Amsterdams Darmkanaal

A m s t e r d a m s D a r m k a n a a l i s e e n u i t g a v e v a n H e t A m s t e r d a m s G a s t r o - e n t e r o l o g i s c h e G e n o o t s c h a p • JAARGANG 12 NUMMER 2 NOVEMBER 2006

Amsterdams Darmkanaal

In dit nummer onder andere:

South African Connexion Zeeuws meisje Kaaskop in Kaapstad Variegate Porphyria in South Africa

C

O

L

O

F

O

N

Amsterdams Darmkanaal is een uitgave van het Amsterdams Gastro-enterologisch Genootschap (AMSTERDAM GUT CLUB), opgericht in december 1987.

V A N

D E

R E D A C T I E

Zuid-Afrika! Nederlandse banden nu ook in MDL land, dankzij onder meer Chris Mulder die in “Uit de regio” een verklaring hiervoor levert. Met name jonge, frisse collega’s geven in

Eindredacteur: Eric Wesdorp Redactie: Dimitri Heine, Nancy van Ooteghem, Pleun Snel, Hans Tuynman, Jet Tuynman

dit late herfstnummer een enthousiaste bijdrage met hun belevenissen aldaar, terwijl Zuid-Afrikaanse collega’s ons een inzicht geven in veel voorkomende ziektebeelden

De uitgave van dit blad wordt mogelijk gemaakt door AstraZeneca. Het blad wordt gratis verspreid onder de leden van de Nederlandse Vereniging van Gastro-enterologie, huisartsen in de regio en Nederlandse Endoscopie assistenten. Redactie-adres: Van Eeghenstraat 115, 1071 GA Amsterdam, Telefoon: 020 - 679 35 39, Fax: 020 - 679 35 40, E-mail: [email protected]

aldaar (Science) en ons te hulp komen met een uitgekiend simpel anamnese A-4tje. Ook weer een diepgaand interview van Michelle met Elly Klinkenberg, die ZuidAfrika in werkelijk alle facetten heeft meegemaakt. Uiteraard weer de ervaringen van Angelique in GUT Club sferen, natuurlijk ook aanwezig op het zonovergoten huwelijk van ondergetekende. In van A tot Z kunt U lezen dat we in de toekomst ZuidAfrika, als MDL-arts, beter gaan leren kennen, misschien wel in levende lijve! Tot het yoghurt witte Kerstnummer.

Samenstellers en uitgever proberen een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Zij kunnen echter geen aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele onjuistheden.

Eric Wesdorp

(advertentie) S T U D I E S

Onderzoek regio GUT Club EARL studie: (acute/chronische pancreatitus) Marcel Spanier, studiecoördinator AMC Colorectale poliep/maligniteit: epidemiologie; screening? Jochim Terhaar sive Droste, Arts-onderzoeker MDL, GUT club Het Gut club Barrett project Rosalie Mallant, MDL-arts, Flevoziekenhuis PSC-epidemiologie studie Cyriel Ponsioen, MDL arts Zwolle Overige studies Effect van Amitryptyline op dyspeptische symptomen: dubbelblind gerandomiseerd onderzoek Guy Boeckxstaens, AMC Hypnotherapie PDS Michelle Vidacovic, SLAZ Osteodystrofie bij chronisch leverlijden Vijay Jarbandhan, VUMC DROP (stent vs direkt chirurgie, pancreascarcinoom) N. v.d. Gaag, AMC (sein 58008) Chronische Hepatitis B behandeling met PEG-interferon alfa-2a en adefovir R. Takkenberg, AMC (sein 59491)

2

South African

U I T

D E

R E G I O

Connexion In het voorjaar van 1991 werd ik benaderd door Artsen zonder Grenzen met de vraag of ik een Roemeense internist die een rol had gespeeld bij de opstand in Timisuara voor drie maanden onderdak wilde geven op de afdeling MDL in het Rijnstate Ziekenhuis. Deze collega is gekomen. Wat ik me op dat moment niet realiseerde, was dat dit het begin was van een Oost-Europees en later Zuid-Afrikaans avontuur. Non–existent In het voorjaar van 1992 ben ik naar Boekarest, Cluj-Napoca en Timisuara geweest om te kijken naar Intensive Care- en MDL- afdelingen. Van IC-afdelingen heb ik niet veel verstand, maar na een bezoek van een week kon ik rustig zeggen dat IC-afdelingen in academische ziekenhuizen aldaar non-existent waren. Eigenlijk hield het alleen in dat men wat meer de bloeddruk bepaalde dan op een reguliere klinische afdeling. HDDW Van de MDL kon ik zeggen dat er een enorm scopentekort was en dat wat er was gebrekkig functioneerde. Bijvoorbeeld in het academische ziekenhuis van Timisuara was de insufflatie bij de lichtbron kapot, waardoor de verpleegkundige bij een kleine oogbeweging van de dokter lucht insuffleerde bij scopieën, omdat de arts dat met zijn vinger niet kon doen. Met Frits Nelis ben ik toen betrokken geraakt bij de “HDDW” stichting. Sindsdien ben ik ongeveer 20 keer in Roemenie, Bulgarije, Polen, Hongarije en Tsjechië geweest meestal in het kader van de HDDW. Frits gaf zijn HDDW OostEuropa cursus van 1991-1994 in Zwolle. Van 1995 tot 2002 heb ik, mede met hulp van vele, vele (MDL-)collega’s deze cursussen kunnen organiseren in Arnhem

in samenwerking met het Erasmus MC en het AMC. Sinds 2003 doen Frits en ik dit gezamenlijk in Zwolle en het VUmc in Amsterdam. In dit kader hebben wij een 600 à 700 MDL-artsen en chirurgen in opleiding voor deze cursussen naar Nederland kunnen halen. Reddende engel Tijdens de AGA van 1997 werd ik aangesproken in Washington door collega Elwin Buchel en Issy Segal uit ZuidAfrika met de vraag waarom de Nederlandse Vereniging eigenlijk alleen maar Oost-Europese collega’s uitnodigde? Waarom ook geen collega’s uit ZuidAfrika? Ik wist wel dat er een probleem in Zuid-Afrika was, maar niet dat de HDDW daar reddende engel zou kunnen spelen. Guido Tytgat is al een trouwe ondersteuner van de South African GE Society (SAGES) sinds de vroege jaren ’80. Guido komt vrijwel jaarlijks op de SAGES-vergaderingen. Elwin Buchel, die wij van een stage in het AMC kenden, nodigde ons al uit sinds 1988. Ik placht dan te zeggen: “one man, one vote and Mandela President, dan kom ik”. Dat eerste leek zelfs hem te zijner tijd reëel, het

