er 'zware rook' in de bioscoop aanwezig is. • Een ploeg van de tankautospuit 549 De Krim die een latere verkenning uitvoert in de bioscoop, naar schatting tussen 14.25 en 14.30 uur, constateert dat het er "erg heet [is] en dat er van alles vanaf het plafond drupt". Een vlamoverslag is dan duidelijk nabij. De eenheid wordt dan ook schielijk teruggetrokken. Zoals vermeld behoorde de muur tussen de saunaomgeving en bioscoop ten minste 30 minuten tegen branddoorslag bestand te zijn. De feitelijke muur had gezien zijn dikte een verwachte WBDBO van zeker een uur, maar was anderzijds voorzien van verschillende doorvoeringen waarvan ten minste één niet de vereiste WBDBO van 30 minuten
Hoofdstuk 4
had (een door de onderzoekers gevonden multiplex deurtje). Verder waren de deuren volgens opgave sowieso slechts op 30 minuten uitgevoerd. De betrouwbaarheid van tekeningen en opgave is echter beperkt: zowel het gevonden deurtje als de goederenlift was niet ingetekend en de brandpreventieve voorzieningen zijn onbekend. Met de brandoverslag in de bioscoop zijn om 14.30 uur ten minste twee brandcompartimenten (zwemparadijs en bioscoop) volledig bij de brand betrokken. Gezien de centrale ligging van het bioscoopcompartiment en de beperkte brandwerendheid van de scheidingen naar de overige compartimenten (geëist is een WBDBO van 30 minuten, maar volgens respondenten is 'zelfs' dit niet gerealiseerd in De Bonte Wever) kan worden geconstateerd dat bij ongehinderde branduitbreiding voorspelbaar de gehele Bonte Wever bij de brand betrokken zal raken. De brandpreventieve voorzieningen zelf zijn niet voldoende om branduitbreiding te voorkomen. Over het ontstaan van de brand kan geen definitief uitsluitsel gegeven worden. In het feitenrelaas passeren de verschillende mogelijkheden uitgebreid de revue. In deze analyse past slechts de opmerking dat gezien de meerdere meldingen van brandlucht vanaf ongeveer 12.30 uur er met enige waarschijnlijkheid sprake is van ten minste een smeulbrand vanaf dat tijdstip. Dit betekent dat (zelfs zonder de aanwezigheid van open vuur) er al bijna een uur voordat er vlammen geconstateerd werden, sprake kan zijn geweest van een opeenhoping van brandbare verbrandingsgassen die later bijgedragen kunnen hebben aan een snelle branduitbreiding.
ontstaan en verloop van de brand
waarnemingen de bonte wever
tijdstip
Eerste waarnemingen (vermoedelijke) brandluchten
12.30 tot 13.00
Sterke brandlucht en zwarte aanslag in goederenlift
13.00 - 13.10
Rook in magazijn en holle ruimte boven sauna
13.20 - 13.25
Zichtbare vlammen in magazijn en holle ruimte boven sauna
13.25 - 13.30
Saunacabine staat in brand
13.35 - 13.38
waarnemingen brandweer
Alarmering van regionale alarmcentrale door Receptie Bonte Wever (13.38) Theoretische vlamoverslag in holle ruimte boven saunaomgeving, waardoor saunaomgeving betrokken is bij de brand (13.40 - 13.45) 13.42
Officier van Dienst constateert tijdens verkenning op dak zwembad rook in zwembad en sauna
Eerste brandweereenheid ter plaatse (13.45) 13.45 - 13.50
Aanvalsploeg TS 848 komt in saunaomgeving niet verder dan zitgrot vanwege hitte
Dakleer van het dak boven de sauna vat vlam (13.50 - 14.00) 14.10 - 14.15
Aanvalsploeg TS 846 constateert zware rook in bioscoop
Theoretische brandoverslag naar bioscoop (14.10 - 14.15) 14.25 - 14.30
Aanvalsploeg TS 549 constateert dreigende vlamoverslag in bioscoop
Theoretische vlamoverslag in bioscoop (14.30) Omstreeks 14.30 uur zijn twee brandcompartimenten (zwemparadijs en bioscoop) bij de brand betrokken: bij ongehinderde branduitbereiding zal voorspelbaar de gehele Bonte Wever bij de brand betrokken raken.
Tabel 2: Tijdstabel waarnemingen personeel Bonte Wever Tabel 2: Tijdstabel waarnemingen door personeel van De Bonte Wever
Het echtpaar zegt om even voor enen eten besteld te hebben. De barmedewerkster geeft aan dat zij na tien minuten in de keuken te zijn geweest het eten klaar had. Dat betekent dat zij iets voor enen de bestelling al klaar heeft, aangezien ze omstreeks 12.45 – 12.50 uur daarmee begon. Het kan zijn dat de barmedewerkster de gebeurtenissen feitelijk te vroeg in de tijd plaatst. Zij heeft aangegeven dat zij, nadat het interne brandalarm is
1
Hoofdstuk 4
afgegaan (en dat is om precies 13.43 uur), de brand bij de receptie heeft gemeld. In haar tijdsbeleving was dit echter veel eerder dan 13.43 uur. Zoals het afdelingshoofd zelf in een verklaring heeft aangegeven ziet hij een kolom "blauwachtige rook langs de muur boven de schuine afscheiding van het berghok (techniek van de sauna) naar boven dringen en ook zeer kort daarna 30-40 cm hoge vlamwerking".
2
Stekelenburg Schadeonderzoeksbureau bv, Rapport inzake de brand bij De Bonte Wever, 29 juni 2001.
3
Gastec NV, Onderzoek saunakachels. Een onderzoek naar aanleiding van brand in "De Bonte Wever", Slagharen, Apeldoorn juli 2001.
4
TNO-Centrum voor Brandveiligheid, Branduitbreiding De Bonte Wever, Rijswijk 19 november 2001.
5
Transcripties van de brandweerbanden én de waarneming van de OvD die op dat moment, naar eigen zeggen, op de klok in de commandowagen kijkt.
6
7
Tekeningen van de eerste verdieping ontbreken.
Repressie: DE bonte wever
hoofdstuk 5 Repressie: De Bonte Wever 5.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden de activiteiten beschreven die gericht zijn op de bestrijding van de brand, de ontruiming van het complex en de opvang van de gasten door een aantal personeelsleden van De Bonte Wever. Een aantal activiteiten is al aan bod geweest in paragraaf 4.2, tijdens het ontstaan en verloop van de brand. Hiervoor wordt derhalve verwezen naar de betreffende paragraaf. Dit hoofdstuk is gebaseerd op getuigenverklaringen van en gehouden interviews met personeelsleden, gasten van De Bonte Wever en brandweerfunctionarissen. 5.2
Acties van het personeel
Activiteiten barmedewerkster De eerste keer dat er sprake is van een duidelijke brandlucht, is wanneer de barmedewerkster naar boven loopt om de bestelling van het echtpaar op te nemen (zie paragraaf 4.2). Na een inspectie van de magazijnruimte, de goederenlift (waarbij zij niet in de schacht kan kijken) en alle open haarden1, besluit zij het afdelingshoofd te waarschuwen. Op het moment dat de barmedewerkster gebruik wil maken van de goederenlift, constateert zij dat de bedrading in de goederenlift gesmeuld heeft en dat de schachten zwart geblakerd zijn. Zij geeft dit echter niet door aan de receptie (noch aan het afdelingshoofd), waardoor de technische dienst niet volgens de afgesproken procedures wordt gewaarschuwd. Van eerste bluspoging tot en met de brandmelding aan de alarmcentrale van de brandweer In hoofdstuk 4 zijn de eerste activiteiten van het afdelingshoofd tot en met de eerste bluspoging (in de holle ruimte boven de sauna) beschreven. De draad wordt opgepakt op het moment dat het afdelingshoofd (en de installateur) als eersten constateren dat het om een echte brand gaat (naar schatting is dit omstreeks 13.25 – 13.30 uur, zie de analyse in paragraaf 4.5).2 Zoals al beschreven is, haalt het afdelingshoofd (met de installateur) op dat moment onmiddellijk een handblusser van het dakterras en klimt (voor de derde keer) op het keukenblok in de magazijnruimte en blust alle zichtbare vlammen (eerste bluspoging). Het afdelingshoofd concludeert dat de brand aan de bovenzijde van de sauna is. Nu gaat het snel. Wanneer hij met de handblusser weer naar buiten komt, ziet het echtpaar (dat op dat moment nog niet is weggevoerd, zie paragraaf 4.2) rook komen uit het plafond van de rustruimte (de ruimte boven de sauna en boven de rustruimte vormen één geheel, zie figuur 4). Ook ziet het echtpaar niet veel later dat het opnieuw brandt achter in de magazijnruimte.
Hoofdstuk 5
Ondertussen zijn twee medewerkers van de technische dienst bezig met onderhoudswerkzaamheden in de machinekamer van de saunabassin (onder het zwembad van het buitenterras). Zij vernemen van de bedrijfsleidster en de voorman dat er brandlucht is. Ze lopen alle vier naar het buitenterras (bij het zwembad) en zien vanuit ventilatieroosters – die uitkomen in de driehoekige kast naast/achter de sauna (zie figuur 3) – witte rook komen. De twee medewerkers lopen beiden door naar boven naar de sauna. Ze zien rook onder de kieren van de saunadeur uitkomen (openen deze niet), en lopen om de zitgrot richting de bar en de magazijnruimte (zie figuur 3). Ook de voorman loopt naar de sauna, maar via een andere route (gezien de verklaring van een gast uit Beilen vindt dit waarschijnlijk plaats rond 13.36 uur, zie paragraaf 4.2). De voorman doet de saunadeur een klein stukje open en ziet niets anders dan een dikke rook. Hij loopt terug om de zitgrot heen en loodst het echtpaar dat daar zit te eten naar buiten. Op enig moment verneemt de installateur van de voorman dat de brandweer gealarmeerd is. Na het blussen van de zichtbare vlammen lopen het afdelingshoofd en de installateur om de zitgrot naar de sauna (zie figuur 3). Onderweg komen ze de twee medewerkers van de technische dienst tegen en de inmiddels gearriveerde badmeester. De rookontwikkeling wordt nu steeds groter en ze besluiten dat iedereen het binnengedeelte van het zwemparadijs moet verlaten. De badmeester ontruimt daarop het zwembad. Het afdelingshoofd loopt vervolgens met de installateur door naar de saunacabine. Zij openen de deur van de cabine en constateren enorm veel verstikkende rook en open vuur. De hele sauna staat in brand. Het afdelingshoofd spuit de brandblusser vanuit de deuropening leeg (tweede bluspoging), maar dit keer kunnen de vlammen niet gedoofd worden. Daarom doet de installateur de deur van de saunacabine weer dicht. Terwijl het afdelingshoofd en de installateur doorlopen naar de saunacabine, lopen de twee medewerkers door naar de magazijnruimte. Zij zien daar dat de deur van de driehoekige kast open staat en dat vrijwel gelijktijdig een flinke vlam boven in de werkkast over de muur heen komt. Het is kortom maar van korte duur dat hier de vlammen gedoofd zijn (door de eerste bluspoging van het afdelingshoofd). Eén van hen belt daarna op enig moment het interne alarmnummer (333) en vraagt of de brandweer al is ingelicht. Het antwoord is dat dit het geval is. Daarna ziet hij de badmeester en geeft hem opdracht alle mensen uit het zwembad te halen. De bedrijfsleidster krijgt, naar eigen zeggen, op enig moment te horen van het afdelingshoofd dat de bluspogingen boven het plafond mislukt zijn en dat het zwembad ontruimd is. Daarna rent ze naar de receptie om de brand te melden. Ze verzoekt de receptionist "de brandweer te bellen en het bedrijfsnoodplan in werking te stellen" (ze bedoelt het calamiteitenplan). In opdracht van de bedrijfsleidster belt de receptionist de (regionale) alarmcentrale van de brandweer (via het alarmnummer 112) en stelt het calamiteitenplan in werking.
Repressie: DE bonte wever
Vervolgens waarschuwt hij de leden van de bedrijfshulpverleningsorganisatie (BHV-ers) die op dat moment in vergadering zijn. Conform het calamiteitenplan, dat onderdeel uitmaakt van het Arbo-handboek van De Bonte Wever, drukt de receptionist een gedetailleerde lijst van alle hotelgasten af (bezette kamers) en een lijst van alle personeelsleden. Conform het calamiteitenplan blijft hij met een collega bij de telefoon bij de receptie totdat zij op last van de brandweer de receptie moeten verlaten. Zij verlaten dan als laatsten de receptieruimte (zie ook paragraaf 3.4). De vraag is hoeveel tijd er heeft gezeten tussen de constatering van de eerste vlammen (door het afdelingshoofd en de installateur) en de melding van de brand om 13.38 uur. Een exacte tijdsduur is hier niet voor te geven. De activiteiten die in deze tijdspanne hebben plaatsgevonden zijn achtereenvolgens: de constatering van de eerste vlammen, het halen van de brandblusser op het dakterras, het terugrennen naar de magazijnruimte, het gedeeltelijk leegspuiten van de brandblusser en het lopen om de zitgrot richting de saunacabine tot het moment waarop betrokkenen elkaar treffen, waarna de bedrijfsleidster op de hoogte wordt gebracht en naar de receptie rent. Na de brandmelding Om 13.38 uur wordt volgens de transcripties van de brandweerbanden de brand door de receptionist via 112 gemeld aan de alarmcentrale van de brandweer. De receptionist geeft door dat er "brand aan de achterzijde bij het zwemparadijs" is. Om 13.43 uur (vijf minuten later) wordt de brand automatisch gemeld door de brandmeldinstallatie van De Bonte Wever aan de VNV-meldkamer (particuliere alarmcentrale). De melding wordt binnen enkele seconden doorgegeven aan de alarmcentrale van de brandweer. De receptionist waarschuwt vervolgens het hoofd van de technische dienst. Wanneer deze aan de achterzijde van het zwembad aankomt, arriveert ook juist de officier van dienst (OvD) van de Hardenbergse brandweer. De OvD komt als eerste van de brandweer, om 13.38 uur, het terrein aan de voorzijde van het complex oprijden voor een eerder gemaakte afspraak, wanneer hij de brandmelding op zijn pieper ontvangt (zie ook paragraaf 6.2). Hij rijdt om het complex heen, naar de achterzijde (Prinses Marijkelaan). Daar is hij om 13.41 uur. Hij doet zijn brandweerpak aan en gaat op inspectie uit. Het eerste blusvoertuig van de groep Slagharen is om 13.45 uur ter plaatse. Drie mensen van de technische dienst helpen hen met het uitrollen van slangen. Eigenaar Bonte Wever De eigenaar van De Bonte Wever wordt ingelicht over de brand door zijn secretaris. Beiden zijn in de Koperen Hoogte in Nieuwleusen. In een krantenverslag van 12 mei zegt de eigenaar "rond een uur of één" gewaarschuwd te zijn en toen direct naar De Bonte Wever te zijn gereden. Bij Nieuwleusen ziet hij de rook al en bij aankomst is de brandweer er al. Achteraf heeft de tijdvermelding in de krant tot enige verwarring gezorgd. Wanneer hij immers om 13.00 uur zou zijn ingelicht over de brand en de brand-
Hoofdstuk 5
weer zou pas drie kwartier later aanwezig zijn geweest, wat heeft het personeel dan in de tussentijd voor acties ondernomen? De eigenaar zal in werkelijkheid echter op zijn vroegst rond 14.00 uur aanwezig zijn geweest. 5.3 Ontruiming van De Bonte Wever in drie fasen Op maandagmiddag 7 mei zijn er relatief weinig hotelgasten (circa 70) en dagrecreanten (circa 15) in De Bonte Wever aanwezig.3 De ontruiming van het complex op 7 mei verloopt volgens de drie fasen die beschreven zijn in het calamiteitenplan (zie paragraaf 3.4). Fase 1 Na de brand bij de receptie gemeld te hebben, gaat de bedrijfsleidster terug naar het zwembad voor een tweede controle om te kijken of alle gasten ook werkelijk de ruimte hebben verlaten (zie paragraaf 5.2). Zij ziet erop toe dat dit deel van het complex, waar de brand is, direct totaal ontruimd wordt en controleert die ontruiming. De badgasten worden tijdens deze eerste fase van ontruiming naar de receptie gebracht; dat is, zoals voorgeschreven, voorbij een brandwerende scheiding. Daar is gelegenheid voor de badgasten om zich weer aan te kleden (hoewel een enkele gast op dat moment niet meer bij zijn kleren kan komen). Op het moment dat de OvD aan de achterzijde van het complex aankomt (13.41 uur) wordt hij conform de procedure van De Bonte Wever opgewacht door een leidinggevende van de BHV-organisatie. De BHV-er geeft aan dat de directe omgeving van de brandhaard is ontruimd en gecontroleerd op de aanwezigheid van achterblijvers/slachtoffers. Ook het zwembad is reeds ontruimd. Fase 2 Nadat de OvD een verkenning via het dak heeft gedaan (dit is nog vóór 13.45 uur, aangezien hij daarna de tankautospuit 848 Slagharen, die om 13.45 uur ter plaatse is, opvangt; zie paragraaf 6.2) deelt hij aan de bedrijfsleidster mee dat hij het complex totaal ontruimd wil hebben. De gasten en het personeel worden daarna, op initiatief van de bedrijfsleidster, naar de serre gestuurd in afwachting van verdere ontwikkelingen. Op het moment dat de OvD Hardenberg hiervan op de hoogte wordt gesteld (naar schatting tussen 14.00 en 14.15 uur) gaat hij daarmee akkoord, gezien de grote afstand van de serre (gelegen bij de bistro) tot de brandhaard (zie figuur 2). Deze tweede fase begint met de ontruiming van het Weversdorp (zie figuur 2). Dit geschiedt onder leiding van het afdelingshoofd horeca. De gasten worden naar een uithoek van het terrein naar buiten geleid, zo ver mogelijk van de brand, en verzameld bij de serre. Daar krijgen zij een drankje aangeboden. Conform het calamiteitenplan houdt een daarvoor speciaal aangewezen personeelslid op een aantal verzamelpunten appèl. Aan de hand van de afgedrukte lijsten wordt gecheckt of alle gasten aanwezig waren. Verder worden door twee BHV-ers, voorzien van portofoon, alle hotelkamers en verga-
Repressie: DE bonte wever
derruimtes gecheckt. De bedrijfsleidster plaatst ook nog één BHV-er bij de hal en nog één bij de uitgang naar het Weversdorp om toe te zien op de ontruiming. Gas en elektra van het complex worden door een medewerker van de technische dienst afgesloten. Fase 3 De derde fase treedt in wanneer de brandweer de totale ontruiming gelast. De gasten worden op initiatief van de bedrijfsleidster en conform het calamiteitenplan naar de Sint Jozefschool in de Prinses Irenelaan gebracht. De gasten geven aan dat er omstreeks 14.45 uur een begin wordt gemaakt met deze ontruiming. Personeelsleden verzoeken hun om het pand rustig te verlaten. De ontruiming verloopt goed en ordelijk, zelfs – zo laten videobeelden van RTV-Oost zien – in een wat gemoedelijke sfeer. De BHV-ers zelf geven aan dat de ontruiming "volgens het boekje" verlopen is. Volgens het oude calamiteitenplan (november 1999) was de Sint Jozefschool inderdaad aangewezen om als opvang te dienen. Er was sindsdien echter afgesproken dat de iets verder gelegen school SVO De Opstand hiervoor gebruikt zou worden. De kinderen op deze school zijn ouder. Men is van mening dat oudere kinderen gemakkelijker een school verlaten dan kinderen tot twaalf jaar. Deze school aan de Prinses Beatrixlaan staat wel in het calamiteitenplan van december 2000 genoemd om als opvang te dienen. De directeur van de Sint Jozefschool is verbaasd wanneer een stoet gasten onder leiding van enkele BHV-ers bij hem aan de deur staat. Hij is hiervan niet op de hoogte gebracht en geeft aan dat ze eigenlijk bij de verkeerde school zijn. De BHV-ers die de stoet begeleiden, zijn ten onrechte in de veronderstelling dat ze wel degelijk bij de juiste school zijn. De directeur stelt evenwel direct lokalen ter beschikking. Toevallig zijn alle kinderen op schoolreis en staat het gebouw verder leeg. (Later zal ook het crisisteam in één van de lokalen bijeenkomen.) Het personeel en twee toevallig aanwezige moeders zorgen voor lunch en koffie. Gasten hangen echter wat doelloos rond in het voorportaal. In de school worden de hotelgasten (nogmaals) gecheckt aan de hand van de afgedrukte lijsten door het hoofd personeel en mensen van de receptie. Iedereen blijkt aanwezig. Gasten die wensen te vertrekken worden bijgehouden op een aparte lijst. Dagrecreanten worden niet gecheckt omdat daarvan geen lijsten zijn. Ook het personeel wordt verder niet gecheckt. Enkele werknemers zijn op eigen gelegenheid naar huis gegaan zonder dat door te geven. Dit heeft niet tot vermissingen geleid. Tussen 17.30 en 18.00 uur krijgen de BHV-ers en de gasten te horen dat zij de Sint Jozefschool dienen te verlaten. Hun wordt verzocht naar sporthal 't Noorderslag te gaan alwaar de opvang wordt voortgezet. De sporthal wordt op dat moment voorbereid voor de opvang van de omwonenden die vanaf dat moment hun huizen moeten verlaten. De opvang in de sporthal komt in hoofdstuk 9 aan bod.
Hoofdstuk 5
Betrokken respondenten, zowel gemeentefunctionarissen als (hotel)gasten, hebben unaniem hun lof uitgesproken over de inzet van de personeelsleden van De Bonte Wever. 5.4 Analyse 'Repressie: De Bonte Wever' De eerste signalen van brand, dat wil zeggen de diverse waarnemingen van brandlucht vanaf 12.30 uur (die achteraf gesproken geïnterpreteerd kunnen worden als samenhangend met het ontstaan van de brand), hebben niet direct tot alarmering van de brandweer geleid. De waarnemingen leiden wel tot het waarschuwen van het afdelingshoofd. Het afdelingshoofd reageert hierop door op zoek te gaan naar de oorzaak van de brandlucht. Op het moment dat rook geconstateerd werd door het afdelingshoofd en een installateur, naar schatting tussen 13.20 en 13.25 uur, had een eerste prioriteit het alarmeren van de brandweer (en de bedrijfshulpverleningsorganisatie) moeten zijn. Deze alarmering heeft nu pas later plaatsgevonden (om 13.38 uur) ná constatering van open vuur en een tweetal tevergeefse bluspogingen. Over het precieze moment waarop de brandweer gealarmeerd moet worden zijn vele polemieken mogelijk. De kreet 'bij brand de brandweer bellen' (zoals die ook in het calamiteitenplan van De Bonte Wever staat) laat nog ruimte voor verschillende interpretaties. Is bijvoorbeeld een brandlucht een 'brand'? In de praktijk belt bijna geen mens bij een brandlucht al de brandweer en dat scheelt de brandweer een veelvoud van haar normale uitrukken. Het is dan ook te gemakkelijk om achteraf te constateren dat alleen al op basis van de (eerste, vage) waargenomen brandlucht in De Bonte Wever tot alarmering had moeten worden overgegaan. Het constateren van lichte rook is voor velen ook niet meteen een reden om in de huiselijke situatie de brandweer te bellen. In het geval van een publieksruimte ligt dit echter anders. De eigenaar en zijn personeel hebben hier de verantwoordelijkheid voor derden in een voor hen vreemde omgeving. Rook van onbekende oorsprong moet hier ogenblikkelijk leiden tot alarmering van interne en externe hulpverleners en tot ontruiming. Vanuit een meer brandtechnisch perspectief kan gesteld worden dat elke minuut telt: zoals in hoofdstuk 4 beschreven staat, geeft de standaardbrandkromme aan dat gemiddeld binnen 15 minuten na het ontstaan van open vuur in een besloten ruimte, er vlamoverslag in die ruimte zal plaatsvinden. Na een vlamoverslag is redding vanuit die ruimte feitelijk niet meer mogelijk, is de dreiging van verdere branduitbreiding groot en is blussing veel lastiger. Een kwartier vertraging bij de alarmering zal derhalve leiden tot veel meer schade en mogelijk tot een niet meer beheersbare situatie. Een andere prioriteit had de ontruiming van het pand moeten zijn. Ontruiming van de directe omgeving van de brand (waaronder het zwembad) vindt vrijwel tegelijkertijd plaats met de tweede bluspoging (naar schatting rond 13.35 uur). De ontruiming is daarmee een tiental minuten later begonnen dan wenselijk was geweest. Het belang van een
Repressie: DE bonte wever
zo spoedig mogelijke ontruiming blijkt uit het feit dat nu al enkele zwembadgasten door rookontwikkeling niet meer bij hun kleren konden komen. Het gevaar van snelle branden rookuitbreiding wordt vaak onderschat waardoor de noodzaak van onmiddellijke ontruiming niet wordt ingezien. Zodra tot ontruiming was besloten, werd deze op een professionele wijze uitgevoerd: de zwembadgasten werden in een ander brandcompartiment verzameld en konden zich daar verder aankleden. De officier van dienst van de brandweer gaf na zijn verkenning op het dak van het zwembad (tussen 13.41 – 13.45 uur) opdracht om het gehele complex te ontruimen. Gezien de grootte van het complex werd toegestaan dat de gasten en het personeel verzameld werden in de serre aan de andere zijde van het complex (met een scheiding van enkele brandcompartimenten). Ook deze fase van de ontruiming werd professioneel uitgevoerd conform het calamiteitenplan: de hotellijst van gasten werd meteen uitgedraaid en aan de hand daarvan werd gecheckt of (ten minste) alle hotelgasten aanwezig waren. Door bedrijfshulpverleners werden alle ruimtes gecontroleerd. Gas en elektra werden afgesloten. Omstreeks 14.45 uur besloot de brandweer tot volledige ontruiming van het complex. Gasten en personeelsleden werden conform de afspraken in het vorige calamiteitenplan in de Sint Jozefschool opgevangen. De Sint Jozefschool stelde niettemin haar ruimten gastvrij ter beschikking. Ondanks dit kleine misverstand verliep ook deze fase van de ontruiming goed. Respondenten die in het kader van dit onderzoek bevraagd zijn, zowel gasten als mensen vanuit de gemeentelijke organisatie, hebben niets dan waardering uitgesproken over de inzet van het personeel van De Bonte Wever als het gaat om ondersteuning en opvang tijdens de verschillende fasen van de ontruiming. Volgens de Arbeidsomstandighedenwetgeving heeft de eigenaar van een publieksinrichting de eerste verantwoordelijkheid om in geval van ongevallen zowel de veiligheid van zijn eigen personeel als die van zijn gasten te waarborgen. Daartoe is onder andere een bedrijfshulpverleningsorganisatie vereist die bijstand in brede zin kan verlenen. In paragraaf 3.4 is hierop ingegaan. Indien deze bijstand wordt gespecificeerd naar functies die voor de brandbestrijding in De Bonte Wever relevant waren, diende de bedrijfshulpverleningsorganisatie in staat te zijn om: a de (overheids)hulpverleningsdiensten te alarmeren b het pand te ontruimen en c een beginnende brand te bestrijden en de overheidsbrandweer te gidsen. De bedrijfshulpverleners werden pas nadat de brandweer werd gealarmeerd op de hoogte gebracht van de brand. Ook aan het bestrijden van de beginnende brand zijn de bedrijfshulpverleners niet toegekomen; toen zij gealarmeerd werden, was de brand al in
Hoofdstuk 5
een dusdanig stadium dat bestrijding niet meer verantwoord had kunnen worden ingezet door bedrijfshulpverleners. De eerste bluspogingen door het afdelingshoofd waren voorspelbaar kansloos: daar waar de brandhaard niet zichtbaar is, helpt het leegspuiten van een handblusser niet. De eerste arriverende brandweereenheden zijn adequaat opgevangen door personeel van De Bonte Wever. Ook de tekeningen waren snel beschikbaar, maar in kwaliteit volstrekt onvoldoende om hierop een verantwoorde inzet te baseren (al eerder is gewezen op de afwezigheid op de tekeningen van essentiële doorvoeringen in de brandwerende scheidingen). Zoals hierboven al beschreven staat, heeft de bedrijfshulpverleningsorganisatie (BHVorganisatie) meegeholpen met de ontruiming van het pand. de bonte wever
tijdstip
Eerste waarnemingen (vermoedelijke) brandluchten
12.30 tot 13.00
Eerste concrete waarneming in goederenlift: sterke brandlucht, zwarte aanslag
13.00 - 13.10
Feitelijke constatering rook in magazijn en holle ruimte boven sauna
13.20 - 13.25
Constatering van vlammen in holle ruimte boven sauna, waarna eerste bluspoging door afdelingshoofd plaatsvindt
13.25 - 13.30
Start van fase 1: Opdracht tot ontruiming van het zwemparadijs wordt gegeven. Gasten worden naar de receptie doorverwezen
13.30 - 13.35
Constatering dat de (hele) sauna in brand staat waarna een tweede bluspoging door afdelingshoofd plaatsvindt
13.35 - 13.38
brandweer
Receptionist alarmeert de regionale alarmcentrale (13.38) Receptionist waarschuwt de BHVorganisatie en zorgt voor lijsten hotelgasten en personeelsleden
13.38 - 13.50
13.41
Officier van dienst wordt door leidinggevende BHV op de hoogte gebracht dat de directe omgeving van de brandhaard en het zwembad ontruimd is
13.41 - 13.45
Officier van dienst voert verkenning uit op dak zwembad, waarna hij opdracht geeft tot totale ontruiming van het complex
Automatische brandmelding aan particuliere alarmcentrale (13.43) Fase 2: Alle gasten en personeel worden naar de serre verwezen
13.45 - 14.00 13.45 - 13.50
Aanvalsploeg TS 848 komt in saunaomgeving niet verder dan zitgrot vanwege hitte
Dakleer van het dak boven de sauna vat vlam (13.50 - 14.00)
13.41
Officier van dienst wordt door leidinggevende BHV op de hoogte gebracht dat de directe omgeving van de brandhaard en het zwembad ontruimd is
Repressie: DE bonte wever 13.41 - 13.45
Officier van dienst voert verkenning uit op dak zwembad, waarna hij opdracht geeft tot totale ontruiming van het complex
de bonte wever tijdstip brandweer(13.43) Automatische brandmelding aan particuliere alarmcentrale
Eerste waarnemingen (vermoedeFase 2: Alle gasten en personeel lijke) brandluchten worden naar de serre verwezen
12.30 13.00 13.45 tot - 14.00
Eerste concrete waarneming in goederenlift: sterke brandlucht, zwarte aanslag
13.00 13.45 -- 13.10 13.50
Aanvalsploeg TS 848 komt in saunaomgeving niet verder dan zitgrot vanwege hitte
Feitelijke constatering rook ma13.20 de - 13.25 Dakleer vaninhet dak boven sauna vat vlam (13.50 - 14.00) gazijn en holle ruimte boven sauna 14.00 - 14.15 Accordering door officier van Constatering van vlammen in holle 13.25 - 13.30 dienst dat opvang in serre plaatsruimte boven sauna, waarna eerste vindt (i.p.v. totale ontruiming) bluspoging door afdelingshoofd plaatsvindt Fase 3: Begin van totale ontruiming. 14.45 Gasten en personeel worden naar Start van fase 1: Opdracht totdaar 13.30 - 13.35 Sint Jozefschool gebracht en ontruiming hetpersoneelsleden zwemparadijs opgevangenvan door wordt gegeven. Gasten worden naar de en receptie doorverwezen Gasten personeel dienen de St. 17.30 - 18.00 Jozefschool te verlaten en zich naar Constatering dat de (hele) sauna in 13.35 - 13.38 sporthal 't Noorderslag te begeven brand staat3:waarna een tweede Tabel Tijdstabel activiteiten door personeel van bluspoging door afdelingshoofd De Bonte Wever en de brandweer plaatsvindt
Tabel 3: Tijdstabel activiteiten personeel en brandweer
Receptionist alarmeert de (Een aantal gegevens in de tabel is afkomstig uit (de analyse van) hoofdstuk 4.) regionale alarmcentrale (13.38) Receptionist waarschuwt de BHVorganisatie en zorgt voor lijsten hotelgasten en personeelsleden
13.38 - 13.50
13.41
Officier van dienst wordt door leidinggevende BHV op de hoogte gebracht dat de directe omgeving van de brandhaard en het zwembad ontruimd is
13.41 - 13.45
Officier van dienst voert verkenning uit op dak zwembad, waarna hij opdracht geeft tot totale ontruiming van het complex
Automatische brandmelding aan particuliere alarmcentrale (13.43) Fase 2: Alle gasten en personeel worden naar de serre verwezen
13.45 - 14.00 13.45 - 13.50
Aanvalsploeg TS 848 komt in saunaomgeving niet verder dan zitgrot vanwege hitte
Dakleer van het dak boven de sauna vat vlam (13.50 - 14.00)
Deze zijn gasgestookt maar het is wel eens voorgekomen dat iemand er desondanks een 14.00 - 14.15 Accordering door officier van stuk hout heeft ingelegd.
1
dienst dat opvang in serre plaats-
vindt (i.p.v. totale ontruiming) Opgemerkt moet worden dat het automatische brandalarm pas later afgaat. Een verklaring hiervoor Fase zou 3:kunnen zijn het ontbreken van brandmelders in het zwemparadijs. Begin van totale ontruiming. 14.45
2
3
Gasten en personeel worden naar
Volgens het calamiteitenplan is men op 500 hotelgasten. Sint Jozefschool gebracht en berekend daar opgevangen door personeelsleden
Gasten en personeel dienen de St. Jozefschool te verlaten en zich naar sporthal 't Noorderslag te begeven
17.30 - 18.00
Hoofdstuk 5
Repressie: brandweerinzet bonte wever
hoofdstuk 6 Repressie: brandweerinzet De Bonte Wever 6.1 Inleiding In de hoofdstukken 6 en 7 komt de incidentbestrijding door de operationele hulpdiensten (brandweer, politie en geneeskundige hulpverlening) aan bod tot aan de middag van 8 mei 2001. Gezien de aard van het incident ligt de nadruk op brandbestrijding door de brandweer, zodat hoofdstuk 6 geheel gewijd is aan het (monodisciplinaire) brandweeroptreden. In hoofdstuk 7 wordt het (monodisciplinaire) optreden door de politie en de geneeskundige hulpverlening beschreven. In beide hoofdstukken wordt verder niet ingegaan op de multidisciplinaire coördinatie van de incidentbestrijding door de verschillende diensten. Deze coördinatie komt in hoofdstuk 8 aan de orde. In drie paragrafen wordt een reconstructie van de brandweerinzet bij De Bonte Wever gegeven. Aan bod komen de inzet van de eenheden brandweer Hardenberg, de inzet van de eenheden Regio IJssel-Vecht en de inzet van de interregionale bijstand. Hiervoor is gebruik gemaakt van interviews met leidinggevenden van de brandweer en een enquête die is uitgezet onder bevelvoerders van ingezette eenheden van de brandweer. Verder is dit hoofdstuk voor een belangrijk deel gebaseerd op de transcripties van de geluidsbanden van de alarmcentrale van de brandweer (kortweg aangeduid met brandweerbanden).1 In hoofdstuk 9 komt het optreden van de operationele diensten rondom de boerderijbrand aan bod. In dit hoofdstuk wordt derhalve geen aandacht besteed aan de brandweerinzet bij de boerderij, maar wordt hiervoor naar hoofdstuk 9 verwezen. Citaten die afkomstig zijn van de transcripties van de brandweerbanden staan cursief gedrukt. Tijdens de brand bij De Bonte Wever waren er vier belangrijke sleutelfunctionarissen in de organisatiestructuur van de brandweer aan te wijzen (op lokaal en op regionaal niveau): de officier van dienst (OvD) en de commandant van dienst (CvD) van het lokale brandweerkorps, de regionaal officier van dienst (ROvD) en de regionaal commandant van dienst (RCvD). In paragraaf 3.3.5 zijn hun primaire taken tijdens de incidentbestrijding beschreven. 6.2 Inzet eenheden brandweer Hardenberg De (regionale) alarmcentrale van de brandweer ontvangt op 7 mei 2001 om 13.38 uur de eerste brandmelding van brand bij De Bonte Wever: "Goedemiddag, u spreekt met De Bonte Wever. Zou ik met spoed auto's kunnen krijgen, brand aan de achterzijde bij het zwemparadijs. Ik weet niet wat er in de brand staat, maar het brandt als een gek.''
Hoofdstuk 6
De centralist van de alarmcentrale brandweer informeert hierop naar de straatnaam van het brandadres, en alarmeert vervolgens de officier van dienst (OvD) en de groep Slagharen van brandweer Hardenberg. Ook wordt de politiemeldkamer in kennis gesteld (13.40 uur). De OvD Hardenberg heeft de bewuste middag een afspraak bij De Bonte Wever met betrekking tot de brandpreventieve voorzieningen. Hij rijdt net het parkeerterrein van De Bonte Wever aan de voorzijde op, als hij de melding krijgt. Aangezien de brand wordt gemeld bij het zwemparadijs aan de Prinses Marijkelaan, keert hij zijn voertuig en rijdt hij om De Bonte Wever heen naar de achterzijde van het complex (zie figuren 1 en 2). Ter plaatse aangekomen wordt de OvD conform het calamiteitenplan opgewacht door een leidinggevende van de bedrijfshulpverleningsorganisatie van De Bonte Wever. Bedrijfshulpverleners geven aan dat de directe omgeving van de brandhaard is ontruimd en gecontroleerd is op de aanwezigheid van achterblijvers/slachtoffers. Ook het zwembad is reeds ontruimd. Daarop trekt de OvD zijn uitrukkleding aan en begint hij direct met een verkenning. De groep Slagharen rukt om 13.42 uur uit met de tankautospuit (TS) 848, hoewel er nog geen bevelvoerder aanwezig is. Om in afwezigheid van de bevelvoerder toch een inzet te kunnen doen, wordt direct om de OvD Hardenberg verzocht. Vijf minuten na de eerste telefonische melding van de brand bij De Bonte Wever, om 13.43 uur, ontvangt de alarmcentrale brandweer een melding van de particuliere alarmcentrale waarbij De Bonte Wever is aangesloten, met het bericht dat zij een automatische brandmelding van De Bonte Wever hebben ontvangen. De centralist van de brandweer kan dan reeds meedelen dat er brand is in de sauna. De OvD Hardenberg voert een verkenning uit over het dak van het zwembad, naast de verdieping waar de brand is (en niet op het dak van de sauna). De OvD constateert dat er rook uit de luchtbehandelingskasten komt. Hij neemt aan dat de rook afkomstig is van de sauna. Later krijgt hij te horen dat het de luchtbehandeling van het zwembad is. Daarna gaat hij terug om de TS 848 Slagharen op te vangen. Daar heeft hij opnieuw contact met de bedrijfsleidster van De Bonte Wever. Hij deelt haar mee dat hij het complex totaal ontruimd wil hebben. De gasten en het personeel worden daarna, op initiatief van de bedrijfsleidster, naar de serre gestuurd. (Op het moment dat de OvD Hardenberg hiervan op de hoogte wordt gesteld gaat hij daarmee akkoord (zie hieronder)). De TS 848 Slagharen is om 13.45 uur ter plaatse bij De Bonte Wever. Daar wordt het voertuig opgevangen door de OvD Hardenberg. Door twee bemanningsleden van de TS 848 wordt met hoge druk afgelegd over het dak naar een zij-ingang van de sauna, waar de OvD tijdens zijn verkenning brand heeft geconstateerd. Ze gaan via het buitenterrein met ademlucht naar binnen in het gedeelte van de naaktrecreatie, maar komen niet
Repressie: brandweerinzet bonte wever
verder dan vlak voor de zitgrot vanwege de hitte en dikke zwarte rook en trekken zich terug.
Enkele andere activiteiten van de bemanning van de TS 848 Slagharen Na de verkenning van de twee bemanningsleden wordt door de overige twee leden met lage druk afgelegd om een tweede bluspoging met meer slagkracht in te zetten. Tijdens het uitrollen van de slangen vliegt het dak van de sauna in brand. Twee bemanningsleden gaan dan vervolgens met een lagedrukstraal het dak op om daar het vuur te blussen, terwijl een andere aanvalsploeg met een lagedrukstraal vanaf het dakterras door een deuropening in de saunaomgeving spuit. Op dat moment komt de bevelvoerder van de TS 848 ter plaatse en neemt het bevel over de TS 848 weer van de OvD over. Hij voert zelf een verkenning uit op het dak en ziet dat het saunadak langzaam inzakt. Hij laat daarom terugtrekken naar het dakterras, een verdieping lager. Niet lang daarna komen de vlammen uit het saunadak en uit twee deuren naar de saunaomgeving. Inzetten die later volgen, zijn gericht op het koelen van muren en daken en op het voorkomen van branduitbreiding. Ook worden ongeveer twintig gasflessen en vaatjes hypochloriet uit het gebouw gehaald door de bemanningsleden.
Als de OvD Hardenberg constateert dat de eerste verdieping dicht onder de rook staat, schaalt hij op naar 'middelbrand'. Aangezien hij geen alarmering over zijn portofoon hoort conform het nader bericht 'middelbrand', neemt hij opnieuw contact op met de alarmcentrale brandweer (13.50 uur). Dan constateert hij dat er ook rook uit een blinde muur op het dak van het gebouw wordt geperst en schaalt hij op naar 'grote brand' (13.51 uur). Het is hem op dat moment bekend dat er geen slachtoffers en geen vermisten zijn. Het nader bericht 'grote brand' is voor de alarmcentrale brandweer het signaal om onmiddellijk alarm te maken voor de groep De Krim en beide groepen van Hardenberg. Feitelijk is dit een alarmering conform scenario 'zeer grote brand'. Ook worden er extra centralisten opgeroepen om de verbindingscommandowagen IJssel-Vecht te bemannen en de bezetting op de alarmcentrale te versterken. Conform de procedures van de alarmcentrale brandweer wordt de regionaal officier van dienst (ROvD) gealarmeerd en de regionaal commandant van dienst (RCvD) geïnformeerd, beiden van de Regio IJssel-Vecht. De ROvD geeft opdracht tot het geven van CTPI-alarm (zie paragraaf 3.3.4), op grond van de inschatting dat er in De Bonte Wever mogelijk nog mensen aanwezig zijn. Hierop worden de meldkamer van politie en ambulancedienst (CPA) hiervan in kennis gesteld. Op dat moment is er nog geen afstemming geweest tussen ROvD en OvD Hardenberg over de ontruiming van De Bonte Wever (op de serre na), die tussen 14.00 uur en 14.15 uur zal zijn voltooid. In overleg met de RCvD rukt de ROvD hierna uit naar De Bonte Wever, spoedig gevolgd door de 'verbindingscommandowagen-2' en een haakarmvoertuig met de commandohaakarmbak. De OvD Hardenberg verzoekt de alarmcentrale brandweer om 13.53 uur "de commandant van dienst in te lichten". De commandant Hardenberg, die normaliter voor de eigen
Hoofdstuk 6
gemeente de functie van commandant van dienst (CvD) vervult, is echter ver buiten het verzorgingsgebied. De regeling luidt dat de CvD Hardenberg bij afwezigheid wordt vervangen door de RCvD. De alarmcentrale brandweer antwoordt daarop: "CvD wordt ingelicht". Aangezien de RCvD al is ingelicht en inmiddels aanwezig is op de alarmcentrale, onderneemt de alarmcentrale geen verdere actie (zie ook paragraaf 8.4). De RCvD laat dan een beschikbare officier nadere gegevens verzamelen met het oog op mogelijk bijzondere gevaren in verband met zwembadchemicaliën en dergelijke. Ter plaatse bestaat nog geen zekerheid over de aanwezigheid van mogelijke slachtoffers. Onmiddellijk wordt ook contact opgenomen met de weerkamer van het KNMI om een zo nauwkeurig mogelijk weerbericht te verwerven (zie ook paragraaf 11.1). De TS 846 Hardenberg en de AL 850 Hardenberg (autoladderwagen) rukken om 13.56 uur uit. Bij aankomst van de TS 846 Hardenberg (14.03 uur) is er een mix van witte en grijze rook zichtbaar. De tankautospuit wordt opgesteld op de parkeerplaats aan de voorzijde van De Bonte Wever en legt af op de daar aanwezige geboorde put. In eerste instantie is haar taak het voeden van de autoladderwagen die is opgesteld nabij de hoofdingang en een torenstraal heeft ingezet. Doel van deze inzet is het voorkomen van overslag naar de Jaquardhal (zie figuren 2 en 5). Verschillende bemanningsleden van de TS 846 voeren verkenningen uit. Twee bemanningsleden lopen via de receptie naar binnen, tot aan de trap bij de bioscoop. Daar constateren zij veel zwarte rook, waarna zij zich terugtrekken. Twee andere bemanningsleden worden door de bevelvoerder via de stalen buitentrap naar de eerste verdieping gestuurd. Zij melden al snel via de portofoon dat ze bij de projectiezaal zware rook tegenkomen. Ze kunnen op dat moment niet zeggen of de bioscoop brandt.
Enkele andere activiteiten van de bemanning van de TS 846 Hardenberg Na de verkenning in de projectiezaal krijgen de twee bemanningsleden van de bevelvoerder de opdracht om op het dak "nog wat te blussen". In verband met instortingsgevaar moeten zij daar snel weer weg. De bevelvoerder ziet na terugtrekking dat de eigenaar van De Bonte Wever nog op het dak loopt. Twee bemanningsleden worden teruggestuurd om de eigenaar te halen. De eigenaar wordt overigens dan niet meer aangetroffen.Vóórdat de flashover van 15.52 uur plaatsvindt, constateert één van de bemanningsleden dat de platen in de Jaquardhal verkleuren. Hij ziet ook dat de flashover ongeveer dertig meter horizon taal over de parkeerplaats 'rolt'.
De TS 845 Hardenberg rukt uit om 13.59 uur. Het voertuig wordt bij aankomst (14.06 uur) opgesteld op de hoek Prinses Marijkelaan/Prinses Margrietlaan. De bemensing voert een verkenning uit in het zwembad. Het is echter slechts mogelijk het pand tien meter te betreden. De rook is zo dicht dat men de verkenning niet voortzet.
Repressie: brandweerinzet bonte wever
Enkele andere activiteiten van de bemanning van de TS 845 Hardenberg De bemanningsleden voeren onder andere bluspogingen uit vanaf het dak van de wasserette. Zij moeten echter steeds in fases terugtrekken tot het moment dat het niet meer verantwoord is en zij het dak moeten verlaten.Verder verwijderen zij biervaten en koolzuurflessen uit diverse delen van het complex en halen zij de wasserette leeg.
De TS 549 De Krim rukt om 14.03 uur uit, echter met slechts vier personen bemanning. Na aankomst van dit voertuig om 14.10 uur wordt met inzetten gewacht totdat er een volledige bezetting beschikbaar is. Omstreeks 14.25 uur bestuderen de OvD, de regionaal officier van dienst, de bevelvoerder en een personeelslid van De Bonte Wever bouwtekeningen en besluit men om vier bemanningsleden van de TS 549 via de receptie de bioscoop te laten verkennen. (Eén van de bemanningsleden is werkzaam bij De Bonte Wever en kent het gebouw derhalve goed.) De bevelvoerder krijgt niet veel later de terugmelding dat het daar binnen "zwart van rook is, erg heet en dat er van alles vanaf het plafond drupt". Er wordt onmiddellijk tot terugtrekking besloten.
Enkele andere activiteiten van de bemanning van de TS 549 De Krim Na terugtrekking heeft de bemanning van de TS 549 hoofdzakelijk staan wachten op nadere instructies, tot het moment dat de woonboerderij vlam vat. De TS 549 is na overleg met de OvD bij de boerderijbrand ingezet (zie hoofdstuk 11).
Tussen 14.00 en 14.15 uur ontvangt de OvD Hardenberg de terugmelding van de bedrijfsleidster van De Bonte Wever dat het volledige complex ontruimd is, uitgezonderd de serre aan de andere zijde van het gebouw. Dit omdat zij daar het personeel en de gasten heeft opgevangen in afwachting van de ontwikkelingen. Aangezien de serre (gelegen bij de bistro) op aanzienlijke afstand ligt van de brandhaard (zie figuur 2), ziet de OvD Hardenberg hierin geen bezwaar. De OvD Hardenberg verzoekt om 14.13 uur om extra ademluchtcilinders. Vanwege de grootschalige binnenaanval die is ingezet raakt de beschikbare voorraad ademlucht ter plaatse snel op. Vanaf de kazerne in Hardenberg worden extra ademluchtcilinders aangevoerd. Eén voertuig zal gedurende de inzet blijven pendelen tussen het brandadres en de kazerne in Hardenberg om de voorraad gevulde ademluchtcilinders op peil te houden. De ROvD van de brandweer is om 14.16 uur ter plaatse, vrijwel tegelijkertijd met de verbindingscommandowagen van de brandweer. Op dat moment heeft de ontruiming van De Bonte Wever de hoogste prioriteit voor de ROvD. De ontruiming is, zo blijkt uit contact met de OvD Hardenberg, echter al voltooid. Samen met de OvD Hardenberg komt de ROvD een taakverdeling overeen: de OvD Hardenberg neemt de directe leiding over de brandbestrijding op zich, terwijl de ROvD de multidisciplinaire coördinatie
Hoofdstuk 6
voor zijn rekening neemt en de algehele inzet zal faciliteren. In dat kader verzoekt hij om 14.18 uur, in aanvulling op de voorraad ademlucht uit Hardenberg, om de regionale voorraad ademluchtcilinders. De verbindingscommandowagen IJssel-Vecht wordt in eerste instantie op het parkeerterrein voor de hoofdingang van De Bonte Wever opgesteld en operationeel gemaakt.
EN ER
H ST
.M
PR
AN
LA
AT
IET
.
TR
SS O EV
5 84
K AU
AN
LA
PR
RA
GR
AR
IX
R AT BE
T AA
St. Jozef school
E IJK AR . M 48 8
PR
N
AA
AN
LA
EL
EN
0
K AU
85
6
Bo
84
De
IR
. PR
O EV SS
N
AA
EL
IJK
r
AR
T AA
.M
TR
PR
549
e ev eW
nt EG
KW
OE
ESH
MO
De boerderij
Situatie rond 14.45 uur
Figuur 5: Situatieoverzicht eenheden brandweer Hardenberg om circa 14.45 uur
In het overleg tussen ROvD en OvD Hardenberg wordt direct de acute noodzaak van actuele bouwtekeningen van De Bonte Wever duidelijk. Via de verbindingscommandowagen IJssel-Vecht wordt de alarmcentrale brandweer verzocht om de actuele tekeningen te verzamelen en ter plaatse te laten brengen. De verbindingscommandowagen IJssel-Vecht (VC) verzoekt om 14.41 uur de alarmcentrale brandweer een overzicht te geven van de aanwezige voertuigen om een lokaal verbindingsnet op te kunnen gaan bouwen. De volgende voertuigen zijn aanwezig (zie de afkortingenlijst aan het begin van de rapportage): • DA 886 (van de OvD) • TS 848 Slagharen • TS 846 Hardenberg • AL 850 Hardenberg • TS 845 Hardenberg • TS 549 De Krim • HA 961
Repressie: brandweerinzet bonte wever
• • • •
HA 862 (pendel) VC 994 COH 992 DA 990 (van de ROvD).
Standaardprocedure binnen de Regio IJssel-Vecht is dat bij grote branden in industriële, of vergelijkbare, panden ook de Waarschuwings- en Verkenningsdienst wordt gealarmeerd om vast te stellen of er gevaarlijke stoffen vrijkomen. Om 14.37 en 14.38 uur worden daarvoor de meetploegen van brandweer Raalte en Zwolle opgeroepen (zie ook hoofdstuk 10). Omstreeks 14.45 – 15.00 uur wordt de serre op initiatief van de bedrijfsleidster van De Bonte Wever ontruimd en gaan de daar aanwezige gasten en personeelsleden voor opvang naar de nabijgelegen Jozefschool (voor meer informatie hierover wordt verwezen naar hoofdstuk 5). Het eerste uur na de brandmelding (om 13.38 uur) worden er pogingen gedaan om door middel van binnenaanvallen de brand onder controle te krijgen. Het feit dat de ingezette ploegen zwaar belast worden, is aanleiding om omstreeks 14.50 uur om bijstand van een brandweerpeloton en een ondersteuningspeloton te vragen. Het brandweerpeloton is in eerste instantie bedoeld voor aflossing van de eerste vier ingezette tankautospuiten. Het brandweerpeloton (1/ A/ 41) wordt vanaf 14.55 uur gealarmeerd en krijgt als verzamelplaats de Lichtmis (bij de Koperen Hoogte) in Nieuwleusen toegewezen. Ook worden de officieren van de Regio IJssel-Vecht gealarmeerd. Om 15.03 uur start ook de alarmering van het ondersteuningspeloton van de Regio IJssel-Vecht (3/ A/ 41). Ook dit peloton gebruikt de Lichtmis in Nieuwleusen als verzamelplaats. Om 14.58 uur wordt de hoogwerker uit Zwolle, op aanraden van de ROvD, voor assistentie naar De Bonte Wever gestuurd. Om de hoogwerker te kunnen voeden, wordt op verzoek van de OvD Hardenberg tevens de groep Balkbrug gealarmeerd. De ROvD neemt om 15.10 uur contact op met de RCvD om verder op te schalen naar compagniesalarm. De ROvD en OvD verwachten niet dat zij de brand onder controle krijgen met alleen een peloton plus een ondersteuningspeloton. De ROvD zegt tegen de RCvD: "hij wordt steeds zwarter dus ik verwacht niet dat ik hem in de vingers krijg". 6.3 Inzet eenheden Regio IJssel-Vecht De OvD Hardenberg laat op datzelfde moment de binnenaanvallen afbreken en al het personeel terugtrekken.2 Ook de mensen die op het dak stralen hebben ingezet, worden teruggetrokken. De OvD Hardenberg geeft aan de ROvD door dat het complex niet meer behouden kan worden en derhalve verloren zal gaan. De beslissing tot terugtrekken is gebaseerd op de volgende overwegingen. • Er is opeens heel veel dichte rook op plekken waar kort tevoren nog geen rook was (onder andere op de begane grond). • De ploeg van De Krim die een binnenaanval heeft ingezet via de bioscoop vindt
Hoofdstuk 6
• • • • • • •
daar gesmolten armaturen op de grond. Ploegen die het pand binnengaan, kunnen steeds minder ver doordringen. De aanvalswegen in het object zijn zeer lang en onoverzichtelijk waardoor een vluchtweg voor de ingezette ploegen niet gegarandeerd kan worden. De bouwlagen bevinden zich niet overal op hetzelfde niveau en bovendien zijn scheidingen vaak niet in één lijn doorgetrokken van de begane grond tot het dak. De aanwezigheid van vele dubbele wanden en plafonds. Er is niet bekend of en waar er brandkleppen in de luchtbehandelingsinstallatie zitten. Er is bekend dat er gaten in diverse zogenoemde brandwerende scheidingen zitten. Op het dak woedt een uitslaande brand die zelfs met de inzet van waterkanonnen en een torenstraal niet gestopt kan worden.
Hieraan voorafgaand is er overleg met mensen van de technische dienst van De Bonte Wever, die ook niet in staat zijn op de tekeningen aan te geven, op welk punt een veilige poging gedaan kan worden een grendellijn te plaatsen. Sowieso is sprake van drie bouwlagen met diverse in- en doorgangen. Dit betekent dat op iedere verdieping ten minste drie ploegen ingezet zouden moeten worden. In totaal zou er dan een volledige compagnie voor een binnenaanval ingezet moeten worden. Al met al is een binnenaanval gezien de risico's voor het personeel in deze fase van de brand in de perceptie van betrokkenen geen reële optie meer. De beslissing tot terugtrekken impliceert dat De Bonte Wever voor een groot deel verloren zal gaan. De aanvraag van één compagnie is gebaseerd op de twee inzetmogelijkheden die er zijn: aan de Prinses Marijkelaan en vanaf de parkeerplaats. In dit inzetplan zal op beide plekken een peloton ingezet worden. Aan de achterzijde van De Bonte Wever, bij de sporthallen, zal niet meer worden ingezet, aangezien dit gedeelte al afgebrand zou zijn voordat versterking zal zijn gearriveerd. De nadruk ligt op het Weversdorp en het hotelcomplex. De pelotonscommandant van peloton 1/ A/ 41 meldt zich om 15.10 uur bij de alarmcentrale brandweer en rijdt direct door naar De Bonte Wever. De TS 848 Slagharen wordt na het besluit tot terugtrekken ingezet bij het zwembad en de technische ruimten waarin zwavelzuur en chloor liggen opgeslagen. De bevelvoerder Slagharen laat nog zoveel mogelijk kleine vaten naar buiten halen. Daarna klapt het zwembad in één keer in elkaar. Hierdoor ontstaat een golf van vuur en water (uit het zwembad). Hierna wordt de inzet gericht op het behouden van de opslag van gevaarlijke stoffen en de woning. Hierbij komt later ondersteuning van peloton 1/ A/41. Aan de zijde van het parkeerterrein ontstaat omstreeks 15.15 uur een enorme rookontwikkeling. Aangezien hier weinig tegen gedaan kan worden, en er bovendien veel signalen
Repressie: brandweerinzet bonte wever
zijn dat er gasflessen en bierfusten aanwezig zijn, krijgen de eenheden de opdracht om tijdelijk te wachten met het doen van een inzet. Uiteindelijk wordt er een waterkanon voor de hoofdingang neergezet in de hoop de uitbreiding richting het hotelgedeelte een halt toe te kunnen roepen. Omdat een aanzienlijk deel van het tweede brandweerpeloton van de Regio IJsselVecht afkomstig is uit (de omgeving van) Hardenberg, en derhalve reeds is ingezet (al dan niet als restdekking) wordt op de alarmcentrale brandweer door de RCvD besloten dit peloton te vervangen door een peloton uit Drenthe. Om 15.16 uur neemt de alarmcentrale IJssel-Vecht contact op met de meldkamer Drenthe3. De centralist van de alarmcentrale IJssel-Vecht doet een aanvraag van één peloton voor brandbestrijding bij De Bonte Wever. De uitgangsstelling4 moet door de meldkamer Drenthe zelf bepaald worden, maar bij voorkeur in de buurt van Hoogeveen. Als de meldkamer Drenthe opgeeft welke uitgangsstelling zij gebruiken, zal de alarmcentrale IJssel-Vecht een rijroute opgeven. Nadat de commandant van dienst (CvD) om 15.22 uur door de alarmcentrale brandweer (voor het eerst) wordt gealarmeerd (hij bevindt zich op dat moment nog steeds buiten het verzorgingsgebied), neemt hij contact op met de RCvD. Hij verneemt dat deze in de alarmcentrale brandweer is en verzoekt hem naar Slagharen te gaan om daar zijn taak waar te nemen. In de perceptie van de commandant Hardenberg bedoelt hij daar mee dat de RCvD onder andere de commandantsfunctie in het crisisteam5 dient in te vullen. De RCvD is van mening dat hij het verzoek krijgt om ter plaatse te gaan en het bevel over te nemen. De commandant Hardenberg vertrekt naar Slagharen en geeft tijdens de terugreis aan de burgemeester door dat zijn vervanging (door de RCvD) is geregeld. De RCvD blijft nog in de alarmcentrale brandweer om daar bijstand te begeleiden en te regelen en vertrekt rond 16.00 uur naar Slagharen. Een kwartier later (15.27 uur) neemt de alarmcentrale IJssel-Vecht opnieuw contact op met de meldkamer Drenthe om te vragen naar de voortgang van het te leveren peloton. Dan blijkt dat de centralist op de meldkamer Drenthe nieuw is, en geen inzicht heeft in de brandweerstructuur bij grootschalig optreden. Ook heeft hij nog niet de noodzakelijke toestemming van de CvD Drenthe. Met hulp van de centralist van de alarmcentrale IJssel-Vecht wordt dan uiteindelijk toch gekomen tot alarmering. De plaatsvervangend compagniescommandant (die tevens pelotonscommandant van het ondersteuningspeloton is) vertrekt om 15.30 uur naar Slagharen. Onderweg is er een aantal malen contact tussen de commandant uitgangstelling en de plaatsvervangend compagniescommandant. De plaatsvervangend compagniescommandant besluit op grond van deze contacten niet te stoppen op de uitgangsstelling, maar direct door te rijden naar Slagharen voor een verkenning. Het verzamelen en verplaatsen van de compagnie vindt dus plaats onder leiding van de commandant uitgangsstelling. Kort voor 15.33 uur wordt de verbindingscommandowagen met spoed verplaatst, omdat er sprake is van een snelle branduitbreiding in De Bonte Wever en de wagen nu zelf
Hoofdstuk 6
wordt bedreigd. Om 15.33 uur neemt de verbindingscommandowagen IJssel-Vecht weer contact op met de alarmcentrale brandweer. Men begint in de verbindingscommandowagen langzamerhand het overzicht te verliezen terwijl er om hen heen aan alle kanten opgeschaald wordt. De officier van de alarmcentrale brandweer regelt dat er ondersteuning komt voor de bemensing in de verbindingscommandowagen. De ROvD verzoekt de alarmcentrale brandweer de pelotonscommandanten en de compagniescommandant vooruit te laten rijden naar De Bonte Wever. Vanaf de uitgangsstelling bij de Lichtmis in Nieuwleusen meldt de commandant uitgangsstelling om 15.40 uur dat peloton 1/ A/ 41 helemaal compleet en peloton 3/ A/ 41 bijna compleet is. Ook is er politiebegeleiding aanwezig. De alarmcentrale brandweer geeft dan door dat peloton 1/ A/ 41 met spoed (dat wil zeggen met optische en geluidssignalen) op kan rijden naar De Bonte Wever (15.43 uur). De commandant uitgangsstelling moet achterblijven totdat ook het ondersteuningspeloton compleet is. Dit is het geval om 15.48 uur en dan rijdt ook het ondersteuningspeloton op naar De Bonte Wever. De alarmcentrale brandweer meldt om 15.52 uur aan de verbindingscommandowagen IJssel-Vecht dat beide pelotons rijden. De centralist van de verbindingscommandowagen vertelt dat het ter plaatse "een grote puinhoop is, er was net een grote flashover, hij gaat er helemaal aan". De centralist van de alarmcentrale geeft naar aanleiding van een melding van de politie de waarschuwing dat er tussen de 10.000 – 20.000 stuks munitie (kogels) in de kelder liggen opgeslagen in brandveilige kluizen. Een paar minuten later meldt de verbindingscommandowagen dat zij alleen maar aan het "lopen, rijden en inpakken zijn". Er is dan wel een extra centralist onderweg ter ondersteuning van de bemanning van de verbindingscommandowagen. Rond 16.00 uur meent de ROvD dat hij niet kan garanderen dat de woningen aan de Prinses Marijkelaan en de Moeshoekweg gespaard zullen blijven. Deze inschatting maakt hij op basis van de hoogte en lengte van De Bonte Wever, de verwachte hoge vuurbelasting en de beschikbare vuistregels. Hij maakt dit kenbaar aan de burgemeester en deze geeft aan dat de ROvD moet laten oproepen wat hij nodig acht. Dit impliceert dat een tweede compagnie opgeroepen moet worden. Om 16.16 uur geeft de meldkamer Drenthe door dat hun peloton vertrokken is vanaf de uitgangsstelling Zuidwolde over de N48 naar Balkbrug. Dit bericht wordt direct doorgegeven aan de ROvD, en deze kan dan al melden dat de pelotonscommandant van het peloton Drenthe bij hem aanwezig is. De RCvD Drenthe verzoekt de alarmcentrale IJssel-Vecht de aanvraag van het peloton schriftelijk te bevestigen. De pelotonscommandant van Drenthe wordt door de politie naar de commandohaakarmbak gegidst, alwaar hij zijn instructies ontvangt van de ROvD. Hij begrijpt dat het gebouw in feite is opgegeven en dat het de bedoeling is te redden wat er nog te redden valt. Hij maakt dan een verkenning over de Moeshoekweg en de parkeerplaats van De Bonte Wever. Daar maakt hij ook contact met de tankautospuit van Hardenberg die daar nog steeds staat opgesteld. Deze tankautospuit heeft in verband met een dreigende overslag naar het hotelgedeelte een waterkanon ingezet. Na het maken van een inzet-
Repressie: brandweerinzet bonte wever
plan rijdt de pelotonscommandant Drenthe terug om zijn eenheden op te vangen. Op dat moment komen ook de eerste berichten dat een boerderij aan de Moeshoekweg in brand staat. Voor meer gegevens over de (inzet bij de) boerderijbrand wordt verwezen naar hoofdstuk 11. 6.4 Inzet interregionale bijstand De ROvD neemt om 16.42 uur contact op met de alarmcentrale brandweer, om via de RCvD een tweede compagnie ter plaatse te laten komen. De RCvD is echter onderweg van Zwolle naar De Bonte Wever en tijdelijk niet bereikbaar. In plaats daarvan is de regionaal commandant aanwezig. Besloten wordt tot het aanvragen van een tweede compagnie. Hiervoor verzoekt de alarmcentrale IJssel-Vecht om 16.47 uur aan de (regionale) alarmcentrale Twente een compagnie te leveren voor een brand in Hardenberg. Ze geven aan dat er ook een formele aanvraag ingediend moet worden bij de Commissaris van de Koningin. De compagniescommandant en de pelotonscommandanten moeten vooruitrijden. Om 16.45 uur is de RCvD ter plaatse, waarna hij zich een beeld vormt van het object, de brandsituatie en de lopende inzet. Hij neemt niet conform het eerdere verzoek van de CvD (van 15.22 uur) de commandantsfunctie in het crisisteam over (zie ook paragraaf 8.4). Om 16.49 uur doet de verbindingscommandowagen IJssel-Vecht het verzoek om ademlucht en brandstof (inclusief benzine) ter plaatse te laten komen. Doordat onder andere het Drentse peloton in de rook moet werken, is er een groot ademluchtverbruik. Het peloton 1/ A/ 41 wordt om 16.53 uur ingezet aan de zijde van de Prinses Marijkelaan (zie figuur hieronder).
ER H EN ST
.M
PR
AN
LA
IET
.
