HPV nu en in de toekomst
Nynke de Boer Magda van Oven Britt van Etten – Debruijn Jorien Helder-Woolderink
15000
HPV HPV2
HPV4
HPV6
High risk HPV (hr-HPV)
HPV11
Hr‐HPV 80 % van alle vrouwen maakt eens in haar leven een infectie met hr‐HPV door , meestal op jonge leeftijd ! Meestal wordt het virus vanzelf geklaard (gemiddeld in ongeveer 18 maanden) Dysplasieen en cervixcarcinoom kan optreden bij persisterende infecties, cervixcarcinoom is in bijna 100 % gerelateerd aan HPV !
Productieve vs Transformerende HPV infectie
Prevalentie hr‐HPV • • • • •
18‐24 jaar 21,2% 25‐34 jaar 10,7 % 35‐44 jaar 4,9 % 45‐54 jaar 2,8 % 55‐65 jaar 2,6 %
• (POBASCAM)
TOEKOMSTIGE ONTWIKKELINGEN
ADVIES Gezondheidsraad nieuwe opzet screening baarmoederhalskanker mei 2011 • .
• Minder screeningsronden: 5x ipv 7x. • 30, 35, 40, 50 en 60 jaar. • Veranderingen in oproepprocedure • Invoeren van thuistest voor non‐responders
Modelberekening wijst uit dat in vergelijking met huidige screeningsprogramma 75 nieuwe extra gevallen van baarmoederhalskanker worden voorkomen en 18 sterfgevallen. (Huidige screeningsprogramma voorkomt 330 ziektegevallen en 175 sterfgevallen, naar schatting)
• • • •
Uitvoeringstoets RIVM 2012 Besluit minister eind 2012 Voorbereiding Op zijn vroegst gefaseerde invoering in de loop van 2013
Afwijkend uitstrijkje… en dan ??
Cervixcarcinoom Achtergrond Sterfte van vrouwen naar oorzaak: ‐ 22% mammacarcinoom ‐ <2% cervixcarcinoom, dalende ‐ Invasief cervixcarcinoom <30e jaar is zeer zeldzaam ‐ Piekincidentie bij 40‐60 jarigen (mn vrouwen die zich nooit hebben laten onderzoeken) ‐ Ontstaan cervixcarcinoom (in overgangszone cylinderepitheel naar plaveiselcelepitheel) tgv HPV infectie
Nederlandse situatie:
700 nieuwe patienten per jaar
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 020 20 -2 4 25 -2 9 30 -3 4 35 -3 9 40 -4 4 45 -4 9 50 -5 4 55 -5 9 60 -6 4 65 -6 9 70 -7 4 75 -7 9 80 -8 4 85 -8 9 90 -9 4 +9 5
Aantal gevallen
200 overlijden
Leeftijdsgroep
Cervixcarcinoom Carcinogenese ‐ ‐ ‐ ‐
Oorzakelijke factor is hrHPV Zonder HPV geen progressieve ziekte Persistentie HPV is nodig voor ontwikkelen carcinoom Duurt 13‐15 jaar
HPV • • • • • • • •
SOA Life time risk 80‐85% ♀ en ♂ meestal voor 30e jaar besmet 80% infecties voorbijgaand (geen epitheliale afwijkingen) 20% veroorzaakt morfologische (CIN) lesies <1% wordt (zonder interventie) kanker HPV 16 en 18 samen oorzaak ±70% van cervixcarcinomen Prevalentie 20‐25 jarige vrouwen : 20%
•
CIN = cervicale intra‐epitheliale neoplasie
Carcinogenese
Cervixcarcinoom Risicofactoren ‐ ‐ ‐ ‐
Aantal sexuele partners Persisterende hrHPV infectie (progressieve CIN) Non – responders BVO Roken
Cervix • Cylinderepitheel • Plaveiselepitheel
• Cylinderepitheel vormt zich tot plaveiselepitheel: metaplasie (irreversibel) • Proces varieert in snelheid, afh van leeftijd Transformatiezone
BVO cervix • • • • •
Jaarlijks 800.000 vrouwen oproep 65% komt voor uitstrijkje 3,5% PAP 2 2,5% PAP 3a1 1% PAP 3a2
Uitstrijkje • Classificatie is cytologisch • 3 soorten cellen beoordeeld: – Plaveiselepitheel – Intermediaire plaveiselcellen – Cylindrische cellen
• KOPAC
KOPAC • • • • •
K = kompositie O = ontsteking P = plaveiselcelepitheel (ectocervix) A = andere afwijkingen (bijv endometrium) C = cylindrisch epitheel (endocervix)
Gradering 0 – 9 Uitslag: PAP 0 tot PAP 5
Afwijkend uitstrijkje… en dan ?? Verwijzing naar de gynaecoloog • • • • •
Wat gebeurt er daar? Waarom gebeurt dat? Wat betekent een volgende uitslag? Welk traject volgt? Wanneer komt patiënte weer terug in het BVO?
