21. Glomerulusok szisztémás betegségben, TIS betegségek A GLOMERULUSOK MEGBETEGEDÉSE SZISZTÉMÁS BETEGSÉGBEN Diabeteses NP AL-amyloidosis; könnyűlánc betegség Thromboticus microangiopathiák Necrotizáló kisér-vasculitisek (ld. vasculitises előadás) Lupus nephritis (második félév anyaga) VESEBETEGSÉGEK DIABETES BETEGBEN 4 betegség várható 1. Diabeteses nephropathia A fejlett országokban a végstádiumú vesebetegség (VSVB) leggyakoribb oka Patogenezis Metabolikus (hyperglycaemia, előrehaladt glikációs végtermékek, stb.) és hemodinamikai tényezők (vesén áthaladó véráramlás/vérnyomás változásai) együtt aktiválják a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszert angiotenzin-2, toxikus oxigén gyökök, gyulladásos mediátorok, TGF-β, vascularis növekedési faktorok képződnek diabeteses NP Morfológia FM a GBM megvastagodott, a mesangialis matrix kiszélesedett; később nodularis glomerulosclerosis az afferens és efferens arteriolákban hyalinosis interstitialis fibrosis és sorvadt csatornák Makro előrehaladt NP-ban Diabeteses nephrosclerosis: a vesék szimmetrikusan zsugorodottak, a felszinük szemcsézett Klinikum Előbb microalbuminuria (30-300 mg/nap), majd macroalbuminuria (0.5 g/nap felett) + nephrosis sy, hypertensio, azotaemia végstádiumú veseelégtelenség A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer blokádja, a glycaemia és magasvérnyomás szigorú kontrollja, a dohányzás abbahagyása, fogyás a vesekárosodás előrehaladását lassítja 2) Súlyos atherosclerosis Morfológia Mindkét a. renalisban atheromás szűkületek Nem egyformán zsugorodott vesék, V-alakú behúzódásokkal Klinikum Enyhe-mérsékelt fokú vesefunkcióromlás, renalis hypertonia 3) Pyelonephritis (PN; a tubulointerstitium gennyes gyulladása) Kétoldali acut PN halálos Kétoldali idült PN: idült veseelégtelenségbe torkollik, renalis hypertensio 4) Papillitis necrotisans Diabetesben, ill. húgyúti elzáródás során alakul ki Makro: a vesepyramisok distalis részében coagulatiós necrosis FM: a necrosis melletti veseszövetben intenzív ng-s beszűrődés Halálos, ha kétoldali AL-AMYLOIDOSIS, ILL. KÖNNYŰLÁNC BETEGSÉG Daganatos vagy nem-daganatos monoklonális plasmasejtszaporulat a csontvelőben a kóros könnyűlánc molekula AL-amyloidként vagy nem-fibrilláris szerkezetű paraproteinként lerakódik a glomerulusokban Könnyűlánc betegségben diabeteses nodularis glomerulosclerosishoz hasonlító mesangialis nodulusok keletkeznek Klinikum: mindkét betegség jelentős proteinuriát, nemritkán nephrosis syndromát okoz, VSVB alakul ki THROMBOTICUS MICROANGIOPATHIÁK (TMA-k) Általános jellemzők A microvascularis endothel különböző okból károsodik thrombocytákban gazdag microthrombusok képződnek Elfogynak a vérlemezkék thrombocytopenia A nem-okkluzív thrombusok az átpréselődő vvt-ket mechanikusan károsítják haemolyticus anaemia Progresszíven károsodnak az életfontosságú szervek; a vesék rendszerint Primer TMA okai: Shiga toxin, komplement rendszer defektus, ADAMTS13 hiány TMA keletkezhet autoimmun betegségekben (pl. SLE-ben), súlyos hypertoniában, ecclampsiás terhességben Shiga toxin okozta TMA