Amsterdams Darmkanaal

A m s t e r d a m s D a r m k a n a a l i s e e n u i t g a v e v a n H e t A m s t e r d a m s G a s t r o - e n t e r o l o g i s c h e G e n o o t s c h a p • JAARGANG 10 NUMMER 2 SEPTEMBER 2004

Amsterdams Darmkanaal Eradicatie van H. pylori vermindert niet de incidentie van gastroduodenale ulcera in patiënten met langdurig NSAID-gebruik. Een gerandomiseerde, dubbel blinde, placebo gecontroleerde studie

Samenvatting van de HERA II-studie voor de Amsterdam Gut Club Hieronder vindt u de samenvatting van de HERA II-studie die van 2000 tot 2003 heeft plaatsgevonden in Amsterdamse ziekenhuizen (VU medisch centrum, Slotervaartziekehuis, Jan van Breemeninstituut, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, Atrium Medisch Centrum, Heerlen, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, Medisch Spectrum Twente, Enschede, en Twenteborg Ziekenhuis, Almelo). Mede dankzij medewerking van de gastro-enterologen in deze ziekenhuizen is dit onderzoek tot een goed einde kunnen komen. De endoscopische gegevens zijn immers een van de belangrijkste eindpunten van deze studie. Dit onderzoek staat centraal in mijn proefschrift (verwachte promotie 2005). Een manuscript is ingestuurd naar een internationaal tijdschrift. In afwachting van acceptatie werk ik verder aan de histo-

U I T

D E

R E G I O

logische, genetische en microbiologische gegevens van deze studie. Verder ben ik werkzaam in het Kennemer Gasthuis, locatie EG, te Haarlem in het kader van mijn vooropleiding Interne Geneeskunde. Inleiding Ulcera van maag en duodenum zijn zowel gerelateerd aan het gebruik van niet steroidale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) als aan infectie met Helicobacter pylori. Er is echter geen consensus over de meest effectieve preventie van deze ulcera wanneer patiënten zowel langdurig NSAID’s gebruiken als geïnfecteerd zijn met H. pylori. Studies naar het effect van H. pylori eradicatie therapie bij NSAID-gebruikers spraken elkaar tegen. Doel Dit onderzoek beoogde vast te stellen of H. pylori eradicatie met triple antibiotica therapie bij H. pylori positieve patiënten die NSAID’s gebruiken invloed heeft op het voorkomen van (endoscopische) ulcera van maag en duodenum. Patiënten en methoden Het onderzoek betrof een gerandomiseerde, dubbelblinde placebo gecontroleerde, klinische studie. Patiënten met een reumatische aandoening, tussen 40 en 80 jaar, die langdurig NSAID’s gebruikten werden gerekruteerd uit 8 ziekenhuizen in Nederland. Indien ze serologisch positief voor H. pylori waren, waren ze geschikt voor deelname aan de studie. Patiënten werden gerandomiseerd voor het krijgen van H. pylori-eradicatiethera-

pie (omeprazol 20 mg, amoxicilline 100 mg, en clarithromycin 500 mg twee keer daags) of placebo gedurende 7 dagen. De primaire uitkomstmaat was het aantal patiënten met endoscopische ulcera (≥ 5mm) na 3 maanden. De secundaire uitkomstmaten waren: complicaties van ulcera, erosies, bovenbuiksklachten, kwaliteit van leven, bijwerkingen van geneesmiddelen. Drie maanden na randomisatie werd er een endoscopisch onderzoek verricht van maag en duodenum en ook indien patiënten ernstige bovenbuiksklachten ontwikkelden. Resultaten Er werden 2761 patiënten gescreend waarvan 1091 (40%) serologisch positief waren voor H. pylori. In totaal gaven 347 patiënten toestemming voor deelname aan het onderzoek (61% vrouwen, de gemiddelde leeftijd was 59 jaar, 87 % was van Nederlandse afkomst). Honderd vijfverder op pagina 2

1

C

O

L

O

F

O

N

V A N

D E

R E D A C T I E

In dit nummer worden diverse MDL aspecten onder de loep genomen van de NSAIDs, mediAmsterdams Darmkanaal is een uitgave van het Amsterdams Gastro-enterologisch Genootschap (AMSTERDAM GUT CLUB), opgericht in december 1987.

cijnen die als zoete broodjes over de toonbank van de apotheek verkocht worden. De Molukken apotheek laat slechts het topje van de ijsberg zien want evenzo zoet worden de NSAIDs bij de drogist gehaald.

Eindredacteur: Eric Wesdorp Hoofdredactie: Annemieke Cats, Marianne Smits, Jet Tuynman Redactie: Pleun Snel, Hans Tuynman

Mogelijk kun je de kans op het krijgen van colon carcinoom met het slikken van zo´n pilletje

De uitgave van dit blad wordt mogelijk gemaakt door AstraZeneca. Het blad wordt gratis verspreid onder de leden van de Nederlandse Vereniging van Gastro-enterologie, huisartsen in de regio en Nederlandse Endoscopie assistenten.

