Část A - Identifikační údaje. Část B - Technické parametry budovy před realizací podporovaných opatření IDENTIFIKACE ŽADATELE IDENTIFIKACE NEMOVITOSTI

2013

v1.4

Krycí list technických parametrů k žádosti o podporu z oblasti podpory A - Snižování energetické náročnosti stávajících rodinných domů (vč. podoblastí podpory C.1 a C.4) 1

ČÍSLO ŽÁDOSTI *

Část A - Identifikační údaje IDENTIFIKACE ŽADATELE 2 3

Příjmení / Název *: Dat. nar. / IČ *:

Jméno: Telefon *:

E-mail *:

IDENTIFIKACE NEMOVITOSTI Katastrální území (číslo) *: Číslo listu vlastnictví *: 6 Ulice: 7 Obec *:

Katastrální území (název) *: Číslo parcely *: Typ parcely*: pozemková Číslo popisné *: Číslo orientační: PSČ *: Kraj *:

4 5

stavební

IDENTIFIKACE ZPRACOVATELE PROJEKTOVÉ DOKUMENTACE IČ: Telefon *: 10 Ulice: 11 Obec *: 8 9

12 13

Příjmení / Název *: E-mail *: Číslo popisné *: PSČ *:

Jméno: Číslo orientační: Kraj *:

Autorizovaná osoba Příjmení *:

Číslo autorizace *: Jméno *:

IDENTIFIKACE ZPRACOVATELE ENERGETICKÉHO POSUDKU IČ: Telefon *: 16 Ulice: 17 Obec *: 14 15

Příjmení / Název *: E-mail *: Číslo popisné *: PSČ *:

Jméno: Číslo orientační: Kraj *:

Energetický specialista 19 Příjmení *: 18

Číslo oprávnění *: Jméno *:

Část B - Technické parametry budovy před realizací podporovaných opatření TYP BUDOVY 20 Způsob využití *: 21 Počet bytových jednotek *: ano

b.j. ne

22

Památkově chráněná budova *:

23

VLASTNOSTI BUDOVY Celková energeticky vztažná plocha AC *:

m2

24

Měrná potřeba tepla na vytápění EA *:

kWh.m-2.rok-1

25

Průměrný součinitel prostupu tepla Uem *:

W.m-2.K-1

26

Referenční hodnota průměrného součinitele prostupu tepla Uem,R *:

W.m-2.K-1

Státní fond životního prostředí ČR, sídlo: Kaplanova 1931/1, 148 00 Praha 11, Korespondenční a kontaktní adresa: Olbrachtova 2006/9, 140 00 Praha 4, T:+ 420 267 994 300, F:+420 272 936 585, zelená linka 800 260 500 www.nzu2013.cz, [email protected]

1/4

2013

v1.4

ZDROJE TEPLA NA VYTÁPĚNÍ * Uveďte všechny zdroje tepla na vytápění v budově před realizací podporovaných opatření: Typ zdroje * 27 28 29 30 31 32 33 34

Procentuální pokrytí [%] *

Účinnost zdroje [%] *

Jmenovitý výkon zdroje [kW] *

tuhá a vyjmenovaná kapalná fosilní paliva zemní plyn LTO, LPG, propan-butan elektrická energie tepelné čerpadlo sluneční energie biomasa ostatní (uveďte typ) ZDROJE TEPLA NA PŘÍPRAVU TEPLÉ VODY * Uveďte všechny zdroje tepla na přípravu teplé vody v budově před realizací podporovaných opatření: Jmenovitý Procentuální Účinnost Typ zdroje * výkon zdroje pokrytí [%] * zdroje [%] * [kW] *

35 36 37 38 39 40 41 42

tuhá a vyjmenovaná kapalná fosilní paliva zemní plyn LTO, LPG, propan-butan elektrická energie tepelné čerpadlo sluneční energie biomasa ostatní (uveďte typ)

Část C - Technické údaje o podporovaných opatřeních PODPOROVANÁ OPATŘENÍ Z OBLASTI PODPORY A Technické údaje o podporovaných opatření z oblasti podpory A - Snižování energetické náročnosti stávajících rodinných domů uveďte na samostatnou přílohu č. 1 - Soupis opatření prováděných na obálce budovy. V případě potřeby využijte list přílohy č. 1 vícekrát. 43