tweede nooit. Maar het ongelofelijke gebeurde: er werd aan mijn eisen voldaan! en dus bezocht in april 1998 een Nederlandse groep van 20 MDL-artsen en een Belgische MDL-groep in Kaapstad om samen met de leden van de South African Gastroenterology Society gedurende twee dagen over de MDL in zuidelijk Afrika en de Benelux te praten. Mandela was net nog president. Vanuit Nederland werd dit initiatief gesteund door Roussell/JanssenCilag als producent van Lansoprazole en mochten Peter Jansen en ik de Nederlandse delegatie aansturen. Verdere samenwerking Na vijf dagen waren wij bekeerd en waren wij overtuigd van het feit dat er samengewerkt moest worden. Sindsdien heb ik zuidelijk Afrika tienmaal bezocht, waarvan slechts éénmaal volledig privé voor vakantie en alle andere keren voor bezoeken aan SAGES, Zuid-Afrikaanse academische ziekenhuizen, voor live demonstraties en samenwerking al dan niet in combinatie met vakantie. Sindsdien zijn 100 à 120 Zuid-Afrikaanse collega’s naar Nederland geweest, waarvan een kleine 50 voor de HDDW nascho-

3

lingscursussen. Een vijftiental co-assistenten heeft drie à vier maanden research verricht bij Schalk van der Merwe in het Pretoria Academic-Unitas ziekenhuis, in het African Institute in Chris HaniBaragwanath Hospital in Soweto of het Groote Schuur Ziekenhuis in Kaapstad. Een drietal van deze co-assistenten stroomt inmiddels door in de MDL. Kortom, er lijkt een basis voor verdere samenwerking welke door Zuid-Afrika sterk gesteund en gevraagd wordt. Het samenwerkingscontract van de NVGE/SAGES getekend op de UEGW in Amsterdam in 2001 door Henry Grunling en Gerard van Berge Henegouwen steunt ons hierbij in het bijzonder. De NVGE zegt hierbij financiële steun toe! De laatste 5 jaar hebben zo’n 30 Nederlandse MDL-artsen, al dan niet in opleiding, de SAGES-jaarvergadering bezocht. In augustus 2007 zullen we met een groep van 10-15 MDL-artsen SAGES weer bezoeken (Suncity, Pretoria).

Angelique Angelique heeft de afgelopen zomer weer veel meegemaakt in GE-nederland! Zo was ik aanwezig op het huwelijk van Eric Wesdorp en Nancy van Ooteghem. Het was een prachtige dag en naast het feit dat ik daar zeer openhartige gesprekken had zag ik ook veel nieuwe combi’s. Jaap Bellaar Spruyt was er met zijn nieuwe vriendin en ook Hans Tuynman was er met zijn nieuwe

4

Fantastische ervaring Sinds 2003 komen er Zuid-Afrikaanse MDL-artsen i.o. naar het VUmc voor stages van maximaal 3 maanden. Dankzij ons kabinetsbeleid is een langer verblijf praktisch niet te realiseren (IND). Er zijn er 10 geweest en wij hopen hiermee door te gaan. Wij regelen huisvesting, ze worden doorbetaald vanuit Zuid-Afrika. Voor deze MDL-artsen in opleiding is het een fantastische ervaring en leidt het meestal tot blijvende contacten zowel op professioneel als sociaal gebied. Ik hoop dat wij hierbij meer medische centra in Nederland enthousiast kunnen maken om mee te gaan doen! Blijvende band Daarnaast is het mogelijk geweest een twintigtal fiberendoscopen naar de academische ziekenhuizen te sturen (Pretoria, Madunsa, Kaapstad, Durban en Johannesburg). Recent konden we met hulp

liefde Inge. Yolande Keulemans en Marc de Bièvre are still going strong. Het happy couple weigerde echter informatie te geven over een mogelijke noodzaak tot een andere werkplek om vaker bij elkaar te kunnen zijn. Van Pleun Snel vernam ik dat het Slotervaart een groot vertrouwen heeft in de nieuwe eigenaar Jaap Schram. Deze blijkt namelijk vroeger al twee maal in het Slotervaart een levensreddende ingreep te hebben ondergaan, waardoor hij het ziekenhuis wel een warm hart moet toedragen. Guido Tytgat was helaas niet aanwezig omdat hij, ondanks hevige ontkenning van zijn kant, een seminar in ZuidAfrika moest geven. Hans Tuynman vertrouwde me toe nu echt genoeg te hebben van “one stand nights”. Vooral het ongemak dat je bij een onbekende vrouw geen scheet durft te laten deed hem vrezen voor ernstige diverticulose!

van het Lucas Andreas Ziekenhuis, Almere en het UMCU 4 video-100 scopen met lichtbronnen naar Johannesburg Central sturen om deze opleidingskliniek voor het eerst met video te laten werken. We zoeken hiervoor nog extra materiaal. Ons doel is de academische ziekenhuizen in Kaapstad en Johannesburg te voorzien van adequate endoscopie-apparatuur om de opleiding van MDL-artsen te faciliteren. Er zijn nu 11 opleidingsplaatsen en met uw apparatuur kunnen dat er meer worden. Coagulatie apparatuur wordt dringend gezocht. Het zou fantastisch zijn als met name de bij de GUT Club aangesloten ziekenhuizen hierbij een rol kunnen spelen en er zo een blijvende band ontstaat tussen ZuidAfrika en onze regio, zowel op het gebied van begeleiding en opleiding, als op het gebied van steun en uitwisseling. Back to the future? Chris Mulder, VUMC

Hierover meer in een volgend nummer….. Angelique

Zeeuws meisje in Afrika Rond 1680 kwam een weesmeisje, waarschijnlijk uit Middelburg, genaamd Huibregtse, aan in Kaapstad. Zij moest dienen als potentiële vrouw voor een bewoner van de Kaap. Nu, méér dan 325 jaar na dato, kunnen wij een FAP-familie in de Noordkaap hier naar terug herleiden. Deze FAP-familie heeft nu namen als Hendriksen, Jansen en is zwart tot lichtbruin gekleurd, is wat men noemt kleurling en spreekt Afrikaans. Een duidelijke erfenis van ons koloniale verleden. Het is natuurlijk intrigerend of wij een deel van onze FAPfamilies ook kunnen herleiden tot Middelburg en omgeving. HNPCC-problematiek Een groter probleem in de Noordkaap, het gebied met een oppervlakte van 10 keer Nederland en slechts 500.000 inwoners, is de HNPCC-problematiek. Deze “epidemie” is vernoemd naar Johannes Cloete, een kleurling uit Kleinsee, de diamantstad tegen Namibië aan. In 1982 meldde Johannes Cloete zich bij de arts van dit mijnstadje en zei, 25 jaar oud, dat hij bang was een darmtumor te hebben. De behandelend huisarts hoorde het aanvankelijk glimlachend aan, later werd hij stil. Johannes vertelde dat de Cloetes al generaties lang geveld werden en worden, op een leeftijd van 25 tot 35 jaar door een veranderde defecatie, opgezette buik, braken, vaak leidend tot de dood, waarbij in het verleden bij een aantal leden van de familie een darmkanker te laat ontdekt was. Weinig hoop De huisarts vond bij lichamelijk onderzoek niets, was wel verontrust en stuurde Johannes voor een dikke darm foto naar Kaapstad, naar de afdeling gastro-enterologie van het Groote Schuur Ziekenhuis. Bij een coloninloopfoto werd toen een dubbelcarcinoom gevonden, in het sig-

