Amsterdams Darmkanaal

Amsterdams Darmkanaal is een uitgave van Het Amsterdams Gastro-enterologische Genootschap • jaargang 17 nummer 1 oktober 2012

Amsterdams Darmkanaal Uit d e regi o

Interview met André Smout André ontvangt mij op de gang van zijn motiliteitscentrum en neemt mij mee naar zijn smalle hoogleraarskamer. Hij is er heel blij mee, het heeft een prachtig uitzicht op de typische Amsterdam Zuid-Oost sfeer met kantoren, wegen en wat groen. Door de linker muur heen kan hij Erik Rauws horen niezen en rechts zit de huidige kroonprins van de motiliteit, Arjan Bredenoord, die bij hem cum laude is gepromoveerd. André geniet enorm in het AMC, maar het was wel even wennen. Hij heeft toch nog drie maanden over deze transfer nagedacht: ‘Het was een grote stap voor mij, maar een kleine voor de mensheid.’ Het AZU zat tenslotte in zijn ruggenmerg, hij zat er al vanaf 1981 en heeft maar liefst vier hoogleraren als afdelingshoofd aan zich voorbij zien gaan. Wat hij zo aantrekkelijk vindt is dat er in het AMC meerdere grote krachtige groepen zijn die elkaar het licht gunnen en samenwerken. ‘Iedereen leeft mee met elkaars succes, terwijl ze allemaal actief zijn op het wereldtoneel, een verademing, geen barrières.’

zeer nauw had samengewerkt, naar elders vertrokken. Het telefoontje van Kristien (Tytgat) kwam dan ook als een verlossing. Onderzoek In het AMC kan hij weer aan de weg timmeren met de 4 promovendi die hij samen met Arjan heeft. ‘We doen geen onderzoek

‘Ik heb een bloedhekel aan poliepen.’ In Utrecht werden ziekenhuisbreed de bakens verzet naar de oncologie als officieel speerpunt van beleid. André vond er met zijn motiliteit geen klankbord meer, ‘werd gedoogd’ en voelde zich tenslotte wat eenzaam toen ook Hein Gooszen, Melvin Samsom en Louis Akkermans, met wie hij

aan de onderkant.’ Daar zijn simpelweg geen sponsorgelden voor te vinden. In Utrecht heeft hij wel diverse promoties begeleid over colonmotoriek. De research spitst zich nu toe op achalasie, refluxziekte en eosinofiele oesofagitis. Refluxziekte, zo doceert André op zijn typische beschei-

den maar wel overtuigende wijze, heeft eigenlijk weinig met zuur te maken, het is tenslotte een motiliteitsziekte. Enthousiast vertelt hij: ‘Wij hebben een nieuwe boer uitgevonden,’ de supragastrische boer die je goed op commando kan uitvoeren en eigenlijk een gedragsstoornis is. Heel goed met de impedantietechniek te meten. Als jong arts begon André zijn opleiding in Voorburg, maar dat intern assistentschap vond hij al ras saai met te veel sleur. ‘Ik miste de wetenschap.’ Impulsief solliciteerde hij naar een research fellowship in het Erasmus om onderzoek te doen naar de elektrische activiteit van de maag, gefascineerd als hij was door de elektrofysiologie. Na 3 jaar promoveerde hij met ‘een min vervolg op pagina 2

1

C olofon

Van de r eda ct i e

Amsterdams Darmkanaal is een uitgave van het ­Amsterdams Gastro-enterologisch Genoot­schap (Amsterdam GUT Club), ­opgericht in december 1987.

Ziehier een enigszins bewegend ADK: motiliteit van het maagdarmkanaal en wie anders

Eindredacteur: Eric Wesdorp Redactie: Joep Bartelsman, Dimitri Heine, Nancy van Ooteghem, Pleun Snel, Hans Tuynman, Jet Tuynman

benaderd. Beroepsmatig, maar ook privé door Michelle op bezoek te laten gaan bij

De uitgave van dit blad wordt mogelijk gemaakt door MSD. Het blad wordt gratis verspreid onder de leden van de Nederlandse Vereniging van ­Gastro-enterologie.

hoogte van haar lange ervaring met hypnotherapie, waarbij de patiënt plaats moet nemen

Redactie-adres: Van Eeghenstraat 115, 1071 GA Amsterdam, Telefoon: 06 - 55 81 34 32, E-mail: [email protected]

en Dr. Bosman maakt weer de dolste avonturen mee. Tenslotte: we hebben eindelijk

Samenstellers en uitgever proberen een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Zij kunnen echter geen aansprakelijkheid ­aanvaarden voor eventuele onjuist­heden.

vervolg van pagina 1 werkje, dat ik aan niemand wil laten zien.’ Na weer een jaartje interne kliniek, nu in het Zuiderziekenhuis werd hij opnieuw door leergierige onrust gedreven en stapte over naar de afdeling gastroenterologie van prof. Ten Thije. Zo ervaart hij zijn keuzes als toeval. ‘Daar kom je nu niet meer mee weg.’ De eisen van aanname en de opleiding zelf zijn nu veel groter en meer­ omvattend geworden. ‘De jongelui van nu kunnen en weten veel meer dan wij toen, hoewel er voor functiestoornissen helaas minder aandacht is.’ Toen André werd geregistreerd was hij precies de 50ste gastro-enteroloog in Nederland en na een langdurig staflidschap bij Ten Thije werd hij op basis van zijn grote wetenschappelijke output en charisma op zijn 44ste benoemd als bijzonder hoog­ leraar motiliteit namens de Maagleverdarmstichting en 10 jaar later tot gewoon hoogleraar. Wij kennen André Smout uiteindelijk als dè vaderlandse smaakmaker van de motiliteit. En dat komt natuurlijk door de manier waarop hij zijn vak altijd heeft uitgedragen. Wat hij het liefste doet is lezingen geven. Hoe groter de zaal, hoe mooier, ‘een grote zaal vibreert mee, is een klankkast.’ Daar werkt hij voor, het is als een onder-

2

dan André Smout, de naar het AMC geëmigreerde specialist, hebben we daarvoor

partner Kees. Slokdarmfunctietesten komen aan bod en Michelle zelf brengt ons op de

op een chaise longue uit 1928. Angelique wint zich op over de geplande colonscreening

een website! Klik op www.GUTClub.nl en maak een reis door GUTClub land. Veel leesplezier!