LA
PR
AT RA
GR
AR
IX
R AT BE
N
St. Jozef school
T AA
AA EL
IJK
TR
AR
M
SS O EV
. PR
K AU
AN
De
n to lo t Pe 100 ech l-V se IJs
N
AA
nt Bo
EL
EN
. IR
SS A TR AT
N AA
EL
IJK
AR
EG
KW
OE
ESH
MO
.M
e
PR
th
en Dr
O EV
K AU
n
er ev ew
to
lo Pe
PR
De boerderij
Situatie rond 17.15 uur
Hoofdstuk 6
Figuur 6: Situatieoverzicht inzet Bonte Wever om circa 17.15 uur
Het peloton Drenthe sluit naar schatting even na 17.00 uur, om een hoge inzetsnelheid te krijgen, aan op een zesduimer die al is afgelegd door het ondersteuningspeloton van IJssel-Vecht.6 Deze zesduimer ligt over het parkeerterrein. De voertuigen van Drenthe zijn opgesteld op het parkeerterrein en op de hoek van de Moeshoekweg (zie figuur 6). Tijdens de eerste inzet van Drenthe staat vrijwel al het personeel in de rook, zodat op grote schaal ademlucht gebruikt moet worden. Door de straffe wind is het effect van de ingezette waterkanonnen echter beperkt. Bovendien wordt het brandweerpersoneel enigszins zenuwachtig van de bierfusten die rondvliegen en de meldingen over de aanwezigheid van munitie. Daarom besluit de pelotonscommandant Drenthe in overleg met de ROvD dat het peloton teruggetrokken wordt naar de Moeshoekweg met als opdracht het afschermen van de bebouwing aan de andere kant van de weg. Omstreeks 17.00 uur verzoekt de RCvD in aanwezigheid van de burgemeester en leden van het CTPI het bevel over de brandweerinzet op zich te mogen nemen, gezien de inzet van een tweede compagnie (bijstand is al aangevraagd). De burgemeester stemt daarin toe. De RCvD geeft verder aan dat hij zich aansluit bij de al eerder gedane uitspraak van de ROvD, namelijk dat slechts een defensieve inzet mogelijk is en dat daardoor het pand als verloren moet worden beschouwd. Verder geeft hij aan, overeenkomstig de inschatting van de ROvD van 16.00 uur, dat brandoverslag met de aanwezige eenheden niet met zekerheid voorkomen kan worden. Een evacuatie van omwonenden uit de direct aanliggende woonbebouwing is derhalve noodzakelijk. Op het moment dat de tweede compagnie aanwezig is (omstreeks 18.00 uur, zie hieronder) neemt de RCvD het bevel over de inzet van beide compagnieën op zich. Om 17.17 uur meldt de regionaal commandant IJssel-Vecht aan de coördinator rampenbestrijding van de politie (dit is de functionaris die namens de Regiopolitie IJsselland in het CTPI participeert, zie paragraaf 3.3.2) dat de compagnie Twente verzamelt in Westerhaar en begeleiding vraagt vanaf De Lutte. Om 17.23 uur verzoekt de brandweer stroomproducent Essent om de stroom af te sluiten bij De Bonte Wever. Doel van deze actie is het behoud van de transformator in verband met de aanleg van toekomstige stroomvoorziening. Om 17.25 uur stuurt Essent een monteur naar De Bonte Wever met de opdracht de stroom in het transformatorstation af te sluiten, in de veronderstelling dat het om een perceelbrand gaat in de nabijheid van De Bonte Wever. Om 17.55 uur neemt het gasbedrijf COGAS, dat onder andere de openbare gasvoorziening verzorgt in Slagharen, contact op met Essent. Het gasbedrijf meldt dat er bij De Bonte Wever gasontploffingsgevaar dreigt en wil weten of de elektriciteit is afgesloten. Op dat moment wordt het Essent duidelijk dat het om een grote brand gaat en stuurt de stoomproducent een tweede man (de dienstdoende uitvoerder) naar Slagharen. Nog voor deze ter plaatse is, valt om 18.44 uur7 door kortsluiting bij De Bonte Wever de stroom uit in een transformatorstation van stroomproducent Essent. Ook in vijf andere gekoppelde transformatorstations valt de stroom uit, zodat een gedeelte van Slagharen zonder stroom komt te zitten. In de loop van de
Repressie: brandweerinzet bonte wever
avond worden vijf van de zes stations weer in bedrijf genomen, waarna om 21.25 uur in heel Slagharen (behalve bij De Bonte Wever) de stroom hersteld is. De verbindingscommandowagen IJssel-Vecht geeft om 17.43 uur door dat hij zich (weer) met spoed moet verplaatsen en derhalve korte tijd uit de lucht gaat. Even voor 18.00 uur geeft de alarmcentrale brandweer aan de verbindingscommandowagen IJssel-Vecht door dat de compagnie Twente omstreeks 18.15 uur aanwezig zal zijn in Slagharen en dat de compagniescommandant Twente vooruit komt. Ter plaatse aangekomen meldt de compagniescommandant Twente zich bij de commandohaakarmbak en maakt daar contact met de ROvD IJssel-Vecht en de RCvD IJssel-Vecht. De laatstgenoemden onderkennen nog steeds een dreiging van overslag van de brand op de hoek van de Prinses Marijkelaan en de Moeshoekweg, alwaar nog geen eenheden zijn ingezet. Besloten wordt op dat punt het Twentse peloton 200 in te zetten (zie figuur 7). Voertuigen van dit peloton zullen worden geparkeerd in de Prinses Irenelaan, naast het peloton Drenthe. Aan de Moeshoekweg heeft het peloton Drenthe een stoplijn opgebouwd met handstralen en waterkanonnen. Deze inzet is uitsluitend gericht op afschermen en niet op blussen. Het Twentse peloton 100 wordt ingezet aan de andere kant van De Bonte Wever (zie figuur 7). Deze beslissingen met betrekking tot de inzet van de Twentse compagnie worden genomen op basis van kaartmateriaal en informatie vanuit het commando van IJssel-Vecht. Bij dit overleg is ook een politievertegenwoordiger aanwezig, met wie afspraken worden gemaakt over te gebruiken slangenwegen. Op dat moment heeft de compagniescommandant Twente nog geen daadwerkelijke verkenning gemaakt. Hierna rijdt de compagniescommandant Twente terug naar de parkeerplaats van Attractiepark Slagharen, die als uitgangsstelling wordt gebruikt. Daar bespreekt hij de vakindeling, de opdrachten en de waterwinning met de pelotonscommandanten. Hierna rijden de Twentse officieren op naar het inzetgebied. Aldaar blijkt ten eerste dat de Prinses Irenelaan erg smal is en ten tweede dat er in het inzetgebied van het peloton 100 eigenlijk alleen nog maar nabluswerkzaamheden te verrichten zijn. Toch wordt besloten het peloton 100 in te zetten. Omstreeks 18.30 uur is er bij De Bonte Wever wederom een tekort aan ademluchtcilinders. De alarmcentrale IJssel-Vecht verzoekt daarom aan de (regionale) alarmcentrale Stedendriehoek en de (regionale) alarmcentrale Twente ademluchthaakarmbakken ter beschikking te stellen. Regio Drenthe levert 100 ademluchtcilinders.
Hoofdstuk 6
H ER
. PR
ST EN
RG MA
AN
LA
ET RI
AT RA
IX
R AT .BE
.M AR
0 10 n to e lo nt Pe Twe
AN
A EL IJK
B De
n to lo t Pe 100 ech l-V se IJs
AT RA
T SS VO
PR
KE AU
AN LA
PR
St. Jozef school
on
PR
VO KE AU
ve we te
Peloton 200 Twente
r
SS T AA
AR .M E IJK
EG
KW
N
A LA
OE
ESH
MO
TR
PR
Peloton Drenthe
AN
LA
NE
E . IR
De boerderij
Situatie rond 19.00 uur
Figuur 7: Situatieoverzicht inzet circa 19.00 uur
De verbindingscommandowagen en de commandohaakarmbak van Twente worden ingezet in de Prinses Irenelaan, net buiten het directe operatiegebied en functioneren als compagniescommandopost. Het peloton 200 wordt opgesteld in de Prinses Irenelaan. Hierdoor is in deze straat sprake van een dubbele rij voertuigen met daartussen de zesduims slangleidingen van het grootwatertransport. Aangezien het haakarmvoertuig er niet meer door kan, worden de laatste zestig meter slangleiding met de hand gelegd. Overigens is het watertransport van het peloton 100 uiteindelijk gebruikt door het peloton 200 en omgekeerd. Dit leidt echter niet tot knelpunten. De RCvD meldt om 19.01 uur aan de regionaal commandant, die zich op de alarmcentrale IJssel-Vecht bevindt, dat de tweede (Twentse) compagnie zich aan het ontplooien is. De uitbreiding van het vuur gaat snel en gaat richting het zuidoosten van het hotel. De commandant Hardenberg is nu ook ter plaatse. Hier en daar zijn ontploffingen van bierfusten, daarom wordt de afzetting uitgebreid. Om 20.00 uur zal er een persconferentie worden gehouden. In overleg met de commandant Hardenberg houdt de RCvD de operationele leiding. Tevens wordt door de regionaal commandant (op de alarmcentrale brandweer) gevraagd om een schatting te geven van de termijn dat de inzet zal duren en welke middelen nog noodzakelijk zullen zijn. De RCvD antwoordt dat hij daar rond 20.30 uur inzicht in zal hebben. Er wordt gepoogd omstreeks 22.00 uur af te gaan schalen naar één compagnie. Als dit niet lukt, zal de compagnie IJssel-Vecht afgelost moeten worden. De regionaal commandant laat weten dat de restdekking van het gebied ook is geregeld. De Bonte Wever staat volledig in brand en de omliggende wooneenheden heeft men laten ontruimen.
Repressie: brandweerinzet bonte wever
In de loop van de avond, als de situatie stabiel is en er in feite alleen nog (grootschalige) nablussing nodig is, gaat de compagnie IJssel-Vecht inpakken en neemt de compagnie Twente de volledige inzet over. Omstreeks 20.30 uur vindt er een verkenning plaats door de ROvD, de RCvD, de commandant van Hardenberg en de compagniescommandant van Twente om te bepalen wat er verder aan aflossing nodig is. Men geeft aan dat er nog een compagnie noodzakelijk is. Om 20.52 uur zoekt de alarmcentrale IJssel-Vecht contact met de alarmcentrale Stedendriehoek. Verzocht wordt om de regionaal commandant Stedendriehoek contact op te laten nemen met de regionaal commandant IJssel-Vecht. Hierbij wordt het (definitieve) verzoek gedaan één compagnie te leveren ter aflossing van de compagnie Twente om 00.00 uur. De verbindingscommandowagen IJssel-Vecht meldt om 21.40 uur dat de complete compagnie IJssel-Vecht gaat inpakken, inclusief de verbindingscommandowagen. De verbindingen worden overgenomen door de verbindingscommandowagen Twente, die op zijn beurt wordt afgelost door Stedendriehoek. Dit geldt tevens voor de ingezette eenheden van de brandweer Hardenberg, met uitzondering van de AL 850 (autoladderwagen). In de loop van de avond worden de eenheden van IJssel-Vecht en Drenthe afgelost door de Twentse compagnie. Daarvoor wordt het peloton 200 verplaatst naar de Moeshoekweg en het peloton 100 volledig naar de Prinses Marijkelaan. Deze verplaatsing is door de compagniesstaf van Twente goed voorbereid en het is derhalve een teleurstelling als de verplaatsing uiteindelijk minder vlekkeloos verloopt dan beoogd. Dit wordt onder andere veroorzaakt door het feit dat het peloton, dat opgesteld was aan de Moeshoekweg, al is vertrokken vóórdat Twente gaat verplaatsen. Dit betekent dat ook het grootwatertransport van druk af is gezet en dat de pompbedieners zijn vertrokken. Uiteraard wordt de bemanning van de dompelpompunit zo snel mogelijk vervangen en wordt het systeem weer op druk gebracht. Dan blijken er op diverse plekken zesduimers te zijn gebarsten. Tegen 22.30 uur wordt besloten dat de situatie inmiddels veilig genoeg is om de geëvacueerde bewoners van de Prinses Marijkelaan en de Moeshoekweg te laten terugkeren naar hun woningen (zie hoofdstuk 9 voor meer gegevens hierover). Omstreeks 23.15 uur komt de melding dat er asbest is aangetroffen (zie ook hoofdstuk 10). Omdat er reeds uren 'onbeschermd' is opgetreden, wordt besloten niet meer geheel volgens het asbestprotocol te handelen. Wel wordt er een ontsmettingsplaats ingericht waarlangs alle voertuigen het gebied moeten verlaten. De compagnie Stedendriehoek maakt bij aankomst een eigen inschatting van de situatie en zet haar eenheden overeenkomstig in. Door het kluwen van slangen, waaronder de zesduimers, moet eerst de druk van het grootwatertransport af voordat de compagnie Twente kan vertrekken. De slangen van het grootwatertransport ruimt men deels direct en deels de volgende dag op. Het resultaat is in ieder geval dat de mensen gedurende
Hoofdstuk 6
het aflossingsproces relatief lang moeten wachten, wat de motivatie niet bevordert. Hierbij speelt ook mee dat binnen twee uur eerst werd overgeschakeld van twee naar één compagnie en vervolgens deze compagnie een uur later weer werd afgelost door een nieuwe compagnie. De verzamelplaats van de compagnie Stedendriehoek is op de brandweerkazerne in Deventer. Hierna is de compagnie opgereden naar Slagharen. Zoals gebruikelijk in de Regio Stedendriehoek zijn de compagniescommandant en de pelotonscommandanten vooruitgereden naar De Bonte Wever, terwijl de plaatsvervangend compagniescommandant een briefing voor de eenheden heeft gehouden. Uiteindelijk is de compagniesstaf rond 23.30 uur aanwezig en de compagnie omstreeks 00.15 uur. De staf van Stedendriehoek wordt ingepraat en rondgeleid door de staf van Twente. Hierbij wordt niet verteld dat, naar later blijkt, er mogelijk nog onontplofte munitie aanwezig is in de schietkelders. Twee redvoertuigen, die al aanwezig zijn bij De Bonte Wever, blijven ter plaatse en worden met personeel 'overgenomen' door de compagnie Stedendriehoek. Het plan dat wordt opgesteld voor de compagnie Stedendriehoek behelst dat één peloton wordt ingezet op de lange zijde van het object aan de Prinses Marijkelaan en het andere peloton aan de korte zijde aan de Moeshoekweg. Direct contact met officieren van IJssel-Vecht over het inzetbevel is er niet of weinig. Bij aankomst woedt er nog brand in de hotelaccommodatie. Voor de waterwinning wordt overgeschakeld op het aanwezige grootwatertransport van IJssel-Vecht. De zesduimers van Twente zijn niet meer gebruikt. De aflossing van de compagnie Twente wordt vindt plaats door eerst alle eenheden van Twente te laten vertrekken en vervolgens de eenheden van Stedendriehoek het gebied in te schuiven. De gevraagde prestatie op brandbestrijdingsgebied kan in deze situatie relatief eenvoudig geleverd worden door één brandweercompagnie. Er is relatief veel werk te doen, maar vanwege het instortingsgevaar is dit niet altijd mogelijk. De waterkanonnen en handstralen hebben onvoldoende inzetdiepte om het midden van het pand (en de vuurhaard) te bereiken. Gedurende de nacht wordt dan ook een sloper geregeld om bij het aanbreken van de dag met het slopen en het afblussen van de laatste brandjes te kunnen beginnen. 's Nachts wordt er zoveel mogelijk gedaan om af te blussen en de overlast te beperken; het uitgangspunt is daarbij dat er geen risico's worden genomen. Dit betekent dat brandweerpersoneel het pand niet mag betreden en er zoveel mogelijk waterkanonnen worden ingezet. Een aantal maal moeten officieren optreden om overmoedige ploegen terug te trekken. De situatie is simpelweg te instabiel om een binnenaanval in te zetten. Tussen 02.00 en 03.00 uur schat de compagnie Stedendriehoek dat voor de aflossing en de sloopwerkzaamheden vroeg in de morgen van 8 mei nog één peloton plus een ondersteuningspeloton nodig zullen zijn. Ook zullen de twee redvoertuigen (van Hardenberg en Zwolle) achterblijven.
Repressie: brandweerinzet bonte wever
Bij aankomst van de compagniescommandant Flevoland bij De Bonte Wever heeft hij een kwartier 'voorsprong' op de rest van de compagnie. In dit geval was dat kwartier voldoende om bijgepraat te worden. De compagniescommandant Flevoland acht het van groot belang om als compagniescommandant een kennisvoorsprong op te bouwen (en te houden) op de rest van de eenheden. De compagniescommandant van Flevoland ontvangt zijn bevelsuitgifte van de compagnie Stedendriehoek. Daarbij wordt onder andere aandacht besteed aan (de beschikbaarheid van) bijzonder materiaal en de aanwezigheid van zwavelzuur en asbest. Daarna wordt door de compagniescommandant een ronde gemaakt rond het pand. Tijdens deze ronde wordt een smeulbrand geconstateerd aan de kant van de Prinses Marijkelaan. Hierna maakt de compagniescommandant nog een keer met zijn eigen pelotonscommandant en plaatsvervangend compagniescommandant (en toegevoegde officieren) een ronde om het pand. De indruk is dat de hoeveelheid werk meevalt. Het peloton Noord van Flevoland wordt ingezet voor de directe sloopwerkzaamheden in en rond het pand. Het ondersteuningspeloton is verantwoordelijk voor het buitengebied, de ontsmetting en de waterwinning. Voor de waterwinning wordt overgestapt op het grootwatertransport van IJssel-Vecht. Hierdoor is er materieel van Flevoland 'over'. Het grootwatertransport wordt gebruikt voor het ondersteunen van de sloopwerkzaamheden. Voor het blussen van andere brandjes aan de buitenzijde van het complex wordt afgelegd op brandkranen. Bij de inzet besteden de Flevolandse eenheden expliciet aandacht aan de aanwezige asbest. Er wordt, op basis van eigen ervaring en expertise, gesteld dat asbest in principe geen risico hoeft te zijn als het stof maar niet opdwarrelt. Bovendien is uit ervaring gebleken dat er alleen schadelijke concentraties vrijkomen wanneer asbestplaten daadwerkelijk 'ploffen' (zie ook paragraaf 10.2.1). De gekozen beleidslijn is om het pand niet te betreden en zo weinig mogelijk in de rook te staan. Uiteraard wordt er wel voor gezorgd dat mensen geen stukken asbest meenemen. De uitrukkleding wordt afgespoeld, maar wordt na terugkomst niet speciaal gereinigd. Om omstreeks 07.00 uur zou moeten worden begonnen met de sloop en met het forceren van een baan door de hoofdingang naar het midden van De Bonte Wever om de laatste brandhaarden te blussen. Uiteindelijk is de sloper van een gecertificeerd asbestverwijderingsbedrijf 8 wat later aanwezig en blijkt deze niet over een overdrukcabine te beschikken (daarin kan de sloper zonder persoonlijke bescherming de sloopwerkzaamheden verrichten). Via de hoofdingang wordt een doorgang geforceerd. Daarbij wordt een veiligheidsprocedure toegepast: de machinist van de sloopkraan krijgt een portofoon en wordt alleen aangestuurd door een aanwezige bevelvoerder. (Het asbestverwijderingsbedrijf staat onder supervisie van het onderzoeksbureau Ascor Analyse B.V., dat in de avond van 7 mei het asbestonderzoek heeft gestart. Voor meer informatie hierover wordt verwezen naar hoofdstuk 10.)
Hoofdstuk 6
In verband met de brand die achter in het hotel woedt, worden zoveel mogelijk omliggende ruimten geventileerd om te voorkomen dat een flashover plaatsvindt. In het gedeelte van het hotel dat nog overeind staat, zijn in de morgen van 8 mei nog veel persoonlijk bezittingen aanwezig. Deze worden in overleg met de politie verwijderd. Met de politie is ook contact over het toelatingsbeleid met betrekking tot de afzettingen. Het beleid is om personeel en gasten van De Bonte Wever niet het terrein op te laten. De brandweer haalt, nadat zij hiertoe formeel opdracht van de politie heeft gehad, de auto's van de mensen van de parkeerplaats op en ontsmet deze. Hierna worden de auto's in veilig gebied overgedragen. Wat opvalt bij de ontsmetting, waaraan ook mensen van het asbestverwijderingsbedrijf deelnemen, is dat er een groot verschil is met betrekking tot de gehanteerde persoonlijke beschermingsmiddelen. Het asbestverwijderingsbedrijf gaat hierbij een stap verder dan de brandweer. Ook ten aanzien van de ontsmetting zelf gaat het onderzoeksbureau verder dan de brandweer. De brandweer is al bezig met ontsmetten (afspoelen) van de auto's als de medewerker van Ascor meldt dat de auto's ook uitgezogen moeten worden. Hierna wordt een complete ontsmettingsstraat ingericht. Dit wordt formeel uitbesteed aan het onderzoeksbureau/asbestverwijderingsbedrijf. Het asbestverwijderingsbedrijf gaat echter zeer strikt om met de Arbeidstijdenwet. Uitgangspunt bij de operatie is de openbare weg zo snel mogelijk schoon te hebben van asbest en daarna het (besmette) privé-gebied af te zetten (zie ook hoofdstuk 10). De aanwezige redvoertuigen worden uiteindelijk alleen nog maar gebruikt voor het verkrijgen van overzicht. De hoogwerker wordt ter ondersteuning aan de politie tijdelijk 'uitgeleend'. Met betrekking tot de voorlichting heeft de compagniescommandant Flevoland – in zijn perceptie – geen instructies ontvangen: niet van het crisisteam en niet vanuit het CTPI. Pers die zich meldt bij de compagniescommandant wordt daarom doorgestuurd naar het gemeentehuis. Voor de aflossing van de Flevolandse eenheden maakt men de inschatting dat aan het begin van de middag alle branden nagenoeg uit zullen zijn. De politie bewaakt alleen het gebied dat mogelijk van belang is voor een strafrechtelijk onderzoek. Op basis hiervan wordt voor de middag een tweetal tankautospuiten vanuit de gemeente Hardenberg besteld, en wordt er afgebouwd naar een bewaking door een particulier bedrijf en een hek. Ook de ontsmetting van de particuliere voertuigen die nog op de parkeerplaats stonden, wordt overgenomen door het saneringsbedrijf. De logistiek van de compagnie Flevoland vormt tijdens de inzet een probleem. Deze is namelijk niet vanuit Flevoland geregeld. Uiteindelijk wordt dit probleem bij de commandant Hardenberg aangekaart en deze regelt dat de voedsel- en drankvoorziening op gang komt.
Repressie: brandweerinzet bonte wever
Het ondersteuningspeloton draagt er tevens zorg voor dat de diverse opgestelde dompelhaakarmbakken worden verzameld en gereed worden gemaakt voor transport naar de diverse regio's. Dit op verzoek van de politie die de N377 graag zo snel mogelijk weer wil openstellen. Aan het einde van de inzet van de Regio Flevoland wordt het terrein overgedragen aan de commandant van brandweer Hardenberg. Hierbij wordt nog aangegeven dat bij de sloop rekening gehouden moet worden met onontplofte munitie. In de middag van 8 mei zijn er nog voertuigen van brandweer Hardenberg ingezet voor de laatste nabluswerkzaamheden. 6.5 Analyse 'Repressie: brandweerinzet De Bonte Wever' De analyse van de brandweerinzet bij de brand in De Bonte Wever vindt in drie delen plaats. In paragraaf 6.5.1 wordt de analyse van de brandweerinzet op hoofdlijnen weergegeven, mede in relatie tot de brandpreventieve staat zoals beschreven is in hoofdstuk 2 en het brandverloop uit hoofdstuk 4. Deze analyse beoogt leesbaar te zijn, zonder dat specifieke detailkennis van brandweeroptreden noodzakelijk is. In de twee overige delen wordt geprobeerd om een zo volledig mogelijke analyse van de brandweerinzet sec te geven. Paragraaf 6.5.2 analyseert de inzet van de eenheden van brandweer Hardenberg. In paragraaf 6.5.3 komt de inzet aan bod van de regionale compagnie, versterkt met een peloton uit Drenthe. Deze laatste indeling komt globaal overeen met de brandweerinzet gedurende de eerste drie uren en de inzet in de twee daaropvolgende uren. In deze analyse wordt geen aandacht besteed aan de interregionale bijstand door de regio's Twente, Stedendriehoek en Flevoland. In bijlage 1 wordt deze bijstand nader beschouwd. Ook wordt geen aandacht besteed aan het optreden van de brandweer in relatie tot de brand in de woonboerderij aan de Moeshoekweg. Hier is hoofdstuk 11 aan gewijd. Het optreden van de meetploegen van de brandweer in relatie tot de mogelijke bedreiging van de volksgezondheid door de rookwolken wordt in hoofdstuk 10 besproken. 6.5.1 Brandweerinzet op hoofdlijnen Door de brandweer Hardenberg werd in 1997 terecht geconcludeerd dat de brandpreventieve staat van De Bonte Wever zodanig was dat een eenmaal ontstane brand zich onbeperkt kon uitbreiden (zie de analyse in hoofdstuk 2). Slechts een doeltreffende brandbestrijding door de Hardenbergse brandweer zou een onbeheersbare uitbreiding van een eenmaal ontstane brand kunnen voorkomen. Voorwaarden daarbij zijn een snelle alarmering en een goede bereikbaarheid van de brandhaard, zodat het brandweeroptreden kan worden ingezet voordat vlamoverslag in het betrokken brandcompartiment optreedt of een branddoorslag naar andere compartimenten zich voordoet (zie hoofdstuk 4).
Hoofdstuk 6
In het verleden heeft de brandweer Hardenberg zo al enkele keren een brandje in De Bonte Wever kunnen blussen. Op 7 mei 2001 was de situatie anders. De alarmering vond plaats om 13.38 uur, ongeveer tien minuten nadat de eerste vuurverschijnselen van een verborgen brandhaard nabij de sauna waren geconstateerd (zie tabel 3). Tussen het moment van alarmering en de aankomst van de eerste brandweereenheden was ten minste de sauna zelf al volledig in brand geraakt. De eerst aanwezige officier van dienst kon bij zijn verkenning de saunaomgeving al niet meer betreden zonder ademlucht. De eerste aanvalsploeg kon al niet eens meer nabij de sauna komen vanwege de hitte van de brand. Conform de lijn van de eerder door brandweer Hardenberg zelf getrokken conclusie kon op dit moment al geconcludeerd worden dat gezien de brandpreventieve staat van het complex pogingen tot brandbestrijding enerzijds met grote waarschijnlijkheid zinloos zouden zijn, maar anderzijds wel significante risico's met zich meebrachten voor het in het complex in te zetten personeel. De officier van dienst probeerde op 7 mei door het inzetten van verschillende brandweereenheden vanaf verschillende zijden in het pand verdere branduitbreiding te voorkomen. Samen met de later aankomende regionaal officier van dienst geloofde hij tot 15.10 uur in ten minste een kans op succes door het offensief inzetten van de beschikbare vier eenheden. Om 15.10 uur vond er een zodanige brandontwikkeling plaats dat de ingezette eenheden uit en van het dak van De Bonte Wever moesten worden teruggetrokken. De leidinggevenden besloten dan om 15.10 uur tot alarmering van een brandweercompagnie om verdere branduitbreiding defensief, dat wil zeggen van buitenaf, te proberen te voorkomen ter behoud van gedeelten van het complex. Gezien de (één-dak)constructie van De Bonte Wever kon nu echter worden voorspeld dat ook een dergelijke massale inzet van buitenaf niet tot beheersing van de brand zou leiden. De focus van de leidinggevenden op pogingen om toch zoveel mogelijk van De Bonte Wever te sparen leidden in eerste instantie tot een mindere aandacht voor de mogelijke effecten van de brand voor de directe omgeving. Hierdoor werd relatief laat ingezien (tegen 16.00 uur) dat bijvoorbeeld de woningen direct nabij De Bonte Wever kans liepen ook in brand te raken. Uiteindelijk konden deze woningen wel gespaard blijven. Een woonboerderij op iets grotere afstand brandde echter volledig af (zie hoofdstuk 11). 6.5.2
Inzet brandweer Hardenberg
Opschaling, alarmering en uitruk eenheden Na de eerste melding om 13.38 uur is door de alarmcentrale brandweer alarm gegeven voor de brandweergroep Slagharen en de officier van dienst Hardenberg.
Repressie: brandweerinzet bonte wever
De post Slagharen rukte vervolgens met tankautospuit (TS) 848 uit zonder dat er een voldoende opgeleid bevelvoerder aanwezig was op het voertuig. Hoewel direct aan de officier van dienst verzocht werd om in deze lacune te voorzien en deze leidinggevende in deze situatie al eerder ter plaatse was dan de uitgerukte tankautospuit, dient deze gang van zaken als sterk ongewenst te worden aangemerkt. Hierdoor kan het immers voorkomen dat een brandweereenheid bij een brand ter plaatse komt zonder dat zij formeel in staat is in actie te komen. Voorspelbaar is dat in vele gevallen vanuit een grote gevoelde druk toch tot een risicovolle actie als een binnenaanval wordt besloten. De aanwezigen hebben echter niet de kwalificaties om de situatie goed te kunnen beoordelen of om hun eigen acties te kunnen coördineren. Enkele minuten na zijn aankomst gaf de officier van dienst (na de constatering dat de eerste verdieping dicht onder de rook staat) het nader bericht 'middelbrand' aan de alarmcentrale brandweer door. Dit nader bericht werd door de alarmcentrale brandweer echter niet ontvangen. Toen de OvD Hardenberg vervolgens alert informeerde of er al gealarmeerd was, reageerde de alarmcentrale hierop negatief. Vrijwel onmiddellijk daarna (13.51 uur) gaf hij het nader bericht 'grote brand', nadat hij zag dat er ook rook uit een blinde muur op het dak van het gebouw werd geperst. Hierop werd door de alarmcentrale feitelijk gealarmeerd conform het scenario 'zeer grote brand'. Gealarmeerd werden twee tankautospuiten (TS 845 en TS 846) en een autoladder uit Hardenberg (AL 850) en een tankautospuit uit De Krim (TS 549). Hierdoor kwam het totaal aantal gealarmeerde tankautospuiten voor De Bonte Wever op vier (in plaats van de door de OvD beoogde drie). Achteraf kan deze extra opschaling vanzelfsprekend alleen maar als positief worden aangemerkt. Verder werden extra centralisten opgeroepen om de alarmcentrale brandweer te versterken en de verbindingscommandowagen IJssel-Vecht te bemannen. Deze opschaling van de alarmcentrale brandweer volgens regionale procedure gaf een zo goed mogelijke garantie op continuïteit in de verbindingen door overbelasting van meldkamerpersoneel zoveel mogelijk te voorkomen. De tankautospuit van De Krim rukte uit met slechts vier bemanningsleden in plaats van de conform landelijke richtlijnen benodigde zes personen. De eenheid moest dan ook ter plaatse wachten op completering van haar bezetting. De potentiële meerwaarde van deze eenheid die om 14.10 uur als laatste van de gealarmeerde eenheden ter plaatse was, werd daarmee volledig tenietgedaan. Alle gealarmeerde eenheden waren derhalve om 14.10 uur ter plaatse. Zowel vanuit Hardenberg als vanuit De Krim kwamen overigens nog vrijwilligers na. Dat wil zeggen dat zij individueel naar De Bonte Wever kwamen en daar boventallig deelnamen aan de brandbestrijding. Deze praktijk is bijzonder risicovol als daarover niet zeer heldere afspraken gemaakt en beoefend zijn. Voor de bevelvoerder van een eenheid, die verantwoordelijk is voor de veiligheid van zijn ploeg, is het immers op voorhand niet
Hoofdstuk 6
duidelijk dat er opeens extra mensen onder zijn commando vallen. In Harderwijk zijn in 1999 twee 'nakomers' omgekomen, omdat zij, onopgemerkt door de bevelvoerders ter plaatse, een binnenaanval ondernamen. Zij werden daarbij door een vlamdoorslag9 vanuit een dubbele wand verrast. Omstreeks 14.50 uur verzocht de regionaal officier van dienst (ROvD) om bijstand van een brandweerpeloton10 en een ondersteuningspeloton ter aflossing van de ingezette eenheden. Zie paragraaf 6.3 over de interregionale bijstand (dat wil zeggen binnen de Regio IJssel-Vecht) voor details hierover. Vlak voordat de beslissing genomen werd tot het terugtrekken van de ingezette eenheden uit het pand (15.11 uur) verzocht de ROvD om 15.10 uur om compagniesalarm. Hiermee werd bedoeld dat in aanvulling op de al aanwezige eenheden van brandweer Hardenberg één compagnie wordt gealarmeerd. De al eerder gealarmeerde twee pelotons gingen derhalve deel uitmaken van de te vormen compagnie. Voor invulling van het tweede brandweerpeloton werd een beroep gedaan op de brandweerregio Drenthe. Relevant is hier dat na alarmering van een regionaal (ondersteunings)peloton volgens de prestatienormen uit de Leidraad Brandweercompagnie rekening gehouden moet worden met een opkomsttijd van 45 minuten. Voor de opkomst van een peloton uit een andere regio moet hier ten minste een halfuur bij worden opgeteld. Beide normen werden hier overigens niet gehaald: het regionaal peloton werd ingezet om 16.53 uur, het Drentse peloton naar schatting iets na 17.00 uur. Inzet ter plaatse Een eerste prioriteit van de officier van dienst was terecht het zekerheid krijgen over de ontruiming van De Bonte Wever. Verder verkende hij zelf over het dakterras en constateerde daarbij al dikke rook in de saunaomgeving. De TS 848 Slagharen heeft als eerste blusvoertuig ter plaatse, onder leiding van de officier van dienst, direct hoge druk afgelegd over het dak(terras) richting de geconstateerde vuurhaard nabij de sauna. Een binnenaanval door een aanvalsploeg moest nog voor de zitgrot worden afgebroken, gezien de dichte zwarte rook en de hitte. Daarom is besloten lage druk af te leggen over het dak(terras) om met meer slagkracht de brand te kunnen bestrijden vanaf het dakterras. Nadat om iets voor 14.00 uur het dakleer boven de sauna vlam vatte, gingen er twee brandweermannen met lage druk het dak op om deze brand te blussen en het dak te koelen. De vier iets later arriverende brandweervoertuigen zijn, conform de zogeheten 'kubusgedachte', ingezet aan de verschillende zijden waar mogelijk branduitbreiding zou kunnen plaatsvinden. Dit betekende concreet het volgende. • De autoladder AL 850 (die gevoed werd door de TS 846) heeft een torenstraal ingezet om brandoverslag naar de Jaquardhal te voorkomen (door globaal vanaf de entree over de Jaquardhal heen te spuiten op het dak van het zwembad en de sauna).
Repressie: brandweerinzet bonte wever
• •
De bemanning van de TS 845 Hardenberg heeft een binnenverkenning via de technische ruimte in het zwembad ingezet. Door de dichte rook werd het niet verantwoord geacht de binnenaanval op dat punt door te zetten. De TS 549 De Krim is door de officier van dienst van Hardenberg niet ingezet totdat er een complete bezetting voor het voertuig aanwezig was. Voordat De Krim werd ingezet, zijn bovendien eerst de bouwtekeningen van De Bonte Wever bekeken om te zien waar de ploeg zou worden ingezet. Hierbij stuitte men echter op het probleem dat er geen betrouwbare actuele tekeningen beschikbaar waren (zie ook hoofdstuk 4). Vervolgens werd toch om ongeveer 14.25 uur een verkenning via de entree richting bioscoop ingezet. Voordeel bij deze inzet was dat één van de korpsleden van De Krim werkzaam was bij De Bonte Wever en het gebouw derhalve goed kende. Bij de bioscoop aangekomen, bleek er daar ook al zware rookvorming en een zodanige hitte dat er al gesmolten armaturen van het plafond drupten. Er dreigde duidelijk een vlamoverslag en het personeel trok zich daarom meteen terug uit de bioscoop.
Feitelijk was daarmee om 14.30 uur de oorspronkelijke inzetstrategie volgens de kubusgedachte definitief niet meer haalbaar: doordat alle (pogingen tot) binnenaanvallen niet meer in de buurt van de brandhaard konden komen, zou uitbreiding van de brand naar zowel de bioscoop als in de richting van het Chinese restaurant niet meer voorkomen kunnen worden. De brandwerende scheidingen zelf zijn (zelfs indien 30 minuten brandwerend uitgevoerd zoals vereist) niet in staat branddoorslag naar de aanliggende compartimenten te voorkomen (zie ook hoofdstuk 4). Bluspogingen van buitenaf kunnen nooit deze uitbreiding onder een gesloten dak door voorkomen.11 De torenstraal die probeert de Jaquardhal te beschermen, moet gezien zijn positie sowieso al nauwelijks in staat worden geacht om brandoverslag te voorkomen. In ieder geval kan deze nooit branddoorslag voorkomen via het compartiment waarin de entree ligt. De conclusie had derhalve omstreeks 14.30 uur moeten zijn dat alle aaneengesloten compartimenten van De Bonte Wever gescheiden door telkens 'slechts' een brandwerendheid van 30 minuten onafwendbaar zouden afbranden. Gesteld kan worden dat deze conclusie al eerder getrokken had kunnen worden: de officier van dienst schaalde terecht vrijwel zo snel als mogelijk op tot 'grote brand', juist omdat hij – gezien enerzijds de al ontwikkelde brand en anderzijds de complexheid van het gebouw en de beperkte en onbetrouwbare brandwerende scheidingen – vreest voor een onbeheersbare branduitbreiding. Zodra echter de eerste eenheid de binnenaanval moest opgeven (en dat is al om ongeveer 13.50 uur, zie ook tabel 4), had de conclusie kunnen worden getrokken dat beheersing van de brand gezien de kubusgedachte niet meer mogelijk was. (Opgemerkt kan worden dat het inzetten van meer eenheden op dat moment ook niet had geleid tot beheersing van de brand.)
Hoofdstuk 6
Op het moment dat duidelijk was dat het afbranden van De Bonte Wever onafwendbaar was (om ongeveer 13.50 uur), had een nieuwe inzetoverweging gemaakt moeten worden. Het doorzetten van binnenaanvallen was dan nog slechts een veiligheidsrisico en het ingezette personeel had derhalve moeten worden teruggetrokken. Verder kon al op dat moment grof worden ingeschat12 welke compartimenten op welk tijdstip bij de brand betrokken zouden raken en welk gevaar er daarmee ontstond voor de omgeving. Door de brandontwikkeling te koppelen aan de verwachte opkomsttijd van pelotons of compagnieën kon dan een adequate inschatting worden gemaakt van het te alarmeren potentieel. Om 14.50 uur werd een extra brandweerpeloton aangevraagd ter aflossing van de al ingezette eenheden. De inschatting is dan klaarblijkelijk nog steeds dat de brand met het beschikbare viertal eenheden te beheersen is. Relevant voor de analyse van de besluitvorming die leidde tot het afbreken van de offensieve brandweerinzet is het onderzoek naar veiligheidsrisico's bij brandweeroptreden zoals dat in 1998 – 1999 is uitgevoerd. Het blijkt dat het voor personen die onder tijdsdruk werken bijzonder lastig is van een eenmaal ingezette inzetstrategie af te wijken. Een gevoel van tijdcompressie en stress leiden tot een beperking van het menselijk vermogen om tot een hernieuwde situatiebeoordeling te komen, op basis waarvan tot een andere inzetstrategie kan worden besloten. In het bijzonder betekent dit dat het onder de extreme stress die een binnenaanval oplevert zeer moeilijk is om tijdig te besluiten deze binnenaanval af te breken. In bijlage 2 worden enkele relevante delen van het onderzoek samengevat. In het onderzoek is daarom voorgesteld als standaardprocedure in te voeren dat een binnenaanval die niet tot succes leidt binnen vijftien minuten moet worden afgebroken. Een specifiek detail dat bij De Bonte Wever het besluit tot afbreken van de binnenaanval (onbewust) verder zal hebben bemoeilijkt, is het volgende. Ten gevolge van het ontbranden van het dakleer boven de sauna iets voor 14.00 uur ontstond er een zware zwarte rookontwikkeling die een snelle brandontwikkeling suggereerde. De inzet met lage druk van de TS 848 bluste de dakbrand echter om iets na 14.00 uur, waardoor de totale rookontwikkeling zeer sterk afnam tot een grijzige mist. Voor de toeschouwers rondom het pand suggereerde dit succes in de bluspogingen. Dit was echter maar schijn, aangezien de brand in De Bonte Wever nog steeds woedde. De rook die in De Bonte Wever zelf ontstond, kon slecht naar buiten totdat er een opening in het dak brandde. In het geval van de brandbestrijding in De Bonte Wever was het daarmee voorspelbaar lastig voor de officier van dienst om tot het besluit tot terugtrekking te komen. Een moment waarop een heroverweging ten minste op zijn plaats was geweest, was het moment dat de regionaal officier van dienst om ongeveer 14.15 uur aankwam en beide leidinggevenden de situatie bespraken.
Repressie: brandweerinzet bonte wever
waarnemingen tijdstip activiteiten/inzet brand(verschijnselen) brandweer waarnemingen tijdstip activiteiten/inzet Eerste waarnemingen brandluchten 12.30 tot 13.00 brandweer brand(verschijnselen) Sterke waarnemingen brandlucht en zwarte Eerste brandluchten roetaanslag in goederenlift Sterke brandlucht en zwarte Rook in magazijn en holle ruimte roetaanslag in goederenlift boven sauna Rook in magazijn en holle ruimte Zichtbare vlammen in holle ruimte boven sauna boven sauna Zichtbare vlammen in holle ruimte Sauna boven staat saunain brand
13.00 tot - 13.10 12.30 13.00 13.00 - 13.10 13.20 - 12.25 13.20 - 12.25 13.25 - 13.30 13.25 - 13.30 13.35 - 13.38
Alarmering door receptie Bonte Wever (13.38) Sauna staat in brandvan regionale alarmcentrale 13.35 - 13.38 13.41 OvD terBonte plaatse aan de achterzijde Alarmering van regionale alarmcentrale door receptie Wever (13.38) van het complex 13.41 OvD ter plaatse aan de achterzijde 13.41 - 13.45 OvDhet voert verkenning uit op dak van complex zwembad 13.41 - 13.45 OvD voert verkenning uit op dak Rook in zwembad en saunaomgeving 13.41 - 13.45 zwembad Rook in zwembad en saunaomgeving 13.42 13.41 - 13.45
TS 848 Slagharen rukt uit
13.45 13.42
TS 848 Slagharen rukt ter plaatse uit
13.45 - 13.50
Eerste verdieping staat dicht onder de rook Eerste verdieping staat dicht onder de rook
13.45 - 13.50
Aanvalsploeg TS 848 in saunaTS 848 Slagharen ter komt plaatse omgeving niet verder dan zitgrot vanwege hitteTS 848 komt in saunaAanvalsploeg omgeving niet verder dan zitgrot vanwege hitte
13.45 - 13.50 13.50
OvD maakt 'middelbrand' (2e keer)
Door blinde muur komt rook
13.50 13.51
OvD maakt 'middelbrand' (2e keer)
Door blinde muur komt rook
13.51 13.51
OvD maakt 'grote brand'
13.51 13.56 13.56 13.59
OvD 'grote brand' TS 846maakt en AL 850 Hardenberg rukken uit TS 846 en AL 850 Hardenberg rukken TS 845 uit Hardenberg rukt uit
13.59 13.50 - 14.00
TS 845 Hardenberg rukt uit
13.45 - 13.50
Dakleer van het dak boven de sauna vat vlam Dakleer van het dak boven de sauna vat vlam
13.50 - 14.00 14.03 14.03 14.03
TS 846 en AL 850 Hardenberg ter plaatse TS 846 en AL 850 Hardenberg ter plaatse TS 549 De Krim rukt uit
14.03 14.06
TS 549 Krim ruktter uitplaatse 845 De Hardenberg
14.06 14.10
TS 845 plaatse 549 Hardenberg De Krim ter ter plaatse
14.10 - 14.15
TS 549 De KrimTSter846 plaatse Aanvalsploegen voeren verkenning uit in bioscoop Aanvalsploegen TS 846 voeren verkenning uit in bioscoop
Zware en zwarte rook in bioscoop
14.10 - 14.15 14.10 - 14.15
Zware en zwarte rook in bioscoop
14.10 14.25 - 14.15 14.30
14.25 - 14.30 Er drupt van alles van het plafond 14.25 - 14.30 in de bioscoop af Er drupt van alles van het plafond 14.25 - 14.30 in de bioscoop af Dreigende vlamoverslag in bioscoop 14.25 - 14.30
Aanvalsploeg TS 549 voert verkenning uit in bioscoop Aanvalsploeg TS 549 voert verkenning uit in bioscoop
Hoofdstuk 6
14.03
TS 846 en AL 850 Hardenberg ter plaatse
14.03
TS 549 De Krim rukt uit
14.06
TS 845 Hardenberg ter plaatse
14.10
waarnemingen brand(verschijnselen)
tijdstip
Eerste waarnemingen brandluchten Zware en zwarte rook in bioscoop
12.30 tot 13.00 14.10 - 14.15
Sterke brandlucht en zwarte roetaanslag in goederenlift
13.00 - 13.10 14.25 - 14.30
Rook in magazijn ruimte Er drupt van alles en vanholle het plafond boven sauna af in de bioscoop
13.20 14.25 -- 12.25 14.30
14.10 - 14.15
TS 549 De Krim ter plaatse
activiteiten/inzet Aanvalsploegen TS 846 voeren brandweer verkenning uit in bioscoop
Aanvalsploeg TS 549 voert verkenning uit in bioscoop
Zichtbare in holle ruimte 13.25 Dreigendevlammen vlamoverslag in bioscoop 14.25 -- 13.30 14.30 boven sauna Omstreeks 14.30 zijn twee brandcompartimenten (het zwemparadijs en de Sauna staat in brand bioscoop)13.35 bij de- 13.38 brand betrokken
Alarmering van regionale alarmcentrale door receptie Wevervan (13.38) 14.50 VerzoekBonte tot bijstand peloton 1/ A/41 voor de aflossing van de eer13.41 OvD ter plaatse aan de achterzijde ste vier ingezette tankautospuiten van het complex 15.11 OvD geeft opdracht tot algehele 13.41 - 13.45 OvD voert verkenning uit op dak terugtrekking uit het pand zwembad
Tabel 4: Tijdstabel waarnemingen brand(verschijnselen)
Tabel 4: Waarnemingen versus brandweer activiteiten/inzet brandweer Rookversus in zwembad en saunaomgeving 13.41 - activiteiten/inzet 13.45
OvD = officier van dienst Hardenberg TS 848 Slagharen rukt uit 13.42 13.45
TS 848 Slagharen ter plaatse
TS 848 komt in saunaBesluit tot terugtrekken door officier van dienst 13.45 - 13.50 Aanvalsploeg omgeving niet verder dan zitgrot Tegen 15.10 uur besloot de officier van dienst Hardenberg, vanwege die de hitte leiding had over de directe brandweerinzet, al het personeel terug te trekken. Directe reden hiervoor was Eerste verdieping staat dicht onder 13.45 - 13.50 de snel zwarter wordende en in volume uitbreidende rookontwikkeling waardoor hij de rook bevestigd zag dat de brand niet meer onder controle te krijgen was. De terugtrekking OvD maakt 'middelbrand' (2e keer) betrof met name het brandweerpersoneel dat 13.50 op het dak stralen had ingezet. Er werd echter op dat moment ook muur nog een poging Door blinde komt enkele rook 13.51 tot een binnenaanval gedaan om de branduitbreiding te stoppen. 13.51 OvD maakt 'grote brand' Enige tijd nadat de ploegen waren teruggetrokken uit De Bonte Wever heeft zich ook 13.56 zich op TS en AL 850nog Hardenberg daadwerkelijk een vlamoverslag voorgedaan. Indien dat846 moment ploegen rukken uit binnen hadden bevonden, was de kans op slachtoffers onder het brandweerpersoneel 13.59 TS 845 Hardenberg rukt uit aanzienlijk geweest. Dakleer van het dak boven de
13.50 - 14.00
Deze noodzakelijke beslissing sauna vat vlam bleek voor het personeel en de eigenaar van De Bonte Wever moeilijk te begrijpen. Een groot gedeelte van De Bonte Wever was, op het mo14.03 TS 846 en AL 850 Hardenberg ter ment dat deze beslissing werd genomen, immers nog niet direct plaatseaangetast door vuur en/ of er stond nog geen rook. 14.03
TS 549 De Krim rukt uit
Voorafgaand aan de beslissing tot terugtrekking14.06 heeft de officier dienstter nog overleg TS 845van Hardenberg plaatse gevoerd met personeel van de technische dienst van De Bonte Wever. Deze medewer14.10 TS 549 De Krim ter plaatse kers waren ook niet in staat op de tekeningen aan te geven op welk punt een veilige - 14.15 te Aanvalsploegen TS 846 voeren poging gedaan kon worden een brandwerende 14.10 scheiding behouden, teneinde de verkenning uit in bioscoop branduitbreiding door het complex heen te stoppen. Zware en zwarte rook in bioscoop
14.10 - 14.15 14.25 - 14.30
Er drupt van alles van het plafond in de bioscoop af
14.25 - 14.30
Aanvalsploeg TS 549 voert verkenning uit in bioscoop
Repressie: brandweerinzet bonte wever
Inzet brandweer na besluit tot terugtrekken Door de leidinggevenden van de brandweer werd tegelijkertijd met het afbreken van de offensieve brandweerinzet besloten tot het aanvragen van een brandweercompagnie om verdere branduitbreiding in het complex te voorkomen (in plaats van het al aangevraagde brandweerpeloton en ondersteuningspeloton). Voorspelbaar zou deze compagnie echter ten minste het eerste uur niet arriveren. De mogelijkheden voor de brandweer om in dat uur branduitbreiding te voorkomen, waren daarmee op voorhand al zeer beperkt: de vier aanwezige eenheden verhielden zich niet tot de langzamerhand enorme brandomvang. In afwachting van de nieuwe eenheden richtte de brandweer haar inzet in eerste instantie op het beschermen van zoveel mogelijk delen van De Bonte Wever met handstralen en waterkanonnen. Hierbij stuitte men bijvoorbeeld direct op het probleem dat het pand dermate breed was dat het zelfs met waterkanonnen niet mogelijk was om het midden van het object te bereiken. De beperkte brandwerende scheidingen in het object waren daarmee al niet te ondersteunen. Zoals al eerder opgemerkt kan met bluspogingen van buitenaf nooit branddoorslag onder een gesloten dak worden voorkomen. De beperking van de branduitbreiding hing daarmee direct af van de kwaliteit van de brandpreventieve voorzieningen die slechts zeer beperkt ondersteund konden worden door brandweeroptreden: met bluspogingen van buitenaf kan slechts eventuele brandoverslag worden voorkomen13. Tegen 16.00 uur ontstond bij de leidinggevenden van de brandweer een grote bezorgdheid dat de warmtestraling van het brandende pand ook woningen aan omliggende straten kon doen ontbranden. Deze vrees leidde tot alarmering van een tweede brandweercompagnie om 16.42 uur. De alarmering vond daarmee plaats nog voordat de eerst aangevraagde compagnie ingezet was. Geconstateerd kan worden dat ook zonder deze inzet de omgeving adequaat beschermd had kunnen worden door een gerichte inzet van de eenheden van de eerste compagnie. Volgens de kentallen uit bijvoorbeeld de Leidraad Brandweercompagnie is een tankautospuit in staat om vijftig meter vuurfront te beheersen. Hier ging het in totaal om zeker minder dan de 400 meter woningen die de acht tankautospuiten van een compagnie kunnen beheersen. Elke inzet gericht op het beschermen van delen van De Bonte Wever was immers voorspelbaar futiel, zodat daar geen capaciteit voor nodig was. In de praktijk bleek dit overigens ook het geval, daar de tweede compagnie pas na 18.00 uur aankwam toen de brand in grote delen van De Bonte Wever al over zijn hoogtepunt heen was. Opgemerkt dient te worden dat 16.00 uur een vrij laat tijdstip is om deze bezorgdheid te uiten. Zoals al eerder aangegeven had op het moment dat duidelijk was dat het afbranden van De Bonte Wever onafwendbaar was (omstreeks 14.30 uur) een nieuwe inzetoverweging gemaakt moeten worden. Deze hield niet alleen het terugtrekken van personeel in, maar ook een beoordeling van het risico op branduitbreiding naar de omgeving.
Hoofdstuk 6
Coördinatie brandweerinzet De leiding over de eerste brandweerinzet ter plaatse ligt normaal gesproken bij de bevelvoerder van het eerste voertuig. Bij de brand in De Bonte Wever was dit niet het geval. Dit kwam enerzijds doordat de officier van dienst als eerste ter plaatse kwam en anderzijds doordat het eerste voertuig (TS 848) zonder bevelvoerder is uitgerukt. Positief gevolg van deze afwijking van de 'normale' situatie was dat de officier van dienst Hardenberg zeer snel in staat was een inschatting van de situatie te maken en, als gevolg daarvan, assistentie aan te vragen. Negatief gevolg van deze situatie was dat de officier van dienst, afgezien van het maken van een situatie-inschatting en het onderhouden van de contacten met de bedrijfshulpverleningsorganisatie van De Bonte Wever, impliciet ook de directe leiding had over de inzet van het eerste voertuig. Gezien de andere taken van de officier van dienst die ook zijn aanwezigheid aan de andere zijden van het pand vereisten, kon hij die directe leidinggevende verantwoordelijkheid niet waarmaken. De inzet van de TS 848 vond daarmee gedurende ruim twintig minuten plaats zonder dat er een leidinggevende structureel toezicht hield op de veiligheid van het ingezette personeel. Dit is een bijzonder ongewenste situatie, zeker in omstandigheden waar het personeel in en op het brandende object aan het werk is. Toen de bevelvoerder van de TS 848 aankwam, constateerde hij dat er zich nog een aanvalsploeg bevond op het al inzakkende dak van de saunaomgeving. Om 14.16 uur was ook de regionaal officier van dienst ter plaatse aanwezig. Deze functionaris vervulde in principe een adviserende rol naar het lokaal commando, maar is bij grootschalig optreden aangewezen als compagniescommandant voor de Regio IJsselVecht. In eerste instantie had de ontruiming van De Bonte Wever de hoogste prioriteit voor de regionaal officier van dienst. De ontruiming bleek echter al voltooid. Hij zocht contact met de officier van dienst, en samen werd een taakverdeling overeengekomen: de officier van dienst nam de directe leiding over de brandbestrijding op zich, terwijl de regionaal officier van dienst de multidisciplinaire coördinatie voor zijn rekening nam en de algehele inzet faciliteerde. Dit bleek ook uit de beslissing tot het afbreken van de binnenaanval: de officier van dienst nam de beslissing tot het terugtrekken van het personeel, terwijl de regionaal officier van dienst de algehele inzetplanning en bijstandsbehoefte voor zijn rekening nam. De verbindingscommandowagen werd in eerste instantie op het parkeerterrein voor de hoofdingang van De Bonte Wever opgesteld en operationeel gemaakt. Daarmee waren de randvoorwaarden (regionaal officier van dienst en verbindingscommandowagen) voor zowel de mono- als multidisciplinaire coördinatie aanwezig. Om 13.53 uur verzocht de officier van dienst van Hardenberg om ook de commandant van dienst in te lichten over de brand bij De Bonte Wever. De commandant van dienst
Repressie: brandweerinzet bonte wever
(dat wilde zeggen de commandant van Hardenberg) was echter buiten de regio. Normaliter wordt de commandant van dienst bij afwezigheid vervangen door de regionaal commandant van dienst. Deze was echter al ingelicht en inmiddels op de alarmcentrale brandweer aanwezig en verzorgde vanaf daar (dus op afstand) een aantal randvoorwaarden. Hiermee werd de commandant van dienst verder niet meer gealarmeerd en de functie van commandant van dienst niet ingevuld. Dat wil zeggen dat beleidsadvisering in het gemeentelijk crisisteam in de eerste uren niet plaatsvond, hetgeen vanzelfsprekend niet wenselijk is (zie ook paragraaf 8.5). 6.5.3 Inzet eenheden IJssel-Vecht en Drenthe in compagniesverband In deze subparagraaf wordt ingegaan op de inzet van brandweereenheden uit de Regio IJssel-Vecht en Drenthe in het grootschalige verband van een brandweercompagnie. Alarmering eenheden, functionarissen en aanwijzing functies pelotons- en compagniescommandant Nadat omstreeks 14.50 uur om bijstand van een brandweerpeloton en een ondersteuningspeloton was verzocht, is nadat de verzamelplaats was vastgesteld (Lichtmis Nieuwleusen), conform de geldende procedure gestart met de alarmering van eenheden en leidinggevenden. Zie ook tabel 5. Allereerst is alarm gegeven voor de officieren van de Regio IJssel-Vecht. Uit deze groep van officieren is vervolgens de compagniesstaf samengesteld. Binnen de Regio IJsselVecht zijn er geen harde piketten voor de functies van pelotonscommandant en plaatsvervangend compagniescommandant. Alleen de functie van compagniescommandant is aan een bepaald piket gekoppeld, namelijk aan dat van regionaal officier van dienst. De functies van pelotonscommandant en plaatsvervangend compagniescommandant worden vergeven aan officieren zich na algemene alarmering melden. Na de alarmering van de officieren zijn ook de eenheden gealarmeerd. Deze alarmering heeft plaatsgevonden middels het alarmeren van de diverse korpsen die eenheden leveren ten behoeve van het grootschalig optreden. Er werd geen gebruik gemaakt van aparte pelotons- of compagniescodes die de alarmeringstijd aanzienlijk kunnen bekorten. Opvallend was dat de alarmcentrale vlak na de alarmering meerdere malen werd gebeld door korpsen met vragen en soms verontwaardigde reacties over de alarmering. Hieruit kan worden afgeleid dat de wijze van alarmering en de gewenste reactiewijze voor grootschalig optreden nog niet bij alle korpsen voldoende bekend was. Als korte tijd later het bijstandsverzoek wordt uitgebreid naar een volledige compagnie, wordt door de regionaal commandant van dienst besloten het tweede brandweerpeloton niet uit de eigen regio samen te stellen, maar hiervoor een verzoek in te dienen bij de Regio Drenthe. Het tweede brandweerpeloton van de Regio IJssel-Vecht bestaat namelijk deels uit eenheden die al waren ingezet of eenheden die de restdekking in een bepaald gebied moesten bewaken. De alarmcentrale IJssel-Vecht neemt daarop contact
Hoofdstuk 6
op met de (geïntegreerde) meldkamer Drenthe en verzoekt om bijstand van een brandweerpeloton. Een kwartier later blijkt dat er een onervaren centralist op de meldkamer Drenthe zit. De alarmering van het peloton Drenthe is daardoor nog niet gestart en er heerste verwarring bij de centralist over het verschil tussen een compagnie en een peloton. Nadat de alarmcentrale IJssel-Vecht het uitgelegd wat het verschil is en heeft benadrukt dat het een spoedeisende inzet betreft, werd gestart met de alarmering. Op verzoek van de alarmcentrale IJssel-Vecht werd de verzamelplaats voor het peloton Drenthe bepaald door de meldkamer Drenthe. Verzamelen en oprijden naar inzetgebied De verzamelplaats voor de eenheden van de Regio IJssel-Vecht was de Lichtmis Nieuwleusen, bij de afrit van de snelweg A28. Hier hebben de eenheden zich verzameld totdat zij compleet (en daarmee inzetgereed) waren. Het verzamelen heeft plaatsgevonden onder leiding van de commandant uitgangsstelling. De plaatsvervangend compagniescommandant, die de uiteindelijke supervisie heeft over het gehele proces van verzamelen en oprijden, is in overleg met de commandant uitgangsstelling direct doorgereden naar De Bonte Wever om tijd te winnen bij het voorbereiden van het grootschalig watertransport. Hiermee is aanzienlijke tijd gewonnen bij het inzetten van de pelotons. Nadat het brandweerpeloton IJssel-Vecht vanaf 14.55 uur was opgeroepen, was het peloton om 15.40 uur helemaal compleet en inzetgereed. Het peloton reed om 15.43 uur met spoed (met optische- en geluidssignalen) onder politiebegeleiding op naar De Bonte Wever. Het ondersteuningspeloton was om 15.48 uur compleet en vertrok eveneens naar De Bonte Wever. Het peloton Drenthe vertrok om 16.16 uur vanaf de verzamelplaats (Zuidwolde) over de N48 naar Balkbrug. Aldaar werd men door de politie opgevangen en verder begeleid naar het inzetgebied. Om 16.53 uur werd het brandweerpeloton IJssel-Vecht bij De Bonte Wever ingezet, terwijl naar schatting tussen 16.45 – 17.15 uur het ondersteuningspeloton (zonder tankautospuit 930 Zwolle, die ingezet werd bij de boerderijbrand, zie hoofdstuk 11) en het peloton Drenthe ter plaatse werden ingezet. Coördinatiestructuur en bevelsuitgifte Vanaf het moment dat de regionaal officier van dienst verzocht om bijstand van een compagnie (15.10 uur) is de leiding over de brandweerinzet automatisch overgegaan van de officier van dienst Hardenberg naar de regionaal officier van dienst. De reden hiervoor was dat vanaf dat moment de regionaal officier van dienst formeel functioneerde als compagniescommandant.
Repressie: brandweerinzet bonte wever
brandweer alarmcentrale
tijdstip
Verzoek tot bijstand van brandweerpeloton 1/ A/ 41 en het ondersteuningspeloton 3/ A/ 41 (voor de aflossing van de eerste vier ingezette tankautospuiten)
14.50
Begin alarmering peloton 1/ A/ 41
14.55
Begin alarmering ondersteuningspeloton 3/ A/ 41
15.03 15.10
plaats van het incident
ROvD en OvD besluiten tot compagniesalarm: "hij wordt steeds zwarter dus ik verwacht niet dat ik hem in de vingers krijg"
ROvD geeft compagniesalarm door 15.10 aan RCvD en verzoekt om nog een (tweede) brandweerpeloton (pelotons 1/ A/ 41 en 3/ A/ 41 gaan deel uitmaken van de compagnie) 15.11 Verzoek aan meldkamer Drenthe voor een brandweerpeloton
15.16 15.52
Alarmcentrale meldt aan VC IJsselVecht dat beide pelotons rijden (vanaf de uitgangsstelling)
OvD geeft opdracht tot algehele terugtrekking uit het pand
Centralist van de VC geeft door aan alarmcentrale dat het ter plaatse "een grote puinhoop is, er was net een grote flashover, hij gaat er helemaal aan"
15.52
16.53
Peloton 1/ A/ 41 wordt ingezet bij De Bonte Wever
16.45 - 17.15
Het ondersteuningspeloton en het peloton Drenthe worden ingezet
Tabel Tijdstabel aanvraag compagnie Tabel 5: 5:Tijdstabel aanvraageerste 1e compagnie
(R)OvD = (regionaal) officier van dienst VC = verbindingscommandowagen van de brandweer
Hoofdstuk 6
De coördinatiestructuur van de brandweerinzet werd vanaf dat moment vormgegeven conform de standaard compagniesindeling. Dat wil zeggen dat de compagniescommandant, de plaatsvervangend compagniescommandant en de twee pelotonscommandanten (de officier van dienst Hardenberg en functionaris uit Drenthe) gezamenlijk de leiding over de brandweerinzet voor hun rekening namen. Door de compagniescommandant is direct verzocht de pelotonscommandanten en de plaatsvervangend compagniescommandant vooruit te sturen naar De Bonte Wever, zodat de inzetplannen gereed zouden liggen op het moment dat de eenheden inzetgereed waren. Hier is door de desbetreffende officieren ook gehoor aan gegeven. Een belangrijke afweging die bij de inzet van de bijstandscompagnie werd gemaakt, was dat inzetten op het parkeerterrein ter hoogte van de Jaquardhal weliswaar mogelijk maar in feite nutteloos was. Dit omdat dit gedeelte van De Bonte Wever al zou zijn uitgebrand voordat eenheden waren ingezet. Daarom is besloten (omstreeks 15.30 uur) hier geen eenheden meer in te zetten. Van de beschikbare twee pelotons is er één (namelijk de 1/ A/ 41 IJssel-Vecht) opgesteld in de Prinses Marijkelaan om te pogen van die kant de branduitbreiding naar het hotelgedeelte te stoppen en tegelijkertijd overslag naar de woningen aan de Marijkelaan te voorkomen (zie figuur 7). Het peloton Drenthe is in eerste instantie benedenwinds opgesteld op de parkeerplaats aan de voorzijde van De Bonte Wever om ook daar te proberen de branduitbreiding naar het hotelgedeelte te stoppen (zie figuur 7). Aan deze hoek van het gebouw vlogen de exploderende bierfusten echter in het rond en mede door de harde wind sloeg men er niet in de branduitbreiding te stoppen. Na overleg met de compagniescommandant besloot de pelotonscommandant Drenthe dan ook om mensen en materieel terug te trekken en in te gaan zetten op het voorkomen van brandoverslag naar de woningen aan de andere zijde van de Moeshoekweg (omstreeks 18.00 uur). De eenheden van brandweer Hardenberg zijn niet samengevoegd tot een apart peloton maar zijn ook na de ontplooiing van de compagnie IJssel-Vecht los en op verschillende plekken blijven functioneren.
Repressie: brandweerinzet bonte wever
In deze evaluatie staat alarmcentrale (van de) brandweer voor de regionale alarmcentrale IJssel-Vecht, tenzij anders staat aangegeven.
1
Op het moment dat de ROvD aan de RCvD verzoekt om een tweede peloton is op de achtergronden van de brandweerbanden te horen (om 15.11 uur) dat de OvD zegt: "iedereen terugtrekken die binnen staat".
2
Dit is een geïntegreerde meldkamer voor brandweer, politie en centrale post ambulancevervoer. 3
4
Verzamellocatie voor aanrijdende bijstandseenheden.
Hoofdstuk 6
Volgens het rampenplan (1996) is het crisisteam een "geïntegreerd gemeentelijk beleidsteam en operationeel team".
5
Het ondersteuningspeloton is zonder tankautospuit 930 Zwolle ingezet, aangezien die werd ingezet bij de boerderijbrand, zie hoofdstuk 11.
6
De melding van de stroomuitval komt om 18.44 uur bij het Centrale Meldpost Storingen van Essent binnen.
7
In de afgelopen jaren is stringente wetgeving tot stand gekomen die asbestverwijderaars verplicht verregaande voorzorgsmaatregelen in acht te nemen bij het saneren van waar asbest in is verwerkt (zoals Asbest-verwijderingsbesluit, Asbestbesluit milieubeheer).
8
9
Zie hoofdstuk 4 voor definities van vlamoverslag, brandoverslag en branddoorslag.
Een brandweer peloton bestaat uit vier tankautospuiten, een hulpverleningsvoertuig en een leidinggevende officier. Een brandweercompagnie bestaat uit twee reguliere pelotons en een ondersteuningspeloton (dat de reguliere pelotons ondersteunt met bijvoorbeeld grootschalig watertransport).
10
Brandtechnisch had het achteraf zelfs de voorkeur verdiend het dak boven de sauna zo snel mogelijk te laten doorbranden. Op die wijze hadden rook en warmte kunnen ontsnappen waardoor en nog een theoretische mogelijkheid was geweest tot beheersing van de branduitbreiding. Door het koelen van het dak blijft dit intact en kan de opgebouwde warmte de branduitbreiding nog verder versnellen terwijl door de zich verspreidende rook binnenaanvallen onmogelijk zijn. De brandbeveiligingsconcepten van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties gaan er dan ook van uit dat in grotere compartimenten een binnenaanval slechts mogelijk is als er zogenaamde rook- en warmteafvoerluiken in het pand zijn aangebracht. Deze kunnen overigens soms weer een schoorsteeneffect veroorzaken dat branduitbreiding versneld (als de binnenaanval niet veilig of succesvol is. In De Bonte Wever waren dergelijke voorzieningen niet aanwezig. In de Verenigde Staten is het maken van openingen in het dak een standaardonderdeel van de (geheel andere) inzetstrategie van de brandweer. Met nadruk moet vermeld worden dat bovenstaande redenering in de Nederlandse situatie in het algemeen en in de situatie van De Bonte Wever in het bijzonder puur theoretisch is.
11
Een brandcompartiment heeft tenminste 15 minuten nodig om volledig bij de brand betrokken te raken. Brandwerende scheidingen zorgen voor een vertraging van ongeveer 30 minuten.
12
Door derden werd tijdens de brandbestrijding voorgesteld om met grijpers een brandgang tussen de receptie en de Jaquardhal te maken.Vanzelfsprekend is het vanuit veiligheidsoogpunt onmogelijk om tijdens een brand in een complex met sloopwerkzaamheden te beginnen. Snelle branduitbreiding of de steekvlam die met een vlamoverslag gepaard gaat bedreigen het leven van personeel dat daarvoor zou moeten worden ingezet.
13
Repressie: inzet politie en geneeskundige hulpverlening
Hoofdstuk 7 Repressie: inzet politie en geneeskundige hulpverlening 7.1 Inleiding In dit hoofdstuk komt het monodisciplinaire optreden van de politie en de geneeskundige hulpverlening aan bod. In paragraaf 7.2 wordt, aan de hand van de uitgewerkte transcripties van de geluidsbanden van de politiemeldkamer1 (kortweg aangeduid met politiebanden) en gehouden interviews met betrokken politiefunctionarissen, het politieoptreden rond de brand in De Bonte Wever in Slagharen beschreven.2 De tijdstippen in deze paragraaf zijn afkomstig van de transcripties van de politiebanden en wijken, zoals al eerder opgemerkt, af van die van de brandweerbanden. Omdat de tijdverschillen uiteenlopen van enkele minuten tot in sommige gevallen zelfs 15 minuten is er in paragraaf 7.2 voor gekozen de tijdstippen niet aan te passen met de voorgestelde 6 minuten en 10 seconden (zie de inleiding)3, maar de door de politie opgegeven tijden af te ronden op veelvouden van 10 minuten. De afronding vindt plaats naar een richting die correspondeert met de tijdstippen van gebeurtenissen die op de banden van de brandweeralarmcentrale terug te vinden zijn. De tijdstippen in paragraaf 7.2 dienen derhalve in zijn algemeenheid met de nodige voorzichtigheid te worden behandeld. Ze hebben slechts een indicatieve functie. In paragraaf 7.3 komt de inzet van de geneeskundige hulpverleningsketen aan de orde. Hiervoor is gebruikgemaakt van interviews met de regionaal geneeskundig functionaris (RGF), het Hoofd Sectie GHOR (HSGOR), de wachtdienstarts, de dienstdoende leidinggevende van de regionale ambulancevoorziening IJssel-Vecht en de plaatsvervangend 'coördinator calamiteiten' van de RIAGG4. Verder zijn de aantekeningen van de regionaal geneeskundig functionaris en de wachtdienstarts gebruikt en de transcripties van de CPA-banden.5 Voor het deel van het optreden dat relevant is voor de boerderijbrand wordt verwezen naar hoofdstuk 11. 7.2 Politie-inzet Op maandag 7 mei 2001 komt bij de meldkamer van de politie vanuit de alarmcentrale van de brandweer een brandmelding6 binnen: "Prinses Marijkelaan, achterzijde zwemparadijs Bonte Wever zou brand zijn". Door het personeel van de meldkamer wordt direct een surveillancewagen ter plaatse gestuurd. Twee andere eenheden volgen min of meer op eigen initiatief. Nagenoeg tegelijkertijd vindt telefonisch overleg plaats tussen een lid van de meldkamer en een politiefunctionaris op het bureau Hardenberg. Tijdens dit gesprek wordt een
Hoofdstuk 7
inschatting gemaakt van de in te zetten eenheden. Overwogen wordt dat er veel publiek in het zwemgedeelte van De Bonte Wever kan zijn en dat er gezien de melding door de brandweer ook daadwerkelijk brand zal zijn. Besloten wordt om in eerste instantie de nadere berichten af te wachten van de drie eenheden die onderweg zijn. Omstreeks 13.50 uur7 komt bij de meldkamer vanuit de brandweeralarmcentrale de melding binnen "CTPI alarm voor Slagharen". Vrijwel parallel daaraan wordt door een andere centralist van de meldkamer met de coördinator rampenbestrijding een discussie gevoerd over de ernst van de brand. Dit gesprek eindigt met de opdracht van de coördinator rampenbestrijding om (ook) CTPI-alarm te geven naar de andere diensten. Eén van de ter plaatse zijnde politie-eenheden verzoekt aan de meldkamer contact te zoeken met de brandweer om meer brandweereenheden ter plaatse te laten komen. Ook signaleert deze eenheid dat "het wachten op een commandant te lang duurt". Vermoedelijk wordt hier door de politiefunctionaris gedoeld op de brandweereenheid die zonder bevelvoerder is uitgereden en volgens de procedure wacht op aankomst van een bevoegd leidinggevende (zie paragraaf 6.2). Omstreeks 14.00 uur zijn naast de drie eenheden van Hardenberg nog drie eenheden ter plaatse. De teamchef Hardenberg en de chef van dienst (dit is de teamchef Ommen) zijn dan beiden geïnformeerd en wachten op het bureau op nadere informatie. Ook de regionale korpschef van de politie wordt op de hoogte gesteld. Deze geeft aan zelf de burgemeester op de hoogte te zullen stellen. Omstreeks 14.10 uur is de coördinator rampenbestrijding ter plaatse. Hij zal nu als leidinggevende van de politie in het CTPI optreden. Omstreeks 14.15 vindt dan het eerste CTPI-overleg plaats (zie paragraaf 8.2 voor meer details). Voor de coördinator rampenbestrijding is het beeld dat de brand binnen korte tijd onder controle zal zijn. Vanuit dat beeld denkt de coördinator rampenbestrijding geen extra politiepotentieel nodig te hebben. Een aantal ingezette surveillance-eenheden wordt zelfs nog ongeveer een halfuur later weer vrijgegeven voor reguliere werkzaamheden. Wel worden twee motoreenheden weer iets later, nadat bijstand is gevraagd voor een brandweer- en ondersteuningspeloton (zie paragraaf 6.2), bij de Lichtmis te Nieuwleusen geposteerd ter begeleiding van zich daar verzamelende assisterende brandweereenheden. Omstreeks 14.50 uur wordt door de coördinator rampenbestrijding verzocht om de verbindingscommandowagen van de politie ter plaatse te sturen. De politiemeldkamer stuurt deze dan met één centralist op pad. Politie-eenheden ter plaatse proberen meermaals via de meldkamer de brandweer te adviseren over toegangsmogelijkheden tot het dak van De Bonte Wever.
