Amsterdams Darmkanaal

Amsterdams Darmkanaal is een uitgave van Het Amsterdams Gastro-enterologische Genootschap • jaargang 15 nummer 1 december 2009

Amsterdams Darmkanaal Uit de re gi o

Pancreatitis en Probiotica Inleiding Begonnen als een prachtig theoretisch concept van aanpak voor patiënten met pancreatitis en vooral voor diegenen die een verhoogde kans maken op het ontwikkelen van geïnfecteerde necrose, de ‘voorspeld ernstige pancreatitis patiënten’, dus. Dit concept over de werkzaamheid van probiotica, het 3-niveaus-effect, is aansprekend en bijna te mooi om waar te zijn: - in het darmlumen verdringen de probiotica de pathogene bacteriën om zo de kans op translocatie van pathogenen te verminderen; - in de darmmucosa stabiliseren de probiotica de barrière door de afbraak van eiwitten die een hoofdrol spelen bij de ‘cell – to – cell’- verbindingen, the tight junctions, te beperken; - gunstige immunologische effecten in submucosa en de systemische circulatie. Gedurende de looptijd van het onderzoek zijn er vanuit dierexperimenteel onderzoek steeds meer gegevens bij gekomen ter ondersteuning van het 3-niveaus-effect. Bij de dag van deblindering van de eindresultaten op 27 oktober 2007, werden alle verwachting de grond in geboord, toen duidelijk werd dat de groep waarin de sterfte meer dan tweemaal hoger was, de met probiotica behandelde groep bleek te zijn. Verantwoording afleggen Daarna volgde een ingewikkelde periode van, allereerst, kwaliteitscontrole van alle data, gevolgd door prioritering, communi-

catie, verantwoording afleggen en publicatie in de publieke pers en The Lancet. Verantwoording afleggen aan de patiënten en nabestaanden heeft steeds voorop gestaan in het gehele proces van eind oktober 2007 tot medio februari 2008. Om de patiënten en de samenleving recht in de ogen te kunnen blijven kijken, hebben we het van primair belang geacht om het onderzoek op het hoogste wetenschappelijke niveau te laten toetsen. Daarom hebben we veel energie besteed aan de communicatie met en publicatie in The Lancet. Dit heeft de periode van medio december tot medio januari in beslag genomen. “Niet prijs geven van wetenschappelijke details aan de publieke pers” was de opdracht van The Lancet. Wanneer dit toch zou zijn gebeurd, dan zijn tijdschriften als The Lancet, The NEJM, BMJ niet meer geïnteresseerd en kan “wetenschappelijke kwaliteitscontrole op het hoogste niveau” niet meer plaats vinden. Daardoor komen het onderzoek en de conclusies onnodig onder druk te staan. Dit is niet in het belang van de patiënten en daarom hebben we pas een bijeenkomst met patiënten en nabestaanden belegd toen The Lancet bijna “over de brug” was. Uiteenlopende reacties In de maanden volgend op het persbericht en de communicatie in dagbladen en op televisie, is een veelvoud van zeer uiteenlopende reacties over ons en de hele onderzoeksgroep heen gekomen. In de wetenschappelijke pers en op congressen

zijn, van vele kanten, de opzet van het onderzoek, de uitwerkingen de conclusies van harte onderschreven en werd vaak de mening gehoord dat de Pancreatitis Werkgroep Nederland door dit onderzoek duidelijk heeft gemaakt dat toediening van probiotica onder “intensive care”- omstandigheden niet zonder risico’s lijkt te zijn en dat door ons onderzoek, op termijn, levens gespaard zullen worden. Inmiddels zitten we (nog steeds) te wachten op het rapport van de Inspectie voor de Volksgezondheid, die in meerdere centra zijn geweest voor naonderzoek en die een uitgebreid rapport over het onderzoek zullen opstellen. We verkeren in het ongewisse over de inhoud en de toonzetting van het rapport en we weten dus ook niet waar we ons op moeten voorbereiden. vervolg op pagina 2

1

C olofon

Van de reda ct i e

Amsterdams Darmkanaal is een uitgave van het Amsterdams Gastro-enterologisch Genootschap (Amsterdam GUT Club), opgericht in december 1987.

Eindelijk weer een ADK! We hebben gewacht tot deze Kerst vanwege het onderwerp: pancreatitis, ook wel de kerstklier ontsteking genoemd (Pleun Snel). Alle facetten worden belicht: de behandeling van de “voorspeld ernstige pancreatitis patiënten” met probiotica, met als gevolg een dramatische afname van de verkoop van deze yoghurtjes in de supermarkten. Wel of niet papillotomie bij verdenking van een galsteen pancreatitis. De introductie van autoimuun pancreatitis door Henk van Buuren in dit blad en op de postgraduate course in Londen: een eye opener. Over de voeding bij een pancreatitis patiënt wordt toenemend eenvoudig gedacht: gewoon een maagsonde. De ellende van een chronische pancreatitis heeft Djuna Cahen, middels fraai onderzoek, een proefschrift opgeleverd: een moment opname. Dr. Bosman is weer terug met nieuwe avonturen rondom een buiten huisje. Dan onze grote vriendin Angelique die een heel jaar heeft gehad om enkele sappige wetenswaardigheden van onze collega’s te belichten. Dat een waslijst medicijnen een pancreatitis kan veroorzaken laat Sjoerd K. Ons weten in van A tot Z. En verder: de GUT Club heeft een aantal fraaie studies op de rails gezet, waarvan de resultaten in Veldhoven, UEGW en DDW al enige jaren worden gepresenteerd. Dit dankzij de inzet van jonge collega’s, stabiel universitair begeleid en MDL afdelingen in de regio. Een samenvatting in deze uitgave, die voor het laatst mogelijk is gemaakt dankzij de financiële steun van AstraZeneca, waarvoor wij zeer erkentelijk zijn. Op naar de toekomst. Het ADK zal blijven en ook volgend jaar in Uw brievenbus glijden. Goede feestdagen en een goed en gezond 2010 U toegewenst door de gehele redactie!

Eindredacteur: Eric Wesdorp Redactie: Dimitri Heine, Nancy van Ooteghem, Pleun Snel, Hans Tuynman, Jet Tuynman De uitgave van dit blad wordt mogelijk gemaakt door AstraZeneca. Het blad wordt gratis verspreid onder de leden van de Nederlandse Vereniging van Gastro-enterologie, huisartsen in de regio en Nederlandse Endoscopie assistenten. Redactie-adres: Van Eeghenstraat 115, 1071 GA Amsterdam, Telefoon: 06 - 55 81 34 32, E-mail: [email protected] Samenstellers en uitgever proberen een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Zij kunnen echter geen aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele onjuistheden.

eric Wesdorp N.B. Het kerst recept betreft een heerlijk toetje van Nidhi Srivastava uit Den Haag: een absolute aanrader. EW.

vervolg van pagina 1 Naonderzoek Recent is een subsidie verkregen om naonderzoek, in dierexperimentele modellen, te verrichten. Uit nog steeds lopend ander dierexperimenteel onderzoek, worden de gunstige effecten van probiotica, alleen maar bevestigd. Er zijn dus uiteraard argumenten om het werkingsmechanisme van probiotica bij ernstige patiënten, waar onder pancreatitis, te ontrafelen, maar ook wel degelijk argumenten om onderzoek ook in de richting van een eventuele heilzame werking van probiotica voort te zetten. De PYTHON – studie is bedoeld om bij ernstige pancreatitis vroegtijdig te interveniëren en de mucosale barrière te stabiliseren. De TENSION – studie staat in de steigers als opvolger van de PANTER studie, om “de beste van PANTER” te vergelijken met transgastrische necrosectomie. Kortgeleden is een bijeenkomst waar de grondslagen zijn gelegd voor de APEC – studie waar het effect van ERCP en papillotomie bij voorspeld ernstige pancreatitis, zal worden uitgezocht. Alle drie opnieuw studies, die, zonder enige vorm van overdrijven uniek zijn en voorbeeld zijn waar het nationale samenwerkingsverband, de Pancreatitis Werkgroep Nederland, toe in staat is. Namens allen: Hein g. gooszen, voorzitter Pancreatitis Werkgroep nederland