Eric Wesdorp

koelde liefde. Vragen beantwoorden hoeft van hem niet zo. Een voordracht brengt hij niet alleen maar serieus, grappen zijn essentieel maar moeten wel goed getimed zijn. Hij zal tot de laatste minuut voor zijn optreden nog een dia in powerpoint veranderen. ‘Vroeger kon dat met die echte dia’s niet. Je moet wel alles goed bijhouden, want je wilt niet afgaan.’ Intensiever samenwerken Over de toekomst van ons vak heeft André zo zijn ideeën. Hij koestert een lang bestaande wens met de chirurgen intensiever samen te werken en op zijn minst samen een klinische afdeling te runnen. ‘Er werd 30 jaar geleden ook al over gefantaseerd, het zal wel nooit werkelijkheid worden.’ Doorpratend over de diverse onderdelen van ons metier zegt hij met veel emotie dat het een zegen zou zijn als diagnostische coloscopieën niet meer nodig zijn. ‘We moeten op zoek naar biomarkers in de faeces.’ Het klinkt mij als muziek in de oren! ‘Ik heb een ontzettende hekel aan poliepen, ze kunnen bloeden, de scopieën zijn tijdrovend en achter iedere plooi kan er weer een opduiken. We moeten hoognodig geneesmiddelen ontwikkelen om ze te voorkomen.’

Hij zou graag zien dat er meer aandacht komt voor functionele ziekten. Er is teveel aandacht voor het loodgieterswerk, te weinig voor de motoriek. Ook bij het plaatsen van al die stents in slokdarm en maag, daar komt de motoriek niet door terug! ‘Maar ja’ besluit André, ‘misschien is dit wel oude mannenpraat.’ André heeft naast zijn hoogleraarschap als grootste hobby toch weer zijn werk! Hij is er altijd mee bezig, zit vaak met zijn laptopje op schoot, draagt het graag uit. Heeft altijd cabaretier willen worden of een groot acteur. Iedereen die hem kent en diverse jubilea en afscheidscabarets in ons wereldje heeft mee gemaakt, weet dat André, vaak samen met Joep (Bartelsman), een tot tranen toe bewogen act kan brengen, waar je niet meer van bijkomt. Dan is er ook nog de Bechstein uit 1896 die hij bijna elke dag bespeelt terwijl hij zich verbaast dat er soms zo’n mooie muziek uitkomt. Groot solopianist zijn is ook zo’n droom ‘met staande ovaties en veel applaus, heerlijk!’ Hij kan het allemaal beleven in die grote vibrerende zalen wanneer hij op een DDW weer zo’n voortreffelijke voordracht houdt…. Hans Tuynman

André Privé Ik heb een afspraak gemaakt met Kees, wij gaan praten over André Smout en hoe het leven is mét André. Ik heb me voorbereid op een ontsluierend interessant gesprek. Best spannend moet ik ­toegeven, een beetje het gevoel alsof ik van een ander blad deze opdracht heb gekregen (Privé). Kees, graag wil ik je aan onze lezers voorstellen. ‘Ik ben Kees van der Velden, ik ben getrouwd met André Smout en wij wonen met z’n tweeën in Utrecht. Ik werk als werkbegeleider bij Reclassering Nederland, ik ben daar supervisor en verantwoordelijk voor ongeveer 300 zaken.’ Hoe heb je André leren kennen? ‘Ik heb André leren kennen in het uitgaansleven van Utrecht. Wij zijn elkaar tegengekomen in de ‘Roze Wolk’, een homo­discotheek. En wat aanvankelijk leek op een ‘one night stand’, is eigenlijk een heel lange one night stand geworden, want wij zijn nu 18 jaar verder.’ Van André heb ik het volgende vernomen: ‘Als professor heb ik een breed takenpakket, vooral het onderzoek slokt vele uren op in de avonden en het weekend’. Jullie samenzijn; is daar nog tijd voor? ‘Vanaf het eerste moment is het zo geweest. Voor mij is het niet vreemd dat André ‘s avonds als hij thuiskomt na het eten nog werkt en altijd bezig is. Hij werkt graag beneden in de huiskamer, omdat hij dat gezellig vindt, en ik vind het ook gezelliger, dan zie ik hem in ieder geval. Daarnaast hebben wij afgesproken dat toch altijd rekening gehouden moet worden dat hij in het weekend nog wat moet voorbereiden of moet doen. Dat is onderdeel van ons vaste patroon geworden, omdat het is zoals het is. Wij zitten samen in het buitenland, reizen samen. Wij leven in de gelukkige omstandigheid dat ik regelmatig met hem mee kan en dat is ook ter compensatie. Voor

mij is dit de situatie die wij met z’n tweeën hebben.’ Hoe is de situatie thuis; wie is eigenlijk de baas? ‘Dat is een goede, leuke vraag (lacht). Ik weet het niet wie de baas is, ik denk dat wij samen de baas zijn. Het is niet dat ik het slaafje van André ben of dat hij het slaafje van mij is.’ Is het allemaal fiftyfifty thuis? ‘Nee, nee, de grote dingen doen wij samen. Wij voeren gezamenlijk het huishouden. André werkt veel en een groot deel van het huishouden neem ik op me, gewoon omdat ik minder werk, hoewel ik ook 40 uur per week werk. Wij hebben als twee mannen veel apparaten die voor ons grotendeels het werk doen en ook iemand in dienst die voor ons schoonmaakt. Wij zijn een echt mannenhuishouden, alles wat wij kunnen uitbesteden, besteden wij uit.’ Waar is André in huis goed in? Kan hij goed koken? André kan één ding niet: en dat is koken, dat kan hij echt helemaal niet. Dat is geen schande. André kan goed eten en dat vind ik heel prettig als kok. André is goed in het organiseren om uit eten te gaan. Dat kan hij heel goed. André kan heel goed dingen maken en repareren; hij is gewoon handig. Ik heb twee linkerhanden. André kan prachtig pianospelen, Chopin, Bach, Beethoven. Hij is een heel goede pianist. Pianospelen is een grote passie van André. Ik denk soms: als hij geen professor was geworden dan was hij acteur geworden of concertpianist.’ Is er thuis bij jullie ook veel humor? ‘André komt uit een Amsterdamse familie, de Smoutfamilie, zij hebben de lach aan hun broek hangen. André heeft een groot gevoel voor humor en dat is een van de mooiste dingen van André; snel een grapje, daar houd ik ook erg veel van.’

