Auditrapport. Joannes Zwijsen van Stichting De Wever. Tilburg, 28 november 2012

Auditrapport Joannes Zwijsen van Stichting De Wever

Tilburg, 28 november 2012

Auditrapport Joannes Zwijsen van Stichting De Wever, Tilburg, 28 november 2012, PREZO VV&T keurmerkschema voor Verantwoorde zorg en Verantwoord ondernemerschap

Inhoudsopgave 1

Inleiding

3

1.1

Aanleiding en achtergrond

3

1.2

Doel en reikwijdte van de audit

4

1.3

Wegingskader

4

1.4

Methodische verantwoording en werkwijze

7

1.5

Instrumenten

8

1.6

Leeswijzer

8

2

Algemeen

9

2.1

kerngegevens

9

3

Resultaten

12

4

Conclusie en registratieadvies

29

4.1

Domeinen

29

4.2

Pijlers

31

4.3

Voorwaarden

32

4.4

Registratieadvies

35

Bijlage A

Auditprogramma

37

Bijlage B

Indicatoren

41

Bijlage C

Instrumentenoverzicht

44

2


1

Inleiding

1.1

Aanleiding en achtergrond

Het PREZO VV&T keurmerkschema voor Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap (01/01/11, versie 1) is gebaseerd op PREZO VV&T (2011), Prestatiemodel Zorg. Het PREZO VV&T keurmerkschema bestaat uit de set prestaties, het beoordelings- en wegingskader. PREZO VV&T is het kwaliteitssysteem voor de sector Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis (ouderenzorg), dat gebaseerd is op de landelijke normen voor Verantwoorde zorg en het bijbehorende Kwaliteitskader Verantwoorde zorg VVT 2010. PREZO VV&T is opgebouwd vanuit de zorgrelatie tussen cliënt en medewerker en volgt de structuur van het Kwaliteitskader met het onderscheid tussen domeinen, pijlers en voorwaarden. De domeinen beschrijven de vier domeinen van kwaliteit van leven van de cliënt en vormen het hart van het systeem. Deze vormen de binnenste ring en omvatten in totaal 23 prestaties. Om aan de domeinen van kwaliteit van leven van cliënten te voldoen, zijn een zorgleefplan en een adequate communicatie met en informatieverstrekking aan de cliënt noodzakelijk. Dit worden de twee pijlers van Verantwoorde zorg genoemd. Deze vormen de middelste ring en bevatten in totaal 4 prestaties. Ter aanvulling is een aantal voorwaarden opgenomen die nodig zijn om de prestaties te kunnen leveren: professionele medewerkers en een professionele organisatie. Deze voorwaarden zijn naar 22 prestaties vertaald en vormen de buitenste ring van het PREZO VV&T model. Van de 49 prestaties hebben 33 prestaties een relatie met een of meerdere landelijke indicatoren voor Verantwoorde zorg VVT. De uitkomsten van de cliëntgebonden indicatoren worden gemeten door een onafhankelijk bureau middels de CQ-index (CQi). De uitkomsten van de zorginhoudelijke indicatoren worden door de organisatie zelf gemeten. De uitkomsten worden per organisatorische eenheid (OE) landelijk vergelijkbaar gemaakt. De resultaten van de cliëntgebonden indicatoren (CQI) worden, in de vorm van een ‘ranking’ van 1-5 sterren, naar de organisatorische eenheid (OE) teruggekoppeld. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen Verpleging en Verzorging (VV), Psychogeriatrische zorg (PG) en Zorg Thuis (ZT).

3


1.2

Doel en reikwijdte van de audit

Het doel van de audit:

een onafhankelijke beoordeling van de kwaliteit van zorg en ondernemerschap aan de hand van de prestaties, zoals geformuleerd in PREZO VV&T en de Handleiding Audit & Registratie PREZO VV&T;

het verschaffen van ontwikkelingsgerichte informatie aan de getoetste organisatie;

erkenning van de organisaties die voldoen aan het wegingskader voor Verantwoorde zorg en Verantwoord ondernemerschap.

De audits vinden plaats onder auspiciën van het College van Belanghebbenden dat bestaat uit vertegenwoordigers van partijen uit de sector. Het College van Belanghebbenden bewaakt de kwaliteit van de audits die door Perspekt verricht worden.

1.3

Wegingskader

Het PREZO VV&T keurmerkschema voor Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap (01/01/11, versie 1) heeft betrekking op Verpleging, Verzorging en / of Zorg thuis zoals geboden in respectievelijk verpleeg- en verzorgingshuizen en door thuiszorgorganisaties. Op enkele onderdelen verschillen de prestaties voor intramurale zorg en thuiszorg. Afhankelijk van het product van de betreffende organisatie worden deze wel / niet in de beoordeling meegenomen. Bij organisaties die alleen thuiszorg bieden worden in totaal 43 prestaties getoetst. Bij organisaties die alleen intramurale zorg bieden, worden in totaal 46 prestaties getoetst. Beoordeling vindt plaats op basis van het PREZO VV&T keurmerkschema voor Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap. De uitkomsten van de cliëntgebonden indicatoren maken deel uit van het wegingskader. Dit geldt voor in totaal 24 prestaties. Aan de uitkomsten van deze indicatoren is een groot gewicht gehangen: de uitkomsten van de cliëntgebonden indicatoren (aantal sterren) tellen voor de helft mee in de beoordeling van de prestaties. De overige 50 punten kunnen behaald worden op basis van de bevindingen van het

4


auditteam. Bij de prestaties die geen relatie hebben met cliëntgebonden indicatoren, tellen alleen de bevindingen van het auditteam. aantal sterren

aantal punten

10 punten

30 punten

40 punten

50 punten

0 punten

Ook bij de beoordeling door het auditteam vormen de prestaties het uitgangspunt. De audit richt zich op drie onderdelen: praktijk, instrumenten en verbeteren / borgen. De praktijk wordt beoordeeld via observaties, registraties en gesprekken. De instrumenten (voorzieningen, procedures, werkafspraken e.d.) worden beoordeeld vanuit de meerwaarde voor de praktijk en de bijdrage die zij aan de betreffende prestatie leveren. Het aspect verbeteren / borgen wordt beoordeeld op basis van de richtlijnen voor verbeteren en borgen. In de Handleiding Audit & Registratie PREZO VV&T staat het wegingskader volledig beschreven.

5


elementen per

oordeel

prestaties met

prestaties zonder

cliëntindicatoren

cliëntindicatoren

voldoet

20

40

voldoet niet helemaal

10

20

voldoet niet

0

0

voldoet

20

40


10

20

voldoet niet

0

0

voldoet

10

20


5

10

voldoet niet

0

0

prestatie Praktijk

Instrumenten

verbeteren/borgen

Per prestatie kan maximaal 100 punten worden behaald. Prestaties die met veiligheid en / of met weten regelgeving samenhangen, worden zwaarder beoordeeld. Deze dienen minimaal een eindscore van 70 punten te behalen. Er zijn 19 prestaties waarvoor een minimale score van 70 punten behaald moet worden. Van deze 19 prestaties bevatten 12 prestaties een of meerdere onderdelen met een directe relatie met weten regelgeving. Om deze prestaties te kunnen behalen, dient in elk geval het onderdeel dat direct verbonden is aan weten regelgeving te voldoen. Deze prestaties zijn dan ook als 'voorwaardelijk' gedefinieerd en zijn daarmee verplicht teneinde het keurmerk te kunnen behalen. Om voor het PREZO gouden keurmerk in de zorg in aanmerking te komen, zullen alle prestaties behaald moeten zijn. Om voor het PREZO zilveren keurmerk in de zorg in aanmerking tot komen, zijn maximaal 5 niet-behaalde prestaties geoorloofd, niet zijnde voorwaardelijke prestaties.

6


1.4

Methodische verantwoording en werkwijze

De initiële audit bij Joannes Zwijsen vond plaats op 28 november 2012 en werd uitgevoerd door de heer A. van Lienen (voorzitter/auditor), mevrouw drs. M.J.G.A. de Rooij (auditor) en mevrouw drs. V. Otto-Crefcoeur (secretaris/auditor). De scope van de audit is Intramuraal: Verblijf en Verblijf inclusief behandeling. De audit heeft plaatsgevonden op basis van het PREZO VV&T keurmerkschema voor Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap (01/01/11, versie 1). De audit op concernniveau bij Stichting De Wever vond plaats op 26 november 2012 en werd uitgevoerd door de heer drs. H.G. Blaauwbroek, (voorzitter / auditor), mevrouw W.J.A. Hoeijmakers (auditor) en mevrouw drs. W.J. Quaijtaal-Edwards van Muijen (secretaris / auditor). Mevrouw drs. H.C.B. Westland MHA (directeur/bestuurder van stichting Perspekt) was als observant bij deze audit aanwezig. De scope van de audit op concernniveau is Intramuraal: Verblijf en Verblijf inclusief behandeling. De audit heeft plaatsgevonden op basis van het PREZO VV&T keurmerkschema voor Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap (01/01/11, versie 1). Tijdens deze audit op concernniveau zijn de prestaties V 1.1 tot en met V 2.17 met betrekking tot de professionele organisatie en de pijlers getoetst. De prestaties met betrekking tot de domeinen zijn buiten beschouwing gelaten. De uitkomsten met betrekking tot de professionele organisatie zijn een jaar geldig en worden als leidraad gebruikt voor de audits die binnen dit jaar op de diverse organisatorische eenheden van Stichting De Wever plaatsvinden. De bevindingen en conclusies in dit rapport zijn gebaseerd op verschillende soorten bronnen: observaties, registraties, gesprekken en instrumenten en conform het vigerend wegingskader tot stand gekomen.

7


1.5

Instrumenten

Het auditteam heeft tijdelijk toegang gekregen tot het netwerk van Stichting De Wever om de instrumenten/ documenten in te zien. Daarnaast zijn de verbeteren borgingsplannen op papier toegestuurd. Ook werden tijdens de auditdag diverse instrumenten geobserveerd of ingezien.