Repressie: inzet politie en geneeskundige hulpverlening
Omstreeks 15.00 uur alarmeert de politiemeldkamer op verzoek van de coördinator rampenbestrijding de provincie Overijssel sectie Midden met het verzoek te komen met afzetmateriaal, en de afzettingen en omleidingen voor de N377 te verzorgen.8 Het is dan ook duidelijk aan het worden dat de brand niet meer onder controle te krijgen is. Terwijl bij de Lichtmis in Nieuwleusen nog steeds gewacht wordt op het bijeenkomen van de twee pelotons van de brandweer, treft de politie voorbereidingen om in samenwerking met de provincie de verkeersomleiding van de N377 te realiseren, zodat deze kan worden afgesloten zodra de bijstandverlenende eenheden van de brandweer bij De Bonte Wever zijn gearriveerd. Omstreeks 15.15 uur wordt de ANWB Nederland (de verkeerscentrale) door de politiemeldkamer op de hoogte gesteld van de te verwachten verkeersstremmingen en omleidingen op de N377. In verband met de grote zware rookwolken die veroorzaakt worden door de steeds groter wordende brand, komen er steeds meer kijkers (ramptoeristen) naar de brand bij De Bonte Wever in Slagharen. Door de politiemeldkamer worden daarom steeds meer politiefunctionarissen, maar ook stadswachten ingezet bij de diverse afzettingen. Omstreeks 15.30 uur meldt de chef van dienst Ommen zich ter plaatse en deelt mee dat hij het beleidspiket ook heeft geïnformeerd. Hij heeft omstreeks 15.00 uur, toen hij de melding kreeg dat de brandweer de brand niet onder controle kreeg, besloten ter plaatse te gaan. Bij aankomst initieert hij een overleg met de coördinator rampenbestrijding en de leidinggevenden van de brandweer en de GHOR-organisatie. Dit gebeurt op de Moeshoekweg. Vanuit de brandweer wordt meegedeeld dat de brand zich uitbreidt en dat men bijstand van een compagnie heeft aangevraagd. De chef van dienst Ommen vraagt in het overleg aandacht voor de veiligheid /risico's voor het politiepersoneel en de omgeving. Volgens beide aanwezige brandweerofficieren zijn er benedenwinds geen risico's. Omstreeks 15.30 uur is ook de verbindingscommandowagen met zijn ene centralist ter plaatse. In afwachting van de komst van de brandweercompagnie, die op zich laat wachten, worden verkeerswegen afgesloten om te voorkomen dat de N377 en de daarop uitkomende wegen door de grote verkeerstoevloed dicht komen te zitten en er daarna geen brandslangen meer over de N377 en de Coevordenseweg (zie figuur 1) gelegd kunnen worden. Omstreeks 15.50 uur komt het verzoek van het politiepersoneel dat geposteerd staat aan de Moeshoekweg kruising Weverijweg om een mondkapje omdat "zij midden in de rookwolk staan". Er wordt aangegeven dat gekeken wordt of er iets te regelen valt. In overleg met de chef van dienst Ommen worden bij een plaatselijke ijzerwaren winkel de
Hoofdstuk 7
nodige mondkapjes aangeschaft en uitgedeeld aan al het politiepersoneel dat benedenwinds in de rook staat. Omstreeks 15.45 uur komt vanuit de politiemeldkamer IJsselland de melding bij de verbindingscommandowagen van de politie binnen dat er bij de getouwenbar in de schietkelder, die in de kelder van De Bonte Wever gelegen is, in de kluis een grote hoeveelheid munitie, zeker 10.000 patronen, is opgeslagen. Dit wordt gemeld door leden van de schietvereniging die gebruikmaken van de schietkelder. Deze mededeling wordt direct aan de coördinator rampenbestrijding doorgegeven, die op zijn beurt deze melding in het CTPI aan de regionaal officier van dienst brandweer en de wachtdienstarts doorgeeft. Om duidelijkheid te verkrijgen hoe en welke posten met welke politiemensen zijn bezet, worden twee politiefunctionarissen er op de fiets op uitgestuurd om een en ander in kaart te brengen. Tijdens deze inventarisatie blijken negen verkeersposten in de directe omgeving van De Bonte Wever te zijn uitgezet. Daarnaast zijn ongeveer vijftien politiemensen in de directe omgeving van De Bonte Wever ingezet voor het op afstand houden van het publiek. Twee motoren en één auto zijn verder ingezet voor de begeleiding van de brandweercompagnie die op dat moment onderweg is van Nieuwleusen naar Slagharen. Ten slotte is een aantal eenheden ingezet voor de afsluiting van de N377/Coevordenseweg. Omstreeks dat tijdstip komt er ook een verzoek binnen om te assisteren bij het weghalen van personenauto's van de parkeerplaats bij De Bonte Wever, omdat deze verstopt is en de auto's in de gevarenzone liggen. De politieleiding geeft aan dat de prioriteiten bij de brand bij De Bonte Wever liggen en dit klaarblijkelijke 'parkeerprobleem' tijdelijk door personele problemen niet kan worden opgelost. Eveneens omstreeks 15.45 uur wordt al het berichtenverkeer met betrekking tot de brand bij De Bonte Wever losgekoppeld van de reguliere kanalen en gaat men collectief over naar het portofoonkanaal 'Vechtdal 1'. Op dit kanaal zit dan ook de verbindingscommandowagen van de politie als intermediair naar de politiemeldkamer. Dit verloopt zonder problemen. Later zal door de KLPD nog een extra mobilofoonkanaal (en bijbehorende portofoons) ter plaatse worden geactiveerd. Ondertussen melden zich bij diverse politieposten mensen die geboekt hebben om een paar dagen door te brengen in De Bonte Wever. Deze mensen worden verwezen naar de Sint Jozefschool, waar op dat moment de opvang van de gasten en het personeel van De Bonte Wever plaatsvindt (zie hoofdstuk 5). Tegelijkertijd moet er worden ingespeeld op een toenemende stroom van ramptoeristen, waardoor de aan- en afvoerroutes voor de ondersteunende brandweerpelotons, die inmiddels vanuit Hoogeveen en Nieuwleusen onderweg zijn, worden geblokkeerd. Ook is er veel publiek te dicht bij de brandlocatie aanwezig en loopt daardoor risico. Ruimere afzettingen zijn dus noodzakelijk. Prioriteiten worden gesteld bij het vrijhouden van
Repressie: inzet politie en geneeskundige hulpverlening
de aan- en afvoerroutes voor de brandweerpelotons. Tevens worden voorbereidingen getroffen voor de afsluiting van de N377 zodat, zodra de brandweerpelotons ter plaatse zijn, begonnen kan worden met de uitleg van de wateraanvoer vanuit het Ommerkanaal in Slagharen. Omstreeks 16.00 uur zijn er meerdere leidinggevenden van de politie ter plaatse en ontstaat er volgens respondenten enige onduidelijkheid over wie nu wat doet en wie er eigenlijk beslist. Omstreeks 16.10 uur komen de eerste meldingen binnen van ontploffende gasflessen en bierfusten, die vanuit de vuurhaard de lucht invliegen en ver buiten De Bonte Wever terechtkomen. Vanuit de verbindingscommandowagen van de politie worden de afzettingsposten in de directe omgeving hiervoor gewaarschuwd. Op dat moment worden twee politiemotorrijders op terreinmotoren ingezet om het publiek dat zich in de weilanden bevindt op grotere afstand te brengen. In een later stadium blijken met name de bierfusten na exploderen op honderden meters van De Bonte Wever terecht te komen, dat wil zeggen zelfs in de nabijheid van de verkeerspost Moeshoekweg/Weverijstraat. De explosies worden gedurende enige tijd in verband gebracht met de in de schietkelder opgeslagen munitie. Omstreeks 16.15 uur vindt het eerste overleg van het crisisteam plaats in de Sint Jozefschool, waar op dat moment ook de opvang plaatsvindt van de gasten en het personeel van De Bonte Wever. Details over dit overleg staan in paragraaf 8.4 beschreven. Relevant is hier dat tijdens dit overleg de burgemeester aan de politie aangeeft te starten met de registratie van gasten en het personeel van De Bonte Wever. Deze opdracht wordt uitgevoerd door twee politiefunctionarissen in diezelfde Sint Jozefschool. Het blijkt dat alle gasten en al het personeel De Bonte Wever op tijd hebben verlaten en dat de registratie gebeurt door het personeel van De Bonte Wever. De lijsten met namen van gasten en personeel worden vervolgens ter beschikking gesteld van de politie. Omstreeks 16.30 uur meldt aanvullende assistentie, in de vorm van een tiental agenten in opleiding met hun stagebegeleiders, zich bij de brand. In het tweede overleg van omstreeks 17.30 uur wordt besloten tot evacuatie van de bewoners van ongeveer zestig woningen gelegen aan de Prinses Marijkelaan – Prinses Irenelaan en de Moeshoekweg. In verband met mogelijk brandgevaar door hittestraling dient een evacuatie plaats te vinden. Deze evacuatie was al min of meer voorbereid. Halverwege de middag was aan de bewoners aangegeven dat zij het beste in de woningen konden blijven, maar dat de situatie kon veranderen. Tussen 17.30 en 18.00 uur worden de bewoners daadwerkelijk geëvacueerd door politiefunctionarissen. De bewoners worden opgevangen in sporthal 't Noorderslag in Slagharen (zie hoofdstuk 9). Politiefunctionarissen houden bij welke woningen door de politie zijn ontruimd, zodat men later weet welke mensen al dan niet thuis zijn geweest. Bewoners die zich later bij de afzettingen
Hoofdstuk 7
melden, worden doorverwezen naar de sporthal en daar opgevangen. Het grootste deel van de geëvacueerden gaat echter niet naar de sporthal maar gaat naar familie in de directe nabijheid van De Bonte Wever. Na de ontruiming worden lokaal bekende politiemensen geposteerd bij het opvangcentrum in de sporthal. Zij onderhouden onder meer contact met het hoofd 'opvangcentrum' van de gemeente (en uitvoerend verantwoordelijk voor het proces 'opvang en verzorging', zie hoofdstuk 9). Zij geven ook de aantallen opgevangen personen door aan de verbindingscommandowagen van de politie. De registratie wordt later bij de verbindingscommandowagen afgegeven.9 De evacuatie verloopt voor zover bekend zonder problemen. Wel is binnen het crisisteam de vraag gesteld wat te doen bij personen die weigeren mee te werken. Hierop geeft de burgemeester aan dat de politie mandaat heeft om mensen die niet vrijwillig geëvacueerd willen worden toch uit hun huizen te verwijderen. Deze dreiging was voldoende om de enige persoon die niet wilde meewerken, toch over te halen. Opnieuw wordt aandacht gevraagd voor de exploderende gasflessen en de biervaten. Biervaten komen zelfs bij de post Weverijweg terecht. Met een paar man extra worden toeschouwers op de tennisbanen van De Bonte Wever, waar de biervaten over de hoofden heen exploderen en richting weiland vliegen, voor hun eigen veiligheid verwijderd. Omstreeks 17.20 uur wordt besloten het regionale ME-peloton op te roepen ter ondersteuning. Driekwart van de ME IJsselland blijkt echter reeds op één of andere wijze bij de brand ingezet. Besloten wordt deze functionarissen niet van hun taken weg te roepen, maar slechts het nog niet ingezette kwart peloton separaat op te laten komen. Zij worden vanaf 19.00 uur ingezet voor aflossing. Tot op dat moment zijn bij benadering ongeveer tachtig politiemensen vanuit de diverse diensten ingezet. Omstreeks 17.30 uur moet zowel de verbindingscommandowagen van de brandweer als de verbindingscommandowagen van de politie (opnieuw) ongeveer honderd meter terug worden geplaatst in de Prinses Irenelaan in verband met het mogelijke risico van brand door aanstraling. Vanuit het asielzoekerscentrum wordt gevraagd of men daar al maatregelen moet treffen voor een mogelijke evacuatie. Aangegeven wordt dat men beter voorbereid kan zijn, dan dat men op het laatste moment moet reageren. Indien noodzakelijk zal het gaan om ongeveer 300 asielzoekers. Omstreeks 18.00 uur komt de divisiechef ondersteuning ter plaatse en neemt hij plaats in de verbindingscommandowagen van de politie ter ondersteuning van de centralist. De divisiechef onderhoudt vervolgens de contacten tussen enerzijds de coördinator rampenbestrijding en de chef van dienst en anderzijds de districtschef in het crisisteam. Tegelijkertijd wordt in overleg met de regionaal officier van dienst brandweer besloten tot vergroting van de binnen- en buitenring. Bij uitvoering hiervan doet zich het probleem voor dat de gemeentelijke diensten slecht bereikbaar zijn en niet in staat zijn om te zorgen voor voldoende afzettingsmateriaal.
Repressie: inzet politie en geneeskundige hulpverlening
Nadat de eigenaar van De Bonte Wever regelmatig bij de brandweer verzocht had om tafel- en bedlinnen te mogen halen uit de centrale wasserij van de hotelholding, die in De Bonte Wever was ondergebracht, omdat dit belangrijk was voor de andere hotelaccommodaties, wordt na bemiddeling door de politie, door de regionaal commandant van dienst brandweer hiervoor toestemming verleend. De wasserij wordt vervolgens leeggehaald onder toezicht van de politie en de brandweer, die bevoegd was het leeghalen stop te zetten als het gevaar te groot dreigde te worden. Als aan het begin van de avond duidelijk wordt dat het blussen van de brand en het nablussen toch zeker tot 8 mei 2001 omstreeks 12.00 uur zal duren, gaat de coördinator rampenbestrijding naar aflossingsmogelijkheden zoeken. In eerste instantie wordt daartoe contact gezocht met de politieregio Twente. Zij kunnen geen echter ME-bijstand leveren omdat zij al bijstand moeten leveren voor de beveiliging van nucleaire afvaltransporten. Vervolgens wordt in overleg een ME-peloton uit de politieregio Drenthe gealarmeerd. Eén en ander geschiedt in overleg met de districtschef Midden en de divisiechef ondersteuning. De formele bijstandsaanvraag vindt plaats in een later stadium. Omstreeks 22.30 uur wordt op aangeven van de brandweer, door de burgemeester besloten dat de bewoners kunnen terugkeren naar hun woning. De bewoners keren onder begeleiding weer terug naar hun woningen en krijgen het verzoek om in verband met de hulpverleningswerkzaamheden tot nader order in hun woning te blijven. Tussen 22.00 en 23.00 uur begint de politie met de aflossing en afschaling. De verkeers- en afzettings/bewakingsposten worden door de ME van de politieregio Drenthe overgenomen. De chef van dienst Ommen wordt afgelost door de chef van dienst Hardenberg (dat wil zeggen de teamchef van Hardenberg), die in de loop van de avond via de media op de hoogte wordt gebracht van de brand. Hij is daarop direct ter plaatse gegaan en wordt voor de nacht de verantwoordelijke politiecommandant. Hij onderhoudt contact met de pelotonscommandant van de ME Drenthe en de coördinerende leidinggevende van de brandweer. In deze periode wordt omstreeks 23.30 uur de aflossende brandweercompagnie opgevangen en begeleid naar de brandlocatie. Omstreeks 23.30 uur wordt ook bij de politie bekend dat er tijdens de brand mogelijk asbest is vrijgekomen. Hierdoor ontstaat binnen de politie enige onduidelijkheid over hoe te handelen. In overleg wordt vanuit de brandweer hierover aangegeven dat de asbest in principe geen risico behoeft te zijn als de stof maar niet opdwarrelt. Daarnaast moet getracht worden het in de rook staan zoveel mogelijk te vermijden. Afgesproken wordt dat met de nodige voorzichtigheid zal worden gewerkt in het gebied waar mogelijk asbest is neergekomen. In principe heeft men ook geen taak in dat gebied. De afzettingen bij de Moeshoekweg worden uit voorzorg verplaatst.
Hoofdstuk 7
Nadat in het crisisteam het bericht is binnengekomen dat er mogelijk toch asbest bij de brand in De Bonte Wever is vrijgekomen besluit de burgemeester dat niet opnieuw dient te worden geëvacueerd, maar dat de bevolking in het betreffende gebied middels een brief wordt geïnformeerd. Nadat de brief in het crisisteam is geconcipieerd wordt deze door de politie afgegeven bij de bewoners van de woningen aangrenzend aan De Bonte Wever die nog wakker zijn. Bij de woningen waar vermoedelijk alles in ruste is, worden de brieven in de brievenbussen gedeponeerd (zie ook de hoofdstukken 9 en 10). Gedurende de nacht vindt er regelmatig overleg plaats tussen de leidinggevende van brandweer en politie. Er wordt onder meer gesproken over verplaatsing van de verbindingscommandowagens (politie en brandweer) dichter op locatie, verkleining van de afzettingsringen en afschaling van het personeel. Op dinsdag 8 mei 2001 om ongeveer 07.00 uur wordt de chef van dienst Hardenberg afgelost door de chef van dienst Ommen. Tijdens de overdracht wordt aandacht geschonken aan de asbestvervuiling en de daarvoor vereiste maatregelen. Gedurende de ochtend vindt er regelmatig overleg plaats tussen de officier van dienst brandweer, de vertegenwoordiger van Ascor (onderzoeksbureau dat onderzoek naar asbest doet, zie hoofdstuk 10) en de chef van dienst van de politie. Door een deel van het ME-peloton IJsselland en een groep agenten in opleiding uit Deventer worden de laatste afzettingen bemenst. Daarnaast zijn vier motorrijders ter beschikking voor de afhandeling van de verkeersperikelen en omleidingen. In de loop van de ochtend wordt in opdracht van de districtschef namens de officier van justitie door de technische recherche gestart met een technisch onderzoek naar de oorzaak van de brand en wordt door rechercheurs van Hardenberg een begin gemaakt met het verhoren van de getuigen. Al snel kan worden vastgesteld dat de brand ontstaan is in de sauna. In opdracht van de chef van dienst maakt de politieluchtvaartdienst van het korps landelijke politiedienst overzichtfoto's van De Bonte Wever. In verband met het justitiële onderzoek naar de oorzaak van de brand mag het terrein van De Bonte Wever slechts met toestemming van de politie en onder begeleiding worden betreden. Daarnaast wordt door de politie in overleg met en onder begeleiding van de brandweer en de eigenaar van De Bonte Wever persoonlijke bezittingen teruggegeven aan de rechtmatige eigenaren/hotelgasten. Ook worden onder begeleiding van brandweer en politie de administratiekluis en de geldkluis door de eigenaar/het personeel van De Bonte Wever leeggehaald. Opmerkelijk is dat ondanks het advies dit niet te doen de geldkluis direct wordt geopend waardoor het geld door de geaccumuleerde warmte alsnog grotendeels verbrandt. Ook wordt de kluisjeskast van de schietvereniging veiliggesteld en overgebracht naar het gemeentehuis in Hardenberg. Achtergebleven goederen in de hotelkamers die nog niet door de respectievelijke eigenaren zijn opgehaald, worden veiliggesteld. Ook zijn in samenwerking met de stichting Salvage nog
Repressie: inzet politie en geneeskundige hulpverlening
bruikbare materialen uit de restanten van De Bonte Wever gehaald en door hen veiliggesteld. De brandweer zorgt op verzoek van de politie voor het ophalen en ontsmetten van de auto's voordat deze aan de eigenaren worden teruggegeven. Vastgesteld wordt dat er één auto door de brand bij De Bonte Wever volledig is verbrand. Een onbekend aantal auto's heeft brandschade opgelopen. Het juiste aantal is niet vast te stellen omdat gedurende de middag al auto's van het parkeerterrein zijn weggehaald (voor meer details hierover wordt verwezen naar de hoofdstukken 6, 9 en 10). In overleg met de officier van dienst brandweer wordt ongeveer halverwege de ochtend besloten tot het opheffen van de verkeersposten en het vrijgeven van de N377. Hierover wordt de provincie geïnformeerd, die er vervolgens voor zorgt dat de bebording wordt weggehaald. Op dinsdag 8 mei 2001 omstreeks 14.00 uur vindt er wederom een overdracht plaats tussen de chefs van dienst Ommen en Hardenberg. Getracht wordt het geheel politioneel volledig af te schalen. Dit wordt bemoeilijkt doordat de gemeentelijke diensten niet bereikbaar zijn en daarom niet kunnen zorgdragen voor voldoende afzettingsmaterialen. Door beide chefs van dienst wordt een aanspreekpunt van de gemeente Hardenberg op de tweede dag van de brand dan ook node gemist. 7.3 Inzet geneeskundige hulpverlening Voor de duidelijkheid wordt in het kort herhaald wat de taken in het kader van de rampenbestrijding zijn van drie betrokken functionarissen op 7 mei 2001: de regionaal geneeskundig functionaris (RGF), het Hoofd Sectie GHOR (HSGHOR) en de wachtdienstarts. Voor meer informatie over de GHOR-organisatie wordt verwezen naar paragraaf 3.3.3. De RGF is de hoogst leidinggevende in de dagelijkse GHOR-organisatie. In de Regio IJssel-Vecht wordt deze functie ingevuld door de medisch directeur van de gemeenschappelijke gezondheidsdienst (GGD). De RGF is belast met de leiding over de geneeskundige hulpverlening en maakt deel uit van het beleidsteam. Het HSGHOR geeft uitvoering aan de procesverantwoordelijkheid van de RGF en is lid van het operationeel team.10 Volgens het CTPI-alarm waarmee men in de Regio IJssel-Vecht werkt (zie paragraaf 3.3.4), dient de wachtdienstarts van de GHOR/GGD, als Medisch Leider Rampterrein, gealarmeerd te worden. Hij/zij is degene die ter plaatse gaat en in het CTPI/ CoRT-overleg participeert en zorgdraagt voor de leiding van de geneeskundige hulpverlening op het rampterrein. Verder is er in deze paragraaf sprake van een Snel Inzetbare Groep ter Medische Assistentie (SIGMA). Een SIGMA bestaat uit acht leden en heeft een assisterende taak: zij biedt personele en materiële ondersteuning aan de leden van het mobiel medisch team en de ambulancehulpverleners. Het Nederlandse Rode Kruis heeft een voorkeurspositie om het personeel van de Sigma te leveren. Zij zijn inzetbaar door de GHOR-organisatie. Daarnaast is in de Regio IJssel-Vecht afgesproken dat een SIGMA ook voor andere taken
Hoofdstuk 7
inzetbaar is, zoals voor het bieden van ondersteuning in het kader van de opvang en verzorging. Alarmering wachtdienstarts Om 13.52 uur wordt door zowel de (regionale) alarmcentrale van de brandweer als de meldkamer van de politie bij de Centrale Post Ambulancevervoer (CPA) CTPI-alarm gemaakt voor de brand bij De Bonte Wever. De CPA alarmeert, conform het protocol waarmee in de Regio IJssel-Vecht wordt gewerkt (zie paragraaf 3.3.4), de wachtdienstarts van de GGD. Om 13.53 uur vraagt de CPA aan de alarmcentrale brandweer of er een ambulance 'voorwaardenscheppend' naar Slagharen moet gaan. De alarmcentrale brandweer legt uit dat zij niet over die beslissing gaat, waarop de CPA besluit "af te wachten tot het CTPI de opdracht geeft". Wanneer om 13.57 uur de chauffeur van een ambulance, die op dat moment in Slagharen aanwezig is, zich meldt bij de CPA met de vraag of hij daar standby moet blijven, antwoordt de CPA dat zij "voor alle zekerheid maar in de buurt moeten blijven". Om 14.09 uur neemt de wachtdienstarts, die om 13.55 uur het CTPI-alarm heeft ontvangen en onderweg is naar Slagharen, contact op met de CPA en verzoekt om nadere informatie. Op de vraag of er ook slachtoffers zijn gevallen kan de CPA hem nog geen antwoord geven. De wachtdienstarts krijgt te horen dat als hij een ambulance nodig heeft, er op dat moment één stand-by staat.11 Eerste CTPI-overleg Omstreeks 14.15 uur vindt er een eerste CTPI-overleg plaats. Daarbij zijn aanwezig de wachtdienstarts, de coördinator rampenbestrijding van Regiopolitie IJsselland (aangewezen binnen de regio om namens de politie aan het CTPI-overleg deel te nemen), de officier van dienst van de brandweer Hardenberg en de regionaal officier van dienst (zie ook paragraaf 8.2). In dit overleg wordt het de wachtdienstarts duidelijk dat er geen gewonden zijn gevallen, er geen gasten en personeel meer in het complex van De Bonte Wever aanwezig zijn12 en voor zover bekend er ook geen sprake is van gevaarlijke stoffen. (Later blijkt overigens dat er wel degelijk gevaarlijke stoffen aanwezig zijn en neemt de brandweer maatregelen, zie hoofdstuk 6. De wachtdienstarts schreef in zijn aantekeningen "dat hierover verder op CTPI-niveau geen overleg meer heeft plaatsgevonden".) Op basis van de informatie die hij tijdens het CTPI-overleg verkrijgt geeft de wachtdienstarts om 14.26 uur aan de CPA door dat het niet noodzakelijk is om de ambulance stand-by te laten staan. Om 14.27 uur wordt de ambulance verzocht om Slagharen te verlaten en zich richting de zogeheten 'witte paal' te begeven.13 Zoals al beschreven staat in paragraaf 6.3 besluit de officier van dienst van de brandweer Hardenberg tegen 15.10 uur om de binnenaanval af te breken en al het brandweerpersoneel uit het gebouw terug te trekken. Niet veel later ontstaat aan de zijde van het parkeerterrein een enorme rookontwikkeling. De brandweer neemt maatregelen
Repressie: inzet politie en geneeskundige hulpverlening
om branduitbreiding naar het hotelgedeelte te voorkomen. Ruim een uur nadat de ambulance het bericht krijgt Slagharen te verlaten, om 15.31 uur, neemt de wachtdienstarts contact op met de CPA en verzoekt om een ambulance in verband met de branduitbreiding en het op dat moment grote aantal hulpverleners dat wordt ingezet. Om 15.45 uur is de ambulance opnieuw ter plaatse. Alarmering RGF en HSGHOR Omstreeks 16.00 uur wordt het HSGHOR door de wachtdienstarts op de hoogte gebracht van de brand. Het HSGHOR adviseert, gelet op diens reistijd naar Slagharen, de wachtdienstarts om ook de RGF te bellen. Voordat de wachtdienstarts de RGF belt, loopt hij tijdens het eerste overleg van het crisisteam14 in de Sint Jozefschool, omstreeks 16.15 – 16.30 uur, onuitgenodigd de bijeenkomst binnen. Het wordt hem niet duidelijk of de aanwezigheid van de RGF in het crisisteam gewenst is. Aan het eind van de vergadering vraagt de wachtdienstarts dit aan de burgemeester. Deze zegt dat inderdaad de aanwezigheid van de RGF gewenst is. De wachtdienstarts geeft dit om 16.35 uur telefonisch door aan de RGF, die net daarvoor door het HSGHOR op de hoogte is gebracht van de brand. De RGF vertrekt naar Slagharen. Op weg naar Slagharen is hij getuige van de enorme rookwolken en vraagt hij uit voorzorg of ook het HSGHOR naar Slagharen wil komen. Het HSGHOR blijkt inmiddels al onderweg te zijn. Tijdens de tweede bijeenkomst van het crisisteam, omstreeks 17.30 uur, introduceert de wachtdienstarts de RGF. Het HSGHOR is dan nog niet aanwezig. Alarmering SIGMA en psychosociale hulpverlening Tijdens het eerste overleg van het crisisteam (omstreeks 16.15 uur) geeft de burgemeester in aanwezigheid van de wachtdienstarts aan dat er mogelijk een evacuatie zal plaatsvinden van direct omwonenden in verband met brandoverslag (zie hoofdstuk 6 en paragraaf 9.3). De wachtdienstarts brengt de RGF hiervan op de hoogte tijdens hun telefoongesprek van 16.35 uur. Zoals hierboven al beschreven staat, vertrekt de RGF op verzoek van de burgemeester naar Slagharen. Voordat hij vertrekt, neemt hij telefonisch contact op met onder andere het HSGHOR en de wachtdienstarts. Onderwerp van gesprek is de psychosociale en somatische15 hulpverlening die opgestart moet worden in het geval er daadwerkelijk een evacuatie gaat plaatsvinden. Men besluit hiervoor zowel het Rode Kruis (SIGMA), Buro Slachtofferhulp en de RIAGG in te schakelen.16 • SIGMA ter ondersteuning van de opvang Om 16.59 uur vraagt het HSGHOR aan de CPA of zij "een Sigma willen alarmeren en die stand-by [willen] laten zetten in Hardenberg ergens op een plek. Er gaat een beroep op ze worden gedaan in het kader van de opvang van wat mensen". Het HSGHOR geeft nog aan
Hoofdstuk 7
dat ze niet "in een totale geneeskundige combinatie met ambulance en een traumateam" hoeven te komen. Niet veel later neemt de regionaal coördinator rampenhulpverlening (hier kortweg regiocoördinator genoemd) van het Rode Kruis contact op met de CPA om aan te geven dat hij het merkwaardig vindt dat zijn leden wel worden gealarmeerd, maar hij verder van niets weet. In een aantal contacten met de CPA en het HSGHOR geeft de regiocoördinator aan dat de SIGMA slechts via hem aanspreekbaar is. Aangezien het nog steeds niet met zekerheid vaststaat of er geëvacueerd gaat worden – en er nog geen opvanglocatie bekend is – gaan de leden van de SIGMA in eerste instantie naar 'de vaste oproepplek'; dat is het gezondheidscentrum van Ommen. Daar moeten zij tot nader order stand-by blijven. Ook de regiocoördinator begeeft zich naar Ommen. • Psychosociale hulpverlening Ook Buro Slachtofferhulp en de RIAGG worden door het RGF-bureau17 gealarmeerd. De inhoud van de meldingen aan beide organisaties is echter verschillend, wat tot verwarring leidt bij de betrokkenen. Aan Buro Slachtofferhulp wordt gevraagd of zij, ondanks dat er geen informatie verstrekt kan worden over een opvangplek, per direct naar Slagharen willen gaan, in verband met een op handen zijnde evacuatie van omwonenden. Slachtofferhulp geeft echter aan dat de wijze van alarmering via de formele procedure dient te verlopen. In de Regio IJssel-Vecht draagt de RIAGG zorg voor de coördinatie van de psychosociale hulpverlening. Slachtofferhulp wil derhalve niet door de GHOR gealarmeerd worden, maar door de RIAGG. Omstreeks 17.20 uur krijgt de plaatsvervangend 'coördinator calamiteiten' van de RIAGG een voormelding "in verband met een brand bij De Bonte Wever". Nadrukkelijk wordt haar gezegd dat het gaat om een voorwaarschuwing en dat de psychosociale opvangorganisatie nog niet ter plaatse hoeft te gaan. Nadere informatie over een mogelijke inzet en waar die eventueel plaats zou gaan vinden zal later volgen. Buro Slachtofferhulp neemt contact op met de plaatsvervangend coördinator RIAGG en geeft aan dat Slachtofferhulp is opgeroepen voor een feitelijke inzet. Buro Slachtofferhulp en de plaatsvervangend coördinator zien zich op dat moment voor een probleem geplaatst: Slachtofferhulp wordt immers gevraagd voor een inzet, maar wil volgens de formele procedure gealarmeerd worden, terwijl degene die hen, conform de formele procedure, feitelijk kan inzetten (de plaatsvervangend coördinator) Slachtofferhulp nog niet in actie kan laten komen. Een tweede telefoongesprek (in dit geval met de directeur algemene zaken van de GGD) leidt verder niet tot enige opheldering. Besloten wordt dat er nadere informatie ingewonnen zal worden. Definitief besluit tot evacuatie In het tweede overleg van het crisisteam (omstreeks 17.30 uur in de Sint Jozefschool) wordt definitief besloten tot evacuatie. Bewoners in de directe omgeving van het terrein van De Bonte Wever zullen geëvacueerd en opgevangen worden in de sporthal 't Noorderslag (voor meer over de evacuatie wordt verwezen naar paragraaf 9.3.). De wacht-
Repressie: inzet politie en geneeskundige hulpverlening
dienstarts laat hiervoor uit voorzorg een tweede ambulance naar Slagharen komen. Om 17.54 uur is de ambulance aanwezig en stand-by. De dienstdoend leidinggevende van de regionale ambulancevoorziening besluit, na overleg met de wachtdienstarts, op eigen initiatief en uit voorzorg ook ter plaatse te gaan, mocht het toch tot een inzet van de ambulances komen. De wachtdienstarts krijgt het verzoek om samen met het hoofd opvangcentrum van de gemeente (en verantwoordelijk voor het proces 'opvang en verzorging', zie paragraaf 9.3) de opvang van de geëvacueerden te organiseren en indien nodig medische verzorging te regelen. Het is op dat moment niet bekend om hoeveel mensen het exact gaat. Het hoofd opvangcentrum en de wachtdienstarts verlaten de Sint Jozefschool en vertrekken naar de sporthal. De wachtdienstarts kan daardoor niet meer aanwezig zijn bij een aantal CTPI-overleggen. Hij is echter van mening dat dit geen problemen geeft gezien het geringe geneeskundige aandeel tot dat moment. De wachtdienstarts geeft overigens wel door dat hij voor het CTPI mobiel bereikbaar blijft. Dit wordt ook aan de CPA kenbaar gemaakt. Wanneer om 18.44 uur de stroom uitvalt (zie hoofdstuk 6), waarvan ook de mobiele telefoons hinder ondervinden, blijkt hij echter (mobiel) niet bereikbaar te zijn. Dit zorgt nog even voor onduidelijkheid als de dienstdoend leidinggevende regionale ambulancevoorziening omstreeks 19.00 uur wil weten van de wachtdienstarts of de twee ambulances nog paraat moeten blijven. In overleg met het HSGHOR wordt besloten dat één ambulance voorlopig ter plaatse stand-by moet blijven. De andere ambulance vertrekt om 21.41 uur uit Slagharen. Tegen middernacht geeft de commandant van dienst aan de wachtdienstarts door dat het volstaat als de ambulance 's nachts (zolang er een brandweercompagnie aanwezig is) bij de 'witte paal' wordt gestationeerd. Definitieve opstart psychosociale hulpverlening Rond 18.00 uur neemt de plaatsvervangend coördinator, aangezien zij en de leden van Buro Slachtofferhulp nog in onzekerheid verkeren omtrent hun inzet, zelf contact op met de RGF om te horen of er besloten is de psychosociale opvangorganisatie in te zetten. Aangezien de evacuatie – en daarmee de opvang – een feit is, krijgt zij daarop een positief antwoord. Vanaf dat moment wordt de psychosociale hulpverlening definitief opgestart. In het crisisteam gaat men uit van ongeveer honderd op te vangen mensen, bestaande uit zowel bewoners als gasten en personeel van De Bonte Wever. Er wordt uiteindelijk een opvangteam van ongeveer twaalf mensen samengesteld vanuit Buro Slachtofferhulp en de RIAGG. Medewerkers van Algemeen Maatschappelijk Werk maken verder geen deel uit van het opvangteam, aangezien zij, ondanks mondelinge afspraken daarover, niet buiten kantooruren bereikbaar blijken te zijn. De plaatsvervangend coördinator zal een en ander vanuit Zwolle coördineren. Definitieve opstart SIGMA Omstreeks 18.20 uur geeft de CPA op verzoek van de RGF aan de regiocoördinator door – die met acht Rode Kruis-leden stand-by staat in Ommen – dat zij naar de sporthal 't Noorderslag kunnen gaan. Aangezien de leden van de SIGMA niet beschikken over
Hoofdstuk 7
een dienstauto en derhalve niet herkenbaar zijn, regelt de wachtdienstarts dat zij bij de afzetting door de politie worden doorgelaten. Activiteiten in het opvangcentrum De wachtdienstarts zorgt ervoor dat er in de sporthal twee kleedkamers worden ingericht voor enerzijds de psychosociale opvang (voor medewerkers van Buro Slachtofferhulp, de RIAGG en van de afdeling Werk, Zorg en Inkomen van de gemeente) en anderzijds de somatische hulpverlening (voor de SIGMA). Op het moment dat de SIGMA en medewerkers van Buro Slachtofferhulp en de RIAGG aanwezig zijn in de hal, omstreeks respectievelijk 19.00 en 19.30 uur, treffen zij daar een relatief rustige situatie aan. Al snel blijkt dat er geen somatische hulpverlening nodig is, zodat de leden van de SIGMA hand- en spandiensten verrichten (zoals het verzorgen van koffie en broodjes). Omstreeks 21.00 uur verlaat de SIGMA de sporthal. Tegen 19.30 uur is er een opvangteam bestaande uit medewerkers van Buro Slachtofferhulp en de RIAGG onder leiding van een teamleider (van de RIAGG) in het opvangcentrum aanwezig. Zij houden samen met een drietal medewerkers van de afdeling Werk, Zorg en Inkomen van de gemeente gesprekken met aanwezigen. Van echte psychosociale opvang is echter geen sprake, er is ook geen behoefte aan. De gemoedstoestand die er bij de meeste mensen heerst is over het algemeen berustend. Na een korte terugkoppeling met de calamiteitencoördinator van de RIAGG wordt daarom omstreeks 20.30 uur aangegeven dat het niet zinvol is verder te blijven. In overleg met het HSGHOR wordt besloten de psychosociale hulpverlening te beëindigen. Rond 21.00 uur vertrekken de meeste teamleden. De teamleider van de RIAGG vertrekt als laatste omstreeks 21.30 uur. Asbest Omstreeks 23.00 uur, als er nog één ambulance stand-by staat, besluit de wachtdienstarts naar huis te gaan. Op het moment dat de wachtdienstarts met toestemming vertrekt, wordt hij echter teruggeroepen voor een overleg met de RGF en het HSGHOR. Het blijkt dat er bij de brand mogelijk asbest is vrijgekomen. Het crisisteam heeft besloten dat er nog diezelfde nacht een informatiebrief aan de bewoners moet worden uitgereikt. Van de wachtdienstarts willen de RGF en het HSGHOR weten welke informatie uit het zogeheten 'asbestprotocol' hiervoor gebruikt kan worden. Nadat de wachtdienstarts het protocol uit zijn auto heeft gehaald, blijkt dat er onder andere informatie in staat over de wijze waarop er gehandeld moet worden bij branden en dat er voorlichting gegeven dient te worden aan de bevolking. Een modelbrief is verder niet aanwezig. (Later blijkt dat er een uitgebreider protocol bestaat waarin wel een modelbrief is opgenomen. Dat protocol wordt echter in de nacht van 7 op 8 mei niet gebruikt.) Hierna vertrekt de wachtdienstarts alsnog naar huis. Voor meer details over het vrijkomen van asbest en het aandeel dat de GHOR/GGD daarin heeft gehad, wordt verwezen naar hoofdstuk 10.
Repressie: inzet politie en geneeskundige hulpverlening
De RGF verlaat Slagharen om 24.00 uur, terwijl het HSGHOR om 00.30 uur vertrekt. 7.4 Analyse politie-inzet De Bonte Wever In deze paragraaf wordt de politie-inzet in het kader van de brand in De Bonte Wever geanalyseerd aan de hand van de steekwoorden 'alarmering en opschaling', 'afzetten, afschermen en begidsen', 'evacuatie en registratie', 'coördinatie' en 'verbindingen'. Alarmering en opschaling Na de melding van brand bij De Bonte Wever om 13.40 uur werd een surveillanceeenheid ter plaatse gestuurd. Twee andere eenheden volgden op eigen initiatief. Iets later werd zowel door de alarmcentrale van de brandweer als door de coördinator rampenbestrijding van de politie zelf CTPI-alarm gegeven. De alarmering volgens de regelmatig beoefende procedure CTPI-alarm verliep goed. De discussies, echter, die tussen meldkamerpersoneel en leidinggevenden werden gevoerd over het aantal eenheden dat gestuurd moest worden, het al dan niet sturen van de verbindingscommandowagen en de wenselijkheid van CTPI-alarm laten zien dat een verder voorbereide uitwerking van alarmeringsprocedures wenselijk is. Dit soort discussies kan ondervangen worden, indien men in de regio met vastgestelde opschalingscriteria zou werken (zie analyse van hoofdstuk 3). In het bijzonder lijkt het wenselijk om bij een CTPI-alarm altijd de verbindingscommandowagen te alarmeren (zie de subparagraaf over verbindingen voor meer details hierover). Opvallend was het snel op de hoogte stellen van de korpschef. Al om 14.00 uur werd deze gewaarschuwd. De korpschef op zijn beurt zei de burgemeester te zullen waarschuwen. Gezien de afwezigheid op dat moment van de burgemeester kwam het hier niet van. Toen tijdens de brandbestrijding bleek dat veel politieassistentie nodig was voor de afzetting, afscherming, evacuatie en begidsing van brandweereenheden, werd gekozen voor het telkenmale oproepen van individuele politie-eenheden. Achteraf kan worden gesteld dat het wenselijker is om snel tot het alarmeren van het eigen ME-peloton te komen, waarmee de beschikbaarheid van zowel menskracht als coördinatie gegarandeerd wordt (dit zou ook onderdeel kunnen uitmaken van de vast te stellen opschalingscriteria). Nu werd pas omstreeks 17.20 uur besloten tot het alarmeren van het eigen ME-peloton, waarvan vervolgens al voor driekwart op diverse plekken ingezet bleek. Een bijzondere omstandigheid was echter wel dat tot ongeveer 15.00 uur het beeld bestond bij de leidinggevenden van de brandweer (en daarmee middels het CTPI-overleg bij de leidinggevenden van de politie) dat de brand vrij snel onder controle zou zijn. Hierdoor werd de neiging tot het mondjesmaat opschalen in eerste instantie vanzelfsprekend versterkt. Een nadeel van het individueel opschalen was dat het na verloop van tijd niemand meer geheel duidelijk was wie waar, met wat precies bezig was. Op enig moment werd dan ook een tweetal agenten per fiets rondgestuurd om de afzettingsposten in kaart te brengen.
Hoofdstuk 7
Voor aflossing werd aan het begin van de avond het ME-peloton van Drenthe gealarmeerd dat uiteindelijk om ongeveer 22.00 uur aan de aflossing begon. Afzetten, afschermen en begidsen De eerst aankomende politie-eenheden begonnen ogenblikkelijk na aankomst met het afzetten van de directe omgeving van De Bonte Wever, onder andere met het doel om de instroom van brandweereenheden te faciliteren. Zij gaven daartoe ook rijroute-aanwijzingen via de politiemeldkamer aan de alarmcentrale brandweer. Overigens konden zij ernstige hinder voor de eerst aanwezige brandweereenheden door toeschouwers niet voorkomen. Naarmate de brandomvang en de hoeveelheid politiepersoneel toenamen, werd de omvang van het afgezette gebied vergroot. Nadat om 14.50 uur besloten was tot het vragen van bijstand van een brandweerpeloton en ondersteuningspeloton dat zich moest verzamelen op de uitgangsstelling bij de Lichtmis werd snel voorzien in politiebegeleiding vanaf de Lichtmis. Deze politiebegeleiding was er echter veel eerder dan het brandweerpeloton, wat tot enige frustratie bij het politiepersoneel leidde. Omstreeks 16.00 uur bleek dat de hulpvraag ten behoeve van afzetten, wegslepen voertuigen van het parkeerterrein en het vrijhouden van wegen voor de aankomende brandweereenheden meer capaciteit vergde dan beschikbaar was op dat moment. Terecht werd prioriteit gegeven aan het garanderen van de instroom van brandweereenheden. Een bijzonder aspect van het afschermen van De Bonte Wever voor het toestromende publiek was de veiligheid van het eigen politiepersoneel. Al in het eerste CTPI-overleg werd hiervoor aandacht gevraagd. De eerste zorg was het effect van de rook op het personeel dat benedenwinds stond. Alle rook is giftig, dus deze zorg heeft inderdaad enige grond. Op plaatsen waar de rook zo geconcentreerd is dat personeel ademhalingsproblemen ondervindt, moet dan ook eigenlijk een ruimere afzetting worden gehanteerd. Het uitdelen van in een plaatselijke ijzerwinkel aangeschafte mondkapjes is vooral een symbolische actie. Deze mondkapjes beschermen slechts tegen grotere stofdeeltjes, niet tegen rookgassen. Later bleek dat een serieus veiligheidsrisico werd gevormd door exploderende en rondvliegende bierfusten en andere gascilinders die tot op honderden meters neerkwamen. Personeel moet dan onvermijdelijk toch in de gevarenzone worden ingezet om publiek te waarschuwen. Nadat laat op de avond asbest geconstateerd werd, werd in een overleg met leidinggevenden van de brandweer terecht de lijn gekozen dat het politiepersoneel aan de grens van het besmette gebied zou moeten worden opgesteld. Daarom waren voor het politiepersoneel ook geen aanvullende maatregelen noodzakelijk.
Repressie: inzet politie en geneeskundige hulpverlening
Het vrijhouden van cruciale wegen bleek in de loop van de dag steeds lastiger te worden ondanks gebruik van afzettingsmateriaal verkregen via de provinciale diensten en het waarschuwen van weggebruikers via de verkeersberichten op de radio. De aankomende brandweereenheden werden echter telkenmale adequaat begeleid. Evacuatie en registratie In het eerste crisisteamoverleg rondom 16.15 uur werd al gesproken over de mogelijke noodzakelijkheid van evacuatie van bewoners aan de Prinses Marijkelaan en Prinses Irenelaan in verband met het gevaar van brandoverslag naar hun woningen. Een besluit werd nog niet genomen, maar wel werd aan de politie verzocht een ontruiming voor te bereiden. In ieder geval werd dan door de burgemeester opdracht gegeven tot registratie van personeel en gasten van De Bonte Wever. Deze opdracht werd uitgevoerd door de beschikbare lijsten van De Bonte Wever over te nemen. Er werd op dat moment niet onderkend dat dit geen garantie bood dat alle dagrecreanten ook De Bonte Wever hadden verlaten. In het tweede crisisteamoverleg van 17.30 uur werd besloten tot evacuatie van de bewoners van de ongeveer zestig bedreigde woningen. Deze evacuatie vond daarna snel plaats en werd voornamelijk door een aantal politieagenten in opleiding uitgevoerd: voor 18.00 uur waren de bewoners geëvacueerd. Een registratie van de geëvacueerden werd bijgehouden. Bij het opvangcentrum (sporthal 't Noorderslag) werden twee politiefunctionarissen geposteerd, enerzijds ter afscherming, anderzijds als liaison naar het crisisteam. Omstreeks 22.30 uur werd besloten dat de geëvacueerden terug konden keren naar hun woningen. De politie begeleidde deze terugkeer. Nadat bleek dat er sprake was van het vrijkomen van asbest werden informatiebrieven hierover nog omstreeks middernacht door politiefunctionarissen rondgebracht. Het gehele proces – van ontruiming via registratie en als liaison aanspreekbaar zijn bij de opvang tot terugkeerbegeleiding – werd met een grote mate van inzet en vanzelfsprekendheid opgepakt door de aanwezige politiefunctionarissen. De kwaliteit van het proces berustte nu wel erg op het improvisatievermogen van de aanwezigen. Gewenst is dan ook een procedurele voorbereiding van met name de leidinggevende politiefunctionarissen. Met name door een betere afstemming met de gemeentelijke organisatie had een nog hogere gegarandeerde kwaliteit van uitvoering van dit proces kunnen worden geboden. Meer informatie over de opvang en registratie van zowel gasten als bewoners is opgenomen in hoofdstuk 7.
Hoofdstuk 7
Coördinatie De eerst aanwezige leidinggevende van politiezijde bij De Bonte Wever was de coördinator rampenbestrijding om ongeveer 14.10 uur. Gewaarschuwd waren op dat moment de teamchef Hardenberg, de chef van dienst (dat is op dat moment de teamchef Ommen) en de korpschef. De chef van dienst wachtte nadere berichtgeving af alvorens (voor de dan in het beeld nog kleine brand) ter plaatse te gaan. Om 15.00 uur ging hij op grond van de meldingen dat de brand niet zomaar onder controle te krijgen was, ter plaatse. Toen in de loop van de middag steeds duidelijker werd dat het incident in omvang toenam, stroomden ook meer leidinggevenden zonder duidelijke operationele taakstelling van politiezijde toe. Het werd toen voor verschillende respondenten onduidelijk wie nu precies waarover besloot. Aangegeven is dat verschillende leidinggevenden de taken en verantwoordelijkheden in het kader van de bestrijding van zware ongevallen en rampen niet geheel duidelijk voor ogen stonden. Dit onderstreept de noodzaak dat alle leidinggevende sleutelfunctionarissen bij de politie ten minste de OCR-opleidingen volgen. Verbindingen Zoals al eerder aangegeven, werd na het CTPI-alarm niet meteen de verbindingscommandowagen ter plaatse gestuurd. Toen dat omstreeks 15.00 uur wel gebeurde, vertrok deze, conform procedure, met één centralist. De gebeurtenissen rondom De Bonte Wever laten zien dat één centralist feitelijk te weinig is om de centrale rol van de verbindingscommandowagen in te vullen. Daarbij komt dat er voor de belangrijke functie van centralist in de politieverbindingscommandowagen in het kader van de rampenbestrijding geen opleiding bestaat of oefening plaatsvindt. Daarmee is het adequaat functioneren van de centralist in deze functie afhankelijk van toevallige individuele bekwaamheden en ervaring opgedaan bij grootschalig en bijzonder politieoptreden. Een laatste opmerking moet zijn dat het gezien de professionele verantwoordingsplicht van overheidshulpdiensten noodzakelijk is dat er een goed en compleet registratiesysteem is van de gesprekken die vanuit zowel de meldkamer als de verbindingscommandowagen gevoerd worden. 7.5 Analyse inzet geneeskundige hulpverlening In deze paragraaf wordt de inzet van de geneeskundige hulpverlening tijdens de brand in De Bonte Wever geanalyseerd. Bij de brand in De Bonte Wever zijn geen slachtoffers gevallen. Het aandeel van de geneeskundige hulpverlening is derhalve zeer beperkt gebleven. Bij het eerste CTPIoverleg omstreeks 14.15 uur, waarbij de wachtdienstarts van de GHOR/GGD conform procedure aanwezig was, werd al duidelijk dat er geen gewonden waren gevallen. Toch
Repressie: inzet politie en geneeskundige hulpverlening
hebben de GHOR-functionarissen tijdens het verloop van het incident een volwaardige rol willen spelen en gespeeld. Toen tijdens de eerste bijeenkomst van het crisisteam (omstreeks 16.15 uur) sprake was van een mogelijke evacuatie van omwonenden, werd in overleg door de regionaal geneeskundige functionaris, het hoofd sectie GHOR en de wachtdienstarts besloten dat de psychosociale en somatische hulpverlening alvast opgestart diende te worden. Bezien in het licht van de op handen zijnde evacuatie was dit zeer voortvarend te noemen. Immers, nog voordat er een definitief besluit was gevallen over de evacuatie, werd de alarmering van de psychosociale en somatische hulpverlening al in gang gezet. Wordt echter de ontruiming van De Bonte Wever en daarmee de opvang van de (hotel) gasten meegenomen (deze werden al vanaf ongeveer 15.00 uur opgevangen in de Sint Jozefschool), dan kan in relatie daartoe de opstart van de psychosociale en somatische hulpverlening weer als vrij laat beschouwd worden (zie ook analyse van hoofdstuk 9). Bij deze laatste opmerking moet wel bedacht worden dat gezien de feitelijke situatie van de op te vangen personen er ook weinig directe behoefte aan psychosociale en somatische hulpverlening was. Alarmering Tijdens de aanpak van de hulpverlening heeft de alarmering op een aantal punten niet overeenkomstig de gemaakte afspraken plaatsgevonden. Zo werd de Snel Inzetbare Groep ter Medische Assistentie (SIGMA) door de centrale post ambulancevervoer gealarmeerd zonder dat de regionaal coördinator rampenhulpverlening van het Rode Kruis vooraf werd gewaarschuwd en geïnformeerd. Hij werd zelfs niet gelijktijdig gealarmeerd. Dit ondanks de afspraak, dat de SIGMA slechts via hem aanspreekbaar is. Verder werd in het bericht van het hoofd sectie GHOR aan de centrale post ambulance (16.59 uur) de vraag gesteld om de SIGMA "ergens op een plek in Hardenberg stand-by te laten zetten". In een dergelijk oproepbericht moet toch wel duidelijkheid worden gegeven over minimaal het wie, wat, wanneer en waar. Dat ook het 'wat' – namelijk opvang voorbereiden of alleen stand-by staan – niet duidelijk was, blijkt wel uit het feit dat de SIGMA niet naar Hardenberg gaat maar naar Ommen. In het kader van de psychosociale hulpverlening bij de opvang werden Buro Slachtofferhulp en de RIAGG achtereenvolgens gealarmeerd door het RGF-bureau. Volgens de afgesproken procedure draagt de RIAGG vanuit de formele coördinatierol zorg voor alarmering van de Psychosociale Hulpverleningsdisciplines, waaronder Buro Slachtofferhulp. Buro Slachtofferhulp gaf dan ook bij de alarmering aan dat het niet door het RGF-bureau gealarmeerd wilde worden, maar door de RIAGG. Men is na contact met de RIAGG wel in actie gekomen. Dit is weliswaar onder de gegeven omstandigheden een erg formele benadering, maar geen principieel onjuiste. Er werd immers afwijkend gehandeld ten opzichte van de
Hoofdstuk 7
afgesproken procedure en het spoedeisende karakter van de psychosomatische hulpverlening is minder dan dat van de operationele diensten. Hierbij heeft wellicht ook een rol gespeeld dat bij de alarmering geen eenduidige inzetinformatie is gegeven. Buro Slachtofferhulp werd gevraagd direct naar Slagharen te gaan voor een mogelijke inzet bij de opvang van omwonenden terwijl de RIAGG alleen maar een voorwaarschuwing kreeg ter voorbereiding voor een stand-by situatie zonder ter plaatse te gaan. Ook hier geldt dat heldere eenduidige informatie noodzakelijk is om te voorkomen dat spraakverwarring, irritaties, acties tot verkrijgen van opheldering en daarmee onnodig tijdverlies ontstaan. Om 17.30 uur werd in het tweede overleg van het crisisteam definitief besloten tot evacuatie. Dit besluit had vertaald moeten worden naar duidelijke opdrachten aan degenen die daarvoor nodig zijn. In dit geval de RIAGG en Buro Slachtofferhulp. Zonder veel tijdverlies kan dan tot actie worden overgegaan. Echter, tot 18.00 uur werden kennelijk geen opdrachten gegeven, die ertoe leidden dat de RIAGG en Buro Slachtofferhulp werden ingezet. Dit bleek uit het gegeven dat om 18.00 uur de plaatvervangend coördinator calamiteiten van de RIAGG, die nog steeds in onzekerheid verkeerde, contact opnam met de regionaal geneeskundig functionaris om te vernemen of er inmiddels iets besloten was over de inzet van de Psychosociale Hulpverleningsorganisatie. Er bestonden mondelinge afspraken over de bereikbaarheid buiten kantooruren van Algemeen Maatschappelijk Werk (AMW). Ten tijde van dit incident bleek echter Algemeen Maatschappelijk Werk niet bereikbaar te zijn, met als gevolg dat AMW om die reden geen deel uitmaakte van het psychosociaal opvangteam. Met betrekking tot de alarmering van functionarissen die een functie hebben in de GHOR-organisatie bestaan afspraken. Aangenomen mag worden dat aan die afspraken motieven ten grondslag liggen die betrekking hebben op snelheid van inzet, effectiviteit van inzet, aansturing van functionarissen, juiste informatievoorziening, etc. Iedere betrokkene mag dan verwachten dat hieraan de hand wordt gehouden en er overeenkomstig de afspraken mee wordt omgegaan. Indien echter in de (oefen)praktijk blijkt (zoals nu bij De Bonte Wever), dat de gemaakte afspraken niet werken, ligt het in de rede de alarmeringsregeling in onderling overleg aan te passen aan de nieuwe inzichten. Functie-invulling De wijze waarop enkele malen tijdens het incident functies werden ingevuld, wijkt af van wat landelijk op het terrein van de GHOR gangbaar is. Op zich hoeven deze afwijkingen niet negatief te zijn. Zij kunnen bedoeld zijn om – rekening houdend met regiospecifieke kenmerken – positieve effecten te bereiken. Wel is het van belang om de consequenties van hiermee samenhangende keuzen vooraf steeds goed te overzien. Hieronder volgen twee concrete voorbeelden.
Repressie: inzet politie en geneeskundige hulpverlening
Omstreeks 16.00 uur adviseerde het hoofdsectie GHOR de wachtdienstarts om de regionaal geneeskundig functionaris te bellen. De wachtdienstarts deed dit niet. Waarom bleef onduidelijk. De wachtdienstarts had dit gewoon moeten doen, tenzij er zwaarwegende argumenten waren om anders te handelen. Dit zou dan echter wel aan hoofd sectie GHOR moeten worden meegedeeld. Afgezien hiervan maakt de regionaal geneeskundig functionaris structureel deel uit van het crisisteam en was het op basis alleen daarvan al nodig hem te alarmeren dan wel minstens te informeren. In plaats daarvan liep hij onuitgenodigd de eerste bijeenkomst van het crisisteam binnen en concludeerde dat de aanwezigheid van de regionaal geneeskundig functionaris gewenst was, waarna hij om 16.35 uur de regionaal geneeskundig functionaris alarmeerde. Daarmee ontstond ruim een half uur vertraging in de opkomst van de regionaal geneeskundig functionaris. De plaats voor de wachtdienstarts is het CTPI. Daar voert hij zijn taken uit. Daar immers voert hij afstemmingsoverleg met de andere partners in de bestrijding van het incident. De wachtdienstarts ging echter naar het opvangcentrum om daar de opvang van de te evacueren bewoners voor te bereiden. Hij doet daar overigens goed werk met het inrichten van ruimten voor zowel de psychosociale als de somatische zorg. Op deze mogelijke activiteiten werd goed geanticipeerd. Hij was toen echter niet meer fysiek bereikbaar voor de andere CTPI-partners. Toen – tegengesteld aan zijn eigen uitgesproken verwachting – hij als gevolg van een stroomstoring ook niet meer mobiel voor het CTPI bereikbaar was – het eerste negatieve gevolg dus – gaf dit bovendien problemen met betrekking tot zijn bereikbaarheid voor zijn eigen mensen, zoals de dienstdoende leidinggevende van de regionale ambulancevoorziening. Zij hebben hem ter plaatse nodig, maar kunnen hem niet bereiken. Om deze problemen op voorhand te voorkomen ware het verstandiger geweest de schriftelijk in plannen vastgelegde afspraken ten aanzien van de functievervulling en de daarbij horende locatie te handhaven en conform uit te voeren. Men is immers hierin opgeleid en geoefend. Door anders te gaan handelen worden risico's genomen, hetgeen zichtbaar werd (maar voor dit incident geen negatieve consequenties heeft gehad). Een andere functionaris had – al dan niet vanuit een organieke taakstelling – zich beter met de voorbereiding in het opvangcentrum kunnen bezighouden.
In deze evaluatie staat politiemeldkamer voor het regionale meldcentrum van de Regiopolitie IJsselland, tenzij anders staat aangegeven.
1
De transcripties zijn (in tegenstelling tot de gemaakte afspraken) door de Regiopolitie IJsselland tot 17.50 uur uitgewerkt. In verband met de voortgang van het onderzoek en
2
Hoofdstuk 7
de aard van het incident is uiteindelijk door de onderzoekers besloten om de banden na 17.50 uur niet meer te laten uitwerken. De tijdsregistratie verschilt om onbegrepen redenen per bedientafel en per telefoonaansluiting. De volgorde van veel van de gesprekken op de transcripties is daarom zelfs niet correct.
3
4
Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg.
Zoals al uitgelegd in de inleiding van deze rapportage is besloten gebruik te maken van de transcripties zonder tijdstippen.Van de eerste paar gebeurtenissen/meldingen zijn de tijdstippen wel bekend.
5
6
Volgens de brandweerbanden om 13.40 uur.
7
Volgens de brandweerbanden is dit om 13.52 uur.
8
Dit is de doorgaande provinciale route van Nieuwleusen naar Coevorden (zie figuur 1).
Van al de aantekeningen en de registratieverslagen die is bij gehouden in de verbindingscommandowagen van de politie is niets bewaard gebleven.Vermoedelijk zijn deze bij het schoonmaken van de verbindingscommandowagen vernietigd.
9
Bedrijfsplan 2001-2003, Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen, GHORRegio IJssel-Vecht (31 mei 2001).
10
In de Regio IJssel-Vecht is voor het stand-by staan van een ambulance een speciaal protocol opgesteld. Het gaat in dit geval om incidenten waarbij het niet direct gaat om hulpverlening met een daaraan gekoppeld vervoer per ambulance, maar meer om incidenten waarbij sprake is van een gevaarlijke situatie met een kans op gewonden. Door de regio is besloten om de kosten voor stand-by-inzetten bij acute gelegenheden (zoals een grote brand) voor eigen rekening te nemen.
11
Hiermee wordt bedoeld dat er geen mensen meer aanwezig zijn in het pand, met uitzondering van het buitenterras van de serre (zie ook paragrafen 6.2 en 5.3).
12
De 'witte paal' is een stand-by-locatie die door de regionale ambulancevoorziening IJsselVecht regelmatig wordt gebruikt. De locatie is gesitueerd op het kruispunt van de N34 en N36.
13
De benaming in de gemeente Hardenberg voor wat landelijk als beleidsteam wordt aangegeven.
14
15
Beperkte medische hulpverlening.
De RIAGG valt onder de gespecialiseerde gezondheidszorg, dit in tegenstelling tot Buro Slachtofferhulp.Volgens de reguliere structuren in de gezondheidszorg is het RIAGG een tweedelijns organisatie. Over het algemeen wordt er van uitgegaan dat het 'normale' gedrag van mensen die een incident hebben meegemaakt goed kan worden ondersteund door nuldelijns (of eerstelijns, zoals bijvoorbeeld Algemeen Maatschappelijk Werk) hulpverleners.
16
Ook wel GHOR-bureau genoemd. Zoals al beschreven staat in paragraaf 3.3.3 is het RGF-bureau het stafbureau dat verantwoordelijk is voor de voorbereiding op de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen.
17
Repressie: multidisciplinaire coördinatie
Hoofdstuk 8 Repressie: multidisciplinaire coördinatie 8.1 Inleiding De basis van de bestrijding van rampen en zware ongevallen ligt – zowel bestuurlijk als uitvoerend – bij de gemeente. Wanneer er sprake is van een (dreigend) ongeval, zijn snelle besluitvorming en intensieve samenwerking nodig tussen de diensten die betrokken zijn bij de bestrijding van het incident. De multidisciplinaire coördinatie die – al dan niet – heeft plaatsgevonden tijdens de bestrijding van de brand in De Bonte Wever wordt in dit hoofdstuk aan de hand van de twee commandoniveaus beschreven (vergelijk paragraaf 3.3.5): • Coördinatie Team Plaats Incident (CTPI) • het crisisteam1 Een uitleg van deze drie commandoniveaus en de voorbereide invulling die daar in de hulpverleningsregio IJssel-Vecht aan is gegeven, is in paragraaf 3.3.5 aan bod geweest. 8.2 Coördinatie Team Plaats Incident (CTPI) Nadat de officier van dienst (OvD) van brandweer Hardenberg het nader bericht 'grote brand' geeft (13.51 uur), wordt de regionaal officier van dienst (ROvD) conform de procedures van de Regio IJssel-Vecht door de alarmcentrale van de brandweer gealarmeerd. Op grond van zijn inschatting – dat er mogelijk nog veel potentiële slachtoffers in De Bonte Wever aanwezig zijn – geeft de ROvD ook CTPI-alarm. Dit alarm wordt door de alarmcentrale brandweer doorgegeven aan de meldkamer van politie en ambulancedienst, alwaar respectievelijk de coördinator rampenbestrijding van de Regiopolitie IJsselland en de wachtdienstarts van de GHOR/GGD worden gealarmeerd. Omstreeks 14.15 uur vindt het eerste CTPI-overleg plaats tussen de OvD Hardenberg, de ROvD, de coördinator rampenbestrijding en de wachtdienstarts. De ROvD coördineert het overleg in het CTPI (zonder daar verder formeel leiding aan te geven) in overleg met de OvD Hardenberg. Het eerste overleg spitst zich toe op de volgende onderwerpen. • De aanwezigheid van gasten en personeel in De Bonte Wever. De OvD Hardenberg kan echter direct melden dat het gehele complex door bedrijfshulpverleners is ontruimd, uitgezonderd de serre waar alle gasten en personeelsleden zijn opgevangen. Er zijn geen slachtoffers. De serre ligt op een veilige afstand van de vuurhaard (zie ook hoofdstuk 6). • Afgesproken wordt dat zoveel mogelijk hulpverleningsvoertuigen naar de zuidzijde van De Bonte Wever worden verplaatst in verband met de rookontwikkeling.
Hoofdstuk 8
•
•
Binnen het CTPI kan de ROvD geen duidelijkheid geven over hoe de brand zich zal ontwikkelen. De verwachting van de ROvD is dat de brandweer binnen twee uur de brand onder controle zal hebben. In verband met deze inschatting wordt de stand-by ambulance weer teruggestuurd (zie paragraaf 7.3). Volgens de informatie zijn er geen gevaarlijke stoffen in het pand aanwezig. (Later blijken de aanwezige bierfusten, koolzuurcilinders en het hypochloriet voor het zwembad voor problemen te zorgen.)
