Část A - Identifikační údaje. Část B - Technické parametry budovy před realizací podporovaných opatření IDENTIFIKACE ŽADATELE IDENTIFIKACE NEMOVITOSTI

2013

v1.1

Krycí list technických parametrů k žádosti o podporu z oblasti podpory A - Snižování energetické náročnosti stávajících rodinných domů (vč. podoblastí podpory C.1 a C.4) 1

ČÍSLO ŽÁDOSTI

Část A - Identifikační údaje IDENTIFIKACE ŽADATELE Příjmení / Název: 3 Dat. nar. / IČ: 2

E-mail:

IDENTIFIKACE NEMOVITOSTI Katastrální území (číslo): 5 Číslo listu vlastnictví: 6 Ulice: 7 Obec: 4

8 9 10 11 12 13

14 15 16 17 18 19

Jméno: Telefon:

Katastrální území (název): Číslo parcely: Typ parcely: pozemková Číslo popisné: Číslo orientační: PSČ: Kraj:

stavební

IDENTIFIKACE ZPRACOVATELE PROJEKTOVÉ DOKUMENTACE IČ: Příjmení / Název: Jméno: Telefon: E-mail: Ulice: Číslo popisné: Číslo orientační: Obec: PSČ: Kraj: Autorizovaná osoba Číslo autorizace: Příjmení: Jméno: IDENTIFIKACE ZPRACOVATELE ENERGETICKÉHO POSUDKU IČ: Příjmení / Název: Jméno: Telefon: E-mail: Ulice: Číslo popisné: Číslo orientační: Obec: PSČ: Kraj: Energetický specialista Číslo oprávnění: Příjmení: Jméno:

Část B - Technické parametry budovy před realizací podporovaných opatření TYP BUDOVY Způsob využití: 21 Počet bytových jednotek:

b.j.

VLASTNOSTI BUDOVY 22 Celková energeticky vztažná plocha AC:

m2

20

23

Měrná potřeba tepla na vytápění EA:

kWh.m-2.rok-1

24

Průměrný součinitel prostupu tepla Uem:

W.m-2.K-1

25

Referenční hodnota průměrného součinitele prostupu tepla Uem,R:

W.m-2.K-1

Státní fond životního prostředí ČR, sídlo: Kaplanova 1931/1, 148 00 Praha 11, Korespondenční a kontaktní adresa: Olbrachtova 2006/9, 140 00 Praha 4, T:+ 420 267 994 300, F:+420 272 936 585, zelená linka 800 260 500 www.nzu2013.cz, [email protected]

1/4

2013

v1.1

ZDROJE TEPLA NA VYTÁPĚNÍ Uveďte všechny zdroje tepla na vytápění v budově před realizací podporovaných opatření. Typ zdroje 26 27 28 29 30 31 32 33

Procentuální pokrytí [%]

Účinnost zdroje [%]

Jmenovitý výkon zdroje [kW]

tuhá a vyjmenovaná kapalná fosilní paliva zemní plyn LTO, LPG, propan-butan elektrická energie tepelné čerpadlo sluneční energie biomasa ostatní (uveďte typ) ZDROJE TEPLA NA PŘÍPRAVU TEPLÉ VODY Uveďte všechny zdroje tepla na přípravu teplé vody v budově před realizací podporovaných opatření. Jmenovitý Procentuální Účinnost Typ zdroje výkon zdroje pokrytí [%] zdroje [%] [kW]

34 35 36 37 38 39 40 41

tuhá a vyjmenovaná kapalná fosilní paliva zemní plyn LTO, LPG, propan-butan elektrická energie tepelné čerpadlo sluneční energie biomasa ostatní (uveďte typ)

Část C - Technické údaje o podporovaných opatřeních PODPOROVANÁ OPATŘENÍ Z OBLASTI PODPORY A Technické údaje o podporovaných opatření z oblasti podpory A - Snižování energetické náročnosti stávajících rodinných domů uveďte na samostatnou přílohu č. 1 - Soupis opatření prováděných na obálce budovy. V případě potřeby využijte list přílohy č. 1 vícekrát. 42

