Amsterdams Darmkanaal

A m s t e r d a m s D a r m k a n a a l i s e e n u i t g a v e v a n H e t A m s t e r d a m s G a s t r o - e n t e r o l o g i s c h e G e n o o t s c h a p • JAARGANG 10 NUMMER 3 DECEMBER 2004

Amsterdams Darmkanaal U I T

Laparoscopisch onderonsje Op woensdagavond 13 oktober vond er in de van Eeghenstaat te huize van Eric Wesdorp een memorabele ontmoeting plaats tussen de kopstukken van de laparoscopische chirurgie in onze regio. We zitten aan een grote tafel midden in een luisterrijk grote kamer, het hart van onze Gut Club. Sfeervolle schemerlampjes verlichten de koppen van Arnold van de Laar, opgeleid in Leuven en Ton Jansen, een echte pionier van de laparoscopie. Lang haar, een geurende pijp; zijn sporen verdiend. Aan de kop van de tafel Willem Bemelman, jong en toch al zo ervaren. We missen Miguel Cuesta. Hij zit nog in Abcoude maar mijn nicht Jet weet hem

D E

R E G I O

toch over te halen te komen. Via gsm contact loodsen we hem de van Eeghenstraat in. Na een eerste rode wijn komt het gesprek goed los. Anekdotes Arnold, bescheiden, vertelt een boeiend verhaal over de geschiedenis en ontwikkeling van de chirurgische laparoscopie. Er komen veel anekdotes over tafel. Over het gepruts in de VU tijdens mijn eigen opleiding op een te kleine behandelkamer, waarbij soms het scrotum werd opgeblazen. Maar ook over een enkele internist die als een ware expert laparoscopisch leverbiopsieën deed, zoals de vader van Pieter Scholten in Deventer. Ton Jansen was een echte chirurgisch pionier, die gewoon aan de slag ging om de galblaas eruit te halen, nadat hij een setje

van de firma Stortz in handen kreeg. Ton had het in Parijs bij Bismuth afgekeken. In diezelfde tijd stuurde wijlen Rob Wesdorp, toenmalig hoogleraar chirurgie in de VU, Miguel Cuesta naar Saint Louis om het kunstje te leren. Competitie Wel interessant te bedenken dat de eerste ERCP ongeveer in 1975 werd uitgevoerd door Kees Huibregtse in het WG, en pas in 1985 de video-endoscopie echt beschikbaar was. Pas na die ontwikkeling kon de laparoscopische chirurgie zich gaan ontplooien. Er was in die dagen toch wel enige competitie tussen Jansen en Cuesta. Zo deed in 1991 Jansen de eerste rechtszijdige hemicolectomie en Cuesta de linkszijdige. Later kwamen de Nissens. In België liepen ze daarmee voorop omdat de PPI’s daar niet vergoed werden. De pizza’s kwamen op tafel, een tweede rondje wijn. Het gesprek flitste het heen en weer tussen die twee rotten uit de beginjaren. Overigens met veel respect voor elkaar. Cuesta vertelde als pikant detail, dat zij met name door de Vereniging van de GI chirurgie helemaal niet werden gesteund. Eye openers Dan mengt Willem Bemelman zich in de strijd en komt voor ons gastro-enterologen toch met enkele eye openers. Het laparoscopisch gemeengoed dat in de literatuur wordt gepredikt is nog bij lange verder op pagina 2

Van links naar rechts: Eric Wesdorp, Pleun Snel, Dimitri Heine, Miguel Cuesta, Annemieke Cats, Willem Bemelman, Arnold van der Laar en Ton Jansen; in front: Hans Tuynman. 1

C

O

L

O

F

O

N

V A N

D E

R E D A C T I E

Amsterdams Darmkanaal is een uitgave van het Amsterdams Gastro-enterologisch Genootschap (AMSTERDAM GUT CLUB), opgericht in december 1987.