1.6

Leeswijzer

Hoofdstuk 2 geeft een beschrijving van de organisatie. Hoofdstuk 3 bevat de weergave van de resultaten van de audit. Hier wordt per prestatie het (gemiddelde) aantal punten van de indicatoren (indien CQi) van Joannes Zwijsen weergegeven met daarnaast de punten die op basis van de bevindingen van het auditteam zijn behaald. Zodoende kan worden geconstateerd waarop de beoordeling wel / niet behaald is gebaseerd. Waar relevant wordt een toelichting gegeven. Het rapport eindigt met een algemene conclusie, inclusief het registratieadvies dat wordt aangeboden aan de directeur/bestuurder van Perspekt. In bijlage A, B en C zijn overzichten opgenomen, respectievelijk het auditprogramma, het aantal behaalde punten op indicatorniveau en de ter beschikking gestelde instrumenten.

8


2

Algemeen

2.1

Kerngegevens

Joannes Zwijsen maakt onderdeel uit van De Wever en is gelegen in Tilburg. De Wever bestaat uit meerdere zorgcentra, twee behandelcentra, een hospice en een steunpunt. De zorgcentra zijn: Joannes Zwijsen, Notre Dame, Mater Misericordiae, De Bijsterstede, Den Herdgang, Padua. De Heikant, De Kievitshorst, Reyshoeve, Jozefzorg, Koningsvoorde, Satijnhof (in ontwikkeling) en De Vleugel. De organisatie Joannes Zwijsen is gelegen in het centrum van Tilburg, nabij station, winkels en Wilhelminapark. In het gebouw zijn 28 aanleunwoningen gelegen. Van huis uit een klooster is Joannes Zwijsen uitgegroeid tot een modern woonzorgcentrum voor religieuzen en leken. Het gebouw is in 2008 opgeleverd. In het gebouw komt een moderne inrichting samen met authentieke, oude geloofsuitingen zoals in de kapel en de congregatie. De Refter is de ontmoetingsruimte voor grotere activiteiten en tevens is dit het restaurant waar à la carte maaltijden geserveerd worden. Deze voorzieningen zijn ook toegankelijk voor mensen die niet woonachtig zijn in Joannes Zwijsen. In de omgeving van Joannes Zwijsen zijn de volgende zorgorganisaties actief TweeSteden ziekenhuis, St. Elisabeth Ziekenhuis,Thebe, Het Laar, Verbeeten Instituut, GGz Breburg, De Twern, Amarant, Traverse, MEE, RIBW ,De Schakelring, Surplus, Actief Zorg, De Zorgverlener en ’t Heem. Stichting Joannes Zwijsen heeft een rooms-katholieke en christelijke identiteit en in de visie van de organisatie staan begrippen als kundig, energiek, vertrouwd en gastvrij centraal. Daarnaast heeft De Wever ook aandacht voor spiritualiteit en zingevingvragen die vanuit de levensbeschouwelijke achtergrond van cliënten aan de orde komen.

9


De stichting De Wever waar de organisatie Joannes Zwijsen bij is aangesloten, wordt bestuurd conform het Raad van Toezicht model met een tweehoofdige Raad van Bestuur. De organisatie Joannes Zwijsen beschikt over 90 plaatsen verpleeghuiszorg en 35 plaatsen verzorgingshuiszorg. De verpleeghuiszorg bestaat uit 45 plaatsen somatiek en 45 plaatsen PG. De organisatie beschikt over een BOPZ aanmerking. Joannes Zwijsen is onderdeel van een cluster van 3 locaties in het centrum van Tilburg. Een aantal ondersteunende functies is centraal geregeld voor deze drie locaties zoals de directie, de hoteldienst en de kwaliteits medewerker. Er zijn 135 eenpersoonskamers en geen meerpersoonskamers. Het aantal cliënten is 44 mannen en 80 vrouwen. De gemiddelde leeftijd bedraagt voor de mannen 82,8 en voor de vrouwen 84,6 jaar. Het aantal opnames afgelopen jaar bedraagt 39 en voor dit jaar 30 cliënten. Voor de zorgzwaarte geldt dat de meeste cliënten ZZP 5 of 6 hebben. Het afgelopen jaar zijn intern 4 cliënten overgeplaatst en dit jaar 3. Het aantal cliënten dat met ontslag is gegaan, bedraagt voor het afgelopen jaar 2 cliënten en dit jaar zijn er geen cliënten met ontslag gegaan. In 2011 zijn er 37 cliënten overleden, dit jaar betreft dit een aantal van 24 cliënten. De gemiddelde verblijfsduur in Joannes Zwijsen bedraagt 2,1 jaar. De lengte van de wachtlijst bedroeg het afgelopen jaar gemiddeld 49 cliënten. Voor dit jaar staan er gemiddelde 42 cliënten op de wachtlijst. De personele formatie van Joannes Zwijsen bedraagt in totaal 109,8 FTE. De formatie is als volgt onderverdeeld (specificeer): algemeen 3,8 FTE, huishouding 6,3 FTE, huishouding wmo 1 FTE, activiteitenbegeleiding 3,5 FTE, verzorging 75,1 FTE, keuken 10,2 FTE, (para-)medische medewerkers 2,1 FTE, huisvesting 1,5 FTE, linnenkamer 0,7 FTE, receptie 2,6 FTE. Tevens zijn er veel vrijwilligers actief. De volgende onderdelen zijn extern uitbesteed: onderhoudscontracten en de schoonmaak via De Wever centraal. Van de 168 medewerkers werkt 88,7% parttime.

10


Het ziekteverzuim was het afgelopen jaar 6,1 % excl. zwangerschapsverlof en dit jaar 5,5% excl. zwangerschapsverlof. In 2011 zijn 19 nieuwe medewerkers ingestroomd en 20 medewerkers zijn met ontslag gegaan. De redenen hiervoor zijn einde tijdelijk dienstverband (2), op eigen verzoek (8), pensioen (1) en anders (9). Joannes Zwijsen heeft nog geen keurmerk behaald.

11


3

Resultaten

Scoreblad Prestaties - Intramurale zorg t/m V 2.5 Prestatie

CQ index uitkomsten indicatoren

Verbeteren borgen V-B-AVV/B

Bevindingen auditteam P

I

Totaal

Behaald

Toelichting bij afwijking, aandachtspunt, opmerking

V/B

DOMEINEN D1 Domein woon- en leefsituatie

D 1.1

Leefsfeer en privacy

30

V/B

10

20

5

65

ja

D 1.2

Bereikbaarheid van de zorg

33

B

20

20

10

83

ja

D 1.3 T

Veiligheid in en om de woning

D 1.4

Thuis voelen

32

B

20

20

10

82

ja

D 1.5

Veilige woon- en leefsituatie

33

B

20

20

10

83

ja

Om bewoners zich meer op het gemak te laten voelen, wordt er een rondleiding gegeven. De gang en de kamer kan ingericht zoals thuis. Om veel verschillende medewerkers rondom een bewoner te beperken, wordt ´s morgens steeds afgesproken wie waar werkt en zoveel mogelijk aan zelfde kant van de afdeling. De analyse in het borgingsplan is zwak. De vraag waarom een prestatie al of niet gehaald wordt, wordt niet duidelijk omdat vastlegging in werkplan nog moet gebeuren. Er worden geen expliciete afspraken gemaakt en vastgelegd m.b.t. op welke manier de bewoner zich veilig en op zijn gemak zal voelen. Er is een afspraak dat er 7 min tussen een alarm en de opvolging mag zitten. De PREZO coach meet dit structureel. Voor noodgevallen hebben bewoners een aparte knop. Wanneer deze noodknop wordt ingedrukt komt er een ander geluid, en daarop lopen medewerkers direct naar de bewoner.

De spullen van thuis kunnen meegenomen worden en de bewoner kan zelf invulling geven aan de inrichting. De gang en zithoekjes worden nu opgepakt. Die zijn nu ingericht met oude meubels en ´dingen van vroeger´. Op de PG afdeling is bijvoorbeeld ook voor de deur naar buiten, aan het eind van de gang een boekenkast geschilderd, waardoor bewoners niet het idee hebben dat daar de uitgang is. De acties uit het verbeterplan worden uitgevoerd. Bijvoorbeeld het PG toezicht in huiskamers was niet

12


volledig gedekt. Inmiddels is dit volledig gerealiseerd door de inzet van gastvrouwen van 8.00 – 20.30 uur en daarna zitten bewoners bij elkaar in 2 i.p.v. 3 huiskamers, waardoor permanente toezicht door medewerkers gerealiseerd wordt. Het 'in het donker zitten op het toilet door de bewegingssensor' is opgelost door een extra detector te plaatsen waardoor het licht aan blijft. De 'wegloopdrang' is verminderd door een extra wand te plaatsen in gang voor de lift. In het verbeterplan is de analyse goed beschreven met per onderdeel van veiligheid een beschrijving van de rol van de medewerker en de rol van de organisatie. Goede SMART doelen! D2 Domein participatie Bevorderen sociale D 2.1 T zelfredzaamheid

D 2.2

Mogelijkheden voor sociale participatie en dagbesteding

35

B

20

20

10

85

ja

Naar aanleiding van de PREZO nulmeting zijn er diverse acties uitgezet om het aanbod meer vraaggericht aan te bieden. Er zijn diverse verenigingen en jaaractiviteiten. Op elke verdieping hangt een maandplanning. De gastvrouwen en vrijwilligers hebben een belangrijke rol bij de uitvoering van activiteiten in de huiskamers. Ook voor de somatiek bewoners die licht dementeren is er een huiskamer ingericht waar activiteiten worden aangeboden. Er is per discipline een werkplan waarin de activiteiten zijn opgenomen. In de eerste 6 weken na een opname wordt gekeken door zoco en activiteiten begeleider welke activiteiten passen of gewenst zijn. Een bewoner kan aan alles meedoen. De evaluatie van activiteiten vindt in ieder geval plaatst tijdens de zorgleefplanbespreking 2x jaar. Ook de gastvrouw rapporteert in het dossier haar bevindingen.

ja

De dienst geestelijke verzorging is actief in huis. Er is dagelijks een kerkdienst en er zijn gespreksgroepen. Religieuze bewoners willen graag blijven deelnemen aan de communiteit. Er zijn vrijwillligers die specifiek verbonden zijn aan de congregaties en ook binnen welzijn wordt gekeken naar differentiatie van aandachtsgebieden.

