20. Advies herziening stelsel van ziektekostenverzekeringen. Sociaal- Economische Raad

ADVIES

SociaalEconomische Raad

Advies herziening stelsel van ziektekostenverzekeringen

90/20

SER

Advies herziening stelsel van ziektekostenverzekeringen Advies over de herziening van het stelsel van zietekostenverzekeringen Uitgebracht aan de staatssecretarissen van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Publikatie nr. 20 — 19 oktober 1990

SER

SociaalEconomische Raad

Sociaal-Economische Raad De Sociaal-Economische Raad (SER) is in 1950 ingesteld bij de Wet op de bedrijfsorganisatie (Wet BO). Hij is representatief samengesteld uit vertegenwoordigers van ondernemers en van werknemers en uit onafhankelijke deskundigen. De SER is op grond van de Wet BO belast met bestuurlijke en toezichthoudende taken met betrekking tot de publiekrechtelijke bedrijfsorganisaties (produktschappen en bedrijfschappen) Tot de taken van de SER behoren verder: de regering adviseren over sociale en economische vraagstukken, richting geven aan (nieuwe) ontwikkelingen in het bedrijfsleven (bijvoorbeeldbeleidsonderbouwend onderzoek. fusiecode) en uitvoering geven aan bepaalde wetten (zoals de Wet assurantiebemiddeling, de Vestigingswet bedrijven en de Wet op de ondernemingsraden) De SER wordt bij de uitvoering van zijn functies bijgestaan door vaste en tijdelijke commissies, waarvan sommige onder bepaalde voorwaarden ook zelfstandig werkzaam zijn. De belangrijkste adviezen die de SER uitbrengt, worden in boekvorm uitgegeven. Zij zijn tegen kostprijs verknjgbaar Een overzicht van recente publikaties wordt op aanvraag gratis toegezonden. Het maandelijke SER-bulletin geeft uitgebreid nieuws en informatie over de SER.

Dienst Bestuurszaken & Voorlichting Sociaal-Economische Raad Bezuidenhoutseweg 60 Postbus 90405 2509 LK 's-Gravenhage Telefoon: 070 - 3499 499 Telefax: 070 - 3832 535 Viditel *67806n

ISBN 90-6587-412-7/CIP 2

Inhoudsopgave

Lijst van gebruikte afkortingen 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 2. 2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5 3.

5

Inleiding 7 De adviesaanvraag van 20 januari 1989 7 De adviesaanvraag en het derde kabinet-Lubbers 7 Achtergrond van de adviesaanvraag en van de notitie inzake de stelselwijziging zorgsector 8 Adviesprocedure en opbouw van het advies 9 Schets van de huidige wetgeving op het terrain van de gezondheidszorg en de ziektekostenverzekeringen 11 Inleiding 11 Wetgeving op het terrain van de gezondheidszorg 11 Kwaliteit en zorginhoud 11 Planning, organisatie en structuur 12 Tarief-en prijsvorming 13 Verzekering en financiering 14 Overzicht van het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen 16 De ziekenfondsverzekering ingevolge de ZFW 17 De verplichte verzekering krachtens de AWBZ 20 De publiekrechtelijke ziektekostenregelingen 22 De standaard(pakket)polis krachtens de WTZ 23 De particuliere ziektekostenverzekeringen 26

De voorstetlen tot herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen 29 3.1 Inleiding 29 3.2 Situering van de voorstellen tot herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen 29 3.2.1 De stelselwijziging als onderdeel van het gezondheidsbeleid 29 3.2.2 De aanleiding tot de stelselwijziging 30 3.3 De hoofdiijnen van de beleidsvoornemens van het derde kabinet-Lubbers 31 3.3.1 De kernpunten in het vernieuwingsproces 31 3.3.2 Een zorgverzekering voor iedereen 32 3.3.3 Bestuurlijke vernieuwing 36 3.3.4 Het invoeringstraject 38 3.3.4.1 Inleiding en eerste fase 38 3.3.4.2 De tweede fase van het invoeringstraject 39 3.3.4.3 Het invoeringstraject in de periode 1992-1994 41 3.4 Een globale vergelijking tussen de voorstellen tot stelselwijziging van het tweede en derde kabinet-Lubbers 42

4.

Beschouwingen ten aanzien van de centrale thema's in de voorstellen tot herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen 44 4.1 Inleiding 44 4.2 De stroomlijning van het verzekeringsstelsel 44 4.2.1 De keuze voor een verzekeringsstelsel 45 4.2.2 De personele werkingssfeer van de voorgestelde zorgverzekering 45 4.2.3 De omvang en samenstelling van het verzekeringspakket 46 4.2.4 Het karakter van het voorgestelde verzekeringsstelsel 48 4.2.4.1 Het karakter van de basis-of zorgverzekering 48 4.2.4.2 Het karakter van de aanvullende verzekering 50 4.2.4.3 Het karakter van basisen aanvullende verzekering in Europeesrechtelijk perspectief 51 4.3 De bevordering van marktwerking 53 4.3.1 Doel en uitgangspunten van de bevordering van de marktwerking op het terrein van de gezondheidszorg 53 4.3.2 De drie deelmarkten op het terrein van de gezondheidszorg 54 4.3.3 Bevordering van marktwerking en aanwezigheid van marktimperfecties 55 4.3.4 Analyse van de voorstellen ten aanzien van de drie deelmarkten afzonderlijk 57 4.4 De bevordering van de samenhang in het zorgpakket en van de mogelijkheden tot substitutie 65 4.5 Het streven naar een meer evenwichtige lastenverdeling 69 4.5.1 Lastenverdeling ingevolge de zorgverzekering 69 4.5.2 Inkomenseffecten van de beoogde stelselwijziging 73 4.6 De beheersing van de collectieve-lastendruk 79 5. 5.1 5.2 5.3

6.

Visie van de raad op het toekomstige stelsel van ziektekostenverzekeringen 84 Inleiding 84 Beleidsuitgangspunten 86 Standpuntbepaling over de kabinetsvoorstellen tot herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen 88 Samenvatting

114

Bijiagen: A Samenstelling Werkgroep Ziektekostenverzekeringen 125 B Adviesaanvraagd.d. 20 januari 1989 127 C Brief van de staatssecretaris van WVC d.d. 10 mei 1990 135 D Rapportage van de subwerkgroep Ziektekostenverzekeringen en Europese Wetgeving (met bijiage) 137 E Brief van het Ministerie van WVC d.d. 21 mei 1990 (met vier bijiagen) 161 F Notitie van het Ministerie van WVC d.d. 29 juni 1990; Nominale betalingen nu en in de eindfase 185 G De wettelijke ziektekostenregelingen in verschillende Westeuropese landen 187

Lijst van gebruikte afkortingen AAW AOW AWBZ BIG CAK COTG EEG EG FOZ g- + g GVP lAO ILPZ

Algemene Arbeidsongeschiktheidswet Algemene Ouderdomswet Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg Centraal Administratiekantoor Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg Europese Economische Gemeenschap Europese Gemeenschappen Financieel Overzicht Zorg gepremieerde en gesubsidieerde sector Geneeskundige Verzorging Politie Internationale Arbeidsorganisatie Wet interne lastenverevening voor het particuliere ziektekostenverzekeringsbedrijf IZA Instituut voor Ziektekosten Ambtenaren IZR Interprovinciale Ziektekostenregeling KPZ Kontaktorgaan publiekrechtelijke ziektekostenregelingen MOOZ Wet medefinanciering oververtegenwoordiging oudere ziekenfondsverzekerden Stb. Staatsblad SZW Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid 7ZZ Tegemoetkoming Ziektekosten Zelfstandigen WAGGSWet arbeidsvoorwaardenontwikkelingen gepremieerde en gesubsidieerde sector WAO Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering WBO Wet op de bejaardenoorden WGM Wet voorzieningen gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening WIVB Wet inkomens vrije-beroepsbeoefenaren WTG Wet tarieven gezondheidszorg WTV Wet toezicht verzekeringsbedrijf WTZ Wet op de toegang tot de ziektekostenverzekeringen WVC Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur WVG Wet voorzieningen gezondheidszorg WZV Wet ziekenhuisvoorzieningen ZFR Ziekenfondsraad ZFW Ziekenfondswet ZVO Ziektekostenvoorziening Overheidspersoneel ZW Ziektewet

Llnleiding

1.1 De adviesaanvraag van 2 0 januari 1989 Bij brief van 20 januari 1989 hebben de toenmalige staatssecretarissen van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC) en van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) de raad advies gevraagd over de beleidsvoornemens van het toenmalige kabinet betreffende een herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen. Het onderwerp van deze adviesaanvraag wordt gevormd door de voor de raad relevante aspecten van een stelselherziening die volgens de zienswijze van het voormalige kabinet in het jaar 1992 zou moeten worden bereikt. De adviesaanvragers onderscheiden in de adviesaanvraag enkele kernpunten en wijzen tevens twee naar hun oordeel onlosmakelijk met elkaar verbonden hoofdthema's aan: 1. de omvang van de aanspraken ingevolge het nieuwe verzekeringsstelsel, alsmede de structuur van de premieheffing; 2. de belangrijke rol die de marktwerking krijgt toegewezen, met daarin begrepen het vraagstuk van de kostenbeheersing. Vervolgens wordt in de adviesaanvraag in enkele hoofdiijnen aangegeven weike onderwerpen onder beide hoofdthema's vallen. Deze illustreren het brede en globale karakter van de adviesaanvraag; tevens worden fundamentele aspecten van de structuur en financiering van de gezondheidszorg ter advisering voorgelegd. Daarbij is er sprake van een nauwe samenhang tussen diverse deelonderwerpen. Uit de adviesaanvraag blijkt dat aan de raad geen advies is gevraagd over de destijds geplande en ten dele gerealiseerde beleidsmaatregelen in de zogenaamde overgangsperiode van de stelselherziening (de periode 1989 tot en met 1991). Voorbeelden van dergelijke maatregelen zijn de introductie van een gedeeltelijk nominale premie in de ziekenfondsverzekering en de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen alsmede de overheveling van een aantal verstrekkingen van de 'gewone' ziektekostenverzekeringen naar de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). 1.2 De adviesaanvraag en het derde kabinet-Lubbers In het regeerakkoord en de regeringsverklaring van het in het najaar van 1989 aangetreden derde kabinet-Lubbers wordt een nadere invulling gegeven aan een van de vraagstukken rond de voorgestane stelselherziening: de kwantitatieve verhouding tussen de inkomensafhankelijke en de nominale premieheffing wordt gesteld op 85:15. Voorts wordt aangekondigd dat het kabinet zijn plannen verder zai uitwerken in een nota die -uiteindelijk- op 10 mei 1990 aan de Tweede Kamer is aangeboden en ingaande op een desbetreffend verzoek ook aan de raad is toegezonden. In zijn brief van 10 mei 1990 aan de voorzitter van de raad schrijft de staatssecretaris van WVC er begrip voor te hebben dat het werk

van de SER in het kader van de adviesaanvraag niet is vergemakkelijkt door de vale tijd die het besluitvormingsproces heeft gevergd. Hij spreekt de hoop uit dat de raad aan de hand van de adviesaanvraag van 20 januari 1989 en mede op geleide van de nota "Werken aan zorgvernieuwing' 1) spoedig zijn advisering zai kunnen afronden. In zijn brief vraagt de staatssecretaris in het bijzonder aandacht voor hoofdstuk 7 van de nota weike een samenvatting van het kabinetsbeleid inzake de herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen bevat. Een en ander is verder uitgewerkt in de als bijiage bij de nota gevoegde notitie inzake de stelselwijziging zorgsector. Vervolgens heeft het kabinet de beoogde toekomstige structuur van het stelsel van ziektekostenverzekeringen op verschillende onderdelen gespecificeerd in de memorie van toelichting bij het op 8 juni 1990 aan de Tweede Kamer aangeboden wetsvoorstel stelselwijziging ziektekostenverzekering tweede fase 2)1.3 Achtergrond van de adviesaanvraag en van de notitie inzake de stelselwijziging zorgsector

1) Tweede Kamer. vergaderjaar 1989-1990. 21 545. Werken aan zorgvernieuwing, nrs. 1-2 2) Tweede Kamer, vergaderjaar 1989-1990. 21 592. Nadere wijziging van de AWBZ en de ZFW alsmede daarmee samenhangende w/ijzigingen in enige andere wetten, in het l
Als uitvloeisel van het regeerakkoord van het tweede kabinetLubbers hebben de toenmalige minister en staatssecretaris van WVC in augustus 1986 de Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg ingesteld. De taakopdracht van de commissie, die naar zijn voorzitter de commissie-Dekker werd genoemd, was het uitbrengen van een advies over onder meer: - de mogelijkheden tot beheersing van de volume-ontwikkeling in de volksgezondheid; in dat verband dienden onder meer de volgende aandachtspunten in beeld te komen: - de mogelijke verschuiving van intramurale naar extramurale zorg; - versterking van prikkels tot kostenbeheersing aan de vraagen aan de aanbodzijde; - de mogelijkheden tot verdere herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen, met name wijziging van de verhouding -inhoudelijk en financieel- tussen AWBZ, rijksbijdragen, ziekenfondsverzekering en particuliere verzekeringen. De commissie-Dekker heeft op 26 maart 1987 het rapport 'Bereidheid tot verandering' 3) uitgebracht. Daarin staat centraal de invoering van een basisverzekering voor alle ingezetenen in een stelsel waarin marktwerking een grote rol speelt. Nadat de Tweede Kamer reeds op de hoogte was gebracht van een eerste en tweede voorlopig standpunt over de voorstellen van de commissie-Dekker in brieven van het kabinet d.d. 5 juni 1987 4), respectievelijk 3 november 1987 5), is op 7 maart 1988 de nota "Verandering verzekerd' 6) aan de Tweede Kamer aangeboden. In deze nota zijn de voornemens van het voormalige kabinet inzake de stelselherziening in de gezondheidszorg voor de komende jaren neergelegd. Het tweede kabinet-Lubbers beoogde een stelsel van ziektekostenverzekeringen waarin op diverse onderdelen marktelementen worden geintroduceerd of bevorderd en waarbij de segmentering van het huidige verzekeringsstelsel over verschillende bevolkingscategorieen wordt opgeheven. Met deze beleidsvoornemens wordt op het terrein van de gezondheidszorg gestreefd naar bevordering van de doelmatigheid, handhaving van de kwaliteit, waarborg van de (financiele en geografische) toegankelljkheid en beheersing van de kostenontwikkeling. Met het oog hierop worden 8

essentiele veranderingen voorgesteld in de structuur en de financiering van het bestaande stelsel. De note Verandering verzekerd' en de inhoud van de discussie daaromtrent in de Tweede Kamer vormen volgens de adviesaanvragers de basis voor de adviesaanvraag van 20 januari 1989 aan de raad. Blijkens de regeringsverklaring van 27 november 1989 streeft ook het huidige kabinet naar een verdere herziening van de financiering en structuur van de volksgezondheid 1). In het regeerakkoord van 26 oktober 1989 is vastgelegd dat het kabinet zich zai richten op een wijziging van het stelsel van ziektekostenverzekeringen waarbij risicoselectie zoveel mogelijk wordt vermeden en kostenbeheersing zoveel mogelijk wordt bevorderd 2). Daarbij is uitgegaan van een politiek akkoord met betrekking tot de verdeling van de procentuele en de nominale premie van 85:15 op het geheel van de uitgaven. Krachtens de regeringsverklaring gaat het bij de stelselherziening in de eerste plaats om de totstandkoming van een zorgverzekering voor iedereen. In de tweede plaats moeten wijzigingen worden aangebracht die ertoe leiden dat verzekerden, verzekeraars en aanbieders voldoende belang hebben bij kostenbeheersing, doelmatig handelen en kwalitatief goede zorgverlening. Daarom wordt gestreefd naar een geleidelijke overgang van een stelsel waarin de overheid vrijwel alle instrumenten hanteert naar een stelsel waarin partijen voldoende ruimte en verantwoordelijkheden krijgen. 1.4 Adviesprocedure en opbouw van het advies De adviesaanvraag van 20 januari 1989 is in handen gesteld van de Commissie Sociale Verzekeringen van de Sociaal-Economische Raad, die vervolgens de Werkgroep Ziektekostenverzekeringen heeft belast met de voorbereiding van een uit te brengen advies. De samenstelling van de werkgroep is vermeld in bijiage A; de adviesaanvraag is als bijiage B opgenomen, terwiji bijiage C een afschrift van de brief van 10 mei 1990 van de staatssecretaris van WVC aan de voorzitter van de raad bevat. Bij de voorbereiding van de advisering naar aanleiding van de adviesaanvraag heeft de Werkgroep Ziektekostenverzekeringen veelvuldig het door de raad op 24 april 1987 uitgebrachte advies over de beheers-, advies- en besluitvormingsstructuur 3) in de beschouwingen betrokken. Daarbij is de vraag gerezen of de in dat advies verwoorde beleidsrichting op alle onderdelen in overeenstemming is met het Europese recht dat in toenemende mate ook op het terrein van de gezondheidszorg toepassing vindt. Deze vraag is voorgelegd aan een door de Commissie Sociale Verzekeringen ingestelde subwerkgroep, weike geheel is samengesteld uit onafhankelijke deskundigen. Bijiage D bevat de rapportage van deze Subwerkgroep Ziektekostenverzekeringen en Europese Wetgeving; de verantwoordelijkheid voor de conclusies van deze rapportage ligt geheel bij de subwerkgroep.

1) Tweede Kamer. vergaderjaar 1989-1990, 21 232, nr. 8, p. 34. 2) Staatscourant, 27 november 1989. 3) SER, Advies beheersstructuur gezondheidszorg, publikatienr. 87/07, 's-Gravenhage, 1987.

Het door de werkgroep en de commissie voorbereide advies is behandeld in de openbare vergadering van de raad van 19 oktober 1990 hetgeen heeft geresulteerd in de vaststelling van het navolgende advies. Het verslag van deze vergadering is verkrijgbaar bij het secretariaat van de raad.

Het advies is als volgt opgebouwd. Hoofdstuk 2 bevat een beknopte schets van het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen en een aanduiding van het huidige wettelijke instrumentarium op het terrein van de gezondheidszorg, onder meer ter beheersing van het aanbodvolume en van de prijsen inkomensontwikkeling. In hoofdstuk 3 worden de voorstellen van het kabinet tot herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen in hoofdiijnen weergegeven. Hoofdstuk 4 bevat beschouwingen over de centraal geachte thema's van de voorstellen. De visie van de raad op het toekomstige stelsel komt aan de orde in hoofdstuk 5. In hoofdstuk 6 wordt een samenvatting van het advies gegeven.

10

2. Schets van de huidige wetgeving op het terrein van de gezondheidszorg en de ziektekostenverzekeringen 2.1 Inleiding 1) Sinds het midden van de vorige eeuw heeft de wetgever regels gesteld ten aanzien van verschillende aspecten van de gezondheidszorg. Deze regelgeving had in eerste instantie de medische beroepsuitoefening en de kwaliteitsvereisten voor de gezondheidszorgverlening tot voorwerp. Tijdens en na de Tweede Wereldoorlog is de wetgeving ten aanzien van de verzekering tegen ziektekosten tot ontwikkeling gekomen. Vanaf de jaren zeventig is de regelgeving nnede gericht op de onderlinge afstemming van de zorgverlening en op prijsen tariefvorming binnen de gezondheidszorg. In paragraaf 2.2 wordt in hoofdiijnen en zonder volledigheid na te streven ingegaan op de wetgeving op vier binnen de gezondheidszorg te onderscheiden gebieden, te weten de wetgeving op het gebied van: - kwaliteit en zorginhoud; - planning, organisatie en structuur; - tarief- en prijsvorming; - verzekering en financiering. Daarmee is het overzicht van de omvangrijke weten regelgeving op het terrein van de gezondheidszorg nog niet volledig. Zo komen bepaalde wetgevingsterreinen in paragraaf 2.2 niet aan de orde, zoals onder meer de patientenwetgeving die momenteel in ontwikkeling is 2). De supranationale wetgeving, en meer in het bijzonder de regelgeving van de Europese Gemeenschappen (EG) komt aan de orde in de in bijiage D opgenomen rapportage van de Subwerkgroep Ziektekostenverzekeringen en Europese wetgeving. In paragraaf 2.3 wordt ingegaan op het bestaande stelsel van ziektekostenverzekeringen.

1) Zie ook: SER, publikatienr. 87/07, pp. 713. 2) Zie bijvoorbeeld het op 29 mei 1990 aan de Tweede Kamer aangeboden voorstel van wet houdende wijziging van het Burgerlijk Wetboek en enige andere wetten in verband 2.2 Wetgeving op het terrein van de gezondheidszorg 3) met de opneming van bepalingen omtrent de overeenkomst tot het verrichten van 2.2.1 Kwaliteit en zorginhoud handelingen op het gebied van de geneeskunst (Tweede Kamer, vergaderjaar 19891990.21 561, nrs. 1-2). Ten aanzien van de kwaliteit en de zorginhoud van de hulpverlening 3) H.C.C.E. Koster, H.D.C. ftoscam Abbing op het terrein van de gezondheidszorg heeft de wetgever een groot en LF. Markenstein, Wet- en regelgeving aantal wettelijke regelingen getroffen. Naast bescherming van gezondheidszorg; bestuursinstrumenten, Maastricht, 1987; H.J.J. Leenen en H.D.C. specifieke patientencategorieen (zoals de Krankzinnigenwet van Roscam Abbing, Bestuurlijk gezondheids1884) hebben deze regelingen tot doel dat de te verlenen zorg recht, Alphen aan den Rijn, 1986; A.H.J. medisch-wetenschappelijk verantwoord is. Daartoe stelt de overheid Lugtenberg, J.M. van der Most en J.LP.G. van Thiol, Het recht van de ziekentonds- en (minimum)eisen aan de opieidingen die hulpverleners moeten de bijzondere ziektekostenverzekering, Dehebben voltooid om in de gezondheidszorg te werken (de titel- en venter, 1988; B. Sluyters, Gezondheidszorg, beroepsbescherming) en aan de manier waarop de zorg wordt in: W. Derksen en Th.G. Drupsteen, e.a., verleend. (red.), De terugtred van regelgevers. Meer regels. Minder sturing?, Zwolle, 1989, pp. 201-210.

11

Op dit moment zijn ten aanzien van de kwaliteit en de zorginhoud onder meer de volgende wettelijke regelingen van kracht: - de Wet uitoefening geneeskunst (1865); - de Wet uitoefening tandheelkunde (1876); - de Wet (tot het verkrijgen van) bevoegdheid arts, tandarts, apotheker, verloskundige en apothekersassistent (1878); - de Wet tot bescherming van het diploma van verpleegkundige (1921); - de Medische Tuchtwet (1928); - de Wet geneesmiddelenvoorziening (1958); - de Wet ziekenverzorger en ziekenverzorgster (1963); - de Wet paramedische beroepen (1963). Deze afzonderlijke wetten zullen in de nablje toekomst mogelijk voor een deel worden vervangen door de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), waarvan in 1986 na jarenlange voorbereiding een ontwerp aan de Tweede Kamer ter overweging is voorgelegd 1). Dit wetsontwerp bevat bepalingen ten aanzien van de registratie, de titelbescherming en de beroepsuitoefening van een groot aantal categorieen beroepsbeoefenaren, zoals arisen, paramedici, verpleegkundigen, ziekenverzorgdenden en psychotherapeuten. Verder bevat het bepalingen ten aanzien van de tuchtrechtspraak door tuchtcolleges alsmede bepalingen ten aanzien van een college van medisch toezicht, dat bevoegd zai zijn tot het treffen van maatregelen in geval van ongeschiktheid. Ten slotte bevat het wetsontwerp bepalingen over de kwaliteit van de beroepsuitoefening op grond waarvan nadere eisen worden gesteld aan de manier waarop een beroep moet worden uitgeoefend. Ter zake van de kwaliteit en de inhoud van de gezondheidszorg functioneert de Gezondheidsraad in medisch-wetenschappelijke zin als adviesinstantie voor de verantwoordelijke minister. De Gezondheidsraad vindt zijn wettelijke basis in de Gezondheidswet van 1956 en is samengesteld uit een groot aantal ambtelijke en (medisch-)wetenschappelijke deskundigen. Het toezicht op de feitelijke hulpverlening berust thans bij een zevental inspecties voor de volksgezondheid, weike ressorteren onder het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. 2.2.2 Planning, organisatie en structuur In de afgelopen decennia heeft de wetgever uiteenlopende wettelijke regelingen tot stand gebracht ten aanzien van de planning, de organisatie en de structuur van de gezondheidszorg. Deze hebben tot doel te komen tot een meer functionele en doelmatige samenhang en coordinatie tussen de gezondheidszorgvoorzieningen in de verschillende deelgebieden en echelons. Bezien vanuit het belang van patienten hebben deze regelingen tot doel te komen tot een evenwichtige spreiding van de voorzieningen en het zoveel mogelijk waarborgen van de functionele beschikbaarheid en de geografische bereikbaarheid van gezondheidszorgvoorzieningen.

1)TweedeKamer. vergaderjaar 1987-1988, 19 522, Regelen inzake beroepen op het gebied van de individuele gezondheidszorg, nr 10.

De Gezondheidswet van 1956 is de eerste wet waarmee de overheid heeft geprobeerd sturerid op te treden in de organisatie van de zorg voor de volksgezondheid. De wet is gebaseerd op het uitgangspunt dat overheden en particulier initiatief gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor de structuur en het functioneren van de gezondheidszorg. De Gezondheidswet regelt het instellen van een aantal 12

instanties en organen die tot doel hebben om het niveau van de gezondheidszorg op peil te houden en te verbeteren. De overige op beheersing van het aanbodvolume betrekking hebbende wettelijke regelingen zijn de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) van 1971, de Wet ambulancevervoer van 1971 en de Wet voorzieningen gezondheidszorg (WVG) van 1982. Op basis van laatstgenoemde wet bestaat een formeel vestigingsbeleid voor huisartsen. Een omvorming en uitbreiding van deze wet tot de Wet voorzieningen gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening (WGM) is in 1986 aan de Tweede Kamer voorgelegd maar in 1987 weer ingetrokken 1). De huidige wettelijke regelingen gaan uit van een planning van gezondheidszorgvoorzieningen op regionaal niveau op basis van door provincies en gemeenten vastte stellen plannen. Daarbij moet rekening worden gehouden met door de minister vastgestelde richtlijnen, die betrekking hebben op de kwaliteit van de voorzieningen, maar ook op de omvang en de spreiding van de voorzieningen in een verzorgingsgebied. Voorts dienen de provinciale plannen door de minister en de gemeentelijke plannen door de provinciale overheid te worden goedgekeurd. Deze wettelijke regelingen zijn slechts ten dele in werking getreden. Op nationaal niveau fungeren als adviesinstanties het College Ziekenhuisvoorzieningen en de Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Daarin zijn vertegenwoordigd de organisaties van beroepsbeoefenaren en instellingen werkzaam op het terrein van de gezondheidszorg alsmede organisaties van consumenten, werkgevers, werknemers en verzekeraars. Op provinciaal niveau fungeren de provinciale raden voor de volksgezondheid als adviesinstantie. 2.2.3 Tarief- en prijsvorming De Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) van 1980 is gericht op de stroomlijning, uniformering en onderlinge afstemming van de tarief- en honoreringssystemen in de gezondheidszorg. De wet verbiedt het in rekening brengen van tarieven voor de levering van goederen of diensten op het terrein van de gezondheidszorg voor zover deze niet door het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG) zijn vastgesteld 2). Dit orgaan wordt gevormd door achttien onafhankelijke deskundigen, die door de minister worden benoemd; voor tweederde deel geschiedt deze benoeming na overleg met organisaties van werknemers, van werkgevers, van beroepsbeoefenaren of instellingen en van verzekeraars. De WTG geldt zowel voor de hulpverlening die onder de werkingssfeer van de wettelijke ziektekostenverzekeringen valt als voor de hulpverlening op basis van publiekrechtelijke of privaatrechtelijke regelingen of overeenkomsten.

1) Tweede Kamer. vergaderjaar 1986-1987. 19 387, nr. 7. 2) Onder de werkingssfeer van de WTG vallen niet de voor beroepsbeoefenaren en instellingen geldende inkoopprijzen.

De WTG gaat ervan uit dat de tarieven in eerste aanleg het resultaat zijn van onderhandelingen tussen (organisaties van) beroepsbeoefenaren of instellingen op het terrein van de gezondheidszorg en (organisaties van) ziekenfondsen en ziektekostenverzekeraars, waarbij het resultaat van de onderhandelingen wordt voorgelegd aan het COTG. Voor zover het COTG goedkeuring onthoudt aan een door partijen overeengekomen tarief, stelt het zelf een tarief vast. Dit laatste kan ook gebeuren op verzoek van een der partijen, indien

13

geen overeenkomst tot stand komt of het overleg niet tot overeenstemming over het tarief leidt. Voorts moeten de door de overheid gegeven aanwijzingen en richtlijnen door het COTG in acht worden genomen bij de goedkeuring en vaststelling van de tarieven. Bij het geven van deze aanwijzingen en richtlijnen gaat de centrale overheid mede uit van de Wet arbeidsvoorwaardenontwikkelingen gepremieerde en gesubsidieerde sector (WAGGS) en de Wet inkomens vrije-beroepsbeoefenaren (WIVB). In de WAGGS, die eind 1985 de Tijdelijke Wet arbeidsvoorwaardenontwikkeling collectieve sector (TWAGS) verving, vvordt de ruimte voor de arbeidsvoorwaardenontwikkeling jaarlijks vastgesteld door de minister van SZW. De WIVB die in 1987 in de plaats is gekomen van de Tijdelijke Wet normering inkomens vrije beroepsbeoefenaars, gaat ervan uit dat de overheid alleen in uiterste instantie de inkomens van vrijeberoepsbeoefenaren normeert. Op 19 oktober 1989 heeft het kabinet de Tweede Kamer een voorstel van wet aangeboden onder meer tot invoering van de mogelijkheid een lager tarief in rekening te brengen dan het overeenkomstig de WTG goedgekeurde of vastgestelde tarief 1). De introductie van de mogelijkheid tariefovereenkomsten tussen individuele ziektekostenverzekeraars en individuele vrije-beroepsbeoefenaren tot stand te brengen die afwijken van het algemeen geldend tarief (door het COTG goedgekeurd of vastgesteld), zai vooralsnog alleen toepassing vinden ten aanzien van enkele categorieen van vrije-beroepsbeoefenaren. 2.2.4 Verzekering en financiering De financiering van de gezondheidszorg vindt in hoofdzaak plaats via een stelsel van ziektekostenverzekeringen; slechts een gering deel van de gezondheidszorg, de openbare gezondheidszorg, wordt door de overheid gefinancierd. In deze subparagraaf wordt ingegaan op de meest relevante wetgeving op het terrein van de ziektekostenverzekeringen. In paragraaf 2.3 komen de overeenkomsten en verschillen tussen de diverse vormen van ziektekostenverzekering aan de orde. Het stelsel van ziektekostenverzekeringen draagt een pluriform karakter. Het omvat thans twee wettelijke verzekeringen, te weten de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en de Ziekenfondswet (ZFW), en een twaalftal publiekrechtelijke ziektekostenregelingen. Daarnaast zijn er privaatrechtelijke verzekeringsovereenkomsten. Deze zijn te onderscheiden in de zogeheten standaard(pakket)polissen, waarvoor ingevolge de Wet op de toegang tot de ziektekostenverzekeringen (WT2) onder meer een acceptatieplicht geldt, en de overige polissen, waarvan de inhoud in beginsel op wilsovereenstemming tussen de contracterende partijen berust.

Ij Tweede Kamer, vergaderjaar 1989-1990. 21 357. Beperking van de contracteerpiicht in de ziekenfondsverzekering en de bijzondere ziektekostenverzekering, invoering van de mogelijkheid een lager tarief in rekening te brengen dan het overeenkomstig de WTG goedgekeurde of vastgestelde tarief, alsmede enige andere wijzigingen in de Ziekenfondsvtfet, de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en de WTG, nrs. 1-2.

Op grond van de AWBZ en de ZFW bepaalt de wetgever onder meer de inhoud van de wettelijke verzekeringen (kring van verzekerden, verstrekkingenpakket, lastenverdeling), zij het dat op een groot aantal onderdelen aan de minister de bevoegdheid is gegeven deze inhoud nader te bepalen. De minister van WVC is primair beleidsverantwoordelijk voor de AWBZ en de ZFW. In het kader van deze wetten fungeert de Ziekenfondsraad als adviesinstantie en tevens als beheerder van de beide centrale kassen, het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten en de Al14

gemene Kas. Waar het de advisering en besluitvorming over de ZFW betreft, kent de Ziekenfondsraad (ZFR) vijf geledingen (werkgevers, werknemers, kroonleden, ziekenfondsen en medewerkers). Waar het de advisering en de besluitvorming over de AWBZ betreft, kent de ZFR zeven geledingen; in dat geval nemen ook de organisaties van de particuliere verzekeraars en van de uitvoerders van de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen alsmede de organisaties van personen en instellingen die AWBZ-verstrekkingen verlenen, aan de werkzaamheden van deze raad deel. Bij de zogenaamde kleine stelselwijziging van 1986 werd het grootste deel van de toenmalige vrijwillige en bejaardenziekenfondsverzekerden ondergebracht in de verplichte ziekenfondsverzekering; een beperkt deel werd ingevolge de WTZ op de particuliere markt ondergebracht. De WTZ behelst verplichtingen en regelingen voor het particuliere verzekeringsbedrijf weike overigens na 1986 verder zijn uitgebreid. De wet regelt momenteel in hoofdzaak de volgende zaken: - de verplichting voor verzekeraars tot acceptatie van verzekerden die zich voor een standaardpakket willen verzekeren; - de inhoud van het standaardpakket; - het verbod voor verzekeraars toeslagen in verband met de leeftijd of het gezondheidsrisico van de verzekerde op de premie voor het standaardpakket aan verzekerden in rekening te brengen; - de bevoegdheid voor de overheid een maximumpremie te stellen voor het standaardpakket; - de mogelijkheid voor verzekeraars om de lasten van bepaalde categorieen van verzekerden met een standaard(pakket)polis te verevenen via de zogeheten omslagregeling of WTZ-pooling weIke wordt gefinancierd uit wettelijke bijdragen van de overige particuliere verzekerden. Ook de WTZ valt onder de primaire beleidsverantwoordelijkheid van de minister van WVC. In het kader van de wetgeving betreffende de ziektekostenverzekeringen zijn voorts ook de Wet medefinanciering oververtegenwoordiging oudere ziekenfondsverzekerden (MOOZ) en de Wet interne lastenverevening voor het particuliere ziektekostenverzekeringsbedrijf (ILPZ) van belang. De MOOZ regelt een externe lastenverevening tussen enerzijds de particuliere ziektekostenverzekeringen en anderzijds de verplichte ziekenfondsverzekering. Op grond van de MOOZ stelt de overheid jaarlijks, na advies van de Ziekenfondsraad, een per particulier verzekerde te betalen bijdrage vast. Deze wordt door de verzekeraars afgedragen aan een stichting die voor doorbetaling aan de Algemene Kas van de ziekenfondsen zorgdraagt. De ILPZ voorziet in de wettelijke regeling van een interne lastenverevening tussen de verschillende particuliere verzekeringsmaatschappijen. In tegenstelling tot de WTZ-omslagregeling heeft de verevening krachtens de ILPZ betrekking op alle particuliere verzekerden. De hoofddoelstelling van de ILPZ is de beperking van de op de particuliere ziektekostenverzekeringsmarkt voorkomende premieverschillen tussen jongere en oudere verzekerden en van het insolventierisico dat particuliere ziektekostenverzekeraars lopen bij een sterke veroudering van hun verzekerdenbestand. De ILPZ is tot op heden niet tot uitvoering gebracht. Medio 1990 is bij de Eerste Kamer in behandeling het door de Tweede Kamer in april

15

1989 goedgekeurde voorstel van wet tot buitenwerklngstelling van enige artikelen van de ILPZ 1). De minister van Financien is primair beleidsverantwoordelijk voor de MOOZ en de ILPZ. De verevening en de heffingen op grond van de WTZ en de MOOZ lopen via stichtingen. De Verzekeringskamer heeft toezicht op de uitvoering van de MOOZ en de WTZ. De particuiiere ziektekostenverzekeraars hebben als verzekeringsmaatschappijen verder te maken met de toezichtswetgeving op het gebied van de solvabiliteit, met name de Wet toezicht verzekeringsbedrijf (WTV) en de EG-richtlijnen betreffende het directe verzekeringsbedrijf met uitzondering van de levensverzekeringsbranche 2). De Verzekeringskamer is daarvoor de toezichthoudende instantie. Ten slotte vallen de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren onder administratieve regels in het kader van onder meer interprovinciale of intergemeentelijke regelingen. Voor deze ziektekostenregelingen is de minister van Binnenlandse Zaken primair beleidsverantwoordelijk.

11 Kamerstukken, 20 S6t, Buitenwerkingstelllng van enige artikelen van de Wet interne lastenverevening particuiiere ziektekostenverzekerlngsbedrijf. 2) Tot het directe verzekeiingsbedrijf behoren alle verzekeringspolissen afgesloten tussen sen verzekehngsmaatschappij en een verzekeringsnemer weike geen verzekeringsmaatschappij is. Van het directe verzeken'ngsbedrijf moeten warden onderscheiden het indirecte verzekeringsbedrijf of de herverzekeringspolissen, dit wil zeggen verzekeringspolissen afgesloten tussen een verzekeringsmaatschappij en een verzekeringsnemer weIke zeH een verzekeringsmaatschappij is.

2.3 Overzicht van het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen In deze paragraaf wordt nader ingegaan op de verschillende onderdelen van het huidige stelsel, zoals: - de wettelijk verplichte ziekenfondsverzekering; - de wettelijk verplichte verzekering krachtens de AWBZ; - de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor bepaalde categorieen van ambtenaren; - de door wetgeving beheerste standaard(pakket)polis bij particuiiere ziektekostenverzekeraars; - de overige privaatrechtelijke ziektekostenverzekeringen. De onderlinge samenhang en relatieve betekenis van de verschillende verzekeringsvormen zijn aangegeven in schema 1.

Schema 1 — Samenhang en relatieve betekenis verschillende verzekeringsvormen^

verstrekkingenpakket

ZFW^ (9.143.000 verzekerden; 40 ziekenfondsen)

KPZ (857.000 deelnemers; 12 uitv. org.)

WTZ (± 775.000 verzekerden; 69 verzekeraars)

part. verz. (± 4.000.000 verzekerden; 69 verzekeraars)

AWBZ (± alle ingezetenen; 121 uitvoeringsorganen) bevolking 1 Per verzekeringsvorm wordt het aantal verzekerden/deelnemers respectievelijk het aantal uitvoeringsorganen/verzekeraars vermeld. 2 Exclusief aanvullende verzekering. 16

Deze verzekeringsvormen worden beschreven op basis van de volgende onderscheidende kenmerken: - het juridisch karakter van de verzekering; - de kring van verzekerden; - de financieringswijze en de lastenverdeling; - de omvang en inhoud van het verstrekkingenpakket; - de wijze waarop de verstrekkingen worden verleend; - de uitvoering. 2.3.1 De ziekenfondsverzekering ingevolge de ZFW De ziekenfondsverzekering is een bij wet geregelde verplichte verzekering voor; - alle werknemers in het particuliere bedrijfsleven met een loon beneden de loongrens (per 1 januari 1 9 9 0 : / 50.900,-- per jaar) 1); - nagenoeg alle categorieen uitkeringsgerechtigden, zij het onder bepaalde voorwaarden 2); - bejaarden die bij het bereiken van de 65-jarige leeftijd verplicht {mede)verzekerd waren, eveneens onder bepaalde voorwaarden 3). Indien de (hoofd)verzekerde kostwinner is, zijn de echtgeno(o)t(e) en bepaalde categorieen kinderen medeverzekerd. Ook indien sprake is van ongehuwd samenwonen is onder vergelijkbare voorwaarden medeverzekering mogelijk. Ruim 60 procent van de Nederlandse bevolking is per 1 januari 1990 in het kader van de ZFW verplicht verzekerd; 6.130.000 personen zijn hoofdverzekerd en 3.013.000 zijn medeverzekerd. Ruim 23 procent van de ziekenfondsverzekerden is jonger dan 20 jaar, terwiji bijna 14 procent ouder is dan 65 jaar. De ziekenfondsverzekering wordt gefinancierd uit premies, rijksbijdragen, eigen bijdragen van de verzekerden en een bijdrage van de particuliere verzekerden op grond van de Wet MOOZ (zie tabel 1). Tabel 1 — Financiering ziekenfondsverzekering 1989 (in miljoen guldens) - premies - inkomensafhankelijk - nominaal totaal premies - rijksbijdrage - eigen bijdragen - MOOZ-bijdragen

11.522 1.247 12.769 1.894 235 177 15.075

1) Per 1 januari 1990 3.458.893 werknemers in loondienst. 2) Per 1 januari 1990 1.420.655 personen jonger dan 65 jaar. 31 Per 1 januari 1990 1.228.887 AOWgerechtigden.

De overheid bepaalt de hoogte van de procentuele en van de nominale premie. EIke verzekerde is een nominale premie verschuldigd aan het ziekenfonds waar hij staat ingeschreven. Per 1 januari 1990 bedraagt deze p r e m i e / 186,- per jaar per verzekerde volwassene en / 9 3 , - per medeverzekerd kind, met een maximum van twee kinderen. Daarnaast is er een procentuele premie die verschillend is voor: 17

-

werknemers en uitkeringsgerechtigden: 7,9 procent over het loon of de uitkering tot een premiegrens v a n / 1 6 6 , - - per dag (bij een vijfdaagse werkweek). De werkgever/het uitkeringsorgaan is 4,85 procent verschuldigd; de werknemer/de uitkeringsgerechtigde 3,05 procent; - bejaarden: 1,85 procent over de feiteiijk ontvangen AOW-uitkering en 7,9 procent over het aanvullend premieplichtig inkomen. Er is sprake van een wettelijk afgebakend verstrekkingenpakket. De ziekenfondsverzekering geeft recht op vrijwel alle medische zorg die niet door de AWBZ wordt gedekt zoals onder meer ziekenhuisverpleging, specialistische hulp, huisartsenhulp, farmaceutische hulp, tandartsenhulp, verloskundige hulp en kraamzorg, alsmede vervoer ten behoeve van het verkrijgen van medische hulp. De betalingen vinden voornamelijk plaats zonder tussenkomst van de verzekerden (naturastelsel). Voor sommige verstrekkingen zijn eigen bijdragen verschuldigd! De kosten van de verzekering en voor de uitvoering daarvan komen, op declaratiebasis, voor rekening van de Algemene Kas van de ziekenfondsverzekering weike wordt beheerd door de Ziekenfondsraad. Krachtens artikel 106a ZFW staat het Rijk garant voor de betaling van de kosten van de verzekering. De ziekenfondsen dragen geen financieel risico voor deze kosten. De ziekenfondsverzekering wordt uitgevoerd door ziekenfondsen, daartoe door de minister van WVC toegelaten. Deze zijn werkzaam in een afgebakend werkgebied. De verplicht verzekerde dient zich aan te melden bij een ziekenfonds dat werkzaam is in zijn woonplaats. De nominale premie wordt door de ziekenfondsen geheven en de procentuele premieheffing door de bedrijfsverenigingen; deze innen de premie voor de verplichte verzekering bij de werkgever en bij de uitkeringsinstanties en dragen deze af aan de Algemene Kas. De ziekenfondsen leveren de verstrekkingen niet zelf. Een vorm van medische behandeling of hulpverlening komt voor betaling krachtens de ZFW in aanmerking als op zijn minst is voldaan aan twee voorwaarden. De eerste voorwaarde is dat de hulpverlening valt binnen het verstrekkingenpakket van de ZFW zoals dat in algemene zin in artikel 8 ZFW is omschreven; aard, omvang en inhoud van verstrekkingen zijn in algemene maatregelen van bestuur nader geregeld. De minister van WVC heeft aldus de bevoegdheid om via een zogeheten verstrekkingenbesluit een bepaalde vorm van behandeling of hulpverlening als verstrekking aan te wijzen of uit te sluiten. De tweede voorwaarde voor financiering door een ziekenfonds is dat de verstrekking wordt verleend door een bevoegde beroepsbeoefenaar of door een erkende instelling waarmee een overeenkomst is afgesloten. Een instelling moet op grond van artikel 8a ZFW door de minister zijn erkend als instelling die een bepaalde vorm van hulpverlening -zoals geregeld in de ZFW- mag verlenen. Op grond van artikel 8b ZFW wordt de instelling getoetst aan de 'Normen en voorwaarden voor erkenning' (de zogeheten erkenningsnormen) die een minimum aan kwaliteit en een doelmatig en efficient handelen van de instellingen voorschrijven. In artikel 9 ZFW is de bepaling opgenomen dat de ziekenfondsverzekerde zich wendt tot een beroepsbeoefenaar of instelling met wie of met weIke het ziekenfonds een overeenkomst heeft gesloten. 18

Ter zake van de contractuele of privaatrechtelijke kant van de ziekenfondsverzekering bevat de ZFW in de artikelen 44 tot en met 49 een uitgebreide regeling waarbij onder meer is voorzien in een stelsel van modelovereenkomsten waarvan afwijking slechts mogelijk is onder goedkeuring van de Ziekenfondsraad. De tussen partijen overeengekomen tarieven behoeven de goedkeuring van het COTG. Tevens bevat het overeenkomstensysteem de zogenoemde contracteerplicht: een ziekenfonds is in beginsel verplicht een overeenkomst te sluiten met eike bevoegde beroepsbeoefenaar of erkende instelling die binnen zijn werkgebied is gevestigd. De contracteerplicht werkt ook in omgekeerde richting. De minister kan ontheffing van de plicht verlenen; daarnaast is een uitzondering op de contracteerplicht slechts mogelijk bij het bestaan van ernstige bezwaren. Inmiddels is op 19 oktober 1989 aan de Tweede Kamer een voorstel van wet aangeboden tot beperking van de contracteerplicht 1); de voorgestelde beperkte opheffing van de contracteerplicht houdt in dat alleen de contracteerplicht ten aanzien van vrije beroepsbeoefenaren zou worden opgeheven en dat de contracteerplicht ten opzichte van de erkende instellingen vooralsnog blijft gehandhaafd. Zoals reeds vermeld in paragraaf 2.2.3 bevat het wetsvoorstel tevens een voorstel tot wijziging van het WTG-tarievensysteem in die zin dat de goedgekeurde of vastgestelde tarieven worden aangemerkt als maximumtarieven. De wijze van betaling aan de bevoegde beroepsbeoefenaren en erkende instellingen door ziekenfondsen kan op verschillende manieren gestalte krijgen. Grosso modo zijn de volgende financieringswijzen te onderscheiden: abonnementensysteem, verrichtingensysteem, systeem van verpleegtarieven en budgetfinanciering of budgettering. Naast de verplichte ziekenfondsverzekering bestaat er de aanvullende ziekenfondsverzekering (artikel 33 ZFW). Dit is een privaatrechtelijke overeenkomst tussen de verzekerde en een aan een ziekenfonds verbonden rechtspersoon. Ruim 90 procent van alle ziekenfondsverzekerden heeft een aanvullende verzekering afgesloten. De samenstelling van het aanvullende pakket is niet wettelijk geregeld en verschilt per ziekenfonds. Het ziekenfonds kan ook de (nominale) premie voor het aanvullende pakket zelfstandig vaststellen. Ten aanzien van een ziekenfonds dat tracht door het heffen van een kennelijk te lage premie of door andere onjuiste middeien zijn aantal verzekerden uit te breiden ten koste van andere ziekenfondsen, kan de minister van WVC voor de uitvoering van de aanvullende verzekering krachtens artikel 43 ZFW regelen stellen betreffende de verstrekkingen en de premie. De aanvullende ziekenfondsverzekering valt niet onder het toezicht van de Ziekenfondsraad. De financiering en bekostiging van de voorzieningen volgens de ZFW zijn weergegeven in schema 2.

1) Tweede Kamer. vergaderjaar 1989-1990, 21 357.

19

Schema 2 — Financiering en bekostiging volgens de ZFW

ziekenfondsverzekerde (premieplichtige)

nominate premie

werkgever of uitkeringsinstantie

inkomensafhankelijke premie

overheid

rijksbijdrage

particuliere verzekerden

MOOZbijdrage

ziekenfonds

bedrijfsvereniging

Algemene Kas

ziekenfonds

verzekerde (consument)

nominate eigen bijdrage

zorgaanbieder

2.3.2 De verplichte verzekering krachtens de AWBZ De bijzondere ziektekostenverzekering is een bij wet geregelde verplichte verzekering voor in beginsel alle ingezetenen. De AWBZ wordt gefinancierd uit premies, rijksbijdragen en eigen bijdragen (zie tabel 2). Vanaf 1 januari 1990 is de door de overheid vastgestelde volledig procentuele AWBZ-premie een onderdeel van de gezamenlijke heffing voor de loon- of inkomstenbelasting en de premie volksverzekeringen volgens de zogeheten Oort-systematiek. Het premie20

label 2 — Financiering AWBZ 1989 (in mlljoen guldens) premies rijksbijdrage eigen bijdragen

12.084 1.463 1.037

14.584

percentage bedraagt in 1990 5,4 en dient ten hoogste te worden betaald over het bedrag van de eerste schijf ter grootte van / 42.123,—. Er geldt een heffingsvrije som waarvan de hoogte afhankelijk is van de tariefgroep voor de loon- en inkomstenbelasting. Er is sprake van een wettelijk afgebakend verstrekkingenpakket. De AWBZ-verzekerden hebben recht op onder meer de volgende vormen van hulpverlening: opname in een verpleeghuis, een zwakzinnigeninrichting, een instelling voor auditief gehandicapten, een instelling voor visueel gehandicapten, een gezinsvervangend tehuis voor (geestelijk) gehandicapten, een ziekenhuis of sanatorium voor zover deze opname langer duurt dan 66n jaar. Verder bevat het AWBZ-verstrekkingenpakket onder meer de psychiatrische hulpverlening, hulpmiddelen, plaatsing in een dagverblijf voor gehandicapten, dagbehandeling in een verpleeghuis, nagenoeg alle hulp vanwege een in het kader van de AWBZ erkende kruisorganisatie, en hulp door of vanwege een regionale instelling voor ambulante geestelijke gezondheidszorg of een regionale instelling voor beschermd wonen. De verstrekkingen worden in natura verleend. Voor een groot aantal verstrekkingen gelden eigen-bijdrageregelingen die in bepaalde gevallen inkomensafhankelijk en in andere gevallen nominaal zijn. De kosten van de AWBZ-verstrekklngen komen op declaratiebasis volledig voor rekening van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. De AWBZ wordt uitgevoerd door de ziekenfondsen, de toegelaten particuliere ziektekostenverzekeraars en de organen die een publiekrechtelijke ziektekostenregeling voor ambtenaren uitvoeren. Het zwaartepunt van de uitvoering ligt, met uitzondering voor verstrekkingen als de psychiatrische hulp en de hulpmiddelen, bij de zogeheten verbindingskantoren. Op grond van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering komen thans alleen ziekenfondsen en daarmee gelijkgestelde rechtspersonen in aanmerking voor aanwijzing als verbindingskantoor. Als gemachtigde van de uitvoeringsorganen dragen de verbindingskantoren in het algemeen de zorg voor de administratieve afhandeling van de betalingen voor hulp en diensten weike de erkende instellingen ingevolge medewerkersovereenkomsten met de respectievelijke uitvoeringsorganen verlenen aan verzekerden. Het Centraal Administratiekantoor (CAK) fungeert als centrale kassier in het betalingsverkeer tussen uitvoeringsorganen en instellingen die AWBZverstrekkingen verlenen; het CAK verricht (periodiek) in opdracht van de verbindingskantoren de betalingen aan deze instellingen. De AWBZ-premie wordt geind door de belastingdienst. Wat de bekostiging van een bepaalde vorm van hulpverlening uit de AWBZ21

middelen betreft geldt een zelfde regulering als in de ZFW: de wettelijke omschrijving van de AWBZ-verstrekkingen, de erkenning van instellingen, het overeenkomstenstelsel met daarin begrepen de contracteerverplichting. Het bij de AWBZ behorende betalingscircuit is in schema 3 weergegeven. Schema 3 — Financiering en bekostiging volgens de AWBZ

verzekerde (premieplichtige)

inkomensafhankelijke premie

overheid

rijksbijdrage

belastingdienst

Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten


eigen bijdrage

verbindi ngska ntoor AWBZ centraal administratiekantoor

ziekenfonds uitv. org. KPZ-regeling particuliere verzekeraars

zorgaanbieder

2.3.3 De publiekrechtelijke

ziektekostenregelingen

De zogeheten KPZ-regelingen kunnen juridisch worden gekarakteriseerd als publiekrechtelijk verplichte regelingen krachtens arbeidsverhouding. Onder de regelingen vallen diverse categorieen van het overheidspersoneel, zoals de politie en het personeel in dienst van een gemeente, provincie, waterschap of een ander openbaar lichaam. 22

Aan deze regelingen wordt deelgenomen door ambtenaren die minstens 19 uur per week werken, ongeacht de hoogte van hun salaris, en hun gezinsleden alsmede het gewezen overheidspersoneel. Ambtenaren van de rijksoverheid en het onderwijzend personeel vallen niet onder een publiekrechtelijke ziektekostenregeling; zij ontvangen een tegennoetkoming van hun werkgever in een individueel of collectief afgesloten particuliere ziektekostenverzekering. Ongeveer 6 procent van alle in Nederland verzekerden tegen ziektekosten valt onder een van de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen. Per 1 januari 1990 hebben deze regelingen 856.438 (mede)verzekerden, waarvan nagenoeg 70 procent is aangesloten bij een Instituut voor Ziektekosten Ambtenaren (IZA); de rest is nagenoeg gelijk verdeeld over de Interprovinciale Ziektekostenregeling (IZR) en de regeling Geneeskundige Verzorging Politie (GVP); van de KPZ-verzekerden zijn er 241.300 jonger dan 20 jaar en 114.474 ouder dan 65 jaar. De publiekrechtelijke ziektekostenregelingen worden gefinancierd uit premies 1), eigen bijdragen en rijksbijdragen 2). Het premiebedrag bestaat uit twee componenten. Er is een nominate premie die per 1 januari 1990 voor de GVP-regeling gelijk is aan de nominate premie ZFW en die voor de regelingen voor het gemeentepersoneel en het provinciepersoneel nagenoeg gelijk is aan de nominate premie in de ziekenfondsverzekering. Daarnaast is er een procentuele premieheffing over een gemaximeerd ambtelijk inkomen. Het premiepercentage, de premiegrens en het door de werkgever en de werknemer te betalen deel van het premiebedrag lopen per regeling uiteen. Het premiepercentage is per 1 januari 1990 in de GVP-regeling 6,36 procent (werknemer: 2,51 procent; werkgever: 3,85 procent) en in de regeling voor het provinciepersoneel 5,2 procent (werknemer: 2,05 procent; werkgever: 3,15 procent). In de regelingen voor het gemeentepersoneel lopen de werknemersbijdragepercentages uiteen van 2,40 tot 2,70 en de werkgeversbijdragepercentages van 3,70 tot 4,10. Het verstrekkingenpakket vertoont grote gelijkenis met dat van de ziekenfondsverzekering, maar is iets uitgebreider (onder andere met betrekking tot de tandartsenhulp). Verstrekking vindt plaats door middel van een declaratiestelsel (restitutio of vergoeding van gemaakte kosten). In vergelijking tot de ziekenfondsverzekering is vaker sprake van eigen bijdragen. Alle kosten worden per afzonderlijke regeling gedragen; er vindt geen onderlinge lastenverevening plaats. De uitvoering geschiedt door de uitvoeringsorganen publiekrechtelijke regelingen, met name de Dienst GVP, de tien IZA's en de IZR. In schema 4 zijn financiering en bekostiging van de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen weergegeven. 2.3.4 De standaard(pakket)polis krachtens de WTZ 1) In 1989 bedroegen de totale premieinkomsten circa 1.250 miijoen gulden, waarvan 110 miijoen gulden uit de nominale premieheffing. 2) Voor wat de uitvoering van de AWBZ betreft ontvangen de KPZ-organen vergoedingen van ftet Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. Exclusief de eigen bijdragen hadden de financieringscomponenten van de KPZ-regelingen in 1989 de volgende omvang: procentuele premies (82,1 procent), nominate premies (8.1 procent), rijksbijdragen (5 procent) en vergoedingen AWBZ (4,8 procent).

