Amsterdams Darmkanaal

Amsterdams Darmkanaal is een uitgave van Het Amsterdams Gastro-enterologische Genootschap • jaargang 16 nummer 1 december 2011

Amsterdams Darmkanaal Uit d e regi o

Interview Geert D’Haens geert d’Haens, de nieuwe professor in de Ibd voelt zich als een vis in het water in het amc. Hij oogt jong met zijn 49 jaren, is heel toegankelijk en praat gemakkelijk en honderduit over zijn carrière en leven. We gaan aan een tafeltje zitten op het plein met een cappuccino en kroketten. een echte belg, hoewel zijn taal minder Vlaams klinkt dan die van guido Tytgat. Hij verwondert zich erover dat ik met een blocnote en niet met een recorder kom. IBD Zijn liefde voor de IBD begon destijds tijdens een stage bij Stephen Hanauer in Chicago als MDL-arts in opleiding vanuit Leuven. Terug in België heeft hij zijn opleiding voltooid in die periode tevens zijn ‘doctoraat’ gehaald. In Leuven pakte D’Haens als staflid zijn hobby weer op en richte een clinical research centrum op in

AMC, waar veel basis research naar anti TNF werd verricht. Bonheiden D’Haens werd in Leuven associated professor, maar kon zijn plannen daar toch niet helemaal uitbouwen. Daarom is hij later overgestapt naar een kliniek in Bonheiden, een dorp in de buurt van Mechelen. Daar kon hij in een grote gatroenterologische praktijk met een enorm “hinterland” meer trials uitvoeren. Dus was dit een ideale plek om ook hier een IBD studiecentrum op te richten. Er waren daar veel therapie refractaire patiënten verzameld, geschikt voor de diverse registratie-, dosering- en maintenance trials (Act, Charm, etc). Ook de beroemde Top down-step up trial samen met Daan Hommes en Sander van Deventer is geïnitieerd vanuit Bonheiden. Daarnaast heeft hij na trials met negatieve

‘Het is mijn concept een homo universalis te zijn.’ de IBD. De gastroenterologie was er in die dagen vooral sterk in de genetica en voordien vooral in de motiliteit onder Vantrappen. In dat researchcentrum werden nieuwe studies ontworpen over de behandeling met anti TNF preparaten. Hierbij werd, naast alle klinische parameters, ook middels endoscopie gekeken naar mucosal healing. Dat was een relatief nieuw Leuvens concept. Dat deed hij in samenwerking met Sander van Deventer in het

outcome ook meerdere nieuwe potentiële moleculen zien verdwijnen zoals IL 10 en Natalizumab. Trots is hij op de samenwerking met de oncologie die resulteerde in zijn meest gerefereerde paper in de NEJM (Crystal trial met Cetuximab). Ik vroeg natuurlijk hoe hij dat allemaal fikste, naast zijn gewone praktijk met een klinische afdeling, poliklinieken en endoscopieen. Geert reageert nogal laconiek;

puur een kwestie van goed organiseren. ‘Ik doe iedereen hard werken’ en in de weekenden zit hij thuis achter de pc en schrijft er zijn papers. Natuurlijk was er naast samenwerking ook concurrentie met zijn vroegere afdeling in Leuven en werd het hem door Rutgeerts niet allemaal in dank afgenomen. Internationale activiteiten Geert D’Haens was tot voor kort voorzitter van de Vlaamse GE Vereniging en was ook internationaal actief. Zo heeft hij de ECCO opgericht samen met Caprilli uit Rome. Een overkoepelend wetenschappelijk IBD studie- en educatief platvorm van de diverse nationale IBD verenigingen. In die beginperiode deed Nederland nog vervolg op pagina 2

1

C olofon

Van de r eda ct i e

Amsterdams Darmkanaal is een uitgave van het Amsterdams Gastro-enterologisch Genootschap (Amsterdam GUT Club), opgericht in december 1987.

Eindelijk weer een ADK! We waren sponsorloos en daarom zo lang spoorloos.

Eindredacteur: Eric Wesdorp Redactie: Dimitri Heine, Nancy van Ooteghem, Pleun Snel, Hans Tuynman, Jet Tuynman

waarvoor wij zeer erkentelijk zijn. Dit nummer behandelt IBD in al zijn facetten. Over

De uitgave van dit blad wordt mogelijk gemaakt door MSD. Het blad wordt gratis verspreid onder de leden van de Nederlandse Vereniging van Gastro-enterologie. Redactie-adres: Van Eeghenstraat 115, 1071 GA Amsterdam, Telefoon: 06 - 55 81 34 32, E-mail: [email protected]