D3 Domein mentaal welbevinden

D 3.1

Respect voor en ondersteuning van eigen identiteit en zingeving

38

B

20

20

10

88

13


D 3.2

Aandacht voor en ondersteuning van eigen levensinvulling, persoonlijke ontwikkeling en keuzen

38

B

20

20

10

88

ja

D 3.3

Aandacht voor psychische gesteldheid en probleemgedrag

35

B

20

20

10

85

ja

Wensen van bewoners worden vastgelegd in het werkplan. De kerkdienst in huis is bijvoorbeeld ook live te volgen vanuit de eigen kamer. Jaarlijks is er een bedevaart naar Lourdes. In de folder 'Zorgdragen voor elkaar, zorg rondom het levenseinde' staat de aandacht voor geestelijk welbevinden en zingeving beschreven. Alle medewerkers zijn het afgelopen jaar geschoold in het meedenken en handelen m.b.t. geestelijke verzorging. Er zijn instrumenten voor risicosignalering van gedrag o.a. depressie en agressie. De psycholoog geeft advies m.b.t. omgangsadvies. Ook is er gestart met videointeractiebegeleiding. In het teamoverleg wordt casuïstiek besproken. Er is het afgelopen jaar scholing geweest m.b.t. het omgaan met probleemgedrag en agressie. In het werkplan worden de afspraken m.b.t. omgang vastgelegd.

D4 Domein lichamelijk welbevinden & gezondheid

D 4.1.1

Individuele mogelijkheden en beperkingen

35

B

10

20

10

75

ja

D 4.1.2

Gezondheidsklachten en pijn

35

B

20

20

10

85

ja

D 4.1.3

Huidletsel

ZI

V/B

40

20

0

60

ja

D 4.1.4

Eten en drinken

ZI

V/B

40

40

20

100

ja

Er is nog geen risicosignalering op het gebied van incontinentie, medicatie en depressie aangetroffen. En er is nog niet voor elke bewoner een persoonlijk plan opgesteld, rekening houdend met zijn lichamelijke beperkingen en mogelijkheden. Dit is wel opgenomen in het verbeterplan voor 2013. Er is nog geen pijnscore- instrument maar wel rapportage in het ZLP op dit domein met doelstellingen en acties. Het gebruik van de Bradenschaal en verwerking/toepassing ervan in ZLP en werkplan is aangetroffen. Deskundigheid m.b.t. huidletsel is geborgd m.b.v. verpleegkundig specialist en aandachtsvelder per afdeling. Borgingsplan: geen analyse, alleen een opsomming van wat zou moeten. De SNAQ-score wordt bijgehouden in het EZD en het vervolg is opgenomen in het ZLP. Wanneer bewoners ondergewicht hebben, wordt door de diëtiste voorgeschreven dat zij 1, 2 of 3x daags een extra snack krijgen. Zij kunnen dan kiezen uit diverse mogelijkheden zoals: stukje kaas, kroket, zalm, etc. De acties uit het verbeterplan zijn reeds uitgevoerd zoals HACCP controle GGD en de samenwerking gastvrouw,

14


D 4.1.5

Vallen

ZI

V/B

40

40

20

100

ja

D 4.1.6

Medicijnen

ZI

V/B

20

40

20

80

ja

D 4.1.7

Infecties

-

V/B

40

40

20

100

ja

D 4.1.8

Incontinentie

ZI

V/B

20

40

20

80

ja

diëtist, zoco en teamleider. Voor dit laatste is een maandelijks overleg georganiseerd en de gastvrouw kan in het ZLP kijken om na te gaan welke nieuwe afspraken er per bewoner zijn. Er is een valrisicoformulier geïmplementeerd dat na iedere val en voor elke ZLP bespreking wordt ingevuld. In het borgingsplan is een goede analyse opgenomen gericht op wie welke rol speelt en hoe de samenwerking verloopt. Er is recent gestart met het bijhouden van de temperatuur van de medicijnkoelkasten. Dit loopt nog niet optimaal. Het aftekenen 2 maal per medicijn – zoals de afspraak is – gebeurt niet altijd. De koelkast temperatuur wijkt af en het is niet duidelijk wie hierop wanneer actie gaat ondernemen. Er is niet vastgelegd wat de gewenste temperatuur moet zijn en wat de acties zijn. E.a. blijkt in het geneesmiddelenprotocol te staan maar dit is niet bekend bij medewerkers. Er is een interne audit op medicatie gedaan met kijkpunten en ijkpunten. Er vindt een inventarisatie plaats of bewoners zelf medicatie beheren of niet. Van code 1 tot en met 5. (1 is volledig eigen beheer en 5 is toezicht op inname medicatie). De check op de voorraad insuline wordt apart geregistreerd. Er is veel aandacht voor hygiëne zoals handen wassen. In het borgingsplan is een workshop van Hartmann genoemd. Dit is een workshop over hoe je goed handen wast die op een afdeling al heeft plaatsgevonden. Na het wassen van de handen wordt d.m.v. een lamp gekeken hoeveel stukjes op de handen nog niet schoon zijn. Heel leerzaam, aldus de zoco's. In het borgingsplan is een goede analyse opgenomen; zowel keukenhygiëne als infectie uitbraken zijn in de analyse meegenomen. De risico-inventarisatielijst voor incontinentie is nog niet geïmplementeerd. Dit staat voor 2013 op het programma. Over het stellen van een diagnose bij incontinentie zijn afspraken gemaakt maar er is nog niet bij alle incontinente bewoners een diagnose gesteld en vastgelegd in het ZLP.

15


D 4.1.9

Vrijheidsbeperkende maatregelen

D 4.1.10 T

Vrijheidsbeperkende maatregelen

D 4.1.11

Zorg rondom het levenseinde

D 4.2

D 4.3

30

V/B

20

20

10

80

ja

-

V/B

40

40

10

90

ja

Een schoon en verzorgd lichaam

34

B

20

20

10

84

ja

Smakelijke maaltijden, hapjes en drankjes

25

V

20

20

10

75

ja

Er wordt terughoudend omgegaan met de inzet van middelen en maatregelen. Bedhekken, rolstoelblad en een sensor zijn de meest voorkomende maatregelen. Er is veel afbouw geweest. De SOG registreert het ingezette middel in het EPD en checkt de inzet en de evaluatie en afbouw. Een keer per maand is er een check per afdeling door de SOG. Het hoofd BIK(Behandeling Innovatie Kwaliteit) is BOPZ arts. Het preventiebeleid is recent aangevuld met acties rondom probleemgedrag zoals de inzet van video observatie.

Via de lijst wensen en afspraken wordt in kaart gebracht wat een bewoner aan laatste wensen heeft. Ook via het zorgbeleid brengt de SOG in kaart wat wensen zijn m.b.t. reanimatie. Er is voldoende gekwalificeerd personeel beschikbaar. Wensen van bewoners worden in kaart gebracht en genoteerd in het werkplan/ ZLP. N.a.v. het verbeterplan is er aandacht geweest voor de maaltijden en de temperatuur. Er is keuze voor het tijdstip van warm eten. De gastvrouw heeft een belangrijke taak m.b.t. de maaltijden. Zo wordt er bijvoorbeeld een ontbijttafel gedekt. Ter controle wordt de SNAQ-score ingevuld en het lichaamsgewicht wordt maandelijks gecontroleerd.

PIJLERS P1 Pijler zorgleefplan

P 1.1

Zorgleefplan (inhoud)

30

V/B

20

20

10

80

ja

Centraal: Voorwaarden scheppend is het zeer goed geregeld bij De Wever. Het ECD (Caress) is een goed instrument dat wordt beheerd door twee applicatiebeheerders met een verpleegkundige achtergrond. Ze coachen de medewerkers, zijn bij trainingen betrokken, voeren interne audits uit en ontwikkelen formulieren op behoefte. Het centrale verbeterplan is goed opgebouwd en voldoet aan de eisen. Het dossier bestaat uit drie onderdelen: het ECD, het slapend c.q. nooddossier en het dossier dat bij

16


de cliënt is (met handtekeningen).

P 1.2

Zorgleefplan (systematiek)

30

V/B

20

20

10

80

ja

Lokaal: Er wordt sinds 3,5 jaar gewerkt met Caress en medewerkers zijn ervaren met het systeem. Naast de digitale ingang zijn er per bewoner schaduwdossiers waarin contactgegevens, werkplan en uitvoeringsverzoeken zijn opgenomen. De risicoinventarisatie worden 2x per jaar ingevuld zoals m.b.t. vallen en decubitus. Uitvoeringsverzoeken worden door de arts ingevuld (SOG of Huisarts) en opgenomen in het schaduwdossier. Via het opleidingsplein (digitale toegang medewerker) zijn voorbehouden handelingen aangegeven per medewerker. Voor de PG afdeling is er maandelijks een cliëntbespreking. Het zorgleefplan wordt door de bewoner of contactpersoon getekend. Het werkplan is de uitgewerkte versie van het zorgleefplan en wordt in de praktijk ook het meest gebruikt. Op een paar afdelingen wordt ook alleen het werkplan gebruikt als zorgleefplan. Via het verbeterplan is er veel aandacht gegaan naar het invullen van het EZD. De afdelingshoofden lezen dagelijks in de dossiers en voeren een ‘compleetheidscheck' uit. Tevens was er via het verbeterplan extra aandacht voor de domeinen mentaal welbevinden en participatie. zie 1.1.