De kerstspecial gaat over licht en sterren in donkere tijden en buikholtes. Half okto-

Eindredacteur: Eric Wesdorp Hoofdredactie: Annemieke Cats, Marianne Smits, Jet Tuynman Redactie: Dimitri Heine, Pleun Snel, Hans Tuynman

waren de pioniers van het eerste uur Ton Jansen en Miguel Cuesta en de latere

De uitgave van dit blad wordt mogelijk gemaakt door AstraZeneca. Het blad wordt gratis verspreid onder de leden van de Nederlandse Vereniging van Gastro-enterologie, huisartsen in de regio en Nederlandse Endoscopie assistenten. Redactie-adres: Van Eeghenstraat 115, 1071 GA Amsterdam, Telefoon: 020 - 679 35 39, Fax: 020 - 679 35 40, E-mail: [email protected] Samenstellers en uitgever proberen een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Zij kunnen echter geen aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele onjuistheden in deze uitgave.

ber vond een roundtable plaats op het hoofdkantoor van de GUT club. De sterren

pikeurs Willem Bemelman en Arnold van der Laar. Zij geven hun visie op het verleden, heden en de toekomst van de laparoscopische chirurgie. De vraag is niet of maar wanneer ook de Whipple procedure laparoscopisch gaat. Hein Gooszen heeft nog een kerstboodschap, en wij wensen iedereen veel leesplezier onder de kerstboom en een heel goed 2005.

Annemarjet

vervolg van pagina 1 Laparoscopische roundtable in de Van Eeghenstraat.

de meesten helemaal niet toe. Er moet dus nog heel veel gebeuren om deze vorm van chirurgie in de breedte uit te bouwen. Wij zijn natuurlijk benieuwd naar de plaats van de robot aan de laparoscopietafel. Volgens Willem heeft dat geen toekomst voor de buikchirurgie, maar wel voor precisiewerk in een kleine ruimte, zoals bij het prostaatcarcinoom.

na, zelfs in de academische ziekenhuizen niet te bereiken. Elke chirurgische kliniek kent een klein eilandje van laparoscopisch bedreven chirurgen, die, om puur logistieke redenen, het vak niet aan alle fellows kunnen overdragen. Problemen

2

doen zich nog steeds voor door het gebrek aan differentiering tijdens de opleiding. Dan moet ieder zich overal in bekwamen, van de gecompliceerde enkel, tot aan de vaatprothese. Aan geavanceerde laparoscopische chirurgie komen

Als de pizza’s zijn verorberd waarschuwen de heren ons als MDL-artsen dat wij terrein gaan verliezen als wij niet snel onze endoscopische technieken uitbreiden naar het aanleggen van gastric bypasses bij obesitas of het endoechografisch fabriceren van gastro-enterostomieën. Hans Tuynman

De Geschiedenis van de laparoscopie Op 23 september 1901 steekt Georg Kelling, gastro-enteroloog en chirurg uit Dresden en leerling van de grote Mikulicz, voor het publiek van de “73e Versammlung der Deutsche Naturforscher und Ärzte” in Hamburg twee trocharts in de buik van een hond, pompt hem door de ene trochart op met lucht door middel van een door hemzelf geconstrueerd pompje en steekt door de andere een cystoscoop. Kelling noemt zijn methode “Koelioskopie” en gebruikt daarbij recente technische ontwikkelingen: de ascites trochart van Fiedler, de cystoscoop van Nitze, de gloeilamp van Edison en het principe van de luchtinsufflatie van de maag van Mikulicz. Kort daarna zou hij de techniek ook op patiënten hebben toegepast, maar hij publiceert hier pas in 1923 over. De Zweedse internist Jacobaeus gebruikt voor het eerst de naam Laparoscopie in zijn publicaties vanaf 1910. Bernheim beschrijft de techniek onder de naam Organoscopy als eerste in de Verenigde Staten in 1911. Steiner in Duitsland noemt het in 1924 Abdominoskopie, de Amerikaan Ruddock in 1937 van Peritoneoscopy en Palmer in 1954 van Celioscopy. De eerste endoscoop die speciaal voor de laparoscopie werd gemaakt werd in samenwerking met de firma Heinemann ontwikkeld door de Duitse leverarts Kalk, die daarmee duizenden laparoscopische leverpuncties uitvoerde. De eerste vermelding in Nederland is van den Oudsten die in 1950 in Leiden promoveert met het proefschrift “Laparoscopie” en het was de internist Scholten die in 1968 de eerste Nederlandse publicatie over de techniek op zijn naam zette in het NTVG. Kinderziektes In 1923 ontploft een met zuurstof geïnsuffleerde buik in Amerika en wordt lucht of zuurstof vervangen door CO2. Darm- en vaatperforaties worden zeldzaam nadat Janos Veres in 1938 zijn atraumatische

naald uitvindt. En omdat zijn naam in zijn publicatie verkeerd werd gespeld wordt de veressnaald nu nog altijd met twee essen geschreven. Barotrauma door overinsufflatie is verleden tijd sinds de eerste insuffla-

