Amsterdams Darmkanaal

A m s t e r d a m s D a r m k a n a a l i s e e n u i t g a v e v a n H e t A m s t e r d a m s G a s t r o - e n t e r o l o g i s c h e G e n o o t s c h a p • JAARGANG 10 NUMMER 1 MAART 2004

Amsterdams Darmkanaal ‘De therapie van de toekomst is de combinatie van verschillende ‘targetted therapies’ met conventionele chemotherapie gebaseerd op de genetische profielen van de tumor’

Interview met Giuseppe Giaccone Je naam suggereert dat je hier niet vandaan komt. Hoe kom je hier in het VUmc terecht? ‘Ik kom inderdaad oorspronkelijk uit Turijn. Dertien jaar geleden vroeg Professor Pinedo of ik in de VU wilde komen werken. Ik werkte toen in de VS en deed daar fundamenteel onderzoek, met name op het gebied van longtumoren. In 2000 werd ik hoogleraar Medisch Oncologie, en sinds januari 2003 heb ik Professor Pinedo opgevolgd als hoofd van de afdeling Geneeskundige Oncologie. Ons onderzoek is primair gericht op het ontwikkelen van nieuwe medicamenteuze behandelingen bij solide tumoren. Hierbij hebben we vier aandachtsgebieden: Angiogenese, Immunotherapie, Gentherapie en Farmacologie.’ Kun je vertellen of er de laatste 10 jaar wat veranderd is in de behandeling van gastrointestinale tumoren? ‘Ja, er is zeker veel veranderd. Dertig jaar geleden hadden we alleen 5-FU voor de

U I T

D E

R E G I O

behandeling van gemetastaseerde gastrointestinale tumoren. Nu hebben we nieuwe chemotherapeutica, zoals gemcitabine voor het gemetastaseerde pancreascarcinoom en irinotecan en oxaliplatin voor gemetastaseerde colorectale tumoren. Deze laatste verbeteren in combinatie met 5-FU niet alleen de kwaliteit van leven, maar ook de overleving zelf. Dit geldt op dit moment met name voor de behandeling van gemetastaseerde vormen, waarbij de overleving met 6 maanden toeneemt. Een aantal studies lopen ook in de adjuvante setting na resectie. Maar eigenlijk ben ik nog enthousiaster over de zgn.‘biologicals’ of ‘targetted therapies’. Deze middelen zijn veel minder toxisch dan chemotherapeutica en in combinatie met chemotherapie hebben ze een veel beter effect dan chemotherapie alleen. Daarbij moet je denken aan een middel als Avastin, een angiogeneseremmer die de vaatuitgroei van in principe elke solide tumor afremt. Ook heb je middelen zoals Cetuximab, die de groeistimulus van een cel blokkeren. Tijdens de jaarvergadering van de American Society for Clinical Oncology zijn dit jaar resultaten gepresenteerd van de combinatie van Avastin en chemotherapie waarbij een mediane overlevingswinst van 6 maanden werd gezien in de groep die Avastin erbij kreeg. Dat zijn voor het gemetastaseerde colorectaal carcinoom nog nooit eerder getoonde resultaten.’ Kun je deze combinatietherapie dan dus ook afstemmen op de individuele patiënt? ‘Ja, dat zal in de toekomst zeker mogelijk

worden. Op dit moment hebben we voor veel technieken nog vers tumormateriaal nodig. Daarin kunnen we met immunohistochemische, maar ook steeds meer met microarray technieken, dus tissue array en cDNA-microarray, om de genetische expressie profielen van de tumor te bepalen. In de toekomst zullen we kunnen voorspellen voor welke therapie een tumor gevoelig zal zijn. Theoretisch zou het bepalen van eiwitprofielen in het bloed nog gemakkelijker zijn, maar de onderzoeken die totnogtoe hierover zijn gepubliceerd zijn nog niet helemaal waterdicht. De behandeling zou op deze manier wel veel makkelijker te monitoren zijn.’ Hoe zit het met de behandeling van andere tractus digestivus tumoren, vind je dat daar ook wat vooruitgang in zit? ‘O ja, zeker. Bij maag- en oesofagus-carcinomen wordt steeds meer chemotherapie gebruikt, of in de neo-adjuvante of in de adjuvante setting. Momenteel is de verder op pagina 3

1

C

O

L

O

F

O

N

Amsterdams Darmkanaal is een uitgave van het Amsterdams Gastro-enterologisch Genootschap (AMSTERDAM GUT CLUB), opgericht in december 1987. Eindredacteur: Eric Wesdorp Hoofdredactie: Annemieke Cats, Marianne Smits, Jet Tuynman Redactie: Pleun Snel, Hans Tuynman De uitgave van dit blad wordt mogelijk gemaakt door AstraZeneca. Het blad wordt gratis verspreid onder de leden van de Nederlandse Vereniging van Gastro-enterologie, huisartsen in de regio en Nederlandse Endoscopie assistenten. Redactie-adres: Van Eeghenstraat 115, 1071 GA Amsterdam, Telefoon: 020 - 679 35 39, Fax: 020 - 679 35 40, E-mail: [email protected] Samenstellers en uitgever proberen een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Zij kunnen echter geen aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele onjuistheden in deze uitgave.

