Vaccinaties nu en in de toekomst
Gezondheidsconferentie Vaccinaties tijdens de Europese Vaccinatieweek. Mechelen, 21 april 2012
1
Marina Conyn-van Spaendonck Programmamanager RVP
Vaccinaties, succesvolle pijler van preventie in de (jeugd)gezondheidszorg ● ● ●
● ●
Geschiedenis Wat hebben we bereikt? Wat hebben we niet bereikt? Gap tussen efficacy en effectiveness Bedreigingen Toekomstperspectief
Jenner (1796): inoculatie van vocht uit koepokblaasje van het melkmeisje Sarah Nelmes naar de gezonde James Phipps
→ vanaf 1799 pokkenvaccinatie in Nederland
Pokken → ernstige ziekte met een zeer hoge mortaliteit → epidemieën met een hoge impact
8 mei 1980 World Health Assembly: pokken uitgeroeid! Vaccinatie kon worden gestopt.
Vaccinatieprogramma's zeer effectief ● ●
Hoge vaccinatiegraad Veel ziekte en sterfte voorkómen Een aantal doelziekten zijn onder controle zoals tetanus en difterie Mààr: Voor kinkhoest nog steeds verbetering wenselijk. Andere duiken weer op: bof.
Wat is er bereikt? ●
Difterie: daling na WO II; in 1950 3000 ziektegevallen en 200 †; nu verdwenen
●
Polio in 1956: 2206 ziektegevallen, waarvan 1784 met verlammingen, 10% beademd en ondanks ijzeren long 70 † (3%)
●
Kinkhoest in 1950: 145 † bij gemiddeld 150.000 gevallen per jaar
●
Mazelen in 1950: 65 †; in 1999/2000 3292 ziektegevallen en 3 †
●
Bof in 1950: 9 †
●
Rodehond in 1950: 2 †
●
Tetanus weinig ziektegevallen maar altijd fataal; in 1950 26 † bron: Rümke
Wat hebben we niet gerealiseerd? Gap tussen efficacy en effectiveness 'Failure to vaccinate': Suboptimale vaccinatiegraad o Religieus bezwaarden; 'bible belt' in NL o Antroposofische levenshouding en aanhangers van natuurgeneeswijze o Vaccincritici; Nederlandse Vereniging Kritisch Prikken ● Primair vaccinfalen ● Secundair vaccinfalen: o 'Waning immunity', teruglopende bescherming o Verandering van de ziekteverwekkers, 'escape mutanten' ●
In Nederland outbreaks
in de 'bible belt'
●
Polio in 1978: 110 ziekte-, 1 sterfgeval(len) en in 1992/1993: 71 ziekte-, 2 sterfgevallen
●
Mazelen in 1999/2000: 3292 gevallen, 3 sterfgevallen
●
Rodehond in 2004/2005: 387 gevallen waarvan 32 zwangeren; dit leidde tot 2 doodgeboren kindjes en 12 kindjes met congenitale rodehond
●
Bof in 2007/2008
Maar ook: ● Mazelen bij antroposofen in 2008 én in 2011 (100 resp. 51 casus)
Mazelen: Vaccinatiegraad (2010; bron: WHO) en aantal mazelengevallen in EU (30.567 in 2011; bron: ECDC)
Wettelijke meldingen kinkhoest 1989 - sept 2011 Vervroeging Booster Acellulair vaccin schema 4-jarigen
1400
1000 800 600 400 200
meldjaar
20 10 20 11 *
20 09
20 08
20 07
20 06
20 05
20 04
20 03
20 02
20 01
20 00
19 99
19 98
19 97
19 96
19 95
19 94
19 93
19 92
19 91
19 90
0 19 89
aantallen meldingen
1200
20% 18% 16% 12%
Nederland Belgie
10%
Norwegen
relative rates
14%
8%
Polen
6%
Israel
4% 2% 0%
Ondanks vaccinatie neemt kinkhoest neemt toe in NL ... én in andere landen.
Wettelijke meldingen bij volwassenen 100 90 16-19 yrs
80 notifications per 100,000
20-59 yrs 70
≥60 yrs
60 50 40 30 20 10 0 2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011*
Immunosurveillance kinkhoest, 1995-96 vs 2006-07 Toename seroprevalentie bij adolescenten en volwassenen 16
prevalence IgG-Ptx ≥62.5 EU/ml
14 12 10 8 6 4 2 0 10-19 yrs
20-34 yrs
35-49 yrs
50-64 yrs
65-79 yrs
Slechts 25% van de volwassenen met kinkhoestinfectie rapporteert meer dan 2 wk. hoesten. De Greeff et al. PloS One 2010; 5(12):e14183
Verdere optimalisatie kinkhoestbestrijding door vaccinatie Bescherming vanaf de geboorte Neonatale vaccinatie? • Maternale vaccinatie? • Cocooning? •
Infectiedruk verlagen door verder terugdringen van bacterie • revaccinatie adolescenten, volwassenen?
Maar: alleen meer vaccineren? of …?