Eerste laparoscopische low anterior resectie in Nederland door Ton Jansen met o.m. de Ierse chirurg Patrick Lahey.

tor onder de naam CO2-Pneu-Automatik in 1966 op de markt verscheen, geconstrueerd door Kurt Semm, Duits gynaecoloog en instrumentenmaker. Wereldprimeur Het principe van de diagnostische laparoscopie dat zo succesvol was onder internisten en gynaecologen heeft nooit veel enthousiasme kunnen opwekken bij chirurgen. Dat komt door de vrij voor de hand liggende reden dat door het vasthouden van het kijkertje met de ene hand er maar één hand over blijft om een verrichting uit te voeren. Alleen de Kok, chirurg in Gorinchem, zag het nut van de laparoscoop in de chirurgie in en droeg in 1977 zijn wereldprimeur (1.000 appendectomieën!) voor in de Nederlandse vereniging voor heelkunde, die hem dat niet in dank afnam. In 1980 breekt de laparoscopie echter door in Nederland, als in Eindhoven door van Erp de eerste laparoscopische cholecystectomie wordt uitgevoerd.

Deze overgang van diagnostische en minimaal therapeutische laparoscopie naar chirurgische laparoscopie kon pas plaatsvinden dankzij een hele nieuwe technologie: In 1969 vinden Smith en Boyle van Bell

laboratories in de VS de zogenaamde charged couple devise uit, ofwel de ccdchip. De eerste hand-video-camera komt dankzij de ccd in 1982 op de markt en wordt in 1987 door Mouret in Lyon gebruikt voor de eerste videolaparoscopische cholecystectomie, waarbij de beide handen van de chirurg (Grieks voor handenman) vrij worden gelaten. Bariatrische chirurgie De laparoscopie bracht zelfs een hele nieuwe tak van chirurgie voort: de bariatrische chirurgie, met een sterk verminderde perioperatieve morbiditeit en mortaliteit bij morbide obese patiënten vergeleken met laparotomie. Het aantal nieuwe laparoscopische technieken explodeert en de sky lijkt de limit, terwijl menig oude gastro-enteroloog met weemoed terugdenkt aan zijn oude kleine kijkertje waarmee hij op zaterdagmiddagen bij Scholten in Deventer onder lokale verdoving met één oog de levers bekeek van patiënten die nu al lang niet meer bestaan. Arnold van de Laar, Amsterdam

3

De ontwikkeling van de laparoscopische darmchirurgie in Nederland Na de eerste laparoscopische cholecystectomie door Philippe Mouret in Lyon in1987 heeft de laparoscopische chirurgie wereldwijd een stormachtige ontwikkeling doorgemaakt. Van tijd tot tijd werd deze euforie getemperd door berichten over ernstige complicaties en commentaar van behoudende professoren zoals in Nederland professor Obertop. In een commentaar op de ontwikkeling van de laparoscopische cholecystectomie in het tijdschrift van geneeskunde stelde hij: ‘voorzichtig verder’. In vele landen over de hele wereld werd de laparoscopische techniek met veel enthousiasme ontwikkeld voor andere conventionele operaties. Euforisch De medische industrie was eveneens euforisch. In 1990 werd een endoscopisch stapling instrument ontwikkeld door Autosuture, dat het mogelijk maakte om darmen laparosopisch te hechten en te doorsnijden: de Endo-G.I.A. Dit instrument werd eerst in de USA uitgetest, waar dan ook de eerste laparoscopische darmresecties werden uitgevoerd. Nekschot In 1991 werden door Jansen en Van der Tol de eerste dierexperimenten uitgevoerd: een dunnedarm resectie met een inwendige anastomose en wigresectie van de long. Eind 1991 werd de eerste laparoscopische darmresectie, een hemicolectomie rechts, in Nederland door Jansen in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein verricht. Twee dagen later werd een tweede laparoscopische hemicolectomie rechts verricht en een week later een lapa-

