Amsterdams Darmkanaal

A m s t e r d a m s D a r m k a n a a l i s e e n u i t g a v e v a n H e t A m s t e r d a m s G a s t r o - e n t e r o l o g i s c h e G e n o o t s c h a p • JAARGANG 11 NUMMER 2 DECEMBER 2005

Amsterdams Darmkanaal U I T

D E

R E G I O

Interview met Guy Boeckstaens: nieuwe inzichten in de prikkelbare darm? “Prikkelbare darm, dat is maar een wazig ziektebeeld” zegt Guy. Hoe zie jij IBS? Natuurlijk bestaat er wel zoiets als een prikkelbare darm maar het is een grote hoop van allemaal verschillende groepen die op basis van een klachtenpatroon bij elkaar gegooid zijn in één diagnose. Het is pure nonsens om dat als één ziektebeeld te behandelen. Het is voor ons de uitdaging om op grond van de pathogenese de IBS in kleinere hoopjes te verdelen en dan op zoek te gaan naar gerichte therapie voor die subgroep. Iedereen kent wel de verdeling in obstipatie versus diarree type, maar je kunt je voorstellen dat je je qua pathogenese niet louter moet richten op een ontlastingspatroon. Wat moet je nakijken bij patiënten met IBS klachten, lactose intolerantie? Guy gniffelt. Perifere artsen zijn wat dat betreft wetenschappelijker bezig dan ik, ik doe dat op de anamnese met bijbehorende dieet adviezen. Wel belangrijk. Ook uitsluiten van coeliakie en giardia bij het diarree type IBS hoort erbij. Maar wij zijn een tertiair centrum en meestal zijn de patiënten al uitgebreid nagekeken.

Hoe is je benadering van een IBS patiënt, hoe leg je dat nu uit? Altijd serieus. Ik vergelijk het met astma. De prikkels die astma uitlokken, de pathogenetische paden, die zijn bekend en behandelbaar met medicijnen. Bij IBS hebben we eigenlijk niets. Ik luister en praat met ze, soms stuur ik ze nog naar een diëtiste, maar meestal geef ik zelf de adviezen en de uitleg. Ook vertel ik dat de darmen praten met de hersenen en vice versa en dat er bij IBS patiënten iets misloopt in de hersenen met de verwerking van signalen uit de darmen.

instantie geef ik antidepressiva, voor de obstipatie types prozac en de diarree types amitriptyline. Soms geef ik Ondansetron als patiënten echt geïnvalideerd zijn door diarree met urge incontinentie, dat helpt, maar wordt niet vergoed. En als het allemaal niets helpt, dan stuur ik ze naar Vidakovic.

Zijn er dan geen medicijnen voor IBS? Nou, eigenlijk niet. Grapje. Maar ik behandel zoals iedereen symptomatisch. Bij de obstipatie types begin ik met vezels, dan macrogolpreparaat en eventueel Mg oxide. De diarree types krijgen ook eerst vezels en daarna loperamide. Duspatal wil wel eens wat doen. In laatste

Hoe werkt dat dan? Tsja, bij een belangrijk aantal patiënten gaat het waarschijnlijk toch om coping behavior. Wij hebben in ons rattenmodel bij babyratjes de moeder weggehaald. Die ratjes ontwikkelen IBS en zijn op latere leeftijd veel gevoeliger voor stress. En de verder op pagina 3

Geloof je in hypnotherapie? Ja, wis en zeker. Als je Peter Whorwell uit de UK mag geloven wel. Hij heeft een succes percentage van 70 – 80 % laten zien, Michelle is bij hem in de leer geweest.

1

C

O

L

O

F

O

N

Amsterdams Darmkanaal is een uitgave van het Amsterdams Gastro-enterologisch Genootschap (AMSTERDAM GUT CLUB), opgericht in december 1987. Eindredacteur: Eric Wesdorp Hoofdredactie: Annemieke Cats, Marianne Smits, Jet Tuynman Redactie: Dimitri Heine, Nancy van Ooteghem, Pleun Snel, Hans Tuynman De uitgave van dit blad wordt mogelijk gemaakt door AstraZeneca. Het blad wordt gratis verspreid onder de leden van de Nederlandse Vereniging van Gastro-enterologie, huisartsen in de regio en Nederlandse Endoscopie assistenten. Redactie-adres: Van Eeghenstraat 115, 1071 GA Amsterdam, Telefoon: 020 - 679 35 39, Fax: 020 - 679 35 40, E-mail: [email protected] Samenstellers en uitgever proberen een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Zij kunnen echter geen aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele onjuistheden in deze uitgave.