Uiteindelijk toch een sponsor: de firma MSD. Zij maken de uitgave financieel mogelijk,

de ambities van een Vlaamse IBD professor in het AMC. Anti-TNF, laparoscopische chirurgie, TBC of Crohn van het colon en meer van die zaken. Michelle stapte dit keer op Ad van Bodegraven af, waardoor wij nu pas weten dat Adje passievol kan zijn! Het aantal IBD studies van onze universitaire centra blijkt duizelingwekkend, terwijl Dr. Bosman het weer niet redt bij de vrouwen en dus kiest voor een hond. Tenslotte informeert Angelique ons weer over vele sappigheden in het MDL-land. Veel leesplezier,

Samenstellers en uitgever proberen een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Zij kunnen echter geen aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele onjuistheden.

goede feestdagen en tot volgend jaar.

vervolg van pagina 1

en er diverse nieuwe behandelingsconcepten testen. Zo heeft hij een CRO binnengehaald, een special voor de IBD opgerichte researchgroep vanuit Canada (Robarts Clinical Trials). Ook werkt hij intensief samen met Gijs van de Brink die maar liefst tien onderzoekers begeleidt in het Tytgat instituut. Verder zijn er samenwerkingsverbanden met Willem Bemelman en Jaap Stoker rondom chirurgie en MRI. Geert heeft prominent rondgetoerd in de diverse grotere ziekenhuizen tot in Zwolle aan toe. Om er zijn boodschap te brengen, kennis te maken en natuurlijk klanten te verwerven.

niet mee omdat wij toen (2001) nog geen landelijke IBD studie groep hadden. Dat is later ruimschoots ingehaald door de oprichting van het ICC, thans onder leiding van Ad van Bodegraven en voorheen Daan Hommes, die nu zelfs president is van de ECCO. Hoe is Geert nu in het AMC terecht gekomen? ‘Ze hebben me gebeld een goeie dag.’ Dat was Joep Bartelsman natuurlijk, met wie hij tevoren overigens nooit veel contact had. Het lukte hem goede voorwaarden uit te onderhandelen, zoals de komst uit Leiden van Gijs van de Brink met zijn gehele research lab inclusief diverse grants. Ook zal de staf 6 IBD dokters leveren en zijn er de diverse Aio’s. En zelf brengt hij meerdere internationale gesponsorde studieprojecten mee. Toekomstperspectief Hoe ziet hij de toekomst? Geert heeft grootse plannen. Hij wil in het AMC een Centre of Excellence in de IBD vormen

2

eric Wesdorp

Daarnaast streeft hij naar samenwerking met Ad van Bodegraven, die hoofd is van de IBD groep in het Vumc. Met Utrecht voelt hij zich verwant vanwege het accent op klinische studies en het is afwachten wie er in Leiden komt na het vertrek van Daan Hommes naar Californië. Op mijn vraag of hij de ambitie heeft de IBD in Nederland naar zich toe te trekken, antwoord hij lachend: ‘je moet niet de grote leider willen zijn, dat moet je verdienen en dan word je het vanzelf, ieder heeft zijn eigen inbreng.’

Homo universalis Geert heeft 3 schoolgaande dochters, zijn vrouw is anesthesiste in Mechelen. Het gezin woont op een ‘gigantisch domein’ in de Vlaamse natuur, overgehouden aan zijn Bonheidense periode. Hij is dus gedoemd heen en weer te reizen, maar heeft een mooie pied à terre in Amsterdam, waar hij zich prima thuis voelt. Zijn welsprekendheid (ooit een prijs daarvoor gekregen) heeft hij van de toneelschool, waarvan hij met passie de avondacademie heeft gevolgd, met als apotheose de hoofdrol in Romeo en Julia van Shakespeare. Joep zal ongetwijfeld een klik voelen, omdat ook Geert is overgoten met de katholieke opvoeding der Jezuïeten. Misschien daarom wel leeft hij zich uit in joggen, mountainbiken en majeure bergtochten. Zo is hij tot grote hoogten gestegen in Nepal, de Kilimanjaro en de Mont Blanc. Voor volgend jaar staat de Aconcagua (6.980m) in de Andes van Argentinië op het programma. Hij wil tenslotte een homo universalis zijn…. Hans Tuynman

Intestinale tuberculose versus de ziekte van Crohn Zowel de ziekte van Crohn als intestinale tuberculose kunnen gepaard gaan met vergelijkbare aspecifieke symptomen zoals gewichtsverlies, buikpijn, malaise en koorts. Aangezien de behandeling van beide aandoeningen wezenlijk verschilt (corticosteroiden vs tuberculostatica) is een adequate differentiatie van groot belang. Een veel gebruikt diagnosticum is de Mantoux test, maar dit heeft een zeer beperkte waarde. Bij 30 patiënten met abdominale tuberculose bleek namelijk slechts de helft een positieve test te hebben.1 De meeste patiënten zullen uiteindelijk een colonoscopie ondergaan. Een vergelijking tussen de endoscopische bevindingen bij de ziekte van Crohn en intestinale tuberculose liet zien dat transversale oppervlakkige ulcera en een misvormde ileocecaal klep zouden pleiten voor intestinale tuberculose, terwijl longitudinale ulcera, anorectale betrokkenheid en afteuze lesies vaker bij de ziekte van Crohn worden gezien.2 Als vervolgens de histologie op intestinale biopten verkazende granulomen of zuurvaste staven laat zien, dan is dit vaak bewijzend voor tuberculose. Ook zijn confluerende of grote (> 0.05 mm) granulomen kenmerkend voor tuberculose.3 Helaas is