4

niek, deels door onervarenheid in het begin van de leercurve van de chirurg, deels door onjuiste indicatiestelling. Veiliger Door de chirurgengroep in Leeuwarden is een speciaal teachingprogramma ontwikkeld, waarbij chirurgen in staat worden gesteld om gedurende dertig operaties gesuperviseerd te worden. Ook door verbetering van de coagulatieapparatuur is de laparoscopische darmresectie gemakkelijker en veiliger uit te voeren.

roscopische low anteriorresectie samen met de Ierse chirurg Patrick Lahey. In dezelfde periode werd door Miguel Cuesta in de VU een laparoscopische sigmoidresectie uitgevoerd. De bevindingen werden door Jansen gepubliceerd in de NRC. Ongelukkigerwijs luidde de krantenkop: nieuwe methode voor de behandeling van darmkanker. De reactie van Oncologisch Nederland was vernietigend. In een commentaar op het artikel zei professor Zwaveling, dat hier sprake was van epateren en in een daaropvolgend radiointerview stelde hij, dat de betrokken chirurg een nekschot moest krijgen. Positief commentaar In een voordracht op de vergadering van de Vereniging voor Heelkunde enige maanden later in Utrecht werd door Jansen een video-opname getoond van de laparoscopische low anterior resectie. Er was eigenlijk alleen positief commentaar. Na de publicatie van Berends en Langen, chirurgen in Rotterdam, over portsite metastasen, (metastasen in de trocaropeningen) bij drie patiënten met coloncarcinoom in de Lancet in 1994, werd de laparoscopische techniek voor coloncarcinoom buiten studieverband in de ban gedaan. Pas later werd duidelijk, dat het ontstaan van portsite metastasen gecorreleerd is aan gebrekkige operatieve tech-

Voorzichtig verder De eerste gerandomiseerde trials bij patiënten met coloncarcinoom laten geen verschil zien in vijf jaars survival, wel een lagere postoperatieve morbiditeit. Het aantal laparoscopisch uitgevoerde colonresecties is dan ook in een stijgende lijn. Om met professor Obertop te spreken: ‘voorzichtig verder’! Ton Jansen, Haarlem

S

T

U

D

I

E

S

De GUT club regisseert een multicenter studie waarin alle 18 centra in de regio worden gevraagd hun medewerking te verlenen. De belangrijkste doelstelling van de studie zal zijn een poliep database op te zetten om zo prospectief een beter inzicht te krijgen in de surveillance tijdsintervallen die in acht genomen dienen te worden ter preventie van dikkedarmkanker. Tevens zal er gedurende enkele maanden worden bijgehouden hoeveel coloscopieën er worden verricht in de gehele regio, geïndiceerd voor een verdenking op poliepen of colorectaal carcinoom. Ook zal er vanuit de pathologie nog een onderzoekspoot worden toegevoegd met aandacht voor genetische profielen van adenomen en DNA mutaties in de faeces van CRC patiënten. Jochim Terhaar sive Droste Research fellow MDL

Laparoscopische colon chirurgie; terug van weggeweest De laparoscopische colon chirurgie is er, en zal nooit meer weg gaan. Voor velen is het groene licht gekomen met de Lancet studie van Lacy in 2003. Met de gelijkwaardige korte termijnresultaten en betere lange termijnresultaten van de laparoscopische colectomie voor coloncarcinoom in een gerandomiseerde studie uitgezocht, was er nu rechtvaardiging voor het opzetten van een laparoscopisch programma voor het coloncarcinoom. Vuurtjes “Jong” chirurgisch Nederland staat op zijn kop. Nu de argumenten van de “open” minded chirurgen met evidence kunnen worden bestreden gaat men los. Overal smeulen de vuurtjes. In vele ziekenhuizen begint men aan de laparoscopische colon chirurgie, hetzij na dure “side by side” cursussen in Leeuwarden, met hulp van een gastoperateur of (hopelijk voorzichtig) op eigen initiatief. Toen men ook in Nederland enthousiast begon colon carcinomen door kleine gaatjes naar buiten te trekken, hadden we nog niet door dat er een leercurve bestond, ook voor deze operatie. Wat bij de laparoscopische cholecystectomie het galweg letsel was, werd bij de laparoscopische colon chirurgie de “port”site metastase. In Nederland liep de Rotterdamse groep voorop door in korte tijd vier port site metastasen te “scoren” en deze ook zonder schroom te publiceren. Van alles werd er bijgehaald, echter de bottom line was dat het toch de gebrekkige chirurgische techniek moet zijn geweest als oorzaak voor de port site metastasen, aangezien in de latere series van chirurgen met meer ervaring het fenomeen niet meer voorkwam.