NSAIDs zijn op zichzelf schadelijk genoeg. Dit vertelt Marleen de Leest die nu de vooroplei-

verkleinen, Jurriaan Tuynman wil dit positieve aspect van deze maagplagers toch opnieuw benadrukken. Over een eventuele HP infectie hoef je je geen (extra) zorgen te maken, de ding doet om later rheumatologe te worden, een grote fan dus van de NSAIDs omdat ze zo goed helpen bij gewrichtsklachten. Maar als je nu IBD hebt en gewrichtsklachten, mag je dan wel een NSAID gebruiken? Enfin, vragen om hoofdpijn van te krijgen, maar wie durft er dan nog iets in te nemen ….

Redactie-adres: Van Eeghenstraat 115, 1071 GA Amsterdam, Telefoon: 020 - 679 35 39, Fax: 020 - 679 35 40, E-mail: [email protected] Samenstellers en uitgever proberen een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Zij kunnen echter geen aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele onjuistheden in deze uitgave.

C O N G R E S A G E N D A 1 sep GUT-club: GE a/d Zee, Zandvoort 7 sep Casuistische conferentie Utrecht 25-30 sep 12th United European Gastroenterology Week, Praag Inlichtingen: www.uegf.org

Ook voor ontspanning wordt gezorgd met vragen aan Michelle en de wetenswaardigheden in Gutegut. Met een voldaan gevoel kun je het ADK dichtslaan om in van A tot Z nog eens te lezen hoe het allemaal werkelijk zit. En, verheug u alvast op het komende nummer waarin de crème de la crème der laparoscopische chirurgen aan het woord komt!!! Annemarjet

vervolg van pagina 1 enzestig (48%) patiënten gebruikten langdurig gastroprotectie. Bij endoscopie werden bij 6 (4%) en 8 (5%) patiënten een maag- of duodenumulcus vastgesteld in respectievelijk de eradicatiegroep en de placebogroep (p = 0.65). Gedurende de studie werden noch symptomatische

ulcera noch ulcuscomplicaties gevonden. Er werden geen significantie verschillen tussen de studie armen gevonden voor gastroduodenale erosies, bovenbuiksklachten en kwaliteit van leven. Eradicatietherapie was geassocieerd met meer bijwerkingen dan placebo (respectievelijk in 20% en 2% (P<0.001).

7-8 okt Najaarsvergadering NVGE, Veldhoven

Tabel: Incidentie van endoscopische eindpunten

Inlichtingen: [email protected] 11 okt IKA Tumorwerkgroep Gastro-

Aantal patiënten met eindpunt

Eradicatiegroep (N=155)

Placebogroep (N=160)

95% CI

6 (4) 5 (3) 1 (1) 41 (27) 11 (7)

8 (5) 6 (4) 2 (1) 51 (32) 12 (8)

-6.1 to 3.9 -5.1 to 4.0 -3.8 to 2.5 -15 to 4.8 -6.3 to 5.8

enterologie, IKA-kantoor, Plesmanlaan 125, Amsterdam. Inlichtingen: 020-3462555 11 okt GUT-club: Amstelveen 28-29 okt 3rd update in coloproctology,

Totaal ulcus- no.(%) Maagulcus – no.(%) Duodenumulcus - no.(%) Gastroduodenale erosies - no.(%) >10 erosions or ulcer

AMC, Amsterdam Inlichtingen: www.epgs.nl; [email protected] 29 okt- AASLD, Boston 2 nov Inlichtingen: www.aasld.org 9 nov Casuistische conferentie Utrecht

2

Conclusie Eradicatie heeft geen voordeel voor het voorkomen van gastroduodenale ulcera, erosies en bovenbuiksklachten in patiënten met langdurig NSAID-gebruik. Er is geen reden om een beleid van testen op en behandelen van H. pylori te volgen bij patiënten met langdurig NSAID-gebruik. Marleen de Leest e.a

IBD, gewrichtsklachten en therapie met NSAID Dit artikel is beperkt tot gewrichtsklachten in het kader van IBD, ook wel bekend onder het begrip seronegatieve spondylarthropathie (SpA), wijzend op de afwezigheid van de rheumafactor. SpA kan worden verwacht bij zo’n 25% van de Crohn-patiënten en 15% van de colitis-patiënten. Omgekeerd wordt bij eenderde tot de helft van de patiënten met primaire M Bechterew darmontsteking van aspecifiek aard gevonden (ileitis terminalis): dit ontwikkelt zich tot een evidente ziekte van Crohn in 6,5 van de gevallen. SpA manifesteert zich op vele wijzen: peesontsteking, pijnlijke peesaanhechting (enthesiopathie), perifere (nietdeformerende) arthritis, axiale arthritis (sacro-ileitis, Bechterew), of een combinatie van deze. Daarnaast wordt regelmatig (10-20% van de patiënten) alleen pijn in de gewrichten aangeven, de zogeheten arthralgie (1).