C O N G R E S A G E N D A 19 feb 10e Leiden IBD dag Hotel Oranje, Noordwijk aan Zee Inlichtingen: [email protected]; tel: 0294-461122 26-27 feb 2nd London Colorectal Cancer Conference. European School of Oncology London, UK Inlichtingen: www.cancerworld.org 12 mrt 4th Amsterdam International Update on Hepatology: Hepatitis B and C and hepatocellular carcinoma AMC, Amsterdam Inlichtingen: www.epgs.nl 17-19 mrt Cursorisch Onderwijs en Voorjaarsvergadering Nederlandse Vereniging voor Gastroenterologie Koningshof, Veldhoven Inlichtingen: [email protected] 22-23 apr Benign Hepato-Pancreato-Biliary Disorders AMC, Amsterdam Inlichtingen: [email protected] 23 apr Who cares for IBD-patients? Vumc en CCUVN Inlichtingen: www.crohn-colitis.nl 14 mei AMC-GE Pathologie Cursus: Inflammatory Bowel Disease Inlichtingen: [email protected] 16-19 mei Digestive Disease Week New Orleans, Lousiana Inlichtingen: [email protected] 25 feb 7 apr 23 jun 1 sep 27 okt

2

V A N

D E

R E D A C T I E

MDL-Nederland lijkt te ontwaken, en dat is hard nodig ook: binnen Europa zijn de Nederlanders het minst op de hoogte van risicofactoren van het colorectaal carcinoom en mogelijkheden van vroege opsporing en behandeling hiervan. En dat terwijl het colorectaal carcinoom in Europa inmiddels de meest voorkomende tumor is. Een ‘public awareness’ campagne in Europa zal ook in Nederland gevolg krijgen, en de jaarlijkse campagnes van de MLDS en KWF Kankerbestrijding zullen deels in het kader van darmkanker komen te staan. Maar ook de MDL-artsen zelf mogen wel wat bijgeschoold worden. Het Concilium beraadt zich inmiddels over de inhoud van een stage MDL-oncologie, en het AvL-NKI heeft reeds een verzoek ingediend om een dergelijke stage te mogen verzorgen. In dit nummer daarom aandacht voor recente ontwikkelingen binnen de MDL-oncologie. Prof. G. Giaccone, hoofd Medische Oncologie VUmc, licht een tipje van de sluier voor ons op, dr J. van der Sijp vertelt over de nieuwste inzichten t.a.v. de behandeling voor colorectale levermetastasen en drs V. Verwaal en dr F. Zoetmulder tonen de hoopgevende resultaten die zij hebben behaald met de behandeling van intra-abdominale colorectale metastasen. In ‘Science’ een oproep tot actieve participatie in het landelijke onderzoek naar het optimale screeningsinterval bij personen uit een met darmkanker belaste familie. Dat de MDLoncologie volop in beweging is moge blijken uit het feit dat er te veel kopij was voor één nummer. U houdt dus nog het een en ander van ons tegoed. Annemarjet

Gluren bij de Buren

Casuïstiek GUT club St. Lucas Andreas Ziekenhuis Jaardiner VUmc GE a/d zee Ziekenhuis Amstelveen