moid en het coecum. Er was op dat moment na operatie weinig hoop dat Johannes erg oud zou worden. Wij zijn nu ongeveer 24 jaar later. Johannes heeft in zijn ileorectale rectumstomp in 2002 een nieuw carcinoom ontwikkeld waarna een ileo-anale pouch werd aangelegd. Hij maakt het nu goed. Konvooi Inmiddels zijn er in de Cloete-familie, die bestaat uit ongeveer 600 mensen, 150 mensen met het HNPCC-gen gediagnosticeerd. Dit is mogelijk één van de grootste cohort HNPCC-families in de wereld. Er wordt in Kaapstad door chirurg Paul Goldberg een afwachtend beleid gevoerd en er wordt in principe geen operatie verricht nadat de DNA-mutatie gevonden is. Na de eerste poliepen wordt geopereerd, omdat men bang is na ileorectale resectie postoperatieve problemen te krijgen, waardoor een ileus of dehydratie ontstaat en waarvoor niet op tijd medische consumptie mogelijk is in de afgelegen gebieden van de Noordkaap (600-700 km naar Kaapstad). Om deze HNPCC-familie te onderzoeken vertrekt één keer per jaar een konvooi bestaande uit twee “landrovers”, naar de Noordkaap met vrijwilligers uit het Groote Schuur Ziekenhuis, bestaande uit een patholoog, pathologisch laborante, klinisch geneticus, verpleegkundigen, endoscopisten, waarbij altijd hulp van een buitenlandse coloscopist wordt ingeroepen. De buitenlandse coloscopist houdt dan in de dorpjes en stadjes welke worden aangedaan lezingen voor huisartsen, waarvoor de begeleidende farmaceutische firma’s dan een avond kunnen organiseren. De laatste twee dagen van de tour is men te gast van de Beers Mining in Kleinsee, waar de eerste familieleden uit dit cohort werden gevonden. In dit immense gebied werkt één MDL-arts in een privé-kliniek in Upington. In 2004 had ik het genoegen mee te gaan op deze trip. Els en ik volgden het konvooi met een Volkswagen Polo en slaagden erin ook over de meest onooglijke

wegen ons doel te bereiken. In één week werden door Paul Goldberg, Chris van Rensbeek en ondergetekende een kleine 140 mensen gescopieerd. Het coecum halen in een superslanke kleurlinge van hooguit 1.60-1.65 meter bleek lastig. Meisjes van 16-17 jaar hebben een extreem angulerende flexura lienalis met een uitbochtend sigmoid waar ik niet altijd even goed raad mee wist tot vreugde van mijn collegae. De scopen en de lichtbronnen bleken beschikbaar gesteld te zijn door met name engelse gastro-enterologiegroepen, waarbij Christoffer Williams de laatste twee jaar tweemaal een spiksplinternieuwe scoop gedoneerd had, waarmee een rijke Arabische sjeik slechts éénmaal gescopieerd was, omdat deze schatrijke medemens alleen met een nieuwe, niet-gebruikte scoop geholpen wenste te worden. Hulp noodzakelijk Voor de komende jaren doe ik een beroep op u om accessoires welke over de zogenaamde houdbaarheidsdatum zijn, poliepectomiesnaren, biopteurs en afgeschreven video-scopen van Olympus beschikbaar te stellen om dit werk verder te helpen. Deze zomer heeft Maria Blokhuis, studente uit het VUmc, de tour meegemaakt om bij de dataverwerking te helpen. Het komende jaar hoop ik dat er weer studenten voor 4 á 5 maanden beschikbaar zijn om mee te draaien in dit project, de database te optimaliseren en bereid zijn een deel van de Noordkaap te doorkruisen om bloedsamples voor DNA af te nemen van potentiële nieuwe familieleden van deze familie. Chris Mulder

5

Een Amsterdams eiland in Afrika

In het vliegtuig ben ik duidelijk de enige die nog nooit gevlogen heeft. De hele reis door zit ik vol enthousiasme aan het rampje vastgeplakt, terwijl om me heen de rest van het vliegtuig in diepe rust verkeert. Het begin van mijn reis is typerend voor mijn tijd in Kaapstad, waar ik voor vijf maanden een wetenschappelijke stage in het Groote Schuur Ziekenhuis loop. Ik ben verbaasd, geschokt, ontroerd en ontdaan over alles wat ik zie, maar niemand om me heen die ook maar met z'n ogen knippert. Op mijn Amsterdamse eiland door elkaar geschud door alles wat vreemd is, blijft Afrika een zee van mensen die aan alle dingen gewend zijn. Mobiele colonoscopie-unit Dankzij het doel van mijn reis komen mijn door elkaar geschudde zenuwcellen langzaam weer tot hun rustpotentiaal. Vijf maanden wetenschappelijk onderzoek betekent veel lezen, veel schrijven en veel computercontact. Naast de eentonigheid zitten er gelukkige ook avontuurlijke kanten aan. Anderhalve week na aan-