bewezen (4-7). COX-II specifieke remmers, overigens evenals klassieke NSAID, kunnen bij hevige, invaliderende gewrichtsklachten bij patiënten met rustige IBD worden overwogen in een proefbehandeling (7). Zo toonde een studie van rofecoxib tegen arthralgie bij IBDpatiënten aan dat 70% verbetering van gewrichtsklachten opmerkte, maar dat 20% door gastro-intestinale klachten met deze COX-II remmer moest stoppen (7). Een eventueel door NSAID/COX-II remmer geïnduceerde exacerbatie van IBD lijkt evenwel meestentijds in de eerste 4 weken na starten van NSAID of COX-II remmer te ontwikkelen. Bij exacerbaties is switchen van NSAID naar een specifieke remmer niet zinvol, alhoewel dat nooit formeel is onderzocht. Al met al lijkt, gezien dit verhoogde risico op opvlammen van IBD, dat altijd moeten worden overwogen of het middel niet erger is dan de kwaal.

3.

4.

5.

6.

7. Therapie van SpA begint met behandeling van de onderliggende IBD. Het behandeldoel voor de gewrichten is primair vermindering van gewrichtsontsteking, en preventie van verstijving, met name bij axiale klachten. Dit vereist een actieve benadering van de problematiek; voor de beweeglijkheid van de wervelkolom is fysiotherapie zeer belangrijk. Sulfasalazine is als eerste te overwegen, maar is een veelal weinig effectieve, medicamenteuze mogelijkheid (3dd1g), met name bij perifere gewrichtsklachten, en misschien enigszins bij spondylitis ankylopoetica en sacroileitis (2,3). Tegen pijn kan (hooggedoseerde) paracetamol soms helpen. Toch schiet dat vaak te kort, paracetamol is immers geen ontstekingsremmer. NSAID is meestal wel zeer effectief bij de bestrijding van pijn en inflammatie, ook bij axiale ontsteking (3,4), maar NSAID is geassocieerd met een grotere kans op opvlammen van IBD. Het alternatief is een meer specifieke COX-II remmer, door sommigen beschouwd als veiliger, maar dit is zeer zeker nog niet

Bij ineffectiviteit of bijwerkingen van NSAID/COX-II remmers is andere therapie gewenst, bijvoorbeeld (lokaal) steroïden in gewrichten, een orale prednison kuur of in uiterste nood infliximab (3,8). Of dan een primair op IBD gericht infliximab schema als bij M Crohn moet worden gevolgd of een infliximab schema volgens rheumatologische inzichten zoals bij Bechterew is nog geheel onduidelijk. Alternatieve therapieën zijn nog niet voor handen, alhoewel recent onderzoek een mogelijk gunstige rol voor het weinig tot niet toxische probioticum mengsel VSL#3 aangaf (9). Ook andere biologicals hebben potentie maar de precieze rol is eveneens onduidelijk (4).

8.

9.

the treatment of spondylarthropathy. A randomized, multicenter, doubleblind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1995, 38:618-627. van der Horst-Bruinsma IE, Clegg DO, Dijkmans BA. Treatment of ankylosing spondylitis with disease modifying antirheumatic drugs. Clin Exp Rheumatol. 2002;20(6 Suppl 28):S67-70. Palazzi C, Olivieri I, D'Amico E, Pennese E, Petricca A. Management of reactive arthritis. Expert Opin Pharmacother. 2004;5:61-70 Mahadevan U, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Sandborn WJ. Safety of selective cyclooxygenase-2 inhibitors in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2002;97:783-5 Bonner GF. Using COX-2 inhibitors in IBD: anti-inflammatories inflame a controversy. Am J Gastroenterol 2002;97:910-4 Biancone L, Tosti C, Geremia A, et al. Rofecoxib and early relapse of inflammatory bowel disease: an openlabel trial. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19:755-64. Van den Bosch F, Kruithof E, De Vos M, et al.: Crohn's disease associated with spondyloarthropathy: effect of TNF-alpha blockade with infliximab on articular symptoms. Lancet 2000, 356:1821-1822 Karimi O, Peña AS, van Bodegraven AA. Probiotics (VSL#3) in Arthralgia. Preliminary results of an ongoing open trial in patients with ulcerative colitis and Crohn’s disease. 2004;126Suppl Gastroenterology 2:W1391 Ad van Bodegraven

