Amsterdams Darmkanaal

A m s t e r d a m s D a r m k a n a a l i s e e n u i t g a v e v a n H e t A m s t e r d a m s G a s t r o - e n t e r o l o g i s c h e G e n o o t s c h a p • JAARGANG 14 NUMMER 1 NOVEMBER 2008

Amsterdams Darmkanaal Guido Tytgat: 70 Jaar ‘Je zult het niet geloven, maar ik heb het nog drukker dan vroeger, ik lees meer met meer enthousiasme, heb nog alle tijdschriften zelf, ik reis meer.’ Het decor is onveranderd: de woonkamer met poppenhuizen en barbies van de kleinkinderen, ook het meubilair is niet veranderd. Onverminderd enthousiast vertelt Guido over het leven na zijn afscheid uit het AMC. Over de maandelijkse telefonische vergaderingen als pastpresident van de OMGE (104 landen, 105 stemgerechtigden, alleen Belgie heeft twee stemmen), over het “Train de trainers” programma, over de in acht talen vertaalde guidelines, aangepast aan de resources van het land. Over de inmiddels twaalf trainingscentra op verschillende niveaus (o.a. Rome, Peru, Soweto, Fiji): ’Ik ben zelf verantwoordelijk voor Rabat, centrum voor francofoon Afrika. Ik kom er ieder jaar, soms een hele week. Uiteindelijk moeten al die centra als een netwerk met elkaar worden verbonden.’

U I T

D E

R E G I O

mensen gescreend op Hp. Ongeveer de helft zal positief zijn en die mensen worden gerandomiseerd voor wel of niet eradicatietherapie en daarna tien jaar gevolgd. Je kan het je hier niet voorstellen, maar om er zeker van te zijn dat de medicatie wordt ingenomen, worden de pillen in de monden van de mensen gestopt.’ Over de toekomst van het vakgebied gastroenterologie is Guido minder optimistisch geworden: ’De aantrekkingskracht van de gastro is in veel landen verminderd. In de VS, in Spanje, in Italië. In de VS wordt 40% van de opleidingsplaatsen niet opgevuld. Er is geen progressie meer in thera-

pie. Geen firma is nog bereid geld in ontwikkeling van medicatie te stoppen. Er zijn geen serieuze medicijnen voor dyspepsie en IBS. Ik ben ontgoocheld over anti-TNF, de literatuur daarover is onvoorstelbaar vervalst. Ik zou graag eens met de top van de industrie rond de tafel gaan zitten. Waar is het misgegaan. Janssen in Beerse was een topbedrijf: totaal weg. Astra Zeneca in Götheborg: finaal weg in twee jaar tijd. Alle topscientists zijn vertrokken!’ Zijn fysieke conditie is wel wat minder geworden: ‘Als ik op Schiphol kom, heb ik haast om thuis te komen. Zo heb ik het ontdekt. Ik was ook kortademig met traplopen

Hij houdt zich bezig met de preventie van leverkanker in Afrika door vaccinatieprogramma’s voor hepatitis B en een megastudie in China, in een gebied tussen Shanghai en Beijing, waar 70% van de bevolking sterft aan maagkanker: ’Je zult het niet geloven, maar een rechtstreeks verband tussen Helicobacter en maagkanker is nog nooit aangetoond. Met behulp van de overheid worden in 52 villages 300.000 verder op pagina 3

1

C

O

L

O

F

O

V A N

N

D E

R E D A C T I E

Amsterdams Darmkanaal is een uitgave van het Amsterdams Gastro-enterologisch Genootschap (AMSTERDAM GUT CLUB), opgericht in december 1987.

Eindelijk het lustrumnummer van het ADK! Er viel een lange stilte na het spetterende

Eindredacteur: Eric Wesdorp Redactie: Philip Friederich, Dimitri Heine, Nancy van Ooteghem, Pleun Snel, Hans Tuynman, Jet Tuynman

met Guido Tytgat, Stefan Meuwissen, Michelle Vidacovic en Willem Dekker leren

De uitgave van dit blad wordt mogelijk gemaakt door AstraZeneca. Het blad wordt gratis verspreid onder de leden van de Nederlandse Vereniging van Gastro-enterologie, huisartsen in de regio en Nederlandse Endoscopie assistenten.

lustrumfeest in het voorjaar. We bestaan nu 20 jaar: tijd voor bezinning. De generatie van het eerste uur kapt ermee. Is er leven na GE? Nou dat valt nogal mee. Interviews

ons dat het bloed kruipt waar het niet gaan kan. Sander van Deveter is uiteraard een verhaal apart. Iedereen gaat door!

Hoe zal onze relatie met de GE-chirurg in de toekomst zijn? Dirk Gouma voorspelt. We kijken ook terug: een in memoriam betreffende Frieda den Hartog Jager, de godmother van de GE-oncologie, helaas niet toegekomen aan een leven na GE. Tenslotte de toe-

Redactie-adres: Van Eeghenstraat 115, 1071 GA Amsterdam, Telefoon: 020 - 679 35 39, E-mail: [email protected]

komst: hoe staat het met de GUT Club in 2047; 60 jaar oud? Een visie van Philip Friedrich, die helaas onze regio binnenkort gaat verlaten. Een gevarieerd berichten

Samenstellers en uitgever proberen een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Zij kunnen echter geen aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele onjuistheden.

patroon rond ons genootschap met reeds een redelijk volwassen geschiedenis.

