Amsterdams Darmkanaal

A m s t e r d a m s D a r m k a n a a l i s e e n u i t g a v e v a n H e t A m s t e r d a m s G a s t r o - e n t e r o l o g i s c h e G e n o o t s c h a p • JAARGANG 12 NUMMER 1 JULI 2006

Amsterdams Darmkanaal

Reflux NASH Dieet Chirurgie

C

O

L

O

F

O

N

V A N

D E

R E D A C T I E

Amsterdams Darmkanaal is een uitgave van het Amsterdams Gastro-enterologisch Genootschap (AMSTERDAM GUT CLUB), opgericht in december 1987.

Dubbeldik!

Eindredacteur: Eric Wesdorp Redactie: Dimitri Heine, Nancy van Ooteghem, Pleun Snel, Hans Tuynman, Jet Tuynman

toenemend probleem, ook in ons land, met aandoeningen als pathologische

De uitgave van dit blad wordt mogelijk gemaakt door AstraZeneca. Het blad wordt gratis verspreid onder de leden van de Nederlandse Vereniging van Gastro-enterologie, huisartsen in de regio en Nederlandse Endoscopie assistenten.

dus de behandeling lijkt simpel. Conservatieve maatregelen komen aan bod in een

Redactie-adres: Van Eeghenstraat 115, 1071 GA Amsterdam, Telefoon: 020 - 679 35 39, Fax: 020 - 679 35 40, E-mail: [email protected] Samenstellers en uitgever proberen een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Zij kunnen echter geen aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele onjuistheden.

Voor U ligt een dubbeldik Amsterdams Darmkanaal. Dit zal zo blijven dankzij de medewerking van Astra Zeneca. Voor de hand liggend onderwerp: OBESITAS. Een

reflux en leververvetting in de maagdarm tractus. Elk pondje komt door het mondje,

interview van Michelle met de godmother van de gastroenterologische diëtetiek. Als die maatregelen falen, biedt bariatrische chirurgie mogelijkheden. Wie wel en wie niet? Al deze zaken komen in dit nummer aan bod, maar niet nadat Gerrit de Groot, als een spin in het vetzucht web, zijn enorme ervaring openbaart in het openingsartikel: Uit de Regio. Dit zwaarlijvige nummer krijgt weer zwier dankzij sappige ervaringen van Angelique in binnen- en buitenland terwijl Dr.Bosman ons blijft verbazen met zijn chaotische levensstijl.

Eric Wesdorp

(advertentie)

Hoe het ook kan....... De heer Gerardts, 63 jaar, heeft sinds februari 2006 last van duizeligheid en is vijf kilo afgevallen. De huisarts constateert een ijzergebreks anaemie en stuurt hem in maart door naar een internist. Deze spreekt een gastroscopie af. De wachttijd in zijn ziekenhuis is hiervoor echter 6 weken. Na 7 weken komt de heer Gerardts voor de uitslag terug op de poli. Er blijken geen afwijkingen te zijn gevonden. De internist legt uit dat er een coloscopie dient plaats te vinden. Deze kan begin augustus plaats vinden. De zoon van de heer Gerardts is verpleegkundige in het betreffende ziekenhuis en is er niet gerust op. Hij vraagt aan de internist of er niet elders eerder een coloscopie geregeld kan worden. De betreffende internist antwoordt dat dat niet zijn taak is en dat hij ook niets aan de wachtlijsten kan doen. Vervolgens neemt de zoon contact op met de huisarts, die binnen 1 week een coloscopie elders regelt. Er blijkt sprake van een colon ascendens tumor.

2

“De adipocyt

U I T

D E

R E G I O

is het meest intelligente endocriene orgaan”

Interview met Gerrit de Groot, MDL-arts in het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk Ik zoek hem op in zijn huis in Bergen, modern en spannend gebouwd. Gerrit oogt ontspannen, is bruin, good looking en heeft dit pinksterweekend dienst voor de hele maatschap internisten-longartsenen MDL-artsen. Hij buigt zich net over een longprobleem, maar draagt, als ik binnenkom, het toch over aan de longarts. Voor de hand liggend, zeker nu de MDL-taken in Beverwijk zo toenemen dat zij hard toe zijn aan een derde collega. Maagballon Hij begint levendig te vertellen over zijn geschiedenis in de obesitas. Begin tachtiger jaren werden door Wim Tuinebreier in Beverwijk dikke mensen geopereerd middels een laparoscopische bandimplantatie om de cardia heen net onder de hiatus. Dat werd netjes en verantwoord gedaan en Gerrit hield zich steeds meer bezig met de selectie en de nazorg van die patiënten. Zij bouwden een serie op van wel 300 a 400 patiënten, waarover ook werd gepubliceerd. Later hield hij zich als eerste niet academische dokter ook bezig met een nieuwe hype: de maagballon, in nauwe samenwerking met Lisbeth Mathus Vliegen uit het AMC. Een spannende tijd, waarin bij die patiënten ook refluxstudies werden gedaan middels pH - en manometrieën.

Integrale benadering Toch verschoof daarna zijn interesse geleidelijk naar een meer overall aanpak van obesitas. Hij formeerde begin 90-er jaren een multidisciplinair team met een MDL-arts, diëtiste, psycholoog en bewegingstherapeut en startte in Hilversum in het toenmalige Zonnestraal gebouw een Obesitas Centrum, waarbij patiënten een integrale benadering kregen. Te beginnen met verandering van lifestyle in een programma dat 2 jaar duurt, waarbij de patiënten intensief en frequent worden begeleid. De laatste 5 jaar is ook de bariatrische chirurgie weer voor het voetlicht gekomen. Gerrit sloot daarvoor contracten af met de ziektekostenverzekeraars en enkele chirurgische centra ( Rijnstaete in Arnhem en Heilig Hart Ziekenhuis te Moll in België), waar de verwezen patiënten worden geopereerd door chirurgen met speciale expertise in alle varianten van de bariatrische chirurgie. 50% reductie De Nederlands Obesitas Kliniek, die inmiddels 35 werknemers kent en 6 dagen per week is geopend, selecteert de

patiënten: wie voor conservatieve en wie voor chirurgische behandeling in aanmerking komen. Ook het type operatie wordt door hen bepaald. Zo onderscheiden ze restrictieve (lapband) en malabsortieve chirurgie. Hierbij wordt een gastric bypass van de dunne darm verricht met diverse modificaties. Al deze procedures gebeuren laparoscopisch. Daarna weer intensieve nazorg in Hilversum gedurende 1 jaar. Bij somatische klachten correctie middels in- en desouffleren van het “bandje” via een subcutaan getunneld reservoir. Zijn er ernstige complicaties dan uiteraard retour chirurgie, met wie altijd overleg is. Het team is bezig het aantal chirurgische behandelcentra uit te breiden (Leeuwarden, Emmen). De effectiviteit van de procedure is 50% reductie van de “excessive weight” binnen 5 jaar. De gastric bypass scoort nog hoger: 6070%. Denktank Als Gerrit dit vertelt wordt hij steeds enthousiaster: “Al die succesvol geopereerde patiënten verliezen hun diabetes. Zelfs de conservatief behandelde groep,