de praktijk weerbarstig en blijkt dat in de biopten van het colon bij 42% van de patiënten met bewezen tuberculose van het colon ‘slechts’ ontsteking zonder specifieke kenmerken aan te tonen was.2 De waarde van biopten wordt verder beperkt door het feit dat kleuring voor zuurvaste staven in biopten van colon en ileum bij 90% van de patiënten negatief blijkt.2

Concluderend kent de diagnostiek om de ziekte van Crohn van intestinale tuberculose te differentiëren vele beperkingen, waardoor het stellen van de juiste diagnose een uitdaging kan zijn. Mochten de beschikbare diagnostische modaliteiten onvoldoende uitkomst bieden dan dient een proefbehandeling met tuberculostatica overwogen te worden.

Een positieve kweek van m. tuberculosis of m. bovis is de gouden standaard bij het stellen van de diagnose. Ook kan een PCR op het m. tuberculosis complex verricht worden. Echter, ook voor kweken van weefsel verkregen bij colonoscopie gelden beperkingen. Het percentage positieve kweken voor mycobacterium complex in colonbiopten varieert in de literatuur van 6% tot 69%.2

Referenties 1. Diagnosis of abdominal tuberculosis by T-cell-based assays on peripheral blood and peritoneal fluid mononuclear cells. Kim SH, Cho OH, Park SJ, Ye BD, Sung H, Kim MN, et al. J Infect 2009;59:409-15. 2. Analysis of colonoscopic findings in the differential diagnosis between intestinal tuberculosis and Crohn’s disease. Lee YJ, Yang SK, Byeon JS, Myung SJ, Chang HS, Hong SS, et al. Endoscopy 2006;38:592-7. 3. Role of colonoscopic biopsy in distinguishing between Crohn’s disease and intestinal tuberculosis. Kirsch R, Pentecost M, Hall Pde M, Epstein DP, Watermeyer G, Friederich PW. J Clin Pathol. 2006;59:840-4.

Mocht de diagnostiek uiteindelijk onvoldoende aanknopingspunten bieden om het onderscheid te maken tussen de ziekte van Crohn en intestinale tuberculose, dan is met name bij patiënten uit endemische gebieden een proefbehandeling met tuberculostatica te overwegen. In geval van tuberculose valt een snelle respons te verwachten, meestal binnen 1-2 weken, waarna de therapie gecontinueerd kan worden.

Frank Hoentjen, nijmegen jan Veenstra, amsterdam

Gutegutegutegut… angelique

Het is ruim 2 jaar geleden dat ik jullie heb kunnen berichten over het wel en wee in MDL Nederland. Velen hebben in die tijd een nieuwe baan of kinderen gekregen, met een recordhouder met van elk 3! Anderen gingen met (vervroegd) pensioen en ‘schuiven’ in de buitengewesten. 2 December 2011 was heel bijzonder: geen D-day maar B-day. Het afscheid van Joep Bartelsman werd groots gevierd. De zaal in het Muziek gebouw aan het IJ was tot

aan de nok gevuld. Fantastische en ook ontroerende presentaties werden gevolgd door ‘Bartelsman en Witteman,’ waarbij Mark Benninga Paul Witteman in het nauw dreef. De avond werd afgesloten met geweldige filmpjes en een spetterend cabaret. En hoewel iedereen wat moest lachen toen Barbara Bastiaansen in een filmpje meldde dat ze altijd zo blij werd als je Joep zag, kan ik me zeer in haar woorden vinden. Tot gauw Joep!

