Kontaktní formulář Číslo tazatele
Jméno tazatele
Číslo adresy
Jméno respondenta Telefonní číslo Nemá telefon Odmítl/a uvést telefon
2 3
ZÁZNAM O KONTAKTECH (Kontakt = každý pokus zastihnout respondenta/domácnost) Návštěva 6
Návštěva 5
Návštěva 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 8
1 2 3 4 5 8
1 2 3 4 5 8
1 2 3 4 5 8
1 2 3 4 5 8
1 2 3 4 5 8
VÝBĚR RESPONDENTA proveďte podle kroků K1 – K4. Po ukončení návštěv na vybrané adrese VYPLŇTE N1 – N6. 1
Návštěva 3
K14 K7 K7 K6 K5
Návštěva 2
Návštěva 1
Datum (DD/MM) Den v týdnu Čas (00:00 – 23:59) Způsob kontaktu Osobní = 1 Telefonní = 2 Osobní přes domovní telefon = 3 Informace na recepci = 4 Byl respondent během tohoto kontaktu vybrán? Ne = 0 Ano = 1 Výsledek kontaktu Rozhovor (úplný/částečný) = 1 Æ Kontakt s R., ne rozhovor = 2 Æ Pouze kontakt s někým jiným = 3 Æ Žádný kontakt = 4 Æ Adresa neplatná = 5 Æ Pokud kontakt s někým jiným, s kým? Obyvatel domácnosti = 1 Návštěvník domácnosti = 2 Soused = 3 Recepční, ochranka = 4 Jiný = 5 Nevím = 8
ÚSPĚŠNÝ VÝBĚR RESPONDENTA K1. Respondent byl vybrán při návštěvě č.: K2. Ptejte se: Kolik lidí od 15 let věku včetně Vás žije v tomto domě /bytě? Zapište přesné číslo: Zahrňte: Osoby, které jsou pryč méně než 6 měsíců, děti na internátě, studenty bydlící společně v jednom bytě. Vylučte: Osoby, které jsou pryč více než 6 měsíců, studenty na koleji, dočasné hosty, dlouhodobé obyvatele domovů důchodců, klášterů, nemocnic, kasáren … Pokud pouze 1 osoba Pokud více než 1 osoba
Æ To je RESPONDENT, pokračujte K4 Æ pokračujte K3
K3. Pořiďte seznam všech osob od 15 let, které žijí v domácnosti. Uspořádejte je od nejstarší osoby po nejmladší. Pořadové číslo Křestní jméno nebo iniciály osoby
Věk
1 2 3 4 5 6 7 8
Podle dotazového úkolu VYBERTE RESPONDENTA A VYBRANOU OSOBU ZAKROUŽKUJTE. K4. Zaznamenejte celé jméno vybrané osoby na první straně kontaktního formuláře. VYŽÁDEJTE SI VYBRANÉHO RESPONDENTA A SEZNAMTE HO S VÝZKUMEM. Výsledek návštěvy zaznamenejte v tabulce ZÁZNAM O NÁVŠTĚVÁCH ve sloupci VÝSLEDEK NÁVŠTĚVY.
2
VÝSLEDEK NA NEPLATNÉ ADRESE K5. Situace Opuštěný nebo zbořený dům /adresa
1
Nepostavený dům, dům dosud neobývaný
2
Adresa je nevypátratelná či nedostatečná
3
Na adrese sídlí obchod, firma nebo průmyslový podnik
4
Na adrese sídlí instituce veřejných služeb (domov důchodců, nemocnice, kasárna, klášter, …)
5
Adresa není obývána (prázdný byt, druhý byt, sezónní byt, …) 6 Jinak (uveďte)…………………………………………………. 7 PRŮBĚH KONTAKTU Návštěva 1
Návštěva 2
Návštěva 3
Návštěva 4
Návštěva 5
Návštěva 6
K6. Žádný kontakt (kódujte pouze jeden) Nikdo nebyl doma Nedodržená schůzka Někdo byl doma, ale neotevřel dveře Nebylo možné dostat se do obydlí Jinak K7. Výsledek kontaktu bez rozhovoru ( kódujte pouze jeden) Domluvena schůzka Odmítnutí rozhovoru Æ K9 Někdo jiný odmítl jménem respondenta Æ K9 R je dočasně nedosažitelný, ale bude dosažitelný před termínem ukončení dotazování (je pryč /na dovolené /nemocen, …) R je duševně nebo fyzicky neschopen spolupracovat po celou dobu terénu R je nedosažitelný po celou dobu dotazování z jiných důvodů (je pryč /v zahraničí, …) Jazyková bariéra u respondenta Æ K8 Jinak
1 2 3 4 5 1
1 2 3 4 5 1
1 2 3 4 5 1
1 2 3 4 5 1
1 2 3 4 5 1
1 2 3 4 5 1
2 3
2 3
2 3
2 3
2 3
2 3
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
7 8
7 8
7 8
7 8
7 8
7 8
K8. Pokud respondent nehovoří českým jazykem, jakým hovoří? Pokud hovoří jiným než ČESKÝM jazykem, rozhovor nebude proveden, vyplňte N1-N6.