Vanaf dat moment, tot omstreeks 19.00 uur, vindt er om de 15 tot 20 minuten CTPIoverleg plaats in de commandohaakarmbak van de regionale brandweer. De 'kernbezetting' van het CTPI wordt incidenteel uitgebreid als er andere functionarissen aanwezig zijn. Omstreeks 15.15 uur laat de ROvD de overige CTPI-leden weten dat de brandweer de brand in De Bonte Wever niet onder controle krijgt. Op dat moment wordt duidelijk dat De Bonte Wever 'gecontroleerd' zal afbranden. Na aankomst van de RCvD (omstreeks 16.45 uur) wordt de beslissing – om het pand gecontroleerd te laten afbranden – opnieuw door de RCvD overwogen. Hij ziet echter geen aanleiding om een andere conclusie te trekken en legt het oorspronkelijke besluit, in aanwezigheid van de CTPIleden, voor aan de burgemeester. De burgemeester gaat akkoord met het besluit. Andere aspecten die bij de multidisciplinaire besluitvorming aan de orde komen zijn onder andere het bepalen van slangenwegen (het pad waarlangs brandweerslangen liggen) en de begeleiding en begidsing van brandweereenheden door de politie. Toch kenmerken de CTPI-bijeenkomsten zich doordat er veel informatie wordt overgedragen tussen de diverse betrokken partijen. Deze informatie heeft echter in de meeste gevallen betrekking op reeds voltrokken gebeurtenissen, en niet op in de toekomst geplande acties. De respondenten geven aan dat er meer overleg is tussen de coördinator rampenbestrijding en de wachtdienstarts, aangezien de ROvD zwaar belast is met de brandweerinzet. De ROvD vervult vanaf ongeveer 15.30 uur een dubbelfunctie: enerzijds heeft hij een multidisciplinaire verantwoordelijkheid als 'trekker' van het CTPI, anderzijds heeft hij een monodisciplinaire verantwoordelijkheid als compagniescommandant van de compagnie IJssel-Vecht. Ondanks dat er vanaf ongeveer 16.30 uur een gemeentelijk crisisteam functioneert (zie paragraaf 8.4), wordt er geen operationeel team ingesteld. Er vindt derhalve directe communicatie plaats tussen het CTPI en het crisisteam. Dit vindt zowel mondeling als telefonisch plaats. Binnen het CTPI worden – conform procedures – in principe alleen maatregelen met betrekking tot de binnenring behandeld. De huizen van de Prinses Marijkelaan, Prinses Irenelaan en Moeshoekweg vallen niet in de binnenring. De beslissing tot het evacueren van de bewoners van deze straten vindt dan ook buiten het CTPI om plaats. Op het
Repressie: multidisciplinaire coördinatie
moment dat het crisisteam tot evacuatie besluit (omstreeks 17.30 uur), wordt door het CTPI besloten tot opschaling van een extra ambulance stand-by voor eventuele bedlegerigen of gewonden bij de evacuatie (zie paragraaf 7.3). Het CTPI besluit omstreeks 19.00 uur dat de binnenring in verband met de veiligheid van het politie- en brandweerpersoneel moet worden uitgebreid. Door de rookontwikkeling en de warmtestraling kunnen zij op dat moment niet meer hun werkzaamheden uitvoeren in de binnenring. De wachtdienstarts krijgt tijdens het tweede overleg van het crisisteam (omstreeks 17.30 uur) het verzoek om samen met het hoofd opvangcentrum van de gemeente (en verantwoordelijk voor het proces 'opvang en verzorging', zie paragraaf 9.3) de opvang van de geëvacueerden te organiseren en indien nodig medische verzorging te regelen. De wachtdienstarts die daarop naar de sporthal gaat, kan hierdoor niet meer aanwezig zijn bij een aantal CTPI-overleggen. Hij is echter van mening dat dat geen problemen geeft gezien het geringe geneeskundige aandeel tot dat moment. De wachtdienstarts geeft wel aan dat hij voor het CTPI mobiel bereikbaar blijft. Dit wordt ook aan de centrale post ambulancevervoer kenbaar gemaakt. Wanneer om 18.44 uur de stroom uitvalt (zie hoofdstuk 6), waar ook de mobiele telefoons hinder van ondervinden, blijkt hij echter mobiel niet bereikbaar te zijn. Omstreeks 23.00 uur zijn er nauwelijks discussiepunten meer voor het CTPI. Besloten wordt het CTPI niet op te heffen, maar af te schalen naar een situatie waarbinnen alleen brandweer en politie aanwezig blijven en een wachtdienstarts op afroep beschikbaar blijft. Het CTPI wordt gedurende de nacht gevormd door de fungerend RCvD brandweer en de chef van dienst van Hardenberg (politie). Op dinsdag 8 mei 2001 omstreeks 07.00 uur vindt aflossing plaats van de brandweer- en politiefunctionaris in het CTPI. De commandant Hardenberg neemt de plaats over van de RCvD en de chef van dienst Ommen vervangt zijn collega uit Hardenberg. Gedurende de ochtend vindt er regelmatig overleg plaats tussen brandweer en politie over: • teruggave van goederen vanuit het hotelcomplex Bonte Wever • teruggave van auto's alsmede het deels openstellen van de binnenring voor de bewoners • openstelling van de afgesloten wegen • het afsluiten van de overgebleven binnenring, het complex Bonte Wever met behulp van hekwerken • het instellen van een justitieel en technisch opsporingsonderzoek • het vrijgeven van de inhoud van de kluizen van De Bonte Wever aan de rechtmatige eigenaar.
Hoofdstuk 8
8.3 Het crisisteam Bij de bestrijding van de brand bij De Bonte Wever heeft er geen afzonderlijk operationeel team gefunctioneerd. Een aantal van de taken dat normaliter door een operationeel team wordt uitgevoerd, is door individuele (operationele) functionarissen op ad hoc basis ingevuld. De politie heeft er op eigen gezag voor gezorgd dat het verkeer in de omgeving werd begeleid en de brandweer heeft de Waarschuwing- en Verkenningsdienst opgestart om eventuele schadelijke stoffen in de rookwolk waar te kunnen nemen. Het crisisteam heeft zorggedragen voor de evacuatie en opvang van bewoners van de Moeshoekweg, Prinses Irenelaan en Prinses Marijkelaan. Deze woningen liggen buiten de zogenoemde binnenring en zouden normaliter onder de verantwoordelijkheid vallen van een operationeel team. Alle hierboven omschreven activiteiten zijn echter niet gestructureerd vanuit een centraal operationeel team. In de loop van de middag wordt een crisisteam ingesteld. In deze paragraaf wordt een beeld geschetst van hetgeen heeft plaatsgevonden in en rond het crisisteam. Het is echter niet mogelijk om dit voor 7 mei 2001 exact in kaart te brengen, aangezien er in het team geen of slechts beperkte verslaglegging heeft plaatsgevonden. Respondenten hebben verder aangegeven dat zij zich niet meer precies kunnen herinneren wat er tijdens verschillende bijeenkomsten heeft plaatsgevonden. Van de bijeenkomsten van het crisisteam met ingang van 8 mei waren wel verslagen beschikbaar. Op 7 mei 2001 omstreeks 14.00 uur belt de burgemeester van Hardenberg, die net over de grens in Duitsland bij een Euregiovergadering is, zijn secretaresse. Zij stelt hem op de hoogte van de brand, waarop de burgemeester onmiddellijk naar Slagharen vertrekt. Omstreeks datzelfde tijdstip wordt de loco-burgemeester via de 'burgemeesterspiket'-semafoon opgeroepen. Hij bevindt zich met een aantal collega's voor een werkbezoek in het Attractiepark Slagharen en fietst – na de mededeling over de brand – naar de plaats van het incident. De burgemeester wordt onderweg naar Slagharen door de ambtenaar openbare orde en veiligheid (OOV) en de gemeentevoorlichter, die beiden ter plaatse zijn (zie paragraaf 9.4), op de hoogte gehouden. De loco-burgemeester, die tot de komst van de burgemeester bestuurlijk verantwoordelijk is, laat zich over de actuele stand van zaken informeren door de OvD, de ambtenaar OOV en de voorlichter. Omstreeks 15.30 uur is de burgemeester ter plaatse. Daar wordt hij door vertegenwoordigers van diverse diensten van de situatie op de hoogte gesteld. Omstreeks 16.00 uur wordt hem ook, zoals beschreven staat in hoofdstuk 6, door de regionaal officier van dienst (ROvD) meegedeeld dat er niet meer kan worden ingestaan voor de veiligheid van de woningen aan de Prinses Marijkelaan en de Moeshoekweg, direct gelegen aan het terrein van De Bonte Wever (zie figuur 1). Vanwege warmtestraling zou brand-
Repressie: multidisciplinaire coördinatie
overslag naar de woningen mogelijk niet voorkomen kunnen worden. Dit betekent dat de bewoners geëvacueerd moeten worden. De burgemeester heeft hierover telefonisch overleg met de gemeentevoorlichter. Omdat beiden fysiek gescheiden worden door de dikke rookpluim (de burgemeester staat met de ROvD en een wethouder aan de ene zijde van de rookpluim, terwijl de ambtenaar OOV met de gemeentevoorlichter aan de andere zijde staat) wordt besloten dat zij op een locatie bij elkaar moeten komen. De burgemeester en de gemeentevoorlichter zijn na de gemeentelijke herindeling van de drie gemeenten in dienst getreden, terwijl de ambtenaar OOV als zodanig per 1 januari 2001 bij de gemeente is aangetreden. Zij waren daarom met de plaatselijke situatie weinig bekend. De ROvD raadt de burgemeester af om in de brandweerkazerne (de voorbereide locatie, zie paragraaf 3.2.2) bijeen te komen. De reden die hij hiervoor aangeeft, is dat de locatie te ver af ligt van de plaats van het incident en er derhalve te veel heen en weer gereden dient te worden. Men besluit uiteindelijk om, op aangeven van de gemeentevoorlichter, in de nabijgelegen Sint Jozefschool (zie figuur 1) bijeen te komen. De gekozen Sint Jozefschool blijkt tegelijkertijd gebruikt te worden voor de opvang van de (hotel)gasten en het personeel van De Bonte Wever (zie hoofdstuk 5). Eerste bijeenkomst crisisteam Omstreeks 16.15 – 16.30 uur vindt de eerste bijeenkomst van het crisisteam plaats. Aanwezig zijn de burgemeester, de loco-burgemeester (die tijdens de bijeenkomst de bevoegdheden overdraagt aan de burgemeester), de gemeente- en politievoorlichter (deze laatste van de Regiopolitie IJsselland), de ambtenaar OOV, de wachtdienstarts van de GHOR/GGD, officier van dienst van brandweer Hardenberg, de districtschef en de chef van dienst van het politiedistrict Midden en de voorlichter van de politie IJsselland. De eigenaar van De Bonte Wever mag tot zijn grote teleurstelling niet van de partij zijn. De invulling van de commandantsfunctie in het crisisteam wordt normaliter door de commandant van Hardenberg of zijn plaatsvervanger (deze functie was door de herindeling op 7 mei 2001 vacant) ingevuld. Bij afwezigheid van de commandant is conform een regeling vastgelegd dat hij door de regionaal commandant van dienst (RCvD) wordt vervangen. Tijdens de eerste overleggen van het crisisteam wordt deze functie echter niet ingevuld. De commandant van brandweer Hardenberg is op het moment van de eerste brandmelding niet in de gemeente aanwezig, maar bevindt zich op het oefencentrum in Woensdrecht (zie ook hoofdstuk 6). Om 13.53 uur verzoekt de OvD Hardenberg aan de (regionale) alarmcentrale van de brandweer "de commandant van dienst in te lichten". De alarmcentrale brandweer antwoordt daarop: "CvD wordt ingelicht". De alarmcentrale brandweer interpreteert dit, conform de regeling, als zijnde dat zij de regionaal commandant van dienst moet waarschuwen.2 Aangezien de RCvD al is ingelicht en aanwezig is op de alarmcentrale, worden door de alarmcentrale geen verdere acties ondernomen, zodat de commandant van Hardenberg (op dat moment) verder niet wordt gewaarschuwd. Om 15.10 uur verzoekt
Hoofdstuk 8
de ROvD de alarmcentrale brandweer om specifiek de commandant van Hardenberg te waarschuwen. Om 15.22 uur wordt deze dan uiteindelijk in Woensdrecht gealarmeerd. Hij neemt daarop contact op met de RCvD, verneemt dat deze in de regionale alarmcentrale is, en verzoekt hem naar Slagharen te gaan om daar zijn taak waar te nemen. In de perceptie van de commandant Hardenberg bedoelde hij daarmee dat de RCvD onder andere de commandantsfunctie in het crisisteam zou dienen in te vullen. De RCvD is van mening dat hij het verzoek kreeg “om ter plaatse te gaan en het bevel over te nemen”. De commandant Hardenberg vertrekt naar Slagharen en geeft tijdens de terugreis aan de burgemeester door dat zijn vervanging (door de RCvD) is geregeld. De RCvD komt ruim een uur later in Slagharen aan (16.45 uur).3 Hij neemt daar echter niet conform het verzoek de commandantsfunctie over maar neemt, met goedkeuring van de burgemeester, het commando over de brandweerinzet van de ROvD over (zie ook paragraaf 6.4). De commandant van Hardenberg is zelf omstreeks 19.00 uur ter plaatse. Het eerste crisisteamoverleg wordt nog niet door alle teamleden bijgewoond. Niet alleen de (plaatsvervangend) commandant is afwezig, ook de regionaal geneeskundig functionaris neemt nog geen deel aan het overleg (zie paragraaf 7.3). Ook de functie van gemeentesecretaris wordt op dat moment niet waargenomen ten gevolge van een communicatiemisverstand. Later op de avond wordt dit misverstand opgehelderd, zodat vanaf de vierde bijeenkomst, die op dat moment dan bij hotel-restaurant Ome Dries wordt gehouden, een plaatsvervangend gemeentesecretaris aanwezig is. Voor zover mogelijk wordt tijdens het overleg een beeld gegeven van de situatie. Door de brandweer wordt aangegeven dat de brand in De Bonte Wever niet onder controle te krijgen is en dat zij het gehele complex gecontroleerd zal laten afbranden. Dit houdt in dat het pand als verloren moet worden beschouwd. Er wordt gesproken over de noodzaak tot evacuatie van de Prinses Marijkelaan en enkele woningen aan de Moeshoekweg. Een definitief besluit hierover wordt nog niet genomen, dat gebeurt vermoedelijk in het tweede overleg (omstreeks 17.30 uur). Men overweegt het nabijgelegen Attractiepark Slagharen (zie figuur 1) te vragen om eventueel opvang te bieden. Ook al staat het nog niet definitief vast dat er geëvacueerd gaat worden, de ambtenaar OOV krijgt de opdracht de verantwoordelijke gemeentefunctionaris voor het proces 'opvang en verzorging' te waarschuwen (zie paragraaf 9.3). Ook krijgt de politie de opdracht zich alvast voor te bereiden op een mogelijke evacuatie en de daarbij behorende registratie. Er worden afspraken gemaakt ten aanzien van afzetting en omleiding. Verder dient de ambtenaar OOV er voor te zorgen, naar aanleiding van de vuurwerkramp in Enschede en de brand in Volendam, dat de dossiers omtrent de vergunningverlening van De Bonte Wever beschikbaar komen. Ook wordt afgesproken dat de gemeentevoorlichter woordvoerder is en daarbij ondersteund zal worden door de politievoorlichter (zie ook paragraaf 9.4). Verder wordt besloten dat er een eerste persconferentie gehouden zal worden in hotel-restaurant Ome Dries (zie figuur 1), omstreeks 17.00 uur. Aan het eind van dit eerste overleg wordt de burgemeester ook telefonisch op de hoogte gebracht door de OvD van het feit dat op
Repressie: multidisciplinaire coördinatie
circa 350 meter van De Bonte Wever een woonboerderij met rieten dak in brand is geraakt (zie hoofdstuk 11). Rond 15.15 uur wordt voor het eerst door de RCvD op de alarmcentrale brandweer besloten dat er bijstand vanuit een andere regio moet worden aangevraagd. Geen van de respondenten geeft aan dat tijdens de crisisteambijeenkomsten de bijstandsaanvraag ter sprake is gekomen.4 Tweede bijeenkomst crisisteam Voorafgaand aan de tweede bijeenkomst van het crisisteam geeft de RCvD in aanwezigheid van de burgemeester en leden van het CTPI aan dat er nog slechts een defensieve brandweerinzet mogelijk is. Dit houdt in dat het pand als verloren moet worden beschouwd en dat een evacuatie van de direct aanliggende woonbebouwing noodzakelijk is. Dit laatste is nodig omdat, met de op dat moment aanwezige eenheden, brandoverslag niet met zekerheid voorkomen kan worden. De warmtestraling van de brand is namelijk zeer groot. De burgemeester gaat hiermee akkoord. Afgesproken wordt dat vanuit het crisisteam de evacuatie en opvang geregeld worden, met medewerking van de politie en waar nodig de GGD. Rond 17.30 uur vindt de tweede vergadering van het crisisteam plaats. Tijdens deze bijeenkomst introduceert de wachtdienstarts de regionaal geneeskundig functionaris (RGF). Op verzoek van de burgemeester, gedaan tijdens de eerste bijeenkomst, is deze naar Slagharen gekomen. Belangrijkste aandachtspunt is de evacuatie van de omwonenden. De burgemeester meldt dat op zijn minst een gedeelte van de Prinses Marijkelaan geëvacueerd gaat worden. Het hoofd opvangcentrum (de gemeentefunctionaris die uitvoering moet geven aan het proces 'opvang en verzorging') en de wachtdienstarts van de GHOR/GGD, beiden aanwezig, krijgen het verzoek om de opvang van de geëvacueerden te organiseren en de registratie en indien nodig medische verzorging te regelen (voor meer details, zie hoofdstuk 9). Tijdens de vergadering wordt verder duidelijk dat een aantal aanwezigen niet gelukkig is met de gang van zaken in de school. Mede gezien de aanwezigheid van de pers blijkt het niet gewenst dat de opvang van gasten en de vergaderingen van het crisisteam in dezelfde locatie plaatsvinden. Het crisisteam besluit daarom dat de gasten, nu de sporthal toch geopend wordt voor de omwonenden, per ommegaande in de sporthal opgevangen moeten worden. De vergaderingen van het crisisteam zullen in de Sint Jozefschool blijven plaatsvinden. Aansluitend vindt om 18.15 uur een tweede persconferentie plaats bij Ome Dries.
Hoofdstuk 8
De volgende bijeenkomsten Rond 19.00 en 21.00 uur vinden een derde en vierde bijeenkomst plaats, hoofdzakelijk om de stand van zaken te bespreken. De vierde bijeenkomst wordt echter niet in de Sint Jozefschool gehouden, maar bij Ome Dries, waar ook de persconferenties worden gegeven (zie paragraaf 9.4). De reden hiervoor is dat, zoals al beschreven is in hoofdstuk 6, om 18.44 uur door kortsluiting bij De Bonte Wever de stroom uitvalt in een transformatorstation van stroomproducent Essent. Ook in vijf andere gekoppelde transformatorstations valt de stroom uit, zodat een gedeelte van Slagharen zonder stroom komt te zitten. In de loop van de avond worden vijf van de zes stations weer in bedrijf genomen, waarna om 21.25 uur in heel Slagharen (behalve bij De Bonte Wever) de stroom weer hersteld is. Ook de Sint Jozefschool heeft te kampen met de stroomuitval, zodat de derde bijeenkomst in het schemerdonker eindigt. Vanaf dat moment worden de bijeenkomsten bij Ome Dries gehouden. De stroomuitval is voor alle betrokkenen in de meest brede zin (zowel hulpverleners als omwonenden) een volstrekte verrassing. Het mobiele telefoonverkeer heeft hierdoor lange tijd niet tot slecht gefunctioneerd. De commandant van Hardenberg, die omstreeks 19.00 uur in Slagharen arriveert en omstreeks 19.15 uur binnenloopt bij de derde bijeenkomst van het crisisteam, constateert dat er geen functionarissen van de brandweer aanwezig zijn. Daar hij op dat moment niet in functie is (dat is immers de RCvD) en ook verder niet van plan is in functie te treden (hij is van mening dat hij nog geen totaaloverzicht heeft) geeft hij aan de RCvD aan dat hij deze commandantsfunctie dient in te vullen. Dit is ook gebeurd. Tijdens de vierde bijeenkomst (21.00 uur) zijn ook het HSGHOR en de plaatsvervangend gemeentesecretaris aanwezig. Door interne misverstanden kon de laatste niet eerder aanwezig zijn. Tegen 22.00 uur bespreekt de burgemeester in de commandowagen wat de perspectieven zijn voor het vrijgegeven van de woningen aan de Prinses Marijkelaan en de Moeshoekweg. Omstreeks 22.30 uur geeft de brandweer aan dat de situatie weer veilig is en omwonenden naar hun woningen kunnen terugkeren. Dit wordt omstreeks 22.40 uur tijdens een bijeenkomst van het crisisteam tot een besluit geformaliseerd. Nadat via de media en geluidswagens van de politie bekend is gemaakt dat omwonenden weer kunnen terugkeren naar hun huizen, worden omstreeks 23.15 uur de eerste resultaten van het onderzoek naar asbest doorgegeven aan de commandant van Hardenberg (zie ook hoofdstuk 10). Het blijkt dat er tijdens de brand asbest is vrijgekomen. De burgemeester laat onmiddellijk het crisisteam bijeenkomen. Om verder geen onnodige paniek te veroorzaken onder de omwonenden herroept het crisisteam het besluit tot terugkeer niet. Wel wordt afgesproken dat de omwonenden nog diezelfde nacht door middel van een nieuwsbrief op de hoogte worden gebracht van de mogelijke aanwezigheid van asbest. Voor meer hierover wordt verwezen naar hoofdstuk 10.
Repressie: multidisciplinaire coördinatie
Nadat omstreeks 00.30 uur (op 8 mei) de politie de nieuwsbrieven huis aan huis heeft gebracht gaan de leden van het crisisteam, na een laatste bijeenkomst, omstreeks 01.00 uur naar huis. De omwonenden zijn weer veilig thuis en de (hotel)gasten van De Bonte Wever hebben tijdelijk een nachtonderkomen gevonden bij Ome Dries of in het Attractiepark Slagharen. Verder zijn de omwonenden via een brief geïnformeerd over het asbest. Verdere acties hieromtrent kunnen pas de volgende ochtend bij daglicht plaatsvinden (opruimwerkzaamheden). De leidinggevenden van de hulpverleningsdiensten geven nog een situatieoverzicht. De GHOR/GGD is op dat moment afgeschaald (zie paragraaf 7.3) en de politie en de brandweer zijn omstreeks 23.00 uur met afschalen begonnen. De brandweer is bezig met nablussen. Dit zal overigens nog tot ongeveer 14.00 uur duren. Diezelfde ochtend om 09.00 uur zal het crisisteam weer bijeenkomen. Dinsdag 8 mei Op dinsdag 8 mei om 09.00 uur komt het crisisteam nogmaals bij elkaar in het gemeentehuis van Hardenberg. Van de partij zijn de burgemeester, de gemeentesecretaris, de gemeentevoorlichter, de ambtenaar OOV, het hoofd van de afdeling Communicatie en Algemene Juridische zaken, wethouders, de commandant van brandweer Hardenberg, de officier van dienst (tevens preventiemedewerker) en de districtschef van de politie. In dit overleg vindt een eerste evaluatie plaats van de brand bij De Bonte Wever en de woonboerderij. Met name de alarmering van de brandweer en de brand bij de boerderij roepen vragen op. Besloten wordt dat beide nauwgezet onderzocht dienen te worden en dat de geluidsbanden van met name de brandweer en de politie uitgeluisterd moeten worden. Een extra aandachtspunt is de informatie over het vrijkomen van asbest en andere gevaarlijke stoffen. Men wil niets aan het toeval overlaten. Asbesthoudend materiaal dat is neergekomen in de directe omgeving van De Bonte Wever moet daarom onmiddellijk verwijderd worden (op dinsdagmorgen wordt daar al mee gestart). De onderzoeken die het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu verricht naar het vrijkomen van (andere) gevaarlijke stoffen zullen moeten worden afgewacht, waarna de gemeente mogelijk nog maatregelen moet nemen (zie hoofdstuk 10). Naar aanleiding van de vuurwerkramp in Enschede (13 mei 2000) en de cafébrand in Volendam (1 januari 2001) wordt besloten dat er een dossier aangelegd moet worden omtrent de vergunningverlening van De Bonte Wever, waarin de pers inzage kan hebben (dit is ook gebeurd). Na dit overleg vindt op dinsdag nog een aantal bijeenkomsten 'op afroep' in het gemeentehuis plaats. Het zijn verder gemeentelijke aangelegenheden. Vertegenwoordigers van de politie en de GHOR/GGD zijn niet meer van de partij, de gemeentelijke brandweer wel.
Hoofdstuk 8
Vrijdag 11 en zaterdag 12 mei Op vrijdagavond 11 en zaterdag 12 mei komt er nog tweemaal een crisisteam bijeen. Aanleiding hiervoor zijn de eerste resultaten die op dat moment bekend worden gemaakt over het vrijkomen van dioxinen. In paragraaf 10.4.3 wordt hier uitgebreid op ingegaan. 8.5 Analyse 'Repressie: multidisciplinaire coördinatie' Nadat de officier van dienst Hardenberg 'grote brand' heeft doorgegeven aan de alarmcentrale (13.51 uur) is conform de regionale procedures de regionaal officier van dienst gealarmeerd. Deze heeft terecht, uitgaande van mogelijke slachtoffers in het complex, CTPI-alarm gegeven. Hierdoor werden ook de leidinggevenden van de Regiopolitie IJsselland en GHOR-organisatie IJssel-Vecht gealarmeerd. Een eerste multidisciplinair overleg werd dan ook al om 14.15 uur gehouden. Aanwezig waren de regionaal officier van dienst, de officier van dienst Hardenberg, de coördinator rampenbestrijding van de Regiopolitie IJsselland en de wachtdienstarts van de GHOR/ GGD. Relevante punten uit het overleg waren het feit dat bezoekers en personeel in veiligheid waren (in een ander deel van het complex), de volgens informatie afwezigheid van gevaarlijke stoffen en de inschatting van de regionaal officier van dienst dat de brand binnen twee uur onder controle zou kunnen zijn. De perceptie was derhalve die van een grote maar niet bijzondere en beheersbare brand. Verdere (bestuurlijke) opschaling leek de deelnemers dan ook niet noodzakelijk. De laatste twee genoemde inschattingen bleken echter onjuist. Er bleken wel degelijk gevaarlijke stoffen aanwezig te zijn in het complex die later ook voor complicaties zorgden (zie hoofdstuk 6). Zoals al aangegeven in de analyse van hoofdstuk 6, 'brandweerinzet De Bonte Wever', had op dat moment al de inschatting gemaakt kunnen worden dat het pand geheel verloren zou gaan en de brand vele uren zou gaan duren. (De regionaal officier van dienst maakte deze inschatting nu om ongeveer 15.10 uur en gaf op datzelfde moment dan ook compagniesalarm. Dit communiceerde hij vervolgens met het CTPI). Op basis van deze feiten had, achteraf gesproken, al tot een verdergaande opschaling besloten moeten worden. Immers, gezien de omvang en waarde van het complex, de aanwezigheid van de op te vangen (hotel)gasten en personeelsleden van De Bonte Wever en de reële bedreiging door de brand van de directe omgeving had in de eerste plaats ten minste (de kern van) het gemeentelijke crisisteam gealarmeerd moeten worden. Wenselijk was het achteraf geweest om een (afzonderlijk) operationeel team te formeren met de instroom van leden van de mobiele staf 5 en van de gemeentelijke diensten. Vanuit het operationeel team had dan op systematische wijze aandacht besteed kunnen worden aan de beheersing van de effecten op de omgeving (metingen door de WVDorganisatie, gevaar voor vliegvuur, begidsing door politie, afzetting van de omgeving, informeren van de bevolking). Nu werd een deel van deze aspecten door de leden van het CTPI als automatisch opgepakt. De belasting van het CTPI werd daardoor wel erg zwaar.
Repressie: multidisciplinaire coördinatie
Om ongeveer 14.00 uur werd de loco-burgemeester gewaarschuwd en raakte ook toevallig de burgemeester – die op dat moment in Duitsland was – op de hoogte. Na aankomst van de burgemeester om 15.30 uur werd besloten met gemeentelijke en operationele sleutelfunctionarissen bij elkaar te komen. Afwijkend van de voorbereide planvorming werd als locatie de Sint Jozefschool gekozen in plaats van de brandweerkazerne. Reden hiervoor was het van alle theorie afwijkende advies van de regionaal officier van dienst om als beleidsteam dichtbij de plaats incident te blijven. Om 16.15- 16.30 uur werd dan een eerste crisisteambijeenkomst gehouden. Door een communicatiemisverstand werd de rol van de commandant Hardenberg ingevuld door de officier van dienst. Vanzelfsprekend is het onwenselijk dat een leidinggevende met een operationele deelverantwoordelijkheid (de officier van dienst was feitelijk op dat moment pelotonscommandant) een beleidsadviserende rol gaat vervullen (daarmee zijn operationele verantwoordelijkheid niet invullend). Het crisisteam onderkende tijdens het eerste overleg de onafwendbaarheid van het afbranden van De Bonte Wever en het mogelijke gevaar voor de direct omwonenden. Er werden daarop wel voorbereidingen getroffen voor evacuatie, registratie en opvang van de omwonenden, maar een besluit werd uitgesteld. Wetende dat De Bonte Wever met zekerheid zou afbranden, had hier derhalve al meteen de evacuatie kunnen worden ingezet. Onderwijl kraakte het CTPI in zijn voegen. Met name de primaire brandweervertegenwoordiger, de regionaal officier van dienst, had te veel brandweerzaken aan zijn hoofd om nog veel aandacht aan het CTPI te kunnen besteden. Dit was zeker het geval toen hij vanaf 16.00 uur als compagniescommandant moest optreden. Vanwege de afwezigheid van een operationeel team verzetten de CTPI-leden veel werk dat eigenlijk aan anderen zou moeten kunnen worden overgelaten, zoals het regelen van begidsing en afzettingsmateriaal. Zichtbaar is hier ook dat de keuze in het rampenplan om het crisisteam een geïntegreerd beleidsteam en operationeel team te laten zijn niet werkte: het crisisteam pakte min of meer willekeurig bepaalde operationele zaken op en liet veel andere taken van het operationeel team nu impliciet aan het CTPI over. Tijdens het tweede crisisteamoverleg van 17.30 uur in de Sint Jozefschool was het uitgangspunt dat De Bonte Wever zou afbranden en dat tot evacuatie van de direct aanliggende woonbebouwing zou moeten worden overgegaan. Deze evacuatie zou worden geregeld vanuit het crisisteam. Een gemeentelijke functionaris en de wachtdienstarts van de GHOR/GGD werden aangewezen om de opvang, registratie en indien nodig medische verzorging te organiseren. De geëvacueerden zouden worden opgevangen in de plaatselijke sporthal. De bedreigde bewoners werden hiermee op adequate wijze in veiligheid gebracht.
Hoofdstuk 8
Opvallend is dat besloten wordt om de ook in de Sint Jozefschool opgevangen gasten van De Bonte Wever te verplaatsen naar de sporthal, omdat de gezamenlijke aanwezigheid van crisisteam, slachtoffers en pers niet erg gelukkig blijkt (zie ook de analyse in hoofdstuk 9). De situatie met betrekking tot de brandbestrijding en de evacuatie werd nog tweemaal besproken in een steeds completer wordend crisisteam. Dit gebeurde om 19.00 en 21.00 uur. Tijdens het daaropvolgende overleg van 22.40 uur werd besloten dat de bewoners weer konden terugkeren. Deze terugkeer kwam om 23.15 uur nog even onder druk te staan, toen bleek dat er bij de brand asbest was vrijgekomen. Het weer snel opgeroepen crisisteam besloot dat het informeren van de bewoners voorlopig voldoende was. De hoofdlijn van deze analyse van de multidisciplinaire coördinatie is dat de driedeling 'beleid – uitvoering in effectgebied en ondersteuning incidentbestrijding – bestrijding van het incident zelf' niet voor niets landelijk gehanteerd wordt. In het geval van de bestrijding van de brand in De Bonte Wever en de gevolgen daarvan is duidelijk zichtbaar dat er meer structuur in de hulpverlening had kunnen worden gecreëerd door het systematisch hanteren van deze driedeling. Op onderdelen had dan waarschijnlijk ook sneller en efficiënter gewerkt kunnen worden. Uiteindelijk is echter dat wat moest gebeuren ook gebeurd.
Volgens het rampenplan (1996) is het crisisteam een "geïntegreerd gemeentelijk beleidsteam en operationeel team".
1
Door de OvD is aangegeven dat hij bij andere incidenten wel vaker om de CvD vraagt en dat de commandant van Hardenberg dan gealarmeerd wordt. De functie van CvD werd op 7 mei 2001 door één persoon ingevuld (namelijk door de commandant van Hardenberg, zie ook hoofdstuk 6 en vergelijk paragraaf 3.3.5).
2
De reden dat de RCvD niet onmiddellijk van de alarmcentrale brandweer vertrekt is dat hij vanuit de centrale eerst nog de alarmering van de bijstand wil regelen, alvorens ter plaatse te gaan. Het vertrouwen dat hij heeft in de ROvD, bepaalt zijn keuze.
3
De bijstandsaanvraag is alleen van toepassing op de brandweer. Op dat moment werkt de politie met ondersteuning van politiepersoneel uit de eigen regio. Pas in de loop van de avond wordt ME bijstand aangevraagd van de politieregio Drenthe in verband met de aflossing van de eigen eenheden gedurende de nacht.
4
Formeel is deze beslissing volgens het rampenplan een verantwoordelijkheid van de burgemeester.
5
Repressie: gemeentelijke processen
HOOFDSTUK 9 Repressie: gemeentelijke processen 9.1 Inleiding Ten tijde van de brand bij De Bonte Wever is een aantal gemeentelijke processen in werking getreden. Het gaat hier om de processen: • voorlichting/informatievoorziening (proces 3) • evacuatie en ontruiming (proces 5) • opvang en verzorging (proces 14) • registreren van getroffenen (proces 15) • milieu (proces 30). De gemeente is – conform het vigerende rampenplan op 7 mei 2001 – procesverantwoordelijk voor deze processen.1 De politie heeft voor het proces 'evacuatie en ontruiming' een belangrijke uitvoerende taak. In juni 2001 is de procesverantwoordelijkheid van het proces bij de Regiopolitie IJsselland gelegd. Dit is ook terug te vinden in het in juni 2001 vastgestelde nieuwe rampenplan. Het proces 'voorlichting/informatievoorziening' en de processen 'opvang en verzorging' en 'registreren van getroffenen' worden in twee afzonderlijke paragrafen behandeld (paragrafen 7.3 en 7.4). In dit hoofdstuk wordt slechts ingegaan op de opvang van omwonenden (na evacuatie) en (hotel)gasten in sporthal 't Noorderslag. De opvang van gasten (na ontruiming van De Bonte Wever) in de Sint Jozefschool is reeds aan de orde geweest in hoofdstuk 5. Voor het proces 'milieu' (en de voorlichting daaromtrent) wordt verwezen naar hoofdstuk 10. Een aantal aspecten van de processen in relatie tot de besluitvorming in het crisisteam zijn in paragraaf 8.4 al aan bod geweest. Voor de volledigheid worden deze hier nogmaals (kort) herhaald. Voor dit hoofdstuk zijn interviews/gesprekken gehouden met functionarissen van de gemeente (onder wie de burgemeester, de ambtenaar openbare orde en veiligheid, het hoofd 'opvangcentrum', het hoofd CRIB en de gemeentevoorlichter), personeel van De Bonte Wever, politiefunctionarissen (waaronder de politievoorlichter en de officier van dienst van de politie), de wachtdienstarts van de GHOR/GGD, een medewerker van het onderzoeksbureau Ascor (zie ook hoofdstuk 10), de directeur van Attractiepark Slagharen, de eigenaar van hotel-restaurant Ome Dries en de beheerder (en zijn echtgenote) van sporthal 't Noorderslag. Verder zijn telefonische interviews gehouden met gasten van De Bonte Wever en omwonenden uit de Prinses Marijkelaan en de Prinses Irenelaan.
Hoofdstuk 9
9.2 Preparatie In deze paragraaf wordt kort een aantal relevante aspecten aangehaald in het kader van de preparatie op de processen 'opvang en verzorging', 'registreren van getroffenen' (of kortweg 'registratie'), 'evacuatie en ontruiming' en 'voorlichting'. Voor een totaalbeeld van de preparatie door de gemeente wordt verwezen naar hoofdstuk 3. In het vigerende rampenplan (december 1996) is niet terug te vinden welke afdelingen/ diensten er binnen de gemeente procesverantwoordelijk zijn voor bovenstaande processen. Zoals al beschreven staat in paragraaf 3.2 hebben – volgens de toenmalige ambtenaar openbare orde en veiligheid (OOV) – burgemeester en wethouders, kort nadat het plan is vastgesteld in 1996, op advies van de ambtenaar OOV de afdelingen aangewezen die procesverantwoordelijk zijn voor de gemeentelijke processen en daarmee voor de vaststelling van de bijbehorende deelplannen. Deze deelplannen zijn echter nooit gemaakt. Wel werden – volgens de ambtenaar OOV - eerste ambtelijke aanzetten gemaakt voor onder andere de gemeentelijke processen 'voorlichting', 'registratie van slachtoffers/evacués', 'voorzien in primaire levensbehoeften', 'schadeafhandeling' en 'milieu'. De volgende afdelingen/diensten waren procesverantwoordelijk voor de volgende vier processen: • voorlichting: afdeling Communicatie • evacuatie en ontruiming: afdeling Sociale zaken en Arbeid • opvang en verzorging: afdeling Sociale zaken en Arbeid • registratie: afdeling Burgerzaken. Na de herindeling hebben deze diensten een nieuwe plek binnen de nieuwe organisatiestructuur gekregen, waardoor de procesverantwoordelijkheid formeel gezien 'ergens anders is komen te liggen'. Zoals al is aangegeven, is de Regiopolitie in juni 2001 aangewezen als procesverantwoordelijke van het proces 'evacuatie en ontruiming'. In het huidige rampenplan is de procesverantwoordelijkheid van de overige drie processen op voorhand bij de volgende afdelingen gelegd: • voorlichting: afdeling Communicatie en Algemene Juridische zaken • opvang en verzorging: afdeling Werk, Zorg en Inkomen • registratie: afdeling Burgerzaken. In de praktijk kan dit betekenen dat personen die vóór de herindeling een specifieke taak hadden binnen de rampenbestrijding, deze in de huidige situatie weer hebben. Indien dit het geval is, is dat zeker positief te noemen, daar ervaring en expertise op deze wijze worden 'meegenomen'. Hoofd opvangcentrum In het geval van het 'hoofd opvangcentrum' (de functionaris die binnen de afdeling sociale zaken en arbeid zorg diende te dragen voor de uitvoering van de processen
Repressie: gemeentelijke processen
'opvang en verzorging' en 'evacuatie en ontruiming') was dit het geval; voor en na de herindeling was dit één en dezelfde functionaris (namelijk het afdelingshoofd). Ondanks dat het vigerende rampenplan geen deelplannen en draaiboeken kent, bestaat er wel een oud Deelplan van de gemeentelijke sociale dienst (mei 1994) waarin kort een aantal taken staan beschreven die het proces 'opvang en verzorging' tijdens een calamiteit moeten vormgeven. Hierin staat verder niets over 'evacuatie en ontruiming'. (Dit oude deelplan maakt geen deel uit van het vigerende rampenplan uit 1996 en gaat niet uit van de 31 processen.) Tijdens de brand in De Bonte Wever heeft het hoofd opvangcentrum (voor het proces 'opvang en verzorging') naar eigen zeggen volgens dit oude deelplan geopereerd. Hoofdzakelijk is gebruikgemaakt van de daarbijbehorende lijst met in te zetten medewerkers, die steeds is geactualiseerd met naam, adres, woonplaats, telefoonnummers en functie. Hoofd CRIB Voor het proces 'registratie' geldt iets soortgelijks. Het hoofd van de afdeling Burgerzaken, en in het kader van de rampenbestrijding belast met het proces 'registratie', was voor de herindeling werkzaam bij de gemeente Gramsbergen. Ook in die gemeente was hij belast met het proces 'registratie' als hoofd van het Centraal Registratie- en Informatiebureau (CRIB). Tijdens de brand in De Bonte Wever is er geen gebruikgemaakt van een deelplan/draaiboek 'registratie', omdat volgens het hoofd CRIB de feitelijke situatie dit niet vereiste. Gemeentevoorlichter Voor het proces voorlichting/informatievoorziening gaat het bovenstaande niet op. De functionaris die als (gemeentelijke) pers- en publieksvoorlichter heeft opgetreden ten tijde van de brand was op dat moment twee weken in dienst van de gemeente bij de afdeling Communicatie en Algemene Juridische zaken. Wel was hij voorheen werkzaam als voorlichter bij de gemeente Vriezenveen. Daar er in de Regio Twente in geval er zich een incident voordoet wordt gewerkt met een pool van voorlichters, is hij tijdens de vuurwerkramp in Enschede in wisseldiensten drie weken als persvoorlichter – en later ook als publieksvoorlichter – werkzaam geweest. 9.3 De processen 'opvang en verzorging', 'evacuatie' en 'registratie' Nogmaals wordt opgemerkt dat door de beperkte verslaglegging door alle betrokkenen het niet altijd mogelijk was betrouwbare tijdstippen bij de gebeurtenissen te plaatsen. Ook de gehouden interviews konden hierover niet altijd opheldering verschaffen. Met name de exacte tijdstippen waarop besloten werd tot de evacuatie van de omwonenden, de evacuatie plaatsvond en sporthal 't Noorderslag in gebruik werd genomen, blijven onduidelijk. Van groter belang is echter de volgorde waarin bepaalde gebeurtenissen zich hebben afgespeeld.
Hoofdstuk 9
Eerste plannen tot evacuatie2 Zoals beschreven in hoofdstuk 6 is rond 16.00 uur de inschatting van de regionaal officier van dienst (ROvD) dat hij niet meer kan instaan voor de veiligheid van de woningen aan de Prinses Marijkelaan en de Moeshoekweg, direct gelegen aan het terrein van De Bonte Wever (zie figuur 1). Vanwege warmtestraling zou brandoverslag naar de woningen niet voorkomen kunnen worden. Nadat de burgemeester hiervan op de hoogte is gebracht wordt omstreeks 16.15 – 16.30 uur een eerste crisisteambijeenkomst belegd in de Sint Jozefschool, gelegen in de nabijheid van De Bonte Wever, waar op dat moment ook de opvang van de geëvacueerde (hotel)gasten van De Bonte Wever plaatsvindt (zie hoofdstuk 5). Eén van de onderwerpen die besproken wordt, is de mogelijke evacuatie en opvang van omwonenden (zie paragraaf 8.4). Alarmering hoofd opvangcentrum Circa 16.30 uur verzoekt de ambtenaar OOV de afdeling Communicatie en Algemene Juridische zaken (CAJ) om telefonisch het hoofd opvangcentrum te informeren dat er wordt overwogen een opvangcentrum te richten. Het hoofd opvangcentrum was echter al informeel op de hoogte gebracht door het hoofd CAJ. Nog geen tien minuten later belt de ambtenaar OOV nogmaals met de mededeling dat er nog geen concrete acties ondernomen hoeven te worden, aangezien men overweegt het nabijgelegen Attractiepark Slagharen te vragen om eventueel opvang te bieden. Het hoofd opvangcentrum besluit zelf contact op te nemen met de burgemeester. Via zijn secretaresse heeft hij contact met de burgemeester. Op de vraag of er nu wel of niet geëvacueerd gaat worden, antwoordt de burgemeester dat het besluit tot evacuatie nog niet definitief vaststaat. Wel verzoekt de burgemeester het hoofd opvangcentrum om zich naar het crisisteam te begeven. Voordat het hoofd opvangcentrum hier gehoor aan geeft, neemt hij contact op met de zogeheten teamleider van de consulenten met het verzoek om stand-by te blijven en een aantal mensen te benaderen om ook stand-by te blijven (deze mensen waren op dat moment al naar huis). In overleg besluiten zij dat de teamleider, drie consulenten en een medewerker van de afdeling CAJ, indien nodig, ingezet kunnen worden. Besluit tot evacuatie Vermoedelijk wordt het definitieve besluit tot evacuatie, gezien het verloop van gerelateerde gebeurtenissen, rond 17.30 uur genomen. Zoals al beschreven is in de hoofdstukken 6 en 8, geeft de RCvD voorafgaand aan dat tijdstip (omstreeks 17.00 uur) in aanwezigheid van de burgemeester en leden van het CTPI aan dat er slechts een defensieve brandweerinzet mogelijk is. Dit houdt in dat het pand als verloren moet worden beschouwd. Verder geeft de RCvD aan dat een evacuatie van de direct aanliggende woonbebouwing noodzakelijk is, omdat, met de op dat moment aanwezige eenheden, brandoverslag niet met zekerheid voorkomen kan worden. De burgemeester gaat hiermee akkoord. Afgesproken wordt dat vanuit het crisisteam de evacuatie en opvang geregeld worden, met medewerking van de politie en waar nodig van de GGD.
Repressie: gemeentelijke processen
Voorwaarschuwing sporthal Op weg naar de Sint Jozefschool (circa 17.15 uur) belt het hoofd opvangcentrum met de echtgenote van de beheerder van sporthal 't Noorderslag. Ondanks het feit dat hij nog niet heeft doorgekregen om welke locatie, indien nodig, het zal gaan, gaat hij er vanuit dat, ook gezien de ligging, de sporthal een voor de hand liggende keuze zal zijn. Hij verzoekt de echtgenote om de sporthal vrij te maken en te houden. Snel daarna worden gymnasten naar huis gestuurd en wordt de volleybaltraining, die daarna plaats zou vinden, afgelast. Hoewel er nog geen zekerheid bestaat over de confiscatie van de hal door de gemeente, blijft de echtgenote in de hal en zet zij alvast koffie. Op de plaats van het incident kan het hoofd opvangcentrum op vertoon van zijn kaartje (en derhalve niet van zijn legitimatiepas, die hij niet bij zich heeft) langs de afzetting komen. Voor de ingang van de Sint Jozefschool heerst, op het moment dat hij daar arriveert, in zijn perceptie een flinke chaos. De gasten die ten tijde van de brand in De Bonte Wever aanwezig waren, worden vanaf ongeveer 15.00 uur in de Sint Jozefschool (dezelfde locatie waar het crisisteam zitting heeft) opgevangen (voor meer details, zie paragraaf 5.3). Rond 17.30 uur vindt de tweede vergadering van het crisisteam plaats. De burgemeester meldt dat op zijn minst een gedeelte van de Prinses Marijkelaan geëvacueerd wordt. Het hoofd opvangcentrum en de wachtdienstarts van de GHOR/GGD (zie paragraaf 7.3), beiden aanwezig, krijgen het verzoek om de opvang van de geëvacueerden te organiseren en de registratie en indien nodig medische verzorging te regelen. Ook moeten zij inventariseren wat de behoefte is van de aanwezigen voor de nachtopvang. Het is op dat moment niet bekend om hoeveel mensen het exact gaat. Het hoofd opvangcentrum en de wachtdienstarts verlaten de Sint Jozefschool en vertrekken naar de sporthal. Uitvoering evacuatie De politie geeft verder uitvoering aan de evacuatie. Tussen 17.30 en 18.00 uur wordt de bewoners van de woningen direct gelegen aan het terrein van De Bonte Wever (in de Prinses Marijkelaan, Moeshoekweg en één woning aan de Prinses Irenelaan) verzocht hun woningen te verlaten (zie figuur 1).3 De politie doet dit door alle woningen huis aan huis langs te gaan en het bericht mondeling over te brengen. Het gaat in totaal om ongeveer 180 omwonenden. Vrijwel de meesten vertrekken naar familieleden en/of kennissen in de omgeving. Naar schatting tien tot twaalf personen begeven zich naar de sporthal. Voor meer informatie over de evacuatie door de politie wordt verwezen naar paragraaf 7.2. Opvang gasten verplaatst naar sporthal Tijdens de vergadering van het crisisteam van 17.30 uur, wordt verder duidelijk dat een aantal aanwezigen niet gelukkig is met de gang van zaken in de school. Mede gezien de aanwezigheid van de pers blijkt het niet gewenst dat de opvang van gasten en de vergaderingen van het crisisteam in dezelfde locatie plaatsvinden. Het crisisteam besluit daarom dat de gasten, nu de sporthal toch geopend wordt voor de omwonenden, per
Hoofdstuk 9
ommegaande in de sporthal opgevangen moeten worden. Ruim een uur later (om 18.44 uur), als alle mensen de school hebben verlaten, valt, zoals beschreven staat in hoofdstuk 6, de stroom uit in de school. Ook in andere delen van Slagharen zit men op dat moment zonder stroom. In de sporthal ondervindt men geen hinder van de stroomuitval. De stroomuitval was voor alle betrokkenen, zowel hulpverleners als omwonenden, een volstrekte verrassing. Om 21.25 uur is de stroom in heel Slagharen (behalve bij De Bonte Wever) weer hersteld. Ook het mobiele telefoonverkeer heeft hierdoor lange tijd niet kunnen functioneren. Inrichting sporthal Omstreeks 18.00 uur wordt de, inmiddels aanwezige, beheerder door de gemeente gebeld met de mededeling dat de sporthal definitief gebruikt zal worden voor de opvang van omwonenden én gasten van De Bonte Wever. Inmiddels is al een aantal gasten en personeelsleden van De Bonte Wever afkomstig van de Sint Jozefschool, aanwezig. Door een aantal volleyballers en de beheerder worden in de foyer de stoelen en tafels gerangschikt en ook wordt er voor koffie gezorgd. Het personeel van De Bonte Wever, ondersteund door medewerkers van de sporthal, neemt een groot deel van de opvang en registratie op zich. Zo zorgen personeelsleden van De Bonte Wever voor de inrichting van de hal. Uit een magazijn van De Bonte Wever (niet op het terrein van De Bonte Wever gelegen, maar wel in de nabijheid van de sporthal) halen zij vloerbedekking die in de hal wordt gelegd, ter bescherming van de vloer. De sporthal beschikt zelf over speciale matten die bij evenementen in de hal gebruikt worden. Het personeel geeft echter aan dat de kwaliteit van de vloerbedekking beter (want dikker) is. Verder halen zij uit het magazijn stoelen en zitjes. Ongeveer de helft van de hal wordt ingericht. Ook zorgt het personeel van De Bonte Wever voor broodjes en soep. Dit wordt neergezet in één van de kleedkamers, die speciaal voor dit doeleinde is ingericht als 'keuken'. Voor de hotelgasten en dagrecreanten die eerder die middag in badkleding het zwemparadijs in De Bonte Wever hebben moeten verlaten, wordt nog dezelfde avond (via Wehkamp) voor kleding gezorgd. Registratie Aan de hand van gedetailleerde computeruitdraaien, die de receptie nog heeft gemaakt voor het verlaten van De Bonte Wever, was in de Sint Jozefschool al geverifieerd of alle hotelgasten aanwezig waren. In de sporthal wordt opnieuw gecheckt of deze hotelgasten aanwezig zijn en wanneer zij vertrekken wordt dat ook genoteerd. Van de dagrecreanten – die in de Sint Jozefschool nog niet aan de hand van een computeruitdraai konden worden geregistreerd – en van de omwonenden worden aparte registratielijsten aangelegd. De registratie vindt in de foyer van de sporthal plaats. Na aankomst in de hal, omstreeks 18.00 uur, neemt het hoofd opvangcentrum contact op met het hoofd CRIB en vraagt hem naar de sporthal te komen om de personeelsleden van De Bonte Wever te assisteren met de registratie. (Ook twee politiefunctionarissen helpen met de registratie.) Rond 18.25 uur is hij, nadat hij twee collega's heeft
Repressie: gemeentelijke processen
opgeroepen, ter plaatse. De collega's waren om 18.20 uur ter plaatse. Het hoofd CRIB moet omrijden, omdat hij niet door de politieafzetting komt.4 Op het moment dat hij in de sporthal aankomt, zijn de gasten en de omwonenden al in de sporthal aanwezig en hoeven er vrijwel geen nieuwe mensen meer geregistreerd te worden. Wel wordt erop toegezien dat mensen die de sporthal verlaten en/of worden opgehaald dit doen nadat zij zich hebben afgemeld. Van deze mensen wordt genoteerd waar zij naartoe gaan. Ook de binnenkomende en vertrekkende hulpverleners worden geregistreerd. Het hoofd CRIB oordeelt dat de registratie door De Bonte Wever op professionele wijze geschiedt. Voorbereidingen nachtopvang Al eerder die avond (om 17.44 uur) belt de directeur van het Attractiepark Slagharen op eigen initiatief met de alarmcentrale van de brandweer. Hij geeft aan dat hij 77 vakantiehuisjes beschikbaar heeft, waarvan de gemeente voor eventuele (nacht)opvang gebruik kan maken. Bij de alarmcentrale brandweer kunnen ze hem echter niet van dienst zijn.5 Daarop besluit de beheerder zijn aanbod rechtstreeks aan de gemeente te doen. Hij gaat daarom naar Ome Dries waar op dat moment een persconferentie plaatsvindt (omstreeks 18.15 uur). Na afloop van de persconferentie herhaalt de beheerder zijn aanbod. De burgemeester, aan wie het aanbod wordt gericht, geeft dit terstond door aan de ambtenaar OOV, die op zijn beurt het hoofd opvangcentrum op de hoogte brengt. De gemeente maakt dankbaar gebruik van het aanbod. Tijdens een korte informatiebijeenkomst, die tussen 19.00 en 19.30 uur wordt gehouden, geeft de gemeente (onder andere) aan dat er nachtopvang mogelijk is.6 Ongeveer twintig gasten van De Bonte Wever en één gezin van de autochtone bevolking maken uiteindelijk gebruik van deze mogelijkheid tot nachtopvang. De directeur van het Attractiepark Slagharen zorgt er nog voor dat deze mensen over toiletartikelen kunnen beschikken. Het Attractiepark beschikt normaliter niet over dergelijke artikelen. Daarnaast worden zeventien gasten op verzoek van De Bonte Wever bij Ome Dries ondergebracht. Het personeel van Ome Dries zorgt, net als de directeur van het Attractiepark, voor de benodigde toiletartikelen. Psychosociale hulpverlening en ondersteuning door Rode Kruis Naar aanleiding van de eerste bijeenkomst van het crisisteam, waarin wordt aangekondigd dat er mogelijk een evacuatie gaat plaatsvinden, worden door onder andere de regionaal geneeskundig functionaris (RGF), het Hoofd Sectie GHOR en de wachtdienstarts de eerste afspraken gemaakt over het opstarten van de psychosociale hulpverlening en de ondersteuning voor de opvang. Na enige communicatieproblemen worden deze omstreeks 18.00 uur door de RGF definitief opgestart (zie paragraaf 7.3). Voor de ondersteuning van de opvang is omstreeks 19.00 uur een SIGMA-team, bestaande uit acht leden van het Rode Kruis, onder leiding van een coördinator in het opvangcentrum aanwezig. Uit voorzorg wordt door de wachtdienstarts een kleedkamer ingericht voor mensen die medische verzorging behoeven. Er zijn echter geen gewonden
Hoofdstuk 9
aanwezig, zodat van de kamer geen gebruik wordt gemaakt. Het SIGMA-team houdt zich daarom bezig met hand- en spandiensten. Het team ondersteunt het personeel van De Bonte Wever en de sporthal, onder andere door de mensen te voorzien van eten en drinken. Tegen 19.30 uur is er een opvangteam, bestaande uit medewerkers van Buro Slachtofferhulp en de RIAGG onder leiding van een teamleider (van de RIAGG), in het opvangcentrum aanwezig. Zij houden samen met een drietal medewerkers van de afdeling Werk, Zorg en Inkomen van de gemeente gesprekken met aanwezigen. Van echte psychosociale opvang is echter geen sprake. Er is ook geen behoefte aan. De gemoedstoestand die er bij de meeste mensen heerst, is over het algemeen berustend. Na een korte terugkoppeling met de calamiteitencoördinator van de RIAGG wordt daarom omstreeks 20.30 uur aangegeven dat het niet zinvol is verder te blijven. In overleg met het HSGHOR wordt besloten de psychosociale hulpverlening te beëindigen. Rond 21.00 uur vertrekken de meeste teamleden. De teamleider van de RIAGG vertrekt als laatste omstreeks 21.30 uur. Warme maaltijden Niet alleen biedt de beheerder van het Attractiepark Slagharen vakantiehuisjes aan, hij biedt tevens aan de keuken van het attractiepark open te houden, zodat de mensen daar een warme maaltijd kunnen gebruiken. In eerste instantie wordt het aanbod door het hoofd opvangcentrum aangenomen. Na een half uur komt de manager van De Bonte Wever met de mededeling dat er vanuit het Preston Palace in Almelo (één van de andere ondernemingen van de eigenaar van De Bonte Wever) warme maaltijden gebracht zullen worden. Deze mededeling wordt aan de mensen in de sporthal doorgegeven, waarna het hoofd opvangcentrum de beheerder van het Attractiepark laat weten dat zij toch geen gebruik willen maken van zijn keuken. Tegen de bedoeling in laten de maaltijden echter geruime tijd op zich wachten. Pas tussen 21.30 en 22.00 uur worden de maaltijden afgeleverd. De directeur van het Attractiepark en een aantal van zijn medewerkers zijn daardoor overigens nog genoodzaakt om te wachten, totdat zij de mensen kunnen meenemen naar het Attractiepark voor de overnachting. Mediabeleid In het opvangcentrum wordt afgesproken dat er geen pers wordt toegelaten. De aanwezigen geven aan dat zij dat niet op prijs stellen. Desondanks is er tweemaal pers aanwezig. De eerste keer is nadat een verslaggever in eerste instantie de toegang tot de hal wordt ontzegd. Niet veel later blijkt hij toch ongezien naar binnen te zijn gegaan en wordt hij alsnog verwijderd. De tweede keer dat de pers kans ziet om binnen te komen is als de burgemeester en de eigenaar van De Bonte Wever omstreeks 19.30 uur samen een bezoek brengen aan het opvangcentrum om de gedupeerden een hart onder de riem te steken. Op initiatief van de gemeente- en politievoorlichter wordt er, onder begeleiding van de politievoorlichter, een cameraploeg meegestuurd. Bij binnenkomst wordt aan de registratiemedewerkers meegedeeld dat de cameraploeg toestem-
Repressie: gemeentelijke processen
ming heeft. Geprobeerd wordt ook het hoofd opvangcentrum hier van op de hoogte te brengen, maar door omstandigheden lukt dit niet. Op het moment dat hij de ploeg ontdekt, wil het hoofd opvangcentrum deze dan ook laten verwijderen. Het hoofd opvangcentrum vraagt op dat moment om de voorlichter en krijgt van hem te horen dat alleen deze cameraploeg toestemming heeft. Ook andere hulpverleners worden dan op de hoogte gebracht. Door de gemeentevoorlichter is later aangegeven dat het bij beide voorlichters niet bekend was dat de aanwezigheid van de cameraploeg tegen de wens van de aanwezigen was. Informatievoorziening in het opvangcentrum Over het algemeen komt niet alle informatie direct bij de medewerkers van de gemeente in het opvangcentrum terecht. Tijdens het (tijdelijk) uitvallen van de telefoonverbindingen (ten gevolge van de stroomuitval tussen 18.44 en 21.25 uur in een gedeelte in Slagharen) pendelt de ambtenaar OOV tussen het crisisteam en de sporthal heen en weer, zodat de medewerkers toch nog enigszins van relevante informatie worden voorzien. De informatie, die zowel medewerkers als gedupeerden in de hal krijgen, is met name afkomstig van de televisie die vanaf het begin (rond 18.30 uur) beschikbaar is. Vooral de kabelkrant wordt bekeken en een enkele keer teletekst om te zien of er landelijk nieuws is over de brand.7 Op het moment dat er tijdelijk geen ontvangst meer is, tussen 21.00 en 21.25 uur, is men even helemaal verstoken van nieuws. Van de afdeling Communicatie en Algemene Juridische zaken, die vanaf circa 16.30 uur ondersteuning biedt aan de gemeentevoorlichter (zie paragraaf 9.4), hoort men weinig. Het hoofd opvangcentrum probeert af en toe via het door de gemeente opengestelde informatienummer informatie op te vragen. Daar kan men hem echter niet helpen. De nieuwsbrieven die door de gemeente worden opgesteld en die men in de hal ontvangt zijn – volgens het hoofd opvangcentrum – over het algemeen achterhaald. Door het gebrek aan (officiële) informatie ziet men zich in het opvangcentrum al snel voor een probleem geplaatst. In het opvangcentrum, dat in de perceptie van de bewoners van Slagharen als informatiepunt wordt gezien, melden mensen zich met allerhande vragen. Deze vragen kunnen echter in het opvangcentrum niet beantwoord worden. Medewerkers in de hal zien zich daarom genoodzaakt te verwijzen naar het informatienummer dat vanaf 18.00 uur door de gemeente is opengesteld. Ook vanuit het crisisteam ontvangt het hoofd opvangcentrum vrijwel geen informatie. Zo hoort hij later op de avond bij toeval dat het crisisteam verplaatst is van de Sint Jozefschool naar Ome Dries. Ook het feit dat hij (en andere medewerkers in het centrum) niet op de hoogte wordt gesteld van de pers die toestemming heeft om aanwezig te zijn bij het bezoek van de burgemeester, illustreert dit. Naarmate de avond vordert, wordt de vraag of de geëvacueerden al naar huis kunnen steeds belangrijker. Omstreeks 22.45 uur verschijnt op de kabelkrant het bericht dat de
Hoofdstuk 9
mensen weer kunnen terugkeren naar hun woningen. Het formele besluit dat omstreeks 22.40 uur wordt genomen krijgt het hoofd opvangcentrum pas nadat het bericht op de televisie is verschenen (zie ook hieronder onder kopje 'Re-evacuatie van omwonenden'). Volgens het rampenplan is het de taak van de directeur van de sector samenleving (als lid van het crisisteam) om ervoor te zorgen dat er informatie en beslissingen tussen het opvangcentrum en het crisisteam worden uitgewisseld. Tijdens de brand op 7 mei was de sectordirecteur echter waarnemend gemeentesecretaris, zodat hij deze taak verder niet heeft kunnen waarmaken. Re-evacuatie van omwonenden Tegen 22.00 uur bespreekt de burgemeester in de commandowagen wat de perspectieven zijn voor het vrijgegeven van de woningen aan de Prinses Marijkelaan en de Moeshoekweg. Omstreeks 22.30 uur geeft de brandweer aan dat de situatie weer veilig is en de omwonenden naar hun woningen kunnen terugkeren. Dit wordt omstreeks 22.40 uur tijdens een bijeenkomst van het crisisteam tot een besluit geformaliseerd. Omstreeks 22.45 uur verschijnt het bericht op zowel de kabelkrant als op RTV Oost (de burgemeester brengt het bericht live in de uitzending van RTV Oost). Ook wordt het bericht door geluidswagens van de politie in de straten van Slagharen omgeroepen. Het hoofd opvangcentrum ontvangt het formele besluit tot re-evacuatie (van de ambtenaar OOV), nadat de bewoners in de hal het via de kabelkrant hebben vernomen. Vrijwel alle bewoners, op één gezin na dat gebruik maakt van de opvang in het Attractiepark Slagharen, hebben echter op dat moment de hal al verlaten. Naar schatting zijn er in totaal ongeveer honderd mensen, voornamelijk gasten van De Bonte Wever, in de sporthal opgevangen. Aan de mensen die gebruik gaan maken van de nachtopvang deelt het hoofd opvangcentrum mee dat er om 10.00 uur de volgende ochtend nog een briefing plaatsvindt in de sporthal. Voor vragen of andere dingen kan men daar, indien er behoefte aan is, terecht. Nadat de bewoners alweer op weg zijn naar hun huizen wordt omstreeks 23.15 uur bekend dat er hoogstwaarschijnlijk asbest is vrijgekomen. Om verder geen onnodige paniek te veroorzaken onder de omwonenden herroept het crisisteam het besluit tot terugkeer niet. Voor meer informatie hierover wordt verwezen naar hoofdstuk 10. Bijeenkomst 8 mei in sporthal Volgend op de opvang van dinsdag 7 mei, vindt op 8 mei om 10.00 uur een laatste 'opvangbijeenkomst' plaats voor geïnteresseerden in de sporthal. Aanwezig zijn de wachtdienstarts, het hoofd opvangcentrum, twee medewerkers van de RIAGG, twee van Buro Slachtofferhulp en medewerkers van De Bonte Wever. Deze laatsten hebben ervoor gezorgd, via een bedrijf in Slagharen, dat er extra kleding aanwezig is voor degenen die daaraan behoefte hebben. De medewerkers van de RIAGG en Buro Slachtofferhulp zijn op verzoek van de RGF aanwezig.
Repressie: gemeentelijke processen
Circa 35 mensen, allemaal gasten van De Bonte Wever, zijn aanwezig. De meest prangende vraag van de gasten is of zij hun auto's al van het terrein van De Bonte Wever af mogen halen, zodat zij naar huis kunnen, en hoe de schade geregeld zal worden. Op dat moment is echter niet duidelijk wanneer dit mogelijk zal zijn. Op een aantal auto's – al dan niet beschadigd – dat zich op het terrein bevindt, blijken asbesthoudende resten te liggen. Nadat een gecertificeerd bedrijf alle auto's heeft onderzocht en gesaneerd en de brandweer de auto's heeft schoongespoten (roet), mogen de auto's pas worden vrijgegeven (zie ook hoofdstuk 10). Omstreeks 12.00 uur wordt, nadat er een inspectie heeft plaatsgevonden op het terrein, door onder andere de officier van dienst, de wachtdienstarts en de hoofd officier van justitie doorgegeven wanneer de auto's opgehaald kunnen worden. Na dit bericht wordt de bijeenkomst in de sporthal beëindigd. Niet alle gasten krijgen die dag hun auto terug. Een enkeling heeft daardoor een tweede nacht doorgebracht in Ome Dries. Op verzoek van de politie wordt in overleg met de brandweer door brandweerpersoneel bagage gehaald uit enkele hotelkamers die door de brand niet zijn verwoest. Bevindingen aanwezigen Behalve direct betrokkenen zijn ook enkele (hotel)gasten en omwonenden geïnterviewd over de wijze waarop zij geëvacueerd en opgevangen zijn. De gasten van De Bonte Wever die zijn ondervraagd hebben geen van allen klachten over de ontruiming. Integendeel: over de inzet van het personeel is niets dan lof. Ook gasten (dagrecreanten) die een dagje uit zijn en later die dag naar De Bonte Wever terugkeren worden in de Sint Jozefschool opgevangen. Ook deze gasten zijn tevreden over de manier waarop de opvang is verlopen. Het bezoek van de burgemeester en de eigenaar, die beiden een toespraak houden, wordt door de ondervraagden hoog gewaardeerd. Men is tevreden over de verzorging en opvang in de sporthal. Een aantal van de ondervraagden geeft aan respect te hebben voor de bijdrage van de medewerkers van De Bonte Wever; ondanks het feit dat hun bedrijf op dat moment in vlammen opgaat, zijn zij er in de eerste plaats voor de gasten. 9.4 Het proces 'voorlichting' Deze paragraaf gaat over het proces 'voorlichting' zoals dat met name op 7 mei 2001 heeft plaatsgevonden naar aanleiding van de brand. De voorlichting in de dagen erna – die hoofdzakelijk betrekking heeft gehad op het vrijkomen van gevaarlijke stoffen – komt in hoofdstuk 10 aan bod. Omstreeks 14.00 uur krijgt de ambtenaar OOV via zijn semafoon de melding dat er brand is bij De Bonte Wever. Nadat hij de gemeentevoorlichter (van de afdeling Communicatie en Algemene Juridische zaken (CAJ)) op de hoogte heeft gebracht, vertrekken zij beiden naar de plaats van het incident. De ambtenaar OOV neemt daarbij nog snel het rampenplan mee evenals een alarmeringslijst. De gemeentevoorlichter gaat slechts
Hoofdstuk 9
mee met het idee "om even te kijken" en heeft alleen zijn mobiele telefoon bij zich. (De gemeentevoorlichter heeft uiteindelijk als pers- en publiekswoordvoerder en communicatieadviseur van het crisisteam gefungeerd.) Omstreeks 14.15 uur zijn ze ter plaatse en laten ze zich door de officier van dienst (OvD) van de brandweer op de hoogte laten stellen. De OvD is op dat moment echter druk doende met de incidentbestrijding en niet in staat veel te vertellen. De politievoorlichter wordt omstreeks 13.30 – 13.40 uur door de politiemeldkamer opgepiept met de melding dat er brand in De Bonte Wever in Hardenberg is. De politievoorlichter vertrekt naar de plaats van het incident om aldaar – conform afspraak8 – de persvoorlichting tot en met het CTPI-niveau op zich te nemen.9 Eerste persvoorlichting Rond 14.45 uur is de pers massaal op het terrein aanwezig. Omdat de pers op dat moment nog niet te woord is gestaan, wordt afgesproken dat de OvD, na afstemming met de gemeentevoorlichter, een eerste persvoorlichting mag geven. De politievoorlichter die rond dat tijdstip de OvD treft, krijgt te horen dat niet hij, maar de OvD de pers te woord zal staan. Omstreeks 15.00 uur wordt de pers bijeengeroepen en staat de OvD deze conform afspraak te woord. Met de vuurwerkramp in Enschede en de cafébrand in Volendam nog in het achterhoofd vraagt de pers onmiddellijk hoe het met de brandveiligheid van het gebouw stond, waarop de OvD antwoordt dat deze "niet optimaal" was10. Naar aanleiding van deze uitspraak – zo blijkt later – wordt door de pers een aantal maal gevraagd wat er precies bedoeld wordt met "niet optimaal". Ook tijdens het achtuurjournaal van 7 mei vraagt Wouter Kurpershoek live tijdens de persconferentie hoe het kan dat de brandveiligheid niet optimaal is geweest. Zowel de gemeentevoorlichter als de burgemeester legt meermalen uit dat "niet optimaal" op dat moment nog niet valt uit te leggen, omdat nog niet in beeld is gebracht (aan de hand van vergunningen en dergelijke) hoe het ervoor stond met de brandveiligheid van De Bonte Wever. Vrij snel na de persvoorlichting door de OvD ontmoeten de gemeente- en politievoorlichter elkaar. Al gauw komt de vraag of ze met één woordvoerder gaan werken en zo ja, wie van hen dit voor zijn rekening neemt. De brandweer geeft aan dat zij (dat wil zeggen de gemeente) de woordvoering willen doen. Tijdens het eerste overleg van het crisisteam, omstreeks 16.30 uur in de Sint Jozefschool, wordt besloten – mede naar aanleiding van de persvoorlichting door de officier van dienst – dat er inderdaad één woordvoerder moet komen, die namens één instantie het woord voert. Men besluit dat deze instantie de gemeente zal zijn, zodat de gemeentevoorlichter als woordvoerder en als contactpersoon voor de pers wordt aangewezen. De politie zal daarbij de nodige ondersteuning verlenen. Op verzoek van de gemeentevoorlichter heeft de burgemeester (na afstemming) ook regelmatig de pers te woord gestaan.