3

bij wie na 3 jaar 10-15% een significante gewichtsreductie optreedt, reageert metabool heel gunstig met verlaging van de bloedsuikers en de systolische bloeddruk, verbetering van het lipidenspectrum en vermindering van de comorbiditeit, zoals hart- en vaatziekten. Het is alleen nog niet bekend of de uiteindelijke survival ook gunstig reageert”. “We zijn nu druk doende een denktank te formeren om de criteria voor chirurgie beter te definiëren. Dan gaat het niet alleen om de BMI, maar ook om de motivatie van de patiënt, de duur van de obesitas, voorgaande behandelingen, beweging en de eventueel aanwezige comorbiditeit”. Landelijk platform Ook zijn Gerrit en Paul van de Meeberg, een MDL-arts uit Doetinchem, met wie Gerrit in het Centrum samenwerkt, bezig een landelijk platform te creëren. Hier kunnen diverse MDL-groepen en andere geïnteresseerden wetenschappelijk onderzoek doen op door het Centrum aan te leveren data. Want zij hebben natuurlijk een enorme database. Per jaar worden 600 patiënten geopereerd. “Ik denk daarbij met name aan het verzamelen van leverbiopten en het viscerale vet, waarin de adipocyt huist: het meest intelligente endocriene orgaan”. Zo legt hij begeesterd uit wat voor stofjes die vetcel allemaal maakt en hoe daarop farmacologisch kan worden ingegrepen. Ik vraag aan Gerrit wat hij vindt van het nieuwe antiobesitas medicijn Rimonaband. “Dit middel (merknaam Acomplia) is alleen een zinvolle ondersteuning bij obesitas in combinatie met Diabetes Mellitus. Het vermindert het hongergevoel, zodat je minder gaat eten. Daarnaast heeft het een invloed op het viscerale vet door stimulering van het adiponectine. Dit hormoon, dat in het viscerale vet wordt aangemaakt, is bij obesitas verlaagd. Stimuleer je de aanmaak, dan heeft dat een gunstig effect op het lipidespectrum via afname van de insuline resistentie en toename van het HDL, dat door

4

Acomplia wordt gestimuleerd. Heel interessant is of bij obesitas en DM via dit mechanisme Rimonaband ook een gunstige invloed heeft op het voorkomen van leversteatose bij obesitas. Daar moet nog veel onderzoek naar worden gedaan, een uitdaging!” Leerstoel obesitas Gerrit pleit dan ook voor een toename van de kennis van MDL-artsen over deze materie en is tegelijkertijd verdrietig dat er nu alleen nog maar endoscopie-vaardige MDL-artsen worden opgeleid in de 2-4 constructie. “MDL-artsen moeten blijven nadenken en het vak breed uitoefenen. Obesitas en de daaraan gerelateerde oncologie hoort daarbij”. Gerrit wijst via behandeling van de obesitas op de mogelijkheid van preventie van NASH, het colorectale carcinoom en het Barrett carcinoom. Hij waarschuwt zelfs dat als wij MDL-artsen dit onderdeel van

het vak niet oppakken, de cardioloog het initiatief zal overnemen en de adipocyt farmacologisch gaat aanpakken om harten vaatziekten te voorkomen. Zou Gerrit niet geïnteresseerd zijn in een leerstoel Obesitas? “Ik heb zeker interesse, maar niet vanuit endocrinologische of vasculaire hoek, maar veel meer vanuit de invalshoek van de maag-darm-leverziekten”. Waarom is er in Beverwijk geen obesitaspoli? “Ik wil absoluut geen belangenverstrengeling met mijn centrum. Soms krijg ik tertiaire verwijzingen, maar verder wil ik thuis een gewone gastroenteroloog zijn”. We drinken een biertje. Ik ben onder de indruk van zijn verhaal en realiseer me dat er nog een hoop werk is te doen. Hans Tuynman juni 2006

De Radiologie Cursus Al enige tijd begint de casuïstische bijeenkomst van de Gut Club met een radiologisch onderwerp. Inmiddels zijn er 5 voordrachten gehouden. Zo kwam de MRI aan bod als diagnosticum bij uitstek voor de dunne darm en voor de afbeelding van de galwegen. De diagnostiek van de focale leverafwijkingen werd weer eens goed becommentarieerd op rij gezet. CT colografie bleek voor velen toch nog nieuw en we konden concluderen dat de fraaie interventietechnieken bij bloedingen in de tractus digestivus middels angiografie vooralsnog slechts zijn voorbehouden aan een kleine groep interventie specialisten. Het concept van de cursus werd bedacht door de aanstormende talenten Philip Friederich en Stijn van Weijenberg, gesuperviseerd door Eric Wesdorp, Hans en Jet Tuynman. Het team van drie radiologen, bestaande uit Jan Hein van Waesberghe uit het VUMC, Otto van Delden uit het AMC en Bart Wiarda uit het MCA, zet zich enthousiast in om nog veel meer onderwerpen te bespreken. De voordrachten lokken veel commentaar uit, hetgeen leidt tot levendige en leerzame discussies. Aan het eind van de cursus zal er een Quiz gehouden worden waarbij de opgedane kennis getoetst wordt. De verzamelde onderwerpen zullen onder de titel “ De GutClub Kijkt” uitgegeven worden als fraai naslagwerk. Wij bedanken de firma Ferring die deze cursus sponsort. Jet Tuynman

Het paarse mobieltje Een waar gebeurd verhaal over een zeer bekende collega die omwille van zijn privacy van een gefingeerde naam is voorzien. Na het te water raken van zowel auto als mobieltje beseft dokter Bosman dat hij bereikbaar moet zijn en bezoekt de phones -4-U winkel. De winkel is spaarzaam verlicht met aan weerszijden vitrines met daarin een schreeuwerige opstelling van de laatste mobieltjes. Het geheel wordt extra aangezet door een geluidswal van basrijke loungemuziek. Het meest sfeerbepalend bleek echter de verkoopster die een strakpaars truitje droeg dat nauw sloot om twee sterk in het oog springende marketingtools die haar chef direct hadden overtuigd van haar verkoopkwaliteiten. “Debbie” stond er op het naamkaartje dat over de kloof tussen haar inclusiecriteria prijkte. “Wat kan ik voor u doen?” vroeg Debbie aan Bosman die, hoewel gehard door voortdurende vrouwelijke aandacht, toch tamelijk onder de indruk was van deze oestrogeenreceptoractiviteit. Hierdoor wist hij even niets anders te zeggen dan “ik zoek een mobieltje”. Dat had Debbie al wel gedacht en geheel onbewust van haar aantrekkingskracht draaide zij zich om en ging Bosman voor naar een uitstalling achterin het glopje. Hoewel Debbie waarschijnlijk niet veel wist van Debussy of Shostakovich en daardoor weinig kans maakte als levensgezel, maakte haar in strak denim gehulde en bijzonder fraai gewelfde gluteaalregio een eind aan Bosman’s rationele verzet. In een poging zich te herpakken boog Bosman zich over een vitrine en vroeg naar de mogelijkheden van een willekeurig model. Dit maakte het alleen maar erger, want ook Debbie boog zich dusdanig

over de vitrine dat het textiel moeite had al haar curvaturen te volgen. “Kies jij er maar een uit” zei Bosman om aan de verwarring een eind te maken. “De Samsung X–tream FZR 16 is een keigaaf model” zei Debbie “echt vet veel mogelijkheden”. “Doe die dan maar” zei Bosman en na wat gesteggel omdat het bureau BKR nog niet op de hoogte bleek van Bosman’s laatste overboekingen, verliet hij de winkel met een paars mobieltje met vlamvormige toetsen waaronder een gifgroene LED bleek te gaan knipperen toen hij voor het eerst gebeld werd. De beltoon was een opdringerige gabberhousetune die, mede door de buitengewoon goede geluidskwaliteit, leidde tot verstoorde blikken bij omstanders. Snel nam hij op. Het was de assistent interne die, hoewel Bosman geen dienst had, toch een korte vraag had. “Ik kom wel even kijken” zei Bosman die blij was weer helder te kunnen denken. Het bleek te gaan om een alcoholische exbibliothecaresse die al jaren de Agnes reeks uit Vrij Nederland leek te inspireren. De vrouw was in elk opzicht ideale antidotum voor Debbie en waste dan ook terstond alle recente indrukken van Bosman’s overprikkelde zintuigen. Nadat hij de vrouw met welgemeend medeleven had beoordeeld, hierbij blijk gevend van zijn gevoeligheid voor het bijzondere in elk mens, sprak hij het beleid door met de assistent interne. “We gaan deze vrouw