Patogenezis • Shiga toxint termelő E. coli-val fertőzött étel fogyasztása colitis véres hasmenés A toxin a keringésbe jut a veseerek endothelsejtjein lévő receptorokhoz kötődik: endothelin és nitrogén oxid kifejeződés (vasoconstrictio) és közvetlen endothelkárosodás microthrombusok Néhány nappal később haemolyticus-uraemiás sy (HUS): Haemolyticus anaemia ( hemoglobin, LDH, a vérkenetben schistocyták; sárgaság nem mindig) Thrombopenia (vérlemezkeszám <150000) Haematuria, proteinuria, oligoanuria heveny veseelégtelenség és igen magas vérnyomás értékek A betegek 20%-ában görcsrohamok Morfológia
1
21. Glomerulusok szisztémás betegségben, TIS betegségek Gl-ok: vastag kacsok endothelduzzanat miatt; thrombusok a capillarisokban + aff. arteriolákban fibrinoid necrosis, a lumenekben rögösödés Kimenet • Heveny veseelégtelenség miatt hemodialízis kezelések
a betegek többsége restitutio ad integrum gyógyul
Komplement rendszer defektus okozta TMA Patogenezis A komplementkaszkádot az alternatív aktiváló út enyhén, de állandóan aktiválva tartja A komplementrendszer természetes gátlófehérjéinek a mutációja vagy a komplement faktor H antitesttel történő gátlása miatt a komplementkaszkád aktiválódás szabályozatlanul felpörög endothelkárosodás és thrombosis Morfológia • A microthrombusok az életfontosságú szerveket, beleértve a vesét károsítják • Késői fázis: a kisarteriák és arteriolák progresszív elzáródása Klinikai kép • HUS tünetei • Gyakran halálos; a túlélőkben rendszerint VSVB alakul ki • A vesekárosodás a transzplantált vesében visszatér ADAMTS13 hiány okozta TMA (THROMBOTICUS THROMBOCYTOPENIÁS PURPURA [TTP]) Pathogenesis Szerzett vagy örökletes ADAMTS13 metalloproteáz hiány Az enzim az igen nagy molsúlyú von Willebrand faktor multimereket kisebbekre hasítja Hiányában vWF multimerek thrombocyták összecsapzódása a microcirculatióban Klinikum Többnyire 40 évnél fiatalabb nőkben Láz, thrombocytopeniás purpura, haemolyticus anaemia, KIR-i károsodás (90%), heveny veseelégtelenség (50%) Magas mortalitás Ecclampsiás terhesség Patogenezis • Ismeretlen okból az endometrium spirális arteriái nem alakulnak át sinusoidokká placenta hypoperfusio Az ischaemiás placenta angiogenesis-gátló molekulákat termel (sFlt-1, endoglin) gyéren erezett chorionbolyhok idült intrauterin hypoxia a magzat növekedése zavart szenved Az sFlt-1 és az endoglin az anyai keringésben endothel dysfunctiót vált ki, az endothelialis vasodilatator anyagok csökkent mértékben termelődnek hypertensio, proteinuria, oedema, hypercoagulabilitás Ha nem kezelik, a terhesség utolsó napjaiban görcsrohamok: ecclampsia Morfológia Placenta: Számos infarctus, valamint retroplacentaris haematomák Gravida veséi: • FM: a gl-endothelsejtek duzzadtak, a gl-capillarisok vértelenek Klinikai jellegzetességek Többnyire az első terhességben Lappangó kezdet Prae-ecclampsia: a vérnyomásértékek igen magasak, proteinuria > 5 g/24 h; oliguria Ecclampsia: hypertensiv encephalopathia görcsrohamokkal + apoplexia cerebri, a retina leválása, tüdővizenyő, HELLP sy (haemolysis, emelkedett májenzim értékek, alacsony