EUROPESE UNIE Europees Landbouwfonds voor Plattelandsontwikkeling
AANVRAAGFORMULIER Niet door aanvrager in te vullen Datum ontvangst Provincie :
Paraaf ontvangst:
Maatregel/Regeling: Projectnaam: Datum ontvangstbevestiging provincie: Datum ontvangst bij DLG-
Paraaf ontvangst:
POP- nr.:
betaalorgaan: Aanvraag voor subsidieverlening op grond van subsidieregelingen die zijn aangemeld in het kader van het Plattelandsontwikkelingsprogramma (POP) 2007-2013 in de provincie Overijssel. Zorg voor een origineel formulier dat volledig is ingevuld, ondertekend en dat alle noodzakelijke bijlagen zijn bijgevoegd. Een incomplete subsidieaanvraag kan niet door ons in behandeling worden genomen. A.
EINDBEGUNSTIGDE *)
A1. Rechtsvorm van de eindbegunstigde 1. Wat is de juridische vorm van de eindbegunstigde?
Particulier (Natuurlijk persoon)
Rechtspersoon, te weten NV/ BV/ VOF / Stichting/ Maatschap/ Vereniging/ Anders namelijk …………………………… toepassing is).
Overheid, te weten ……………………..
Is eindbegunstigde een particulier (natuurlijk persoon) vul A2 (vraag 2 tot en met 4) in. Is eindbegunstigde een rechtspersoon of overheid vul A3 (vraag 5 tot en met 7) in. A2. Gegevens eindbegunstigde particulier 2. Naam en voorletters eindbegunstigde
M/V
(doorhalen wat niet van toepassing is).
3. Geslacht eindbegunstigde 4. Geboortedatum eindbegunstigde Ga door naar A4 A3. Gegevens eindbegunstigde rechtspersoon of overheidsorganisatie 5. Naam (overheids)organisatie 6. Naam en voorletters contactpersoon 7. Functie contactpersoon binnen de (overheids)organisatie Ga door naar A4
*) : zie Toelichting
Documentnaam: Aanvraagformulier Subsidieverlening POP2
1
(doorhalen wat niet van
EUROPESE UNIE Europees Landbouwfonds voor Plattelandsontwikkeling
A4. Adresgegevens eindbegunstigde 8. Adresgegevens eindbegunstigde: Straat en huisnummer Postcode en plaats Postbus Postcode en plaats Telefoonnummer Telefax E-mailadres Website
A5. Overige gegevens eindbegunstigde Ja, beantwoord ook vraag 9a en 9b
9. Is eindbegunstigde ingeschreven bij de Kamer van koophandel?
Voeg een gewaarmerkt uittreksel Kamer van Koophandel of statuten bij *) Nee
a. Inschrijfnummer KvK
a. Inschrijfnummer KvK: ………………..
b. Bedrijfsinformatie Code-
b. BIK nummer:
nummer 10. Is eindbegunstigde een agrarische onderneming?
11. a. Voert de eindbegunstigde als private partij een overheidstaak uit? b. Is er een uitvoeringsovereenkomst voor deze taak? *) 12. Is eindbegunstigde betrokken bij een juridisch samenwerkingsverband in verband met dit project? *)
Ja, relatienummer DR:
Omvang bedrijf in NGE *) (bewijsstuk(ken) bijvoegen)
Nee Ja Nee
Ja, voeg kopie van deze uitvoeringsovereenkomst bij Nee
Ja, voeg kopie van deze samenwerkingsovereenkomst bij
Nee
A6. Bankgegevens eindbegunstigde 13. Bankgegevens eindbegunstigde:
(voeg bewijs van het te gebruiken (post)bankrekeningnummer bij)
Naam bank Adres Tenaamstelling rekening (post)bankrekeningnummer
*) : zie Toelichting
2
EUROPESE UNIE Europees Landbouwfonds voor Plattelandsontwikkeling
A7. Adresgegevens aanvrager 14. Adresgegevens aanvrager: Naam en voorletters Contactpersoon Straat en huisnummer Postcode en plaats Postbus Postcode en plaats Telefoonnummer Telefax E-mailadres Website
A8. Machtiging *) 15. Wordt eindbegunstigde in het kader van deze aanvraag vertegenwoordigd door een gemachtigde? *) 16. NAW- gegevens gemachtigde:
Ja, stuur machtigingsverklaring mee Nee
Ja, vul onder vraag 18 de bankgegevens gemachtigde in Nee
Naam organisatie, indien van toepassing Naam gemachtigde Straat en huisnummer Postcode en plaats Telefoonnummer E-mailadres 17. Is aanvrager ook gemachtigd de financiële afhandeling via eigen rekening af te handelen? 18. Bank gegevens gemachtigde:
(voeg bewijs van het te gebruiken (post)bankrekeningnummer bij)
Naam bank Adres Tenaamstelling rekening (post)bankrekeningnummer
A9. Adresgegevens projectaccountant 19. Adresgegevens projectaccountant: Naam en voorletters Contactpersoon Straat en huisnummer Postcode en plaats Postbus Postcode en plaats Telefoonnummer Telefax E-mailadres
*) : zie Toelichting
3
EUROPESE UNIE Europees Landbouwfonds voor Plattelandsontwikkeling
B.