Repressie: gemeentelijke processen
De afdeling Communicatie en Algemene Juridische zaken (CAJ) De hele afdeling CAJ is bij het incident betrokken. Alleen de gemeentevoorlichter is op de plaats van het incident aanwezig. Hij heeft vele taken: zo is hij perswoordvoerder, communicatieadviseur van het crisisteam, begeleider van de burgemeester bij persconferenties en publieksvoorlichter. Ter plaatse (onbekend hoe laat, maar het logboek van de afdeling CAJ begint om 16.10 uur) regelt de gemeentevoorlichter dat de afdeling CAJ als basis voor de communicatieactiviteiten gaat fungeren. Hiervoor neemt hij contact op met de afdeling (medewerkers van de afdeling waren op dat moment nog aanwezig) en laat iedereen (dat wil zeggen vier medewerkers) paraat blijven. Het idee is dat zij de gemeentevoorlichter vanuit het gemeentehuis ondersteunen en dat zij, op aangeven van de gemeentevoorlichter, uitvoering geven aan de publieksvoorlichting. Dat houdt in dat zij onder andere persberichten en nieuwsbrieven opstellen, informatie op internet en intranet zetten en het informatienummer bemensen dat om ongeveer 18.00 uur wordt opengesteld. Het hoofd van de afdeling treedt op als coördinator van de afdeling in het gemeentehuis en fungeert als contactpersoon tussen de gemeentevoorlichter en de afdeling CAJ. Tijdens de eerste persconferentie (omstreeks 17.00 uur) wordt kenbaar gemaakt dat het informatienummer wordt opengesteld. Het informatienummer wordt op 7 mei tot ongeveer 24.00 uur bemenst. Om 8.30 uur de volgende morgen is het nummer weer geopend. Het informatienummer is de eerste twee weken bereikbaar tijdens de reguliere werktijden. Buiten kantooruren wordt het nummer doorgeschakeld naar een mobiele telefoon. Na twee weken is het nummer alleen nog bereikbaar wanneer er een nieuwsbrief wordt uitgebracht. Door de vele taken die de gemeentevoorlichter ter plaatse moet verrichten, is hij niet in staat de afdeling voldoende te voorzien van informatie. Veel mensen (waaronder pers en bewoners) zoeken echter – zeker nadat het informatienummer is opengesteld – telefonisch contact met de gemeente en willen over allerlei zaken informatie hebben. De afdeling is niet in staat de vragen te beantwoorden, wat voor een groot deel ook komt door de aard van de vragen; er worden bijvoorbeeld vragen gesteld over reserveringen en geplande activiteiten bij De Bonte Wever. Wanneer de pers belt, wordt deze doorverbonden met het mobiele nummer van de gemeentevoorlichter, die daardoor vrijwel continu telefonisch in gesprek is. Hierdoor is hij ook voor de afdeling zelf vrijwel onbereikbaar. De gemeentevoorlichter krijgt zijn informatie alleen van het crisisteam. Echter, niet alles wordt in het crisisteam besproken, waardoor de gemeentevoorlichter ervaren heeft dat hij – net als de afdeling CAJ – soms verstoken is geweest van informatie. Zo kan de gemeentevoorlichter zich niet meer herinneren of het sein brand meester wel formeel aan het crisisteam is doorgegeven.11 De media bellen de voorlichter echter een aantal maal op met de vraag of dit sein nu al gegeven is. De voorlichter zoekt daarom contact
Hoofdstuk 9
met de alarmcentrale van de brandweer, maar deze kan hem niet helpen. De volgende ochtend krijgt hij te horen dat in de avond van 7 mei het sein al was gegeven. De vragen die na 7 mei gesteld worden aan het informatienummer zijn afkomstig van: • gedupeerde gasten Bonte Wever (vooral op 8 mei, met de vraag of zij al kunnen beschikken over hun auto) • 'potentiële gasten' Bonte Wever (hoe het nu moet met hun reserveringen voor zowel arrangementen als activiteiten, zoals bruiloften en dansfestiviteiten) • omwonenden (over de sloopwerkzaamheden (zie hoofdstuk 10) en het vrijkomen van gevaarlijke stoffen en de maatregelen die zij moeten nemen); • 'potentiële gasten' Attractiepark Slagharen (of het Attractiepark ook betrokken was bij de brand). Voor het beantwoorden van vragen over het vrijkomen van gevaarlijke stoffen heeft in de eerste week overleg plaatsgevonden met de afdeling Milieu. Daar vele vragen betrekking hebben op activiteiten die bestemd zijn voor De Bonte Wever opent De Bonte Wever op herhaaldelijk aandringen van de gemeente het oude telefoonnummer. Mensen die vragen hebben over de eventuele voortgang van bepaalde activiteiten van De Bonte Wever kunnen daar dan naar verwezen worden of rechtstreeks naartoe bellen. Persconferenties Na de eerste bijeenkomst van het crisisteam bereiden de gemeente- en politievoorlichter de eerste persconferentie voor, die gehouden wordt in hotel-restaurant Ome Dries. Tijdens deze eerste persconferentie (omstreeks 17.00 uur) wordt de burgemeester geconfronteerd met de eerdere gedane uitspraken van de officier van dienst (over het niet optimaal zijn van de brandveiligheid van De Bonte Wever). Om 18.15 uur en 20.15 uur vinden twee persconferenties plaats.12 Er wordt ook nog een vierde persconferentie gehouden. Het is niet duidelijk wanneer die precies heeft plaatsgevonden, maar vermoedelijk omstreeks 22.00 uur. Bij deze laatste persconferentie waren overigens nog maar twee journalisten aanwezig. Om 09.00 uur de volgende morgen (8 mei) is er nog een laatste persconferentie gegeven. Gemeentevoorlichter versus politievoorlichter Zoals al aangegeven, wordt tijdens de eerste bijeenkomst van het crisisteam besloten dat de gemeente woordvoerder en daarmee leading in de voorlichting zou zijn. De politie zou de gemeentevoorlichter daarbij ondersteunen. Beide voorlichters hebben achteraf aangegeven dat de samenwerking tussen hen niet als vanzelfsprekend verlopen is. De politievoorlichter heeft aangegeven dat hij vindt dat er onderling te weinig werd afgestemd en dat er onvoldoende werkafspraken zijn gemaakt. In zijn beleving biedt hij een aantal maal zijn diensten aan, maar wordt dit door de gemeentevoorlichter genegeerd. De gemeentevoorlichter is van mening dat binnen de gemaakte afspraken over de voorlichtingstaken naar behoren is gewerkt.
Repressie: gemeentelijke processen
Beide voorlichters gaan omstreeks 01.30 uur, na de laatste bijeenkomst van het crisisteam, naar huis. Hiermee houden de activiteiten van de gemeentevoorlichter echter niet op. Hij besluit op eigen initiatief het ANP en RTV-Oost te informeren over het mogelijk vrijkomen van asbest (zie hoofdstuk 10). De reden dat hij dat doet, is dat de pers hem dan achteraf niet kan verwijten te laat op de hoogte te zijn gebracht. Het resultaat van zijn initiatief is dat hij de hele nacht, thuis, door de media wordt opgebeld met de vraag wat de risico's voor de omwonenden zijn. De gemeentevoorlichter kan daar nog geen antwoord op geven. 9.5 Analyse 'Repressie: gemeentelijke processen' In deze paragraaf wordt een analyse gegeven van de gemeentelijke processen die tijdens de brand bij De Bonte Wever relevant waren in het kader van de bevolkingszorg, waarmee de zorg voor de getroffen bevolking wordt bedoeld. Met de getroffen bevolking (of kortweg getroffenen) worden hier de gasten en personeelsleden van De Bonte Wever en de bewoners van Slagharen bedoeld. In hoofdstuk 10, waarin het proces 'milieu' aan bod komt, wordt de getroffen bevolking breder geduid: namelijk alle mensen die hinder hebben ondervonden van de asbest- en/of dioxineproblematiek. Voor de besluitvorming door het crisisteam die heeft plaatsgevonden in het kader van de gemeentelijke processen wordt verwezen naar paragraaf 8.5. Opvang en verzorging Mede gezien de beperkte omvang van het aantal op te vangen mensen (totaal ongeveer honderd), is de opvang in opvanglocatie 't Noorderslag van zowel gasten, personeelsleden als omwonenden, in grote lijnen zonder problemen verlopen. (Voor een analyse van de opvang van alleen de gasten en personeelsleden van De Bonte Wever in de Sint Jozefschool wordt verwezen naar paragraaf 5.4, voor een analyse over de psychosociale hulpverlening en ondersteuning door het Rode Kruis wordt verwezen naar paragraaf 7.5). Geconstateerd kan worden dat het gemeentelijke proces 'opvang en verzorging' ten behoeve van de bevolkingszorg in crisissituaties eerder opgestart had kunnen worden. Nadat bekend werd dat er in verband met een potentieel gevaar voor brandoverslag, bewoners in de directe omgeving van De Bonte Wever geëvacueerd en daarmee opgevangen dienden te worden, werd door het crisisteam formeel een eerste aanzet gegeven voor het opstarten van het gemeentelijk proces 'opvang en verzorging'. Dit gebeurde omstreeks 16.30 uur tijdens het eerste overleg van het crisisteam. Concreet hield dat in dat rond dat tijdstip het hoofd opvangcentrum een eerste (formele) voorwaarschuwing kreeg en dat men, zonder daar verder het hoofd opvangcentrum bij te betrekken, zelf overwoog om het Attractiepark Slagharen te vragen om als opvanglocatie te fungeren (zie paragraaf 8.4).
Hoofdstuk 9
Vanaf ongeveer 15.00 uur vond er echter al opvang plaats in de Sint Jozefschool van gasten en personeelsleden van De Bonte Wever. Dit was ook bekend bij betrokkenen. Pas op het moment dat er sprake was van een mogelijke opvang van de eigen bevolking dacht men aan het gemeentelijke proces en werd dit opgestart. De gemeente dient echter niet alleen zorg te dragen voor de eigen bevolking, maar voor eenieder die zich binnen haar gemeentegrenzen bevindt. Op het moment dat De Bonte Wever totaal ontruimd werd en er opvang buiten De Bonte Wever noodzakelijk was (dit was omstreeks 14.45 uur) had de gemeente invulling moeten geven aan haar verantwoordelijkheid en zorg moeten dragen voor de opvang en verzorging van gasten en personeelsleden van De Bonte Wever. Nu hebben personeelsleden van De Bonte Wever deze taak op zich genomen. De Bonte Wever heeft echter een (wettelijke) taak als het gaat om het ontruimen van het complex, maar heeft verder geen taak als het gaat om opvangen (zie ook de analyse van hoofdstuk 5). Dat zij deze taak op zich heeft genomen is alleen maar bewonderenswaardig te noemen. Er zijn verschillende wijzen waarop het opstarten van het gemeentelijk proces 'opvang en verzorging' (en in zijn algemeenheid ook van andere gemeentelijke processen) tot stand had kunnen komen: De voor de hand liggende wijze is alarmering door een leidinggevende van de operationele diensten die constateert dat er bijvoorbeeld opvang en verzorging of publieksvoorlichting noodzakelijk is. Alarmering zal dan betekenen dat a) het proces via de voorbereide (conform het rampenplan beschreven) alarmeringswijze wordt geactiveerd en b) dat een kern van het gemeentelijke crisisteam ten minste even bijeenkomt om de situatie te beoordelen. In het geval van De Bonte Wever waren de meeste leden van de kern van het gemeentelijke crisisteam al aanwezig (dat wil zeggen de ambtenaar openbare orde en veiligheid en de gemeentevoorlichter). Zij hadden derhalve in gezamenlijk overleg kunnen constateren dat opstart van enkele gemeentelijke processen en/of hulp door enkele gemeentelijke diensten noodzakelijk was. Daarmee had in een later stadium de gehele opvang (van zowel gasten en personeelsleden van De Bonte Wever als de eigen bevolking) beter gecoördineerd kunnen worden. Zo hadden de (hotel)gasten meteen in de sporthal opgevangen kunnen worden, waarmee de verplaatsing van de Sint Jozefschool naar de sporthal voorkomen had kunnen worden. Betrokkenheid gemeentelijke dienst bij uitvoering van het proces 'opvang en verzorging' Op het moment dat de gemeente (met vier functionarissen van de afdeling Werk, Zorg en Inkomen) uitvoerend betrokken raakte bij het proces 'opvang en verzorging' (omstreeks 18.00 uur) liet zij zich, door het aanbod en de inspanningen van derden, veel wind uit de zeilen halen. Het personeel van De Bonte Wever, ondersteund door medewerkers van de sporthal, zorgde op eigen initiatief voor de inrichting van de hal, voor broodjes en soep en later die avond voor warme maaltijden. Ook de nachtopvang kwam grotendeels op conto van derden. De directeur van Attractiepark Slagharen bood al in een zeer vroeg stadium een aantal huisjes voor eventuele nachtopvang aan en op verzoek van De Bonte Wever werden gasten bij hotel-restaurant Ome Dries onderge-
Repressie: gemeentelijke processen
bracht. Zowel het Attractiepark als Ome Dries zorgden zelf voor de benodigde toiletartikelen. Opgemerkt dient te worden dat de minimale inzet van de gemeentelijke dienst bij het proces opvang en verzorging, mede dankzij de inzet van derden en de beperkte omvang van het incident, geen nadelige gevolgen heeft gehad voor de opvang. Toch is het niet wenselijk om als (proces)verantwoordelijke gemeente te veel van het proces uit handen te geven. Informatievoorziening in de opvanglocatie Informatievoorziening aan (over het algemeen in onzekerheid verkerende) getroffenen in een opvanglocatie is van groot belang. Evaluaties van onder andere de Bijlmerramp, de vuurwerkramp in Enschede en de cafébrand in Volendam hebben laten zien dat, indien dit achterwege blijft, dit tot onrust en afhankelijk van het aantal aanwezigen zelfs tot chaotische taferelen kan leiden. Een bijkomend probleem is dat een opvangcentrum na verloop van tijd door eenieder die op zoek is naar informatie, als een informatiepunt wordt gezien. Enerzijds willen getroffenen op de hoogte blijven van de ontwikkelingen van het incident, wat betekent dat er voldoende middelen in het opvangcentrum aanwezig moeten zijn om het actuele nieuws te kunnen verspreiden. Anderzijds dienen medewerkers/hulpverleners in het opvangcentrum over die informatie te beschikken die voor getroffenen van belang is, zodat zij vragen van getroffenen adequaat kunnen beantwoorden ("wanneer kan ik weer naar huis", "waar is mijn dochter"). Dit is zeker in het belang van de hulpverleners/medewerkers, aangezien getroffenen hun frustraties als eerste op hen afreageren. In opvanglocatie 't Noorderslag heeft een beperkte mate van informatievoorziening plaatsgevonden. De informatie die men in de hal ontving, was met name afkomstig van één televisie. Vanuit zowel de afdeling Communicatie en Algemene Juridische zaken als het crisisteam (gemeentevoorlichter) kwam weinig informatie. Dat informatie (communicatie) vanuit het crisisteam naar de opvanglocatie (en vice versa) gewenst was, bleek op het moment dat de pers tijdens het bezoek van de burgemeester in de hal verscheen. Dat verliep niet volgens de – in het opvangcentrum – gemaakte afspraken. Indien de voorlichter en het hoofd opvangcentrum elkaar hadden voorzien van de nodige informatie had dit simpele misverstand voorkomen kunnen worden. Het bezoek van de burgemeester en de eigenaar aan de hal hebben respondenten overigens als zeer positief ervaren. De summiere informatievoorziening heeft, dankzij het geringe aantal gedupeerden in het opvangcentrum, de korte periode waarin zij zijn opgevangen en de aard van het incident (de gasten/geëvacueerden hebben zelf geen persoonlijk letsel en leiden verder geen (grote) materiële schade), verder niet tot problemen geleid.
Hoofdstuk 9
Registratie Na een grootschalig incident zal er sterke behoefte ontstaan aan informatie over (mogelijk) getroffen personen. Het is derhalve van belang dat deze informatie verzameld, gegroepeerd en geverifieerd wordt. Om die reden kan een gemeentelijk Centraal Registratie- en Informatiebureau (CRIB) ingesteld worden, dat belast wordt met deze taken. (In de gemeente Hardenberg gebeurt dit, volgens het rampenplan van 1996, op verzoek van de burgemeester.) Registratie dient uiteindelijk primair één doel: het op zorgvuldige wijze verschaffen van gegevens aan familieleden, partners, vrienden en dergelijke over het lot en de eventuele verblijfplaats van slachtoffers en evacués. Overigens kan ook het beleidsteam gebruikmaken van de gegevens om op die manier inzicht te krijgen in bijvoorbeeld het aantal gewonden, het aantal overledenen en het aantal personen dat wordt opgevangen. In het geval van De Bonte Wever kan als secundair doel kan worden gezien het bijhouden van welke woningen al ontruimd waren. Bij (grootschalige) incidenten kan er sprake zijn van verschillende verblijfplaatsen: ziekenhuizen, opvanglocaties, mortuaria, maar ook woningen van familieleden/bekenden. Registratie zal daarom op verschillende locaties en door verschillende instanties plaatsvinden. Gewonden die van de plaats van het incident worden afgevoerd, worden aan de hand van gewondenkaarten geregistreerd door het ambulancevervoer. In opvanglocaties zullen gemeentefunctionarissen die een rol spelen bij het proces 'opvang en verzorging' de registratie op zich nemen. De politie zorgt over het algemeen voor de (eerste) registratie op het rampterrein. Coördinatie (en verificatie) van het gehele proces is daarmee een wezenlijk onderdeel en ligt bij de procesverantwoordelijke gemeente, in de persoon van het hoofd CRIB. Op het moment dat verkeerde lijsten worden vrijgegeven (door een niet-sluitende registratie bijvoorbeeld) kan dit tot (emotionele) problemen leiden bij familieleden. Noch in de wet, noch in de Handleiding Rampenbestrijding (en het rampenplan van de gemeente Hardenberg (1996)) wordt (kwantitatief) aangegeven hoe groot het aantal personen moet zijn dat bij een incident betrokken is, wil het zinvol zijn het gemeentelijk proces 'CRIB' (of 'registratie') op te starten. Bij de brand in De Bonte Wever heeft het crisisteam geen reden gezien om het gemeentelijk proces 'registratie' op te starten. Het hoofd CRIB werd dan ook niet in opdracht van het crisisteam opgeroepen. Dit wil overigens niet zeggen dat er door het team geen aandacht aan registratie werd besteed. Tijdens de eerste bijeenkomst van het crisisteam (omstreeks 16.15 – 16.30 uur) gaf de burgemeester aan de politie aan te starten met de registratie van gasten en het personeel van De Bonte Wever (zie paragraaf 7.2). (De registratie werd op dat moment al door personeelsleden van De Bonte Wever uitgevoerd.) Ook kreeg de politie de opdracht zich voor te bereiden op een mogelijke evacuatie en de daarbijbehorende registratie.
Repressie: gemeentelijke processen
Personeelsleden van De Bonte Wever hebben – conform hun calamiteitenplan – de registratie van de hotelgasten op zich genomen, primair om te checken of er geen gasten 'zoek' waren. Dit is op professionele wijze gedaan, aan de hand van computeruitdraaien (zie ook paragraaf 5.4). Opgemerkt dient te worden dat er (vanzelfsprekend) geen lijsten beschikbaar waren van dagrecreanten. Aan de hand van de lijsten kon dan ook niet vastgesteld of alle aanwezige gasten De Bonte Wever hadden verlaten. In de Sint Jozefschool hebben personeelsleden, inmiddels ondersteund door politiefunctionarissen, de registratie (verder) bijgehouden. Van gasten die vanuit daar vertrokken, werd genoteerd wanneer en waar zij naartoe gingen. Deze wijze van registratie is voortgezet in sporthal 't Noorderslag. Aanvullend werden ook enkele geëvacueerden en dagrecreanten van De Bonte Wever (van deze mensen was immers geen computeruitdraai beschikbaar) geregistreerd. Tijdens de evacuatie van omwonenden heeft ook een beperkte registratie plaatsgevonden. Politiefunctionarissen hebben bijgehouden welke omwonenden door de politie zijn geëvacueerd, zodat men later zou weten welke mensen al dan niet thuis waren. Deze mensen werden, zodra zij zich meldden bij de afzettingen, naar de sporthal doorverwezen. Ondanks dat het gemeentelijk proces niet is opgestart zijn gemeentefunctionarissen, die een (voorbereide) rol hebben in het proces 'registratie', nog wel bij het incident betrokken. Op initiatief van het hoofd opvangcentrum werden (omstreeks 18.00 uur) het hoofd CRIB en twee medewerkers van de afdeling Burgerzaken opgeroepen. Hun werd verzocht om personeelsleden van De Bonte Wever en twee politiefunctionarissen, die zich in het opvangcentrum bezighielden met de registratie, te assisteren. Hiermee is verder het gemeentelijk proces als zodanig niet opgestart en heeft er (vanuit de gemeente) geen coördinatie van het proces plaatsgevonden. Gezien de beperkte omvang van het incident, heeft dit achteraf bezien niet tot problemen geleid. Door de politie zijn alle registratielijsten verzameld en bij de verbindingscommandowagen van de politie afgegeven. Uiteindelijk is er niets met de lijsten, ten behoeve van het CRIB, gedaan. Voor De Bonte Wever waren de lijsten nog wel van belang. Niet alleen is daardoor in een vroeg stadium geverifieerd of alle hotelgasten aanwezig waren, ook stonden op de lijsten de bezittingen per gast (gedetailleerd) aangegeven ten behoeve van de financiële afhandeling. Het feit dat er niets gedaan is met de lijsten impliceert overigens niet dat er geen registratie had moeten plaatsvinden. Om een sluitende registratie te krijgen, dient deze vanaf het allereerste begin bijgehouden te worden, zodat, mocht het incident eventueel later uitgroeien tot een ramp, niet achteraf blijkt dat de registratie laat in gang is gezet. Derhalve geldt ook hier dat de verantwoordelijke gemeente eerder aandacht voor het proces had moeten vragen. Op het moment dat de burgemeester de opdracht tot registreren aan de politie geeft (omstreeks 16.15 – 16.30 uur) is het personeel van De Bonte Wever hier al vanaf een uur of twee mee bezig.
Hoofdstuk 9
Een fout die overigens veelvuldig wordt gemaakt in opvanglocaties – en dit was ook het geval in sporthal 't Noorderslag – is dat registreren voorafgaat aan de opvang, het primaire doel van een opvanglocatie. Zeker in het geval er zich grote aantallen mensen melden bij het opvanglocatie leidt dit tot lange wachtrijen en is registratie derhalve nauwelijks klantvriendelijk te noemen. Een beter systeem van opvang en registratie is dan ook om eerst getroffenen op te vangen en daarna registratie 'aan te bieden', bijvoorbeeld door de inrichting van een registratiebalie ín (en niet naast de ingang van) de opvanglocatie. Voorlichting Tijdens de bestrijding van een incident kan onderscheid worden gemaakt tussen externe voorlichting (pers- en publieksvoorlichting) en interne voorlichting (bestemd voor de hulpverleners). Ondanks dat persvoorlichting sec niet bijdraagt aan de incidentbestrijding is het een belangrijk aspect tijdens de bestrijding (geworden). Mede dankzij de vuurwerkramp in Enschede en de cafébrand in Volendam is de pers, nog voor deze weet om wat voor incident het gaat, in staat om onvoorbereid vragen te stellen. Waar het een aantal jaar geleden nog ging om vragen die betrekking hadden op het incident, gaat het nu al snel om vragen over het hebben van een rampenplan, brandveiligheidsaspecten en het handhavingsbeleid. Eén verkeerd gekozen woord van een woordvoerder en men is de eerste dagen alleen maar bezig om de ongelukkige uitspraak weer recht te zetten. En dat leidt het beleidsteam zeker af van zijn primaire taak: de bestrijding van het incident. Het belang van adequate (pers)voorlichting dient hiermee zeker niet onderschat te worden. In het geval van De Bonte Wever, een grootschalig incident maar zeker geen ramp, was de pers al snel massaal aanwezig. Na afstemming met de gemeentevoorlichter, die als één van de eerste gemeentefunctionarissen omstreeks 14.15 uur samen met de ambtenaar openbare orde en veiligheid ter plaatse was, werd besloten dat de officier van dienst van de brandweer de pers rond 15.00 uur ter plaatse te woord zou staan. De pers vroeg onmiddellijk hoe het met de brandveiligheid van het gebouw stond. De officier van dienst, die op dat moment zijn handen (en hoofd) vol had met de brandbestrijding (om 15.11 uur nam hij de beslissing dat een binnenaanval niet meer mogelijk was, waarmee het complex opgegeven werd), beantwoordde deze vraag met dat deze "niet optimaal was". Achteraf bezien was het zeker niet wenselijk dat de officier van dienst de pers te woord had gestaan, helemaal niet gezien het feit dat de gemeentevoorlichter (en ook de politievoorlichter) ter plaatse was. Operationele hulpverleners die over het algemeen niet gewend zijn om de pers te woord te staan, zijn geen partij voor de pers. De consequentie van de uitspraak was dat de burgemeester een aantal maal de discussie heeft moeten aangaan over de ongelukkig gekozen woorden van de officier van dienst. Op die momenten kon er immers nog geen inhoudelijk antwoord op de vraag worden gegeven. Tijdens het eerste overleg van het crisisteam gaf de burgemeester de opdracht om de dossiers over de vergunningverlening op te zoeken.
Repressie: gemeentelijke processen
Tijdens diezelfde bijeenkomst van het crisisteam werd besloten dat de gemeente Hardenberg de perswoordvoering voor haar rekening nam. De gemeentevoorlichter, hierbij ondersteund door de politievoorlichter, werd met deze taak belast. Dit was niet de enige taak die hij te vervullen kreeg. De gemeentevoorlichter trad (overigens conform het vigerende rampenplan van 1996) tevens op als publieksvoorlichter en communicatieadviseur van de burgemeester. Ter plaatse regelde hij omstreeks 16.00 uur dat de afdeling Communicatie en Algemene Juridische zaken (kortweg aangeduid met afdeling Communicatie), op zijn aangeven, uitvoering gaf aan de publieksvoorlichting. Omstreeks 18.00 uur werd al een informatienummer geopend voor het publiek. De gemeentevoorlichter, die als enige van de afdeling Communicatie ter plaatse uitvoering gaf aan het proces 'voorlichting', heeft uiteindelijk voornamelijk zijn rol als persvoorlichter en als communicatieadviseur ingevuld. Hij had het in deze rollen echter al zo druk, dat hij niet in staat was om de afdeling (adequaat) te voorzien van (publieks) informatie. De afdeling bleef dan ook verstoken van informatie. Enerzijds kreeg men daardoor weinig publieksinformatie in de opvanglocatie (zie hierboven). Anderzijds was de afdeling niet in staat publieksvragen te beantwoorden die gesteld werden via het informatienummer. Dit werd overigens ook veroorzaakt doordat veel mensen vragen stelden over bijvoorbeeld reserveringen bij De Bonte Wever. Het verdienstelijk vanzelfsprekend snel openstellen van het informatienummer werd daarmee gedeeltelijk tenietgedaan. Op voorhand was al voorspelbaar dat deze drie omvangrijke taken niet door één persoon uitgevoerd konden worden. Tijdens het incident is dit ook gebleken. Het is zeker wenselijk dat verschillende personen uitvoering geven aan ten minste de twee (hoofd) taken: persvoorlichting en publieksvoorlichting. In het nieuwe rampenplan (juni 2001) wordt hier overigens in voorzien.
1
Dat wil zeggen dat de gemeente zorg draagt voor de uitvoering van deze processen.
Er is een verschil tussen een evacuatie en een ontruiming. Onder een ontruiming wordt verstaan het voor korte tijd verlaten van de verblijfplaats op een advies van parate diensten. Brandweer en politie kunnen direct tot een dergelijk advies overgaan, indien daarvoor, binnen aan te geven grenzen, een mandaat is verstrekt. Een evacuatie is een door de overheid gelaste verplaatsing van groepen personen in Nederland. Bij een evacuatie dienen zaken als vervoer, opvang en verzorging geregeld te worden.
2
Het betreft de volgende woningen: Prinses Irenelaan 9, Moeshoekweg 2 en 2a en Prinses Marijkelaan 21 t/m 83 (oneven), 38b en 34.
3
Hoofdstuk 9
Niet alleen het hoofd CRIB heeft problemen om door de politieafzetting heen te komen. Vele andere betrokkenen zijn niet in het bezit van een legitimatiepas, variërend van gemeentefunctionarissen tot hulpverleners van het Rode Kruis.
4
5
Transcripties van de brandweerbanden.
Verder worden mensen er op gewezen dat zij gebruik kunnen maken van hulpverleners voor eventuele psychosociale opvang. Ook wordt aangegeven dat de gelede schade via de eigen verzekering met De Bonte Wever geregeld moet worden.
6
7
De regionale zender RTV Oost maakt vrij snel informatie bekend via de kabelkrant.
Betrokkenen van zowel de regionale brandweer IJssel-Vecht als de Regiopolitie IJsselland en het GHOR-bureau Regio IJssel-Vecht hebben aangegeven dat een dergelijke afspraak op regionaal niveau is gemaakt. Deze afspraak, die schriftelijk moet zijn vastgelegd, is tijdens dit onderzoek niet boven tafel gekomen. De gemeente geeft aan dat zij niet op de hoogte is van een dergelijke afspraak.
8
Dat houdt in dat de politievoorlichter zijn informatie uit het CTPI krijgt en aan de pers doorgeeft.
9
In hetzelfde interview geeft de OvD aan dat er geen gevaarlijke stoffen zijn vrijgekomen. Deze uitspraak leidt bij de omwonenden, als later blijkt dat er asbest en dioxinen zijn vrijgekomen, tot verwarring (zie ook hoofdstuk 10).
10
De burgemeester heeft aangegeven dat het sein door de regionaal commandant van dienst in (waarschijnlijk) het vierde overleg van het crisisteam is doorgegeven.
11
Deze persconferentie was om 20.00 uur gepland, maar op dat moment brachten de burgemeester en met eigenaar van De Bonte Wever een bezoek aan het opvangcentrum in sporthal 't Noorderslag.
12
vrijkomen van asbest en dioxinen
Hoofdstuk 10 Vrijkomen van asbest en dioxinen 10.1 Inleiding Rook van welke brand dan ook is per definitie giftig. Zo ontstaan vrijwel altijd tijdens een brand vluchtige organische componenten en polycyclische aromatische koolwaterstoffen. Ze worden gevormd na verbranding van koolstofhoudende materialen, zoals kunststoffen, dakbedekkingen en hout. Ook kunnen zware metalen en dioxinen tijdens een brand vrijkomen. Zware metalen komen in kunststofmaterialen alsmede in bouwmaterialen voor, terwijl dioxinen worden gevormd door een onvolledige verbranding van chloorhoudende materialen, zoals kunststoffen. Al deze stoffen zijn 'humaan toxisch', dat wil zeggen dat blootstelling aan dergelijke toxische stoffen risico's voor de volksgezondheid met zich (kunnen) meebrengen, zowel op korte als op lange termijn. Bij een grote brand is er kortom sprake van gezondheidseffecten, maar ook van milieueffecten. Het is derhalve van belang dat – naast de incidentbestrijding – zo snel mogelijk in kaart wordt gebracht wat de milieu- en gezondheidsrisico's zijn. Dat houdt in dat er onderzoek moet worden gedaan naar de stoffen die vrijkomen. De resultaten van het onderzoek moeten vervolgens weer vertaald worden in maatregelen die de risico's zoveel mogelijk voorkomen of beperken. Deze maatregelen, die vaak op mens en dier van toepassing zijn, moeten vervolgens op een heldere, ondubbelzinnige en consequente wijze aan de bevolking worden gecommuniceerd. In dit hoofdstuk komt bovenstaand proces aan de orde. In twee afzonderlijke paragrafen wordt ingegaan op de problematiek die is ontstaan als gevolg van het vrijkomen van schadelijke stoffen, waarbij de focus ligt op het vrijkomen van asbest en dioxinen. De reden dat beide los van elkaar worden behandeld ligt in het feit dat beide problematieken een verschillende aanpak vereisen. Onderzoek naar de vorming, emissie, verspreiding en depositie van schadelijke stoffen die zijn vrijgekomen (van 10 juli 2001) heeft uitgewezen dat geen gezondheidsrisico's te verwachten zijn. Voor dit hoofdstuk zijn interviews/gesprekken gehouden met en is informatie ingewonnen bij functionarissen van de gemeente (waaronder de burgemeester, de ambtenaar openbare orde en veiligheid, de gemeentevoorlichter en twee medewerkers van de afdeling Bouwen en Milieu), de wachtdienstarts en de medisch milieukundige van de GHOR/GGD, een medewerker van het onderzoeksbureau Ascor, brandweerfunctionarissen (waaronder de commandant van dienst en de regionaal officier gevaarlijke stoffen) en een medewerker van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.
Hoofdstuk 10
10.2 Achtergrondinformatie In deze paragraaf wordt in het kort achtergrondinformatie gegeven ter ondersteuning van het lezen van dit hoofdstuk. Als eerste zal enige informatie worden gegeven over asbest en dioxinen. Verder worden van de belangrijkste actoren die in dit hoofdstuk een rol spelen de relevante taken kort toegelicht. 10.2.1 Asbest Asbest is de verzamelnaam voor een aantal in de natuur gevormde mineralen met een vezelstructuur. Asbestvezels kunnen kanker veroorzaken wanneer ze ingeademd worden.1 Het inslikken van asbestvezels is volgens de heersende inzichten niet gevaarlijk. De bekendste eigenschap van asbestvezels is dat ze bestand zijn tegen hoge temperaturen: van ten minste 400 tot meer dan 1.000 graden Celsius. Met name vanwege die eigenschap is asbest op grote schaal toegepast als brandwerend materiaal in de bouw. Sinds circa 1920 zijn asbesthoudende materialen als brandwerend materiaal verwerkt in de bouw. Als gevolg van grote hitte tijdens een brand kunnen deze materialen exploderen en/of breken. Bij dit breken kunnen aan de breukvlakken grote hoeveelheden asbestvezels vrijkomen en tezamen met brokken asbesthoudend materiaal en asbestflinters via de rookpluim worden verspreid. De asbestvezels die via de lucht worden verspreid (primaire emissie) leveren echter geen risico's op voor de volksgezondheid, doordat ze verdund worden in de lucht. Vanwege deze verdunning is er sprake van een normale achtergrondbelasting.2 Met asbest besmette flinters en kleine brokstukken, daarentegen, komen op zekere afstand van de brandhaard op de grond terecht. Wanneer deze flinters en brokstukken worden beschadigd door opruimwerkzaamheden, autoverkeer of doordat ze bijvoorbeeld belopen worden, zullen er opnieuw breukvlakken ontstaan en kunnen er (afhankelijk van de gebondenheid van het materiaal) asbestvezels in de omgeving vrijkomen. Met name deze secundaire emissie kan mogelijke risico's voor de volksgezondheid met zich meebrengen.3 Het is derhalve van belang om zo snel mogelijk maatregelen te nemen om mechanische beschadiging van asbestdelen te voorkomen. Daartoe dient het zogeheten verspreidingsgebied of besmettingsgebied te worden bepaald en zo snel mogelijk gesaneerd te worden.4 Als verspreidingsgebied wordt alleen het gebied aangewezen waar asbest visueel aanwezig is, gezien het feit dat primaire emissie wegvalt in de achtergrondbelasting. Asbesthoudende flinters en brokstukken kunnen door middel van een visuele inspectie worden herkend. In de meeste gevallen kan overigens alleen door een materiaalanalyse met zekerheid worden vastgesteld of het materiaal asbest bevat. Enige nuancering op het bovenstaande is hier op zijn plaats. Voor een burger wordt het risico op (long)kanker niet bepaald door een incidentele hoge piek in de blootstelling, maar door de dosis over jaren. Kortom, een eenmalige extra belasting van de omwonenden bij een brand (zo die er is) verhoogt het totale risico niet of nauwelijks.
vrijkomen van asbest en dioxinen
10.2.2 Dioxinen Dioxinen is de verzamelnaam van een groep van ongeveer tweehonderd verbindingen die bestaat uit koolstof, chloor en zuurstof. Ze worden gevormd door een onvolledige verbranding van chloorhoudende materialen. Temperaturen van 350 – 950 graden Celsius zijn optimaal voor de vorming van dioxinen. Bij temperaturen van meer dan 1.200 graden Celsius worden dioxinen niet meer gevormd en eventuele gevormde dioxinen afgebroken. Op het moment dat de brand minder intensief is, of geblust wordt, worden de hoogste concentraties dioxinen verwacht. Tijdens de brand kunnen dioxinen als fijne stofdeeltjes vrijkomen. Enerzijds kunnen dioxinen door inademing gezondheidsrisico's op de lange termijn geven. Anderzijds kunnen dioxinen in de omgeving neerslaan, waardoor besmetting van de voedselketen kan optreden. In Nederland wordt de bevolking dagelijks blootgesteld aan dioxinen via ons voedsel (bijvoorbeeld melkproducten) en door inademing via andere bronnen, zoals uitlaatgassen. Bij consumptie van dioxinen hopen deze stoffen zich op in vetweefsel en worden ze bijna niet meer afgebroken. Dit kan schadelijke gevolgen hebben voor het zenuwstelsel, de stofwisseling en de leverfunctie. Ook neemt het risico op bepaalde soorten kanker hierdoor toe. Een incidentele hogere blootstelling dan de innamenorm (de hoeveelheid dioxine die wij dagelijks binnen mogen krijgen en die geldt voor een levenslange blootstelling) zal niet leiden tot een feitelijke verhoging van de totale lichaamsbelasting gedurende ons hele leven. De toelaatbare hoeveelheid dioxine in melk (warenwetnorm voor dioxinen) is gebaseerd op de innamenorm. Een dioxinebesmetting van de omgeving (grasland, moestuin) kan, gezien de aanzienlijke hoeveelheid gras die een koe per dag eet en de niet-incidentele dagelijkse hoeveelheid melkproducten die wij nuttigen, tot gevolg hebben dat deze toelaatbare hoeveelheid overschreden wordt. Melk is hierdoor niet meer geschikt voor consumptie. Groenten uit de moestuin, kunnen – al dan niet na reiniging – gewoon gegeten worden; voor het eten van groenten uit de moestuin geldt dat er eventueel sprake kan zijn van een incidentele hogere blootstelling. 10.2.3 Afdeling Bouwen en Milieu van de gemeente Hardenberg De afdeling Bouwen en Milieu van de gemeente Hardenberg (hierna kortweg afdeling Milieu genoemd) is verantwoordelijk voor het nemen van maatregelen ter bescherming van het milieu. Volgens de Wet rampen en zware ongevallen (Wrzo) kan een incident waarbij er risico's voor het milieu te verwachten zijn, als een zwaar ongeval beschouwd worden. De afdeling Milieu is bij een dergelijk incident volgens het nieuwe rampenplan procesverantwoordelijk voor het proces 'milieu'. Als taken heeft de afdeling Milieu dan
Hoofdstuk 10
onder andere het inschatten en bepalen van de milieurisico's, het coördineren van milieubeschermende maatregelen, het bijeenbrengen en inzetten van experts en het coördineren van het opruimen en saneren) ten gevolge van een calamiteit. Hierbij dient opgemerkt te worden dat het rampenplan niet van toepassing is op de effecten van de sloop). Voor het bepalen van de milieurisico's voor de volksgezondheid is de Gemeentelijke gezondheidsdienst (GGD) aanspreekpunt. Het cluster Bouwen van de afdeling Milieu is verder nog belast met het opstellen van sloopvergunningen en met het houden van toezicht op sloopwerkzaamheden. Op 7 mei was er geen (bestuurlijk) vastgesteld deelplan of draaiboek 'milieu'. Zoals al aangegeven in hoofdstuk 9, was er wel een eerste aanzet gemaakt voor een deelplan. Op regionaal niveau wordt er momenteel in werkgroepen gewerkt aan het opstellen van onder andere een draaiboek 'milieu'. Ondanks dat de gemeente Hardenberg zelf geen 'trekker' is voor het proces 'milieu' is zij wel nauw betrokken. Met name de ervaringen die Hardenberg heeft opgedaan tijdens de brand bij De Bonte Wever worden in het op te zetten draaiboek meegenomen. 10.2.4 De gemeenschappelijke gezondheidsdienst De gemeenschappelijke gezondheidsdienst (GGD) draagt in brede zin zorg voor de gezondheid van de bevolking. Deze taak volgt uit de Wet collectieve preventie volksgezondheid, artikel 2, lid 2: "het bewaken van gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen met gevolgen voor het leefmilieu". Er zijn twee functionarissen van de GGD van de Regio IJssel-Vecht betrokken geweest bij de brand in De Bonte Wever: de wachtdienstarts en de medisch milieukundige. In de Regio IJssel-Vecht bestaat de afspraak dat de wachtdienstarts tijdens een CTPIalarm wordt gealarmeerd en in het CTPI-overleg participeert. De wachtdienstarts heeft in eerste instantie in het CTPI een rol gespeeld en later in de opvang en verzorging van de geëvacueerden (zie paragraaf 7.3). Verder heeft hij in het geval van de asbestproblematiek als intermediair gefungeerd tussen het CTPI en de medisch milieukundige. De medisch milieukundige heeft een 24-uurs bereikbaarheid. Hij kan telefonisch geconsulteerd worden door de wachtdienstarts ter ondersteuning van beslissingen omtrent de volksgezondheid. Uitslagen van metingen worden door de medisch milieukundige vertaald in adviezen aan de bevolking. Niet alleen de wachtdienstarts kan gebruikmaken van de expertise van de medisch milieukundige, ook de gemeente kan altijd een beroep op hem doen. 10.2.5 De regionale brandweer Aan de regionale brandweer is onder andere de taak opgedragen "het verzamelen en evalueren van gegevens ten behoeve van de waarschuwing en alarmering van de bevolking in geval van een ramp of een zwaar ongeval (…)", evenals "het waarschuwen van de bevolking door middel van het sirenenet, het verkennen van gevaarlijke stoffen en het verrichten van ontsmetting" (Brandweerwet art. 3, lid 2, sub 1g en 1h). Voor het uitvoeren van deze taken heeft de regionale brandweer tot zijn beschikking de Regionaal Of-
vrijkomen van asbest en dioxinen
ficier Gevaarlijke Stoffen (ROGS) en de Waarschuwings- en Verkenningsdienst (WVD). De ROGS kan bij de incidentbestrijding worden ingeroepen als adviseur op het gebied van gevaarlijke stoffen. De Waarschuwings- en Verkenningsdienst bestaat uit meetploegen die in de omgeving (grove) metingen verrichten naar stoffen die een acute bedreiging vormen (onder andere met behulp van meetbuisjes) en een meetplanleider (of WVD-deskundige) die enerzijds de meetploegen aanstuurt en anderzijds meetgegevens interpreteert. Bij de brand in De Bonte Wever waren de meetplanleider en de ROGS overigens één en dezelfde persoon.5 10.2.6 Het ministerie van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij (LNV) De minister van LNV is verantwoordelijk voor de veiligheid van de voedselketen. Zowel de Algemene Inspectie Dienst als de regionale beleidsdirecties hebben toezichtstaken (naleving van wettelijke bepalingen) en kunnen worden ingezet bij de uitvoering van ministeriële maatregelen of adviezen voor de bevolking over de voedselketen. 10.2.7 Milieuongevallen dienst De Milieuongevallendienst (MOD) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) kan worden ingezet als er bij milieu-incidenten sprake is van een te verwachten blootstelling aan schadelijke stoffen. Te denken valt hier aan grootschalige branden, branden met gevaarlijke stoffen of transportongevallen met gevaarlijke stoffen. Ten eerste verricht de MOD gasmetingen (aanvullend op en nauwkeuriger dan de metingen die de Waarschuwings- en Verkenningsdienst verricht) zodat gekeken kan worden of er tijdens het incident een acute bedreiging voor de volksgezondheid bestaat. Ten tweede neemt de MOD (lucht)monsters, zodat door middel van laboratoriumonderzoek beoordeeld kan worden of er risico's zijn voor de volksgezondheid op de langere termijn (de nazorgfase). De stoffen waarnaar onderzoek wordt gedaan zijn afhankelijk van het type incident. In het geval van De Bonte Wever heeft de MOD tijdens de brand metingen verricht naar onder andere blauwzuurgas, waterstofchloride en chloorgas, terwijl er laboratoriumonderzoek is gedaan naar de blootstelling aan zware metalen, giftige gassen, vluchtige organische componenten, polycyclische aromatische koolwaterstoffen en dioxinen. Het RIVM kent een formele structuur als het gaat om opdrachtverlening en het vrijgeven van resultaten. In alle gevallen is het Crisismanagement van de Hoofdinspectie van de Volksgezondheid voor de Milieuhygiëne de opdrachtgever van de MOD. Dit impliceert dat de onderzoeksresultaten in eerste lijn aan het Crisismanagement worden gerapporteerd. De contacten met andere ministeries, lagere overheden en overige diensten over het vrijgeven van RIVM-onderzoeksresultaten lopen formeel gezien via het ministerie van Volkshuisvesting Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (VROM).
Hoofdstuk 10
10.3
Asbest
10.3.1 7 mei Op 7 mei, omstreeks 15.15 uur, wordt voor het eerst in een kortdurend overleg door de eigenaar van De Bonte Wever aan de regionaal officier van dienst (ROvD) en de wachtdienstarts aangegeven dat er in de dakconstructie van het pand (dakleien) plaatmateriaal is gebruikt dat mogelijk asbesthoudend is. De ROvD, die het commando over de brandweerinzet heeft, geeft aan dat zijn prioriteit vanwege het uitbreiden van de brand op dat moment ligt bij de incidentbestrijding, en onderneemt verder geen actie. Een medewerker van het onderzoeksbureau Ascor Analyse B.V. (een bedrijf dat onder andere asbestanalyses uitvoert) hoort bij toeval op de radio dat er brand woedt bij De Bonte Wever. Eén van zijn collega's weet te melden dat er in het dak van De Bonte Wever asbesthoudend materiaal aanwezig is. Beide medewerkers besluiten om naar de plaats van het incident te vertrekken om hun diensten aan te bieden. Omstreeks 17.30 uur zijn zij ter plaatse en hebben zij contact met de regionaal commandant van dienst (RCvD).6 Hij geeft aan dat de prioriteit van de brandweer bij de incidentbestrijding ligt. De RCvD spreekt af dat, indien nodig, er later eventueel contact wordt opgenomen met Ascor. Omstreeks 20.30 uur worden de eerste concrete acties genomen ten aanzien van asbest. Tijdens een inspectieronde met onder andere de ROvD en de RCvD (deze laatste heeft op dat moment het commando over de brandweerinzet) merkt de commandant van brandweer Hardenberg op dat de dakleien wel eens asbest zouden kunnen bevatten. De commandant verzoekt de officier van dienst om deze dakleien te laten onderzoeken. Omstreeks 21.00 uur belt de officier van dienst Ascor met het verzoek per direct een asbestonderzoek uit te voeren. Rond 22.00 uur is opnieuw een aantal medewerkers van Ascor op de plaats van het incident aanwezig. Op basis van ervaring bevestigen zij direct dat de dakleien asbesthoudend zijn. Om uitsluitsel hierover te krijgen worden stukken daklei onmiddellijk naar Breda gebracht, waar deze nog diezelfde nacht microscopisch geanalyseerd worden. Aan de hand van een visuele inspectie wordt door Ascor bepaald waar in de directe omgeving van De Bonte Wever dakleien (asbest-verdacht materiaal) zijn neergekomen. Omstreeks 23.00 uur is de conclusie dat er asbest-verdacht materiaal aanwezig is: • op de openbare weg (Prinses Marijkelaan en Moeshoekweg) • in een tweetal tuintjes van de Prinses Marijkelaan (nr. 37 en nr. 39) • in een plantsoen en in een berm van de Moeshoekweg • op het (parkeer)terrein van De Bonte Wever. Aangezien de visuele inspectie in het donker plaatsvindt, is het niet mogelijk om een precies overzicht te krijgen van het (mogelijke) verspreidingsgebied (of besmettingsgebied). Dit wordt verder niet als een probleem gezien, daar men ervan uitgaat dat, gezien
vrijkomen van asbest en dioxinen
het late tijdstip, de kans klein is dat het asbest in de directe omgeving van De Bonte Wever mechanisch verspreid zal worden.7 De resultaten van de visuele inspectie (het voorlopige besmettingsgebied) worden nog diezelfde avond omstreeks 23.15 uur aan de commandant van Hardenberg meegedeeld. Nog geen vijf minuten later laat de burgemeester het crisisteam met spoed bijeenkomen in hotel-restaurant Ome Dries.8 Het probleem waarvoor het crisisteam zich geplaatst ziet, is dat vanaf circa 22.45 uur aan de geëvacueerde omwonenden is meegedeeld dat zij weer konden terugkeren naar hun huizen (zie hoofdstuk 9). Om niet onnodig paniek te veroorzaken onder de omwonenden en omdat de terugkeer naar hun huizen al in volle gang is, herroept het crisisteam het besluit tot terugkeer niet. Afgesproken wordt dat de omwonenden nog diezelfde nacht door middel van een informatiebrief op de hoogte worden gebracht van de mogelijke aanwezigheid van asbest. Hiervoor wordt de wachtdienstarts van de GHOR/GGD, juist op het moment dat hij zich wil afmelden, teruggeroepen. Voor het opstellen van de nieuwsbrief wil men gebruikmaken van het asbestprotocol. Nadat de wachtdienstarts het protocol uit zijn auto heeft gehaald, blijkt dat er onder andere informatie in staat over de wijze waarop er gehandeld moet worden bij branden en dat er voorlichting gegeven dient te worden aan de bevolking. Een model-informatiebrief is verder niet aanwezig. (Later blijkt dat er een uitgebreider protocol bestaat waarin wel een modelbrief is opgenomen. Dat protocol wordt echter in de nacht van 7 op 8 mei niet gebruikt.) Toch wordt er na afloop van de bijeenkomst ter plekke bij Ome Dries een informatiebrief opgesteld door onder andere de gemeentevoorlichter, de politievoorlichter en de burgemeester; de brief wordt omstreeks 00.30 uur door de politie huis aan huis bezorgd. Voor zover bewoners nog wakker zijn, worden zij mondeling op de hoogte gebracht. De mensen wordt geadviseerd om eventuele brokstukken die zij rondom hun woning kunnen aantreffen "niet aan te raken". Verder wordt er aangekondigd dat er "de volgende ochtend (8 mei), zodra het licht is, verder onderzoek plaatsvindt en zonodig passende maatregelen worden genomen". 10.3.2 8 mei De gemeentevoorlichter licht 's nachts het ANP en RTV-Oost in over de inhoud van de nieuwsbrief (dat er mogelijk asbest is vrijgekomen bij de brand). De reden dat hij dat doet is enerzijds om duidelijkheid te creëren en anderzijds om te voorkomen dat de pers hem achteraf kan verwijten dat zij te laat op de hoogte is gebracht. Hij geeft daarbij aan dat er die nacht nog onderzoek wordt gedaan naar het vrijkomen van asbest en dat hij over de gezondheidsrisico's derhalve nog geen uitspraken kan doen. De microscopische analyse – gedaan in Breda – wijst uit dat er inderdaad sprake is van asbest in de dakleien. De dakleien bevatten 10 – 15% witte asbest (chrysotiel). Omstreeks 02.00 uur (8 mei) wordt dit resultaat telefonisch doorgegeven aan één van de medewerkers van Ascor die zich op dat moment bij de commandohaakarmbak bevindt. Op zijn beurt geeft hij de uitslag direct door aan de commandant van brandweer Har-
Hoofdstuk 10
denberg. In overleg met de medewerker van Ascor besluit de commandant Hardenberg dat in alle vroegte het asbesthoudende materiaal uit de directe omgeving verwijderd dient te worden. Afgesproken wordt dat Ascor contact opneemt met een gecertificeerd asbestverwijderingsbedrijf, zodat de sanering, zodra het licht is, in de directe omgeving in gang gezet kan worden.9 Nog diezelfde nacht regelt Ascor dat een asbestverwijderingsbedrijf die ochtend om ongeveer 06.00 uur op het terrein van De Bonte Wever aanwezig is. De afdeling Milieu van de gemeente Hardenberg wordt op 8 mei betrokken bij het incident. Een medewerker van de afdeling wordt door de brandweer omstreeks 06.00 uur 's ochtends gebeld met het verzoek de asbestsanering te begeleiden. In de vroege ochtend wordt door de ROGS van de regionale brandweer IJssel-Vecht, de medewerker van de afdeling Milieu, Ascor en het saneringsbedrijf een plan van aanpak gemaakt voor de asbestproblematiek. Eén van de belangrijkste aspecten van dit plan is het bepalen van het verspreidingsgebied. Op basis van een aanvullende visuele verkenning bepaalt Ascor tot waar het asbesthoudend materiaal is neergekomen. In eerste instantie bestaat het verspreidingsgebied uit drie gebieden: • openbaar gebied (wegen en trottoirs van de Prinses Marijkelaan en de Moeshoekweg) • privé-gebieden (twee tuintjes Prinses Marijkelaan en twee weilanden) • (parkeer)terrein van De Bonte Wever. Nog diezelfde ochtend wordt er begonnen met het opruimen van het asbesthoudende materiaal, te beginnen in de tuintjes en de Prinses Marijkelaan. Halverwege de dag wordt het openbaar en privé-gebied, op één weiland na, na een tweede visuele inspectie van Ascor vrijgegeven, zodat het verspreidingsgebied verkleind wordt tot het terrein van De Bonte Wever.10 In de nieuwsbrief van 18.00 uur (8 mei) worden de bewoners hiervan op de hoogte gebracht: "Inmiddels kunnen wij u mededelen dat uw tuinen en de openbare weg schoon zijn. Er heeft ook al een nacontrole plaatsgevonden". Het terrein, dat inmiddels is afgezet met hekken, wordt tot verboden gebied verklaard. Op dit terrein dient men met beschermende middelen te werken. Op 9 mei wordt het tweede weiland ook vrijgegeven. Op dinsdagmorgen stelt de medisch milieukundige van de GGD Regio IJssel-Vecht aan de ROGS voor om buiten het verspreidingsgebied, op openbare wegen tot ongeveer drie kilometer onder de rookpluim, een zogeheten screenend onderzoek te doen (aan de hand van kleefmonsters) naar niet-zichtbare inhaleerbare asbestvezels (primaire emissie). De medisch milieukundige heeft hiervoor twee redenen. Ten eerste ontbreekt er naar zijn weten valide onderzoek waarin uitgesloten wordt dat de volksgezondheid door de primaire emissie van asbestvezels gevaar oplevert. Het type brand, pluimstijging en klimatologie zijn variabelen die hierbij een rol kunnen spelen. Ten tweede kan dit aanvullende onderzoek mogelijke onrust bij de bevolking voorkomen. Aan het begin van
vrijkomen van asbest en dioxinen
de avond wordt de uitslag van het onderzoek telefonisch aan de ROGS doorgegeven: in geen enkel kleefmonster is aantoonbaar asbest gevonden. Op het parkeerterrein van de Bonte Wever, het werkterrein van de hulpverleners, worden door Ascor op dinsdag 8 mei luchtmetingen verricht. Op dit parkeerterrein is immers asbesthoudend materiaal gevonden en door de werkzaamheden van de brandweer is het mogelijk dat door secundaire emissie (vertrappen van het materiaal) asbestvezels vrijkomen. De luchtmetingen wijzen echter uit dat er "geen vezelemissie ontstaat ten gevolge van de asbestbesmetting welke aanwezig blijft op het parkeerterrein van het partycentrum. Er kan dus zonder persoonlijke beschermingsmiddelen gewerkt worden op het schone deel van het parkeerterrein".11 Gasten van De Bonte Wever die de nacht in Ome Dries of het Attractiepark Slagharen hebben doorgebracht willen de volgende ochtend (8 mei) over hun auto beschikken, zodat zij weer naar huis kunnen (zie ook paragraaf 9.3). De auto's die zich, al dan niet beschadigd, op het parkeerterrein van De Bonte Wever bevinden, mogen echter niet zomaar meegenomen worden. Na een visuele inspectie door Ascor blijkt dat op de auto's visueel waarneembare asbesthoudende resten aanwezig zijn. Nadat een gecertificeerd bedrijf de auto's heeft gesaneerd (met stofzuigers) en de brandweer de auto's heeft schoongespoten (roet), worden de auto's vrijgegeven en mogen zij het terrein verlaten. 10.3.3 9 mei Op 9 mei wordt de uitslag van de kleefmonsters via een persbericht naar buiten gebracht: "Naar aanleiding van de brand is in de wijde omgeving van De Bonte Wever de eventuele aanwezigheid van asbest onderzocht. De aanwezigheid van asbest is niet aantoonbaar gebleken. Het onafhankelijke bedrijf Ascor Analyse BV heeft een onafhankelijk onderzoek uitgevoerd. Het bedrijf heeft het hele gebied onder de rookpluim geïnspecteerd en monsters genomen (…)". In de nieuwsbrief van diezelfde dag, die gericht is aan inwoners en agrariërs in het gebied van de rookpluim, wordt hier overigens kort melding van gemaakt. De uitgebreide tekst in het persbericht wordt in de nieuwsbrief in een kopje samengevat door: "Geen asbest in gebied rookpluim". De inhoud van de brief is een herhaling van die van de dag ervoor: "Gisteren is na een dubbele controle al gemeld dat de directe omgeving van De Bonte Wever asbestvrij is. Daarbij gaat het om de openbare weg en de tuinen e.d. rondom de huizen (…)". 10.3.4 Sloopwerkzaamheden De asbestproblematiek is op 9 mei met betrekking tot het gebied buiten het terrein van De Bonte Wever afdoende behandeld. Het openbare gebied is vrijgegeven en ook al is er tijdens de brand in dit gebied asbesthoudend materiaal vrijgekomen, het materiaal is inmiddels verwijderd en laboratoriumonderzoek heeft uitgewezen dat er buiten het terrein geen (aantoonbare) asbestvezels zijn vrijgekomen. Op het terrein van De Bonte Wever – het verboden verklaarde gebied – wordt echter vanaf dinsdagmiddag met de opruimwerkzaamheden (en zoals later blijkt ook met de sloop) begonnen. Dit feit wordt via de nieuwsbrief van 8 mei kenbaar gemaakt.
Hoofdstuk 10
Er is echter een belangrijk verschil tussen opruim- en sloopwerkzaamheden. Voor opruimwerkzaamheden (deze hebben betrekking op het opruimen van puin als gevolg van de brand) is geen vergunning nodig. Wel dienen de opruimwerkzaamheden uitgevoerd te worden door een gecertificeerd asbestverwijderingsbedrijf. Voor het slopen van de restanten van het pand dient het bedrijf een sloopvergunning bij de gemeente aan te vragen. Met de sloop mag niet eerder worden begonnen, voordat een vergunning is afgegeven. Op 14 mei dient het sloopbedrijf een aanvraag voor een sloopvergunning in bij het gemeentelijk 'loket 2000'. Volgens het sloopbedrijf wordt hen daar verteld dat alvast met de sloopwerkzaamheden kan worden begonnen. In de ochtend van 9 mei constateert de commandant van brandweer Hardenberg dat het sloopbedrijf (Ardesch) niet alleen bezig is met het opruimen van het puin, maar tevens al sloopwerkzaamheden uitvoert. Tevens worden de getroffen asbestmaatregelen slecht nageleefd. In overleg met de sloper wordt de afspraak gemaakt dat binnen een uur een aantal maatregelen getroffen dient te worden, zoals: • het scheiden van schone en verontreinigde gedeelten van het parkeerterrein door middel van linten • het gebruiken van de juiste beschermingsmiddelen door zowel het brandweerpersoneel als de technische recherche • het gebruiken van ademlucht • het gebruiken van de juiste persoonlijke beschermingsmiddelen voor het eigen personeel (die zijn op dat moment niet aanwezig) • het laten verrichten van luchtmetingen door Ascor naar het vrijkomen van asbestvezels. Volgens de commandant Hardenberg maakt hij op donderdag 10 mei een functionaris van de afdeling Bouwen en Milieu attent op het feit dat er daadwerkelijk wordt gesloopt. In de perceptie van de functionaris is echter niet expliciet gesproken over sloopwerkzaamheden. Deze functionaris (en daarmee de gemeente) heeft zich vanaf dat moment beziggehouden met het vrijkomen van dioxine (zie paragraaf 10.4). In de dagen die volgen, maken omwonenden zich steeds meer zorgen over de sloopactiviteiten. Een aantal mensen zet vraagtekens bij de sloopwerkzaamheden en vraagt zich af of de gemaakte afspraken wel worden nageleefd (bijvoorbeeld ten aanzien van stofvorming, geluids- en stankoverlast, nevelen, geen vervuild water op het terrein). Verder vragen mensen zich af of er tijdens de sloop asbest vrijkomt – tenslotte is het gebied tot asbestbesmettingsgebied verklaard – en of er mogelijk ook andere gevaarlijke stoffen vrijkomen die gezondheidsrisico's met zich meebrengen. Tijdens een informatiebijeenkomst op maandag 21 mei bij hotel-restaurant Ome Dries (twee weken na de brand) – die in eerste instantie bedoeld is om omwonenden en agrariërs informatie te geven over de resultaten van verschillende onderzoeken – wordt de gemeente zich voor het eerst bewust van de onrust die er bij omwonenden heerst
vrijkomen van asbest en dioxinen
over de sloopwerkzaamheden.12 De burgemeester zegt tijdens de bijeenkomst toe dat – hoewel hij van mening is dat de opruim- en sloopwerkzaamheden geen zaken zijn van de gemeente (het bedrijf heeft een eigen verantwoordelijkheid, maar de gemeente en de arbeidsinspectie moeten hierop toezien) – "er nagegaan zal worden of de stoffen die vrijkomen schadelijk zijn voor de gezondheid van de omwonenden". Voor de gemeente zijn de afgegeven signalen van de omwonenden tevens aanleiding om de sloopvergunning opnieuw te bezien. Op 22 mei blijkt dat er zonder geldige vergunning wordt gesloopt. Het cluster Bouwen van de afdeling Bouwen en Milieu blijkt alleen nog maar een concept-sloopvergunning opgesteld te hebben. Het afdelingshoofd verzoekt het cluster Bouwen om de sloopwerkzaamheden stil te leggen. Op 23 mei worden deze gestaakt. Op 28 mei wordt een sloopvergunning verleend onder de voorwaarde dat voor aanvang van de werkzaamheden een plan van aanpak moet zijn goedgekeurd. Gelet op de ongerustheid van omwonenden wordt de vergunning aangevuld met het hoofdstuk "Maatregelen ter voorkoming van verspreiding van asbest en andere schadelijke stoffen". Het plan van aanpak wordt op 30 mei door de gemeente goedgekeurd. Op dat moment kan formeel met de sloopwerkzaamheden begonnen worden. Op 31 mei verschijnt er een nieuwsbrief van de gemeente waarin informatie wordt verstrekt over de sloopwerkzaamheden bij De Bonte Wever. Er wordt in de brief onder andere een opsomming gegeven van een aantal afspraken die het verspreiden van gevaarlijke stoffen naar de omgeving moet voorkomen.13 Tevens wordt gemeld dat er "ondanks alle voorzorgsmaatregelen, toch gevaarlijke stoffen [kunnen] vrijkomen, [zodat] tijdens de sloopwerkzaamheden verschillende metingen [worden] uitgevoerd op de gevels en panden rondom De Bonte Wever. De metingen worden uitgevoerd door het gecertificeerde bedrijf Ascor onder auspiciën van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Met het RIVM is afgesproken dat er vandaag, morgen en dinsdag metingen worden verricht. Mocht daaruit blijken dat er geen gevaarlijke stoffen zijn vrijgekomen, dan kunnen de metingen wekelijks worden herhaald. De resultaten van de metingen worden eind volgende week bekend. Wij zullen u zo spoedig mogelijk informeren".14 Op 14 juni ontvangt de gemeente de eerste tussenrapportage over de meting naar verhoogde concentratie luchtstof van het RIVM. Op 28 juni ontvangt zij de resultaten over polycyclische aromatische koolwaterstoffen en metalen in het opgevangen luchtstof en op vrijdag 6 juli de dioxineresultaten. Op dinsdag 10 juli (ruim vier weken na hetgeen in de vorige nieuwsbrief is aangekondigd) kan de gemeente de uitslag aan de omwonenden bekend maken: "De hoeveelheid gevaarlijke stoffen, die vrijkomt bij de sloop van De Bonte Wever, blijft ruim onder de normen van gezondheidsrisico's. Dat blijkt uit metingen, die tijdens de eerste dagen van de sloop zijn verricht en waarvan de uitslagen pas vorige week bekend zijn geworden."
Hoofdstuk 10
10.4 Gevaarlijke gassen en dioxinen Om 14.37 uur (op 7 mei 2001) worden de regionale meetploegen van de Waarschuwings- en Verkenningsdienst van de brandweer Raalte en Zwolle gealarmeerd. Omstreeks dit tijdstip besluiten de meetplanleider en de regionaal commandant van dienst (RCvD) de MOD van het RIVM in te schakelen om aanvullende metingen te verrichten.15 Vanuit de alarmcentrale van de brandweer neemt de meetplanleider contact op met het RIVM om na te gaan of het instituut voor metingen beschikbaar is. Tijdens het telefonische contact wordt informatie uitgewisseld en advies ingewonnen over metingen die door de brandweer ingezet zouden kunnen/moeten worden. Om 15.43 uur krijgen de meetploegen de opdracht om de rookwolk te volgen en te rapporteren waar deze neerslaat. Om respectievelijk 16.01 en 16.13 uur krijgen zij de opdracht van de meetplanleider om metingen te doen naar waterstofchloride (buisje 58) en nitreuze dampen (buisje 78) in verband met de aanwezigheid van kunststoffen en de opslag van chloorhoudende oplossingen en zuren ten behoeve van het zwembad in het complex van De Bonte Wever. De metingen die verricht worden door de brandweer zijn negatief. Dit betekent dat er geen grote hoeveelheden waterstofchloride en nitreuze dampen zijn vrijgekomen en dat er voor die stoffen geen acuut gevaar is voor de bevolking. In een persbericht van 18.15 uur wordt dit – nog vóór de MOD begonnen is met eigen metingen – als volgt aan de bevolking meegedeeld: "Alhoewel er geen giftige stoffen zijn vrijgekomen wordt het advies gegeven ramen en deuren gesloten te houden in Slagharen in verband met de forse rookontwikkeling." (Later blijkt dat deze berichtgeving bij omwonenden tot verwarring heeft geleid. Volgens het persbericht – en ook de persvoorlichting die de officier van dienst brandweer op 7 mei 's middags geeft (zie paragraaf 9.4) – zijn geen 'gevaarlijke stoffen' vrijgekomen, terwijl later blijkt dat dit wel het geval is (asbest en dioxinen).) Rond 16.10 uur wordt het Crisismanagement van het ministerie van VROM in kennis gesteld en wordt er formeel toestemming gegeven aan de MOD om ondersteuning te verlenen bij het verrichten van metingen bij de brand. Om ongeveer 17.00 uur vertrekt de MOD-meetploeg naar de gemeente Hardenberg.16 Ten eerste om (nauwkeuriger en uitgebreider dan de Waarschuwings- en Verkenningsdienst) metingen te doen naar gassen die tijdens de brand vrijkomen en bij inademing van hoge concentraties acuut tot gezondheidsklachten leiden (zie paragraaf 10.4.1). Ten tweede dienen er (lucht)monsters genomen te worden die de aanwezigheid aantonen van stoffen die als fijne stofdeeltjes tijdens de brand vrijkomen en bij inademing een gezondheidsrisico op de lange termijn kunnen vormen. Voorbeelden zijn dioxinen, zware metalen en roet (zie paragraaf 10.4.2). Ten derde moeten gras- en veegmonsters genomen worden om de besmetting van de omgeving te bepalen. De vaste stofdeeltjes die tijdens de brand vrijkomen, kunnen immers neerslaan in de omgeving. Dit kan vervolgens consequenties hebben voor de bodem en de voedselketen (zie paragraaf 10.4.3).
vrijkomen van asbest en dioxinen
Om ongeveer 18.30 uur meldt de MOD-meetploeg zich bij de commandohaakarmbak ter plaatse. 10.4.1 De eerste metingen voor bepalen acute gezondheidsklachten In overleg met de RCvD en de ROvD wordt bepaald waar het RIVM metingen gaat verrichten. Visuele waarnemingen doen vermoeden dat omstreeks 18.15 uur de afstand tussen de brandlocatie en het eerste contact van de rookpluim met het aardoppervlak enkele kilometers moet zijn. Besloten wordt dat het RIVM metingen verricht op 1.800 meter van de brandhaard in het benedenwindse gebied (daar waar de rookpluim het aardoppervlak raakt). In een later stadium, als de brand in hevigheid is afgenomen, worden ook dichter bij de brandhaard (1.300, 350 en 30 meter) metingen verricht. Gasmetingen Eerder die middag heeft de MOD contact gehad met het Nationaal vergiftigingen informatiecentrum (NVIC).17 Er werd hun verteld dat er bij een brand in een zwembad chemische stoffen, zoals hypochloriet, isocyaanzuurderivaten, waterstofchloride en zwavelzuur, kunnen vrijkomen die een potentieel risico vormen. De MOD besluit derhalve om metingen uit te voeren naar de aanwezigheid van ammoniak, waterstofchloride, waterstofcyanide, chloorgas, stikstofdioxide en zwaveldioxide. Om 21.45 uur (!) worden de eerste metingen naar alleen de gassen ammoniak, chloorgas en zwaveldioxide verricht. De uitslagen zijn negatief. Om 22.45, 22.50 en 00.30 uur worden deze metingen herhaald op respectievelijk 1.300, 350 en 30 meter van de brandhaard. In tabel 5 staan de resultaten van de metingen. De resultaten worden tussentijds mondeling aan de ROGS gerapporteerd. Deze geeft de resultaten door aan de leidinggevenden ter plaatse. In alle gevallen wordt aan de ROGS doorgegeven dat er geen bijzonderheden zijn.