thrombocytaszám); heveny veseelégtelenség exitus Császármetszés (a magzat és a placenta gyors eltávolítása) az ecclampsiás állapotot megszünteti, a proteinuria is megszűnik A TUBULUSOK ÉS AZ INTERSTITIUM BETEGSÉGEI Acut tubularis necrosis (ATN) Pyelonephritis Gyógyszer-kiváltotta tubulointerstitialis nephritis (TIN) Myelomás cylinder NP Vesekövesség Húgyutak elzáródása: hydronephrosis HEVENY VESEELÉGTELENSÉG Hirtelen, 24 óra alatt kifejlődő oliguria (a napi vizeletmennyiség (<400 400 ml) és egyre fokozódó azotaemia Okai Praerenalis A vese elhúzódó, csökkent perfusiója ischaemiás ATN Renalis Félholdas GN HUS Toxikus ATN Gyógyszer-kiváltotta heveny TIN Kétoldali heveny pyelonephritis Kétoldali papillitis necrotisans Postrenalis Acut kétoldali húgyúti elzáródás
2
21. Glomerulusok szisztémás betegségben, TIS betegségek
ACUT TUBULARIS NECROSIS (ATN) Szinonima: acut vesekárosodás („acute kidney injury“) Morfológiailag tubulushámsejt károsodás, klinikailag heveny veseelégtelenség jellemzi A vizeletüledékben szemcsés cylinderek és tubulushámsejtek észlelhetők Csoportosítása: ischaemiás ATN; nephrotoxikus ATN Ischaemiás ATN okai Bármilyen eredetű shock Hypotensio heveny pancreatitisben A harántcsíkolt izmok traumás zúzódása (földrengés, bombázás)
rhabdomyolysis
myoglobinuria
A csökkent GFR és az oliguria pathomechanizmusa Intrarenalis vasoconstrictio ( renin-angiotensin + endothelin + NO + PGI2) és a tubulushámsejtek ischaemiás károsodása A sejtek leválnak a tubularis BM-ról eldugaszolják a tubulusokat, az intratubularis nyomás, az ultrafiltrátum az interstitiumba áramlik Morfológia Makro: „shock vese”: a vesék nagyobbak, duzzadtak, a kéregállomány halvány, a velőállomány sötét, a kéreg-velő határa élesen elkülönül FM: tágult, ”pseudodistalis” proximális csatornák (lelökődött kefeszegély, egyszerűsödött falszerkezet), a csatornák lumenében levált hámsejtek és sejttörmelék; eosinophil szemcsés cylinderek a distalis csatornákban Nephrotoxikus ATN okai Antibiotikumok RTG-kontrasztanyagok Tubulushámsejtekben kiválasztódó mérgek: etilénglikol, metilalkohol, rovarölő szerek, bizonyos gombák FM Hámsejtnecrosis a proximális csatornák kanyarulatos és egyenes szakaszaiban, valamint a vastag felszálló szárban ATN kimenete Ha a kiváltó okot sikerül megszüntetni + haemodialysis-kezelések: a vesecsatornák regenerálódnak (polyuria jelentkezik) teljes gyógyulás HEVENY PYELONEPHRITIS (PN) A veseparenchyma (interstitium és tubulusok) és a vesemedence gennyes gyulladása Gyakori Patogenezis A húgyhólyag nyálkahártyát baktériumok fertőzik meg cystitis; majd a kórokozók felszálló fertőzés révén jutnak a vesébe A baktériumok - ritkán - haematogén úton fertőzik meg a vesét Cystitisre hajlamosít Hólyagkövesség Hólyagrák, hólyagot beszűrő méhnyakrák Alsó húgyúti obstructio, pl. prostata hyperplasia Terhesség Diabetes Katéterezés, hólyagtükrözés A fertőzött vizelet reflux révén jut a vesébe Vesicoureteralis reflux (VUR) Normális ureter-beszájadzás: vizeléskor szelepszerűen záródik, visszaáramlás a húgyvezetékbe Ø Kóros ureter-beszájadzás: vizeléskor