PROJECTGEGEVENS
B1. Inhoudelijke projectgegevens 20. Naam project (kies een logische aanduiding van maximaal 5 woorden) 21. Locatie waar het project wordt uitgevoerd: Plaats Gemeente Postcode
(topografische kaar bijvoegen, schaal 1:25.000)
22. Doelstelling van het project*)
23. Doelgroep van het project
24. Relevante gebiedsplannen en beleidsnota’s 25. (Voorgenomen) startdatum project *) 26. Geplande einddatum project *) 27. Outputindicatoren POP Uitsluitend outputindicatoren uit de tabel 2a uit de toelichting gebruiken *)
Outputindicator 1.
Aantal en Eenheid
2. 3. 4.
28. ILG prestatie- indicatoren Uitsluitend prestatie indicatoren uit de tabel 2b uit de toelichting gebruiken*)
Prestatie Indicator 1. 2. 3.
29. Indien van toepassing LEADER criteria *) Kort toelichten in projectplan aan welke criteria uw project voldoet
*) : zie Toelichting
1. 2. 3. 4. 5.
Innovatief/experimenteel Bottom-up Overdraagbaarheid Samenwerking Duurzaam
4
Aantal en Eenheid
EUROPESE UNIE Europees Landbouwfonds voor Plattelandsontwikkeling
B2. Aanbesteding Aanbestedende dienst 30. a. Valt uw organisatie/instelling onder de definitie van een aanbestedende dienst? *)
Ja Nee
Ja Nee
Werken Leveringen Diensten
b. Zo ja, welke aanbestedingsprocedure zal worden gevolgd voor *) Werken Leveringen Diensten Europese aanbesteding 31. a. Zijn de Europese drempelwaarden voor aanbesteding op het project of delen van het project van toepassing? *) b. Zo ja, op welke categorie heeft de aanbesteding betrekking?
B3. Vergunningen, verklaringen van geen bezwaar en andere wettelijke vereisten 32. Zijn er voor dit project vergunningen vereist? *) Zo ja, welke?
Ja
Nee
1. 2. 3.
33. Zijn de vereiste vergunningen tijdig beschikbaar? *) 34. a. Wordt uw project binnen het gebied van de Vogel- en/of Habitatrichtlijn uitgevoerd? *)
Ja
Nee, toelichting: ...........
Ja Nee
Ja, ga door naar vraag 36
Nee
Ja (kopie taxatierapport bijvoegen)
Nee, ga naar vraag 37
b. Zo ja, beschrijf de maatregelen die u heeft genomen om eventuele belemmeringen tegen te gaan 35. Is grondverwerving noodzakelijk t.b.v. de realisatie van dit project? 36. Is deze grondverwerving al gerealiseerd of zal deze gerealiseerd zijn vóór de geplande startdatum? 37. Wanneer zal de grondverwerving naar verwachting plaatsvinden?
*) : zie Toelichting
5
EUROPESE UNIE Europees Landbouwfonds voor Plattelandsontwikkeling
B4. Staatssteun en De Minimisbepaling 38. Bij welke partij(en) komt de eventueel toegezegde subsidie (uiteindelijk) terecht? Geef daarbij tevens het bedrag per partij aan. *)
39. Heeft u of de partij(en) waar de subsidie uiteindelijk terecht komt in de afgelopen 3 jaar
Ja (verklaring de-minimissteun bijvoegen) Nee
publieke middelen ontvangen? *)
C.
FINANCIËN
C1.