Hoe ontspant André het liefst? ‘André heeft een merkwaardig patroon van ontspanning; als je bij ons op zaterdag thuiskomt zou je er dol van worden; ik word er af en toe ook dol van: André heeft de computer aanstaan, de piano staat open, de radio staat aan, de televisie staat aan. André begint even te spelen met de computer, dan gaat hij even televisie­ kijken, dan gaat hij pianospelen, en vervolgens terug naar zijn computer. En zo gaat een aantal keren de cirkel rond. Dat is niet om aan te zien als partner, dat je dit allemaal moet aanhoren, dat is iets waar je als man niet altijd zin in hebt. Wij hebben niet zo’n groot huis, en je moet televisie aanhoren, piano aanhoren. Af en toe denk ik: het is goed zo, omdat ik weet dat André er zo goed ontspant, maar het vergt wel iets van mij als partner. Er is nog een andere manier hoe hij kan ontspannen: André heeft namelijk uit zijn vorig huwelijk drie kinderen en André en ik zijn drie jaar geleden opa geworden: zijn oudste dochter heeft een dochtertje gekregen. Als zijn dochter er is, haar man er is en ons kleinkind er is, en de andere twee zijn er ook: dan is dat echt een vorm van ontspanning voor hem; hij vindt het heel prettig om zijn kinderen in de buurt te hebben.’ Net hoorde ik dat jullie niet zo’n groot huis hebben; eindelijk verhuizen naar Amsterdam? ‘Dat is een goede vraag, dat horen wij vaker. André is een geboren en getogen Amsterdammer en wil graag terug naar Amsterdam. Ik vind Amsterdam een heel leuke stad maar de huizen zijn heel erg duur, dat is dus een financieel probleem. Wij zijn echt gericht op Amsterdam en heel vaak te vinden in het Concertgebouw, in de opera, bij balletvoorstellingen en wij eten regelmatig in Amsterdam.’ Ik neem afscheid van Kees met dank voor dit leuke, boeiende en onthullende gesprek. Michelle

3

Dokter Bosman en de blauwe envelop Dokter Bosman was door een collega meegenomen naar de vergadering van alle specialisten uit het gehele ziekenhuis. Hoewel hij van nature niet zo’n vergadertijger was, maakte het feit dat de collega een felbegeerde langbenige blondine met hoge jukbeenderen was weer veel goed. Naast haar gezeten hoorde hij de voorzitter van de stafmaatschap zeggen: ‘Er zijn nog enkelen onder u die nog geen opgave hebben gedaan van eventuele neveninkomsten.’ De blondine sprak haar verontwaardiging uit: ‘Sommige mensen doen ook maar’ zei ze tegen Bosman. Hoewel het Bosman geen snars kon schelen wilde hij toch graag enige indruk maken op de blondine en dus zei hij tegen de voorzitter: ‘Gewoon namen noemen hoor.’ ‘Laten we dat nou maar niet doen’ antwoordde de voorzitter. ‘Gewoon man en paard noemen; doe nou maar’ hield Bosman stoer vol. Post Er zat voor de voorzitter niets anders op: na een zucht deelde hij op plechtige toon mee dat de enige die eigenlijk nog geen opgaaf had gedaan Bosman heette. Hilarisch gebulder in de zaal, maar Bosman herstelde zich snel: ‘Ja maar jullie weten toch dat ik mijn post nooit openmaak? Natuurlijk heb ik geen neveninkomsten ik ben altijd hier!’ De zaal kwam snel tot rust, want iedereen wist dat alles wat Bosman had gezegd op waarheid berustte. Inderdaad was hij soms eerder van vakantie teruggekomen uit heimwee naar het ziekenhuis en inderdaad keek Bosman nooit om naar de post. Alleen voor blauwe enveloppen of enveloppen met de Nederlandse leeuw erop maakte hij een uitzondering en dan nog alleen als ze elkaar snel opvolgden. Grotemensengeld Op een ochtend, Bosman zat net neuriënd te ontbijten, viel zijn oog op een wel heel

4

dikke blauwe envelop. Deze bleek evenwel niet zozeer dik te zijn als wel bovenop een stapeltje van vier te liggen. Ietwat huiverig maakte Bosman de bovenste envelop open met een mes waarop ook nog flink wat Nutella zat, want Bosman hield enorm van zoetigheid. Hij nam nog een bemoedigende slok koffie en zette zijn leesbril op. Nog net slaagde hij erin de koffie binnen te houden, want wat hij las viel ruim buiten de range van zijn stoutste verwachtingen. Binnen twee weken na dagtekening diende er een bedrag van 750.000 euro overgemaakt te worden anders zou er nog een forse boete bovenop dit bedrag komen. ‘Tjonge, dit is echt grotemensengeld’ sprak hij tot zichzelf in een poging de gebruikelijke luchtigheid te bewaren. Maar hij was er niet gerust op en dat werd nog erger toen hij zag dat de dagtekening al een week in het verleden lag. ‘Ik vraag mijn collega’s om raad’ dacht hij bij zichzelf en stak de brief bij zich. Schadenfreude In de auto viel hem op dat iedereen verder zo normaal deed terwijl hij het gevoel had alsof er een tornado van ongekende omvang in aantocht was. Dat gevoel werd niet minder door de reacties van zijn collegae waarvan sommigen hun schadenfreude maar met moeite voor zich konden houden. ‘Ik zou hiervan niet rustig meer kunnen slapen’ sprak er een terwijl een ander zei: ‘Ik ben blij dat ik niet in je schoenen sta, want ik denk dat je failliet bent.’ Gelukkig was daar ook nog Frits de anesthesist die zelf ook een nogal artistieke relatie met de belastingdienst onderhield.