Eric Wesdorp

S T U D I E S

GUT Club 20 jaar Het patiënten arsenaal in Noord-Holland met MDL-aandoeningen is aanzienlijk. Ruim 10 jaar geleden werden daarom plannen gesmeed, regionaal onderzoek te verrichten aangaande epidemiologie, voorschrijfgedrag, therapie etc. etc.. Gedroomd werd van een database gevuld met een enorm patiënten bestand. Hier had de industrie wel oren naar: een aantal informatieve etentjes leverde veel sponsorgeld op waar we nu nog van teren. Aanvankelijk wilde alle centra participeren. Denktanks werden samengesteld maar toen puntje bij paaltje kwam bleken onder meer afspraken met centra elders in het land een struikelblok en leek het plan van tafel geschoven. Maar, bijna als vanzelfsprekend, zijn er nu echte GUT Club studies gelanceerd en gepresenteerd op de NVGE dagen en AGA. Het GUT Club logo in Veldhoven en San Diego. Het kan dus wel. Laten we zo doorgaan, want de mogelijkheden zijn nog altijd enorm. Eric Wesdorp

2

(advertentie)

Verkorte productinformatie Nexium® 20, Nexium® 40, Nexium® i.v. (29 juni 2007) Farmaceutische vorm en samenstelling oraal: Nexium® 20 en Nexium® 40 maagsapresistente tabletten bevatten respectievelijk 20 en 40 mg esomeprazol (als magnesium trihydraat) per tablet. Indicatie oraal: Gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ): behandeling van erosieve refluxoesofagitis; onderhoudsbehandeling van genezen oesofagitispatiënten ter voorkoming van recidieven; behandelen van symptomen van gastro-oesofageale reflux. Eradicatie van Helicobacter pylori in combinatie met geschikte antibiotica: ter genezing van een met H geassocieerd ulcus duodeni; ter voorkoming van recidieven van met H.pylori geassocieerde peptische ulcera. Patiënten die een voortdurende behandeling met NSAID’s nodig hebben: genezing van NSAID-geassocieerde gastrische ulcera; preventie van NSAID-geassocieerde gastro-duodenale ulcera bij risicopatiënten. Behandeling van het zollinger-ellisonsyndroom. Dosering oraal volwassenen en jongvolwassenen vanaf twaalf jaar: GORZ: behandeling van erosieve refluxoesofagitis: éénmaal daags 40 mg gedurende 4-8 weken; onderhoudsbehandeling ter voorkoming van recidieven: éénmaal daags 20 mg; behandeling van symptomen van gastrooesofageale reflux: éénmaal daags 20 mg bij patiënten zonder oesofagitis. Dosering oraal volwassenen: Eradicatie van Helicobacter pylori in combinatie met geschikte antibiotica: tweemaal daags gedurende 7 dagen: 1 tablet Nexium 20 plus 1000 mg amoxicilline plus 500 mg claritromycine. Patiënten die een voortdurende behandeling met NSAID’s nodig hebben: genezing van NSAID-geassocieerde gastrische ulcera: éénmaal daags 20 mg gedurende 4-8 weken en preventie van NSAID-geassocieerde gastro-duodenale ulcera bij risicopatiënten: éénmaal daags 20 mg. Behandeling van het zollinger-ellisonsyndroom: tweemaal daags 40 mg. De gebruikelijke dosering ligt tussen 80 mg en 160 mg per dag. Bij doses van meer dan 80 mg per dag, dient de dosering verdeeld te worden en tweemaal daags te worden toegediend. Farmaceutische vorm en samenstelling i.v.: Nexium® i.v. poeder voor oplossing voor injectie en intraveneuze infusie bevat 40 mg esomeprazol (als natriumzout) per ampul. Indicatie i.v.: voor een maagzuurremmende behandeling wanneer orale toediening niet mogelijk is, zoals bij: gastro-oesofageale refluxziekte bij patiënten met oesofagitis en/of ernstige refluxsymptomen; ter genezing van NSAID-geassocieerde gastrische ulcera; ter preventie van NSAID-geassocieerde gastro-duodenale ulcera bij risicopatiënten. Dosering i.v.: 20-40 mg éénmaal daags. Patiënten met reflux oesofagitis: 40 mg éénmaal daags. Patiënten met refluxsymptomen: 20 mg éénmaal daags. Voor de genezing van NSAID-geassocieerde gastrische ulcera: 20 mg éénmaal daags. Ter preventie van NSAID-geassocieerde gastro-duodenale ulcera bij risicopatiënten: 20 mg éénmaal daags. Farmacotherapeutische groep: p pompremmer. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het actieve bestanddeel esomeprazol of voor andere gesubstitueerde benzimidazolen of voor één van de hulpstoffen van dit geneesmiddel. Esomeprazol mag, net als andere protonpompremmers, niet met atazanavir worden gegeven. Waarschuwingen en voorzorgen: Bij alarmsymptomen (zoals bijvoorbeeld fors en onbedoeld gewichtsverlies, veelvuldig braken, dysfagie, haematemesis of melaena) en bij een vermoed of aanwezig ulcus ventriculi, moet een maligne aandoening worden uitgesloten. Patiënten op onderhoudsbehandeling met Nexium (met name langer dan 1 jaar) moeten met enige regelmaat worden gevolgd. Patiënten die Nexium zo nodig (‘on demand’) gebruiken, moet worden aangeraden contact op te nemen met hun arts, indien de aard van hun klachten verandert. Interacties: De absorptie van ketoconazol en itraconazol kan verminderd zijn tijdens gelijktijdige behandeling met Nexium. Esomeprazol inhibeert CYP2C19. Dit betekent dat wanneer esomeprazol wordt gecombineerd met andere middelen die eveneens via CYP2C19 worden afgebroken, zoals diazepam, citalopram, imipramine, clomipramine, fenytoïne, etc, de plasmaconcentraties van deze middelen kunnen toenemen en een verlaging van de dosering kan dan nodig zijn. Het wordt aangeraden de plasmaspiegels van fenytoïne te controleren wanneer met de behandeling met esomeprazol wordt begonnen of gestopt. Het wordt tevens aanbevolen om patiënten, bij het initiëren en beëindigen van gelijktijdige toediening van esomeprazol gedurende behandeling met warfarine of andere coumarine derivaten, nauwlettend te volgen. Protonpompremmers, inclusief esomeprazol, mogen niet gelijktijdig met atazanavir worden toegediend. Bijwerkingen: Vaak 1:10 – 1:100: hoofdpijn, abdominale pijn, obstipatie, diarree, flatulentie, misselijkheid/braken. Soms 1:100 – 1:1.000: perifeer oedeem, slapeloosheid, duizeligheid, paresthesieën, slaperigheid, visusstoornis, vertigo, droge mond, toename in leverenzymen, dermatitis, pruritus, huiduitslag, urticaria. Zelden 1:1.000 – 1:10.000: leukopenie, trombocytopenie, overgevoeligheidsreacties waaronder koorts, angio-oedeem en anafylactische reactie/shock, hyponatriëmie, onrust, verwardheid, depressie, smaakstoornis, bronchospasmen, stomatitis, gastro-intestinale candidiasis, hepatitis met of zonder geelzucht, alopecia, fotosensibiliteit, gewrichtspijn, myalgie, malaise, toegenomen transpiratie. Zeer zelden < 1:10.000: agranulocytose, pancytopenie, agressie, hallucinaties, leverinsufficiëntie, encefalopathie bij patiënten met een al bestaande leverziekte, Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndroom, toxische epidermale necrolyse (TEN), spierzwakte, interstitiële nefritis, gynaecomastie. Afleverstatus: Nexium® 20, Nexium® 40, Nexium® i.v.: UR. Uitgebreide productinformatie: Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de IB1-tekst op www.astrazeneca.nl. IB1 t