Referenties 1. Orchard TR WB, Jewell DP. Peripheral arthropathies in inflammatory bowel disease: their articular distribution and natural history. Gut 1998;42:387-391. Dougados M, van der Linden S, Leiri2. salo-Repo M, et al.: Sulfasalazine in

3

S

T

U

D

I

E

S

PDS Ten onrechte was tot voor kort weinig aandacht voor psychologische behandelingen van PDS zoals hypnotherapie, relaxatietherapie e.a. De hypnotherapie beoogt op meerdere niveaus de darm-hersen-as aan te grijpen en is bewezen zeer effectief te zijn ten aanzien van klachtenreductie en kwaliteit van leven bij patiënten met PDS en functionele dyspepsie. Relaxatietraining (het aanleren van ontspanningsoefeningen) heeft met name centrale effecten en leidt op korte en lange termijn tot klachtenreductie. Vergelijkend onderzoek tussen verschillende psychologische behandelingen ontbreekt. Vraagstelling Is hypnotherapie effectiever dan standaardbehandeling en relaxatietraining bij langdurig bestaande PDS-klachten? Geeft hypnotherapie specifieke verschillen in effect in vergelijking met relaxatietraining? Inclusiecriteria Patiënten die voldoen aan Rome-II-criteria met langer dan twaalf maanden klachten. Geen voorgaande grote buikchirurgie, geen ernstige psychopathologie, geen ernstige klachten met betrekking tot andere orgaansystemen.

Parameters Primair: symptoomscore (dagboek). Secundair: kwaliteit van het leven en psychometrie (vragenlijsten). Procedure In totaal zijn 105 patiënten nodig voor een gerandomiseerde gecontroleerde studie met de drie armen: standaardbehandeling, relaxatietraining, hypnotherapie. Relaxatietraining is gepland voor vier sessies van ieder twee uur, hypnotherapie acht sessies van één uur. De klachten worden geëvalueerd vier, zeven en dertien maanden na start van de behandeling. De hypnotherapie zal gegeven worden in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis op de afdeling interne geneeskunde door M. Vidakovic-Vukic, internist-hypnotherapeut. Relaxatietraining zal plaatsvinden in het Slotervaartziekenhuis op de afdeling medische psychologie onder supervisie van drs. S.J. Fischer. Deze studie is voorbereid in samenwerking met het Leids Academisch Medisch Centrum, afdeling gastro-enterologie (dr. A.A.M. Masclee). In september 2004 willen we van start gaan. Aanmelden: Naam, adres en telefoonnummer van de patiënt kunt u doorgeven aan de onderzoekscoördinator Michelle Vidakovic-Vukic, tel: 020-615 2905, e-mail: [email protected]

Van de penningmeester De financiële positie van een ideële stichting als het Amsterdams Gastroenterologisch Genootschap is altijd een bron van zorg. De jaarrekening over 2002 leerde dat wij weliswaar –vooral op personeelskostenbijna € 5000,-- hebben bespaard, maar het batig saldo naderde toch met rasse schreden de nullijn. Over het boekjaar 2003 is er echter een aantal financiële injecties geweest, waardoor onze positie er weer wat rooskleuriger voorstaat. Het GUT-club deel van de investigator’s fee van de Brilliantstudie heeft meer dan € 10.000,- opgeleverd. Alle deelnemers hieraan veel dank! Verder mogen wij ons verheugen in enkele substantiële donaties van de firma’s AstraZeneca en Schering-Plough. Altana Pharma staat al weer enkele jaren garant voor perfecte ondersteuning van het jaardiner en de GUT-club on the beach avond. Het bestuur is deze firma’s hiervoor zeer erkentelijk. Eén en ander stelt ons in staat om alle plannen variërend van casuïstische besprekingen, nascholingen tot en met NoordHolland-breed onderzoek te realiseren. De GUT-club is springlevend en kan financieel gezien weer een paar jaar vooruit. Cyriel Ponsioen, penningmeester h.t.

Gutegutegutgutegutegutgutegutegut ...... ............ Wisten jullie al dat…..er in Australië een rariteitenkabinet aan wilde dieren bestaat? Zo is er de koalabeer, als deze geboren wordt is hij zo groot als een boon. Hij is blind, naakt en heeft geen oren. Direct na de geboorte kruipt hij vanuit het geboortekanaal naar de buidel van de moeder. Gebruik makend van 2 reeds goed ontwikkelde eigenschappen (geur en tast), sterke voorpootjes en kaken en een instinct dat vertelt welke richting hij uit moet, bereikt de babykoala de buidel van de moeder. Daar blijft hij, veilig verstopt, en ontwikkelt zich hier de volgende 7 maanden. De baby drinkt melk uit de tepel van de moeder. In de 6e maand begint de moeder daarbij een speciale substantie te produceren, genoemd “pap”, waarmee de baby gevoed wordt samen met de melk. De pap komt uit de darmen van de moeder en bevat bacteriën die de baby nodig heeft voor de eigen darmen, om later eucalyptus bladeren te kunnen verteren. Een volwassen koalabeer eet 1 kilogram bladeren per dag. Hij drinkt niet omdat hij al het vocht dat nodig is uit de eucalyptusbladeren haalt, welke voor 50% uit water bestaan. Omdat de koalabeer zo’n langzame vertering heeft, slaapt hij 20 uur per etmaal. Hij is maar 1 uur in beweging, de overige 3 uur is hij eucalyptusbladeren aan het kauwen. Marianne Smits 4