De standaard(pakket)polis moet juridisch worden gekarakteriseerd als een privaatrechtelijke overeenkomst met een wettelijke acceptatieplicht voor verzekeraars ten aanzien van bepaalde categorieen van personen waarbij de inhoud van deze overeenkomst eveneens door wetgeving wordt beheerst. Voor het wettelijk omschreven standaardpakket kan de staatssecretaris van WVC twee maximumpremies vaststellen; daarbij geldt een onderscheid tussen de zogeheten standaardpakketpolis en de zogeheten standaardpolis. Beide polissen bevatten een gelijke dekking. Het verschil tussen beide betreft de kring van verzekerden en de premiehoogte. 23

Schema 4 — Financiering en bekostiging publiekrechtelijke ziektekostenregelingen

verzekerde (deelnemer) + zijn werkgever

inkomensafhankelijke en nominate premie

I

rijksbijdrage

overheid 1

[ 1

^

•

uitvoeringsorgaan


] eigen ; bijdrage

.

•

f t-

zorgaanbieder

De ziektekostenverzekeraars moeten als verzekerde voor de standaardpakketpolis personen accepteren die: - niet langer ziekenfondsverzekerd kunnen zijn; - niet langer kunnen deelnemen aan een publiekrechtelijke ziektekostenregeling voor ambtenaren; - voorheen in het buitenland woonachtig waren. Voorts kan de wetgever bij algemene maatregel van bestuur bepaalde categorieen personen onder de acceptatieplicht brengen. Alleen de voorheen vrijwillig ziekenfondsverzekerden kregen op 1 april 1986 gedurende vier maanden de gelegenheid een standaardpolis te sluiten met de verzekeraar van hun keuze. Sinds 1 januari 1989 moet aan iedere persoon van 65 jaar of ouder die niet ziekenfondsverzekerd is of niet deelneemt in een publiekrechtelijke ziekenkostenregeling voor ambtenaren, de mogelijkheid worden geboden voor een standaardpakketpolis te opteren. De standaard(pakket)polis wordt gefinancierd via premies en via een wettelijke bijdrage die op grond van de WTZ aan alle particuliere verzekerden wordt opgelegd. 24

Per 1 januari 1990 bedraagt de door de staatssecretaris van WVC vastgestelde maximale nominale premie voor de standaardpakketpolis per volwassen verzekerde / 170,30 per maand; de premie voor meeverzekerde kinderen bedraagt de helft van de premie voor een volwassene tot een maximum van drie kinderen. De eveneens door de staatssecretaris van WVC vastgestelde maximumpremie , voor de standaardpolis bedraagt per 1 januari 1990 / 133,-- per volwassen verzekerde per maand; de premie voor medeverzekerden jonger dan 20 jaar bedraagt de helft van de premie voor een volwassene. Bij de standaardpolis moet voor maximaal twee meeverzekerde kinderen premie worden betaald. Verder zijn de standaard(pakket)polishouders zoals alle particuliere verzekerden de wettelijke bijdragen krachtens de MOOZ en de pooling-WTZ verschuldigd. Het verstrekkingenpakket van deze uniforme en niet-maatschappijgebonden polis is vrijwel gelijk aan het pakket van de verplichte ziekenfondsverzekering. Ook geldt een beperkt eigen risico; de verstrekkingen worden echter niet in natura maar volgens het restitutiestelsel vergoed. De kosten van de meerderheid van de standaard(pakket)polishouders komen op declaratiebasis voor rekening van de pooling-WTZ weike is ondergebracht bij een afzonderlijke stichting. De tekorten op deze polis als gevolg van het verschil tussen de werkelijke schade en de maximale premie moeten krachtens de omslagregeling WTZ worden omgeslagen over alle particulier verzekerden op voorwaarde dat de verzekeraar de betreffende polis heeft aangemeld bij de genoemde stichting. Grosso mode wordt de helft van de kosten van de onder de omslagregeling vallende polissen gefinancierd via de wettelijke bijdragen krachtens de WTZ. Bij algemene maatregel van bestuur kan de staatssecretaris van WVC bepalen weIke categorieen van verzekerden met een standaardpakketpolis onder de omslagregeling worden gebracht. Per 1 juli 1990 is een algemene maatregel van bestuur in werking getreden waarin wordt bepaald dat de standaardpakketpolissen van verzekerden jonger dan 65 jaar ook onder de omslagregeling worden gebracht mils de verzekeraar voor deze verzekerden acceptatieplicht heeft. Vanaf dat moment worden alle standaardpakketpolissen waarvoor de verzekeraars acceptatieplicht hebben in de omslagregeling betrokken. Aldus vallen medio 1990 onder de WTZ-omslagregeling: - 120.000 65-plussers met een standaardpolis; - 395.000 65-plussers met een standaardpakketpolis; - 30.000 h 50.000 personen jonger dan 65 jaar met een standaardpakketpolis die onder de acceptatieplicht vallen; omdat laatstgenoemde categorie per 1 juli 1990 onder de WTZ-omslagregeling valt, zijn precieze cijfers momenteel onbekend. Een en ander houdt in dat van de ruwweg 560.000 particulier verzekerde bejaarden er 515.000 standaard(pakket)polishouder zijn. Daarnaast zijn ongeveer 100.000 personen jonger dan 65 jaar verzekerd op een standaardpolis; deze categorie valt niet onder de WTZ-omslagregeling. De standaard(pakket)polis krachtens de WTZ kan alleen worden afgesloten bij particuliere (zowel 'winstbeogende' als 'niet-winstbeogende) verzekeringsmaatschappijen. Op grond van de wettelijke regeling van de standaard(pakket)polis betreffende de acceptatieplicht, het verstrekkingenpakket, de premiehoogte en de omslagregeling (pooling, wettelijke bijdrage) kan 25

deze polis worden gezien als een onderdeel van het stelsel van sociale zekerheid en in die zin evenals de vroegere vrijwillige en bejaardenverzekering worden gerekend tot de sociale ziektekostenverzekeringen. Vooralsnog is evenwel niet duidelijk of de WTZ valt onder de werkingssfeer van de (derde) EEG-richtlijn gelijke behandeling mannen en vrouwen op het gebied van de sociale zekerheid. Het betalingsschema voor de WTZ-standaardverzekeringen is in schema 5 weergegeven. Schema 5 — Financiering en bekostiging volgens de WTZ-standaardverzekering

1 1

1 1 1 1 1

WTZ-verzekerde (premiebetaler)

1 1

MOOZbijdrage

zie schema 2

nominale premie wettelijke bijdrage WTZ

overige particuliere verzekerden

particuliere verzekeraar

poolingstichting

WTZ-verzekerde (consument)

eigen bijdrage

zorgaanbieder

2.3.5 De particuliere ziektekostenverzekeringen De particuliere ziektekostenverzekeringen betreffen privaatrechtelijke overeenkomsten weIke zijn gebaseerd op wilsovereenstemming tussen verzekeraar en verzekerde. De particuliere ziektekostenver26

zekeraars voeren eeh zelfstandig acceptatiebeleid; dat betekent dat in beginsel eike persoon die zich wil verzekeren kan worden beoordeeld door een medisch adviseur alvorens de verzekeringsovereenkomst tot stand komt. Bij acceptatie zijn de verzekeringsvoorwaarden (premiehoogte, uitsluiting van bepaalde risico's) in beginsel mede afgestemd op de uitkomst van het medisch onderzoek. Collectieve verzekering via een werkgever is mogelijk. Aangewezen op een volledig particuliere ziektekostenverzekering zijn alleen die personen die niet verplicht ziekenfondsverzekerd zijn, noch onder een publiekrechtelijke ziektekostenregeling vallen, noch een standaard(pakket)polis kunnen afsluiten. Ongeveer 4.000.000 personen zijn medio 1990 in Nederland particulier verzekerd voor een polls die niet onder de bepalingen van de WTZ valt. Van de particulier verzekerden zijn ongeveer 45.000 personen ouder dan 65 jaar en 1.400.000 jonger dan 20 jaar. De privaatrechtelijke ziektekostenverzekeringen worden gefinancierd via een volledig nominale premie per volwassen verzekerde, met een lagere premie per kind veelal tot een maximum aantal kinderen per gezin. In 1989 bedroegen de gezamenlijke premieinkomsten 5.655 miljoen gulden. De hoogte van de premie is afhankelijk van een aantal factoren die bij iedere individuele maatschappij verschillend kunnen zijn, zoals het gekozen verstrekkingenpakket, de leeftijd van de verzekerde en het gekozen eigen risico. Door de grote mate van keuzevrijheid in het verstrekkingenpakket en de hoogte van een eigen risico is het slechts mogelijk een indicatie te geven van de gemiddelde premie ten laste van particulier verzekerden. Volgens het KISG-jaarboek 1989 bedroeg de gemiddelde premie in 1989 voor volwassenen tussen 20 en 64 j a a r / 1.353,en voor 65-plussers/ 1.903,- per jaar. Voor kinderen tot 20 jaar was gemiddeld/ 6 1 3 , - per jaar verschuldigd. Voor een huishouden van twee volwassenen en twee kinderen wordt dan gemiddeld bijna / 4.000,- per jaar aan premie betaald. Er moet rekening worden gehouden met een relatief grote spreiding rond deze gemiddelden. Daarenboven nemen de werkgevers in tal van collectieve contracten een deel, veelal de heift van de premie voor hun rekening. Op grond van de Regeling Tegemoetkoming Ziektekosten Zelfstandigen (TZZ) komt de overheid via de Stichting Uitvoering Compensatieregeling gedeeltelijk tegemoet in de ziektekostenpremie van bepaalde categorieen van (ex-)zelfstandigen. Op grond van de Interimregeling ziektekosten ambtenaren 1982 doet de overheid hetzelfde voor bepaalde categorieen van ambtenaren in dienst van de rijksoverheid. In de marge zij vermeld dat het defensiepersoneel onder een specifieke Interim-ziektekostenregeling valt en dat de overheid via de regeling Ziektekostenvoorziening Overheidspersoneel (ZVO) tegemoet komt in een deel van de ziektekosten van particulier verzekerde ambtenaren in dienst van de rijksoverheid. Naast de premie dienen alle particulier verzekerden op grond van wettelijke verplichtingen een bijdrage te leveren in het kader van de MOOZ en in het kader van de WTZ-omslagregeling. Per 1 januari 1990 bedragen de wettelijke omslagbijdragen per volwassen verzekerde per jaar in het kader van de MOOZ / 44,40 en in het kader van de W T Z / 204,-. Verzekerden van 20 tot 65 jaar betalen 100 procent, verzekerden van 0 tot 20 jaar 50 procent en verzekerden van 65 jaar en ouder 80 procent van de genoemde bedragen.

27

De samenstelling van het verstrekkingenpakket is, zoals gezegd, afhankelijk van de keuze van de verzekerden. In het algemeen omvat het pakket de ziekenhuisverpleging en de medisch-specialistische hulp; in bijna alle gevallen is de klinische en niet-klinische hulp verzekerd terwijl de huisartsenhulp bij 84 procent van de particulier verzekerden in de polis is opgenomen. Veelal geldt een eigen risico aan de voet en is er sprake van enkele eigen bijdrageregelingen. Verstrekking geschiedt op declaratiebasis (restitutiestelsel). Alle vergoede kosten worden door de verzekeringsmaatschappij zelfstandig gedragen. De verzekeringen worden afgesloten met particuliere (zowel 'winstbeogende' als 'niet-winstbeogende) verzekeringsmaatschappijen. Het betalingsschema voor de particuliere verzekeringen staat aangegeven in schema 6. Schema 6 — Financiering en bekostiging volgens de particuliere verzekeringen

verzekerde (premiebetaler)

"•] '

MOOZbijdrage

WTZbijdrage

zie schema 2

zie schema 5

nominate premie

particuliere verzekeraar


eigen risico/ bijdrage

zorgaanbieder

28

3. De voorstellen tot herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen

3.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden de beleidsvoornemens tot herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen nader gesitueerd (paragraaf 3.2) en vervolgens beknopt weergegeven (paragraaf 3.3). Het gaat hierbij om de beleidsvoornemens als verwoord in de kabinetsnotitie van 10 mei 1990 inzake de stelselwijziging zorgsector en in de memorie van toelichting bij het op 8 juni 1990 aan de Tweede Kamer aangeboden voorstel van Wet stelselwijziging ziektekostenverzekering tweede fase 1). Beide documenten zijn in hoofdiijnen gebaseerd en bouwen voort op de beleidsvoornemens van de nota 'Verandering verzekerd' van 7 maart 1988. In paragraaf 3.4 worden de voorstellen tot stelselherziening van het tweede en het derde kabinet-Lubbers globaal met elkaar vergeleken. 3.2 Situering van de voorstellen tot herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen 3.2.1 De stelselwijziging als onderdeel van het gezondheidsbeleid

)) TweedeKamer, vergaderjaar 1989-1990. 21 592, nr. 3. In het algemene dee/ van de memorie van toelichting wordt ingegaan op de iangere-termijnvisie van het kabinet. 2) Tot de factoren die bepalend zijn voor de volksgezondheid worden gerekend: biologische (waaronder erfelij'ke) factoren, fysieke omgeving, maatschappeiijke omgeving, leefwijzen en gezondheidszorg.

De voorstellen van het derde kabinet-Lubbers tot wijziging van het verzekeringsstelsel zijn ingebed in een breder inhoudelijk beleidskader betreffende de zorgsector als geheel, weike is beschreven in de nota "Werken aan zorgvernieuwing'. Uitgaande van de grondwettelijke task van de overheid maatregelen tot bevordering van de volksgezondheid te treffen, wordt de wijziging van het verzekeringsstelsel geplaatst binnen het gezondheidsbeleid, waaronder wordt verstaan het beleid gericht op veranderingen van de determinanten 2) van de volksgezondheid te zamen met beleid gericht op verbetering van de volksgezondheid. Binnen dit beleid wordt onderscheid gemaakt tussen enerzijds preventiebeleid, -het beleid gericht op het verbeteren van de gezondheid, het voorkomen dat gezondheid wordt aangetast en het beschermen van de gezondheiden anderzijds het zorgbeleid. Hoofddoelstelling van het zorgbeleid is het bevorderen en handhaven van een hoog kwalitatief niveau van voorzieningen en het zo goed mogelijk afstemmen van voorzieningen op de zorgvraag van de gebruikers binnen de beschikbare financiele kaders. Bij deze afstemming tussen de vraag naar zorgvoorzieningen en het aanbod daarvan dienen de noodzakelijke keuzen te worden gebaseerd op onder meer de kwaliteit van de zorgverlening. De kwaliteit van de zorgverlening en -organisatie zijn volgens de nota het uitgangspunt voor de herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen. Het kabinet gaat ervan uit dat inhoudelijk beleid en aandacht voor kwaliteit en zorgvernieuwing doorwerken in de structuur en de financiering van de zorg. De zorgvoorzieningen dienen niet alleen in kwalitatieve en kwantitatieve zin te voldoen aan de behoefte van de individuele gebruiker, maar

29

tevens aan maatschappelijke eisen. Deze zijn alleen te realiseren als de organisatie van de zorg zo is ingericiit dat zij een waarborg vormt voor de toegankelijkheid van voorzieningen (in financiele en fysieke zin), voor een rechtvaardige en redelijke verdeling van lasten, spreiding en capaciteit van voorzieningen, en voor doelmatigheid in gebruik en beheer. De nota "Werken aan zorgvernieuwing' bevat een actieprogramma voor vernieuwing van de zorg, bestaande uit de belangrijkste beleidslijnen en maatregelen die het kabinet op het gebied van de volksgezondheid wil invoeren. De beieidsterreinen waarop de komende tijd aandacht en inspanningen bij voorrang worden gericht, zijn: preventie- en facetbeleid, een evenwichtige afweging van geneeskundige behandeling tegenover langdurige zorg voor chronisch hulpbehoevenden (care versus cure), medisch-ethische vraagstukken, de rechtspositie van de patient, de arbeidsvoorwaarden in de zorgsector, de kwaliteit en de kwaliteitsbewaking van de zorg, de wenselijkheid van bestuurlijke hervorming en deregulering, en de herziening van het verzekeringsstelsel. Wat het beleid inzake de kwaliteit van de zorg betreft is in de regeringsverklaring een nota 'Kwaliteitsbeleid' aangekondigd die in hetvoorjaarvan 1991 aan deKamerzal worden aangeboden.Daarin zai onder meer worden ingegaan op de taken en verantwoordelijkheden die in het nieuwe beleid worden toebedeeld aan de bij de formulering van kwaliteitseisen, de bewaking en bevordering van kwaliteit in de zorgverlening betrokken partijen, met name de verzekerden, de zorgverleners, de verzekeraars en de overheid. In paragraaf 3.3 zaI worden ingegaan op de voornemens ten aanzien van het verzekeringsstelsel die nader zijn uitgewerkt in de notitie inzake stelselwijziging zorgsector. 3.2.2 De aanleiding tot de stelselwijziging In de notitie inzake stelselwijziging zorgsector situeert het kabinet de aanleiding tot stelselherziening in de vorming en werking van het huidige stelsel vanaf het midden van de jaren zeventig. In de Structuurnota Gezondheidszorg van staatssecretaris Hendriks uit 1974 werd een omvangrijk wettelijk instrumentarium voorgesteld waarmee de overheid de gezondheidszorg in grote mate zou kunnen ordenen. Deze beleidsvoornemens hadden betrekking op de vraag, het aanbod en de prijsvorming in de sector: - het recht op voorzieningen zou worden vastgelegd in 66n volksverzekering geheel gefinancierd via inkomensafhankelijke premies; - het aanbod van voorzieningen zou sterk worden gereguleerd via een integrate planningswet, de WVG waarin ook de WZV zou worden opgenomen. Omdat aan de vraagzijde weinig of geen financiele consequenties zouden optreden bij het gebruik van voorzieningen, diende het aanbod sterk te worden gereguleerd, wilde het stelsel een beheerste kostenontwikkeling kennen en voor iedereen (financieel) toegankelijk blijven; - de prijsvorming zou centraal door de overheid worden geregeld via de WTG. De geplande initiatieven kwamen slechts gedeeltelijk tot stand: - de beoogde volksverzekering werd niet ingevoerd; - de planning van het aanbod bleef beperkt tot voornamelijk de

30

WZV; de WVG trad slechts op een enkel onderdeel in werking en de integratie met de WZV kwam er niet; - het beoogde tarievenbeleid kwam min of meer volledig tot stand. Een en ander heeft volgens het kabinet mede tot gevolg dat het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen in zijn werking wordt gekenmerkt door diverse knelpunten. Als belangrijkste knelpunten worden in de notitie inzake stelselwijziging zorgsector genoemd: - de aanbodregulering is erg bureaucratisch en draagt relatief weinig bij aan een goed gespreid aanbod van voorzieningen 1); - doordat de overheid in feite alles bepaalt kunnen de partijen in het veld weinig verantwoordelijkheden dragen. Daardoor kunnen zij in toenemende mate en vrijblijvend opponeren tegen het bestaande beleid. Een en ander leidt tot institutionele verstarring; - door de diversiteit van financieringssystemen worden de voorzieningen onderling onvoldoende afgestemd; daardoor kan te weinig zorg op maat worden geboden en wordt een integrale afweging van voorzieningen bemoeilijkt; - het bestaan van verschillende verzekeringssystemen leidt tot problemen in de premiesfeer. In de ziekenfondsverzekering moeten sommigen in verhouding tot de aanspraken weinig betalen en bestaat er formeel geen enkele keuzemogelijkheid. In de particuliere ziektekostenverzekeringen moeten sommigen in verhouding tot het inkomen veel betalen en kan risicoselectie vrijwel onverkort worden toegepast; - het beleid gericht op een beheersing van de kosten van de gezondheidszorg komt in het gedrang. Onder meer via de budgettering van de ziekenhuizen, de vertragende werking van de WZV en de beheerste loonontwikkeling in de g en g-sector is dit beleid in de jaren tachtig relatief succesvol geweest, zo wordt gesteld; het aandeel van de kosten van de gezondheidszorg in het nationaal inkomen daalde van 9,8 procent in 1980 naar (geraamd) 9,4 procent in 1990. Door allerlei ontwikkelingen begint dat beleid scheuren te vertonen: het budgetsysteem staat ter discussie (dotter-affaire), er is een toenemende druk op de capaciteitsuitbreiding (wachtlijsten) en op de loonontwikkeling in de g en g-sector. Er is grote twijfel of het beheersingsbeleid, waarin de overheid de enige remmende factor is, ook in de toekomst succesvol kan worden voortgezet. Op basis van deze analyse van de huidige situatie in de zorgsector komt het derde kabinet-Lubbers tot de conclusie dat het huidige stelsel ingrijpend moet worden gewijzigd. Omdat kleine aanpassingen en beperkte bijstellingen geen soelaas meer bieden wordt gekozen voor een fundamentele herziening en een integrale aanpak. 3.3 De hoofdiijnen van de beleidsvoornemens van het derde kabinet-Lubbers 3.3.1 De kernpunten in het vernieuwingsproces

U2ie ook:Algemene Rekenkamer, Planning en bouw van ziekenhuisvoorzieningen, 's-Gravenhage. 1990 (Tweede Kamer, vergaderjaar 1989-1990. 21 674. nrs. 1-2).

Blijkens de notitie inzake de stelselwijziging zorgsector zijn fundamentele vernieuwingen in de bestuurlijkeorganisatie nodig. Deze concentreren zich op twee kernpunten. Het eerste kernpunt betreft de wijziging van de verantwoordelijkheidsverdeling tussen overheid en partijen in het veld (de zogeheten bestuurlijke vernieuwing). Het

31

tweede kernpunt betreft de samensmelting van de verschillende financieringsvormen tot 66n zorgverzekering voor iedereen. Beide kernpunten en de onderlinge samenhang ertussen vinden hun uitdrukking in het streven naar de invoering van een moderne zorgverzekering voor iedereen, berustend op twee pijiers: een sociale ten behoeve van solidariteit en toegankelijkheid, en een bedrijfsmatige, meer marktconforme ten behoeve van doelmatigheid en kostenbeheersing. De genoemde samenhang tussen beide kernpunten komt eveneens tot uiting in de wijzigingen die de onderlinge retaties tussen verzekerden, verzekeraars en aanbieders van zorg zullen ondergaan en in het voorgestelde invoeringstraject. Alvorens dit traject in paragraaf 3.3.4 wordt beschreven komen de kernpunten van de stelselwijziging aan de orde. 3.3.2 Een zorgverzekering voor iedereen In de visie van het kabinet wordt beoogd de wijziging van het stelsel van ziektekostenverzekeringen af te ronden door middel van een samenhangend stelsel van wetgeving, waarbij de verzekeringsaspecten zullen worden geregeld in een tot stand te brengen Wet op de zorgverzekering. In de eindsituatie dient het stelsel van ziektekostenverzekeringen te bestaan uit een verplichte basisof zorgverzekering voor iedereen waarbij in beginsel iedere ingezetene op individuele basis is verzekerd, en een vrijwillige aanvullende verzekering. Dit betekent dat volgens de beoogde Wet op de zorgverzekering de thans bestaande schotten tussen de ziekenfondsverzekering, de particuliere ziektekostenverzekeringen en de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren komen te vervallen. De betreffende uitvoeringsinstanties zullen opereren als daartoe toegelaten en onderling concurrerende zogenoemde zorgverzekeraars waaruit de verzekerde een vrije keuze zai kunnen maken. Deze verzekeraars moeten door middel van overeenkomsten met de zorgaanbieders een zo volledig mogelijke zorgverlening organiseren. Wat de invoering van het beoogde stelsel betreft, moet de AWBZ dienen als fundament voor de toekomstige zorgverzekering 1). De beoogde zorgverzekering wordt gekarakteriseerd als een verplichte verzekering van rechtswege, die volgens het kabinet geplaatst moet worden binnen het totale Nederlandse systeem van sociale zekerheid maar die tevens een aantal aspecten bevat die kenmerkend zijn voor de huidige particuliere ziektekostenverzekering. Volgens het kabinet zaI deze sociale verzekering zich door de verschuiving in de verantwoordelijkheden van de overheid naar het veld onderscheiden van een (klassieke) volksverzekering. Het kabinet kenmerkt de zorgverzekering als een aparte publiekrechtelijke voorziening op afstand van de overheid, waarbij de betrokken partners in de zorgsector de gewenste verantwoordelijkheid hebben gekregen en waarbij de verzekering op een meer marktconforme wijze wordt uitgevoerd. Door middel van een overeenkomst kunnen de verzekerde en de verzekeraar op die onderdelen waar de wet keuzemogelijkheden biedt, de wederzijdse rechten en plichten concretiseren, 1) Adviesaanvraag van 10 juli 1990 van de staatssecretaris van WVC aan de Ziekenfondsraad betreffende Maatregeten ZFW en AWBZ per 1 januari 1991 (Tweede Kamer, vergaderjaar 1989-1990, 21 592, nr 5j, A 16.

Wat de omvang van het door de zorgverzekering verzekerde pakket betreft opteert het kabinet voor een brede basisverzekering. De zorgverzekering zaI het grootste deel van de kosten van de gezondheidszorg dekken, alsmede verwante onderdelen van de maat32

schappelijke dienstverlening. Een groot aanvullend pakket wordt minder noodzakelijk geacht als binnen de zorgverzekering financiele prikkels worden ingebouwd; de kostenbeheersing kan in de visie van het kabinet veel beter worden bereikt door het nastreven van financiele doelmatigheid in een brede zorgverzekering dan via een groter aanvullend pakket. Evenwel is nog niet bepaald weike verstrekkingen worden ondergebracht in de zorgverzekering. De ministerraad is op 12 juli 1990 akkoord gegaan met het voorstel van de staatssecretaris van WVC een nader advies te vragen aan de Raad van State met betrekking tot de juridische aspecten van de verhouding tussen basisen aanvullend pakket in de zorgverzekering 1). De zorgvormen die niet in de zorg- of basisverzekering zijn opgenomen, kunnen op vrijwillige basis door de verzekeraar in een aanvullende verzekering worden aangeboden. De verzekerde kan deze aanvullende verzekering op vrijwillige basis afsluiten. Het derde kabinet-Lubbers hecht er grote waarde aan dat 'uit gesprekken met belangrijke toekomstige zorgverzekeraars al naar voren is gekomen dat de verzekeraars aanvullende verzekeringen in combinatie met de basisverzekering als 6^n geheel zullen aanbieden' 2). De zorgverzekering zai worden ingevoerd via het stapsgewijs onderbrengen van zorgonderdelen, momenteel opgenomen in de ZFW, de particuliere ziektekostenverzekeringen, de KPZ-regelingen en de begrotingsgefinancierde regelingen, in het verstrekkingenpakket van de gemoderniseerde AWBZ. Dit pakket zaI gaandeweg zoveel mogelijk in functionele termen worden omschreven. Met deze omschrijvingswijze dient een evenwicht te worden bereikt tussen enerzijds het bieden van voldoende rechtszekerheid aan verzekerden en anderzijds het bieden van voldoende mogelijkheden aan verzekeraars om op doelmatige, beheerste en flexibele wijze uitvoering te geven aan de verzekering. De zorgverzekering zaI worden gefinancierd uit premies, rijksbijdragen en eigen bijdragen. Onder bepaalde voorwaarden zijn door de verzekeraar zelf vast te stellen eigen bijdragen mogelijk. De premies zullen deels inkomensafhankelijk en deels nominaal zijn. Voor iedere verzekerde zaI een uniforme premiestructuur gelden. De gewenste verhouding tussen het procentuele en het nominate premiedeel is gesteld op 85:15. De premie wordt individueel geheven; er is geen limitering mogelijk van het aantal kinderen per huishouden waarvoor (nominale) premie is verschuldigd. Uit het voorstel van Wet stelselwijziging ziektekostenverzekering tweede fase, onder meer de introductie van een nominale AWBZpremie inhoudende, is af te leiden dat de nominale premie voor personen onder 18 jaar de helft zaI bedragen van de nominale premie voor personen boven 18 jaar; daarbij zaI de premieheffing voor kinderen niet worden afgegrensd bij twee kinderen zoals thans in het kader van de ZFW. Schema 7 illustreert het betalingsschema van de beoogde zorgverzekering.

1 j Staatscourant, 13jOtif990. 21 Tweede Kamer, vergaderjaar 1989-1990, 21 474, Stelselwijziging in de zorgsector, nr. 1, bijiage, p. 2.

De procentuele premie wordt gei'nd door de belastingdienst en wordt evenals de (eventuele) rijksbijdrage en de inkomensafhankelijke eigen bijdrage gestort in een Centrale Kas. Te zijner tijd zaI de procentuele premie (die de plaats zaI innemen van de AWBZ-premie) integraal onderdeel worden van de heffing over de eerste schijf in het huidige belastingstelsel. 33

Schema 7 — Financiering en bekostiging volgens de voorgestelde Wet op de zorgverzekering

overheid

rijksbijdrage

verzekerde (premieplichtige)

inkomensafh. premie

belastingdienst

inkomensafh. eigen bijdragen

Centrale Kas

normuitkering

nominate premie

zorgverzekeraar


eigen rrsico of nominale eigen bijdrage

] zorgaanbieder

De premie-opbrengsten worden vanuit de Centrale Kas in de vorm van een normuitkering per verzekerde toegedeeld aan de zorgverzekeraar. Dit normuitkeringsstelsel functioneert in feite als een budgetteringssysteem. De normuitkering is gebaseerd op de verwachte kosten van de zorgverlening en de administratiekosten van de bij de verzekeraars aangesloten verzekerde. De normuitkering is niet gebaseerd op de feitelijke kosten van de verzekeraar, maar heeft de vorm van een op basis van verdeelparameters zo objectief 34

mogelijk bepaald budget. Door de keuze van de parameters (objectieve risicokenmerken van de verzekerde) ontvangt de verzekeraar een uitkering (budget) per verzekerde die losstaat van de vraag of en de mate waarin de verzekeraar voor die verzekerde kosten heeft gemaakt. In de normuitkering wordt de differentiatie in lasten per verzekerde zoveel mogelijk verwerkt. Vooralsnog kiest het kabinet voor een grofmazig verdeelsysteem. Momenteel wordt onderzocht weike kenmerken van verzeicerden dienen te worden opgenomen in het verdeelstelsel; leeftijd, geslacht en regie zullen hiervan de kern vormen. Vooruitlopend op een verdeling op grond van objectieve criteria zai de budgettering van de verzekeraar in eerste aanieg op basis van bestaande kosten worden ingevoerd. Daarbij is het in de voornemens van het kabinet mogelijk dat voor een beperkt aantal voorzieningen (met name de zogenoemde care-sectoren weIke thans zijn opgenomen in de AWBZ) een afwijkende bekostiging zaI gelden, met name rechtstreeks vanuit de Centrale Kas. Het voorgestelde stelsel van normuitkeringen wijkt af van de huidige situatie in de wettelijke ziektekostenverzekeringen. In de visie van het kabinet geeft een stelsel van uitkeringen op declaratiebasis geen enkele prikkel voor de zorgverzekeraars en de zorgverleners om de zorg op zo doelmatig mogelijke wijze in te richten. 'Een budgettering van de verzekeraars vanuit de Centrale Kas, in de vorm van het beoogde normuitkeringenstelsel wordt op termijn het enig juiste geacht, enerzijds door de objectieve maatstaven (zoals kenmerken van verzekerden), zodat manipulatie door betrokkenen onmogelijk is, anderzijds door het ontbreken van kenmerken die contrair werken aan doelmatigheid (zoals historische kosten)' 1). De nominate premie wordt door de verzekeraar zelfstandig vastgesteld. Via de nominale premies zullen de normuitkeringen moeten worden aangevuld om de volledige kosten van de zorgverzekeraar te dekken. Voorts zaI nominale premie geheel of gedeeltelijk kunnen worden vervangen door een eigen risico aan de voet. Premiedifferentiatie wordt aan regelgeving onderworpen. Voor een bepaald aangeboden pakket mag de verzekeraar de nominale premie niet individueel laten differentieren; van iedere bij hem aangesloten verzekerde moet de verzekeraar voor een zelfde pakket dezelfde nominale premie vragen. Bij een zelfde pakket wordt wel een zekere premiedifferentiatie toegestaan: verzekeraars krijgen de mogelijkheid met betrekking tot de nominale premie vanwege administratieve efficiency een kwantumkorting te bieden in het kader van te sluiten collectieve contracten; deze premiereducties mogen zich slechts binnen een bepaalde bandbreedte afspelen. De premiereductie bij collectieve contracten mag niet leiden tot onaanvaardbare premieverhogingen bij individuele contracten. De hoogte van de nominale premie zaI mede afhankelijk zijn van de contracten tussen de verzekeraar en de zorgaanbieder(s) en van de efficiency waarmee de verzekeraar de zorgverlening organiseert en daarnaast van de mate waarin de door of vanwege de overheid vast te stellen normuitkering toereikend is om de lasten te dekken. Verwacht wordt dat inefficient gedrag van de verzekeraar niet leidt tot een hogere normuitkering, maar wel tot een hogere nominale premie. Ten slotte zaI de hoogte van de nominale premie mede afhankelijk zijn van de mate waarin de risicobepalende elementen tot uitdrukking komen in de normuitkering (met andere woorden, 1) TweedeKamer. vergaderjaar 1989-1990. °^ de parameters voldoende uitdrukking geven aan de verschillen 21 592, nr. 3. p. 12. tussen de verzekerdenbestanden).

35

De zorgverzekering zai worden uitgevoerd door toegelaten zorgverzekeraars. Zij zullen zowel het restitutiesysteem als het systeem van prestaties in natura kunnen hanteren. Als gevolg van de budgettering op basis van het stelsel van normuitkeringen zullen de verzekeraars en niet de Centrale Kas financieel risico dragen. Om tijdelijke tekorten te dekken zullen zij over reserves moeten beschikken. Ten behoeve van de continuiteit van de zorg zaI evenwel een financiele garantiebepaling ten behoeve van de zorgverleners moeten worden opgenomen. Bezien zaI nog worden of een dergelijke garantie de huidige vorm van een overheidsgarantie krachtens de AWBZ en de ZFW zai moeten hebben, dan wel dat er vanuit de Centrale Kas middelen moeten worden gereserveerd. Verder zaI voor de verzekeraars een wettelijk geregelde zorgplicht gelden; dat wil zeggen dat zij verplicht zijn jegens de verzekerden de noodzakelijke zorgverlening te leveren. Tevens geldt in beginsel een geclausuleerde acceptatieplicht. Volgens het kabinet ligt het voor de hand deze acceptatieplicht te binden aan een termijn van twee jaar. Een verzekerde die binnen een termijn van twee jaar na aansluiting bij een verzekeraar wil overstappen naar een andere verzekeraar zou dan geen beroep kunnen doen op de wettelijke acceptatieplicht. De toelating van de zorgverzekeraar is afhankelijk van zijn rechtsvorm; hierbij wordt gedacht aan de onderlinge waarborgmaatschappij en de stichting; Daaraan wordt op basis van het advies van 29 maart 1990 van de Verzekeringskamer 1) toegevoegd dat andere rechtsvormen niet zijn uitgesloten, evenwel onder strikte statutaire condities ten aanzien van winstoogmerk en bestuursvorm. Krachtens door Nederland geratificeerde internationale verdragen van de Internationale Arbeidsorganisatie (lAO) 2) en van de Raad van Europa 3) dient de uitvoering van de sociale verzekering te geschieden door verzekeringsinstellingen die geen winst beogen en waarbij de verzekerden in het bestuur zijn vertegenwoordigd. Ten slotte zaI een Raad voor de Zorgverzekering de verantwoordelijkheid dragen voor het toezicht op de uitvoering van het verzekeringsstelsel en voor het beheer van de Centrale Kas. 3.3.3 Bestuurlijke

1) Brief van de Verzekeringskamer aan de staatssecretaris van WVC, Apeldoorn, 29 maart 1990, p. 4, Meer specifiek wil de Verzekeringskamer de naamloze vennootsctiap thans nog niet uitsluiten als rechtsvorm van de zorgverzekeraar 2) Het betreft de lAO-verdragen nrs. 24, betreffende de ziekteHet betreft de lAOverdragen nrs. 24, betreffende de ziektekostenverzekering van arbeiders in de Industrie en de fiandel en van fiuispersoneel, 25, betreffende de ziektekostenverzekering van landarbeiders, 102, betreffende minimumnormen van sociale zekerheid, 103, betreffende de bescherming van het moederschap (herzien) en 121, betreffende de prestaties bij arbeidsongevallen en beroepsziekten. 3) Het betreft het Europees Sociaal Handvest en de Europese Code inzake Sociale Zekerheid.

vernieuwing

Volgens het kabinet vereist een ingrijpende wijziging in de structuur en financiering van de gezondheidszorg een herijking van de huidige bestuurlijke vormgeving. Hierbij staat een verandering van de rol van de overheid centraal. De vernieuwingen in de bestuurlijke organisatie die gedeeltelijk betrekking hebben op het verzekeringsstelsel, beogen een nieuw evenwicht in de zorgsector tot stand te brengen waardoor deze in veel sterkere mate dan thans het geval is wordt overgelaten aan de interactie tussen de verschillende betrokken partijen; deze moeten voldoende belang krijgen bij kostenbeheersing. Uitgangspunt is dat tegenover de vermindering van de beheersing van het aanbod als gevolg van de beoogde beperking van de rol van de overheid, aan de vraagkant meer beheersingselementen moeten worden ingebouwd door het overdragen van verantwoordelijkheden. De vermindering van de rol van de overheid komt tot uitdrukking in onder meer: - de drastische vereenvoudiging van de aanbodwetgeving. De

36

overheid zai zich alleen met grootschalige intramurale projecten bemoeien; - de deregulering van de prijsen tariefregelgeving; - de stapsgewijze vernieuwing van het verzekeringsstelsel; - de wijziging van het toezicht. De directs bemoeienis van de overheid met het verzekeringsstelsel zou zich grotendeels beperken tot toezicht op de Raad voor de Zorgverzekering. In de visie van het kabinet dient de overheid terug te treden waar het gaat om de invulling van de zorg; de organisatie van de zorg wordt overgelaten aan het samenspel van zorgverleners en zorgverzekeraars. Evenwel blijft de overheid als wetgever verantwoordelijkheden dragen ten aanzien van de formulering van de randvoorwaarden met betrekking tot de kostenbeheersing en tot de inhoud en de kwaliteit van de zorg. De overheid dient de uiteindelijke verantwoordelijkheid te behouden voor een toegankelijke en kwalitatief goede zorg. Als spiegelbeeld van de afname van de regulerende rol van de overheid wordt een versterking van de rol van partijen beoogd; het betreft hierbij met name de zorgaanbieders, de verzekeraars en de verzekerden. Van de zorgaanbieders wordt verwacht dat zij door de deregulering van de WZV meer invloed kunnen uitoefenen op de plaatselijk aanwezige zorgcapaciteit. Mede als gevolg van de deregulering van de WTG zullen zij met verzekeraars overeenkomsten kunnen afsluiten over kwaliteit, volume en prijs van de zorg en over de zorgverlening en de samenwerking met andere zorgverleners. Ook wordt de thans bestaande contracteerplicht krachtens de AWBZ en de ZFW vervangen door contracteervrijheid, waardoor de verzekeraar niet verplicht is met alle zorgaanbieders een overeenkomst af te sluiten. Verwacht wordt dat dit stelsel van vrije overeenkomsten tussen verzekeraars en zorgaanbieders leidt tot onderlinge concurrentie tussen de aanbieders van zorg; deze concurrentie wordt bovendien gestimuleerd door de functionele pakketomschrijving die in een aantal gevallen ruimte geeft tot substitutie tussen zorgaanbieders. Tevens wordt ervan uitgegaan dat de zorgverlening nagenoeg geheel tot stand zaI komen op basis van overeenkomsten tussen verzekeraars en zorgaanbieders; zij dragen de verantwoordelijkheid voor de omvang van de verleende zorg. De aard van de overeenkomst kan per zorgonderdeel verschillen. Zo zijn zowel individuele overeenkomsten mogelijk als overeenkomsten tussen groepen verzekeraars en meerdere (categorieen) zorgaanbieders. Tevens zijn in de visie van het kabinet, afhankelijk van de te regelen materie, zowel plaatselijke, regionale als landelijke overeenkomsten denkbaar. Wat de verzekeraars betreft bevat de kern van de voorgestelde bestuurlijke aanpassingen een versterking van hun positie tegenover de zorgaanbieders en een verzwakking van hun positie ten opzichte van de verzekerden. Als gevolg van de deregulering van de aanboden tariefwetgeving en van de opheffing van de contracteerplicht kunnen de verzekeraars met de zorgaanbieders onderhandelen en vervolgens overeenkomsten afsluiten over kwaliteit, volume en prijs van de zorg en over de zorgverlening. Daarbij wordt beoogd dat verzekeraars onderling zullen concurreren door middel van het zo doelmatig mogelijk sluiten van overeenkomsten met zorgaanbieders. Deze concurrentie kan 37

zich richten op de kwaliteit van de geleverde zorg en de hoogte van de nominale premie. Verondersteld wordt dat de verzekerde op basis van de verhouding tussen de hoogte van de nominale premie en de kwaliteit van de verzekerde zorg een keuze maakt voor een verzekeraar. In de nominale premie kan de verzekeraar zijn efficiency op basis van een doelmatige organisatie van de zorgverlening en van een doelmatig administratief beheer vertalen naar de verzekerde toe. Mede door en binnen de ruimte van de functionate omschrijving van de aanspraken van de zorgverzekering kan de verzekeraar in zijn afspraken met de zorgaanbieder komen tot een zekere differentiatie in de vormen van de aangeboden zorg. Hierdoor kunnen verzekeraars aan hun verzekerden verschillende pakketten aanbieden; deze verschillen kunnen bestaan tussen verzekeraars, maar 66r\ verzekeraar kan ook verschillende pakketten aanbieden. Wat de positie van de verzekerde betreft wordt in de kabinetsnotitie opgemerkt dat deze wordt versterkt zowel op het individuele vlak als op het vlak van de verzekerde als partij. Door zijn keuzevrijheid ten aanzien van een verzekeraar, door de acceptatieplicht en door de nominale premie (met mogelijkheid van een eigen risico) komt de verzekerde in de visie van het kabinet in een sterkere positie tegenover de verzekeraar die onder meer tot uiting komt zowel in de ruime mogelijkheden tot mobiliteit ten aanzien van de verzekeraar als in de mogelijkheid meer zorg op maat te eisen in het kader van een flexibeler systeem van zorgverlening. Als partij zai de verzekerde onder meer door de vereisten betreffende de rechtsvorm van de verzekeraar en door de samenstelling van het toezichthoudend orgaan in staat worden gesteld daadwerkelijk te participeren en adequaat te functioneren in de besluitvorming rond de zorg en de verzekering. 3.3.4 Het invoeringstraject 3.3.4.1 Inleiding en eerste fase 1) Wet van 15 december 1988, Stb. 610. ArtikelXIV, tweede lid van deze wet bepaalt dat een aantal artikelen met ingang van 1 januari 1991 vervaiien. Deze zogenoemde horizonbepaling strekt ertoe de in de wet geregelde invoering van een gedeeltelijk nominale ziekenfondspremie en de daaraan verbonden uitbreiding van het AWBZ-verstrekkingenpakket weer ongedaan te maken, indien op voornoemde datum geen concreet uitzicht bestaat op de reeds toegezegde wijziging in de AWBZ-uitvoeringsstructuur In het wetsvoorstel stelselwijziging ziektekostenverzekering tweede fase (Tweede Kamer, vergaderjaar 1989-1990, 21 592) is een bepaling opgenomen die voorziet in het schrappen van deze horizonbepaling. Omdat onzeker is of de parlementaire behandeling van dit wetsvoorstel voor 1 januari 1991 zaI zijn afgerond, heeft de staatsscrelaris van WVC op 19 September 1990 een wetswijziging voorgestefd waarmee de vervaldatum van de horizonbepaling wordt opgeschoven naar 1 januari 1992 (Tweede Kamer, vergaderjaar 1990-1991, 21 821, Wijziging van de vervaldatum genoemd in artikelXIV, tweede lid, van de wet van 15 december 1988 (Stb 610).

In de visie van het kabinet dient de beoogde stelselwijziging stapsgewijs vorm te krijgen. Uitgangspunt van het invoeringstraject is dat de ontwikkeling van de beide kernpunten van de stelselwijziging (samensmelting financieringsvormen en bestuurlijke vernieuwing) zo goed mogelijk op elkaar worden afgestemd, zodat zij uiteindelijk simultaan kunnen worden gerealiseerd. Het kabinet heeft gekozen voor een stapsgewijze invoering van de zorgverzekering via een geleidelijke uitbreiding van de door de AWBZ geboden dekking onder een gelijktijdige modernisering of omvorming van de uitvoeringsstructuur van die wet. Tot de eerste fase van de wijziging van het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen in de richting van het beoogde nieuwe stelsel behoren de volgende elementen die per 1 januari 1989 zijn opgenomen in de AWBZ en de ZFW 1): - invoering van een gedeeltelijk nominale premie in de ziekenfondsverzekering (alsmede in de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen); - invoering van de mogelijkheid tot inkomstenbudgettering voor de ziekenfondsen; - uitbreiding van de AWBZ met onderdelen van de sector psychiatrie en met hulpmiddelen;

38

- wijziging van de uitvoeringsstructuur van de AWBZ (afschaffen dan wel niet instellen van verplichte verbindingskantoren voor de psychiatrische ziekenhuizen en andere nieuwe AWBZ-verstrekkingen); - experimenten met normuitkeringen in de AWBZ. Daarnaast warden per 1 januari 1989 de kosten van gezinsverzorging en de sociaal-pedagogische diensten gesubsidieerd vanuit de AWBZ. 3.3.4.2 De tweede fase van het invoeringstraject

1j Tweede Kamer, vergaderjaar J989-1990, 21 592, nrs. 1-2, Het kabmet streeft ernaar dat dit wetsvoorstel v66r 1 januari 1991 tot wet wordt verheven. Het wetsvoorstel heeft volgens het kabmet tot op zekere hoogte een raamkarakter Een aantal maatregelen wordt mogelijk gemaakt, echter zander dat dear direct invulling aan wordt gegeven (kamerStuk 21 592, nr. 5). 2) Op 27 September 1990 heeft de Ziekenfondsraad hierover geadviseerd (Advies inzake tweede fase stelselwijziging ZFW en AWBZ per 1 Januari 1991, publikatie ZFR, nr 490). Op 13juli 1990 heeft de staatssecretaris van WVC aan het College voor Ziekenhuisvoorzieningen advies gevraagd over de maatregelen stelselherziening per 1 januari 1991. Op 17 juli 1990 heeft de staatssecretaris van WVC, made namens de staatssecretaris van Economische Zaken aan het COTG een adviesaanvraag gezonden in het kader van de stelselherziening in de zorgsector; deze adviesaanvraag spitst zich toe op veranderingen in de sfeer van de prijsvorming (Tweede Kamer, vergaderjaar 1989-1990, 21 592, nr. 6). 3) Tweede Kamer, vergaderjaar 1989-1990, 21 300 VIII, nr 78, Nota herorientering studiefinanciering, pp. 13-14. 4)Deze nominale AWBZ-premie zaiin 1991 f 8,- per jaar bedragen (Tweede Kamer, vergaderjaar 1990-1991. 21 806, nrs. 1-2. Notitie inkomensbeleid 1991. p. 115). De invoering van deze premie is voorzien per 1 juli 1991 (brief van 2 oktober 1990 van de staatssecretaris van WVC aan de Ziekenfondsraadj. 5) In zijn brief van 2 oktober 1990 aan de Ziekenfondsraad deelt de staatssecretaris van WVC mee dat voorshands wordt afgezien van invoering van de mogelijkheid van restitutie in de AWBZ, gelet op de waarschijnlijkheid dat per 1 januari 1991 de daartoe noodzakelijke wetgeving niet zaI zijn gerealiseerd.