6

komst vertrek ik naar het uiterste noorden van Zuid-Afrika om met de mobiele colonoscopie-unit van het Groote Schuur Ziekenhuis de patiënten te bezoeken die in afgelegen dorpjes wonen. Het verschil met Kaapstad is enorm: overweldigende uitgestrekte natuur en tegelijkertijd een ontmoeting met een ontwikkelingsland: kleine, slecht onderhouden ziekenhuizen, patiënten die uren in volgepakte bussen moeten reizen en families op laxeermiddelen die met z'n tienen een geïmproviseerd toilet (lees: een gat in de grond) delen. Het is een ontmoeting met armoede, verslaving en analfabetisme, maar ook, zoals altijd wanneer je mensen ontmoet, met mooie dingen: eenvoud, levenslust, moed, behulpzaamheid, een glimlach en een overvloed aan tijd. Verkocht Afrika blijkt altijd net dat tikje uitdagender dan Amsterdam ooit kan zijn. Op de trip is het mijn taak de incidentie van gynaecologische kankers in 8 families met HNPCC (hereditair non polyposis colorectal cancer) te onderzoeken door een

flink aantal vrouwen te interviewen. Geen van hen spreekt Engels en dus improviseer ik er in mijn Hollands-Afrikaans lustig op los. Regelmatig word ik recht in m'n gezichten uitgelachen om m'n belachelijke accent, maar na 35 interviews kan ik niet anders dan houden van het Afrikaans en haar gebruikers. 'Dokter, ek sal so 3 meter lank wees, is dat reg?' 'Ek is nou wat hulle noem: een baie vet mens'. 'Schattjie van me, jy moet kom tee drink in Atlantis'. Voeg daar worden als molstrein (metro), gordijntjieskop (pony) en peuselhappie (snack) aan toe, en je bent verkocht. Grote gaten Het Afrikaans is de meest charmante uitdaging, andere 'uitdagingen' zijn ronduit frustrerend: onvindbare ziekenhuisfolders, onmisbare pathologen die ontslagen worden wegens geldgebrek, onderzoek dat anderhalf jaar op een statisticus wacht en dan onpubliceerbaar is. It's all in the game. Hoogstaande medische zorg, kwalitatief uitstekend onderzoek, alles is te vinden in Zuid-Afrika, maar er vallen grote gaten in de beschikbaarheid en de toepassing ervan. Vaak loopt het stuk op geld en gebrekkige organisatie. Tegelijkertijd is het indrukwekkend wat er gepresteerd wordt met een absoluut minimaal budget in het departement waar ik werk. De motivatie en volhardendheid van veel collega's is inspirerend en maakt dat ik graag iets voor ze terug wil doen Ik werk harder dan ik ooit gedaan heb. Gelukkig zijn er de weekends om het uitgaansleven, de mensen en de schoonheid van het land te ontdekken, reden genoeg om nu al tevreden te zijn met alles wat ik hier gedaan heb en kan doen. Soms is het pittig om in je eentje in een onbekend land te bivakkeren en je te redden in een taal die niet de jouwe is, maar, zoals iedereen altijd al beweerde: het is inderdaad een unieke kans om je horizon te verbreden en een fantastisch tijd te hebben. De wereld ligt aan je voeten. Maria Blokhuis, vijfdejaars VU student

“Baie lekkere stage!” Van half augustus tot eind november 2006 hebben wij onze wetenschappelijke stage gelopen bij prof. S.W. van der Merwe in Centurion, Zuid-Afrika. Dr. Van der Merwe is hepatogastroenteroloog en daarnaast onderzoeker in het hepatologie/gastro-enterologie laboratorium van de Universiteit van Pretoria. Hij doet met zijn team onderzoek naar onder andere het maken van een Bio-Artificial Liver Support System, hepatitis C en helicobacter pylori. Tijdens ons verblijf deed hij erg zijn best om ons zoveel mogelijk ervaring op te laten doen en met succes. Onderzoek Zo hebben we meegewerkt aan onderzoek naar helicobacter pylori en maagkankerrisico. Niet alleen wist dr. Van der Merwe de theorie goed te verduidelijken, ook weet hij je interesse in het onderzoek te vergroten. Het was een uitgebreid onderzoek, waar we in alle facetten aan hebben meegewerkt. Zo hebben we ons beziggehouden met het selecteren van de juiste patiënten, het verzamelen van de samples, het verwerken van de samples (eigen DNA extractie, eigen PCR, flow cytometrie), het aanleggen van een database en statistiek. Door het bijwonen van verga-

deringen over het onderzoek waren we actief betrokken bij het controleren van de betrouwbaarheid van de studie. Door zo actief zelf aan onderzoek te werken ondervind je mogelijkheden en onmogelijkheden, alsook de problemen die hierbij komen kijken. Bovendien werd ons zelfs de mogelijkheid geboden om mee te werken aan het schrijven van een artikel voor publicatie. Door dit alles hebben we in 3,5 maand een goed beeld gekregen van problemen die te maken hebben met wetenschappelijk onderzoek. Klinische ervaring Omdat er hiernaast nog tijd over was, hebben we ook de mogelijkheid gekregen klinische ervaring op te doen. We hebben in Unitas Hospitaal gewerkt bij o.a. chirurgie, casualties (EHBO), radiologie, neurointerventieradiologie en paramedics. Bij casualties hebben we o.a. polytrauma, resuscitatie, cardioversie en schouderreducties gezien. Bovendien hebben we met huisartsen meegekeken en een bezoek gebracht aan een psychiatrische kliniek. Onvergetelijke reis Omdat dr. Van der Merwe van mening was dat studenten hun niet al te grote budget beter kunnen besteden aan vakantie, heeft hij voor ons gratis accommodatie in het ziekenhuis geregeld. Dan gaat het ook nog eens om een luxe gastenverblijf met ruime slaapkamer, badkamer en

lekkere woonkamer met kitchenette. Daarnaast hebben we de mogelijkheid gehad in de dokterskamer mee te eten. Hierdoor bleef er geld over om voor of na de stage het schitterende Zuid-Afrika te leren kennen. Men noemt het wel ‘de wereld in één land’ en we kunnen dat niet anders dan beamen. Afwisselende en indrukwekkende natuur, landschap, wild en cultuur maken het een onvergetelijke reis. Bovendien waren de weekenden erg geschikt om de vriendelijke en behulpzame Afrikaners te leren kennen en hun geroemde gastvrijheid te bevestigen. Een braai of twee met pap en wors hebben we uiteraard niet gemist. Pretoria zelf is een relatief rustige stad met prima uitgaansen eetgelegenheden. Verder zijn er musea nabij, net als Johannesburg en talrijke bezienswaardigheden op niet meer dan driekwartier rijden. Ook een rugbywedstrijd bezoeken is een ware belevenis. Dit is een onvergetelijke en uiterst leervolle ervaring geweest in een prachtig land. Het volgen van en meedoen aan goed wetenschappelijk onderzoek is zeer waardevol geweest, met daarnaast extra klinische ervaringen. Zuid-Afrika is zelf beslist een bezoek waard. Een absolute aanrader voor elke medische student dus. Kirsten Muhlig en Sietze van Turenhout, vierdejaars geneeskunde Vrije Universiteit Amsterdam