COX-2 inhibitie als preventie en therapie van het gastrointestinale carcinomen? Epidemiologische cohort onderzoeken tonen aan dat regelmatig NSAID gebruik gepaard gaat met een verlaagde incidentie van colorectale carcinomen en van maligniteiten van oesofagus, maag, galwegen, borst, long, prostaat en cervix. Een van de verklaringen is dat NSAIDs het enzym cyclooxygenase-2 (COX-2) remmen. Deze blijkt in hoge mate tot expressie worden gebracht in de genoemde carcinomen en de mate van COX-2 expressie is voor het oesofagus en colorectaal carcinoom zelfs een onafhankelijke prognostische factor. In experimentele modellen bezitten NSAIDs en met name selectieve COX-2 remmers chemopreventieve en anti-carcinogene eigenschappen. In gerandomiseerde, placebo gecontroleerde

S

C

I

E

N

C

E

onderzoeken bij patiënten met FAP, patiënten met een colorectaal adenoom of carcinoom in de voorgeschiedenis is aangetoond dat NSAIDs een vermindering geven van het aantal nieuwe adenomen. Over de therapeutische effecten van selectieve COX-2 remming bij maligniteiten is nog weinig bekend. Momenteel zijn twee onderzoeken gaande naar de mechanismen van neo-adjuvante selectieve COX-2 remming bij het oesofagus carcinoom (AMC) en het colorectale carcinoom (AMC, St. Lucas Andreas, MCA). De eerste resultaten tonen aan dat preoperatieve toediening van celecoxib, een selectieve COX-2 remmer, bij patiënten met een adenocarcinoom van de oesofagus belangrijke kanker specifieke processen remt. Met name de intracellulaire signalering via groeireceptoren zoals IGFr en c-Met, worden geremd. Dit resulteert in groeivertraging, sterk verminderde invasieve capaciteit en in inductie van apoptose. De effecten van celecoxib op de

totale overleving bij het colon carcinoom worden onderzocht in de landelijke ACTION trial, een gerandomiseerd onderzoek. Nieuwe ontwikkelingen zijn wateroplosbare selectieve COX-2 remmers die, wanneer intraveneus toegediend, mogelijk een sterkere anti-carcinogene werking hebben. Ook de combinatie van celecoxib met radiotherapie bij geavanceerde carcinomen lijkt veelbelovend. Of het regelmatig nemen van een NSAID of selectieve COX-2 remmer daadwerkelijk leidt tot preventie van een maligniteit is nog niet aangetoond in een gerandomiseerd onderzoek. Bovendien zal er een goede afweging tussen de voor- en nadelen (bijwerkingen !, kosteneffectiviteit) gemaakt moeten worden, aangezien er voor chemopreventie veel patiënten behandeld moeten worden om één carcinoom te voorkomen. Jurriaan Tuynman

Hoeveel NSAID’s worden er voorgeschreven in de regio Noord-holland? Deze vraag heb ik voorgelegd aan een bevriende apotheker in Purmerend. Zij speelden mijn vraag vervolgens door aan de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK). Omdat de mevrouw van SFK wilde weten waarom een MDL arts deze gegevens wilde hebben, kreeg ze als antwoord: “vanwege de GI bloedingen die we zo vaak in het ziekenhuis zien”. De SFK-mevrouw legde de vraag voor aan haar bestuur. Het antwoord luidde als volgt: De vraag is niet zinvol en kan daarom niet in behandeling worden genomen, omdat: 1. De resultaten niets zeggen over het voorkomen van bloedingen. 2. Het niet gaat om COX-2 remmers enerzijds en klassieke NSAID’s anderzijds. Gelukkig vond ik een andere bevriende apotheker bereid om inzicht te geven in de getallen van haar apotheek. Het betreft De Molukken in Amsterdam Oost. Het aantal voorgeschreven NSAID’s in het eerste kwartaal van 2004 (niet uitgesplitst in verschillende sterktes) bedraagt:

1. diclofenac oraal (verschillende sterktes) supps injectievloestof 2. naproxen oraal supps 3. ibuprofen oraal supps 4. rofecoxib oraal 5. arthrotec oraal (dielofenac met misoprostol) 6. celecoxib oraal 7. ketoprofen oraal 8. piroxicam oraal 9. indometacine oraal 10. tiaprofeenzuur oraal