Financiële projectgegevens
40. Wordt u voor (onderdelen) van dit project als ondernemer aangemerkt voor de omzetbelasting? *)
Ja Nee
41. Zo ja, kunt u deze BTW verrekenen/compenseren?
Ja Nee (verklaring bijvoegen)
42. Overzicht van de projectbegroting *) Kosten (€) Projectkosten:
Begroting
- Investeringen in grond of gebouwen - Aankopen grond - Aankopen gebouwen - Investeringen in productiemiddelen - Uitvoeringskosten - Projectmanagementkosten - Loonkosten - Indirecte loonkosten - Advieskosten externen - Reis- en verblijfkosten - Promotie en publiciteit - Overige kosten (specificeer) - Niet-verrekenbare BTW Totale kosten Eventuele te verrekenen opbrengsten uit het project
*) : zie Toelichting
6
Waarvan reeds gemaakt
EUROPESE UNIE Europees Landbouwfonds voor Plattelandsontwikkeling
43. Te declareren bedragen bij Betaalorgaan
Bedragen
% van totale kosten
per periode van vier maanden *) 1e periode 20.. 2e periode 20.. 3e periode 20.. 1e periode 20.. 2e periode 20.. 3e periode 20.. 1e periode 20.. 2e periode 20.. 3e periode 20..
C2.
Financieel dekkingsplan
44. Van welke instanties is een financiële bijdrage in de projectkosten voorzien *) Financiers
Bedrag in € *)
% van
Toegezegd bedrag
het
*)
Toegezegd % *)
totaal Gemeente ILG Overige bijdrage provincie Rijk Waterschap Overig Particuliere middelen +
Ja
Ja
Nee
Nee
Ja
Ja
Nee
Nee
Ja
Ja
Nee
Nee
Ja
Ja
Nee
Nee
Ja
Ja
Nee
Nee
Ja
Ja
Nee
Nee
Ja
Ja
Nee
Nee
____________
Subtotaal EU/POP *)
n.v.t.
+
Totaal
*) : zie Toelichting
7
n.v.t.
EUROPESE UNIE Europees Landbouwfonds voor Plattelandsontwikkeling
45. Is voor het project ook andere EU-subsidie aangevraagd? *)
46. De aanvrager verklaart dat de financiers akkoord zijn met deze
Ja, bij …….
Nee
Ja (financieringsverklaring bijvoegen)
aanvraag en dat hun financiële bijdrage bij de start van het project is toegezegd *)
D.
Nee
BIJLAGEN
De navolgende bijlagen zijn verplicht
1.
Projectomschrijving volgens leidraad met verplichte bijlagen (zie
2.
Kopie van de ondertekende akkoordverklaring van de financiers
3.
Bewijs van het te gebruiken (post)bankrekeningnummer
Gewaarmerkt uittreksel Kamer van Koophandel of statuten van
leidraad projectomschrijving)
Voorts is/zijn bijgevoegd (aankruisen
de aanvrager
welke van toepassing zijn)
Bewijsstuk bedrijfsomvang agrarisch bedrijf (NGE)
Kopie van de door beide partijen ondertekende Uitvoeringsovereenkomst publieke taken
Door deelgenoten ondertekende samenwerkingsovereenkomst
Een door de aanvrager en gemachtigde ondertekende machtigingsverklaring
Kopie eigen aanbestedingsrichtlijn (indien hier sprake van is)
Kopie(ën) van de vereiste vergunning(en)
Kopie taxatierapport indien sprake is van grondaankoop
Verklaring de-minimissteun
Een verklaring van de accountant/belastingdienst over de BTW indien niet-verrekenbare BTW als kosten wordt opgevoerd
*) : zie Toelichting
8
EUROPESE UNIE Europees Landbouwfonds voor Plattelandsontwikkeling
E.
ONDERTEKENING DOOR AANVRAGER OF DAARTOE GEMACHTIGDE *)
De aanvrager verklaart: •
akkoord te zijn met het openbaar maken van persoonsgegevens *)
•
alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid en beste weten te hebben verstrekt
•
bekend te zijn met de bepaling van additionaliteit van de EU en daarnaar te handelen *)
•
niet in surseance van betaling of in staat van faillissement te zijn
•
bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen, zoals bepaald in de algemene subsidievoorwaarden van het betaalorgaan en de betreffende subsidieregelingen, inclusief het van toepassing zijnde aanbestedingsbeleid *)
•
zich bereid alle gewenste informatie te verschaffen aan de functionarissen die door de subsidieverstrekkers daartoe zijn aangewezen en mee te zullen werken aan controles
Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend, _________________________(plaats)
_________________________(datum)
_________________________(handtekening)
_________________________(naam)
_________________________(functie)
Ondertekening medebestuurder/compagnon/vennoot (Van toepassing indien er sprake is van gezamenlijke bevoegdheid)
_________________________(handtekening)
_________________________(naam)
_________________________(functie)
*) : zie Toelichting
9