V A N

D E

R E D A C T I E

Weer een kerstnummer van ons Amsterdams vakblad. Dit keer gewijd aan het Prikkelbaar Darm Syndroom, een frequent voorkomende aandoening, die zich als een olievlek lijkt uit te breiden onder onze polipopulatie. Een aandoening waar we eigenlijk zo weinig van weten. Daarom Jet Tuynman naar Guy Boeckxstaens gestuurd, die voor ons een tipje van de bruine sluier oplichtte over deze goedaardige ziekte. Uiteraard ook een bijdrage over dit onderwerp van onze hypno-ambassadrice Michelle, die vervolgens Pleun Snel op de divan liet plaatsnemen voor een intensief interview. Weer smeuïge informatie binnen GE Nederland van Angelique, die wij werkelijk zwaar moesten “censureren”. Het chaotische leven van dr. Bosman neemt meer en meer groteske vormen aan binnen huiselijke kring. Van A tot Z gaat over PPI’s: nu ook nodig als profylaxe bij antidepressiva? Als insmijter het PDS kerstmenu van Jet Tuynman. De redactie hoopt dat u het eten en drinken goed zal verdragen. Tot volgend jaar!

C O N G R E S A G E N D A

S T U D I E S

18 & 19 januari; Nascholing MDL-assistenten in opleiding, 24 & 25 januari tel: 023 - 551 30 16, e-mail: [email protected]

DROP: stent vs direkt chirurgie pancreascarcinoom. AMC: De Castro tel:0205669111.

27 & 28 januari Annual Meeting 2006: 'Surgical endoscopy: not so futuristic pratical and teaching issues', Kliniek Universiteit St-Luc, Brussel, website: www.bsgie.org

DUTCH Stent-in studie: stent vs chirurgie gemetastaseerd obstructief coloncarcinoom. AMC: Van Hooft tel: 06-30023579.

2 februari 12e Leiden IBD-dag, Noordwijk aan Zee, tel: 0294 - 46 11 22, e-mail: [email protected] 15 & 16 maart Cursorisch onderwijs. NVGE, Koningshof te Veldhoven, tel: 023 - 551 30 16, e-mail: [email protected] 16 &17 maart Voorjaarsvergadering NVGE, Koningshof te Veldhoven, tel: 023 - 551 30 16, e-mail: [email protected] 6-9 april 21ste Highlights of Gastroenterology, www.highlights-ge.nl 20-25 mei Digestive Disease Week, Los Angeles, www.ddw.org

2

Database colonpoliep-, carcinoom. AMC/VUMC: Terhaar sive Droste tel: 020-4444444. EARL Studie: epidemiologie acute&chronische pancreatitis. AMC: Spanier tel: 020-5669111. PDS: hypnotherapie/relaxatietraining/standaard behandeling. SLAZ: Vidacovic tel: 020-6152905. Autoimmuunhepatitis/PBC/PSC. Osteodystrofie bij chronisch leverlijden. VUMC. Jarbandhan tel: 020-4444444.