P2 Pijler communicatie en informatie

P 2.1

Communicatie

34

B

20

20

10

84

ja

Centraal: De centrale afdeling communicatie verzorgt de informatiematerialen en de lokale bewonersbladen. Op elke locatie is een redactie aanwezig. Er is het afgelopen jaar veel aandacht geweest voor het informatiemateriaal en de folders. Het overleg tussen locatie en centrale afdelingen is geregeld. Er is een centraal verbeterplan dat bekend is en waarmee actief gewerkt wordt. Lokaal: Bij Joannes Zwijsen zijn er afspraken gemaakt m.b.t. de wijze van aanspreken. Aanwijzingen t.a.v. de communicatie van een bewoner (bv moeilijk spreken door

17


P 2.2

Informatie

35

B

20

20

10

85

ja

bewoner) worden opgenomen in het ZLP. Bewoners zijn bekend met de contactpersoon en dit staat genoteerd voorin de infomap. Het borgingsplan bevat een goede analyse. Centraal: De afdeling zorgadvies heeft het eerste contact met potentiële cliënten. Binnen 2 weken is er telefonisch contact met de potentiële cliënt is (tenzij er sprake is van crisis/ hospice/ transfer) en vervolgens wordt er een intakegesprek gevoerd. Tijdens dit gesprek wordt de algemene informatiemap van De Wever gegeven eventueel aangevuld met specifieke informatie van de voorkeurslocatie. Er wordt een intakeverslag geschreven. Dit is opgenomen in het ECD. Vervolgens komt potentiële cliënt op de wachtlijst en kan de potentiële cliënt en familie een rondleiding op de locatie krijgen. Indien het familiebeleid is geïmplementeerd, wordt een huisbezoek ingepland door de ZOCO. Daarna vindt het inwoningsgesprek op locatie plaats. De locatiespecifieke map wordt dan overhandigd. De cliënt maakt tijdens dit gesprek de keuze om het appartement wel of niet te kiezen. Tot slot verzorgt de ZOCO de begeleiding op de dag van opname. In de algemene en locatiespecifieke map zit informatie volgens de informatiematrix. Nog niet alle locaties hebben een geactualiseerd eigen informatieboekje (wel zijn deze allemaal in concept aanwezig). De 3 folders rondom ethische aangelegenheden zitten ook nog niet in de informatiemap (concepten). Er is een helder centraal verbeterplan. De actiepunten worden actief opgepakt. Lokaal: Alle 'verplichte' instrumenten zijn gezien in de informatiemap van de locatie en de map van De Wever. De intake wordt door de zorgadviseur gedaan en vervolgens is de zoco verantwoordelijk voor de informatie. De informatievoorziening wordt verspreid over een aantal weken aangeboden. Er zijn aankondigingen op prikborden van activiteiten per periode, maar ook de aankondiging van de komst van het auditteam. Compliment!

18


VOORWAARDEN V1 Voorwaarde professionele medewerkers Centraal: Het opleidingsplan is in basis opgezet. In het aanbod zit centraal nauwelijks tot geen aanbod gericht op de 4 domeinen. Verdere ontwikkeling hangt af van de visie op het ZLP. Er is veel aandacht voor training ‘on the job’ door gespecialiseerde medewerkers (onder andere vanuit afdeling ZIP), zoals op probleemgedrag, ZLP, vrijwilligers. Er ligt een globaal centraal verbeterplan, waarin gerefereerd wordt aan de meetbaarheid van resultaten en inhoud van opleidingen. Het is onvoldoende SMART geformuleerd; er wordt eerst nog gewacht op de ontwikkelingen van de prestaties ZLP.

V 1.1

V 1.2

Deskundigheid

Bejegening

30

35

V/B

B

20

20

20

20

10

10

80

85

ja

ja

Lokaal: Via het opleidingsplein is te zien welke scholingen gerealiseerd zijn en welke onderdelen nog herhaald moeten worden. Personeelsdossiers met certificaten en bijscholingen zijn ingezien. Om de deskundigheid te behouden zijn zelfstudie pakketten ontwikkeld, die d.m.v. e-learning kunnen worden ingevuld thuis. Wanneer de theorie toetsen goed afgerond zijn, wordt de praktijk getoetst in het skills lab. Elke 3 jaar vindt herhaling plaats van alle vaardigheden in het skills lab. In de praktijk blijkt de zorgzwaarte te verhogen; periodiek wordt bekeken of de deskundigheid van de medewerkers nog voldoet of dat er aanpassing nodig is. Er is een duidelijk lokaal verbeterplan. Er werken bij Joannes Zwijsen vriendelijke, behulpzame en enthousiaste medewerkers. De E3 scan is uitgevoerd in 2010 en nu weer in 2012, waarin persoonlijke -, team- en organisatieontwikkeling en doelen gemeten worden. Ook gedragsaspecten vormen een onderdeel van deze scan. In het borgingsplan is de analyse goed met ook een vergelijking met de vorige meting.

19


V 1.3

Betrouwbaarheid

33

B

20

20

10

83

ja

Centraal: Op centraal niveau zijn nog veel instrumenten in ontwikkeling, zoals de opzet van personeelsdossiers, controle van referenties bij aanstelling, het invoeren van assessment voor bepaalde functies en het MD-traject voor het middenmanagement. De functioneringsgesprekken worden niet in alle gevallen gevoerd (niet altijd een checklist aanwezig wat de stand van zaken is). Uit de verslagen wordt wel op locatieniveau verbeterinformatie gehaald. Het centraal borgingsplan voldoet aan de eisen. Lokaal: Medewerkers komen afspraken na met bewoners. Er is een gedragscode, privacyreglement en afspraken rondom social media. Deze laatste bestaat uit afspraken hoe om te gaan met e-mail en facebook. Deze is gedeeltelijk geïmplementeerd.

V2 Voorwaarde professionele organisatie

V 2.1

V 2.2.1

De organisatie is betrouwbaar

Voldoende en bekwame

-

25

V/B

V

20

20

40

20

10

10

70

75

ja

ja

Centraal: Op centraal niveau zijn de voorwaarden geschapen om decentraal betrouwbaar te opereren. De instrumenten die hierin ondersteunen zijn onder andere de managementgesprekken, reviews, het formatieplaatsenplan, de plan en controlcyclus, een mobiel verpleegkundig team en het bijhouden van ontwikkeling in weten regelgeving. Er is geen centraal verbeter- of borgingsplan aangetroffen. Lokaal: Er is geen bereikbaarheidsdienst voor het management (directiebereikbaarheidsdienst aangetroffen). Er is een mobiel verpleegkundig team. Er is 7*24 binnen 20 minuten een verpleegkundige ter plekke beschikbaar (norm is binnen 10 minuten). In het V/B plan zijn analyse en acties opgenomen. Centraal:

20


Dit onderwerp lijkt nog in ontwikkeling. Er zijn veel plannen voor de toekomst, maar in de praktijk zijn er momenteel relatief veel vacatures op niveau 3, ZOCO en leidinggevende functies. Op sommige locaties is er een hoog verzuim. Het roosterplanbeleid is in ontwikkeling: er wordt nu een andere methodiek gebruikt en een pilot moet nog starten. Een centraal verbeterplan is aangetroffen.

medewerkers

V 2.2.2

V 2.2.3

Voorbehouden en risicovolle handelingen

Zorg met betrekking tot ethische aangelegenheden rond het levenseinde

ZI

-

V/B

V/B

40

40

40

40

20

20

100

80

ja

ja

Lokaal: Zie ook V 2.1 BHV’ers zijn ruim aanwezig en de BHV organisatie is geborgd. De aanwezigheid van professionals is, op verpleegkundigen na, goed geregeld. Er loopt een plan om een aantal VZ-IG op te waarderen naar niveau 4. Bijzonder is het gebruik van Video Interactie Begeleiding als middel bij wat meer complexe omgangsvraagstukken. Centraal: Er is een helder digitaal systeem voor de registratie van voorbehouden en risicovolle handelingen. De verantwoordelijkheid ligt bij medewerker. Sinds het systeem werkt, is een toename in scholingsaanvragen zichtbaar. Het vangnet is het mobiel zorgteam (32 medewerkers over de hele organisatie): zij worden jaarlijks getoetst, trainen medewerkers en zijn verbonden aan skillslab. Het centrale verbeterplan ziet er goed uit. Lokaal: Dit is conform De Weverbeleid aangetroffen en goed geregeld. Centraal: Er is veel aandacht voor deze prestatie op praktisch niveau. De commissie Ethiek (zorg voor elkaar) heeft het traject onlangs afgerond. Er is een folder gemaakt 'zorg voor elkaar' en drie inhoudelijke folders over ethische aangelegenheden zijn in ontwikkeling. In alle teams is 'zorg voor elkaar' besproken. Het centraal borgingsplan voldoet aan de eisen. Lokaal: Bij Joannes Zwijsen worden nabestaanden nog niet (na

21


V 2.3

Samenspel met mantelzorgers en vrijwilligers

-

V/B

20

40

20

80

ja

enige tijd) bevraagd op hun beleving en waardering van de zorg rond het levenseinde van hun naaste. Hierdoor wordt een evaluatiekans gemist. Centraal: De organisatie hanteert 'talentgericht vrijwilligerswerk'. Vanuit de talenten van de vrijwilligers wordt bekeken waar hij/ zij het beste past. De vrijwilligers komen op drie manieren binnen: 1) via cliënten/ familie 2) maatschappelijke stages/ bedrijfsleven dat participeert in projecten 3) re-integratie (speciale doelen: taalontwikkeling, in plaats van werk). Het concept familiezorg wordt momenteel geïmplementeerd (op dit moment wordt het in de praktijk niet systematisch toegepast in ZLP). Het beleidsdocument is vastgesteld. Het borgingsdocument (niet zijnde een PREZO-plan) is van 1 november 2012 en bevat een voorstel voor de borging. De locaties hebben tot 2014 de tijd om familiezorg te implementeren. Er is een centaal verbeterplan waarin met name de ontwikkeling van familiezorg is opgenomen. Lokaal: Bij de religieuzen is er sprake van een grote gemeenschapszin. Familiezorg gaat verder geïmplementeerd worden.

V 2.4

Preventiebeleid veiligheid

33

B

20

20

10

83

ja

Centraal: Het thema veiligheid valt onder de verantwoordelijkheid van de locatiedirecteur. Centraal zijn er onderhoudscontracten voor installaties en gebouwen en de VGWM-commissie. De bedrijfsnoodplannen zijn voor alle locaties aangepast n.a.v. aanpassingen in weten regelgeving. GHOR (aanspreekpunt) is ook centraal geregeld. De centrale afdeling heeft 2x per jaar overleg met de lokale huismeesters en 1x per maand met de manager hoteldiensten. Het centrale borgingsplan is door het kopiëren van blokken tekst niet helemaal compleet (bij subdoel 3). Qua inhoud prima. Lokaal:

22


V 2.5

Samenhang en continuïteit in de keten

-

V/B

40

40

20

100

ja

BHV is prima opgezet en ingeregeld. 7*24 bezetting is geen enkel probleem. Er is een RI&E in 2011 uitgevoerd en op de tekortkomingen zijn acties ingezet. De legionella-controle is op alle onderdelen ingeregeld. Centraal: De afdeling zorgadvies heeft contacten met de 'toewijzers' en heeft het eerste contact met de potentiële cliënt. Vanaf het inwoningsgesprek heeft de locatie hierin ook een rol. Er is onvoldoende zicht op wie welke rol heeft bij samenwerkingsverbanden (in de diverse convenanten/ samenwerkingsovereenkomsten/ notulen is wel een en ander opgenomen, maar dat is erg versnipperd). De verantwoordelijkheden en taakverdeling ten opzichte van de locatie zijn nog niet vastgelegd (in WeverKompas zijn alleen de taken vanuit afdeling zorgadvies in stroomschema's weergegeven, maar niet de interactie met de locaties). In de praktijk verloopt het wel goed. De Wever maakt onderdeel uit van het zorgnetwerk MiddenBrabant en heeft een convenant met transferverpleegkundigen en ziekenhuizen. Er is een centraal borgingsplan (qua inhoud meer een verbeterplan). Lokaal: Dit is als conform centraal beoordeeld.