uitgebreid ontwateren” sprak hij begeesterd. “We gaan haar weer enorm beter maken”. En om het beleid op te schrijven legde hij zijn mobieltje op tafel. De assistent kon nog net denken “wat een afzichtelijk ding” toen Bosman hem, in een poging zijn dwaling te legitimeren, zei “dit is een uniek toestel met enorm veel mogelijkheden”. Maar daar drong het fluorescerende neon monster zich al weer op. Het was Georgette die voorzichtig informeerde waar hij bleef. Plots herinnerde Bosman zich dat hij inderdaad een toezegging had gedaan om witte wijn te gaan drinken op een terras in de stad. “Is ook wel gezellig” dacht hij en ook een enorm goed idee met dit warme weer. Eenmaal in het nog wat zompig ruikende Twingootje gezeten legde hij het mobieltje op het iele dashboardje. Wat was het warm in het autootje. Even de raampjes open. Omdat het stoplicht op oranje sprong gaf hij nog net even flink gas en reed sportief de bocht door. Het mobieltje vloog met een sierlijke zwaai van het dashboard en kwam via het geopende raam midden op het kruispunt stuiterend tot stilstand. Bosman kon nog net via het achteruitkijkspiegeltje zien hoe een betoncombinatie traag maar beslist het tastbare aandenken aan Debbie vermorzelde. “Ach” dacht Bosman, “ik wilde eigenlijk toch liever een mobieltje met agenda”. Otto Neckermann

5

S C I E N C E

NAFLD: van

Figuur 1. Spectrum van NAFLD

onschuldige bijrol tot hoofdrolspeler Simpele steatosis

De groeiende prevalentie van obesitas leidt tot een toename van medische consumptie ten gevolge van aandoeningen van het bewegingsapparaat en hart-en vaatstelsel. In de Verenigde Staten kampen 47 miljoen mensen met het metabool syndroom (1) bestaande uit dyslipidemie, gestoorde glucosetolerantie en hypertensie. NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) kan gezien worden als een uitingsvorm van het metabool syndroom. NAFLD is een spectrum van aandoeningen variërend van “simpele” steatose tot niet-alcoholische steatohepatitis (NASH) en levercirrose (figuur 1) (2,3). Prevalentie van deze meest voorkomende leverziekte betreft ongeveer 20% (4). Een klein aantal studies uit Zweden en de Verenigde Staten laat zien dat patiënten met NAFLD een significant hogere mortaliteit en morbiditeit vertonen dan de doorsnee bevolking (5,6). Van de groep patiënten met uitsluitend een steatosis hepatis (SH) vertoont in een periode van 5-17 jaar minder dan 5% progressie naar steatohepatitis of cirrose (7). Wanneer er sprake is van ontsteking (steatohepatitis) dan is de kans op progressie naar cirrose ongeveer 25% na een duur van 3-8 jaar (8) met een verhoogd risico op de ontwikkeling van hepatocellulair carcinoom (9). Het ziektebeeld lijkt zich volgens een twee stappenplan te ontwikkelen (figuur 2). Insulineresistentie leidt tot een aanmerkelijke toename van de intrahepatische vrije vetzuur pool. Hierdoor zal de capaciteit van de mitochondriale β-oxidatie overschreden worden waardoor de vetzuren als vet in de lever opgeslagen wordt.

6

NASH

Doordat de beta-oxidatie op volle toeren draait zullen zuurstofradicalen gevormd worden die op hun beurt aanleiding geven tot lipiden-peroxidatie en cytokinerelease (oxidatieve stress). Waarom progressie van de leverziekte bij de ene wel en de andere niet plaatsvindt, is nog onduidelijk. Tijdens de EASL (European Association for the Study of the Liver) van 2006 in Wenen richtten de onderzoekers van een winnende posterpresentatie zich tot dit probleem (10). In een muizenmodel werd gevonden dat mitochondriale gluthatione depletie een sleutelrol speelt bij de toegenomen gevoeligheid van de lever voor bepaalde cytokines. In hoeverre bijvoorbeeld genetische factoren een rol spelen is (nog) niet onderzocht. Om bij patiënten met steatose vast te stellen of er ook inderdaad sprake is van NASH dienen andere oorzaken uitgesloten te worden. De anamnese moet vooral gericht zijn op alcoholgebruik en infectie met hepatitis virussen moet worden uitgesloten. In ongeveer 40% zijn er geen symptomen. Lichamelijk onderzoek bestaat uit bloeddrukmeting, heup-en tailleomvang (als maat voor visceraal vet) en eventueel hepatomegalie en leverstigmata. Vaak komt het ziektebeeld bij toeval aan het licht door bloedafnames. Het betreft voornamelijk een stijging in de transaminasen, maar verhogingen van het alkalische fosfatase en gamma-glutamyltransferase completeren vaak het beeld (11). Aanvullend onderzoek naar autoimmuun-en stapelingsziekten dient gedaan te worden. Tevens kan men met eenvoudige midde-

HCC en cirrose

len vaststellen of er sprake is van insulineresistentie (bepaling van homeostasis model of assessment (HOMA-IR, i.e. [nuchter insuline (mU/ml)/nuchter glucose (mmol/L)]/22,5)) of dyslipidemie. Bij een HOMA-score > 2,0 is er sprake van insulineresistentie. Echografie, CT en/of MRI kennen valsnegatieve uitslagen en kunnen niet discrimineren tussen simpele steatose en NASH (12). De gouden standaard vooralsnog blijkt het leverbiopt waarbij typische kenmerken hepatocyte ballooning, macro-en microvesiculaire steatose en een gemengd cellulair infiltraat uitgaande van zone 3 zijn. De hoeksteen van de behandeling bestaat uit adequate regulering van alle kenmerken van het metabool syndroom. Uit eerdere studies blijkt na 8-10% gewichtsreductie een significante reductie van steatose plaats te vinden (13). Medicamenteuze interventiestudies hebben zich tot op heden vooral gericht op verbetering van insulineresistentie. Metformine (o.a. door remming van gluconeogenese en glycogenolyse, toename van de perifere gevoeligheid voor insuline en remming van glucoseresorptie) heeft in een aantal studies met histologische eindpunten wisselende resultaten laten zien (14,15). Vooralsnog lijken de thiazoledinedione-derivaten, waarvan het precieze werkingsmechanisme niet geheel opgehelderd is (waarschijnlijk insuline-sensitizend en anti-inflammatoir effect), veelbelovend. Een studie van Promrat laat bij 18 patiënten na 48 weken behandeling zowel biochemische als histologische verbetering zien (16). Het effect van ursodeoxycholzuur (UDCA) heeft alleen in casuïstische meldingen biochemi-

sche verbetering laten zien (personal communication), maar in grotere trials wordt geen significant effect waargenomen. NASH-polikliniek Sinds enige tijd wordt ook in Nederland onderzoek gedaan naar NAFLD, waarbij een patiëntencohort wordt opgebouwd op de polikliniek leverziekten van het AMC Levercentrum in samenwerking met de VUMC Liver Unit. In een nauw samenwerkingsverband met internisten/ endocrinologen wordt getracht een beter inzicht te verkrijgen in dit frequent voorkomende ziektebeeld alsmede het beloop, het onderzoeken van (nieuwe) niet-invasieve diagnostische modaliteiten, interventies en eventueel op langere termijn genetisch onderzoek. Naast de mogelijkheid tot intercollegiaal overleg kunnen patiënten die voldoen aan bepaalde inclusiecriteria (tabel 1) verwezen worden (AMC Levercentrum 0205668748, [email protected], VUMC Liver Unit, 020-4440613 (sein 6811)). Tim Schreuder, MDL-arts i.o. VU Medisch Centrum ([email protected]) Tabel 1. Inclusiecriteria voor patiënten met verdenking NAFLD