vervolg van pagina 1 kinderen van die IBS ratjes reageren ook weer gevoeliger op stress, dus de moeder geeft het gedrag door aan haar kinderen!!! Maar ik wil liever niet geassocieerd worden met hypnotherapie omdat ik een pure en harde wetenschapper ben. Ik wil objectieve maatstaven gebruiken, zoals het meten van viscerale gevoeligheid, en zien of er op de MRI scan in de hersenen bij IBSers andere gebieden oplichten en onderzoeken of er in de darm bij IBSers meer mestcellen hun vesicula uitstorten, dat is neurofysiologisch onderzoek! (nu wordt Guy echt enthousiast). Eiwitten identificeren die vrijkomen door ontsteking in de darm en de gevoeligheid van de sensibele receptoren veranderen. Die marker eiwitten kun je dan in biopten aantonen, dat is pas een diagnose stellen. Weliswaar toekomstmuziek, maar misschien wel dichterbij dan we denken. Nieuwe inzichten en vooruitzichten in de IBS dus. Ja, je moet kijken naar de subgroepen met verschillende pathogenese zoals stress geïnduceerde IBS of postinfectieuze of post antibiotische IBS. De groep van Robin Spiller uit UK (editor van Gut) is goed bezig met onderzoek van IBS patiënten met een salmonella infectie in de voorgeschiedenis. In Spanje doet Fermin Mearin prospectief onderzoek naar de ontwikkeling van IBS klachten en/of dyspepsie klachten bij een groep patiënten die hij gevangen heeft direct tijdens een uitbraak van een salmonella infectie. Waarom ontwikkelt de één wel IBS en de ander niet? Bloedonderzoek en colononderzoek met biopten kunnen inzicht geven in de pathogenese hiervan. In het AMC doen wij onderzoek naar de stress effecten. Onze IBS patiënten stellen we bloot aan psychische zowel als fysische stress factoren, bijvoorbeeld 3 minuten je arm in ijskoud water leggen, met een koptelefoon op in het ene oor Imagine van John Lennon en in het andere oor Sjostakowitz beluisteren, kijken naar foto´s met enge situaties enzovoort. We

kijken dan op weefselniveau en centraal niveau naar de effecten, ook DNA wordt meegenomen. Ik kan niet teveel uitwijden, daar is het nog veel te vroeg voor. Komen er nieuwe projecten in de regio? Ja zeker, op grond van aangetoonde pathogenetische paden willen wij testen welke medicijnen die paden beïnvloeden en daarbij kan de Gutclub zeer goed behulpzaam zijn. Zover zijn we nu nog niet. Zijn er nieuwe medicijnen op korte termijn te verwachten? Tegaserod, een serotonine 4 agonist, zal waarschijnlijk binnenkort op de markt komen. In de USA behalen ze 10-15 % winst in klachtenvermindering versus

placebo bij de obstipatie types. Het is niet erg krachtig maar je gaat wel van 40-50 % placebo effect naar 60- 65 % klachtenverbetering, ook niet slecht. Ook worden er binnenkort serotonine 3 antagonisten gelanceerd, Alosetron door GlaxoSmithKline en Cilansetron door Solvay. Deze middelen worden speciaal geregistreerd voor diarree type IBS en zullen vermoedelijk vergoed worden. Als laatste nog één vraagje: Zijn patiënten in België met IBS klachten anders dan de Hollanders? De Vlaamse patiënten hebben veel minder praatjes dan de Hollanders! Jet Tuynman

Gutegutegutgutegutegutgut Ik was zeer verheugd te horen dat mijn eerste column zoveel emoties heeft losgemaakt! Naast veel positieve reacties was er een boze huisarts te Haarlem die het taalgebruik te seksistisch vond en een veelbesproken MDL arts uit dezelfde regio verzocht mij hem (deze keer) te sparen! Allereerst iets droevigs. Het spijt me jullie mee te moeten delen dat ons wintersport symposium voorgoed van de baan is. AXA en Movir hebben gezamenlijk geconcludeerd dat MDL artsen onvoldoende goed kunnen skiën om een dergelijk risico te accepteren. De afgelopen 2 jaar waren zowel Eric Wesdorp (slachtoffer), Peter Siersema (slachtoffer) Menno Brink (slachtoffer) en Reinoudt Vermeyden (dader) betrokken bij ernstige skiongevallen. Angelique vindt het jammer dat ze het hiermee voor anderen verpest hebben….. Uw Angelique speurde ook rond op de UEGW in Kopenhagen en hoorde en zag daar enkele opmerkelijke zaken! Zo introduceerde Otto van Delden een nieuwe