2

Verkorte productinformatie Nexium® 20 mg, Nexium® 40 mg, Nexium® i.v., Nexium® 10 mg Sachet (19 oktober 2009). Farmaceutische vorm en samenstelling oraal: Nexium® 20 mg en Nexium® 40 mg maagsapresistente tabletten bevatten respectievelijk 20 mg en 40 mg esomeprazol (als magnesium trihydraat) per tablet. Indicatie + dosering volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar oraal: Gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ): behandeling van erosieve refluxoesofagitis (1dd 40 mg gedurende 4-8 weken); onderhoudsbehandeling van genezen oesofagitis ter preventie van recidieven (1dd 20 mg); behandeling van symptomen van GORZ (1dd 20 mg bij patiënten zonder oesofagitis). Indicatie + dosering volwassenen oraal: Eradicatie van Helicobacter pylori (Hp) in combinatie met geschikte antibiotica: genezing van Hp geassocieerd ulcus duodeni en preventie van recidieven van Hp geassocieerde peptische ulcera (2dd gedurende 7 dagen: 1 tablet Nexium 20 mg + 1000 mg amoxicilline + 500 mg claritromycine). Patiënten die een voortdurende behandeling met NSAID’s nodig hebben: genezing van NSAID-geassocieerde gastrische ulcera (1dd 20 mg gedurende 4-8 weken); preventie van NSAID-geassocieerde gastroduodenale ulcera bij risicopatiënten (1dd 20 mg). Vervolgbehandeling na intraveneuze behandeling ter preventie van recidiefbloedingen van peptische ulcera (1dd 40 mg gedurende 4 weken). Behandeling van Zollinger-Ellisonsyndroom (2dd 40 mg; de gebruikelijke dosering ligt tussen 80 en 160 mg per dag; bij doses >80 mg per dag, dient de dosering verdeeld te worden en tweemaal daags te worden toegediend). Patiënten met een ernstig gestoorde nierfunctie dienen, vanwege de beperkte ervaring, met voorzichtigheid te worden behandeld. Bij patiënten met een ernstig verminderde leverfunctie dient een maximale dosering van 20 mg niet overschreden te worden. De tabletten zonder kauwen of fijnmalen met een glas (leiding)water innemen. Farmaceutische vorm en samenstelling i.v.: Nexium® i.v. poeder voor oplossing voor injectie en intraveneuze infusie bevat 40 mg esomeprazol (als natriumzout) per ampul. Indicatie + dosering i.v.: Voor een maagzuurremmende behandeling wanneer orale toediening niet mogelijk is, zoals bij: GORZ bij patiënten met oesofagitis (1dd 40 mg) en/of ernstige refluxsymptomen (1dd 20 mg); genezing van NSAID-geassocieerde gastrische ulcera (1dd 20 mg); preventie van NSAID-geassocieerde gastro-duodenale ulcera bij risicopatiënten (1dd 20 mg); preventie van recidiefbloedingen van gastrische of duodenale ulcera na therapeutische endoscopie (80mg bolus infusie gedurende 30 minuten, gevolgd door intraveneuze infusie van 8 mg/uur gedurende 72 uur). Bij patiënten met een ernstig verminderde leverfunctie dient een maximale dosering van 20 mg niet overschreden te worden. Bij deze patiënten, kan na een initiële bolus dosis van 80 mg Nexium i.v. een continue intraveneuze infusie met een dosis van 4 mg/uur gedurende 71,5 uur voldoende zijn. Zie voor wijze van toediening de volledige SPC. Farmaceutische vorm en samenstelling Sachet: Nexium® 10 mg Sachet, maagsapresistent granulaat voor orale suspensie bevat 10 mg esomeprazol (als magnesium trihydraat) per sachet. Indicatie + dosering Sachet: Primair voor GORZ bij kinderen van 1-11 jaar: behandeling van endoscopisch vastgestelde erosieve refluxoesofagitis (lichaamsgewicht ≥10-<20 kg: 1dd 10 mg gedurende 8 weken; lichaamsgewicht ≥20 kg: 1dd 10 mg of 20 mg gedurende 8 weken); behandeling van symptomen van GORZ (1dd 10 mg tot 8 weken). Patiënten met een ernstig gestoorde nierfunctie dienen, vanwege de beperkte ervaring, met voorzichtigheid te worden behandeld. Bij kinderen van 1-11 jaar met een ernstig verminderde leverfunctie dient een maximale dosering van 10 mg niet overschreden te worden. Zie voor wijze van toediening (oraal en via neus- of maagsonde) de volledige SPC. Farmacotherapeutische groep: protonpompremmer. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het actieve bestanddeel esomeprazol of voor andere gesubstitueerde benzimidazolen of voor één van de hulpstoffen van dit geneesmiddel. Esomeprazol mag niet tegelijk met nelfinavir worden gegeven. Waarschuwingen en voorzorgen: Bij alarmsymptomen (zoals bijvoorbeeld fors en onbedoeld gewichtsverlies, veelvuldig braken, dysfagie, haematemesis of melaena) en bij een vermoed of aanwezig ulcus ventriculi, moet een maligne aandoening worden uitgesloten. Patiënten op onderhoudsbehandeling met Nexium (met name langer dan 1 jaar) moeten met enige regelmaat worden gevolgd. Patiënten die Nexium zo nodig (‘on demand’) gebruiken, moet worden aangeraden contact op te nemen met hun arts, indien de aard van hun klachten verandert. ‘On demand’ behandeling is niet onderzocht bij kinderen en is daarom niet aanbevolen bij deze patiëntgroep. Bij het voorschrijven van Nexium aan zwangere vrouwen moet voorzichtigheid in acht worden genomen. Nexium dient niet te worden gebruikt gedurende de periode waarin borstvoeding wordt gegeven. Interacties: De absorptie van ketoconazol en itraconazol kan verminderd zijn tijdens gelijktijdige behandeling met Nexium. Voor atazanavir en nelfinavir zijn verlaagde serumspiegels gerapporteerd bij gelijktijdige toediening met omeprazol en gelijktijdige toediening wordt niet aanbevolen. Wanneer esomeprazol wordt gecombineerd met andere middelen die evenals esomeprazol via CYP2C19 worden afgebroken, zoals diazepam, citalopram, imipramine, clomipramine, fenytoïne, etc, kunnen de plasmaconcentraties van deze middelen toenemen en verlaging van de dosering kan dan nodig zijn. Het wordt aangeraden de plasmaspiegels van fenytoïne te controleren wanneer de behandeling met esomeprazol wordt gestart of gestopt. Het wordt aanbevolen patiënten, bij initiëren en beëindigen van gelijktijdige toediening van esomeprazol gedurende behandeling met warfarine of andere coumarine derivaten, nauwlettend te volgen. Zie SPC voor specificaties van de interactie met cisapride. Protonpompremmers, inclusief esomeprazol, mogen niet gelijktijdig met atazanavir worden toegediend. Gelijktijdige toediening van esomeprazol en stoffen die zowel CYP2C19 als CYP3A4 inhiberen (zoals voriconazol), kan leiden tot een verdubbeling van de AUC van esomeprazol. Aanpassing van de dosering dient te worden overwogen voor patiënten met een ernstig verminderde leverfunctie en indien langdurige behandeling wordt voorgeschreven. Esomeprazol heeft geen klinisch relevant effect op de farmacokinetiek van amoxicilline of kinidine. Het effect van esomeprazol op geneesmiddelen die worden gemetaboliseerd door CYP2C19 kan versterkt zijn tijdens het intraveneuze doseringsschema 80 mg + 8 mg/uur.Patiënten dienen in de gaten te worden gehouden op bijwerkingen tijdens de driedaagse intraveneuze behandelingsperiode. Bijwerkingen: Vaak 1:10– 1:100: hoofdpijn, abdominale pijn, obstipatie, diarree, flatulentie, misselijkheid/braken, toedieningsplaats reacties (i.v.). Soms 1:100–1:1.000: perifeer oedeem, slapeloosheid, duizeligheid, paresthesie, slaperigheid, visusstoornis, vertigo, droge mond, toename in leverenzymen, dermatitis, pruritus, huiduitslag, urticaria. Zelden 1:1.000–1:10.000: leukopenie, trombocytopenie, overgevoeligheidsreacties waaronder koorts, angio-oedeem en anafylactische reactie/shock, hyponatriëmie, onrust, verwardheid, depressie, smaakstoornis, bronchospasmen, stomatitis, gastro-intestinale candidiasis, hepatitis met of zonder geelzucht, alopecia, fotosensibiliteit, gewrichtspijn, myalgie, malaise, toegenomen transpiratie. Zeer zelden <1:10.000: agranulocytose, pancytopenie, agressie, hallucinaties, leverinsufficiëntie, encefalopathie bij patiënten met een al bestaande leverziekte, Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndroom, toxische epidermale necrolyse (TEN), spierzwakte, interstitiële nefritis, gynaecomastie. Afleverstatus: U.R., volledige vergoeding. Uitgebreide productinformatie: Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de SPC-tekst op www.astrazeneca.nl. (SPC teksten goedgekeurd 29 september 2009. Voor overige informatie en literatuurservice: AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer. Tel. 0800-2356394.