vervolg van pagina 1 en kreeg drie keer een tachycardie, in Birmingham, in India op het vliegveld. Ik weet nog niet of de cardioversie van deze week echt geholpen heeft.’ De fles wijn wordt ontkurkt. Christiane komt erbij zitten. Is er dan echt niets veranderd na het pensioen? ‘Toch wel. We staan op, als we wakker worden. De beste maaltijd is het ontbijt geworden.’ (hier wordt hij onderbroken door C: ‘Het avondeten smaakt je nochtans ook zeer goed.’) ‘en verder: we wandelen elke dag en ik lees ook wel eens een boek, dat door C. wordt geselecteerd.’ En we heffen het glas op de toekomst van de gastroenterologie. Over vijf jaar spreken we weer af. Joep Bartelsman

Gutegutegutgut Angelique Uw Angelique heeft de afgelopen maanden weer goed voor u opgelet! Zo was ik natuurlijk aanwezig op het prachtige Lustrumfeest van de Gutclub in het West Indisch Huis. Het was een geweldig feest met een Idols-competitie, een prachtig concert met Hans Tuynman als violist en natuurlijk het diner met cabaret.

De enorm oprechte speech van Ad van Bodegraven over het aankomende gemis van Mike Craanen was ontroerend. Duidelijk was dat de onderlinge communicatie in het VUMC altijd heel goed was: Maik was niet aanwezig op zijn eigen afscheidsdiner omdat hij de uitnodiging nooit ontvangen had! Zijn computer bleek al afgesloten… Angelique ving ook een gesprek op waarbij de ene GE-dame tegen de andere suggereerde dat als ze bij het volgende lustrum ook aanwezig wilde zijn, ze maar beter een facelift kon nemen! Dames, dames….wat meer respect en solidariteit zou op zijn plaats zijn! GE aan de Zee was ook weer druk bezocht. Vooral de aanwezigheid van veel, zeer mannelijke, chirurgen kon uw Angelique wel bekoren. Aan tafel hoorde ik dat (de toch zelf niet zo grote) Leslie Noach, dol is op

grote borsten! Waarschijnlijk om verstikking te voorkomen, gaf hij wel aan dat het een beetje in verhouding moest blijven. Wat een schrik: toen de Bartelsmannetjes thuis het buikonderzoek aan het oefenen waren, ontdekte Joep bij AnneKatrien een palpabele lever! Gelukkig bleek het slechts om levercysten te gaan. Ook het NVGE Lustrum was een enorm succes; velen konden ons eigen cabaret meer waarderen dan de professionele cabaretier! Bij een van de filmpjes werd duidelijk dat de farmacie ons niet meer zo verwend als vroeger. Later die avond maakten de farmacie dames dit ook pijnlijk duidelijk aan enkele aanhoudende MDL-mannen op de dansvloer! Houd me op de hoogte, Angelique

3

Langzaam afbouwen, nee, dat vond ik geen optie. Stoer heb ik gewerkt (fulltime diensten inbegrepen) tot aan de laatste dag: vrijdag. Maandag was alles over en voorbij. Heftig, amputatie, groot zwart gat in zicht, dacht ik terwijl ik voor de laatste keer mijn witte jas uittrok. Tranen biggelden langs mijn wangen, de stethoscoop is gelukkig droog gebleven, ik heb hem nog. Een bijzonder warm gevoel gaf mij de schitterende afscheidsreceptie en tegelijkertijd ging er door me heen: oh mensen wat zal ik jullie missen. Dat wordt afkicken dacht ik onmiddellijk, en ja hoor tot voor kort heb ik nog endoscopieën gedaan, in mijn dromen natuurlijk. Voor de rest ging het afkicken redelijk. Hypnotherapie Gelukkig had ik het zo geregeld dat ik de eerste vrije maandag in Dubrovnik (Highlights 2003) wakker ben geworden, een magische plaats voor mij. Zoals verwacht omarmde ze mij met al haar betoverende schoonheid en wijsheid van vervlogen eeuwen. Kijkend naar de wijde horizon van de azuurblauwe oneindige open zee kwam ik op het volgende idee. Een deur is net ach-

ter mij dicht geslagen, maar een poort is voor mij open gegaan. Er kwam ruimte in zicht voor iets wat ik al enige tijd leuk vond: hypnotherapie voor IBS natuurlijk. Lyrisch kan ik erover zijn. Mijn nieuwe leven is begonnen. Het geeft mij fantastische voldoening. Ik voel me nu meer therapeut dan ooit. Mijn patiënten komen uit internistische en uit de MDL-wereld; ik ben toch nog een beetje thuisgebleven. Patiënten met IBS maar ook met functionele dyspepsie en pijn op de borst komen op mijn chaise longue. Hypnotherapie als behandeling bij functionele gastro-intestinale aandoeningen is inmiddels erkend. Mijn stoutste dromen komen in vervulling, nieuw leven is plezierig, ik doe dat wat ik leuk vind, waar ik goed in ben en wanneer ik het wil. Al enige tijd heb ik een rubriekje in het welbekende Amsterdams Darmkanaal (ADK), de laatste jaren mocht ik prominente persoonlijkheden uit Nederlandse MDL-wereld interviewen. Heel leuk om te doen; een uitdaging in mijn nieuwe leven. 'Geniet van alle goede dingen der aarde'