In de loop van 1991 dienen in de voornemens van het kabinet verdere wijzigingen te worden aangebracht in het verzekeringsstelsel: deze betreffen structuurmaatregelen in de AWBZ en de ZFW, weike grosso modo zijn opgenomen in het voorstel van Wet stelselwijziging ziektekostenverzekering tweede fase 1) en daarnaast maatregelen in de particuliere verzekeringssector. Op 10 juli 1990 heeft de staatssecretaris van WVC de Ziekenfondsraad gevraagd hem voor 1 oktober 1990 te adviseren over de meeste in het wetsvoorstel genoemde maatregelen betreffende de ZFW en de ABWZ 2). Voorts dient in 1991 te worden begonnen met de uitbreiding van de verantwoordelijkheden van partijen in het veld (bestuurlijke vernieuwing). Alvorens de verschillende geplande maatregelen in het navolgende worden opgesomd, zij vermeld dat in het regeerakkoord is opgenomen dat er voor studerenden een collectieve ziektekostenverzekering tot stand dient te komen die is afgestemd op de stelselwijziging zorgsector. Deze regeling heeft het karakter van een interimvoorziening die qua vormgeving zoveel mogelijk vooruitloopt op de beoogde basisverzekering 3). De modernisering van de AWBZ Het moderniseringsproces beoogt de volgende elementen mogelijk te maken: - omschrijving van de AWBZ-verstrekkingen in functionele termen; - uitbreiding van het pakket, evenwel niet eerder dan per 1 januari 1992; - budgettering van de uitvoeringsorganen eveneens per 1 januari 1992; - invoering van een nominale premie 4), waarbij in de mogelijkheid is voorzien dat deze gedurende een overgangsperiode landelijk door de betrokken bewindslieden wordt vastgesteld; - uitbreiding van de vrijheden in de relatie tussen verzekerde en uitvoeringsorgaan, onder meer door de invoering van de mogelijkheid van het nemen van een eigen risico aan de voet en door de nadere regeling van de vrijheid van aansluiting; - uitvoering van (delen van) de AWBZ op basis van restitutie 5). Deze elementen zullen het noodzakelijk maken de exacte invulling van de rechten krachtens de AWBZ te regelen in een overeenkomst tussen verzekerde en verzekeraar. Daarnaast zullen op basis van bestaande wetgeving de verplichte verbindingskantoren in het kader van de AWBZ gefaseerd worden afgeschaft. Tevens wordt de samenstelling van de Ziekenfondsraad zodanig veranderd dat de representatie van de verschillende verzekeringsvormen (ziekenfondsverzekering, particuliere ziektekostenverzekeringen en publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren) in overeenstemming wordt gebracht met het aantal bij hen ingeschreven AWBZ-verzekerden; daarnaast zaI plaats

39

worden ingeruimd voor de vertegenwoordiging van de verzekerden in de Ziekenfondsraad. Via deze elementen beoogt het huidige kabinet de uitvoeringsstructuur van de AWBZ te wijzigen in die zin dat reeds thans de hoofdiijnen van de beoogde versterking van de marktelementen in het nieuwe stelsel gestalte krijgen. De modernisering van de ZFW Tot dit moderniseringsproces behoren de volgende maatregelen: - stabilisering van de procentuele ZFW-premie op het in 1990 geldende lastendekkende niveau, waardoor kostenstijgingen tot uitdrukking zullen komen in de nominale ZFW-premie 1); - invoering van de bevoegdheid voor de ziekenfondsen om de nominale premie zelfstandig vast te stellen 2); - budgettering van de ziekenfondsen, in een eerste fase op basis van historische kosten 3); - aanvang van de reservevorming bij de ziekenfondsverzekering 4); - afschaffing van de voorgeschreven werkgebieden van de ziekenfondsen 5); - invoering van keuzevrijheid voor de ziekenfondsverzekerden voor wat betreft het ziekenfonds waarbij zij zich willen aanmelden. Maatregelen ten aanzien van de particuliere verzekeringen

11 De nominale premie in de ZFW zaI van f 180.-- per volvi/assenequrvalent in 1990 toenemen tot f 220.- in 1991 (Tweede Kamer. vergaderjaar 1990-1991. 21 806. nrs. 1-2. p. 1151. 2j De bevoegdheid tot het vaststellen van de nominale premie zaI met ingang van 1 Januari 1991 aan de afzonderli/'ke ziekenfondsen worden overgedragen. 31 In zijn brief van 2 oktober 1990 aan de Ziekenfondsraad bevestigt de staatssecretaris van WVC zijn voornemen om met ingang van 1 januari 1991 over te gaan tot inkomstenbudgettering van ziekenfondsen waarbij de nacalculatie voor 1991 beperkt moet blijven tot 90procent en wel over het gehele pakket van verstrekkingen. 4) In zijn brief van 2 oktober 1990 aan de Ziekenfondsraad deelt de staatssecretaris van WVC zijn voornemen mee om het bedrag ad 350 miijoen gulden voor reservevorming waarmee in het kader van de vaststelling van de procentuele ZFW-premie in 1991 rekening zaI worden gehouden. in ieder geval voor een gedeehe reeds aan de afzonderlijke ziekenfondsen uit te keren. 5) In zijn brief van 2 oktober 1990 aan de Ziekenfondsraad mefdt de staatssecretaris van WVC dat de huidige situatie met betrekking tot de werkgebieden vooralsnog gehandhaafd zaI blijven. 6) Op 17 juli 1990 heeft de ministerraad zijn voorlopige goedkeuring gehecht aan een voorstel van de staatssecretaris van WVC de WTZ te wijzigen. zodat budgettering van de omslagregeling mogelijk wordt (Staatscourant. 20 juli 1990). 7) Als gevolg hiervan zaI de procentuele AWBZ-premie met bijna 0.2 procentpunt stijgen ffweede Kamer. vergaderjaar 19901991,21 806. nrs. 1-2.p 114).

In de beieidsvoornemens van het kabinet dient de solidariteit in de markt van de particuliere sector te worden versterkt door vermindering van de huidige premieverschiilen tussen risicogroepen. Daartoe dient het instrumentarium van de WTZ te worden gebruikt. In dit verband komen aan de orde de uitbreiding van de categorieen voor wie de WTZ-standaardpolis en -standaardpakketpolis open staan; alle particulier verzekerde bejaarden krijgen toegang tot de WTZ-standaardpolis, terwiji de standaardpakketpolis wordt opengesteld voor alle particulier verzekerden voor wie de premie van een particuliere ziektekostenverzekering op derde-klasbasis uitgaat boven een nader vast te stellen maximumpremie voor de standaardpakketpolis. Aldus wordt in materiele zin een maximumpremie ingevoerd voor de gehele particuliere ziektekostenverzekering. De tekorten op al deze polissen valien onder de WTZ-omslagregeling. Deze regeling zaI worden gebudgetteerd waardoor de verzekeraars financieel betrokken worden bij de uitvoering van de onder de omslagregeling vallende gedeelten van de WTZ 6). Over de precieze vormgeving van deze maatregelen zaI het kabinet overleg met de verzekeraars voeren. Maatregelen ten aanzien van alle verzekeringsvormen Ter versterking van de premiesolidariteit tussen de diverse categorieen van verzekerden zaI een gedeelte van de huidige rijksbijdrage aan de AWBZ worden verschoven naar de ziekenfondsverzekering en naar de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren 7). Het kabinet beoogt hiermee een nadere invulling te geven aan de vergroting van het inkomensafhankelijke deel van de premieheffing voor particulier verzekerden; tevens wordt hiermee ruimte geschapen voor een verdere nominalisering van de premieheffing voor ziekenfondsverzekerden.

40

Maatregelen ter uitbreiding van de verantwoordelijkheden van de partijen in het veld Hiertoe rekent het kabinet in eerste instantie het in 1991 in werking laten treden van het reeds bij de Tweede Kamer in behandeling zijnde wetsvoorstel inzake de afschaffing van de contracteerplicht voor vrije beroepsbeoefenaren en de invoering van maxlmumtarieven 1). Met de afschaffing van de contracteerplicht voor vrije beroepsbeoefenaren wordt beoogd de onderhandelingspositie van de ziekenfondsen en de uitvoeringsorganen AWBZ meer in evenwicht te brengen met die van de aanbieders. Ook de omvorming van de huidige WTZ-tarieven moet de onderhandelingsvrijheid van de betrokken partijen doen toenemen. 3.3.4.3 Het invoeringstraject in de periode 1992-1994 De overgang naar een volgende fase in de stelselwijziging is in de zienswijze van het kabinet afhankelijk van een drietal ijkpunten in het moderniseringsproces van de AWBZ en de ZFW 2). Deze ijkpunten betreffen: - een werkend budgetteringsstelsel in het perspectief van een hanteerbaar normuitkeringenstelsel; - de verhouding tussen het basisen het aanvullend pakket (mede afhankelijk van het advies van de Raad van State); - een voldoende operationeel te achten functionele omschrijving van zorgclusters. In de volgende fase worden volgens de kabinetsplannen vanaf 1992 voorzieningen stapsgewijze overgeheveld van de ZFW, de particuliere ziektekostenverzekeringen en de KPZ-regelingen naar de gemoderniseerde AWBZ. In 1992 worden onder meer verstrekkingen op het terrein van de revalidatie en van de huisartsenzorg overgeheveld, in de periode 1993-1995 volgen de overige verstrekkingen en voorzieningen. De opneming van de huisartsenhulp in het AWBZ-verzekeringspakket maakt het mogelijk te komen tot zowel een uniforme tariefstructuur voor deze hulp (mengvorm van abonnements- en verrichtingenelementen) als tot een zoveel mogelijk functioneel omschreven pakket voor de eerste-lijnzorg. De functionele omschrijving van een zorgcluster zai pas worden ingevoerd als de verzekeraar voor dat cluster is gebudgetteerd; dit impliceert dat de invoering van het nieuwe stelsel voor een belangrijk gedeelte sectorgewijs zaI plaatsvinden 3). Het kabinet neemt aan dat de beoogde verhouding tussen het procentuele en het nominale premiedeel (85:15) in 1994 zaI dienen te worden bereikt. Ter zake van de premiestructuur van de KPZregelingen gaat het kabinet uit van een ontwikkeling die overeenkomt met die in de ZFW. IS Tweede Kamer, vergaderjaar 1989-1990. 21 357. 2) In de adviesaanvraag van 10 juli 1990 aan de Ziekenfondsraad vi/ordt op p. 9 gesteld dat het kabinet met betrekking tot de voortgang van het hervormingsproces met name zaI letten op de ontwikkelingen ten aamien van een drietal zogenoemde ijkpunten. 3) In zijn brief van 2 oktober 1990 aan de Ziekenfondsraad merkt de staatssecretaris van WVC op dat binnen een geheel gebudgetteerde AWBZ geleidelijk aan per cluster een functionele omschrijving kan worden ingevoerd.

De laatste fase van de stelselwijziging krijgt in 1994 zijn beslag met het aanvaarden van de Wet op de zorgverzekering, die per 1 januari 1995 in werking zaI treden. Daarbij zullen de bestaande wetten, de ZFW, de AWBZ, de WTZ, de Wet op de bejaardenoorden (WBO), de ambtelijke ziektekostenregelingen, de MOOZ en de ILPZ, worden ingetrokken. Ook zai de reikwijdte van de WTG en WZV dan zo beperkt mogelijk zijn. Voor het volledig in werkingtreden van het beoogde stelsel van normuitkeringen denkt het kabinet aan een invoeringstermijn van circa zeven jaar. Ten slotte zij opgemerkt dat de staatssecretaris van WVC in het najaar van 1990 de Ziekenfondsraad een afzonderlijke adviesaan41

vraag over de langere-termijnaspecten van de voornemens zoals verwoord in de nota "Werken aan zorgvernieuwing' zai doen toekomen 1). 3.4 Een globale vergelijking tussen de voorstellen tot stelselwijziging van het tweede en derde kabinet-Lubbers De voorstellen van het huidige kabinet sluiten aan bij of bouwen voort op de voorstellen in de nota Verandering verzekerd' van het voorgaande kabinet. Het huidige kabinet heeft in de notitie inzake de stelselwijziging zorgsector en in de memorie van toelichting bij het wetsvoorstel stelselwijziging ziektekostenverzekering tweede fase een aantal specificeringen aangebracht op de door het voormalige kabinet geformuleerde beleidsvoornemens. De nota Verandering verzekerd' kan worden beschouwd als de basis voor de notitie inzake de stelselwijziging zorgsector, in die zin dat ook het huidige kabinet streeft naar een stelsel van ziektekostenverzekeringen waarin de schotten in de financieringsstructuur zijn weggenomen en waarin kostenbeheersing wordt nagestreefd door de introductie en versterking van marktelementen zowel in de relatie tussen de verzekeraar en de zorgaanbieder als in de relatie tussen de verzekeraar en de verzekerde. Een meer gedetailleerde vergelijking van de beleidsvoornemens van het tweede en derde kabinet-Lubbers ondersteunt deze constatering. Vanuit een analyse van de knelpunten in het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen opteren zowel het tweede kabinet-Lubbers als het derde kabinet-Lubbers voor een integrale wijziging van de structuur en financiering van de gezondheidszorg met het oog op doelstellingen als bevordering van kostenbeheersing met behoud van solidariteit en waarborg van financiele toegankelijkheid. Centraal in de voorgestelde wijzigingen staat onder meer de invoering van een verplichte basisof zorgverzekering voor alle ingezetenen naast een vrijwillige aanvullende verzekering. In beide voorstellen wordt de basisof zorgverzekering uitgebouwd via de geleidelijke uitbreiding van het in functioned termen te omschrijven verstrekkingenpakket van de AWBZ. Het derde kabinet-Lubbers heeft in tegenstelling tot zijn voorganger, een beslissing over de omvang van de verzekeringsaanspraken krachtens de basisof zorgverzekering uitgesteld in afwachting van een advies van de Raad van State. Daarnaast heeft het huidige kabinet in de notitie inzake de stelselwijziging zorgsector afstand genomen van het voorstel dat de verzekerde de basisen de aanvullende verzekering bij dezelfde verzekeraar dient af te sluiten.

11 Adviesaanvraag van 10 juli 1990 aan de Ziekenfondsraad, p. 18. 2) Advies van 29 maart 1990 van de Verzekeringskamer. p. 1.

Conform zijn voorganger opteert het derde kabinet-Lubbers voor een deels nominale premiefinanciering van de basisof zorgverzekering, waarbij het in tegenstelling tot de adviesaanvraag wel de beoogde verhouding tussen nominale en procentuele premie voor de totale kosten van zorg vastlegt. Voorts wordt ook gekozen voor een stelsel van normuitkeringen dat als bekostigingssysteem een cruciale rol zaI vervullen in het verzekeringsstelsel. Hierdoor wordt de zorgverzekeraar zelfstandig riscodrager. In de plannen van het huidige kabinet wordt de invoering van dit stelsel van normuitkeringen meer gefaseerd en zo nodig per zorgsector gespecificeerd. De Verzekeringskamer wijst erop dat het via de Centrale Kas te financieren gedeelte in de plannen van het huidige kabinet groter is dan in de plannen van het voormalig kabinet 2). Enerzijds 42

zai hierdoor het belang van het goed functioneren van het verdeelstelsel van de Centrale Kas alsmede het daaraan inherente bedrijfsrisico in de huidige kabinetsplannen groter zijn dan in het stelsel van de note Verandering verzekerd'; anderzijds zaI het gewicht van het nominaal gefinancierde dee! en het hieraan verbonden bedrijfsrisico lager zijn. Vervolgens vervalt in beide voorstellen het huidige verschil tussen ziekenfondsen, particuliere ziektekostenverzekeraars en uitvoerende instanties van de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren. De voor de uitvoering van de basisverzekering toegelaten zorgverzekeraars worden in de voorstellen van het tweede en derde kabinet-Lubbers aan gelijkaardige regulering onderworpen, zij het dat het derde kabinet-Lubbers daarbij een nadere keuze bepaalt ten aanzien van de (geclausuleerde) acceptatieplicht, de uitzonderingen op het verbod tot premiedifferentiatie alsmede de beoogde rechtsvorm van de verzekeraar en de positie van de verzekerde daarbij. In elkaars verlengde liggen verder de keuze om de marktwerking op het terrein van de gezondheidszorg te versterken, wat een herijking en beperking van de rol van de overheid impliceert. Zowel in de Nota Verandering Verzekerd' als in de notitie inzake de stelselwijziging zorgsector wordt voorgesteld marktelementen te introduceren of te versterken in de relatie tussen de verzekerde en de verzekeraar ter ondersteuning van de marktwerking in de relatie tussen de verzekeraar en de zorgaanbieder. De verzekeraar krijgt hierin een centrale positie. Ten slotte verschillen de voorstellen van het huidige kabinet van die van zijn voorganger wat de fasering van de wijziging van het stelsel van ziektekostenverzekeringen betreft. Het tijdstip van realisering van het beoogde verzekeringsstelsel wordt gepland op 1 januari 1995. De belangrijkste wijzigingen van het invoeringstraject betreffen de ijkpunten van het moderniseringsproces AWBZ/ ZFW en de maatregelen tot bevordering van de solidariteit in de particuliere verzekeringen. Een verdere overheveling van verstrekkingen of voorzieningen naar de AWBZ zaI afhankelijk van deze ijkpunten plaatsvinden. In hoofdstuk 1 heeft de raad de adviesaanvraag getypeerd als breed, in die zin dat deze ruimte laat voor een uiteenlopende wijze van invulling. De in de notitie inzake de stelselwijziging zorgsector bekend gemaakte en in de memorie van toelichting bij het wetsvoorstel stelselwijziging ziektekostenverzekering tweede fase verder uitgewerkte beleidsvoornemens van het derde kabinet-Lubbers zijn te beschouwen als mogelijke invullingen en concretiseringen, zij het dat deze voornemens in vergelijking met de adviesaanvraag op enkele onderdelen zijn gewijzigd. De raad beschouwt deze wijzigingen als een aanpunting van de adviesaanvraag van januari 1989. Daarbij baseert hij zich op de wens van de staatssecretaris van WVC in zijn brief van 10 mei 1990 aan de voorzitter van de SER dat de raad zijn advisering spoedig zaI afronden mede op geieide van de nota "Werken aan zorgvernieuwing'. Uit een en ander leidt de raad af dat de adviesaanvraag onverminderd geldt als basis voor het thans uit te brengen advies.

43

4. Beschouwingen ten aanzien van de centrale thema's in de voorstellen tot herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen 4.1 Inleiding Alhoewel de in hoofdstuk 3 beschreven voorstellen in al hun onderdelen in sterke mate onderling samenhangen kunnen de volgende al dan niet met elkaar verbonden centrale thema's worden onderscheiden: 1. de herziening en stroomlijning van het verzekeringsstelsel, weike wordt gekenmerkt door het wegnemen van het onderscheid tussen de verschillende verzekeririgsvormen. Hierdoor worden de scheidsmuren tussen de verschillende categorieen van verzekerden, ten aanzien van zowel de aanspraken als de verplichtingen, geelimineerd; 2. het streven near kostenbeheersing op het terrein van de gezondheidszorg, via de weg van het introduceren of bevorderen van marktwerking waar dit mogelijk is; dit wordt bevorderd door het geven van voldoende ruimte en verantwoordelijkheden op decentraal niveau binnen het stelsel van ziektekostenverzekeringen en door het mogelijk maken van onderlinge concurrentie tussen alle verzekeraars; 3. de bevordering.van de samenhang en de flexibiliteit van de zorg, gericht op substitutie van zorgvoorzieningen en op concurrentie tussen zorgverleners; 4. het zoeken naar een meer evenwichtige verdeling van de lasten van de gezondheidszorg; 5. de beheersing van de collectieve-lastendruk. In dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op deze centraal geachte thema's in de voorstellen tot wijziging van het stelsel van ziektekostenverzekeringen. Vooraf dient erop te worden gewezen dat tussen deze onderscheiden thema's onderlinge samenhangen en dwarsverbanden aanwezig zijn. Dit leidt er onvermijdelijk toe dat bepaalde instrumenten van het beleid bij verschillende thema's aan de orde kunnen komen. 4.2 De stroomlijning van het verzekeringsstelsel In dit onderdeel worden enkele aspecten van het per 1 januari 1995 beoogde verzekeringsstelsel onderworpen aan een nadere beschouwing. Met name wordt ingegaan op de personele werkingssfeer, de omvang en samenstelling van het verzekeringspakket en het karakter van dit verzekeringsstelsel. Andere aspecten van het verzekeringsstelsel, zoals financiering, lastenverdeling en uitvoeringsorganisatie komen onder meer in paragraaf 4.2 (Marktwerking) en paragraaf 4.5 (Lastenverdeling) aan de orde. Vooraf volgt een beschouwing over de keuze voor een verzekeringsstelsel. 44

4.2.1 Dekeuze vooreen verzekeringsstelsel In de nota Verandering verzekerd' en in de adviesaanvraag aan de SER wordt er ten aanzien van de stelselherziening impliciet van uitgegaan dat de gezondheidszorg door een verzekeringsstelsel dient te worden gefinancierd. Het huidige kabinet heeft dit uitgangspunt overgenomen. Vastgesteld kan worden dat deze keuze aansluit bij eerder gemaakte politiek-maatschappelijke keuzen ten aanzien van de wijze waarop in Nederland de taken en verantwoordelijkheden van de overheid ten opzichte van de gezondheidszorg worden gezien. Deze keuzen sluiten ook aan bij de historische ontwikkelingen in andere Westeuropese landen, met name Belgie, Luxemburg, Frankrijk, de Duitse Bondsrepubliek en Zwitserland waar de financiering van de gezondheidszorg plaatsvindt door middel van een verzekeringsstelsel 1). Zoals beschreven in bijiage G is in andere landen zoals Denemarken, lerland, Italie en het Verenigd Koninkrijk evenwel sprake van een door de overheid gefinancierd stelsel van gezondheidszorgvoorzieningen. In zijn advies van 1987 over de beheersstructuur in de gezondheidszorg stelde de raad onder meer dat het van grote betekenis is dat de overheid de onderscheiden beleidsdoelstellingen op het terrein van de gezondheidszorg 'in het algemeen niet nastreeft door de feitelijke dienstverlening en de bekostiging daarvan te realiseren via overheidsinstellingen, maar door het toekennen van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden aan: - voor het merendeel autonome instellingen en beroepsbeoefenaren, die zorg dragen voor de feitelijke dienstverlening; - verzekeraars 2) die zijn belast met de betaling van de geleverde diensten' 3). 4.2.2 De personele werkingssfeer van de voorgestelde zorgverzekering

1) P.M. Lapr6. Stelsel van zielrtekostenverzekering, Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg, 1985, l.p. 31:0ECD, Financing and delivering health carei Parijs, 1987, pp. 24-32 en E. W. Roscam Abbing. Zielrtel
Het kabinet beoogt de invoering van een basisof zorgverzekering voor iedereen. Voor wat de kring van verzekerden betreft ingevolge deze verzekering zai in beginsel worden aangesloten bij de volksverzekeringen. Dat houdt in dat als uitgangspunt geldt dat alle ingezetenen verzekerd zullen zijn 4). In de visie van het kabinet voldoet de zorgverzekering daarmee aan de in paragraaf 3.3.2 vermelde verdragen van de Raad van Europa en van de lAO; daarin zijn normen opgenomen betreffende de inrichting van een sociale verzekeringssysteem dat een vastgesteld minimumpercentage van de bevolking of van groepen van de bevolking, zoals bepaalde categorieen van werknemers, weike verzekerd dient te zijn ingevolge een sociale ziektekostenverzekering. De voorstellen van het voormalige en het huidige kabinet impliceren het wegvallen van het thans nog bestaande onderscheid tussen de ziekenfondsverzekering, de standaardpakketverzekering ingevolge de WTZ, de vrijwillige particuliere ziektekostenverzekeringen en de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren; deze verzekeringsvormen zijn gebaseerd op de primaire koppeling van de verzekeringsplicht aan onder meer dienstbetrekking, inkomen (loongrens) en kostwinnerschap (het medeverzekerd zijn). In hun essentie houden de voorstellen in dat alle ingezetenen vanuit 45

het oogpunt van de wetgever in dezelfde positie zullen verkeren: dit geldt voor de basisof zorgverzekering en voor de aanvullende verzekering zowel wat betreft de aanspraken als wat de verplichtingen betreft. Het voornemen om de thans bestaande scheidslijnen in de wetgeving ten aanzien van de ziektekostenverzekeringen te elimineren maakt een eind aan de niet-gelijke behandeling van uiteenlopende bevolkingscategorieen naar sociaal-economische positie en loonniveau. In de Wet op de zorgverzekering zullen alle ingezetenen in beginsel dezelfde aanspraken en verplichtingen hebben. Ook is het voornemen te beschouwen als een voortzetting van ontwikkelingen in de sociale zekerheidswetgeving, zowel buiten hetterrein van de gezondheidszorg (zie bijvoorbeeld de afschaffing van de loongrens in de Ziektewet en de totstandkoming van de AAW naast de WAO) 1), als op het terrein van de gezondheidszorg 2). Wat dit laatste betreft zijn bij de zogenaamde kleine stelselwijziging per 1 april 1986 de bejaarden- en de vrijwillige ziekenfondsverzekering opgeheven en heeft de overheid in de afgelopen jaren ook ten aanzien van de particuliere ziektekostenverzekeringen in toenemende mate regelgeving tot stand gebracht die betrekking heeft op het waarborgen van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg. Zo heeft de overheid zich ingrijpend bemoeid via de WTZ met de acceptatie van de verzekerde door de particuliere verzekeraar en met de omvang van en de premiestelling voor het zogenoemde standaardpakket; daarnaast is via de WTZ-omslagregeling en via de MOOZ de lastenverdeling tussen de onderscheiden categorieen verzekerden meer op elkaar afgestemd dan voorheen het geval was. Overigens heeft het onderscheid in het verzekeringsstelsel momenteel in het algemeen geen gevolgen voor de wijze waarop de zorg door beroepsbeoefenaren of instellingen wordt verleend. 4.2.3 De omvang en samenstelling van het verzekeringspakket

1) G.M.J. Veldkamp. Schets van de leer van de socials zekerheid, Deventer, 1984, pp. 92-97. 21H. Roscam-Abbing en F.F.H. Rutten, Verleden en toekomst van het ziektekostenverzekeringsstelsel in Nederland, Deventer 1985, pp. 78-86.

In het regeerakkoord van het derde kabinet-Lubbers wordt uitgegaan van een onderscheid tussen een basisverzekering en een aanvullende verzekering; daarbij is geen aanduiding gegeven van de relatieve omvang van deze beide verzekeringsvormen noch van de precieze samenstelling van het basisen het aanvullend pakket. Blijkens de notitie van 10 mei 1990 inzake de stelselwijziging zorgsector zullen alle ingezetenen in het kader van de basisof zorgverzekering wettelijk verplicht verzekerd zijn voor een in functionele termen omschreven 'basispakket'. De zorgvormen die niet in de basisverzekering zijn opgenomen kunnen op vrijwillige basis door de verzekeraar in een aanvullende verzekering worden aangeboden. Wat de omvang van het door de zorgverzekeraar verzekerde pakket betreft wordt gekozen voor een brede basisverzekering. Alvorens een definitieve beslissing te nemen over de omvang en samenstelling van dit brede basispakket, is over de verhouding basisaanvullend pakket advies van de Raad van State gevraagd; daarbij is met name aandacht gevraagd voor de Internationale juridische aspecten. De nadere politieke beoordeling van het advies van de Raad van State wordt door het kabinet beschouwd als een van de drie ijkpunten in het moderniseringsproces van de AWBZ en deZFW. In de memorie van toelichting bij het op 8 juni 1990 aan de Tweede Kamer aangeboden voorstel van Wet stelselwijziging ziektekosten46

verzekering tweede fase geeft het kabinet een nadere indicatie van de omvang en samenstelling van de zorgverzekering 1). Deze verzekering zai een breed pakket aan elementaire zorgvoorzieningen omvatten; daarmee dekt ze het grootste deel van de kosten van de gezondheidszorg, alsmede verwante onderdelen van de maatschappelijke dienstverlening, met name de verzorging in bejaardenoorden, de gezinsverzorging en de zorg die wordt verleend door de sociaal-pedagogische diensten. Dit betekent volgens het kabinet dat het pakket van de zorgverzekering in belangrijke mate overeenkomt met het huidige pakket van de ZFW en de AWBZ en de genoemde onderdelen van de maatschappelijke dienstverlening. In het pakket van de aanvullende verzekering kunnen worden opgenomen de zorgonderdelen die niet in de zorgverzekering zitten of zorgvormen met een relatief luxe karakter zoals cosmetische chirurgie en klasseverpleging. Het kabinet is voorts van oordeel dat een dergelijke samenstelling van het pakket van de zorgverzekering dat betrekking zaI hebben op alle essentiele 2) zorgvormen, voldoet aan de normen betreffende de inrichting van een sociale verzekeringssysteem opgenomen in de in paragraaf 3.3.2 genoemde verdragen van de Raad van Europa en van de lAO; volgens deze normen dient het pakket van een sociale ziektekostenverzekering ten minste een aantal zorgvormen te omvatten, waaronder ziekenhuisopname, hulp van specialisten en van huisartsen, tandheelkundige zorg, medicijnen en paramedische zorg. Hieruit kan worden afgeleid dat de beoogde zorgverzekering deze zorgvormen zaI bevatten.

1) TweedeKamer, vergaderjaar 1988-1989, 21 592, pp. 3, 9 en 23. 2) Op 28 augustus 1990 heeft de staatssecretaris van WVC de Commissie keuzen in de zorg ingesteld: de commissie, die onder het voorzitterschap staat van prof.dr A.J. Dunning, heeft tot taak strategieen te ontwikkelen over de wijze waarop de keuzevraagstukken in de gezondheidszorg op verschillende niveaus hanteerbaar kunnen worden gemaakt /Staatscourani 30 augustus 1990). Een typische keuze waarvoor de commissie staat is die tussen essentiele en niet-essentiele zorg.

Het uitstel van een definitieve besluitvorming over de omvang en samenstelling van het basispakket contrasteert evenwel met de beleidsvoornemens van het voormalige kabinet. Bij de bepaling van de verdeling van de zorgfuncties over het basisen het aanvullende pakket koos het voormalige kabinet in de nota Verandering verzekerd' voor de zogenoemde smal/diep-benadering; dit wil zeggen dat het basispakket niet alle zorgfuncties omvat, maar wel een volledige dekking biedt voor de tot het basispakket behorende functies. in de gedachtengang van het voormalige kabinet zou het basispakket het overgrote deel omvatten van het huidige verstrekkingenpakket in het kader van de ZFW en de AWBZ, terwiji ook de bejaardenoorden, de gezinsverzorging, het algemeen maatschappelijk werk en de sociaal-pedagogische zorg hieronder zouden vallen. In termen van kosten zou de basisverzekering circa 85 procent van de kosten van de gezondheidszorg en de daarmee samenhangende maatschappelijke dienstverlening gaan dekken. Omdat de aanvullende verzekering belangrijke en essentiele zorgonderdelen omvat, ging het voormalige kabinet ervan uit dat de verzekeraars in staat zouden zijn aantrekkelijke verzekeringspakketten met betekenisvolle zorgonderdelen op de markt te brengen. Verondersteld werd dat dit ertoe zou leiden dat vrijwel iedereen zich aanvullend zaI verzekeren. In de gedachtengang van het voormalig kabinet zouden extramurale geneesmiddelen, tandheelkundige hulp voor verzekerden ouder dan 18 jaar en fysiotherapie worden opgenomen in de aanvullende verzekering. Afhankelijk van de omvang en de samenstelling van het aanvullend pakket kan het aanbrengen van scheidslijnen in het verzekeringspakket op gespannen voet staan met de in de notitie inzake de stelselwijziging zorgsector geformuleerde noodzaak om bestaande schotten tussen allerlei zorgvoorzieningen zoveel mogelijk weg te 47

halen en om de substitutie tussen zorgvoorzieningen te bevorderen. Voorts is het maken van een onderscheid tussen basisen aanvullende verzekering niet uitdrukkelijk geboden om een andere personele lastenverdeling in de ziektekostenverzekeringen tot stand te brengen. Ook binnen een wettelijke verzekering met een ongesplitst pakket is een nominate premie op zichzelf genomen denkbaar. De keuze voor het maken van een onderscheid tussen een basisen een aanvullende verzekering kan evenwel mede zijn gebaseerd op het streven de keuzevrijheid van de verzekerde en de verzekeraars te verruimen als op overwegingen ter zake van de collectievelastenontwikkeling. Het aanhouden van de mogelijkheid voor verzekerden om zich aanvullend te verzekeren lijkt mede te zijn gericht op het stabiliseren van de collectieve lasten. In paragraaf 4.6 wordt het vraagstuk van de collectieve-lastendruk in relatie tot het stelsel van ziektekostenverzekeringen nader onder ogen gezien. 4.2.4 Het karakter van het voorgestelde verzekeringsstelsel 4.2.4.1 Het karakter van de basisof zorgverzekering Ofschoon zowel de basisof zorgverzekering als de aanvullende verzekering onderdeel zijn van het beoogde stelsel van ziektekostenverzekeringen is een karakterisering van het beoogde stelsel aan de hand van een afzonderlijke beschouwing over de basisof zorgverzekering en over de aanvullende verzekering gewenst 1). De beoogde basisof zorgverzekering wordt door het kabinet opgevat als een verplichte verzekering van rechtswege, waarbij zowel de verzekering als de plicht tot premiebetaling rechtstreeks uit de wet voortvloeit. De zorgverzekering zai in de visie van het kabinet onderdeel zijn van het Nederlandse stelsel van sociale zekerheid, maar zaI tevens een aantal aspecten bevatten die kenmerkend zijn voor de huidige particuliere ziektekostenverzekering. Zij wordt beschouwd als een sociale verzekering en dient daarom te voldoen aan de normen voor een sociale verzekering, opgenomen in door Nederland geratificeerde internationale verdragen. De basisof zorgverzekering zaI zich in de visie van het kabinet evenwel onderscheiden van een klassieke volksverzekering, in die zin dat deze verzekering zaI worden gekenmerkt door marktelementen en door een overdracht van verantwoordelijkheden aan partijen in de volksgezondheid. Een en ander leidt ertoe dat het kabinet de basisof zorgverzekering karakteriseert als een aparte publiekrechtelijke voorziening op afstand van de overheid.

1j Zie ook: A.H.J. Lugtenberg. J.M. van der Most en J.LP.G. van Thiel, op.cit. pp. 1617: J. Mannoury en LP. Asscher-Vonk, Hoofdtrekken van de sociale verzekering, Aiphen aan de Rij'n, 1987. pp. 16-19: D.C.H.M. Pieters, Over privatisering: van sociale naar particuliere verzekering?, Het Verzekerings-Archief, 1988.4. pp. 313-314 en G.M.J. Veldkamp. op.cit.. pp 22-27.

In de visie van het kabinet dient de zorgverzekering om drie redenen haar plaats te krijgen binnen het totale Nederlandse systeem van sociale zekerheid. Vooreerst moet op grond van bepalingen in de Grondwet en in internationale regelgeving het ziektekostenrisico althans voor grote delen van de bevolking, worden ondergebracht in het kader van een sociale verzekering. Ten tweede moet het Nederlandse stelsel van ziektekostenverzekering vanwege de gekozen structuur deel uitmaken van de internationale coordinatieregelingen strekkende tot het behoud, het verkrijgen en het herstel van sociale zekerheidsrechten; alleen een sociale verzekering kan hiervan deel uitmaken. Ten slotte dient de beoogde zorgverzekering een plaats te krijgen in het wettelijk stelsel van sociale zekerheid omdat alleen een daarin opgenomen ziektekostenverzekering is uitgezonderd van de in de eerste EEG-verzekeringsrichtlijn gestelde 48

verplichting tot reservevorming; deze uitzonderingspositie wordt door het kabinet beschouwd als een voorwaarde voor de financiele haalbaarheid van de realisering van de zorgverzekering. Alhoewel het huidige kabinet zich hierover in de notitie inzake de stelselwijziging zorgsector niet expliciet heeft uitgesproken, kan worden aangenomen dat in de zorgverzekering de verzekerde om zijn recht geldend te maken, zich moet aanmelden bij een zorgverzekeraar waarmee hij een overeenkomst sluit. In de memorie van toelichting bij het wetsvoorstel stelselwijziging ziektekostenverzekering tweede fase wordt vermeld dat de verzekerde en de verzekeraar in onderlinge overeenstemming via een overeenkomst de wettelijke rechten en verplichtingen nader kunnen invullen binnen door de wet gestelde grenzen 1). In deze overeenkomst dient gestalte te worden gegeven aan de concretisering van de in de wet geboden vrijheden op het gebied van de functionele omschrijving van het verzekerde pakket, de toepassing van een restitutiesysteem dan wel van een systeem van verstrekkingen in natura, de hoogte van de nominale premie en het eventueel van toepassing zijn van een eigen risico aan de voet. De invulling van deze keuzemogelijkheden alsmede overige administratieve aangelegenheden, zoals de wijze waarop en de tijdvakken waarbinnen de nominale premie moet worden betaald, dient aldus tussen de verzekeraar en de verzekerde nader te worden overeengekomen.

1) Tweede Kamer. vergaderjaar 1989-1990, 21 592. pp. 4. 14 en 41. 2) In artikel 6 lid 1 van deze verdragen staat vermeld dat uHvoerende instellingen geen winst mogen beogen (in de geratificeerde Engelstalige versie staat letterlijk:"... administered by self-governing institutions. which (...) shall not be carried on with a view of profit'). Op grand van artikel 6 lid 2 moeten de verzekerden deeinemen aan het bestuur van de autonome verzekeringsinstellingen volgens bij de wet te stellen nationale regels. 3) Volgens artikel 72 van dit verdrag moeten vertegenwoordigers van verzekerde personen deeinemen aan of met raadgevende steun worden betrokken bij de uitvoering van het stelsel door privaatrechtelijke personen.

Omdat de zorgverzekering als zodanig voortvloeit uit de wet is deze overeenkomst in de visie van het kabinet geen verzekeringsovereenkomst als bedoeld in het Wetboek van KoophandeJ, maar een concretisering van de uit de Wet op de zorgverzekering voortvloeiende rechten en verplichtingen, of een uitwerking van een verzekering van rechtswege. Dit betekent dat zodra de door de wet mogelijk gemaakte keuzen zijn bepaald, de uitkomst van die keuzen onderdeel uitmaakt van de wettelijke rechten en verplichtingen. Ondanks de mogelijkheden voor verzekerden en verzekeraars om bij overeenkomst nadere invulling te geven aan wettelijke rechten en plichten, overheerst volgens het kabinet het publiekrechtelijk karakter van de zorgverzekering: 'de verzekering zelf en de plicht tot premiebetaling vioeien voort uit de wet, elementen van solidariteit blijven ondanks de nominale premie in belangrijke mate aanwezig, de merendeels procentuele premie wordt vastgesteld en geind door de belastingdienst, de normuitkeringen staan los van de premiebetaling en voorts hebben de verzekeraars een acceptatieplicht. Vorm en inhoud van de verzekering vioeien derhalve rechtstreeks voort uit de wet en niet uit de wil van de betrokken partijen'. Ten slotte heeft het huidige kabinet in vergelijking met zijn voorganger nadere invulling gegeven aan de rechtsvorm van de zorgverzekeraar en de positie van de verzekerde daarbij. Aansluitend bij de lAO-verdragen nrs. 24 en 25 2) en het lAO-Verdrag nr. 102 3) mag de verzekeraar als uitvoeringsinstelling van een sociale verzekering geen winst beogen en dienen de verzekerden vertegenwoordigd te zijn in het bestuur van de verzekeraar. De volgende elementen dragen ertoe bij dat de basisof zorgverzekering in essentie is te karakteriseren als een wettelijk geregelde en op het publiekrecht gebaseerde verplichte sociale verzekering:

49

-

-

de verzekering heeft een verplicht karakter en komt van rechtswege tot stand; de wetgever stelt, zij het op basis van een omschrijving in functionele termen, de onnvang en inhoud van het pakket vast; voor de verzekeraar geldt een wettelijk geregelde zorgplicht; de hoogte van een belangrijk deel van de premie, namelijk het inkomensafhankelijke deel, wordt los van de verzekeringsovereenkomst bepaald door de centrale overheid op basis van door de Raad voor de Zorgverzekering geleverde prognoses. Daardoor zijn het verzekerd risico en de premiebetaling niet aan elkaar gekoppeld; de keuzevrijheid van de verzekeraar is beperkt doordat voor hem een (geclausuleerde) acceptatieplicht geldt: hij is verplicht om alle verzekerden die zich aanmelden -ongeacht het medisch risico- te accepteren. De betreffende overeenkomst berust in die zin niet op een wilsovereenstemming tussen de beide contractanten.

Daarnaast zijn in de aldus gekarakteriseerde basisof zorgverzekering bepaalde elementen verwant aan de privaatrechtelijke ziektekostenovereenkomst. Tot deze elementen kunnen worden gerekend: - de verzekerde en de verzekeraar dienen door het sluiten van een overeenkomst hun rechtsverhouding (nader) te bepalen; - de verzekerde heeft wat de overeenkomst met een verzekeraar betreft keuzevrijheid ten aanzien van het eigen risico aan de voet en ten aanzien van de verzekeraar. Laatstgenoemde keuzevrijheid heeft tot gevolg dat de individueel gedragen last mede afhankelijk is van de keuze voor de zorgverzekeraar waarbij de verzekerde zich aanmeldt; - de verzekeraar heeft de ruimte om het in functionele termen omschreven basispakket concreet in te vullen; - de verzekeraar stelt de hoogte van de nominale premie zelfstandig vast; - de kosten van de basisverzekering kunnen door de verzekeraar niet volledig ten laste worden gebracht van de Centrale Kas, maar moeten ten dele als 'ondernemersrisico' worden gedragen. De door het kabinet beoogde basisof zorgverzekering is omwille van deze elementen geen zuivere vorm van een wettelijk verplichte sociale verzekering; zij is daarom te typeren als een 'gemengd systeem' 1) en te beschouwen als een nieuw type van sociale verzekering 2). 4.2.4.2 Het karakter van de aanvullende verzekering

1) Adviesaanvraag van 28 februari 1989 van de staatssecretarissen van WVC en van SZW aan de Ziekenfondsraad betreffende Verdere stappen voor uitvoering van de nota Verandering verzel<erd', (Tweede Kamer, vergaderjaar 1988-1989, 19 945, nr SI), p. 15. 2) Zie oak: Verzekeringskamer, Advies van 30 joni 1989 inzake de reservevorming en solvabiiiteitsmarges in het voorgenomen stelsel van liektekostenverzekeringen, pp. 2 en 3. In dat advies wordt gesproken over een 'sociale verzekering sui generis'.

In de visie van het kabinet zai de aanvullende verzekering een totaal vrijwillig karakter hebben. De verzekerde kan zich op vrijwillige basis aanvullend verzekeren voor de zorgvormen die niet zijn opgenomen in de verplichte basisof zorgverzekering en die door een verzekeraar op vrijwillige basis in een aanvullende verzekering kunnen worden aangeboden. De aanvullende verzekering komt eerst tot stand nadat daartoe tussen verzekeraar en verzekerde een privaatrechtelijke verzekeringsovereenkomst is gesloten. De aldus opgevatte aanvullende verzekering sluit grotendeels aan bij de door het voormalige kabinet beoogde aanvullende verzekering, zij het dat de wettelijke regeling ervan minder vergaand is dan in de voorstellen van het voormalige kabinet. In de visie van het tweede kabinet-Lubbers zou de aanvullende verzekering een wettelijk geregelde vrijwillige 50

particuliere verzekering zijp. Het huidige kabinet beoogt de aanvullende verzekering niet aan dergelijke regeigeving te onderwerpen. Omdat de zorgverzekering de essentiele zorgonderdelen zai bevatten, ziet het kabinet geen aanleiding om met betrekking tot de aanvullende verzekering een acceptatieplicht in het leven te roepen. Daarnaast heeft het huidige kabinet, in tegenstelling tot de nota Verandering verzekerd', niet bepaald dat de verzekerde verplicht is de basisen de aanvullende verzekering bij dezelfde verzekeraar af te sluiten; met dit voornemen construeerde het voormalige kabinet een reele samenhang tussen beide verzekeringsvormen. Op basis van een en ander kan worden gesteld dat de contractvrijheid ten aanzien van deze verzekering dan ook een meer absoluut karakter zaI hebben dan in de door het voormalige kabinet beoogde aanvullende verzekering. Uit de notitie inzake de stelselwijziging zorgsector kan worden afgeleid dat de aanvullende verzekering is te karakteriseren als een vrijwillige privaatrechtelijke verzekering of particuliere schadeverzekering omwille van de volgende kenmerken 1): - de verzekering heeft een onverplicht karakter en komt bij privaatrechtelijke overeenkomst tot stand; - de verzekerde heeft een keuzevrijheid zowel ten aanzien van het al dan niet afsluiten van de verzekering alsmede ten aanzien van de zorgvormen waarvoor hij zich wil verzekeren. Het verzekerde risico en de aard en hoogte van de prestatie hangen niet af van wettelijke bepalingen, maar van een overeenkomst. Voor de verzekerde geldt de plicht tot premiebetaling uitsluitend wanneer een aanvullende verzekering is afgesloten; - de verzekerde is vrij om de aanvullende verzekering af te sluiten bij de verzekeraar waarbij hij in het kader van de basisverzekering is aangesloten dan wel bij een andere verzekeraar; - de verzekeraar is vrij om de premiehoogte en, in aanvulling op de basisof zorgverzekering, het aanvullend pakket vast te stellen (met mogelijkheid tot pakketdifferentiatie); - de lasten worden niet gedragen door een centrale kas maar blijven als 'ondernemersrisico' voor rekening van de verzekeraar. 4.2.4.3 Het karakter van basisen aanvullende verzekering in Europeesrechtelijk perspectief

1) Zie ook: Advies van 30 Juni 1989 van de Verzekeringskamer, p. 5. 21 Voor een meer uitgebreide beschouwing over de voor de sector gezondheidszorg reievante Europeesrechteiijke regeigeving zij verwezen naar het hoofdstuk 4 van de in bijiage D opgenomen rapportage van de Subwerkgroep Ziektekostenverzekeringen en Europese wetgeving.

De karakterisering van de basisen zorgverzekering en van de aanvullende verzekering is niet alleen van belang in het kader van de theorievorming over de sociale zekerheid, maar heeft ook consequenties op uiteenlopende terreinen. Zo kan worden gewezen op de inrichting van het uitvoeringsaspect van het verzekeringsstelsel: de verzekeraar zaI functioneren als uitvoeringsorgaan van een sociale verzekering die wel een eigen 'ondernemersrisco', maar niet de totale lasten van de verzekering draagt; voor de aanvullende verzekering draagt de verzekeraar het volledige risico. In het bijzonder heeft de karakterisering van de basisof de zorgverzekering en van de aanvullende verzekering uiteenlopende juridische implicaties. Met name is deze karakterisering van belang voor de beantwoording van de vraag of het beoogde stelsel van ziektekostenverzekeringen en zijn componenten (enerzijds de basisof zorgverzekering en anderzijds de aanvullende verzekering) onder de werkingssfeer valt van Europeesrechteiijke regeigeving 2).

51

In dit kader zijn de richtiijnen van de Europese Economische Gemeenschap (EEG) inzake de geleidelijke tenuitvoerlegging van het beginsel van gelijke behandeling voor mannen en vrouwen op het gebied van de sociale zekerheid van belang. Voorts is van belang de EEG-Verordening 1408/71 betreffende de toepassing van de sociale zekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen. Op grond van deze verordening blijven personen die verzekerd zijn ingevolge een wetteiijke geregelde ziektekostenverzekering van een lidstaat, beschermd wanneer zij verblijven of wonen op het grondgebied van een andere lidstaat; in dat geval ontvangen zij de voor hen noodzakelijke medische zorg overeenkomstig de wetteiijke regelingen van de lidstaat waar zij verblijven of wonen. Uit de kabinetsstukken kan worden afgeleid dat de verzekerden krachtens de in het kader van de beoogde Wet op de zorgverzekering wettelijk geregelde verzekering onder deze coordinatieregeling zullen vallen 1). Naar het voorkomt dient eveneens relevantie te moeten worden toegekend aan het verdrag tot oprichting van de EEG, alsmede de op dat verdrag gebaseerde richtiijnen betreffende het directe verzekeringsbedrijf met uitzondering van de levensverzekeringsbranche, van respectievelijk 24 juli 1973 en 22 juni 1988 2). Voor wat de in het voorgaande gekarakteriseerde aanvullende verzekering betreft meet een onverkorte toepassing van het verdrag waarschijnlijk worden geacht. Minder duidelijk is echter in hoeverre dit verdrag van toepassing is op de basisof de zorgverzekering als onderdeel van het wetteiijke sociale zekerheidsstelsel. Op grond van jurisprudentie van het Hof van Justitie van de EG kan worden afgeleid dat de functionering van een sociale zekerheidsstelsel niet geheel aan de toepassing van het EEG-Verdrag is te onttrekken, met name niet aan het beginsel van non-discrirninatie naar nationaliteit of lidstaat. Zo kan op basis van dit beginsel worden gesteld dat niet zai mogen worden gediscrimineerd tussen Nederlandse en uit andere EG-landen afkomstige beroepsbeoefenaren die zich in Nederland hebben gevestigd. Dit geldt ook voor de door het kabinet beoogde zorgverzekering die, ofschoon zij het rechtskarakter heeft van een verplichte verzekering van rechtswege, ook privaatrechtelijke elementen bevat.

1j TweedeKamer, vergaderjaar 1989-1990, 21 592. nr. 3, p. 24. , 2/ EEG-Richtlijn van de Raad van 24 juli 1973 tot coordinatie van de wettelijiie en bestuursrechtelijiie bepaiingen betreffende de toegang tot het directe verzekeringsbedrijf. met uitzondering van de levensverzekeringsbranctie. en de toepassing daarvan. EEG-Richtlijn van de Raad van 22 juni 1988 tot coordinatie van de wetteiijke en bestuursrechteiijke bepaiingen betreffende het directe verzekeringsbedrijf, met uitzondering van de levensverzekeringsbranche. tot vaststell/ng van bepaiingen van de daadwerkelijke uitoefening van het vrij verrichten van diensten. Deze richtiijnen bevatten onder meer bepaiingen met betrekking tot de toegangsvoorwaarden tot het verzekeringsbedrijf. waaronder het verrichten van nevenacticiteiten. reservevorming. solvabiliteit en garantievorming.

Uit de in bijiage D opgenomen rapportage van de Subwerkgroep Ziektekostenverzekeringen en Europese wetgeving kan worden afgeleid dat bij de introductie van zogenaamde marktelementen (zoals contractsvrijheid, mededinging tussen zorgverzekeraars respectievelijk aanbieders van zorg en toelating van zelfstandig risico dragende ondernemingen als zorgverzekeraars) in de beoogde zorgverzekering, er minder grondige redenen lijken te zijn cm deze te onttrekken aan de toepassing van het EEG-Verdrag, met name aan de verdragsbepalingen inzake mededinging en inzake de vrije vestiging en het vrije verrichten van diensten. Daaraan kan worden toegevoegd dat bij gebrek aan jurisprudentie van het Hof van Justitie van de EG niet volstrekt duidelijk is aan te geven of en in weike mate deze verdragsbepalingen op de beoogde zorgverzekering van toepassing zijn. Bij gebrek aan duidelijkheid hierover komt het voor dat de invoering van de beoogde zorgverzekering vanuit Europeesrechtelijk perspectief risico's inhoudt, ook al is het kabinet van oordeel dat deze kunnen worden voorkomen.

52

In navolging van het advies van 8 maart 1990 van de Raad van State over het wetsvoorstel stelselwijziging ziektekostenverzekering tweede fase 1) moet volgens het kabinet 'een, uiteraard op de eigenaardigheden van de onderhavige sector afgestemde, toepassing van deze verdragsbepalingen op de beoogde zorgverzekering onontkoombaar worden geacht' 2). Op grond hiervan stelt het kabinet vervolgens dat verzekeraars uit andere EG-lidstaten dienen te worden toegelaten tot de uitvoering van de zorgverzekering wanneer zij bereid zijn zich als zorgverzekeraar te conformeren aan de daaromtrent in de nationale wetgeving gestelde regelen. Eventueel in die wetgeving op te nemen beperkende voorwaarden zullen daarbij op gelijke wijze dienen te worden toegepast op Nederlandse verzekeraars en op verzekeraars uit andere lidstaten. Verder stelt het kabinet dat geen belemmeringen mogen worden opgeworpen op grond van hun nationaliteit aan de mogelijkheid van hulpverleners uit andere lidstaten om in Nederland hulp te verlenen aan verzekerden ingevolge het Nederlandse sociale verzekeringssteisel. De genoemde EEG-richtlijnen betreffende het directe verzekeringsbedrijf gelden niet voor verzekeringen die zijn opgenomen in een wettelijk stelsel van sociale zekerheid. Het voormalige kabinet heeft de Tweede Kamer medegedeeld dat 'onderzocht wordt weike eventuele consequenties de bepalingen van de verzekeringsrichtlijnen op het punt van a) het uitoefenen door verzekeraars van andere activiteiten dan het verzekeringsbedrijf en b) het vrij verrichten van diensten (grensoverschrijdend verzekeringsverkeer) dienen te hebben voor de vormgeving van het toekomstige stelsel (van ziektekostenverzekeringen) zodanig dat dit stelsel zai voldoen aan de Europeesrechtelijke eisen' 3). Er zijn gronden voor de stelling dat de in het voorgaande gekarakteriseerde aanvullende verzekering onder de werkingssfeer valt van deze richtlijnen en van de Wet toezicht verzekeringsbedrijf (WTV), waarin de eerste richtlijn zijn uitwerking heeft gevonden 4). Dit impliceert dat de bepalingen betreffende onder meer reservevorming en solvabiliteit in acht moeten worden genomen.