44 45 46 47 48

Počet listů přílohy č. 1 *:

listů

VÝKAZ VÝMĚR KONSTRUKCÍ * Uveďte pouze konstrukce, na kterých jsou prováděna podporovaná opatření. Není-li daný typ konstrukce zastoupen vyplňte nulovou hodnotu. Výkaz slouží pro stanovení maximální výše způsobilých výdajů: Celková plocha zateplovaných obvodových stěn *: m2 Celková plocha zateplované střechy *: m2 Celková plocha zateplované podlahy na terénu *: m2 Celková plocha měněných výplní stavebních otvorů *: m2 Celková plocha ostatních zateplovaných konstrukcí *: m2

PODPOROVANÁ OPATŘENÍ Z PODOBLASTI PODPORY C.1 Původní zdroj tepla na vytápění splňuje definici zdroje na tuhá nebo 50 vyjmenovaná fosilní paliva dle Směrnice MŽP č. 9/2013 *: 49


ano (vyplňte řádky č. 51 - 68) ne (pokračujte na řádku č. 69)

2/4

2013

v1.4

PARAMETRY BUDOVY PO REALIZACI PODPOROVANÝCH OPATŘENÍ 51 Tepelná ztráta budovy Φ *: 52 Roční potřeba tepla na přípravu teplé vody QTV,r *:

53 54 55 56 57

C.1.4 - Krbová kamna na biomasu s teplovodním výměníkem se samočinnou dodávkou paliva

59 60 61 62 63 65

kWh.rok-1

PARAMETRY NOVÉHO ZDROJE TEPLA Název zdroje (typové označení) **: Kód SVT **: Typ zdroje (podoblast podpory) *: C.1.1 - Kotel na biomasu s ruční dodávkou paliva (vyberte jeden zdroj) C.1.2 - Kotel na biomasu se samočinnou dodávkou paliva C.1.3 - Krbová kamna na biomasu s teplovodním výměníkem s ruční dodávkou paliva a uzavřené krbové vložky s teplovodním výměníkem

58

64

kW

Jmenovitý výkon zdroje [kW] *: IČ dodavatele **:

C.1.5 - Tepelné čerpadlo voda - voda C.1.6 - Tepelné čerpadlo země - voda C.1.7 - Tepelné čerpadlo vzduch - voda C.1.8 - Plynový kondenzační kotel Účinnost zdroje [%] / Topný faktor [-] *: Název dodavatele **:

ZÁSOBNÍKY TEPLA * Celkový objem zásobníků tepla na vytápění (ohřev TV řešen samostatně): 67 Celkový objem zásobníků teplé vody (ohřev TV řešen samostatně): 68 Celkový objem kombinovaných zásobníků tepla na vytápění a přípravu TV:

l l l

66

69

PODPOROVANÁ OPATŘENÍ Z PODOBLASTI PODPORY C.4 Instalace systému nuceného větrání se zpětným získáváním tepla *:

70

PARAMETRY SYSTÉMU NUCENÉHO VĚTRÁNÍ 70 Název zařízení (typové označení) **: 71 IČ dodavatele **: Název dodavatele **:

ano (vyplňte řádky č. 71 - 72) ne (pokračujte na řádku č. 73)

Kód SVT **:

Část D - Technické parametry budovy po realizací podporovaných opatření TYP BUDOVY 73 Způsob využití *: 74 Počet bytových jednotek *:

b.j.

75

VLASTNOSTI BUDOVY Celková energeticky vztažná plocha AC *:

m2

76

Měrná potřeba tepla na vytápění EA *:

kWh.m-2.rok-1

77

Průměrný součinitel prostupu tepla Uem *:

W.m-2.K-1

78

Referenční hodnota průměrného součinitele prostupu tepla Uem,R *:

79

Podíl Uem / Uem,R *:

W.m-2.K-1 -

80

Průvzdušnost obálky budovy n50 ***:

h-1

81

Dosažená hladina podpory *: Státní fond životního prostředí ČR, sídlo: Kaplanova 1931/1, 148 00 Praha 11, Korespondenční a kontaktní adresa: Olbrachtova 2006/9, 140 00 Praha 4, T:+ 420 267 994 300, F:+420 272 936 585, zelená linka 800 260 500 www.nzu2013.cz, [email protected]

3/4

2013

v1.4

ZDROJE TEPLA NA VYTÁPĚNÍ * Uveďte všechny zdroje tepla na vytápění v budově po realizaci podporovaných opatření: Procentuální pokrytí [%] *

82

Typ zdroje *

83

tuhá a vyjmenovaná kapalná fosilní paliva zemní plyn LTO, LPG, propan-butan elektrická energie tepelné čerpadlo sluneční energie biomasa ostatní (uveďte typ)