Enthousiastelingen Met de berichten over de eerste port site metastasen zakte het enthousiasme in voor de laparoscopische colon chirurgie. Een klein aantal enthousiastelingen ging door met het opbouwen van hun ervaring door merendeels benigne colon chirurgie (diverticulitis of inflammatoir darmlijden) laparoscopisch te opereren; Ton Jansen in Nieuwegein, later Elisabeth Gasthuis, Jack Jakimowics te Eindhoven, Miguel Cuesta aan de Vrije Universiteit, en ondergetekende toenmalig in het Leids Universiteit Medisch Centrum. Leercurve Laparoscopische colon chirurgie is echter niet eenvoudig. Niemand weet hoe lang de

leercurve is. Getallen tussen de 20 en 90 worden genoemd. De American Society of Colon and Rectum Surgeons stelt, dat men tenminste 20 patiënten moet hebben geopereerd wegens benigne pathologie of palliatief alvorens een in opzet curatieve colectomie te mogen doen. Het is vooralsnog duidelijk, dat een te onbezonnen start door een chirurg met iets teveel zelfvertrouwen tot grote drama’s kan leiden. Laparoscopie gerelateerde complicaties en slechte oncologische resultaten zullen dan wederom de laparoscopische colon chirurgie voor kanker in een slecht daglicht brengen…….en dat zou jammer zijn. Willem Bemelman, Amsterdam

Toekomstplannen voor de endoscopische chirurgie in de regio Laparoscopische chirurgie is geen uitdaging voor de fundamentele principes van de chirurgische behandeling van de gastro-intestinale chirurgie. Maar wel is er in de praktijk een groot verschil met de conventionele chirurgie, niet alleen ten opzichte van de chirurgische handeling (de coördinatie tussen de handen en het kijken naar de monitor), maar ook qua instrumentarium. Dat maakt van de laparoscopische benadering een totaal andere type chirurgie. Daarom is specifieke training nodig. Implementeren Hoe dient de opleiding van assistenten en chirurgen te worden aangepakt? Vertegenwoordigers van alle chirurgische afdelingen moeten aangeven wat zij doen en wat zij verwachten van de andere chirurgen in de regio, wat betreft het implementeren van laparoscopische technieken in de opleiding. Onze regio Noord Holland moet de plannen inventariseren en zelf helpen oplossen. Actuele vragen zoals: wat is de houding van de regio t.a.v. laparoscopische colorectale chirurgie, moeten op regionaal niveau besproken worden. Ook

is het zinvol als regio te participeren in regionale, nationale en internationale protocols. Assistenten in opleiding hebben niet alleen speciaal cursorische onderwijs in endoscopische chirurgie nodig, maar ook een continue onderwijs via simulatormodellen of virtual reality. Virtual reality is een feit; modellen zijn al ontwikkeld voor het verrichten van eenvoudige handelingen en operaties. Chirurgische simulatoren, lijkend op de ‘flight simulators’ voor de training van piloten, zijn al beschikbaar voor training van chirurgen. Postgraduate cursus Chirurgen met ruime ervaring in conventionele chirurgie moeten via een postgraduate cursus een officieel diploma krijgen in geavanceerde endoscopische technieken. Een stage van een bepaalde periode in een geautoriseerd centrum met veel ervaring in endoscopische chirurgie, of het regelmatig bezoek van een ervaren endoscopische chirurg als monitor, kunnen deze training completeren. Miguel A. Cuesta, Amsterdam

5

?