1) Tweede Kamer, vergaderjaar 1989-1990. 21 592B.P. 7. 2) Tweede Kamer, vergaderjaar 1989-1990, 21 592. nr 3, p. 22. 3) Tweede Kamer, vergaderjaar 1989-1990, 20 596. De voltooiing van de interne markt, nr 19. p. 19. 4) Zie ook: HRWB. Het Europees integratieproces; gevolgen op sociaal en cultureel terrein in Nederland, 's-Gravenhage. 1988, p. 5: Advies van 30 juni 1989 van de Verzekeringskamer. pp. 7 en volgende. 5) Advies van 29 maart 1990 van de Verzekeringskamer. p. 4. 6) Advies van 30 juni 1989 van de Venekeringskamer. p. 12.

Ten slotte zij vermeld dat de Verzekeringskamer in zijn advies van 29 maart 1990 thans nog geen visie wil geven over het vraagstuk of de uiteindelijk te creeren brede zorgverzekering gezien zou kunnen worden als voorvloeiende uit de uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf, Naar het oordeel van de Verzekeringskamer is 'de meningsvorming hierover in sterke mate afhankelijk van de definitieve vormgeving van de beoogde zorgverzekering en de wijze waarop zorgverzekeraars daaraan uitvoering zouden kunnen geven' 5). Wei meent de Verzekeringskamer in zijn advies van 30 juni 1989 dat, aannemende dat de toekomstige zorgverzekering als verzekering van rechtswege niet onder de werkingssfeer van de genoemde eerste EEG-richtlijn of de WTV valt, de Nederlandse wetgever bij afzonderlijke maatregel de noodzakelijke financiele voorschriften zaI moeten introduceren 6). 4.3 De bevordering van marktwerking 4.3.1 Doel en uitgangspunten van de bevordering van de marktwerking op het terrein van de gezondheidszorg Een wezenlijk onderdeel van de voorstellen van zowel het tweede als het derde kabinet-Lubbers betreft de nadrukkelijke keuze voor 53

een stelsel waarin de marktwerking centraal staat 1). In de visie van het voormalige kabinet biedt een versterking van de marktwerking onder meer mogelijkheden tot bevordering van substitutie, tot versterking van de eigen verantwoordelijkheid inzake kwaliteitsnormering en -bewaking, tot bevordering van doelmatigheid en van kostenbewust liandelen in de zorg en tot beperking van regelgeving. Het huidige kabinet interpreteert het concept van de marktwerking via het versterken van prikkels tot marktgericht gedrag en het vergroten van vrijheden en keuzemogelijkheden, in de richting van een decentralisatie van bevoegdheden naar de betrokken marktpartijen toe: 'verzekerden, verzekeraars en aanbieders van zorg dienen voldoende ruimte en verantwoordelijkheden te krijgen opdat ze een voldoende belang hebben bij kostenbeheersing, doelmatig handelen en een kwalitatief goede zorgverlening' 2). De maatschappelijk relevante vragen rondom het aanbod, de vraag en de prijs van de zorg zullen aldus veel meer bij de direct betrokkenen worden gelegd. Daartoe berust de beoogde moderne zorgverzekering onder meer op wat wordt genoemd een bedrijfsmatige, meer marktconforme pijier ter realisering van doelmatigheid en van een betere kostenbeheersing. Het derde kabinet-Lubbers acht het wenselijk en mogelijk bij de herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen een evenwicht tot stand te brengen 'tussen enerzijds de in brede lagen van de maatschappij gewenste solidariteit in het stelsel en anderzijds een adequate marktwerking' 3). Het kabinet heeft in zijn regeringsverkiaring uitdrukkelijk gesteld dat de genoemde verschuiving in de verantwoordelijkheden echter niet mag leiden tot commerciele gezondheidszorg. Daarom mag de introductie van marktelementen 'niet leiden tot het doen ontstaan van volledig vrije mededinging in de gezondheidszorg met alle uitwassen die daarmee in de meest extreme vorm zouden zijn verbonden' 4). De doelstellingen, achtergronden en vormgeving van de bevordering van de marktwerking op het terrain van de gezondheidszorg sluiten in de voorstellen van het tweede en derde kabinet-Lubbers grotendeels op elkaar aan. Beide kabinetten geven echter niet eenduidig en helder aan wat precies onder de begrippen 'marktwerking' en 'marktregulering' wordt verstaan. Bij zijn nadere beschouwing van de voorstellen gaat de raad ervan uit dat onder het abstracte begrip 'marktwerking' of 'vrije werking vary het marktmechanisme wordt verstaan: een in beginsel op basis van vrije prijsvorming geregelde wijze van afstemming tussen vraag en aanbod. In deze betekenis fungeert de markt als het instrument om te komen tot de laagste prijs voor het beste produkt. 4.3.2 De drie deelmarkten op het terrein van de gezondheidszorg

II Adviesaamraag, p. 6, en Tweede Kamer, vergaderjaar 1989-1990, 21 474. nr. 1, P-2. 2) Regeringsverkiaring derde kabinet-Lubbers, Staatscourant, 27 november 1989. 31 Ibid 4) Tweede Kamer, vergaderjaar 1989-1990, 21 592, nr 3, p 3.

Voor het analyseren van de toepassing van de marktwerking op het terrein van de gezondheidszorg in het perspectief van het streven naar kostenbeheersing, wordt uitgegaan van het onderscheid tussen een drietal deelmarkten die kunnen worden gekarakteriseerd op basis van de relaties tussen de verzekerde (als consument en als premiebetaler), de verzekeraar en de zorgaanbieder. Daarbij wordt onderkend dat tussen de onderscheiden deelmarkten een sterke samenhang en wederzijdse beVnvloeding aanwezig is. Voorts wordt onderkend dat waar gesproken wordt over 'de deelmarkt' in de werkelijkheid een conglomeraat van deelmarkten aanwezig is, weike 54

11 Op basis van onder meer: A. W.P. W. vankunnen worden onderscheiden naar categorieen, zoals regio of Montfort Open-eindregelingen in de geberoepsfunctie. zondheidszorg, Openbare Uitgaven, 1990,2. pp. 72-73: Id., Privatisering en gezondheidszorg, in: J. Berghman en H. Koppelmans, Aldus worden op het terrein van de gezondheidszorg als deelmark(red.), Privatisering in de sociale zekerheid, ten onderscheiden 1): Tiburg, 1988, pp. 43-57: en F.T. Schut, a. de verzekeringsmarkt; deze betreft de relatie tussen aan de Verschillende markten binnen de sector gevraagzijde de verzekerde als premiebetaler en aan de aanbodzijde zondheidszorg, in: R.M. Lapr6 en F.F.H. Rutten, (red.), Economie van de gezondheidsde verzekeraar. Op de verzekeringsmarkt vindt op basis van de zorg, Lochem, 1988, pp. 197-221. wetgeving of van de in een polis gestelde voorwaarden een 2) De relatie tussen aan de vraagzijde de overdracht plaats van risico's van de verzekerde naar de ververzekeraar en aan de aanbodzijde de zorgverlener wordt ook wel aangeduid met de zekeraar; term 'financieringsmarkt'. Deze term kan b. de bekostigingsmarkt: deze betreft de relatie tussen aan de vraagaanleiding geven tot verwarring omdat de zijde de verzekeraar en aan de aanbodzijde de zorgverlener 2); financiering van de gezondheidszorg voornamelijk geschiedt door de bij de premiec. de zorgverleningsmarkt: deze betreft de relatie tussen aan de heffing betrokken premiebetalers, zoals de vraagzijde de verzekerde als consument die een beroep doet werkgevers en de werknemers: deze zijn op hulpverlening, en aan de aanbodzijde de producent (de echter niet direct betrokken bij de genoemde relatie tussen de verzekeraar en de zorgberoepsbeoefenaar of de zorgverleningsinstelling) die de geverlener. vraagde diensten verleent. 3) Op basis van onder meer: F.P. Broere en R.W. Verbrugge, IVIarlrtvraagstukken in de gezondheidszorg; een discussienota, RotterSchema 8 illustreert de onderscheiden deelmarkten. dam, 1989, pp 2-12: J.H. Hagen, Ordeningsprincipes: de kunst van het kiezen, in: De kern van de gezondheidszorg is gesitueerd in de individuele J.H. Hagen, (red.), Concurrentle in de Nederlandse gezondheidszorg, Lochem- Gent, relatie tussen patient en zorgverlener. Op het terrein van de 1985, pp. 13 en 14: R.M. Lapr6 en F.F.H. gezondheidszorg gaat het uiteindelijk cm het realiseren van verantRutten, Economische aspecten van overwoorde en goede zorgverlening door de zorgaanbieders aan de heidsingrijpen in de gezondheidszorg, in: R.M. LaprS en F.F.H. Rutten, (red.), opcit., zorgvragenden. Daarom staat de zorgverleningsmarkt in het geheel pp. 51 en volgende: F.T. Schut IVIarkttheo- van de gezondheidszorg centraal; de andere deelmarkten hebben rie en de markt vbor gezondheidszorg, in: via de intermediaire functie van de verzekeraar uiteraard een R.M. Lapri en F.F.H. Rutten, (red.), opcit, wezenlijke invloed op de verhoudingen in deze deelmarkt. pp. 170 en volgende.

Schema 8 — Situering van de deelmarkten

verzekeraar

bekostigingsmarkt

verzekeringsmarkt

4

verzekerde/patient

zorgaanbieder

zorgverleningsmarkt

4.3.3 Bevordering van marktwerking en aanwezigheid van marktimperfecties Door de aanwezigheid van marktimperfecties op de drie deelmarkten zijn de mogelijkheden tot introductie of bevordering van marktelementen op elk van de drie deelmarkten gelimiteerd zodat een volledig vrije werking van het marktmechanisme onmogelijk is 3). 55

In dit verband wordt eraan herinnerd dat de raad in zijn Advies inkomensvorming vrije beroepen 1) heeft geconstateerd dat de markt binnen de medische sector gebrekkig f unctioneert gezien 'de feitelijk bestaande toetredingsbeperkingen, de geringe prijsconcurrentie, het nagenoeg ontbreken van countervailing power, de geringe concurrentie van derden, de bestaande prijs/afzet-relatie en het vrijwel ontbreken van afzetfluctuaties'. Ook de Commissie Economische Mededinging wijst in haar advies van 16 juni 1989 op het fundamentele belang van de institutionele context van het marktgebeuren in de sector van de gezondheidszorg; daarmee wordt gedoeld op de regels, voorschriften en verdere institutionele kenmerken die voor de markt gelden in termen van al dan niet uit wetgeving voortvloeiende belemmeringen van de markttoetreding en de prijsvorming, alsmede meer in het algemeen op de al dan niet in koepels verenigde overleg-, toezichts- en adviesstructuren 2). De commissie merkt vervolgens op dat een deel van de regelgeving die de marktwerking belemmert haar ratio ontleent aan overwegingen van gezondheidszorg, die nu eenmaal aspecten kent weike niet het slachtoffer mogen worden van een ongebreidelde marktwerking. In het bijzonder de zorgverleningsmarkt wordt door de aanwezigheid van marktonvolkomenheden gekenmerkt. Op deze deelmarkt verkeert de verzekerde als patient doorgaans in een vrij afhankelijke positie tegenover de zorgaanbieder; onder meer door het ontbreken van medische deskundigheid is de verzekerde niet in staat de eigen (meestal acute) vraag naar gezondheidszorg zelf te specificeren 3). Dit leidt er mede toe dat deze vraag in grote mate wordt bepaald door het aanbod ('supply-induced demand') waardoor de consumentensoevereiniteit in de gezondheidszorg weinig kans krijgt 4). Daarnaast is de verhouding tussen de verzekerde (als patient) en de zorgaanbieder door het belang van de vertrouwensband tussen beiden sterk persoonlijk van aard waardoor de onderlinge vervangbaarheid tussen zorgaanbieders veelal slechts in beperkte mate mogelijk is 5). Ook is de verzekerde vaak onvoldoende in staat om de zorginhoudelijke kwaliteit van het zorgaanbod te beoordelen. Op basis van een en ander kan het inbouwen van marktelementen in de relatie tussen verzekerde (als patient) en zorgaanbieder problematisch zijn, in het bijzonder als het prijsmechanisme een rol zou spelen bij acute vormen van hulpverlening alwaar de afwegingsfunctie volledig in handen van de zorgverlener is.

1) SER, Advies inkomensvorming vrije beroepen, publikatienr. 1985/02, 's-Gravenhage. 1985, p. 32. 2) Advies Commissie Economische Mededinging inzal<e Gezondheidszorgstelsel 16 Juni 1989, pp. 3 en 4. 31 E. van Doorsiaer, Vraag naar gezondheidszorg, in: RM. Lapri en F.F.H. Rutten, (red.), op.cit, pp. 80 en volgende. 4) D.J. WoHson, Publiel<e sector en economische orde, Groningen, 1988, pp. 357361. 5) G.W. Saleminck, Gezondheidszorg en marlctmechanisme, in: Medisch Contact, 1987, 8, p. 238.

In zekere zin is marktwerking op de zorgverleningsmarkt voor bepaalde onderdelen van de gezondheidszorg echter wel mogelijk. Daarbij kan in de eerste plaats worden gedacht aan aspecten met betrekking tot de kwaliteit van de zorgverlening: zo kunnen de snelheid en de kwaliteit van de behandeling worden betrokken in de keuze van de verzekerde (als patient) voor een zorgaanbieder. In de tweede plaats kunnen ondanks de vermelde marktonvolkomenheden ook financiele prikkels in de relatie tussen aanbieder en vrager van zorg worden ingebouwd. Alhoewel hier niet op de effectiviteit en wenselijkheid ervan wordt ingegaan, kan daarbij worden gedacht aan eigen risico's en eigen bijdragen. Evenwel lijkt het niet wenselijk om met het oog op het waarborgen van de toegankelijkheid van de zorg, voor belangrijke onderdelen van de gezondheidszorg de directe relatie tussen aanbieder en vrager van zorg te laten overheersen door marktaspecten.

56

4.3.4 Analyse van de voorstellen ten aanzien van de drie deelmarkten afzonderlijk a. Inleiding De voorstellen inzake de marktwerking hebben in het bijzonder betrekking op de verzekerings- en de bekostigingsmarkt. Zij moeten de voorwaarden scheppen voor en dienstbaar zijn aan een zo goed mogelijkzorgverleningsproces. Indevlsievan hetvoormaligekabinet wordt ervan uitgegaan dat de toepassing van de marktwerking op de verzekeringsmarkt gevolgen zai hebben voor de marktwerking op de bekostigingsmarkt. Verwacht wordt dat indien en voor zover de verzekeringsmarkt marktconform functioneert, kostenoverwegingen nadrukkelijk zullen uitstralen naar de bekostigingsmarkt. Ook het huidige kabinet gaat ervan uit dat de marktwerking moet worden ingevoerd of versterkt zowel op de verzekerings- als op de bekostigingsmarkt. In de voorstellen tot wijziging van het stelsel van ziektekostenverzekeringen worden de marktelementen gesitueerd in zowel de relatie tussen verzekerde en verzekeraar als in de relatie tussen verzekeraar en zorgaanbieder. Tevens wordt de verzekerde beschouwd als een belangrijke pijier voor de marktwerking. In de volgende onderdelen van deze paragraaf worden de marktwerkingsvoorstellen afzonderlijk voor de diverse onderscheiden deelmarkten aan een nadere beschouwing onderworpen. Hierbij dient te worden opgemerkt dat er een wisselwerking is tussen de verzekerings- en de bekostigingsmarkt in die zin dat instrumenten ter stimulering van marktconform handelen zoals het beoogde stelsel van normuitkeringen, betrekking kunnen hebben op de beide deelmarkten. b. De zorgverleningsmarkt (relatie verzekerde-zorgaanbieder) De voorstellen tot introductie en bevordering van de marktwerking hebben slechts in beperkte mate betrekking op de zorgverleningsmarkt. Ten aanzien van deze deelmarkt staan kwaliteitsbeleid en patienten- of consumentenbeleid centraal. Het patientenbeleid is gericht op de versterking van de positie van de verzekerde als gebruiker van medische voorzieningen. In dit kader wordt veel belang gehecht aan onder meer consumentenvoorlichting en -organisatie. In de visie van het kabinet kan een goed geinformeerde en georganiseerde patient (consument) invloed uitoefenen op de kwaliteit en de organisatie van de zorgverlening. Via de reeds ingezette beleidslijn 1) ten aanzien van patientenrechten wil het huidige kabinet de positie van de patienten verder versterken.

UTweedeKamer, vergaderjaar 1987-1988, 16 771, Tweede Voortgangsnota Patientenbeleid, nr 31. 2) Zie ook: F.C.B, van Wijnen, Toekomstige kwaiiteitsreguiering in de gezondheidszorg, in H.D.C. Roscam Abbing en F.C.B. van Wijnen, Wetgeving gezondheidszorg in perspeaief, Deventer, 1990, pp. 37-52.

Normering en bevordering van de kwaliteit van de feitelijke dienstverlening worden overgelaten aan de gezamenlijke verantwoordelijkheid van verzekeraars en aanbieders van zorg 2). De primaire verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de verleende zorg ligt bij de zorgaanbieders. De besluitvorming over de kwaliteit van de zorg dient verder plaats te vinden in het kader van het voorgestelde stelsel van overeenkomsten tussen de verzekeraar en de aanbieder.

57

In het beoogde stelsel worden geen erkenningen door de overheid verleend. Momenteel reguleert de overheid de kwaliteit van de zorg vanuit instellingen via subsidievoorwaarden of via het erkenningenstelsel krachtens de ZFW en de AWBZ. De erkenning is voorwaarde voor toelating tot financiering uit de ZFW- of de AWBZ-middelen. Tevens hangt het erkenningenstelsel samen met de planning en de tarifering. Volgens het kabinet is aan deze opzet een aantal bezwaren verbpnden. De gestelde kwaliteitseisen zijn uiterst gedetailleerd en tonen onvoldoende samenhang. Ook zijn er ontoereikende mogelijkheden om sancties te treffen. Verder beperken de eisen die in het erkenningenstelsel worden gesteld zich tot de instellingen die onder een erkenning vallen. In de voorstellen van het kabinet verschuift de overheidsrol van preventief naar repressief: het volgen of de kwaliteit voldoendewordt gegarandeerd. De overheidsverantwoordelijkheid ter zake dient tot uitdrukking te komen in enerzijds de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, weike thans in behandeling is bij de Tweede Kamer 1) en in anderzijds een Wet op de kwaliteit van instellingen die de kwaliteit van de zorg verleend door instellingen, regelt. Laatstgenoemde wet zai een voorwaardenscheppend karakter hebben in die zin dat alleen die basiseisen bij wet worden geregeld die de overheid essentieel acht voor de zorgkwaliteit. Vooruitlopend op de in 1991 uit te brengen nota over het kwaliteitsbeleid merkt het kabinet op dat deze wet in principe van toepassing zaI zijn op alle instellingen van gezondheidszorg, ongeacht de wijze van bekostiging 2). De genoemde basiseisen moeten worden beschouwd als dwingend-rechtelijke basisbepalingen. Deze eisen zullen ook gelden indien in een bepaalde sector geen overeenkomsten tussen de zorgverzekeraarjs) en de zorgaanbieder(s) tot stand zouden komen. De eisen zijn ook van toepassing op instellingen die zorg bieden weIke valt onder de toekomstige aanvullende verzekeringen respectievelijk op instellingen die zorg bieden weIke in het geheel niet onder het toekomstige verzekeringsstelsel zaI vallen. De aangeduide basiseisen zullen directe en indirecte regels bevatten; bij de indirecte regels bevat de wet de norm, maar wordt de invulling daarvan overgelaten aan het veld. Zo zou de kwaliteitswet kunnen worden ingevuld met behulp van landelijke afspraken tussen de onderscheiden organisaties, afspraken in het kader van een overeenkomst tussen verzekeraar(s) en instelling(en), alsmede in het kader van een certificeringsstelsel. Indien nodig dient de overheid zelf de indirecte basiseisen nader uit te werken. c. De bekostigingsmarkt (relatie verzekeraar-zorgaanbieder)

II Tweede Kamer, vergaderjaar 1987-1988, 19 522, nr. 10. 2) Tweede Kamer. vergaderjaar 1989-1990, 21 592, nr 3, pp. 17-18

In de voorstellen van het voormalige en het huidige kabinet zaI de marktwerking op de bekostigingsmarkt in belangrijke mate worden bepaald door de vrijheid van de ,betrokken partijen om in onderling overleg te komen tot overeenkomsten over: - de omvang en samenstelling van het aanbod van de zorg (functies, capaciteiten, middelen, spreiding, organisatie, samenhang, functie-uitoefening); - de bekostiging van de zorg (prijzen, tarieven, honoraria, budgetten); - de kwaliteit van de zorg (de wijze waarop de dienstverlening plaatsvindt). Het nog te ontwikkelen stelsel van overeenkomsten tussen de zorgverzekeraar(s) en de zorgaanbieder(s) zaI zijn weerslag vinden 58

In de verzekeringswetgeving en de kwaliteitswetging, dan wel worden geincorporeerd in de gedeeltelijk af te schaffen en te vereenvoudigen wetgeving op het gebied van planning en tarifering. Inmiddels heeft het voormalige kabinet in 1989 aan de Tweede Kamer het door het huidige kabinet overgenomen voorstel van Wet beperking van de contracteerplicht en invoering van maximumtarieven aangeboden 1). Tot de voorgestelde -samenhangende- maatregelen behoren: - een beperkte opheffing van de contracteerplicht zoals deze thans in de ZFW en de AWBZ is opgenomen. Dit houdt in dat alleen de contracteerplicht ten aanzien van vrije beroepsbeoefenaren (met inbegrip van de huisartsen) zai worden opgeheven. De contracteerverplichting ten opzichte van de erkende instellingen die verstrekkingen verlenen ingevolge de ZFW of de AWBZ blijft vooralsnog gehandhaafd. Tegelijk met de opheffing van de contracteerplicht zaI het vestigingsbeleid voor huisartsen op grond van de WVG worden beeindigd. Met het oog hierop zaI het Besluit vestiging en praktijkomvang huisartsen (Stb. 1985, 574) in zijn geheel worden ingetrokken 2). Blijkens de notitie inzake de stelselwijziging zorgsector beoogt deze maatregel een eerste stap te zetten om de onderhandelingspositie van de ziekenfondsen en de uitvoeringsorganen AWBZ meer in evenwicht te brengen met die van de aanbieders. Deze stap hangt uitdrukkelijk samen met de beoogde opheffing van de voorgeschreven werkgebieden van ziekenfondsen en met de beoogde budgettering van ziekenfondsen in 1991 voor de ZFW-verstrekkingen; - de introductie van de mogelijkheid dat tariefovereenkomsten tussen individuele ziektekostenverzekeraars en individueje vrije beroepsbeoefenaren tot stand komen die afwijken van het algemeen geldende tarief (door het COTG goedgekeurd of vastgesteld). Deze maatregel zaI vooralsnog slechts toepassing vinden ten aanzien van enkele categorieen van vrije beroepsbeoefenaren. Deze voorstellen zijn er volgens de memorie van toelichting op gericht de verzekeraars en de aanbieders van zorg meer mogelijkheden te bieden om zelf invulling te geven aan hun contractuele relatie dan thans het geval is. Blijkens de nota "Werken aan zorgvernieuwing' biedt dit geheel van maatregelen mogelijkheden voor functionele decentralisatie: de betrokken partijen krijgen meer ruimte om regionaal en lokaal overeenkomsten te sluiten over volume, kwaliteit en prijs. Hierdoor wordt een goede afstemming met aanliggende gemeentelijke taken vergemakkelijkt. V Tweede Kamer. vergaderjaar 1989-1990, 21 357, nrs. 1-2. 2) Tweede Kamer, vergaderjaar 1989-1990, 21 357, nr. 3, p. 15. Bind augustus 1990 heeft de slaatssecretaris van WVC het Ontwerp-BesluH Intrekking besluit vestiging en praktijkvorming huisartsen bekend gemaakt (Staatscourant 29 augustus 1990). 3) Gedacht kan warden aan een HMOconstructie: health maintenance organization. Zie-.F.T.Schuten W.P.M.M. vande Ven, Health maintenance organizations, een structurele verandering in de Ameriltaanse gezondheidszorg, ESB, 6 november 1985, pp 1111-1117.

De in de nota Verandering verzekerd' en in de notitie inzake de stelselwijziging zorgsector genoemde, alsmede de in het wetsvoorstel tweede fase voorgestelde maatregelen zullen leiden tot veranderingen in de positie van aanbieders en verzekeraars. Als uiterste mogelijkheid geldt het niet afslulten van een overeenkomst tussen een verzekeraar en een zorgaanbieder. De overeenkomstenvrijheid houdt in dat de overeenkomst tussen partijen pas tot stand komt als dat in beider belang wordt geacht. De verzekeraars vergroten aldus hun 'countervailing power' in hun relatie met de aanbieders van zorg. Zlj hebben de keuze overeenkomsten te sluiten met de aanbieders of zonodig het zorgaanbod zelf te organlseren 3). Het kabinet is van oordeel dat de aan de zorgverzekeraars

59

opgelegde zorgplicht voldoende garandeert dat verzekerden de voor hen noodzakelijke zorg kunnen krijgen en dat de geografische spreiding van de zorg is afgestemd op de aard van de zorgverlening 1). Het kabinet gaat er tevens uitdrukkelijk van uit dat de zorgverlening nagenoeg geheel tot stand zai komen op basis van overeenkomsten tussen zorgverzekeraars en aanbieders van zorg. Verder zullen de verzekeraars mede door de keuzevrijheid van de verzekerde ten aanzien van de verzekeraar onderhevig zijn aan onderlinge concurrentie. Verwacht wordt dat de competitie tussen verzekeraars zich zaI richten op de kwaliteit, prijs en volume van de zorgverlening. Enerzijds zullen de verzekeraars de nominale premie voor het basispakket zo laag mogelijk willen houden. Anderzijds kunnen de verzekeraars zich onderling profileren door een verbreding van de zorgverlening bij een gelijke nominale premie. Aldus zaI in de relatie verzekeraar-aanbieder van zorg het gedrag van de verzekeraars in belangrijke mate worden bepaald door de incentives die zij ondergaan vanuit de relatie verzekerde-verzekeraar. Voorts is van betekenis dat zorgverzekeraars tot kostenbewust gedrag worden gedwongen door het stelsel van normuitkeringen en anders dan thans in het kader van ZFW, AWBZ en WTZ de ten behoeve van hun verzekerden gemaakte kosten niet ten laste kunnen brengen van een centrale kas. De positie van de aanbieders op de bekostigingsmarkt verandert in die zin dat zij er niet langer 'automatisch' van zijn verzekerd dat de door hen geleverde zorg wordt bekostigd door de verzekeraars. Zij zullen meer dan in het huidige stelsel rekening moeten houden met de wensen van de verzekeraars en, via de verzekeraars, met de voorkeuren van de verzekerden: in de visie van het kabinet kan de verzekerde in het kader van een flexibeler verstrekkingensysteem meer zorg op maat eisen. Door de functionele omschrijving van het basispakket zaI een veel minder strikte relatie ontstaan tussen zorgaanbieder en type zorgverlening. Een en ander leidt voor de aanbieders tot mogelijkheden van 'marktuitbreiding' omdat ook andere dan de traditionele diensten zullen kunnen worden geleverd; verder zai er meer onderlinge concurrentie plaatsvinden omdat andere aanbieders nu in beginsel ook de desbetreffende diensten kunnen aanbieden. Het voorgestelde stelsel van overeenkomsten tussen verzekeraars en zorgaanbieders geeft uitdrukking aan de wens cm op het terrein van de gezondheidszorg de overheid te laten terugtreden en meer verantwoordelijkheden te leggen bij het veld, in het bijzonder bij de verzekeraars. Door de omschrijving van de aanspraken van de verzekerden krachtens de wettelijke basisof zorgverzekering in globale termen van zorgfuncties, krijgen zij de ruimte cm zelfstandig en in concurrentie met andere verzekeraars het basispakket inhoud en vorm te geven. De verzekeraars zullen in beginsel de vrijheid hebben om de in functionele termen omschreven zorgverlening van de basisof zorgverzekering alleen te bekostigen wanneer deze wordt verleend door beroepsbeoefenaren en instellingen waarmee zij een contract hebben gesloten. Thans zijn verzekeraars vrijwel zonder meer verplicht de in de wet of in de polls omschreven zorgverlening te vergoeden. In het voorgestelde overeenkomstenstelsel bepaalt iedere verzekeraar zelf met weike aanbieder en tegen DTweedeKamer.vergaderiaari989-1990. wslke voorwaarden hij contracten slult. Daarbij is het de vraag 21 592B. p. 29.

60

of de consument (patient) nog wel voldoende keuzevrijheid ten aanzien van de mogelijke hulpverlening wordt gelaten. Afhankelijk van de aard van de marktrelaties in de verschillende sectoren van de gezondheidszorg (bijvoorbeeld ziekenhuizen, specialisten) kan de marktwerking op de bekostigingsmarkt op verschillende wijzen vorm worden gegeven 1). In eerste instantie kunnen deze modaliteiten in de sfeer van de marktwerking zelf worden uitgewerkt, in die zin dat de markt zichzelf weet te reguleren. In tweede instantie kunnen deze modaliteiten tot stand komen langs de weg van overheidsregulering. In de visie van het kabinet zaI afhankelijk van de aard van de dienstverlening in de markt, moeten worden bezien of meer dan wel minder overheidsinterventie in die markt noodzakelijk is 2). Zo zaI gewaakt moeten worden voor ongewenste kartelvorming en misbruik van machtsposities door de zorgverzekeraars of door de zorgaanbieders. In het verlengde hiervan is een andere mogelijke optie dat het opzetten en intensiveren van de countervailing power moet worden gerealiseerd. Zo kan bij monopolieposities aan de aanbodzijde een beroep worden gedaan op de Wet economische mededinging 3), Is dit instrument onvoldoende effectief, dan lijkt het noodzakelijk om tegenover het monopolistische aanbod de tegenoverliggende vraag te organiseren. Hierbij kan worden gedacht aan het organiseren van een monopsonie aan de vraagzijde (zoals bijvoorbeeld met betrekking tot incontinentiemateriaal), of zo nodig aan het wettelijk voorschrijven van een overeenkomst tussen verzekeraar en zorgaanbieder. Aannemende dat, zoals gesteld in paragraaf 4.2.4, de beoogde zorgverzekering valt onder het toepassingsgebied van de bepalingen van het EEG-Verdrag inzake de mededinging, weike de instandhouding van een daadwerkelijke mededinging binnen de gemeenschappelijke markt beogen, zij er ten slotte op gewezen dat de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders aan deze regels onderworpen zijn en daarmee in conflict kunnen komen wanneer zij door afspraken of feitelijke gedragingen aan deze doelstelling afbreuk doen. d. De verzekeringsmarkt (relatie verzekerde/verzekeraar) In de visie van het kabinet dienen de volgende elementen van marktwerking te worden opgenomen in de relatie tussen de verzekeraar en de verzekerde: - de functionele omschrijving van het basispakket; - de door de verzekeraar vastgestelde nominale premie; - de acceptatieplicht voor de verzekeraar; - de keuzemogelijkheid van de verzekerde ten aanzien van de verzekeraar; 1j Zie ook: F. T. Schut, Gezondheidszorg en - de keuzemogelijkheid van de verzekerde voor een eigen risico; mededingingsbeleid, ESB, 15 november - de keuzevrijheid van de verzekerde ten aanzien van de aan1989.PP. 1129-1133:id., Mededingingsbeleid in de gezondheidszorg, Lochem, 1989, vullende verzekering. pp. 57-64. Deze marktelementen betreffen de introductie van keuzemogelijk2) Tweede Kamer, vergaderjaar 1989-1990, heden en vrijheidsgraden zowel aan de vraag- als aan de aanbod21 592, nr. 3.p 13. 3) Volgens de Commissie Economische Me- kant van de verzekeringsmarkt. dedinging biedt deze wet ampeie mogelijkAan de vraagzijde (de verzekerde) zaide marktwerking tot uitdrukking heden om curatief en preventief op te treden. De uiteindelijke effectiviteit wordt mode komen in de keuzevrijheden ter zake van: bepaald door fiet bijzondere kader van rede verzekeraar; gelgeving en overleg c.q. toezicfitsstructuur - het eigen risico in de basisof zorgverzekering; in de sector van de gezondheidszorg (Advies van 16 iuni 1989 van de Commissie Eco- - het afsluiten van een aanvullende verzekering. nomische IVIededinging, p. 6). Aan de aanbodzijde komt de marktwerking op deze deelmarkt tot

61

uiting in de vrijheid van de individuele verzekeraar ten aanzien van: - de hoogte van de nominale premie in de basisof zorgverzekering; - de hoogte van de premie van de aanvullende verzekering; - de mogelijkheid onder bepaalde voorwaarden eigen bijdragen voor de zorgverzekering vast te stellen; - de concrete invulling van het basispakket; - de omvang, inhoud en samenstelling van het aanvullende pakket; - de wijze van organisatie en uitvoering van de basisen de aanvullende verzekering. Deze keuzevrijheid van de verzekeraar wordt begrensd door nadere regelgeving inzake de basisof zorgverzekering onder meer betreffende: - het verbod op differentiatie van de nominale premie naar individuele verzekerden; - de (geclausuleerde) acceptatieplicht; - de wettelijke omschrijving van het basispakket; - de door de overheid gestelde randvoorwaarden binnen weike de verzekeraar vrij is in de wijze waarop hij de verzekering uitvoert. Zoals reeds gesteld in paragraaf 4.2.4 dienen de verzekerde en de verzekeraar via een schriftelijke overeenkomst in onderlinge overeenstemming de uitwerking van de genoemde keuzemogelijkheden nader overeen te komen. Verder wordt in de voorstellen de marktwerking op de verzekeringsmarkt bevorderd door de opheffing van de schotten tussen de diverse vormen van ziektekostenverzekering, waardoor de onderlinge concurrentie tussen alle toegelaten zorgverzekeraars betrekking kan hebben op alle (potentiele) verzekerden. De onderlinge concurrentie tussen verzekeraars kan onder meer tot uiting komen in de volgende -met elkaar verbonden- elementen: - de hoogte van de nominale premie; - de kwaliteit van de aangeboden verzekeringsovereenkomst (inclusief de samenstelling en de doelmatigheid van de verzekerde zorg); - de wijze van organisatie van het zorgaanbod en van de dienstverlening; - de service van de verzekeraar; - de participatie van de verzekerde in de beleidsvoering van de verzekeraar. Verwacht wordt dat de verzekeraars voornamelijk op deze elementen zullen concurreren cm hun aandeel in de verzekeringsmarkt veilig te stellen zonder dat deze concurrentie zich richt op de samenstelling van het verzekerdenbestand; in dit kader zijn ruime mobiliteitsmogelijkheden van de verzekerde ten opzichte van de verzekeraar van groot belang. Volgens de Commissie Economische Mededinging vormt het opieggen van een acceptatieplicht een noodzakelijke voorwaarde voor de mobiliteit van de verzekerden en daarmee voor de in de gezondheidszorg wenselijk geachte marktwerking 1). In de visie van het kabinet is de nominale premie mede een instrument om de onderlinge (prijs)concurrentie tussen de verzekeraars te bevorderen. In samenhang met het stelsel van normuitkeringen wordt langs de nominale premie efficiency bij de DAdvies van wjuni 1989 van de Com- verzekeraar en kostenbewust gedrag van de verzekerden nagemissie Economische Mededinging, p. 5.

62

streefd. Beide met het oog op bevordering van de marktwerking voorgestelde instrumenten worden in het navolgende besproken. e. Normuitkeringen en kostenbewust gedrag van verzekeraars In de plannen van het kabinet wordt aan een stelsel van normuitkeringen een centrale rol toegekend. Het voorgestelde stelsel van normuitkeringen impliceert een vorm van budgettering van de verzekeraar. Deze is erop gericht dat de verzekeraar bij de uitvoering van de Wet op de zorgverzekering een financieel beiang heeft bij de kosten van de zorg weike wordt verleend aan de bij hem aangesloten verzekerden. Aldus zaI de verzekeraar worden geinspireerd zich in te zetten voor doelmatigheidsbevordering en kostenbeheersing in de gezondheidszorg. In dit verband kan zonder nadere regelgeving de onderlinge concurrentie tussen verzekeraars onder meer of vooral betrekking hebben op de samenstelling van het verzekerdenbestand. In de visie van het voormalige kabinet dient het stelsel van normuitkeringen en de uitwerking ervan een dergelijke risicoselectie door verzekeraars financieel onaantrekkelijk te maken; daarom moeten langs dit stelsel zoveel mogelijk de kostenverschillen ten gevolge van objectiveerbare verschillen in gezondheidsrisico's van de verzekerden worden verevend. In de visie van het huidige kabinet dienen de uitkeringen aan de verzekeraars zodanig te worden berekend dat het voor hen niet aantrekkelijk is aan actieve selectie te doen omdat zij gespreide risico's over de verzekeraars verevenen. Verder wordt risicoselectie in feite uitgesloten door de acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie naar individuele verzekerden. Uit het vooronderzoek van het Instituut voor Onderzoek van Overheidsuitgaven (100) uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van WVC, blijkt dat er geen aanleiding is te concluderen dat een verdeelstelsel van gelden uit de Centrale Kas aan verzekeraars dat in de kern is gebaseerd op objectieve kenmerken van verzekerden (met name leeftijd, geslacht en regio), als zodanig niet levensvatbaar zou kunnen zijn 1). Wei blijkt dat er zich problemen zullen kunnen voordoen ten aanzien van de definitieve uitwerking van het stelsel, onder meer voor de opiossing van knelpunten als de onderling uiteenlopende kostenpatronen tussen ziekenfondsen particulier verzekerden en de mogelijkheid dat nog vormen van risicoselectie door verzekeraars blijven bestaan. De bestuurlijke haalbaarheid en uitvoerbaarheid worden evenals de maatschappelijke aanvaardbaarheid en de controle op de besteding van de (uit publieke middelen gefinancierde) normuitkeringen door de verzekeraar(s) ook als nog op te lessen problemen genoemd. Het kabinet beschouwt 'een werkend stelsel van budgettering op weg naar een hanteerbaar stelsel van normuitkeringen' als een van de drie ijkpunten in het moderniseringsproces AWBZ/ZFW.

1) R. Gerritse, R.T.J.D. Janssen en J.O. Poelert Naar een verdeelstelsel van de Centrale Kas. Verslag van een vooronderzoek, Insthuut voor Onderzoek van Overheidsuitgaven, 's-Gravenhage. 1989. p. 112.

Voorts is de hoogte van de normuitkering van beiang, meer in het bijzonder de vraag of deze uitkering al dan niet alle ziektekosten van een verzekerde dekt. In het voorgestelde stelsel zaI de normuitkering zodanig worden vastgesteld dat niet alle kosten van gezondheidszorg daarmee worden gedekt. Uitgaande van de keuze van het kabinet in het regeerakkoord zaI de normuitkering, voor alle verzekerden gemiddeld genomen, 85 procent van de geraamde kosten bedragen. De tekorten dienen verzekeraars aan te vullen via de nominale premie. De nominale premie dient met andere 63

woorden het verschil te dekken tussen de totals normuitkeringen voor een verzekeraar en de bij hem gedeciareerde kosten. Een en ander vergroot vanuit de verzekeringsmarkt de prikkel voor de verzekeraars cm op de bekostigingsmarkt 'goede en goedkope' zorgcontracten af te sluiten. Inefficient gedrag van de verzekeraar dan wel van de verzekerde leidt niet tot een hogere normuitkering maar wel tot een hogere nominale premie. Een stelsel van normuitkeringen is niet het enig denkbare instrument om individuele verzekeraars aan te zetten tot kostenbewust handelen. Zo kan ook worden gedacht aan landelijk vastgestelde geijniformeerde tarieven voor delen van de zorg die de verzekeraar kan declareren en die volledig worden verevend via de Centrals Kas. De verzekeraar, die in dit stelsel geen risico draagt, kan een kostenvoordeel opbouwen door in de onderhandelingen met de zorgaanbieder(s) tarieven onder het landelijk vastgestelde tarief te bedingen. Bij een dergelijk stelsel disnsn de kosten van de gezondhsidszorg te worden behesrst via ds centrale tariefstelling, een instrument dat most worden gesitueerd op de bekostigingsmarkt. f. De nominale premie als instrument om kostenvoordelen door te geven aan verzekerden In het voorgestane stelsel wordt uitgegaan van de keuzevrijheid van een verzekerde ten aanzien van de verzekeraar; deze keuzevrijheid wordt ondersteund door de acceptatieplicht aan de kant van de verzekeraar. Tevens wordt de positie van de verzekerde versterkt omdat hij in staat moet worden gesteld adequaat te functioneren in de besluitvorming van de zorg en de verzekering. Zo wordt ervan uitgegaan dat het voorschrijven van de rechtsvorm de invloed van de verzekerde op het beleid van de zorgverzekeraar zai vergroten. Verwacht kan worden dat de verzekeraars zich onderling zullen profileren om hun aandeel op de verzekeringsmarkt veilig te stellen of te vergroten. In dit kader kan het voor de verzekeraars van beiang zijn de op de bekostigingsmarkt opgebouwde kostenvoordelen aan de verzekerden te kunnen doorgeven. Er zijn verschillende manieren waarop dit kan gebeuren. In de eerste pleats kan dit via een verhoging van de kwaliteit van de zorg, een verbetering van de dienstverlening of een verbreding van de zorgverlening bij een constante premie. In deze optiek concurreren de verzekeraars onderling op kwaliteit, inhoud en omvang van het verzekeringspakket. Hierbij wordt er onder meer van uitgegaan dat de verzekerden in hun gedragsreacties voornamelijk beiang hechten aan de kwaliteit van het verzekerde pakket. In de tweede plaats kunnen verzekeraars het op de bekostigingsmarkt opgebouwde kostenvoordeel doorgeven aan de verzekerden via een verlaging van de prijs van het verzekerde pakket. Verondersteld wordt dat de verzekerde in zijn relatie met de verzekeraar zowel beiang hecht aan de prijs als aan de inhoud en kwaliteit van de polls. Op de verzekeringsmarkt wordt dan geconcurreerd op basis-van prijs en inhoud van de verzekeringsovereenkomst. Dit houdt onder meer in dat prijsconcurrentie vooral via het instrument van de nominale premie uitdrukking kan krijgen en dat deze premie dient te kunnen verschillen per verzekeraar. In het voorgestane stelsel wordt de hoogte van de nominale premie per verzekeraar bepaald door verschillende elementen. In deze 64

premie komt allereerst het risico dat de verzekeraar loopt ten gevolge van het stelsel van normuitkeringen tot uitdrukking. Verder kan de verzekeraar via de nominale premie naar de verzekeringsmarkt toe een signaal geven over zijn onder meer op de bekostigingsmarkt gevoerd beleid. Tevens wordt via de nominale premieheffing ook de verzekerde betrokken bij de afweging van een deel van zijn kosten van gezondheidszorg, wat onder meer mogelijk is door zijn keuzevrijheid ten aanzien van een verzekeraar en ten aanzien van het a! dan niet opnemen van eigen risico's in de basisof zorgverzekering. Aldus kan de nominale premie worden gezien als instrument voor de (wijziging van de) verdeling van de lasten van de gezondheidszorg (zie paragraaf 4.5) maar ook als instrument ter verplaatsing van de afwegingsfunctie betreffende prijs en kwaliteit van de zorg van het centrale naar het decentrale niveau van verzekeraar en de verzekerde. 4.4 De bevordering van de samenhang in het zorgpakket en van de nnogelijkheden tot substitutie In de visie van het voormalige kabinet draagt de huidige institutionele of instellingsgerichte omschrijving van verstrekkingen en voorzieningen van gezondheidszorg ertoe bij dat het verstrekkingenpakket als weinig flexibel wordt ervaren en dat de hulpverlening onvoldoende op de zorgbehoefte kan worden afgestemd. Tot de belangrijkste knelpunten van het huidige stelsel worden in de notitie inzake de stelselwijziging zorgsector gerekend de onvoldoende afstemming tussen de voorzieningen waardoor te weinig zorg op maat kan worden geboden. In de huidige persoons- respectievelijk instellingsgebonden verstrekkingenomschrijving, die een sterk beheersmatig karakter heeft, ontbreken de mogelijkheden voor ziekenfondsen, ziektekostenverzekeraars en uitvoerendeorganen om in overleg met zorgaanbieders en verzekerden een op de specifieke situatie van de desbetreffende verzekerde afgestemde opiossing aan te bieden. Volgens het kabinet veronderstelt de huidige pakketomschrijving voorts veelal een veel grotere duidelijkheid dan daadwerkelijk het geval is 1). Met de herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen wordt ook beoogd te komen tot bevordering van de samenhang in het zorgpakket, tot substitutie tussen verschiliende vormen van zorgverlening, en tot een versterking van de flexibiliteit in de zorgvormen. Volgens het voormalige kabinet gaat het bij substitutie in zijn algemeenheid om het verschuiven van zwaardere vormen van zorg naar lichtere vormen van zorg 2). Voorbeelden daarvan zijn: poliklinische behandeling in plaats van ziekenhuisopname en thuiszorg in plaats van intramurale zorg. Substitutie wordt van groot belang geacht zowel om zorginhoudelijke motieven (zorg op maat) alsook ter vergroting van de doelmatigheid van de zorg. Blijkens de notitie inzake de stelselwijziging zorgsector dienen de kosten van de zorg onder meer via substitutie te worden beheerst. Een en ander sluit aan bij het pleidooi van de commissie-Dekker om via een beleid gericht op substitutie tussen en binnen onderdelen van zorg, te bevorderen dat het aanbod op maat kan worden geleverd 3), waarbij de structuur en financiering van het stelsel van ziektekostenverzekeringen substitutieprocessen mogelijk moeten maken. 1) Tweede Kamer, vergaderjaar 1989-1990, 21 592. nr. 3. pp. 37-tO. 2) Nota Verandering verzekerd', p. 6. 3) Commissie-Dekker, op.cit., p. 90.

Substitutie en zorg op maat komen in de visie van het kabinet in de eerste plaats tot ontwikkeling door de introductie van de 65

zorgverzekering voor iedereen waarbij geen onderscheid meer bestaat tussen de AWBZ en de overige ziektekostenregelingen. Ook zai in de verwachting van het kabinet een maximale opbrengst van de nagestreefde substitutie te behalen zijn door de brede samenstelling van het pakket van de zorgverzekering. Substitutie wordt eveneens bevorderd door het voorstel het verstrekkingenpakket van de basisof zorgverzekering te omschrijven in termen van zorgfuncties. Onder het begrip 'functie' wordt dan verstaan: een cluster van samenhangende voorzieningen gericht op het verlenen van zorg, waarbij tussen voorzieningen binnen de zorgfunctie substitutie mogelijk is. Een en ander sluit aan bij de in de nota "Werken aan zorgvernieuwing' geconstateerde accentuering in het beleid van de functionele benadering van de zorg. Daarbij worden gebieden van zorgverlening niet meer onderscheiden naar institutionele, maar naar functionele criteria. Voorop staat de kwaliteit en doelmatigheid van de geboden zorg, niet de vraag door wie de zorg wordt verleend. In het kader van de voornemens tot herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen beschouwt het kabinet een voldoende operationeel te achten functionele omschrijving van zorgclusters als een ijkpunt in het proces van modernisering van de AWBZ en deZFW. De functionele omschrijving zaI zodanig dienen te geschieden dat enerzijds de wettelijke rechten van de verzekerden vastliggen in termen van functies, doch anderzijds de verzekeraars zoveel mogelijk ruimte krijgen tot nadere invulling van het pakket. Met andere woorden: in de visie van het kabinet dient bij de vormgeving van een functiegericht stelsel een evenwicht te worden bereikt tussen het bieden van voldoende rechtszekerheid aan verzekerden en het bieden van voldoende mogelijkheden aan verzekeraars om op doelmatige, beheerste en flexibele wijze uitvoering te geven aan de verzekering 1). Op basis van dit uitgangspunt zaI de verzekerde voor wat de aard, inhoud en omvang van de aanspraken betreft zijn rechten rechtstreeks ontlenen aan de Wet op de zorgverzekering. Voor wat de vraag betreft door wie en waar de zorg wordt verleend, alsmede onder weike voorwaarden aanspraak bestaat op de zorg, zaI volgens het kabinet wellicht mede afhankelijk van de aard van de hulpverlening, moeten worden bezien op welk niveau deze aspecten kunnen worden geregeld; hetzelfde geldt voor de vraag of de verzekerde aanspraak wenst op hulp in natura dan wel op restitutio van betaalde kosten en of de verzekerde een eigen risico wenst. Daarbij kunnen de verzekeringsvoorwaarden respectievelijk de overeenkomst tussen verzekeraar en aanbieder van zorg bij voorkeur als basis voor de regeling daarvan in aanmerking komen. Een en ander houdt in dat 'de aan de zorgverzekeraars te bieden ruimte voor de invulling van het functioneel omschreven zorgpakket niet verder zaI kunnen gaan dan het aanbrengen van nuanceringen in de wijze waarop bepaalde aanspraken van verzekerden geidend kunnen worden gemaakt, (...) zonder dat zulks ertoe kan leiden dat die aanspraken in wezen kunnen worden aangetast' 2).

1) Adviesaanvraag van 10 juli 1990 aan de Ziekenfondsraad, pp. 13 en 14. 2) TweedeKamer. vergaderjaar 1989-1990. 21 592. nr. 3. p. 40.