7

S C I E N C E

Variegate Porphyria in South Africa Variegate Porphyria (VP), the commonest porphyria in South Africa, is probably the commonest monogenic inherited disease in South Africa. It is an autosomal dominant inherited condition resulting in the decreased activity of protoporphyrinogen oxidase (PPO), the penultimate enzyme in the haem biosynthetic pathway. PPO is responsible for the conversion of protoporphyrinogen to protoporphyrin. The PPO defect results in the accumulation of large amounts of protoporphyrin and coproporphyrin. Accumulation of these porphyrins in the skin is responsible for the expression of skin disease. The porphyrin precursors 5-aminolaevulinic acid and porphobilinogen may accumulate when haem biosynthesis is stressed, due to a variety of reasons, and they are associated with the onset of the acute neurovisceral attack. Despite VP being the most prevalent porphyria, the other porphyries such as acute intermittent porphyria, porphyria cutanea tarda and others are also seen in South Africa. Varigate porphyria is a typical example of a founder effect and tends to affect predominantly South Africans of white and mixed ancestry ethnicity. VP was introduced into South Africa in 1688 by Adriaantje Adriaanse, a Rotterdam orphan. She was sent to the Cape colony on board the ship China to marry a free burgher living in Stellenbosch, Gerrit Jansz van Deventer, who had arrived in the Cape 3 years earlier. Their marriage produced 8 children although Gerrit Jansz also had an extramarital son born to a Khoi or

8

Malay slave women. The genealogical tracing of these Dutch immigrants as the founding couple from which South Africans with VP are descended was meticulously done by a Port Elizabeth physician, Dr Geoffrey Dean. The disease followed a relatively benign course for its first 200 years but this all changed with the advent of modern pharmaceuticals at the turn of the last century. Notably BJ Stokvis in Holland reported a fatal acute attack in a woman following her use of sulphonal, a hypnotic agent of the time. Males and females are equally affected, and offspring of an affected parent have a 50% chance of inheriting the defect. Worldwide, over 100 mutations have been shown to result in defective PPO activity. In 1996, one mutation, the R59W mutation (tryptophan for arginine substitution on chromosome 1q23) was elucidated by the University of Cape Town Porphyria laboratory by Meissner, Dailey, Hift and colleagues 308 years after the gene first arrived in Cape Town. This mutation represents the founder mutation in the South African population and accounts for approximately 95% of all patients with variegate porphyria in South Africa. Testing for the R59W mutation is thus a useful diagnostic test in the South African population. At least nine other mutations are found in South

Africa. Families carrying these mutations test negative for the R59W mutation, and are not related to the large family descended from the original Dutch settlers. The clinical penetrance in a “typical” South African VP family is about 40% and the acute attack is now an uncommon manifestation in a VP patient. Interestingly, the R59W mutation exists in Holland today and the link between such patients and South African R59W families has been confirmed by haplotype association studies (personal communication with Felix de Rooij and Paul Wilson, Erasmus Medical Centre, Rotterdam). Mark W. Sonderup Peter N. Meissner Richard J. Hift References Dean G. Porphyria. BMJ 1953: 2: 12911294 Hift RJ, Meissner PN, Corrigall AV, Dailey HA et al. Variegate Porphyria in South Africa, 1688-1996 - new developments in an old disease, S Afr Med J 1997; 87: 722-731 Meissner PN, Dailey TA, Hift RJ et al. A R59W mutation in human PPO results in decreased enzyme activity and is prevalent in South Africans with VP. Nature Genetics 1996: 13: 95-97

Diagnosing Crohns Disease in the Presence of Epidemic Tuberculosis: The Groote Schuur Hospital Experience Tuberculosis (TB) was introduced into South Africa following the establishment of a Dutch colony at the Cape in the seventeenth century. Since then a number of social, political and epidemiological factors have resulted in the rapid spread of this disease in southern Africa. Recent data from Cape Town show that the incidence of TB is 678 per 100.000 and 16% of cases consist of extra-pulmonary disease. TB has also been identified as the fifth most common cause of death in the Western Cape region. HIV has played a major role in driving the TB epidemic however HIV infected patients with TB present with disseminated disease which is seldom mistaken for Crohns disease. Inflammatory bowel disease (IBD) is not uncommon in South Africa however accurate epidemiological data is not available. A study from Cape Town in the 1980s found an incidence of Crohns disease of 2.6 per 100.000 and ulcerative colitis 5 per 100.000. The Groote Schuur Hospital in Cape Town has registered over 1.200 IBD patients over a twentyfive year period. Making a diagnosis of Crohns disease in the setting of epidemic TB is challenging for the gastroenterologist. Clinically intestinal TB is indistinguishable from Crohns disease. Both diseases cause constitutional symptoms, abdominal pain and diarrhoea. A number of extra-intestinal features of IBD are mimicked by TB infection and include erythema nodosum, tuberculous uveitis and tuberculous

arthritis. Furthermore only 50% of patients with intestinal TB will have an abnormal chest x-ray. In a study from Groote Schuur Hospital 16% of peri-anal fistulas were due to TB. Endoscopically TB is difficult to distinguish from Crohns disease as both diseases have a predilection for the ileo-caecal region and have similar endoscopic features. Research from the Indian sub-continent however suggests that intestinal TB produces characteristic nodules, ulcers, fibrous bands and deformities of the ileocaecal valve but this has not been the Cape Town experience. Like Crohns intestinal TB can also present with segmental colitis, pancolitis and disease in the upper gastrointestinal tract. Tuberculin skin testing has limited utility in distinguishing Crohns disease from TB, in the South African setting, due to widespread latent infection. A study from Cape Town of healthy non-HIV infected volunteers found tuberculin skin test positivity of 69%.

Endoscopic mucosal biopsies demonstrate acid fast bacilli in less than 5% and caseating granulomas in less than 30% of intestinal TB cases. TB culture is positive in 40% of cases but results are often obtained after several weeks. Pulimood described a number of histological features on endoscopic biopsy samples, other than caseating granulomas, sensitive and specific for intestinal TB. The size, site and confluence of the granulomas were some of the features useful in distinguishing Crohns from intestinal TB. These findings have been reproduced in a study from Cape Town and are used to differentiate Crohns from intestinal TB. Patients presenting with IBD in South Africa must always be evaluated for intestinal TB. A combination of clinical features, chest x-ray findings and endoscopic features must be combined with careful histological evaluation and TB cultures.

David Epstein, Gastroenterologist, Groote Schuur Hospital, Cape Town

9

jij de laatste tijd zo veranderd bent. Vanzelfsprekend ben ik veranderd en dat heeft een aantal oorzaken. Ik heb heel moeilijke jaren gehad na het overlijden van mijn man. Ik heb me enorm verantwoordelijk gevoeld ten opzichte van de kinderen, geprobeerd mij zo goed mogelijk te houden en een gezin te blijven vormen.