23


Scoreblad Prestaties - V 2.6 t/m V 2.17 Intramuraal en Thuiszorg Prestatie V 2.6

CQ index uitkomsten indicatoren

V 2.8

Bevindingen auditteam P

I

Totaal

Behaald

Strategie en beleid

Medezeggenschap

-

-

V/B

V/B

V/B

40

40

40

40

40

40

20

20

10

Toelichting bij afwijking, aandachtspunt, opmerking

binnen een cel naar een nieuwe regel met alt/enter

V/B

Aanbod van de organisatie

-

V 2.7

Verbeteren borgen V-B-AVV/B

100

100

90

ja

ja

ja

Centraal: De organisatie heeft een divers aanbod (incl. innovatieve diensten), maar dit is nog niet altijd aantoonbaar afgestemd op de wensen van de cliënt. De Wever is nog bezig met een marktoriëntatie en de ontwikkeling van een productenboek. Er is een goed centraal borgingsplan aanwezig. Lokaal: Aanvullend voor Joannes Zwijsen geldt dat ze de extra dienstverlening aan de religieuzen vastgelegd heeft in een DVO. Centraal: De beleidscyclus zit helder in elkaar. Een aandachtspunt is het stellen van normen (KPI’s) deze zijn niet altijd aanwezig bijvoorbeeld bij onderzoek en innovatie. De organisatie voert de projecten wel uit, maar minder duidelijk is wat men ermee willen bereiken. Er kan meer gestuurd worden op uitkomsten. Naast de meerjarenvisie zijn er ook jaarplannen/activiteitenplannen. Het centrale borgingsplan is mager, de activiteiten zijn onvoldoende uitgewerkt in een concreet plan van aanpak. Lokaal: Het lokaal V/B plan van deze locatie is uitgebreider dan die van centraal en scoort daardoor beter. Centraal: De centrale Cliëntenraad bestaat uit 12 leden en werkt met een dagelijks bestuur van 3 personen (dit zijn de voorzitters van de deelraden). Ze wordt betrokken bij de kwaliteitsontwikkelingen, CQ, verbeteren borgingsplannen. OR heeft 17 leden en daarnaast nog onderdeelcommissies.

24


Het centrale borgingsplan is onvoldoende smart geformuleerd. Het ontbreekt aan een inhoudelijke component. Aangegeven wordt dat er nog onvoldoende met de PDCA gewerkt wordt, maar dit komt niet terug in de analyse.

V 2.9

Dialoog met belanghebbenden

-

V/B

40

40

20

100

ja

Lokaal: Zeer actieve cliëntenraad (CR) met gekozen leden. De CR heeft bovendien een (concept) activiteitenprogramma voor de CR gemaakt voor 2013. Centraal: Los van OR en CCR zijn er ook contacten met zorgkantoor, gemeenten, woningbouwverenigingen en andere zorgaanbieders. Er is ook contact met potentiële cliënten, zoals Zorgbelang en ouderen- en welzijnsorganisaties. De wever is van oorsprong een katholiek netwerk. Het overzicht van alle belanghebbenden en wat ze hiermee willen ontbreekt nog. Er is een helder centraal verbeterplan. Lokaal: Zie centraal. Centraal: Er zijn veel instrumenten ontwikkeld die de afdeling PO&O en de leidinggevenden ondersteunen bij het realiseren van goed werkgeverschap. Er is een hoge score op tevredenheidsonderzoek medewerkers. Het centrale verbeterplan bevat alle onderdelen die nodig zijn. Er wordt actief mee gewerkt.

V 2.10

Goed werkgeverschap

-

V/B

40

40

20

100

ja

V 2.11

Veilige en gezonde werkomgeving

-

V/B

40

40

10

90

ja

Lokaal: Arbeidsovereenkomsten, taakfunctieomschrijvingen, verslagen trajecten re-integratie zijn aangetroffen in de personeelsdossiers. Compliment: Het vitaliteittraject dat is opgestart om oudere vrouwen (boven de 45) in de zorg te ondersteunen in een vitaal arbeidsproces en waarbij gesproken wordt wat de organisatie doen en wat zij zelf kunnen doen om vitaal aan het werk te blijven. Centraal: Ook voor deze prestaties zijn veel instrumenten

25


ontwikkeld. Momenteel wordt er een toolkit WEB (werkdruk, energie en balans) ontwikkeld. Er is een centraal borgingsplan aanwezig.

V 2.12

V 2.13

Organisatiecultuur en – structuur

Kwaliteitssysteem

-

-

V/B

V/B

20

40

40

40

20

20

80

100

ja

ja

Lokaal: Buiten standaard zaken als RIE, instrumenten (aanwezig, gezien) wordt jaarlijks de tilthermometer afgenomen: hierbij wordt de zorgzwaarte gekoppeld aan tilhulpmiddelen. Borgingsplan: de analyse is zwak, er wordt namelijk alleen een opsomming gemaakt van wat er is en geen verbindingen gelegd. Centraal: Na de fusie zijn de functies van medewerkers teruggebracht van 460 naar 160 functies. De Wever heeft een organisatiestructuur op papier. Er is echter nog geen visie ontwikkeld op leiderschap. Via scholing, intervisie (MD-traject) en het PEP traject wordt er aandacht besteed aan de kernwaarden van de Wever. Het centrale verbeterplan is niet tijdsspecifiek met betrekking tot de doelstellingen. Lokaal: Lokaal is het V/B plan wel tijdsspecifiek en scoort daardoor hoger dan centraal. Leiderschapsstijlen zijn nog niet beschreven, dit is vooral impliciet. Centraal: Het kwaliteitssysteem is gebaseerd op de PREZOmethodiek. Er zijn metingen (CQ, MIC, ZI en klachten), maar deze moeten nog uitgebreid worden naar metingen voor alle prestaties. Er zijn voor het eerst twee interne audits geweest en er zijn prestatiecoaches. De prestatiemonitor is ontwikkeld, maar moet nog voor het eerst ingevuld worden. Er zijn dus veel instrumenten, maar sommige moeten nog geborgd worden (interne audit, prestatiemonitor) of verder ontwikkeld worden (kwaliteitsmetingen op centraal en decentraal niveau). Een compliment voor de goede en kritische analyses in het overgrote deel van de verbeteren borgingsplannen.

26


V 2.14

V 2.15

V 2.16

Good Governance

Bedrijfsvoering

Huisvesting

-

-

-

V/B

V/B

V/B

40

40

40

40

40

20

20

20

20

100

100

80

ja

ja

ja

Lokaal: Bij Joannes Zwijsen wordt in alle werkzaamheden nadrukkelijk de link gelegd met het PREZO-systeem. Er is een compleet verbeterplan. Centraal: Good Governance is goed geborgd: de documenten zijn aanwezig, er zijn diverse commissies en er is periodiek overleg tussen Bestuur en Raad van Toezicht (op verschillende locatie van De Wever). De RvT is betrokken bij ontwikkelingen en incidenten. De Klokkenluidersregeling is nog in concept. Het centrale borgingsplan is prima. Lokaal: Het auditteam volgt de centrale beoordeling en toelichting. Centraal: Er is een heldere plan & control cyclus. Deze is op dit moment nog erg financieel van aard; de wens is om tot een integraal managementsysteem te komen. In 2012 is er een eerste risico-inventarisatie uitgevoerd op gebied van vastgoed. Er zijn maandelijkse rapportages naar de locatiedirecteuren. Het inkoopbeleid is afgelopen jaar geactualiseerd. Analyses vinden plaats door middel van een Paretoanalyse en Materiaal Advies Commissies (MAC). Er zijn twee centrale plannen: een voor inkoop en een voor de financiële kant van de bedrijfsvoering. Lokaal: Het auditteam volgt de centrale beoordeling en toelichting. Centraal: Er is een strategisch vastgoedbeleid dat door een werkgroep momenteel herzien wordt in verband met de ontwikkeling van de Normatieve HuisvestingsComponent. Er zijn centrale onderhoudscontracten voor onderhoud aan de eigen gebouwen en installaties. Naast het centrale borgingsplan is er een activiteitenplan (jaarplan) voor de afdeling Facilitaire Zaken & Vastgoed. Het is niet duidelijk geworden wat er verschil tussen beide

27


plannen is.

V 2.17

Milieu

-

V/B

40

20

20

80

ja

Lokaal: De locatie mag zich verheugen in een nieuw pand. Aandachtspunt is de huur die boven de NHC ligt. De organisatie heeft daar acties op uit staan. Centraal: Door de vele fusies is er weinig aandacht geweest voor de prestatie milieu. De laatste documenten dateren uit 1996 en volstaan niet meer voor de organisatie. Op dit moment is het document 'milieuzorgsysteem' in een laatste conceptversie. Er wordt gemonitord middels een afvalbarometer (in 2012 gestart) en een energiemonitor (2005 gestart). Er zijn geen KPI's maar de trends worden wel bijgehouden. Er is een centraal verbeterplan dat actief gebruikt wordt, naast het activiteitenplan (zie ook V2.16) Lokaal: Lokaal wordt pragmatisch en bewust met het milieubeleid omgegaan. Het milieubeleid moet echter nog beschreven worden.