84 85 86 87 88 89 90

91 92 93 94 95 96 97 98 99

Účinnost zdroje [%] *

Jmenovitý výkon zdroje [kW] *

ZDROJE TEPLA NA PŘÍPRAVU TEPLÉ VODY * Uveďte všechny zdroje tepla na přípravu teplé vody v budově po realizaci podporovaných opatření: Jmenovitý Procentuální Účinnost Typ zdroje * výkon zdroje pokrytí [%] * zdroje [%] * [kW] * tuhá a vyjmenovaná kapalná fosilní paliva zemní plyn LTO, LPG, propan-butan elektrická energie tepelné čerpadlo sluneční energie biomasa ostatní (uveďte typ)

Část E - Prohlášení energetického specialisty Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v tomto krycím listu technických parametrů a jeho přílohách jsou v souladu s odborným posudkem, který byl řádně vypracován dle platných právních předpisů a podmínek Programu. Jsem si vědom, že nepravdivost tohoto prohlášení může mít za následek sankce vyplývající z příslušných právních předpisů. 100

V

dne jméno, příjmení (hůlkovým písmem), podpis a číslo oprávnění energetického specialisty

Část F - Prohlášení žadatele o podporu Prohlašuji, že jsem se seznámil s odborným posudkem i se všemi údaji uvedenými v tomto krycím listu technických parametrů a že opatření, které má být podpořeno z programu Nová zelená úsporám 2013, bude provedeno v souladu s odborným posudkem a s tímto krycím listem technických parametrů. 101

V

dne jméno, příjmení (hůlkovým písmem) a podpis žadatele


4/4

2013

v1.4

Příloha č. 1 - Soupis opatření realizovaných na obálce budovy 1

ČÍSLO ŽÁDOSTI *

2

Část A - Parametry konstrukcí

Název konstrukce *: Označení konstrukce v odborném posudku *: 5 Název výrobku (typové označení) **: 6 Typ konstrukce pro stanovení výše způsobilých výdajů *:

ČÍSLO LISTU *

Z

3 4

7 (vyberte jeden typ) 8 9 10

Kód SVT **: Obvodová stěna Střecha Podlaha na terénu Výplně stavebních otvorů Ostatní

Typ konstrukce dle ČSN 73 0540-2:2011, tab. 3 *: Plocha konstrukce (dle energetického posudku) *: 13 Součinitel prostupu tepla konstrukce U *: 14 Tloušťka tepelně izolačního materiálu ****: 15 IČ dodavatele **: Název dodavatele **: 11

m2 W.m-2.K-1 mm

12

Název konstrukce *: Označení konstrukce v odborném posudku *: 18 Název výrobku (typové označení) **: 19 Typ konstrukce pro stanovení výše způsobilých výdajů *: 16 17




m2 W.m-2.K-1 mm

25


33 (vyberte jeden typ) 34 35 36 37 38 39 40 41


Typ konstrukce dle ČSN 73 0540-2:2011, tab. 3 *: Plocha konstrukce (dle energetického posudku) *: Součinitel prostupu tepla konstrukce U *: Tloušťka tepelně izolačního materiálu ****: IČ dodavatele **: Název dodavatele **:


m2 W.m-2.K-1 mm

1/2

2013 Název konstrukce *: 43 Označení konstrukce v odborném posudku *: 44 Název výrobku (typové označení) **: 45 Typ konstrukce pro stanovení výše způsobilých výdajů *:

v1.4

42




m2 W.m-2.K-1 mm

51





m2 W.m-2.K-1 mm

64





m2 W.m-2.K-1 mm

77

Část B - Podpis energetického specialisty 81

V

dne

jméno, příjmení (hůlkovým písmem), podpis a číslo oprávnění energetického specialisty Státní fond životního prostředí ČR, sídlo: Kaplanova 1931/1, 148 00 Praha 11, Korespondenční a kontaktní adresa: Olbrachtova 2006/9, 140 00 Praha 4, T:+ 420 267 994 300, F:+420 272 936 585, zelená linka 800 260 500 www.nzu2013.cz, [email protected]

2/2

2013

v1.4

Vysvětlivky ke krycímu listu technických parametrů k žádosti o podporu z oblasti podpory A - Snižování energetické náročnosti stávajících rodinných domů (vč. podoblastí podpory C.1 a C.4) Použité označení: * - povinné pole ** - povinné pole v okamžiku doložení dokumentů prokazující ukončení realizace *** - zadává se pouze v případě žádosti podané také v podoblasti podpory C.4 **** - nezadává se pro výplně stavebních otvorů (okna a dveře)


1/1

Část A - Identifikační údaje. Část B - Technické parametry budovy před realizací podporovaných opatření IDENTIFIKACE ŽADATELE IDENTIFIKACE NEMOVITOSTI

Recommend Documents