term. Afhankelijk van de ernst van een bloeding is de patiënt “stable” of “lable”. De absolute highlights van de UEGW werden echter gevormd door de schitterend oplichtende manen van de woest aantrekkelijke, natural blonde: chirurg Ton Jansen. Maar Ton, wel een kleine tip van James Bond: “as long as the top matches the bottom”. Als toetje heb ik voor jullie nog enkele romantische ontwikkelingen. Hans Tuynman vond dat er ten onrechte vermeld stond dat hij “weer” verlaten was door een vrouw, aangezien hij nu al een jaar erg gelukkig is met een Tuynarchitecte. Dit is niet aan zijn tuin te zien, maar wel aan hem. Stephan Meeuwissen ontmoette tussen de Fjorden een Scandinavische schone en ik vernam dat onze eigen “acid queen” Elly Klinkenberg een spannende Zuid-Afrikaanse prins ontmoet heeft. Zou dit verband houden met haar geplande “sabbatical”? Angelique

3

S C I E N C E

Hypnotherapie is ‘in’ Onze sinaasappelboom heeft het moeilijk met zoveel zware, grote, groene vruchten; één is al een beetje oranje aan het worden: een echte blikvanger. De zon twijfelt nog, lijkt mij; het is aangenaam warm, met sangria aan mijn lippen ruik ik de zee en hoor de eerste krekels. Ik ben in trance, een soort autohypnose, wel zo makkelijk voor een hypnotherapeut met bijna tien jaar ervaring. In regressie ga ik nu naar 1996, het begin: mijn eerste patiënt met het prikkelbaredarmsyndroom heb ik behandeld met hypnotherapie; veel twijfelaars om me heen en niet altijd serieus genomen destijds. In de vervlogen jaren hebben wij nieuwe inzichten over onderliggende pathofysiologie van het prikkelbare-darmsyndroom gekregen. Ondertussen zijn wereldwijd

ervaringen met hypnotherapie voor het prikkelbare-darmsyndroom verzameld. Het is bij de meeste patiënten extreem effectief en bij 80 procent houdt dit effect aan nadat de behandeling is beëindigd. In 2002 is een studie gepubliceerd waarin bleek dat hypnotherapie ook effectief is in functionele dyspepsie. Hypnotherapie heeft een belangrijke plaats ingenomen in de behandeling van het prikkelbare-darmsyndroom. Fijn dat ik weer terug ben in het hier en nu. December is de maand waarin wij ook graag vooruitkijken en in de komende tijd is hypnotherapie niet meer weg te denken uit het therapeutische arsenaal van de maag-darm-leverziekten; niet alleen bij het prikkelbare-darmsyndroom en functionele dyspepsie, ook bij andere functionele problemen zoals bijvoorbeeld spastische slokdarm. M. Vidakovic-Vukic

V A K J A R G O N . . . . . . . . . .

PDS/obstipatie Je darm is als een busbaan. Als de voorste langzaam rijdt moet de achterste ook langzaam gaan, je kunt niet inhalen en dan stagneert de boel waardoor er soms botsingen ontstaan. Regelmatig eten, want regelmaat in toestroom bevordert de doorstroom! Tube tandpasta no 1. Een volle tube geeft altijd een mooi reepje tandpasta. Maar ben je vergeten het dopje erop te doen, dan moet je eerst flink knijpen en dan komt plots het harde beginstukje los en spuit de hele tube leeg. Tube tandpasta no 2. Uw darm is als een tube tandpasta. Een volle tube hoef je maar een klein kneepje te geven om er wat uit te krijgen, maar in een lege tube moet je heel hard knijpen. Een lege darm moet dus ook hard knijpen, wat krampen geeft. Daarom is het belangrijk je darm goed te vullen met afval (“bulk”).

4

Volume! Een darm heeft volume nodig om lekker te kunnen kneden en ervoor te zorgen dat er een mooi resultaat uitkomt. Vezels en vezels…. Het is net een tuinslang met allemaal bochten, hoe dunner de inhoud, hoe makkelijker de bochten gepasseerd kunnen worden, hoe minder de darm hoeft te knijpen. Water en water…. En als die voedselbrij nu lang in je darm zit omdat het al die scherpe bochten niet kan passeren, krijg je extra gasvorming. Je blaast gewoon jezelf op tot een zwangerschap van 6 maanden! Als een dakgoot die overloopt. Misschien zit het probleem in de dakgoot maar misschien ook in de regenpijp die aan de uitgang verstopt zit. Hoewel u dagelijks ontlasting heeft kunt u toch verstopt zijn. Net als in een file komt er aan het einde wel iets door, maar heeft het zich daarvoor toch opgehoopt. Uw darm is net een betonmolen. De poep moet verwerkt worden, maar loopt vast als er niet genoeg vocht bij zit.