Kolposcopie • 1925 eerste publicatie (dr Hinselmann) • 1943 cervixcytologie (dr Papanicolau) • 1960 introductie colposcoop Nederland • Max 40x vergroting met binoculaire microscoop (meestal 5‐15x)
Kolposcopie Indicaties: • • • •
Afwijkende cervixcytologie Verdachte afwijkingen / symptomen Discrepantie tussen klachten / uitslag Persisterend hr‐HPV draagster
Consult (1) • • • •
Patiente krijgt informatiefolder tevoren thuis 30 minuten consult Korte anamnese Kolposcopie met meekijk monitor
Kolposcopie Beoordeling: Macroscopie Transformatiezone (evt met spreider) Vergroting Azijnzuur applicatie, evt lugol applicatie Afwijkingen: leukoplakie, punctatie, mozaiek, atypische vaattekening • Biopt(en) nemen, evt endocervixcurettage • • • • •
Consult (2) • Instructies na afname van biopten tav vloeien • Informatiefolder NVOG “uitstrijkje, colposcopie, lisexcisie en conisatie” • Telefonisch consult voor uitslag biopt na 7 dagen
Uitslag biopt • • • • • •
Geen dysplasie CIN I = geringe dysplasie CIN II = matige dysplasie CIN III = ernstige dysplasie CIS: carcinoma in situ ACIS: adenocarcinoma in situ (endocervix)
CIN = cervicale intra‐epitheliale neoplasie
Beloop CIN • Per jaar 5000 vrouwen met CIN II‐III lesie • CIN I en II: 69% spontaan in regressie. ‐ Na 1 jaar heeft 60% van HPV positieve vrouwen PAP I
• CIN III of CIS: progressie bij 54‐71%!
Behandeling CIN • • •
CIN I: follow up dmv cervixcytologie CIN II: diathermische lisexcisie CIN III: diathermische lisexcisie
• •
CIS: exconisatie cervix Cervixcarcinoom: verwijzing naar UMCG
•
Stop roken!!
Adviezen • Stop roken! • Condoomgebruik • Oproep BVO opvolgen
Follow up CIN Na diathermische lisexcisie / exconisatie volgt controle cervixcytologie na 6, 12 en 24 maanden CIS / AIS follow up gedurende 5 jaar Recidief CIN lesie na behandeling 10‐16%
Follow up CIN Indien normale uitslag cervixcytologie gedurende 2 jaar na behandeling: patiënte terug in het BVO cervixcytologie (behalve CIS / AIS) Indien in follow‐up opnieuw afwijkende uitslag uitstrijkje: op indicatie colposcopie herhalen, evt biopten
Conclusie • hrHPV infectie komt veel voor • hrHPV gerelateerd aan CIN lesies en cervixcarcinoom • CIN lesies goed behandelbaar • hrHPV infectie wordt meestal vanzelf geklaard, duurt 18 maanden
• • • •
Proefschrift “Dynamics of genital Human papillomavirus in young women”. Channa E. Schmeink. Maart 2012. Proefschrift “Detection of premalignant cerical lesions”. Jacqueline A. Louwers. April 2012. Proefschrift “Risk assessment of cervical disease by hrHPV testing and cytology”. Marielle Kocken. Mei 2012.