De verschuiving in de richting van een meer functiegerichte pakketomschrijving versterkt in de visie van het kabinet de mogelijkheden van de verzekeraars de zorgverzekering zo doelmatig mogelijk te organiseren en substitutie tussen zorgvormen tot stand te brengen. Tevens biedt deze verschuiving de mogelijkheid om binnen het wettelijk kader flexibel in te spelen op zorgbehoeften 66

op lokaal niveau en zorg op maat te verstrekken. Het kabinet gaat ervan uit dat de verzekerde op basis van zijn grotere keuzevrijheid ten aanzien van de zorgverzekeraar meer zorg op maat kan eisen in het kader van een flexibeler verstrekkingensysteem. Ten slotte houdt deze verschuiving voor het zorgaanbod in dat er een veel grotere varieteit mogelijk is in de wijze waarop en de plaats waar zorgfuncties worden aangeboden. De verstrekkingen zijn immers niet meer per definitie gebonden aan bepaalde instellingen of beroepsbeoefenaren, maar zullen op verschillende wijzen worden aangeboden. Dit betekent dat de nagestreefde substitutie, mede in het kader van het voorgesteide stelsei van overeenkomsten tussen verzekeraars en zorgaanbieders, implicaties zai hebben voor het vigerende erkenningensysteem. In het kader van de huidige ZFW en AWBZ moet een instelling door de minister zijn erkend als insteiling die een bepaalde vorm van hulpverlening mag en kan leveren. Daartoe wordt de betreffende instelling getoetst aan de zogenoemde Normen en voorwaarden voor erkenning, die een minimum aan kwaliteit en vaak een doelmatig en efficient handelen van de instelling voorschrijven. Wei heeft het kabinet uitgesproken dat bepaalde erkenningseisen zullen worden vastgelegd in de voorziene kwaliteitsregelgeving, maar deze erkenning leidt niet zonder meer tot bekostiging van de verleende zorg. Het streven naar substitutie is op zich niet nieuw. Ook in het huidige stelsei van ziektekostenverzekeringen zijn daartoe mogelijkheden aanwezig. De bevordering ervan kan op zich worden nagestreefd om uiteenlopende motieven zeals 1): - een verbetering van de kwaliteit van de zorg (zoals onder meer wat het medisch-technisch handelen betreft, de attitude ten aanzien van de patient); - het voldoen aan de voorkeur van de patient; - het bevorderen van de samenhang en de afstemming tussen gezondheidszorgvoorzieningen; - het goedkoper maken van de zorg, dit wil zeggen financiele substitutie van duurdere door goedkopere voorzieningen. In dit geheel van motieven of doelstellingen kunnen uiteenlopende klemtonen worden gelegd. Afhankelijk van de zienswijze kan een van de substitutiemotieven worden beschouwd als een afgeleide doelstelling van een ander motief. Daarnaast kan bevordering van substitutie om het ene motief haaks staan op bevordering van substitutie om een ander motief. Zo hoeft substitutie niet automatisch te leiden tot beheersing van de kosten van gezondheidszorg. Substitutie overeenkomstig de (beargumenteerde) voorkeur van de medische beroepsbeoefenaar of van de patient kan leiden tot een toename van de kosten van de gezondheidszorg als deze voorkeur betrekking heeft op duurdere vormen van hulpverlening. Ten aanzien van de vormgeving van en de instrumenten tot bevordering van substitutie op het terrein van de gezondheidszorg lijken meerdere opties mogelijk. Zo kan verschillend worden geoordeeld over de werkingssfeer waarop de substitutiedoelstelling betrekking dient te hebben. Met name laat de vraag zich stellen of bevordering van de substitutie op een zinvolle wijze mogelijk is binnen (deelterreinen van) de gezondheidszorg alleen, of dat ook (onderdelen van) de maatschappelijke dienstverlening daarbij moe1) Nationale Raad voor de Voiksgezondheid. t(en) worden betrokken. Ten slotte zijn er keuzemogelijkheden met Oiscussienota substitutie in de gezondbetrekking tot het vraagstuk of de zorgaanbieder, de verzekeraar heidszorg, publikatienr. 3/89, Zoetermeer. dan wel de verzekerde al dan niet beslissingsbevoegdheid ten 1989. pp. y-11. 67

aanzien van de substitutie van een concrete verstrekking dienen te hebben. In het bijzonder laat zich de vraag stellen of substitutie eenzijdig kan plaatsvinden, dit wil zeggen zonder de instemming van de verzekerde. De beoogde functioned omschrijvingswijze van het voorzieningenpakket van de basisof zorgverzekering is een van de mogelijke instrumenten tot bevordering van substitutie op het terrein van de gezondheidszorg. In 1989 oordeelde de Ziekenfondsraad dat 'de functiegerichte pakketomschrijving mede als instrument ter bevordering van substitutie en zorg op maat kan dienen voor die verstrekkingen waar substitutiemogelijkheden in beginsel aanwezig zijn' 1). Omwille van voornamelijk uitvoeringstechnische redenen (onder meer ten aanzien van het exact definieren van zorgfuncties) kan echter worden betwijfeld of deze omschrijvingswijze zai leiden tot een opiossing van gesignaleerde knelpunten en tot een meer doelmatige zorg en daarmee gepaard gaande besparingen in de zorgsector. Wordt dan toch geopteerd voor deze vorm van omschrijving van de verzekeringsaanspraken, dan is het van groot belang deze zorgvuldig per zorgonderdeel te bezien. Door deze omschrijvingswijze zullen meer dan thans keuzemogelijkheden over de vorm van de hulpverlening aanwezig zijn waardoor een flexibele en adequate zorg kan worden gegarandeerd. Daartegenover dienen er waarborgen te worden geschapen dat de functionele omschrijvingswijze op zich in vergelijking met de ZFW en de AWBZ niet leidt tot een afname van de rechtsgelijkheid tussen en de rechtszekerheid van de verzekerden. In dit kader dient duidelijkheid te worden geschapen ten aanzien van het vraagstuk hoe de functionele omschrijvingswijze zich zai verhouden tot de al dan niet globale wettelijke vastlegging van de verzekeringsaanspraken en of de uiteindelijke inhoud van het verzekeringspakket een kwestie is van onderhandelen tussen verzekerde en verzekeraar. Vooralsnog is onduidelijk of de beoogde toename van de flexibiliteit betreffende de vorm van de hulpverlening tot gevolg kan hebben dat daarmee de rechten van de verzekerde op alle mogelijke gezondheidszorgvormen die een invulling kunnen geven aan de functionele omschrijvingswijze, worden beperkt. Een dergelijke beperking blijft mogelijk niettegenstaande dat de zorgverzekeraars op grond van de beoogde Wet op de zorgverzekering verplicht zullen zijn jegens de verzekerden de noodzakelijke zorgverlening te leveren. Daarnaast kan worden onderkend dat een ruime en niet aan bepaalde instellingen of beroepsbeoefenaren gebonden omschrijving van zorgfuncties mogelijkheden biedt tot substitutie aan de aanbodzijde van de gezondheidszorg, met name bij de zorgaanbieders. De verschuiving van een institutionele naar een functionele omschrijvingswijze is een middel dat een te specialistisch aanbod doorbreekt. De hiermee gepaard gaande onderlinge concurrentie tussen zorgaanbieders kan monopolies aan de aanbodzijde doorbreken en aldus indirect substitutie bevorderen. Ten slotte kan de functionele omschrijvingswijze worden gezien als een van de mogelijkheden om te komen tot de nagestreefde bevordering van de substitutie. Een andere mogelijkheid is het opnemen van een subsitutie-artikel in de beoogde Wet op de zorgverzekering dat de verzekerde (patient), verzekeraar en zorgaan;; Ziekenfondsraad. Advies Verandering îeder de mogelijkheid biedt om in concrete omstandigheden te veriekerd, adviesnr. 449,1989. p. 22. komen tot door alle betrokken partijen gewenste vormen van hulp. 68

Op basis van onderlinge overeenstemming kan een behandeling die effectiever of goedkoper wordt geacht dan de verstrekking op basis van het wettelijk vastgelegde pakket, worden verkozen. 4.5 Het streven near een meer evenwichtige lastenverdeling Afgezien van eigen bijdragen en rijksbijdragen, worden in de voornemens tot herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen de financiele lasten gedragen op basis van een voor alle verzekerden uniforme premiesystematiek met een procentuele en een nominale component. In de beoogde Wet op de zorgverzekering zai sprake zijn van een individuele verzekering waaraan een individuele plicht tot premiebetaling is verbonden. De gewenste verhouding tussen de procentuele en de nominale premie is in het regeerakkoord van het derde kabinet-Lubbers, mede omwille van inkomenspolitieke redenen, op 85:15 gesteld. Dit komt erop neer dat in de eindfase de totale kosten van de zorg voor circa 15 procent worden gefinancierd door nominale premies en nominale eigen betalingen en voor circa 85 procent door procentuele premies en inkomensafhankelijke eigen bijdragen. In de visie van het kabinet zijn sociale rechtvaardigheid en eigen verantwoordelijkheid in de voorgestelde premiestructuur op een evenwichtige wijze met elkaar verbonden. De door het kabinet gekozen verhouding tussen het nominale en het procentuele premiedeel moet periodiek worden afgestemd op de te verwachten dynamische ontwikkeling van de gezondheidszorg. Op die wijze moet worden gewaarborgd dat als het totale volume van zorg zich uitbreidt doordat steeds meer mensen zich voor meer verstrekkingen aanvullend gaan verzekeren, deze ontwikkeling kan worden betrokken bij een periodieke heroverweging van de 85:15 verhouding. Via het Financieel Overzicht Zorg (FOZ), dat als monitor functioneert voor de ontwikkeling van de hele gezondheidszorg, en via de mogelijkheid tot het vaststellen van de procentuele premie, beschikt de overheid over het instrumentarium om zo nodig het totale pakket van gezondheidszorg evenals de verhouding tussen procentuele en nominale premies te herijken. De keuze voor een financiering van het stelsel van ziektekostenverzekeringen via specifieke 'geoormerkte' heffingen bevordert de zichtbaarheid van de lastenverdeling en -ontwikkeling. De voorgenomen financieringswijze heeft consequenties voor zowel de verdeling van de lasten in verband met ziektekosten als voor de inkomenspositie van diverse bevolkingscategorieen. Voor een analyse van en beschouwing over deze lastenverdeling kunnen volgtijdelijk twee beoordelingsmomenten worden onderscheiden: 1. de vraag of er sprake is van een op zichzelf genomen aanvaardbare en evenwichtige lastenverdeling; 2. de vraag of de inkomenseffecten die bij de invoering van het herziene stelsel van ziektekostenverzekeringen ten gevolge van een wijziging in de lastenverdeling zullen optreden al dan niet aanvaardbaar zijn. 4.5.1 Lastenverdeling ingevolge de zorgverzekering Een analyse van de te realiseren lastenverdeling spitst zich toe op de verdeling van de lasten over de premieplichtigen die op basis van enkeie specifieke kenmerken kunnen worden onderscheiden,

69

met name de leeftijd, de gezondheidstoestand, de maatschappelijke positie, het inkomen en de inkomenseenheid (individu, dan wel huishouden alsmede de samenstelling ervan). In hoofdstuk 3 is reeds gesteld dat het kabinet het voornemen heeft om de huidige schotten in het verzekeringsstelsel te elimineren. Op het punt van de lastenverdeling houdt dit in dat de verschiilende sociaal-economische bevolkingscategorieen vanuit het oogpunt van de wetgever in een gelijke positie worden gebracht. Voor alien geldt dat, naast een nominale premie, binnen het kader van de Oortsystematiek een inkomensafhankelijke premie wordt betaald. De premielast is dan niet langer afhankelijk van leeftijd, maatschappelijke positie of gezondheidstoestand. De premie is in beginsel uitsluitend afhankelijk van het inkomen en de samenstelling van het huishouden. Toch laat zich de vraag stellen of daze formeel gelijke positie in het beoogde stelsel ook materieel gezien tot gelijke posities leidt. De feitelijke lastenverdeling is immers mede afhankelijk van keuzevrijheden van de verzekerde waarbij de keuze wordt bepaald door de persoonlijke beleving van het gezondheidsrisico. In dit verband kan worden gewezen op de keuzevrijheid ten aanzien van: - het eigen risico aan de voet in de basisof zorgverzekering in de plaats van de gedeeltelijk nominale premie; - de verzekeraar die zelfstandig de nominale premie vaststelt; - het al dan niet afsluiten van een aanvullende verzekering; - eigen risico's voor delen van de aanvullende verzekering. De twee laatstgenoemde keuzevrijheden zijn in het bijzonder relevant indien, zoals voorgenomen door het voormalige kabinet, belangrijke zorgonderdelen in de aanvullende verzekering worden opgenomen. Een en ander maakt het mogelijk dat ingezetenen, op basis van hun inkomen en/of van hun eigen inschatting van het persoonlijke risico (mede gebaseerd op hun leeftijd), zich door middel van het gebruik van een of meer van deze keuzevrijheden (gedeeltelijk) zullen onttrekken aan de premieheffing. Zo kan worden verwacht dat jongeren eerder kiezen voor een risico aan de voet, terwiji ouderen een dergelijk risico wellicht niet kunnen accepteren. Eveneens is het mogelijk dat de keuzevrijheid met betrekking tot de aanvullende verzekering of onderdelen daarvan afhankelijk van onder meer inkomen, leeftijd en gezondheidsrisico op ongelijke wijze zai worden ervaren. Voor de ene ingezetene kan gelden dat de onder de aanvullende verzekering vallende risico's niet zelf kunnen worden gedragen, terwiji voor andere groepen van ingezetenen deze risico's wel aanvaardbaar kunnen zijn. In het jargon is er dan sprake van autoselectie. Deze zaI gepaard kunnen gaan met een hogere premie dan bij een verplichte verzekering het geval zou zijn geweest. Een en ander kan ertoe leiden dat -hoewel in formele zin niet (intern) wordt gedifferentieerd naar risico en leeftijd- ten gevolge van de genoemde keuzevrijheden toch kans is dat de feitelijke premielastenverdeling mede wordt bepaald door de leeftijd en het gezondheidsrisico van de verzekerden. Tevens kan erop worden gewezen dat zowel de mogelijkheid voor de verzekeraar om onder bepaalde voorwaarden zelf eigen bijdragen vast te stellen als de mogelijkheid om binnen een bepaalde bandbreedte kwantumkortingen toe te staan bij collectieve contracten, tot gevolg kunnen hebben dat de feitelijke lastenverdeling afwijkt van een formeel uniforme lastenverdeling in het beoogde stelsel. 70

Ten slotte impliceert de door het kabinet voorgestelde uniforme premiestructuur (met een deels nominale premie voor iedereen) dat naast het inkomen ook het aantal verzekerde volwassenen en kinderen in een huishouden een rol speelt bij de premieheffing en van invloed zai zijn op de verdeling van de lasten van de gezondheidszorg over de inkomenseenheden. In het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen kan naar het voorkomt niet van een evenwichtige lastenverdeling worden gesproken. Zo constateerde de raad in 1987 dat er onder bepaalde omstandigheden sprake is van een onevenwichtige verhouding tussen premie en aanspraken op verstrekkingen in de verpiichte ziekenfondsverzekering 1). Ten eerste stelde de raad vast dat bij deeltijdarbeid van geringe omvang of wanneer een gedeeltelijke uitkering wordt ontvangen, de situatie zich kan voordoen dat krachtens de ZFW voor een relatief gering premiebedrag aanspraak bestaat op het volledige verstrekkingenpakket. De raad wees erop dat deze situatie verband houdt met de omstandigheid dat niet alle inkomensbestanddelen worden gerekend tot het premieplichtig inkomen krachtens de ZFW. Ten tweede constateerde de raad dat de premieheffing destijds (tot 1 januari 1989) uitsluitend afhankelijk was van het looninkomen of van de uitkering van de verzekerde en onafhankelijk van het aantal medeverzekerden. In zijn beschouwingen hierover stelde de raad: 'Dit leidt ertoe dat van alleenstaanden met een looninkomen ter hoogte van de maximumpremie-inkomensgrens een hoge mate van solidariteit wordt gevraagd ten opzichte van in het bijzonder de alleenverdieners met een bescheiden inkomen en enkele kinderen'. Deze vaststellingen aangaande de lastenverdeling in de ziekenfondsverzekering lijken nog in grote mate actueel. Daarnaast kan momenteel worden gesteld dat er tengevolge van de verschillende premiestructuur tussen de ziekenfondsverzekering, de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen en anderzijds de particuliere ziektekostenverzekeringen sprake is van een onevenwichtige lastenverdeling tussen de verschillende bevolkingscategorieen. Zo kan worden vastgesteld dat voor personen met een inkomen dat lets lager dan wel lets hoger is dan de ZFW-loongrens, de premielast (ZFW of particuliere verzekering) bij een nagenoeg gelijke dekking, zodanig uiteen kan lopen dat de bestedingsruimte van de betreffende inkomenseenheden aanzienlijk kan verschillen. Verder is bij de particuliere ziektekostenverzekeringen geen sprake van een evenwichtige lastenverdeling omdat in een aantal gevallen een onevenwichtige verhouding kan ontstaan tussen de hoogte van de premie en het inkomen van de verzekerde (de zogenoemde bejaardenproblematiek). De per 1 januari 1989 ingevoerde beleidsmaatregelen in het kader van de stelselherziening alsmede de uitbreiding van de WTZomslagregeling hebben de genoemde onevenwichten niet geheel weggenomen. Wordt bij de herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen gestreefd naar een meer evenwichtige verdeling van de lasten van gezondheidszorg over de premieplichtigen, dan kunnen in theoretische zin drie modaliteiten naast elkaar worden geplaatst. V SER Advies hersiructurering verpiichte

Qe eerste modaliteit betreft een volledig inkomensafhankelijke

2iel<eniondsverzekering, publikatienr. 87/

• i. n-

• •-

.

j ^•

j

• i_ n-

n

01. -s-Gravenhage. 1987. pp 26 en 30 tot premieheffing. Hiervan Uitgaande wordt in de premieheffing alleen en met 34. rekening gehouden met de draagkracht; daarbij zaI nog nader 71

moeten worden bepaald of de draagkracht wordt afgeleid van het individuele inkomen of van het Inkomen per huishouden. Uitgaande van deze modaliteit is de verhouding tussen premie en aanspraken afhankelijk van de individuele inkomenspositie en/of van de samenstelling van de inkomenseenheid. In deze modaliteit is deze verhouding verschillend voor de uiteenlopende typen huishoudens die kunnen worden onderscheiden, zoals de huishoudens van alleenstaanden, alleenverdieners en tweeverdieners. Tegenover dezelfde inkomensafhankelijke premie staat in sommige huishoudens slechts e6n individuele aanspraak op vergoeding van ziektekosten, terwiji in andere huishoudens tegenover dezelfde inkomensafhankelijke premie twee of meer individuele aanspraken staan. Een en ander leidt ertoe dat van alleenstaanden en tweeverdieners zonder kinderen een hoge mate van solidariteit wordt gevraagd ten opzichte van bijvoorbeeld alleenverdieners. Een volledig inkomensafhankelijke premieheffing is dan onevenwichtig te noemen in die zin dat in de premieheffing geen rekening wordt gehouden met het aantal verzekerde risico's in een huishouden. Een tweede modaliteit betreft een volledig nominate premieheffing zoals thans in de particuliere verzekeringen van toepassing is. Uitgaande van deze modaliteit wordt per verzekerd risico een premie geheven terwiji voor de premieheffing ten behoeve van kinderen een afwijkende systematiek kan worden gekozen. Deze modaliteit leidt ertoe dat in de premieheffing op geen enkele wijze rekening wordt gehouden met verschillen in individuele inkomensposities noch met draagkrachtverschillen tussen de huishoudens. De daarmee samenhangende lastenverdeling is onevenwichtig in die zin dat de volledig nominale premie een in verhouding tot het inkomen groot beslag legt op de bestedingsmogelijkheden van individuen en huishoudens met een laag inkomen (zoals in de huidige situatie voor de standaardpakketpolis in de zin van de WTZ) en in mindere mate invloed uitoefent op de bestedingsmogelijkheden van individuen en huishoudens met een hoger inkomen. Voorts kan worden gesteld dat voor individuen zonder inkomen de afhankelijkheid van anderen wordt vergroot indien een individuele verzekering waaraan een individuele premieheffing is verbonden, wordt gefinancierd uit een (deels) nominale premie. De derde modaliteit betreft een premieheffing waarin gedeeltelijk wordt uitgegaan van inkomensafhankelijkheid en gedeeltelijk wordt uitgegaan van premieheffing per verzekerd risico. Uitgaande van deze modaliteit wordt rekening gehouden met zowel de verschillen in individuele inkomensposities en de draagkrachtverschillen tussen de huishoudens als met het verschillend aantal risico's of individuele aanspraken op gezondheidszorg per inkomenseenheid. Deze modaliteit is herkenbaar in de huidige verplichte ziekenfondsverzekering (sinds 1 januari 1989) en in de voorgestelde zorgverzekering. Geconcludeerd kan worden dat de vraag weike lastenverdeling over personen en huishoudens op het terrein van de gezondheidszorg als evenwichtig of rechtvaardig is aan te merken, zich niet alleen aan de hand van objectief-wetenschappelijke inzichten laat beantwoorden, maar dat de beantwoording van deze vraag uiteindelijk afhankelijk is van sociaal-politieke inzichten en overwegingen.

72

4.5.2 Inkomenseffecten van de beoogde stelselwijziging Als gevolg van de voorgenomen wijzigingen van het stelsel van ziektekostenverzekeringen zaI de verdeling van de lasten van de gezondheidszorg over de diverse bevolkingscategorieen veranderen. Voor de berekening en beschrijving van de in 1995 bij de beoogde eindsituatie van de stelselwijziging te verwachten inkomenseffecten wordt verwezen naar de in bijiage E opgenomen notitie inkomenseffecten van 21 mei 1990 van het Ministerie van WVC en naar de in bijiage F opgenomen notitie 'Nominale betalingen nu en in de eindfase' van 29 juni 1990 van het Ministerie van WVC 1). In het vervolg van deze paragraaf komen de resultaten van deze berekeningen aan de orde. Bij de berekening van de inkomenseffecten is in de genoemde notities van het Ministerie van WVC uitgegaan van de volgende veronderstellingen weike als technische veronderstellingen zijn gehanteerd: - de stelselwijziging wordt doorgevoerd bij de voor 1990 geraamde kosten volgens het FOZ 1990; - het kostenpatroon van de diverse groepen verzekerden (ziekenfonds, KPZ of particulier) verandert niet door de herziening van het stelsel; dit wil zeggen dat eike ingezetene hetzelfde verzekeringspakket (al dan niet -gedeeltelijk- aanvullend verzekerd) als voor de stelselwijziging blijft behouden; alleen de financiering van de kosten door de verschillende groepen en organisaties wijzigt; - de verhouding tussen procentuele en nominale premie is 85:15; - tot het procentuele premiedeel worden in de huidige situatie gerekend alle inkomensafhankelijke heffingen die geen vrijwillig karakter hebben, met name de sociale verzekeringspremies, de rijksbijdragen en de inkomensafhankelijke eigen bijdragen voor AWBZ en maatschappelijke dienstverlening 2); - de nominale premie van 15 procent is een gemiddelde van de verschillende nominale premies (die de verzekerden bij de verschillende zorgverzekeraars zullen betalen) met inbegrip van alle reguliere eigen betalingen voor zover deze niet inkomensafhankelijk zijn; - de nominale premie in de basisverzekering is voor iedereen gelijk; - de nominale premie in de aanvullende verzekering zaI voor voormalige particulier en KPZ-verzekerden hoger zijn dan voor eertijds ziekenfondsverzekerden. Immers, ten opzichte van het ziekenfondspakket kennen de huidige particuliere en KPZ-polissen een ruimere dekking, waardoor zij in het beoogde stelsel een ruimere aanvullende verzekering zullen afsluiten dan de voorheen ziekenfondsverzekerden. Verondersteld wordt dat de huidige verschillen in de omvang van de aanvullende dekking in de nieuwe zorgverzekering zullen blijven bestaan; 1) lie ook: E.A. Bolhuis en W.M.P. van Tol, - voor particulier verzekerde zelfstandigen en voor ambtenaren De financiele effecten van het plan-Simons, is afgezien van de mogelijke effecten van de TZZ- en de ZVOESB, 11 juli 1990. pp. 649-652. 2) Deze samenvoeging laat onverlet dat de regeling; spreiding van deze lasten over de ingeze- de totale werkgeverslasten blijven constant; voor individuele tenen verschillend is; sociale verzekeringswerkgevers kunnen zij veranderen; premies en rijksbijdragen komen ten laste van alle premie- of belastingplichtigen, ter- de huidige (verschillende) werkgeversbijdragen, die de vorm wijl de inkomensafhankelijke eigen bijdrahebben van een inkomensbestanddeel op het brutoloon, worden gen alleen ten laste komen van degenen in het kader van de Oort-structuur vervangen door e6n uniforme die zijn aangewezen op de desbetreffende zorgverlening. werkgeversbijdrage (in de vorm van een uniforme overheve73

lingstoeslag). In de huidige situatie betalen de werkgevers een gedeelte van de ZFW- en van de KPZ-premie, een bijdrage aan particulier verzekerden en een vergoeding voor de AWBZ-premie via de overhevelingstoeslag; - in de eindsituatie verdwijnen de ZFW- en de KPZ-premie en derlialve ook het werkgeversaandeel in deze prennie; ten aanzien van de werkgeversbijdragen of -tegemoetkomingen die onderdeel zijn van de arbeidsvoorwaarden (i.e. voor particulier verzekerden en voor rijksambtenaren-interimregeling) zai in het arbeidsvoorwaardenoverleg worden overeengekomen dat de werkgeversbijdrage wordt gereduceerd near rato van de verlaging van het door deze verzekerden te betalen nominale bedrag. Voor de goede orde wordt erop gewezen dat het kabinet zich nog niet heeft uitgesproken over bepaalde veronderstellingen die in de berekeningen zijn verwerkt zoals bijvoorbeeld de omvang van het aanvullende verzekeringspakket en de vaststelling van de overhevelingstoeslag in relatie tot de mutatie in de werkgeverslasten. In de verder te bespreken tabel 3 worden de inkomenseffecten berekend uitgaande van de veronderstellingen dat de individuele werkgeversbijdragen niet worden gewijzigd. Ten slotte is bij de presentatie van de inkomenseffecten geen rekening gehouden met compenserende maatregelen. In tabel 3 worden de inkomenseffecten van de stelselwijziging voor diverse groepen van verzekerden op verschillende inkomensniveaus gepresenteerd. Tabel 3 — Inkomenseffecten eindsituatie stelselwijziging werknemers marktsector

zelfstandigen

ambtenaar interim

ambtenaar KPZ

bejaarden part. ZFW

-0,7 -0,9 -1,8

-0,7 -4,5 -4,3

-3,4 -4,8 -2,6

-2,6 -2,8 1,5

0,4 0,7 -

15,1 3,9 -0,3

kostwinners zander kinderen 0,0 minimum modaal -0,3 0,0 2x modaal

6,9 0,4 -2,2

0,4 -2,2 -1,7

-1,8 -2,2 1,1

-0,2 0,1 -

23,1 14,9 3,3

kostwinners met twee kinderen minimum modaal 2x modaal

11,2 3,7 -0,2

3,5 0,2 -0,3

alleenstaanden en tweeverdieners minimum modaal 2x modaal

-0,9 -1,0 1,7

.

-2,5 -2,7 0,5

In de tabel zijn alleen de totale inkomenseffecten in de beoogde eindsituatie weergegeven; verwacht kan worden dat de jaarlijks optredende inkomenseffecten, afhankelijk van de fasegewijs door te voeren maatregelen, beduidend lager zullen liggen.

74

Volgens het kabinet kan zeker worden gesteld dat de inkomenseffecten, behoudens voor enkele specifieke groepen, beperkt zijn. Voor de diverse categorieen zijn de inkomenseffecten zeer verschillend als gevolg van de huidige grote verschillen in de lastenverdeling. De lasten worden herverdeeld langs drie wegen; 1. door de verdere nominalisering van de premieheffing bij huidige ziekenfondsen KPZ-verzekerden verschuiven de lasten van kleine naar grote huishoudens; 2. ten gevolge van de harmonisatie van de premiestructuur wordt de prenriie voor de huidige particuliere verzekerden nneer inkomensafhankelijk en voor de huidige ziekenfondsverzekerden minder inkomensafhankelijk. Hierdoor treedt een verschuiving van lasten op tussen beide categorieen van verzekerden. Deze verschuiving wordt beperkt door de maximering van de inkomensafhankelijke premie tot het bedrag dat correspondeert met de lengte van de eerste Oort-schijf. Bovendien is er binnen de Oort-structuur een belastingvrije som voor alleenstaanden en tweeverdieners en een dubbele vrije som voor alleenverdieners en alleenstaanden met kinderen; 3. ten gevolge van de uniformering van de werkgeversbijdragen treedt er een verschuiving van lasten op van werknemers die thans naar verhouding tot andere categorieen een grote werkgeversbijdrage ontvangen (zoals ziekenfondsverzekerden, ambtenaren en particulier verzekerden met meerdere medeverzekerden) naar werknemers met een lagere werkgeversbijdrage (zoals alleenstaande particulier verzekerden) en verzekerden zonder werkgeversbijdragen. Als spiegelbeeld hiervan wijzigt afhankelijk van de huidige verzekeringsvorm de lastenverdeling tussen werkgevers en werknemers. Deze lastenverschuivingen resulteren per saldo in positieve koopkrachteffecten voor zelfstandigen met een laag inkomen en met kinderen, evenals voor particulier verzekerde bejaarden. Momenteel besteden deze groepen en in het bijzonder de lagere inkomensniveaus binnen deze groepen, een relatief groot deel van hun inkomen aan ziektekostenpremies. Omdat deze groepen in het beoogde stelsel ook een procentuele premie zullen betalen treedt voor hen een lastenverlichting op. Hierbij dient overigens uitdrukkelijk te worden opgemerkt dat in tabel 3 geen rekening is gehouden met bijzondere regelingen voor deze groepen: een aantal mensen kan momenteel bij hoge kosten en een laag inkomen een beroep doen op de TZZ- dan wel de ZVO-regeling. In sommige gevallen is ook beroep op bijzondere bijstand krachtens de ABW mogelijk. De in tabel 3 gepresenteerde effecten voor deze groepen zijn als gevolg hiervan te positief. Voor particulier verzekerden met een laag inkomen (bijvoorbeeld bejaarden) geldt meer in het bijzonder dat zij in plaats van de hoge nominale premie voor de standaardpakketpolis een grotendeels procentuele premie zullen betalen, waarbij een heffingsvrije voet wordt toegepast. Aan de andere kant leiden deze lastenverschuivingen tot een daling van de koopkracht voor werknemers in de marktsector evenals voor ambtenaren. In tabel 4 worden de inkomenseffecten gespecificeerd voor de werknemers in de marktsector (ziekenfondsverzekerden) met een inkomen op minimumniveau. Daarbij is onderscheid gemaakt naar een drietal oorzaken van deze effecten:

75

de verhoging van de nominale premie; de hantering van een enkelvoudige of dubbele heffingsvrije voet in het kader van de Oort-structuur waardoor de procentuele premie voor de zorgverzekering niet over het gehele inkomen zai worden geheven; het gemiddeld maken of uniformeren van de huidige verschillende werkgeversbijdragen in 66n (uniforme) overhevelingstoeslag. Tabel 4 — Inkomenseffecten eindsituatie voor werknemers in de marktsector met een minimuminkomen alleenstaande

alleenverdiener

idem, 2 kinderen

koopkrachteffect door: - nominale premie - heffingsvrije voet - uniforme bijdrage

-1,1 1,2 -0,8

-2,2 2,9 -0,7

-2,8 2,5 -0,6

totaal

-0,7

0,0

-0,9

-11,10

0,30

-17,10

idem, in guldens per maand

Uit tabel 4 blijkt dat de inkomenseffecten van de stelselherziening in hoofdzaak worden bepaald door de uniformering van de premiestructuur volgens de Oort-systematiek; met name zijn hierbij van belang de uniformering van de werkgeversbijdrage evenals de heffingsvrije voet die als tegenwicht fungeert voor de negatieve inkomenseffecten die de nominale premie op zich teweegbrengt voor de lagere inkomensgroepen. Voor huishoudens zonder kinderen wordt het negatieve effect van de nominale premie ongedaan gemaakt door het positieve effect van de heffingsvrije voet. Voor alleenverdieners (zonder kinderen) wordt daarboven ook het negatieve effect van de uniforme werkgeversbijdrage volledig gecompenseerd, zodanig dat hun koopkracht per saldo niet wordt gewijzigd. Dit in tegenstelling tot de alleenstaanden die mede ten gevolge van het negatieve effect van de middeling van de werkgeversbijdrage, een relatieve inkomensachteruitgang krijgen van 0,7 procent. Voor huishoudens met twee kinderen kan het positieve effect van de heffingsvrije voet het negatieve effect van de nominale premie niet compenseren; daarboven komt nog een negatief effect van de uniformering van de werkgeversbijdrage, zodanig dat het Inkomenseffect voor deze categorie per saldo -0,9 procent bedraagt. Het uiteindelijke negatieve effect (in het bijzonder voor alleenstaanden en voor huishoudens met twee kinderen) kan dus per saldo grotendeels worden toegerekend aan het negatieve effect van de uniformering van de werkgeversbijdrage. Omdat de werkgeversbijdrage in de ZFW relatief hoog is betekent het uniformeren van de werkgeversbijdragen via de overhevelingstoeslag een lagere tegemoetkoming voor de ziekenfondsverzekerde waardoor zijn besteedbare Inkomen daalt. 76

Een mogelijke variant houdt in dat de werkgeversbijdragen niet worden vergoed via een uniforme overhevelingstoeslag maar via een toeslag op het loon, zodat deze bijdragen ongewijzigd blijven bestaan in de vorm van een inkomensbestanddeel op het brutoloon. Bij deze veronderstelling zijn in vergelijking met de variant op basis van uniforme werkgeversbijdragen, de inkomenseffecten gunstiger voor ziekenfondsverzekerden en voor particulier verzekerde ambtenaren. Zij hebben momenteel een relatief hoge werkgeversbijdrage die zij zouden behouden waardoor voor hen het negatieve effect van de uniforme werkgeversbijdrage komt te vervallen. Een nadelig effect in vergelijking met de variant op basis van uniforme werkgeversbijdragen treedt dan op voor bepaalde categorieen particulier verzekerden (hogere inkomens); zij houden de relatief lage werkgeversbijdrage. Op basis van deze gewijzigde veronderstelling worden in tabel 5 de inkomenseffecten van de stelselwijziging voor diverse groepen van verzekerden op verschillende inkomensniveaus gepresenteerd. Tabel 5 — Inkomenseffecten eindsituatie stelselwijziging (bij ongewijzigde werkgeversbijdragen) zelfstandigen

werknemers marktsector alleenstaanden en tweeverdieners minimum modaal 2x modaal

ambtenaar interim

ambtenaar KPZ

bejaarden ZFW part.

0,1 0,1 -4,5

-0,7 -4,5 -4,3

-4,3 -6,6 -4,5

-2,2 -2,2 1,0

1,1 0,5 -

15,8 3,6 -1,0

kostwinners zonder kinderen minimum 0,8 modaal 0,6 -2,3 2x modaal

7,4 0,7 -2,2

2,0 -2,2 -2,2

-1,5 -1,7 0,5

0,5 0,3 -

24,0 15,1 2,6

kostwinners met twee kinderen minimum modaal 2x modaal

11,2 3,7 0,2

6,0 1,0 0,2

-2,1 -2,2 0,1

-0,2 -0,1 0,2

In tabel 6 worden eveneens op basis van deze gewijzigde veronderstelling de inkomenseffecten gespecificeerd voor werknemers in de marktsector met een minimuminkomen (ziekenfondsverzekerden). Het kabinet is van oordeel dat grote inkomensgevolgen door de stelselwijziging vooral voor de laagste inkomens moeten worden vermeden. In het regeerakkoord van het derde kabinet-Lubbers is afgesproken dat in de komende tijd zai worden onderzocht weike mogelijkheden er zijn om de inkomensgevolgen van de verhoging van de nominale premie voor de lagere inkomens in voldoende mate op te vangen. In de notitie inzake de stelselwijziging zorgsector wordt gesteld dat de mogelijke compensatie van inkomenseffecten van jaar tot jaar zaI worden bezien, met ingang van de begrotings-

77

label 6 — Inkomenseffecten eindsituatie stelselherziening voor werknemers in de marktsector met een minimuminkomen (bij ongewijzigde werkgeversbijdragen) alleenstaande

alleenverdiener

idem, 2 kinderen

-1,1 1,2

-2,2 3,0

-2,8 2,6

totaal

0,1

0,8

-0,2

idem, in guldens per maand

1,20

12,70

-4,80

koopkrachteffect door: - nominaie premie - heffingsvrije voet

voorbereiding van 1991. In bijiage 4 van de notitie inkomenseffecten van het Ministerie van WVC d.d. 21 mei 1990 (opgenomen in bijiage E van dit advies) worden compensatiemaatregelen genoemd in de sfeer van de kinderbijsiag 1) en van tegemoetkomingen aan ambtenaren, voor een totaalbedrag van 9 1 5 ^ 945 miljoen gulden.

U Per 7 januari 1989 is de kinderbijsiag voor huishoudens met 66n kind verhoogd metf 70,76per jaar en voor huishoudens met twee of meer kinderen met f 141,52 per jaar ter vermijding van een negatieve koopkrachtontwikkeling als gevolg van de invoering van de nominaie premie in de ZFW en de KPZ-regelingen (macrokosten: 220 miljoen gulden). In de Miljoenennota 1991 is voor verhoging van de kinderbijslagen een bedrag gereserveerd van 130 miljoen gulden; daarvan was 85 miljoen gulden voorzien in het regeerakkoord, terwijl45 miljoen gulden betrekking heeft op een (gedeeltelijke) compensatie voor de invoering van de nominaie premie AWBZ en een verhoging van de nominaie premie ZFW.

Ten slotte zij vermeld dat, uitgaande van de technische veronderstelling van de uniformering van de werkgeversbijdragen, de werkgeverslasten voor de individuele werkgevers zullen veranderen, ook al blijven de totale werkgeverslasten (overheid en particulier bedrijfsleven) gelijk. Door de uniformering van de heffingssystematiek treedt bij verschillende inkomens- of loonniveaus en tussen de verschiliende categorieen werkgevers een wijziging in de werkgeverslasten op. Werkgevers die nu geen of een geringe werkgeversbijdrage betalen, zullen door de uniformering meer moeten gaan betalen; werkgevers die thans veel bijdragen, zien hun kosten dalen. In dit verband wordt overigens opgemerkt dat de werkgeverslasten voor huidige ziekenfondsen KPZ-verzekerden zullen dalen omdat de heffingsgrondslag voor de ZFW- en de KPZ-premie breder is dan die voor de overhevelingstoeslag in de Oort-systematiek. De effecten op de loonkosten voor verschillende categorieen werkgevers en voor uiteenlopende inkomensniveaus worden gepresenteerd in tabel 7.

Tabel 7 — Effecten op loonkosten

minimum modaal 2x modaal

werknemer marktsector

ambtenaren interim

alleenstaand

geen kinderen

twee kinderen

alleenstaand

-0,8 -0,9 2,6

-0,8 -0,9 2,2

-0,8 -0,9 1,9

1,0 1,9 2,0

78

geen kinderen -2,1 -0,2 , 0,4

ambtenaren KPZ twee kinderen -3,0 -0,9 -0,1

-0,5 -0,6 0,7

In de notitie stelselherziening zorgsector wordt opgemerkt dat als gevolg van de stelselherziening in de eindfase een voordeel bij de uitgaven van de overheid (als werkgever) van 270 miljoen gulden optreedt. Daartegenover staat bij een uniforms overhevelingstoelage een verzwaring van de werkgeverslasten van het bedrijfsleven van ongeveer 500 miljoen gulden. Deze lastenstijging laat zlch verklaren doordat de huidige (gemiddelde) werkgeversbijdrage in het bedrijfsleven relatief laag is. 4.6 De beheersing van de collectieve-lastendruk Volgens het voormalige kabinet dient de herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen te worden gerealiseerd onder de voorwaarde dat de collectieve lasten niet toenemen en bij voorkeur dalen. Het huidige kabinet heeft in het regeerakkoord afgesproken dat de collectieve lasten dienen te worden gestabiliseerd en dat overwegingen ter zake van collectieve-lastenaspecten worden meegenomen bij de stelselwijziging. De term 'collectieve lasten' heeft -althans volgens de adviesaanvraag- betrekking op het totaal van: - collectieve middelen (beiastingen, enkele niet-belastingontvangsten en premies) met verplicht karakter of zonder aanwijsbare individuele tegenprestatie; - heffingen -ook al staat er een individuele tegenprestatie tegenover- ten behoeve van voorzieningen waarvan het gebruik verplicht is 1).

1) Adviesaanvraag SER, p. 4 fzie bijiage 2). 2) Zo maakt de OECD onderscheid tussen 'Public Health to GDP' en 'Total Health to GDP' (OECD, op.cit.. p. 11). 3) SER. Advies verstrekkingenpakket wettelijke ziektekostenverzekeringen, publikatienr. 83/30, 's-Gravenhage. 1983, p. 24. 4) Ibid., pp. 12 en 28.

Een analyse van de consequenties van de voorstellen inzake de herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen voor de collectieve-lastendruk kan in de eerste plaats geschieden vanuit het perspectief van de beheersing van de totale kosten van de gezondheidszorg. In deze zin kunnen de voorstellen worden beoordeeld op basis van hun effect op de ontwikkeling van het aandeel van de totale uitgaven van gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening in het bruto nationaal inkomen; een beoordeling van de voorstellen dient in deze optiek primair plaats te vinden op basis van de consequenties voor de zogenoemde gezondheidszorguitgavenquote of -druk 2). In het licht van het streven naar kostenbeheersing maakt het immers niet uit of de uitgaven voor ziektekosten en maatschappelijke dienstverlening al dan niet behoren tot de collectieve lasten in financieel-terminologische zin. Zo kan in theorie worden gesteld dat een afschaffing van de huidige nominale premie in de ZFW en overheveling naar de inkomensafhankelijke premie zou leiden tot een toeneming van de collectieve-lastendruk, terwiji in wezen de totale kosten van de gezondheidszorg in verhouding tot het nationaal inkomen niet hoeven toe te nemen. Op dit punt is ook al ingegaan in het advies van de raad van 1983 over de beperking van het verstrekkingenpakket van de wettelijke ziektekostenverzekeringen; daarin haalde de raad de stelling aan van de Studiegroep Begrotingsruimte dat in het kader van een beheersing van de kosten van de gezondheidszorg de totale sector van de gezondheidszorg (inclusief het gedeelte dat niet tot de collectieve uitgaven kan worden gerekend) als uitgangspunt moet worden genomen 3). In dat advies constateerde de raad dat het onderscheid tussen het collectief en het particulier gefinancierde deel van de gezondheidszorg -hoe ook gedefinieerd- een arbitrair karakter draagt 4).

79

De consequenties van de kabinetsvoorstellen Inzake de herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen voor de coilectievelastendruk kunnen ook worden geanalyseerd vanuit het perspectief van het mogeiijk optreden van afwentelingsprocessen. In dit perspectief kan aan het begrip collectieve lasten ook in relatie tot het stelsel van ziektekostenverzekeringen betekenis worden toegekend. In het kader van de gezondheidszorg kan het streven naar een beheersing van de collectieve-lastendruk dan ook made richtinggevend zijn voor de inrichting van het stelsel van ziektekostenverzekeringen; daarbij kan in het bijzonder worden gedacht aan de structuur van de premieheffing en aan het onderscheid tussen een verplichte verzekering en een vrijwillige (aanvullende) verzekering. Op basis van deze beschouwingen kan worden nagegaan weike lastencomponenten van het voorgestelde stelsel al dan niet onderdeel zijn van de collectieve lasten. In de literatuur lopen de opvattingen hierover uiteen, zij het dat de inkomensafhankelijke premie voor de basisof zorgverzekering altijd tot de collectieve lasten wordt gerekend 1). De discussie spitst zich toe op de vraag of de nominale premie voor de voorgestelde basisof zorgverzekering al dan niet deel uitmaakt van de collectieve lasten. Er zijn motieven aan te geven voor de stelling dat deze nominale premie als een collectieve last dient te worden beschouwd, met name gelet op het verplichte karakter van de basisof zorgverzekering alsmede de wettelijke omschrijving en de samenstelling van het basispakket. Ook in verband met het vraagstuk van de lastenafwenteling lijkt het onderbrengen van de nominale premie in het collectieve-lastenbegrip in de rede te liggen. Daarentegen kan in dit kader ook relevantie worden toegekend aan het feit dat de verzekerde in de basisof zorgverzekering voor een eigen risico kan kiezen en daardoor de hoogte van de nominale premie voor deze verzekering kan bei'nvloeden. Ook het feit dat de hoogte van de nominale premie onder invloed van concurrentieverhoudingen per verzekeraar kan verschillen kan in dit kader relevant worden geacht. Naar het oordeel van de Studiegroep Begrotingsruimte, in haar in het voorjaar van 1989 verschenen achtste rapport, zijn er voldoende argumenten voor de stelling dat de nominale premie voor de verplichte basisof zorgverzekering als onderdeel van de collectieve lasten dient te worden beschouwd 2). De aanwezigheid en de omvang van de nominale premie in de basisof zorgverzekering is dan vanuit een oogpunt van verlaging of stabilisering van de collectieve-lastendruk weinig relevant. In deze optiek is de omvang van het verstrekkingenpakket van de verplichte basisverzekering ten opzichte van het pakket van een vrijwillige aanvullende verzekering wel van belang. 1) Zie ook: P.B. Boorsma en M. de Bruine, Feiten en ficties rond de plannen-Dekker, -Dees en -Simons, ESB, 11 juli 1990, pp. 632-636: B.M.S. van Praag, Degezondheid van Nederland, ESB, 11 juli 1990, p. 627. 2) Studiegroep Begrotingsruimte. Naar gezonde overheidsfinancien, 's-Gravenhage, 1989, p. 59, (toegezonden aan de Tweede Kamer en gepubliceerd onder nummer 20 995).

Wordt de nominale premie in de basisof zorgverzekering niet als een collectieve last beschouwd, zoals door het kabinet wordt voorgestaan, dan is vooral het stelsel van normuitkeringen (waarlangs de inkomensafhankelijke premies worden verdeeld over de verzekeraars) voor de ontwikkeling van de collectleve-lasten(druk) van belang. In het perspectief van een verlaging van de collectievelastendruk kan er dan naar worden gestreefd dat minder zorguitgaven via dit stelsel worden bekostigd; hierdoor kan bij gelijkblij-

80

vende totale kosten van de gezondheidszorg, een opwaartse druk ontstaan op de nominate premie. Onzekerheid bestaat er ook over de vraag of de nominale premieheffing ten behoeve van de aanvullende verzekering a! dan niet deel uitmaakt van de collectieve lasten. Ook hier zijn er verschillende argumenten om de premieheffing voor de aanvullende verzekering tot de collectieve lasten te rekenen. Dit geldt met name wanneer btijkt dat het pakket van de aanvullende verzekering zodanig is samengesteld dat vrijwel alie ingezetenen deze verzekering afsluiten. Zoals reeds werd gesteld was het de bedoeling van het voormalige kabinet dat het aanvullende pakket zodanig wordt bepaald dat het voor verzekerden noodzakelijk of aantrekkelijk wordt zich aan te sluiten, onder meer door het onderbrengen van essentieel geachte voorzieningen. Verder geldt ook ten aanzien van de aanvullende verzekering het argument dat indien de nominate premie niet tot de collectieve lasten zou worden gerekend, uitgavenoverschrijdingen in de gezondheidszorg niet tot uitdrukking zouden komen in de coliectieve-lastendruk. Ten slotte kan worden opgemerkt dat ook uit een oogpunt van het vraagstuk van lastenafwenteling de nominale premie voor de aanvullende verzekering van betekenis is. Dit geldt in het bijzonder wanneer de hoogte van de premie tot uitdrukking moot komen in het niveau van de minimuminkomensbescherming en ook overigens in het geheel van de inkomensverhoudingen een belangrijke rol zou gaan spelen. Het voormalige kabinet hanteerde als uitgangspunt dat de premie voor de aanvullende verzekering ook door diegenen met een inkomen op minimumniveau kan worden gedragen 1). Niettemin zijn er omstandigheden die ertoe leiden dat het onderbrengen van de premieheffing voor de aanvullende verzekering bij de collectieve lasten niet in de rede ligt. Daarbij kan worden gedacht aan het open karakter van de aanvullende verzekering evenals aan de keuzevrijheid ten aanzien van het totstandkomen van de verzekeringsovereenkomst en ten aanzien van de invulling van het verzekerde pakket. Dit geldt des te meer wanneer de aanvullende verzekering slechts een smal pakket van niet elementaire zorgvoorzieningen kan bevatten. Op basis van een en ander lijken er redenen voor de stelling dat de nominale premie voor een aanvullende verzekering waarvan de omvang beperkt is, niet tot de collectieve lasten kan worden gerekend. De precieze invulling van het basisen aanvullend pakket is in dit kader echter van groot belang. Uit het voorgaande kan worden afgeleid dat de omvang van de basisof zorgverzekering respectievelijk de aanvullende verzekering relevant is vanuit de optiek van beheersing van de coliectievelastendruk. Naar het voorkomt is deze relevantie echter beperkt; daarbij wordt ervan uitgegaan dat collectieve-lastenaspecten in het kader van de gezondheidszorg niet zozeer betekenis hebben in het perspectief van kostenbeheersing, maar wel met het oog op het mogelijk optreden van afwentelingsaspecten. 1) Adviesaanvraag van 28 februari 1989 aan de Ziekenfondsraad, p. 7. 2)Zo worden in dehuidige situatie de premie voor de standaardpakketpolis alsmede de WTZ-heHing en de MOOZ-lieffing niet tot het begrip collectieve lasten gerekend,

Tevens blijkt uit het voorgaande dat de effecten van (wijzigingen van) de inrichting van het stelsel van ziektekostenverzekeringen op de coliectieve-lastendruk mede afhankelijk zijn van de vraag weike premiecomponenten als collectief respectievelijk niet-collectief worden aangemerkt 2). In het kader van de plannen tot

81

stelselwijziging is dit in het bijzonder van belang ten aanzien van de nominale premie voor de basisof zorgverzekering. Het kabinet gaat uit van de stelling dat de nominaal geheven premies niet tot de collectieve lasten worden gerekend en komt dan tot de conclusie dat de collectieve-lastendruk in de eindfase door de stelselherziening zai toenemen met 0,3 procent van het nationaal inkomen. Deze stijging heeft niet te maken met een kostentoename, maar vioeit, volgens het kabinet, alleen voort uit 'de versterking van het element van solidariteit in de financiering'. In de genoemde stijging van de collectieve-lastendruk met 0,3 procent is geen rekening gehouden met een zuiver statistische toeneming van de collectieve lasten met 0,3 procent in verband met een brutoverhoging van de AOWuitkeringen weike, evenals bij de bruteringskosten voor de sociale uitkeringen in het kader van de Oort-wetgeving, beleidsmatig niet relevant wordt geacht. Evenmin is in het genoemde percentage het effect van mogelijk compenserende maatregelen opgenomen; uitgaande van compenserende maatregelen tot een bedrag van circa 945 miljoen gulden (zie bijiage 4 bij bijiage E) is het effect daarvan op de collectieve lasten 0,2 procent van het nationaal inkomen. Gegeven de opvattingen van het kabinet over de nominaal geheven premies als niet-collectieve last, kan worden gesteld dat de toename van de collectieve-lastendruk in de eerste plaats te maken heeft met de overgang van diegenen die momenteel particulier zijn verzekerd naar de verplichte basisof zorgverzekering waardoor op macroniveau de procentuele premies stijgen en de nominale premies dalen. Alhoewel deze verschuiving tussen nominale en procentuele premies niet hoeft te leiden tot mutaties in de kostensfeer, betekent deze overgang op zich een (statistische) verschuiving van private naar collectieve lasten. Uitgaande van de opvattingen van de Studiegroep Begrotingsruimte kan worden gesteld dat bij de beleidsrelevantie van een verschuiving van private naar collectieve lasten ten gevolge van de met de stelselwijziging ziektekostenverzekeringen gepaard gaande verschuiving tussen procentuele en nominale premies, vraagtekens kunnen worden gesteld. Daaraan dient te worden toegevoegd dat de effecten van een stelselwijziging op de beheersing van de kosten van de gezondheidszorg pas na de beeindiging van de operatie stelselherziening ziektekostenverzekeringen kunnen worden gemeten. Vooralsnog is niet met afdoende zekerheid te zeggen dat de voorgestelde stelselwijziging op zich tot een beter beheersbaar stelsel van gezondheidszorg zaI leiden. Naast de evolutie van de collectieve-lastendruk dienen ook andere financieel-economische consequenties van de stelselwijziging te worden vermeld. Daarvoor zij verwezen naar de berekeningen in de in bijiage E opgenomen notitie inkomenseffecten van 21 mei 1990 van het Ministerie van WVC; in paragraaf 4.5.2 zijn de voor deze berekeningen gehanteerde technische veronderstellingen opgesomd; een van deze veronderstellingen is dat de werkgeversbijdragen zullen worden geijniformeerd. Tevens is bij deze berekeningen geabstraheerd van de premieconsequenties van de reservevorming die bij de huidige ziekenfondsen en uitvoeringsorganen van publiekrechtelijke ziektekostenregelingen zou moeten plaatsvinden. Volgens het kabinet is gedurende zeven jaar een jaarlijkse reserveopbouw van minimaal 350 miljoen gulden nodig. Uitgaande van deze veronderstellingen nemen in de eindfase de uitgaven van de sociale verzekeringsfondsen per saldo met circa 82

200 miljoen gulden af, hetgeen tot een navenante premiedaling kan leiden; de uitkeringslasten kunnen enigszins dalen omdat de uitvoeringsorganen een geringere bijdrage in de ziektekostenverzekeringspremie zullen afdragen dan thans in het kader van de ZRA/. Evenwel nemen volgens de gepresenteerde berekeningen de netto-netto-koppelingskosten toe met circa 1,5 miljard gulden, weike moeten worden bekostigd met een stijging van de AOW-premie met 0,75 procentpunt. Deze stijging houdt verband met de omstandigheid dat de AOW-gerechtigden weliswaar meer premie voor de ziektekostenverzekering gaan betalen, maar daarvoor worden gecompenseerd om de netto-netto-koppeling te handhaven. Deze stijging wordt beleidsmatig niet relevant geacht omdat deze geheel is toe te schrijven aan een financieringsverschuiving binnen de ziektekostenverzekeringen zonder dat de netto-inkomensoverdracht aan de AOW-gerechtigden verandert. Ook geven de berekeningen aan dat er voor de overheid een positief budgettair effect van 570 miljoen gulden zai optreden. Als gevolg van de stelselherziening treedt in de eindfase bij de uitgaven van de overheid (als werkgever) een vermindering op van 270 miljoen gulden (zijnde 90 miljoen gulden besparing op de loonsom van de overheid en 180 miljoen gulden besparing op de uitkeringskosten ten laste van de overheid). Voorts treedt er voor de overheid een voordeel op bij de belastingopbrengsten weike toenemen met 300 miljoen gulden; indien deze geheel worden aangewend voor een vermindering van het financieringstekort, draagt deze factor bij aan een stijging van de collectieve lasten; dit effect is reeds verwerkt in de eerdergenoemde stijging van de collectieve-lastendruk met 0,3 procent. De mate waarin de verbetering van het totale financieringstekort met 570 miljoen gulden in de eindsituatie wordt gerealiseerd, is mede afhankelijk van de tijdens de invoeringsperiode genomen compensatiemaatregelen. Blijkens de notitie inkomenseffecten van 21 mei 1990 van het Ministerie van WVC dient voor de compensate van de negatieve inkomenseffecten voor werknemers met kinderen een bedrag van 315 miljoen gulden aan kinderbijslag te worden gereserveerd. Indien de relatieve koopkrachtnadelen van ambtenaren (incluslef militairen) ten opzichte van werknemers in de marktsector worden gecompenseerd, komt daar nog 630 miljoen gulden bij. Aldus beloopt de compensatie voor werknemers bij de overheid en in de marktsector in totaal 945 miljoen gulden. Per saldo zou dan een verslechtering van het financieringstekort met 375 miljoen gulden optreden.