3
ODMÍTNUTÍ ROZHOVORU K9. K odmítnutí došlo na návštěvě č. (vepište) K10. Důvody odmítnutí? (kódujte vše, co se týká) Špatné načasování (např. nemoc, děti,…) , R je zaměstnán něčím jiným (např. návštěvou, ...) Příliš zaneprázdněn, nemá čas Nemá zájem Neví nic nebo dost o tématu, je pro něj příliš těžké Ztráta času Ztráta peněz Zásah do soukromí/ R nedává žádné osobní informace Nikdy nedělá výzkumy Spolupracoval na výzkumech příliš často Nevěří výzkumům Předchozí špatná zkušenost Nesouhlasí s tématem R odmítl, protože partner /rodina/ domácnost mu neschválil(a) spolupráci Jinak: Nevím K11. Odhad budoucí spolupráce vybraného respondenta: ROZHODNĚ NEBUDE v budoucnu spolupracovat PRAVDĚPODOBNĚ NEBUDE v budoucnu spolupracovat MOŽNÁ BUDE v budoucnu spolupracovat URČITĚ BUDE v budoucnu spolupracovat Nevím, nikdy jsem R neviděl, R nebyl vybrán K12. Jak byl podle Vás respondent starý? Méně než 20 let 20 až 39 let 40 až 59 let 60 a starší Nevím, nikdy jsem R neviděl, R nebyl vybrán K13. Respondent byl Muž Žena Nevím, nikdy jsem R neviděl, R nebyl vybrán
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 88 1 2 3 4 88 1 2 3 4 88 1 2 88
Æ přejděte na N1. VÝSLEDEK ÚSPĚŠNÉHO ROZHOVORU K14. Rozhovor se uskutečnil (nebo pokračoval) na návštěvě č. (vepište) K15. Výsledek rozhovoru Byl dokončen Æ N1 Byl přerušen nebo nedokončen, bude dokončen později Æ K15a Byl přerušen nebo ukončen, nebude dokončen Æ K15a K15a. Proč byl rozhovor přerušen či nedokončen? Æ Přejděte na N1. 4
1 2 3
1 2 3
1 2 3
Na každé adrese vyplňte pouze jeden formulář! CHARAKTERISTIKY OKOLÍ N1. V jakém typu obydlí respondent žije? Zemědělská usedlost Samostatný dům Dvojdomek Řadový dům Jediná bytová jednotka v budově, která není určena k bydlení Dům s více obytnými jednotkami, byt Studentské byty, pokoje Přístřeší Obytný přívěs, člun Jiný:…………………………………………………………. Nevím
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 88
N2. Které z následujících věcí jste viděl(a) na vybrané adrese? Ano Poplašné zařízení 1 Domovní telefon 1 Bezpečnostní světla reagující na pohyb 1 Otevřenou /uzavřenou verandu 1 Upozornění ‘Pozor pes’ 1 Mříže na některém okně 1 Nic z výše uvedeného 1 Jiné…………………………………… 1
Ne 2 2 2 2 2 2 2 2
N3. V jakém technickém stavu jsou budova a obydlí v této oblasti? Ve velmi dobrém stavu V dobrém stavu V uspokojivém stavu Ve špatném stavu Ve velmi špatném stavu
1 2 3 4 5
N4. V jakém technickém stavu je vybraná adresa v porovnání s budovami a obydlími v okolí vybrané adresy? V mnohem lepším stavu než sousední obydlí V lepším stavu než sousední obydlí Ve víceméně stejném stavu V horším stavu než sousední V mnohem horším stavu než sousední obydlí
1 2 3 4 5 5
N5. Do jaké míry je pro okolí vybrané adresy typické, že tam jsou odpadky či nepořádek? Velmi typické Docela typické Docela netypické Zcela netypické
1 2 3 4
N6. Jsou v okolí vybrané adresy patrné projevy vandalismu, sprejerská díla nebo úmyslné škody na majetku? Určitě ano Spíše ano Spíše ne Určitě ne
1 2 3 4
6