Het afgelopen jaar heeft ongeveer de helft van de kandidaten die zich hebben aangemeld voor het Gluren bij de Buren project daadwerkelijk een blik in andermans keuken geworpen. Zoals beloofd hier een korte samenvatting van de ingestuurde evaluatieformulieren. Alle gluurders waren onverdeeld enthousiast over hun uitstapje naar de collegae. Het was kennelijk in ieder geval gezellig. Een veelgemelde opmerking was dat de organisatie van de patiëntenstromen stof tot nadenken gaf. Sommige endoscopieafdelingen hebben hun in- en uitstroom van patiënten efficiënter geregeld dan andere en hier valt dus voor sommigen winst te boeken. De werkverdeling tussen de verschillende MDL-artsen in een kliniek kwam ook een aantal keren ter sprake. Met name de variant dat er een soort roulatiesysteem bestaat tussen kliniek en endoscopieafdeling zodat men zich gedurende enkele maanden helemaal op één taak kan concentreren, werd als een eye-opener gezien. Er zijn kennelijk nogal wat verschillen in de hygiëne en contaminatiepreventie qua routine op endoscopieafdelingen. Een enkele afdeling richt zich al helemaal op de richtlijnen van de ESGENA die mogelijk in 2004 al worden aanbevolen c.q. ingevoerd. Wellicht ligt hier een taak voor het Genootschap om tot uniformiteit te komen. Tenslotte, veel gluurders vonden hun uitstapje voor herhaling vatbaar, bijvoorbeeld op individuele basis. Misschien is dit nog wel de belangrijkste aanbeveling die dit project heeft opgeleverd.

Consensus meetingen (Olympisch Stadion): 9 juni en 13 oktober

Cyriel Ponsioen

vervolg van pagina 1 gecombineerde behandeling met chemoradiotherapie ook erg ‘hot’. De effectiviteit hiervan is bij anuscarcinomen onomstreden bewezen. Bij deze groep patiënten kun je een lokale tumor tegenwoordig genezen met deze behandeling. Daarbij is het in 80-90% van de gevallen dan niet meer nodig om te opereren. Verder is het in Amerika al standaard dat na een in opzet curatieve maagresectie adjuvante gecombineerde chemoradiotherapie wordt gegeven. Dit naar aanleiding van de Intergroup studie die in 2001 in de New England Journal of Medicine is gepubliceerd waarbij een duidelijke overlevingswinst werd gevonden in de groep die adjuvant behandeld werd. Zover is het in Nederland nog niet. Al wel wordt er in het AvL nu een fase I/II studie gedaan. Ook bij oesofagus carcinomen wordt steeds meer chemoradiotherapie gebruikt, in dit geval als neo-adjuvante therapie.’

Wat is je mening over screening op colorectale tumoren dmv bevolkingsonderzoek? ‘Het is een vaak voorkomende maligniteit in Nederland, en als je de diagnose in een vroeg stadium kunt stellen, zou je ook de prognose kunnen verbeteren. En de enige manier om dat te kunnen doen is in een screeningsprogramma. De beste manier is, volgens mij, om een onderzoek te initiëren.’ De MDL-artsen lijken zich wat meer betrokken te gaan voelen met de oncologie. Is daar ook behoefte aan? ‘De gastro-enteroloog heeft een belangrijke rol voor de diagnose, voor interventie ter palliatie en misschien ook voor monitoring van de therapie. In andere landen, met name België bijvoorbeeld, geven de gastroenterologen chemotherapie. Dat is een probleem van orgaanspecialisten, die grote interesse krijgen in oncologie, dan gaan die

ook dat stuk behandeling ontwikkelen. Er is niets op tegen als de behandeling ook standaard wordt en makkelijk wordt. We zitten op dit moment echter nog steeds in een fase van onderzoek en ontwikkeling van nieuwe dingen en er zijn niet zoveel standaardbehandelingen.’ Heb je nog suggesties voor een stage oncologie binnen de opleiding MDL-ziekten? ‘Ik weet niet precies hoe de opleiding van gastro-enteroloog in elkaar zit. Het zou wel nuttig zijn als er ook een stage oncologie zou komen waar de gastro-enteroloog zou kunnen zien wat de behandeling is van uitgezaaide ziekte, en hoe adjuvante en neo-adjuvante behandeling gaat. En natuurlijk ook wat de bijwerkingen zijn en wat ze als gastro-enteroloog moeten doen om de palliatie te verbeteren.’ Annemieke Cats

De chirurgische aspecten van behandeling van levermetastasen Bij 25 - 30 procent van de patiënten met een colorectaal carcinoom worden levermetastasen gevonden op het eerste moment van diagnose. Een extra 25 procent ontwikkelt in de follow-up na resectie van de primaire tumor een of meerdere levermetastasen. Resectie van levermetastasen van het colorectaal carcinoom leidt in geselecteerde patiëntengroepen tot een 5-jaars overleving van 25 - 50 procent zelfs bij patiënten met recidiefmetastasen. Echter slechts 25 procent van de patiënten met levermetastasen zijn uiteindelijk operabel met curatieve intentie. De grote vraag is hoe patiënten te selecteren voor resectie, Radiofrequente Thermo Ablatie (RFA) of een combinatie van beide methoden. De aanwezigheid van longmetastasen bij het preoperatieve onderzoek betekent niet dat resectie van de levermetastasen geen zin heeft. Bij aanwezigheid van minder dan 3 laesies in