Tabel6:6:Gasmetingen Gasmetingen genomen Tabel genomendoor doorhethetRIVM. RIVM Uit: Eindrapportage Bonte Wever van het Uit: Eindrapportage BW van het RIVM RIVM ppm = parts per million
Hoofdstuk 10
Uit de eindrapportage van het RIVM blijkt dat (afhankelijk van de locatie) van de gemeten stoffen (op waterstofcyanide na) alleen waterstofchloride gemeten wordt in concentraties van 0,2 en 0,5 ppm.18 Acute gezondheidseffecten van waterstofchloride worden pas verwacht bij concentraties van 20 – 50 ppm, zodat het RIVM in zijn eindrapportage concludeert "dat er geen gezondheidskundig risico voor de mens op die tijd en plaats te verwachten viel." De uitslagen van de metingen naar waterstofcyanide komen pas op 18 mei beschikbaar. Elf dagen na de brand kan men concluderen dat er op 7 mei geen acute gezondheidseffecten zijn opgetreden en er geen risicovolle blootstelling heeft plaatsgevonden. Onduidelijk is waarom er naar sommige gassen op bepaalde locaties geen metingen zijn verricht. Wat bijvoorbeeld was de concentratie waterstofchloride op 1.800 meter om 21.45 uur? Of, wat was de concentratie waterstofcyanide vlak bij de brandhaard (30 meter) toen de brand nog in alle hevigheid woedde? In het persbericht en de nieuwsbrief van woensdag 9 mei worden de resultaten van de gasmetingen als volgt aan het publiek kenbaar gemaakt: "Zoals eerder bekend gemaakt, is uit metingen van het RIVM ook gebleken dat de gassen die zijn vrijgekomen geen risico's hebben opgeleverd". In de nieuwsbrief van 17 mei staat: "Inmiddels bestaat er ook meer duidelijkheid over de blootstelling aan stoffen van omwonenden, omstanders en hulpverleners tijdens de brand. Uit de onderzoekgegevens blijkt dat de vrijgekomen stoffen, zoals zoutzuur, dioxines en zware metalen onder de norm van 'gevaarlijk' zijn gebleven". 10.4.2 Luchtmonsters voor bepalen langetermijnrisico's Op 8 mei, omstreeks 01.00 uur, worden door het RIVM luchtmonsters genomen voor analyse van dioxinen in luchtstof19. De monsters worden genomen in de nafase van de brand, aangezien de vorming van dioxinen op dat moment door de lagere brandtemperaturen wordt verwacht en de blootstelling aan dioxinen derhalve maximaal is. In overleg met de ROGS worden twee meetlocaties gekozen: op circa 40 meter van de brandhaard in de volle rook en op circa 2.500 meter benedenwinds van de brandhaard20. Men is van mening dat op die manier een goede indruk wordt verkregen van de concentraties in de rookpluim. Op maandagavond 14 mei, omstreeks 22.30 uur, worden de resultaten van de luchtmonsters door het RIVM aan de gemeente doorgegeven. (Op 15 mei worden de resultaten van deze luchtmonsters formeel door middel van een tussenrapportage aan de gemeente meegedeeld.) Het RIVM concludeert dat "de in de rook gemeten concentratie dioxinen nabij de brand duidelijk verhoogd [was] ten opzichte van de achtergrondconcentratie en een humane blootstelling [representeerde] die de toelaatbare dagelijkse inname zou overschrijden bij langdurige blootstelling, wanneer wordt uitgegaan van blootstelling aan onverdunde rook gedurende enkele uren."
vrijkomen van asbest en dioxinen
Op basis van deze gegevens is de GGD van mening dat er derhalve voor de bevolking geen gezondheidseffecten zijn te verwachten. De GGD maakt daarbij onderscheid naar twee groepen mensen die mogelijk blootgesteld zijn aan rookgassen: enerzijds hulpverleners zoals brandweer, politie en ambulancedienst en anderzijds omstanders en omwonenden. Voor beide groepen geldt – zo vindt de GGD – dat het niet aanneembaar is dat zij langdurig aan de onverdunde rook zijn blootgesteld.21 Op 17 mei worden deze resultaten in een nieuwsbrief aan het publiek bekendgemaakt (zie opgenomen stukje in paragraaf 10.4.1). 10.4.3 Gras- en veegmonsters voor bepalen besmetting voedselketen Om te bepalen of er besmetting van de voedselketen is opgetreden, worden op 8 mei in de eindfase van de brand door het RIVM op vier locaties benedenwinds van de brandhaard in het overwegend agrarische gebied vier grasmonsters genomen (op 350, 1.250, 1.600 en 1.800 meter)22. De monsters worden naar het RIKILT23 in Wageningen gestuurd voor een analyse op het gehalte dioxinen met de zogeheten Calux-methode. Dit is een snelle screeningsmethode voor het aantonen van dioxinen. Deze methode geeft geen volledig uitsluitsel over de aanwezigheid van dioxinen, maar wel een sterke aanwijzing. (De werkelijke concentraties worden uiteindelijk bepaald met behulp van de zogeheten GS-MS-analysemethode.24 Deze analyse vergt echter meer tijd.) Het RIVM onderzoekt zelf het gehalte aan zware metalen. Eerste advies aan agrariërs Op 8 mei rond 12.00 uur vindt er overleg plaats tussen de wachtdienstarts (die ook meermalen telefonisch afstemming zoekt met de medisch milieukundige), de gemeentevoorlichter en functionarissen van brandweer en politie. Aandachtspunt is hoe om te gaan met de onderzoeken en de nog te verkrijgen resultaten over het vrijkomen van onder andere dioxinen. De GGD is van mening dat de bevolking op de hoogte moet worden gesteld van een mogelijke dioxinebesmetting en de gevolgen die dat heeft voor bijvoorbeeld de boeren. Daar het niet de competentie van de GGD is om adviezen te geven over de agrarische sector (vee op stal houden, geen gras maaien) adviseert de GGD om contact op te nemen met het ministerie van LNV. Omstreeks 11.20 uur op 9 mei belt de gemeente met het ministerie van LNV. Het ministerie onderschrijft het advies van de GGD dat de gemeente een advies aan de agrarische sector moet laten uitgaan over het mogelijk vrijkomen van dioxinen en de gevolgen die dit met zich mee kan brengen voor agrariërs. Nog diezelfde dag wordt in een persbericht en een nieuwsbrief voor inwoners en agrariërs in het gebied drie kilometer onder de rookpluim, het volgende door de gemeente meegedeeld: "Voor de zekerheid wordt op dit moment nog onderzocht of er mogelijk ook dioxine en zware metalen zijn vrijgekomen. Dioxine is een stof, die kan ontstaan bij onvolledige verbranding van bepaalde producten. De resultaten van het onderzoek worden binnen enkele dagen verwacht. Tot die tijd worden agrariërs, die landerijen onder de rookpluim hebben, dringend
Hoofdstuk 10
geadviseerd om het vee binnen te houden. Ook mag het gras niet worden gemaaid en mag er niet worden geploegd. De mogelijke aanwezige dioxine is niet schadelijk voor mensen. Koeien worden er op zich ook niet ziek van, echter de melk is na het eten van gras met dioxine niet meer bruikbaar voor consumptie. Vandaar het dringende advies." De drie kilometer lijkt op dat moment voor de besluitvormers een veilige bovengrens voor het mogelijk met dioxine besmette gebied. Opgemerkt moet worden dat de tekst van zowel het persbericht als de nieuwsbrief zonder afstemming met de GGD is uitgebracht. Op 12 mei, als de gemeente opnieuw een persbericht/nieuwsbrief wil uitbrengen, wordt de tekst voor het eerst aan de GGD voorgelegd (zie verder onder het kopje 'Tweede advies aan agrariërs'). Op vrijdagmiddag 11 mei deelt het RIVM, via de regionale brandweer, aan de commandant van brandweer Hardenberg mee dat de snelle Calux-methode mogelijk heeft aangetoond dat er dioxine is vrijgekomen. Omdat verdere details op dat moment nog onbekend zijn, verzoekt de commandant een gemeentefunctionaris van het cluster Milieu van de afdeling Bouwen en Milieu naar de brandweerkazerne te komen. Afgesproken wordt dat deze de precieze informatie en de betekenis daarvan probeert te achterhalen. Hiertoe wordt onder andere contact opgenomen met de medisch milieukundige. De brandweercommandant geeft tevens opdracht om 'het crisisteam' in de avond bijeen te laten komen. Omstreeks 19.00 uur belt de medisch milieukundige met de gemeentefunctionaris dat de indicatieve Calux-methode uitwijst dat de monsters genomen op 350 en 1.000 meter van de brandhaard onder de rookpluim 'dioxineverdacht' zijn, dat op de benedenwindse afstand van 1.500 meter het licht verdacht is en dat op 3.000 meter geen dioxine is aangetroffen. Opvallend is dat er door het RIVM helemaal geen monster is genomen op 3.000 meter. Ook in de eindrapportage heeft men het niet over deze 3.000 meter. Vanaf dit moment lijkt het dat er in de perceptie van de betrokken gemeentelijke functionarissen een meetpunt is geweest op 3.000 meter met een negatieve uitslag. Spoedberaad van crisisteam op vrijdagavond Omstreeks 20.00 uur is 'het crisisteam' in het gemeentehuis aanwezig. (De gemeente spreekt zelf van het crisisteam, doch aanwezig zijn 'slechts' vertegenwoordigers van de gemeente: de burgemeester, de gemeentesecretaris, twee wethouders, functionarissen van de afdeling Milieu en communicatie, de ambtenaar OOV en de brandweercommandant van de gemeentelijke brandweer Hardenberg.) Het dilemma waarvoor de gemeente zich geplaatst ziet, is dat er zeker tot 1.500 meter indicaties zijn dat er dioxine is neergeslagen. Maar hoe zit het met het gebied er buiten? Betekent het feit dat de Calux-methode op drie kilometer – in de perceptie van de gemeente dan – aantoont dat er geen dioxine aanwezig is, ook dat er in het gebied buiten de driekilometerzone geen verhoogde concentratie dioxine aanwezig is? Het crisisteam is van mening dat deze conclusie niet zomaar te trekken valt. Redenen daarvoor zijn onder andere de volgende.
vrijkomen van asbest en dioxinen
•
•
In de afgelopen week zijn er meldingen van bewoners binnengekomen dat er buiten de driekilometerzone verbrandingsresten terecht zijn gekomen. Zelfs op tien kilometer afstand hebben bewoners vlokken naar beneden zien dwarrelen en zijn er brokstukken naar beneden gekomen. (De rookpluimontwikkeling benedenwinds omvatte een gebied met een straal van circa tien kilometer van de brandhaard). Door het nasmeulen van de brand na 01.00 uur (op 8 mei), het tijdstip waarop de monsters zijn genomen, zouden er weer dioxinen bijgekomen kunnen zijn.
De eerste vraag waarmee het crisisteam worstelt, is: Als er brandresten (waaronder brokstukken) tot op tien kilometer afstand van de brandhaard worden gevonden, kunnen er dan ook op die afstand dioxinen neerslaan? Verder was er op 9 mei door de gemeente al een advies aan de agrarische sector gegeven tot drie kilometer onder de rookpluim. De tweede vraag luidt dan ook: Moet er nu ook een advies worden uitgebracht aan agrariërs in het gebied onder de rookpluim buiten het driekilometergebied? De eerste vraag kan tijdens het overleg niet beantwoord worden. En ook het RIVM biedt geen uitkomst. Het blijkt dat er in Nederland nog weinig bekend is over dioxineverspreiding na een brand. Tijdens de brand in Drachten op 12 mei van vorig jaar is gericht onderzoek gedaan naar dioxineverspreiding, maar dit onderzoek beperkte zich hoofdzakelijk tot de directe omgeving van de brand. Het RIVM geeft wel aan dat het graag een nauwkeuriger en uitgebreider aanvullend onderzoek wil doen (zowel kwalitatief als kwantitatief) naar de depositie van onder andere dioxinen in een groter gebied dan het driekilometergebied.25 De informatie die op deze manier verkregen wordt, kan twee doelen dienen: enerzijds antwoord geven op de eerste vraag van het crisisteam en anderzijds het verschaffen van algemene inzichten in de mogelijke gevolgen van grote branden. Het crisisteam gaat hiermee akkoord. Het aanvullende onderzoek gaat de volgende dag (zaterdag 12 mei) van start. Het crisisteam besluit de adviezen, zoals die op 9 mei zijn meegedeeld aan de agrariërs binnen het driekilometergebied, te handhaven. Tenslotte zijn deze adviezen redelijk in overeenstemming met de indicaties van de Calux-methode. Verder besluit men dat de bevindingen van het aanvullende onderzoek worden afgewacht, alvorens met een aanvullend advies te komen voor de agrarische sector buiten het driekilometergebied. Waarmee het antwoord op de tweede vraag van het crisisteam ook wordt gegeven. Het aanvullende onderzoek van het RIVM Op zaterdag 12 mei neemt het RIVM op circa tien kilometer van De Bonte Wever in het benedenwindse gebied op twaalf locaties gras- en grondmonsters. De MKZ-crisis bemoeilijkt het nemen van monsters ernstig. Het gebied is een MKZ-gevoelig gebied wat betekent dat het RIVM niet zonder voorzorgsmaatregelen het land op mag. Het betreden en nemen van monsters mag bijvoorbeeld uitsluitend na toestemming van de landeigenaren. Hiervoor wordt het RIVM begeleid door een functionaris van de afdeling Communicatie en Algemene Juridische Zaken van de gemeente. Deze functionaris vraagt
Hoofdstuk 10
niet alleen toestemming, maar brengt de eigenaren ook uitgebreid op de hoogte van het onderzoek. De onderzoekers dragen verder speciale kleding, terwijl hun schoenen elke keer opnieuw ontsmet worden. Het ontsmetten gebeurt door eenheden van de Hardenbergse brandweer die daarbij door de ROGS worden geadviseerd. Van de twaalf landeigenaren verlenen er uiteindelijk twee geen medewerking. Twee monsters worden om die reden op alternatieve locaties (in de berm) genomen. Aansprakelijkheid Op zaterdagochtend 12 mei belt de burgemeester van de gemeente Smallingerland de burgemeester van Hardenberg. Reden is de ervaring die hij een jaar daarvoor met de ATF-brand (12 mei 2000) heeft opgedaan. Zijn boodschap is dat de gemeente niet de verantwoordelijkheid moet (willen) dragen van een besluit waarover zij in feite geen deskundigheid in huis heeft, namelijk deskundigheid op het gebied van de landbouw. Alles draait hierbij om de aansprakelijkheidskwestie. Indien de gemeente besluit op haar gezag adviezen uit te brengen, kunnen gedupeerde agrariërs naderhand claims indienen bij de gemeente. In de loop van de ochtend krijgt de burgemeester een persbericht onder ogen, waarvan de inhoud vrijwel identiek is aan het persbericht van 9 mei. Zoals al eerder geciteerd werd, adviseert de gemeente hierin agrariërs, die landerijen onder de rookpluim hebben, dringend om het vee binnen te houden. Verder adviseert de gemeente dat het gras niet mag worden gemaaid en dat er niet mag worden geploegd. Met in gedachten het gesprek van de burgemeester van Smallingerland, besluit de burgemeester dat het persbericht op deze wijze niet verzonden kan worden. Niet de gemeente, maar het ministerie van LNV zal de adviezen moeten geven. Op zaterdagmiddag, omstreeks 13.00 uur, vindt er een laatste bijeenkomst van 'het crisisteam' plaats om de voortgang van de dioxineproblematiek te bespreken. Tijdens deze bijeenkomst neemt de burgemeester contact op met de directeur van de directie Oost van het ministerie van LNV om de kwestie over de te nemen adviezen te bespreken. Gezien de MKZ-crisis en de negatieve rol die het ministerie in de ogen van de agrariërs daarin speelt, geeft de directeur aan dat het ministerie niet geneigd om nu dergelijke adviezen te geven. De burgemeester houdt echter voet bij stuk en wil zonder de medeverantwoordelijkheid van het ministerie van LNV geen adviezen laten uitgaan. Uiteindelijk moet de secretaris-generaal van het ministerie van LNV er aan te pas komen om de zaak te beslechten. Op zijn gezag mag de gemeente in haar persbericht het ministerie de adviezen laten verstrekken. Tweede advies aan agrariërs Het persbericht wordt nog diezelfde middag aangepast. De uiteindelijke inhoud van het conceptbericht wordt (nu wel) voorgelegd aan de GGD. De medisch milieukundige geeft aan dat wat betreft de volksgezondheidsaspecten het bericht enige aanpassing behoeft. Ten eerste dient de onjuiste zinsnede dat "dioxine niet schadelijk is voor mensen" verwijderd te worden (zie persbericht van 9 mei). Verder geeft hij aan dat de gemeente aan
vrijkomen van asbest en dioxinen
de bevolking inzichtelijk moet maken dat de maatregelen die genomen moeten worden bedoeld zijn om besmetting van de voedselketen te voorkomen. Als laatste adviseert hij – aangezien de adviezen slechts gericht zijn aan agrariërs – na overleg met het RIVM, dat er uit voorzorg opgenomen moet worden dat de bevolking geen volle-grondgroenten uit de moestuin moet eten. Dit laatste advies is mede gebaseerd op de ervaringen bij de ATF-brand. Daar bleek dat de bevolking het als verwarrend heeft ervaren dat er alleen aan agrariërs adviezen werden gegeven. Hieronder volgen twee citaten van het persbericht (en de bewonersbrief met dezelfde strekking) om aan te geven hoe het persbericht is veranderd ten opzichte van dat van 9 mei. Het bericht wordt aan het eind van de middag vrijgegeven. "Agrariërs Het ministerie van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij heeft de gemeente Hardenberg geadviseerd om agrariërs enkele adviezen te verstrekken. Agrariërs, die tot op 3 kilometer van de brand hun landerijen hebben, die onder de rookpluim hebben gelegen, wordt geadviseerd om het vee binnen te houden. Ook wordt men geadviseerd om het gras niet te maaien en om te ploegen. Het ministerie van LNV acht verdere maatregelen op dit moment niet noodzakelijk." "Moestuin Op advies van de GGD adviseert de gemeente Hardenberg bewoners, die binnen het gebied van de rookpluim tot op 3 kilometer van De Bonte Wever wonen, om voorlopig geen groenten uit de tuin te consumeren. Consumptie uit afgesloten kweekkassen behoort wel tot de mogelijkheden." Uitslag GS-MS-analyse Circa 18.00 uur (12 mei) belt het hoofd van het RIVM met de functionaris van de afdeling Milieu (en vrij kort daarna ook met de medisch milieukundige) om de (exacte) resultaten van de GS-MS-analyse door te geven. Aangegeven wordt dat de concentratie dioxine tot 1.500 meter verhoogd is en dat er na 1.500 meter geen sprake is van besmetting. Het advies van het RIVM (en RIKILT) is dan ook dat de drie kilometer in het persbericht niet moet worden aangehouden. Na terugkoppeling met de burgemeester en de persvoorlichter blijft de drie kilometer echter gehandhaafd, om verwarring te voorkomen: het persbericht is namelijk al verstrekt aan de pers. Het aanvullende onderzoek van de gemeente Parallel aan het aanvullende onderzoek van het RIVM laat de gemeente op eigen initiatief, maar in overleg met het RIVM, een deelonderzoek uitvoeren. Naar aanleiding van de meldingen van landeigenaren die brokstukken in hun land aantroffen, wil de gemeente inzichtelijk maken waar de brokstukken allemaal zijn neergeslagen. Op maandag 14 mei is onder leiding van een functionaris van de afdeling Milieu een vijftal veldwerkers het gebied onder de rookpluim ingetrokken. In kaart is gebracht waar brandmateriaal is
Hoofdstuk 10
neergekomen. Het RIVM neemt immers grasmonsters van zo representatief mogelijke plekken naar aanleiding van onder andere de pluimvorming en de tot dan toe gevonden brokstukken. De resultaten van de grasmonsters geven uiteindelijk niet aan over welk gebied het nu precies gaat. Uitslag resultaten aanvullend onderzoek Op donderdagmiddag 17 mei worden de laatste resultaten (van het aanvullende onderzoek dat op zaterdag 12 mei plaatsvond) over het vrijkomen van dioxine aan het publiek meegedeeld aan de hand van een persbericht: "De hoeveelheid dioxine, die is vrijgekomen is bij de brand van De Bonte Wever, is niet gevaarlijk. Dat blijkt uit onderzoek van de monsters die vorige week tijdens de brand zijn opgenomen en de monsters van afgelopen zaterdag. Het gaat hierbij om het totale gebied onder de rookpluim tot op 8 kilometer afstand van De Bonte Wever. Alle adviezen, die door het ministerie van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij en de GGD zijn uitgevaardigd, zijn door hen ingetrokken. Ook blijkt uit metingen dat de hoeveelheid zware metalen onder de norm van 'gevaarlijk' ligt." Netwerk Zoals al aangegeven is, kent het RIVM een formele structuur als het gaat om opdrachtverlening en het vrijgeven van resultaten. Zo kan de MOD ingezet worden als hiertoe opdracht c.q. toestemming is gegeven door de afdeling Crisismanagement van de Hoofdinspectie van de Volksgezondheid voor de Milieuhygiëne. De onderzoeksresultaten worden dan ook in eerste lijn naar het Crisismanagement van het ministerie van VROM gerapporteerd. Over het algemeen wordt de GGD nimmer in de eerste lijn geïnformeerd. In het geval van De Bonte Wever heeft er naast de formele structuur ook een informele manier van communiceren met betrokkenen plaatsgevonden. Met name de persoonlijke contacten tussen de medisch milieukundige van de GGD Regio IJssel-Vecht, het hoofd van de MOD en één van de gemeentefunctionarissen van de afdeling Milieu waren hier debet aan. In zijn algemeenheid is het zelfs zo dat, zo gauw de MOD uitrukt, de medisch milieukundige van de Regio IJssel-Vecht hierover geïnformeerd wordt. Enkele jaren geleden (1998/1999) heeft er in de gemeente Avereest een dioxineproject plaatsgevonden, waaraan de medisch milieukundige, het hoofd van de MOD en de gemeentefunctionaris van de afdeling Milieu gezamenlijk hebben meegewerkt. 10.5 Analyse 'Vrijkomen asbest en dioxinen' Rook van welke brand dan ook is giftig. Stoffen die vrijkomen bij een brand en worden meegevoerd in de rookpluim kunnen een mogelijk gevaar opleveren voor de volksgezondheid, zowel op de lange als de korte termijn. Daarom is het van belang te weten welke stoffen in welke concentraties vrijkomen en wat de gezondheidsrisico's zijn. Dit houdt in dat er onderzoek moet worden gedaan naar de stoffen die vrijkomen. Nadat de resultaten van het onderzoek bekend zijn, zullen deze over het algemeen aan
vrijkomen van asbest en dioxinen
de bevolking bekendgemaakt moeten worden. Vaak is daar eerst nog een vertaalslag voor nodig. Indien de resultaten maatregelen van de bevolking verlangen, moeten deze maatregelen op een heldere, ondubbelzinnige en consequente wijze aan de bevolking worden gecommuniceerd. Onderkend moet worden dat het proces – te beginnen bij het doen van onderzoek tot aan het voorlichten van de bevolking – zeer lastig en complex is. Het proces kenmerkt zich als één met vele spanningsvelden. Op het moment dat de bevolking op de hoogte wordt gebracht van het vrijkomen van een bepaalde gevaarlijke stof, wil zij logischerwijs ook weten wat de risico's zijn en welke maatregelen zij moet nemen om deze risico's te beperken. Maatregelen neem je echter over het algemeen pas op het moment dat je zekerheid hebt over de hoeveelheden waarin de gevaarlijke stof is vrijgekomen. Immers, de hoeveelheden van de gevaarlijke stof waaraan een mens wordt blootgesteld, bepalen onder andere de gezondheidsrisico's. Aan de hand van monstername en onderzoeken kunnen de vrijgekomen concentraties uiteindelijk bepaald worden. Uiteindelijk, want het doen van onderzoeken duurt – zeker in de perceptie van de verantwoordelijke gemeente – lang, een aantal dagen tot soms wel weken. Tussen de constatering dát er gevaarlijke stoffen zijn vrijgekomen en het bepalen van de concentraties ervan en daarmee de gezondheidsrisico's zit derhalve ten minste een aantal dagen. De voor de bevolking en de voorlichting verantwoordelijke gemeente ziet zich daardoor voor een dilemma geplaatst. Wat bijvoorbeeld communiceer je wel en wat niet aan de bevolking en wat is het juiste tijdstip om dat te doen? Immers, licht je de bevolking onmiddellijk in over het vrijkomen van gevaarlijke stoffen (kwalitatief), dan kan op dat moment vaak nog niet worden aangegeven wat de gezondheidsrisico's zijn. Onwetendheid kan in dat opzicht tot (misschien wel onnodige) onrust onder de bevolking leiden. Anderzijds is het de vraag of het een optie is om de bevolking pas in te lichten op het moment dat de uitslagen van het onderzoek, en daarmee de gezondheidsrisico's, bekend zijn. Indien onderzoek heeft aangetoond dat er geen gezondheidsrisico's zijn (te verwachten) zou men zelfs – in het kader van 'wat niet weet wat niet deert' – kunnen besluiten helemaal niets openbaar te maken. Maar wat als onderzoek anders uitwijst? Kun je dat als gemeente nog aan de bevolking uitleggen? Het lijkt haast dat ongeacht welke beslissing er wordt genomen het moeilijk is om het op alle fronten juist te doen. Licht je de bevolking in en blijkt er naderhand geen enkel gezondheidsrisico te zijn, dan kan de bevolking van mening zijn dat zij ten onrechte 'bang is gemaakt'. Licht je de bevolking niet in en blijken er later wel degelijk gezondheidsrisico's te zijn, dan kan de bevolking al snel het (terechte) verwijt maken dat er informatie is achtergehouden, ten koste van de (eigen) gezondheid van het individu. Toch moet het uitgangspunt in deze altijd 'openheid' zijn. Ook al draagt de gemeente zorg voor de (gezondheid van de) bevolking, ieder individu moet zelf in staat worden gesteld om te kunnen reageren op de informatie die betrekking heeft op zijn gezondheid. Alles draait dan ook om een open en heldere voorlichting. Juist de manier waarop bepaalde zaken naar buiten worden gebracht, kunnen bepaalde aspecten – zoals hierboven al even aangestipt – ondervangen. Een belangrijke actor in het proces is dan ook
Hoofdstuk 10
de medisch milieukundige van de gemeenschappelijke gezondheidsdienst (GGD). Niet alleen vertaalt hij uitslagen van metingen/onderzoeken in adviezen aan de bevolking, hij is tevens degene die op een duidelijke manier informatie over gezondheidsaspecten kan verwoorden. In deze paragraaf wordt geanalyseerd hoe de gemeente is omgegaan met bovenstaand proces, waarbij duidelijk de complexiteit van het proces in gedachten moet worden gehouden. Gasmetingen voor bepaling acute gezondheidsklachten Om 14.37 uur op 7 mei 2001 werden de regionale meetploegen van de Waarschuwingsen Verkenningsdienst van de brandweer Raalte en Zwolle gealarmeerd. Zij voerden metingen uit naar tijdens de brand vrijgekomen nitreuze dampen en waterstofchloride die een acute bedreiging zouden kunnen vormen voor de bevolking. De metingen waren negatief. De gemeente die als vanzelfsprekend de bevolking hierover snel wilde informeren gaf in het persbericht van 18.15 uur aan dat "er geen giftige stoffen zijn vrijgekomen". Op het moment dat de meetploegen werden gealarmeerd, werden ook al de eerste contacten gelegd met de Milieuongevallendienst van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) om aanvullende en nauwkeurigere (gas)metingen te verrichten. Om ongeveer 18.30 uur was de Milieuongevallendienst ter plaatse, de eerste metingen werden verricht om 21.45 uur. De bewering dat "er geen giftige stoffen zijn vrijgekomen" was derhalve te voorbarig. De meetploegen konden slechts (zeer grof) uitsluitsel geven over het vrijkomen van nitreuze dampen en waterstofchloride, getuige ook de aanvullende metingen die verricht dienden te worden door de Milieuongevallendienst. Ook werden met giftige stoffen in het persbericht zeker geen asbest en dioxinen bedoeld. Deze stoffen zijn immers wél vrijgekomen tijdens de brand. Toen aan de bewoners bekend werd gemaakt dat er asbest en dioxinen waren vrijgekomen, was dat in de (terechte) beleving van de bewoners dan ook in tegenspraak met de eerder gedane uitspraak dat er geen giftige stoffen zouden zijn vrijgekomen. Overigens kunnen vraagtekens geplaatst worden bij de functionaliteit van de gasmetingen die verricht werden door de Milieuongevallendienst in het kader van mogelijke acute gezondheidsklachten. De eerste resultaten werden immers pas bekend ruim negen uur nadat de brand was begonnen. De uitslagen van de metingen naar waterstofcyanide kwamen zelfs pas elf dagen na de brand. Fortuinlijk genoeg was de conclusie van het RIVM na elf dagen dat "er geen acute gezondheidseffecten zijn opgetreden en er geen risicovolle blootstelling heeft plaatsgevonden".
vrijkomen van asbest en dioxinen
Asbest Aan het eind van de avond (7 mei) werd door het onderzoeksbureau Ascor bekendgemaakt dat er tijdens de brand asbest was vrijgekomen. Het crisisteam besloot dat omwonenden hiervan op de hoogte gesteld dienden te worden door middel van een informatiebrief. Nog diezelfde nacht werd een informatiebrief opgesteld en aan de bevolking van Slagharen uitgereikt. Een model-informatiebrief was op dat moment echter niet voorhanden, zodat ter plekke de inhoud bedacht moest worden. In de informatiebrief werd bekendgemaakt dat er mogelijk asbest was vrijgekomen en werd bewoners geadviseerd eventuele brokstukken rondom hun woning niet aan te raken. Verder werd aangekondigd dat de volgende morgen passende maatregelen genomen zouden worden. Zeker bezien in het licht van 'openheid' was het initiatief om de bewoners op de hoogte te brengen van het vrijkomen van asbest positief te noemen. Over de inhoud van de informatiebrief is echter een kanttekening te maken. Wat opvalt is dat er geen informatie werd gegeven over wat asbest voor een stof is, op welke wijze het kan vrijkomen en wat de mogelijke risico's kunnen zijn voor burgers wanneer het vrijkomt. Op het moment dat er geconstateerd werd dat er asbest was vrijgekomen, had men, met de kennis die er momenteel over asbest is, al meteen kunnen aangeven wat de gezondheidsrisico's voor de burgers zijn. Hoewel het duidelijk is dat er bij het vrijkomen van asbest gevaren voor de volksgezondheid kunnen optreden, is het van belang dat burgers op de hoogte worden gebracht van enige nuanceringen. Voor een burger wordt het risico op (long) kanker namelijk niet bepaald door een incidentele hoge piek in de blootstelling, maar de dosis over jaren. Kortom, een eenmalige extra belasting van de omwonenden bij een brand (zo die er zijn, zie eerdere opmerking) verhoogt het totale risico niet of nauwelijks. Het achterwege laten van deze essentiële informatie kan er bij voorbaat al voor zorgen dat burgers van het ergste uitgaan. Hierdoor kan juist onnodige paniek onder de bevolking ontstaan, zeker wanneer hulpverleningsdiensten en personeel van het asbestverwijderingsbedrijf op de plaats van het incident met persoonlijke beschermingsmiddelen werken, zoals het geval was bij De Bonte Wever. In het kader van de bevolkingszorg had in de eerste informatiebrief al overgebracht kunnen worden dat het incidenteel verantwoord omgaan met asbest geen aantoonbare nadelige gevolgen heeft voor het totale risico dat men loopt als gevolg van de achtergrondbelasting waaraan men dagelijks blootstaat. Voorbereide model-informatiebrieven hadden deze tekortkoming overigens zeer eenvoudig kunnen ondervangen. Al vrij vroeg in de volgende ochtend is een asbestverwijderingsbedrijf begonnen met het verwijderen van asbesthoudend materiaal. Als eerste prioriteit werden de tuintjes van de omliggende bebouwing en de openbare weg schoongemaakt. Halverwege de dag konden deze gebieden al worden vrijgegeven. In de nieuwsbrief van 18.00 uur werd dit aan de bewoners meegedeeld.
Hoofdstuk 10
Dioxinen Zoals al aangegeven in paragraaf 8.2.2 wordt de Nederlandse bevolking dagelijks blootgesteld aan dioxinen via ons voedsel (melkproducten) en door inademing via bijvoorbeeld uitlaatgassen. Dioxinen komen vrijwel altijd – als fijne stofdeeltjes – tijdens een brand vrij. Enerzijds kunnen zij door inademing gezondheidsrisico's op de lange termijn geven. Anderzijds kunnen dioxinen in de omgeving neerslaan, waardoor, zeker in een agrarisch gebied zoals men in de gemeente Hardenberg kent, besmetting van de voedselketen optreedt. • Blootstelling door inademing Op 8 mei werden door het RIVM, in de nafase van de brand, luchtmonsters genomen voor de analyse van dioxinen in luchtstof. De reden hiervoor was dat op dat moment – door de lagere brandtemperaturen – verwacht werd dat de blootstelling aan dioxinen maximaal zou zijn. Op basis van de resultaten van het onderzoek, die zes dagen na de monstername bekend werden, concludeerde de Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst (GGD) in de persoon van de medische milieukundige dat het niet aanneembaar was dat er voor zowel hulpverleners als de bevolking gezondheidseffecten op de lange termijn te verwachten waren. Op 17 mei, 10 dagen na het incident, werd dit in een nieuwsbrief aan het publiek kenbaar gemaakt. • Blootstelling door consumptie via de voedselketen Op 8 mei werd door het RIVM ook het onderzoek gestart om te bepalen of er besmetting van de voedselketen had plaatsgevonden, waarbij het RIVM aankondigde dat de onderzoeksresultaten een aantal dagen op zich zouden laten wachten. Tijdens een overleg op diezelfde dag werd duidelijk dat betrokkenen, van onder andere de gemeente, niet goed wisten hoe ze moesten omgaan met deze onderzoeken en de pas later te verkrijgen resultaten. De GGD, bij monde van de medisch milieukundige, gaf aan dat de bevolking op de hoogte moest worden gebracht van een mogelijke dioxinebesmetting en de gevolgen die dat zou hebben voor de boeren. Omdat het niet de competentie van de GGD is om adviezen over de agrarische sector te geven, nam de gemeente op advies van de medisch milieukundige op 9 mei contact op met het ministerie van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij (LNV). Het ministerie onderschreef het advies van de GGD en gaf aan dat de gemeente een aantal adviezen aan de agrarische sector kon laten uitgaan, zodat nog op diezelfde dag de eerste informatie omtrent het vrijkomen van dioxinen naar buiten werd gebracht, middels een persbericht en een nieuwsbrief. Hoogstwaarschijnlijk met de opmerking van de medische milieukundige nog in gedachte (dat de GGD niet gaat over het geven van adviezen aan agrariërs), werd het bericht opgesteld en uitgebracht, zonder de inhoud eerst aan de medisch milieukundige voor te leggen. (Voor de inhoud zie paragraaf 8.4.3, onder het kopje 'Eerste advies aan agrariërs'.) Niet alleen werd hierdoor de bevolking verkeerd voorgelicht over de gevaren van dioxinen (deze zouden níet schadelijk zijn voor mensen, wat pertinent onjuist is), tevens werden uit naam van de gemeente enkele adviezen gegeven over (alleen) de veestapel.
vrijkomen van asbest en dioxinen
De ATF-brand op 12 mei 2000 had echter al aangetoond dat een dergelijke berichtgeving voor problemen zou zorgen. Tijdens de ATF-brand werd duidelijk dat het kennelijk niet volstaat om alleen adviezen over de veestapel te geven. Zonder enige verdere uitleg vinden burgers het niet logisch dat, indien er een advies wordt gegeven dat koeien geen besmet gras mogen eten, zij zelf wel (besmette) groenten uit de tuin mogen eten. Waarom geldt er niet hetzelfde advies? De reden is duidelijk: Zoals al is aangegeven in paragraaf 8.2.2 kunnen dioxinen zich bij consumptie (en dus niet door inademing) ophopen in het vetweefsel en worden ze daarna bijna niet meer afgebroken. Dit kan schadelijke gevolgen hebben voor het zenuwstelsel, de stofwisseling en de leverfunctie. Ook neemt het risico op bepaalde soorten kanker erdoor toe. Een incidentele hogere blootstelling dan de innamenorm (de hoeveelheid dioxine die wij dagelijks binnen mogen krijgen en die geldt voor een levenslange blootstelling) zal niet leiden tot een feitelijke verhoging van de totale lichaamsbelasting gedurende ons hele leven. De toelaatbare hoeveelheid dioxine in melk (warenwetnorm voor dioxinen) is gebaseerd op de innamenorm. Een dioxinebesmetting van de omgeving (grasland, moestuin) kan, gezien de aanzienlijke hoeveelheid gras die een koe per dag eet en de niet-incidentele dagelijkse hoeveelheid melkproducten die wij nuttigen, tot gevolg hebben dat deze toelaatbare hoeveelheid overschreden wordt. Melk is hierdoor niet meer geschikt voor consumptie. Groenten uit de moestuin, kunnen – al dan niet na reiniging – gewoon gegeten worden; voor het eten van groenten uit de moestuin geldt dat er eventueel sprake kan zijn van een incidentele hogere blootstelling. Om verwarring onder burgers te voorkomen had beter in de berichtgeving in heldere bewoordingen de strekking van bovenstaande tekst kunnen staan. Op 12 mei, toen een tweede persbericht en nieuwsbrief werden opgesteld over het vrijkomen van dioxinen, werd de inhoud wel aan de medisch milieukundige voorgelegd en werden beide onvolkomenheden rechtgezet. Niet alleen werd er een beknopte uitleg gegeven over de strekking van bovenstaande. Tevens werd, verrassend genoeg, op advies van de GGD vermeld dat het consumeren van groenten uit de eigen tuin voorlopig werd afgeraden; dit om er op deze manier zeker van te zijn dat iedere vorm van verwarring in de kiem werd gesmoord. Ook in dit geval geldt dat het gereed hebben van model-informatiebrieven veel van deze ongelukkige formuleringen had kunnen voorkomen. Afgeven van adviezen over de veestapel Het afgeven van adviezen is overigens geen vrijblijvende zaak. Op het moment dat burgers gedupeerd raken door de maatregelen die zij nemen naar aanleiding van de adviezen die zij krijgen 'opgelegd', zullen zij dit altijd willen verhalen bij degene die de adviezen heeft afgegeven. Op 12 mei werd de burgemeester van Hardenberg door de burgemeester van Smallingerland, zelf door de ATF-ervaring rijk geworden, geattendeerd
Hoofdstuk 10
op het feit dat de gemeente geen adviezen zou moeten (willen) afgeven over zaken waarover zij geen deskundigheid in huis heeft. Niet de gemeente, maar het ministerie van LNV zou derhalve adviezen moeten afgeven over de veestapel. Opgemerkt dient te worden dat er sprake is van een tweetal verantwoordelijkheden: enerzijds de algemene verantwoordelijkheid van de gemeente voor de (gezondheid van de) bevolking, anderzijds de functionele verantwoordelijkheid van het ministerie voor de veiligheid van de voedselketen. De onduidelijkheid die er heerst over de primaire verantwoordelijkheid in deze situatie in combinatie met de angst voor financiële claims leidde tot discussie over wie het voortouw had moeten nemen over het uitgeven van adviezen aan de agrarische sector. Het ministerie heeft er uiteindelijk voor gekozen om zijn functionele verantwoordelijkheid te nemen. Op 12 mei werden de eerste resultaten van het RIVM in het onderzoek naar het vrijkomen van dioxinen (in relatie tot de voedselketen) in een persbericht c.q nieuwsbrief naar buiten gebracht, met daarin onder andere enkele adviezen aan de agrarische sector uit naam van het ministerie. Aanvullende onderzoeken Overigens nam de gemeente zelf ook haar verantwoordelijkheid door zowel het RIVM als enkele functionarissen van de gemeente aanvullend onderzoek te laten uitvoeren. Reden hiervoor was dat de onderzoeksresultaten (die in de middag van vrijdag 11 mei door het RIVM werden bekendgemaakt) slechts voor een beperkt gebied uitsluitsel gaven. De gemeente had echter aanwijzingen dat er ook buiten dat gebied een mogelijke besmetting van dioxinen zou zijn opgetreden. De gemeente stelde zich de vraag, tijdens een spoedberaad op vrijdagavond 11 mei, of er op basis van de nieuwe aanwijzingen nu wel of niet een advies voor de agrarische sector buiten het door het RIVM onderzochte gebied moest worden afgegeven. Om hierover zekerheid te krijgen werden op 12 mei de aanvullende onderzoeken gestart. Het aanvullende onderzoek van het RIVM was overigens tweeledig. Niet alleen zouden de uitslagen een antwoord op de vraag van de gemeente moeten geven. Tevens zouden de resultaten inzicht moeten verschaffen over de wijze en mate van dioxineverspreiding tijdens 'standaard' grote branden, zodat in de toekomst, mogelijk op landelijk niveau, dit een bijdrage kan leveren aan een goede voorbereiding op het proces 'vrijkomen van dioxine'. Op 17 mei werden de laatste resultaten van het aanvullende onderzoek over het vrijkomen van dioxine aan het publiek meegedeeld. Alle adviezen die tot dat moment waren uitgevaardigd, door zowel het ministerie van LNV als de GGD, werden ingetrokken. Informele contacten Een positieve bijdrage in het gehele proces werd geleverd door de informele samenwerking tussen de gemeente, de GGD en het RIVM, die naaste de formele structuur plaatsvond, als het ging om het vrijgeven van resultaten. Dit kwam met name op conto van de persoonlijke contacten tussen de drie vertegenwoordigers van voornoemde actoren.
vrijkomen van asbest en dioxinen
Juist door het hebben en gebruiken van informele contacten in crisissituaties, zeker gezien de bestaande zeer formele structuur die men bij het RIVM normaliter hanteert, konden gegevens snel worden uitgewisseld.
1
In 1993 is om die reden het gebruik van asbest verboden.
In de lucht komen ook losse asbestvezels voor, afkomstig van bronnen als remstof op wegen en sloop van gebouwen.
2
3
Uit: Plan van aanpak asbestbrand en Brandweer en asbest.
4
Voor het opruimen/verwijderen van asbest is stringente wetgeving tot stand gekomen.
In de Regio IJssel-Vecht is regionaal officier van dienst (ROvD), ROGS en WVD-deskundige een zogeheten stapel-piketfunctie.Voor kleinere incidenten (tot 'grote brand') levert dat geen problemen op. Bij grotere incidenten worden extra officieren opgeroepen zodat deze piketten weer uit elkaar gehaald worden.
5
Om 17.15 uur wordt aan post 8 van de politie op de politiebanden geregistreerd: "Komt straks een man bij je van Ascor, van Ascor die komt iets van metingen doen en die kan er door." Om 17.20 uur is volgens diezelfde banden Ascor bij post 8.
6
Hoofdstuk 10
De brandweer heeft er om die reden voor gekozen het pand niet te betreden en zo weinig mogelijk in de rook te staan. De uitrukkleding is afgespoeld, maar niet speciaal gereinigd.
7
8
Is vanaf circa 18.30 uur de locatie voor bijeenkomsten van het crisisteam.
In de afgelopen jaren is stringente wetgeving tot stand gekomen die asbestverwijderaars verplicht verregaande voorzorgsmaatregelen in acht te nemen bij het saneren van materiaal waarin asbest is verwerkt (zoals Asbest-verwijderingsbesluit, Asbestbesluit milieubeheer).
9
Er wordt door Ascor voor gekozen om het asbesthoudende materiaal te verwijderen aangezien het materiaal die nacht 'in rust' is gebleven, zodat de kans op secundaire emissie te verwaarlozen is.
10
11
Uit: Asbestonderzoek: Partycentrum Bonte Wever te Slagharen van Ascor Analyse BV.
Aanwezig zijn vertegenwoordigers van de GGD, ministerie van LNV, het RIVM en de gemeente (onder wie de burgemeester). 12
Een aantal veiligheidsafspraken is op aangeven van de GGD en de Inspectie Milieuhygiëne Oost gemaakt. 13
Opgemerkt moet worden dat Ascor geen metingen verricht naar gevaarlijke stoffen in algemene zin, maar slechts metingen verricht naar asbest. Bedoeld wordt hier dat Ascor – – na een instructie te hebben gehad van het RIVM – aanvullend ook monsters neemt. Deze monsters zijn verder door het RIVM geanalyseerd op dioxinen. 14
De MOD neemt bij milieu-incidenten monsters en verricht metingen naar toxische stoffen. De stoffen waarnaar onderzoek wordt gedaan is afhankelijk van het type incident. In het geval van De Bonte Wever heeft het RIVM metingen verricht naar zware metalen, giftige gassen, vluchtige organische componenten, polycyclische aromatische koolwaterstoffen en dioxinen. De reden dat het RIVM ook naar dioxinen heeft gekeken, was mede gebaseerd op het feit dat in de gemeente Hardenberg veel vee wordt gehouden. Langs dezeweg (gras – koeien – consumptie) is het mogelijk dat dioxinen in het menselijk lichaam terecht komen. 15
16 Om 17.04 uur meldt het hoofd van de MOD aan de alarmcentrale brandweer dat de meetploeg onderweg is. 17 De MOD heeft nauwe banden met het NVIC. Het NVIC adviseert in gevallen van blootstelling aan toxische stoffen direct aan artsen, tandartsen, veeartsen en apothekers alsmede aan ambtelijk werkenden.
Op 8 mei brengt het hoofd van het RIVM de medisch milieukundige van de GGD op de hoogte van de resultaten en de gedane werkzaamheden in de avond/nacht van 7 mei. Er wordt aangegeven dat alleen op circa 500 meter zoutzuur meetbaar was in een concentratie van 0,2 – 0,5 ppm. 18
19 Ook waren deze monsters voor het bepalen van zware metalen en polycyclische aromatische koolwaterstoffen. Daar wordt in deze evaluatie verder niet op ingegaan. 20 Uit: Verslag analyseresultaten PCDD's en PCDF's in luchtmonsters tijdens de brand te Slagharen van het RIVM, bekend gemaakt aan de gemeente Hardenberg op 15 mei 2001. In de eindrapportage van het RIVM (op 10 juli 2001 aan de gemeente opgestuurd) spreekt men
vrijkomen van asbest en dioxinen
van meetlocaties op respectievelijk 30 en 1800 meter. Het is niet duidelijk waarom er in de eindrapportage andere afstanden staan genoemd. Uit: Tussenrapportage gezondheidsaspecten brand Bonte Wever van de medisch milieukundige GGD regio IJssel-Vecht, 16 mei 2001.
21
Daar het benedenwindse gebied geen grote wateroppervlakken kent en het gebied grotendeels agrarisch is, heeft het RIVM 'slechts' gras- en grondmonsters genomen. Door het waterschap Velt en Vecht zijn wel monsters genomen van een sloot achter De Bonte Wever. Door de blusactiviteiten van de brandweer is veel bluswater in deze sloot terechtgekomen. In deze evaluatie wordt daar verder niet op ingegaan.
22
Het Rijkskwaliteitsinstituut voor Land- en Tuinbouwproducten van het ministerie van LNV.
23
24
Gaschromatografie gekoppeld aan een massaspectrometer.
Er zal bij het aanvullend onderzoek ook gekeken worden naar de depositie van polycyclische aromatische koolwaterstoffen (in grond) en zware metalen (grond en gras).
25
Hoofdstuk 10
De Boerderijbrand
Hoofdstuk 11 De boerderijbrand 11.1 Inleiding Aan de Moeshoekweg nummer 1, ongeveer 350 meter van De Bonte Wever (zie figuur 1), ligt een tot woonhuis verbouwde boerderij met rieten dak uit 1903. De boerderij wordt aan het oog onttrokken door een hoge houtsingel. Vanaf De Bonte Wever is de boerderij niet te zien. Tussen de parkeerplaats bij De Bonte Wever en de boerderij ligt een weiland. De ingang/parkeerplaats van De Bonte Wever ligt eveneens aan de Moeshoekweg. De Moeshoekweg heeft tussen de boerderij en De Bonte Wever een afslag, de Weverijweg, die richting de Coevordenseweg en Hardenberg loopt. De woonboerderij was op 7 mei 2001 net verkocht, maar nog niet overgedragen. Op maandagmiddag 7 mei wordt er volgens de klimatologische dienst van het KNMI in de Bilt bij meetpunt Hoogeveen, een windsnelheid van zes meter per seconde gemeten met pieken tot tien meter per seconde. Dit komt overeen met windkracht 4 (matige wind) tot windkracht 6 (krachtige wind) op de schaal van Beaufort. De windrichting beweegt zich die middag met schommelingen tussen noord en noordoost. De (regionale) alarmcentrale van de brandweer belt om 13.54 uur in verband met de brand in De Bonte Wever met de weerkamer van het KNMI en krijgt als antwoord dat de wind noordoost is, ongeveer vijf meter per seconde en dat er geen of weinig verandering te verwachten is.1 In de middag vat het rieten dak van de boerderij vlam. Zoals in dit hoofdstuk uiteengezet wordt, is vóór dit moment door de bewoners richting de hulpverleningsdiensten een hulpvraag gesteld. De gevraagde hulp wordt echter niet (onmiddellijk) geleverd. Dit feit maakt dat de brand van de boerderij een bijzondere lading heeft gekregen, zowel in de perceptie van de bewoners, de hulpverleners als de media. Ook het evaluatieonderzoek hiernaar krijgt hiermee een bijzondere lading. Om die reden wordt – in tegenstelling tot de overige hoofdstukken – bij ieder feit aangegeven van wie dit afkomstig is, opdat daarover zo min mogelijk onduidelijkheden kunnen ontstaan. Dit onderzoek werd bemoeilijkt door de afwezigheid van 'harde' registratie van enkele cruciale gesprekken.2 Interviews bieden hier slechts gedeeltelijk uitsluitsel. Het is immers een bekend feit dat de herinnering van betrokkenen zeer beïnvloed kan worden door de betekenis van gebeurtenissen voor die betrokkenen. Dit is met name van belang daar waar het gaat om de exacte bewoordingen van diverse gesprekken. Op deze plaats geven we slechts een voorbeeld: van belang zal blijken te zijn of er melding is gemaakt van asdeeltjes, dan wel van brandende asdeeltjes of brandende deeltjes die uit de rookpluim neerdwarrelden. Zoals al eerder aangegeven komen de tijdstippen van transcripties van de brandweeren politiebanden niet overeen. De tijdstippen in dit hoofdstuk die afkomstig zijn van de
Hoofdstuk 11
transcripties van de politiebanden zijn alle door vertegenwoordigers van de Regiopolitie IJsselland en de regionale brandweer IJssel-Vecht opnieuw bepaald. Dat betekent dat, tenzij anders vermeld, de in dit hoofdstuk genoemde tijdstippen afkomstig van de transcripties van de politiebanden als juist beschouwd dienen te worden. Citaten die afkomstig zijn van de transcripties van de brandweer- of politiebanden staan cursief gedrukt. 11.2 Gevaren van de rookpluim Zoals al opgemerkt werd in hoofdstuk 10 is rook van welke brand dan ook giftig. Gassen die vrijkomen bij een brand en worden meegevoerd in de rookpluim (rookgassen) kunnen een mogelijk gevaar opleveren voor de volksgezondheid. Daarom is het van belang te weten welke stoffen in welke concentraties vrijkomen. Om die reden werden op 7 mei 2001 om 14.37 uur de regionale meetploegen van de Waarschuwings- en Verkenningsdienst van de brandweer Raalte en Zwolle gealarmeerd. Ook de Milieuongevallendienst van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu werd later ingezet om aanvullende metingen te verrichten. Dit is uitgebreid aan bod gekomen in hoofdstuk 10. Vliegvuur Niet alleen komen er bij een brand rookgassen vrij. Ook kunnen vaste stoffen in de rook worden meegenomen, zowel onverbrande als brandende deeltjes. Indien er brandende deeltjes door opstijgende hete gassen of door de wind worden meegevoerd, spreekt men van vliegvuur.3 Door vliegvuur kan brand overslaan van een brandend pand naar een verder gelegen pand. Dit is afhankelijk van de rookpluim en de wind. In het maandblad De Brandweer van 1968 wordt naar aanleiding van een brand in Weesp al geconstateerd dat "vliegvuur in combinatie met een harde wind niet te onderschatten vijanden zijn".4 In het artikel wordt de brand beschreven die op 3 april woedde in een plasticfabriek in Weesp. Door vliegvuur vatte de spits van een – op 150 meter afstand gelegen – kerk vlam en vloog in brand. Zelfs een hooiberg die op vijfhonderd meter afstand van de fabriek lag, vloog door brandende papierdeeltjes, afkomstig van de fabriek, in brand. Ook de 'dominobrand' in 1986 in het dorp Ottoland is een bekend voorbeeld van een brand door vliegvuur. Over een lengte van 220 meter zijn zes boerderijen (alle met rieten kap5), een caravanopslagloods en een schilderswerkplaats door vliegvuur tot de grond afgebrand.6 Tijdens de brand bij De Bonte Wever bekijkt de officier van dienst (OvD) – naar eigen zeggen – al in een vroeg stadium de mogelijkheid van uitbreiding van de brand. Hij constateert (ook in een later stadium van de brand), geen (zichtbaar) vliegvuur in de rook. Ook door het brandweerpersoneel in de korf van de autoladder wordt dit niet geconstateerd. Naar eigen zeggen wordt dit door de OvD één keer expliciet aan het brandweerpersoneel gevraagd.7 Tijdens het eerste CTPI-overleg (omstreeks 14.15 – 14.30 uur) wordt aangegeven dat er geen kans op branduitbreiding is.8
De Boerderijbrand
De OvD heeft tijdens een interview aangegeven dat hij niet wist dat er een boerderij met rieten kap in de omgeving lag. Vanaf het parkeerterrein van De Bonte Wever is volgens de OvD de boerderij niet te zien. Zowel de OvD en de ROvD hebben naderhand aangegeven dat zij voor het eerst van de boerderij horen wanneer zij de melding krijgen dat deze in brand staat.9 De chef van dienst van de politie (dit is de teamchef uit Ommen, zie paragraaf 7.2), die omstreeks 15.30 uur ter plaats is, zoekt op eigen initiatief contact met leidinggevenden van de brandweer om navraag te doen naar de gevaren van de rookpluim. Aangezien hij onbekend is in de omgeving vraagt hij aan de ROvD en de OvD – naar eigen zeggen – "of er benedenwinds nog personen, woningen of boerderijen liggen die gevaar lopen". Hij krijgt te horen dat dit niet het geval is.10 11.3 Waarschuwingen van bewoners De middag van maandag 7 mei is de vrouw des huizes alleen thuis, de kinderen zijn op school. Op het moment dat zij sirenes hoort (omstreeks 13.45 uur), neemt zij poolshoogte en ziet dat er brand is bij De Bonte Wever. Onmiddellijk daarna gaat zij naar het huis van de buren van nummer 3 en kijkt met de buurvrouw vanaf de perceelgrens kort naar de brand. Omstreeks 14.20 uur komt de dochter uit school aangefietst. De T-kruising Moeshoekweg – Weverijweg (zie figuur 1) is dan al door de politie afgezet.11 Na binnenkomst van de dochter, drinken moeder en dochter samen met de buren een kopje thee.12 De dochter belt volgens telefoonregistraties vanuit de woonboerderij om 14.31 uur met een vriendin en om 15.22 uur met haar vader. (Uitgaande telefoongesprekken vanuit de woonboerderij zijn opgevraagd bij KPN.)13 Naar schatting wordt de eigenares tussen 14.45 en 15.00 uur door de onderdirecteur van verzekeringsmaatschappij Univé gebeld.14 Hij is bekend met de bewoners en informeert naar het rieten dak in verband met de brand bij De Bonte Wever. Hij adviseert om het dak nat te laten houden door de brandweer. De eigenares brengt de buren op de hoogte van dit gesprek. Op dat moment is er al een flinke rookontwikkeling bij De Bonte Wever.15 Na overleg met de eigenares gaat de buurman naar de politieman die bij de T-kruising Moeshoekweg – Weverijweg staat. Deze politieman wordt hierna politieman 1 genoemd. Wijzend naar de boerderij, verzoekt hij of politieman 1 de brandweer kan waarschuwen "omdat de boerderij een rieten dak heeft en hij bang is dat onverbrande deeltjes – die door de rook meegenomen worden – op het dak zullen vallen en het dak hierdoor vlam zal vatten. Volgens politieman 1 ligt de woonboerderij op dat moment inderdaad onder de rook.16 Om 15.46 uur wordt de eigenares door haar vader gebeld.17 Op het radiojournaal heeft hij over de brand gehoord. Zij spreekt haar ongerustheid over de situatie uit en haalt daarbij het gesprek aan dat zij met de onderdirecteur heeft gehad. Haar vader geeft aan
Hoofdstuk 11
dat zij "onmiddellijk of die man of de brandweer moet bellen". Zij vertelt hem "dat de buurman naar de politie is geweest, maar ze zijn er nog niet".18 Politieman 1 neemt zelf waar dat in zijn directe omgeving "onverbrande deeltjes in de lucht zweven" en ziet – naar eigen zeggen – de ernst van de situatie in. Hij neemt om 15.48 uur19 via zijn portofoon contact op met een collega, politieman 2, die ter plaatse bij De Bonte Wever is en geeft door: "De woning Moeshoekweg nummertje 1 ligt precies in de rook. De bewoner heeft een rieten dak en is bang dat er vonken op komen. Ik weet niet of de brandweer daar ter plaatse kan kijken? Als het goed is, zit (…) in de commandopost. Spreek jij dit even door?"20 Op het moment dat politieman 2 deze melding om 15.48 uur op zijn portofoon ontvangt, staat hij in de buurt van de verbindingscommandowagen van de politie met een derde politiefunctionaris, de coördinator rampenbestrijding (de functionaris die als vertegenwoordiger van de Regiopolitie IJsselland in het CTPI participeert, zie subparagrafen 3.3.2 en 3.3.4). De centralist van de verbindingscommandowagen van de politie en de coördinator rampenbestrijding ontvangen beiden (los van elkaar) dezelfde melding.21 Tijdens een interview (31 juli 2001) geeft de coördinator rampenbestrijding aan dat in zijn herinnering de melding luidde: "dat de boerderij aan de Moeshoekweg onder de rook van De Bonte Wever ligt, dat in de rook brandende deeltjes dakleer zweven en dat de boerderij gevaar loopt". Naar eigen zeggen geeft hij deze melding onmiddellijk door op de hoek van een straat bij De Bonte Wever aan de regionaal officier van dienst (ROvD) van de brandweer (waarbij hij naar eigen zeggen expliciet spreekt over de boerderij). Volgens de coördinator rampenbestrijding reageert de ROvD op de melding dat "het niet mogelijk is, gezien de afstand tussen De Bonte Wever en de boerderij".22 De coördinator rampenbestrijding berust naar eigen zeggen in deze mededeling en koppelt niet terug met politieman 1 en/of 2 dat er geen gevaar is voor de boerderij en dat de brandweer geen actie onderneemt.23 Ook de centralist in de verbindingscommandowagen van de politie onderneemt verder geen actie, aangezien hij weet dat de coördinator rampenbestrijding de melding ook heeft ontvangen.24 De ROvD heeft aangegeven dat hij zich niet kan herinneren dat hij met de coördinator rampenbestrijding – wanneer dan ook – expliciet over de boerderij heeft gesproken. Wel kan de ROvD zich herinneren dat hij rond het moment waarop de flashover en de instorting van De Bonte Wever plaatsvonden met de coördinator rampenbestrijding heeft gesproken. Deze gebeurtenissen vonden rond 15.52 uur plaats. De verbindingscommandowagen van de brandweer doet op dat moment namelijk live verslag aan de alarmcentrale brandweer van de instorting (zie ook paragraaf 11.4). Over de inhoud van het gevoerde gesprek kan de ROvD verder geen uitspraken doen, omdat hij zich de inhoud niet meer kan herinneren. Omstreeks 15.50 uur meldt een politiefunctionaris aan de politiemeldkamer dat hij bij de Post Weverijweg – Moeshoekweg staat. Hij vraagt "is daar iemand die mij een kapje kan brengen want ik sta hier midden in de rook".25
De Boerderijbrand
Na de (eerste) waarschuwing aan politieman 1 loopt de buurman weer terug naar de woonboerderij. Samen met zijn vrouw en de eigenares des huizes gaan ze naar buiten. Daar constateert de buurman dat de rook neerslaat op de woonboerderij en dat zij zelf ook in de rook staan. Tevens merkt hij dat er "allerlei asdeeltjes" naar beneden komen. De brandweer laat echter op zich wachten en de buurman loopt voor de tweede keer naar politieman 1 op de T-kruising. Hij vraagt hem of hij het verzoek wel goed heeft doorgegeven.26 Volgens politieman 1 zitten er ongeveer vijftien minuten tussen de eerste en de tweede waarschuwing van de buurman. Politieman 1 belt niet opnieuw naar een collega om de waarschuwing nogmaals door te geven, maar geeft aan dat hij de (eerste) melding heeft doorgegeven en dat "zeer binnenkort de brandweer wel zal verschijnen".27 Aangezien hij geen reactie meer heeft ontvangen op zijn gedane melding van 15.48 uur verkeert hij ten onrechte in de veronderstelling dat de gewaarschuwde brandweer nog zal komen. Er komen op dat moment drie brandweerauto's langsrijden over de Weverijweg, maar deze rijden door in de richting van De Bonte Wever.28 11.4
Melding van brand en inzet brandweer
De 'vonkenregen' Om 15.24 uur staat het pand van De Bonte Wever er nog. De ROvD geeft op dat moment aan de alarmcentrale brandweer door: "Het is de vraag of we hem in de vingers krijgen. Hij blijft zwaar roken en je komt niet in het precieze midden van het pand".29 Om 15.52 uur stort het pand in. De verbindingscommandowagen van de brandweer doet daarvan live verslag aan de alarmcentrale brandweer: "Het is een grote bende. Er was net een flash-over, hij gaat er helemaal aan. Hij gaat er helemaal aan zo te zien".30 Twee omstanders (één van hen wordt aangeduid met omstander 1) zijn hier getuigen van. Op het moment dat het dak van De Bonte Wever instort, ontstaat een "grote vonkenregen".31 Zij bevinden zich op de parkeerplaats van De Bonte Wever, maar worden nu weggestuurd door de politie naar de Witmanweg. (De opdracht vanuit de politiemeldkamer aan functionarissen in het veld om publiek terug te brengen tot de Witmanweg, staat geregistreerd op 16.02 uur. De reden wordt verder niet aangegeven.) Constatering brand in de boerderij Ongeveer 10 – 15 minuten na het tweede bezoek van de buurman aan politieman 1 begint de dochter des huizes, die op dat moment buiten staat, te gillen. Zij ontdekt de brand op het dak van de woonboerderij.32 Deze ontdekking zal in elk geval na 16.13 uur zijn geweest. Om 16.11 uur immers, belt het meisje nog 1.54 minuten met een vriendin (telefoonregistraties). Het is niet aannemelijk dat het meisje, wetende dat het dak in brand staat, het huis weer in loopt om een bijna twee minuten durend telefoongesprek te voeren met een vriendin. Ongeveer een kwartier nadat zij zijn weggestuurd door de politie naar de Witmanweg,
Hoofdstuk 11
constateert omstander 1 (in zijn herinnering) een rookpluim boven de boerderij en rent samen met een andere omstander (omstander 2) door de weilanden naar de boerderij (dit zal omstreeks 16.20 uur zijn geweest). Omstander 1 rent daarbij naar politieman 1, die nog steeds op de T-kruising staat, en meldt dat er brand is bij de boerderij. Politieman 1 reageert door "rustig, rustig" te roepen. Omstander 2 klimt op het dak om met andere omstanders de brand te blussen met een tuinslang (waar zeer weinig druk op staat). Hij constateert dat de brand op het dak is en niet uit de woning komt.33 Eerste melding aan alarmcentrale brandweer De eerste geregistreerde melding op de alarmcentrale brandweer (AC) van de brand bij de boerderij is die van 16.23 uur. De verbindingscommandowagen van de brandweer (VC) die ter plaatse bij De Bonte Wever staat, geeft op dat tijdstip door:"We hebben nog een melding, de Moeshoekweg 1. Woningbrand naast De Bonte Wever. Is jullie dat bekend?" AC: "Nee, dat is niet bekend". VC: "Oke, we gaan er mee verder".34 De alarmcentrale brandweer neemt verder geen acties. Via de geluidsbanden wordt verder niet duidelijk van wie de verbindingscommandowagen zijn informatie omtrent de boerderij heeft ontvangen. Vóórdat de melding door de verbindingscommandowagen wordt doorgegeven aan de alarmcentrale brandweer is op de achtergrond van de brandweerbanden te horen dat de verbindingscommandowagen de melding doorgeeft aan de ROvD. (Naar eigen zeggen is dit het eerste moment waarop de ROvD zich ervan bewust wordt dat er een boerderij met rieten kap in het effectgebied van de brand ligt.) De ROvD die, naar eigen zeggen, bekend is met het feit dat er een tankautospuit (TS) in de kazerne van Hardenberg staat (dit is de TS 847 Bergentheim, die vanaf 14.45 uur stand-by staat in de kazerne in verband met de zogeheten 'restdekking' van de gemeente35) vraagt via de verbindingscommandowagen van de brandweer om dit voertuig te (laten) sturen (dit bericht staat verder niet op de transcripties van de brandweerbanden). Niet de verbindingscommandowagen, maar de alarmcentrale brandweer laat het voertuig (naar aanleiding van een particuliere melding en niet in opdracht van de verbindingscommandowagen) uitrukken (zie hieronder)). Tweede melding aan alarmcentrale brandweer Kort nadat de buurman voor de tweede maal de T-kruising verlaat, komt er een jonge jongen schreeuwend en wild gebarend op politieman 1 afgerend. Wanneer hij dichterbij komt, hoort politieman 1 hem schreeuwen dat de boerderij in brand staat en dat de brandweer moet komen.36 Politieman 1 neemt onmiddellijk, om 16.24 uur, contact op met de meldkamer van de politie en vraagt "heb je nog collega's vrij die naar die Moeshoekweg 1 kunnen, ik kan hier niet weg en sta hier alleen. Graag met spoed want het huis staat in brand dus het wordt een probleem".37 Opvallend is dat hij geen brandmelding doorgeeft. Om 16.25 uur wordt door een motoragent de brandmelding aan de politiemeldkamer doorgegeven: "Onder de rook nummer 1 boerderij staat ook in de fik graag brandweer ter plaatse, mensen proberen het zelf met een slangetje te blussen".38 De meldkamer antwoordt
De Boerderijbrand
dat zij "net het bericht heeft ontvangen" en geeft om 16.25 uur de melding door aan de alarmcentrale brandweer: "Onder de dikke rook aan de Moeskopweg staat inmiddels ook een boerderij in de brand".39 Derde melding aan alarmcentrale brandweer Om 16.26 uur komt de volgende melding binnen bij de alarmcentrale brandweer (AC): "Met Boers. Er staat een boerderij aan de Moeshoekweg in de brand". AC: "We komen er aan".40 De alarmcentrale brandweer laat daarop, om 16.26 uur, de TS 847 Bergentheim uitrukken. (Zoals hierboven al aangegeven staat deze vanaf 14.45 uur in de kazerne van Hardenberg stand-by in verband met de zogeheten 'restdekking' in de gemeente.) Om 16.26 uur brengt de alarmcentrale brandweer de verbindingscommandowagen van de brandweer (VC) op de hoogte van de brand bij de boerderij en het uitrukken van de TS 847. AC: "Moeskopweg onder de rook een boerderij met rieten kap". VC: "Er wordt van ons uit wat geregeld. ROvD is op de hoogte en wij ook". AC: "Wordt er wat geregeld. Anders regelen wij dit wel. Moment. We hebben de TS 847 uit laten rukken".41 De TS 847 geeft niet, conform de geldende procedure, aan de alarmcentrale brandweer door, wanneer zij ter plaatse is. Dit is dan ook niet precies bekend. Wel vraagt de TS 847 om 16.30 uur de locatie van een brandkraan aan de alarmcentrale brandweer42. Zij is dan nog niet ter plaatse. Volgens opgave bedraagt de rijtijd Hardenberg – Slagharen ongeveer zeven minuten43. Vierde melding aan alarmcentrale brandweer Nadat de dochter des huizes de brand ontdekt, rent haar moeder onmiddellijk naar de T-kruising naar een politiefunctionaris en meldt dat er brand is.44 Op datzelfde moment komt er een brandweerauto aanrijden. De eigenares meldt – naar eigen zeggen – aan zowel de politiefunctionaris als de chauffeur van de auto dat haar woning in brand staat. In haar perceptie komt er van geen van beiden een reactie ("de auto rijdt weg"), waarop ze naar huis loopt.45 Ondertussen belt ze met 11246 en meldt ze om 16.22 uur47: "Ja met Moeshoekweg nummer 1 in Slagharen, mijn huis staat in de brand, naast De Bonte Wever". 48 Er wordt geantwoord: "Ik verbind u door met de brandweer". 49 Om 16.28 uur wordt de eigenares doorverbonden met de alarmcentrale brandweer. Eigenares: "Met Moeshoekweg nummer 1. Mijn huis staat in brand". AC: "We zijn onderweg mevrouw". Eigenares: "Rieten dak en wel snel graag". AC: "Wij zijn onderweg".50 Spontane blusacties omstanders Er worden door diverse omstanders bluspogingen ondernomen met emmers water, gieters en een tuinslang waarop weinig druk staat. (Volgens de politiebanden wordt er om 16.25 uur melding gemaakt van mensen die zelf het vuur proberen te doven met een slangetje.) Een aantal omstanders klimt zelfs op het dak om de brand te blussen. Op het
Hoofdstuk 11
moment dat één van de omstanders (omstander 2) met zijn been door het rieten dak zakt, wordt de spontane blusactie gestaakt. Niet voorkomen kan worden dat de brand zich uitbreidt naar de dakkapel. Ook brandweerpersoneel komt te voet naar de boerderij. Twee van hen helpen met het aanreiken van emmers water om te blussen. Niet lang daarna arriveren twee tankautospuiten, de TS 930 Zwolle en de TS 549 De Krim.51 De door zijn dochter gewaarschuwde eigenaar komt naar de boerderij. Hij trekt zich niets van de politieafzetting aan en rent in de richting van de boerderij. De politie houdt hem aan. De man zegt de eigenaar van de boerderij te zijn en zegt dat deze in brand staat. De politieman die hem aanhoudt, is op dat moment van de boerderijbrand nog niet op de hoogte.52 Inzet plaatsvervangend compagniescommandant en TS 930 Zwolle De brand begint aan de voorkant van de westzijde van het dak (aan de zijde van Moeshoekweg nummer 3). Wanneer de eigenares (naar alle waarschijnlijkheid) naar politieman 1 rent om de brand te melden, komt er, zoals al beschreven is, ook 'een brandweerauto' langs. De eigenares meldt (ook) aan de chauffeur dat er brand is in haar boerderij. Zij krijgt echter – in haar perceptie – geen reactie van de chauffeur en de brandweerauto rijdt door richting De Bonte Wever.53 Hoogstwaarschijnlijk is de aangesprokene de plaatsvervangend compagniescommandant van de Regio IJssel-Vecht. Deze rijdt rond in een commandovoertuig in de omgeving van De Bonte Wever om slangenwegen te bepalen als voorbereiding op de inzet van het Drentse peloton. Hij wordt door omstanders (onder wie waarschijnlijk de eigenares) ingelicht dat "de boerderij in brand staat". Hij rijdt daarop – inderdaad zoals de eigenares aangaf – door, maar geeft in zijn voertuig via zijn portofoon aan de verbindingscommandowagen van de brandweer door dat er brand is bij de boerderij.54 Vermoedelijk is dit het moment dat de verbindingscommandowagen de melding voor het eerst krijgt en deze om 16.23 uur doorgeeft aan de alarmcentrale brandweer (zie hierboven onder het kopje 'Eerste melding alarmcentrale brandweer'). De plaatsvervangend compagniescommandant draait om en rijdt het ondersteuningspeloton tegemoet dat onderweg is van de Lichtmis naar De Bonte Wever. Hij geeft aan dat de tankautospuit (TS 930 Zwolle) van het ondersteuningspeloton ingezet moet worden voor de brandbestrijding van de boerderij en dat de rest van de voertuigen naar De Bonte Wever moet.55 Op het moment dat de eigenares de brandmelding heeft gedaan bij de 112-alarmcentrale (16.28 uur) ziet zij "dat er een brandweerauto vanaf de rotonde komt aanrijden en richting haar woning rijdt". De brandweerauto blijkt de TS 930 te zijn56 en is als eerste ter plaatse.57 Er wordt direct op een brandkraan afgelegd. Wanneer de ROvD en de plaatsvervangend compagniescommandant contact hebben via de portofoon wordt afgesproken dat de plaatsvervangend compagniescommandant het commando over de inzet van de boerderijbrand krijgt. Het tijdstip waarop dit plaats-
De Boerderijbrand
vindt, is onbekend, maar om 16.49 uur geeft de plaatsvervangend compagniescommandant aan de alarmcentrale brandweer door "Ik ben OvD boerderij". Inzet TS 549 De Krim Op het moment dat de bevelvoerder van brandweerploeg De Krim ter plaatse bij De Bonte Wever staat te wachten op nadere orders, komt een omstander door de landerijen aangerend met de melding dat er brand is bij de boerderij. Hij geeft dit onmiddellijk door aan de OvD, waarna deze op voorstel van de bevelvoerder besluit dat tankautospuit (de TS 549 De Krim) naar de boerderij toe kan gaan, omdat, zo staat in het evaluatieverslag van de bevelvoerder "wij bij De Bonte Wever op dat moment niets konden uitrichten". De bevelvoerder laat de toevoerslang afkoppelen en gaat vervolgens met zijn ploeg en het overige materiaal naar de boerderij. Bij aankomst bij de boerderij constateert de bevelvoerder dat een ploeg uit Zwolle (TS 930) aanwezig is. Deze ploeg, die deel uitmaakt van het ondersteuningspeloton en onderweg is van de Lichtmis naar De Bonte Wever, wordt op aanwijzing van de plaatsvervangend compagniescommandant ingezet voor de brandbestrijding bij de boerderij. Even later komt de TS 847 Bergentheim, die stand-by stond in de kazerne van Hardenberg, ook ter plaatse. De drie aanwezige bevelvoerders overleggen over de inzet. De bevelvoerder van De Krim constateert dat er verschillende personen komen met vragen en opdrachten en dat het hem op dat moment niet meer duidelijk is wie het commando voert. De tankautospuiten hebben problemen met bluswatervoorziening: "drie voertuigen op één brandkraan werkt niet (erg weinig water)".58 Bij de (tweede) aankomst van de plaatsvervangend compagniescommandant staat de rieten kap al zover in brand dat hij ervan uitgaat dat de boerderij geheel verloren zal gaan. In overleg met de aanwezige bevelvoerders geeft hij aan dat zij een inzet moeten doen, maar dat er geen ondersteuning in de vorm van redvoertuigen of grootschalig watertransport te verwachten is. (Hij geeft dit ook door aan de eigenares van de woonboerderij.59) De plaatsvervangend compagniescommandant draagt hierna de leiding over aan de gezamenlijke bevelvoerders, die hun inzet onderling moeten afstemmen. De primaire werkzaamheden van de plaatsvervangend compagniescommandant waren op dat moment gericht op de opvang van het peloton Drenthe, het opbouwen van twee grootwatertransportsystemen en het opstarten van de logistiek (zie ook hoofdstuk 6).60 Inzet TS 545 Dedemsvaart Om 16.40 uur krijgt de TS 545 Dedemsvaart van de alarmcentrale brandweer de opdracht om uit te rukken naar de Moeshoekweg. Zij zijn om 16.51 uur ter plaatse.61 (Het feit dat de bevelvoerder van de TS 549 De Krim verder niet refereert aan de TS 545 impliceert dat de beschrijving in de voorafgaande alinea zich vóór 16.51 uur afspeelt.) Om 17.09 uur wordt door de meldkamer van de politie bij post 10 ("Jullie staan bij de die brand bij die boerderij hè?" "Ja, dat klopt". "Dan heet je bij deze post 10") geïnformeerd naar de situatie aldaar. Door post 10 wordt geantwoord: "De mensen staan goed op afstand, de boerderij is bijna volledig afgebrand".