83

5. Visie van de raad op het toekomstige stelsel van ziektekostenverzekeringen

5.1 Inleiding In de voorgaande hoofdstukken is vermeld dat het kabinet in de komende jaren stappen wil zetten op weg naar een nieuwe Wet op de zorgverzekering die 'in principe' per 1 januari 1995 zai kunnen worden ingevoerd. Deze wet zai in de plaats treden van zes bestaande wetten (te weten AWBZ, ZFW, WTZ, WBO, MOOZ en ILPZ), alsmede van de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren. Voorts kan de totstandkoming van de Wet op de zorgverzekering leiden tot een beperking van de reikwijdte van de WTG en de WZV. In de Wet op de zorgverzekering zullen aanspraken en verplichtingen voor alle ingezetenen op een zelfde wijze zijn geregeld. Wat de aanspraken betreft zai de nieuwe wet niet uitgaan van een precieze aanduiding van de onder de verzekering vallende verstrekkingen. Volgens de staatssecretaris van WVC wordt het verstrekkingenpakket in de wet alleen in functionele termen omschreven, waarbij de verzekerde voor wat betreft de aard, inhoud en omvang van de aanspraken zijn rechten rechtstreeks zai ontlenen aan de wet. De verzekeraars wordt ruimte geboden om door middel van overeenkomsten met zorgaanbieders te komen tot een nadere precisering en omschrijving van de aanspraken. Voorts is nog niet bepaald wat de totale omvang en inhoud van het verstrekkingenpakket krachtens de Wet op de zorgverzekering zai zijn en, omgekeerd, weike ruimte erbinnen het voorgestane stelsel zai zijn voor vrijwillige aanvullende verzekeringen. Op dit punt heeft het kabinet advies gevraagd aan de Raad van State, waarbij is verzocht met name aandacht te geven aan de Internationale juridische aspecten. De omvang van het verstrekkingenpakket is ook een van de onderwerpen die in de adviesaanvraag van 20 januari 1989 aan de raad aan de orde is gesteld. Wat de verplichtingen betreft zai voor alle ingezetenen een gelijke premiestructuur van toepassing zijn. Circa 85 procent van de totale kosten van de zorg zai worden gefinancierd op basis van premieheffing naar inkomen en inkomensafhankelijke eigen bijdragen. De premieheffing naar inkomen zai zich afspelen binnen de zogeheten Oort-structuur van de loon- en inkomstenbelasting en de premieheffing volksverzekeringen. Dit houdt in dat er sprake is van een premievrije voet, weIke voor alleenverdieners en alleenstaande ouders wordt verdubbeld, alsmede van een maximumpremie. Het resterende deel van de kosten zai worden opgebracht door nominale premies per (volwassen) verzekerde en door nominale eigen bijdragen; voor kinderen geldt een halve premie. De hoogte van de nominale premie voor de wettelijke zorgverzekering is afhankelijk van de nog te bepalen keuze over de omvang van het verstrekkingenpakket van de zorgverzekering; dit geldt uiteraard ook voor de hoogte van de premie voor de vrijwillige aanvullende verzekering. 84

Daarbij is uitgangspunt dat de hoogte van de nominale premie varieert per verzekeraar. De voorgestane structuur houdt in dat 85 procent van de kosten van de zorg worden verevend op nationaal niveau. De opbrengst van de inkomensafhankelijke premies wordt bijeengebracht in de centrale kas, van waaruit budgetten in de vorm van normuitkeringen aan de verzekeraars beschikbaar worden gesteld. Deze normuitkeringen zullen volgens een nog te bepalen methodiek worden berekend op basis van objectieve criteria. De financieringsstructuur heeft tot gevolg dat positieve of negatieve ontwikkelingen in de kosten van de zorg in eerste aanleg merkbaar zijn op het niveau van de verzekeraar, terwiji kostenverschillen tussen verzekeraars tot uitdrukking zullen komen in de hoogte van de nominale premie. In de Wet op de zorgverzekering zai de rol van verzekeraar worden vervuld door risicodragende ziekenfondsen, uitvoeringsorganen van de huidige publiekrechtelijke ziektekostenregelingen en particuliere verzekeringsmaatschappijen; voor verzekeraars in de zin van de Wet op de zorgverzekering zaI moeten gelden dat geen winst wordt beoogd en dat de verzekerden in het bestuur zijn vertegenwoordigd. De eerste reeks stappen op weg naar het toekomstige stelsel van ziektekostenverzekeringen zullen vanaf 1 januari 1991 worden gezet. Het gaat daarbij volgens het kabinet om drie beleidselementen, te weten: - 'modernisering' van de AWBZ, onder meer inhoudende het creeren van mogelijkheden tot het in functionele termen omschrijven van (onderdelen van) het verstrekkingenpakket, het budgetteren van uitvoeringsorganen, het heffen van een nominale AWBZ-premie, het nemen van een eigen risico aan de voet en het uitvoeren van (delen van) de AWBZ op basis van restitutio; - 'modernisering' van de ZFW, onder meer inhoudende het laten toenemen van de nominale premie langs de weg van een bevriezing van de procentuele premie, het creeren van de bevoegdheid voor ziekenfondsen om de hoogte van de nominale premie en de omvang van het werkgebied zelf vast te stellen, het creeren van de mogelijkheid om ziekenfondsen te budgetteren en het introduceren van (meer) keuzevrijheid voor verzekerden voor wat het ziekenfonds betreft waarbij zij zich willen aanmelden; - versterking van de solidariteit in de particuliere verzekeringen, onder meer door alle particulier verzekerde bejaarden in de gelegenheid te stellen over te stappen op een WTZ-standaardpolis met een lage premie, door de uitbreiding van de werkingssfeer van de WTZ-standaardpakketpolis, en door het budgetteren van de WTZ-omslagregeling. Vervolgens zullen vanaf 1992 verdere stappen worden gezet door onder meer de uitbreiding van de AWBZ met de zorgverlening door huisartsen, het invoeren van een functionele omschrijving en de budgettering van de hulpverlening in de eerste lijn alsmede van de psychiatrische hulpverlening. Belangrijke (beleidsmatige) ijkpunten voor deze stappen zijn: - het vinden van een actuarieel werkend stelsel van budgettering op weg naar een stelsel van normuitkeringen; - de nadere bepaling van de omvang van de zorgverzekering waarover advies is gevraagd aan de Raad van State; - het vinden van een voldoende operationeel te achten functionele omschrijving van zorgclusters. 85

In het vorenstaande is in enkele korte schetsen weergegeven weike beleidsvoornemens het kabinet thans in het kader van de herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen voor ogen staan. Alvorens over daze beleidsvoornemens een inhoudelijk sociaalpolitiek oordeel te geven, meent de raad te moeten opmerken dat zowel binnen het parlement als daarbuiten reeds jarenlang discussies worden gevoerd over een op handen zijnde stelselherziening zonder dat aan belanghebbenden een duidelijk beeld kon worden gegeven over het te bereiken eindresultaat. Geconstateerd moet worden dat deze discussies werden gevoerd aan de hand van elkaar opvolgende beleidsnota's en andere beleidsdocumenten die veelai met andere bewoordingen en met het aanbrengen van nieuwe nuanceringen werden voorgelegd aan het parlement, adviesorganen en organisatles van belanghebbenden. Deze discussies zijn voorts beinvloed door de aankondiging en presentatie van wetsvoorstellen waarin zowel procedureel als inhoudelijk een voorschot werd genomen op de afronding van de politieke besluitvorming over het te bereiken eindresultaat. Een en ander heeft ook de voorbereiding van de advisering binnen de raad beinvloed en bemoeilijkt. Belangrijker evenwel is dat door onduidelijkheden over de uiteindelijke vormgeving en working van het beoogde stelsel, ondanks de veelheid van beleidsdocumenten, nauwelijks is te overzien weike gevolgen voor verzekerden, verzekeraars en zorgaanbieders zullen optreden. De raad dringt erop aan dat in de politieke besluitvorming thans voorrang wordt gegeven aan een afronding van de discussies over de vraag of en in weike zin een herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen zai worden nagestreefd en dat eerst daarna concrete voorstellen worden uitgewerkt die, zonodig fasegewijs, moeten leiden tot het beoogde doel. Over het in het voorgaande geschetste proces van herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen wordt binnen de raad niet gelijk gedacht. Daarbij hebben de verschillende zienswijzen zowel betrekking op de noodzaak en wenselijkheid van een omvangrijke en ingrijpende herziening van het stelsel als op onderdelen van het door het kabinet voorgestane veranderingsproces. Deze verschillen van inzicht laten overigens onverlet dat binnen de raad overeenstemming bestaat over doelstellingen en uitgangspunten van het beleid ten aanzien van de gezondheidszorg zoals deze in de navolgende paragraaf aan de orde komen. 5.2 Belisidsuitgangspunten In het advies van 24 april 1987 over de beheers-, advies- en besluitvormingsstructuur heeft de raad zes uitgangspunten voor het ter zake te voeren beleid genoemd. Deze uitgangspunten zijn vrijwel zonder uitzondering ook van betekenis voor de inrichting van het stelsel van ziektekostenverzekeringen, weike in het thans uit te brengen advies aan de orde is. De in 1987 gekozen bewoording van de uitgangspunten was toegespitst op de advisering over de beheers-, advies- en besluitvormingsstructuur in de gezondheidszorg. In het navolgende worden de uitgangspunten in meer algemene zin verwoord dan wel in bewoordingen gesteld die meer zijn toegespitst op de inrichting van het stelsel van ziektekostenverzekeringen. Hoewel de raad vasthoudt aan het destijds vermelde zesde uitgangspunt dat de beheers-, advies- en besluitvormingsstructuur zoveel mogelijk neutraal dient te zijn ten opzichte van 86

het stelsel van ziektekostenverzekeringen, kan dit niet als een beleidsuitgangspunt voor de inrichting van het verzekeringsstelsel worden geformuleerd. De volgende algemene beleidsuitgangspunten dienen naar het oordeel van de raad bij de inrichting van het stelsel van ziektekostenverzekeringen in aanmerking te worden genomen. 1. Voor de inrichting van het stelsel van ziektekostenverzekeringen acht de raad van betekenis dat de grondwettelijke taak van de overheid met betrekking tot de bevordering van de volksgezondheid kan worden vertaald in een viertal beleidsdoelstellingen, die in kwalitatieve en nevenschikkende zin worden geformuleerd: a. het waarborgen van de kwaliteit van de gezondheidszorg; b. het waarborgen van de functionele beschikbaarheid en bereikbaarheid van de gezondheidszorg in geografische zin; c. het waarborgen van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg in financiele zin; d. het waarborgen van een verantwoorde kostenontwikkeling op het terrein van de gezondheidszorg in het licht van de overige sociaal-economische desiderata. Binnen het verzekeringsstelsel zullen deze onderscheiden beleidsaspecten zo goed mogelijk en simultaan tot hun recht moeten kunnen komen zodat op basis daarvan in concrete omstandigheden een verantwoorde afweging kan plaatsvinden. 2. In de Nederlandse verhoudingen streeft de overheid de onderscheiden beleidsdoelstellingen op het terrein van de gezondheidszorg in het algemeen niet na door de feitelijke dienstverlening en de bekostiging daarvan via overheidsinstellingen te realiseren, maar door het toekennen van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden aan voor het merendeel autonome instellingen en beroepsbeoefenaren, die zorg dragen voor de feitelijke dienstverlening, en aan autonome uitvoeringsorganen en verzekeraars die zijn belast met de betaling van de geleverde diensten. In dit uitgangspunt komt mede tot uitdrukking dat de raad (behoudens enkele uitzonderingen zoals de openbare gezondheidszorg) ervoor kiest dat de gezondheidszorg via een verzekeringsstelsel wordt gefinancierd en niet via de algemene . middelen. In dit verband meent de raad dat ook betekenis toekomt aan het gegeven dat de financiering van de geneeskundige verzorging van werknemers en hun gezinnen van oudsher onderdeel uitmaakt van de arbeidsvoorwaarden. 3. Een verantwoorde afweging van de in ad 1 onderscheiden beleidsdoelstellingen kan naar het oordeel van de raad niet zonder een zekere mate van planning van de gezondheidszorgvoorzieningen. Deze planning kan naar de mening van de raad niet losstaan van de financiering van de gezondheidszorgvoorzieningen. Dit houdt in dat verzekeraars en uitvoeringsorganen in de planning dienen te worden betrokken. De raad neemt in de verwoording van dit uitgangspunt enige afstand van de in 1987 gekozen formulering van het uitgangspunt dat planning en financiering in 66n hand dienen te zijn omdat de rapportage van de Subwerkgroep Ziektekostenverzekeringen en Europese Wetgeving uitwijst dat aldus een (markt)structuur kan ontstaan die mogelijk strijdig is met de mededingingsbepalingen van het EEG-verdrag. 87

4. De inrichting en wijze van uitvoering van het verzekeringsstelsel dient voorts zodanig te zijn dat kostenbewust handelen van instellingen, beroepsbeoefenaren en verzekeraars wordt bevorderd zodat de doelmatigheid van de uitgaven voor de gezondheidszorg wordt verbeterd. Dit houdt in dat deze uitgaven op hun doelmatigheid moeten kunnen worden beoordeeld en dat kostenbewust gedrag voordeel meet kunnen opieveren voor zorgaanbieders of verzekeraars. 5. Voor de inrichting van het stelsel van ziektekostenverzekeringen noemt de raad als laatste uitgangspunt dat het beleid moet zijn gericht op een verbetering van de marktwerking en een verantwoorde prijsen inkomensvorming In het bijzonder op de bekostigingsmarkt in de relatie tussen verzekeraars en zorgaanbieders. Dit houdt in dat het beleid dient te worden gericht op het waar mogelijk wegnemen van barri^res voor een vrij functioneren van de markt en op het versterken van de countervailing power. In dit verband brengt de raad in herinnering dat hij in het advies over de inkomensvorming bij de vrije beroepen (SER-publikatie nr. 85/02, p. 34) heeft geconstateerd dat de markt binnen de medische sector thans gebrekkig functioneert gezien de 'feitelijk bestaande toetredingsbeperkingen, de geringe prijsconcurrentie, het nagenoeg ontbreken van countervailing power, de geringe concurrentie van derden, de bestaande prijs/afzet-reiatie en het vrijwel ontbreken van afzetfluctuaties'. Ten slotte refereert de raad aan de toenemende betekenis van Internationale verdragen en in het bijzonder van het Europese Gemeenschapsrecht op het terrein van de gezondheidszorg, zoals is aangegeven in het advies van de Raad van State betreffende het wetsontwerp tweede fase en in de in bijiage D opgenomen rapportage van de Subwerkgroep Ziektekostenverzekeringen en Europese Wetgeving. Daaruit komt onder meer naar voren dat bij de inrichting van het stelsel van gezondheidszorg mede in aanmerking dient te worden genomen dat het vrije verkeer van personen, goederen, diensten en kapltaal binnen de EEG niet mag worden belemmerd en dat ook op de verschillende deelmarkten op het terrein van de gezondheidszorg de mededingingsregels van het EEG-verdrag van toepassing kunnen zijn. Als randvoorwaarde voor de inrichting van het stelsel van ziektekostenverzekeringen moet in de visie van de raad dan ook worden vermeld dat de wetgeving ter zake in overeenstemming dient te zijn met Internationale verdragsbepalingen. 5.3 Standpuntbepaling over de kabinetsvoorstellen tot herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen In de nota Verandering verzekerd' stelt het toenmalige kabinet dat een herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen noodzakelijk is omwille van de volgende redenen: 1. het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen kent knelpunten die zonder belangrijke aanpassingen van het stelsel niet zijn op te lessen. Deze betreffen onder meer: - de verbrokkelde financieringsstructuur in de zorg; - het onvoldoende aanwezig zijn van prikkels tot kostenbeheersing en doelmatig gedrag; - de gebrekkige afstemming tussen voorzieningen op het terrein

88

van de gezondheidszorg en de maatschappelijke dienstverlening; - de inflexibiliteit van het systeem als gevolg van de regeldichtheid; 2. het huidige stelsel van zorg biedt onvoldoende mogelijkheden om belangrijke zorginhoudelijke doelstellingen als substitutie, bevordering van extramurale en preventieve zorg en afstemming tussen voorzieningen op het terrein van de gezondheidszorg en de maatschappelijke dienstverlening te realiseren; 3. maatschappelijke ontwikkelingen zoals de snel voortschrijdende medische technologie, de vergrijzing en de veranderende gezondheidsproblemen zullen samen met andere ontwikkelingen leiden tot een zich wijzigende en in omvang toenemende zorgvraag. In de notitie inzake de stelselwijziging zorgsector noemt het huidige kabinet als belangrijkste knelpunten van het huidige stelsel: 1. de in de Structuurnota-Hendriks van 1974 aangekondigde planningswetgeving met betrekking tot het aanbod van gezondheidszorgvoorzieningen is slechts ten dele tot stand gekomen en voor zover deze tot stand is gekomen, heeft zij geleid tot een bureaucratisch stelsel dat relatief weinig bijdraagt aan een goed gespreid aanbod van voorzieningen; 2. doordat de overheid in feite alles bepaalt, blijft er maar weinig verantwoordelijkheid over voor partijen in het veld; in het stelsel zijn onvoldoende stimulansen aanwezig om partijen zelf hun verantwoordelijkheden te laten nemen; 3. de aanwezigheid van verschillende verzekeringsvormen leidt ertoe dat voorzieningen op verschillende wijze worden gefinancierd; daardoor ontstaat er onvoldoende afstemming tussen de voorzieningen; 4. het bestaan van verschillende verzekeringssystemen leidt tevens tot onevenwichtigheden in de premiesfeer; sommigen betalen relatief weinig, anderen in verhouding tot het inkomen zeer veel premie; daarnaast is een probleem dat in de particuliere markt risicoselectie wordt toegepast en dat de keuzevrijheid voor verzekerden in de ZFW beperkt is; 5. hoewel het kostenbeheersingsbeleid in de afgelopen jaren succesvol is geweest (in die zin dat de uitgaven voor zorg in verhouding tot het nationale inkomen zijn gedaald van 9,8 in 1980 naar 9,4 procent in 1990), bestaat er kans dat de toekomstige ontwikkelingen, op middellange termijn bezien, onvoldoende kunnen worden beheerst. De genoemde knelpunten zijn in beide documenten naast elkaar gesteld zonder dat wordt beoogd aan te geven weike knelpunten in het te voeren beleid prioriteit zouden moeten hebben. Voorts gaan beide beleidsdocumenten er impliciet van uit dat er naar moot worden gestreefd om de genoemde knelpunten via een fundamentele en omvangrijke herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen simultaan tot een opiossing te brengen. De politieke en maatschappelijke discussie van de afgelopen jaren overziende meent de raad dat de knelpunten en vraagstukken op het terrein van de gezondheidszorg zich concentreren rond twee theme's. Het eerste thema betreft de structuur en vormgeving van het stelsel van ziektekostenverzekeringen. Rond dit thema zijn vragen aan de 89

orde als: moet het onderscheid tussen de verschillende verzekeringsvormen al dan niet worden gehandhaafd, op weIke onderdelen van zorg dient het verzekeringsstelsel zich te richten en op weIke wijze dienen de lasten te worden verdeeld? Het tweede thema betreft het functioneren van het verzekeringsstelsel in het proces van afstemming tussen de vraag naar en het aanbod van zorgvoorzieningen. Rond dit thema zijn vraagstukken aan de orde die verband houden met het streven naar kostenbeheersing; daarbij gaat het om de volumebeheersing van de vraag naar en het aanbod van zorgvoorzieningen alsmede om de beheersing van de prijsen inkomensvorming. Deze thema's zijn nauw verbonden met de twee in de adviesaanvraag genoemde hoofdthema's, met name: - de omvang van de verzekeringsaanspraken alsmede de structuur van de premieheffing; - de rol die de marktwerking krijgt toegewezen met daarin begrepen het vraagstuk van de kostenbeheersing. De discussies binnen de raad naar aanleiding van de adviesaanvraag en de nadien bekend gemaakte beleidsvoornemens van het huidige kabinet hebben niet kunnen leiden tot een eensluidende visie op de toekomstige ontwikkelingen op het terrein van de zorgverlening en de financiering daarvan. De verschillen van inzicht binnen de raad hebben betrekking op enkele voor de inrichting van het stelsel van ziektekostenverzekeringen wezenlijke vraagstellingen, zoals; - Is een fundamentele en ingrijpende herziening van het verzekeringsstelsel als door het kabinet voorgesteld, noodzakelijk of wenselijk om de gesignaleerde knelpunten tot een opiossing te brengen? - Is het voor het waarborgen van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg wenselijk dat alle ingezetenen worden opgenomen in een wettelijke verzekering met gelijke aanspraken en verplichtingen dan wel kunnen verschillende verzekeringsvormen naast elkaar blijven bestaan? - Op weIke wijze kunnen vanuit het verzekeringsstelsel impulsen worden gegeven aan de beheersing van de vraag naar en het aanbod van de zorgvoorzieningen? In het verlengde van deze verschillen van inzicht worden ook de beleidsvoornemens van het kabinet uiteenlopend beoordeeld, zij het dat over enkele elementen daarin, weliswaar vanuit verschillende visies, unanieme uitspraken worden gedaan.

•Bestaande uit de ondernemersleden, het werknemersiid benoemd door de MHP en de kroonleden Meulenberg en Schouten.

Een deel van de raad* is van oordeel dat in het te voeren zorgbeleid thans voorrang moet worden gegeven aan het financieel en organisatorisch beheersen van de ontwikkelingen op het terrein van de gezondheidszorg. Daartoe behoort het verbeteren van het functioneren van het verzekeringsstelsel via een proces van bestuurlijke vernieuwing. Met het kabinet is dit deel van oordeel dat ingevolge de huidige wetgeving aan de overheid een te centrale, vrijwel alles bepalende rol in het zorgstelsel is gegeven, zodat voor partijen in het veld maar weinig verantwoordelijkheid over blijft. In het proces van bestuurlijke vernieuwing zai naar zijn mening een onderscheid moeten worden gemaakt tussen het beleidsvormingsniveau en het uitvoeringsniveau, zoals ook is aangegeven in het Advies beheersstructuur gezondheidszorg dat door de raad op 24 april 1987 is uitgebracht. In deze visie is de verantwoordelijkheid van de wetgever toegespitst op het beleidsvormingsniveau en gericht op het creeren van wettelijke aanspraken en verplich-

90

tingen; daarbij gaat het om het tot stand brengen en aanpassen van regelingen op basis van maatschappelijice behoeften en wensen in een goede afweging ten opzichte van alternatieve bestedingen van schaarse middelen. Op het uitvoerlngsniveau zijn zowel de zorgaanbieders als de verzekeraars verantwoordelijk voor het zodanig uitvoeren van deze regelingen dat aan criteria van doelmatigheid, beheersbaarheid, zorgvuldigheid en doorzichtigheid wordt voldaan. Een onderscheid tussen centrale regelgeving enerzijds en decentrale uitvoering anderzijds betekent niet dat beide niveaus los van elkaar kunnen f unctioneren. De noodzakelijke wisselwerking tussen beide vindt plaats op het niveau van besturing en toezicht op de uitvoering. Hiervan uitgaande is op het centrale niveau de overheid via het stellen van beleidskaders verantwoordelijk voor onder meer het streven naar een verantwoorde kostenontwikkeling op het terrein van de gezondheidszorg. In lijn met het raadsadvies van 24 april 1987 wordt dit streven ook als een verantwoordelijkheid op uitvoerlngsniveau gezien. Om aan laatstgenoemde verantwoordelijkheid binnen de door de overheid gestelde beleidskaders invulling te geven zai volgens dit deel van de raad aan zorgaanbieders, verzekeraars en verzekerden veel meer ruimte en vrijheid moeten worden gegeven dan in de huidige wettelijke verzekeringen het geval is. Het benadrukken van de verantwoordelijkheid op het decentrale uitvoeringsniveau betekent dat niet alleen de inhoud maar vooral ook het karakter van de wetgeving op het terrein van de gezondheidszorg zaI moeten worden gewijzigd. In het verlengde van het advies van 24 april 1987 en in lijn met de kabinetsnota Werken aan zorgvernieuwing zaI de wetgeving zich moeten toespitsen op het waarborgen van de kwaliteit, bereikbaarheid en toegankelijkheid in financiele zin van noodzakelijke zorg voor alle ingezetenen. Daarbij zaI, anders dan in de huidige AWBZ en ZFW, het uitvoeringsproces de nodige ruimte moeten worden gegeven. Wijzigingen noodzakelijk Uitgaande van deze visie op de inrichting van de gezondheidszorg is dit deel van mening dat de wetgeving ten aanzien van het verzekeringsstelsel zodanig moet worden gewijzigd dat waar thans nog knelpunten bestaan ten aanzien van de acceptatie van verzekerden door verzekeraars, deze zullen moeten worden weggenomen. De grondwettelijke taak van de overheid op het terrein van de gezondheidszorg houdt volgens dit deel in dat voor alle ingezetenen de toegang tot de noodzakelijke zorg ook in financiele zin wordt gewaarborgd. De wijze waarop de toegang wordt gewaarborgd kan in aansluiting op historische ontwikkelingen uiteenlopend zijn voor verschillende bevolkingscategorieen. Dit deel acht het, bezien vanuit de beleidsdoelstelling van het waarborgen van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg, niet noodzakelijk -en dus niet gewenst- dat voor het wegnemen van de thans aanwezige knelpunten alle ingezetenen worden opgenomen in 66n wettelijk geregelde verzekering die in beginsel op alle onderdelen van de zorg betrekking heeft. Dit deel staat in die zin dan ook afwijzend tegenover het beleidsvoornemen om per 1 januari 1995 een Wet op de zorgverzekering tot stand te brengen. Het doorvoeren van een zo omvangrijk en ingrijpend veranderingsproces in het verzekeringsstelsel, dat bovendien uiteenlopende effecten heeft op de inkomens en de werkgeverslasten, heeft naar dit deel meent

91

tot gevolg dat het proces van bestuurlijke vernieuwing onvoldoende kans heeft en dat mede daardoor de noodzakelijke kostent)eheersing achterwege blijft. Het creeren van een nieuwe voor alle ingezetenen geldende wet die bovendien tal van nieuwe instrumenten zai bevatten waarvan de werking nog niet duidelijk is, houdt naar zijn mening het risico in dat van een beheersing van de ontwikkelingen op het terrein van de gezondheidszorg en van terughoudendheid in regelgeving weinig terecht zai komen. Om deze risico's te vermijden kiest dit deel van de raad in beginsei voor het handhaven van de bestaande structuur van ziektekostenverzekeringen. Deze vooral pragmatische benadering betekent dat om aan de genoemde knelpunten tegemoet te komen aanzienlijke, maar wel haalbare verbeteringen in de bestaande structuur noodzakelijk zijn. IVIet deze aanpassingen wordt een zekere convergentie tussen de verschillende verzekeringsvormen tot stand gebracht. Deze benadering maakt het noodzakelijke veranderingsproces in het stelsei van ziektekostenverzekeringen beter beheersbaar en voorkomt dat door complexiteit en ingrijpendheid van voornemens het zicht op zeer essentiele vraagstukken, zoals kostenbeheersing, vertroebelt. Het primair uit zorgvuldigheidsoverwegingen voorgestelde convergentieproces betekent dat in ieder geval geen onomkeerbare stappen worden gezet en houdt bovendien voor de toekomst de mogelijkheid open om tot verdergaande convergentie te komen, waarbij -indien nodig- ook de nu nog gescheiden financieringsstructuur ter sprake kan komen. Dit deel constateert dat in de plannen van het kabinet niet wordt gekozen voor het verbeteren van de huidige aanboden prijsbeheersingssystematiek maar voor een volkomen andere beheerssystematiek. IVIet tal van nieuwe instrumenten, zoals het stelsei van normuitkeringen, de functioneel omschreven zorg, het beoogde overeenkomstenstelsel en de differentiatie van de nominale premie per zorgverzekeraar (instrumenten waarvan de werking in de praktijk nog volstrekt onzeker is) worden partijen in de visie van het kabinet geacht elkaar dusdanig tegenspel te bieden, dat kostenbeheersing wordt bereikt. Na jaren discussie is evenwel nog steeds onduidelijk of en hoe het stelsei van normuitkeringen -dat als de achilleshiel van het voorgestelde verzekeringsstelsel kan worden beschouwdin de praktijk zai kunnen functioneren. De vrees is dan ook gerechtvaardigd dat dit normuitkeringenstelsel zai falen en dat van marktwerking geen sprake zai zijn. Om het stelsei nog enigermate te doen functioneren zullen, zo meent dit deel, een toeneming en een verfijning van de regelgeving nodig zijn. Deze verdere regelgeving leidt ertoe dat zorgverzekeraars allengs minder risico dragen en de gemaakte kosten kunnen declareren bij een Centrale Kas. De effectiviteit van het voorgestelde overeenkomstenstelsel en van de daarmee beoogde marktwerking blijft hierdoor uit. De open-eindfinanciering wordt, zo verwacht dit deel, dan groter in plaats van kleiner. Het is dan ook van mening dat, uitgaande van de beleidsvoornemens van het kabinet, het gestelde doel van een betere kostenbeheersing niet zai worden bereikt en dat wordt afgegleden naar een stelsei van ziektekostenverzekeringen dat in regelgeving en bureaucratic het bestaande stelsei evenaart, zo niet overtreft.

92

Meer ruimte voor kostenbeheersing In het licht van de opwaartse druk op de uitgaven voor gezondheidszorg als gevolg van demografische en technologisclie ontwikkelingen zai volgens dit dee! de nadruk moeten worden gelegd op de noodzaak van kostenbeheersing. Aangrijpingspunt voor het kostenbeheersingsbeleid moet zijn vragers en aanbieders bewust te maken van en verantwoordelijk te laten zijn voor de afweging tussen noodzaak of wenselijkheid van zorgverlening en de daaraan verbonden kosten, met als doel overbodige en onnodig dure medische handelingen te vermijden. Daartoe kunnen, zowel aan de vraag- als aan de aanbodkant van de gezondheidszorg, onder meer de volgende instrumenten sen bijdrage leveren: het dragen van een (beperkt) eigen risico door verzekerden, contracteervrijheid voor verzekeraars en een meer in functies gedefinieerd zorgaanbod. In tegenstelling tot het kabinet meent dit deel dat ook het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen mogelijkheden biedt om aan dergelijke verantwoordelijkheden gestalte te kunnen geven. Dit deel van de read stelt vast dat er naast verschillen tussen de benadering in het SER-advies van 24 april 1987 en de plannen van het kabinet inzake de stelselwijziging zorgsector ook belangrijke overeenkomsten zijn te signaleren. Zowel in het advies van de raad als in de beleidsnotities van het kabinet wordt gekozen voor een stelsel van overeenkomsten tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders, in hoofdzaak op regionaal niveau, teneinde de verantwoordelijkheid in grote mate te verschuiven van overheid naar partijen in het veld. Via deze overeenkomsten kunnen het volume en de kosten van het zorgaanbod worden beheerst. Voorts wordt in de genoemde documenten van raad en kabinet uitgegaan van meer vrijheid binnen een stelsel van overeenkomsten tussen verzekeraars en zorgaanbieders door opheffing van de contracteerplicht van ziekenfondsen, zodat meer dan thans gestalte kan worden gegeven aan de te vormen countervailing power tegenover het zorgaanbod. Er wordt derhalve zowel in het raadsadvies als in de kabinetsplannen uitgegaan van ruimere verantwoordelijkheden van de betrokken partijen en van herijking en beperking van de rol van de overheid ten aanzien van de regulering van het aanbodvolume van de zorg. De overheid houdt tot taak de randvoorwaarden en beleidskaders te stellen waarbinnen de verzekeraars kwalitatief en kwantitatief verantwoorde zorg kunnen contracteren. Tevens houdt de overheid tot taak om op het terrain van de langdurige intramurale zorgverlening en van hoogwaardige specialistische hulpverlening het aanbod te beheersen. In tegenstelling tot het kabinet is dit deel van de raad van oordeel dat het instrumentarium tot beheersing van het zorgaanbod niet uit handen mag worden gegeven, maar moet worden bijgesteld. Via de overeenkomsten tussen verzekeraars en aanbieders dient het aanbod van zorgvoorzieningen binnen een door de overheid aangegeven financieel kader te worden beheerst en beter op elkaar te worden afgestemd. Dit deel van de raad stelt vast dat de beheersing van het aanbod op dit moment primair in handen is van provinciale en lokale overheden, die zijn belast met de planning van de gezondheidszorgvoorzieningen. Daarnaast heeft de wetgever invloed op het aanbodvolume door de omschrijving en nadere invulling van het verstrekkingenpakket van de diverse ziektekosten-

93

verzekeringen. Ook de door de overheid vanaf 1983 opgelegde budgettering van instellingen heeft een bijdrage geleverd aan de aanbodbeheersing. In de huidige situatie hebben verzekeraars, evenals de directies van instellingen, geen of zeer beperkte invloed op het aanbod, zowel wat de planning als wat de produktie betreft. Daarnaast komen de prijzen in de gezondheidszorg in principe tot stand door onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders, waarbij het COTG het overeengekomen tarief in principe goedkeurt, dan wel bij uiteenlopende standpunten het tarief eenzijdig vaststelt. Het COTG dient daarbij de door de overheid gegeven richtlijnen en aanwijzingen in acht te nemen. Decentralisatie van verantwoordelijkheden Een effectieve beheersing van zorg is naar de mening van dit deel alleen mogelijk met medewerking van alle bij de gezondheidszorg betrokken partijen, in het bijzonder de aanbieders van zorg, de zorgverzekeraars en de verzekerden als consumenten van zorg. De betrokkenheid van zorgaanbieders en zorgverzekeraars bij de beheersing van de ontwikkelingen in de gezondheidszorg dient op basis van de suggesties in het advies van 1987 nader te worden uitgewerkt. Daarbij onderkent dit deel dat, mede aan de hand van de rapportage van de Subwerkgroep Ziektekostenverzekeringen en Europese Wetgeving, nader onderzoek zai moeten uitwijzen of bepaalde elementen in het advies van 1987 -evenals in de beleidsvoornemens van het kabinet- in het licht van Europeesrechtelijke bepalingen mogelijk bijstelling behoeven. Conform de gedachten van het SER-advies stellen verzekeraars in gezamenlijk overleg een voorzieningenplan voor eike regio op, waarbij de (organisaties van) instellingen en beroepsbeoefenaren alsmede de provinciale en lokale overheden worden gehoord. Deze plannen worden ter goedkeuring voorgelegd aan het centraal toezichthoudend orgaan, dat toetst of het voldoet aan de normen van de rijksoverheid en of er voldoende afstemming heeft plaatsgevonden binnen en tussen de regie's. Op deze wijze wordt tussen overheid, toezichthouder en uitvoerder een bestuurlijk zuivere en inzichtelijke verantwoordelijkheidsstructuur gecreeerd. Het voorzieningenplan vormt voor verzekeraars een raamwerk voor het aangaan van overeenkomsten met zorgaanbieders. Daarbij wordt uitgegaan van contracteervrijheid, zodat -in overeenstemming met de Europeesrechtelijke bepalingen- zorgverzekeraars de vrijheid hebben om overeenkomsten aan te gaan met buiten de regio gevestigde zorgaanbieders. Daarnaast zou terwille van de efficiency de mogelijkheid moeten worden geboden om landelijke overeenkomsten af te sluiten die in alle of meerdere regie's tegelijkertijd van toepassing kunnen zijn, waarbij landelijk werkende verzekeraars in een gelijkwaardige positie ten opzichte van regionaal werkende verzekeraars moeten worden geplaatst. Voorts blijft ook een prijsbeheersingssystematiek noodzakelijk weIke kan worden afgeleid van de huidige maar wel aan te passen werkwijze van het COTG. Een prijsbeheersingssystematiek is nodig om in situaties waar overeenkomsten ontbreken, over een landelijk uniform tarief voor de geleverde diensten te beschikken. Het ongeacht de verzekeringsvorm geldende tarief dient in tegenstelling tot de huidige situatie in ieder geval een continue weerspiegeling

94

te zijn van de daadwerkelijk gemaakte kosten. Dit betekent dat tariefbijstellingen zullen nnoeten kunnen plaatsvinden. In tegenstelling tot de huidlge situatie zai als hoofdregel gelden dat het landelijke tarief niet van toepassing is indien partijen zelf tot tariefs- en volumeafspraken komen. De aldus voorgestane decentralisatie van bestuurlijke verantwoordelijkheden zaI volgens dit deel ook binnen de wettelijke ziektekostenverzekeringen gepaard moeten gaan met een gedeeltelijke decentralisatie van financiele verantwoordelijkheden. Dit houdt in dat de kosten van AWBZ, ZFW of WT7 niet volledig op basis van een declaratiestelsel ten laste dienen te worden gebracht van een landelijk fonds of een centrale poolinginstantie. Dit houdt tevens in dat ziekenfondsen en verzekeraars bij de uitvoering van de wettelijke ziektekostenverzekeringen in financiele zin mederisicodragend zullen zijn door een systematiek van budgettering weIke wordt aangevuld met een nominale premieheffing waarvan de hoogte per verzekeraar verschillend kan zijn. Daarbij gaat dit deel ervan uit dat aan ziekenfonds en verzekeraar instrumenten in handen worden gegeven om daadwerkelijk inhoud te geven aan de eigen financiele verantwoordelijkheid. Ook voor verzekerden is naar de mening van dit deel meer betrokkenheid bij de beheersing van zorg te verwezenlijken door informatie te verstrekken over de verschillende mogelijkheden van behandeling in concrete situaties en over de bijbehorende kosten, alsmede over de werkelijk gemaakte kosten bij gerealiseerde behandelingen. Voorts dienen ziekenfondsverzekerden de vrijheid te krijgen van ziekenfonds te wisselen, terwiji ziekenfondsen onder nader te steilen voorwaarden hun werkgebied zelf zouden moeten kunnen vaststellen. Dergelijke maatregelen zijn ook aan te treffen in de kabinetsplannen, zij het dat de toepassing daarvan duidelijk in een andere context plaatsvindt. Dit deel bepleit toepassing van deze instrumenten binnen het kader van de voorgestelde beheersstructuur en de gewijzigde verantwoordelijkheidsverdeling. De financiele betrokkenheid van de verzekerde krijgt mede gestalte door een nominale premie die per ziekenfonds, als uitdrukking van effectief handelen, kan varieren. Convergentie van bestaande verzekeringsvormen Uitgaande van de hiervoor geschetste decentralisatie van bestuurlijke en financiele verantwoordelijkheden vormt het huidige stelsel van ZFW, AWBZ, WTZ, MOOZ, particuliere ziektekostenverzekeringen en publiekrechtelijke ziektekostenregelingen volgens dit deel van de raad een goede basis voor het realiseren van kostenbeheersing. Dit deel meent dat het huidige stelsel, met inachtneming van bovenstaande wijziging van de beheersstructuur en verantwoordelijkheidsverdeling, in hoofdiijnen voldoet aan het uitgangspunt dat de diverse beleidsdoelstellingen zo goed mogelijk en simultaan dienen te worden gerealiseerd. Dit laat onverlet dat ook dit deel erkent dat er binnen het huidige stelsel knelpunten bestaan ter zake van de toegankelijkheid en solidariteit, die als zodanig het streven naar kostenbeheersing niet raken. Dit deel pleit ervoor om de knelpunten waar nodig en langs geleidelijke weg door middel van aanpassingen in het huidige stelsel op te lossen. 95

Dit deel is van mening dat de huidige problemen met betrekking tot de acceptatie bij particuliere verzekeringen kunnen worden opgelost in de vorm van een wettelijke acceptatieplicht. Deze zai moeten gelden zowel voor personen die voor de eerste maal op een particuliere ziektekostenverzekering zijn aangewezen als voor van personen die wensen te wisselen van zorgverzekeraar, zij het dat dit laatste slechts periodiek zaI zijn toegestaan. Tegenover de verplichting van verzekeraars tot acceptatie, dienen alle particuliere verzekerden te worden verplicht zich ten minste te verzekeren voor een wettelijk in functies omschreven verzekeringspakket dat grotendeels de verstrekkingen van het huidige standaardpakket krachtens de WTZ omvat. Om dit pakket voor alle particulier verzekerden te garanderen is nadere regelgeving gewenst van de acceptatieplicht, de verzekeringsplicht, de premiestructuur en zonodig, de verevening. Daarnaast is dit deel van oordeel dat de grootste problemen van het zogeheten duiventileffect ook uitgaande van het huidige stelsel, kunnen worden opgelost. Daarbij denkt dit deel aan de introductie van overgangstermijnen in de verschillende verzekeringsvormen voor de toetreding tot en de beeindiging van de verzekering. Dit deel erkent dat de risico- en lastenverdeling binnen het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen onevenwichtig is, in die zin dat bij de ziekenfondsverzekering in een aantal gevallen sprake is van een te sterke mate van solidariteit en bij de particuliere verzekeringen een te geringe mate van solidariteit. Dit deel van de raad geeft er de voorkeur aan deze onevenwichtigheden te beperken langs de weg van een geleideiijke aanpassing en convergentie van de onderscheiden verzekeringsvormen. Dit deel is van mening dat de bestaande risicoverschillen tussen de onderscheiden verzekeringsvormen aanzienlijk kunnen worden beperkt wanneer verzekerden die arbeidsongeschikt of werkloos worden verzekerd blijven in de verzekering waarin zij voor het intreden van de arbeidsongeschiktheid of werkloosheid waren opgenomen; dit geldt sinds 1986 ook al voor bejaarden die immers verzekerd blijven in de regeling die voor het bereiken van de 65-jarige leeftijd op hen van toepassing is. Voorts zaI ook de premiestructuur van de verschillende verzekeringsvormen langs geleideiijke weg moeten worden aangepast. Voor de ziekenfondsverzekering en de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen betekent dit een geleideiijke verhoging van de nominale premie en de mogelijkheid tot het nemen van een beperkt eigen risico. Voor de particuliere verzekeringen betekent dit een beperking en afbouw van de differentiatie naar leeftijd en gezondheidsrisico's in de premieheffing. Wei kan de premie ook voor het wettelijk voorgeschreven verzekeringspakket varieren, onder meer onder invloed van een eigen risico, de schadelastbeheersing, de tariefafspraken met zorgaanbieders of bij de afsluiting van een collectief contract. Het verschil tussen hoogste en laagste premie zowel in de gehele particuliere verzekeringsmarkt als binnen de portefeuille van een maatschappij dient aan banden te worden gelegd. Voorts dienen inkomenscompenserende maatregelen in het particuliere segment te worden getroffen voor bepaalde groepen verzekerden met een laag inkomen, analoog aan de TZZ-regeling (Tegemoetkoming Ziektekosten Zelfstandigen).

96

Ten aanzien van de premiestructuur en de interne verevening door particuliere verzekeraars dient de regelgeving zodanig vorm te krijgen dat de verzekeraars allereerst zelf hiervoor moeten zorgen. Slechts ingeval dat niet lukt, dient er sprake te zijn van dwingend voorschrijven door de overheid. De in het voorgaande voorgestelde maatregelen leiden naar de mening van dit deel tot een verkleining van de verschillen tussen de diverse verzekeringsvormen binnen het huidige stelsel. Aldus kan worden gesproken van een convergentie van de thans bestaande vormen van ziektekostenverzekering. Deze heeft betrekking op de toegankelijkheid, de risicoverdeling, de omvang van de aanspraken, de tariefstelling, de positie van verzekeraars en ziekenfondsen en ten dele ook op de premiestructuur. Dit convergentiemodel gaat derhalve uit van een geleidelijke en stapsgewijze benadering, waarbij ook uit zorgvuldigheidsoverwegingen wordt gekozen voor aansluiting bij de bestaande structuur van de ziektekostenverzekeringen. Dit deel meent dat het zeer wel mogelijk is om met behoud van de hoofdiijnen van de bestaande structuur tegemoet te komen aan de thans bestaande knelpunten. Mocht dit evenwel niet het geval zijn, dan wordt met deze werkwijze voorkomen dat te ingrijpende, onomkeerbare en onbeheersbare veranderingen worden doorgevoerd. In de voorgestelde optiek komt het convergentieproces in feite ten einde op het moment dat de dan ontstane situatie voldoet aan de beleidsdoelstellingen voor de gezondheidszorg, die door de raad unaniem worden onderschreven (zoals verwoord in paragraaf 5.2). Deze visie op het veranderingsproces betekent dat nu niet kan worden aangegeven tot weike eindsituatie dit proces zai leiden. Een en ander is sterk afhankelijk van de resultaten die met de voorgestelde stappen zullen worden bereikt. Het in het vorenstaande voorgestelde convergentieproces, ten gevolge waarvan het verzekeringspakket voor ziekenfondsverzekerden, particulier verzekerden en deelnemers in de publiekrechtelijke regelingen wel maar de financieringswijze niet uniform wordt, kan op den duur tot verschillende uitkomsten leiden. Zonder dat dit deel zich nu reeds over de wenselijkheid daarvan uitspreekt kunnen als mogelijke uitkomsten worden genoemd: 1. de nu voorgestelde convergentie blijkt in staat te zijn de doelstellingen van de gezondheidszorg in het bijzonder met betrekking tot de toegankelijkheid en de kostenbeheersing, simultaan te realiseren; 2. de nu voorgestelde convergentie blijkt daartoe niet in staat te zijn. In dat geval is het niet uitgesloten dat op termijn wordt gekozen voor een uniforme financieringswijze. Financiele effecten Dit deel plaatst tot slot een aantal vraagtekens bij de financiele effecten van de door het kabinet voorgestane stelselherziening. Vanuit de invalshoek van het streven naar een verbetering van de beheersbaarheid van de kostenontwikkeling biedt het nieuwe stelsel naar de mening van dit deel geen perspectief. De ervaring heeft geleerd dat ingrijpende wijzigingen in complexe stelsels, zoals thans met betrekking tot de gezondheidszorg, tot onvoorzienbare kostenstijgingen kunnen leiden.

97

Verder kan worden opgemerkt dat het algemene beeld van de koopkrachteffecten -zoals gepresenteerd in bijiage E- allesbehalve onverdeeld gunstig is. Veel inkomensgroepen gaan erop achteruit wanneer wordt ultgegaan van de veronderstelling dat de werkgeversbijdragen zouden worden geiiniformeerd. Voor zelfstandigen wordt het koopkrachtbeeld vertekend omdat geen rekening is gehouden met de huidige TZZ-regeling. Ter wille van het voorkomen van nadelige inkomenseffecten wordt als een mogelijk alternatief voor de uniformering van de werkgeversbijdrage genoemd dat de werkgeversbijdrage 'net als nu simpelweg kunnen blijven bestaan in de vorm van een inkomensbestanddeel op het brutoloon. Deze wijziging levert vooral voordeel op voor ziekenfondsverzekerden en particulier verzekerde ambtenaren, omdat deze momenteel een relatief hoge werkgeversbijdrage ontvangen' 1). Volgens dit deel spreekt het voor zichzelf dat binnen een en dezelfde zorgverzekering niet 'simpelweg' verschillen kunnen blijven bestaan. Voorts biijkt uit paragraaf 4.6 dat de beleidsvoornemens van het kabinet zullen leiden tot een stijging van de collectieve lasten en, uitgaande van compenserende maatregelen, tot een toeneming van het financieringstekort. Ten slotte zullen de werkgeverslasten bij uniformering van de werkgeversbijdrage toenemen met 500 miljoen gulden. Samenvattend meent dit deel dat de door het kabinet voorgestane stelselherziening te veel risico's bevat en dat daarom de voorkeur moet worden gegeven aan het opiossen van knelpunten via een convergentie van de thans bestaande verzekeringsvormen. Binnen het huidige stelsel kunnen dan instrumenten worden ontwikkeld die een bijdrage leveren aan het financieel en organisatorisch beheersen van de ontwikkelingen op het terrain van de gezondheidszorg. Een ander deel van de raad* is met het kabinet van mening dat de knelpunten in de ziektekostenverzekeringen vragen om een fundamentele stelselherziening. Deze moet zijn gericht op de invoering van e^n algemene wettelijk verplichte sociale verzekering tegen ziektekosten en op een beheersing van de kosten van de gezondheidszorg in brede zin. Dit deel is van mening dat de eerder gesignaleerde vraagstukken zoveel mogelijk gelijktijdig moeten worden aangepakt. Bij de weergave van zijn zienswijze gaat dit deel achtereenvolgens in op: - de noodzaak van een stelselherziening; - de samenstelling van het zorgpakket en de functionele pakketomschrijving; - de uitvoeringsorganisatie; - kostenbeheersing en toezicht; - de inkomensgevoigen; - de overgangsfase en - internationaalrechtelijke aspecten. De noodzaak van een stelselherziening •Bestaande uit de werknemersieden be-

Dit deel beoordeelt de beleidsvoornemens van het kabinet primair ^gnuit zijn uitgangspunt dat een goede en toegankelijke gezond-

noemd door het CNV en de FNV.

ijZie bijiage 2 bij bijiage £

'

" . ° '^

.