de long, zal eerst leverexploratie en resectie plaatsvinden waarna, bij radicale resectie van de levermetastasen, longresectie zal volgen. Resectie In het algemeen kan gesteld worden dat als bij resectie, drie aanliggende leversegmenten kunnen worden gespaard, leverchirurgie mits in ervaren handen, zonder hoge risico’s kan worden uitgevoerd. Voorheen gold dat patiënten met metastasen in beide leverhelften of met meer dan drie metastasen in een leverhelft, niet voor resectie in aanmerking kwamen. Deze criteria zijn inmiddels verlaten en nu vormt het aantal metastasen eigenlijk geen contra-indicatie meer voor resectie, mits alle laesies met een marge van minimaal 5mm kunnen worden verwijderd, natuurlijk met behoud van voldoende functionerend leverparenchym.

Chirurgie of ablatie, of beide? Beide modaliteiten zullen in het arsenaal van de leverchirurg aanwezig moeten zijn. Als chirurgische behandeling een mogelijkheid biedt voor curatie zal deze nooit achterwege gelaten mogen worden. Wanneer bij operatie blijkt dat resectie van alle laesies met verlies van teveel parenchym gepaard zou gaan, kan resectie van een leverhelft worden gecombineerd met RFA in de resterende leverhelft. Ook kan sequentieel, eerst een resectie met RFA worden uitgevoerd teneinde hypertrofie van de resterende lever te induceren, waarna een tweede resectie plaatsvindt waarbij de lever met de geablateerde laesies wordt verwijderd. Joost van der Sijp, afdeling chirurgische oncologie VUmc

3

HIPEC Peritonitis carcinomatosa wordt traditioneel gezien als een vrijwel onbehandelbare aandoening. Peritonitis carcinomatosa van colorectal oorsprong komt in 10% van de patiënten voor ten tijde van de primaire tumor, en in 25 – 35% van de patiënten met een recidief. Van al deze patiënten heeft ongeveer 25% geen andere metastasen. In Het Nederlands Kanker Instituut / Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis (NKI/AvL) wordt sinds 1995 onderzoek verricht naar een effectieve behandeling voor deze ziekte. Cytoreductie gevolgd door hypertherme intraperitoneale chemotherapie (HIPEC) is een agressieve behandeling voor deze afwijking. Deze behandeling bestaat uit het chirurgisch verwijderen van alle macroscopisch zichtbare tumor en vervolgens spoelen van het abdomen met een oplossing van Mitomycine C bij een temperatuur van

4

40 – 41° C gedurende 90 minuten. Bij de resectie van de tumor worden naast de eventuele darmresecties ook aangedane peritoneumdelen verwijderd. In het NKI/AvL is een gerandomiseerde studie uitgevoerd, waarvan recent de resultaten in de Journal of Clinical Oncology zijn gepubliceerd. Kort samengevat komt uit deze studie naar voren dat HIPEC een significante betere overleving geeft dan behandeling met alleen systemische chemotherapie. De mediane overleving van de HIPEC patiënten was 22.3 maanden. Dit is bijna een verdubbeling ten opzichte van de controle groep. De overleving bleek sterk afhankelijk van de aantal regio’s waarover de peritonitis was verspreid. Als 6 of 7 van de 7 regio’s in het abdomen waren aangedaan, was de overleving nog steeds maar mediaan 6 maanden. Als de cytoreductie zo succesvol was dat er geen macroscopisch tumor werd achter gelaten was de 3-jaars overleving boven de 80%.

Tegenover deze overlevingscijfers staat een aanzienlijke toxiciteit. De belangrijkste toxiciteit betrof het optreden van systemische en wondinfecties. Deze toxiciteit is waarschijnlijk te wijten aan de combinatie van chemotherapie en de lange duur van de operaties (gemiddeld 8,5 uur) met multiple darmresecties. Bij nadere analyse van de complicaties bleek het complicatierisico ook sterk afhankelijk van de tumor load. Daarmee werd geconcludeerd dat Cytoreductie plus HIPEC een verbeterde overleving geeft bij patiënten met een peritonitis carcinomatosis van colorectale oorsprong. Patiënten met tumor load welke zich over het hele abdomen uitspreid hebben ondanks deze agressieve behandeling nog steeds een slechte overleving. drs V. Verwaal en dr F. Zoetmulder