Auto-immuun pancreatitis Had 10 jaar geleden er nog niemand van gehoord, tegenwoordig ontbreekt AIP zelden nog in de DD van welke pancreasaandoening dan ook. De situatie doet denken aan de jaarlijkse speculaties over een witte Kerst. Vrijwel altijd blijft het bij Dreaming of …. Is dit een probleem? Nee, in tegendeel, het is zeer goed om AIP laagdrempelig te overwegen. AIP kan uitstekend met prednison behandeld worden. Eindelijk een pancreasaandoening die goed op simpele behandeling reageert! Soms lijkt het wel tovenarij; na enkele dagen een paar tabletjes prednison en ‘’het was over’’. Een ware verademing en ongekende luxe voor pancreasbehandelaars, die doorgaans hun succes(jes) - if any - met bloed, zweet en tranen moeten bevechten. En als je verteld is dat gedacht wordt aan kanker en een knappe kop zegt dan dat het een ontsteking is en een maand later ben je niet geel meer, 5 kg zwaarder en de hele tumor is weg, dan gedenk je zo’n wonderdokter nog jarenlang met een mooi flesje rood rond Kerst. Autoimmuun pancreatitis (AIP) lijkt zeldzaam in Nederland. Getallen ontbreken

echter. Op grond van wat ons bekend is lijkt het er op dat AIP + stricturen van de extra-pancreatische galwegen (wel aangeduid als autoimmuun pancreatico-cholangitis; APC) juist ‘’veel’’ vaker voorkomt. Dit is uniek in de wereld! Diagnostische criteria Een groot probleem blijft het stellen van de diagnose. Er zijn meerdere sets van diagnostische criteria voorgesteld. Goed vergelijkend onderzoek ontbreekt. Het simpelst zijn de Japanse criteria (zie tabel). In de praktijk blijken er, met welk systeem dan ook, vaak problemen te zijn, bijvoorbeeld bij atypische presentatie, ontbreken materiaal voor histologie of IgG4 kleuring, normaal of licht verhoogd IgG4 etc. Duidelijk is wel geworden dat IgG4 vaak (fors) verhoogd is, maar niet altijd, en dat verhoogde waarden ook voorkomen bij andere aandoeningen. Er is geen eenvoudige of enkelvoudige test en voorlopig moet afgegaan worden op een combinatie van klinische, radiologische, laboratorium- en histologische gegevens. Er is grote behoefte aan internationale consensus over diagnostische criteria. Ditzelfde geldt trou-

wens ook voor de behandeling. Wanneer wel en wanneer niet? Hoe lang? Prednison + azathioprine? Dosering? We weten er allemaal echt weinig van. Er moet nog heel veel onderzoek gedaan worden, niet alleen naar epidemiologie,maar ook naar pathogenese, optimale diagnostiek en behandeling. Een goed voornemen voor 2010! Criteria voor AIP van Japanse Pancreas Werkgroep Obligaat Diffuse of focale vergroting van het pancreas, met diffuse stenosering (>33%) en irregulariteit van de ductus pancreaticus. Additionele criteria (tenminste 1) a. Serologie: aanwezigheid auto-antistoffen (zoals ANA en rheumafactor), verhoogd γ–globuline of IgG. b. Pancreas histopathologie: lymfoplasmacellulair infiltraat en interlobulaire fibrose.

Henk van buuren, rotterdam

Gutegutegutegut… angelique Het is alweer een tijd geleden dat ik jullie op de hoogte bracht van het wel en wee in GE Nederland. Maar uw Angelique heeft wel weer het een en ander opgevangen! Zo waren er enkele interessante transfers: Annemarie van Berkel ging van Bever-

wijk naar het OLVG om dichter bij haar huis in Amsterdam te werken, maar werd verliefd en woont inmiddels met een kersverse tweeling het dichtst bij Beverwijk. Verder ging het gerucht dat Nancy van Ooteghem en Eric Wesdorp uit elkaar gingen! Gelukkig betreft het alleen hun werkplek en gaf het wat kleffe stel aan het erg te zullen gaan missen om samen naar het werk te fietsen. Marco Bruno heeft zich direct aangepast aan de Rotterdamse omgangsvormen. Alle communicatie verloopt via zijn secretaresse. Deze liet dan ook aan het Gutclubbestuur weten dat hij geen voordracht zou kunnen houden bij GE aan de Zee.

Desondanks was GE aan de Zee weer een enorm succes. Er was een grote opkomst en Geert Meijer gaf een fantastische presentatie. Wel kwamen er via het AMC twee verdachte casus aan bod die toch meer leken op verkapte presentaties van komende studies. Het gerucht ging dat dit via Paul Fockens geregeld was die toen zelf de Kilimanjaro beklom om zijn 50e verjaardag te vieren. Zou hij nu over zijn hoogtepunt heen zijn? Tijdens het diner vertrouwde Joep Bartelsman mij toe dat er maar één vrouw is die altijd huilt als ‘ie weggaat en dat is zijn kleindochter. Ik geloof dat dit er vroeger wel meer waren…