43 44 45 46 47

Počet listů přílohy č. 1

listů

VÝKAZ VÝMĚR KONSTRUKCÍ Uveďte pouze konstrukce, na kterých jsou prováděna podporovaná opatření. Výkaz slouží pro stanovení maximální výše způsobilých výdajů. Celková plocha zateplovaných obvodových stěn m2 Celková plocha zateplované střechy m2 Celková plocha zateplované podlahy na terénu m2 Celková plocha měněných výplní stavebních otvorů m2 Celková plocha ostatních zateplovaných konstrukcí m2

PODPOROVANÁ OPATŘENÍ Z PODOBLASTI PODPORY C.1 Původní zdroj tepla na vytápění splňuje definici zdroje na tuhá nebo 49 vyjmenovaná fosilní paliva dle Směrnice MŽP č. 9/2013. 48


ano (vyplňte řádky č. 50 - 67) ne (pokračujte na řádku č. 68)

2/4

2013

v1.1

PARAMETRY BUDOVY PO REALIZACI PODPOROVANÝCH OPATŘENÍ 50 Tepelná ztráta budovy Φ: 51 Roční potřeba tepla na přípravu teplé vody QTV,r:

52 53 54 55 56

kW kWh.rok-1

PARAMETRY NOVÉHO ZDROJE TEPLA Název zdroje (typové označení): Kód SVT: Typ zdroje (podoblast podpory): C.1.1 - Kotel na biomasu s ruční dodávkou paliva (vyberte jeden zdroj) C.1.2 - Kotel na biomasu se samočinnou dodávkou paliva C.1.3 - Krbová kamna na biomasu s teplovodním výměníkem s ruční dodávkou paliva a uzavřené krbové vložky s teplovodním výměníkem C.1.4 - Krbová kamna na biomasu s teplovodním výměníkem se samočinnou dodávkou paliva

57 58 59 60 61 62

Jmenovitý výkon zdroje [kW]: 64 IČ dodavatele: 63

C.1.5 - Tepelné čerpadlo voda - voda C.1.6 - Tepelné čerpadlo země - voda C.1.7 - Tepelné čerpadlo vzduch - voda C.1.8 - Plynový kondenzační kotel Účinnost zdroje [%] / Topný faktor [-]: Název dodavatele:

ZÁSOBNÍKY TEPLA 65 Celkový objem zásobníků tepla na vytápění (ohřev TV řešen samostatně): 66 Celkový objem zásobníků teplé vody (ohřev TV řešen samostatně): 67 Celkový objem kombinovaných zásobníků tepla na vytápění a přípravu TV:

68

PODPOROVANÁ OPATŘENÍ Z PODOBLASTI PODPORY C.4 Instalace systému nuceného větrání se zpětným získáváním tepla.

69

PARAMETRY SYSTÉMU NUCENÉHO VĚTRÁNÍ 70 Název zařízení (typové označení): 71 IČ dodavatele: Název dodavatele:

l l l

ano (vyplňte řádky č. 70 - 71) ne (pokračujte na řádku č. 72)

Kód SVT:

Část D - Technické parametry budovy po realizací podporovaných opatření TYP BUDOVY Způsob využití: 73 Počet bytových jednotek:

b.j.

VLASTNOSTI BUDOVY 74 Celková energeticky vztažná plocha AC:

m2

72

75

Měrná potřeba tepla na vytápění EA:

kWh.m-2.rok-1

76

Průměrný součinitel prostupu tepla Uem:

W.m-2.K-1

77

Referenční hodnota průměrného součinitele prostupu tepla Uem,R:

78

Podíl Uem / Uem,R:

W.m-2.K-1 -

79

Průvzdušnost obálky budovy n50:

h-1


3/4

2013

v1.1

ZDROJE TEPLA NA VYTÁPĚNÍ Uveďte všechny zdroje tepla na vytápění v budově po realizaci podporovaných opatření. Procentuální pokrytí [%]

80

Typ zdroje

81

tuhá a vyjmenovaná kapalná fosilní paliva zemní plyn LTO, LPG, propan-butan elektrická energie tepelné čerpadlo sluneční energie biomasa ostatní (uveďte typ)

82 83 84 85 86 87 88

89 90 91 92 93 94 95 96 97

Účinnost zdroje [%]

Jmenovitý výkon zdroje [kW]