• Leeftijd 18-75 jaar • Gestoorde glucose-tolerantie of manifeste diabetes mellitus type 2 • ALT >1,5x ULN (>65 IU/ml) op 2 verschillende momenten • Geen andere leverziekten gedefinieerd als: – Hepatitis B (HBsAg -, HBeAg -) en hepatitis C (anti-HCV -) – Autoimmuun-hepatitis (ANA-/SMA-) – Diagnose van andere leverziekte in VG (hemochromatosis (normaal ijzersaturatie) en Wilson (normaal serum koper/ceruloplasmine) – Alcoholgebruik < = 2 eenheden/dag

Figuur 2. Pathofysiologie in NAFLD (Oneta CM et al. Swiss Med Weekly 2002)

Adipose Tissue TNFα / leptin

Iron Overload

INSULIN RESISTANCE

Iron Accumulation in the Liver

Hyperinsulinism

Peripheral Lipolysis

Intestinal Bacterial Overgrowth Alcohol Fermentation Endotoxins

Hyperglycaemia

FFAs and Ketones

STEATOSIS

CYP2E £1-Induction

ACTIVATION OF KC

Free Oxygen Radicals

Cytokines

OXIDATIVE STRESS

Overloaded Mitochondrial β-Oxydation

ACTIVATION OF HSC

Lipid Peroxidation

Extracellular Matrix Proteins

NECROSIS

FIBROSIS

Cytokines

INFLAMMATION

Referenties (1) Ford ES et al. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002;287:356-9 (2) Teli M et al. The natural history of nonalcoholic fatty liver: a follow-up study. Hepatology 1995;22:1714-19 (3) Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med 2002;346:1221-31 (4) Clark JM. The epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease in adults. Gastroenterology 2006;40:S5-10 (5) Adams LA et al. The natural history of non-alcoholic fatty liver disease: a population based cohort study. Gastroenterology 2005;129:113-21 (6) Ekstedt M et al. Survival and causes of death in patients with elevated liver enzymes associated with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Oral presentation, abstract 91, EASL April 2006 (7) Bedogni G et al. Prevalence of and risk factors for nonalcoholic fatty liver disease: the Dionysos nutrition and liver studyJ Hepatol 2005;42:3 (8) Bauer WM et al. It's time to bring the best and brightest back to gastroenterology. Gastroenterology 1999;116:141319

Chemoattractants NEUTROPHILS

(9) Hui JM et al. Long-term outcomes of cirrhosis in nonalcoholic steatohepatitis compared with hepatitis C. Hepatology 2003;38:420-7 (10) Caballero F et al. Hepatocellular cholesterol distribution in Ob/Ob mice and its role in non-alcoholic steatohepatitis. Poster presentation, abstract 283, EASL April 2006 (11) Sorrentino P et al. A clinical-morphological study on cholestatic presentation of nonalcoholic fatty liver disease. Dig Dis Sci 2005;6:1130-5 (12) Saadeh S et al. The utility of radiological imaging in nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2002;123:745-50 (13) Ueno T et al. Therapeutic effects of restricted diet and exercise in obese patients with fatty liver. J Hepatol 1997;27:103-7 (14) Andersen T et al. Hepatic effects of dietary weight loss in morbidly obese subjects. J Hepatol. 1991 Mar;12(2):224-9 (15) Hickman IJ et al. Modest weight loss and physical activity in overweight patients with chronic liver disease results in sustained improvements in alanine aminotransferase, fasting insulin, and quality of life. Gut. 2004 Mar;53(3):413-9 (16) Promrat K et al. A pilot study of pioglitazone treatment for nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 2004;39:188-96

7

Vragen van Michelle “Overal klopt wel iets, maar elk dieet heeft ook een flauwekul-element” Interview met Lisbeth Mathus-Vliegen in het AMC Precies op tijd sta ik, hopeloos verdwaald, op een enigszins verlaten kruispunt in het AMC. Op interventie van Asklepios zelf, denk ik, vraagt een Witte Jas of hij kan helpen. Met nog de vriendelijke glimlach van de hulpverlener op mijn netvlies sta ik een paar seconden later voor de open deur van Lisbeth. Zij neemt mij mee naar de serene rust van de Cobra suite. Achter glas van een wat bejaarde vitrine zie ik een kluwen fiberscopen in gezelschap van een meekijker natuurlijk. Onmiddellijk voel ik mij vertrouwd, veilig en helemaal op mijn gemak in deze ruimte zonder ramen; het gesprek kan beginnen. Ik heb mij altijd afgevraagd welke aantrekkingskracht obesitas op jou heeft. Hoe is het mogelijk dat zulke extreem zwaarlijvige mensen jou blijven inspireren, terwijl jij Lisbeth altijd slank was en slank blijft? Dat komt voort uit mijn interesse op voedingsgebied. Ik heb me altijd beziggehouden met ondervoeding en overvoeding. Het grappige is dat, als je nu in de literatuur kijkt, blijkt dat ondervoeding en overvoeding heel veel op elkaar lijken, terwijl ze toch elkaars spiegelbeeld zijn. In het WG had ik een aantal mensen met overgewicht. Modifast was toen erg in de mode en die mensen wilden graag Modifast hebben. Ik wilde toen weten wat dat Modifast is en heb zelf meegedaan met mijn patiënten. Het gevolg was dat zij enorm afvielen en ik niet; er was niet veel

bij mij om af te vallen. Wel had ik mijn spieren dusdanig afgebroken dat ik twee weken lang niet eens de trappen meer opkon. Toen wist ik dat dat Modifast vreselijk was om te doen. Ik blijf ermee bezig omdat het zo ontzettend interessant is, wetenschappelijk en ook intermenselijk. Afvallen is erg moeilijk, maar wel een leuk onderwerp voor ons gesprek, ieder pondje door het mondje. Er zijn zoveel diëten. Wat is de rol van een dieet Lisbeth? De diëten hebben allemaal een kern van waarheid. Ze hebben allemaal geroken aan de medische wetenschap. Overal klopt wel iets, maar elk dieet heeft ook een flauwekul-element. Het punt is dat extravagante diëten prima zijn voor een half jaar tot een jaar, langer houden de mensen het niet vol. Modediëten vinden geen doorgang in medische behandeling. Je wilt liever gedragsverandering en voedingsverandering die je je leven lang kan volhouden. Het is ook zo dat je lekkere dingen niet hoeft te laten staan. Ik zeg altijd tegen mijn dikke patiënten: "Je mag van mij best een bonbon, maar alleen met mes en vork", dan weet ik zeker dat ze er lang over doen en dat ze ervan genieten, want anders eten ze de hele doos bonbons leeg. Lichaamsbeweging in allerlei varianten is bewezen effectief; klopt het dat je met jouw patiënten ging zwemmen?