Hoofdstuk 11
Volgens getuigenverklaringen van omstanders en de buurman is, nadat het riet van de boerderij al volledig is weggebrand en de gehele woning al in brand staat, er weer druk om de brand te blussen. Op dat moment wordt ook de zijkant van de naastgelegen boerderij natgehouden. Aan het eind van het eerste overleg van het crisisteam (tussen 16.30 en 17.00 uur) wordt de burgemeester telefonisch op de hoogte gebracht van het feit dat de woonboerderij in brand is geraakt. 11.5 Analyse 'De Boerderijbrand' De belangrijkste gebeurtenissen die in dit hoofdstuk zijn beschreven worden – indien mogelijk – met bijbehorende tijdstippen in onderstaande tabel chronologisch weergegeven. Een aantal aannames is hierbij gemaakt en deze staan beschreven in de voorgaande paragrafen. De aannames zijn cursief weergegeven. De vraagtekens in de tabel slaan op de verschillende percepties over het plaatsvinden van de gebeurtenis, zodat niet met zekerheid kan worden gesteld of deze daadwerkelijk heeft plaatsgevonden. Tijdens de bestrijding van de brand in De Bonte Wever werd al snel door de leidinggevenden van alle drie de hulpverleningsdiensten aandacht besteed aan de gevaren in het gebied onder de rookpluim. Men dacht hierbij aan zowel het aspect '(volks)gezondheid' als het aspect 'brandgevaar'. De leidinggevenden van de brandweer zagen, binnen wat zij impliciet als maximale afstand voor branduitbreiding zagen, geen objecten die bedreigd konden worden. Een woonboerderij met rieten dak op een afstand van 350 meter, die aan het oog onttrokken werd door bosschages, werd daarmee niet als bedreigd door vliegvuur beschouwd. In de gangbare opleidingsliteratuur is geen antwoord te vinden op de vraag hoever vliegvuur kan reiken. Navraag bij verschillende brandweerofficieren gaf als resultaat dat men bij reguliere branden geen rekening zou houden met verspreiding op een afstand groter dan 100 meter. In het speciale geval van bosbranden hanteren ervaringsdeskundigen als absolute bovengrens een afstand van 200 meter. Overigens zijn er gevallen bekend waarin vliegvuur tot op grotere afstand tot brand heeft geleid, zoals de brand in Weesp en de dominobrand in Ottoland. Geheel los van het optreden van vliegvuur staat overigens het neerdwarrelen van nietgloeiende asdeeltjes en (gedeeltelijk) onverbrande resten. Bij grote branden is het niet ongewoon dat dit tot op kilometers het geval kan zijn. Deze neerslag levert geen brandgevaar op. De vuurwerkramp in Enschede (13 mei 2000) is hier een voorbeeld van.
De Boerderijbrand
derden
tijdstip
hulpverleners
Buurman doet verzoek aan politie- 15.40 - 15.48 man 1 om uit voorzorg de brandweer te waarschuwen in verband met mogelijke onverbrande deeltjes die rietendak kunnen raken 15.48*
Politieman 1 geeft het bericht van de ongeruste buurman door aan politieman 2 en vraagt of de brandweer kan komen kijken
15.48
De coördinator rampenbestrijding vangt dit bericht via zijn portofoon op
?
? De coördinator rampenbestrijding geeft het bericht door aan ROvD ?
Het dak van De Bonte Wever stort in (15.52). Dit gaat gepaard met een 'vonkenregen' ?
? De rampencoördinator geeft het bericht door aan ROvD ?
Dochter des huizes voert telefoon- 16.11 tot 16.13 gesprek met haar vriendin. De brand is op dat moment nog niet door de dochter ontdekt Dochter ontdekt brand op het dak van de boerderij
16.14 - 16.23
Eigenares loopt naar de T-kruising. 16.14 - 16.23 Aanwezig zijn daar politieman 1 en een aantal omstanders. pCC komt aanrijden in een commandovoertuig
Eigenares en omstander 1 melden de brand aan politieman 1 en pCC
16.14 - 16.23
Eigenares loopt naar huis terug en probeert de 112-alarmcentrale te bellen
16.14 - 16.23
16.14 - 16.23
pCC meldt aan de VC dat er brand is bij de boerderij
16.14 - 16.23
VC geeft de brandmelding van de pCC door aan de ROvD
16.23
VC geeft de brandmelding van de
16.24
Politieman 1 vraagt om versterking bij de T-kruising in verband met brand bij de boerderij
16.25
Meldkamer politie geeft aan de alarmcentrale brandweer door dat de boerderij in brand staat (tweede melding). Alarmcentrale brandweer onderneemt geen actie
pCC = plaatsvervangend compagniescommandant pCC door aan de alarmcentrale brandweer (eerste melding). ROvD = regionaal officier van dienst Alarmcentrale brandweer VC = verbindingscommandowagen van de brandweer onderneemt actie * Het tijdstip is afkomstig van de politiebanden en is verder nietgeen nader bepaald
Melder geeft aan alarmcentrale 16.26 brandweer door dat de boerderij in brand staat (derde melding) 16.26
Alarmcentrale brandweer laat de
Eigenares loopt naar huis terug en
Hoofdstukprobeert 11 de 112-alarmcentrale te
16.14 - 16.23
bellen
16.14 - 16.23
derden
16.14 - 16.23
tijdstip
16.23 - 15.48 Buurman doet verzoek aan politie- 15.40 man 1 om uit voorzorg de brandweer te waarschuwen in verband met mogelijke onverbrande deeltjes die rietendak kunnen raken 16.24 15.48*
16.25
15.48
pCC meldt aan de VC dat er brand is bij de boerderij VC geeft de brandmelding van de
hulpverleners pCC door aan de ROvD
VC geeft de brandmelding van de pCC door aan de alarmcentrale brandweer (eerste melding). Alarmcentrale brandweer onderneemt geen actie Politieman 11 geeft vraagthet ombericht versterking Politieman van de bij de T-kruising in verband met ongeruste buurman door aan brand bij de boerderij politieman 2 en vraagt of de brandweer kan komen kijken Meldkamer politie geeft aan de alarmcentrale brandweer door dat De coördinator rampenbestrijding de boerderij in brand staat (tweede vangt dit bericht via zijn brandweer portofoon melding). Alarmcentrale op onderneemt geen actie
?16.26 ? De coördinator rampenbestrijding Melder geeft aan alarmcentrale geeft het bericht door aan ROvD ? brandweer door dat de boerderij in brand staat (derde melding) Het dak van De Bonte Wever stort in (15.52). Dit gaat gepaard met een 'vonkenregen' 16.26 Alarmcentrale brandweer laat de ? ? De847 rampencoördinator geeft het TS Bergentheim uitrukken bericht door aan ROvD ? Eigenares geeft via de 112-alarm16.28 centrale alarmcentrale Dochter aan des de huizes voert telefoon- 16.11 tot 16.13 brandweer haar boerderij gesprek metdoor haardat vriendin. De brand in op brand staat (vierde melding) is dat moment nog niet door de dochter ontdekt 16.28 - 16.33** TS 930 (van ondersteuningspeloton) ter plaatse Dochter ontdekt brand op het dak 16.14 - 16.23 van de boerderij 16.28 - 16.33** TS 549 De Krim (afkomstig van De Bonte Wever) ter plaatse Eigenares loopt naar de T-kruising. 16.14 - 16.23 Aanwezig zijn daar politieman 1 en 16.33** een aantal omstanders. pCC komt aanrijden in een commandovoertuig Eigenares en omstander 1 melden de brand aan politieman 1 en pCC Eigenares loopt naar huis terug en probeert de 112-alarmcentrale te bellen
TS 847 Bergentheim (afkomstig uit kazerne Hardenberg) ter plaatse
16.40 16.14 - 16.23
Alarmcentrale brandweer laat de TS 545 Dedemsvaart uitrukken
? 16.14 - 16.23
pCC maakt de inschatting dat de boerderij niet meer te redden valt en geeft het commando van de inzet over aan de drie bevelvoerders van de aanwezige tankautospuiten pCC meldt aan de VC dat er brand TSbij545 plaatse is de ter boerderij
16.14 - 16.23 16.51 17.09 - 16.23 16.14
Politiepost geeft aan dat VC geeft de10 brandmelding vandede boerderij bijna volledig is pCC door alaan de ROvD afgebrand 16.23 VC geeft de brandmelding van de pCC door aan de alarmcentrale Tabel Tabel 7: Tijdstabel van belangrijkste gebeurtenissen rondom(eerste de rondom brandweer melding).de 7: Tijdstabel van belangrijkste gebeurtenissen Alarmcentrale brandweer boerderijbrand boerderijbrand onderneemt geen actie
** 16.33 = tijdstip uitruk TS 847 Bergentheim + rijtijd van kazerne Hardenberg 16.24 Politieman 1 vraagt om versterking naar de boerderij (volgens opgave 7 minuten) bij de T-kruising in verband met brand bij de boerderij 16.25
Melder geeft aan alarmcentrale
16.26
Meldkamer politie geeft aan de alarmcentrale brandweer door dat de boerderij in brand staat (tweede melding). Alarmcentrale brandweer onderneemt geen actie
De Boerderijbrand
De melding van de bewoners komt bij de coördinator rampenbestrijding van de politie in het Coördinatie Team Plaats Incident (CTPI) via een politionele tussenschakel. De coördinator rampenbestrijding bespreekt de melding in zijn herinnering met de regionaal officier van dienst. In de perceptie van de coördinator rampenbestrijding geeft de regionaal officier van dienst aan dat dit niet mogelijk is gezien de afstand tussen De Bonte Wever en de boerderij. De regionaal officier van dienst kan zich dit gesprek niet herinneren. In ieder geval koppelde de coördinator rampenbestrijding niet terug naar de vraagsteller uit zijn eigen dienst. Hierdoor bleef het achterwege blijven van elke actie verborgen voor degenen die zich in de nabijheid van de boerderij bevonden. Hoewel dus onduidelijk is of en hoe de melding besproken is met de leidinggevenden van de brandweer, kan wel worden gesteld dat bij een dergelijke melding ten minste serieus zou moeten worden nagedacht of er een dreiging bestond voor de boerderij. Bij elke vorm van twijfel had de regionaal officier van dienst, als op de dat moment hoogst leidinggevende van de brandweer (en omdat er nog geen verantwoordelijke voor het effectgebied was aangewezen waartoe de boerderij behoorde), een verkenning moeten laten uitvoeren. Wanneer er een duidelijker vormgegeven (afzonderlijk) operationeel team was ingesteld, met als primaire verantwoordelijkheid de zorg voor het effectgebied, had een dergelijke melding met meer zorg behandeld kunnen worden en had er sowieso met meer aandacht naar de mogelijk bedreigde objecten in het effectgebied kunnen worden gekeken. Opgemerkt moet wel worden dat de getuigenverklaringen van aanwezigen rondom de boerderij geen melding maken van brandende deeltjes, maar slechts van asdeeltjes en onverbrande resten. Uitgaande van de correctheid van deze waarnemingen waren brandweerfunctionarissen waarschijnlijk ook bij navraag of zelfs ter plekke kijkend niet tot een andere inschatting gekomen. Mogelijk dat het instorten van het dak van een deel van De Bonte Wever om 15.54 uur in combinatie met een windvlaag heeft geleid tot een uitzonderlijke 'vlaag' van vliegvuur die het rietendak heeft doen ontbranden. Juist dit moment had anderzijds weer aanleiding kunnen zijn tot een herbezinning op de vraag welke objecten nu precies bedreigd werden. Toen uiteindelijk daadwerkelijk brand werd gemeld op het rieten dak, ontstond de situatie dat deze brand werd beschouwd als een van de brand bij De Bonte Wever losstaande brand, waarvoor door de alarmcentrale van de brandweer derhalve een aparte eenheid werd gealarmeerd. De regionaal officier van dienst gaf de pelotonscommandant van het ondersteuningspeloton het commando over de inzet van de boerderijbrand. Beiden kozen er voor om geen voertuigen in te zetten die aanwezig waren bij De Bonte Wever. Hierdoor ontstond de – zeker voor buitenstaanders – bevreemdende situatie dat er, hoewel er op enkele honderden meters afstand vele brandweereenheden aanwezig waren, (in eerste instantie) van verder weg gelegen plekken brandweervoertuigen aan moesten rijden. De eerste tankautospuit die ter plaatse was, was de TS 930 Zwolle, die onderdeel uitmaakte
Hoofdstuk 11
van het ondersteuningspeloton dat op weg was naar De Bonte Wever. Tussen het moment dat de eigenares melding maakte op de T-kruising en het moment waarop de TS 930 ter plaatse was, zaten naar schatting ongeveer tien minuten. In de perceptie van de omstanders was dit, gezien de vele brandweereenheden om hen heen, een merkwaardige situatie. Binnen tien minuten nadat de pelotonscommandant 'officieel' de melding dat de boerderij in brand stond aan de verbindingscommandowagen had doorgegeven, waren er drie tankautospuiten ter plaatse. Gezien de situatie is dit zeer acceptabel. Opgemerkt kan wel worden dat, indien er een tankautospuit voor onvoorziene omstandigheden standby was gezet op het terrein van De Bonte Wever, deze had kunnen worden ingezet, zodat de eerste tankautospuit enkele minuten eerder aanwezig zou zijn geweest. Gesteld kan worden dat er door de alarmcentrale van de brandweer niet adequaat werd gereageerd op de eerste twee brandmeldingen. Mogelijk dat de centrale bij de eerste melding op het verkeerde been werd gezet door de verbindingscommandowagen, die aangaf iets te regelen voor de boerderij. Vanuit het operationeel systeem van de brandweer was dit handelen nog begrijpelijk: de centralisten in de regionale alarmcentrale hebben als taak het reageren op een brandmelding door het sturen van parate eenheden. Ingezette brandweereenheden staan niet meer op de parate lijst en kunnen derhalve niet worden gestuurd. De alarmcentrale ondernam dan ook geen actie. Na de tweede melding, afkomstig van de politiemeldkamer, werd om onduidelijke reden ook geen actie ondernomen. Pas bij de derde melding, afkomstig van een particuliere melder, kwam de alarmcentrale in actie. Een bijzonder gevaarsaspect dat gedurende de dag onvoldoende aandacht heeft gekregen is het exploderen van bierfusten waarvan delen tot op 300 meter rondvlogen. Ook bij eerdere (grotere) branden is gebleken dat gascilinders en dergelijke tot op grote afstand schade en zwaar letsel kunnen aanrichten. Voor zover bekend heeft dit tot nu toe niet tot letsel geleid, maar bij defensief brandweeroptreden wordt hieraan nog onvoldoende aandacht besteed.
1
Transcripties van de brandweerbanden.
Alle gesprekken die niet via de alarmcentrale brandweer of de politiemeldkamer verlopen, worden niet geregistreerd. Door leidinggevenden van de politie is veelvuldig gebruik gemaakt van mobiele telefoons.
2
Deze definitie is afkomstig uit Termen voor de brandweer (1994, Stichting Brandweeropleiding in Nederland).
3
De Boerderijbrand
Het maandblad voor de Nederlandse Vereniging van Brandweercommandanten, dat later samen met een ander maandblad Brand is overgegaan in het huidige vakblad Brand en Brandweer.
4
Woningen met rieten daken vatten gemakkelijk vlam met een betrekkelijke kleine ontstekingsbron. Rondvliegende vonken van een vuurtje voor het verbranden van tuinafval in de omgeving zijn daarvoor al voldoende.
5
6
Brand en Brandweer, mei 1986.
7
Interviewverslag van gehouden groepssessie met onder andere ROvD en OvD.
8
Interviewverslag van coördinator rampenbestrijding (31 juli 2001).
De OvD heeft tijdens een interview aangegeven dat achteraf gezien de kans op uitbreiding aan de kant van de boerderij klein was. De reden die hij daarvoor aangeeft is dat "er eerst een fors parkeerterrein is, daarna een weiland, daarna een bosperceeltje en pas daarna de boerderij". De afstand werd op ongeveer 400/500 meter ingeschat. (Interviewverslag van gehouden groepssessie met onder andere ROvD en OvD.)
9
10
Interviewverslag van teamchef van Ommen.
11
Zie ook paragraaf 7.2.
Uit de getuigenverklaring van de eigenares, opgemaakt door Univé Verzekeringen op 23 mei 2001.
12
Ze belt hierna vanuit de boerderij nog driemaal met deze vriendin, de laatste keer is om 16.11 uur. Dit is ook de laatste keer dat er vanuit de woonboerderij wordt gebeld met de vaste telefoonaansluiting.
13
Deze schatting is afkomstig – bij telefonische navraag – van de onderdirecteur. Slechts uitgaande telefoongesprekken vanuit de woonboerderij zijn geregistreerd en opgevraagd (en verkregen), zodat in dit geval geen precies tijdstip gegeven kan worden. In ieder geval was dit gesprek voor het uitgaande gesprek van 15.22 uur.
14
Getuigenverklaring opgemaakt door Univé Verzekeringen van de eigenares (23 mei 2001).
15
Proces-verbaal van politieman 1 (18 mei 2001) en getuigenverklaring van de buurman opgemaakt door Univé Verzekeringen (10 mei 2001).
16
17
Ook de uitgaande telefoongesprekken van de vader van de eigenares zijn opgevraagd.
Getuigenverklaring afgenomen door Univé Verzekeringen van de eigenares (23 mei 2001) en van de vader (21 mei 2001). De vader geeft in de verklaring aan dat hij tweemaal zijn dochter heeft gebeld.Volgens de telefoonregistraties en zijn dochter heeft hij echter maar éénmaal gebeld.
18
Dit is tijdstip afkomstig van de politiebanden en is verder niet nader bepaald door vertegenwoordigers van de Regiopolitie IJsselland en de regionale brandweer IJssel-Vecht. Ophogen van de tijd met 6.10 minuten zou 15.54 uur geven, maar het is niet vast te stellen of dat het precieze tijdstip is.
19
Transcripties van de politiebanden, proces-verbalen politieman 1 en 2 en getuigenverklaring van de buurman (10 mei 2001).
20
Hoofdstuk 11
21
De melding aan de verbindingscommandowagen van de politie is niet geregistreerd.
22
Interviewverslag met coördinator rampenbestrijding (31 juli 2001).
23
Telefonisch interview met de coördinator rampenbestrijding.
24
Interview met de betreffende centralist.
Transcripties van de politiebanden. Tijdstip van de melding staat op 15.52 uur. Dit tijdstip is verder niet nader bepaald.
25
Getuigenverklaring van de buurman opgemaakt door Univé Verzekeringen (10 mei 2001) en proces-verbaal politieman 1 (18 mei 2001).
26
27
Proces-verbaal politieman 1 (18 mei 2001).
28
Getuigenverklaring opgemaakt door Univé Verzekeringen van de buurman (10 mei 2001)
29
Transcripties van de brandweerbanden.
30
Transcripties van de brandweerbanden.
31
In hun herinnering is dat tussen 15.30 en 15.45 uur.
32
Getuigenverklaring van de buurman (10 mei 2001) en de eigenares (23 mei 2001).
33
Getuigenverklaringen van de drie omstanders.
34
Transcripties van de brandweerbanden.
Transcripties van de brandweerbanden en navraag bij onder andere de OvD en de commandant van Hardenberg.
35
36
Proces-verbaal politieman 1 (18 mei 2001).
37
Transcripties van de politiebanden.
38
Transcripties van de politiebanden.
39
Transcripties van de brandweer- en politiebanden.
40
Transcripties van de brandweerbanden.
41
Transcripties van de brandweerbanden.
Transcriptie van de brandweerbanden. Overigens zal de alarmcentrale brandweer de gevraagde locatie niet doorgeven en zal de TS 847 er ook niet meer om vragen.
42
43
Volgens opgave van de OvD.
Volgens de buurman was het politieman 1. Dit komt overeen met het bericht dat politieman 1 om 16.24 uur doorgeeft aan de politiemeldkamer, namelijk dat hij alleen op de T-kruising staat.
44
Getuigenverklaringen opgemaakt door Univé Verzekeringen van de eigenares (23 mei 2001) en de buurman (10 mei 2001).
45
De eigenares geeft in haar getuigenverklaring aan dat ze tijdens het lopen belt met de 112-alarmcentrale. Dat betekent dat ze via een mobiel belt en niet vanuit de boerderij.
46
De Boerderijbrand
Op de opgevraagde telefoonregistratie van de KPN staat ook inderdaad niet dat er gebeld is met de alarmcentrale. Hierdoor is geen check van het tijdstip mogelijk. Dit tijdstip is niet nader bepaald door vertegenwoordigers van de regiopolitie en de regionale brandweer. Het is echter niet waarschijnlijk dat het maar liefst zes minuten duurt, voordat de eigenares wordt doorverbonden (om 16.28 uur). Aangenomen kan worden dat dit tijdstip derhalve niet klopt.
47
48
Transcripties van de politiebanden.
Transcripties van de politiebanden.Volgens de transcripties van de politiebanden wordt de melding om 16.35 uur gedaan.
49
50
Transcripties van de brandweerbanden.
Getuigenverslagen van de eigenares (23 mei 2001), de buurman (10 mei 2001) en van drie omstanders. De buurman geeft overigens aan dat de tijdspanne tussen de melding van de eigenares aan politieman 1 bij de T-kruising en de aankomst van het eerste brandweervoertuig een half uur is. Dit kan echter feitelijk niet juist zijn omdat in ieder geval bekend is dat na een half uur het vierde brandweervoertuig ter plaatse is.
51
52
Proces-verbalen van adspirant en hoofdagent van de Regiopolitie IJsselland.
53
Getuigenverslag van de eigenares (23 mei 2001).
54
Navraag bij de plaatsvervangend compagniescommandant.
Interviewverslag van de groepssessie met leidinggevenden naar aanleiding van de compagniesinzet Regio IJssel-Vecht.
55
Eén van de bemanningsleden vertelt de eigenares dat zij onderweg waren naar De Bonte Wever, maar tijdens het aanrijden de opdracht kregen naar haar huis te gaan (getuigenverslag van de eigenares).
56
57
Getuigenverklaring van de eigenares (23 mei 2001).
58
Evaluatieverslag van de bevelvoerder van de TS 549.
59
Getuigenverklaring van de eigenares (23 mei 2001).
Evaluatieverslag van de bevelvoerder van de TS 549 en het interviewverslag van de groepssessie met leidinggevenden naar aanleiding van de compagniesinzet Regio IJsselVecht
60
61
Transcripties van de brandweerbanden.
Hoofdstuk 11
samenvattende analyse en conclusies
Hoofdstuk 12 Samenvattende analyse en conclusies 12.1 Inleiding Op 7 mei 2001 brandde in Slagharen (gemeente Hardenberg) het uitgaanscentrum De Bonte Wever af. De Bonte Wever was een groot complex waarin dat zowel hotelgasten als daggasten een scala aan amusementsvormen bood, zoals een zwemparadijs, een bioscoop, een schietzaal, een sporthal en verschillende restaurants. In deze samenvattende analyse en conclusies wordt puntsgewijs kort aandacht besteed aan die aspecten van het incident die in deze evaluatie – blijkens de analyse in de verschillende hoofdstukken – centraal hebben gestaan. Na elke analyse van een aspect volgt een conclusie. Voor alle aspecten geldt dat een uitgebreidere analyse in de verschillende hoofdstukken is opgenomen. Deze samenvattende analyse beoogt wel aanvullend op de deelanalyses de samenhang tussen die aspecten te belichten. Gezien de aard van het incident is het aandeel van de politie en de geneeskundige hulpverlening beperkt gebleven. In deze samenvattende analyse wordt derhalve niet apart aandacht besteed aan het optreden van beide operationele diensten. 12.2 Verslaglegging Alvorens met de samenvattende analyse en de conclusies aan te vangen wordt eerst kort ingegaan op de evaluatie zelf, en dan met name op de verslaglegging tijdens het incident door de gemeente en de overige betrokken partijen. De gemeente dient volgens artikel 26 van de Wet rampen en zware ongevallen na een grootschalig incident "zorg te dragen voor een analyse (...) om een soortgelijk incident in de toekomst te voorkomen". Geconcludeerd kan worden dat de gemeente haar verplichting heeft waargemaakt door het incident bij De Bonte Wever door een onafhankelijk instituut en een onafhankelijke stuurgroep te laten evalueren. Om een incident naar behoren te kunnen evalueren is een goede verslaglegging – door zowel de gemeente als de operationele hulpdiensten – tijdens een incident belangrijk. Geconstateerd kan worden dat verslaglegging op de dag van de brand nauwelijks heeft plaatsgevonden. Met uitzondering van de geluidsbanden van brandweer, politie en ambulance heeft vrijwel geen der betrokken diensten op de dag zelf logboeken, situatierapporten of iets dergelijks bijgehouden of zijn gemaakte aantekeningen nadien bewaard. Het ontbreken van verslagen heeft geen negatieve gevolgen gehad voor de incidentbestrijding, maar heeft de evaluatie in ernstige mate vertraagd en bemoeilijkt.
Hoofdstuk 12
Conclusie De gemeente heeft met het laten evalueren van het incident in deze aan haar wettelijke verplichting voldaan. Een (structurele) verslaglegging op de dag van de brand, die bijdraagt aan een goede evaluatie, heeft onvoldoende plaatsgevonden. Geconstateerd kan dan ook worden dat zowel de gemeente als de operationele hulpdiensten hierin tekortgeschoten zijn. 12.3 Brandpreventieve staat van De Bonte Wever Bij de analyse van de brandpreventieve staat van een pand is het onderscheid tussen het veilig ontvluchten en het beheersbaar houden van een brand van belang. Voor aanwezigen is het van belang dat zij tijdig en veilig een brandend pand kunnen ontvluchten. De regelgeving stelt daarom onder andere eisen aan de maximale loopafstanden tot veilige uitgangen, de rookcompartimentering1, de brandwerendheid van de constructie, de aanduiding van nooduitgangen en (op grond van de Arbeidsomstandighedenwet) het hebben van een voldoende opgeleide bedrijfshulpverleningsorganisatie. Voor het beheersbaar houden van een brand zijn andere aspecten van belang die deels in regelgeving zijn vastgelegd. Het gaat dan met name om brandcompartimentering2. Aspecten die niet in de regelgeving zijn vastgelegd zijn onder andere aanvalsroutes voor brandweerpersoneel, sprinklerinstallaties en rook- en warmteafvoer. De regelgeving beoogt primair het veilig ontvluchten van aanwezigen in een pand. Veilig ontvluchten De Bonte Wever was van oorsprong een fabriekshal met daarin een weverij. Ten behoeve van de ontwikkeling van een uitgaanscentrum is het in 1981 aangekocht en is met verbouwing begonnen. Vanaf vrijwel het eerste moment bestond er spanning tussen de visie van de brandweer op de brandveiligheid en de visie van de eigenaar. Het pand voldeed in ieder geval niet aan de voorwaarden zoals die gesteld waren in de oorspronkelijke bouwvergunning van 1981. In de periode van 1984 tot 1988 leverde dit een regelmatige correspondentie op tussen de brandweer, de gemeente Hardenberg en de eigenaar. De brandweer verzocht het college van burgemeester en wethouders in die periode enkele malen om tot aanschrijving (een eerste formele stap in een handhavingtraject waarna juridische sancties genomen kunnen worden) en zelfs tot sluiting over te gaan. Het college wilde hier echter niet toe overgaan. Termijnen die het college stelde, onder gelijktijdige vergunningverlening voor verdere uitbouw van het complex, verstreken zonder dat hierop actie werd genomen; dit hoewel het pand bij brand feitelijk nog steeds onveilig was voor de aanwezigen. In de periode van 1989 tot 1997 werden er vanuit de brandweer geen pogingen meer ondernomen tot het (doen) handhaven van de brandveiligheid.
samenvattende analyse en conclusies
In 1997 startte de brandweer in samenwerking met de afdeling Bouw- en Woningtoezicht van de gemeente Hardenberg wederom pogingen tot het handhaven van de brandveiligheidseisen. Klassieke vertragingstactieken van de zijde van De Bonte Wever en het treden in even klassieke valkuilen door de gemeentelijke handhavers (zoals het in de handhavingfase weer gaan optreden als adviseur) leidden er echter toe dat het pand op 7 mei 2001 nog steeds een groot aantal brandpreventieve tekortkomingen had, waardoor het niet voldeed aan de eisen voor bestaande bouw zoals die in de regelgeving zijn opgenomen. Belangrijke gebreken waren er verantwoordelijk voor dat er geen voldoende waarborg bestond voor een veilige ontvluchting van de aanwezigen. • Onvoldoende rookwerendheid van de scheidingen tussen brandcompartimenten (zo waren er veelal geen zelfsluitende deuren aanwezig). • Gedeeltelijk gerealiseerde (automatische) brandmeld- en ontruimingsinstallaties. • Ontbreken van rookmelders in zwembaddeel en in naaktrecreatieruimte. Wel kan gesteld worden dat De Bonte Wever sinds begin 2000 beschikte over een bedrijfshulpverleningsorganisatie die aan de wettelijke eisen voldeed. Vanuit het oogpunt van het veilig ontvluchten is dit van belang, daar het starten en begeleiden van een ontruiming een kerntaak van de bedrijfshulpverleningsorganisatie is. Conclusie Samenvattend kan worden gesteld dat De Bonte Wever voor de gebruikers als onveilig bij brand kon worden beschouwd conform de minimale vereisten van de regelgeving voor bestaande bouw. Dit is in de loop der jaren verschillende malen door de brandweer geconstateerd en aan zowel de gemeente als de ondernemer kenbaar gemaakt. Het gemeentelijke traject, waarin men tot handhaving van de oorspronkelijke en latere vergunning probeerde te komen, liet weinig bestuurlijke daadkracht en medewerking door de ondernemer zien. Overigens laat de rapportage van de commissie Alders ('Quick-scan vergunningverlening, controle en handhaving brandveiligheid') zien dat dit beeld in diezelfde periode een landelijk beeld is. Dit geldt met name voor het stelsel van gebruiksvergunningen voor bestaande bouw. Brandbeheersing in het complex Brandbeheersing kan plaatsvinden doordat de brandweer de brand offensief 'aanvalt' en daarmee kan beheersen of doordat constructieve of installatietechnische voorzieningen in het pand zelf de brand tot een bepaald compartiment beperken. Een defensieve brandweerinzet kan in dat tweede geval ondersteunend zijn. Zoals gesteld kan in sommige gevallen een brand met een binnenaanval offensief bestreden worden door de brandweer. Voorwaarden zijn dat de brand nog beperkt in omvang is (globaal binnen één of enkele ruimten) en dat de brandhaard veilig bereikbaar is. Voor deze laatste voorwaarde zijn van belang: snelle duidelijkheid over de plaats van
Hoofdstuk 12
de brandhaard door een brandmeldinstallatie en/of gidsende bedrijfshulpverleners en korte, duidelijk aangegeven, rookvrije aanvalswegen naar de brandhaard. Wanneer in de brandruimte geen voorzieningen zijn voor warmteafvoer (en er wel voldoende brandstof aanwezig is), is in de praktijk offensieve brandbestrijding na een tiental minuten met open vuur vrijwel onmogelijk. Een zeer succesvolle installatietechnische voorziening waarvoor een ondernemer kan kiezen ter facilitering van offensieve brandbestrijding is de aanleg van een sprinklerinstallatie: de praktijk laat zien dat verreweg de meeste branden in gesprinklerde panden beheersbaar blijken. Aan al deze constructieve en installatietechnische voorwaarden werd ten tijde van de brand in De Bonte Wever in ieder geval niet voldaan. Voor defensieve brandbeheersing is in de eerste plaats een goede brandcompartimentering noodzakelijk, dat wil zeggen dat het gebouw in delen moet zijn onderverdeeld die branduitbreiding van het ene deel naar het andere deel al 'zelfstandig' kunnen voorkomen. Het brandweeroptreden kan dan (primair van buitenaf) ondersteunend zijn bij het beperkt houden van de brand tot een compartiment. In het geval van De Bonte Wever heeft de brandweer al vanaf de start van het vergunningverleningtraject uitgesproken geen vertrouwen te hebben in de compartimentering. Inderdaad zijn ook achteraf gebreken in de compartimentering geconstateerd. Conclusie Wanneer gekeken wordt naar de mogelijkheid tot brandbeheersing in het pand volgt uit de onvoldoende compartimentering dat een ontwikkelde brand in het pand op voorhand voorspelbaar onbeheersbaar is. De beperking van de schade door brand in De Bonte Wever is daarmee afhankelijk van de 'toevalligheid' van een snel en offensief brandweeroptreden direct na het ontstaan en de melding van een kleine brand. De ondernemer zelf is verantwoordelijk voor die voorzieningen die de beheersing van (en daarmee beperking van de schade van) een ontwikkelde brand moeten garanderen. In De Bonte Wever waren daartoe geen voorzieningen aanwezig. 12.4 Preparatie Onderscheid kan worden gemaakt tussen de preparatie van de gemeente Hardenberg en die van de operationele hulpverleningsdiensten. Gemeente Hardenberg Uit deze rapportage komt een beeld naar voren van een gemeentelijke organisatie die tot het jaar 2000 ervan overtuigd was dat zij wist wat zij moest doen in rampsituaties. De kern van de gemeentelijke rampenbestrijdingsorganisatie werd gevormd door een gedurende de tweede helft van de jaren negentig constante en ervaren groep gemeentelijke ambtenaren en een betrokken burgemeester. Het (op 7 mei vigerende) rampenplan was een goed geschreven beschrijving van de algemene en gemeentelijke organisatie bij grootschalige incidenten. Een zwak punt van de gemeentelijke planvorming was echter
samenvattende analyse en conclusies
het ontbreken van (bij het rampenplan behorende) uitgewerkte deelplannen of draaiboeken. Hierin was de gemeente Hardenberg overigens landelijk gezien allerminst een uitzondering. Daarmee is bij incidenten de kwaliteit van het optreden van gemeentelijke diensten afhankelijk van de toevallig aanwezige ervaren functionarissen. Duidelijk is dat de gemeentelijke herindeling (en de resulterende personele wisselingen) tot een stap terug in de gemeentelijk voorbereiding heeft geleid, mede door de afwezigheid van uitgewerkte planvorming. Gezien de toch beperkte schaalgrootte van de gemeente Hardenberg en de andere gemeenten binnen de regio is het opmerkelijk dat er voor invulling van de gemeentelijke processen geen intergemeentelijke afspraken bestonden. Hier wordt nu overigens wel aan gewerkt. Conclusie De gemeente Hardenberg (inclusief bestuur) kan als relatief goed voorbereid worden beschouwd tot globaal het jaar 2000. De voorbereiding was echter kwetsbaar, omdat zij hing op individuele kennis en ervaring. Onder andere de herindeling waaraan in 2000 hard gewerkt moest worden in combinatie met personele wisselingen hebben geleid tot een verminderd niveau van preparatie. Brandweer Hardenberg Voor de brandweer Hardenberg geldt dat het kwalificatieniveau van het personeel grosso modo in overeenstemming is met de bestaande wettelijke kaders. Zoals landelijk vaker het geval is een punt van zorg de garantie van de opkomst van gekwalificeerde bevelvoerders bij uitrukken. De gemeente Hardenberg is pilotgemeente binnen de regio voor de implementatie van de landelijke oefensystematiek voor de brandweer zoals die in de zomer van 2000 is ingevoerd. Door het gemeentebestuur is hiertoe extra formatie beschikbaar gesteld. De brandweer Hardenberg heeft een goed ontwikkeld systeem van bereikbaarheidskaarten en aanvalsplannen voor risicovolle objecten zoals De Bonte Wever. Bij brandweer Hardenberg was de brandpreventieve kennis beschikbaar dat in geval van een niet onmiddellijk te beheersen brand in De Bonte Wever het complex zo brandgevaarlijk was dat zo'n brand naar alle waarschijnlijkheid niet meer onder controle te krijgen was. Deze kennis is niet of onvoldoende vertaald naar inzetinformatie of -richtlijnen voor het repressief personeel. De conclusie had immers al op voorhand kunnen zijn dat bij een dergelijke verder ontwikkelde brand geen risico gelopen moest worden behalve voor eventuele redding. Op de bereikbaarheidskaart van De Bonte Wever had vermeld kunnen worden dat bij een brand die niet binnen enkele minuten te beheersen is overgegaan moet worden tot een defensieve inzet van buitenaf. Deze vertaalslag van preventieve kennis naar repressieve informatie is overigens ook landelijk nog een zwak punt.
Hoofdstuk 12
Conclusie De brandweer Hardenberg voldeed aan vrijwel alle wettelijke opleidingseisen en investeert bovendien de laatste twee jaren al versterkt in alle aspecten van de preparatie: planvorming (aanvalsplannen), opleiding en oefening (invoering Leidraad Oefenen). De brandpreventieve kennis die beschikbaar was over de brandonveiligheid van De Bonte Wever was niet vertaald in repressieve richtlijnen voor het optreden bij een al verder ontwikkelde brand. Multidisciplinaire preparatie Onderscheid kan worden gemaakt tussen drie niveaus van coördinatie waarop men zich moet voorbereiden. • Coördinatie op de plaats incident (in het Coördinatie Team Plaats Incident, CTPI). • Coördinatie van de bestrijding van de gevolgen voor de omgeving en het logistiek faciliteren van de incidentbestrijding (in het (regionaal) operationeel team, (R) OT). • Strategische coördinatie op beleidsniveau (in het beleidsteam, BT). In redelijkheid kunnen en hoeven niet alle coördinerende functies binnen dezelfde tijd ingevuld te worden. In onderstaande tabel wordt een invulling gegeven die min of meer als landelijke 'best practice' kan worden beschouwd.
niveau
aanwezig
opkomsttijd
CTPI
Operationeel leidinggevenden Coördinator CTPI
15 minuten 30 minuten
ROT
Leidinggevenden Coördinator ROT
30 minuten 60 minuten
BT
Burgemeester en beleidsadviseurs (o.a. hulpverleningsdiensten)
60 minuten
Tabel 8: Coordinatieniveau's en opschaling Tabel 8: Coördinatieniveaus en opschaling
Vertaald naar de noodzakelijkheid van harde, kans- of beleidspiketten3 betekent dit dat er voor de functies die binnen 15 minuten moeten worden ingevuld een (inter)gemeentelijk hard piket moet zijn. Voor de functies die binnen 30 minuten moeten worden ingevuld is een regionaal hard piket noodzakelijk. Voor de functies die binnen een uur moeten worden ingevuld, kan volstaan worden met een kanspiket. Wanneer de gemeentelijke en regionale invulling van de verschillende coördinerende functies aan bovenstaand analysekader wordt getoetst, kan het volgende worden geconstateerd.
samenvattende analyse en conclusies
Op CTPI-niveau is er sprake van een gegarandeerde en gekwalificeerde invulling binnen redelijke opkomsttijd door de officieren van dienst van de brandweer en de wachtdienstartsen (vanaf november 2001 officier van dienst geneeskundig) van de GHOR. Voor de regiopolitie geldt dat de voor de hand liggende operationeel leidinggevende piketfunctionaris (de chef van dienst) niet is aangewezen en opgeleid. Wel is een drietal functionarissen binnen de regio aangewezen en opgeleid voor deelneming aan CTPI of ROT. Hiermee is echter geen opkomst gegarandeerd (binnen redelijke opkomsttijd). De regionale brandweer heeft een piketfunctionaris regionaal officier van dienst die procedureel de rol van coördinator CTPI op zich neemt. Bij incidenten waarvoor een brandweercompagnie gealarmeerd moet worden, valt hij echter weg omdat hij na aankomst van de compagnie het compagniescommando op zich moet nemen. Gezien de opkomsttijd van een compagnie hoeft dit geen bezwaar te zijn, mits er maar een aanvullende officier gealarmeerd wordt uit een kanspiket. Binnen de Regio IJssel-Vecht is dit procedureel nog niet vastgelegd. Op ROT-niveau zijn er binnen de regio nog geen uitgewerkte harde multidisciplinaire en bestuurlijk geaccordeerde procedurele afspraken gemaakt. Wel hebben de regionale brandweer en de GHOR-organisatie een hard piket voor hun primaire functionaris in het (R)OT. De invulling door de regiopolitie (zie CTPI) is niet gegarandeerd. Binnen de regio bestaat wel een zogenoemde mobiele staf bestaande uit functionarissen van brandweer, GHOR en (drie) politiefunctionarissen. Deze groep functionarissen wordt de facto gevormd door degenen die in één of andere piket meedraaien. De geoefendheid van deze groep is goed tot voldoende te noemen. Een structurele uitwerking van de inzetcriteria en opschalingsprocedures van de mobiele staf (onder andere in relatie tot de verschillende piketten) is wenselijk om het potentieel van de staf te benutten. Op BT-niveau valt op dat de gemeente Hardenberg een eigen concept van crisisteam hanteerde. Er werd in Hardenberg uitgegaan van een beleidsteam en operationeel team geïntegreerd in één crisisteam. Dit wijkt af van wat landelijk gangbaar is. Uit de in het rampenplan beschreven regelingen wordt niet duidelijk hoe de toch geheel verschillende taken en verantwoordelijkheden van enerzijds het BT en anderzijds het OT binnen dit crisisteam zijn gewaarborgd. Conclusie Het overall beeld van de voorbereiding op de multidisciplinaire coördinatie is dat vanuit GHOR- en brandweerzijde voldaan werd aan wat als best practice kan worden beschouwd. De gegarandeerde en gekwalificeerde inbreng van de regiopolitie bleef hierbij achter. De intragemeentelijke opschaling van Hardenberg sluit aan op het rampenplan maar is niet gegarandeerd en is niet consistent met regionale regelingen, die overigens op zichzelf niet uitblinken in helderheid en/of niet bij de gemeente bekend zijn. Daarmee werd de kwaliteit van de coördinatie sterk afhankelijk van individuen die ieder voor zich op basis van een
Hoofdstuk 12
'eigen' regeling aanwezig waren, maar gezamenlijk niet 'gewend' waren aan een coördinatiestructuur. Er ontbreken eenduidige opschalingscriteria voor gemeente(n) én regio gezamenlijk. Dit uit zich met name in het ontbreken van harde multidisciplinaire en bestuurlijk geaccordeerde afspraken ten aanzien van het (R)OT en in onvolledige afspraken wanneer functionarissen van de (geoefende) mobiele staf worden ingezet. Kortom, er is geen door eenieder geaccordeerd en beoefend regionaal opschalingsmodel. 12.5 Brandverloop in relatie tot brandbestrijding De brand in De Bonte Wever ontstond vermoedelijk omstreeks 12.30 uur in de nabijheid van de sauna in het gedeelte van het zwemparadijs. Getuigen gaven aan dat zij vanaf dat moment signalen waarnamen die – achteraf gesproken – geïnterpreteerd kunnen worden als samenhangend met het ontstaan van de brand ('brandluchten'). Personeel van De Bonte Wever zocht gedurende enige tijd naar de oorzaak van de 'brandlucht'. Een medewerker en een aanwezige installateur van een particulier bedrijf constateerden uiteindelijk – naar schatting tussen 13.20 en 13.25 uur – rook in de kruipruimte boven de sauna in het zwemparadijs. Feitelijke constatering van open vuur vond daar naar schatting tussen 13.25 – 13.30 uur plaats. Twee bluspogingen door beiden konden het vuur niet bedwingen. Aangenomen moet worden dat het vuur niet in die ruimte is ontstaan, hetgeen overigens betekende dat het vuur ook niet vanuit die ruimte kon worden geblust. Snel na de ontdekking van het open vuur werd de ontruiming van De Bonte Wever door het eigen personeel op professionele wijze ingezet en voltooid. Om 13.38 uur werd de brandweer gewaarschuwd. Conclusie Op het moment dat er rook werd geconstateerd had een eerste prioriteit het alarmeren van de brandweer moeten zijn. De alarmering vond nu pas later plaats ná constatering van open vuur en een tweetal te vergeefse bluspogingen. Het is niet met zekerheid vast te stellen of een eerdere alarmering ook van invloed zou zijn geweest op het uiteindelijke brandverloop. Een eerste verkenning door de officier van dienst deed hem vrijwel meteen besluiten op te schalen tot 'grote brand'. Dit betekende de alarmering van drie tankautospuiten. Met deze slagkracht kon naar zijn inschatting de brand op offensieve wijze van binnenuit succesvol worden bestreden. Verdere opschaling had op dat moment gezien die inschatting inderdaad geen zin: extra potentieel zou pas na minstens een uur ter plaatse komen. Ter ondersteuning van een offensieve inzet zouden die eenheden geen zinvolle bijdrage meer kunnen leveren. De eerste aanvalsploeg kon echter om ongeveer 13.50 uur al niet meer nabij de sauna komen vanwege de hitte van de brand. Daarmee was – in tegenstelling tot de in voor-
samenvattende analyse en conclusies
gaande jaren succesvolle inzetten bij brand in De Bonte Wever – geen beheersing van de brand meer te verwachten. Gevolg hiervan was dat de aanvalsploegen teruggetrokken hadden moeten worden uit het direct bij de brand betrokken brandcompartiment (zwemparadijs/saunaomgeving). Brandweerinzet in het complex had vanaf dat moment slechts kunnen geschieden vanuit veilige brandcompartimenten, ter ondersteuning van de brandcompartimentering. Bekend was echter (bij de officier van dienst) dat de brandcompartimentering in De Bonte Wever gebrekkig was. Hierdoor bracht een ondersteunende inzet in het complex onvoorspelbare risico's met zich mee voor het ingezette brandweerpersoneel. Het gevolg van deze redenering moet dan ook zijn dat alle personeel (ten minste uit de omgeving van het brandende compartiment) uit het complex teruggetrokken had moeten worden. Conclusie Conform de al jaren staande inschatting van brandweer Hardenberg zelf dat de brandcompartimentering van De Bonte Wever niet betrouwbaar was, kon, nadat om ongeveer 13.50 uur de eerste offensieve brandweerinzet moest worden afgebroken, al geconcludeerd worden dat gezien de brandpreventieve staat van het complex pogingen tot offensieve brandbestrijding significante risico's met zich meebrachten voor het in het complex in te zetten brandweerpersoneel en bovendien met grote waarschijnlijkheid zinloos zouden zijn. In ieder geval kon om ongeveer 13.50 uur al duidelijk zijn dat de vier4 eenheden niet voldoende waren voor een offensieve (zoals de officier van dienst nog beoogde) of een defensieve beheersing van de brand (waartoe achteraf geredeneerd besloten had moeten worden). Opschaling met tenminste een peloton had daarom op dat moment voor de hand gelegen. Feitelijk kon al om ongeveer 13.50 uur grof worden ingeschat5 welke compartimenten op welk tijdstip bij de brand betrokken zouden raken en welk gevaar er daarmee ontstond voor de omgeving. Door de brandontwikkeling te koppelen aan de verwachte opkomsttijd van pelotons of compagnieën kon dan een adequate inschatting worden gemaakt van het te alarmeren potentieel. Opschaling met een brandweercompagnie (acht tankautospuiten plus ondersteuning) was daarom, achteraf geredeneerd, op zijn plaats geweest. Conclusie Op grond van de conclusie dat een offensieve brandweerinzet risicovol en weinig kansrijk was, was theoretisch een laatste mogelijkheid voor brandbeheersing een gerichte defensieve brandweerinzet van buitenaf om op specifieke plaatsen de daar aanwezige brandscheidingen te ondersteunen. Hiervoor zou dan wel veel meer materieel benodigd zijn: alarmering van een brandweercompagnie zou derhalve op dat moment voor de hand liggen. Overigens was de kans van slagen van een dergelijke inzet, gezien de brandpreventieve staat van De Bonte Wever, vrijwel nihil geweest.
Hoofdstuk 12
Relevant voor de analyse van de besluitvorming die leidde tot het (niet) afbreken van de offensieve brandweerinzet is het onderzoek naar veiligheidsrisico's bij brandweeroptreden zoals dat in 1998 – 1999 is uitgevoerd. Het blijkt dat het voor personen die onder tijdsdruk werken bijzonder lastig is om van een eenmaal ingezette inzetstrategie af te wijken. Een gevoel van tijdcompressie en stress leiden tot een beperking van het menselijk vermogen om tot een hernieuwde situatiebeoordeling te komen, op basis waarvan tot een andere inzetstrategie kan worden besloten. In het bijzonder betekent dit dat het onder de extreme stress die een binnenaanval oplevert zeer moeilijk is om tijdig te besluiten deze binnenaanval af te breken. In het onderzoek is daarom voorgesteld om als standaardprocedure in te voeren dat een binnenaanval die niet tot succes leidt binnen vijftien minuten moet worden afgebroken. De officier van dienst probeerde ook na het falen van de eerste aanvalspoging verdere branduitbreiding te voorkomen door verschillende brandweereenheden van verschillende zijden in het pand in te zetten. Omstreeks 14.30 uur zijn twee brandcompartimenten (zwemparadijs en bioscoop) bij de brand betrokken. Samen met de later aankomende regionaal officier van dienst geloofde de officier van dienst tot 15.10 uur in ten minste een kans op succes door het offensief inzetten van de inmiddels beschikbare vier eenheden. Om 15.10 uur vond er een zodanige brandontwikkeling plaats dat de ingezette eenheden uit en van het dak van De Bonte Wever moesten worden teruggetrokken. De leidinggevenden besloten dan om 15.10 uur tot alarmering van een brandweercompagnie om te proberen verdere branduitbreiding defensief, dat wil zeggen van buitenaf, te voorkomen. Gezien de verwachte opkomsttijd van een brandweercompagnie (meer dan een uur) is het dan al duidelijk dat deze compagnie in redelijkheid niet veel meer zou kunnen bijdragen. De focus van de leidinggevenden op pogingen om toch zoveel mogelijk van De Bonte Wever te sparen leidden in eerste instantie tot een mindere aandacht voor de mogelijke effecten van de brand voor de directe omgeving. Hierdoor werd relatief laat ingezien (tegen 16.00 uur) dat bijvoorbeeld de woningen direct nabij De Bonte Wever de kans liepen ook in brand te raken. Uiteindelijk konden deze woningen wel gespaard blijven. Een woonboerderij op iets grotere afstand brandde echter volledig af (zie eventueel paragraaf 12.9). Conclusie Op het moment dat om 15.10 uur besloten werd over te gaan op defensieve brandbestrijding werd onvoldoende in tijd en ruimte gedacht. Voorspelbaar was immers voor de leiding van de brandweer dat de brand door de gebrekkige brandcompartimentering naar alle waarschijnlijkheid niet meer beheerst zou kunnen worden. Wanneer eerder onderkend was dat het complex in zijn geheel als verloren moest worden beschouwd, had de blik eerder naar de omgeving kunnen worden gekeerd. Er had dan sneller besloten kunnen worden tot afscherming van een aantal later bedreigde woningen en tot evacuatie van de bewoners hiervan.
samenvattende analyse en conclusies
12.6 Multidisciplinaire coördinatie Een eerste multidisciplinair overleg (dat wil zeggen op CTPI 6-niveau) werd al om 14.15 uur gehouden. Aanwezig waren de regionaal officier van dienst van de Regio IJssel-Vecht (de primaire brandweervertegenwoordiger in het CTPI), de officier van dienst van brandweer Hardenberg, de coördinator rampenbestrijding van de Regiopolitie IJsselland en de wachtdienstarts van de GHOR/GGD. Relevante punten uit het overleg waren onder andere het feit dat bezoekers en personeel in veiligheid waren (in een ander deel van De Bonte Wever) en de inschatting van de regionaal officier van dienst dat de brand binnen twee uur onder controle zou kunnen zijn. De perceptie was die van een grote, maar niet bijzondere en beheersbare brand. Verdere (bestuurlijke) opschaling leek de deelnemers dan ook niet noodzakelijk. Deze laatste inschatting bleek echter onjuist. Zoals al aangegeven (in paragraaf 12.5) had op dat moment al de inschatting gemaakt kunnen worden dat het pand geheel verloren zou gaan en de brand vele uren zou gaan duren. (De regionaal officier van dienst maakte deze inschatting nu om ongeveer 15.10 uur en gaf op datzelfde moment dan ook compagniesalarm.) Conclusie Op basis van deze feiten had, achteraf gesproken, op aangeven van het CTPI tijdens het eerste overleg niet – zoals al in paragraaf 12.5 is aangegeven – alleen tot een operationele opschaling met een brandweercompagnie besloten moeten worden, maar tevens al tot een verdergaande bestuurlijke opschaling. Immers, gezien de omvang en waarde van het complex, de aanwezigheid van de op te vangen (hotel)gasten en personeelsleden van De Bonte Wever en de reële bedreiging door de brand van de directe omgeving had ten minste (de kern van) het gemeentelijke crisisteam gealarmeerd moeten worden. Bij de bestrijding van de brand bij De Bonte Wever heeft er geen (afzonderlijk) operationeel team gefunctioneerd. Een aantal van de taken die normaliter door een operationeel team worden uitgevoerd, is door individuele functionarissen op ad hoc basis ingevuld. Zo heeft de politie er op eigen gezag zorg voor gedragen dat het verkeer in de omgeving werd begeleid en heeft de brandweer de Waarschuwing- en Verkenningsdienst opgestart om eventuele schadelijke stoffen in de rookwolk waar te nemen. Het crisisteam, dat omstreeks 16.15 uur voor het eerst bijeenkwam, heeft gezorgd voor de evacuatie en opvang van de bewoners van de Moeshoekweg, Prinses Irenelaan en Prinses Marijkelaan. Deze woningen liggen buiten de zogenoemde binnenring, en zouden normaliter onder de verantwoordelijkheid vallen van een operationeel team. Alle hierboven omschreven activiteiten zijn niet gestructureerd vanuit een centraal operationeel team. Vanwege de afwezigheid van een operationeel team hebben de CTPI-leden veel werk verzet dat eigenlijk aan anderen had moeten kunnen worden overgelaten. Met name de primaire brandweervertegenwoordiger, de regionaal officier van dienst, had te veel
Hoofdstuk 12
brandweerzaken aan zijn hoofd om nog veel aandacht aan het CTPI te kunnen besteden. Dit was zeker het geval toen hij vanaf 16.00 uur als compagniescommandant moest optreden. Conclusie Het incident bij De Bonte Wever toont aan dat bij grootschalige incidenten een geïntegreerd beleids- en operationeel team niet werkt. Terwijl uit de planvorming niet duidelijk wordt hoe verschillende taken en verantwoordelijkheden binnen een geïntegreerd beleids- en operationeel team gewaarborgd worden, werd dit tijdens de incidentbestrijding ook niet duidelijk: het crisisteam pakte min of meer willekeurig bepaalde operationele zaken op en liet veel andere taken van het operationeel team impliciet aan het CTPI over. Achteraf was het wenselijk geweest om een afzonderlijk operationeel team te formeren met leden van de mobiele staf en de gemeentelijke diensten. Vanuit het operationeel team had dan op systematische wijze aandacht besteed kunnen worden aan de beheersing van de effecten op de omgeving (waaronder gevaar voor vliegvuur (zie paragraaf 12.9), evacuatie, begidsing, etc.) Nu werd een deel van deze aspecten door de leden van het CTPI automatisch opgepakt, waardoor de belasting van het CTPI, en met name van de regionaal officier van dienst, wel erg zwaar werd. Aan andere aspecten werd juist door het ontbreken van het operationeel team te weinig aandacht besteed. De conclusie is dan ook dat de driedeling 'beleid – uitvoering in effectgebied en ondersteuning incidentbestrijding – bestrijding van het incident zelf' niet voor niets landelijk gehanteerd wordt. In het geval van de bestrijding van de brand in De Bonte Wever en de gevolgen daarvan is duidelijk zichtbaar dat er meer structuur in de hulpverlening had kunnen worden gecreëerd door het systematisch hanteren van deze driedeling. Op onderdelen had dan waarschijnlijk ook sneller en efficiënter gewerkt kunnen worden. Overigens kan geconcludeerd worden dat uiteindelijk dat wat moest gebeuren ook gebeurd is. Om ongeveer 14.00 uur werd de loco-burgemeester gewaarschuwd en raakte ook toevallig de burgemeester die op dat moment in Duitsland was op de hoogte. Na aankomst van de burgemeester om 15.30 uur werd besloten om met gemeentelijke en operationele sleutelfunctionarissen bij elkaar te komen. Afwijkend van de voorbereide planvorming werd als locatie de Sint Jozefschool gekozen in plaats van de brandweerkazerne. Reden hiervoor was het van alle theorie afwijkende advies van de regionaal officier van dienst om als beleidsteam dichtbij de plaats van het incident te blijven. Om 16.15 – 16.30 uur werd een eerste bijeenkomst van het crisisteam gehouden in de Sint Jozefschool. Door een communicatiemisverstand werd de rol van de commandant Hardenberg ingevuld door de officier van dienst. Deze was op dat moment feitelijk de pelotonscommandant.
samenvattende analyse en conclusies
Conclusie Vanzelfsprekend is het onwenselijk dat een leidinggevende met een operationele deelverantwoordelijkheid een beleidsadviserende rol gaat vervullen (daarmee zijn operationele verantwoordelijkheid niet invullend). Het crisisteam onderkende tijdens het eerste overleg de onafwendbaarheid van het afbranden van De Bonte Wever en het mogelijke gevaar voor de direct omwonenden. Er werden daarop wel voorbereidingen getroffen voor evacuatie, registratie en opvang van de omwonenden, maar een besluit werd nog uitgesteld. Conclusie Wetende dat De Bonte Wever met zekerheid zou afbranden, had tijdens het eerste overleg van het crisisteam al meteen de evacuatie kunnen worden ingezet. Tijdens het tweede overleg van 17.30 uur (ook in de Sint Jozefschool) werd dit besluit definitief genomen. Uitgangspunt was dat De Bonte Wever zou afbranden en dat tot evacuatie van de direct aanliggende woonbebouwing zou moeten worden overgegaan. Deze evacuatie werd vanuit het crisisteam geregeld. Een gemeentefunctionaris en de wachtdienstarts van de GHOR/GGD werden aangewezen om de opvang, registratie en indien nodig medische verzorging te organiseren. De plaatselijke sporthal 't Noorderslag werd als opvanglocatie voor de geëvacueerden aangewezen. De politie heeft verder uitvoering aan de evacuatie gegeven. Tijdens het tweede overleg werd besloten om de ook in de Sint Jozefschool opgevangen gasten van De Bonte Wever (zie ook paragraaf 12.7) te verplaatsen naar de sporthal, omdat de gezamenlijke aanwezigheid van crisisteam, slachtoffers en pers niet erg gelukkig bleek. De situatie met betrekking tot de brandbestrijding en de evacuatie werd nog tweemaal besproken in een steeds completer wordend crisisteam. Dit gebeurde om 19.00 en 21.00 uur. Om ongeveer 22.30 uur werd door de brandweer aangegeven dat de situatie weer veilig was en omwonenden weer naar hun woningen konden terugkeren. In het volgende (vijfde) crisisteamoverleg van 22.40 uur werd dit tot een besluit geformaliseerd. De terugkeer kwam om 23.15 uur nog even onder druk te staan, toen bleek dat er bij de brand asbest was vrijgekomen. Het weer snel opgeroepen crisisteam besloot dat het informeren van de bewoners voorlopig voldoende was. 12.7 Opvang en verzorging Na zijn verkenning op het dak van het zwembad (tussen 13.41 – 13.45 uur) gaf de officier van dienst van de brandweer opdracht het gehele complex van De Bonte Wever te ontruimen. Gezien de grootte van het complex werd toegestaan dat de gasten en personeel verzameld werden in de serre aan de andere zijde van het complex (met een scheiding van enkele brandcompartimenten). Deze fase van de ontruiming werd profes-
Hoofdstuk 12
sioneel uitgevoerd conform het calamiteitenplan: de hotellijst van gasten werd meteen uitgedraaid en aan de hand daarvan werd gecheckt of (ten minste) alle hotelgasten aanwezig waren. Omstreeks 14.45 uur werd door de brandweer tot volledige ontruiming van het complex besloten. Vanaf 15.00 uur werden de gasten en personeelsleden in de Sint Jozefschool opgevangen. Mede dankzij de inzet van het personeel van De Bonte Wever is de opvang van de gasten in de verschillende fasen van de ontruiming goed verlopen. Nadat bekend werd dat, in verband met een potentieel gevaar voor brandoverslag, bewoners in de directe omgeving van De Bonte Wever geëvacueerd en daarmee opgevangen dienden te worden, werd door het crisisteam formeel een eerste aanzet gegeven voor het opstarten van het gemeentelijk proces 'opvang en verzorging'. Dit gebeurde omstreeks 16.30 uur tijdens het eerste overleg van het crisisteam. Concreet hield dit in dat rond dat tijdstip het hoofd opvangcentrum (de gemeentefunctionaris die zorg draagt voor de uitvoering van het proces 'opvang en verzorging') een eerste (formele) voorwaarschuwing kreeg. Tevens werd naar aanleiding van de mogelijke evacuatie van omwonenden door de regionaal geneeskundige functionaris van de GHOR besloten dat de psychosociale en somatische hulpverlening opgestart diende te worden. Tijdens het tweede overleg (omstreeks 17.30 uur) werd het proces daadwerkelijk opgestart. Het hoofd opvangcentrum en de wachtdienstarts kregen beiden de opdracht van het crisisteam om de opvang, registratie en indien nodig medische verzorging te organiseren. Tevens werd besloten dat de ook in de Sint Jozefschool opgevangen gasten van De Bonte Wever verplaatst moesten worden naar de sporthal, omdat de gezamenlijke aanwezigheid van crisisteam, slachtoffers en pers niet erg gelukkig bleek. Tussen 17.30 en 18.00 uur werd de bewoners van de woningen direct gelegen aan het terrein van De Bonte Wever verzocht hun woningen te verlaten. Politiefunctionarissen gingen daartoe alle woningen huis aan huis langs en brachten het bericht mondeling over. Het ging om totaal ongeveer 180 omwonenden. Vrijwel de meesten vertrokken naar familieleden en/of kennissen in de omgeving. Het personeel van De Bonte Wever, ondersteund door medewerkers van de sporthal, zorgde op eigen initiatief voor de inrichting van de hal, voor broodjes en soep en later die avond voor warme maaltijden. Ook de nachtopvang kwam grotendeels op conto van derden. Zo bood de directeur van Attractiepark Slagharen al in een zeer vroeg stadium een aantal huisjes aan en werden gasten op verzoek van De Bonte Wever bij hotel-restaurant Ome Dries ondergebracht. Zowel het Attractiepark als Ome Dries zorgden zelf voor de benodigde toiletartikelen.