^

j -

» ^

j

„^,\

r

heidszorg voor ledere mgezetene dient te worden gewaarborgd. Het waarborgen van de kwaliteit, bereikbaarheid en toegankelijkheid 98

van de gezondheidszorg is een taak die in de Grondwet aan de overheid wordt opgedragen. Daarin is ook de toegankeiijklieid van de zorg in financiele zin aan de orde. Dit deel is van mening dat het niet gewenst is dat de overheid deze financiele toegankelijkheid voor verschillende categorieen van de bevolking op uiteenlopende wijze regelt en dat de lastenverdeling als gevolg daarvan onevenwichtig is. Daarnaast spelen vraagstukken als planning -het afstemmen van het aanbod van zorg op de behoeften van de bevolkingalsmede het beheersen van de kostenontwikkeling in de ogen van dit deel van de raad een belangrijke rol. Dit deel is van mening dat het huidige stelsel, waarin ZFW, AWBZ, WT2 en MOOZ, particuliere ziektekostenverzekeringen en publiekrechtelijke ziektekostenregelingen naast en langs elkaar functioneren, onvoldoende basis biedt om de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor alle ingezetenen te waarborgen. Geconstateerd kan worden dat de aanwezigheid van scheidslijnen in het verzekeringsstelsel in het recente verleden steeds weer gepaard is gegaan met het ontstaan van knelpunten vooral als gevolg van een onevenwichtige verdeling van risicogroepen over de verschillende verzekeringsvormen en onevenwichtigheden in de premielasten. Zo heeft de opheffing van de vrijwillige- en de bejaardenziekenfondsverzekering in 1986 geleid tot ingrijpende wettelijke maatregelen binnen de sfeer van de particuliere ziektekostenverzekeringen, die telkens weer moeten worden bijgesteld. Een en ander heeft er echter nog steeds niet toe kunnen leiden dat de financiele toegankelijkheid voor alle ingezetenen voldoende is gewaarborgd. Dit blijkt onder meer uit het feit dat de overheid zich genoodzaakt ziet in het kader van de Algemene Bijstandswet aparte regelingen te treffen voor de kosten van particuliere ziektekostenverzekeringen alsmede uit het bestaan van de T2Z-regeling voor zelfstandigen met een laag inkomen. Ook in de overheidssector wordt nog steeds met interimmaatregelen gewerkt teneinde de financiele toegankelijkheid van de zorg voor grote groepen ambtenaren te waarborgen. Daarnaast zijn ook in de verplichte ziekenfondsverzekering onevenwichtigheden te constateren. Deze houden onder meer verband met het koppelen van de verzekeringsplicht aan het verrichten van arbeid in loondienst of aan het ontvangen van een uitkering en met het hanteren van een loon(inkomens)grens voor de verzekeringsplicht. Zo is iemand met een laag looninkomen uit een gedeeltelijke dienstbetrekking naast een hoog inkomen uit andere bron wel verplicht verzekerd, maar iemand met een volledige dienstbetrekking en hetzelfde totaalinkomen mogelijk niet. Voorts betaalt een alleenstaande met een looninkomen onder de loongrens een veel hoger bedrag aan (procentuele) ZFW-premie dan de premie die een alleenstaande met een inkomen vlak boven deze grens voor een particuliere ziektekostenverzekering betaalt. Bovendien brengen ziekenfondsverzekerden (en hun werkgevers) als collectiviteit een veel grotere mate van solidariteit op dan particulier verzekerden. Dit omdat veel uitgesproken risicogroepen -zoals arbeidsongeschikten en bijstandsgerechtigden waaronder vluchtelingen- in de verplichte ziekenfondsverzekering zijn opgenomen. De particuliere verzekeraars en verzekerden dragen daaraan niet bij, met dien verstande dat zij wel bijdragen in de meerkosten als gevolg van de oververtegenwoordiging van bejaarden in de

99

ziekenfondsverzekering via een afzonderlijke bestemmingsheffing (Wet MOOZ). Daarbij komt dat als gevolg van deze scheidslijnen er onder de verzekerden dikwijis grote verwarring bestaat over de vraag of zij nu wel of niet verplicht verzekerd zijn krachtens de Ziekenfondswet. Zo zijn WW-gerechtigden gedurende het eerste jaar van werkloosheid niet verplicht verzekerd als zij niet verzekerd waren op het moment dat zij werkloos werden, ook al ligt het inkomen tijdens de werkloosheid onder de loongrens. Verder zijn deeltijdwerkers die bijvoorbeeld om de week werken, de ene week wel en de andere week niet verplicht verzekerd. Vergelijkbare problemen doen zich voor bij oproepkrachten en kort-contractwerkers en worden samengevat met de uitdrukking 'het duiventileffect in de verplichte ziekenfondsverzekering'. Dit deel is van mening dat deze scheve situaties tot een opiossing moeten worden gebracht door langs geleidelijke maar doelgerichte weg te komen tot een gei'ntegreerde premie- en financieringsstructuur van de gezondheidszorg waarin van alle ingezetenen op hun draagkracht afgestemde bijdragen worden geheven. Hiervan uitgaande heeft dit deel zich afgevraagd of de gesignaleerde knelpunten alleen kunnen worden opgelost via een ingrijpende wijziging van het bestaande stelsel dan wel zou kunnen worden volstaan met een aanpassing en 'convergentie' van de huidige verzekeringsvormen binnen het bestaande stelsel zoals het hiervoor aan het woord zijnde deel van de raad heeft voorgesteld. Dit deel van de raad constateert dat de voorstellen van het eerder aan het woord zijnde deel van de raad separaat per verzekeringsvorm worden uitgewerkt. Zo wordt in het kader van de particuliere verzekeringen voorgesteld regelgeving tot stand te brengen ten aanzien van het standaardpakket, de acceptatieplicht, de verzekeringsplicht, de premiestructuur en zo nodig een vereveningssysteem. Er worden evenwel geen voorstellen gedaan om binnen de particuliere sector de procentuele premie te verhogen, terwiji voor de ziekenfondsverzekering en de publiekrechtelijke regelingen wel een geleidelijke verhoging van de nominale premie wordt bepleit. Dit deel van de raad acht de door hem voorgestane integratie van premie- en financieringsstructuur langs deze weg niet mogelijk en is van mening dat deze voorstellen er alleen toe zullen leiden dat de meest acute knelpunten worden opgelost, terwiji de opiossing daarvan weer tot nieuwe knelpunten zaI kunnen leiden. Met name in de particuliere sector zullen -bij gebrek aan mogelijkheden om te komen tot een premieheffing naar draagkracht- voor bepaalde categorieen van de bevolking (bejaarden, zelfstandigen en uitkeringsgerechtigden met een laag inkomen) speciale maatregelen nodig zijn. Ook het hierboven genoemde duiventileffect zaI volgens dit deel niet afdoende worden opgelost, terwiji bij de toegang tot de zorg altijd weer de vraag zaI moeten worden gesteld 'ziekenfonds of particulier?' met alle psychologische gevolgen van dien. Het hiervoor aan het woord zijnde deel van de raad geeft volgens dit deel niet overtuigend aan dat er een andere weg is om binnen redelijke termijn te komen tot de gewenste integratie van de premie- en financieringsstructuur of tot de opiossing van de gesignaleerde knelpunten in de lastenverdeling en het al dan niet verzekerd zijn. Deze overwegingen leiden dit deel van de raad tot de zienswijze dat het gestelde doel, te weten het waarborgen van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor iedereen, beter kan worden 100

gerealiseerd door een wijziging van het bestaande verzekeringsstelsel langs de weg van een geleidelijke overheveling van verstrekkingen vanuit de Ziekenfondswet, de particuliere verzekering en de publiekrechtelijke regelingen naar de AWBZ. Dit deel van de raad kan zich dan ook verenigen met het streven van het kabinet om in 1995 te komen tot 6en wettelijke zorgverzekering die betrekking heeft op alle ingezetenen en waarin aanspraken en verpllchtingen voor iedereen op dezelfde wijze zijn geregeld. Bij de bepaling van zijn standpunt betrekt dit deel nadrukkelijk de uitspraak van het kabinet dat de toekomstige Wet op de zorgverzekering meet worden gekarakteriseerd als een sociale verzekering van rechtswege en dat het pakket omvangrijk (breed en diep) zai zijn en vergelijkbaar met het huidige ziekenfondsen AWBZ-pakket. Dit deel van de raad is van mening dat het hier gaat om uitgangspunten voor de inrichting van de toekomstige Wet op de zorgverzekering en stelt voorts als randvoorwaarde dat de inkomensgevolgen met name voor de laagste inkomenscategorieen niet negatief mogen zijn. Het onderschrijven van de keuze van het kabinet voor een zorgverzekering betekent niet dat dit deel zich op alle onderdelen kan verenigen met de door het kabinet gekozen uitwerking van het verzekeringsstelsel. De samenstelling van het zorgpakket en de functionele pakketomschrijving Wat de samenstelling van het verstrekkingenpakket betreft acht dit deel aanvaardbaar dat onderdelen van de maatschappelijke dienstverlening die nauw samenhangen met de gezondheidszorg worden overgeheveld naar de beoogde zorgverzekering. Daarbij gaat dit deel ervan uit dat ter zake van die overheveling een rijksbijdrage zaI worden verleend die gelijke tred houdt met de lastenontwikkeling in de betreffende dienstverlening. Verder meent dit deel dat, nu de indicatie voor opname in bejaardenoorden steeds meer geiijk wordt aan de indicatie voor opname in verpleeghuizen, een integratie van de Wet op de bejaardenoorden in de Wet op de zorgverzekering in de rede ligt. Een en ander is ook van belang in verband met de verwachte toenemende vergrijzing van de bevolking. Voorts gaat dit deel ervan uit dat voor de thuiszorg binnen de zorgverzekering adequate voorzieningen worden getroffen. Dit deel erkent dat het huidige verstrekkingenpakket van AWBZ en ZFW wordt gekenmerkt door inflexibiliteit in die zin dat in een aantal gevallen geen 'zorg op maat' kan worden geboden. Het voorstel van het kabinet om het verstrekkingenpakket in functionele termen te omschrijven acht dit deel niet in overeenstemming met het streven naar rechtszekerheid en rechtsgelijkheid voor de verzekerden, tenzij kan worden voorkomen dat aan verzekeraars te veel ruimte wordt geboden bij de invulling daarvan, Dit deel is van mening dat de beoogde flexibiliteit en het bieden van 'zorg op maat' op eenvoudiger wijze kan worden bevorderd door in de Wet op de zorgverzekering een substitutie-artikel op te nemen. In een dergelijk artikel zou kunnen worden bepaald dat op basis van overeenstemming tussen hulpverlener, verzekeraar en verzekerde

101

kan worden afgeweken van hat wettelijk omschreven verstrekkingenpakket. Dit dee! is van mening dat -indlen toch wordt gekozen voor het in functionele termen omschrijven van het verstrekkingenpakketde verzekerde voor wat de aard, inhoud en omvang van de aanspraken betreft, zijn rechten rechtstreeks ontleent aan de wet. Door wie en waar de hulp wordt verleend zou dan kunnen worden overgelaten aan de contracteervrijheid van de verzekeraar. Aldus moot kunnen worden voorkomen dat de concurrentie tussen verzekeraars zich zou toespitsen op zorginhoud of -omvang met als gevolg dat voor de minst draagkrachtigen slechts minimale verstrekkingenpakketten bereikbaar zijn. De uitvoeringsorganisatie Dit deel heeft grote bezwaren tegen de uitvoeringsstructuur als voorgesteld door het kabinet en constateert dat in de plannen van het kabinet niet wordt gekozen voor het verbeteren van de huidige aanboden prijsbeheersingssystematiek maar voor een volkomen andere beheerssystematiek. Met tal van nieuwe instrumenten, zoals het stelsel van normuitkeringen, de functioneel omschreven zorg, het overeenkomstenstelsel, de acceptatieplicht en de differentiatie van de nominale premie per zorgverzekeraar (instrumenten waarvan de werking in de praktijk nog volstrekt onzeker is) worden partljen in de visie van het kabinet geacht elkaar dusdanig tegenspel te bieden dat kostenbeheersing wordt bereikt. Het op deze wijze bevorderen van de marktwerking in het verzekeringsstelsel acht dit deel onwenselijk omdat deze de kwaliteit en bereikbaarheid van de onder de verzekering vallende voorzieningen negatief kan be'invloeden. Het is niet ondenkbaar dat om de scherpste uitwassen van concurrentie tegen te gaan, in dit stelsel uiteindelijk qua uitvoering wordt afgegleden naar een stelsel van ziektekostenverzekeringen dat in regelgeving en bureaucratie het bestaande stelsel evenaart, zo niet overtreft. Dit deel ziet als een belangrijk bezwaar van de heffing van een nominale premie dat deze ook moet worden opgebracht wanneer de verzekerde zelf niet of slechts een bescheiden eigen inkomen heeft. Het wijst erop dat als gevolg hiervan de economische afhankelijkheid wordt vergroot en dat het nodig zai zijn om, gelet op de gevolgen voor met name de lagere inkomens, compenserende maatregelen te treffen. Dit bezwaar geldt nog meer tegen het creeren van de mogelijkheid de nominale premie (deels) te vervangen door een eigen risico. Door het introduceren van een eigen risico ontstaat naar zijn mening een nieuwe onevenwichtigheid in de lastenverdeling. Immers, met name degenen die hun gezondheidstoestand positief inschatten zullen zich een dergelijk eigen risico kunnen permitteren. Dit heeft tot gevolg dat de premie die moet worden opgebracht door degenen die zich g6en eigen risico kunnen veroorloven hoger zaI zijn dan in het geval de keuze voor een eigen risico wordt uitgesloten. Dit deel stelt vast dat de nominale premie thans een element vormt van de verplichte ziekenfondsverzekering en de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen. Bij uitbreiding van de nominale premie (al dan niet in combinatie met een differentiatie per verzekeraar en het kunnen kiezen voor eigen risico's) gelden bovengenoemde bezwaren in versterkte mate. Een afzonderlijke vraag is of uit een oogpunt van kostenbeheersing 102

op het terrein van de gezondheidszorg een gedifferentieerde nominale premie een aanvaardbaar instrument kan zijn. Bij de uitwerking van het standpunt over kostenbeheersing en toezicht zaI op deze vraag nader worden ingegaan. Dit deel van de raad constateert dat ook in de plannen van het huidige kabinet een centrale rol wordt toebedacht aan een stelsel van normuitkeringen gebaseerd op kenmerken van verzekerden. De totaliteit van de op deze wijze vastgestelde normuitkeringen zaI gelden als het budget voor de verzekeraars. In dit verband dient erop te worden gewezen dat thans nog steeds geen duidelijkheid bestaat of een dergelijk stelsel in de praktijk op een verantwoorde wijze kan functioneren. Verdere experimenten zullen moeten uitwijzen of een verantwoord normuitkeringsstelsel tot de mogelijkheden behoort. Afgezien daarvan meent dit deel dat verzekeraars via een normuitkeringsstelsel al gauw in een positie worden gebracht waarin zij financieel belang hebberi bij de samenstelling van het verzekerdenbestand. Dit kan tot gevolg hebben dat de onderlinge concurrentie tussen verzekeraars zich (ondanks een verbod op premiedifferentiatie naar leeftijd of gezondheidsrisico) zaI toespitsen op het aantrekken van verzekerden met een gunstig gezondheidsrisico en dat de verzekeraars een informatiesysteem per verzekerde zullen opzetten. Het stelsel van normuitkeringen is in de plannen van het kabinet mede gericht op het bevorderen van de concurrentie tussen verzekeraars, waarbij de onderlinge concurrentie wordt gezien als een instrument om te komen tot beheersing van de kostenontwikkeling. Dit deel is van mening dat het beoogde resultaat van kostenbeheersing langs deze weg niet zaI worden bereikt. Dit deel is voorts van mening dat het door het kabinet voorgestane stelsel hoge uitvoeringskosten en bureaucratische regelgeving met zich zaI brengen. Dit houdt onder meer verband met de noodzaak dat zorgverzekeraars individuele verzekeringsovereenkomsten met de verzekerden moeten afsluiten en individuele gegevens moeten administreren betreffende de hoogte van het eigen risico of van eigen bijdragen voor afzonderlijke onderdelen van het verstrekkingenpakket. Daarnaast zijn aanzienlijke bedragen gemoeid met de inning van nominale premies. Extra incassokosten kunnen worden verwacht wanneer de nominale premie verder wordt verhoogd en gedifferentieerd. Extra administratiekosten kunnen ook worden verwacht bij de zorginstellingen wanneer deze met meerdere verzekeraars moeten afrekenen. Dit geldt te meer wanneer niet langer zou worden uitgegaan van verstrekkingen in natura, maar van een restitutiestelsel. Kostenbeheersing en toezicht Dit deel van de raad is van mening dat in het kader van een sociale verzekering, een eenduidig en effectief systeem van kostenbeheersing op de bekostigingsmarkt is geboden. In dit verband wijst dit deel op het advies over de inkomensvorming vrije beroepen (SERpublikatie nr. 85/02) waarin de raad constateert dat met name de markt binnen de medische sector gebrekkig functioneert en dat het beleid waar mogelijk gericht dient te zijn op het wegnemen van barrieres voor een vrij functioneren van de markt en op versterken van de countervailing power binnen de .gezondheidszorg. 103

In het verlengde van dit advies constateert de raad in zijn Advies inzake de beheersstructuur gezondheidszorg, publikatienr. 8 7 / 0 7 -waarin de herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen buiten beschouwing bleef- dat verzekeraars in gezamenlijk overleg per regio een voorzieningenplan dienen op te stellen. Dit plan fungeert als een verantwoording vooraf van de zijde van de verzekeraars met betrekking tot de voorzieningenstructuur, weike zij in de regio voor hun verzekerden beogen. Het op deze wijze vastgestelde voorzieningenplan behoeft de goedkeuring van het centraal toezichthoudend orgaan alvorens een bindende status te verkrijgen en dient te worden getoetst aan de normen voor voldoende hulp op te stellen door de rijksoverheid en aan de voor een regio gestelde financiele kaders. Op basis van dit plan kan met zorgaanbieders (instellingen en beroepsbeoefenaren) worden gecontracteerd. De ziekenfondsen krijgen in dit kader een andere positie. Met het oog op de gewenste countervailing power vervalt voor hen de contracteerplicht. Voorts dient gelet op hun functie (uitvoering van een wettelijke ziektekostenverzekering en vertegenwoordiging van verzekerden en premiebetalenden) het bestuur bij wet te worden geregeld in die zin, dat het ziekenfondsbestuur paritair is samengesteld uit vertegenwoordigers van werkgevers en werknemersorganisaties enerzijds en uit vertegenwoordigers van (regionale organisaties van) verzekerden anderzijds. In het kader van de beoogde herziening van het stelsel meent dit deel van de raad dat de lijnen neergelegd in het advies van 1987, onverminderd van toepassing zijn. De gezondheidsmarkt werkt gebrekkig. Countervailing power blijft gewenst. Zorgverzekeraars dienen in het stelsel enerzijds duidelijke publiekrechtelijke taken (het opstellen van een voorzieningenplan), anderzijds meer beleidsverantwoordelijkheden ten aanzien van de invulling van uitvoering daarvan te krijgen dan thans het geval is. In dit kader is een wettelijke regeling van taken en bestuurlijke structuur van de zorgverzekeraars conform de voorstellen als neergelegd in het advies van 1987 onmisbaar, zij het dat overwogen kan worden ook vertegenwoordigers van lokale overheden in het bestuur op te nemen.

1) Zie hiervoor de recent verschenen onderzoeken van Hoefnagels, Verschillen tussen gezondheidszorgsregio's in gebruik van ziekenhuisvoorzieningen, 1985 en Hier meer, daar minder ...', een onderzoek near het gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen in twee ziekenfondsgebieden, van de ziekenfondsen Het Groene Land en R.Z.T.

Dit deel van de raad is van mening dat op het terrein van de gezondheidszorg veeleer sprake zai moeten zijn van onderlinge samenwerking tussen verzekeraars dan van onderlinge concurrentie, om te komen tot de benodigde countervailing power ten opzichte van de zorgaanbieders. Deze samenwerking zaI betrekking moeten hebben op een regionaal ge'i'ntegreerde informatie-uitwisseling ten behoeve van een verantwoorde planning van de zorgvoorzieningen en is nodig om inzicht en vergelijkingsmateriaal te verkrijgen over de werkstijien van de diverse medewerkers. Hier ligt in de ogen van dit deel van de raad het aanknopingspunt voor de kostenbeheersing. De werkstijien van de medici zijn in hoge mate bepalend voor het genereren van kosten 1). Zo blijkt bijvoorbeeld het maken van een echocardiogram in het ene gebied 14,5 maal zo vaak voor te komen als in het andere. Met behulp van deze informatiestroom kunnen uit het oogpunt van kostenbeheersing en planning gerichte en specifieke maatregelen worden getroffen. Dit deel wijst erop dat wanneer de zorgverzekeraars in onderlinge concurrentie ten opzichte van elkaar worden gebracht, 104

deze informatiestromen aanzienlijk zullen verschralen. Veel van genoemde gegevens worden immers ten opzichte van de concurrentie 'bedrijfsgevoelig'. Juist op de bekostigingsmarkt dienen de zorgverzekeraars meer beleidsverantwoordelijkheid te krijgen. Van belang daarbij is met name de opheffing van de contracteerplicht, waar hat de individuele beroepsbeoefenaren betreft, zodat bij aanwezigheid van voldoende zorg niet langer met alle in de regio gevestigde zorgaanbieders behoeft te worden gecontracteerd. Verder zai het mogelijk moeten worden dat een overeenkomst -als de werkstiji van de desbetreffende beroepsbeoefenaar daar redenen voor geeft- kan worden opgezegd. Ook dienen de verzekeraars in overleg met de verzekerden en de behandelende sector de mogelijkheden van substitutie verder te ontwikkelen. Verder dienen verzekeraars meer onderhandelingsvrijheid te krijgen dan thans het geval is. Het stellen van maximumtarieven acht dit deel daarbij niet de juiste weg. In de huidige marktverhoudingen ligt het voor de hand dat het maximumtarief het geldende tarief zaI worden. Dit deel acht een tarief met een zekere bandbreedte wel mogelijk en wenselijk: 66r\ tarief dat geldt indien geen overeenkomst bestaat en §6n (bijvoorbeeld maximaal 10 procent hoger) tarief waarbij de verzekeraar de voordelen van een overeenkomst (met de daarin opgenomen volume-afspraken) vindt opwegen tegen een verhoging van het tarief. Prikkels voor de op basis van een publiekrechtelijk stelsel samenwerkende verzekeraars zullen volgens dit deel vooral moeten liggen in het totstandbrengen van kwalitatief goede zorg tegen optimale kosten. Zo kunnen uit vergelijking van de regionale voorzieningen en kostenniveau's alsmede het totstandbrengen van regionale richtinggevende budgetten (desgewenst per verstrekking, bijvoorbeeld huisartsenhulp, specialistenhulp) prikkels worden ingebracht. Hier ligt naar het oordeel van dit deel van de raad met name ook een taak voor het toezichthoudend orgaan. In dit verband wijst dit deel op het standpunt ter zake van het toezichthoudend orgaan als verwoord in het advies van 24 aprll 1987: 'De nieuw te vormen Ziektekostenverzekeringsraad (ZVR), waarin de taken van de Ziekenfondsraad en het COTG worden geincorporeerd, heeft als centraal toezichthoudend en adviserend orgaan een veelzijdige taakstelling. In de eerste plaats dient hij als centraal ontmoetingspunt voor beleid en uitvoering in de gezondheidszorg. In dit verband wordt de ZVR gezien als een autonoom, functioneel gedecentraliseerd bestuurlijk orgaan, dat een geheel eigen plaats inneemt en als zodanig onafhankelijk is van de overheid enerzijds en van de uitvoerders, de verzekeraars anderzijds. Deze status dient een wettelijke verankering te krijgen. Naast de eerder genoemde adviesf unctie zaI de ZVR tot taak hebben het houden van toezicht op het uitvoeringsproces, de interne en externe coordinatie van dit proces, informatieverzameling en onderzoek, het zo nodig stellen van regelen aan de verzekeraars, het beslissen in geschillen en de premievaststelling. De toezichthoudende functie houdt in dat met eerbiediging van ieders verantwoordelijkheid in een continu proces wordt nagegaan, of de door de wetgeving beheerste ziektekostenverzekeringen worden uitgevoerd als door de wetgever is voorzien, zulks met inbegrip van de discretionaire bevoegdheden van de uitvoeringsorganen 105

(verzekeraars). Alsdan strekt dit toezicht zich made uit tot de regioindeling, het opgestelde voorzieningenplan alsmede tot de op basis daarvan afgesloten overeenkomsten: op grond van een marginale toets aan respectievelijk de normen voor voldoende hulp en de richtinggevende budgetten kan de ZVR deze al dan niet voorzien van een goedkeuring in de vorm van een verklaring van geen bezwaar. In samenhang met deze taakstelling dient de ZVR tripartiet te worden samengesteld uit kroonleden, werkgevers vertegenwoordigers en werknemersvertegenwoordigers; zulks ook met het oog op het vertegenwoordigende karakter van de ZVR en gelet opde noodzakelijke vertrouwensbasis bij verzekeraars en overheid. Voorts wordt met deze samenstelling recht gedaan aan de plaats van de ziektekostenverzekering binnen het stelsel van arbeidsvoorwaarden en aan het centrale uitgangspunt dat planning en financiering in 66n hand worden gehouden.' 1) Dit deel van de raad is voorts van mening dat van gedifferentieerde nominale premies in een stelsel van concurrerende verzekeraars geen prikkels uitgaan naar de bekostigingsmarkt omdat concurrerende verzekeraars voor hun 'zorgaankopen' doorgaans alien op dezelfde sterk georganiseerde zorgaanbieders zijn aangewezen. Het ligt eerder voor de hand dat verzekeraars hun activiteiten dan vooral zullen richten op de verzekeringsmarkt, terwiji juist van activiteiten gerlcht op de bekostigingsmarkt een effectieve kostenbeheersing kan worden verwacht. De inkomensgevolgen Dit deel is er verder eensgezind voorstander van dat de beoogde zorgverzekering in hoofdzaak door middel van een premie naar draagkracht wordt gefinancierd binnen het kader van de Oortstructuur. De financiering van de zorgverzekering dient zodanig vorm te krijgen dat geen negatieve inkomensgevolgen optreden voor de lage inkomensgroepen. Tevens dient te worden bereikt dat de verdeling van lasten over werkgevers en werknemers ongewijzigd blijft en dat er derhalve voor geen van beide partijen sprake zai zijn van een lastenverzwaring. Dit kan worden bereikt door de bestaande werkgeversbijdrage op gedifferentieerde wijze in de al bestaande overhevelingstoeslag te verwerken. Voor inkomens tot de maximum premiegrens ZFW dient de werkgeversbijdrage te corresponderen met de (huidige) procentuele ZFW-premie. Voor inkomens tussen deze grens en de loongrens dient als overhevelingstoeslag de maximum premie te worden geVncorporeerd. Voor de verzekerden boven de loongrens dient de gemiddelde werkgeversbijdrage aan particulier verzekerden in de wettelijke overhevelingstoeslag te worden opgenomen. In de overheidssector is de bestaande werkgeversbijdrage hoger dan die in de particuliere sector. Het verschil tussen deze beide bijdragen dient in de visie van dit deel van de raad beschikbaar te blijven ten behoeve van het arbeidsvoorwaardenbeleid in de overheidssector. Deze gelden dienen te worden aangewend om de negatieve inkomensgevolgen die voor bepaalde categorieen ambtenaren als gevolg van de stelselherziening ontstaan, weg te nemen. 1) SEP. Advies beheersstructuur gezondheidszorg, publikatienr. 87/07. p. 46.

106

In de particuliere sector dienen in goed overleg (in het kader van het -bredere- arbeidsvoorwaardenbeleid) tussen werkgevers en werknemers afspraken te worden gemaakt over het verschil tussen de huidige werkgeversbijdrage en het gemiddelde regiem, dat (boven de loongrens) in de overhevelingstoeslag wordt verwerkt. Op deze wijze kan zowel naar werknemers als naar werkgevers ook op ondernemingsniveau c.q. bedrijfstakniveau de budgettaire neutraliteit zo goed mogelijk worden gehandhaafd. Dit deel van de raad staat afwijzend tegenover een uniformering van de werkgeversbijdrage via de wettelijke overhevelingstoeslag. Deze uniformering treft de lagere inkomensgroepen op onaanvaardbare wijze en leidt zowel op macro- als ook op microniveau tot ongewenste verschuivingen in de lastenverdeling tussen werkgevers en werknemers bij de financiering van het stelsel van ziektekostenverzekeringen. Het invoeringstraject Op basis van zijn standpunt over de beoogde eindsituatie beoordeelt dit deel van de raad de voornemens van het kabinet over de invoering van het beoogde stelsel. Daarbij zai eveneens worden ingegaan op de ijkpunten die door het kabinet zijn gesteld: - een werkend stelsel van budgettering; - een beoordeling van het op handen zijnde advies van de Raad van State met betrekking tot de omvang van het pakket en - een voldoende operationeel te achten functionele omschrijving van zorgclusters. Dit deel van de raad is zoals hierboven uiteengezet geen voorstander van budgettering van verstrekkingen. Wei kan naar de mening van dit deel, conform het advies van 1987, worden gewerkt met richtinggevende budgetten per regie, onder de uitdrukkelijke voorwaarde dat deze niet taakstellend worden. Dit laatste zou er namelijk toe kunnen leiden dat de zorg voor de verzekerden in het gedrang komt omdat de financiele middelen te kort schieten. Dit deel van de raad wijst het voornemen tot eenzijdige budgettering van de verstrekkingen in de Ziekenfondswet af. De particuliere verzekeringen en de publiekrechtelijke regelingen zouden zodoende buiten schot blijven. Bovendien zijn er grote gevaren verbonden aan het feit dat deze budgettering wordt gebaseerd op de historische kosten. Juist de ziekenfondsen die tot op heden door kostenbewust handelen, de kosten omiaag hebben kunnen brengen, zullen bij gebrek aan mogeiijkheden tot verdere kostenbeheersing het eerst worden geconfronteerd met mogelijk tekortschietende budgetten en als gevolg daarvan hoge nominale premies moeten vragen. Bovendien wijst dit deel van de raad erop dat vele factoren de kosten tussen de verschillende regio's kunnen bei'nvloeden waaronder factoren waarop verzekerden en ziekenfondsen geen invloed kunnen uitoefenen. De hoogte van het voorzieningenniveau, bijvoorbeeld de aanwezigheid van academische ziekenhuizen, speelt hierbij een belangrijke rol. De inspanningen kunnen in de overgangsfase -conform het advies van 1987- veel beter worden gericht op het tot stand brengen van richtinggevende regionale budgetten voor de totaliteit van zorg. Deze kunnen worden gezien als een uitdaging voor de gezamenlijke 107

zorgverzekeraars om tot een effectieve beheersing van de kosten te komen. Dit deel van de raad stemt in met de voornemens van het kabinet om de zorgverzekering op non-profitbasis te laten uitvoeren door zorgverzekeraars met een rechtsvorm waarin de invloed van de verzekerden in voldoende mate gewaarborgd is. Anders dan het kabinet is het echter van mening dat deze eisen ook in de invoeringsfase dienen te worden gesteld. Reeds nu moet in de AWBZ de basis worden gelegd waarop zij kan uitgroeien tot een moderne zorgverzekering die onmiskenbaar als een sociale verzekering kan worden gekarakteriseerd. Naar het oordeel van dit deel van de raad zai de voorliggende wijziging van de AWBZ op dit punt dan ook moeten worden bijgesteld. Dit deel van de raad is van mening dat het proces tot een f unctionele pakketomschrijving tijdrovend is en dat reeds tijdens de invoeringsfase met het hiervoor omschreven substitutie-artikel kan worden gewerkt. Tot slot heeft dit deel van de raad zich afgevraagd weike waarde aan het begrip ijkpunten moet worden gehecht; het heeft met instemming kennis genomen van herhaalde uitspraken van de staatssecretaris dat deze ijkpunten geen harde randvoorwaarden zijn, zodat er ruimte is voor verdere invoering van de voornemens ook als deze ijkpunten anders of gedeeltelijk worden ingevuld. Internationaalrechtelijke aspecten Vasthoudend aan de grondgedachte met betrekking tot de taken van de zorgverzekeraars, zoals neergelegd in het advies van 24 april 1987, is dit deel van de raad van mening dat de daarin opgenomen voorstellen gelet op de rapportage van de Subwerkgroep Ziektekostenverzekeringen en Europese Wetgeving in een ander licht is komen te staan. Het advies van 1987 ging immers uit van een pluriform verzekeringsstelsel waarvan grote delen nog geheel en al onderhevig zijn aan de Europeesrechtelijke bepalingen betreffende de vrije markt; het verzekeringsstelsel als zodanig stond immers niet ter discussie. Niet ontkend kan worden dat de in het advies van 1987 voorziene regionale samenwerking tussen verzekeraars, in strijd is met de leidende beginselen ter zake van de mededinging weIke zijn neergelegd in de artikelen 85 en 86 van het EEG-verdrag. Het is zeer waarschijniijk dat hetzelfde, mogelijk in versterkte mate, geldt voor de beleidsvoornemens van het kabinet, waarin het principe van de vrije markt centraalwordt gesteld, hoewel het kabinet de zorgverzekering karakteriseert als een sociale verzekering. In het licht van het EEG-verdrag is het immers niet relevant of kartelvorming spontaan ontstaat binnen de vrije markt dan wel is neergelegd in wetten van de nationale overheid (artikel 5 EEGverdrag). Dit deel van de raad wijst erop dat op de genoemde bepalingen van het EEG-verdrag uitzonderingen mogelijk zijn ten aanzien van de sociale-verzekeringswetgeving. De betrekkelijke exclusiviteit van een sociaal verzekeringsstelsel ten opzichte van het EEG-verdrag vindt haar grond in de aanwezigheid van een in zich gesloten 108

publiekrechtelijke ordening gericht op een specifiek sociale doelstelling, waarin marktelementen nagenoeg ontbreken. Dit deel van de raad meent dat het ziektekostenverzekeringsstelsel een beroep op deze uitzonderingsbepalingen rechtvaardigt te meer daar de beoogde zorgverzekering als een sociale verzekering van rechtswege in het voornemen ligt en daar de toegankelijkheid van de zorg van zeer groot belang is. Dit deel van de raad is dan ook van mening dat bij de vormgeving van het stelsel met het bovenstaande rekening dient te worden gehouden en dat het derhalve zaak is marktelementen waar mogelijk te vermijden. In dat geval is reservevorming door ziekenfondsen evenmin noodzakelijk. Daar waar desalniettemin marktelementen een, zij het ondergeschikte, rol blijven spelen, zai het EEG-verdrag van toepassing blijven, uiteraard afgestemd op de kenmerkende omstandigheden van deze sector. M/ee/" een ander deel van de raad* is van oordeel dat de nota 'Werken aan zorgvernieuwing' en de daarbij gevoegde notitie inzake de stelselwijziging zorgsector in hoofdiijnen een goede en verantwoorde richting aangeven voor de toekomstige beleidsontwikkeling op het gebied van de zorgverlening en de financiering daarvan. Met het kabinet is dit deel van mening dat moet worden gestreefd naar de totstandkoming van een wettelijke zorgverzekering weike de knelpunten van het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen zoveel mogelijk wegneemt of reduceert. Dit deel ziet als knelpunten van het huidige stelsel: - het aanwezig zijn van belemmeringen voor het verlenen van zorg op maat en voor de substitueerbaarheid van zorgvoorzieningen als gevolg van verschillende financieringssystemen; - het aanwezig zijn van verschillende verzekeringsvormen met uiteenlopende criteria voor toetreding en met sterk verschillende premiestructuren (weIke weer leiden tot het ontstaan van verschillende regelingen voor verevening van lasten tussen verzekeraars en voor compensaties aan verzekerden in de inkomenssfeer); - het eenzijdig steunen op regulering van overheidswege waar het gaat om het streven naar kostenbeheersing zowel op het gebied van de aanbodregulering als op het gebied van de prijsen inkomensvorming; - het (vrijwel) afwezig zijn van financiele risico's voor verzekeraar en verzekerde bij de uitvoering van de wettelijke verzekeringen doordat de kosten van verleende zorg op declaratiebasis ten laste worden gebracht van centrale fondsen.

•Bestaande uit de kroonleden Bosman, mevrouw Epema-Brugman, Den Hartog, Kolnaar, mevrouw Lodders-Elfferich, Van Muiswinkel, Nieuwenburg, Quene, Rood en Wolfson. De kroonleden mevrouw AsscherVonk, Duisenberg en Halberstadt hebben zich van stemming onthouden.

Dit deel constateert dat het rapport van de commissie-Dekker, de plannen van het vorige kabinet en de beleidsvoornemens van het huidige kabinet een aantal belangrijke gemeenschappelijke elementen hebben. Als gemeenschappelijke elementen kunnen worden aangeduid: 1. de totstandkoming van een wettelijke basisof zorgverzekering zonder scheidslijnen tussen bevolkingscategorieen naar maatschappelijke positie of inkomen, met een open (functionele) omschrijving van de verstrekkingen en met een uniforme premiestructuur waarin onderscheid wordt gemaakt tussen een procentuele premieheffing en een nominale premieheffing met de mogelijkheid voor verzekerden om te kiezen voor een eigen risico; 109

2. het creeren van financiele prikkels voor verzekeraars teneinde te komen tot kostenbeheersing; als instrumenten daarvoor worden gezien: in beginsel vrije concurrentie tussen verzekeraars, budgettering van verzekeraars en differentiatie van de nominale premie per verzekeraar. In de bewoordingen van het huidige kabinet zaI de toekomstige zorgverzekering berusten op twee pijiers: een sociale ten behoeve van solidariteit en toegankelijkheid en een bedrijfsmatige, meer marktconforme ten behoeve van doelmatigheid en kostenbeheersing. Dit deel van de raad is van mening dat deze elementen in de plannen van het kabinet meer met elkaar in evenwicht zijn dan in de standpuntbepalingen van de beide hiervoor aan het woord zijnde delen van de raad. Zo meent dit deel enerzijds dat in het standpunt van 'een deel van de raad' op zichzelf genomen terecht veel aandacht wordt gegeven aan het streven naar kostenbeheersing, maar dat, uitgaande van handhaving van de bestaande scheidslijnen en schotten in het verzekeringsstelsel zoals in dat standpunt wordt voorgesteld, de vraagstukken van de substitueerbaarheid van de zorgvoorzieningen en van het streven naar een meer evenwichtige lastenverdeling niet afdoende tot een opiossing kunnen worden gebracht; voorts wordt in dat standpunt weliswaar gesproken van een convergentie van de bestaande verzekeringsvormen maar wordt niet aangegeven waartoe deze convergentie uiteindelijk zaI moeten leiden. Anderzijds meent dit deel dat in het standpunt van 'een ander deel van de raad', waarin wordt aangesloten bij de keuze van het kabinet voor een wettelijke zorgverzekering zonder scheidslijnen en schotten, de invulling van deze zorgverzekering zodanig wordt gezien dat het streven naar kostenbeheersing in onvoldoende mate wordt gesteund doordat voor verzekeraars en verzekerden onvoldoende financiele prikkels aanwezig lijken te zijn. Met het huidige en het vorige kabinet is dit deel van de raad van oordeel dat een ingrijpende herziening van het verzekeringsstelsel nodig is, zowel voor de opiossing van bestaande knelpunten in het verzekeringsstelsel als uit een oogpunt van het streven naar kostenbeheersing en flexibiliteit in de zorgverlening. Deze herziening zaI langs geleidelijke weg tot stand moeten komen en in de eindfase moeten zijn gericht op een wettelijke zorgverzekering waarin aanspraken en verplichtingen voor alle ingezetenen in beginsel op dezelfde wijze zijn geregeld. Binnen deze verzekering zullen, anders dan in de huidige AWBZ en de ZFW, de kosten van de zorgverlening niet onbeperkt kunnen worden gedeclareerd bij een centraal fonds, maar zaI voor verzekeraar en verzekerde ook een financiele betrokkenheid aanwezig moeten zijn; dit houdt naar zijn oordeel in dat ook winstbeogende instellingen de voorgestane zorgverzekering kunnen uitvoeren. .Dit deel kiest verder voor een premiestructuur waarbij de premie voor een deel wordt geheven als een inkomensafhankelijke premie en voor een ander deel als een nominale premie waarvan de hoogte per verzekeraar verschillend kan zijn. De premie zaI evenwel niet afhankelijk mogen zijn van persoonlijke omstandigheden van de verzekerde zoals leeftijd of gezondheidsrisico, behoudens de mogelijkheid van een keuze voor een gedeeltelijk eigen risico. Dit deel aanvaardt als gegeven dat het kabinet op macroniveau heeft gekozen voor een verhouding van 85:15 tussen de inkomensafhankelijke premieopbrengsten (met inbegrip van inkomens110

afhankelijke eigen bijdragen) en de nominale premieopbrengsten (met inbegrip van inkomensonafhankelijke eigen bijdragen). Dit deel gaat er daarbij van uit dat tijdens de invoeringsfase wordt nagegaan of deze verhouding voldoende ruimte biedt om kostenverschillen tussen verzekeraars tot uitdrukking te brengen in de hoogte van de nominale premie. Uitgaande van de kabinetsvoorstellen zullen de inkomensafhankelijke premies en bijdragen worden gestort in een centrale kas van waaruit volgens een stelsel van normuitkeringen financiele middelen zullen worden verstrekt aan de al dan niet winstbeogende verzekeraars. Deze normuitkeringen zullen worden bepaald aan de hand van objectieve criteria betreffende het verzekerdenbestand, zoals leeftijd, gestacht of regio. Daarbij is het in de voornemens van het kabinet mogelijk dat voor bepaalde voorzieningen (met name de zogenoemde 'care'-voorzieningen weike thans zijn opgenomen in de AWBZ) een afwijkende bekostiging zai moeten gelden. Dit deel realiseert zich dat de technische merites van een stelsel van normuitkeringen op dit moment nog niet geheel duidelijk zijn. Ervan uitgaande dat voor de uitvoeringstechnische vraagstukken hanteerbare opiossingen kunnen worden gevonden, meent dit deel van de raad dat een stelsel van normuitkeringen op zichzelf genomen aanvaardbaar is en de voorkeur heeft boven handhaving van het huidige declaratiestelsel in de wettelijke verzekeringen waarbij verzekeraars en uitvoeringsorganen geen financiele verantwoordelijkheid dragen. Uitgangspunt zaI moeten zijn dat een stelsel van normuitkeringen zin heeft wanneer en voor zover het kostenniveau van de zorgverlening door verzekeraars kan worden beinvloed. Nader onderzoek zaI volgens dit deel moeten uitwijzen voor weIke onderdelen van de zorg een stelsel van normuitkeringen toepassing kan vinden en voor weIke onderdelen van de zorg andere beheersingsinstrumenten meer in de rede liggen. Daarbij gaat dit deel ervan uit dat met name op het terrein van de langdurige intramurale zorgverlening en van hoogwaardige specialistische hulpverlening hetzij van overheidswege hetzij onder gezamenlijke verantwoordelijkheid van verzekeraars een zekere aanbodregulering overeenkomstig de huidige WZV nodig kan zijn. Voorts acht dit deel wenselijk dat ook de prijsen inkomensontwikkelingen niet geheel worden overgelaten aan het overleg tussen individuele zorgaanbieders en individuele verzekeraars; daartoe dient het hanteren van maximumtarieven krachtens de WTG mogelijk te worden en dient de WAGGS op het terrein van de gezondheidszorg vooralsnog niet buiten werking te worden gesteld. Wat het verstrekkingenpakket van de voorgestane wettelijke zorgverzekering betreft kan dit deel instemmen met een breed samengesteld pakket dat in functionele termen is omschreven en dat in beginsel op alle onderdelen van zorgen hulpverlening betrekking heeft. Een omschrijving in functionele termen acht dit deel wenselijk om verstarring in de zorgverlening tegen te gaan en het verlenen van 'zorg op meat' te bevorderen. Dit deel kan zich ermee verenigen dat onderdelen van de maatschappelijke dienstverlening die nauw samenhangen met de gezondheidszorg, zoals de bejaardenoorden, de gezinsverzorging en de zorg die wordt verleend door sociaal-pedagogische diensten, worden opgenomen in de wettelijke zorgverzekering. Anders dan 'een ander deel van de raad' meent dit deel dat de daarmee samenhangende kosten niet op basis van een rijksbijdrage dienen te worden vergoed; binnen 111

de Oort-structuur van belastingen premieheffing kan onder handhaving van het gezamenlijke tarief op vrij eenvoudige wijze een uitruil tussen het premiedeel en het belastingdeel van dit tarief plaatsvinden wanneer uitgaven die voorheen ten laste van de algemene middelen kwamen worden overgeheveld naar de premiegefinancierde verzekering. Samenvattend kan dit deel zich in hoofdiijnen verenigen met de keuze van het kabinetten aanzien van de eindfase van de herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen. Dit deel realiseert zich dat het hierbij gaat om een ingrijpend proces waarbij de relaties tussen de actoren op het terrein van de gezondheidszorg (zorgaanbieders, verzekeraars, premiebetalers en consumenten/patienten) belangrijke wijzigingen ondergaan. Voorts realiseert dit deel van de raad zich dat de macro-financiele effecten van de stelselherziening zijn omgeven met onzekerheden. Zo wordt in de notitie inzake de stelselwijziging zorgsector gesteld dat de collectievelastendruk zai toenemen met 0,3 procent van het nationaal inkomen en dat een zekere stijgtng van de collectieve-lastendruk niet valt te vermijden 1). Hierbij is geen rekening gehouden met een toename van de kosten van de netto/netto-koppeling met circa 1,5 miljard gulden. Deze bruteringskosten leiden wel tot een puur statistische toeneming van de collectieve lastendruk maar deze wordt (evenals bij de bruteringskosten voor de sociale uitkeringen in het kader van de Oort-wetgeving) beleidsmatig niet relevant geacht. Verder wordt aangegeven dat in de eindfase de overheidsuitgaven zullen verminderen met 270 miljoen gulden en de overheidsinkomsten zullen toenemen met 300 miljoen gulden. Deze budgettaire verlichting van 570 miljoen gulden kan omslaan in een budgettaire problematiek wanneer wordt besloten tot compenserende maatregelen in de sfeer van de kinderbijslag en in de sfeer van de arbeidsvoorwaarden voor het overheidspersoneel 2). De budgettaire problematiek zpu dan 375 miljoen gulden bedragen. Daarnaast treedt bij de sociale fondsen een besparing op van 200 miljoen gulden althans wanneer ervan wordt uitgegaan dat de werkgeversbijdrage worden geiiniformeerd. Los van de hier genoemde gevolgen wordt door het ministerie een verzwaring van de werkgeverslasten voor het bedrijfsleven in de sfeer van de arbeidsvoorwaarden geraamd van 500 miljoen gulden, indien de werkgeversbijdrage worden geiiniformeerd. Ten slotte is geraamd dat voor de opbouw van reserves bij de ziekenfondsen gedurende zeven jaar minjmaal 350 miljoen gulden per jaar nodig is. Dit deel is van mening dat de financiele onderbouwing van de beleidsvoornemens op verschillende onderdelen moet worden versterkt en dat meer dan thans zaI moeten worden aangegeven op weike wijze deze beleidsvoornemens kunnen worden ingepast in het budgettaire beleid van de komende jaren. In dat verband zaI met name ook aan de orde komen of en in weIke mate de compenserende maatregelen, die in de verschillende stukken nog bij wijze van technische veronderstellingen zijn ingeboekt, in het toekomstige beleid zullen kunnen worden gehonoreerd. 1) TweedeKamer, vergaderjaar 1989-1990, 21 545, nr. I.p. 69. 2) Zie bijiage 4 bij bijiage 5/ zie ook paragraaf 4.6.

Naast deze overwegingen rond de macro-financiele gevolgen van de voorstellen acht dit deel van de raad ook de door het kabinet

112

gehanteerde ijkpunten voor de verdere beleidsontwikkeling van betekenis. Deze ijkpunten hebben betrekking op: - het perspectief van een in de praktijk hanteerbaar normuitkeringsstelsel als basis voor de budgetoverdrachten vanuit de centrale kas naar de verzekeraars; - de nadere besluitvorming over het basisen het aanvullende pakket; - een voldoende operationeel te achten functionele omschrijving van zorgclusters. Dit deel van de raad ziet deze 'ijkpunten' als toetsingselementen voor het al dan niet voortzetten van het proces van stelselherziening weike erop zijn gericht te voorkomen dat de kosten in het toekomstige stelsel voornamelijk op declaratiebasis Eouden worden vergoed. Uit het vorenstaande vioeit voort dat behoedzaamheid bij de invoering van een nieuw verzekeringsstelsel geboden is; dit om te voorkomen dat wordt afgegleden naar een stelsel van ziektekostenverzekeringen dat in regelgeving en bureaucratie het bestaande stelsel zou evenaren of overtreffen. Dit deel geeft dan ook in overweging de invoeringsdatum, thans voorzien op 1 januari 1995, zo nodig een of twee jaar uit te stellen. Aldus ontstaat meer gelegenheid de in de overgangsfase te treffen maatregeien beter op elkaar af te stemmen en een convergentie van de bestaande verzekeringsvormen in de richting van de beoogde wettelijke zorgverzekering op evenwichtige wijze in te vullen. Voorts ontstaat meer ruimte voor overleg tussen werkgevers en werknemers over de wijze waarop de mutaties in de inkomens en de arbeidskosten kunnen worden tegemoet getreden.