Patiënten zijn samen 330 kilo lichter geworden. 8

Ja, dat klopt. Wij moeten, zoals we hier zitten, per dag een half uur matig intensief bewegen om geen hart- of vaatziekte te krijgen. Mensen die niet dik willen worden moeten per dag een uur bewegen en mensen die dik zijn geweest en afgevallen zijn en niet opnieuw willen aankomen moeten één tot anderhalf uur per dag bewegen. Het vervelende van de boodschap is dat, als je succesvol wilt afvallen, je steeds minder mag eten en steeds meer moet bewegen, heel onsympathiek dus. Punt is dat je zelf natuurlijk niet altijd een half uur per dag beweegt, dus dacht ik, als ik iets voor patiënten organiseer en dan meedoe, heb ik zelf ook mijn beweging. Zo heb ik het zwemmen georganiseerd in het Bijlmerbad. Ik kreeg zaterdagochtend een uurtje alleen voor mijn dikke mensen. Dat was prima, alleen moest er een arts bij zijn omdat zij zo overmatig dik waren (150-240 kg). Je kan je voorstellen dat de dikke mensen in het zwembad het helemaal niet koud hadden en ik was vaak helemaal blauw aangelopen. Wie komt in aanmerking voor een maagbandje? In de volgorde van behandeling moeten mensen eerst een dieet doen, bewegen en hun gedrag veranderen. Als dat niet helpt dan komen medicijnen als volgende stap; helpen medicijnen niet, dan kunnen we aan een maagbandje denken bij een BMI van meer dan 40. Wel moeten ze in het

verleden bewezen hebben 10 procent af te kunnen vallen, ze moeten bereid zijn zich 5 jaar te laten controleren door een chirurg en ze moeten op de hoogte zijn dat het operatierisico om te komen overlijden ongeveer een half procent bedraagt. De eerste stap in de chirurgie is de maagband en 50-70 procent van de mensen doet het goed op de maagband. Het is een relatief kleine ingreep en gebeurt via een laparoscopie. De maagband kan bijgesteld worden, dat is een voordeel. Het is wel zo dat mensen hun gedrag enorm moeten aanpassen; als je bij een maagband denkt dat je 5 krentenbollen in je slokdarm kan proppen en je moet daarna braken dan ben je verkeerd bezig. Ooit heb ik gehoord over emotionele eters. Wat is de rol van gedrags- en psychotherapie? Als bij mij mensen in behandeling komen, neem ik altijd een vragenlijst af waarbij ik kan zien of mensen emotionele eters zijn of dat ze eten op externe prikkels. Als je bij het station van Utrecht naar buiten gaat ben je knap als je zonder iets in je mond te hebben gestopt aan de buitenkant van het station komt, want daar is alléén maar eten. Een emotionele eter is iemand die eet bij óf heel duidelijke emoties zoals verdriet, óf bij diffuse emoties zoals niet lekker in je vel zitten, je niet op je gemak voelen, of uit verveling. Vaak zijn die diffuse emoties de moeilijkste voor mensen. Soms moeten ze naar de psycholoog om te kijken of er een onderliggend lijden is. Mensen zeggen ook dat ze troost zoeken in voeding, net als bij baby's, die werden ook door moeder getroost. In het begin is er een belangrijke rol voor gedragstherapie en psychotherapie. In een later traject is dat ook nodig, want mensen die van 220 kilo afvallen naar 100 kilo ondergaan een enorme metamorfose; ze herkennen zichzelf niet meer. Sommige mensen merken dat ze twee personaliteiten hebben, eentje die nog zichzelf bekijkt als de dikke mens, en de andere die zichzelf bekijkt als een 120 kilo lichtere mens.

Lisbeth, ik neem aan dat je af en toe een adempauze neemt, uit je werk stapt, hoe doe je dat? Wat zijn andere leuke dingen in jouw leven. Dan is mijn man mijn hobby, maar die woont ver weg, 220 kilometer hier vandaan op een boerderij. Wat voor mij enorm ontspannend is en wat ik altijd deed als ik een artikel moest schrijven, dan ging ik een week naar de boerderij. Daar hebben wij beesten, schapen, ganzen, geiten, konijnen en honden. In feite zijn mijn man, onze dieren en onze boerderij mijn hobby's. En het grappige is dat dit de voeding weer raakt, want ik eet eigen schapenvlees, eigen fruit, maak zelf mijn jam, mijn paprika's en tomaten vries ik in. Wij maken ook onze eigen wijn. Het enige moeilijke om zo te leven, is dat als ik wegga, ik vind dat mijn wederhelft die in het zuiden blijft, te eten moet hebben. In de tijd dat ik net begon in Amsterdam had ik vier diepvriezers (nu nog twee) en ze waren altijd vol met kant-en-klaar eten. Welk dier op jullie boerderij is jouw lievelingsbeest? In feite zijn dat er twee, de honden natuurlijk en vooral ook de geiten. We hebben altijd geiten gehad en ik vind ze leuk omdat ze zo slim zijn. Schapen vind ik dom. En lammetjes? Vooral lammetjes de fles geven natuurlijk, maar kleine geitjes zijn ook heel leuk hoor. Het lijkt alsof er een zonnestraal op je gezicht verschijnt. Je bent helemaal veranderd. Mis je je hobby’s niet heel erg? De boerderij heeft ook nadelen. Ik ga altijd met kerst een week naar huis en dan moet je je voorstellen: we slapen met de babyfoon met twee televisies en drie camera's. Al die beesten die gaan bevallen rondom die tijd dat is een verschrikkelijk zware tijd, dan ben ik liever in Amsterdam. Elke keer 's nachts opstaan voor de

Mevrouw rechts verloor maar liefst 100 kilo!

bevalling van al die schapen. We hebben er 26 en ieder schaap krijgt twee kleintjes, dus kun je nagaan. De winter is de zware tijd en dan mis ik de boerderij niet zo. Wat is de leukste tijd van het jaar op je boerderij? De leukste tijd is als andere mensen vakantie hebben; wij hebben dan geen vakantie. Dan hebben wij ‘kamperen bij de boer’; 2.5 hectare grond en daarop staan meestal tien tenten. Het allerleukste is als ze ’s avonds een kampvuur maken en dan ga ik voor al die lui pannenkoeken bakken met kersen, van die typisch Limburgse kersen waar je een paarse mond en tong van krijgt. Dat is de leukste tijd. Met nog de smaak van Limburgse kersen op mijn tong bedank ik Lisbeth voor een zeer leerzaam en heel leuk gesprek. Voordat we afscheid hebben genomen, vroeg ik haar nog: Hoe los jij parkeerproblemen op Ik ben hier elke ochtend om 06.00 uur. Om 06.00 uur? herhaal ik. Ja, zo kan dat ook denk ik en neem nu echt afscheid van Lisbeth. M. Vidakovic-Vukic

9

Chirurgische behandeling van morbide obesitas Morbide obesitas wordt een toenemend probleem wereldwijd. In Nederland neemt overgewicht schrikbarend toe, ook onder kinderen. Er wordt geschat dat 1–1,5% van de Nederlanders lijdt aan morbide obesitas. Dat houdt in dat er nu sprake is van minstens 150.000 potentiële patiënten. Nog lang niet iedereen is er van overtuigd dat morbide obesitas een ziekte is. Omdat er over eigen schuld gesproken wordt bestaat er een grote terughoudendheid om rechtvaardig over behandeling te denken. Als men maar minder eet vermindert het

gewicht wel. De houding van behandelaars ten opzichte van deze aandoening staat in schrille tegenstelling tot bijvoorbeeld cardiovasculaire problematiek of chronische longproblematiek veroorzaakt door roken. In feite is ons lichaam niet gebouwd op de enorme hoeveelheid calorieën dat het tegenwoordig op een simpele manier aangeboden krijgt. De periode dat de mens dagelijks een beperkte hoeveelheid calorieën ten koste van veel energie bij elkaar kon sprokkelen ligt niet ver achter ons. Niet alleen omgevingsfactoren en verkeerde voeding dragen aan deze ziekte bij, er zijn zeker ook erfelijke factoren waardoor de dikke patiënt makkelijker zijn overmaat aan binnengekregen calorieën opslaat in vet. De meest voorkomende aandoeningen die het gevolg zijn van morbide obesitas, en dus ook kunnen verbeteren met gewichtsreductie zijn diabetes mellitus, hypertensie, gewrichtsproblematiek en nachtelijke apneu.