Vragen aan Michelle Beste Michelle, Binnenkort word ik aan mijn prostaat geopereerd vanwege prostaatkanker. Er zijn verschillende opties voor de behandeling, afhankelijk van de instelling, kennis, kunde en nog een aantal andere onduidelijke zaken die zo kenmerkend zijn voor het medische wereldje. Na vele opinies te hebben aangehoord heb ik gekozen voor robotchirurgie, omdat deze moderne vorm van snijden zeer zuiver zou zijn. Nu maak ik mij als man natuurlijk over één zaak ernstig zorgen: de kans op impotentie. Want ik ben natuurlijk al wat ouder, maar heb nog veel plezier van mijn, zeg maar, jongeheer; niemand kan mij een garantie hieromtrent geven en zeker geen robot! Hoe weet een robot nu precies waar de zenuwen liggen die zo belangrijk zijn voor het oprichtend vermogen van mijn geslacht? Menselijke handen kunnen dat toch misschien beter dan een koel koud mechanisch gebeuren als een robot? Jij weet vast wel een goed antwoord hierop. Ik heb jou altijd als een wijze vrouw beschouwd die nog helemaal in het leven staat met alle aspecten die daaraan verbonden zijn. Je antwoord is heel belangrijk voor mij en mijn omgeving. Wat vind ik dat nou naar voor je dat je prostaatkanker hebt. Ik hoop wel dat je er op tijd bij bent. Ik voel mij vereerd dat je mijn mening vraagt en mij jouw probleem toevertrouwt, zeker nadat je zoveel geleerde mensen al geconsulteerd hebt. Al ben ik maar een vrouw toch kan ik best begrip hebben voor jouw zorg en proberen me in te leven in jouw probleem. Je hebt al gekozen voor robotchirurgie en dat wil ik zeker steunen; ik denk dat het een juiste keuze is. Ik ben ervan overtuigd

6

dat een robot wel precies weet waar de zo belangrijke zenuwen liggen. Wat menselijke handen betreft, je weet net zo goed als ik dat die juist heel veel medische fouten maken; laat je maar lekker door een robot opereren; die menselijke handen komen er toch ooit hoop ik wel aan te pas, als je begrijpt wat ik bedoel. Dus toch maar een robot en als je goed nadenkt: achter een robot staat altijd een ervaren en wijs mens. Veel sterkte. Beste Michelle, Nu, zo aan het einde van het jaar, komt er altijd een gevoel van schuld, bezinning, overpeinzing en weet ik wat voor zware kost over mij heen. Je rubriek heeft mij altijd in een heleboel herkenbare zaken gesteund. Je antwoordde altijd op anoniem gestelde vragen op een bevrijdende en rustgevende wijze. Maar wordt het nu geen tijd voor een andere koers, een koers richting zinvolle invulling van ons, met name, geestelijk leven? Tenslotte heb je al zoveel kennis en daardoor succes in de haptonomie: een gebied waar iedereen wel eens in mag afdalen om zo zichzelf en vooral het lichaam beter te leren kennen. Ik heb het gevoel dat ik je al heel lang ken en dat daardoor een innige vriend- en verbondschap is ontstaan. Daarom durf ik je dit allemaal te vragen en kijk ik uit naar je antwoord.

raken betekent. Misschien is dat ook iets om over na te denken? Al langere tijd ben ik zelf, zoals je al opmerkte, bezig om een zinvolle invulling aan mijn leven te geven. Al enige tijd begeleid ik ook iedereen die daartoe bereid is naar een inspirerende en interessante reis naar zichzelf om de fantastische rijkdom van een tot dusverre verborgen wereld van het onbewuste te gaan ontdekken en uiteraard een nog betere relatie te kunnen bereiken tussen lichaam en geest. Je schrijft dat je het gevoel hebt dat je mij al heel lang kent. Natuurlijk klop dat. Wij kennen elkaar erg lang en het gevoel van innige vriend- en verbondschap is wederzijds. Wellicht zouden wij eens een keertje tijd vrij moeten maken om gedachten uit te wisselen over de zingeving: meer waarde hechten aan het echt zichzelf te zijn; ZINervaringen: één zijn met jezelf, verbondenheid voelen, één zijn met een groter geheel. Zoals je merkt ben ik vrij diep op jouw thema ingegaan en er is mijns inziens zeker nog veel meer stof tot nadenken. Michelle Vidakovic C O N G R E S A G E N D A 26 jan GUT-club concensus bespreking 27-29 jan Gastrointestinal Cancers Symposium, Miami, Florida Inlichtingen: www.aga.org 1 feb Casuistische conferentie Utrecht 25 feb The MAYO-AMC Connection, an update on Barrett’s Esophagus and Esophageal Cancer, AMC, Amsterdam Inlichtingen: www.epgs.nl; [email protected] 16-18 mrt Cursorisch Onderwijs en Najaarsvergadering NVGE, Veldhoven Inlichtingen: [email protected]