Vragen van Michelle Het is al donker geworden, ik loop snel door de verlaten gangen van het Slotervaart Ziekenhuis, langs schoonmakers en hun emmers. Pleun Snel is in zijn kamer, zijn witte jas al uitgetrokken. Het valt mij op dat de grote lichtbak nog aanstaat. Pleun legt uit dat hij het prettig vindt om de lichtbak aan te hebben omdat fel licht goed is voor je humeur; hij noemt dit het 'lichtbakeffect'. In 1994 zijn jullie begonnen met het Amsterdams Darmkanaal. Wat betekent het voor jou en hoe kwamen jullie op het idee? Er is al zoveel te lezen en wie zat er nu op zo'n blad te wachten? Joep had het idee om een blaadje te hebben zo ergens tussen New England en Privé in. Het was altijd leuk, er stonden regionale dingen in en een grote beroemde vragenrubriek, waar jij zelf veel mee te maken had. Het zou trouwens leuk zijn van al die vragen een boekje te maken. Elk jaar zeg ik dat ik ermee wil ophouden. Toch blijf ik, want het is leuk om zo'n blad te maken en te bedenken. Het is altijd gezellig om daarover in de Van Eeghenstraat zo plezierig in Wesdorpiaanse sfeer te kunnen vergaderen. Je doet heel veel en je hebt veel gedaan. Heb je ergens spijt van; wat zie je als een gemiste kans? Eigenlijk voel ik me hier prima op mijn plaats. Toen ik in Nijmegen zat dacht ik, misschien moet ik doorgaan met wat meer wetenschappelijk werk. Toch denk ik dat ik vooral patiëntendokter ben. Ik heb een heleboel interesses naast geneeskunde; voor de top moet je een beetje monomaan zijn en niet te veel belangstelling hebben voor boeken, kunst, vrienden, je kinderen en kleinkinderen. Alleen

geniale mensen kunnen dit combineren, maar dat ben ik helemaal niet. Je bent patiëntendokter, maar is het Slotervaart Ziekenhuis een patiëntenziekenhuis? Ja, alhoewel er ook pretenties zijn voor opleidingen, wetenschappelijk onderzoek, wat allemaal erg aardig is. Maar toch is onze basis patiëntenwerk. Dit hier is een ingewikkelde buurt, 20 tot 30 procent is allochtoon. Maar in principe vind ik dat juist een leuke patiëntengroep. Ben je gelukkig in dit ziekenhuis? Ja, heel erg happy. Ook in de tijd dat wij hier gedonder hadden met de directeur die is weggegaan en waar ik nauw bij betrokken was. Het is ook leuk om met twee vrouwelijke collega's te werken. Recent heb ik in een artikel gelezen dat men na het 60e jaar echt dingen van betekenis kan doen; een supersenior zijn, naar voorbeeld van Voltaire. Wat is jouw mening daarover? Misschien is dat uitgevonden door politici. Als je dingen wilt bereiken in je vakgebied, dan moet je dat redelijk jong doen, want wij profiteren nu van datgene wat jongeren allemaal uitvinden. Wat leuk is dat je nu dingen snel herkent; dat komt misschien doordat je veel gezien hebt, maar ook omdat het nu anders op je afkomt. Heb je nog specifieke ambities? Gewoon, zorgen dat het ziekenhuis op een redelijk niveau blijft voortbestaan, dat niet alles uit elkaar gaat fragmenteren. De dreiging is reëel dat je weg wordt gesaneerd of opgeofferd wordt. Wij zijn altijd degenen die weg moeten, het zijn nooit de buren; wij willen eigenlijk ook blijven. Wat is je grootste passie? Margriet, mijn vrouw, is natuurlijk mijn grootste passie. Als baby's lagen wij naast elkaar in de oorlog in een noodziekenhuis. Margriet zou toen aan difterie

