3 e Post EAUN Meeting. Britt van Etten Debruijn Gynaecoloog Martini ziekenhuis Groningen

3e Post EAUN Meeting

Britt van Etten – Debruijn Gynaecoloog Martini ziekenhuis Groningen

Urogynaecologie -

Inleiding Anatomie Prolaps POPQ Urineverlies TOT / TVT Conclusie

Inleiding Veel vrouwen bezoeken de gynaecoloog met klachten van verzakking, urineverlies en soms incontinentie voor ontlasting Subspecialisme

Anatomie

Deze dia kopiëren en plakken dan heb je de goede kleur en logo er altijd in staan.

Anatomie

Clitoris Hymen

Plasbuis Vagina Anus

Anatomie

baarmoeder endeldarm

blaas

anus vagina rug

plasbuis buik

Anatomie

Boventitel wit arial


Normale anatomie

Wat is de bekkenbodem? •Botten •Spieren •Steunweefsel

Botten

Oppervlakkige bekkenbodemspieren

Uitwendige sluitspier anus

Uitwendige sluitspier plasbuis

Diepere spieren

•Onderaan bekken grote opening •Grotendeels ‘gevuld’ door spieren •Dragen de inwendige organen •Sluiten en openen de ‘gaten’: •Plasbuis voor plassen en continentie •Schede voor vrijen en baren •Anus voor ontlasten en continentie •Organen ook gedragen door steunweefsel

Steunweefsel Steunweefsel draagt met botten en spieren bij aan continentie en steun van de organen: •Bindweefselplaten: soort hangmatten ‘dragen’ organen

•Bindweefselstrengen: soort touwen ‘hangen’ organen

Blaas en endeldarm rusten op bindweefselplaten

Bindweefselplaten soort hangmat

Baarmoeder ‘hangt’ aan bindweefselstrengen

Plasbuis ligt ook op een dikke ‘streng’

Verzakking en incontinentie? Schade aan bekkenbodemspieren leidt tot toegenomen belasting van steunweefsel. Hierdoor ook schade aan steunweefsel en dus minder steun van organen: “alles blijft minder goed op zijn plaats”. Resultaat: klachten (bijv. incontinentie en verzakking).

Schade door o.a. Te grote druk op bekkenbodem: •Bevalling(en) •Zwaar tillen •Veel persen (obstipatie) •Overgewicht Zwakke bekkenbodem: •Beschadigd spier‐ of steunweefsel door bevalling enz. •Aanleg (‘in de familie’) •Weefsel of spierziekte •Gestoorde bloedvoorziening (suikerziekte, roken enz)

De baring – de schade 2,5 cm

9 cm

9 cm

•Opening is 2,5 cm vs hoofd 9 cm •Spieren rekken erg uit •Kleine of grote spierschade

Spierschade

Prolaps


Verzakking (prolaps)? Uitzakken van een orgaan via de schede door schade aan bekkenbodem

Verzakking (prolaps) • 7% wordt ooit voor prolaps geopereerd • 20% twee keer • Chronische ziekte

• Voorzijde van de schede: blaas • Midden: baarmoeder • Achter: endeldarm

Normaal

Blaasverzakking

Baarmoederverzakking

Endeldarmverzakking

Klachten Door het ‘balletje’ (mechanisch): •Zwaar en vervelend gevoel •Droogheid of kleine wondjes van slijmvlies •Moe gevoel in bekken, rug of buik •Angst, onzekerheid (sporten, zwemmen, vrijen)

•NB: kan niets kapot gaan!!

Klachten In de functie: 1. Plassen: moeite met plassen of juist incontinent, vaak plassen, vaak blaasontsteking 2. Ontlasting: moeizaam, ondersteunen met vingers, obstipatie (kip en ei), soms juist incontinentie 3. Seks: geen zin, pijn

Behandeling van prolaps I Verzakte orgaan terugduwen: ring of pessarium. II Verbeteren van spierweefsel en kleiner maken van de opening: (a) bekkenbodemoefeningen (b) fysiotherapie (c) operatief ‘vernauwen’ III Herstellen van steunweefsel: a) versterken of vervangen van bindweefselplaten b) inkorten of vervangen van bindweefselstrengen

Behandeling: ring, ofwel pessarium (terug duwen van de prolaps) • • • • •

Ring houdt de prolaps tegen Balletje niet naar buiten Minder klachten, moet leven verbeteren Kan operatie voorkomen of uitstellen “Niet geschoten is altijd mis”

Ring, ofwel pessarium

Behandeling: bekkenfysiotherapie (opening kleiner maken) • • • •

Bekkenbodem grotendeels spieren Spieren sterker maken Gat kleiner Minder verzakking, betere uitkomst ring/operatie

Behandeling: bekkenfysiotherapie (opening kleiner maken) • •

Wel veel trainen en het goede trainen! Niet voor iedereen weggelegd

Behandeling: operatief (herstellen steunweefsel) • Bindweefselplaat (hangmat) waar organen op rusten herstellen: plastiek of inhechten matje