28


4

Conclusie en registratieadvies Organisatienaam

De Wever

Naam organisatorische eenheid

Joannes Zwijsen

Auditdatum

28 november 2012

4.1

Domeinen

Domein woon- leefsituatie In het gebouw van Joannes Zwijsen komt een moderne inrichting samen met authentieke, oude geloofsuitingen zoals in de kapel en de congregatie. De Refter is de ontmoetingsruimte voor grotere activiteiten en tevens is dit het restaurant waar à la carte maaltijden geserveerd worden. Deze voorzieningen zijn ook toegankelijk voor mensen die niet woonachtig zijn in Joannes Zwijsen. Spullen van thuis kunnen meegenomen worden en de bewoner kan zelf invulling geven aan zijn inrichting. Door de congregatiën De Fraters van Tilburg en de zusters Maria van Passie die wonen in Joannes Zwijsen is religie een belangrijk onderdeel van de woon en leefsituatie. Bij de religieuzen is er sprake van een grote gemeenschapszin. Domein participatie Naar aanleiding van de PREZO nulmeting zijn er diverse acties uitgezet om het aanbod meer vraaggericht aan te bieden. Er zijn diverse verenigingen en jaaractiviteiten afgestemd op de doelgroepen. Zo zijn er sinds kort refereer avonden bij De Fraters. Op elke verdieping hangt een maandplanning m.b.t. de activiteiten. De gastvrouwen en vrijwilligers hebben een belangrijke rol bij de uitvoering van activiteiten in de huiskamers. Ook voor de somatiek bewoners die licht dementeren is er een huiskamer ingericht waar activiteiten worden aangeboden. Er is per discipline een werkplan waarin de activiteiten zijn gepland.

29


Domein mentaal welbevinden De dienst geestelijke verzorging is actief in huis. Er is dagelijks een kerkdienst en er zijn gespreksgroepen. Religieuze bewoners willen graag blijven deelnemen aan de communiteit. Er zijn vrijwilligers die specifiek verbonden zijn aan de congregatie en ook binnen welzijn wordt gekeken naar differentiatie van aandachtsgebieden. Wensen van bewoners worden vastgelegd in het werkplan. De kerkdienst in huis is bijvoorbeeld ook ‘life’ te volgen vanuit de eigen kamer. Jaarlijks is er een bedevaart naar Lourdes. In de folder 'Zorgdragen voor elkaar, zorg rondom het levenseinde' staat de aandacht voor geestelijk welbevinden en zingeving beschreven. Alle medewerkers zijn het afgelopen jaar geschoold in het meedenken en handelen m.b.t. geestelijke verzorging. Nabestaanden worden nog niet (na enige tijd) bevraagd op hun beleving en waardering van de zorg rond het levenseinde van hun naaste. Hierdoor wordt een evaluatiekans gemist. Domein lichamelijk welbevinden & gezondheid Er is nog geen risicosignalering op het gebied van incontinentie, medicatie, pijnschaal en depressie. Er is nog niet voor elke bewoner een persoonlijk plan opgesteld rekening houdend met zijn lichamelijke beperkingen en mogelijkheden. Dit is wel opgenomen in het verbeterplan voor 2013. Deskundigheid wordt geborgd m.b.v. de verpleegkundig specialist en aandachtsvelder per afdeling. Er wordt terughoudend omgegaan met de inzet van middelen en maatregelen. Bedhekken, rolstoelblad en een sensor zijn de meest voorkomende maatregelen. Er is veel afbouw geweest van het gebruik van maatregelen en gezocht naar alternatieven. De Specialist Ouderen Geneeskunde (SOG) registreert het ingezette middel in het EPD en checkt de inzet, evaluatie en afbouw. Een keer per maand is er een check per afdeling door de SOG. Preventiebeleid is recent aangevuld met acties rondom probleemgedrag zoals de inzet van video observatie. De gastvrouw heeft een belangrijke taak m.b.t. de maaltijden. Zo wordt er bijvoorbeeld een ontbijttafel gedekt. Ter controle wordt de SNAQ lijst ingevuld en het lichaamsgewicht wordt maandelijks gecontroleerd.

30


4.2

Pijlers

Pijler zorgleefplan Er wordt sinds 3,5 jaar gewerkt met Caress en medewerkers zijn ervaren met het systeem. Naast de digitale ingang zijn er per bewoner schaduwdossiers waarin contactgegevens, werkplan en uitvoeringsverzoeken zijn opgenomen. De risico-inventarisatie wordt 2x per jaar ingevuld zoals m.b.t. vallen en decubitus. Uitvoeringsverzoeken worden door de arts ingevuld (SOG of Huisarts) en opgenomen in het schaduwdossier. Via het opleidingingsplein (digitale toegang medewerker) zijn voorbehouden handelingen aangegeven per medewerker. Voor de PG afdeling is er maandelijks een cliëntbespreking. Het zorgleefplan wordt door de bewoner of contactpersoon getekend. Het werkplan is de uitgewerkte versie van het zorgleefplan en wordt in de praktijk ook het meest gebruikt. Op een paar afdelingen wordt ook alleen het werkplan gebruikt als zorgleefplan. Via het verbeterplan is er veel aandacht gegaan naar het invullen van het EZD. Het afdelingshoofd leest dagelijks in de dossiers en voert een ‘compleetheidscheck' uit. Pijler communicatie en informatie De centrale afdeling communicatie verzorgt de informatiematerialen en de lokale bewonersbladen. Op elke locatie is een redactie aanwezig. Er is veel aandacht geweest voor het informatiemateriaal en de folders in het afgelopen jaar. Het overleg tussen de locatie en de centrale afdelingen is goed geregeld. Er is een centraal verbeterplan dat bekend is bij medewerkers en waarmee actief gewerkt wordt. Lokaal zijn er afspraken m.b.t. de wijze van aanspreken van een bewoner. Aanwijzingen t.a.v. de communicatie van een bewoner (bv moeilijk spreken door bewoner) worden opgenomen in het ZLP. Bewoners zijn bekend met hun contactpersoon en deze staat genoteerd voorin de informatie map.

31


4.3

Voorwaarden

Voorwaarde professionele medewerkers Het opleidingsplan is in basis opgezet. Op centraal niveau is de verdere ontwikkeling hiervan afhankelijk van de ontwikkelingen van het zorgleefplan. Naast opleidingen wordt scholing ook geboden door ‘training on the job’ door gespecialiseerde medewerkers (met name vanuit de afdeling ZIP). De tevredenheid over de opleidingen wordt niet systematisch getoetst op centraal niveau. Er is veel aandacht voor deskundigheid van medewerkers bij Joannes Zwijsen. Het ‘opleidingsplein’ is het belangrijkste instrument voor medewerker en leidinggevende. Via het programma Square worden de roosters gepland waarop de verschillende deskundigheden zichtbaar zijn. Het accent van de deskundigheidsbevordering lag het laatste jaar vooral op het werken met het zorgdossier. Het verbeterplan en de analyse zijn wat mager t.o.v. de constateringen in de nulmeting in 2011. Onlangs is er een nieuw systeem geïmplementeerd voor de registratie van voorbehouden en risicovolle handelingen via het opleidingsplein. De verantwoordelijkheid is bij de medewerker neergelegd. Er is een grote vraag naar scholing op dit moment. Het vangnet voor verpleegtechnische handelingen is het mobiele zorgteam. Naast de verplichte opleidingen zijn ook de gewenste scholingswensen in het opleidingsplein opgenomen. Tijdens de functioneringsgesprekken wordt het onderwerp ‘scholing’ besproken en eventueel nieuwe afspraken gemaakt. Op centraal niveau zijn veel PO&O- instrumenten in ontwikkeling, zoals de opzet personeelsdossiers, de controle van referenties bij aanstelling, het invoeren van assessment voor bepaalde functies, het roosterplanbeleid en het management-developmenttraject voor het middenkader. Op dit moment zijn er relatief veel vacatures voor niveau 3, ZOCO’s en middenmanagement. Uit de verslagen van de functioneringsgesprekken wordt op locatieniveau informatie gehaald voor verbeteringen.

32


Het thema ‘bejegening’ ligt vooral laag in de organisatie. Er is geen centrale gedragscode, maar elke locatie heeft zijn eigen versie. PO&O is hierin ondersteunend aan de locaties. Enkele locaties koppelen het PEP-traject (Passie, Energie en Plezier) aan dit thema. Zo ook de medewerkers van Joannes Zwijsen. Volgend jaar zullen ook de vrijwilligers met het PEP-traject aan de slag gaan. De gedragscode is in een laatste conceptversie. Voorwaarde professionele organisatie -

Primair proces

De Wever werkt met ‘talentgerichte vrijwilligers’. Op basis van de competenties en wensen van vrijwilligers worden geschikte plaatsen/ activiteiten voor hen gezocht. Vanaf 2013 zal een pilot starten om vrijwilligers gericht te scholen. In een later stadium is de wens dat de vrijwilligers dezelfde opleidingsmogelijkheden hebben als de medewerkers. Het beleidsdocument ‘familiezorg’ en het bijbehorende borgingsdocument zijn onlangs vastgesteld op centraal niveau. In 2013 zal dit op de locaties worden geïmplementeerd. Ook bij Joannes Zwijsen zal dit beleid volgend jaar geïmplementeerd worden. Het thema ‘veiligheid’ valt onder de verantwoordelijkheid van de locaties. Centraal is er een VGWMcommissie en een aanspreekpunt voor de GHOR. Ook worden centraal de onderhoudscontracten voor gebouwenonderhoud en installaties geregeld. De centrale afdeling en de locale huismeesters/ managers hoteldiensten hebben gestructureerd overleg met elkaar. De RIE is in 2011 gehouden en diverse acties zijn dit jaar uitgevoerd. Tot slot heeft De Wever vele samenwerkingsverbanden met (zorg)organisaties in de regio/ keten, zoals Zorgnetwerk Midden-Brabant, transferverpleegkundigen en ziekenhuizen. Hoewel in de diverse Convenanten, samenwerkingsovereenkomsten en notulen afspraken over bijvoorbeeld wederzijdse verwachtingen zijn vastgelegd, is er geen helder overzicht van al deze afspraken.