Michelle zei een vriend op mijn afscheid; niets nieuw voor mij, nooit moeite mee gehad, alleen nu heb ik meer tijd daarvoor. Ik ben zo volmaakt ingeburgerd, geassimileerd en geïntegreerd dat ik op tijd een huis aan de Spaanse kust geregeld heb. Als vele Nederlandse pensionado's overwinteren in Spanje? Nee dat niet, wel een paar keer per jaar er even heen: sinaasappels plukken, naar krekels luisteren, geuren van de Middellandse Zee opsnuiven. zonlicht absorberen, en dat alles wanneer het mij uitkomt! Enorme v errijking Zo blijft er ook tijd over voor verre reizen: mijn passie. Varen vind ik bijzonder boeiend, cruisen daar geniet ik van (Antartica heb ik al gehad). Meer tijd hebben is een enorme verrijking: gewoon een boek lezen, gezellig met vrienden doorbrengen en vooral waardevol voor een goede relatie. En die heb ik, een fantastische man om samen nog ouder te mogen worden, hoop ik. Men zegt dat het niet goed is om in één keer stil te staan, vooral niet na tijden van hard werken. Wat wel nuttig is lijkt mij om nieuwsgierig te zijn, om je heen te kijken. Tussen mooie geraniums zie je wellicht wat meer komen en kan je iets nieuws, iets boeiends ontdekken. En ja, er is leven na GE.

4

Willem Dekker: eerste aio MDL Amsterdam

Was er leven voor GE? In 1966 begon Willem Dekker zijn opleiding tot internist en liep zo aan het einde, een stage bij de lector Gastroenterologie in die tijd, Wiebenga. We spreken nu over begin jaren zeventig, toen er in Nederland zo’n 15 artsen voor Maag-, Darm- en Stofwisselingsziekten werkzaam waren. In Amsterdam ondermeer Dr Dekker op de Overtoom (poes op bureau), Erna Kropveld (veel patiënten met virale colitis), Dick Schreuder in de Nederlands Hervormde Diakonessen Inrichting (later Andreas Ziekenhuis) en Dr Teng in Amstelveen. Van deze laatste leerde Willem het endoscopieren met zijwaarts kijkende endoscopen van Machiva en ACMI (met joy stick).Hiermee werd de maag bekeken. De slokdarm was terrein voor de KNOarts met starre scopen. Nadat een voorwaarts kijkende sigmoidoscoop was ontwikkeld, volgde ook een voorwaarts

kijkende gastroscoop en de tijdelijke strijd met de KNO-artsen om patiënten met caustische lesies te onderzoeken. Wiebenga, later hoogleraar Ziekenhuisbouwkunde, promoveerde op de gastroscopie en kan als zodanig beschouwd worden als de initiator van de endoscopie in Amsterdam. Vervolgens kwam Guido Tytgat binnen stormen. De rest van het verhaal is bekend. Kees Huibregtse, ondergetekende en Joep Bartelsman hebben gedurende de tweede helft van de jaren zeventig een enorme toename van endoscopische innovaties mogen meemaken, zoals polypectomie, Tygon endoprostheses, eerste ERCP, eerste papillotomie, eerste darmlavages etc etc. En natuurlijk de proctoscopie, uitgevoerd achter in de gang. Willem werd zelfs naar Leuven gestuurd om zich verder te bekwamen in deze tech-

niek, die helaas tegenwoordig niet meer wordt geschoold in de huidige opleidingscentra. Willem promoveerde over de gastroscopie van de maag (UV: altijd 10 biopten!) en kwam in het Kennemer Gasthuis omdat daar een röntgenoloog (Op den Oorth) zat, die zeer fraaie dubbelcontrast foto’s van slokdarm en maag maakte en als competitor een goede endoscopist in huis wilde. Herregistratie tot MDL-arts. Vervolgens een perifere opleiding MDL en nu sinds 4 jaar met pensioen. Ook Willem kan niet echt stoppen en heeft gedurende de afgelopen tijd gewerkt (gescopieerd) in Arnhem, Gouda, Almere, Delft, Alkmaar, AvL en Leiderdorp. ’Om de wachtlijsten weg te poetsen.’ Het bloed blijft kruipen waar het niet gaan kan. Eric Wesdorp

5

Stephan Meuwissen

‘Blijf lekker actief zo lang dat maar enigszins mogelijk is!’ Hoe kijk je terug op de laatste jaren, Stephan? ‘Achteraf ben ik misschien te snel vertrokken van de Universiteit. Ik heb mij de laatste jaren echter ingewerkt als “medisch adviseur” en heb hier dan ook de officiële opleiding voor gevolgd. Op dit moment doe ik vrij veel MDL expertises, maar ook heel ander werk, zoals medisch advies op het gebied van Interne, Neurologie en Chirurgie. Sinds 1,5 jaar ben ik echter weer terug in de Gastroenterologie en werk nu in het Medisch Centrum in Alkmaar, gedurende 2 tot 3 dagen per week. Achteraf denk ik dat het toch goed zou zijn als vertrekkende hoogleraren een taak bij onderwijs en wetenschap vervullen. In de praktijk was dat bij het VUmc niet mogelijk, er bestond een alles of niets wet. Ik zou bijvoorbeeld nog graag hebben meegedraaid in de IBDresearch. Ik vind het fantastisch dat op dit moment veel eigen talent aanwezig is, met uitstekend onderzoek op het gebied

van de thiopurines. Verder zie ik tot mijn leedwezen dat de leidinggevende positie op het gebied van de research bij Helicobacter pylori eigenlijk geheel verdwenen is. Er is weinig interesse meer voor, trials zijn er nauwelijks meer en het valt mij op dat in het MCA zelfs een kweek van Helicobacter pylori niet mogelijk is. De bacteriologen hebben geen enkele interesse, zodat je dus niets meer leert over resistentie.’ Oover die eradicatie therapieën, ik hoorde recent David Graham een topverhaal houden in Teheran, waarbij hij er voor pleitte de standaard triple therapieën, zoals bijvoorbeeld Pantopac, uit te breiden tijdens de duur met drie maal daags Flagyl omdat de triple-kuren te weinig werken. Wat vind jij daarvan?” ‘Het zou een idee kunnen zijn, maar dit is nu precies wat ik bedoel, we hebben geen goede data meer over wat er in Nederland nog plaatsvindt. Voordrachten op de