FACTS-studie Inleiding Circa 5% van de bevolking heeft één of meer familieleden met darmkanker en 10% van de darmkanker patiënten heeft een familielid met dezelfde tumor. Het relatieve risico voor eerstegraads familieleden van patiënten met darmkanker om dezelfde tumor te ontwikkelen bedraagt circa drie. Uit onderzoek blijkt ook een relatie tussen leeftijd bij diagnose van darmkanker en het aantal aangedane familieleden aan de ene kant en het risico voor verwanten aan de andere kant. Personen met één eerstegraads familielid met colorectaal carcinoom (CRC) dat is vastgesteld voor de leeftijd van 50 jaar of personen met twee eerstegraads familieleden met CRC hebben een relatief risico van 4-6 ten opzichte van personen zonder verwanten met CRC. Het aantal personen in de algemene bevolking in de leeftijdsklasse 45-65 jaar met een 4 tot 6 maal verhoogd risico wordt geschat op ten minste 10.000.

S

C

I

E

N

C

E

Protocol De FACTS (familial colorectal cancer screening) studie is een landelijke studie die de meest geschikte screeningsstrategie (3 versus 6 jaarlijkse colonoscopie) en de (kosten)-effectiviteit van screening zal onderzoeken. De inclusiecriteria staan hieronder vermeld. Deelnemers wordt gevraagd om een colonoscopie te ondergaan. Als er 3 of meer adenomen worden gediagnosticeerd, is het screeningsinterval 3 jaar. Worden er 0-2 adenomen gediagnosticeerd, dan vindt randomisatie plaats in twee groepen: de ene groep krijgt een controle scopie na 3 en 6 jaar, de andere groep alleen na 6 jaar. Inclusie criteria FACTS-studie A: Alle personen in de leeftijd van 45 tot 65 jaar met één eerstegraads familielid (ouders, broers, zussen, kinderen) met dikke darmkanker vastgesteld voor de leeftijd van 50 jaar; B: Alle personen in de leeftijd van 45 tot 65 jaar met twee eerstegraads familieleden

met dikke darmkanker, ongeacht leeftijd diagnose. Beloop van de studie In totaal zijn er 650 mensen nodig om de studie te laten slagen. Op dit moment (december 2003) hebben zich ruim 200 potentiële deelnemers aangemeld. Uiterlijk medio 2005 zien we graag dat we het aantal benodigde deelnemers hebben bereikt. Aanmelden is erg gemakkelijk Naam en adres van de patiënt kunt u doorgeven aan de onderzoekscoördinator (per post, e-mail of telefonisch). De patiënt ontvangt dan een informatiepakket met informatieformulieren. Uiteindelijk krijgen de specialist, de huisarts en de patiënt bericht over het vervolgbeleid. Het studiecentrum zal ook zorgdragen voor de oproepen over 3 en over 6 jaar. Informatie/patiënten aanmelden: Andrea de Jong, arts-onderzoeker, 071-5264955, [email protected]

Symposium Endoscopieverpleegkundigen regio Noord-Holland Op initiatief van de GUT-club heeft de afdeling MDL van het Medisch Centrum Alkmaar een symposium georganiseerd voor alle Endoscopie Verpleegkundigen uit de regio. Het symposium vond plaats op donderdag 13 november 2003 en had als doel, meer samenwerking te creëren tussen endoscopie afdelingen op het gebied van innovatie, werkwijzen, onderzoeken etc. Met ongeveer 115 aanmeldingen was de belangstelling overweldigend. Het wetenschappelijk programma kende de volgende onderwerpen: 1.‘Project Verpleegkundig Endoscopisten’, door Ria Haakman en Wilma Kok. Tijdens deze presentatie werd een indruk gegeven over het ontstaan van dit project, waarbij twee Endoscopie Verpleegkundigen, weliswaar onder supervisie, zelf een coloscopieprogramma uitvoeren. 2. ‘Stand van zaken Colorectale Sreening’, door dr. Joep Bartelsman. Duidelijk werd dat er onder de Nederlandse bevolking nog veel onwetendheid is en dat er dus nog veel moet gebeuren aan de informatievoorziening. Wanneer dit gaat lopen zal dit een toe-

name geven van het aantal scopieën. De Verpleegkundig Endoscopist kan hier een onmisbare rol in gaan vervullen. 3. ‘Pancreas pseudocysten drainage onder EUS’, door Marion Thomson. Hierin werd een uiteenzetting gegeven wat er allemaal nodig is om deze gecompliceerde en interessante verrichting uit te kunnen voeren. 4. ‘De langere termijn gevolgen van het desinfectie incident in 2002, voor het MCA’, door Brigit Meuser. Tijdens deze presentatie werd vooral de aandacht gevestigd op het belang van de aanbevelingen uit het Inspectie rapport ‘Reiniging en desinfectie van scopen te flexibel?’ 5. ‘Quiz’, door dr. Hans Tuynman. Met deze quiz was een wisselbeker te verdienen: de GUT Award. Een collega uit het Flevoziekenhuis in Almere heeft de beker gewonnen. De avond werd afgesloten met een heerlijk Oosters buffet, aangeboden door Wilson Cook, waarvoor onze hartelijke dank. Brigit Meuser, Teamleider Endoscopie, Medisch Centrum Alkmaar