3

Laparoscopische chirurgie voor Inflammatoire darmziekten (IBD); ‘incision less’ surgery? de eerste laparoscopische colon resectie is reeds in 1991 beschreven. nadien is de lapa­ roscopische colon chirurgie maar langzaam op gang gekomen. de complexiteit van deze nieuwe techniek was hier debet aan. Ook was er zorg, dat de oncologische principes geschonden werden. de ‘big bang’ is eigen­ lijk pas in het begin van deze eeuw gekomen. nu, 20 jaar verder, is wel gebleken, dat de laparoscopie in ervaren handen veilig is. resultaten van de dutch Surgical colorectal audit laten zien, dat met de laparoscopische techniek zelfs betere resultaten geboekt wor­ den dan met de open techniek bij de behan­ deling van het colorectaal carcinoom. De laparoscopie bij de IBD patiënt is eerder al gemakkelijker van de grond gekomen. Er was geen angst voor schending van oncologische principes, en het voordeel van de betere cosmetiek was duidelijk bij deze relatief jonge patiënten groep. Door onderzoek in de Gut club regio (AMCVU) is de ‘evidence’ vergaard ten faveure van de laparoscopische benadering voor de ileocecaal resectie en de proctocolectomie en pouch; deze is beter of tenminste even goed als de open techniek. Ileocecaal resecties, segmentele resecties voor Crohn, subtotale colectomien, proctocolectomie met pouch en stoma chirurgie zijn de belangrijkste operaties die bij de IBD patiënt worden uitgevoerd. Allen kunnen nu laparoscopisch uitgevoerd worden. Ook de reresectie na eerdere ileocecaalresectie, zeker als de eerste ingreep ook scopisch is geweest. Kortom, praktisch het hele scala aan ingrepen kan bij de IBD patient nu laparoscopisch gedaan worden met uitzondering van de complexe buiken. Patienten na meerdere laparotomien of met grote ontstekingsmassa’s zijn vanzelfsprekend minder of niet geschikt voor de laparoscopische benadering. Behalve het snellere herstel, de lagere morbiditeit en de superieure cosmetiek treden er na de ileocecaal resectie voor Crohn minder reoperaties voor littekenbreuken

4

Fig 1a

Fig 1b

Fig 2b

Fig 2a

Fig 2c

en adhesies op dan na open chirurgie. De acute colectomien wegens toxische colitis gaan ook met minder morbiditeit gepaard dan de open techniek indien laparoscopisch uitgevoerd. Recent heeft de sterke AMC-VU combinatie in samenwerking met Leuven aangetoond, dat de fertiliteit beter behouden blijft bij pouch chirurgie indien laparoscopich uitgevoerd. Een duidelijk argument nu om deze procedure bij vrouwen met kinderwens laparoscopisch te verrichten. ‘Incision less’ chirurgie Maar er is meer. We zijn van ‘big incisions’ naar ‘small incisions’’ gekomen, en nu gaan we van ‘small incisions’ naar ‘incision less’ chirurgie. Nieuwe technieken zijn geïntroduceerd dankzij de Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES). De NOTES werd ontwikkeld om het buikwand trauma geassocieerd met chirurgie uit te bannen. Enkele jaren werd deze nieuwe techniek geëxploreerd vooral in laboratorium setting. De klinische toepasbaarheid om via de maag, de vagina of darm de galblaas of appendix te verwijderen blijkt beperkt en wordt niet breed gedragen. De voordelen van de NOTES voor de patiënt lijken beperkt in vergelijk met de conventionele laparoscopie. Verder is de techniek ingewikkeld, risicovol en tijdrovend. Slechts een enkele transvaginale cholecystectomie wordt nog uitgevoerd in de mediterrane regionen. De hele hoos aan nieuwe technologie ontwikkeld voor de NOTES bracht wel nieuwe instrumenten en ideeën. Conventioneel laparoscopisch opereren, maar het preparaat via

Fig 1a. Single port ileocecaal resectie. Fig. 1b. Status na Single Port ileoce­ acaal resectie. Fig. 2a. Single Port in toekomstige stoma opening. Fig 2b. extractie van het hele colon met crohnse colitis. Fig 2c. eindresultaat na Single Port colec­ tomie met ileostoma.

de ‘Natural Orifices’ verwijderen, bijvoorbeeld via het rectum. Dit om de extra incisie te vermijden welke noodzakelijk was om het preparaat te verwijderen. Zo kan het gehele colon via het rectum verwijderd worden bij een subtotale colectomie. Een andere techniek is de zogenaamde single port techniek. Op de plek waar het preparaat uitgenomen gaat worden, wordt een iets grotere laparoscopische port ingebracht, waar drie tot vier instrumenten in kunnen worden opgevoerd. Het uiteindelijke voordeel voor de patiënt is, dat er behalve de single port incisie geen extra trocars op andere plaatsen in de buik gestoken hoeven te worden. Prettig en gemakkelijk opereren is het niet, aangezien er met de instrumenten parallel of gekruist gewerkt moet worden. Een fraaie toepassing is de single port ileocecaal resectie, waarbij met de single port in de navel dit de enige incisie blijft (zie foto 1a en 1b). De single port kan ook in de toekomstige stoma opening geplaatst worden, waardoor er na een subtotale colectomie alleen het stoma resteert (foto 2a, 2b en 2c). Helemaal geen incisies meer na subtotale colectomie! De laparoscopische benadering is nu absoluut de voorkeursbenadering voor de meeste patiënten met IBD. We mogen misschien nu wel voorzichtig concluderen, dat IBD patiënten waar de enige contraindicatie voor laparoscopie de chirurg zelf is, doorverwezen moeten naar de centra waar ervaring is met deze ‘small incision’ of ‘incision less’ chirurgie. Willem bemelman