voor- en najaarsvergaderingen zijn er nauwelijks.’ Wat vind jij van doorwerken na je 65e? ‘Zolang je gezond bent en nog wilt werken, moet je dit zeker overwegen. Je kunt namelijk goed part-time bezig zijn, terwijl je vervelende aspecten terzijde kunt schuiven, zoals management en het draaien van acute diensten. Ik heb zelf gekozen voor een zuiver klinische invulling van mijn parttime functioneren, omdat ik het dokter zijn nog steeds als de essentie van ons vak blijf zien. Er lijkt wel iets van een “65-plus club” te bestaan. Ik kom echter weinig leeftijdgenoten meer op de nascholingsactiviteiten tegen. Toch zijn er verschillende collegae actief: Tytgat is nog zeer actief bij symposia en nascholingen, meestal als voorzitter. Hij blijft als voorzitter een unieke persoonlijkheid. Maar ook anderen blijven actief: Van Berge Henegouwen (klinisch), Stockbrügger (medisch actief in Italië), Dekker (klinisch en tot voor kort actief in het bestuur van de MLDS) en Nelis (organisatie en structuur van ons Genootschap). Het zou misschien aardig zijn om elkaar weer eens te ontmoeten en bij te praten. Of het daar echter van komt betwijfel ik.’ Hoe denk je over de huidige universitaire groepen in relatie tot de niet-academische ziekenhuizen? ‘Ik ben voorstander om perifere clinici ook part-time te betrekken en andersom. Denk eens aan de brugfunctie die deze collegae zouden kunnen vervullen. Je zou een praktijk MDL-artsen voor 0.2/0.4 kunnen aanstellen. Perifere MDL-artsen zijn over het algemeen zeer ervaren wat de klinische vraagstellingen betreft, universitaire MDL-artsen kunnen soms wat meer structuur brengen in de research die zich in de niet-academische ziekenhuizen zou kunnen afspelen. Praktisch gesproken zou

6

Hans Tuynman bijvoorbeeld zeer geschikt zijn voor een universitaire deelfunctie. De stage die het MCA thans aan MDL-assistenten geeft vind ik uitstekend. De assistenten zien de hele kliniek voorbij komen, incluis de volledige Hepatologie. Toch wil ik nog wel opmerken, dat er in het algemeen te weinig tijd voor bezinning overblijft. De MDL-artsen moeten keihard werken, waardoor research regelmatig in de verdrukking komt.’ Wat vind je van het huidige aanstormende talent? ‘Talent is overal, kijk maar naar je eigen afdeling, maar ik maak me wel zorgen over de aanzuigende werking van de nietacademische ziekenhuizen. Dit heeft wel degelijk te maken met inkomensverschillen tussen de periferie en de academie, hoewel ik niet weet in hoeverre DBC’s

hier in de toekomst verandering in zullen brengen. Een academisch ziekenhuis kan verder weinig wat salariëring betreft, men kan hooguit de toeslag onregelmatige diensten ophogen, bijvoorbeeld van 10% naar 20%. Ik wil hiermee aangeven, dat het essentieel is dat er goede breed georiënteerde clinici in het academisch ziekenhuis blijven.’ Stephan, wat raad je mensen aan die 65 worden? ‘Blijf actief, als je wat in het vak wil, beperkt je wel, bijvoorbeeld tot 2 à 3 dagen per week. Voor sommigen is het goed als het boek gewoon gesloten wordt, als ze zich daar prettig bij voelen. Wel moet je al lang van tevoren nadenken over hobby’s die je wilt gaan doen. Na mijn niet verwachtte scheiding in 2002 heb ik een moeilijke tijd gehad, gelukkig

heb ik thans een nieuwe partner (Kaereste, hetgeen in het Deens vriendin betekent). Zij is half Deens, en we zijn dan ook regelmatig in Denemarken. Ik heb een Canon digitale camera gekocht met mooie lenzen en maak veel van mijn spulletjes gebruik. Toch had ik achteraf direct na het beëindigen van mijn werk bij het VUmc graag weer naar Afrika teruggewild. Door mijn privé omstandigheden was dit echter toen niet mogelijk, afgezien van een korte periode in Tanzania en een bezoek aan Zuid-Afrika. Als je 65 bent en nog als arts zou willen werken, is het misschien ook een goed alternatief in Suriname te gaan helpen. Verder lees ik veel en ga graag naar concerten. Kortom: blijf lekker actief zo lang dat maar enigszins mogelijk is.’ Chris Mulder

7

Back to the future

GE leven na GE? In de afgelopen jaren zijn de ontwikkelingen binnen de Gastroenterologie in Nederland in een stroomversnelling terecht gekomen. Juist nu viert de Gutclub Amsterdam haar 12e lustrum. De redactie van het Amsterdams Darmkanaal is speciaal voor deze gelegenheid afgereisd naar Bergen, Noorwegen om met de gebroeders Wesdorp terug te blikken. Colon Quest Lucas en Thomas Wesdorp zijn mede oprichters van Colon Quest Inc, een van de meest succesvolle bedrijven op het gebied van coloncarcinoom-preventie ter wereld. In Bergen werd onlangs de 200ste vestiging van Colon Quest geopend. We ontmoeten elkaar op het terras van Le Med nabij het palmstrand van Bergen, waarbij de warme zon fel door de palmen onze biertjes verwarmt. Uiteraard vragen we eerst naar het wel en wee van hun vader Eric, die alweer ruim 30 jaar geleden samen met zijn vrouw Nancy naar Umbrië vertrok om verder van hun oude dag te gaan genieten. Kunstmatige intelligentie ‘Het gaat uitstekend met hem’, vertelt Lucas. ‘We hebben bijna dagelijks contact. Zeker na de lancering van onze MultiCapture pill®. Pa is ondanks zijn pensionering zeer geïnteresseerd in het wel en wee van ons bedrijf.’ Thomas: ‘Hij heeft ons uiteindelijk op het idee gebracht om de MultiCapture pill met kunstmatige intelligentie uit te rusten. De pil is daardoor nu in staat om bij passage door het colon ook zelfstandig tissue samples te nemen. Dat scheelt veel tijd en voorkomt vals negatieve uitkomsten.’ Lucas vult zijn broer aan: ‘Wij zijn Pa natuurlijk erg dankbaar dat hij indertijd samen met onder andere Joep Bartelsman aan de wieg heeft gestaan van de Gutclub Amsterdam. De Gutclub begon als een soort gezellig-