Mijn beste goede vriend, ik denk dat het tijd wordt dat je eens plaatsneemt op mijn bank. Je schrijft dat ik succes heb in de haptonomie: nee ik heb succes in hypnotherapie! Ik heb zo'n gevoel dat het alleen maar een verspreking is en toch wil ik je er op wijzen dat hypnotherapie en hypnose een verbale techniek zijn en haptonomie van het Griekse woord haptein komt, hetgeen aan-

20 apr Academisch Ziekenhuis Maastricht 21 apr VU Medisch Centrum Amsterdam Endoscopische Colonchirurgie en Fast Tract Recovery Inlichtingen: www.congresscare.com 14-19 mei Digestive Disease Week, Chicago, Illinois. Inlichtingen: www.ddw.org 26 mei Werkgroep Gastroenterologie, IKA-kantoor, Amsterdam Inlichtingen: www.ikcnet.nl

Gastro-enterologie van A tot Z Laparoscopische Antireflux Chirurgie In de afgelopen jaren heb ik vaak de degens gekruist met uw eindredacteur in een paneldiscussie om antireflux chirurgie warm aan te bevelen. Even zo vele malen was de voor hem zo typische reactie: ‘....jaaaaah…. dat zeg je nu wel, maar…. pillen hebben geen mortaliteit en jaaaah…. na 5 jaar recidiveert toch meer dan de helft…..’ Kunnen voortschrijdend inzicht, de komst van Sinterklaas en de Kerstgedachte hebben geleid tot verzachting van zijn opvatting? Moet zijn verzoek aan mij om een bijdrage te leveren over de huidige inzichten over antireflux chirurgie in Nederland in dat kader worden geplaatst? De situatie in Nederland Vooralsnog is Nederland nog steeds een “low-volume” land en de Nissen fundoplicatie wordt nog steeds op beperkte schaal uitgevoerd in vergelijking met bijvoorbeeld Zweden, waar tien tot twaalf keer zoveel operaties worden verricht als in Nederland. In de afgelopen jaren is door een kleine groep toegewijde chirurgen een tweetal onderzoeken verricht: een gerandomiseerde klinische studie (RCT) en een prospectieve cohortstudie waarin in totaal ongeveer 300 patiënten zijn geïncludeerd. De RCT-laparoscopische of open Nissen fundoplicatie heeft veel discussie opgeroepen, gedeeltelijk omdat de studie na interim analyse is afgebroken. Maar meer nog, omdat na laparoscopische Nissen fundoplicatie (LNF) meer complicaties

werden geregistreerd dan na de conventionele procedure (CNF). Als vervolg op deze RCT is door dezelfde groep chirurgen een cohort-studie gedaan, waarin 121 LNF patiënten zijn ingesloten en waarbij is aangetoond dat de resultaten in Nederland de toets van vergelijking met alle grotere expertcentra in de wereld kan doorstaan: 3% ontwikkelt ernstige dysfagie en 5% ontwikkelt recidief refluxziekte na ongeveer twee jaar. Deze getallen houden tenminste vijf jaar stand en ook het veel gehoorde geluid dat het percentage recidief van de oorspronkelijke ziekte snel stijgt met het vorderen der jaren, gaat niet langer op. Wel werd duidelijk dat de “leercurve” die doorlopen moet worden om een stabiel goed resultaat te boeken, tenminste 30 laparoscopische antireflux operaties bedraagt. Wie hebben baat bij een antireflux operatie? • patiënten die onvoldoende reageren op de medicatie en die ernstige klachten van regurgitatie blijven houden, terwijl de retrosternale pijn en het zuurbranden wel worden verlicht: de “volume-refluxers”. Dit is de meest uitgelezen indicatie; • patiënten die geen verlichting van retrosternale pijn ervaren, ook niet bij verdubbeling van de dosering. Deze groep wordt wel aangeduid als “resistent” of “refractair”. Welk mechanisme ten grondslag ligt aan deze onvoldoende reactie op medicatie is niet altijd duidelijk. Wie hebben vermoedelijk geen baat bij een antireflux operatie? • patiënten die ondanks goede tot zeer goede reactie op medicatie van de pillen af willen. Deze groep patiënten is veel moeilijker tevreden te stellen. De situatie bij deze patiënten is, zelfs bij