Michelle Interview met Elly Klinkenberg-Knol Ik ben onderweg naar mijn vriendin Elly; nee, ik vertel niet hoelang we elkaar al kennen. Er is wel enige indicatie: het Sint Lucas Ziekenhuis was toen nog nieuw, wij rookten, hadden lang haar in een knotje, zij was co-assistent, ik assistent (aio). Het is mij opgevallen Elly dat vrouwen, met name moeders, een overheersende rol in de geneeskunde aan het veroveren zijn. Wij hebben nog de tijd van de mannenwereld meegemaakt. Hoe zwaar was het destijds voor jou om je positie aan de top te bereiken? Ik heb nooit het idee gehad dat ik echt voor mijn positie heb moeten strijden. Ik heb wel mijn best moeten doen om aan de top te komen en daar te blijven. Het is wel zo dat de secundaire arbeidsvoorwaarden heel erg veranderd zijn vergeleken met nu. Ik heb altijd gedacht dat mannelijke collega's extra aan het opletten waren dat vooral mijn thuisfront niet interfereerde met mijn baan. Dus het feit dat veel vrouwen zeggen: ‘Ik heb harder moeten werken dan mijn mannelijke collega's’, is wel waar denk ik. Het leven doet een mens veranderen heb ik ooit gehoord en van iedereen hoor ik nu dat

10

In die tijd kwamen er problemen op het werk. Ik voelde een grote verantwoordelijkheid ten opzichte van de afdeling; je zag de afdeling afbrokkelen die Stefan opgebouwd had en waar ik ook een belangrijke rol in heb gehad. Op een zeker moment dacht ik: ‘Hier blijft niemand over behalve ik’ en dat heeft een zwaar stempel op me gedrukt, dat nam ik mee naar huis. Ja, dat was echt mijn moeilijkste periode. Daarna, toen Stefan weg was, moest ik zelfs interim-hoofd van de afdeling zijn, wat absoluut niet iets is waar ik geschikt voor ben; een periode die ik niet zou willen herhalen. Ik was dan ook heel blij en opgelucht toen Chris kwam. Met hem begon het weer op te klaren en er viel een last van me af. Het werd weer plezierig en leuk om te werken, er zat weer vaart in, er werd uitgebreid, opgebouwd; het enthousiasme keerde terug. Misschien is het mede daardoor geweest dat ik me op een zeker moment ook persoonlijk vrijer voelde, niet al die zorgen meer bij me had en daardoor ook voor het eerst open stond om een nieuwe relatie aan te gaan; toen ben ik inderdaad verliefd geworden. Ik ben een man tegengekomen waar ik een uitermate bijzondere en plezierige relatie mee heb gehad; dit is inmiddels achter de rug. Ik heb daar ontzettend veel van geleerd. Hij heeft me heel veel andere gevoelens opgeleverd waardoor ik anders in het leven ben gaan staan. Ik ben daardoor het werk meer gaan relativeren, heb ontdekt dat vrienden en relaties belangrijk voor me zijn. Het is fantastisch om te zien hoe goed de kinderen terechtgekomen zijn en hoe goed de relatie is die we hebben opge-

bouwd. Ik heb een kleinkind en dat is een enorme ervaring. Denkend aan Zuid-Afrika zie ik ongerepte natuur, voel magie van onbekende krachten, ruik avontuur. In feite weet ik hier eigenlijk helemaal niets van. Jij was er drie maanden lang. Ik heb je toen gemist. Ik heb Zuid-Afrika leren kennen door Chris, altijd enthousiaste verhalen gehoord en ben zo door hem aangestoken dat ik daar een prachtige rondreis heb gemaakt. Ik ben helemaal overdonderd geraakt door het land, met name omdat het zo afwisselend is wat natuur- en wildgebieden betreft en ook door een stad als Kaapstad. Het is niet te beschrijven en het heeft een apart plekje in mijn hart. Toen Chris mij het voorstel deed om daar drie maanden te gaan werken, voelde ik daar extra voor o.a. omdat mijn ex-vriend in Kaapstad woonde en ook omdat ik al jaren in het buitenland een tijdje wilde rondkijken. Het meeste wat ik geleerd heb is het leren relativeren van medische problematiek. Zuid-Afrika is een mengsel van een eerstewereldland en een groter deel derdewe-

reldland. Als je werkt in een overheidsziekenhuis voelde je het derdewereldland zijn enorm. Je hebt fantastische privé-klinieken waar alles beter kan dan hier in Nederland. Als je geld hebt en goed verzekerd bent kan je alles krijgen wat je hebben wil, bij voorbeeld een MRI op zondag. Maar als je geen geld hebt in Zuid-Afrika ben je aangewezen op de gezondheidszorg waar ik in gewerkt heb.

Ik wil niet zeggen dat er niet fantastisch gewerkt wordt; ik heb enorme bewondering gekregen voor de collega's die voor zeer lage salarissen keihard moeten werken. Tuberculose en aids zijn daar zulke enorme problemen; praktisch iedereen heeft tuberculose totdat het tegenovergestelde bewezen is. Westkaap, een groot gebied rondom Kaapstad, heeft het hoogste percentage tuberculose ter wereld. Ik heb me daar heel nuttig gevoeld; ik vond het een fantastische ervaring dat je daar nodig was: assistenten superviseren, adviezen gegeven in de research en praatjes houden. Al met al heb ik daar ook heel veel van geleerd. Toen ik terugkwam dacht ik ‘wat zitten we hier in een luxe maatschappij, hoe is het mogelijk dat mensen klagen over ons nieuwe ziektekostenverzekeringsysteem.’ Wat een geduld patiënten daar ook hebben! Doodziek en toch de hele dag zitten wachten totdat er wat gebeurt, nooit mopperen, blij met alles wat ze krijgen. Dat is een ervaring die iedere medische Westerse specialist absoluut eenmaal zou moeten meemaken.

zelf blanke collega's viel het op hoe fantastisch het is dat er zo'n integratie is ontstaan. Maar dat is wel een klein stukje van de werkelijkheid. Ik denk dat er nog heel veel zal moeten gebeuren op het gebied van de integratie. Ik heb mijn twijfels hierover.

schoondochter komen om vakantie te houden. Ik weet nog het moment dat zij aankwamen op het vliegveld in Kaapstad. Ik heb me nog nooit zo emotioneel gevoeld. Dat was zo'n aparte ervaring: de opluchting, het gevoel van heimwee dat meteen over was. Het was heerlijk om ze bij me te hebben.