De wondere wereld van darmbacteriën Eén van mijn belangrijkste inspiraties destijds om de middelbareschoolse bètakant (zoiets als NNT of NNG) te kiezen, was de serie over de onderwaterwereld van de Middellandse Zee gemaakt door Jacques Cousteau. En ook nu nog, al scopiërende in minder gereinigde darmen, mag ik graag spreken over de wondere wereld van diezelfde Jacques, maar dan nadat de milieuverontreiniging had toegeslagen. En die beelden blijken nu van meer waarde dan ik ooit meende, zeker wanneer het patiënten met IBD betreft. Hoe dat? Ongunstig Samenspel IBD ontstaat volgens de huidige hypothese als gevolg van een ongunstig samenspel van milieu (extérieur) en verhoogd actieve darmwandafweer bij daartoe erfelijk gevoelige mensen. Dat milieu blijkt -vindingen van genetica en immunologisch experimenten interpreterend- meer de samenstelling van de darminhoud, en de bacteriën in het bijzonder te betreffen, dan de vervuiling van de wereld of de opwarming van de aarde. Er is dan ook een intensieve belangstelling ontstaan om de raadsels van de samenstelling, ofwel het profiel, van de menselijke darmbacteriën te ontrafelen. En dat is geen sinecure wanneer het aantal bacteriën (geschat ongeveer 10 x zo veel als alle menselijke cellen tezamen) in ogenschouw wordt genomen. En dat is dan ook nog eens per individu een min of meer vastliggende set, meestal bestaand uit voornamelijk twee phyla, de bacteroideten (met als voornaamste groep de Bacteroides) en de Firmicuten (waar onder Clostridia), grofweg gelijkend op de Gramnegatieve en Grampositieve bacteriesoorten en dan nog wat kleingoed als

Proteobacteriae, zoals E.coli, en actino­ bacteriae, zoals de Bifidobacteriae, vaak gepromoot als probiotica. Nu is met de ontwikkeling van allerlei nieuwe laboratoriumtechnieken, analyse van bacteriën een stuk gemakkelijker geworden. Of je nu specifieke bacteriële DNA-brokjes, zoals ribosomaal 16S, of volledige sequences analyseert, het levert je een uitgebreide dataset op van waaruit de bacteriën beschreven kunnen worden in phyla, genera, families en soms zelfs soorten. Zelf gebruiken we een geheel nieuwe techniek, gebruik makend van een PCRreactie van een ander brokje bacterieel DNA, de IS regio,en daarom ISpro(filing) genoemd. En via die technieken blijkt dat de bacteriële samenstelling van de darm, net als bij Jacques Cousteau in de ongeschonden Méditerranée, oorspronkelijk rijk en gevarieerd was, maar bij IBD-patiënten versimpeld is met minder soortendom bij een verschuiving in de aanwezige phyla. Het is net alsof een vergelijkbare milieuverontreiniging als in de Middellandse Zee heeft toegeslagen in de darm. Vragen De grote vraag is nu of de veranderingen oorzaak of gevolg van IBD zijn. Zo is bijvoorbeeld opvallend, dat vergelijkbare veranderingen van bacteriële samenstelling ook gevonden zijn bij ziektes als diabetes, obesitas, darmkanker en meer. Is het dan slechts het gevolg van een onvoldoende nauwkeurig aanleveren van bacteriële samples, lees, fecesmonsters? Is lokaal, bij het slijmvlies, de toestand niet heel anders dan in de poep? Is de darminhoud wel helemaal stabiel over de darm, over de tijd, na gebruik van bepaalde diëten, medicatie en

wat al niet meer? Dit zijn alle vrij simpele, maar zeker nog niet opgeloste vragen. Zo min als dat we weten hoe representatief de nieuwe DNA-technieken alle soorten, genera of phyla even nauwkeurig meten. Feit is wel dat patronen in de microbiële flora geassocieerd kunnen worden met verschillende ziektes, en daarmee opent zich de mogelijkheid ziektes te diagnosticeren, te monitoren of te vervolgen. Therapeutische interventies, of je nu denkt aan pro-, pre-, syn- of antibiotica, dan wel ingrijpender, door middel van fecestransplantaties, zijn vooralsnog echter volstrekt blinde schoten en het gebruik er van lijkt het meest op het richten van een kanon op een klein poeltje; na schieten komen er altijd wel vissen op de wal terecht, maar of je nu een goede visser bent? Dat laat onverlet dat analyse van de intestinale microflora, bij uitgebreide bacteriële identificatie en vervolgens manipulatie ervan nu mogelijk zijn geworden en dat deze interventies dieper inzicht in ontstaan, diagnostiek en behandeling van ziekten als obesitas, darmkanker en zeker ook IBD beloven. ad van bodegraven