8

heidsvereniging voor Maag Darm Lever artsen, maar groeide in de loop der jaren uit tot een nationaal en internationaal zeer gerespecteerde non-profit organisatie die tal van belangrijke ontwikkelingen binnen de gastroenterologie heeft kunnen initiëren en ondersteunen.’ Definitieve doorbraak Thomas vervolgt: ‘Toen rond 2030 Mathijs Fockens, zoon van emeritus hoogleraar Paul Fockens, de Caterpillar presenteerde op de DDW in Orlando, betekende dat de definitieve doorbraak voor self-propelling colonosopie op het internationale terrein van diagnostisch therapeutische endoscopie. Tot de introductie van de Caterpillar had niemand het voor mogelijk gehouden dat een endoscoop zonder tussenkomst van een operator in 4 minuten het terminale ileum zou kunnen bereiken. En dat met een 100% sensitiviteit voor potentieel maligne poliepen vanaf 0.5 millimeter, patiënten merken er bijna niets van.’ Think-Pot Volgens Lucas is ook de ontwikkeling van de Think-Pot® een van de belangrijkste verdiensten van de Gutclub. ‘Door intensieve samenwerking tussen IBM, Gutclub en BioBankMap, (het gastro-enterologisch biotech bedrijf van emeritus hoogleraar Hommes in Bejing, red.) werd een relatief eenvoudige toiletpot ontworpen, welke werd uitgerust met geavanceerde biodetectieapparatuur. Zodra een persoon op het toilet plaats neemt, wordt faeces en of urine real-time geanalyseerd, waarbij de resultaten direct draadloos naar de dichtstbijzijnde vestiging van ColonQuest worden verzonden. Zonder tussenkomst van de huisarts wordt de persoon dan uitgenodigd voor een intake gesprek en eventueel nader onderzoek. De eerste veelbelovende resultaten werden al binnen 2 jaar gepu-

bliceerd in AJIG (het toonaangevende vakblad The American Joural of Innovative Gastroenteroloy, red.).’ Gutclub Zijn de gebroeders Wesdorp nog betrokken bij de Gutclub Amsterdam. ‘zeker!’, antwoord Thomas enthousiast. ‘Vanuit ons bedrijf financieren wij momenteel ruim 30 Gutclub projecten in 7 landen. Dat betekent dat wij nog steeds direct bij de bron betrokken zijn. Ook faciliteren zij verschillende seminars voor MDL-artsen over de gehele wereld. De Gutclub Radiology Course is inmiddels een begrip geworden. De cursus stamt uit de vorige eeuw toen Hans Tuynman samen met zijn nicht Jet het lumineuze idee hadden om de kennis over MDL-gerelateerde radiologie in een compacte cursus samen te vatten. Dankzij deze cursus zijn MDLartsen nu in staat om bijvoorbeeld beelden van de MultiCapture Pill volledig zelfstandig te kunnen interpreteren. Ook uitslagen van 4-dimensionale Multispect Scans van pancreas neoplasieën kunnen na het bijwonen van de cursus door elke MDL-arts zonder problemen worden gebruikt om volledig zelfstandig een kant en klare NOTES procedure te plannen en uit te voeren.’ Thomas: ‘We hopen dat de Gutclub in de komende 60 jaar net zo veel mooie projecten zal initiëren als in de afgelopen 60 jaar.’ Met deze woorden komt een eind aan een geweldig gezellige middag met de gebroeders Wesdorp aan het hipste strand van het noorden. We schudden elkaar de hand en ik moet me nog haasten om de BioBullet te halen. Deze trein rijdt op koolstofdioxide en is het meest comfortabele vervoermiddel om in 70 minuten van Bergen in Noorwegen naar Amsterdam te reizen. Philip Friederich

Geen leven na GE Er zullen nog maar weinigen zijn die met haar gewerkt hebben. Frieda den Hartog Jager overleed in 1990 maar net 50 jaar oud. Ze werkte als gastroenteroog op twee locaties. Toch dachten wij in het AvL dat ze fulltime bij ons werkte en zo was ze ook fulltime in het AMC. Het enthousiasme en de enorme werklust zijn me het meest bijgebleven, maar ook de chaos in de papieren op haar bureau en de grote schoudertas, die regelmatig binnenste buiten werd gekeerd op zoek naar iets wat er toch echt in moest zitten. Baanbrekend werk De patiënt met zijn familie stond voor haar centraal en verlichting van klachten was vanzelfsprekend: ze deed aan palliatie en kwaliteit van leven voordat die termen in het algemene vakjargon werden opgenomen. In dat kader heeft ze baanbrekend werk gedaan met de ontwikkeling van de oesophagus stent om de passageklachten bij het slokdarm carcinoom te verlichten. Nu kennen we allemaal de expandable stent, die commercieel verkrijgbaar is en die in vele ziekenhuizen wordt ingebracht. Het prototype was toen nog een plastic buisje dat werd ingebracht na dilatatie. Zo’n buisje, van een prachtig soort tuinslang, werd per patiënt gemaakt door de technische dienst op precies de goede lengte met een extra verdikkingsringetje aan de onder of bovenkant, een verlengde tulp of nog andere verdikkingen. Op soms onmogelijk stukjes papier tekende Frieda het ontwerp en steeds was ik onder de indruk dat het precies klopte. Meten is weten, stond er op de deur van de vierde etage. Dat gold niet alleen voor het beoordelen van respons op chemotherapie, maar ook voor de afmetingen bij endoscopie. Alle details waren van belang. Een grote serie van 200 patiënten publiceerde ze in Gastroenterology in 1979 met Guido Tytgat en Joep