Wat is de leukste herinnering uit ZuidAfrika? Ik was twee maanden in Zuid-Afrika en op een zeker moment kreeg ik heimwee naar huis. Ik kon mezelf troosten, want de week daarna zouden mijn zoon en

Dit gezellige gesprek met veel emoties rondden we af met een glaasje rosé. Voldaan neem ik afscheid van Elly en ook een beetje van Zuid-Afrika. M. Vidakovic-Vukic

Je zag op een feest 'zwart' en 'blank' samen dansen? Je kan er in Zuid-Afrika absoluut niet omheen: er is verschil tussen blank en zwart. Je kunt de ogen niet sluiten voor de werkelijkheid dat Zuid-Afrika een enorm moeilijke tijd doormaakte. Het is absoluut prachtig zo’n vreedzame overgang van het apartheidsysteem naar een systeem van democratie en met name dat zwarten aan de macht gekomen zijn. In mijn ogen is het systeem echter wel heel erg doorgeslagen en blanken hebben steeds minder te vertellen. Je ziet wel ontwikkeling op universiteiten, er komen steeds meer zwarte collega's, met name jongeren; dat is ook fascinerend om te zien. Ik was op een feest in Port Elizabeth waar blanken en zwarten feestvieren, iedereen op hun manier, door elkaar heen, met elkaar; dat was een fantastische ervaring,

11

Kaaskop in Kaapstad 07:30 Het is wederom een prachtige dag in Kaapstad. Even een broodje eten in de stralende zon aan de rand van ons zwembadje. We wonen in een klein huisje in ‘De Waterkant’, één van de leukste buurten van Kaapstad. Vanaf het dakterras hebben we uitzicht op de Tafelberg. 08:00 Met de auto tegen de files in richting het Groote Schuur ziekenhuis. Eerst nog even mijn zoontje van anderhalf afleveren bij de Grotties, een kinderdagverblijf voor medewerkers van het Groote Schuur ziekenhuis. Twee enorme donkere juffen staan al grijnzend te wachten. Hij wordt altijd bijna platgeknuffeld. 08:30 De werkdag begint nu echt. De gastro-enterologische kliniek bestaat uit een drietal endoscopie ruimtes, 1 ERCPruimte met doorlichting, meerdere kleine poli-kamertjes en een deftige bibliotheek met een grote collectie van grotendeels obsolete MDL boeken en tijdschriften. In de wachtruimte staat een kleine file van drie of vier brancards. Op deze bedden liggen de eerste ‘spoed’ patiënten te wachten op hun gastroscopie. Daarnaast zit op houten banken nog een aantal andere spoedpatiënten gelaten op hun beurt te wachten, vaak met wat dekens om hun schouders gewikkeld. Accuzuur In de wachtkamer staat een oude kleuren TV met nieuws. Eerst in het Engels, dan in het Afrikaans en tot slot in Khosa, de traditionele taal van de Westkaap. De patiënten zijn in de loop van de avond en in de nacht via de eerste hulp gepresenteerd en zullen als eersten worden geholpen. De eerste patiënt kreunt onophoudelijk en heeft wat moeite met ademhalen. Hij heeft geprobeerd om een eind aan zijn leven te maken door accuzuur te

12

drinken. De gastroscopie toont een volledig witte oesophagus. We kunnen weinig doen. Na de scopie wordt hij terug gebracht naar de afdeling voor verdere observatie. Rustig asemen De volgende patiënt heeft sinds 2 dagen hevige pijn in epigastrio: “Baie pijn op die bors, dokter”. Bij navraag gebruikt hij al langere tijd meerdere zakjes ‘GrandPa’s. Dat is een combinatiepreparaat van aspirine, cafeïne en paracetamol. De gastroscopie is niet makkelijk wegens onrust van de patiënt. ‘Rustig asemen, pappa’ Zegt de endoscopie verpleegkundige. ‘Ons is amper klaar met die toets. Jy moet wel eers die pijpie slik, anders kan die doc niets sien nie’. In de maag wordt een enorm ulcus gezien. Er worden meerdere biopten genomen en hij krijgt een recept mee voor Pantoprazol. Een andere patiënt ligt klaar voor zijn gastroscopie. Ik vraag nog even wat zijn klachten zijn. Hij is misselijk, maar het werkelijke probleem blijkt toch ergens anders vandaan te komen. Heftige hoofdpijn. Mijn collega kijkt met een oorspiegel en vindt een nog net niet doorgebroken otitis media. De scopie wordt

afgeblazen en een KNO-arts komt langs voor een paracentese in de endoscopie kamer. Ik sta steeds weer versteld van het feit dat de MDL-artsen in de Groote Schuur enorm veel kennis en kunde buiten hun eigen vakgebied bezitten. Na nog een aantal patiënten is de “emergencylist” weggewerkt. Tijd voor de polikliniek. Hewige stankwinde 10:30 Ook hier is het altijd een verassing waarmee de patiënten zich presenteren. Een man van middelbare leeftijd klaagt over ‘hewige stankwinde’. De man is zwak begaafd. Hij heeft reeds meerdere maanden klachten van een slechte ‘asem’. Zijn omgeving vindt dat zijn foetor ex ore zo langzamerhand inderdaad niet meer te harden is. Hij krijgt aansluitend op het polibezoek een gastroscopie. Alles ziet er normaal uit, totdat opeens vanuit een kleine verhevenheid in de bodem van het duodenum een forse hoeveelheid faeces tevoorschijn komt. Verder aanvullend onderzoek toont een fistel tussen het colon transversum en het duodenum. De patiënt komt in aanmerking voor een operatie. Het lijkt een duidelijk verhaal. Toch opteert de man voor een 2nd opinion (?!).

50 rand Een andere patiënt komt voor controle van zijn chronische pancreatitis. Het consult gaat eigenlijk niet over zijn klachten maar meer over zijn achternaam. De heer Kruywagen hoort van mij voor het eerst van zijn 65 jarige leven wat de werkelijke Nederlandse betekenis is van zijn naam. De verhalen van de patiënten zijn vaak behoorlijk indrukwekkend. De meesten zijn afkomstig uit de townships van Kaapstad. Het is moeilijk voor te stellen hoe iemand met actieve Crohn en een ileostoma in staat is om te overleven in een hut van golfplaten met landbouwplastic. In het Groote Schuur ziekenhuis geldt een inkomens afhankelijk tarief. Men betaalt eenmalig 50 rand, zo’n 7 euro. Zij krijgen daarvoor een poliklinisch consult, aanvullende diagnostiek inclusief lab en endoscopie. Zonodig zit zelfs een operatie in het pakket. Toch is zelfs 50 rand voor de meerderheid van de patiënten een enorm bedrag. Een enkele keer vraagt een patiënt me aan het eind van een consult wat geld om de taxi terug naar huis te kunnen betalen.