‘Dit moet je uit handen geven’ zei hij met zijn enorme bas en schreef een nummer op Bosmans hand met een Bic-pen die veel kracht nodig bleek te hebben voordat de inkt los wilde laten. ‘Wel bellen hoor!’ sprak hij ten afscheid. Gonnie Nog net voordat hij zijn handen onder de kraan wilde houden viel Bosmans oog weer op het nummer. Met een brok in zijn keel wachtte Bosman tot er aan de andere kant werd opgenomen. ‘Ik bel natuurlijk veel te laat want niet in kantooruren’ hield hij zichzelf vermanend voor. Maar aan de andere kant brak ineens een warme vrouwenstem door. Stamelend en weinig zakelijk schetste Bosman de omvang van de naderende financiële tyfoon. Maar de vrouw aan de andere kant leek niet echt onder de indruk; wél wilde ze snel tot handelen overgaan. ‘Morgenavond kom ik om deze tijd bij u’ sprak ze monter ‘afschriften en papieren gereedhouden.’ Dat bleek nog een heel gehannes en uiteindelijk zat Bosman de volgende dag klaar met een vuilniszak vol ongeopende enveloppen zonder enige chronologische hiërarchie. Toen hij de voordeur opendeed stond daar een vrouw met een gezicht dat meer bij een mannequin paste terwijl haar proporties de gemiddelde catwalk zelfs ruim overstegen. ‘Hallo ik ben Gonnie. Zullen we maar direct beginnen?’ sprak de vrouw terwijl ze de rolkoffer met bovensluiting over Bosman’s voordeurdorpel trok.... Wordt vervolgd. Otto Neckermann

(advertentie)

Website GUT-club Recent hebben alle leden van de GUT-Club per e-mail hun eigen wachtwoord en gebruikersnaam ontvangen voor onze zojuist gestarte website www.gutclub.nl. Nieuwe leden die nog niet in het adressenbestand staan kunnen e-mail sturen naar: [email protected]. Wij hopen op opbouwende en afbrekende reacties en willen één keer per maand de mooiste endoscopie beelden (horizontaal) met vermelding van de scopist als illustratie plaatsen. Bekijk op de site: de ­casuïstiek, het ADK, Amsterdamse studies en de lokale congresagenda.

Nanne de Boer (VUMC) Sjoerd Kuiken (SLAZ) Eric Wesdorp (NP)