Chirurgische behandeling is tot nu toe de enige reële kans op een fors gewichtsverlies. Afhankelijk van de gekozen therapie wordt door meer dan 60% van de patiënten blijvend een gewichtsreductie bereikt van meer dan 50% van het overgewicht. De behandeling van morbide obesitas is complex en kan in dit korte bestek niet volledig besproken worden. Collega Hoytsma heeft in de jaren tachtig van de vorige eeuw de bariatrische chirurgie in het OLVG geïntroduceerd. In het kort zal worden weergegeven hoe de behandeling van morbide obesitas wordt uitgevoerd. Er is een indicatie voor chirurgische behandeling als er sprake is van een langer bestaand overgewicht met een BMI > 40 of bij een BMI > 35 met co-morbiditeit die kan verbeteren bij een reële gewichtsafname.

Gutegutegutgutegutegutgutegutegutgutegutegut Gastroenterologisch Nederland leverde de afgelopen maanden weer veel smeuïge informatie op voor Angelique! Zo blijkt Henk van Heukelem nooit gekust te willen worden. Als hij jarig is houdt hij zich angstvallig schuil op zijn kamer. De verklaring hiervoor schijnt een zeer dominante ex te zijn. Ook Pleun Snel moet al sinds zijn achttiende maandelijkse “knipbeurten” van zijn vrouw verduren. Geen wonder dat het Slotervaart binnenkort een privé-kliniek wordt onder leiding van Nina Brink. De Highlights vond uw Angelique ook weer zeer interessant….. Als eerste wil ik graag Alfons Geraerdts feliciteren: het is hem weer gelukt om overal (inchecken, koffie-pauze, busuitstapje, eten etc.) de eerste te zijn! Het bleef een raadsel of een afgevoerde internist een overdosis wodka had genut-

10

tigd of een anafylactische shock kreeg door het eten van vis (zoals hij zelf verklaarde). Ook leek er een verband te zijn tussen de gastvrouwen op laarsjes met naaldhakken en de condooms in de minibar (koud!). Voorts verklaarde Hans Tuynman in de bus “in principe single” te zijn, maar natuurlijk wel een vriendin te hebben. Peter Viergever had duidelijk geen succes bij de Altana dames (foto)! En wie had ooit gedacht dat de oude versier-

der Eric Wesdorp nog eens zou trouwen? De samenwerking met zijn jonge collega neemt nu wel heel diepgaande vormen aan. Als een van de uitverkorenen was Angelique natuurlijk ook aanwezig op de very private party ter ere van de inauguratie van Joep Bartelsman! Zijn kinderen hebben duidelijk zijn talent voor cabaret geërfd. Met name de imitatie van Joep’s danskunst: snor naar voren, kont naar achteren en “gaan met die banaan” was striking! Als u Angelique in vertrouwen wilt nemen kunt u contact op nemen met de redactie: vanzelfsprekend wordt al uw informatie zeer discreet behandeld… Kus (niet voor Henk), Angelique

Figuur 1. Primaire maagband: de fundus van de maag is over de band

Figuur 2. Verplaatsen maagband bij pouchdilatatie

op de pouch gefixeerd

De indicatie voor een chirurgische behandeling wordt gesteld nadat de patiënt gezien is door de chirurg, de psycholoog en de internist-endocrinoloog. Vervolgens wordt een begeleidingstraject in een eetstoornisgroep (www.Novarum.nl) aangeboden. Indien men van dit laatste afziet zal men minstens 5% van zijn lichaamsgewicht gedocumenteerd af moeten kunnen vallen. De risico’s van de behandeling zijn afhankelijk van de gekozen ingreep. In het OLVG wordt bij een BMI tussen de 35 en de 50 in het algemeen voor restrictieve chirurgie gekozen: er wordt een “adjustable gastric band” geplaatst. Bij een BMI boven de 50 wordt voor malabsorptiechirurgie gekozen: er wordt een “gastric bypass” uitgevoerd. Bij extreme obesitas (BMI > 60) wordt eerst een “gastric sleeve resection” uitgevoerd waarna in tweede instantie bij een afname in gewicht een “gastric bypass” uitgevoerd wordt. Indien blijkt dat de maagband niet voldoet of complicaties geeft, dan wordt de band verwijderd en geconverteerd naar een gastric bypass indien de patiënt hiervoor kiest. Soms wordt bij een dilatatie van de maagpocket boven de band de band verplaatst. Patiënten worden verwezen naar internet om een indruk te krijgen van de problemen die patiënten na behandeling kun-

nen ontmoeten (Google naar maagband). Alle ingrepen worden in opzet laparoscopisch uitgevoerd. Adjustable gastric banding Vlak onder de oesofagocardiale overgang wordt de band geplaatst. De maagrest boven de band is ongeveer 15 cc groot. De band is via een catheter verbonden met een accessport welke op de fascie van de buikmusculatuur of de thoraxwand gefixeerd wordt. Op geleide van een slikfoto kan de band strakker gezet worden. Belangrijkste risico’s bij de ingreep: perforatie maag, longembolie. Risico’s op langer termijn: disruptie systeem, pouchdilatatie, acute obstructie op de band, migratie band in de maag. Gastric bypass De maag wordt 2 cm onder de oesofagocardiale overgang doorgenomen. Er wordt een pouch gecreëerd met een inhoud van ongeveer 30 cc. Vervolgens wordt ca 40 cm voorbij Treitz de darm doorgenomen. De aborale darm wordt op de maagpouch gezet, de anastomose meet ongeveer 1,5 cm. Vervolgens wordt het orale deel 1 á 1,5 meter (afhankelijk van de BMI) verder geanastomoseerd. Er wordt dus niet alleen een maagverkleining uitgevoerd doch ook malabsorptie tot stand gebracht. Belangrijkste risico’s bij de ingreep: naaddehiscentie, abcesvorming, longembolie.

Risico’s op na de ingreep: naadstenose, dumpingsundroom. Gastric sleeve Er wordt een buismaag langs de kleine curvatuur gecreëerd. De rest van de maag wordt verwijderd. Er blijft een maag van 200 tot 300 cc over. Na 6 – 12 maanden wordt in tweede instantie geconverteerd naar een gastric bypass omdat het effect van de sleeve tijdelijk is. In principe zou ook tijdelijk een maagballon geplaatst kunnen worden doch de gewichtsafname bij extreme obesitas is in het algemeen onvoldoende. Belangrijkste risico’s bij de ingreep: zelfde als bij de bypass. Risico’s op langer termijn: toename in gewicht na aanvankelijke reductie. Het is de bedoeling dat men een min of meer normaal dieet volgt. Men dient hoogcalorische vloeistoffen te vermijden. Aanbevolen wordt dagelijks een multivitamine preparaat te nemen en meestal is een extra ferropreparaat noodzakelijk. Bij een aantal patiënten is het nodig vit B12 injecties om de 2 maanden te geven. De behandeling van morbide obesitas is complex en dient in een multidisciplinaire setting uitgevoerd te worden. Het overgrote deel van de patiënten heeft baat bij chirurgische behandeling. Laurens de Wit, chirurg OLVG

11

S T U D I E S

Onderzoek regio GUT Club De EARL studie: update voorjaar 2006 In de loop van 2002 werd er mede op initiatief van het Amsterdams Gastroenterologisch Genootschap (‘Gut Club´) besloten een grootschalig prospectief cohort onderzoek te verrichten naar acute- en chronische pancreatitis in de Gut Club regio/ provincie Noord- Holland. Uiteindelijk besluiten 18 ziekenhuizen deel te nemen aan dit, als EARL studie gedoopte, onderzoek. In augustus 2003 is de EARL studie, na goedkeuring door de vele medisch ethische commissies, in alle ziekenhuizen van start gegaan. De coördinatie werd verricht door de HPB groep van de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten van het Academisch Medisch Centrum, onder leiding van Marco Bruno (hoofd HPB onderzoeksgroep) en Marcel Spanier (studiecoördinator/ MDL-arts i.o.). Na 3 jaar inclusie zijn ruim 500 patiënten met een acute en/of chronische pancreatitis in de EARL studie ingesloten. Dit uiteraard door de enthousiaste deelname van de MDL-artsen uit de verscheidene Gut Club ziekenhuizen. Met het bereiken van dit grote aantal geïncludeerde patiënten is per 1 mei 2006 de inclusie gestopt. Bij deze beslissing heeft ook de teruglopende aanmelding van patiënten van de laatste tijd een rol gespeeld. Daarnaast vergt de analyse en logistiek van de studie zoveel tijd, dat verdere inclusie van patiënten niet reëel is. Nu de inclusie afgerond is, komt de tijd van verdere verzameling van met name de medische gegevens uit de statussen en de analyse er van. De onderzoeks-verpleegkundigen zullen opnieuw met de verschillende ziekenhuizen afspraken maken voor het verrichten van status onderzoek.