Cricket wedstrijd 13:30 In de kantine eten we snel een tosti want aansluitend begint de grote visite. Eerst worden röntgenfoto’s besproken. Daarna vertrekt een stoet witte jassen richting de zalen. Er heerst lichte paniek bij de verpleging, nadat een van de IBDpatiënten, die nogal manisch was geworden van haar prednison behandeling, voor alle andere patiënten popcorn had gekocht. Enkele Crohn patiënten zouden het popcorn-feestmaal later met een ileus moeten bekopen. De visite gaat verder, waarbij uitgebreid fysische diagnostiek wordt toegepast. De statussen worden minutieus doorgenomen. Plotseling komt de hele visite tot stilstand. Op een schemerige TV is een belangrijk moment in een nog belangrijkere cricket wedstrijd gaande. Er is onmiddellijk discussie tussen enkele artsen en er wordt even stevig gescholden op het team van Australië. Ondertussen sluit ik even snel de deur van een ‘isolatie’ kamertje. Er ligt een hoestende patiënt met open TBC. De grote visite duurt lang, maar is bijna altijd de moeite waard. Om 17:00 uur volgt

nog een histologie bespreking. Vooraf kunnen patiënten worden opgegeven. Ook deze bijeenkomst is zeer de moeite waard. Ik heb goed contact met een van de pathologen. Dat heeft later zelfs tot een serieuze samenwerking geleid en een publicatie waarbij histologische verschillen tussen intestinale TBC en de ziekte van Crohn in het IBD-cohort van de MDL afdeling worden beschreven. Na deze meeting is de werkdag voorbij. 17:45 Snel naar de Grotties racen om mijn mannetje op te halen. In de crèche lopen ruim 20 donkere kindertjes dwars door elkaar heen. Tussendoor loopt een klein Koemannetje. Dat is makkelijk zoeken. We rijden langs de voet van de Tafelberg naar huis. Thuis gekomen krijgt ons mannetje zijn avondeten. Ik ga nog even een uurtje hardlopen langs de oceaan. De Kaapse zonsondergang is adembenemend mooi. Daarna beland ik na een mislukte salto plat op mijn rug in het zwembad. Het was weer een dag vol bijzondere momenten. Philip Friederich, MDL-arts in opleiding

13

Gastro-enterologie van A tot Z Van Amsterdam tot Zuid-Afrika……. Zoals u ongetwijfeld bekend is heeft onze “traveling professor”, Chris Mulder, al sinds de 90er jaren, na het afschaffen van de apartheid, uitgebreide kontakten met MDL artsen in Zuid-Afrika. In februari 2006 bracht hij een bliksembezoek aan Zuid-Afrika: “even” naar Johannesburg, Port Elizabeth en Kaapstad, de stad waar ondergetekende toen al enkele maanden in het “Groote Schuur” werkte. Tijdens dit verblijf ontstond het idee om Nederlandse collegae-MDL artsen het (jaarlijkse) GE congres in ZuidAfrika (SAGES) te laten bezoeken gecombineerd met een “clinical visit” aan verschillende ziekenhuizen (academisch en perifeer cq privé) in een aantal steden in Zuid-Afrika. Het wetenschappelijk peil van de ZA artsen is zeer goed, ze willen ook veel, maar vaak ontbreken de middelen (zeker in overheidsziekenhuizen) om alles te kunnen doen. Stages in MDL klinieken in Nederland, cursorisch onderwijs, hulp en advies bij research en promotie-onderzoek maar ook substantiële hulp door bijvoorbeeld “oude” scopen te geven is nodig en wordt ook zeer gewaardeerd. Persoonlijk heb ik ervaren dat ook wij, Nederlandse MDL artsen, veel kunnen leren van onze ZA collegae, zeker door de, deels volledig andere ziektebeelden zoals TBC en AIDS. Het bezoek staat inmiddels vast. Het programma omvat het bijwonen van de

SAGES in augustus 2007, gevolgd door een clinical visit aan ziekenhuizen in Pretoria en Johannesburg en wordt afgesloten met een bezoek aan Kaapstad. Het is gelukt om officieel toestemming van de CGR te verkrijgen voor dit bezoek en daardoor mag het officieel gesponsored worden door AstraZeneca. Wij denken aan een groepje van tien tot twaalf MDLartsen die ook wezenlijk geïnteresseerd zijn om de samenwerking met ZA uit te bouwen door bijvoorbeeld ZA fellows voor een stage uit te nodigen of zelf voor enkele weken of maanden in een kliniek in ZA te werken. Wanneer je geïnteresseerd bent (en ook actief wil bijdragen) kan je contact opnemen met Chris of ondergetekende. Elly Klinkenberg

Zoals hierboven vermeld, ontbreekt het overheidsziekenhuizen in Zuid-Afrika nog aan veel. Helaas is dit ook het geval voor vele Zuid-Afrikanen. AstraZeneca Zuid-Afrika zet zich in om actief bij te dragen aan de vooruitgang van deze maatschappij. We richten ons hierbij op het verbeteren van het menselijk welzijn en de kwaliteit van leven. AstraZeneca werknemers stellen hun tijd en kennis beschikbaar en ondersteunen zo lokale initiatieven op gebieden als welzijn, wetenschap en onderwijs.

model dat in andere delen van het land overgenomen kan worden. Een ander project portretteert Zuid-Afrikaanse kankerpatiënten. Geïnspireerd door Victor Frankl’s werk en filosofie over het kiezen van je eigen levenshouding in welke situatie dan ook. De portretten zijn verwerkt in kalenders, dagboeken en CD’s. Alle opbrengsten hiervan komen ten goede aan kankerpatiënten. AstraZeneca Zuid-Afrika is bij nog meer projecten betrokken, zoals het kinderziekenhuis Zamokuhle Medico Legal Clinic Soweto in Gauteng. Ook kledingdonaties aan weeskinderen, geldinzamelacties en bewustwordingscampagnes voor HIV en geweld tegen vrouwen en kinderen en verscheidene projecten in samenwerking met onder meer het Ministerie van Onderwijs zijn voorbeelden van activiteiten waar ons bedrijf actief aan meewerkt. Via deze en andere projecten hoopt AstraZeneca een waardevolle en constructieve bijdrage te leveren aan de vooruitgang van Zuid-Afrika. (zie voor meer informatie www.astrazeneca.co.za) Lars van Markus AstraZeneca Nederland

Eén van de projecten waar AstraZeneca Zuid-Afrika bij betrokken is, is het Tuberculose project in de ‘Eastern Cape’. Dit is een samenwerkingsverband met de African Medical Research Organisation (AMREF) met als doel om de kwaliteit van leven te verbeteren voor Tuberculose patiënten en hun families binnen het ‘District of Health System’. Zo wordt de ontwikkeling bevorderd van een district-

15