33


Aanvullend voor Joannes Zwijsen geldt dat ze de extra dienstverlening aan de religieuzen vastgelegd heeft in een DVO. -

Beleidsproces

De Wever heeft een groot aanbod aan verschillende diensten op gebied van ouderenzorg. De totstandkoming van deze diensten is nog niet altijd aantoonbaar afgestemd op de wensen van de cliënt. De Wever is bezig met een marktoriëntatie en de ontwikkeling van een productenboek. Er worden veel (innovatieve) projecten uitgevoerd, maar niet altijd is van te voren helder wat hiermee bereikt wil worden. In januari 2012 is een nieuwe organisatiestructuur geïmplementeerd waarbij locaties geclusterd zijn met een clusterdirecteur en managers Zorg, Hoteldiensten en Welzijn. Het huidige middenkader sluit nog onvoldoende aan bij deze structuur. Door middel van scholing en intervisie zal dit opgelost worden. Bij Joannes Zwijsen zal op papier per 1 januari 2013 een nieuwe structuur van kracht zijn. Deze was echter op het moment van de audit al geïmplementeerd. Naast een meerjarenvisie zijn er ook jaarplannen (activiteitenplannen). De KPI’s zijn op dit moment nog financieel gericht. De wens is om te komen tot een integraal systeem waarin ook niet-financiële KPI’s zijn opgenomen, zodat ook meer op uitkomsten gestuurd kan worden. Er is een centrale cliëntenraad en ondernemingsraad. Er wordt op een constructieve manier met elkaar samengewerkt. Beide organen worden betrokken bij kwaliteitsbeleid, metingen van cliënt- of medewerkerstevredenheid en de verbeteren borgingsplannen. Op locaties zijn er lokale cliëntenraden en onderdeelcommissies. Bij Joannes Zwijsen is er met zowel de OC als de locale CR een goed en constructief contact.

34


Daarnaast heeft De Wever ook contacten met zorgkantoor, gemeenten, woningbouwverenigingen en andere zorgaanbieders. Maar ook met Zorgbelang en ouderen- en welzijnsorganisaties (de potentiële cliënten). Het kwaliteitssysteem is gebaseerd op de PREZO-methodiek. Er zijn metingen (CQ, MIC, ZI en klachten), maar deze moeten nog uitgebreid worden naar metingen gekoppeld aan alle prestaties. Er zijn voor het eerst twee interne audits geweest. Daarnaast zijn er prestatiecoaches en is er een prestatiemonitor in ontwikkeling. Er zijn dus veel instrumenten, maar sommige moeten nog geborgd worden (interne audit, prestatiemonitor) of verder ontwikkeld worden (kwaliteitsmetingen op centraal en decentraal niveau). Het overgrote deel van de verbeteren borgingsplannen zijn helder beschreven en hebben een kritische analyse. Bij Joannes Zwijsen wordt in alle werkzaamheden nadrukkelijk de link gelegd met het PREZO-systeem. Door de vele fusies is er weinig aandacht geweest voor de prestatie milieu. De laatste documenten dateren uit 1996 en volstaan niet meer voor de organisatie. Op dit moment is het document 'milieuzorgsysteem' is een laatste conceptversie. Er wordt gemonitord middels een afvalbarometer (in 2012 gestart) en een energiemonitor (2005 gestart) Bij Joannes Zwijsen wordt pragmatisch en bewust met het milieubeleid omgegaan.

4.4

Registratieadvies

Wanneer in zijn totaliteit wordt voldaan aan het wegingskader van het PREZO VV&T keurmerkschema voor Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap, (01/01/11, versie 1) komt de organisatie in aanmerking voor het PREZO gouden keurmerk in de zorg. Hiervoor zullen alle prestaties behaald moeten zijn. Om voor het PREZO zilveren keurmerk in de zorg in aanmerking te komen, mogen maximaal 5 prestaties niet behaald zijn, niet zijnde voorwaardelijke prestaties.

35


Joannes Zwijsen heeft intramuraal 46 van de 46 prestaties behaald. Hiermee voldoet Joannes Zwijsen aan het wegingskader van PREZO VV&T voor Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap, (01/01/11, versie 1). De scope van de audit is Intramuraal: Verblijf en Verblijf inclusief behandeling. Derhalve adviseert het auditteam de directeur/bestuurder van Perspekt om Joannes Zwijsen te voorzien van het PREZO gouden keurmerk in de zorg.

Onderwerpen

Intramuraal: wel/niet behaald

Domeinen D 1. Domein woon- leefsituatie

4 van de 4 prestaties behaald

D 2. Domein participatie


D 3. Domein mentaal welbevinden

3 van de 3 prestatie behaald

D 4. Domein lichamelijk welbevinden & gezondheid


Pijlers P 1. Pijler zorgleefplan


P 2. Pijler communicatie en informatie


Voorwaarden V 1. Voorwaarde professionele medewerkers


V 2. Voorwaarde professionele organisatie


Totaal aantal prestaties getoetst en behaald

Getoetst: 46 prestaties Behaald: 46 prestaties

36


Bijlage A

Auditprogramma

Tijd

Programma en prestatie(s)

Auditee

Auditor

Locatie

08.30 – 09.00

Voorbespreking auditteam

n.v.t.

Allen

1

09.00 – 09.30

Nadere kennismaking met

Dhr. J. van Dijk (directeur),

Allen

1

vertegenwoordigers en korte presentatie van

Dhr. W. Ceelen (manager zorg),

de organisatie: ‘Op welke wijze geeft de

Dhr. J. Schijvenaars (manager hoteldiensten),

organisatie inhoud aan Verantwoorde zorg &

Mw. S. Wulms,(kwaliteitsmedewerkster). De Rooij

1

Otto

2

Van Lienen

3

Individuele

-

Verantwoord ondernemerschap’ 09.30 – 10.30

Pijler 1 Zorgleefplan (inhoud en

Mw. L. Troost,

systematiek)

(zorgcoördinator verpleegafdeling PG),

P 1.1 - P 1.2

Mw. E. van Dongen, (zorgcoördinator verpleegafdeling Som), Mw. S. Berkens, (zorgcoördinator verzorgingsafdeling).

09.30 – 10.30

Pijler 2 Communicatie en informatie

Mw. M. Verbakel, (afdelingshoofd Som),

P 2.1 - P 2.2

Mw. E. Peters (zorgcoördinator verpleegafdeling Som), Mw. S. van Eck (zorgcoördinator verzorgingsafdeling), Mw. A. Raaijmakers,(PO&O adviseur), Dhr. P. Linssen,(zorgadviseur).

09.30 – 10.30

Voorwaarde 2 Professionele organisatie

Dhr. W. Ceelen (manager zorg),

V 2.1 – V 2.2 – V 2.3 – V 2.4 - V 2.5

Mw. R. Driessen, (afdelingshoofd PG), Dhr. J. Schijvenaars,(manager hoteldiensten).

10.30 – 10.45

(voorlopige) Score en toelichting per auditor

n.v.t.

37


Tijd


Auditee

Auditor

Locatie

auditor 10.45 – 11.00

Bespreking auditteam

n.v.t.

Allen

1

11.00 – 11.30


Mw. T. van Bakel,(voorzitter OC),

Van Lienen

1

V 2.8 (locale Ondernemingsraad /

Mw. N. van Tetering (secretaris OC).

Onderdeelcommissie) 11.30 – 12.00


Frater H. van Geene,(voorzitter),

V 2.8 (locale Cliëntenraad)

Mw. A. Pijnenburg,(lid),

1

Zuster T Verbeek,(lid). 11.00 – 12.00

Domein 4 Lichamelijk welbevinden &

Mw. A. Clemens

gezondheid

(zorgcoördinator verpleegafdeling Som.), Mw.

D 4.1.3 – D 4.1.4 – D 4.1.5 – D 4.1.6 – D

M. Dookie

4.1.7 - D 4.1.8

(zorgcoördinator verpleegafdeling Som.),

De Rooij

2

Otto

3

Individuele

-

Mw. C. Hoeze (zorgcoördinator verzorgingsafdeling). 11.00 – 12.00

Domein 2 Participatie

Mw. W. Vriens

D2.2

(verzorgende verpleegafdeling PG),

Domein 3 Mentaal welbevinden

Mw. C. Dekker (welzijnsmedewerker B),

D 3.1 – D 3.2 - D 3.3

Mw. S. van Eck (zorgcoördinator verzorgingsafdeling), Mw. B. Peters (psycholoog).

12.00 – 12.15


n.v.t.

auditor 12.15 – 12.30


n.v.t.

Allen

1

12.30 – 13.00

Lunch

n.v.t.

Allen

1

13.00– 13.45

Domein 1 Woon- en leefsituatie

Dhr. A. Leemans (huismeester),

De Rooij

1

D 1.1 – D 1.2 – D 1.4 – D 1.5

Dhr. W. Spitters

38


Tijd


Auditee

Auditor

Locatie

Otto

2

Van Lienen

3

Individuele

-

(zorgcoördinator verpleegafdeling PG), Mw. E. van Dongen, (zorgcoördinator verpleegafdeling Som.) Dhr. A. de Laat, (Teamleider huishoudelijke dienst). 13.00– 13.45

Domein 4 Lichamelijk welbevinden &

Mw. L. Troost,

gezondheid

(zorgcoördinator verpleegafdeling PG),

D 4.1.1 – D 4.1.2 – D 4.1.9 – D 4.1.11 – D

Mw. J. van Dijk, (zorgcoördinator Som.),

4.2 – D 4.3

Mw. M. Knopper, (specialist ouderengeneeskundige).

13.00– 13.45


Dhr. J. Schijvenaars, (manager

V 2.6 – V 2.12 – V 2.16 – V 2.17

hoteldiensten), Dhr. W. Ceelen, (manager zorg), Dhr. J. van Dijk,(directeur).

13.45 – 14.00


n.v.t.

14.00 – 14.15


n.v.t.

Allen

1

14.15 – 15.00


Dhr. J. van Dijk,(directeur),

Van Lienen

1

V 2.7 – V 2.9 – V 2.13 – V 2.14 – V 2.15

Mw. S. Wulms,(kwaliteitsmedewerker).