a vizelet visszaáramlik az ureterbe és a vesemedencébe (reflux) Egy vagy kétoldali Veleszületett: elsősorban lányoknál; szerzett: prostata hyperplasia, hólyag atonia, stb. Intrarenalis reflux Kelyhekből a vesébe A felső és az alsó póluson, ahol a papillák area cribrosa-ja konkáv A heveny PN morfológiája Egy vagy kétoldali lehet FM: a) Az interstitium gócos ng-s beszűrődése, b) ilyen területeken tubuluspusztulás, c) a gyűjtőcsatornákban granulocyta cylinderek pyuria Makro: Előrehaladottabb esetben szabad szemmel észlelhető tályogok a kéregállományban, a velőállományban, a vesemedence nyálkahártyája vérbő Klinikai kép • Cystitis tünetei: gyakori, sürgető vizelési inger, alhasi fájdalom, dysuria (fájdalom, égető érzés vizeléskor) + vesetáji fájdalom (felső húgyúti fertőzés jele) + láz Bacteriuria és pyuria (granulocyták a vizeletben) Erélyes antibiotikus kezelésre gyógyul Szövődmények Tályogok képződnek antibiotikumra hegesedéssel gyógyulnak
3
21. Glomerulusok szisztémás betegségben, TIS betegségek Ha a tályogos PN kétoldali heveny veseelégtelenség + urosepsis halál Perinephricus tályog Húgyúti obstructio esetén pyonephrosis (gennyes zsákvese - genny tölti ki a kelyheket és a vesemedencét) IDÜLT PYELONEPHRITIS A vesemedence, a kelyhek és a tubulointerstitium gócos, hegesedéshez vezető idült károsodása; gyakori Patogenezis Reflux-kiváltotta (hegek az alsó és a felső póluson) Húgyúti obstructio-kiváltotta A hegek kialakulását rárakódó fertőzéses epizódok segítik Morfológia Makro Tágult, deformálódott kelyhek, tompult papillák, felettük corticomedullaris hegek A heges területek mikroszkópos képe: Interstitialis fibrosis, benne ly-s beszűrődés Sorvadt tubulusok lumen nélkül, vagy tág lumennel, eo cylinderekkel pajzsmirigyszerű kép Egymáshoz közel került, kicsiny, atubularis gl-ok Klinikum Manifesztálódhat acut PN tüneteivel (friss fertőzéses epizód) Évek, akár évtizedek alatt lappangva jönnek létre a nagy hegek Egyoldali zsugorvese renalis hypertensio Kétoldali zsugorvese (UH: nem egyformák) renalis hypertensio + veseelégtelenség VSVB GYÓGYSZER-OKOZTA ACUT TUBULOINTERSTITIALIS NEPHRITIS (TIN) Patogenezis Antibiotikumok, nem-steroid gyulladásgátló szerek, diuretikumok, stb. immunizáló hapténként a bevétel után 2 - 40 nappal hiperszenzitiv gyulladásos reakciót váltanak ki a vese interstitiumában és tubulusaiban Dózistól független, meg nem jósolható betegség FM Az interstitium gócos lymphocytás beszűrődése + tubulitis; a lobsejtes beszűrődésben sok lehet az eo granulocya Klinikum Középkorúakban, idős emberekben jelentkezik Hirtelen haematuria, enyhe proteinuria, emelkedő se-creatinin, oliguria heveny veseelégtelenség A bőrön jelenkezhet exanthema Kimenete A gyógyszerszedés abbahagyása, a szedést kiváltó ok kezelése + HD a betegek többsége meggyógyul Idült TIN-be mehet át (interstitialis fibrosis, csatornák sorvadása, lymphocytás beszűrődés) VSVB MYELOMÁS CYLINDER NEPHROPATHIA Myelomás betegben keletkező tubulointerstitialis nephritis Patogenezis A myelomás plasmasejtek néha csak immunglobulin könnyűlánc molekulát termelnek (Bence