5

Vragen van Michelle

Interview met Ad van Bodegaven Plaatsgenomen in de VU-wachtkamer denk ik aan de al eeuwen durende controverse tussen MDL AMC en MDL VU; hoe is dat zo gekomen? Gaat de VU ooit samen met het AMC? Ik weet het niet, begrijp het niet, zal aan mij liggen; insufficiënte inburgering? Leuke vraag voor Ad straks. je bent Ibd­expert. Waarom ben je je juist op Ibd gaan richten? Toen ik klaar was met mijn opleiding en arts ben geworden, wist ik zeker: ik ga geen dokter worden. Toen heb ik één jaar huizen verkocht. Mijn vader heeft toen gezegd: misschien is het eerst goed in een ziekenhuis te gaan werken. Daarna ben ik als het ware bij toeval in Alkmaar terechtgekomen en bij toeval bij de interne geneeskunde, want ik had ook bij gynaecologie gesolliciteerd. Bij de interne kwam ik toevallig terecht op de afdeling van Lourens, later Sindram, die hadden veel interesse in de MDL. De eerste keer dat ik wist dat ik MDL ging doen, was op de NVGE, een jubileumbijeenkomst, met een cabaretje in de Gelderlandzaal. Door Andre Smout en Joep Bartelsman werd de Hollandse garnaal klaargemaakt. Iedereen zat te lachen en smakelijk door te eten. Drie weken daarvoor was ik in dezelfde ruimte bij de NIV geweest Dat was zo ontzettend saai. Toen ik dat vergeleek met MDL wist ik: daar moet ik naartoe. Jaren later is langzamerhand mijn aandacht op IBD gefocust.

6

Zijn er nieuwe ontwikkelingen in therapie voor Ibd? Als je nagaat dat ik er nu 20 jaar mee bezig ben, is er ongelooflijk veel veranderd in IBD. Toen ik begon was er een geweldige nadruk op corticosteroïden gevestigd. Een enkele keer durfde iemand een kankermiddel te geven: Imuran. Een beetje aanrotzooien met mesalazine, als de colitis uit de hand loopt deed je een hoop steroïden erbij en dan: God zegen de greep. Bij morbus Crohn was een wondermiddeltje: infliximab. Het laatste nieuws is dat er ontzettend veel moleculaire technieken beschikbaar komen om meer in te zoemen op wat zich afspeelt en allerlei mogelijkheden om daar in te grijpen. De grote onbekende is milieu bij morbus Crohn, microflora. Daar hoop ik de komende tien jaar dezelfde doorbraak te zien als bij infliximab. moeten richtlijnen altijd gevolgd worden voor therapie van Ibd? Met richtlijnen krijg je gemiddeld een goede behandeling voor een gemiddeld goede patiënt door een gemiddeld goede dokter. Dat is op zich niet slecht, alleen is het lastig wie nu wat met de uitzonderlijke problemen moet doen en wie acht zich een gemiddelde dokter bijvoorbeeld. Je hebt er wel wat aan, maar niet buiten onze eigen kring van deskundige artsen. Ibd­patiënten alleen door mdL­artsen laten behandelen, of ook door internisten? Veertig tot vijftig procent van de patiënten komt niet in het ziekenhuis terecht en wordt behandeld door de huisarts of heeft een betrekkelijk rustig verloop en dat kan een terzakekundige MDL-arts behandelen. De laatste twintig jaar is er heel veel veranderd met betrekking tot IBD. Ik heb in dezelfde periode geen internist meer bij ons op de afdeling gezien en die hebben er naar mijn bescheiden mening nauwelijks meer verstand van. Er is dan ook nog een speciale patiëntengroep die heel lastig is. Dermate complex en moeilijk dat ik denk dat die echt bij

hobbyisten terecht zou moeten komen, het liefst in een academische setting. Hoe zie je jezelf over vijf jaar? Er zijn momenten dat ik mij in Canada zie werken, Vancouver of Quebec. Zo’n fantastisch land met veel ruimte, een nieuwe uitdaging. Als ik een wat sombere slaap heb gehad, dan is het weer wat van hetzelfde. Dan zit ik hier over vijf jaar een beetje te dokteren, daar heb ik verder geen concrete voorstelling van. Wat is je grootste wens? Professor worden? Ik denk dat het goed is om op het gebied van IBD voldoende autoriteit te hebben hier in Nederland. Daar horen ook professoren bij. Ik slaap er niet slechter door of ik het wel of niet ben. Ik heb wel een interessante ambitie: ik zou wel voelen voor een IBD-centrum Amsterdam. Zou ik daar professor willen worden? Ja, een leuke uitdaging. Het is heel aantrekkelijk om de expertise die wij hebben opgebouwd naast die van het AMC te zetten. gaat de Vu ooit samen met het amc? Wat is jouw visie hierover? Zelf geloof ik in consensusmodellen, GUT-club, club van academische dokters. Inhoudelijk denk ik dat het een klusje van een half uur is om te zeggen: daar ben je synergetisch, daar vul je elkaar aan, daar kan je beter concentreren in één centrum. Dat neemt niet weg dat het AMC een andere stijl heeft, een ander soort achtergrond en geschiedenis dan de VU. En dat geldt natuurlijk ook voor MDL. Ik denk dat IBD een goed onderwerp zou zijn om als model te fungeren, om te kijken of we kunnen samenwerken. Tradities, dat wordt het probleem. Het lijkt me een uitdaging. Wat is je passie? De dingen die ik doe, doe ik met overgave. Ik ga graag in dingen mee. Ik ben in algemene zin gepassioneerd. Ik neem afscheid van Ad met dank voor een leuk en openhartig gesprek.