16.190 905 40 12.339 180 8.187 30 7.460 3.928 600 410 294 200 157 Jet Tuynman

5

Vragen aan Michelle Beste Michelle, Al jaren volg ik een speciaal dieet i.v.m. een candida infectie van mijn darmen. Dit onder begeleiding van mijn alternatieve geneesheer met redelijk succes: mijn buikklachten zijn wat minder en ik ga redelijk naar de WC. Maar de laatste tijd heb ik veel last van mijn anus, jeuk en zo, waar de homeopathische smeersels van mijn lijfdokter niets uitvoeren. Dus bij een reguliere geneesheer geweest die ten eerste meldde dat een candida infectie van de darmen niet bestaat maar me vervolgens, na een onderzoek van het laatste deel van de endeldarm, een anticandida zalfje voorschrijft! Hoe kan dat nou? Zou het misschien helpen om op een of andere manier die zalf wat dieper in de anus te duwen of b.v. antischimmel tabletten te slikken? Ik weet het echt niet meer. Graag je immer wijze advies. Ik ben het helemaal eens met de reguliere geneesheer die zegt dat een candida-infectie van de darmen niet bestaat. De laatste tijd heb je veel last van je anus, jeuk en zo. De homeopathische smeersels hebben niet geholpen, dus ik zou je willen adviseren afscheid te nemen van deze alternatieve geneesheer. Het is heel verstandig van je dat je een reguliere dokter om advies hebt gevraagd die je een zalfje heeft voorgeschreven. Ik begrijp dat je een beetje in de war bent en je afvraagt hoe dat nou mogelijk is. Het kan namelijk zijn dat alleen de huid rondom je anus en daar in de buurt aangetast is en vandaar dat je alleen maar een zalfje hebt gekregen. Het is misschien niet netjes om te vragen maar ben je een man of een vrouw? Bij vrouwen komt dit namelijk wat vaker voor. Het zalfje dat je gekregen hebt, is alleen als zalfje bedoeld, dus voor uitwendig gebruik. Het is helemaal niet de

6

bedoeling dat je dat dieper in de anus gaat duwen of dat je nog iets anders gaat innemen bijvoorbeeld antischimmeltabletten. Gewoon de zalf gebruiken en afwachten. Succes daarmee! Beste Michelle, Ik heb een prikkelbaar darmsyndroom en moet daarmee leren leven. OK, geen probleem. Aardige specialist, goed nagekeken, scopietjes, echo, lab en poeponderzoek. Heb ook begrepen dat er met mijn psyche niet veel mis is: het zit niet tussen de oren. Geen psychosomatische aandoening. Gelukkig maar. Vervolgens veel gelezen over mijn aandoening en kom dan termen tegen als brain-gut axis(een soort racebaan tussen hersenen en darmen) en dat voor de behandeling gekozen kan worden voor antidepressiva vooral geschikt voor vrouwen! En tenslotte ben ik de hypnotherapie tegen gekomen, een behandeling waarbij je onder hypnose wordt gebracht, liggend op een bank, waarna je minder buikklachten zou hebben. Daar kwam ik ook jouw naam tegen als hypno-specialiste. Ben ik misschien toch niet helemaal fris? Mag ik een keer bij je op de bank liggen met al mijn vragen? Ik vind het wel jammer voor jou dat je een prikkelbare-darmsyndroom (PDS) hebt. Ik vind het leuk om te lezen dat je goed nagekeken bent door een aardige specialist en dat je daarnaast nog heel veel eigen initiatief hebt getoond en allerlei literatuur hebt opgezocht. Je bent zeker geïnteresseerd, nieuwsgierig en ondernemend. Het valt mij natuurlijk ook op dat de term 'brain gut axis' je opgevallen is, wat je een soort racebaan tussen hersenen en darmen noemt. Bij sommige mensen is het uiteraard ook een soort racebaan maar eigenlijk is het wenselijk dat er een constante uitwisseling

