Afdeling Sociale Zaken Postadres Postbus 3020 1620 GA Hoorn
Bezoekadres Dampten 2 Tel. 0229-750850
Werkproces nr:
1.
INLICHTINGENFORMULIER VOOR AANVRAAG Bijzondere Bijstand
contactpersoon
PERSOONSGEGEVENS
GEGEVENS
CLIENT
Cliëntnummer Burger Service Nummer Volledige naam Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoonnummer Bankrekening of Girorekening
Indien u nog niet bekend bent, dient u uw identiteitsbewijs mee te nemen. (bijv. paspoort). Indien u niet de Nederlandse nationaliteit heeft, neem dan uw paspoort mee en uw verblijfsvergunning of document van justitie of de vreemdelingendienst.
2.
GEZAMENLIJKE HUISHOUDING
Ik voer een gezamenlijke huishouding / woon samen ja nee Zo nee, woont er iemand anders op uw adres en wat is uw relatie met deze persoon? NAAM
3.
GEB DATUM
RELATIE
HUISVESTING ja ja
Ik huur / wij huren een woning Ik / wij ontvang(en) huurtoeslag Zo ja, per maand €____________
nee nee
Voeg uw toekenning of afwijzing van de huurtoeslag toe.
Voeg uw huurcontract toe en / of een bewijs van betaling van de kamerhuur.
Ik huur / wij huren een kamer ja nee Zo ja, naam en adres verhuurder: ________________________________________ Ingangsdatum: ________________ Mijn kamerhuur per maand: €_____________
Ik ben / wij zijn kostganger ja nee Zo ja, naam verhuurder: ________________________________________________ Ingangsdatum: _________________
Het kostgeld per maand: €_____________
Ik woon / wij wonen in een eigen woning
ja
nee
EIGEN WONING, LAATSTE WOZ- WAARDE ________________ HIEROP RUSTENDE HYPOTHEEKLAST
________________ STUUR BEWIJS VAN DE HYPOTHEEKSCHULD MEE
OVERIGE ONROERENDE ZAKEN, TE WETEN: _________________________________________________________
GESCHATTE WAARDE _______________________
4.
BEZITTINGEN
Hieronder dient u alle bezittingen op te geven van u, uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar waarvoor u aanspraak heeft op kinderbijslag. Overzicht van alle bank-, giro- en spaarrekeningen. BANK- / GIROREKENINGNUMMER
TEN NAME VAN
SALDO
PER
€ € € € Totaal bank/girorekeningen
Neem de afschriften van alle bank-, giro- en spaarrekeningen van de laatste maand mee, ook van uw kinderen. Ook als u geen of weinig saldo heeft.
Ik bezit / wij bezitten: - een auto / motor ja nee kenteken: ____________ merk: _____________type: __________________________ bouwjaar: ____________ geschatte waarde €____________ - een caravan/- woning in het buitenland / vakantiewoning (kopie aankoopbewijs meenemen)
ja
+
nee +
overige bezittingen ( levensverzekering/waardepapieren etc) ja nee Zo ja, te weten: ____________________ geschatte waarde €_______________
+ Totaal bezittingen
Let op! Zijn uw bezittingen hoger dan € 5455,00voor een alleenstaande of € 10910,00 voor een alleenstaande ouder of echtpaar, dient u hieronder uw schulden te vermelden en de bewijsstukken van uw schulden bij te voegen. Overzicht van alle schulden NAAM SCHULDEISER
TEN NAME VAN
OPENSTAAND BEDRAG
€ € € €
Ik verwacht / wij verwachten op korte termijn vermogen te verkrijgen uit bijv. een nog te verdelen erfenis, ontbonden huwelijk, beëindigde samenwoning) ja nee Zo ja, te weten: _________________________________________________________________ Geschatte waarde van uw te verkrijgen recht €________________
5.
ZIEKTEKOSTENVERZEKERING
Ik ben verzekerd tegen ziektekosten Mijn partner is verzekerd tegen ziektekosten AANVRAGER
ja ja
nee nee
n.v.t.
PARTNER
naam maatschappij Aanvullend verzekerd
ja
nee
ja
nee
Voeg uw inschrijvingsbewijs van de ziektekostenverzekering toe. Ontvangt u zorgtoeslag - neem de beschikking zorgtoeslag mee
ja
nee
6.