3

ERCP bij biliaire pancreatitis: doen of laten? In 40-60% van de patiënten met acute pancreatitis zijn galstenen de oorzaak. biochemische cholestase in de aanwezigheid van galstenen of choledochusstenen bij echografie maken een biliaire oorzaak waarschijnlijk. Het wel of niet verrichten van een ercP met papillotomie blijft een belangrijk en vooral lastig beslismoment. Belangrijk, omdat na succesvolle papillotomie de kans op een recidief pancreatitis aanzienlijk vermindert. Lastig, omdat een ERCP met papillotomie kan leiden tot ernstige complicaties. Tot 2005 was de meest cruciale vraag bij de afweging om een ERCP te verrichten of er sprake was van een mild of ernstig geschat beloop. Bij een geschat ernstige acute biliaire pancreatitis (ABP) was het nut van endoscopische papillotomie (EP) aangetoond en wogen de voordelen van de ingreep op tegen de mogelijke nadelen ervan. Richtlijn is geen richtsnoer Meerdere nationale richtlijnen zijn sinds 2005 verschenen waarin de indicaties voor EP nauwkeurig werden beschreven. Gebleken is echter dat het gezegde “een richtlijn is geen richtsnoer” vooral van toepassing is op de richtlijn voor acute pancreatitis. Dit blijkt onder andere uit een Engelse retrospectieve studie naar het gevoerde beleid bij acute pancreatitis1. Uit deze studie blijkt dat slechts 48% van het totale aantal patiënten met een geschat ernstige pancreatitis een EP onderging binnen de geadviseerde tijdslimiet van 48 uur. Twee recente publicaties tonen aan dat het niet strikt naleven van de richtlijn ten aanzien van EP zeer waarschijnlijk niet eens onterecht is. Oría et.al.2 onderzochten de effectiviteit van EP in een groep van patiënten met ernstige pancreatitis waarbij patiënten met een verdenking op cholangitis (pijn rechts subcostaal, hoge koorts en icterus) werden geëxcludeerd. Er was geen voordeel van EP in deze patiënten groep. Een tweede studie van Acosta et.al.3 includeerde alleen patiënten met ernstige

4

pancreatitis en de sterke verdenking op een geïmpacteerde steen. Randomisatie van deze groep in wel en geen EP toonde een betere uitkomst voor patiënten met een geïmpacteerde steen. Het voordeel van de EP uit studies voor 2005 lijkt dus vooral te berusten op een subgroep van patiënten met ABP in combinatie met pijn rechts subcostaal, hoge koorts en icterus. Deze combinatie van symptomen werd aan het eind van de 19e eeuw beschreven door Charcot, een Franse neuroloog met interesse voor hysterie (en galwegen?), en staat bekend als de triade van Charcot4. Dat vroegtijdige ERCP bij patiënten met acute pancreatitis niet bepalend is voor het beloop wordt ook nog eens duidelijk na een recent gepubliceerde meta-analyse5. Conservatieve behandeling bij patiënten met ABP in afwezigheid van cholangitis of bij dalende cholestatische parameters is dus gerechtvaardigd. Endoscopische ultrasonografie (EUS) Als er twijfel bestaat over choledochusstenen en men zich op basis van het klinisch beloop ongemakkelijk voelt bij een conservatief beleid, kan endoscopische ultrasonografie (EUS) uitkomst bieden. Voor de detectie van choledochusstenen bij ABP is EUS gelijkwaardig aan ERCP gebleken. Liu et al6 verrichtten bij ABP binnen 24 uur na opname, een EUS of direct een ERCP, met alleen een papillotomie als er een choledochussteen was aangetoond. In deze studie was er slechts bij 36% van de patiënten die primair een EUS ondergingen sprake van choledochusstenen. Hierbij moet worden opgemerkt dat de rol van EUS met (eventueel) daaropvolgend EP op het beloop van een ABP onbekend is. Het is waarschijnlijk dat in het overgrote deel van de patiënten een EP achterwege gelaten kan worden. Harde gegevens op dat gebied ontbreken, maar uit ervaring weten we dat de aanwezigheid van choledochusstenen niet direct betekent dat het beloop van een pancreatitis ernstig is.

Kortom wat betreft de endoscopische behandeling van de ABP geldt: meer laten, minder doen (bij twijfel EUS). Doen • Endoscopische papillotomie alleen bij cholangitis. • Na acute biliaire pancreatitis, als geen cholecystectomie meer wordt overwogen (comorbiditeit), tijdens dezelfde opname endoscopische papillotomie. • Bij een ernstig beloop acute biliaire pancreatitis, en twijfel over de aanwezigheid van choledochusstenen, eerst EUS, alvorens te besluiten tot ERCP/EP. Laten • ERCP bij acute (milde, maar ook ernstige) biliaire pancreatitis in afwezigheid van cholangitis. Referenties 1. Mofidi R, Madhavan KK, Garden OJ, Parks RW. An audit of the management of patients with acute pancreatitis against national standards of practice. Br J Surg. 2007; 94(7): 844-8. 2. Oría A, Cimmino D, Ocampo C, Silva W, Kohan G, Zandalazini H, Szelagowski C, Chiappetta L. Early endoscopic intervention versus early conservative management in patients with acute gallstone pancreatitis and biliopancreatic obstruction: a randomized clinical trial. Ann Surg. 2007; 245(1): 10-7. 3. Acosta JM, Katkhouda N, Debian KA, Groshen SG, Tsao-Wei DD, Berne TV. Early ductal decompression versus conservative management for gallstone pancreatitis with ampullary obstruction: a prospective randomized clinical trial. Ann Surg. 2006; 243(1): 33-40. 4. J. M. Charcot. Leçons sur les maladies du foie, des voies biliaires et des reins faites à la Faculté de Médecine de Paris. Recueillies et publliées par Bourneville et Sevestre. Paris: Bureaux du Progrés Médical & Adrien Delahaye, 1877. 480 pages. English translation, New York, 1878. 5. Petrov MS, Uchugina AF, Kukosh MV. Does endoscopic retrograde cholangiopancreatography reduce the risk of local pancreatic complications in acute pancreatitis? A systematic review and metaanalysis. Surg Endosc. 2008 Nov;22(11):2338-43. 6. Liu CL, Fan ST, Lo CM, Tso WK, Wong Y, Poon RT, Lam CM, Wong BC, Wong J. Comparison of early endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of acute biliary pancreatitis: a prospective randomized study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 Dec;3(12):1238-44.

Henri braat en erik rauws

Endoscopische en chirurgische drainage van de ductus pancreaticus Voor patiënten met chronische pancreatitis en klachten door obstructie van de ductus pancreaticus wordt drainage geadviseerd. Het doel van deze gerandomiseerde studie was het prospectief vergelijken van endoscopische en chirurgische drainage van de ductus pancreaticus. Kandidaten voor de studie waren symptomatische patiënten met chronische pancreatitis en een distale obstructie van de ductus pancreaticus, maar zonder een vergrote pancreaskop. Er werden 39 patiënten gerandomiseerd; 19 ondergingen endoscopische transampullaire drainage (waarvan 16 ook lithotripsie) en 20 een operatieve pancreaticojejunostomie. De studie werd voortijdig afgebroken nadat een interim analyse een duidelijk significant voordeel voor operatie had aangetoond. Gedurende de followup periode van 24 maanden hadden chirurgisch behandelde patiënten gemiddeld een lagere Izbicki pijnscore (25 versus 51; p < 0,001) en een ook betere fysieke kwaliteit van leven (p = 0,003). Aan het einde van de follow-up periode was complete of gedeeltelijke pijnverlichting bereikt bij 32% van de endoscopisch behandelde patiënten en bij 75% van de geopereerde patiënten (p = 0,007). Complicaties en opnameduur waren vergelijkbaar voor beide groepen, maar de endoscopisch behandelde patiënten ondergingen meer procedures dan de chirurgisch behandelde groep (mediaan 8 versus 3; p < 0,001). Concluderend bleek chirurgische drainage duidelijk beter dan endoscopische drainage,waardoor bij de onderzochte patiënten een snellere, effectievere en consistente pijnverlichting optrad. Overigens werden deze resultaten bereikt bij patiënten met een vergevorderd stadium van chronische pancreatitis. In geval van minder complexe pathologie zou endoscopische behandeling daarom misschien toch een alternatief kunnen zijn.