12

De verzameling van de follow-up vragenlijsten gaat voorlopig gewoon door. De patiënten zullen, vanaf het moment van inclusie, zeker 5 jaar worden vervolgd. Verder zal in het laboratorium het verzamelde DNA van de patiënten en controles geanalyseerd worden op de aanwezigheid van mutaties/ polymorfismen. Tevens zal er een inhaalslag gemaakt worden met het verder verzamelen van het DNA. Hopelijk zal dit alles spoedig resulteren in presentaties tijdens nationale en internationale congressen en tot publicaties in gerenommeerde tijdschriften. Tenslotte heeft de EARL studie financiële ondersteuning gekregen van een tweetal farmaceutische bedrijven. Allereerst sponsort Axcan, een Canadees bedrijf dat Panzytrat® op de markt brengt en in Nederland wordt vertegenwoordigd door Tramedico, de EARL studie met een aanzienlijk bedrag. Ook heeft Astra Zeneca een forse financiële injectie gegeven middels een sponsorship. Met deze sponsoring worden met name de onderzoeksverpleegkundige(n) betaald.

werk zal dienen voor de toekomstige CRC screening in Nederland. Gedurende drie maanden zijn alle poliepen en carcinomen geïnventariseerd in alle 18 ziekenhuizen in Noord-Holland. Aan de hand van indicatie en uitkomst van de scopieën is een grote dataset beschikbaar gekomen die veel inzicht zal geven in de inhoud en capaciteit van de endoscopie praktijk in Noord-Holland. Naar verwachting zal het een cohort worden van 8.000-9.000 patiënten, waarin de gevonden poliepen en carcinomen vervolgt kunnen worden. Op dit moment worden alle scopieën verwerkt en naar verwachting zullen de resultaten dit najaar gepresenteerd worden. Het tweede initiatief dat per half mei is aangevangen is de “Multi Centre Trial faeces occult bloed test gevolgd door coloscopie in een geselecteerde patiëntengroep: Test performance van de FOBT screeningstest”. Dit is een GUT club studie die complementair zal zijn aan de FOBT implementatie studie van het AMC/UMCN waarbij er binnen een screeningspopulatie wordt gekeken naar welk type FOBT het meest geschikt zal zijn als screeningstest, alsmede de participatiegraad van de bevolking.

Marcel Spanier, studiecoördinator

Colorectale poliep/maligniteit: epidemiologie; screening? Recent heeft de minister van Volksgezondheid in een brief aan de Tweede Kamer laten weten dat er op zijn vroegst pas in 2010 een bevolkingsonderzoek naar colorectaal carcinoom (CRC) zal starten. De minister wil wachten op resultaten van een aantal belangrijke studies uit het land. In aansluiting hierop wil ik u op de hoogte stellen van de GUT club initiatieven die er op dit moment lopen. De colorectale poliep/maligniteit studie is een epidemiologische studie die als voor-

In dit GUT club initiatief zullen de test karakteristieken worden onderzocht van de FOBT als aanstaand screeningsmiddel voor CRC in een geselecteerde populatie. Hierbij worden twee verschillende FOBT’s getest (Hemoccult test en een immunologische test) en deze worden vergeleken met de coloscopie als gouden standaard. Een directe vergelijking tussen beide FOBT’s kan worden gemaakt doordat de patiënt beide tests zal uitvoeren. Dezelfde FOBT’s zullen worden gebruikt als in de AMC/UMCN studie. In het VUmc, Slotervaart Ziekenhuis en het Kennemer Gasthuis als participerende centra, zal een onderzoekspopulatie van

2.000 patiënten gerekruteerd worden die zowel beide FOBT’s als een coloscopie zullen ondergaan. Sensitiviteit, specificiteit en de voorspellende waarden van de beide FOBT’s voor het detecteren van CRC en poliepen zullen onafhankelijk van elkaar worden berekend ten opzichte van de coloscopie als gouden standaard. De looptijd van deze studie zal naar verwachting anderhalf jaar zijn. Eind 2007 zullen de resultaten worden gepresenteerd. Te zijner tijd zullen er op de reguliere GUT club avonden verdere updates volgen. Jochim Terhaar sive Droste, Arts-onderzoeker MDL, GUT club

Het Gut club Barrett project Sinds 2003 loopt binnen de Gut club het Barrett's registry project in samenwerking met het AMC slokdarm team. De werkgroep die zich hiervoor inzet bestond oorspronkelijk uit Jacques Bergman (AMC), Arnout van Oijen (MCA), Chris Mulder (VUMC) en ondergetekende (Zh Hilversum), en is recent aangevuld met Rosalie Mallant (Flevo Zh), Clarisse Böhmer (Spaarne Zh), Bert Baak (OLVG), Pieter Scholten (Lucas-Andreas Zh) en Ton Naber (Zh Hilversum). Afgezien van het AvL, het Zaans MC en het EG in Haarlem participeren alle Gut club ziekenhuizen en inmiddels hebben in de afgelopen 2 jaren meerdere collegae in 17 ziekenhuizen onze onvolprezen research-verpleegkundigen Annet Schaap, Wilda Rosmolen of Brenda Elzer over de vloer gehad voor de retrospectieve registratie van alle bekende Barrett patiënten. Het werk van deze drie research-verpleegkundigen wordt mogelijk gemaakt door een unrestricted grant van Astra Zeneca. Dit heeft geleid tot een cohort van inmiddels meer dan 2.500 patiënten, wat momenteel geanalyseerd wordt.

Daarnaast is eind 2003 een aanvang gemaakt met de prospectieve registratie, eerst in Hilversum gevolgd door Alkmaar als pilot en sinds begin dit jaar ook in het OLVG, het Flevo Zh, het Spaarne Zh en het Lucas-Andreas Zh. Met het AMC erbij betekent dit een prospectieve gestandaardiseerde Barrett surveillance met brush cytologie en registratie van allerlei incidente gegevens van circa 1250 Barrett patiënten uit een verzorgingspopulatie van circa 1.400.000 zielen.

in deze aspecten van PSC is een initiatief gestart om in alle Gut-club ziekenhuizen met behulp van verschillende bronnen zoals PALGA, DBC-registratie en Radi verslagen alle PSC-patiënten op te sporen en in een FU-cohort op te nemen. METC goedkeuring wordt binnenkort verwacht, zodat in de loop van dit jaar de case-finding kan beginnen. Deze studie wordt mogelijk gemaakt door een bijdrage van Tramedico b.v. Cyriel Ponsioen

Mei 2006 is een begin gemaakt met het protocol cross-over vergelijking van de waarde van ETMI versus standaard video endoscopie bij de detectie van laaggradige dysplasie in Barrett epitheel. ETMI staat voor Endoscopic Tri-Modality Imaging met een Olympus prototype scoop die drie verschillende imaging technieken in zich draagt, te weten high resolution wit licht, autofluorescentie en narrow-band imaging. We hopen met de combinatie van deze drie imaging modalities betere detectie van dysplastische gebiedjes in Barrettepitheel te bereiken. De techniek is uitgebreid geëvalueerd in het AMC en wordt momenteel voor de praktische validatieslag getest in Hilversum en Alkmaar. Eind dit jaar gaan alle prospectieve ziekenhuizen meedoen. Kortom, de retrospectieve registratie is bijna afgerond, de prospectieve registratie loopt voortvarend en nieuwe protocollen beginnen te draaien. Het Gut-club Barrett project is springlevend!