Referenties 1. SPC REM. 2. SPC HUM. 3. Colombel et al. N Engl J Med. 2010;362 (15):1383-1395. 4. Hsia EC et al. APLAR J Rheumatol 2006;9:107–118. 5. Data on file, MSD. 6. Pubmedsearch 25 juli 2011. Totaal aantal hits per zoekterm voor: infliximab in combinatie met ‘Crohn’s disease’ en ‘Ulcerative Colitis’ en adalimumab in combinatie met ‘Crohn’s disease’ en ‘Ulcerative Colitis’. 7. www.clinicaltrail.gov; Study Investigating Tailored Treatment With Infliximab for Active Crohn’s Disease (TAILORIX) REMICADE (infliximab) – verkorte productinformatie REMICADE (infliximab). Voor de volledige en meest recente productinformatie verwijzen wij naar de SmPC op www.ema.europa.eu. Remicade® 100 mg poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie. Per injectieflacon 100 mg infliximab, chimerische humaan-muriene IgG1 monoklonale antistof. Na reconstitutie 10 mg infliximab per ml. T: Reumatoïde artritis: in combinatie met methotrexaat (MTX) voor vermindering van tekenen en symptomen evenals verbetering van fysiek functioneren bij volwassen patiënten met actieve ziekte wanneer respons op DMARDs inclusief MTX onvoldoende was, of bij volwassen patiënten met ernstige, actieve en progressieve ziekte die niet eerder behandeld werden met MTX of andere DMARDs. Ziekte van Crohn bij volwassenen: Behandeling van matige tot ernstige, actieve ziekte van Crohn bij volwassen patiënten die nog niet reageerden ondanks volledige en adequate behandeling met corticosteroïd en/of immunosuppressivum, of als zulke therapie niet verdragen wordt of gecontra-indiceerd is; behandeling van actieve ziekte van Crohn met fistelvorming bij volwassen patiënten die nog niet reageerden ondanks volledige en adequate conventionele behandeling. Ziekte van Crohn bij pediatrische patiënten: Behandeling van ernstige, actieve ziekte van. Crohn bij kinderen en adolescenten van 6 - 17  jaar die nog niet reageerden op conventionele therapieën incl. corticosteroïd, immunomodulator en primaire voedingstherapie; of als zulke behandeling niet verdragen wordt of gecontra-indiceerd is. Remicade is alleen onderzocht in combinatie met conventionele immunosuppressieve therapie. Colitis ulcerosa bij volwassenen (UC): Behandeling van matige tot ernstige actieve UC bij volwassen patiënten die niet voldoende reageerden op conventionele therapie incl. corticosteroïden en 6-mercaptopurine (6-MP) of azathioprine (AZA), of als zulke therapie niet verdragen wordt of gecontra-indiceerd is. Colitis ulcerosa bij pediatrische patiënten: Behandeling van ernstig actieve UC bij kinderen en adolescenten van 6-17 jaar die niet voldoende reageerden op conventionele therapie incl. corticosteroïden en 6-MP of AZA, of als zulke therapie niet verdragen wordt of gecontra-indiceerd is.Spondylitis ankylosans (AS): Behandeling van ernstige, actieve AS bij volwassen patiënten die onvoldoende reageerden op conventionele therapie. Artritis psoriatica (PsA): Behandeling van actieve en progressieve PsA bij volwassen patiënten wanneer respons DMARDs onvoldoende was. Remicade moet worden toegediend in combinatie met MTX of alleen bij patiënten met intolerantie of contra-indicatie voor MTX. Remicade bleek het fysiek functioneren bij patiënten met PsA te verbeteren en progressiesnelheid van perifere gewrichtsbeschadiging te verminderen, gemeten met röntgenfoto’s bij patiënten met polyarticulaire symmetrische subtypen van de ziekte. Psoriasis: Behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis bij volwassen patiënten die niet reageerden op andere systemische therapie incl. ciclosporine, MTX of PUVA, of als zulke therapie gecontra-indiceerd is of niet verdragen wordt. Overgevoeligheid voor infliximab, andere muizenproteïnen of één van de hulpstoffen, tuberculose of andere ernstige infecties zoals sepsis, abcessen en opportunistische infecties, matig/ernstig hartfalen (NYHAklasse III/IV) . Infusiereacties en overgevoeligheid: Acute infusiereacties, waaronder afylactische reacties kunnen optreden binnen enkele seconden of uren na infusie. Indien acute infusiereacties optreden, moet de infusie onmiddellijk stopgezet worden. Noodmiddelen zoals adrenaline, een antihistaminicum, corticosteroïden en een beademingscanule moeten beschikbaar zijn. Voorafgaande behandeling met bv. een antihistaminicum, hydrocortison en/of paracetamol is mogelijk om milde en voorbijgaande effecten te vermijden. Infecties: patiënten die TNF-blokkers gebruiken zijn gevoeliger voor ernstige infecties. De incidentie van ernstige infecties was hoger bij patiënten ouder dan 65 jaar dan bij patiënten jonger dan 65 jaar. Enkele hadden een fatale afloop. Bij ouderen dient speciale aandacht te worden besteed aan het risico op infectie. In klinische studies worden infecties vaker bij pediatrische patiënten gemeld dan bij volwassen patiënten. Als zich een nieuwe infectie ontwikkelt tijdens behandeling dient de patiënt nauwgezet te worden gecontroleerd en volledige diagnostische evaluatie te ondergaan. Stop met Remicade als de patiënt een nieuwe ernstige infectie of sepsis ontwikkelt en start geschikte antimicrobiële of antischimmelbehandeling. Aangezien eliminatie van infliximab tot zes maanden kan duren, dient controle op infecties gedurende deze periode voortgezet te worden. Tuberculose: Vóór, tijdens en na behandeling met Remicade dient nauwlettend gecontroleerd te worden op TBC Als actieve TBC wordt vastgesteld, mag geen behandeling met Remicade worden ingesteld. Als latente TBC wordt vermoed, als er verscheidene of significante risicofactoren voor het ontwikkelen van TBC zijn of een voorgeschiedenis van latente of actieve TBC waarbij een adequate behandeling niet kan worden bevestigd, moeten in overleg met een arts met expertise op dit gebied, de voordelen en risico’s van de behandeling met Remicade zorgvuldig worden afgewogen. Alle patiënten dienen ook medisch advies in te winnen bij tekenen en/of symptomen die mogelijk op TBC wijzen tijdens of na de behandeling met Remicade. Invasieve schimmelinfecties: Bij met Remicade behandelde patiënten moet invasieve schimmelinfectie zoals aspergillose, candidiase, pneumocystose, histoplasmose, coccidioïdomycose of blastomycose worden vermoed als zij ernstige systemische ziekte ontwikkelen. Een arts met deskundigheid bij het diagnosticeren en behandelen van invasieve schimmelinfecties moet bij onderzoek van deze patiënten in een vroeg stadium geraadpleegd worden. Voor patiënten die gewoond/gereisd hebben in/naar gebieden waar invasieve schimmelinfecties voorkomen, moeten de voor- en nadelen van behandeling met Remicade vóór instelling van Remicade zorgvuldig worden afgewogen. Ziekte van Crohn met fistelvorming: Bij patiënten met ziekte van Crohn met fistelvorming met acute, suppuratieve fistels mag geen behandeling met Remicade worden ingesteld voordat een mogelijke infectiebron, voornamelijk abcessen, is uitgesloten (zie rubriek 4.3). Hepatitis B (HBV) reactivering: HBV reactivering kwam voor bij chronische HBV-dragers die een TNF antagonist kregen (incl. infliximab), soms met fatale afloop. Vóór behandeling met Remicade moet op HBV worden getest. Indien positief wordt getest, wordt aanbevolen te overleggen met een arts die deskundig is in de behandeling van HBV. HBV-dragers voor wie Remicade vereist is, moeten nauwgezet worden gevolgd. Indien HBV-reactivering zich ontwikkelt, moet Remicade worden stopgezet. Lever- en galaandoeningen: Zeer zeldzame gevallen van geelzucht en niet-infectieuze hepatitis, soms met tekenen van auto-immune hepatitis, zijn gezien