Cannulatie verricht via papilla minor wegens een niet te passeren stenose van de ductus Santorini.

Sfincterotomie papilla minor over een voerdraad.

Ballondilatatie stenose ductus Santorini.

Steenverwijdering middels Dormia mandje.

Stenose distale ductus choledochus door chronische pancreatitis.

Plaatsing eerste endoprothese.

Referentie

In twee sessies plaatsing van totaal vijf stents.

Rontgenologisch uiteindelijk goed resultaat endoscopische behandeling.

DL Cahen, DJ Gouma, Y Nio, EAJ Rauws, MA Boermeester, OR Busch, J Stoker, JS. Laméris, MGW Dijkgraaf, K Huibregtse, MJ Bruno. N Engl J Med 2007;356:676-84.

djuna cahen

5

Voedingsbeleid bij acute pancreatitis in GUT Club ziekenhuizen adequaat Het ziektebeloop van een acute pancreatitis is meestal mild en self-limiting (8085%). Tijdens de opname bestaat het medisch beleid uit enkele dagen niets per os, intraveneus vocht en adequate pijnstilling. Echter, in 10-15% is het beloop ernstig met een mortaliteit welke kan oplopen tot 30%. Volgens de Atlanta criteria uit 1992 (deze worden gereviseerd) is er sprake van een ernstige pancreatitis, indien er sprake is van orgaan falen (bijvoorbeeld respiratoire insufficiëntie, nierinsufficiëntie en shock) en/of bij lokale complicaties (pancreas necrose, abces, pseudocyste). Tijdens de vaak langdurige opname verblijft de patiënt op de ICU vanwege bijvoorbeeld een SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome), MOF (Multi Organ Failure) of septische complicaties. Voeding Doorgaans worden patiënten eerst enkele dagen nuchter gehouden, om daarna langzaam weer hun normale orale voeding te laten hervatten. Internationale richtlijnen adviseren om als dit niet na 5-7 dagen lukt (bij een milde pancreatitis), door bijvoorbeeld nog hevige pijn of misselijkheid, met sonde voeding te starten1. Uit diverse systematic reviews komt naar voren dat Common bile duct

enterale voeding de voorkeur heeft boven parenterale voeding. Enterale voeding verminderd het aantal infecties en verlaagd de mortaliteit significant. Uit de eerste studies lijkt het haalbaar om dan te starten met behulp van een maagsonde in plaats van een sonde in het proximale jejunum/ voorbij Treitz. Ook bij een ernstige pancreatitis dient al snel een inschatting te worden gemaakt (binnen 3-4 dagen) of de patiënt gedurende langere tijd (bijvoorbeeld langer dan 1 week) wel of geen orale voeding kan verdragen. EARL studie In 2003 is vanuit de Gut Club de EARL studie gestart. Deze observationele cohort studie onderzocht onder andere het medisch beleid bij patiënten met een acute pancreatitis in de 18 verschillende deelnemende Gut Club ziekenhuizen. Van 164 patiënten met een eerste episode van een acute pancreatitis werd het gevoerde voedingsbeleid geanalyseerd2. Ongeveer 80% van de patiënten met een milde pancreatitis werd alleen nuchter gehouden en bij het overige deel werd daarnaast ook een periode sondevoeding gegeven. De sondevoeding werd vooral geven via een sonde in het proximale jejenum. Bij ruim de helft

(56.2%) van de patiënten met een ernstige pancreatitis werd de sondevoeding gecombineerd met een periode van nuchter zijn. Als resultante van het gevolgde voedingsgebied werd de totale starvatie duur berekend. Bij zowel de milde als ernstige pancreatitis patiënten bedroeg de mediane totale starvatie duur een acceptabele twee dagen. Echter, bij een minderheid (5.5%) van de totale hoeveelheid patiënten bedroeg de totale starvatie duur toch meer dan vijf dagen. In het merendeel van de Gut Club ziekenhuizen was het gevolgde voedingsbeleid conform de internationale richtlijnen, waarbij doorgaans snel gestart werd met sondevoeding in het proximale jejunum. Uiteraard blijft het van belang om de voedingstoestand van de (acute pancreatitis) patiënt goed te blijven bewaken en ondervoeding te voorkomen. Referenties 1. Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006;25:275-84 2. Spanier BWM, Mathus-Vliegen EMH, Tuynman HARE, Hulst RW van der, Dijkgraaf MGW, Bruno MJ. Nutritional management of patients with acute pancreatitis; a Dutch observational multicenter study. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:1159-1165

marcel Spanier, arnhem

Accessory pancreatic duct (duct of Santorini)

Minor papilla

Major papilla

Spincter of Oddi

Ampula of Vater

6

Main pancreatic duct (duct of Santorini) Main pancreatic duct (duct of Wirsung)

De ruïne Dokter Bosman zat druk gesticulerend met twee collega’s in zijn Volvo XC 70. ‘Ik ga majeur investeren in stenen in Frankrijk’ zei hij begeesterd. ‘Ik heb op Immofrance enkele zeer interessante ruïnes gespot.’ Ondertussen pakte hij van de middenconsole een grote zak. Pepermuntballen 60 stuks stond er op de zak, en omdat door het interieur verspreid nog zes zakken lagen was Bosman dus nooit alleen in de Volvo maar altijd in gezelschap van een kleine 350 snoepkogels. Uitpuilende ogen ‘Zijn enorm lekker’ gaf Bosman zijn verbaasde collega’s als verklaring voor het forse aantal. ‘Neem er een.’ En om het goede voorbeeld te geven wierp Bosman er een met een klein sierlijk boogje in zijn geopende mond. Hoewel Bosman bij gastroscopieën altijd moeiteloos het juiste orificium wist te vinden, lukte hem dat met deze bal toch minder. ‘Iiiieeeeeh.’ De kleine inspiratoire stridor kende een snel abrupt einde dat aangaf dat de bal nu volledig in wedge zat ter hoogte van Bosman’s bifurcatie. Hoewel de anoxie zich al begon af te tekenen in een radeloze grimas kon Bosman -inmiddels met uitpuilende ogen- de Volvo nog net op de vluchtstrook zetten. Naar zijn keel grijpend rende hij razend richting vangrail. Een van zijn collega’s spuugde eerst zijn eigen bal uit, voordat hij Bosman dusdanig hard met de vlakke hand op de rug sloeg dat de bal in een strakke lijn op de vangrail te pletter sloeg. Bosman haalde eerst enkele zeer diepe teugen verse lucht voordat hij op plechtige toon verklaarde ‘Sodebillen, ik was daar toch bijna majeur overleden.’ Zijn collega was, hoewel inmiddels toch wel wat gewend door Bosman’s tumultueuze levensloop, dusdanig onder de indruk door dit near accident dat hij alle resterende driehonderd vijftig ballen het raam uit wilde werken temeer daar Bosman de volgende dag naar Frankrijk zou vertrekken voor een ‘ruïne zoektocht.’. ‘Ik stamp ze het raam uit’ sprak hij monter,

maar daar wilde Bosman niets van weten. ‘Ik ben majeur dol op die dingen, anders haal ik morgen Breda niet eens’ sprak hij met een steeds minder geknepen stem.

knor. Wilde zwijnen wist hij. Soms schuierden ze ook wat tegen de woonwagen aan die daardoor licht kon deinen. Zorgeloos viel Bosman in een diepe slaap.