Bosman’s Hut Geneviève’s weinig subtiele verleidingspoging resulteerde in een kolderieke omstrengeling tussen dokter Bosman en Geneviève, waarbij onze Held probeerde overeind te komen uit de stapel hooi terwijl zij, bovenliggend, zijn maaiende armen interpreteerde als uiting van een dieper verlangen naar meer innig contact. Uiteindelijk slaagde Bosman erin rechtop staand en het hooi van zich af kloppend de bezichtiging van de ruïne in de Franse Champagne voort te zetten. Maar van de voorgenomen grondige en technische inspectie kwam het echt niet meer, temeer daar Bosman erin was geslaagd zijn leesbril op te zetten en daardoor zag dat Geneviève een wel erg regelmatig en fraai gezicht had om van haar zeer fraai gewelfde gluteaalregio maar te zwijgen. Kweeperen Bosman interpreteerde zijn fysieke afwijzing van haar toenaderingspoging nu retrospectief toch als boertig en betreurenswaardig. Maar het charmeoffensief dat hij daarom inzette had op Geneviève geen effect meer. En om zich dan toch maar weer een houding aan te meten informeerde Bosman naar de omvang van de boomgaard. Tweehonderd bomen met kweeperen antwoordde Geneviève nog steeds wat nors. ‘Mon Dieu’ zei Bosman als uiting van bewondering over zoveel imposante bomen. Direct nadat hij dit gezegd had realiseerde Bosman zich dat kweeperen wel uitzonderlijk moeilijk tot iets eetbaars om te zetten zijn. Maar hij kon voor zijn gevoel al niet meer terug. ‘Ik neem deze hut majeur’ zei hij tegen Geneviève. Labradoodle Via het makelaarskantoor reed hij direct weer terug naar Nederland. Bij thuiskomst overviel hem een diep gevoel van eenzaamheid. In het koude huis was er niemand om zijn verhalen aan te horen en Bosman voelde zich tot in de kern verkild. ‘Vrouwen zijn er altíjd wel, maar nooit als je ze echt nodig hebt,’ zei hij hardop tegen niemand in het

bijzonder in de warme douchecabine. ‘Een hond’ zei hij nog steeds hardop. ‘Ik neem een hond, is ook gezellig voor bij de ruïne.’ En met zijn jeugdig enthousiasme vond hij op internet al snel een hond met een hoog aaibaarheidsgehalte: een labradoodle: een Obama hond. ‘Je moet hem niet te dik maken hoor’ riep de fokster nog vergeefs naar de grindfontein achter Bosman’s XC70. In de Volvo was Bosman heel gelukkig en tevreden met zichzelf: ‘We gaan jou enorm goed opvoeden,’ sprak hij het nog in puppydons gestoken kleine hondje toe. ‘We gaan met jou majeur naar hondencursus.’ Het dier keek hem met zijn kleine vochtige oogjes welwillend aan. Van Gaal En zo stond Bosman op een koude zaterdagmorgen in een weiland met nog elf andere puppybezitters en een in korte groene wax coat gehulde instructeur. De instructeur combineerde de didactiek van Louis van Gaal met verouderd vakbondsjargon. ‘We geven de hond als zodanig één keer en ten hoogste tweemaal een commando, begrepen?’ ‘Want reageren wij zelf als iemand ons iets driemaal of nog vaker zegt?’ Na die vraag prikte hij een in roze badstof huispak gehesen blondine met uitgestoken wijsvinger iets onder haar rechter schouderblad, waar overigens, zoals ook Bosman al gezien had, reeds de eerste welving van een enorm paar bonbonella’s begon. ‘Nee,