ZDROJE TEPLA NA PŘÍPRAVU TEPLÉ VODY Uveďte všechny zdroje tepla na přípravu teplé vody v budově po realizaci podporovaných opatření. Jmenovitý Procentuální Účinnost Typ zdroje výkon zdroje pokrytí [%] zdroje [%] [kW] tuhá a vyjmenovaná kapalná fosilní paliva zemní plyn LTO, LPG, propan-butan elektrická energie tepelné čerpadlo sluneční energie biomasa ostatní (uveďte typ)

Část E - Prohlášení energetického specialisty Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v tomto krycím listu technických parametrů a jeho přílohách jsou v souladu s odborným posudkem, který byl řádně vypracován dle platných právních předpisů a podmínek Programu. Jsem si vědom, že nepravdivost tohoto prohlášení může mít za následek sankce vyplývající z příslušných právních předpisů. 98

V

dne jméno, příjmení (hůlkovým písmem), podpis a razítko energetického specialisty

Část F - Prohlášení žadatele o podporu Prohlašuji, že jsem se seznámil s odborným posudkem i se všemi údaji uvedenými v tomto krycím listu technických parametrů a že opatření, které má být podpořeno z programu Nová zelená úsporám 2013, bude provedeno v souladu s odborným posudkem a s tímto krycím listem technických parametrů. 99

V

dne jméno, příjmení (hůlkovým písmem) a podpis žadatele


4/4

2013

v1.1

Příloha č. 1 - Soupis opatření realizovaných na obálce budovy 1

ČÍSLO ŽÁDOSTI

2

Část A - Parametry konstrukcí

Název konstrukce: Označení konstrukce v odborném posudku: 5 Název výrobku (typové označení): 6 Typ konstrukce pro stanovení výše způsobilých výdajů:

ČÍSLO LISTU

Z

3 4

7 8 9 10

Kód SVT: Obvodová stěna Střecha Podlaha na terénu Výplně stavebních otvorů Ostatní

Typ konstrukce dle ČSN 73 0540-2:2011, tab. 3: Plocha konstrukce (dle energetického posudku): 13 Součinitel prostupu tepla konstrukce U: 14 Tloušťka tepelně izolačního materiálu: 15 IČ dodavatele: Název dodavatele: 11

m2 W.m-2.K-1 mm

12

Název konstrukce: 17 Označení konstrukce v odborném posudku: 18 Název výrobku (typové označení): 19 Typ konstrukce pro stanovení výše způsobilých výdajů: 16

20 21 22 23



m2 W.m-2.K-1 mm

25

Název konstrukce: 30 Označení konstrukce v odborném posudku: 31 Název výrobku (typové označení): 32 Typ konstrukce pro stanovení výše způsobilých výdajů: 29

33 34 35 36


Typ konstrukce dle ČSN 73 0540-2:2011, tab. 3: Plocha konstrukce (dle energetického posudku): 39 Součinitel prostupu tepla konstrukce U: 40 Tloušťka tepelně izolačního materiálu: 41 IČ dodavatele: Název dodavatele: 37 38


m2 W.m-2.K-1 mm

1/2

2013 Název konstrukce: 43 Označení konstrukce v odborném posudku: 44 Název výrobku (typové označení): 45 Typ konstrukce pro stanovení výše způsobilých výdajů:

v1.1

42

46 47 48 49



m2 W.m-2.K-1 mm

51

Název konstrukce: Označení konstrukce v odborném posudku: 57 Název výrobku (typové označení): 58 Typ konstrukce pro stanovení výše způsobilých výdajů: 55 56

59 60 61 62



m2 W.m-2.K-1 mm

64

Název konstrukce: Označení konstrukce v odborném posudku: 70 Název výrobku (typové označení): 71 Typ konstrukce pro stanovení výše způsobilých výdajů: 68 69

72 73 74 75



m2 W.m-2.K-1 mm

77

Část B - Podpis energetického specialisty 81

V

dne

jméno, příjmení (hůlkovým písmem), podpis a razítko energetického specialisty Státní fond životního prostředí ČR, sídlo: Kaplanova 1931/1, 148 00 Praha 11, Korespondenční a kontaktní adresa: Olbrachtova 2006/9, 140 00 Praha 4, T:+ 420 267 994 300, F:+420 272 936 585, zelená linka 800 260 500 www.nzu2013.cz, [email protected]

2/2

Část A - Identifikační údaje. Část B - Technické parametry budovy před realizací podporovaných opatření IDENTIFIKACE ŽADATELE IDENTIFIKACE NEMOVITOSTI

Recommend Documents