tijdens post-marketing ervaring met Remicade. Gelijktijdige toediening van een TNFa -remmer en anakinra: Ernstige infecties en neutropenie zijn gezien tijdens klinische onderzoeken met gelijktijdig gebruik van anakinra en een andere TNFa remmer, etanercept, zonder bijkomend klinisch voordeel boven etanercept alleen. Daarom wordt Remicade in combinatie met anakinra niet aanbevolen. Gelijktijdige toediening van een TNFa -remmer en abatacept: In klinische studies is gelijktijdige toediening van een TNFa -remmer en abatacept geassocieerd met verhoogd risico op infecties incl. ernstige infecties vergeleken met TNF antagonist alleen, zonder verhoogd klinisch voordeel. Combinatie van Remicade met abatacept wordt niet aanbevolen. Wisselen tussen biologische DMARDs: Bij overstappen van een biologisch geneesmiddel op een ander dient gecontroleerd te worden op tekenen van infectie. Vaccinaties: Er zijn geen gegevens over respons op vaccinatie met levende vaccins of secundaire transmissie van infecties door levende vaccins bij patiënten die anti-TNF-therapie krijgen. Het wordt aangeraden levende vaccins niet gelijktijdig toe te dienen. Het wordt aanbevolen om bij pediatrische patiënten, indien mogelijk, alle vaccinaties bij te werken volgens de huidige vaccinatierichtlijnen alvorens met Remicade te starten. Auto-immuunprocessen: Relatieve TNFa -deficiëntie door anti-TNF-therapie kan leiden tot het begin van een auto-immuunproces. Neurologische effecten: TNF-remmers incl. infliximab zijn geassocieerd met gevallen van nieuwe of verergerde klinische symptomen en/of radiografisch aangetoonde demyeliniserende aandoeningen van het centrale zenuwstelsel (CZS), incl. multiple sclerose en demyeliniserende aandoeningen van het perifere zenuwstelsel, waaronder het syndroom van Guillain-Barré. Stoppen met Remicade dient te worden overwogen als deze aandoeningen zich ontwikkelen. Maligniteiten en lymfoproliferatieve aandoeningen: In de gecontroleerde delen van klinische onderzoeken met TNF-remmers werden meer maligniteiten waaronder lymfoom waargenomen bij de TNF-remmer-groep in vergelijking met de controlegroep. Voorzichtigheid is geboden bij psoriasis en een voorgeschiedenis van extensieve immunosuppressieve therapie of aanhoudende PUVA-behandeling. Post-marketing is zelden hepatosplenisch T-cellymfoom gemeld bij patiënten behandeld met TNF remmers, incl. Remicade. Maligniteiten, soms met fatale afloop, zijn gemeld bij kinderen, adolescenten en jongvolwassenen (tot 22 jaar) behandeld met TNFblokkers, inclusief Remicade (start van de behandeling ≤ 18 jaar), in de postmarketingsituatie. Ongeveer in de helft van de gevallen ging het om een lymfoom. In de andere gevallen ging het om verschillende maligniteiten, waaronder zeldzame maligniteiten die gewoonlijk in verband worden gebracht met immunosuppressie. Een risico op de ontwikkeling van maligniteiten bij kinderen en adolescenten die met TNF-blokkers worden behandeld, kan niet worden uitgesloten.Hartfalen: Voorzichtigheid is geboden bij mild hartfalen (NYHA-klasse I/II). Hematologische reacties: Er zijn meldingen geweest van pancytopenie, leukopenie, neutropenie en trombocytopenie bij patiënten die TNF-blokkers, incl. Remicade, gebruiken. Bovensteluchtweginfectie was de meest voorkomende, in klinisch onderzoek gemelde bijwerking die optrad bij 25,3 % van de infliximabgroep vs. 16,5 % van de controlegroep. De ernstigste bijwerkingen bij gebruik van TNF-blokkers die gemeld zijn voor Remicade zijn HBV-reactivatie, CHF, ernstige infecties (incl. sepsis, opportunistische infecties en TBC), serumziekte (vertraagde overgevoeligheidsreacties), hematologische reacties, SLE/lupus-achtig syndroom, demyeliniserende aandoeningen, lever-galaandoeningen, lymfoom, HSTCL, intestinaal of perianaal abces (bij de ziekte van Crohn) ernstige infusiereacties. Zeer vaak: virale infecties (bijv. griep, herpes), hoofdpijn, bovensteluchtweginfectie, sinusitis, abdominale pijn, misselijkheid, infusie gerelateerde reactie, pijn. Vaak: bacteriële infecties (bijv. sepsis, cellulitis, abces), neutropenie, leukopenie, anemie, lymfadenopathie, symptoom bij respiratoire allergie, depressie, slapeloosheid, vertigo, duizeligheid, hypesthesie, paresthesie, conjunctivitis, tachycardie, palpitaties, hypotensie, hypertensie, ecchymose, opvliegers, flushing, lagere luchtweginfectie (bijv. bronchitis, pneumonie), dyspneu, epistaxis, gastro-intestinale hemorragie, diarree, dyspepsie, gastro-oesofageale reflux, obstipatie, abnormale hepatische functie, verhoogde transaminasen, eerste symptomen of verergering van psoriasis incl. psoriasis pustulosa (vooral handpalmen en voetzolen), urticaria, uitslag, pruritus, hyperhidrose, droge huid, fungale dermatitis, eczeem, alopecia, artralgie, myalgie, rugpijn, urineweginfectie, pijn op de borst, vermoeidheid, koorts, reactie op de injectieplaats, koude rillingen, oedeem. Soms:tuberculose, schimmelinfecties (bijv. candidiasis), trombocytopenie, lymfopenie, lymfocytose, anafylactische reactie, lupusachtig syndroom, serumziekte of op serumziekte lijkende reactie, amnesie, agitatie, verwardheid, slaperigheid, nervositeit, convulsies, neuropathie, keratitis, periorbitaal oedeem, hordeolum, hartfalen (nieuw of verergering), aritmie, syncope, bradycardie, perifere ischemie, tromboflebitis, hematoom, pulmonaal oedeem, bronchospasme, pleuritis, pleurale effusie, intestinale perforatie, intestinale stenose, diverticulitis, pancreatitis, cheilitis, hepatitis, hepatocellulaire beschadiging, cholecystitis, bulleuze eruptie, onychomycose, seborroe, rosacea, huidpapilloom, hyperkeratose, abnormale huidpigmentatie, pyelonefritis, vaginitis, verstoord genezingsproces, positieve autoantistoftest. Zelden: meningitis, opportunistische infecties (zoals invasieve schimmelinfecties [pneumocystose, histoplasmose, aspergillose, coccidioïdomycose, cryptococcose, blastomycose], bacteriële infecties [atypische mycobacteriële, listeriose, salmonellose] en virale infecties [cytomegalovirus]), parasitaire infecties, reactivering van hepatitis B, lymfoom, non-Hodgkinlymfoom, de ziekte van Hodgkin, leukemie, agranulocytose, trombotische trombocytopenische purpura, pancytopenie, hemolytische anemie, idiopathische trombocytopenische purpura, anafylactische shock, vasculitis, sarcoïd-achtige reactie, myelitis transversa, demyeliniserende aandoeningen van het centrale zenuwstelsel (multipele sclerose-achtige ziekte en neuritis optica), demyeliniserende aandoeningen van het perifere zenuwstelsel (zoals het syndroom van Guillain-Barré, chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie en multifocale motorische neuropathie), endoftalmitis, cyanose, pericardeffusie, verstoorde bloedsomloop, petechie, vasospasme, interstitiële longziekte (inclusief snel progressieve ziekte, longfibrose en pneumonitis), auto-immune hepatitis, geelzucht, toxische epidermale necrolyse, syndroom van Stevens-Johnson, erythema multiforme, furunculose, granulomateuze laesie, abnormale complementfactor. Niet bekend: hepatosplenisch T-cellymfoom (vooral bij adolescenten en jonge volwassenen met de ziekte van Crohn en UC), tijdelijk minder goed zien, tijdens of binnen 2 uur na de infusie, myocardischemie/myocardinfarct tijdens of binnen 2 uur na de infusie, leverfalen. TNFa remmers, ATC-code: L04AB02. : Janssen Biologics B.V., Einsteinweg 101, 2333 CB Leiden, Nederland. : MSD BV, Waarderweg 39, 2031 BN, Haarlem, tel. 0800-9999000, [email protected] EU/1/99/116/001-005. volledig vergoed. UR. DATUM SPC: 19 maart 2012.