Kaasplankje En inderdaad, de volgende ochtend vertrok hij in alle vroegte. De vijf cilinders roffelden gemoedelijk en het vehikel met Bosman suisde door de ijle ochtendlucht. Bosman was weer in zijn gebruikelijke zorgeloze humeur en was weer geheel hersteld. Alleen als hij heel diep inademde voelde hij nog wat schraalheid in de borstkas. Vrij moeiteloos reed hij het krakende grindpad op bij zijn broer die al eerder was neergestreken in de Champagne. Door het geknerp geattendeerd kwam zijn broer naar buiten op korte afstand gevolgd door een charmante vrouw. ‘Freek, wat goed dat je er bent’ riep zijn broer. Ze dronken goede wijn en aten heerlijke dingen die de vrouw van Bosman’s broer op steeds nieuwe schaaltjes aanvoerde.Bosman voelde zich uitstekend en met groot enthousiasme verklaarde hij: ‘morgen ga ik een grootse ruïne kopen, hij is uit 1723.’ ‘Is dat niet wat oud?’ vroeg de vrouw van zijn broer, maar hier was Bosman op voorbereid: ‘Chantal’ sprak hij met trots ‘aan deze ruïne is al honderd jaar niets meer gedaan en nog staat hij overeind.’ Chantal was diep onder de indruk van zoveel optimisme en haalde het kaasplankje. Bosman’s sliep bij zijn broer altijd in een caravan in de grote tuin. En terwijl hij zich onder een dubbelgeslagen paardendeken had genesteld hoorde hij buiten wat ge-

Genevieve De volgende ochtend begaf hij zich voor dag en dauw naar de ruïne voor een bezichtiging. Hij had daar afgesproken met iemand van de agence-immo. Daar stond al een klein Twingootje dat bleek toe te horen aan een jonge vrouw die, nadat Bosman was uitgestapt, met een aktehouder onder de arm het kleine autootje uitkwam. ‘Genevieve’ stelde zij zich voor en ging Bosman voor. Ondanks de woeste begroeiing had Genevieve gekozen voor naaldhakken zodat ze af en toe zwikkend Bosman’s onderarm opzocht voor steun. ‘Het heeft zeer veel van de mogelijkheden’ verklaarde ze terwijl ze een armzwaai maakte naar geen der vijf gebouwtjes in het bijzonder. Uit sommige gebouwtjes staken zeker veertig jaar oude boomkruinen omhoog. ‘Veel ruimte’ zei Bosman om zich een houding te geven. ‘Men kan hier opnieuw een familie beginnen met veel kinderen’ sprak Genevieve en pakte hierbij weer Bosman’s arm vast hoewel ze op dat moment geen evenwichtsprobleem had. Genevieve had curvaturen die dergelijke plannen niet hypothetisch maakten en Bosman leidde haar naar het hoofdgebouwtje waar als enig wel een dak boven zat. Met een krakend geluid ging de deur open.…. Wordt vervolgd. Otto neckermann

7

St udies

Het Barrett Gutclub Project: op volle kracht Sinds 2002 bestaat er een succesvolle samenwerking tussen het amsterdams gastroenterologisch genootschap (gutclub) en het Slokdarm research Team van het amc op het gebied van barrett oesofagus, met als doel: het onderzoeken van de epidemiologie, detectie en behandeling van barrett patiënten. De Gutclub Barrett-populatie is van belang In 2003 werd in 6 ziekenhuizen in de Gutclub-regio een prospectieve studie opgezet waarin het beloop van Barrett patiënten onder surveillance wordt geregistreerd. Deze studie loopt in het Medisch Centrum Alkmaar (Arnoud van Oijen), OLVG (Bert Baak), Spaarne Ziekenhuis (Clarisse Böhmer), Sint Lucas Andreas Ziekenhuis (Pieter Scholten), Tergooi Ziekenhuizen (Ton Naber), Flevoziekenhuis (Rosalie Mallant-Hent) en AMC (Cyriel Ponsioen). Tijdens dedicated Barrettendoscopie-programma’s wordt follow-up informatie en weefsel (biopten en brush cytologie) van ruim 1.300 patiënten verzameld voor moleculair onderzoek naar markers van neoplastische progressie. In het AMC werden in dit materiaal meerdere gen-loci gevonden die zijn geassocieerd met neoplastische progressie.1 Het cohort Barrett-patiënten dat prospectief wordt vervolgd in de Groot Amsterdamse regio is van onschatbare waarde. Naast dat de gestandaardiseerde organisatie van de maandelijkse dedicated Barrett programma’s een geschikt platvorm is voor onderzoek, is de Gutclub Barrett-populatie een goede afspiegeling van de Nederlandse Barrett-populatie, omdat de ziekenhuizen geen van allen verwijscentra zijn. Hoe langer het cohort prospectief wordt vervolgd, hoe interessanter het wordt. Voorlopig worden de dedicated Barrett-programma’s in deze centra dan ook gecontinueerd waarbij zeer waarschijnlijk de afname van weefsel voor genetisch onderzoek zal worden uitgebreid.

8

Advance imaging in de algemene MDL-praktijk Een tweede studie die in deze centra loopt is een gerandomiseerde cross-over imagingstudie (GETMI-studie) voor patiënten met laaggradige dysplasie (LGD) bevestigd door een expert-patholoog. In deze studie wordt ‘standaard wit licht’ endoscopie vergeleken met advanced imaging: Endoscopic Trimodality Imaging (ETMI: hoge resolutie endoscopie, narrow band imaging and autofluorescentie, geïntegreerd in één systeem). Belangrijkste punt van vergelijking is de mate van detectie van vroege neoplasie. Binnen de imaging-studies is de GETMI-studie uniek, omdat deze wordt uitgevoerd in perifere centra door algemene endoscopisten bij patiënten met een intermediair risicoprofiel. Hierdoor zal de studie nuttige informatie opleveren over de waarde van advanced imaging technieken in de algemene MDL-praktijk. Tevens nemen deze centra deel aan een gerandomiseerde colon-imaging-studie, waarbij standaard wit licht endoscopie met ETMI wordt vergeleken in de detectie van colonpoliepen. In beide studies wordt binnenkort het vereiste patiëntenaantal bereikt en de verwachting is dat deze resultaten zullen worden gepresenteerd op de Voorjaarsvergadering van de NVGE en de DDW in 2010.

van de patiënten de diagnose LGD werd gedownstaged naar niet-dysplastische Barrett. Belangrijker is echter, dat patiënten met een bevestigde diagnose van LGD een zeer hoog cumulatieve risico (85%) bleken te hebben voor het ontwikkelen van hooggradige dysplasie of carcinoom, terwijl de patiënten die werden gedownstaged naar ‘niet-dysplastisch’ geen verhoogde kans op neoplastisch progressie hadden.3 Patiënten met bevestigde LGD kunnen naar het AMC worden verwezen voor deelname aan een gerandomiseerde studie waarbij RFAbehandeling wordt vergeleken met standaard surveillance volgens de richtlijnen (SURF-studie). In beide groepen worden in drie jaar tijd 6 vragenlijsten afgenomen, zodat niet alleen mate van progressie naar HGD of carcinoom, maar ook de kwaliteit van leven kan worden vergeleken. Deze studie zal mogelijk impact hebben op de richtlijnen voor patiënten met LGD in de Barrett oesofagus. Momenteel participeren 35 patiënten uit de Gutclub-regio in deze studie, waarvan wordt verwacht dat het totale aantal van 120 patiënten eind 2010 zal worden bereikt. Barrett patiënten met LGD kunnen voor PA-revisie aangeboden worden aan de Barrett Advies Commissie van het IKA (www.barrett.nl / AMC: Wilda Rosmolen 020-5663252).