Voorwaarde 1 Professionele

Mw. N. van Spaandonk, (opleidingsadviseur),

De Rooij

2

medewerkers

Mw. A. Raaijmakers,(PO&O adviseur),

V 1.1 – V 1.2 – V 1.3

Dhr. H. de Bakker,


(afdelingshoofd verpleeg- en verzorgings-

V 2.10 - V 2.11

afdeling), Otto

3

auditor

14.15 – 15.00

Dhr. W. Ceelen (manager zorg). 14.15 – 15.00

Eventueel aanvullend onderzoek

Eventueel rondgang leefgemeenschap

39


Tijd


Auditee

Auditor

Locatie

Individuele

-

congregatie. 15.15 – 15.30


n.v.t.

auditor 15.30 – 16.30

Evaluatie, beoordelen prestaties en

n.v.t.

Allen

1

Dhr. J. van Dijk,(directeur),

Allen

1

Allen

1

voorbereiden eindgesprek 16.30 – 16.45

Eindgesprek

Dhr. W. Ceelen (manager zorg), Dhr. Schijvenaars,(manager hoteldiensten), Mw. M. Verbakel,(afdelingshoofd), Mw. R. Driessen, (afdelingshoofd), Mw. S. Wulms,(kwaliteitsmedewerkster), Mw. A. Raaijmakers,(PO&O adviseur). 16.45 – 17.00

Evaluatie auditteam

n.v.t.

De respondenten die hebben deelgenomen aan het kennismakingsgesprek en eindgesprek hebben de presentielijst getekend voor aanwezigheid.

40


Bijlage B

Indicatoren

Indicatoren Verantwoorde zorg Op dit blad wordt per indicator het aantal sterren ingevuld zoals in het prestatieoverzicht vermeld. Indien op een indicator geen sterren worden gescoord, bijvoorbeeld omdat deze niet voor de betreffende doelgroep (VV, PG of ZT) van toepassing is, dan vult u bij de betreffende indicator niets in.

CQi CQi

CQi CQi CQi CQi

CQi CQi

CQi

CQi CQi CQi

CQi

Kwaliteit van leven Lichamelijk welbevinden en gezondheid 1. Ervaringen met lichamelijke verzorging 1.1 Ervaringen met maaltijden 1.2 Woon- en leefsituatie 2. Ervaringen met schoonmaken 2.1 Ervaren sfeer 2.2 Ervaren privacy en woonruimte 2.3 Ervaren veiligheid woon- en leefomgeving 2.4 Participatie 3. Ervaringen met dagbesteding en participatie 3.1 Ervaren zelfstandigheid/autonomie 3.2 Zorginhoudelijke veiligheid 4. Ervaringen op het gebied van mentaal welbevinden 4.1 Kwaliteit van zorgverleners Kwaliteit van zorgverleners 5. Ervaren professionaliteit en veiligheid zorgverlening 5.1 Ervaren bejegening 5.2 Ervaren betrouwbaarheid zorgverleners 5.3 Kwaliteit van de zorgorganisatie Kwaliteit van de zorgorganisatie 6. Ervaringen met zorgleefplan en evaluatie 6.1

Score VV aantal sterren score prest.ov.

Intramuraal Score PG aantal sterren score prest.ov.

Extramuraal

gemiddeld

Score thuiszorg aantal sterren score prest.ov.

4 4

40 40

3 2

30 10

35 25

GEEN

3 4 4 3

30 40 40 30

3 2 4 3

30 10 40 30

30 25 40 30

3 4

30 40

3 -

30

30 40

GEEN GEEN

4

40

3

30

35

GEEN

4 3 -

40 30

3 3 3

30 30 30

35 30 30

GEEN GEEN GEEN

2

10

4

40

25

GEEN

GEEN

41

Auditrapport Joannes Zwijsen van Stichting De Wever, Tilburg, 28 november 2012, PREZO VV&T keurmerkschema voor Verantwoorde zorg en Verantwoord ondernemerschap CQi CQi CQi CQi CQi ZI ZI ZI

Ervaren inspraak en overleg 6.2 Ervaren informatie 6.3 Ervaren telefonische bereikbaarheid 6.4 Ervaren samenhang in zorg 6.5 Ervaren beschikbaarheid personeel 6.6 Beschikbaarheid verpleegkundige 6.7 Beschikbaarheid arts 6.8 Bekwaamheid voorbehouden en risicovolle handelingen 6.9 Zorginhoudelijke kwaliteit en veiligheid Zorginhoudelijke kwaliteit en veiligheid 7.

Klik hieronder op de ZI indicator om de volledige omschrijving te zien ZI ZI ZI ZI ZI ZI ZI ZI ZI ZI ZI ZI ZI ZI ZI ZI ZI

7.1.a 7.1.b 7.2 7.2b 7.3a 7.3b 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8a 7.8b 7.9 7.10a 7.10b 7.10c 7.10d

Risicosignalering zorgproblemen – uitvoering Risicosignalering zorgproblemen – opvolging Huidletsel Decubitus Voedingstoestand: risico op ondervoeding Voedingstoestand: onbedoeld gewichtsverlies Valincidenten Medicijnincidenten Antipsychotica Depressieve symptomen Incontinentie: prevalentie Incontinentie - diagnose Probleemgedrag Vrijheidsbeperkende maatregelen: prevalentie Vrijheidsbeperkende maatregelen: beschrijving Vrijheidsbeperkende maatregelen: effectevaluatie Vrijheidsbeperkende maatregelen: afbouw

4 4 4 ja ja ja

gecorrigeerde score

96.8% 94.4% 10.8% 1.0% 21.5% 0.9 9.0% 4.1% 11.5% 8.4% 73.2% 29.2% 12.9% 1.9% 97.9% 98.5% 12.5%

40 40

3 4 3 2

40

30 40 30

35 40 30

10

25

GEEN GEEN GEEN GEEN GEEN -

De ZI score licht groen op indien deze

landelijk gelijk of beter is dan het landelijke gemiddel- gemiddelde. Indien slechter dan het landelijk gemiddelde dan licht hij rood de op.

56.3% 93.4% 10.9% 2.0% 24.0% 0.5 10.6% 4.9% 10.8% 19.4% 63.3% 79.1% 22.4% 4.5% 90.8% 96.5% 22.0%

gecorrigeerde score

landelijk gemiddelde

-

42

Auditrapport Joannes Zwijsen van Stichting De Wever, Tilburg, 28 november 2012, PREZO VV&T keurmerkschema voor Verantwoorde zorg en Verantwoord ondernemerschap ZI CQi ZI ZI

7.11 7.12 7.13 7.14

Preventiebeleid vrijheidsbeperkende maatregelen Ervaren respectering rechten vrijheidbeperking Hitteprotocol Noodvoorzieningen bij stroomuitval

ja nee

3

30

30

-

43


Bijlage C

Instrumentenoverzicht

Voorafgaand aan de audit hebben de auditoren tijdelijk toegang gekregen tot het Citrixsysteem. Hierin waren alle documenten van de organisatie beschikbaar gesteld. Deze documenten zijn ook gerubriceerd naar prestatie in het instrumentoverzicht in ARI opgenomen. Aanvullende instrumenten tijdens auditdag Overzicht documenten/registraties ter inzage Joannes Zwijsen 28 november 2012

Prestatie Alle Alle Alle Alle Alle

CR D 1.5

D 4.1.6 D 4.1.9

Inhoud Verbeter-/borgingsplannen Joannes Zwijsen Verplichte registratie en weverbrede documenten Informatiepakket nieuwe opname Algemene informatie v&v Afdelingsboekjes Plaatsingsprotocol Kerntaken bureau zorgadvies Concept programma CR Joannes Zwijsen

Vorm Ordner grijs Ordner rood

MIC kwartaaloverzichten MIC jaarverslag 2011 Notulen cliëntenraad 2012 Dienstroosters Algemene gegevens brand incl. certificaat Controlelijsten brand Jaarlijks onderhoud tilapparatuur/logboek Jaarlijks onderhoud draagbaar klimmateriaal/inspectielijsten Jaarlijks onderhoud Schell bedden Maandelijkse controles 2012 HBHV’er ingevolge Bedrijfsnoodplan Rapportage interne audit medicatie (concept) MIC kwartaaloverzichten

Rode ordner instrumenten Joannes Zwijsen

Los document Los document Los document

Ordner instrumenten Joannes Zwijsen Ordner instrumenten Joannes Zwijsen Ter inzage verkrijgbaar Ter inzage verkrijgbaar Ter inzage verkrijgbaar Ter inzage verkrijgbaar Ter inzage verkrijgbaar Ter inzage verkrijgbaar Rode ordner instrumenten Joannes Zwijsen Rode ordner instrumenten Joannes Zwijsen

44


P 2.2 V 2.4

V 2.8

V 2.10

V 2.13

MIC jaarverslag 2011 Erkenning BOPZ Overzicht lijst vrijheidsbeperkende maatregelen Infopakket cliënten Notulen LT 2012 Notulen clusteroverleg 2012 Notulen overleg manager zorg en afd.hoofden Overzicht bereikbaarheid artsen Skillskaarten Notulen CR 2012 Overeenkomst cliëntenraad - Joannes Zwijsen Notulen OC 2012 Resultaat onderzoek medewerkertevredenheid Ziekteverzuim Introductiepakket nieuwe medewerkers Personeelsdossiers + toestemmingsverklaringen Folder vitaliteitstraject “Verzilver je goud, werken in de zorg tot aan je pensioen”. Uitkomsten CQ-index VVT 2011 bewoners Uitkomsten CQ-index VVT 2011 contactpersonen Zorgdragen voor elkaar Onderzoeksresultaten metingen prestatiecoaches Meting prestatiecoaches, responstijd pzi-installatie

Ordner instrumenten Joannes Zwijsen Los document Los document Rode ordner instrumenten Joannes Zwijsen Rode ordner instrumenten Joannes Zwijsen Rode ordner instrumenten Joannes Zwijsen Rode ordner instrumenten Joannes Zwijsen Rode ordner instrumenten Joannes Zwijsen Rode ordner instrumenten Joannes Zwijsen Rode ordner instrumenten Joannes Zwijsen Rode ordner instrumenten Joannes Zwijsen Rode ordner instrumenten Joannes Zwijsen Rode ordner instrumenten Joannes Zwijsen Wever omslag blauw Ter inzage bij gesprek Los document Los rapport Los rapport Los informatieboekje Ordner Los document

45

Auditrapport. Joannes Zwijsen van Stichting De Wever. Tilburg, 28 november 2012

Recommend Documents