INKOMEN
Ik heb inkomen ja nee Mijn partner heeft inkomen ja nee n.v.t. Indien u en / of uw partner inkomen heeft / hebben, dan moet u onderstaande kolom invullen. (VT = Vakantietoeslag). Aangeven of de inkomsten per week, per maand, per vier weken, per kwartaal, per jaar of eenmalig zijn.
Soort inkomen
Netto € € € €
Periode
Van wie
vakantietoeslag incl.vt excl.vt incl.vt excl.vt incl.vt excl.vt incl.vt excl.vt
Van wie
vakantietoeslag incl.vt excl.vt incl.vt excl.vt
Inkomen inwonende kinderen indien van toepassing
Soort inkomen
Netto € €
Periode
Neem de laatste loon- en / of uitkeringsspecificaties en de beschikking van de belasting inzake heffingskortingen mee.
7.
BETALING BIJSTAND Ik (de aanvrager) wil de bijstand ontvangen op bank- / gironummer: _____________________ ten name van: _______________________
Uw gegevens worden opgenomen in het persoonsregistratiesysteem van de afdeling Sociale Zaken van de gemeente Hoorn. Hierop is de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) van toepassing. U heeft het recht op inzage in de registratie. Bij gebleken onjuistheden heeft u het recht verbetering te eisen. De door u verstrekte gegevens worden gecontroleerd bij de daarvoor in aanmerking komende instanties en/of personen. Dit gebeurt op basis van artikel 63 en 64 van de Wet Werk en Bijstand.
Lees goed wat u tekent.
Dit formulier geheel naar waarheid ingevuld; er is niets verzwegen. Ik weet / wij weten dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Het kan leiden tot aangifte bij Justitie en tot strafrechtelijke vervolging; het kan ook leiden tot beëindiging of vermindering van de uitkering. De teveel verstrekte uitkering als gevolg van onjuiste informatie wordt altijd teruggevorderd.
Houdt u er rekening mee dat u de bonnen/nota’s van de aangevraagde kosten bewaard. U kunt namelijk achteraf gecontroleerd worden Plaats, datum:
_____________________________ Handtekening aanvrager
Handtekening echtgenoot / partner
________________________
___________________________
Geverifieerd door consulent: Paraaf: ___________________
BIJLAGE 1; AANVRAAG WOONKOSTENTOESLAG EIGEN WONING Ik heb / wij hebben een hypotheek op mijn / onze woning ja nee Zo ja, de hypotheek staat op naam van: aanvrager partner beiden Overzicht van lasten in verband met de eigen woning: EIGENDOMSKOSTEN Hypotheekrente
€
Aflossing
€
Premie levensverzekering i.v.m. hypotheek
€
Spaarpremie i.v.m. hypotheek
€
Eigenaars gedeelte W.O.Z.
€
Rioolbelasting
€
Opstalverzekering
€
Waterschaps- / polderlasten
€
Erfpachtcanon
€
Administratiekosten
€
HOEVEEL?
PER MAAND/JAAR
Neem uw hypotheekakte(n) mee en bewijsstukken van betaling van al uw lasten in verband met het eigen woning bezit. Neem tevens de beschikking van de laatste WOZ-waarde mee.
Plaats, datum:
_____________________________ Handtekening aanvrager
Handtekening echtgenoot / partner
________________________
___________________________
Geverifieerd door consulent: Paraaf: ___________________
BIJLAGE 2; AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG
Let op! Indien u een aanvraag heeft ingediend voor een langdurigheidtoeslag dient u tevens onderstaand overzicht in te vullen. Jaartal Inkomstenbron Uzelf / Partner Bedrag Uzelf / Partner 200 : Jan. / € / € Juli / € / € 200 : Jan. / € / € Juli / € / € 200 : Jan. / € / € Juli / € / € 200 : Jan. / € / € Juli / € / €
Indien u in de afgelopen 36/60 maanden wisselende inkomsten heeft gehad, dient u over de gehele periode de loonstroken te verstrekken+ .
Plaats, datum:
_____________________________ Handtekening aanvrager
Handtekening echtgenoot / partner
________________________
___________________________
Geverifieerd door consulent: Paraaf: ___________________