5

Vragen aan Michelle Beste Michelle, Ik ben wat men noemt een ruime innemer en blijk dan ook wat leverfunctiestoornissen te hebben (check-up huisarts). Ik moet van mijn dokter minder drinken. Dat is jammer. Nu heb ik gelezen over een nieuwe anti-katerpil: je alcoholspiegel zou dalen door een versnelde afbraak of zoiets. Zijn er gegevens bekend van onderzoek naar de behandeling van alcoholisch leverlijden met deze pillen? Ik hoop op een gunstig antwoord, want dan kan ik tenminste op de oude voet doorgaan. Ik heb ook iets gelezen over een anti-katerpil. Naar aanleiding van jouw vraag ben ik ook een speuronderzoek gestart. Na enige tijd zoeken en informeren ben ik erachter gekomen dat zo’n anti-katerpil helemaal niets betekent en geen enkele zin heeft. Ik kan je verzekeren dat met de ze pil een alcoholisch leverlijden niet behandeld kan worden. Dus mijn antwoord is voor jou ongunstig uitgevallen. Luister naar je huisarts. Als je mijn advies wilt weten: stop helemaal met drinken. Het is namelijk nog steeds de enige en beste behandeling voor alcoholisch leverlijden. Beste Michelle, Ik ben nogal dik en heb werkelijk alles al geprobeerd: Modifast, dat dieet van die Franse mijnheer Montignac, sappenkuren etc. etc. Nu wil ik een maagballon maar dat doen ze niet meer, te gevaarlijk of zo. Is er niet iets zoals onverteerbare stukjes nepvlees die de maagpoort niet kunnen passeren, zodat ik nooit meer honger heb? Want dat heb ik altijd. Je schrijft dat je van alles en nog wat geprobeerd hebt om af te vallen. Wat ik mis in jouw verhaal is: hoe lang heb je dat volgehouden en heb je misschien overwogen om

6

De EARL studie: een update

Ik sta altijd weer versteld hoe creatief en vindingrijk mensen zijn. Naar mijn weten bestaan er nog steeds geen strings met een verdikking ter hoogte van de anus aan de achterkant. Maar met wat creativiteit zal je vast een constructie hiervoor vinden die functioneel is en waarbij de string zijn aantrekkelijkheid behoudt. Toch komt er daarnaast ook nog een andere oplossing bij mij op. Het volgende wil ik je adviseren: aambeien kunnen uitstekend behandeld worden en daarna kan je dan weer iedere string dragen die jouw man leuk vindt. Denk erover na; ga langs je huisarts en ongetwijfeld verwijst hij je naar een specialist die alles weet over aambeien. Veel succes!

Sinds de start van de EARL studie afgelopen zomer 2003, zijn ruim 160 patiënten aangemeld. Ongeveer tweederde bestaat uit patiënten met een acute pancreatitis. De inclusie in dit pancreatitis cohort onderzoek gaat in de meeste klinieken zeer voortvarend, al hoewel een aantal ziekenhuizen wat achterblijven. Om een ontstaande misvatting weg te nemen: alle patiënten met een acute dan wel chronische pancreatitis, door welke oorzaak dan ook, kunnen worden aangemeld. Dit geldt voor zowel klinisch opgenomen patiënten als patiënten die om welke reden dan ook op de polikliniek worden gezien. Als een reeds bekende patiënt opnieuw wordt opgenomen horen we dat ook graag. We streven ernaar om gedurende minimaal drie maanden alle patiënten met een acute pancreatitis aangemeld te krijgen, zodat er voor het eerst in Nederland een betrouwbaar incidentie cijfer is te geven. Verder gaat het verzamelen van wangslijm met de aan de patiënten toegestuurde wattenstokjes boven verwachting. Maar liefst 92% van de benaderde patiënten heeft hiervoor toestemming gegeven. Ook worden er voldoende controle personen verkregen. Iedereen stuurt de wattenstokjes na gemiddeld circa negen dagen terug. Het geïsoleerde DNA wordt opgeslagen in een DNA bank om zo op een later moment in één keer geanalyseerd te worden op de aanwezigheid van eventuele genetische mutaties. Tenslotte heeft de EARL studie financiële ondersteuning gekregen van een tweetal farmaceutische bedrijven. Allereerst sponsort Axcan, een Canadees bedrijf dat Panzytrat® op de markt brengt en in Nederland wordt vertegenwoordigd door Tramedico, de EARL studie met een aanzienlijk bedrag. En ook Astra Zeneca heeft de EARL een forse financiële injectie gegeven middels een sponsorship.