nee, nee’ antwoordde de vrouw beslist. ‘Juist’ zei de instructeur, tevreden. Mailo ‘We gaan onze honden een stukje vertrouwen aanleren’ sprak Van Gaal en hij rolde een stoffen spiraal uit. ‘Het is de bedoeling dat we de hond als zodanig een stukje vertrouwen aan gaan leren. We plaatsen onze hond aan één kant van de buis en roepen hem dan als zodanig vanaf de andere kant naar ons toe. We mogen een beloning gebruiken. Is dit begrepen?’ ‘Ja, ja ja’ riep de hele groep in koor, waarbij Bosman zich afvroeg of dat niet één ja teveel was. ‘Goed, we beginnen met Mailo’ sprak Van Gaal. Dit was de met roze strikjes versierde pekinees van het badstof huispak. Het rillende dier werd aan één kant van de buis vastgehouden door Van Gaal terwijl de vrouw aan de andere kant van de buis ging zitten. ‘Roep hem maar’ bulderde Van Gaal en daar ging het huispak los: ‘Milo, Milo, Milo, Milo, ….Milo.’ En net toen Van Gaal wilde beginnen ‘hoe vaak heb ik gezegd...’ toverde het huispak haar troef tevoorschijn: een hele kipfilet waardoor het hondje direct door de buis kwam aanstuiven. ‘Wat hebben we....’ wilde Van Gaal beginnen, maar de vrouw was hem voor ‘een kipvielee’ antwoordde ze, waardoor Bosman’s gedachten direct naar de Jordaan afdwaalden. Otto neckermann

7

S t ud ies

IBD studies Amsterdam AMC

V UM C

actieve crohn TNFα-kinoid 12 weken remissie-inductie, waarna cross-over • Falen 1/2 anti-TNF strategieen contact: Elsemieke Gimpel – Lensink: [email protected]

actieve crohn 1. Ustekinumab inductie en onderhoudstherapie, multipele studies: a. voor patienten met actieve ziekte b. voor patienten na falen anti-TNF 2. Neovacs’ TNF alpha-Kinoid, studie naar toxiciteit en immunogeniciteit a. voor patienten met actieve ziekte (na falen anti-TNF) 3. PREVENT trial, studie naar effectiviteit van infliximab postoperatief a. voor patienten na ileo-caecaalresectie met hoog risico op recidief 4. Cladribine, studie naar farmacokinetiek en toxiciteit a. voor alle patienten met actieve ziekte (inclusief fistels/stoma) na falen standaard medicatie (inclusief anti-TNF)

Shield studies 12 weken inductie-studie, waarna over in maintenance voor 1 jaar • In voorgeschiedenis falen op en/of intolerant voor corticosteroïden en/of immunosuppressiva • Bewijs van ziekteaktiviteit per endoscopie (AMC!) of met verhoogd CRP + verhoogd calprotectine bij screening contact: Mirjam van der Spek: [email protected] Prevent studie • Infliximab behandeling na ileocoecaalresectie, ter voorkoming van terugkeer van de ziekte, bij patiënten met verhoogd risico op recidief contact: Mirjam van der Spek: [email protected] Vedolizumab (MLN0002) inductie & onderhoud 10 weken inductie-studie, waarna maintenance voor max. 4 jaar. Momenteel alleen nog open voor TNFα-naïeve patiënten!! • In afgelopen 5 jaar gefaald (primair of secundair) op of intolerant voor minimaal 1 van de volgende middelen: Immunomodulatoren of Corticosteroïden contact: Florien Toxopeüs: [email protected] OPERA Fase II, inductie studie, waarna over in open label (ander protocol). Falen op of intolerant voor anti-TNFs contact: Mirjam van der Spek: [email protected] TRK-170 Main incl. criteria: • Ziekteaktiviteit bewezen per scopie, met laesies in colon, binnen 12 maanden voor start studie ! Geen immuunsuppr. gebruikt in afgelopen 3 maanden ! Eerder falen, non-respons of intolerantie op/voor biologicals is exclusie criterium!! contact: Elsemieke Gimpel – Lensink: [email protected] actieve colitis ulcerosa Turn Faecestransplantatie bij Colitis Ulcerosa contact: Noortje Rossen: [email protected] Anti-IP10 Medicatie i.v. 4 doses gedurende 7 weken, waarna re-randomisatie voor responders en open label voor non-responders. • In verleden onvoldoende respons/intolerant voor standaard behandeling (+ anti-TNF) contact: Mirjam van der Spek: [email protected] Anrukinzumab Fase IIa. Anrukinzumab i.v. ged. 12 weken (wk 0,2,4,8 en 12) contact: Elsemieke Gimpel – Lensink: [email protected]

8

actieve colitis ulcerosa 5. BMS-936557, studie naar effectiviteit en toxiciteit van onderhoudstherapie a. voor patienten met actieve ziekte 6. Anrukinzumab (12wk iv gift), studie naar farmacokinetiek en toxiciteit a. voor patienten met actieve ziekte Thiopurine studies 7. NAC-TOX, studie naar invloed fluimucil op thiopurine geinduceerde levertestafwijkingen a. Voor alle IBD patienten die transaminasen stijging ontwikkelen onder azathioprine of 6-mercaptopurine therapie 8. LONG-TOX, studie naar lange termijn leverschade van thiopurine therapie a. Voor alle IBD patienten die langer dan 5 jaar azathioprine of 6-mercaptopurine gebruiken contact: Ad van Bodegraven: [email protected], 020-4440613 Esmé Clasquin: [email protected], 020-4449455 [email protected]