De doorbraak van radiofrequente ablatie (RFA): ook voor LGD? RFA is een nieuwe endoscopische behandeling voor patiënten met Barrett oesofagus (BE) met vroege neoplasie, waarbij het complete Barrett segment met dysplasie effectief wordt behandeld en regenereert met plaveiselepitheel zonder nadelige effecten als stenosering.2 Ook patiënten met bevestigde LGD kunnen in aanmerking komen voor RFA behandeling, in onderzoeksverband. Een prospectieve studie waarbij PA van LGD-patiënten vanuit de Gutclub-regio werd gereviseerd door twee expert-pathologen, liet zien dat in 75%

Referenties 1. Rygiel AM, Milano F, ten Kate FJ et al. Gains and amplifications of c-myc, EGFR, and 20.q13 loci in the no dysplasia-dysplasia-adenocarcinoma sequence of Barrett’s esophagus. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008; 17: 1380-1385 2. Pouw RE, Gondrie JJ, Sondermeijer CM et al. Eradication of Barrett esophagus with early neoplasia by radiofrequency ablation, with or without endoscopic resection. J Gastrointest Surg 2008; 12: 1627-1636 3. Curvers WL, Rosmolen W, Elzer B et al. Lowgrade intra-epithelial in Barrett’s esophagus: overdiagnosed but underestimated [abstract]. NVGE congress March 2008;

Frederike van Vilsteren, rosalie mallant-Hent

S t udies

GUT-club Onderzoek naar Colorectaal Carcinoom Het colorectaal carcinoom (crc) is zowel qua morbiditeit als mortaliteit de tweede maligniteit in europa. In de jaren negentig van de vorige eeuw hebben drie randomized controlled trials een crc specifieke mortaliteitsreductie laten zien bij screenen met guiac-based FObTs (g-FObTs). de gutclub zet zich ook reeds enkele jaren in voor wetenschappelijk onderzoek naar screening op colorectaal carcinoom (crc). In 2005 is het VU medisch centrum onder leiding van Chris Mulder en Gerrit Meijer gestart met het opzetten van een onderzoekslijn naar CRC screening. Jochim Terhaar sive Droste heeft allereerst de dagelijkse endoscopie praktijk in 18 Noord-Hollandse ziekenhuizen in kaart gebracht. Opvallend was dat eenderde van alle advanced neoplasia (CRC en advanced adenomas) zich in het proximale colon bevindt. Van alle patiënten waarbij totale coloscopie geen adenoom in het linker colon werd gevonden, bleek bij 2,5% wel een screeningsrelevante laesie proximaal van de flexura lienalis te bestaan1,2. Dit zijn laesies die bij sigmoïdoscopie niet zouden zijn gevonden. Opvallend was het relatief lage percentage coloscopieën waarbij daadwerkelijk het coecum werd geïntubeerd, namelijk 85%. Als redenen hiervoor werden gevonden o.a. nomenclatuur van caecale intubatie, dolichocolon, looping van de endoscoop en obstruerende tumoren. Deze data zijn op de DDW 2009 door Maarten Neerinx (co-assistent) gepresenteerd. Door het diagnostische proces van symptomatische patiënten met CRC te bestuderen, weten we dat een patiënt met CRC gemiddeld 3,2 maanden wacht voor hij of zij zich presenteert bij de huisarts en dat in het diagnostische proces nog eens een vertraging van 4,2 maanden optreedt. Na een follow-up van klinische data 3,5 jaar na de initiële studie blijkt er echter geen overlevingswinst bij een korter diagnostisch traject3.

Prospectief onderzoek met het zogenaamde FOBT-cohort van de GUT-club komt voort uit de samenwerking van een vijftal ziekenhuizen uit de GUT-club regio (Kennemer Gasthuis, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Slotervaart Ziekenhuis, Zaans Medisch Centrum en VU medisch centrum). In dit cohort zijn de uitkomsten van Fecaal Occult Bloed Testen (FOBT’s) gekoppeld aan de gegevens van de gouden standaard colonoscopie. Recentelijk is het eerste manuscript van de prospectieve trial van Frank Oort en Jochim Terhaar sive Droste gepubliceerd in AP&T. In deze studie is de klassieke g-FOBT (Hemoccult) vergeleken met een kwantitatieve immunologische FOBT (ofwel Fecal Immunochemical Test; FIT, hier OC sensor). In een verwezen populatie met daarin een relatief groot aantal kankers en grote poliepen, is onomstotelijk vastgesteld dat de testkarakteristieken van de FIT superieur zijn aan die van de g-FOBT in het detecteren van die colorectale neoplasiëen die juist moeten worden gedetecteerd door een screeningsprogramma4. De resultaten zijn nationaal en internationaal gepresenteerd op de podia van NVGE, UEGW en DDW in 2007 en 2008. Substudies uit het opgezette FOBT-cohort van de GUTclub studie tonen aan dat ook indien er gescreend gaat worden met de FIT, er beperkingen zijn. Uit het onderzoek blijkt dat de FIT rechtzijdige laesies en vlakke adenomen makkelijk kan missen. Dit is belangrijke informatie wanneer de FIT’s in een toekomstig nationaal screeningsprogramma breed zullen worden ingezet. De vergelijkende studie tussen de g-FOBT en de FIT heeft inmiddels een vervolg gekregen, waarover Frank Oort en zijn opvolger, Sietze van Turenhout, vermoedelijk in 2010 zullen berichten. Laatstgenoemde is alweer de derde onderzoeker die op deze onderzoekslijn van de GUTclub zit en richt zich momenteel ook op het vergelijken van resultaten verkregen uit screenings- en verwezen populaties. In

discussies wordt vaak gesteld dat bevindingen in hoog risico populaties niet te vergelijken zijn met de screeningssituatie. De onderzoekers hebben echter de hypothese dat het verschil ontstaat door een verschil in de verdeling van de tumorstadia. In samenwerking met St. Radboud UMC en het AMC tonen de eerste resultaten aan dat de uitslag van de FIT bij CRC gelijk is in mensen die zijn geïncludeerd in een screenings- en een verwezen populatie (NVGE en UEGW 2009). In de komende jaren zal onderzoek zich daarnaast richten op het ontwikkelen van biomarkers in feces en mogelijk ook bloed. Aangezien rectaal bloedverlies niet specifiek is voor CRC of voorloper laesies en tumoren waarschijnlijk intermitterend bloeden, is het belangrijk om biomarkers te ontwikkelen die wel specifiek zijn voor advanced neoplasia. Door de inzet van de samenwerkende ziekenhuizen in GUTclub verband, op het gebied van CRCscreening, wordt screeningsonderzoek geoptimaliseerd zodat in de toekomst zoveel mogelijk colorectale neoplasiëen vroeg kunnen worden opgespoord en daarmee de morbiditeit en mortaliteit gereduceerd kan worden.

Referenties 1. Terhaar Sive Droste JS, Craanen ME, Van der Hulst RW, Bartelsman JF, Bezemer DP, Cappendijk KR, et al. Colonoscopic yield of colorectal neoplasia in daily clinical practice. World J Gastroenterol 2009 Mar 7;15(9):1085-92. 2. Terhaar Sive Droste JS, et al. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A731 3. Terhaar Sive Droste JS, et.al. Delay in diagnosing CRC in symptomatic patients does not effect tumor stage and survival. Submitted for publication, BMC Cancer. 4. Oort FA, Terhaar Sive Droste JS, Van der Hulst RW, Van Heukelem HA, Loffeld RJ, Wesdorp ICE, et al. Colonoscopy controlled intraindividual comparisons to screen relevant neoplasia - fecal immunochemical test versus guaiac based fecal occult blood test. Aliment Pharmacol Ther 2009 Oct 29.