Gutegutegutegut… MDL Nederland is in beroering: moeten alle ervaren MDL-artsen, die hun eigen patiënten kennelijk jarenlang hebben mogen maltraiteren, op cursus om een coloscopie te mogen uitvoeren? En wat is er waar over het gerucht dat single-handed scopiëren een kwaliteitseis wordt? Dan zouden ze single-handed poliepen kunnen aantonen om daarna toch double-handed te verwijderen. Omdat het cliënten en geen patiënHet is ruim 2 jaar geleden dat ik jullie heb ten betreft schijnt er zelfs een hands-free methode in ontwikkeling te zijn! Angelique kan het niet meer volgen en is in een mid-life crisis beland. Zo ook uw voorzitter van de Gutclub Pieter Stokkers. Na eerst een nieuwe baan te hebben genomen probeert hij nu zijn mid-life crisis te bezweren door op de fiets naar zijn werk te komen. Hij moet dit helaas bekopen

Angelique

met wekelijks ernstige schaafwonden en blessures. Gelukkig komt hij wel uit het AMC en kan dus wel single-handed scopiëren! Ook wil hij nergens meer met het vliegtuig naar toe en heeft hij alle buitenlandse congressen geannuleerd, vanwege een stewardess die hem op zijn laatste vakantie honds behandeld heeft. Ik geef hem hier gelijk in en citeer graag Yolande Keulemans, voormalig Gutclub prominent die nu in het zuiden werkt: ‘In de economy class ben je een varken, in de business klas een klein kind en in de eerste klas een baby die aan de borst mag.’ Dus Pieter, regel een eerste klas ticket!

Liefs, Angelique

5

meer d an 10 j aar er varing i n Am s terda m

Hypnotherapie bij IBS: een impressie Na mijn pensionering heb ik mij helemaal aan hypnotherapie voor IBS gewijd; full time werk van gemaakt. Ondertussen zijn naast mij nog 40 andere IBS-therapeuten actief in Nederland.

Vakantie: ik hang over de achtersteven van ons cruiseschip gefascineerd door zijn prachtige witte staart van schuimende, glinsterende golven, welke snel richting de horizon verdwijnen en oplossen in de oceaan. Ik denk aan de wereld voorbij de horizon, ben in trance, gehypnotiseerd. Hypnose, hypnotherapie; in mijn herinnering ben ik beland in 1996 toen alles begon.... Uitstekende resultaten van prof. P.J. Whorwell uit Engeland, de grondlegger van hypnotherapie voor irritable bowel syndrome, hebben mij geïnspireerd om zijn methode in Nederland over te nemen. Mijn eerste patiënt, een dame uit Den Haag, heb ik in oktober 1996 met hypnotherapie behandeld wegens hardnekkige IBS. Haar klachten zijn afgenomen. Zij heeft de deur van mijn praktijk geopend, een voorzichtig begin, druppelsgewijs kwamen de eerste patiënten bij mij op de sofa; pionierswerk was het wel. Sceptisch Aanvankelijk waren vele collega’s zeer sceptisch over hypnotherapie. Er werd lacherig over gedaan en niet altijd serieus genomen. Inmiddels is er heel veel veranderd; meerdere onderzoeken wereldwijd waaronder die van Whorwell hebben de effectiviteit van hypnotherapie voldoende aangetoond. Gunstige effecten van hypnotherapie zijn na enkele jaren nog aanwezig, dus het lange­termijneffect is ook bewezen.

6

Veel misverstanden over hypnose zijn nog niet helemaal verdwenen; voor sommigen is het nog steeds een zweverige manier van behandelen. Voor alle duidelijkheid: hypnose is geen slaap. Een patiënt in hypnose beleeft een normaal fenomeen van spontaan optredende verschuiving van het bewustzijnsniveau, het lijkt op een dagdroom. Hypnotherapie is een actieve therapie en vraagt van de patiënt betrokkenheid; er zijn meestal 6 tot 8 sessies nodig en de patiënt krijgt een ingesproken cd mee om mee te oefenen. Erkenning en bekendheid dat hypno­ therapie een waardevolle evidence based therapie is, resulteert nu in veel meer verwijzingen dan in het verleden. Een gunstige ontwikkeling voor patiënten is dat het aantal ziektekostenverzekeraars die hypnotherapie voor IBS vergoeden aanzienlijk is toegenomen. Succespercentage 555 patiënten heb ik behandeld; het merendeel vrouwen, slechts 134 mannen. Er is een hoog succespercentage van 80 procent. De klachten verminderen en de

kwaliteit van leven verbetert aanzienlijk. Natuurlijk heeft niet iedereen er baat bij. Helaas is het niet mogelijk dat in het begin in te schatten. Jongere mensen reageren beter en sneller, mannen met diarree opvallend minder goed. Een goed opgebouwde relatie tussen patiënt en therapeut is van essentieel belang. De hypnotiseerbaarheid van een patiënt wordt niet onderzocht; de diepte van de bereikte trance heeft geen invloed op het effect van de therapie. Opvallend is dat patiënten het als veilig ervaren om door iemand met een medisch verleden in hypnose begeleid te worden. Het is leuk, dankbaar werk; patiënten zijn tevreden en het geeft mij heel veel voldoening. Hypnose ontspant, reduceert stress, heeft invloed op de darmmotiliteit, normaliseert viscerale gevoeligheid, heeft invloed op het immuunsysteem en gebruikt de kracht van suggestie. Wat er nog verder precies gebeurt in het lichaam tijdens hypnose is nog niet duidelijk. In al die jaren heb ik regelmatig aan Schopenhauer gedacht en hij heeft het volgende gezegd over waarheden: ‘Alle waarheden doorlopen drie stadia: eerst wordt het geridiculiseerd, vervolgens wordt het hevig bekritiseerd en uiteindelijk wordt het geaccepteerd als vanzelfsprekend.’ Michelle