doodgaan en ik aan uitdroging door een of andere gastroenteritis. Later heb ik haar ontmoet op de lagere school en nog later zag ik haar weer. Ze was toen beeldschoon geworden. Onze kinderen en kleinkinderen zijn mijn tweede passie. Dat is heel leuk om mee te maken; je ziet ze met elkaar rommelen en zich ontwikkelen. En dan de derde passie, ja dat is toch een beetje mijn werk. Als het vak over een aantal jaren wegvalt, wat komt daarvoor in de plaats? Ik lees ontzettend veel, ben bibliofiel. Ik verveel me nooit. Ik kijk graag naar kunst, bezoek musea. Wat ik mis is sportiviteit. Wat ik wel leuk vind is om naar voetballen te kijken, geleerd van Eric en Joep. Weet jij er iets van? Nee, ik praat niet over voetbal. Maar ik wil graag weten: waar geloof je in? Ik heb geen geloof, ben wel heel calvinistisch opgevoed waar ik wel wat aan ontleend heb. Val ik morgen om, dan heb ik heerlijk geleefd en dat is het dan, klaar. Wat voor een auto heb je Pleun? Ik heb een Volvo. Wat voor auto zou je in je dromen willen hebben? Een mooie zwarte Jaguar lijkt me leuk. Stel je hebt je mooie zwarte Jaguar aan de kant gezet, ergens langs het water en daar ligt jouw roeibootje te dobberen. Met wie en waarheen zou je willen varen? Meestal ga ik lekker alleen varen. Ik heb een kleine roeiboot en kan zo naar de Twiske roeien. Ik ken alle plekjes, alle slootjes; het is fantastisch. Ik ken alle vogeltjes; ik heb geen motor in mijn bootje dus ik maak geen lawaai. Er zijn enkele kussentjes in het bootje, dan ga ik lekker liggen lezen, poten omhoog, biertje erbij. Het liefst ga ik alleen, Margriet wil niet mee, ze vindt het saai. M. Vidakovic-Vukic

5

Het blauwe Twingootje Een waar gebeurd verhaal over een zeer bekende collega die omwille van zijn privacy van een gefingeerde naam is voorzien. Op weg naar huis herinnerde dokter Bosman zich dat het aquarium in zijn werkkamer op de bovenverdieping enorm groen was uitgeslagen. “We gaan weer eens lekker hevelen” sprak hij vergenoegd tot zichzelf terwijl hij met zijn kleine Twingo ternauwernood een zittende duif kon ontwijken. Eenmaal thuisgekomen zette hij het dakraam open, hevelde eerst een mondvol aquariumwater naar binnen, en drukte toen de dikke slang snel dicht met zijn duim. “Toegepaste natuurkunde” sprak hij tevreden tot zichzelf, terwijl het water gulpend de droge dakgoot inliep. Maar ai dat was waar ook: hij had een afspraak met Annemarie. “Komt wel slecht uit met de vissen” dacht hij, “maar is ook wel weer gezellig en misschien gaat ze weer voor me koken zoals laatst”. Gelukkig lagen er nog wat franse kaasjes die met de tijd toch alleen maar beter konden zijn geworden in de ijskast. Na twintig minuten schoot Dokter Bosman overeind uit zijn luie stoel en stoof het huis uit, Annemarie geschrokken achterlatend. “De vissen” schreeuwde hij terwijl hij naar de regenpijp sprintte. Daar in het warme gras lagen Blib, Bleb en Blubje hun gouden buikjes blinkend contrasterend met de groengele halmen. Met kracht waren zij via de hevel, de dakgoot en de regenpijp de tuin in gegolfd. Snel pakte Bosman de visjes en rende weer naar binnen. “Gelukkig” riep hij toen hij in de kom van zijn handen weer gespartel voelde nadat hij er al vijf minuten koud, zuurstofrijk kraanwater over had laten vloeien.