van ervaringen is tussen hersenen en darmen op een hele begrijpelijke, vriendelijke en harmonieuze manier. Inderdaad boekt hypnotherapie heel goede resultaten bij behandeling van PDS. Dat je dit allemaal zo goed weet en op een rijtje hebt, spreekt zeer veel in je voordeel. Mocht je plaats willen nemen op mijn bank dan ben je zeker welkom. Beste Michelle, Mijn dochter studeert medicijnen en zo kom ik nog eens wat te weten. Over die maagbacterie waar je maagkanker en maagzweren van kan krijgen en dat een dagelijks ingenomen aspirientje of een pijnstiller de kans vermindert op dikke darmkanker. Als je dit nu weet, waarom stopt de regering dan niet die medicijnen in ons leidingwater zoals fluoride, onder het motto: een paar slokken per dag keeps de dokter away, of: wel een slok van boven maar geen scoop. Ook niet van onderen! Je geniet een enorm voordeel dat je dochter medicijnen studeert want zo blijf je heel goed op de hoogte van allerlei ontwikkelingen op het gebied van de geneeskunde. Het klopt allemaal wat je meldt over die maagbacterie en maagkanker en over het aspirientje die de kans vermindert op dikkedarmkanker. Je stelt voor om zo'n kuur tegen maagbacteriën en aspirine allemaal in het leidingwater te stoppen samen met fluoride. Het is natuurlijk een goed idee, alleen het is jou ook bekend dat tussen iets weten en dat in de praktijk te realiseren soms een heel lange en kronkelende weg is. De regering zou heel wat kamerdiscussies hierover moeten voeren; onze mentaliteit kennende waarbij ieder mens zijn eigen keuze wil maken, geloof ik dat je bij iedereen twee waterkranen moet plaatsen, één zonder en één met. Wat vind jij van het idee om losse flesjes water (waar iedereen nu mee rondloopt) te koop aan te bieden in allerlei zich respecterende supermarkten uiteraard tegen wat verhoogde prijs? Michelle Vidakovic

Gastro-enterologie van A tot Z Gastro-intestinale veiligheid NSAIDs/COXIBs Gebruik van NSAIDs kan gepaard gaan met NSAID-gastropathie.NSAID gastropathie kan worden onderverdeeld in dyspepsie, endoscopische ulcera en complicaties van ulcera. Dyspeptische klachten komen voor bij 15 tot 50% van de NSAID gebruikers, afhankelijk van de gekozen definitie van dyspepsie en de gekozen onderzoekspopulatie. Endoscopische ulcera komen voor bij 10 tot 20% van de NSAID gebruikers. Het klinisch belang daarvan is minder duidelijk: endoscopische ulcera kunnen asymptomatisch verlopen, doch ook tot complicaties leiden. Complicaties (bloedingen, perforaties) komen voor bij 1 tot 5% van de NSAID-gebruikers. Onder PUBs wordt verstaan Perforaties, symptomatische Ulcera en Bloedingen en onder POBs Perforaties, Obstructies en Bloedingen. Vanwege het bovenstaande wordt het verstandig geacht in de hoog-risicogroep preventieve maatregelen te nemen (zie tabel 1). Tabel 1 Risicofactoren voor NSAID-geïnduceerde GI complicaties Peptische ulcera in de anamnese Hoge leeftijd (>65 jaar) Gelijktijdig gebruik van corticosteroïden Hoge doses NSAID, inclusief het gebruik van combinaties Gelijktijdig gebruik van anticoagulantia Overige risicofactoren: Infectie met Helicobacter pylori Roken Alcohol consumptie

Een centrale vraag is of het gebruik van COXIBs leidt tot reductie van het optreden van ulcera en complicaties daarvan.

De meest overtuigende data zijn beschikbaar voor rofecoxib: in het VIGORonderzoek, met meer dan 8.000 patiënten, werd een vergelijking gemaakt bij RA-patiënten tussen rofecoxib 50mg/dag en naproxen 2dd 500 mg/dag. In de VIGOR-studie werd een significante reductie, globaal een halvering, gevonden van PUBs: 2,1% versus 4,5%. relatief risico van 0.46 (95% c.i.: 0.33 - 0.64). Ook voor de POBs is er een consistente, significante reductie(relatief risico 0.43, 95% b.i.: 0,24 – 0,78). In de CLASS-studie werd bij patiënten met osteoarthrose een vergelijking gemaakt tussen celecoxib en enerzijds diclofenac 150 mg/dag en anderzijds ibuprofen 2400 mg/dag. In deze als 6 maanden durende studie gerapporteerde gegevens was er een niet significante reductie: 2,1% in de met celecoxib-behandelde patiënten en 3,5 % in de met conventionele NSAIDs behandelde patiënten (relative risk: 0,6; 0,4-0,9). Echter, ongeveer een half jaar na de publicatie van de CLASS-studie, kwamen relevante gegevens beschikbaar, o.a. uit de FDA-rapportages: het bleek namelijk dat in het tweede half jaar observatie de reductie aan ulcuscomplicaties bij celecoxib vrijwel geheel verloren ging. Een belangrijk verschil was het feit dat lage dosering aspirine wel toegestaan was in de CLASSstudie en niet in het VIGOR-onderzoek. Wellicht daarmee samenhangend was de winst in gastro-intestinale veiligheid geheel verdwenen in de subgroep aspirine-gebruikers in de CLASS-studie. Anno 2003-2004 kunnen er 4 COXIBS worden voorgeschreven: rofecoxib, celecoxib, etoricoxib, en wellicht binnenkort ook valdecoxib. Van etoricoxib en valdecoxib zijn vooral gegevens beschikbaar waaruit reductie van endoscopische ulcera blijkt. Al met zijn er voldoende gegevens die suggereren dat COXIBs veiliger zijn