Sietze van Turenhout, mdl-onderzoeker

9

Van A tot Z

Pancreatitis door geneesmiddelen Het belang van geneesmiddelen als etiologische factor of als cofactor bij acute pancreatitis is moeilijk exact vast te stellen. Hoewel in de literatuur voor meer dan 100 verschillende geneesmiddelen een mogelijke associatie kan worden gevonden met

het optreden van pancreatitis, verschilt de deugdelijkheid van de bewijsvoering voor de verschillende middelen aanzienlijk. Op grond van het beschikbare bewijs onderscheidt de NVMDL richtlijn Acute Pancreatitis (www.mdl/richtlijnen; laatste

update 2005) geneesmiddelen of groepen van geneesmiddelen met zekere-, waarschijnlijke- en mogelijke- associatie: Geneesmiddelen die acute pancreatitis kunnen veroorzaken:

Zekere associatie

Waarschijnlijke associatie

Mogelijke associatie

Azathioprine/6-mercaptopurine

Amiodarone

ACE remmers

Codeine

Ampicilline

A-II antagonisten

Didanosine (DDI)

Asparaginase

Beta blockers

Isoniazide

Benzafibraat

Carbamazepine

Metronidazol

Cimetidine

Ceftriaxon

NatriumStibogluconaat

Hydrochloorthiazide

Ciclosporine

Oestrogenen

Interferon alfa

Cisplatin

Sulfasalazine/Mesalazine

Methyldopa

Chloorthalidon

Sulindac

Nitrofurantoine

Clozapine

Valproinezuur

Pentamidine

Corticosteroiden

Vitamine D (intoxicatie)

Procainamide

Cytarabine

Simvastatine

Erythromycine

Sulfonamiden

Furosemide

Tetracycline

HIV protease remmers NSAID’s Octreotide Rifampicine Vinca-alkaloiden

bron: Spanier en bruno, gastroenterology 2003:suppl 1:a268 Meer recent is een uitgebreider classificatiesysteem gepubliceerd, niet alleen gebaseerd op de zwaarte van de bewijsvoering maar ook op het patroon van klinische presentatie. Daarbij worden de volgende groepen geneesmiddelen onderscheiden: Klasse Ia Tenminste 1 case report met positieve rechallenge, waarbij alle andere oorzaken zoals alcohol, hypertriglyceridemie, galstenen en andere geneesmiddelen zijn uitgesloten. Klasse Ib Tenminste 1 case report met positieve rechallenge, waarbij alle andere oorzaken zoals alcohol, hypertriglyceridemie, galstenen

10

en andere geneesmiddelen NIET zijn uitgesloten. Klasse II Tenminste 4 gepubliceerde cases. Consistente tijdsrelatie tussen het innemen van het geneesmiddel en het optreden van pancreatits in tenminste 75% van de gevallen. Klasse III Tenminste 2 gepubliceerde cases. Geen consistente tijdsrelatie. Geen rechallange. Klasse IV Enkelvoudige case-reports, zonder rechallenge.

Azathioprine en 6-mercaptopurine worden volgens dit schema bijvoorbeeld geclassificeerd als Ib, waar voor deze middelen volgens de NVMDL richtlijn nog een zekere associatie bestond. Andersom vinden we de cortocosteroiden meer aan de linker kant van het nieuwe schema terug. Mesalazine, omeprazol en lamivudine worden in de NVNML-lijst helemaal niet genoemd, maar worden nu toch als belangrijk geclassificeerd (respectievelijk Ia, Ib en Ib). Ook verder blijkt de lijst vooral te zijn gegroeid, zodat het de moeite waard kan zijn het overzicht op de volgende pagina te raadplegen.

Sjoerd Kuiken

Class 1a

Class 1b

Class II

Class III

Class IV

a-methyldopa

All-trans-retinoic acid Acetaminophen

Aledronate

Azodisalicylate

Amiodarone

Chlorthiazide

Atorvostatin

Adrenocorticotrophic Mefanamic acid homone Nitrofurantoin

Bezafibrate

Azathioprine

Clozapine

Carbamazepine

Ampicillin

Octreotide

Cannabis

Clomiphene

DDI

Captopril

Bendroflumethiazide

Oxyphenbutazone

Carbimazole

Dexamethasone

Erythromycin

Ceftriaxone

Benzapril

Penicillin

Codeine

Ifosfamide

Estrogen

Chlorothalidone

Betamethazone

Phenophthalein

Cytosine

Lamivudine

L-asparaginase

Cimetidine

Capecytabine

Propoxyphene

Arabinoside

Losartan

Pegasparagase

Clarithromycin

Cisplatin

Ramipril

Dapsone

Lynesterol/methoxyethinylestradiol

Propofol

Cyclosporin

Colchicine

Ranitidine

Enalapril

Tamoxifen

Gold

Cyclophosphamide

Rifampin

Furosemide

6-MP

Hydrochlorothiazide

Cyproheptidine

Risperidone

Isoniazid

Meglumine

Indomethacin

Danazol

Ritonovir

Mesalamine

Methimazole

Interferon/ribavirin

Diazoxide

Roxithromycin

Metronidazole

Nelfinavir

Irbesartan

Diclofenac

Rosuvostatin

Pentamidine

Isotretinoin

Difenoxylate

Sertaline

Pravastatin

Norethindronate/ mestranol

Ketorolac

Doxorubicin

Strychnine

Procainamide

Omeprazole

Lisinopril

Ethacrinic acid

Tacrolimus

Pyritonol

Premarin

Metalozone

Famciclovir

Simvastatin

Sulfamethazole

Metformin

Finasteride

Vigabatin/ lamotrigine

Stibogluconate

Trimethoprimsulfamethazole

Minocycline

5-fluorouracil

Vincristine

Mirtazapine

Fluvastatin

Sulfamethoxazole Sulindac

Naproxen

Gemfibrozil

Tetracycline

Paclitaxel

Interleukin-2

Valproic acid

Prednisone

Ketoprofen

Prednisolone

Lovastatin

uit: badalov et al. clin gastroenterol Heptol 2007;5:648–661

Mijn moeder’s AARDBEIEN GATEAU Benodigdheden 500 gram yoghurt (stand) 8 eetlepels basterd suiker 3 eetlepels sinaasappel likeur of brandy 1/4 l slagroom 1 pak lange vingers 2 eetlepels aardbeien jam 1 grote doos verse aardbeien (7 aardbeien topjes van ongeveer 1,5 cm apart houden) 1/2 eetlepel geraspte sinaasappel schil

Recept Yoghurt met basterd suiker met elektrische mixer of houten lepel goed mengen. Vervolgens geraspte sinaasappel schil toevoegen met sinaasappel likeur of brandy en slagroom. Opnieuw alles met mixer mengen tot er een dikke mengsel ontstaat. 1/3 van het mengsel in een schaal doen en de oppervlakte gelijk strijken. Dit bedekken met één laag lange vingers. Roer de aardbeien jam in een aparte schaal met een lepel los. Vervolgens de lange vingers bedekken met een dun laagje jam, ongeveer de helft. De aardbeien in horizontale plakjes snijden. 7 aardbeien topjes van ongeveer 1,5 cm apart houden voor versiering. De schaal met yoghurt/slagroom mengsel, lange vingers en jam vervolgens bedekken met een laag verse aardbeien. Herhaal het geheel waarbij je laag op laag doet. Eindig met een laagje yoghurt/slagroom mengsel. Maak dit af door de aardbeientopjes als garnering te gebruiken. Om het geheel te laten indikken, de gateau minimaal 6 uur in de koelkast zetten voor het serveren. EET SMAKELIJK! nidhi Srivastava, den Haag

11

Als refluxziekte je dagelijks leven ontregelt

HET IS TIJD OM JE WEER GOED TE VOELEN

GASTRO-ENTEROLOGIE 12