samenvattende analyse en conclusies
Mede gezien de beperkte omvang van het aantal op te vangen mensen (totaal ongeveer honderd waarvan het merendeel gasten waren), is de opvang in zowel de Sint Jozefschool als de opvanglocatie 't Noorderslag in grote lijnen zonder problemen verlopen. Conclusie Geconcludeerd kan worden dat het gemeentelijke proces 'opvang en verzorging' (waaronder ook de psychosociale en somatische hulpverlening valt) ten behoeve van de bevolkingszorg in crisissituaties eerder opgestart had moeten worden. Pas op het moment dat er sprake was van een mogelijke opvang van de eigen bevolking dacht men aan het gemeentelijke proces en werd dit opgestart. De gemeente dient echter niet alleen zorg te dragen voor de eigen bevolking, maar voor eenieder die zich binnen haar gemeentegrenzen bevindt. Op het moment dat De Bonte Wever totaal ontruimd werd en er opvang buiten De Bonte Wever noodzakelijk was (omstreeks 14.45 uur) had de gemeente invulling moeten geven aan haar verantwoordelijkheid en zorg moeten dragen voor de opvang en verzorging van gasten en personeelsleden van De Bonte Wever. Nu hebben personeelsleden van De Bonte Wever deze taak op zich genomen. De Bonte Wever heeft echter een (wettelijke) taak als het gaat om het ontruimen van het complex, maar heeft verder geen taak als het gaat om opvangen. De meeste leden van de kern van het gemeentelijke crisisteam waren al omstreeks 14.00 uur aanwezig (dat wil zeggen de ambtenaar openbare orde en veiligheid en de gemeentevoorlichter). Ook de loco-burgemeester was ter plaatse. Zij hadden in gezamenlijk overleg kunnen constateren dat het opstarten van enkele gemeentelijke processen en/of hulp door enkele gemeentelijke diensten noodzakelijk was. Daarmee had in een later stadium de gehele opvang (van zowel gasten en personeelsleden van De Bonte Wever als de eigen bevolking) beter gecoördineerd kunnen worden. Zo hadden de (hotel)gasten meteen in de sporthal opgevangen kunnen worden, waarmee de verplaatsing van de Sint Jozefschool naar de sporthal voorkomen had kunnen worden. 12.8 Voorlichting Tijdens de eerste bijeenkomst van het crisisteam (16.13 uur) werd besloten dat de gemeente Hardenberg de perswoordvoering voor haar rekening nam. De gemeentevoorlichter, hierbij ondersteund door de politievoorlichter, werd met deze taak belast. Dit was niet de enige taak die hij te vervullen kreeg. De gemeentevoorlichter trad (overigens conform het vigerende rampenplan van 1996) tevens op als publieksvoorlichter en communicatieadviseur van de burgemeester. Ter plaatse regelde hij omstreeks 16.00 uur dat de afdeling Communicatie en Algemene Juridische zaken (kortweg aangeduid met afdeling Communicatie) op zijn aangeven uitvoering gaf aan de publieksvoorlichting. Omstreeks 18.00 uur werd al een informatienummer geopend voor het publiek. De gemeentevoorlichter, die als enige van de afdeling Communicatie ter plaatse uitvoering gaf aan het proces 'voorlichting', heeft uiteindelijk voornamelijk zijn rol als persvoorlichter en als communicatieadviseur ingevuld. Hij had het in deze rollen echter al
Hoofdstuk 12
zo druk, dat hij niet in staat was om de afdeling (adequaat) te voorzien van (publieks) informatie. De afdeling bleef dan ook verstoken van informatie. Enerzijds kreeg men daardoor weinig publieksinformatie in de opvanglocatie (zie hierboven). Anderzijds was de afdeling niet in staat publieksvragen te beantwoorden die gesteld werden via het informatienummer. Dit werd overigens ook veroorzaakt doordat veel mensen vragen stelden over bijvoorbeeld reserveringen bij De Bonte Wever. Het verdienstelijk vanzelfsprekend snel openstellen van het informatienummer werd daarmee gedeeltelijk tenietgedaan. Conclusie Op voorhand was al voorspelbaar dat de drie omvangrijke taken persvoorlichting, publieksvoorlichting en communicatieadvies aan bevoegd gezag niet door maar één persoon uitgevoerd zouden kunnen worden. Tijdens het incident is dit ook gebleken. Het is zeker wenselijk dat verschillende personen uitvoering geven aan ten minste de twee (hoofd)taken persvoorlichting en publieksvoorlichting. 12.9 De woonboerderijbrand Tijdens de bestrijding van de brand in De Bonte Wever werd al snel door de leidinggevenden van alle drie de hulpverleningsdiensten aandacht besteed aan de gevaren in het gebied onder de rookpluim. Men dacht hierbij aan zowel het aspect '(volks)gezond-heid' als het aspect 'brandgevaar'. De leidinggevenden van de brandweer zagen binnen wat zij impliciet als maximale afstand voor branduitbreiding zagen, geen objecten die bedreigd konden worden. Een woonboerderij met rieten dak op een afstand van 350 meter (gelegen in het gebied onder de rookpluim), die aan het oog werd ontrokken door bosschages, werd daarmee niet als bedreigd door vliegvuur beschouwd. In de gangbare opleidingsliteratuur is geen antwoord te vinden op de vraag hoever vliegvuur kan reiken. Navraag bij verschillende brandweerofficieren gaf als resultaat dat men geen rekening zou houden met verspreiding bij reguliere branden op een afstand groter dan 100 meter. In de het speciale geval van bosbranden hanteren ervaringsdeskundigen als absolute bovengrens een afstand van 200 meter. Overigens zijn er gevallen bekend waarin vliegvuur tot op grotere afstand tot brand heeft geleid, zoals de brand in een plasticfabriek in Weesp (1968) en de dominobrand in Ottoland (1986). Op het moment dat de woonboerderij duidelijk onder de rookpluim kwam te liggen maakte de eigenares van de woonboerderij (via een buurman) aan een politiefunctionaris kenbaar dat zij ongerust was over de boerderij. Ze was bang dat het dak van haar boerderij vlam zou vatten. De 'melding' werd doorgegeven aan de coördinator rampenbestrijding van de politie, die ter plaatse bij De Bonte Wever was. Onduidelijk is of en hoe deze 'melding' vervolgens besproken is met de leidinggevenden van de brandweer. Feit was dat er geen acties op deze 'melding' zijn ondernomen. Dit is verder niet aan de eigenares en andere omwonenden doorgegeven.
samenvattende analyse en conclusies
Gesteld kan worden dat als de 'melding' de brandweer had bereikt er ten minste serieus had moeten worden nagedacht of er een dreiging bestond voor de boerderij. Bij elke vorm van twijfel had de regionaal officier van dienst, als de op dat moment hoogst leidinggevende van de brandweer (en omdat er (nog) geen verantwoordelijke voor het effectgebied was aangewezen voor het effectgebied waartoe de boerderij behoorde), een verkenning moeten laten uitvoeren. Opgemerkt kan worden dat voor de regionaal officier van dienst gold dat hij te veel in beslag werd genomen door de brand bij De Bonte Wever. Conclusie De gebeurtenissen rondom de woonboerderijbrand geven geen sterke indruk van het (multidisciplinair) optreden van met name brandweer en politie. Wanneer er een duidelijker vormgegeven operationeel team zou zijn ingesteld, met als primaire verantwoordelijkheid de zorg voor het effectgebied, hadden de signalen van bewoners over de neerslag van deeltjes met meer zorg behandeld kunnen worden en had er sowieso met meer aandacht naar de mogelijk bedreigde objecten in het effectgebied gekeken kunnen worden. Naar schatting om 16.15 uur vat het dak van de boerderij vlam. Onmiddellijk werden door diverse omstanders bluspogingen ondernomen met emmers water, gieters en een tuinslang waar weinig druk op stond. Een aantal omstanders klom zelfs op het dak om de brand te blussen. Op het moment dat één van de omstanders met zijn been door het rieten dak zakte, werd de spontane blusactie gestaakt. Niet voorkomen kon worden dat de brand zich uitbreidde naar de dakkapel. Brandweerpersoneel kwam te voet naar de boerderij. De alarmcentrale van de brandweer reageerde niet adequaat op de eerste twee brandmeldingen. Pas bij de derde brandmelding (drie minuten na de eerste melding) kwam de centrale in actie. De regionaal officier van dienst gaf de pelotonscommandant van het ondersteuningspeloton het commando over de inzet van de boerderijbrand. Beiden kozen ervoor om geen voertuigen in te zetten die aanwezig waren bij De Bonte Wever. Hierdoor ontstond de – zeker voor buitenstaanders bevreemdende – situatie dat er, hoewel er op enkele honderden meters afstand vele brandweereenheden aanwezig waren, (in eerste instantie) van verder weg gelegen plekken brandweervoertuigen aan moesten rijden. Tussen het moment dat de eigenares melding maakte van de brand en het moment waarop de eerste tankautospuit ter plaatse was, zaten naar schatting ongeveer tien minuten. In de perceptie van de omstanders was dit, gezien de vele brandweereenheden om hen heen, een merkwaardige situatie. Binnen tien minuten nadat de pelotonscommandant 'officieel' de melding aan de verbindingscommandowagen had doorgegeven dat de boerderij in brand stond, waren er drie tankautospuiten ter plaatse. Gezien de situatie is dit zeer acceptabel. Opgemerkt kan wel worden dat, indien er een tankautospuit voor onvoorziene omstandigheden stand-
Hoofdstuk 12
by was gezet op het terrein van De Bonte Wever, deze had kunnen worden ingezet, zodat de eerste tankautospuit enkele minuten eerder aanwezig zou zijn geweest. Conclusie Door de leidinggevenden van de brandweer werd besloten voor de brandbestrijding bij de boerderij geen van de voertuigen in te zetten die op enkele honderden meters afstand rondom De Bonte Wever bezig waren met een defensieve inzet. Het is niet met zekerheid vast te stellen wat de invloed van een adequatere alarmering en snellere inzet van deze brandweervoertuigen op het specifieke brandverloop zou zijn geweest. 12.10 Vrijkomen van asbest en dioxinen Gasmetingen voor bepaling acute gezondheidsklachten Op 7 mei 2001 om 14.37 uur werden de regionale meetploegen van de Waarschuwingsen Verkenningsdienst van de brandweer Raalte en Zwolle gealarmeerd. Zij voerden metingen uit naar tijdens de brand vrijgekomen nitreuze dampen en waterstofchloride die een acute bedreiging zouden kunnen vormen voor de bevolking. De metingen waren negatief. De gemeente die als vanzelfsprekend de bevolking hierover snel wilde informeren gaf in het persbericht van 18.15 uur aan dat "er geen giftige stoffen zijn vrijgekomen". Op het moment dat de meetploegen werden gealarmeerd, werden ook al de eerste contacten gelegd met de Milieuongevallendienst van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) om aanvullende en nauwkeurigere (gas)metingen te verrichten. Om ongeveer 18.30 uur was de Milieuongevallendienst ter plaatse, de eerste metingen werden verricht om 21.45 uur. De bewering dat "er geen giftige stoffen zijn vrijgekomen" was derhalve te voorbarig. De meetploegen konden slechts (zeer grof) uitsluitsel geven over het vrijkomen van nitreuze dampen en waterstofchloride, getuige ook de aanvullende metingen die verricht dienden te worden door de Milieuongevallendienst. Ook werden met giftige stoffen in het persbericht zeker geen asbest en dioxinen bedoeld. Deze stoffen zijn immers wél vrijgekomen tijdens de brand. Toen aan de bewoners bekend werd gemaakt dat er asbest en dioxinen waren vrijgekomen, was dit in de (terechte) beleving van de bewoners dan ook in tegenspraak met de eerder gedane uitspraak dat er geen giftige stoffen zouden zijn vrijgekomen. Asbest Aan het eind van de avond (7 mei) maakte het onderzoeksbureau Ascor bekend dat er tijdens de brand asbest was vrijgekomen. Het crisisteam besloot dat de omwonenden hiervan op de hoogte gesteld dienden te worden door middel van een informatiebrief. Nog diezelfde nacht werd een informatiebrief opgesteld en aan de bevolking van Slagharen uitgereikt. Een model-informatiebrief was op dat moment echter niet voor-
samenvattende analyse en conclusies
handen, zodat de inhoud ter plekke bedacht moest worden. In de informatiebrief werd bekendgemaakt dat er mogelijk asbest was vrijgekomen en werd bewoners geadviseerd eventuele brokstukken rondom hun woning niet aan te raken. Verder werd aangekondigd dat er de volgende morgen passende maatregelen zouden worden genomen. Wat opvalt, is dat er geen informatie werd gegeven over wat asbest voor een stof is, op welke wijze het kan vrijkomen en wat de mogelijke risico's kunnen zijn voor burgers wanneer het vrijkomt. Al vrij vroeg in de volgende ochtend is een asbestverwijderingsbedrijf begonnen met het verwijderen van asbesthoudend materiaal. Als eerste prioriteit werden de tuintjes van de omliggende bebouwing en de openbare weg schoongemaakt. Halverwege de dag konden deze gebieden worden vrijgegeven. In een nieuwsbrief van 18.00 uur werd dit aan de bewoners meegedeeld. Conclusie Zeker bezien in het licht van 'openheid' was het initiatief om de bewoners op de hoogte te brengen van het vrijkomen van asbest positief te noemen. Met de kennis die er momenteel over asbest is, had men echter al – middels voorbereide informatiebrieven – meteen kunnen aangeven wat de gezondheidsrisico's voor de burgers zijn. Juist het achterwege laten van informatie kan er bij voorbaat al voor zorgen dat burgers van het ergste uitgaan, waardoor onnodige paniek onder de bevolking kan ontstaan. Dioxinen De Nederlandse bevolking wordt dagelijks blootgesteld aan dioxinen via het voedsel (melkproducten) en door inademing via bijvoorbeeld uitlaatgassen. Dioxinen komen vrijwel altijd – als fijne stofdeeltjes – tijdens een brand vrij. Enerzijds kunnen zij door inademing gezondheidsrisico's op de lange termijn geven. Anderzijds kunnen dioxinen in de omgeving neerslaan, waardoor, zeker in een agrarisch gebied zoals men in de gemeente Hardenberg kent, besmetting van de voedselketen optreedt. • Blootstelling door inademing Op 8 mei werden door het RIVM, in de nafase van de brand, luchtmonsters genomen voor de analyse van dioxinen in 'luchtstof'. De reden hiervoor was dat verwacht werd dat op dat moment – door de lagere brandtemperaturen – de blootstelling aan dioxinen maximaal zou zijn. Op basis van de resultaten van het onderzoek, die zes dagen na de monstername bekend werden, concludeerde de Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst (GGD) in de persoon van de medische milieukundige dat het niet aanneembaar was dat er voor zowel hulpverleners als de bevolking gezondheidseffecten op de lange termijn te verwachten waren. Op 17 mei, tien dagen na het incident, werd dit in een nieuwsbrief aan het publiek kenbaar gemaakt.
Hoofdstuk 12
• Blootstelling door consumptie via de voedselketen Op 8 mei werd door het RIVM ook het onderzoek gestart om te bepalen of er besmetting van de voedselketen had plaatsgevonden. Hierbij kondigde het RIVM aan dat de onderzoeksresultaten een aantal dagen op zich zouden laten wachten. Tijdens een overleg op diezelfde dag werd duidelijk dat de betrokkenen, van onder andere de gemeente, niet goed wisten hoe ze moesten omgaan met deze onderzoeken en de pas later te verkrijgen resultaten. De GGD, bij monde van de medisch milieukundige, gaf aan dat de bevolking op de hoogte moest worden gebracht van een mogelijke dioxinebesmetting en de gevolgen die dat zou hebben voor de boeren. Omdat het niet de competentie van de GGD is om adviezen over de agrarische sector te geven, nam de gemeente op advies van de medisch milieukundige op 9 mei contact op met het ministerie van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij (LNV). Het ministerie onderschreef het advies van de GGD en gaf aan dat de gemeente een aantal adviezen aan de agrarische sector kon laten uitgaan. Nog op diezelfde dag werd – door middel van een persbericht en een nieuwsbrief – de eerste informatie omtrent het vrijkomen van dioxinen naar buiten werd gebracht. Hoogstwaarschijnlijk met de opmerking van de medische milieukundige nog in gedachte (dat de GGD niet gaat over het geven van adviezen aan agrariërs), werd het bericht opgesteld en uitgebracht, zonder de inhoud eerst aan de medisch milieukundige voor te leggen. Niet alleen werd hierdoor de bevolking verkeerd voorgelicht over de gevaren van dioxinen (deze zouden níet schadelijk zijn voor mensen, wat pertinent onjuist is), tevens werden uit naam van de gemeente enkele adviezen gegeven over (alleen) de veestapel. De ATF-brand op 12 mei 2000 had echter al aangetoond dat een dergelijke berichtgeving voor problemen zou zorgen. Tijdens de ATF-brand werd duidelijk dat het kennelijk niet volstaat om alleen adviezen over de veestapel te geven. Zonder enige verdere uitleg vinden burgers het niet logisch dat, indien er een advies wordt gegeven dat koeien geen besmet gras mogen eten, maar zij zelf wel (besmette) groenten uit de tuin mogen eten. Waarom geldt er niet hetzelfde advies? Op 12 mei, toen een tweede persbericht en nieuwsbrief werden opgesteld over het vrijkomen van dioxinen, werd de inhoud wel aan de medisch milieukundige voorgelegd en werden beide onvolkomenheden rechtgezet. Niet alleen werd de strekking van het bovenstaande beknopte uitgelegd, ook werd, verrassend genoeg op advies van de GGD vermeld dat het consumeren van groenten uit de eigen tuin voorlopig werd afgeraden; dit om er op deze manier zeker van te zijn dat iedere vorm van verwarring in de kiem werd gesmoord.
samenvattende analyse en conclusies
Conclusie Onderkend moet worden dat het proces – te beginnen bij het doen van onderzoek naar het vrijkomen van gevaarlijke stoffen tot aan het voorlichten van de bevolking – zeer lastig en complex is. De gemeente heeft haar bevolking zo goed mogelijk willen voorlichten over de mogelijke gevaren van het vrijkomen van gevaarlijke stoffen. Bij de uitvoering zijn een aantal kanttekeningen te maken, maar deze hebben verder geen negatieve gevolgen gehad voor het proces. Verreweg de meeste kanttekeningen kunnen overigens ondervangen worden door gebruik te maken van voorbereide model-informatiebrieven.
Rookcompartimentering is het beperkt houden van de rookverspreiding tot een welomschreven gebied.
1
Brandcompartimentering is het beperkt houden van de branduitbreiding binnen een bepaalde tijd tot een welomschreven gebied.
2
Een hard piket is een piketregeling die opkomst van een daartoe per toerbeurt aangewezen functionaris waarborgt binnen een vaste opkomsttijd. Aan de bewegingsvrijheid van die functionaris worden daarmee beperkingen gesteld. Een kanspiket is een piketregeling waarbij aan een groep van functionarissen alarmeringsmiddelen beschikbaar zijn gesteld. Bij alarmering gaat men er dan vanuit dat in redelijkheid ten minste een functionaris beschikbaar is. In bijzondere omstandigheden zoals feestdagen en vakantieperioden dienen daartoe
3
Hoofdstuk 12
wel maatregelen te worden genomen. Een beleidspiket is het voorzien van een specifieke functionaris – zoals de burgemeester of de hoogst leidinggevende van de hulpverleningsdiensten – van alarmeringsmiddelen waardoor deze altijd bereikbaar is. In het algemeen dient een dergelijk piket gecombineerd te worden met een andere piketvorm. 4 Op het nader bericht 'grote brand' van de officier van dienst werd door de regionale alarmcentrale feitelijk gereageerd conform het scenario 'zeer grote brand'. In plaats van de door de officier van dienst beoogde drie voertuigen werden daarom vier voertuigen gealarmeerd.
Een brandcompartiment heeft ten minste 15 minuten nodig om volledig bij de brand betrokken te raken. Brandwerende scheidingen zorgen voor een vertraging van ongeveer 30 minuten.
5
6
Coördinatie Team Plaats Incident.
Interregionale bijstand nader beschouwd
Bijlage 1 Interregionale bijstand nader beschouwd In deze bijlage wordt de interregionale bijstand zoals die geleverd is door de brandweerregio's Twente, Flevoland en Stedendriehoek (elk één compagnie) nader beschouwd. Voor elke geleverde bijstandscompagnie wordt ingegaan op de aspecten alarmering, verzamelen en oprijden, bevelsuitgifte, daadwerkelijke inzet en logistiek. De feitelijk ook geleverde interregionale bijstand door brandweerregio Drenthe, die een peloton heeft geleverd dat gefunctioneerd heeft als onderdeel van de regionale compagnie, is al behandeld in hoofdstuk 6, paragraaf 3. Daar is overigens dezelfde indeling gebruikt, zodat een vergelijk eenvoudig te maken is. B1.1 Alarmering eenheden, functionarissen en aanwijzing functies pelotons- en compagniescommandanten Twente De brandweer alarmcentrale IJssel-Vecht deed om 16.47 uur het verzoek aan de alarmcentrale Twente om een compagnie te leveren voor een brand in Hardenberg. Tevens werd aangegeven dat een formele aanvraag ingediend zou moeten worden bij de Commissaris van de Koningin van de provincie Overijssel. Verzoek is of de compagniescommandant en de pelotonscommandanten vooruit kunnen komen. De bijstandslevering werd om 17.00 uur bevestigd door de regionaal commandant van dienst Twente. Hierna is vanuit de alarmcentrale Twente de alarmering gestart van compagnieskader en eenheden. Opvallend hierbij is dat, hoewel in Twente de functie van pelotonscommandant gekoppeld is aan een specifiek officiers van dienst-piket, ten minste één pelotonscommandant niet direct mee werd gealarmeerd met de eenheden. Ook bleek niet geheel duidelijk te zijn welke eenheden deel uit zouden maken van de compagnie. De alarmering heeft plaatsgevonden per korps. De functie van compagniescommandant wordt normaliter in de regio Twente uitgeoefend door de officier van dienst van één van de clusters die daartoe is opgeleid. De functionaris die uiteindelijk deze functie heeft vervuld, is daartoe persoonlijk benaderd door de regionaal commandant van dienst Twente.
bijlage 1
brandweer alarmcentrale
tijdstip
plaats van het incident
16.00
Burgemeester geeft ROvD toestemming voor aanvraag extra compagnie in verband met mogelijke branduitbreiding naar omliggende woningen
ROvD verzoekt alarmcentrale IJssel- 16.42 Vecht om (tweede) compagnie Alarmcentrale IJssel-Vecht vraagt compagnie Twente aan
16.47 18.15
Compagnie Twente ter plaatse op uitgangsstelling in Slagharen
19.00
Inzet van compagnie Twente
Tabel 9: Tijdstabelaanvraag/inzet aanvraag/inzet tweede Tabel 9: Tijdstabel tweedecompagnie compagnie
ROvD = regionaal officier van dienst
Stedendriehoek De alarmcentrale van Stedendriehoek werd aan het einde van de middag van 7 mei reeds benaderd met de vraag of Stedendriehoek eventueel in de loop van de avond een compagnie zou kunnen leveren ter aflossing van de ingezette eenheden. Door de commandant van dienst is toen een voorlopige compagniesindeling gemaakt. Op het moment dat het definitieve verzoek binnenkwam, werd onmiddellijk het Regionaal Berichten- en Informatiecentrum (RBIC) operationeel gemaakt. Dit RBIC vervult de back-office functie voor de compagnie en regelt derhalve ook de vervanging van ingezette dienstdoende officieren. Vanuit de ervaring bij de inzet in Enschede werd een redvoertuig aan de compagnie toegevoegd. Ook zijn de eigen commandohaakarmbak en de verzorgingshaakarmbak meegenomen. Dit is mogelijk door het relatief grote aantal beschikbare haakarmbakken. Tevens is naar aanleiding van de ervaring in Enschede een extra officier meegegaan. De reden hiervoor was dat de combinatie van plaatsvervangend compagniescommandant en commandant ondersteuningspeloton in veel (spoedeisende) gevallen een te zware belasting voor één persoon is. De voorbereide compagniesindeling kon uiteindelijk niet geheel worden gebruikt, vanwege een grote brand in Bathmen die gelijktijdig plaatsvond. Daarom is het ondersteuningspeloton van Deventer vervangen door het ondersteuningspeloton van Apeldoorn. De korpsen zijn separaat gealarmeerd, de commandanten zijn separaat geïnformeerd. Er is bij de alarmering bewust geen gebruikgemaakt van de regionale tooncode waarmee de gehele regio wordt gepiept.
Interregionale bijstand nader beschouwd
Flevoland In de loop van de avond/nacht van 7 op 8 mei is een verzoek binnengekomen bij de alarmcentrale Flevoland met betrekking tot het leveren van eventuele bijstand. Dit verzoek is terechtgekomen bij de hoofdofficier van dienst. Deze heeft daarvoor een inzetplan uitgewerkt. Besloten werd het peloton Noord en het ondersteuningspeloton in te zetten. Als verzamelplaats werd de parkeerplaats van de N50 aangewezen. Richting de betrokken korpsen is een voorwaarschuwing afgegeven. Ook is de compagniescommandant van Flevoland ingelicht. In Flevoland is de functie van compagniescommandant namelijk (nog) niet gekoppeld aan een bepaald piket, maar is deze opgedragen aan één specifiek persoon. De onwenselijkheid van deze situatie wordt op dit moment erkend en er vindt reeds actie plaats om de beschikbaarheid van een compagniescommandant voor de Regio Flevoland in de toekomst te kunnen garanderen. Nadat het verzoek definitief was geworden, is op 8 mei rond 04.00 uur gestart met de alarmering. Officieren die dienst hadden tijdens het incident hebben zelf vervanging moeten regelen. Flevoland is uitgegaan van een volledige inzet waarbij ze volledig zelfvoorzienend op moest treden. Daarom hebben zij ook de eigen commandohaakarmbak meegenomen. Hierdoor daalde het aantal beschikbare haakarmvoertuigen binnen de Regio Flevoland echter tot een minimum. B1.2
Verzamelen en oprijden naar inzetgebied
Twente Eenheden en compagnieskader hebben zich verzameld op de verzamelplaats op de Westermaat in Hengelo. Daar zijn de verschillende functies binnen de compagniesstaf definitief verdeeld en zijn ook de voertuigen ingedeeld. De compagniescommandant is daarna vertrokken naar De Bonte Wever in Slagharen. De pelotonscommandanten en plaatsvervangend compagniescommandant zijn met de compagnie opgereden naar de uitgangstelling nabij De Bonte Wever (Attractiepark Slagharen). De Leidraad Brandweercompagnie gaat uit van een gezamenlijke verkenning van de compagniescommandant en de pelotonscommandanten. Voor de verplaatsing van de Twentse compagnie was een politie-escorte beschikbaar. Stedendriehoek De compagnie Stedendriehoek heeft zich verzameld op de brandweerkazerne in Deventer en is onder politie-escorte naar Slagharen opgereden. De compagniescommandant en pelotonscommandanten zijn vooruitgereden voor een eerste verkenning, terwijl de plaatsvervangend compagniescommandant een briefing voor de eenheden heeft gehouden en de compagnie naar Slagharen heeft geleid. Vlak buiten Slagharen is men gestopt en heeft daar gewacht totdat men daadwerkelijk het inzetgebied kon betreden.
bijlage 1
Flevoland Op de verzamelplaats zijn alle eenheden en officieren samengekomen voor een briefing over de verwachte inzet, de verplaatsing, etc. Hierna zijn de eenheden onder leiding van de plaatsvervangend compagniescommandant gaan rijden, terwijl de compagniescommandant vooruit is gereden. Door de compagniescommandant werd bewust de beslissing genomen niet direct naar De Bonte Wever te gaan, maar eerst de centrale briefing te houden. Dit is niet conform de Leidraad Brandweercompagnie, waar de richtlijn wordt gehanteerd dat de compagniesstaf, uitgezonderd de plaatsvervangend compagniescommandant, vooruit moet gaan om zich zo snel mogelijk van de situatie op de hoogte te stellen. Voor de verplaatsing van de Flevolandse eenheden was geen politie-escorte beschikbaar. Wel zijn de eenheden even buiten Slagharen door de politie opgevangen. Vervolgens is iedereen, in de veronderstelling dat de politie de route wist, achter het escorte aangereden. Uiteindelijk bleek dit niet het geval, maar toen hadden de eenheden zich al vastgereden in de Marijkelaan. B1.3
Coördinatiestructuur brandweer en bevelsuitgifte
Twente Ter plaatse aangekomen heeft de compagniescommandant Twente zich gemeld bij de commandohaakarmbak en heeft daar contact gemaakt met de regionaal officier en regionaal commandant van dienst IJssel-Vecht. Laatstgenoemden onderkenden een dreiging van overslag van de brand op de hoek van Prinses Marijkelaan en de Moeshoekweg, alwaar nog geen eenheden waren ingezet. Besloten werd op dat punt peloton 200 in te zetten. Voertuigen van dit peloton zouden worden geparkeerd in de Irenelaan, naast het peloton Drenthe. Peloton 100 diende te worden ingezet aan de andere kant van De Bonte Wever (zie figuur 7). Deze beslissingen met betrekking tot de inzet van de Twentse compagnie werden genomen op basis van kaartmateriaal en info van IJsselVecht. Op dat moment had de compagniescommandant Twente nog geen daadwerkelijke verkenning gemaakt. Hierna is de compagniescommandant Twente teruggereden naar de parkeerplaats van Attractiepark Slagharen, die als uitgangsstelling werd gebruikt. Daar heeft hij de vakindeling, de opdrachten en de waterwinning besproken met de pelotonscommandanten. Hierna zijn de Twentse officieren opgereden naar het inzetgebied. Aldaar bleek ten eerste dat de Irenelaan erg smal was en dat er in het inzetgebied van peloton 100 eigenlijk alleen nog maar nablussingswerkzaamheden te verrichten waren. Toch is besloten ook peloton 100 in te zetten. Met deze vorm van bevelsuitgifte is afgeweken van de Leidraad Brandweercompagnie, waarin beschreven wordt dat de compagniescommandant en pelotonscommandanten gezamenlijk vooruitrijden en ter plaatse een inzetopdracht ontvangen. Met name in
Interregionale bijstand nader beschouwd
spoedeisende situaties kan zo tijd worden gewonnen ten opzichte van een 'getrapte' bevelsuitgifte, waarin dezelfde boodschap meerdere malen moet worden verteld. Bovendien is er geen verkenning uitgevoerd door de compagniescommandant Twente, voordat er een inzetplan werd opgesteld. Het gevolg hiervan was bijvoorbeeld dat de Irenelaan smaller bleek dan op de kaart gepland. Stedendriehoek De compagniesstaf van Stedendriehoek was rond 23.30 uur aanwezig en de compagnie omstreeks 00.15 uur (8 mei). De staf van Stedendriehoek is ingepraat en rondgeleid door de staf van Twente. De bevelsuitgifte heeft plaatsgevonden door de Twentse officieren en niet door een vertegenwoordiger van de Regio IJssel-Vecht. Bij de bevelsuitgifte werd niet verteld dat, naar later bleek, er mogelijk nog onontplofte munitie aanwezig was in de schietkelders. Twee redvoertuigen, die al aanwezig waren bij De Bonte Wever, zijn ter plaatse gebleven en met personeel 'overgenomen' door de compagnie Stedendriehoek. Het plan dat werd opgesteld voor de compagnie Stedendriehoek behelsde dat één peloton werd ingezet op de lange zijde van het object aan de Marijkelaan en het andere peloton aan de korte zijde aan de Moeshoekweg. Bij aankomst woedde er nog brand in de hotelaccommodatie. Voor de waterwinning werd overgeschakeld op het aanwezige grootwatertransport van IJssel-Vecht. De zesduimers van Twente zijn niet meer gebruikt. De aflossing van de compagnie Twente werd vormgegeven door eerst alle eenheden van Twente te laten vertrekken en vervolgens de eenheden van Stedendriehoek het gebied in te schuiven. Flevoland Bij aankomst van de compagniescommandant Flevoland bij De Bonte Wever had hij een kwartier 'voorsprong' op de rest van de compagnie. In dit geval was dat kwartier ook voldoende om ingepraat te worden. De compagniescommandant van Flevoland heeft zijn bevelsuitgifte gekregen van de compagnie Stedendriehoek. Daarbij is onder andere aandacht besteed aan (de beschikbaarheid van) bijzonder materiaal en de aanwezigheid van zwavelzuur en asbest. Daarna is door de compagniescommandant een ronde gemaakt rond het pand. Tijdens deze ronde werd een smeulbrand geconstateerd aan de Marijkelaan. Hierna is de compagniescommandant nog een keer met zijn eigen pelotonscommandant en plaatsvervangend compagniescommandant (en toegevoegde officieren) rond het pand gegaan. De indruk was dat de hoeveelheid werk meeviel. Ten aanzien van de bevelsuitgifte wordt door de compagniescommandant bewust afgeweken van de Leidraad Brandweercompagnie. In de leidraad is het uitgangspunt dat de compagniescommandant en pelotonscommandanten gezamenlijk vooruitrijden naar het inzetgebied, daar een opdracht ontvangen en een verkenning uitvoeren. In het geval van
bijlage 1
de inzet van de Flevolandse eenheden is een vorm van 'getrapte' bevelsuitgifte gehanteerd. De compagniescommandant kreeg eerst zijn opdracht en maakte zijn verkenning. Daarna heeft de bevelsuitgifte aan de pelotonscommandanten plaatsgevonden en is met deze officieren een verkenning gemaakt. Het argument hiervoor was dat de compagniescommandant een informatievoorsprong wilde hebben op de pelotonscommandanten en eenheden. Met name in spoedeisende situaties kan men hier echter tegen in brengen dat deze vorm van bevelsuitgifte meer tijd vergt en wellicht juist onduidelijkheid creëert, doordat niet alle officieren dezelfde opdracht ontvangen. Het peloton Noord is gepland voor de directe sloopwerkzaamheden in en rond het pand. Het ondersteuningspeloton was verantwoordelijk voor het buitengebied, de ontsmetting en de waterwinning. Voor de waterwinning werd overgestapt op het grootwatertransport van IJssel-Vecht. Hierdoor was er materieel van Flevoland 'over'. Het grootwatertransport werd voornamelijk gebruikt voor het ondersteunen van de sloopwerkzaamheden. Voor het blussen van andere brandjes aan de buitenzijde van het complex werd afgelegd op brandkranen. B1.4
Inzet interregionale bijstandseenheden
Twente Na de bevelsuitgifte door de compagniescommandant op de uitgangsstelling zijn de Twentse officieren opgereden naar het inzetgebied. Aldaar bleek ten eerste dat de Irenelaan erg smal was en dat er in het inzetgebied van peloton 100 eigenlijk alleen nog maar nablussingswerkzaamheden te verrichten waren. In feite waren er derhalve eenheden 'over'. Toch is besloten om peloton 100 in te zetten. De verbindingscommandowagen en commandohaakarmbak Twente werd ingezet in de Irenelaan, net buiten het directe operatiegebied en is gaan functioneren als compagniescommandopost. Het peloton 200 is opgesteld in de Irenelaan. Hierdoor was in deze straat sprake van een dubbele rij voertuigen met daartussen de zesduims slangleidingen van het grootwatertransport. In de loop van de avond, nadat de situatie stabiel was en er in feite alleen nog een (grootschalige) nablussing nodig was, werd de compagnie IJssel-Vecht ingepakt en heeft de compagnie Twente de volledige inzet overgenomen. Op dit moment was er geen sprake meer van een 'overcapaciteit' aan eenheden. Het besluit om het peloton 100 toch in te zetten heeft daarmee voor de uiteindelijke inzet positief gewerkt. Toen de eenheden van IJssel-Vecht en Drenthe werden afgelost door de Twentse compagnie, werd het peloton 200 verplaatst naar de Moeshoekweg en het peloton 100 volledig naar de Marijkelaan. Deze verplaatsing werd door de compagniesstaf van Twente goed voorbereid en het was derhalve een teleurstelling dat de verplaatsing uiteindelijk
Interregionale bijstand nader beschouwd
minder vlekkeloos verliep dan beoogd verliep. Dit werd deels veroorzaakt door het feit dat het peloton, dat opgesteld was aan de Moeshoekweg, al was vertrokken, voordat Twente ging verplaatsen. Dit betekende dat ook het grootwatertransport van druk af werd gezet en dat de pompbedieners waren vertrokken. Uiteraard werd de bemanning van de dompelpompunit zo snel mogelijk vervangen en werd het systeem weer op druk gebracht. Er bleken op diverse plekken zesduimers te zijn gebarsten. Bij iedere aflossing en verplaatsing van eenheden geldt dat een goede afstemming tussen aflossende en af te lossen eenheid cruciaal is voor een goede uitvoering. Overigens blijkt ook uit de evaluatie van andere grootschalige inzetten (zoals die na de vuurwerkramp) dat de aflossing een lastige logistieke opgave is. In grote lijnen zijn er twee mogelijke tactieken voor aflossing. De eerste betreft het laten vertrekken van de af te lossen eenheden, voordat de 'verse' eenheden het inzetgebied binnengaan. Voordeel van deze methode is de helderheid en het overzicht. Nadeel is dat het incident tijdelijk niet bestreden wordt. De tweede mogelijkheid voor aflossing betreft het laten instromen van verse eenheden vóórdat de af te lossen eenheden het gebied verlaten. Dit betreft in feite een één-opéén aflossing van voertuigen. Voordeel van deze methode is dat de inzet nauwelijks onderbroken wordt. Nadeel is de onoverzichtelijkheid en het feit dat men veel fysieke ruimte nodig heeft om te kunnen manoeuvreren. Welke tactiek de beste is, hangt sterk af van het incident. In geval van inzet voor grootschalige brandbestrijding is het ten minste noodzakelijk dat het voor watertransport essentiële materieel operationeel is als de aflossing aanrijdt. Omstreeks 23.15 uur werd bekend dat er asbest was aangetroffen. Gezien het feit dat er reeds uren 'onbeschermd' was opgetreden, werd besloten niet meer geheel volgens het asbestprotocol op te treden. Wel werd er een ontsmettingsplaats ingericht waarlangs alle voertuigen het gebied moesten verlaten. Stedendriehoek Het plan dat is opgesteld voor de compagnie Stedendriehoek behelsde dat één peloton werd ingezet op de lange zijde van het object aan de Marijkelaan en het andere peloton aan de korte (benedenwindse) zijde aan de Moeshoekweg. De aflossing van de compagnie Twente werd vormgegeven door eerst alle eenheden van Twente te laten vertrekken en vervolgens de eenheden van Stedendriehoek het gebied in te schuiven. Al met al was het een redelijk makkelijke klus voor één compagnie. Er was relatief veel werk te doen, maar vanwege het instortingsgevaar was dit niet altijd mogelijk. De waterkanonnen en handstralen hadden onvoldoende inzetdiepte om het midden van het pand (en de vuurhaard) te kunnen bereiken. Gedurende de nacht is dan ook een sloper geregeld om bij het aanbreken van de dag met de sloop en het afblussen van de laatste brandjes te kunnen beginnen. 's Nachts is er zoveel mogelijk gedaan om af te blussen en de overlast te beperken, maar daarbij was het uitgangspunt geen risico's nemen. Dit
bijlage 1
betekende dat brandweerpersoneel het pand niet mocht betreden, en zoveel mogelijk waterkanonnen werden ingezet. Een aantal malen moest door officieren worden opgetreden om overmoedige ploegen terug te trekken. De situatie was simpelweg te instabiel om een binnenaanval in te zetten. Achteraf bezien kan de vraag worden gesteld of het niet een verstandige inzettactiek zou zijn geweest om het pand volledig uit te laten branden. De asbestuitstoot in combinatie met de ligging aan de rand van een woonwijk maakten het echter ten minste noodzakelijk om in de nablusfase alles zo snel mogelijk af te blussen. Tijdens de inzet is selectief gebruikgemaakt van extra persoonlijke bescherming bij de inzet in met asbest besmet gebied. Personeel dat in de rook moest optreden, was beter beschermd door middel van ademlucht dan personeel dat bovenwinds moest optreden. Overigens wordt een verschil ervaren in het aansturen van 'jonge' en 'oude' bevelvoerders. Jonge bevelvoerders zijn anders opgeleid en zijn meer geneigd te letten op gevaren als instortingsgevaar en asbestbesmetting. Zij zijn dan ook oplettender als het gaat om het dragen van ademlucht en het buiten de wolk blijven van personeel. Door de compagnie Stedendriehoek is de inschatting gemaakt dat voor de aflossing en de sloopwerkzaamheden vroeg in de morgen van 8 mei nog één peloton plus een ondersteuningspeloton nodig zouden zijn. Ook zouden twee redvoertuigen (van Hardenberg en Zwolle) achterblijven. Flevoland Het peloton Noord van de compagnie Flevoland is ingezet voor de directe sloopwerkzaamheden in en rond het pand. Op 8 mei om omstreeks 07.00 uur zou moeten worden begonnen met de sloop en met het forceren van een baan door de hoofdingang naar het midden van De Bonte Wever om de laatste brandhaarden te blussen. Uiteindelijk was de sloper van het gecertificeerd asbestverwijderingsbedrijf (zie hoofdstuk 10) wat later aanwezig en bleek deze bovendien niet over een overdrukcabine (daarin kan de sloper zonder persoonlijke bescherming de sloopwerkzaamheden verrichten) te beschikken. Via de hoofdingang werd een doorgang geforceerd. Daarbij werd een veiligheidsprocedure toegepast: de machinist van de sloopkraan kreeg een portofoon en werd alleen aangestuurd door een aanwezige bevelvoerder. Het ondersteuningspeloton was verantwoordelijk voor het buitengebied, de ontsmetting en de waterwinning. Het afblussen van de laatste brandende resten van De Bonte Wever had in de ochtend van 8 mei een relatief hoge prioriteit, gezien de uitstoot van rook en (daarmee) kleine hoeveelheden asbest. Gezien de omvang van het gebouw was het niet mogelijk de laatste brandhaarden af te blussen door middel van waterkanonnen. Tegelijkertijd was het betreden van de restanten van De Bonte Wever vrijwel onmogelijk gezien het instortingsgevaar. Derhalve was het sloopscenario de enige realistische wijze om op een veilige wijze toch snel te komen tot afblussen.
Interregionale bijstand nader beschouwd
Bij de inzet werd door de Flevolandse eenheden expliciet aandacht besteed aan het aanwezige asbest. Er werd, op basis van eigen ervaring en expertise, een inschatting gemaakt van het daadwerkelijke asbestgevaar. Op basis hiervan werd gesteld dat asbest in principe geen risico hoeft te zijn, als stof maar niet opdwarrelt. Bovendien is uit ervaring en onderzoek gebleken dat er alleen schadelijke concentraties vrijkomen als de asbestplaten daadwerkelijk 'ploffen'. De gekozen beleidslijn was het pand niet te betreden en zo weinig mogelijk in de rook te staan. Uiteraard werd er wel voor gezorgd dat mensen geen stukken asbest meenamen. De uitrukkleding werd afgespoeld, maar niet speciaal gereinigd. De brandweer heeft, nadat zij hiertoe formeel opdracht van de politie had gehad, de auto's van de mensen van de parkeerplaats opgehaald en ontsmet. Hierna zijn de auto's in veilig gebied overgedragen. Wat opviel bij de ontsmetting, waaraan ook mensen van een asbestverwijderingsbedrijf deelnamen, was dat er een groot verschil was met betrekking tot de gehanteerde persoonlijke beschermingsmiddelen. Het asbestverwijderingsbedrijf ging hierbij een stap verder dan de brandweer. Ook ten aanzien van de ontsmetting zelf ging het asbestverwijderingsbedrijf verder dan de brandweer. De brandweer was al bezig met het ontsmetten (afspoelen) van de auto's, toen de asbestdeskundige meldde dat de auto's ook uitgezogen moesten worden. Hierna is een complete ontsmettingsstraat ingericht. Dit is formeel uitbesteed aan het onderzoeksbureau Ascor (het asbestverwijderingsbedrijf stond onder supervisie van dit bureau). Uitgangspunt bij de operatie was de openbare weg zo snel mogelijk schoon te hebben en daarna het privé-gebied af te zetten. Door de brandweer is hier terecht gekozen voor een gedoseerd asbestregime. Voor eenheden die slechts een enkele maal aan in principe niet schadelijke concentraties worden blootgesteld (omdat zij het opstuiven van stof zoveel mogelijk voorkomen) kan in redelijkheid met een beperkte bescherming en ontsmetting worden volstaan. Voor personeel van het asbestverwijderingsbedrijf ligt de situatie vanzelfsprekend anders. Dit personeel moet dagelijks werken in een omgeving waar mogelijk schadelijke concentraties van asbest ontstaan, omdat het personeel met sloopwerkzaamheden voor extreme stofvorming zorgt. Afstemming en communicatie in deze zijn echter gewenst omdat anders, zoals geconstateerd, de verschillen in de persoonlijke bescherming tot onduidelijkheid kunnen leiden. Van belang is wat dat betreft dat er ter plaatse een strakke operationele leiding wordt gehanteerd, waarbinnen duidelijk is verdeeld welke taken en verantwoordelijkheden aan welke dienst/persoon zijn opgedragen.
bijlage 1
B1.5
Randvoorwaarden en logistiek
Twente Door de compagnie Twente zijn ten behoeve van de waterwinning twee extra zesduims slangleidingen uitgereden naar De Bonte Wever. Op dat moment lagen er al twee leidingen voor de voeding van eenheden van IJssel-Vecht en Drenthe. Gedurende het uitrijden van de slangleidingen door Twente is door één van de chauffeurs een verkeerde route gekozen. Door het laten wisselen van het grootwatertransport van het eerste en het tweede peloton kon dit probleem eenvoudig worden opgelost. Bij de uitruk naar De Bonte Wever werd vanuit Twente ten aanzien van logistiek alleen brandstof meegenomen. Ter plaatse aangekomen bleek voor voedsel en drinken zowel door Twente als door IJssel-Vecht niets (voor de compagnie Twente) geregeld te zijn. Personeel dat over was, is vervolgens ingezet om voedsel en drinken uit Twente te halen. Later op de avond gaven meerdere eenheden ook door dat er nauwelijks brood en koffie te krijgen was. Hoewel na een 'langzame start op logistiek gebied' voldaan werd aan de Leidraad Brandweercompagnie, die ervan uitgaat dat een compagnie ten minste acht uur geheel zelfvoorzienend op kan treden, behoeft dit proces extra aandacht. Omstreeks 18.30 uur werd er bij De Bonte Wever wederom een tekort aan ademluchtcilinders geconstateerd. De alarmcentrale IJssel-Vecht verzoekt daarom aan de alarmcentrale Stedendriehoek en de alarmcentrale Twente ademluchthaakarmbakken ter beschikking te stellen. De regio Drenthe levert bovendien nog 100 ademluchtcilinders. In de Leidraad Brandweercompagnie wordt, zoals gezegd, uitgegaan van een compagnie die gedurende ten minste acht uur zelfvoorzienend op kan treden. Stedendriehoek Voor de waterwinning werd overgeschakeld op het aanwezige grootwatertransport van IJssel-Vecht. De zesduimers van Twente zijn niet meer gebruikt. De voedsel- en drankvoorziening van de regio Stedendriehoek verliep goed. De verzorgingsgroep vanuit Apeldoorn heeft met de verzorgingshaakarmbak (met tent) de voedsel- en drankvoorziening voor haar rekening genomen. Wel werd de opmerking gemaakt dat besmet personeel in en uit het besmette gebied liep om daar te gaan eten. Bedoeling is dan ook (in de toekomst) dat bij de verzorgingshaakarmbak een wasvoorziening wordt gemaakt waar met name de laarzen kunnen worden afgespoeld. Gedurende de gehele inzet van de compagnie Stedendriehoek was op de alarmcentrale Stedendriehoek ook het Regionaal Berichten- en Informatiecentrum actief. Dit RBIC vervult de back-office functie voor de compagnie en is de spil van de informatiestroom tussen compagnie en eigen regio. Vanuit het RBIC is geïnformeerd in hoeverre er behoefte was aan nazorg, zoals die beschikbaar was na de inzet in Enschede. Hiervan is geen gebruik gemaakt, aangezien er geen echte traumatische gebeurtenissen waren tijdens de inzet van de compagnie Stedendriehoek.
Interregionale bijstand nader beschouwd
Flevoland Voor de waterwinning is door de eenheden van Flevoland overgestapt op het grootwatertransport van IJssel-Vecht. Hierdoor was er materieel van Flevoland 'over'. Het grootwatertransport werd gebruikt voor het ondersteunen van de sloopwerkzaamheden. Voor het blussen van andere brandjes aan de buitenzijde van het complex is afgelegd op brandkranen. De voedsel- en drankvoorziening vormde tijdens de inzet een probleem. Deze was namelijk niet vanuit Flevoland geregeld. Uiteindelijk is dit probleem bij de commandant van Hardenberg aangekaart en heeft deze uiteindelijk geregeld dat de voedsel- en drankvoorziening op gang kwam. Hiermee is dus niet voldaan aan de Leidraad Brandweercompagnie, die uitgaat van verzorging van de eigen eenheden gedurende ten minste acht uur. Het ondersteuningspeloton heeft er tevens zorg voor gedragen dat de diverse opgestelde dompelhaakarmbakken werden verzameld en gereed werden gemaakt voor transport naar de diverse regio's. Dit gebeurde op verzoek van de politie die de N377 graag zo snel mogelijk weer wilde openstellen.
bijlage 1
besluitvorming onder tijdsdruk
BIJLAGE 2 Besluitvorming onder tijdsdruk In deze bijlage worden twee theorieën/modellen (van Klein en Rasmussen) beschreven over beslissen onder tijdsdruk. Met behulp van deze modellen wordt een tweetal ongevallen geanalyseerd waarbij in totaal vijf brandweermensen om het leven zijn gekomen. Klein: Herkenning doet beslissen Eén van de belangrijkste nieuwe theorieën over de wijze waarop bevelvoerende n onder tijdsdruk beslissen is ontwikkeld door G. Klein. Klein heeft vanaf 1985 onderzoek gedaan naar de wijze waarop professionals onder grote tijdsdruk en stress beslissen. Zijn onderzoek omvat onder andere observaties van bevelvoerders bij de New Yorkse brandweer. De theorie wordt aangegeven met 'Recognition-primed decision making' ofwel 'Herkenning doet beslissen'. Uitgangspunt bij de theorie van Klein is dat de beslisser onder tijdsdruk een beslissing moet nemen (beslissen in seconden), hij te maken heeft met onduidelijke doelen (afhankelijk van situatieontwikkeling), de situatie verandert in de tijd, maar de beslisser ervaren is. Klein heeft zijn onderzoek gericht op beslissen onder tijdsdruk door ervaren professionals. Zijn conclusie is dat – in tegenstelling tot het klassieke model – professionals zelden alternatieven vergelijken om tot de beste keus te komen. Het lijkt dat zij de situatie inschatten en op basis van hun inschatting een passende keuze maken (dus niet perse de beste). Dit beslismechanisme valt volgens Klein uiteen in drie stappen. 1
2
3
Situatieherkenning: de beslisser herkent de situatie als bekend of als nieuw. Bij een bekende situatie hoort een stel eveneens bekende, en vaak beoefende, reeks acties. Een nieuwe situatie vraagt om een nog onbekende reeks acties (hoewel de acties op zich wel bekend kunnen zijn). Herkenning gebeurt op basis van een beperkt aantal indicatoren en 'causale' ontwikkelingsstappen die voor de beslisser zowel de huidige situatie als de verwachte ontwikkeling van de situatie verklaren. Op basis hiervan stelt de beslisser zijn haalbare doelen en kiest hij een passende actie als volgt: Seriële alternatieven vergelijking: de beslisser vormt op basis van zijn ervaring een serie alternatieve acties die tot het beoogde doel kunnen leiden. De rangorde van deze alternatieve acties wordt bepaald door 'hoe vaak ze al gebruikt zijn (met succes) in deze situatie'. Om te kijken of een alternatief voldoet, gebruikt de beslisser: Mentale simulatie: in gedachten wordt de reeks acties uitgevoerd en wordt bedacht hoe zij zullen werken en de ontwikkeling van de situatie beïnvloeden. Let op: de beslisser doet dit in eerste instantie alleen voor de eerste reeks alternatieve acties in de lijst. Als die voldoet, zal hij deze beslissing uitvoeren
bijlage 2
– ook al is deze niet optimaal – anders zal hij de volgende in de lijst checken, opnieuw door middel van mentale simulatie.
Voorbeeld: inzet van een tankautospuit onder leiding van een ervaren bevelvoerder Er is brand gemeld op de eerste verdieping van een etagewoning van drie verdiepingen. Bij aankomst komt er rook met kracht uit de kieren van de ramen van één kamer op de eerste verdieping. De andere ramen lijken helder. De bevelvoerder zal deze situatie waarschijnlijk herkennen als een afgesloten kamer met daarin een serieuze vuurhaard. Negatieve ontwikkeling van de situatie door een vlamoverslag (flashover) of branddoorslag naar aangrenzende ruimten ligt voor de hand. [Herkenning van een bekende situatie.] Het doel volgt voor de ervaren bevelvoerder direct uit de situatie (Doel is primair de redding van de bewoners van het pand). De meest gebruikelijke actie in deze situatie is een binnenaanval op de betreffende woning. De reeks acties die hoort bij een binnenaanval in deze situatie zal de bevelvoerder 'zien' en mentaal simuleren. [Mentale simulatie: binnentreden via inpandig trappenhuis – houdt evacuatieroute voor andere bewoners open – binnentreden hal woning waarschijnlijk zonder probleem, als vuur beperkt tot kamer, binnentreden kamer mogelijk gevaar voor vlamterugslag (backdraft), maar gezien beperkte oppervlakte kamer overkomelijk.] Als er nu extra informatie beschikbaar komt, kan hij daarmee zijn mentale beeld van de ontwikkeling van de situatie aanpassen en eventueel een ander alternatief kiezen. Er komt, bijvoorbeeld, een melding van de aanvalsploeg dat er rook onder de deur in het trappenhuis vandaan komt. De nieuwe situatie-inschatting van de bevelvoerder wordt dan dat er een groter gedeelte van de woning bij de brand betrokken is. Er is een grotere kans op vlamoverslag binnen korte tijd. [Door de extra informatie kan hij zijn mentale beeld van de ontwikkeling van de situatie aanpassen en eventueel een ander alternatief kiezen. Mentale simulatie: openen deur woning zal mogelijk leiden tot vlamterugslag en waarschijnlijk grote rookontwikkeling in trappenhuis, waardoor evacuatieroute andere bewoners verloren gaat. Mentale simulatie van alternatieve acties: eerst veiligstellen andere bewoners, pand door aanvalsploeg vanuit trappenhuis onder dekking van een hogedrukstraal, ploeg 2 buitenaanval met lagedruk om het gevaar op vlamdoorslag te verminderen. Aanval in woning na aankomst versterking, zo mogelijk met behulp van overdrukventilatie.] Rasmussen: Cognitieve controle van beslisprocessen Rasmussen heeft veel onderzoek gedaan naar fouten die gemaakt worden door procesoperatoren in complexe geautomatiseerde systemen, zoals kerncentrales. Op basis van zijn onderzoek maakt hij onderscheid tussen drie typen van besluitvorming: besluitvorming op basis van vaardigheid (skill-based), regels (rule-based) en kennis (knowledgebased). 1
Besluitvorming op basis van vaardigheid: de beslisser reageert direct en bijna onbewust op de situatie. Voorbeelden zijn simpele motorische handelingen als autorijden, maar ook het omhangen van ademlucht en de wijze waarop een brandend pand wordt binnengetreden (let op: de beslissing om ademlucht te gebruiken is meestal gebaseerd op regels (rule-based)).
besluitvorming onder tijdsdruk
2 3
Besluitvorming op basis van (ingestampte) regels: deze is nauw verwant aan de eerste wijze van beslissen. Het verschil is dat nu bewust de regel wordt toegepast. Een voorbeeld is het terugtrekken als de explosiemeter in alarm gaat. Besluitvorming op basis van kennis: wanneer de situatie nieuw is, zal moeten worden nagedacht over de situatie, de doelen en de alternatieven. Dit gebeurt volgens Rasmussen door gebruik te maken van symbolen die de informatie representeren. Deze symbolen geven vervolgens een model van de situatie: de lampjes en wijzertjes op het controlebord staan voor een procesoperator voor de werkelijkheid. Rasmussen geeft daarom aan dat een zorgvuldige keuze van aangedragen symbolen de beslisser kan ondersteunen.
De typologie, zoals Rasmussen die introduceert, wordt in de wetenschap veel gehanteerd. Een toepassing bij de brandweer van het onderscheid zoals Rasmussen dat aangeeft, is de onderverdeling van de drie niveaus in de examenreglementen (motorisch, kennis en inzicht). Automatismen en 'fiddling around' Een belangrijk punt in het model van Rasmussen is dat het model de aandacht vestigt op het automatisme van skill-based handelen van de beslisser. Als een beslisser gevraagd wordt een besluit te nemen in een situatie die erg veel lijkt op een skill-based standaardsituatie, zal de beslisser bijna automatisch – dat wil zeggen zonder na te denken over alternatieven – beslissen. Dit automatisme kan tot ongevallen leiden. Een van de wijzen waarop dit automatisme tot ongevallen kan leiden, werd ontdekt door Rasmussen bij procesoperatoren: het 'fiddling around'. Tijdens een complex incident neigen procesoperatoren ertoe om 'op de automaat' kleine deelprobleempjes op te lossen ("om dat rode lampje uit te krijgen doe ik zus en zo"). Zij krijgen daardoor geen beeld van het totale incident. Fiddling around is dus de neiging van mensen om in een probleemsituatie deelprobleempjes bijna onbewust – op basis van hun vaardigheden (skill-based) – aan te pakken, met het gevolg dat zij het gevaar lopen de grote lijn te verliezen. Twee analyses Hieronder worden twee (bekende) ongevallen bij de Nederlandse brandweer beschouwd. Van ieder ongeval wordt een analyse gegeven, waarbij zoveel mogelijk wordt gekeken hoe de verschillende niveaus binnen de brandweer beslissen. De analyses dienen slechts om helderheid te verschaffen over de beslisprocessen die in bepaalde situaties tot ongevallen leiden. In zekere zin demonstreren de analyses juist dat – gegeven de mate van parate kennis, ervaring en oefening – de gemaakte 'fouten' vrijwel onvermijdelijk waren. Huis ter Duin (beschrijving) Op 25 januari 1990 brak in de late namiddag brand uit in het restaurantgedeelte van hotel Huis ter Duin in Noordwijk. Op dat moment woedde er al een zeer zware storm, die later tot orkaankracht aanwakkerde. De brand leek in eerste instantie beheersbaar. Twintig minuten na aankomst van de eerste bluseenheid vond er een plotselinge
bijlage 2
branduitbreiding plaats (waarschijnlijk ten gevolge van vlamterugslag in het verlaagde plafond), waardoor drie brandweermensen om het leven kwamen. Huis ter Duin (analyse) Bij aankomst van de eerste eenheden wordt de situatie herkend als een beheersbare brand (Klein) en wordt er conform de praktijk besloten tot een binnenaanval. Gezien de inschatting van de situatie (als klein en snel oplosbaar) neemt de bevelvoerder in zijn mentale simulatie van de ontwikkeling van de situatie waarschijnlijk noch het gevaar op vlamterugslag noch het extra risico dat de storm geeft mee. Hoewel de situatie in de loop van de tijd niet verbetert, maar eerder verslechtert (er wordt ook brand geconstateerd op de eerste verdieping) is men zo 'standaard' bezig met blussen, dat men ten eerste niet uit de fase ontsnapt waarin men 'skill-based' bezig blijft met het 'oplossen' van de problemen die men bij de blussing tegenkomt (Rasmussen, 'fiddling around') en ten tweede niet een hernieuwde mentale simulatie uitvoert ter controle. Hierbij kunnen nog enkele kanttekeningen gemaakt worden. • Het ontstaan van een vlamterugslag door opeenhoping van brandbare gassen in verlaagde plafonds was indertijd nauwelijks bekend. De bevelvoerder zal dit daarom waarschijnlijk sowieso slecht in zijn mentale simulatie van de ontwikkeling van de situatie hebben kunnen meenemen. Het aanwakkeren van de brand door de storm is waarschijnlijk ook niet als mogelijkheid meegenomen, evenals de door de storm bemoeilijkte communicatie. • Ook bij een 'juiste' mentale simulatie van de potentiële ontwikkeling van de situatie zouden de bevelvoerenden waarschijnlijk door hun eigen normen en waarden moeite hebben gehad om voor de fatale vlamterugslag het pand te verlaten. Dit zou immers hebben betekend dat het pand werd opgegeven, terwijl de indicatoren in de beleving van de brandweermensen nog weinig bedreigend waren. • Een als 'skill-based error' te typeren fout was het niet dragen van ademlucht (of 'rule-based' als men niet vindt dat het dragen van ademlucht bij brand een automatisme zou moeten zijn). Zwolle (beschrijving) Tijdens de nablussing van een winkelpand in de binnenstad van Zwolle op 21 januari 1992 zijn ten gevolge van een instorting twee brandweermensen om het leven gekomen. Naar aanleiding van dit ongeval is een onderzoek uitgevoerd door een commissie die is ingesteld door de hoofdinspecteur van het brandweerwezen. De commissie beschrijft echter nog twee andere incidenten (bijna-ongevallen) tijdens dezelfde inzet. Deze incidenten zullen ook worden meegenomen in de analyse. Na alarmering komen een tankautospuit en een hulpverleningsvoertuig om 05.20 uur in de morgen aan bij het brandende winkelpand. De brand is al uitslaand over de hele breedte van de eerste verdieping. Een aanvalsploeg wordt ingezet voor een binnenaanval met hoge druk op de eerste verdieping. In de loop van de volgende twintig minuten arriveren de officier van dienst (OvD) en een tweede uitruk alsmede enkele individuele vrijwilligers. De inzet beoogt bescherming van de naastgelegen panden en behoud van
besluitvorming onder tijdsdruk
de winkelruimte op de begane grond. Na twintig minuten wordt het nader bericht 'grote brand' gegeven. Omstreeks dat tijdstip verlaat de eerste aanvalsploeg het pand om perslucht te wisselen. Zij constateert dan vuurverschijnselen bij het plafond van de begane grond. In het kwartier daarna komt een derde uitruk ter plaatse evenals de commandant van dienst (CvD). Wanneer na dat kwartier (05.57 uur) het plafond van de begane grond gedeeltelijk naar beneden komt, bevindt zich nog een aanvalsploeg op de eerste verdieping. Hun terugkeerroute is geblokkeerd, maar zij kunnen zich door het forceren van een ruit aan de achterzijde van het pand in veiligheid stellen. Twintig minuten daarna (06.20 uur) wordt het sein brandmeester gegeven. Er vindt nu een geleidelijke overgang naar de nablusfase plaats. Om 08.00 uur probeert een drietal brandweerlieden met behulp van een motorkettingzaag de kassa veilig te stellen. Een gedeelte van het verlaagde plafond komt dan naar beneden. Zij kunnen via de voor- en achterzijde van het pand ontsnappen. Na 09.00 uur vindt aflossing plaats van de ingezette eenheden. Medewerkers van de dienst Bouw- en Woningtoezicht wijzen op het gevaar van instorting van de achtergevel van het voorhuis. In de anderhalf uur daarna vinden diverse nabluswerkzaamheden in het pand plaats. Zo wordt bijvoorbeeld de schoorsteen omgetrokken en vanuit de dakgoten van naastgelegen panden nageblust. Zo'n tien personen werken in het pand zelf. Om 10.30 vindt er een plotselinge instorting plaats van gedeelten van de eerste en tweede verdieping. Hierdoor raken vier brandweermensen bedolven. Twee hiervan overleven dit niet. Zwolle (analyse) In alle drie de deelincidenten kunnen gelijksoortige aspecten van onjuiste herkenning van (het gevaar van) de situatie en van 'fiddling around' worden herkend. Men draait op routine en zelfs de bijna-ongevallen hebben geen routinedoorbrekend effect. Nergens blijkt dat er tijdens de brandbestrijdende inzet een afweging heeft plaatsgevonden tussen het doel van de binnenaanval (het beperken van de schade op de begane grond) en het risico dat het ingezette personeel loopt. Het (eerste) bijna-ongeval tijdens de brandbestrijding dat onder andere hier het gevolg van is, heeft blijkbaar niet als resultaat dat in de nablusfase wel zo'n afweging wordt gemaakt. Ook een (tweede) bijna-ongeval bij het nablussen heeft niet zo'n resultaat. Wellicht is daarom de totale inzet te typeren als 'fiddling around'; zelfs bijna-ongevallen kunnen een eenmaal ingezette routinekoers niet doorbreken. In zekere zin onderstreept dit ook Klein's waarneming dat onder tijdsdruk altijd gekozen wordt voor de meest gebruikte optie: als er altijd voor een binnenaanval en binnennablussing gekozen wordt, leiden bijna-ongevallen (zonder evaluatie) niet tot een andere optie. Eerste bijna-ongeval Wanneer vuurverschijnselen onder het (verlaagde) plafond worden waargenomen door een aanvalsploeg wordt dit niet herkend als levensbedreigend voor de boven dat plafond ingezette aanvalsploegen (Klein); deze unieke informatie wordt dan ook niet gedeeld.
bijlage 2
Laat staan dat er sprake is van 'distributed decision making'. Dat er nog een kwartier lang geprobeerd wordt om de binnenaanval voort te zetten, duidt op het optreden van 'fiddling around'. Geen der leidinggevenden heeft de afstand kunnen nemen om tot een afweging tussen doel en risico van de inzet te komen. Tweede bijna-ongeval In termen van Klein moet men stellen dat de leidinggevenden de situatie niet herkenden als een situatie waarbij een potentieel instortingsgevaar (van delen van het pand) aanwezig was. Anders is niet te verklaren waarom voor het veiligstellen van een kassa risico gelopen wordt. Het fatale ongeval Nogmaals kan men enkel stellen dat de leidinggevenden (enerzijds waarschijnlijk al gevallen in de valkuil van het 'fiddling around', anderzijds door een gebrek aan kennis en ervaring omtrent het instortingsgevaar van door brand aangetaste gebouwen) niet in staat zijn geweest de situatie als potentieel levenbedreigend in te schatten. De overweging tussen doel en risico kan dan niet gemaakt worden. Nota bene: De serie van (bijna-)ongevallen in Zwolle illustreert dat echte expertise niet alleen ontstaat door ervaring. Zonder evaluatie van de ervaringen zullen deze niet in het hoofd van de beslisser verwerkt worden en dus niet tot aanpassing van het interne individuele besluitvormingsproces leiden.