Overige studies • Effect van Amitryptyline op dyspeptische symptomen: dubbelblind gerandomiseerd onderzoek. Guy Boeckxstaens, AMC. • Hypnotherapie PDS. Michelle Vidacovic, SLAZ • Osteodystrofie bij chronisch leverlijden. Vijay Jarbandhan, VUMC. • DROP (stent vs direkt chirurgie, pancreascarcinoom). N. v.d. Gaag, AMC (sein 58008). • Chronische Hepatitis B behandeling met PEG-interferon alfa-2a en adefovir. R. Takkenberg AMC (sein 59491).

Bijeenkomsten regio GUT Club • Casuistiek: 12 juli, 20 september (GE aan de Zee) en 22 november. • Hepatologie: 5 september en 7 november.

PSC-epidemiologie studie De incidentie en prevalentie van primaire scleroserende cholangitis is goeddeels onbekend. Gegevens over het natuurlijke beloop worden ontleend aan tertiaire verwijsseries. Om beter inzicht te verkrijgen

13

life inspiring ideas AstraZeneca richt zich op de volgende therapeutische gebieden: - Cardiovasculair - Gastrointestinaal - Oncologie - Psychiatrie - Respiratoir

®

TNO QMIC certificaat voor www.astrazeneca.nl Als eerste farmaceutische bedrijf heeft AstraZeneca het TNO QMIC® (Quality for Medical Information and Communication) keurmerk voor medische informatie voor consumenten op haar website. Dit betekent dat de informatie over onze producten en de bijbehorende ziektebeelden op onze website voldoet aan de hoge kwaliteitseisen van TNO. Wat is het TNO QMIC® keurmerk? Met het TNO QMIC® keurmerk kunnen aanbieders van medische informatie en communicatie op websites aantonen dat ze gebruik maken van strenge richtlijnen, gebaseerd op Europese wet- en regelgeving. Het TNO keurmerk QMIC® wordt aangeboden aan alle partijen in de zorgbranche die informatie op internet plaatsen. Zorgverzekeraars, artsen, ziekenhuizen, belangenverenigingen en de farmaceutische industrie kunnen met behulp van QMIC® hun processen zo inrichten dat de kwaliteit en betrouwbaarheid van de informatie aantoonbaar is gewaarborgd. TNO Certification voert ieder jaar een onderzoek uit om te verifiëren of alles verloopt volgens het geïmplementeerde kwaliteitssysteem. Meer weten? Kijk op www.qmic.nl of www.astrazeneca.nl

Louis Pasteurlaan 5 2719 EE Zoetermeer telefoon 079 - 363 22 22 telefax 079 - 363 24 44 www.astrazeneca.nl

Gastro-enterologie van A tot Z Obesitas en Gastrooesophageale Reflux De incidentie van obesitas en overgewicht is in de laatste jaren met name in de westerse wereld sterk toegenomen. Door veranderingen in leefwijze met vermindering van lichamelijke activiteit en toename van vet-, en koolhydraat consumptie zal het aantal mensen met overgewicht in de toekomst alleen nog maar toenemen. Omdat de incidentie van gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) eveneens een stijgende tendens vertoont, lijkt een causaal verband aanwezig. De literatuur met betrekking tot de relatie tussen overgewicht en GERD is echter tot op heden niet altijd eenduidend. Recent zijn meerdere studies verschenen, waarin het verband tussen BMI en GERD ook in grotere groepen overtuigend is aangetoond. Desondanks blijft in de literatuur discussie bestaan of overgewicht inderdaad een significante risicofactor vormt voor de ontwikkeling van refluxziekte. Pathofysiologie In de literatuur wordt gespeculeerd over meerdere pathofysiologische mechanismen voor het ontstaan van GERD bij patiënten met overgewicht. Dit zijn onder anderen overmaat aan spontane relaxaties van de onderste slokdarm sphincter (LES), dysmotiliteit van de slokdarm, hiatus hernia, verminderde speekselproductie, gestoorde maagontle-

diging, veranderingen in Leptine en Ghreline metabolisme, obstructief slaap apnoe syndroom (OSAS), inname van exogene oestrogenen en verhoging van intra-abdominale druk. Diverse auteurs komen in uiteenlopende studies met bewijsmateriaal tevoorschijn in een poging de verschillende bovengenoemde pathofysiologische mechanismen verder te onderbouwen. In een recent gepubliceerde studie in het New England Journal of Medicine werd een significante correlatie gevonden tussen de BMI en GERD symptomen in een studie populatie van 10.545 vrouwen. Opvallend in deze studie was de bevinding dat ook bij vrouwen met een normaal lichaamsgewicht een milde gewichtstoename tot exacerbatie van GERD symptomen kan leiden. Omdat GERD eveneens geassocieerd is met het ontstaan van adenocarcinoom van de oesofagus zijn in de nabije toekomst grotere, gerandomiseerde onderzoeken nodig om meer inzicht te krijgen in de exacte pathofysiologie van GERD bij overgewicht. Behandeling van reflux bij obesitas Bij de behandeling van GERD bij patiënten met obesitas dient gewichtsreductie en verandering van het eet- en leefpatroon het belangrijkste advies te zijn. Medicamenteuze ondersteuning bestaat uit PPI, vaak in hoger dan gebruikelijke doseringen. Bij overwegend nachtelijke reflux kan de PPI eventueel worden uitgebreid met een H2-receptorantagonist voor de nacht. Bij patiënten met OSAS kan een proefbehandeling met PPI worden overwogen. Indien gewichtsreductie in combinatie met medicamenteuze behandeling de refluxklachten onvoldoende reduceert, dient gastric bypass chirurgie overwogen

te worden. Refluxklachten na een gastric bypass operatie zijn doorgaans niet zuur gerelateerd en dit geldt ook voor eventuele ulcera ter plaatse van de anastomose. Het kleine restant van de proximale maag is immers normaliter niet in staat tot zuurproductie. De voorkeur gaat bij deze patiënten uit naar behandeling met sucralfaat. Samenvatting GERD lijkt vaker voor te komen bij patiënten met overgewicht en obesitas. De incidentie van beide aandoeningen en de geassocieerde co-morbiditeit zal naar verwachting in de toekomst verder toenemen. De beschikbare literatuur gaat uitvoerig in op de mogelijke pathofysiologische mechanismen die ten grondslag liggen aan het ontstaan van GERD bij patiënten met obesitas en overgewicht. Ook geeft de literatuur uitgebreid richtlijnen voor mogelijke therapeutische opties. Het belang van gewichtsreductie is van evident belang evenals zuurremming op geleide van de klachten. Bij patiënten waarbij gewichtsreductie en medicamenteuze behandeling tot onvoldoende verbetering van de refluxklachten heeft geleid, verdient een gastric bypass de voorkeur boven gastric banding. In de toekomst zijn meer gerandomiseerde studies vereist om meer ‘evidence’ te verkrijgen met betrekking tot de pathofysiologische relatie tussen GERD en overgewicht enerzijds en de therapeutische opties anderzijds. Referenties van de gebruikte literatuur zijn opvraagbaar bij de auteurs.

Philip Friederich, MDL-arts i.o. Slotervaart Ziekenhuis Amsterdam Gerrit de Groot, MDL-arts Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk

15

Daar kan iedereen op rekenen Meer informatie vindt u elders in deze uitgave

jan2006 1/1 R

The Nexium generation