Bartelsman. Daarna ontwikkelde ze met de mensen van het AMC een speciaal introductie systeem en zocht ze naar verbeteringen om broncho-oesophageale fistels af te sluiten. Verbeterde stralingstechnieken Een ander onderwerp waarvoor ze zelfs een multidisciplinaire werkgroep oprichtte, was stralenschade van het sigmoid en het distale ileum van bestraling meestal voor cervix carcinoom. Met de verbeterde bestralingstechnieken komt deze problematiek gelukkig nog maar weinig voor. Ze zou er een proefschrift over schrijven. Toen ik in 1982 als internist met MDL ervaring in het AvL kwam, zou ze daar meer tijd voor hebben, maar Frieda was meer een patiënten dokter en stimulerende kracht dan een schrijver. Het proefschrift is er nooit van gekomen. Wel wist ze andere collega’s zeer te stimuleren tot onderzoek, waaruit vele artikelen voortkwamen. Op landelijk niveau startte ze met Prof Emiel van Sloten (chirurg, AvL) en Gerrit Griffioen (MDL-arts, Leiden) de poliepenclub die uitgroeide tot de STOET (Stichting Erfelijke Tumoren). Groot verlies Ze stimuleerde mij tot onderzoek en samen schreven we over metastasen van

het mammacarcinoom in de maag en het colon, over sigmoid obstructie bij het ovarium carcinoom en de soms moeilijke differentiaal diagnose in dat gebied. Ook het Non-Hodgkin Lymfoom van de maag werd een belangrijk item en uiteindelijk is Henk Boot daar op gepromoveerd. Toen ik een aantal nieuwe chemotherapie schema’s voor de maagdarm tumoren wilde schrijven, had ze de vooruitziende blik, om dat toe te juichen. Die tendens is ook nu nog actueel met een discussie over het geven van chemotherapie door MDL-artsen. Tijdens haar ziekte wilde ze ook zo veel mogelijk bij de afdeling betrokken blijven. Zo gaat het verhaal dat ze zelfs met een pleuradrain scopieën deed toen ik op vakantie was. Haar overlijden was een groot verlies voor de MDL wereld. Af en toe zie ik nog aantekeningen van Frieda in een oude status. Dan zie ik haar weer achter het bureau met het dossier dwars en de onleesbare woorden door haar linkshandigheid. Dan denk ik aan haar soms wel erg enthousiaste benadering van de patiënt: wat hebt U een beeeeeldige bloes aan. Niet alleen techniek stond centraal. Babs G.Taal

9

Sander van Deventer:

‘Het leven na GE is prima de luxe’ Je behoort tot de top MDL, maar bent tenminste net zo thuis in de moleculaire biologie, de immunologie en de genetica. Je promoveert, wordt internist, en alsnog toch nog MDL-arts, vervolgens K.N.A.W. fellow in Rockefeller N.Y. Al snel daarna word je hoogleraar experimentele interne geneeskunde en tenslotte volg je hét boegbeeld van de Nederlandse-Vlaamse gastroenterologie, Guido Tytgat, op. Je staat letterlijk aan de wieg van de belangrijkste therapeutische ontwikkelingen bij de behandeling van IBD: de introductie van de eerste biologic, infliximab. Je begeleidt tientallen promovendi, en publiceert talrijke originele artikelen, editorials en reviews in topbladen. Je geeft een beslissende voorzet bij de opzet van het bevolkingsonderzoek naar dikdarmkanker en een generieke impuls bij het starten van een inter-universitair ICT-IBD netwerk. Naast chef en opleider van de grootste GE-kliniek van ons land, ben je bovendien wetenschappelijk directeur van “Amsterdam molecular therapy”, het AMT, de zwarte brainbox in de achtertuin van het AMC, een joint venture van AMC, de onderzoekers zelf, en risicoinvestors. Als er een top-10 bestaat in MDL-Nederland scoor je hoog, zeer hoog! Maar het kan verkeren; 1 september 2004 plak je een briefje op de deur van de koffiekamer van de MDL-unit in het AMC, en kondigt aan, dat je met onmiddellijke ingang zal vertrekken. Uiteraard is iedereen verbaasd, onaangenaam verrast en zelfs een beetje pissig, “to say the least”. Voor het AMC, en zeker de MDL, hoogst ongebruikelijk; je glipt, zonder toespraak, zonder feest, zonder cabaret, zonder cadeaus, en zonder afscheid, weg! Voor ingewijden is duidelijk om wie het gaat, wie anders dan de oud-hoogleraar

10

MDL van het AMC, prof.dr. S.H.J. van Deventer, in de wandelgangen Sander van D. We spreken hem ter gelegenheid van het, inmiddels bijna volwassen geworden, (20jarige), Amsterdams Gastroenterologisch Genootschap, de GUT-club, waarvan ook hij jaren een actief lid is geweest. Als we hem vragen of na dit abrupte vertrek, zonder evidente voorafgaande conflicten, later nog enige nazorg is betracht, of pogingen zijn gedaan hem alsnog voor het AMC, gezien zijn staat van dienst te behouden, is het antwoord simpel: ‘nee’. Na zijn vertrekt volgt een snelle doorstart. Hij wordt bio-science advisor van de ABN en houdt kantoor, in zuid, op een der hoogste étages. Die periode duurt echter niet lang, maar hij steekt er veel van op en vertrekt “met lof ” om vervolgens zelf een bio-consultancy bedrijf op te zetten: Forbion. Een klein, overzichtelijk bedrijf, flexibel, met hooggekwalificeerde professionals; moleculair biologen, technologen, juristen, octrooideskundigen en financiële experts. Geen “9 tot 5” clubje, maar lieden die als het moet dagen achtereen tot het gaatje gaan. Het moment van de overstap is ook niet helmaal “toevallig” en hangt mede samen met de gang van zaken, internationaal, in de bio-science “scene” en die van de grote farmacie. Innovatie krijgt volgens van D. pas optimale kansen in niet al te grote, flexibele organisaties, waar “toppers” hun creativiteit echt kunnen uitleven. ’Ondanks de miljarden, die door de farmaceutische giganten met hun “block busters”, zoals bijvoorbeeld de statines en de ppi’s zijn verdiend, is hun "pipeline” verre van gevuld; afgezien van de “Biologics”, gaat het, ondanks de forse investeringen, vooral om varianten van voorheen. Veel octrooien lopen binnenkort ook af, wat zijn schaduwen vooruitwerpt.