6

Toen Annemarie de volle omvang van het net afgewende drama doorzag, besloot ze extra lekker te gaan koken voor deze koene held. Het werd een gezellige en romantische avond. Toen Bosman de volgende ochtend wakker werd was het Zaterdag. “Ik ga vandaag uitgebreid boodschappen doen” zei hij tot zichzelf. De Twingo stond mooi lichtblauw te zijn op het garagepad. Het motortje startte terstond en neuriënd begon Bosman met gedraaid hoofd achteruit het garagepad uit te rijden toen hij plots met kracht op de rem trapte. “Het gas” zei hij tot zichzelf. Tevreden over zijn eigen alertheid opende hij snel de deur en sprintte naar binnen. In de keuken bleek er evenwel niets aan de hand: hij had het gas toch al uitgedraaid. De Twingo stond niet meer op het garagepad. “Gestolen” schoot het door Bosman’s hoofd. Radeloos draaide hij enkele rondjes om zijn as. “Wat een ramp” beklaagde hij zichzelf “maar ze kunnen niet ver zijn”. Hij rende het garagepad af en keek de weg af: geen spoor van de Twingo. Juist wilde hij zich omdraaien toen hij in het watertje voor zijn huis een wak in het kroos zag. De Twingo was kalm maar onherroepelijk het garagepad afgerold zó de plomp in. Toen hij zich vooroverboog om de situatie beter te kunnen beoordelen viel zijn mobieltje uit

zijn borstzak en vloog met een korte plons ook de sloot in. Bosman moest een aangeslagen indruk hebben gemaakt, want een passerende boer op een grote landbouwtrekker vroeg wat er loos was. Niet lang daarna stond de Twingo weer druipend aan de vaste wal. Bosman herinnerde zich dat het voor een vochtige carburateur het best was direct een stuk te gaan rijden. En zo kwam het dat dokter Bosman direct naar het ziekenhuis reed op de portier afstapte en deze opdroeg de assistent interne te bellen. De assistent kon zijn ogen niet geloven. Een geheel doorweekt Twingootje met het kroos nog op de motorkap! “Jongen”sprak dokter Bosman vaderlijk “nooit vergeten je auto op de handrem te zetten, hoe kort je er ook uit gaat”. Die raad wilde de assistent wel ter harte nemen. Geschrokken liep hij enkele rondjes om de auto: in een der koplampen stond een vloeistofspiegel. Gelukkig was dokter Bosman ondanks zijn doorweekte rug weer goed geluimd. “Ach, het wordt vandaag 25 graden “sprak hij zichzelf via de assistent weer moed in. “Ik ga toch lekker de stad in” zei hij. En met een flinke dot gas reed Bosman ronkend weg. Volgende keer: waarin Dr Bosman een nieuw mobieltje gaat kopen in de stad. Otto Neckermann

Gastro-enterologie van A tot Z SSRI’s en gastrointestinale bloedingen. Maagbescherming? Meer en meer worden antidepressiva voorgeschreven bij (vooral vrouwelijke?) patiënten met PDS. Zelf ben ik daar op de een of andere manier geen voorstander van, want dan moet je b.v. uitleggen dat de patiënt in kwestie niet gek of depressief is, dat PDS geen psychosomatische aandoening is etc etc. Het is al een hele kunst om uit te leggen wat PDS nu precies inhoudt (zie vakjargon). En nu blijkt het gebruik van antidepressiva ook nog gevaren met zich mee te brengen wat ik tot mijn verbazing gedurende mijn dagelijkse (?!) blik in de vakliteratuur te weten kwam, ditmaal middels het BMJ. Een tractus digestivusbloeding nog wel! Weer een profylaxe indicatie met een PPI bij een geselecteerde groep patiënten? Dit wordt zelfs vermeld in CBO-richtlijnen “NSAID Gebruik en Preventie” pagina 49! Daarom een van onze veelbelovende MDL-kids aan het werk gezet werkzaam in een van onze academische centra waar waarachtig zo’n patiënt binnen werd gebracht. Eric Wesdorp Casus: Kortgeleden zagen we een man van 40 jaar i.v.m. sinds enige dagen bestaande algehele malaise en melena. Patiënt gebruikte al langere tijd regelmatig NSAID’s en tot 2 weken geleden paroxetine (Seroxat ®). Hemoglobine gehalte was 7.7 mmol/L en ureum 10.0 mmol/L. Bij gastroscopie werd in de voorwand van de bulbus een groot, diffuus oozend ulcus gezien, welke lokaal werd behandeld met