Jones fehérje) A kis molsúlyú molekula átjut a GBM-en, viszont nephrotoxikus lehet és kicsapódva a tubulusokban cylinder nephropathiát okoz FM Az interstitiumban gócosan lymphocytás, mononuclearis sejtes beszűrődés A tubulusokban kicsapódott fehérje cylinderek, körülöttük intratubularisan óriássejtes gyulladásos reakció Interstitialis fibrosis és tubulus atrophia Klinikum Okozhat heveny ill. idült veseelégtelenséget A vesekárosodás lehet a myeloma első jele NEPHROLITHIASIS/UROLITHIASIS Kő a húgyutakban bárhol képződhet, főleg a vesemedencében keletkezik Férfiakban gyakoribb, mint nőkben Főként a 20-40 éves fehér férfiakban Összetétele A többségük Ca-tartalmú kő: Ca-oxalát, vagy Ca-oxalát és Ca-foszfát keveréke; Rtg: kőárnyék Ritkább a hármas kő (struvit): ammónium-magnézium- Ca-foszfát keveréke; urea-bontó baktériumok idézik elő (húgysavból ammónia); korallkövek Egészen ritka a húgysavkő, a cisztinkő Patogenezis Túltelített a vizelet, a kőképződés molekulái kicsapódnak Éveken keresztül tartósan kevés folyadékbevitel (a kívánatos 2500 ml helyett csak 1000 -1500 ml/nap) Fokozott fizikai munkavégzés dehydratióval; „fogyasztó sportolók” Hyperuricaemia: az urátok magot képeznek a kalcium kicsapódásához Következmények A kis kő vándorol herébe, nagyajakba sugárzó heves fájdalom; az urothelt felsérti haematuria A nagy kő nem vándorol felette pyelonephritises heg Lehet tünetmentes Húgyúti elzáródást okoz Hajlamosít a vese bakteriális fertőződésére
4
21. Glomerulusok szisztémás betegségben, TIS betegségek A HÚGYUTAK ELZÁRÓDÁSA Kialakulhat hirtelen vagy lappangva; a húgyutak bármelyik szakaszán Az elzáródás részleges vagy teljes lehet Hirtelen elzáródást kő, véralvadék, necroticus vesepapilla okoz kólikás fájdalom; ha távozik, nem marad vissza vesekárosodás Lappangva létrejövő elzáródás hydronephrosis A vese fertőződésére és kőképződésre hajlamosít HYDRONEPHROSIS (ZSÁKVESE) Subtotalis idült húgyúti elzáródás által létrehozott veseparenchyma sorvadás, a vesemedence és a kelyhek kitágultak Elzáródás a trigonum vesicae urinariae alatt kétoldali hydronephrosis; a trigonum felett egyoldali hydronephrosis Az elzáródás okai szintek szerint Vesemedence: kő, cc, veleszületett ureteropelvikus szűkület Ureter: kő, cc, terhesség Húgyhólyag: kő, cc, neurogén hólyag Urethra: prostata hyperplasia, prostata cc, posterior urethra billentyű (veleszületett) Morfológia Makro Kitágult vesemedence és kelyhek + tág ureter (hydroureter); a veseparenchyma sorvadt, elvékonyodott Acut pyelonephritis gyakran fennáll; ha a gennyes vizelet elfolyása akadályozott pyonephrosis (gennyes zsákvese) FM A kéreg- és a velőállomány súlyos sorvadása, a vesecsatornák sorvadtak vagy teljesen eltűntek, az interstitium fibrotikus, gócosan lymphocytákkal beszűrt + heveny pyelonephritises gócok Következmények Egyoldali hydronephrosis évekig rejtve maradhat, ui. a másik vese működik Kétoldali hydronephrosis: először a tubulusok koncentrálóképességének a zavara miatt polyuria, később idült veseelégtelenség, renalis hypertensio; ha a kétoldali elzáródás teljessé válik halál
5