Mutaties in kinkhoestbacteriën en het voorkomen van kinkhoest in Nederland 1949-2010
Nieuwe Ptx variant: PtxA1
100%
80%
Nieuwe Prn variant: Prn2
Stammen lijken op de vaccinstammen
60%
Meer Ptx productie
P3 stammen
Aangiften
40%
20%
0%
Invoering vaccinatie
De mutaties vergroten de “fitness”van de bacterie. Toename Ptx-productie (pertussistoxine) lijkt de belangrijkste adaptatie te zijn.
17
Een Nederlands probleem? relative rates Rates NL
Rates Be
P3 NL
P3 Be 100% P3 stammen
16% 14%
80%
P3 frequency
relative rates
12% aangiften 60%
10% 8%
40%
6% 4%
20% 2% 0%
0%
Oplossing: aanpassing van vaccins? Met dank aan Denis Pierard, Universitair Ziekenhuis Brussel, en Frits Mooi (RIVM, NL)
Terugkeer van bof in NL: uitbraak onder studenten sinds eind 2009
van kinderziekte … naar studentenkwaal
Bof 50 >25 18-25
45
13-17 4-12
40
Number of cases
35
0-3
30 25 20 15 10 5 0 49 1
5
2010
9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 1
5
9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 1
2011
5
2012
Week of onset
Bof gevallen (n = 1353) , 1 dec '09- 10 april '12, naar leeftijd en week van eerste ziektedag
9 13
Bof gevallen (n=1353) naar leeftijd en vaccinatiestatus; 1 december '09- 10 april '12 160 140
No. of cases
120 100
Unknown Vaccinated but doses unknown 3 or more doses 2 doses 1 dose 0 doses
80 60 40 20 0 ≤5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 ≥40
Age in years
Complicaties werden gemeld bij 107 gevallen (7.9%): 95 hadden orchitis (12.0% van de mannen).
Oorzaken bofepidemie Gastheer factoren o
Afname van vaccin-geïnduceerde immuniteit over de tijd nauwelijks bofviruscirculatie → geen natuurlijke boosters
o
Blootstelling - specifieke contactpatronen en intensiteit
Virus-eigenschappen o
mismatch vaccinstam (A) en circulerende bofvirusstam (G)
Interactie gastheer & virus o
gevaccineerden met bof relatief veel virusuitscheiding t.o.v. symptomen?
Oplossing: extra vaccinatie (BMR-3)? Verbetering vaccins???
Uitdagingen
voor de toekomst
Doelstelling Individuele bescherming te bieden aan de gevaccineerde, maar ook de verspreiding van ziekteverwekkers te stoppen en epidemieën te voorkomen (indirecte bescherming door groepsimmuniteit). Continue inspanning van alle betrokken partijen voor maximaal resultaat!
En zo polio-eradicatie, mazeleneliminatie, …, te bereiken!
→ Draagvlak behouden door goede voorlichting → Aanpassing in vaccinatieschema's: o
Kinkhoest: neonatale vaccinatie, maternale vaccinatie, cocooning?
o
Revaccinatie bof?
→ Verbetering vaccins?
Hoe ziet de toekomst van vaccinatie eruit? ●
Nieuwe preventieve vaccins:
o
Rotavirusvaccin Varicellavaccin (waterpokken; gordelroos) RSV (Respiratoir Syncytiëel Virus) Meningokokken B
o
….
o o o
● ● ● ● ● ●
Therapeutische vaccins? Leefstijlvaccins? Nieuwe toedieningsvormen Nieuwe doelziekten ≠ kinderziekten! Nieuwe doelgroepen Individueel belang versus groepsbelang Acceptatie door het publiek
Onbeperkte mogelijkheden tot vaccinatie?
Onbegrensde mogelijkheden?
Introductie HPV-vaccinatie tegen baarmoederhalskanker
Heftige discussie laait op Deelname aan RVP niet meer vanzelfsprekend
Berichten in de (vak)pers na publicatie van advies van de Gezondheidsraad
Wantrouwen ● in het HPV-vaccin ● in vaccinaties in het algemeen ● in de regering, de overheid HPV = "high profit vaccine"
Herijking vaccinatie-aanbod? Vaccinatieprogramma in NL: een publiek collectief preventieprogramma, op basis van vrijwilligheid, zonder kosten voor de doelgroep publiek ↔ privaat ● groep ↔ individu ● vast aanbod ↔ keuzemogelijkheden ● gratis ↔ eigen bijdrage of op eigen kosten ●
Communicatie: ● Naast klassieke middelen (posters, folders) innoveren en aansluiten bij cybercommunicatie
Naar een vaccinatieprogramma voor alle leeftijden Gezondheidsraad NL 2007 Welk model? Programmatisch versus vraaggestuurd Collectief versus individueel gestuurd Collectieve financiering → vier kwadranten (overheidsbegroting, AWBZ, basispakket) Alles vaste prik
Prikpremie
1 Programmatisch gestuurd vaccinatie-aanbod
3
2
4
Vraag gestuurd vaccinatie-aanbod
'Op de markt is je vaccinatie een prikkie waard'
© STG/Health
Individuele financiering (aanvullend pakket, eigen betaling)
Uitdaging voor de toekomst: zorgvuldig, slagvaardig toekomstbestendig, met behoud van draagvlak