• Bindweefselstrengen waar baarmoeder aan hangt vervangen of inkorten: fixatie of verwijderen van de baarmoeder

Behandeling: plastieken • Reven van bindweefsel plaat • Voor‐ of achterwandplastiek

Behandeling: implantaat (“matje”) Vervangen van bindweefsel platen/strengen

Implantaten – MESH of matje

• Zoektocht naar minder betere operatie, minder recidieven • In hernia chirurgie vrijwel standaard implantaat • Voordeel: minder recidief • Nadeel: grotere ingreep, meer risico, krimp MESH, expositie implantaat • Regel: eerlijke voorlichting, i.p. alleen bij recidief

Behandeling: verstevigen banden (via schede) • Baarmoeder verwijderen en banden waar baarmoeder aan vastzat op top schede hechten en inkorten

• Baarmoedermond verwijderen en banden inkorten en verstevigen

Behandeling: fixatie via schede Fixatie van de baarmoeder of schede met hechtingen

Behandeling: fixatie via buik (kijkoperatie of open buikoperatie) Fixatie van de baarmoeder of schede met matje

Behandeling: verwijderen baarmoeder • Schilderij op grond zetten bij losse spijker • Niet direct logisch of noodzakelijk • Toch wel succesvol • Wens van patiënt zeker een rol

Voordelen operatie 1.

Geen klachten meer van balletje (weer lopen, fietsen, vrijen)

2.

Beter plassen

3.

Betere ontlasting

“Ik durf weer meer en ben blij dat ik het gedaan heb”

Houd wel rekening met 1.

Misselijkheid, pijn, bloeduitstorting

2.

Niet direct kunnen plassen

3.

Incontinentie

4.

Erosie, chronische pijn (bij matje)

5.

Prolaps kan terugkomen (20% opnieuw operatie)

“De eerste 3 weken vielen me tegen”

Kortom 1.

Operatie is geen makkelijk trucje

2.

Vergt inzet van patiënt en hulpverleners

3.

Risico’s

4.

Grotendeel nadien erg tevreden

POPQ en onderzoek bij POP Standaard met volle blaas en in steensnede ligging

http://www.bardurological.com/pop-q/pop-q.aspx http://www.bardurological.com/user/login.aspx

POPQ en onderzoek bij POP POPQ versus Baden Walker

http://www.bardurological.com/pop-q/pop-q.aspx

POP-Q

POP-Q: meest betrouwbare maat

9 punten: voor, midden, achter, divers

POP-Q: 3x3 tabel

Begin TVL, GH en Pb Onder Valsalva: C en D

Genitale Hiatus Midden meatus urethra tot commissura posterior

Perineum hoogte Commissura posterior tot midden anus

TVL, cervix (C) en fornix post (D) TVL: fornix posterior tot hymen Onder valsalva: C en D

Voorste Compartiment a=anterior

Punt Aa (A anterior) Punt 3 cm proximaal van hymen op voorwand (urethravesicale overgang)

Punt Ba (B anterior) Diepste punt op de voorzijde Hier: Aa=Ba

Achterste Compartiment p=posterior

NB POPQ meet achterwand slecht

Punt Ap (A posterior) Punt 3 cm proximaal van hymen op achterwand

Punt Bp (A posterior) Diepste punt op de achterwand Ap=Bp

Alles in 3x3 tabel

9 punten: 3x3 tabel

9 punten: 3x3 tabel

Urineverlies


Ongewild verlies van urine (incontinentie)

Ongeveer 10% van de vrouwen heeft veel last van urine incontinentie

Ongewild verlies van urine (incontinentie) • Inspanningsincontinentie of stressincontinentie:

sluitfunctie van de blaas is onvoldoende • Aandrangsincontinentie of urge‐incontinentie: Blaasspier is overactief (OAB: OverActieve Blaas) • Overloopblaas, reflexblaas enz

Wat is een stressincontinentie? 1.

Het ongewild verlies van urine bij inspanning

2.

Druppels of scheutjes urineverlies bij hoesten, lachen, verstappen, lopen

3.

Blaas sluit onvoldoende af

Hoe komt stressincontinentie? Vaak schade aan ophangsysteem van de plasbuis, soms sluitspier die minder werkt

Wat is een urge-incontinentie? 1.

Het ongewild verlies van urine bij aandrang

2.

Onvoldoende tijd om wc te bereiken

3.

Meestal scheutjes urineverlies of verlies van de hele plas, vaak plassen, ook ‘s nachts

4.

Bij deur, onder de douche, bij horen kraan

5.