Michelle Vidakovic

Marcel Spanier, studiecoördinator

jouw leefstijl te veranderen? Als je namelijk zoveel wilskracht hebt om sapkuren te volgen en allerlei trendy diëten, dan spreekt het vanzelf dat je ook in staat bent jouw levensstijl te veranderen. Overigens ben je een zeer vindingrijk mens als je denkt aan onverteerbare stukjes ‘nep’vlees die de maagpoort niet kunnen passeren Persoonlijk griezel ik daar eerlijk gezegd van en mijn hongergevoel is daardoor direct verdwenen! Ik vraag me ook af hoe het komt dat jij altijd honger hebt. Beste Michelle, Mijn man vindt het leuk als ik een string draag als ondergoed. Zelf vind ik dit niet zo comfortabel met name niet omdat ik last heb van aambeien, die de neiging hebben wat naar buiten te komen. Mijn vriend adviseert mij om de string dan andersom te dragen maar dat levert andere problemen op. Zijn er geen strings met b.v. een verdikking ter hoogte van mijn anus zodat de boel wat wordt tegengehouden?

Gastro-enterologie van A tot Z AstraZeneca behoort wereldwijd tot de top-3 van farmaceutische bedrijven die zich op oncologie richten. Het is AstraZeneca’s streven een toonaangevende bijdrage te leveren aan de gezondheid en de kwaliteit van leven van patiënten, door het ontwikkelen van steeds betere geneesmiddelen én toedieningsvormen. Ongeveer 18% van de omzet wordt geïnvesteerd in onderzoek naar het ontwikkelen van nieuwe medicijnen. Oncologie is hierbij één van de belangrijkste aandachtsgebieden van het onderzoek en onderzoekers in Nederlandse ziekenhuizen hebben daarbij altijd een belangrijke bijdrage kunnen leveren. Het onderzoek richt zich op het beter begrijpen van de biologie die ten grondslag ligt aan het ontstaan van kanker, medicijnen die effectiever zijn dan bestaande therapieën of betere mogelijkheden om de medicijnen toe te dienen. Binnen de oncologie heeft AstraZeneca al heel wat innovatieve geneesmiddelen voortgebracht. In 1960 raakte Zeneca (toen nog ICI geheten) betrokken bij de oncologie met de ontwikkeling van Nolvadex, tamoxifen, voor de behandeling van mammatumoren. Tot op heden is tamoxifen nog steeds één van de hoekstenen van de behandeling van mammatumoren. Daarna volgden nog vele andere geneesmiddelen zoals Zoladex voor de behandeling van het prostaatcarcinoom, Casodex ook voor de behandeling van het prostaatcarcinoom, Arimidex voor de behandeling van patiënten met een hormoon gevoelig mammacarcinoom en Tomudex voor de behandeling van het vergevorderd colorectaalcarcinoom. Naast het verder onderzoeken van deze hormonale therapieën in vroege fase van het ziekteproces richt een heel groot deel van het klinisch onderzoek dat in Nederland plaatsvindt zich op de ontwikkeling

van nieuwe geneesmiddelen. Gefitinib, ofwel IressaTM, is inmiddels in een flink aantal landen, waaronder de Verenigde Staten en Canada, geregistreerd voor de behandeling van het vergevorderd niet kleincellig longcarcinoom. Gefitinib is een selectieve remmer van het tyrosinekinase (TK) enzym van de epidermale groeifactor receptor (EGFR). TK enzymen zijn onderdeel van verschillende eiwitten, waaronder de EGFR, het Bcr/Abl eiwit en vele anderen. Er zijn remmers ontwikkeld die selectief het TK enzym in één van deze eiwitten kunnen blokkeren. De EGFR receptor is mede verantwoordelijk voor groei van verschillende tumorcellen van epitheliale oorsprong. In solide humane tumoren, waaronder het colorectaalcarcinoom, is de activiteit van de EGFR veelal sterk verhoogd, waardoor ongecontroleerde celgroei plaats kan vinden. Gefitinib wordt op dit moment dan ook uitgebreid onderzocht zowel als monotherapie als in combinatie met chemotherapie voor de behandeling van onder andere het vergevorderd colorectaalcarcinoom, het oesofaguscarcinoom en maagcarcinomen. De eerste fase I/II data hiervan zijn inmiddels bekend.