Scien ce

Slokdarmfunctie-testen Onder de zogenaamde slokdarmfunctietesten worden de pH-meting, pH-impedantie-meting en de slokdarmmano­ metrie verstaan. In de afgelopen jaren is er veel veranderd op dit gebied en daarom is het wellicht nuttig om een kort overzicht te geven van wat er mogelijk en onmogelijk is met deze testen en wanneer deze testen zijn geïndiceerd. Stationaire slokdarmmanometrie Hieronder verstaan we een kortdurende manometrie van de slokdarm welke wordt uitgevoerd met een catheter met tien druksensoren. Meestal wordt de contractiele reactie van de slokdarm en de kringspieren gemeten na tienmaal een klein slokje water. Normaal ziet men na een slokje water een peristaltische golf en een relaxatie van de onderste slokdarmsfincter. Zijn beiden afwezig bij een patiënt met dysfagie dan is er sprake van achalasie. Vaak is het minder duidelijk. Bij spasmen en een noten­ krakerpatroon is het vaak de vraag in hoeverre deze bevindingen de symptomen van patiënt verklaren. De afgelopen jaren heeft hoge-resolutie manometrie zijn intrede gedaan. Bij hogeresolutie manometrie wordt er met 36 sensoren op een catheter druk gemeten in de slokdarm, omdat dit resulteert in zeer veel signalen worden de drukken weergegeven als kleuren zodat het beeld overzichtelijker wordt. Met hoge-resolutie manometrie kunnen er meer details worden gezien van de slokdarmcontracties. De indicaties voor hoge-resolutie manometrie zijn hetzelfde als voor ‘gewone’ slokdarmmanometrie. Ambulante refluxmeting Tijdens een pH-meting wordt de zuurgraad in de slokdarm gemeten. Omdat de maaginhoud meestal zuur is kan reflux van maaginhoud worden gemeten als een daling van de pH in de slokdarm. Tijdens een pH meting kijkt men naar de hoeveelheid zure reflux tijdens 24 uur en naar de relatie in tijd tussen het voorkomen van sympto-

men tijdens de meting en het optreden van pH dalingen. Tijdens behandeling met PPI stijgt de pH van de maaginhoud doorgaans tot boven de vier, maar maaginhoud kan dan nog steeds wel de slokdarm in reflueren, we noemen dit niet-zure reflux. Niet-zure reflux kan niet worden gedetecteerd met een pHcatheter. Door het meten van i­mpedantie (elektrische weerstand) kan men stromen van lucht en vloeistof meten onafhankelijk van de zuurgraad. Hiermee kan men dus ook niet-zure reflux meten en ook boeren. Een impedantie-meting wordt altijd uitgevoerd met een gecombineerde pH-impedantie catheter. Wanneer patiën­ten last hebben van refluxsymptomen tijdens PPI gebruik kan men besluiten om een pHmeting te doen na het staken van de PPI gedurende één week of kan men de patiënt de PPI door laten gebruiken en een impedantie-meting doen. Behalve in het geval van refluxsymptomen kan een impedantiemetingen ook zinvol zijn om de aard van overmatig boeren te onderzoeken.

ding van een slokdarmfunctieonderzoek zijn soms ingrijpend. Het is vervelend als door een technische fout een patiënt 24 uur voor niets rondloopt met een katheter door zijn neus in de slokdarm. Nog vervelender is het per abuis te diep plaatsen van een katheter wat kan leiden tot een veel te hoge zuurwaarde en een onterechte fundoplicatie. In het AMC worden ruim 500 metingen verricht per jaar voor zowel onze eigen patiënten als voor behandelaars in andere zieken­ huizen. Indien u een patiënt wilt verwijzen voor een meting of wilt overleggen zijn wij uiteraard hiertoe bereid. Arjan Bredenoord, MDL-arts, AMC (020-5669111 sein 58382) Jac Oors, verpleegkundige, AMC (020-5666961 sein 66961) Fax voor aanvragen functielab: 020-5669478

Ambulante drukmeting Men kan een ambulante refluxmeting met enkel pH of met pH-impedantie combineren met een ambulante drukmeting. Hiermee kan men hoestepisodes detecteren tijdens de 24 uur dat er wordt gemeten en zo kan men de relatie tussen hoest en reflux onderzoeken. Daarnaast kan men onderzoeken of er sprake is van het ruminatiesyndroom. De praktijk Meestal wordt een meting verricht door een verpleegkundige en de beoordeling gedaan door een arts. Het is uiteraard van belang dat de arts kennis heeft van de techniek maar minstens zo belangrijk is het dat de meting wordt uitgevoerd door een ervaren verpleegkundige. De onderzoeken zijn belastend voor de patiënt en de beslissingen die worden genomen naar aanlei-

7

We zijn voor steeds meer indicaties bij IBD geregistreerd. 1

Zo boekt Remicade elke dag vooruitgang in IBD.

0213REM12NL2140J0212

Remicade (infliximab) is een geregistreerd handelsmerk van Janssen Biologics B.V. Voor meer productinformatie en de referenties zie verkorte SPC elders in dit blad. Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) alvorens REMICADE voor te schrijven.

1-5

Toen Remicade twaalf jaar geleden werd geïntroduceerd, betekende dit een belangrijke stap vooruit in de behandeling van Crohn. Het was de eerste tnf alfablokker voor Crohn en bood patiënten verlichting zoals nooit tevoren. Inmiddels zijn er wereldwijd meer dan anderhalf miljoen mensen met Remicade behandeld5 en het worden er elke dag meer. Maar de vooruitgang stopte niet twaalf jaar geleden. Sindsdien is er met Remicade meer klinisch onderzoek gepubliceerd dan met welke tnf alfablokker voor IBD dan ook.6 Hierdoor worden voortdurend nieuwe mogelijkheden ontdekt om patiënten nog beter te behandelen. Remicade is inmiddels dan ook niet alleen geregistreerd voor ernstige Crohn, maar ook voor matige Crohn, Crohn bij kinderen, Crohn met fistelvorming en colitis ulcerosa bij volwassenen en nu ook bij kinderen.1 Momenteel wordt bovendien onderzoek gedaan naar het verbeteren van de respons bij Crohn-patiënten door doseringen te personaliseren.7 Zo blijft Remicade vorm geven aan vooruitgang. Voor uw patiënten en u, nu en in de toekomst.

Remicade geeft vorm aan vooruitgang.

Postbus 581 2003 PC Haarlem Tel: 0800-9999000 e-mail:[email protected] www.msd.nl

(infliximab)