De “loco” boeren” gaan er nu met vette winsten vandoor, en van hen valt op het punt van innovatie nauwelijks iets te verwachten. Door de tegenvallende eigen kweek, hebben veel grote spelers kleinere business units opgezet, waar onder betere omstandigheden, creatieve onderzoekers meer worden gestimuleerd. Veel biotech bedrijfjes, die succesvol blijken, worden bovendien op dit moment óf van extra kapitaal voorzien, of overgenomen of uitgekocht. Je moet gelijkertijd natuurlijk wetenschappelijk volledig bijblijven, maar gelukkig kom ik in deze functie zoveel eminente wetenschappers tegen, dat dat

bijna spelenderwijs gelukt. ‘Ik heb nog nooit zoveel Nobelprijswinnaars gesproken als de afgelopen jaren en als je dan, zoals dit jaar, als visiting professor de Mount-Sinai mag “beklimmen”, is dat niet slecht.’ ’Per jaar zien we nu meer dan 100 serieuze “investment proposals”. Het is dan belangrijk om snel en grondig een analyse te doen, om op tijd een juiste diagnose en therapie in te stellen. Wat dat betreft komt de denkwijze van het oude stiel goed van pas. De vraag is dan wél of niet,

investeren, en hoe de verschillende geldschieters (vermogensbeheerders, risicokapitalisten en investment bankers) te interesseren en te overtuigen. De meeste van die investeringen zijn diepte-investeringen, wat betekent dat vaak gedurende meerdere jaren een aanzienlijk verlies moet worden geaccepteerd, iets wat in de “biotech”niet ongewoon is.’

’Als onafhankelijk bio-science adviseur kun je bovendien vaak meer bereiken dan als bio-science expert van een enkele instelling. Je kunt bij verschillende adressen aankloppen, meer geld ophalen en de risico’s spreiden. Overigens is dit een wereld die barst van de concurrentie. Je zou verbaasd zijn als je ziet wat er allemaal gebeurt, niet alleen in de VS, India,

China of Korea, maar ook bijv. in Pamplona, Milaan of in de UK, waar de braindrain eindelijk is gestopt. Jullie vraag: hoe is het leven na GE? Het antwoord is duidelijk, dat is prima de luxe! Ik kom graag op jullie lustrum, als ik een uitnodiging ontvang.’ Pleun Snel

Dirk Gouma: ‘Samenwerking tussen chirurgen, maag-darm-leverartsen en radiologen moet toenemen’ ‘Het is alleen mogelijk om patiënten met een gastrointestinale aandoening op een goede manier te behandelen als de samenwerking tussen chirurgen, maagdarm-leverartsen en radiologen optimaal is. De samenwerking tussen genoemde disciplines zal in de toekomst alleen maar intensiever moeten worden om patiënten op een bekwame wijze te behandelen.’ Dit zegt Dirk Gouma top hepatobiliair chirurg te Amsterdam. Vindt je dat die samenwerking kan verbeteren als GE chirurgen en MDL artsen hun patiënten op een gezamenlijke afdeling behandelen? ‘Ik weet dat in een aantal klinieken een gezamenlijke afdeling heel goed functioneert, maar ik denk dat dit toch zeer afhankelijk is van de lokale situatie. Alhoewel je onder de MDL-artsen toch de meer chirurgoide persoonlijkheden van de beschouwende vakken kunt vinden is er toch sprake van een cultuurverschil waarbij het vooral voor de verpleging moeilijker kan zijn om met beide disciplines op een afdeling geïntegreerd te werken. Met name ten aanzien van het post operatieve beleid na ingewikkelde GI chirurgie. De meeste winst wordt behaald door optimale samenwerking en goede overlegsituaties in de diagnostische prébehandelingsfase waarbij gezamenlijk tot een optimale behandeling gekozen wordt los van persoonlijke voorkeuren. Uitein-

delijk zullen protocollen ook gezamenlijk opgesteld worden zodat er een continuüm in diagnostiek en behandeling ontstaat.’ Denk je dat er organisatorische veranderingen binnen de zorg zullen plaatsvinden? ‘We ontkomen er niet aan om in een groter verband te denken dan afzonderlijke ziekenhuizen en de patiënten nog betere service te verschaffen in termen van wachttijd voor diagnostiek, behandeling en dergelijke. De goed gestructureerde opvang en eendagsdiagnostiek van het mammacarcinoom is een goed voorbeeld. We zijn oriënterend bezig om met chirurgische afdelingen in de directe omgeving samenwerkingsverbanden op te zetten opdat de steeds grotere stroom aan patiënten die voor een topklinische behandeling komen, maar ook voor meer reguliere zorg, beter verzorgd kunnen worden. Ik denk bijvoorbeeld aan het sterk terugdringen van de wachttijden die met name oncologische GE patiënten op dit moment ondervinden.’ Welke technische ontwikkelingen zie jij die binnen de komende 5 jaar geïmplementeerd kunnen worden? Ik denk daarbij met name aan de hype die op dit moment heerst rondom de NOTES. ‘Ik voorzie hier zeker een toekomst. Het is een duidelijk voorbeeld van hoe in de toekomst de drie disciplines gezamenlijk

zullen optreden. Als directe toepassing kan ik bijvoorbeeld de transgastrische behandeling van pancreasnecrose bedenken als uitbreiding van de huidige transgastrische behandeling van pseudocysten. Het uitruimen van de necrose moet eenvoudiger via de maagachterwand kunnen dan retroperitoneaal. Andere voorbeelden zijn de endoscopische reflux-behandeling en het aanleggen van een gastro-enterostomie. In het begin zal dit laatste waarschijnlijk nog wel laparoscopisch ondersteund moeten worden. Maar op den duur kan ik me goed voorstellen dat dit geheel transgastrisch uitgevoerd zal worden. Ik denk dat vooral een cholecystectomie zich toch minder goed voor deze benadering zal lenen. Dit komt omdat het voorlopig nog moeilijk is om vanuit verschillende richtingen de galblaas te benaderen en aanspannen om voldoende veilig zicht op het operatiegebied te bewerkstelligen. (Critical view of Safety). Een transgastrische benadering van de galblaas laparoscopisch ondersteund lijkt me het doel voorbijschieten. De appendix is voor geen enkele techniek een probleem (open, laparoscopisch of NOTES) maar de meerwaarde zal behalve als er een verdergaande ontwikkeling op gang komt in nieuwe techniek en instrumentarium, buitengewoon beperkt zijn.’

Laurens de Wit

11

Als refluxziekte je dagelijks leven ontregelt

HET IS TIJD OM JE WEER GOED TE VOELEN

GASTRO-ENTEROLOGIE