Blaas trekt te snel samen (overactief)

Hoe komt urge-incontinentie? • Veel over onbekend • Te snel aandrang door te vroege prikkel uit de blaas (‘gevoelige’ blaas, blaasontsteking, verzakking, andere afwijking) • Te snel aandrang door ´gevoelig´ brein

Stress Incontinentie

Urge Incontinentie

Sluitfunctie slecht

Blaas overactief

Bij inspanning

Bij aandrang

Lopen, lachen, tillen

Nood, kraan, deur

Druppels, scheutjes

Scheutjes of meer

Soms iets vaker plassen

Erg vaak plassen, ‘s nachts

Fysiotherapie, operatie

Fysiotherapie, medicijnen

Behandelingen • Life-style (drinken, afvallen, stop roken) • Bekkenfysiotherapie, gedrag • Blaas leegplassen voor activiteit • Goed opvangmateriaal en/of tampon • Medicamenten (vooral bij urge-incontinentie) • Operatief (vooral bij stressincontinentie)

Operatie bij stressincontinentie • Herstellen van onderlaag van de plasbuis • Plasbuis wordt bij drukverhoging weer dichtgedrukt tegen de onderlaag

TVT (‘bandje)

TOT of TVT-O (‘bandje’)

Bulking materiaal

Voordelen operatie 1.

Veel minder last van incontinentie bij inspanning

2.

Bij ‘bandje’ 94% verbetering, 80% veel of heel veel beter

3.

70% geen of minder dan eens per week incontinentie “Ik durf weer te wandelen en te sporten”

Houd wel rekening met 1. Niet direct kunnen plassen 2. Moeilijker plassen, meer tijd 3. Toename van de aandrang 4. Pijn (in lies), soms chronisch 5. Erosie “De eerste 2 weken vielen me tegen”

TVT / TOT


Tension-free Vaginal Tape •Proefschrift •Steven Schraffordt Koops •2000-2001 809 vrouwen geincludeerd •30% van alle TVT in NL in die periode •Prospectieve cohort studie max 3 jaar •Anatomisch en functioneel resultaat •41 ziekenhuizen •53 gynaecologen

TVT: complicaties • Peroperatief 6,2% – Blaasperforatie 3,5% (Lit: 3-14%) – Laesie urethra 0% (Lit: 0-1%) – Meer dan 300 ml bloedverlies 1,2% (Lit: 0-4%) – Laesie v. iliaca int en laparotomie (1x)

TVT: complicaties • Postoperatief 21% – – – – – – –

Meer dan 1 complicatie 3,7% Hematoom 3,4% (Lit: 0,5-2,4%) Koorts 0,1% (Lit: 0,6-0,8%) UWI 0,7% (Lit: 0-22%) Tape erosie 0,2% (2 jaar; Lit: 0-1,7%) CAD > 24 uur 15% (Lit: 4-20%) TVT geknipt vanwege ledigingsproblemen, erosie of infectie 1,6%

TVT: complicaties • Risicofactoren – Eerdere prolaps chirurgie (OR 2,9; 1,27,1) – Algehele anesthesie (OR 4,1; 2,0-8,5) (vs locaal) – Lokaal met sedatie (OR 0,4; 0,1-0,9) (vs spinaal) – Opleidingsziekenhuis (OR 0,6; 0,4-0,9) – Tweede 10 OK’s (OR 1,9; 1,1-3,3)

TVT: factoren voor succes •

Heeft u wel eens urineverlies bij lichamelijke inspanning, hoesten of niezen

• • • •

64% succes (alleen vragenlijst 66%) +: Ervaring operateur -: Algehele anesthesie Niet: gecombineerde ingreep

TVT: Quality of life • Exclusie: eerdere of gecombineerde OK • Klachten kunnen tot 2 jaar postoperatief verbeteren • 5-8% OK geen enkel succes

TVT: effect bij eerdere OK • Geen verschil tussen eerder antiincontinentie, prolaps of gecombineerde OK • Geen verschil tussen geen OK en eerder OK voor wat betreft functionele uitkomst • Wel meer complicaties

TVT: urge incont. en OAB •

Overall minder UI en OAB

•

De novo urge incontinentie 11%

•

De novo over actieve blaas 3%

•

Negatief invloed op kwaliteit van leven

•

Vooral preopeatief urge-incontinentie en rectocele at risk (OR 2,6 en 2,4)

•

Ook deze groep wel verbetering van kwaliteit van leven na TVT

•

Bij gecombineerde incontinentie 23% hielden UI, maar 77% verbeterden de UI klachten

TVT: gecombineerde ingrepen • Droog geen verschil (68%) • Verbetering 20% vs 28% (alleen TVT) • Geen statistische verschillen, maar de TVT alleen groep iets betere scores

TVT: obstructieve mictie • • • • •

> 24 uur CAD 11% Obstructieve mictie 26% 25% “nogal” tot “ernstige” hinder Ook zij betere QUALY dan preop Na 2 maanden 41% abnormale flow-rate en 9% meer dan 100 ml residu

Conclusies • TVT geeft grote verbetering op kwaliteit van leven • Relatief veilige procedure • Vooral algehele narcose en ervaring operateur invloed op uitkomst • Meeste UI en OAB klachten verdwijnen of verbeteren na TVT

Titel


Titel


Titel


Titel


Titel


Titel


3 e Post EAUN Meeting. Britt van Etten Debruijn Gynaecoloog Martini ziekenhuis Groningen

Recommend Documents