dan NSAIDs (een “klasse-effect”): het bewijs ervan is eigenlijk alleen voor rofecoxib aangetoond. De in het verleden wel als preferentieël selectieve NSAIDs beschouwde medicatie zoals meloxicam en nabumeton kunnen het beste worden beschouwd als conventionele NSAID’s vanwege hun beperkte selectiviteit en vanwege het ontbreken van voldoende bewijs van reductie van ulcera/ulcuscomplicaties. Eventuele andere strategieën die het optreden van ulcera en ulcuscomplicaties kunnen voorkomen zijn het toevoegen van misoprostol, dan wel het toevoegen van H2-antagonisten en protonpompremmers. Van misoprostol is aangetoond dat er een duidelijke dosis-response relatie bestaat voor het optreden van endoscopische ulcera. Daarnaast is aangetoond dat het gebruik van hoge doseringen (800 micro gram /dag) leidt tot reductie van ulcuscomplicaties. Een bezwaar is dat het gebruik van misoprostol, vooral ook bij hogere doseringen, gepaard gaat met buikklachten en diarree. Inmiddels is aangetoond dat het voorschrijven van standaarddoseringen H2 antagonisten niet gastroprotectief is, doch dubbele doseringen H2 antagonisten en (standaard doseringen) PPI beschermen wel tegen het optreden van endoscopische ulcera tijdens NSAID gebruik. Bovenstaande gegevens hebben ertoe geleid dat de CBO consensus NSAID en maagschade (2003) adviseert om in de hoog risico groep (ulcus in voorgeschiedenis of hogere leeftijd) geadviseerd wordt om een protonpompremmer (of misoprostol) toe te voegen of te starten met een COXIB.

Dr WF Lems, reumatoloog

7

*

: W U NIE m u i x e N k o o u

®

n

RECEPT VOOR SUCCES * In vergelijking met Losec®.

Referenties: (1) Lind T et al. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:861-7. (2) Röhss K et al. Dig Dis Sci 2002;47(5):954-8. (3) Richter JE et al. Am J Gastroenterol 2001;96:656-65. (4) Kahrilas PJ et al. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:12 49-58. Verkorte productinformatie Nexium® 20, Nexium® 40, Nexium® i.v. Samenstelling oraal: Nexium® maagsapresistente tablet: 20 mg of 40 mg esomeprazol (als magnesiumtrihydraat). Indicaties oraal: Gastro-oesofageale refluxziekte: behandeling van erosieve refluxoesofagitis; onderhoudsbehandeling van genezen oesofagitispatiënten ter voorkoming van recidieven; behandelen van symptomen van gastro-oesofageale reflux; eradicatie van Helicobacter pylori in combinatie met geschikte antibiotica (ter genezing van een met H.pylorigeassocieerd ulcus duodeni; ter voorkoming van recidieven van met H.pylori geassocieerde peptische ulcera.). Samenstelling i.v.: Nexium® i.v. poeder voor oplossing voor injectie en intraveneuze infusie. Elke ampul bevat 42,5 mg esomeprazol natrium overeenkomend met 40 mg esomeprazol. Indicaties i.v.: Gastro-oesofageale refluxziekte bij patiënten met oesofagitis en/of ernstige refluxsymptomen, als een alternatief bij patiënten bij wie orale therapie niet mogelijk is. Contra-indicaties: Bekende overgevoeligheid voor esomeprazol, gesubstitueerde benzimidazolen of een van de hulpstoffen van het product. Bijwerkingen: (>1/100, <1/10) Hoofdpijn, buikpijn, diarree, winderigheid, misselijkheid/overgeven, verstopping. (>1/1.000, <1/100) dermatitis, pruritus, urticaria, duizeligheid, droge mond en wazig zien. (>1/10.000, <1/1.000) overgevoeligheidsreacties. Waarschuwingen: Bij alarmsymptomen en bij een vermoed of aanwezig ulcus ventriculi, moet een maligne aandoening worden uitgesloten. Patiënten op onderhoudsbehandeling met Nexium (met name langer dan 1 jaar) moeten met enige regelmaat worden gevolgd. Patiënten die Nexium zo nodig ('on demand') gebruiken, moet worden aangeraden contact op te nemen met hun arts, indien de aard van hun klachten verandert. Afleverstatus: UR. Nexium® wordt volledig vergoed. Voor prijzen zie KNMP taxe. Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de geregistreerde IB1-teksten 3 februari 2003 (oraal); 23 januari 2004 (i.v.). AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN ZOETERMEER. Voor inlichtingen bel 0800-BELNEXIUM (0800-2356394) www.AstraZeneca.nl