adrenaline. Patiënt werd vervolgens behandeld met PPI’s intraveneus. Hemoglobinegehalte daalde tot 5.7 mmol/ L, waarvoor bloedtransfusie. Hierna knapte patiënt langzaam op. Bespreking: Recentelijk werd in het BMJ kort het verband tussen Selectieve Serotonine Reuptake Inhibitiors (SSRI’s) en gastrointestinale bloedingen besproken.1 Een interessante associatie waarvoor wel enige evidence is. Serotonine komt vrij uit de thrombocyten t.g.v. vaatschade en bevordert vervolgens vasoconstrictie en een verandering in de vorm van de thrombocyten, wat aggregatie tot gevolg heeft. SSRI’s zouden depletie van serotonine in de thrombocyten kunnen veroorzaken, wat leidt tot een verminderd vermogen om stolsels te vormen en een verhoogde kans op bloedingen. Verschillende studies die hebben gekeken naar het verband tussen SSRI’s en bloedingen lieten grofweg een 3-voudige toename van het risico op gastrointestinale bloedingen zien.2-5 Tevens zouden sommige SSRI’s een hogere affiniteit voor de serotonine transporter hebben, waardoor het risico op bloeding ook hoger uitkomt.6 Paroxetine, Fluoxetine en Sertraline zijn hier een voorbeeld van. Het absolute additionele risico van een bovenste tractus digestivus bloeding, veroorzaakt door een SSRI alleen (waarvoor een ziekenhuisopname noodzakelijk is), is ongeveer op 1 op 300 patiëntjaren. Gecombineerd met aspirine is dit risico 1 op 200 en met NSAID’s is dit 1 op 80.3 Het risico met NSAID’s alleen is 1 op 200.7

vraag die gesteld kan worden is of we nu reeds moeten overwegen om PPI’s te geven aan patiënten die zowel NSAID’s en SSRI’s gebruiken of dat we nog moeten wachten op de resultaten van nog te starten prospectieve studies die aantonen dat maagbescherming bij deze patiënten zinvol is. 1. Paton C, Ferrier IN. SSRIs and gastrointestinal bleeding. Gastroprotection may be justified in some patients. BMJ 2005;331:529-30. 2. De Abajo FJ, Rodriquez AG, Montero D. Association between selective serotonin reuptake inhibitors and upper gastrointestinal bleeding. BMJ 1999;319:1106-9. 3. Dalton SO, Johansen C, Mellemkjaer L, Norgard B, Sorensen HT, Olsen JH. Use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of upper gastrointestinal tract bleeding: a population based

cohort

study.

Arch

Intern

Med

2003;163:59-64. 4. Meijer WEE, Heerdink ER, Nolen WA, Herings RMC, Leufkens HGM, Egberts ACG. Association of risk of abnormal bleeding with degree of serotonin reuptake inhibition by antidepressants. Arch Intern Med 2004;164:2367-70. 5. Layton D, Clark DW, Pearce GL, Shakir SAW. Is there an association between selective serotonin reuptake inhibitors and risk of abnormal bleeding? Results from a cohort study based on prescription event monitoring in England. Eur J Clin Pharmacol 2001;57:167-76. 6. Van Walraven C, Mamdani MM, Wells PS, Williams JI. Inhibition of serotonin reuptake by antidepressants and upper gastrointestinal bleeding in elderly patients: retrospective cohort study. BMJ 2001;323:1-6. 7. Tramer MR, Moore RA, Reynolds DJM, McQuay HJ. Quantitative estimation of rare adverse events which follow a biological progres-

Discussie: SSRI’s worden veel voorgeschreven en geven een verhoogde kans op gastrointestinale bloedingen, met name wanneer ze gecombineerd worden met NSAID’s. De

sion: a new model applied to chronic NSAID use. Pain 2005;85:169-82.

Marcel Cazemier MDL-arts i.o. SLAZ/ VUMC

7