vascular targetting agent worden momenteel in fase I en II onderzocht bij verschillende tumoren waaronder het vergevorderd colorectaalcarcinoom. Inmiddels bevinden stoffen als AZD 3409, een farnesyl transferase remmer, AZD 0530, een SRC kinase remmer en ZD 4054, een endotheline receptor A antagonist, zich in fase I van klinisch onderzoek. Zij worden onderzocht bij allerlei vormen van solide tumoren. Ook in dit vroege fase onderzoek spelen Nederlandse onderzoekscentra een prominente rol. Ondanks het aflopen van een aantal belangrijke octrooien is AstraZeneca klaar voor de uitdaging van de toekomst. Het bedrijf heeft één van de best gevulde pijplijnen in de farmaceutische industrie.

AstraZeneca heeft ook een aantal angiogeneseremmers in ontwikkeling. Angiogenese is het proces waarbij nieuwe bloedvaten gevormd worden vanuit bestaande vasculatuur om groeiend weefsel, zoals de tumor, van voedingsstoffen en zuurstof te voorzien. Zowel het remmen van angiogenese als het vernietigen van nieuwe vasculatuur heeft mogelijk een tumorgroei remmend effect met weinig toxiciteit aangezien er weinig effect verwacht wordt op normaal weefsel. De stoffen ZD 6474, een angiogenese-remmer die zich richt op het signaaltransductie pad van de VEGF (=vascular endothelial growthfactor) en ZD 6126 een

7

Adv Nex 210 x 297+bijsl

02-03-2004

10:53

Pagina 1

*

Succesvolle zuurremming Succesvolle genezing

RECEPT VOOR SUCCES * In vergelijking met Losec®. Referenties: (1) Lind T et al. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:861-7. (2) Röhss K et al. Dig Dis Sci 2002;47(5):954-8. (3) Richter JE et al. Am J Gastroenterol 2001;96:656-65. (4) Kahrilas PJ et al. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:12 49-58. Verkorte productinformatie Nexium® 20, Nexium® 40, Nexium® i.v. Samenstelling oraal: Nexium® maagsapresistente tablet: 20 mg of 40 mg esomeprazol (als magnesiumtrihydraat). Indicaties oraal: Gastro-oesofageale refluxziekte: behandeling van erosieve refluxoesofagitis; onderhoudsbehandeling van genezen oesofagitispatiënten ter voorkoming van recidieven; behandelen van symptomen van gastro-oesofageale reflux; eradicatie van Helicobacter pylori in combinatie met geschikte antibiotica (ter genezing van een met H.pylorigeassocieerd ulcus duodeni; ter voorkoming van recidieven van met H.pylori geassocieerde peptische ulcera.). Samenstelling i.v.: Nexium® i.v. poeder voor oplossing voor injectie en intraveneuze infusie. Elke ampul bevat 42,5 mg esomeprazol natrium overeenkomend met 40 mg esomeprazol. Indicaties i.v.: Gastro-oesofageale refluxziekte bij patiënten met oesofagitis en/of ernstige refluxsymptomen, als een alternatief bij patiënten bij wie orale therapie niet mogelijk is. Contra-indicaties: Bekende overgevoeligheid voor esomeprazol, gesubstitueerde benzimidazolen of een van de hulpstoffen van het product. Bijwerkingen: (>1/100, <1/10) Hoofdpijn, buikpijn, diarree, winderigheid, misselijkheid/overgeven, verstopping. (>1/1.000, <1/100) dermatitis, pruritus, urticaria, duizeligheid, droge mond en wazig zien. (>1/10.000, <1/1.000) overgevoeligheidsreacties. Waarschuwingen: Bij alarmsymptomen en bij een vermoed of aanwezig ulcus ventriculi, moet een maligne aandoening worden uitgesloten. Patiënten op onderhoudsbehandeling met Nexium (met name langer dan 1 jaar) moeten met enige regelmaat worden gevolgd. Patiënten die Nexium zo nodig ('on demand') gebruiken, moet worden aangeraden contact op te nemen met hun arts, indien de aard van hun klachten verandert. Afleverstatus: UR. Nexium® wordt volledig vergoed. Voor prijzen zie KNMP taxe. Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de geregistreerde IB1-teksten 3 februari 2003 (oraal); 23 januari 2004 (i.v.). AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN ZOETERMEER. Voor inlichtingen bel 0800-BELNEXIUM (0800-2356394) www.AstraZeneca.nl