een optimaal geslaagde operatie, niet beter dan toen zij nog PPI’s slikten. De minste of geringste bijwerking zal door deze groep als achteruitgang worden ervaren, vergeleken met hun “protonpompremmers periode” toen ze immers geheel klachtenvrij waren. Echt nieuws Al in de studie van Spechler in de jaren tachtig, waar de open Nissen fundoplicatie werd vergeleken met H2 receptorantagonisten, werd duidelijk dat een hoog percentage van de geopereerde patiënten na jaren weer medicijnen gaat gebruiken. Ook in de beide Nederlandse studies is deze tendens waarneembaar. Een meer gedetailleerde analyse van de uitkomsten laat echter zien, dat de klachten niet gerelateerd zijn aan zure reflux. Dit bleek uit de 24 uurs pH metingen die bij 98 patiënten zijn verricht, vijf jaar na operatie. Dergelijke gegevens zijn nog nooit eerder verzameld en als lezer van het Amsterdams Darmkanaal heeft u de primeur van deze unieke gegevens.

De Kerstboodschap De meest recente gegevens uit Nederlands onderzoek maken dus duidelijk dat: • 90% van de geopereerden na vijf jaar nog steeds enthousiast is over het resultaat; • de effectiviteit na vijf jaar objectief is vastgelegd; • het uitreiken van protonpompremmers aan deze patiënten meer uit gewoonte plaats vindt, dan vanwege een bewezen relatie tussen klachten en zure reflux. Hein Gooszen, Utrecht

7

*

: W U E I N m u i x e N k o o nu

®

RECEPT VOOR SUCCES * In vergelijking met Losec®. Referenties: (1) Lind T et al. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:861-7. (2) Röhss K et al. Dig Dis Sci 2002;47(5):954-8. (3) Richter JE et al. Am J Gastroenterol 2001;96:656-65. (4) Kahrilas PJ et al. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:12 49-58. Verkorte productinformatie Nexium® 20, Nexium® 40, Nexium® i.v. Samenstelling oraal: Nexium® maagsapresistente tablet: 20 mg of 40 mg esomeprazol (als magnesiumtrihydraat). Indicaties oraal: Gastro-oesofageale refluxziekte: behandeling van erosieve refluxoesofagitis; onderhoudsbehandeling van genezen oesofagitispatiënten ter voorkoming van recidieven; behandelen van symptomen van gastro-oesofageale reflux; eradicatie van Helicobacter pylori in combinatie met geschikte antibiotica (ter genezing van een met H.pylorigeassocieerd ulcus duodeni; ter voorkoming van recidieven van met H.pylori geassocieerde peptische ulcera.). Samenstelling i.v.: Nexium® i.v. poeder voor oplossing voor injectie en intraveneuze infusie. Elke ampul bevat 42,5 mg esomeprazol natrium overeenkomend met 40 mg esomeprazol. Indicaties i.v.: Gastro-oesofageale refluxziekte bij patiënten met oesofagitis en/of ernstige refluxsymptomen, als een alternatief bij patiënten bij wie orale therapie niet mogelijk is. Contra-indicaties: Bekende overgevoeligheid voor esomeprazol, gesubstitueerde benzimidazolen of een van de hulpstoffen van het product. Bijwerkingen: (>1/100, <1/10) Hoofdpijn, buikpijn, diarree, winderigheid, misselijkheid/overgeven, verstopping. (>1/1.000, <1/100) dermatitis, pruritus, urticaria, duizeligheid, droge mond en wazig zien. (>1/10.000, <1/1.000) overgevoeligheidsreacties. Waarschuwingen: Bij alarmsymptomen en bij een vermoed of aanwezig ulcus ventriculi, moet een maligne aandoening worden uitgesloten. Patiënten op onderhoudsbehandeling met Nexium (met name langer dan 1 jaar) moeten met enige regelmaat worden gevolgd. Patiënten die Nexium zo nodig ('on demand') gebruiken, moet worden aangeraden contact op te nemen met hun arts, indien de aard van hun klachten verandert. Afleverstatus: UR. Nexium® wordt volledig vergoed. Voor prijzen zie KNMP taxe. Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de geregistreerde IB1-teksten 3 februari 2003 (oraal); 23 januari 2004 (i.v.). AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN ZOETERMEER. Voor inlichtingen bel 0800-BELNEXIUM (0800-2356394) www.AstraZeneca.nl