113

6. Samenvatting

Bij brief van 20 januari 1989 hebben de toenmalige staatssecretarissen van WVC en van SZW de raad advies gevraagd over de iierziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen. De adviesaanvraag is gebaseerd op de nota Verandering verzekerd' van 7 maart 1988, waarin het voormalige kabinet zijn standpunt bepaalt over de voorstellen van 26 maart 1987 van de Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg (commissie-Dekker). De adviesaanvraag heeft betrekking op de eindfase van de stelselherziening weike volgens de zienswijze van het voormalige kabinet in 1992 zou worden bereikt. De omvang van de aanspraken ingevolge het voorgestane verzekeringsstelsel alsmede de structuur van de premieheffing, wordt in de adviesaanvraag als hoofdthema onderscheiden naast de belangrijke rol die de marktwerking krijgt toegewezen, met daarin begrepen het vraagstuk van de kostenbeheersing. Bij het aantreden van het huidige kabinet in november 1989 zijn enkele onderdelen van de voorgestane stelselherziening nader ingevuld en werd tevens aangekondigd dat het kabinet zijn plannen nader zou uitwerken in een nota. Deze nota is op 10 mei 1990 gepubliceerd onder de titel "Werken aan zorgvernieuwing' met als bijlage een notitie inzake de stelselwijziging zorgsector. In zijn brief van 10 mei 1990 aan de voorzitter van de raad spreekt de staatssecretaris van WVC de hoop uit dat de raad spoedig zijn advisering zai kunnen afronden aan de hand van de adviesaanvraag van het toenmalige kabinet en mede op geleide van de nota van het huidige kabinet. Hoofdstuk 2 van het advies bevat een schets van de huidige wetgeving op het terrein van de gezondheidszorg en van het vigerende stelsel van ziektekostenverzekeringen. Aan de orde komt de wetgeving op het gebied van kwaliteit en zorginhoud, planning, organisatie en structuur, tarief- en prijsvorming en verzekering en financiering. Aan de hand van enige onderscheidende kenmerken (juridisch karakter, kring van verzekerden, financieringswijze en lastenverdeling, omvang en inhoud van het verstrekkingenpakket, wijze waarop de verstrekkingen worden verleend en uitvoering), volgt voorts een beschrijving van de thans bestaande vormen van ziektekostenverzekering, te weten de wettelijke verzekeringen krachtens de AWBZ en de ZFW, de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen en de privaatrechtelijke verzekeringsovereenkomsten, weIke zijn te onderscheiden in de zogeheten standaard(pakket)polissen en de overige polissen. In hoofdstuk 3 volgt een schets van de beleidsvoornemens tot herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen als verwoord in de kabinetsnotitie van 10 mei 1990 inzake de stelselwijziging zorgsector en in de memorie van toelichting bij het op 8 juni 1990 aan de Tweede Kamer aangeboden voorstel van Wet stelselwijziging ziektekostenverzekering tweede fase. Bij deze voor114

stellen die zijn ingebed in een breder inhoudelijk beleidskader betreffende de zorgsector als geheel (het gezondheidsbeleid), gaat het kabinet ervan uit dat de situatie in de zorgsector noopt tot een ingrijpende wijziging van het huidige verzekeringsstelsel. Als kernpunten daarvan onderscheidt het kabinet de bestuurlijke vernieuwing naast de invoering van 66n zorgverzekering voor iedereen. De vernieuwingen in de bestuurlijke organisatie beogen een nieuw evenwicht in de zorgsector tot stand te brengen waardoor deze in veel sterkere mate dan thans het geval is, wordt overgelaten aan de interactie tussen de verschillende betrokken partijen; deze moeten voldoende belang krijgen bij kostenbeheersing. Uitgangspunt is dat tegenover de vermindering van de beheersing van het aanbod als gevolg van de beoogde beperking van de rol van de overheid, aan de vraagkant meer beheersingselementen moeten worden ingebouwd door het overdragen van verantwoordelijkheden. In de per 1 januari 1995 in te voeren Wet op de zorgverzekering zullen aanspraken en verplichtingen voor alle ingezetenen op dezelfde wijze worden geregeld. VJaX de aanspraken betreft wordt het verstrekkingenpakket in de wet alleen in functioned termen omschreven; wat de totale omvang en inhoud van het verstrekkingenpakket krachtens de wet zai zijn, is echter nog niet vastgesteld. Wat de verplichtingen betreft zaI voor alle ingezetenen een gelijke premiestructuur van toepassing zijn. Circa 85 procent van de totale kosten van de zorg zaI worden gefinancierd op basis van premieheffing naar inkomen en inkomensafhankelijke eigen bijdragen; het resterende deel van de kosten zaI worden opgebracht door nominale premies per (volwassen) verzekerde en door nominale eigen bijdragen. De hoogte van de nominale premie varieert per verzekeraar. De opbrengst van de inkomensafhankelijke premies wordt bijeengebracht in een centrale kas; vanuit deze kas zullen budgetten (normuitkeringen) aan verzekeraars worden verstrekt waarvan de hoogte zaI worden bepaald op basis van objectieve criteria betreffende het verzekerdenbestand. De rol van verzekeraar zaI worden vervuld door risicodragende ziekenfondsen, uitvoeringsorganen van de huidige publiekrechtelijke ziektekostenregelingen en particuliere verzekeringsmaatschappijen; voor verzekeraars in de zin van de Wet op de zorgverzekering zaI moeten gelden dat geen winst wordt beoogd en dat de verzekerden in het bestuur zijn vertegenwoordigd. Hoofdstuk 4 bevat beschouwingen ten aanzien van de vijf door de raad centraal geachte thema's in de voorstellen tot herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen. a. De herziening en stroomlijning van het verzekeringsstelsel, weike wordt gekenmerkt door het wegnemen van het onderscheid tussen de verschillende verzekeringsvormen. Met name wordt ingegaan op de personele werkingssfeer, de omvang en samenstelling van het verzekeringspakket en het karakter van het beoogde verzekeringsstelsel, waarbij ook het Europeesrechtelijk perspectief wordt betrokken. b. Het streven naar kostenbeheersing op het terrein van de gezondheidszorg langs de weg van het introduceren of bevorderen van marktwerking waar dit mogelijk is. De raad omschrijft het begrip marktwerking als een in beginsel op basis van vrije prijsvorming geregelde wijze van afstemming tussen vraag en aanbod. De raad beziet de kabinetsvoorstellen aan de hand van drie op het terrein van de gezondheidszorg te onderscheiden 115

deelmarkten, te weten de zorgverleningsmarkt (relatie patientaanbieder), de verzekeringsmarkt (relatie verzekerde-verzekeraar) en de bekostigingsmarkt (relatie verzekeraar-aanbieder). Meer in het bijzonder besteedt de raad aandacht aan het stelsel van normuitkeringen en aan de de nominale premie als instrumenten waarmee bij de verzekeraar efficiency en bij de verzekerden kostenbewust gedrag worden nagestreefd. 0. De bevordering van de samenhang en de flexibiliteit van de zorg, gericht op substitutie van zorgvoorzieningen en op concurrentie tussen zorgverleners. De raad beschouwt de beoogde functionele omschrijvingswijze van het voorzieningenpakket van de zorgverzekering als een van de mogelijke instrumenten tot bevordering van substitutie op het terrein van de gezondheidszorg. d. Het zoeken naar een meer evenwichtige verdeling van de lasten van de gezondheidszorg. Hierbij onderscheidt de raad volgtijdelijk twee beoordelingsmomenten: 1. de vraag of er sprake is van een op zichzelf genomen aanvaardbare en evenwichtige lastenverdeling. De raad plaatst hierbij naast elkaar modaliteiten waarin het streven naar een meer evenwichtige verdeling van de lasten van gezondheidszorg over de premieplichtigen tot uiting kan worden gebracht en concludeert dat het antwoord op de vraag weike lastenverdeling over personen en huishoudens op het terrein van de gezondheidszorg als evenwichtig of rechtvaardig is aan te merken, uiteindelijk afhankelijk is van sociaal-politieke inzichten en overwegingen; 2. de vraag of de inkomenseffecten die bij de invoering van het herziene stelsel van ziektekostenverzekeringen ten gevolge van een wijziging in de lastenverdeling zullen optreden al dan niet aanvaardbaar zijn. Uit de berekeningen het Ministerie van VWC op basis van een aantal technische veronderstellingen blijkt dat de lastenverschuivingen per saldo resulteren in positieve koopkrachteffecten voor zelfstandigen met kinderen en een laag inkomen, evenals voor particulier verzekerde bejaarden; de koopkracht voor werknemers in de marktsector en voor ambtenaren neemt echter (enigszins) af. e. De beheersing van de collectieve-lastendruk. De raad gaat ervan uit dat collectieve-lastenaspecten in het kader van de gezondheidszorg niet zozeer betekenis hebben in het perspectief van kostenbeheersing, als wel met het oog op het mogelijk optreden van afwentelingsaspecten; de raad plaatst vraagtekens bij de stelling van het kabinet dat de nominaal geheven premies niet tot de collectieve lasten worden gerekend. Ten slotte gaat de raad nader in op andere financleel-economische consequenties van destelselwijziging.zoalsde invloedop hetfinancieringstekort. In hoofdstuk 5 geeft de raad zijn visie op het toekomstige stelsel van ziektekostenverzekeringen. Alvorens een inhoudelijk sociaalpolitiek oordeel te geven over de beleidsvoornemens, dringt de raad erop aan dat in de politieke besluitvorming thans voorrang wordt gegeven aan een afronding van de discussies over de vraag of en in weIke zin een herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen zai worden nagestreefd en dat eerst daarna concrete voorstellen worden uitgewerkt die, zonodig fasegewijs, moeten leiden tot het beoogde doel. Binnen de raad bestaat overeenstemming over de uitgangspunten die bij de inrichting van het stelsel in aanmerking moeten worden genomen, met name: 116

- de verschiilende beleidsdoelstellingen op het terrein van de gezondheidszorg, zoalsde kwaliteit, beschikbaarheid, bereikbaarheid en toegankelijkheid en het streven naar een verantwoorde kostenontwikkeling moeten zo goed mogelijk en simultaan tot hun recht kunnen komen; - de onderscheiden beleidsdoelstellingen moeten in het algemeen worden gerealiseerd door het toekennen van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden aan voor het merendeel autonome instellingen en beroepsbeoefenaren die zorg dragen voor de feitelijke dienstverlening, en aan autonome uitvoeringsorganen of verzekeraars die zijn belast met de bekostiging en betaling van de geleverde diensten; - een verantwoorde afweging van de beleidsdoelstellingen kan niet zonder een zekere mate van planning van de gezondheidszorgvoorzieningen, weike niet los kan staan van de financiering ervan; dit houdt in dat uitvoeringsorganen en verzekeraars in de planning dienen te worden betrokken; - de doelmatigheid van de gezondheidszorguitgaven dient te worden verbeterd door de bevordering van het kostenbewust handelen van zorgaanbieders en verzekeraars; deze zullen voordeel moeten hebben van hun kostenbewust gedrag; - gestreefd wordt naar een verbetering van de marktwerking en een verantwoorde prijsen inkomensvorming in het bijzonder op de bekostigingsmarkt; dit houdt in dat het beleid dient te worden gericht op het waar mogelijk wegnemen van barriferes voor een vrij functioneren van de markt en op het versterken van de countervailing power. Als randvoorwaarde voor de inrichting van het stelsel van ziektekostenverzekeringen dient naar het oordeel van de raad te gelden dat de wetgeving ter zake in overeenstemming is met internationale verdragsbepa I i ngen. De discussies binnen de raad naar aanleiding van de adviesaanvraag en de nadien bekend gemaakte beleidsvoornemens van het huidige kabinet hebben niet kunnen leiden tot een eensluidende visie op de toekomstige ontwikkelingen op het terrein van de zorgverlening en de financiering daarvan. De verschillen van inzicht binnen de raad hebben betrekking op enkele voor de inrichting van het stelsel van ziektekostenverzekeringen wezenlijke vraagstellingen, zoals: - Is een fundamentele en ingrijpende herziening van het verzekeringsstelsel als door het kabinet voorgesteld, noodzakelijk of wenselijk om de gesignaleerde knelpunten tot een opiossing te brengen? - Is het voor het waarborgen van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg wenselijk dat alle ingezetenen worden opgenomen in een wettelijke verzekering met gelijke aanspraken en verplichtingen dan wel kunnen verschiilende verzekeringsvormen naast elkaar blijven bestaan? - Op weIke wijze kunnen vanuit het verzekeringsstelsel impulsen worden gegeven aan de beheersing van de vraag naar en het aanbod van de zorgvoorzieningen? In het verlengde van deze verschillen van inzicht worden ook de beleidsvoornemens van het kabinet uiteenlopend beoordeeld, zij het dat over enkele elementen daarin, weliswaar vanuit verschiilende visies, unanieme uitspraken worden gedaan. Een deel van de raad is van oordeel dat in het te voeren beleid op het terrein van de gezondheidszorg thans voorrang moet worden 117

gegeven aan het financieel en organisatorisch beheersen van de ontwikkelingen op het terrein van de zorgverlening; daartoe behoort het verbeteren van het functioneren van het verzekeringsstelsel via een proces van bestuurlijke vernieuwing. Daarnaast is dit deel van oordeel dat de grondwettelijke task van de overheid op het terrein van de gezondheidszorg inhoudt dat voor alle ingezetenen de toegang tot de noodzakelijke zorg ook in financiele zin wordt gewaarborgd. Om aan de knelpunten op het terrein van de gezondheidszorg tegemoet te komen acht dit deel aanzienlijke, maar wel haalbare verbeteringen in de bestaande structuur van ziektekostenverzekeringen noodzakelijk; hierdoor wordt een zekere convergentie tussen de verschillende verzekeringsvormen tot stand gebracht. Met deze geleidelijke en stapsgewijze benadering wordt voorkomen dat te ingrijpende, onomkeerbare en onbeheersbare veranderingen worden doorgevoerd. Dit deel staat afwijzend tegenover het beleidsvoornemen van het kabinet om per 1 januari 1995 een Wet op de zorgverzekering voor alle ingezetenen tot stand te brengen. Bezien vanuit de beleidsdoelstelling van het waarborgen van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg acht dit deel het niet noodzakelijk -en dus niet gewenst- dat voor het wegnemen van de thans aanwezige knelpunten in het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen ter zake van de toegankelijkheid en de solidariteit alle ingezetenen worden opgenomen in e6n wettelijk geregelde verzekering die in beginsel op alle onderdelen van de zorg betrekking heeft. Bovendien is dit deel van mening dat het doorvoeren van een zo omvangrijk en ingrijpend veranderingsproces in het verzekeringsstelsel het risico inhoudt dat het proces van bestuurlijke vernieuwing onvoldoende kans heeft en dat mede daardoor de noodzakelijke beheersing van de (kosten)ontwikkelingen op het terrein van de gezondheidszorg achterwege blijft. Verder vreest dit deel dat van terughoudendheid in regelgeving weinig terecht zai komen en dat wordt afgegleden naar een stelsel van ziektekostenverzekeringen dat in bureaucratie het bestaande stelsel evenaart, zo niet overtreft. De door het kabinet in de plaats de huidige aanboden prijsbeheersingssystematiek voorgestelde nieuwe beheerssystematiek bevat volgens dit deel tal van instrumenten waarvan de werking in de praktijk en het effect op de kostenbeheersing nog volstrekt onzeker is. Dit deel denkt daarbij in het bijzonder aan het het beoogde overeenkomstenstelsel, de differentiatie van de nominale premie per zorgverzekeraar en aan het stelsel van normuitkeringen. In het te voeren beleid zaI volgens dit deel de nadruk moeten worden gelegd op de noodzaak van kostenbeheersing. Het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen biedt daartoe mogelijkheden, mits wijzigingen worden aangebracht in de beheersstructuur en de verantwoordelijkheidsverdeling. Op het centrale niveau is, in de visie van dit deel, de overheid via het stellen van beleidskaders verantwoordelijk voor het streven naar een verantwoorde kostenontwikkeling op het terrein van de gezondheidszorg. In lijn met het raadsadvies van 24 april 1987 wordt dit streven ook als een verantwoordelijkheid op uitvoeringsniveau gezien. Om aan laatstgenoemde verantwoordelijkheid invulling te geven binnen de door de overheid gestelde beleidskaders zaI aan zorgaanbieders, verzekeraars en verzekerden veel meer ruimte en vrijheid moeten worden gegeven dan in de huidige wettelijke verzekeringen het geval is. Een effectieve beheersing van zorg is naar de mening 118

van dit deel immers alleen mogelijk met medewerking van alle bij de gezondheidszorg betrokken partijen. Aangrijpingspunt voor het kostenbeheersingsbeleid moet zijn vragers en aanbieders bewust te maken van en verantwoordelijk te laten zijn voor de afweging tussen noodzaak of wenselijkheid van zorgverlening en de daaraan verbonden kosten, met als doel overbodige en onnodig dure medische handelingen te vermijden. Daartoe kunnen, zowel aan de vraag- als aan de aanbodkant van de gezondheidszorg, onder meer de volgende instrumenten een bijdrage leveren: het dragen van een (beperkt) eigen risico door verzekerden, contracteervrijheid voor verzekeraars en een meer in functies gedefinieerd zorgaanbod. De betrokkenheid van zorgaanbieders en zorgverzekeraars bij de beheersing van de ontwikkelingen in de gezondheidszorg dient op basis van de suggesties in het raadsadvies van 24 april 1987 nader te worden uitgewerkt. Daarbij onderkent dit deel dat nader onderzoek zai moeten uitwijzen of bepaalde elementen in het advies van 1987 in het licht van Europeesrechtelijke bepalingen mogelijk bijstelling behoeven. Tevens is dit deel van oordeel dat de huidige aanboden prijsbeheersingssystematiek moet worden verbeterd en dat het instrumentarium tot beheersing van het zorgaanbod niet uit handen mag worden gegeven, maar moet worden bijgesteld; in de visie van dit deel houdt de overheid tot teak om op het terrein van de langdurige intramurale zorgverlening en van hoogwaardige specialistische hulpverlening het aanbod te beheersen. Binnen het raamwerk van tussen verzekeraars op te stellen regionale voorzieningenplannen en binnen een door de overheid aangegeven financieel kader zullen verzekeraars en zorgaanbieders overeenkomsten kunnen afsluiten waarmee het aanbod van zorgvoorzieningen wordt beheerst en beter op elkaar wordt afgestemd. Daarbij wordt uitgegaan van contracteervrijheid, zodat zorgverzekeraars de vrijheid hebben om overeenkomsten aan te gaan en buiten de regio gevestigde zorgaanbieders niet op voorhand zijn uitgesloten. Daarnaast zou ter wille van de efficiency de mogelijkheid moeten worden geboden om landelijke overeenkomsten af te sluiten, waarbij landelijk werkende verzekeraars in een gelijkwaardige positie ten opzichte van regionaal werkende verzekeraars worden geplaatst. De betrokken partijen dienen zelf tot tariefafspraken te kunnen komen. Indien geen overeenkomsten worden afgesloten, dient de prijsbeheersingssystematiek te bestaan uit een landelijk uniform voor eike verzekeringsvorm geldend tarief dat een continue weerspiegeling dient te zijn van de daadwerkelijk gemaakte kosten. Ook binnen de wettelijke ziektekostenverzekeringen dienen de financiele verantwoordelijkheden gedeeltelijk te worden gedecentraliseerd. Dit houdt in dat de kosten van AWBZ, ZFW of WTZ niet volledig op basis van een declaratiestelsel ten laste dienen te worden gebracht van een landelijk fonds of een centrale pooling-instantie. Dit houdt tevens in dat ziekenfondsen en verzekeraars bij de uitvoering van de wettelijke ziektekostenverzekeringen in financiele zin mede-risicodragend zullen zijn door een systematiek van budgettering weike wordt aangevuld met een nominale premieheffing waarvan de hoogte per verzekeraar verschillend kan zijn. Daarbij gaat dit deel ervan uit dat aan ziekenfonds en verzekeraar instrumenten in handen worden gegeven om daadwerkelijk inhoud te geven aan de eigen financiele verantwoordelijkheid.

119

Een grotere betrokkenheid van de verzekerden bij de beheersing van zorg is naar de mening van dit deel te verwezenlijken door informatie te verstrekken over de verschillende mogelijkheden van behandeling in concrete situaties en over de bijbehorende kosten. Voorts dienen ziekenfondsverzekerden de vrijheid te krijgen van ziekenfonds te wisselen, terwiji ziekenfondsen onder nader te stellen voorwaarden hun werkgebied zelf zouden moeten kunnen vaststellen. Dit deel pleit ervoor de knelpunten die binnen het huidige stelsel bestaan ter zake van de toegankelijkheid en solidariteit, waar nodig en langs geleidelijke weg door middel van aanpassingen in het huidige stelsel op te lossen. Ter opiossing van de acceptatieproblemen in de particuliere ziektekostenverzekeringen dient voor de verzekeraars een geclausuleerde wettelijke acceptatieplicht te gelden naast een verplichting voor alle verzekerden zich ten minste te verzekeren voor een wettelijk in functies omschreven verzekeringspakket. Daarnaast is dit deel van oordeel dat de grootste problemen van het zogeheten duiventileffect ook uitgaande van het huidige stelsel moeten worden opgelost. Voorts geeft dit deel van de raad er de voorkeur aan de onevenwichtigheden betreffende de risico- en lastenverdeling binnen het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen te beperken langs de weg van een geleidelijke aanpassing en convergentie van de onderscheiden verzekeringsvormen. De bestaande risicoverschillen tussen de onderscheiden verzekeringsvormen kunnen worden beperkt wanneer verzekerden die arbeidsongeschikt of werkloos worden, verzekerd blijven in de verzekering waarin zij voor het intreden van de arbeidsongeschiktheid of werkloosheid waren opgenomen. De convergentie van de premiestructuur betekent voor de ziekenfondsverzekering en de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen een geleidelijke verhoging van de nominale premie en de mogelijkheid tot het nemen van een beperkt eigen risico; voor de particuliere verzekeringen betekent dit een beperking en afbouw van de premiedifferentiatie naar leeftijd en gezondheidsrisico's. Wei kan de premie ook voor het wettelijk voorgeschreven verzekeringspakket varieren, onder andere onder invloed van het eigen risico, de schadelastbeheersing, de tariefafspraken met zorgaanbieders en bij de afsluiting van een collectief contract. Het verschil tussen hoogste en laagste premie zowel in de gehele particuliere verzekeringsmarkt als binnen de portefeuille van een maatschappij dient aan banden te worden gelegd. De in het voorgaande voorgestelde maatregelen binnen het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen leiden naar de mening van dit deel tot een convergentie van de thans bestaande vormen van ziektekostenverzekering. Deze heeft betrekking op de toegankelijkheid, de risicoverdeling, de omvang van de aanspraken, de tariefstelling, de positie van verzekeraars en ziekenfondsen en ten dele ook op de premiestructuur. In de visie van dit deel zaI het aldus voorgestelde convergentieproces leiden tot het simultaan realiseren van de beleidsdoelstellingen op het terrein van de gezondheidszorg, in het bijzonder met betrekking tot de toegankelijkheid en de kostenbeheersing. In het geval de voorgestelde convergentie daartoe niet in staat blijkt te zijn, sluit dit deel van de raad niet uit dat op termijn wordt gekozen voor een uniforme financieringswijze van de verschillende verzekeringsvormen.

120

Een ander deel van de raad is met het kabinet van mening dat de knelpunten in de ziektekostenverzekeringen vragen om een fundamentele stelselherziening. Deze moet zijn gericht op de invoering van een algemene wettelijk verplichte sociale verzekering tegen ziektekosten en op een beheersing van de kosten van de gezondheidszorg in brede zin. Dit deel acht het niet gewenst dat de overheid de financiele toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor verschillende categorieen van de bevolking op uiteenlopende w/ijze regelt. Het huidige stelsel, waarin ZFW, AWBZ, WTZ en MOOZ, particuliere ziektekostenverzekeringen en publiekrechtelijke ziektekostenregelingen naast en langs elkaar functioneren, biedt naar de mening van dit deel onvoldoende basis om de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor alle ingezetenen te waarborgen. Als gevolg van deze scheidslijnen bestaat er onder de verzekerden dikwijis grote verwarring over de vraag of zij nu wel of niet verzekerd zijn krachtens de Ziekenfondswet. Eveneens is met het huidige verzekeringsstelsel verbonden het zogenoemde duiventileffect. De uiteenlopende wijze waarop de financiele toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor diverse bevolkingscategorieen is geregeld heeft bovendien als gevolg dat de lastenverdeling onevenwichtig is. Dit deel is van mening dat deze scheve situaties tot een opiossing moeten worden gebracht door langs geleidelijke maar doelgerichte weg te komen tot een geintegreerde premie- en financieringsstructuur van de gezondheidszorg waarin van alle ingezetenen op hun draagkracht afgestemde bijdrage wordt geheven. Daarbij kan het waarborgen van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor iedereen beter worden gerealiseerd door een wijziging van het bestaande verzekeringsstelsel langs de weg van een geleidelijke overheveling van verstrekkingen vanuit de Ziekenfondswet, de particuliere verzekering en de publiekrechtelijke regelingen naar de AWBZ. Dit deel van de raad kan zich dan ook verenigen met het streven van het kabinet om in 1995 te komen tot een wettelijke zorgverzekering die betrekking heeft op alle ingezetenen en waarin aanspraken en verplichtingen voor iedereen op dezelfde wijze zijn geregeld. Dit deel stelt voorts als randvoorwaarde dat de inkomensgevolgen met name voor de laagste inkomenscategorieen niet negatief mogen zijn. Het onderschrijven van de keuze van het kabinet betekent niet dat dit deel zich op alle onderdelen kan verenigen met de door het kabinet gekozen uitwerking van het verzekeringsstelsel. Wat de samenstelling van het verstrekkingenpakket betreft acht dit deel aanvaardbaar dat onderdelen van de maatschappelijke dienstverlening die nauw samenhangen met de gezondheidszorg worden overgeheveld naar de beoogde zorgverzekering. Ook dient het pakket omvangrijk (breed en diep) te zijn vergelijkbaar met het huidige ziekenfonds en AWBZ-pakket. Dit deel is van mening dat de beoogde flexibiliteit en het bieden van 'zorg op maat' kunnen worden bevorderd door in de Wet op de zorgverzekering een substitutie-artikel op te nemen. Indien toch wordt gekozen voor het in functionele termen omschrijven van het verstrekkingenpakket, dient de rechtszekerheid en rechtsgelijkheid voor de verzekerden te zijn gewaarborgd en moet worden voorkomen dat de 121

concurrentie tussen verzekeraars zich zou toespitsen op zorginhoud of -omvang. In de ogen van dit deel spelen vraagstukken als planning -het afstemmen van het aanbod van zorg op de behoeften van de bevolkingalsmede het beheersen van de kostenontwikkeling een belangrljke roi. Dit deel heeft grote bezwaren tegen de uitvoeringsstructuur als voorgesteld door het kabinet en constateert dat in de plannen van het kabinet niet wordt gekozen voor het verbeteren van de huidige aanboden prijsbeheersingssystematiek, maar voor een volkomen andere beheerssystennatiek gericht op het bevorderen van de marktwerking in het verzekeringsstelsel. Van de daartoe door het kabinet voorgestelde instrumenten, zoals het stelsel van normuitkeringen en de differentiatie van de nominale premie per verzekeraar, is de working in de praktijk nog volstrekt onduidelijk. Tevens kunnen kwaliteit en bereikbaarheid van de onder de verzekering vallende voorzieningen negatief worden beinvloed. Bovendien houden deze instrumenten het risico in dat in de uitvoering van het stelsel wordt afgegleden naar een stelsel van ziektekostenverzekeringen dat risicoselectie door verzekeraars aantrekkelijk maakt en dat in regelgeving het bestaande stelsel evenaart, zo niet overtreft. Dit deel is voorts van oordeel dat het door het kabinet voorgestane stelsel hoge uitvoeringskosten en bureaucratische regelgeving met zich zai brengen. Dit deel is van mening dat het beoogde resultaat van kostenbeheersing langs deze weg niet zaI worden bereikt. In de visie van dit deel ligt het aanknopingspunt voor de kostenbeheersing op het terrein van de gezondheidszorg in de onderlinge samenwerking tussen verzekeraars die erop is gericht om komen tot de benodigde countervailing power ten opzichte van de zorgaanbieders. Deze samenwerking zaI betrekking moeten hebben op een regionaal ge'i'ntegreerde informatie-uitwisseling voor een verantwoorde planning van de zorgvoorzieningen en om inzicht te verkrijgen over de werkstijien van de diverse medewerkers. Verder dienen de zorgverzekeraars op de bekostigingsmarkt meer dan thans het geval is onderhandelingsvrijheid en beleidsverantwoordelijkheid te krijgen met name door de opheffing van de contracteerplicht. Daartoe acht dit deel ook een tariefstelling met een zekere bandbreedte mogelijk en wenselijk. Volgens dit deel zullen prikkeis voor de samenwerkende verzekeraars vooral moeten liggen in het totstandbrengen van kwalitatief goede zorg tegen optimale kosten. Zo kunnen uit vergeiijking van de regionaie voorzieningen eh kostenniveau's alsmede via het totstandbrengen van regionaie richtinggevende budgetten (desgewenst per verstrekking, bijvoorbeeld huisartsenhulp, specialistenhulp) prikkeis worden ingebracht. Hier ligt ook een taak voor het toezichthoudend orgaan. Dit deel is voorts van mening dat van gedifferentieerde nominale premies in een stelsel van concurrerende verzekeraars geen prikkeis uitgaan op de bekostigingsmarkt, terwiji juist van activiteiten gericht op de bekostigingsmarkt effectieve kostenbeheersing kan worden verwacht. Dit deel is er verder voorstander van dat de beoogde zorgverzekering in hoofdzaak door middel van een premie naar draagkracht wordt gefinancierd binnen het kader van de Oort-structuur. Tevens dient de verdeling van lasten over werkgevers en werknemers

122

ongewijzigd te blijven zodat er derhalve voor geen van beide partijen sprake zai zijn van een (macro)lastenverzwaring; dit kan worden bereikt door de bestaande werkgeversbijdrage op gedifferentieerde wijze in de al bestaande overhevelingstoeslag te verwerken. Ten aanzien van de voornemens van het kabinet met betrekking tot de invoering van het beoogde stelsel is dit deel geen voorstander van budgettering van verstrekkingen. Wei kan worden gewerkt met richtinggevende budgetten per regie, onder de uitdrukkelijke voorwaarde dat deze niet taakstellend worden. Dit deel van de raad stemt in met de voornemens van het kabinet om de basisverzekering te doen uitvoeren op non-profitbasis in een rechtsvorm waarin de invloed van de verzekerden in voldoende mate is gewaarborgd. Dit deel is van mening dat deze eisen reeds in de invoeringsfase dienen te worden gesteld. Ten slotte is dit deel van mening dat bij de vormgeving van het stelsel van ziektekostenverzekeringen in aanmerking moet worden genomen dat de betrekkelijke exclusiviteit van een sociaal verzekeringsstelsel ten opzichte van het EEG-verdrag haar grond vindt in de aanwezigheid van een in zich gesloten publiekrechtelijke ordening gericht op een specifiek sociale doelstelling, waarin marktelementen nagenoeg ontbreken. Dit deel meent dat het derhalve zaak is marktelementen waar mogelijk te vermijden. M/eer een ander deel van de raad kan zich in hoofdiijnen verenigen met de keuze van het kabinet ten aanzien van de eindfase van de herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen. Dit deel is van oordeel dat een ingrijpende herziening van het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen nodig is, zowel voor de opiossing van bestaande knelpunten in het stelsel als uit een oogpunt van het streven naar kostenbeheersing en flexibiliteit in de zorgverlening. Deze herziening moet langs geleidelijke weg tot stand komen en moet in de eindfase zijn gericht op een wettelijke zorgverzekering waarin aanspraken en verplichtingen voor alle ingezetenen in beginsel op dezelfde wijze zijn geregeld. \Nat de aanspraken betreft kan dit deel instemmen met een breed samengesteld verstrekkingenpakket dat in functionele termen is omschreven en dat in beginsel betrekking heeft op alle onderdelen van zorgen hulpverlening, onder meer de onderdelen van de maatschappelijke dienstverlening die nauw samenhangen met de gezondheidszorg. Wat de verplichtingen betreft heeft dit deel verder een positief oordeel zowel over de keuze van het kabinet voor een verhouding van 85:15 op macroniveau tussen de inkomensafhankelijke premieopbrengsten (met inbegrip van inkomensafhankelijke eigen bijdragen) en de nominate premieopbrengsten (met inbegrip van inkomensonafhankelijke eigen bijdragen), als over een premiestructuur waarbij de premie voor een deel wordt geheven als een inkomensafhankelijke premie en voor een ander deel als een nominale premie waarvan de hoogte per verzekeraar verschillend kan zijn. De nominale premie zaI evenwel niet afhankelijk mogen zijn van persoonlijke omstandigheden van de verzekerde zoals leeftijd of gezondheidsrisico, behoudens de mogelijkheid van een keuze voor een gedeeltelijk eigen risico. Ervan uitgaande dat voor de uitvoeringstechnische vraagstukken hanteerbare opiossingen kunnen worden gevonden, meent dit deel van de raad dat een stelsel van normuitkeringen op zichzelf genomen aanvaardbaar is. Nader onderzoek zaI moeten uitwijzen voor weike 123

onderdelen van de zorg een stelsel van normuitkeringen toepassing kan vinden en voor weike onderdelen van de zorg andere beheersingsinstrumenten meer in de rede liggen. Daarbij gaat dit deel ervan uit dat op het terrein van de langdurige intramurale zorgverlening en van hoogwaardige specialistische hulpverlening hetzij van overheidswege, hetzij onder gezamenlijke verantwoordelijkheid van verzekeraars een zekere aanbodregulering overeenkomstig de huidige WZV nodig kan zijn. Voorts acht dit deel wenselijk dat ook de prijsen inkomensontwikkelingen niet geheel worden overgelaten aan het overleg tussen individuele zorgaanbieders en individuele verzekeraars; daartoe dient het hanteren van maximumtarieven krachtens de WTG mogelijk te worden en dient de WAGGS op het terrein van de gezondheidszorg vooralsnog niet buiten werking te worden gesteld. Dit deel is verder van oordeel dat ook winstbeogende instellingen de voorgestane zorgverzekering kunnen uitvoeren. Zowel voor de verzekeraar als voor de verzekerde zai een financiele betrokkenheid bij de zorgverzekering aanwezig moeten zijn. Voorts realiseert dit deel zich dat de macrofinanciele effecten van de stelselherziening zijn omgeven met onzekerheden. Daarommoet een financiele onderbouwing van de beleidsvoornemens op verschillende onderdelen worden versterkt en zaI meer dan thans moeten worden aangegeven op weIke wijze deze beleidsvoornemens kunnen worden ingepast in het budgettaire beleid van de komende jaren. In dat verband zaI met name ook aan de orde komen of en in weIke mate de compenserende maatregelen, die in de verschillende stukken nog bij wijze van technische veronderstellingen zijn ingeboekt, in het toekomstige beleid zullen kunnen worden gehonoreerd. Voorts acht dit deel van de raad ook de door het kabinet gehanteerde ijkpunten voor de verdere beleidsontwikkeling van betekenis. Deze ijkpunten hebben betrekking op: - het perspectief van een in de praktijk hanteerbaar normuitkeringsstelsel als basis voor de budgetoverdrachten vanuit de centrale kas naar de verzekeraars; - de nadere besluitvorming over het basisen het aanvullende pakket; - een voldoende operationeel te achten functionele omschrijving van zorgclusters. Dit deel van de raad ziet deze 'ijkpunten' als toetsingselementen voor het al dan niet voortzetten van het proces van stelselherziening weIke erop zijn gericht te voorkomen dat de kosten in het toekomstige stelsel voornamelijk op declaratiebasis zouden worden vergoed. Ten slotte acht dit deel behoedzaamheid bij de invoering van een nieuw verzekeringsstelse! geboden en geeft in overweging de invoeringsdatum, thans voorzien op 1 januari 1995, zo nodig een of twee jaar uit te stellen. 's-Gravenhage, 19 oktober 1990. Th. Quen6, voorzitter.

S.T. Duursma, wnd. algemeen secretaris.

124

Bijiage A

Samenstelling Werkgroep Ziektekostenverzekeringen (ZV) Leden onafhankelijke leden prof.dr. A.H.J. Kolnaar (voorzitter) mevrouw drs. A.C.J.J. Fenijn-van Delft prof.mr. A.Ph.C.M. Jaspers prof.dr. C.K.F. Nieuwenburg prof.mr. H.J. de Ru ondernemersleden drs. D.E. Cnossen (NCW) mr. H.C.M. Genet (KNOV) vanaf 15 September 1990 H. Hammega (RCO) mr. W.M.J.M. van Mierlo (NCOV) drs. A. van Ooyen (VNO) mr. J.L Pagano Mirani (KNOV) tot 15 September 1990 drs. T.H.H. van Vuren (3 CUO's) werknemersleden drs. M.A.H.M. Bouwmans (FNV) mevrouw mr. V. Domela Nieuwenhuis (FNV) mr. T.W. Duyst (CNV) mr. A.J. de Geus (CNV) drs. PM. de Jong (MHP) adviserende leden E. Brouwer (ZFR) W.J. Vossers (CPB) ministeriele vertegenwoordigers drs. E. van Ditzhuijzen (L&V) drs. F. Faber (BiZa) drs. MR. Hurts(WVC) drs. H. Koning (Fin) mevrouw drs. J.M.C.J. Merkelbach (SZW) drs. C. Oudshoorn (EZ) drs. E. Wiebenga (WVC) secretariaat: drs. A. Devreese drs. H.G. Fijn van Draat mevrouw E.L. Fekkes-Hamburg

125

126

Bijiage B Ministeria van W«uijn. Volksge2ondheid en Culluur

vv

Poslbos5i06 2280 HK Riisoljk Taletoon (0701 * 0 79 11

2'

K

•Aan: de Sociaal Economische Raad Bezuidenhoucseweg 60 Postbus 90405 2S09 LK Den Haag

Doorkiesnummer

0ns kenmerk

•DGVGZ/VTA/VERZ/FC - 4 0 7 3 5 1 Onderwerp Adviesaanvrage s t e l s e l herziening ziektekoscenverzekeringen

Rijswijk

20 januari 1989 Bijiagefn)

Gaarne vragen wij uw aandacht voor hec volgende. Bij brief van 8 juni 1988, DGVGZ/VTA/VERZ/FC, nr. 402747, is u medegedeeld dat u op korce termijn in de gelegenheid zou worden gesteld om te adviseren over de sociaal-economische aspeccen van de kabinetsvoornemens die zijn neergelegd in de op 7 maarc 1988 uitgebrachte nota "Verandering verzekerd". De bedoelde termijn is helaas minder kort gebleken dan wenselijk was geveest. Ondergetekenden bieden u hiervoor hun verontschuldigingen aan. Bij deze doen zij u de aangekondigde adviesaanvraag toekomen.

Voorgeschiedenis In het recente verleden heeft u zich meermalen bezig gehouden met vraagscukken betreffende het stelsel van ziektekoscenverzekeringen. In dit verband kunnen om te beginnen worden genoemd uw advies van 16 december 1983 betreffende het verstrekkingenpakket wettelijke ziektekostenverzekeringen en uw advies van 17 juli 1984 betreffende in het bijzonder bejaarden in de ziektekoscenverzekeringen. Op 18 april 1983 had hec kabinec inmiddels adviesaanvragen doen uicgaan naar de Ziekenfondsraad, de Nationale Raad vOor de Volksgezondheid en naar u betreffende wijziging in en eventueel van het stelsel van ziektekoscenverzekeringen. Tijdens de periode gedurende welke de bedoelde adviesaanvrage bij u in behandeling was hebben ondergetekenden u op 29 april 1985 gevraagd op korte termijn te adviseren over de herstructurering van de verplichce ziekenfondsverzekering in hec kader van de wijzigingen in hec SCelsel van ziekcekoscenverzekeringen en wel mec name over de inkomenspolitieke aspecten die verbonden konden zijn aan de door de Ziekenfondsraad aan te dragen voorscellen. Die advies werd door u op 16 januari 1987 vascgesceld. Korc daarna, op 24 april 1987, werd in heczelfde kader door u een advies becreffende de beheersscructuur gezondheidszorg uitgebracht.

Correspondentia uitsluiland richtan aan het postadras, met vermeldinQ van de datum en het kenmerk ven deze brief

Bezoakadressen Rijswiik SirW. Churchilllaan368 SirW.Churchilllaan362

127

Telex Riiswijk 31660 wvcrwnl

Minisiene van Weliijn. Votksgeiondheid en Cultuur Bjad

Als u i t v l o e i s e l van het regeeraccoord 1986 was i n t u s s e n nog in auguscus 1986 door de m i n i s t e r en s t a a c s s e c r e c a r i s van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur de commissie S t r u c t u u r en F i n a n c i e r i n g Gezondheidszorg i n g e s t e l d . Tot de taakopdracht van de commissie behoorde het adviseren over de verdere h e r z i e n i n g van het s t e l s e l van z i e k t e k o s t e n v e r z e k e r i n g e n . Dc commissie heeft op 26 maart 1987 h e t rapport "Bereidheid t o t v e r a n d e r i n g " u i t g e b r a c h t . Gelet op d i t r a p p o r t h e e f t de s t a a t s s e c r e t a r i s van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur u b i j b r i e f van 1 September 1987, DGVGZ/VTA-803516, medegedeeld dat het hem op d a t moment n i e t zinvol voorkwam voor u om alsnog te adviseren op b a s i s van de adviesaanvrage van 18 a p r i l 1983. Hij kondigde aan dat u b i j de v e r d e r e a d v i s e r i n g over h e t s t e l s e l van z i e k t e k o s t e n v e r z e k e r i n g e n zou worden betrokken nadat het kabinet zich op een standpunt over het rapport van de commissie S t r u c t u u r en F i n a n c i e r i n g Gezondheidszorg had beraden. Dit l a a t s t e i s b e v e s t i g d in de bovengenoemde b r i e f van 8 j u n i 1988. Inmiddels h e e f t het kabinet z i j n standpuntbepaling over het advies van de commissie S t r u c t u u r en F i n a n c i e r i n g Gezondheidszorg in hoofdlijnen afgerond. Nadat de Tweede Kamer der Staten-Generaal reeds op de hoogte was gebracht van een e e r s t e en tweede voorlopig kabinetsstandpunt b i j brieven van 5 juni 1987, r e s p e c t i e v e l i j k 3 november 1987 (Kamerstukken I I , 1986 - 1987, 19 945, n r s . A-5, r e s p e c t i e v e l i j k 1987 - 1988, 19 945, n r . 19), i s op 7 maart 1988 de nota "Verandering verzekerd" aangeboden aan de Tweede Kamer (kamerstukken I I , 1987-1988, 19 945, n r s . 2 7 - 2 8 ) . In deze nota z i j n de voornemens van het kabinet inzake de s t e l s e l h e r z i e n i n g in de gezondheidszorg voor de komende j a r e n n e e r g e l e g d . Deze z i j n concreet uitgewerkt voor de periode 1988-1990. De nota en de inhoud van de d i s c u s s i e daaromtrent i n dc Tweede Kamer vormen de b a s i s van deze adviesaanvraag. Nota "Verandering v e r z e k e r d " De hoofdpunten van de nota "Verandering verzekerd" op het t e r r e i n van het v e r z e k e r i n g s s t e l s e l kunneh a l s volgt worden weergegeven. Het k a b i n e t s t r e e f t naar de invoering van een s t e l s e l bestaande u i t een b a s i s v e r z e k e r i n g en een aanvullende verzekering in 1992. Bij invoering van d i t s t e l s e l z a l het thans nog bestaande onderscheid tusseh de ziekenfondsverz e k e r i n g , de p a r t i c u l i e r e ziektekostenverzekeringen en de p o b l i e k r e c h t e l i j k e z i e k t e k o s t e n r e g e l i n g e n voor ambtenaren (KPZ) komen t e v e r v a l l e n . De b a s i s v e r z e k e r i n g zal gelden voor a l l e b u r g e r s . De onder het pakket van de b a s i s v e r z e k e r i n g vallende onderdelen van de zorg z u l l e n in functionele termen worden omschreven en in t o t a l i t e i t ruim 85Z van'de kosten van de gezondheidszorg en de daarmee samenhangende maatschappelijke' d i e n s t v e r l e n i n g omvatten. De v e r z e k e r i n g wordt uitgevoerd door daartoe t o e g e l a t e h v e r z e k e r a a r s . Deze s l u i t e n overeenkomsten af met de aanbieders van z o r g . E s s e n t i e e l i n d i t s t e l s e l i s dat v e r z e k e r a a r s door middel van het zo doelmatig mogelijk s l u i t e n van deze overeenkomsten o n d e r l i n g concurreren op p r i j s en k w a l i t e i t van hun produkten. Dit zal tevens onderlinge concurrentie t u s s e n aanbieders van zorg en i n s t e l l i n g e n in het leven roepen. De overheid schept waarborgen voor het goed functioneren van de beoogde marktwerking en z i e t toe op de handhaving van de k w a l i t e i t van de zorg,

- 3 -

Wvc

128

Weliijn, Voiksgezondheid e n Cultuur

fiiad

I

Ins kenmefk

DGVGZ/VTA/VERZ/FC - 407351

De premie voor de basisverzekering is deels procenCueel (inkomensafhankelijk) en deels nominaal. Het procentuele deel zal worden gei'nd door de belastingdienst en worden gestort in een Centrale Kas, van waaruit het vervolgens wordt verdeeld over de verzekeraars, Het nominate premiedeel is de verzekerde rechtstreeks verschuldigd aan de verzekeraar vaarmee hij een contract is aangegaan. Dit geldt ook voor de geheel nominale premie voor hetgeen aanvullend is verzekerd. Voor iedere verzekerde zal een gelijke premiestructuur gelden. Voor de basisverzekering en de aanvullende verzekering gelden in beginsel een verbod op premiedifferentiatie per verzekeraar en een acceptatieplicht, zij het met enkele beperkingen. De nota "Verandering verzekerd" voorziet in een stapsgewijze benadering teneinde het bovenstaande geleidelijk te verwezenlijken. Voor de periode 1988-1990 zijn de stappen die worden beoogd niet alleen kwalitatief maar ook kwantitatief ingevuld. De weg die wordt gekozen om op korte termijn een begin te maken met het tot stand brengen van de voorgestelde verzekeringsstructuur is die van gefaseerde uitbreiding van het verstrekkingenpakket van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekoscen (AWB2). Parallel aan deze uitbreiding worden wijzigingen aangebracht in de premieheffing, die eveneens tot doel hebben om gefaseerd de volledige gelijktrekking van de premiestructuur voor alle verzekerden te bewerkstelligen. In de nota "Verandering verzekerd" is vastgeiegd dat de AWBZ in 1990 zal zijn uitgebreid met verstrekkingen tot een totaalbedrag van f 4240 mln. Naar rato van het aandeel van de ziekenfondsverzekering in deze uitbreiding zal tegelijkertijd binnen de ziekenfondsverzekering een nominale premie worden ingevoerd. Deze bedraagt in totaal in 1990 f 2620 mln. De uitbreiding van de AWBZ leidt tot stijging van de premie-AWBZ. Vanaf 1990, na invoering van de wijziging van de heffing van de loon- en inkomstenbelascing en de premies volksverzekeringen naar aanleiding van de voorstellen van de commissie Oort, zal deze premiestijging niet langer voor rekening komen van de werkgever maar van de werknemer. Teneinde te voorkomen dat via de overhevelingstoeslag toch de werkgevers de lasten van de premiestijging zullen dragen, dient de overhevelingstoeslag in verband met deze premiestijging te worden gecorrigeerd. Het wetsvoorstel Aanpassing uitkeringsregelingen overheveling opslagpremies is inmiddels in deze zin aangepast. Daarmee wordt bereikt dat met ingang van 1990 premiestijgingen in de AWBZ die het gevolg zijn van bovenaangeduide geleidelijke uitbreiding van de AWBZ toch voor rekening van de werknemer komen. Vooruitlopend hierop is voor het jaar 1989 een wijziging aangebracht in de verdeling van de werkloosheidspremie teneinde de stijging van de premie AWBZ voor werkgevers als gevolg van de pakketuitbreiding in dat jaar te compenseren via een lager werkgeversdeel en een dienovereenkomstig hoger werknemersdeel in de premie AWf. Hiermee wordt bereikt dat, voor 1989 langs een omweg en vanaf 1990 rechtstreeks, het aandeel van de procentuele (inkomensafhankelijke) premieheffing voor thans particulier verzekerden geleidelijk wordt vergroot. Voor ziekenfondsverzekerden en KPZ-deelnemers daarentegen wordt juist het aandeel van de nominale (niet-inkomensafhankelijke) premieheffing vergroot door middel van invoering van een gedeeltelijk nominale premie in zowel de ziekenfondsverzekering als de KPZ-regelingen.

^y/c

129

Volktgerondheid en Cultuur

4 Ons kenmerk

DGVGZ/VTA/VERZ/FC -

407351

Met betrekking tot de verschuiving van premielascen in het AWf in 1989 kan overxgens nog worden verwezen naar de afzonderlijke adviesaanvrage van 20 oktober 1988 van de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (FEBO/HF/P/88/1220), uaarover u op 18 november 1988 advies heeft uitgebracht. Essentieel voor de in de nota "Verandering verzekerd" gekozen benadering is dat de geleidelijke nominalisering van de premieheffing voor de ziekenfondsverzekerden en KPZ-deelnemers steeds samengaat met een gelijke mate van geleidelijke procentualisering van de premieheffing voor de particulier verzekerden. De omvang van de stappen die tot en met 1990 zullen worden gezet is, zoals hierboven is aangegeven, vastgelegd in de nota "Verandering verzekerd". Opgemerkt moet worden dat de nota zich niet uitspreekt over de uiteindelijke verhouding tussen procentuele (inkomensafhankelijke) en nominale (niet inkomensafhankelijke) premieheffing die bij de afronding van de stelselherziening dient te zijn bereikt. Bij de effectuering van het bovenbeschreven proces heeft het kabinet een aantal randvoorwaarden gesteld. Deze behelzen onder meer dat het totaal van de werkgeverslasten niet mag toenemen als gevolg van de ingezette stelselherziening en dat de collectieve lasten evenmin mogen toenemen en bij voorkeur dienen te dalen. Onder "werkgeverlasten" moet in dit verband, gedefinieerd voor de huidige situatie, worden verstaan het totaal van de bijdragen van werkgevers, waaronder de overheid, voor de AWBZ, de ziekenfondsverzekering, de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren en de tegemoetkomingen in de premies voor particulier verzekerde rijksambtenaren en werknemers. De term "collectieve lasten" heeft hier betrekking op het totaal van collectieve middelen - belastingen, enkele niet-belastingontvangsten en premies - met verplicht karakter en/of zonder aanwijsbare individuele tegenprestatie, dan wel heffingen - ook al staat er een individuele tegenprestatie tegenover - ten behoeve van voorzieningen waarvan het gebruik verplicht is. Naast de bovengenoemde randvoorwaarden is sprake van randvoorwaarden op het terrein van de inkomenseffecten en de effecten op de marginale lastendruk. De inkomensconsequenties van de stelselherziening dienen binnen aanvaardbare grenzen te blijven. De oarginale lastendruk die ontstaat (toeneemt) daar waar (meer) procentuele premie wordt geheven dient in het belang van het functioneren van de arbeidsmarkt en het verkleinen van de wig tussen loonkosten voor de werkgever .en het netto-inkomen voor de werknemer te worden beperkt. Hierbij zij overigens aangetekend dat de beoogde stelselherziening voor grote groepen verzekerden ook leidt tot een daling van de marginale lastendruk door omzetting van procentuele premieheffing in nominale premieheffing. Het gaat hierbij om vanuit het oogpunt van het arbeidsmarktbeleid belangrijke groepen. Niet alleen in de sfeer van de premieheffing, maar ook daarbuiten leidt het realiseren van de beleidsvoornemens die zijn neergelegd in de nota "Verandering verzekerd" tot belangrijke wijzigingen. Genoemd kunnen worden de selectieve opheffing van de contracteerverplichting, de omzetting van de krachtens de Wet Tarieven Cezondheidszorg vastgestelde tarieven in maximumtarieven, de integratie van belangrijke onderdelen van de maatschappelijke dienstverlening in de AWBZ en maatregelen op het terrein van de capaciteit van intramurale instellingen. Hiertoe zij verder verwezen naar de nota "Verandering verzekerd".

- 5 -

W 130

Mmistene van Aeliijn. Volksgezondheid en Cultuur Blad 0ns kenmerk

DGVGZ/VTA/VERZ/FC -407351

De behandeling van de noca in de Tweede Kamer heefc plaacsgevonden in de maanden juni en juli van die jaar. In de uickomsten van het betreffende debat in de Tweede Kamer heeft het kabinet aanleiding gezien om een voorstel van wet in te dienen dat de eerste fase van de beoogde etelselherziening concreet vorm geeft. Het desbetreffende voorstel van wet houdende invoering van een gedeeltelijk nominale premie in de ziekenfondsverzekering, uitbreiding van het verstrekkingenpakket van de Algemene Wet Bijzondcre Ziektekosten en enige andere wijzigingen in de Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, alsmede daarmee samenhangende wijzigingen in enige andere wetten en regelingen met betrekking tot de sociale zekerheid en de belastingswetgeving, is onlangs aangenomen. De wet is op 1 januari 1989 in werking getreden en voorziet in uitbreiding van de AWBZ met verstrekkingen tot een bedrag van ca. f 2 mid. Het gaat hierbij om de verstrekking psychiatrie, voorzover die niet reeds eerder viel onder het verstrekkingenpakket van de AWBZ en om de verstrekking kunst- en hulpmiddelen, inclusief de incontinentie-artikelen. Met ingang van de genoemde datum is tevens de invoering geregeld van een nominale premie in de ziekenfondsverzekering van f 156,- per jaar per volwassen verzekerde en f 78,- per kind tot een maximum van twee kinderen per gezin. Het totale bedrag dat met deze nominale premie is gemoeid bedraagt ca. f 1230 mln. Niet onder genoemde wet, maar evenals het voorgaande wel onderdeel van de eerste fase van de stelselherziening is een additionele uitbreiding van de AWBZ met ingang van 1 januari 1989 met de gezinsverzorging en sociaalpedagogische zorg, die voorheen via de rijksbegroting werden gefinancierd. Beide genoemde onderdelen van de maatschappelijke dienstverlening worden vooralsnog niet als verstrekking opgenomen in de AWBZ, maar zullen op grond van de daartoe door de Ziekenfondsraad genomen besluiten worden gesubsidieerd op basis van artikel 52 van de AWBZ. De met de beide zorgonderdelen gemoeide middelen op de rijksbegroting komen in dit verband voorshands via een rijksbijdrage ter beschikking van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. Gegeven het bovenstaande en gegeven de eerder vermelde kwantitatieve invulling in de nota "Verandering verzekerd" van de situatie die in het jaar 1990 dient te worden bereikt, ligt voor het kabinet de concrete invulling van de in 1990 ' te zetten tweede stap in de richting van de beoogde stelselherziening vast. Deze zal bestaan uit verdere uitbreiding van de AWBZ met verstrekkingen tot een bedrag van ca. f 2240 mln en uitbreiding van de nominale preoieheffing in de ziekenfondsverzekering met in totaal ca. f 1390 mln. Tevens zal bij de tweede stap worden voortgegaan op de in 1989 aangebrachte wijzigingen in de uitvoeringsstructuur van de AWBZ. Kernpunten adviesaanvraag Gelet op de in het voorgaande omschreven stand van zaken met betrekking tot de invoering op korte termijn van de door het kabinet beoogde stelselherziening en gelet op het thans nog ontbreken van een concreet ingevuld stappenplan ter voltooiing van deze stelselherziening na 1990, verzoeken ondergetekenden u te

w 131

y/C

M.n-sierie van Welzijn. Volksgeiondheid en Cultuur Blad

6 0 n s kenmerk

PGVGZ/VTA/VERZ/FC -407351

adviseren over de voor u relevance aspecten van het cocaal van de stelselherziening zoals het kabinet zich voorstelt dat die in het jaar 1992 wordt bereikt. Daarbij verzoeken wij u zich te concentreren op twee, in de ogen van ondergetekenden onlosmakelijk met elkaar verbonden hoofdthema's. Het eerste betreft de omvang van de verzekeringsaanspraken ingevolge het door het kabinet beoogde nieuwe verzekeringsstelsel, alsmede de structuur van de premieheffing. Het tweede betreft de ten opzichte van het huidige stelsel nadrukkelijke keuze voor een systeem vaarin de marktwerking centraal staat, met daarin begrepen het vraagstuk van de kostenbeheersing. Onder het eerste hoofdthema vallen de volgende onderwerpen: - de omvang van en onderlinge samenhang tussen de basisverzekering en de aanvullende verzekering; - de verhouding, mede in relatie met het tweede hoofdthema, tussen de tocale procentuele en nominale premieheffing; - de lastenverdeling tussen werkgevers en werknemers; - de inkomenseffecten voor de onderscheiden groepen verzekerden; - de budgettaire aspecten en de problematiek van de collectieve lasten; - het aspect van de marginale lastendruk; - de samenhang van de stelselherziening met de wijziging van de heffing van belastingen en premies volksverzekeringen naar aanleiding van de voorstellen van de commissie Oort; - de samenhang met andere beleidsterreinen, zoals bijvoorbeeld de studiefinanciering. Onder het tweede hoofdthema vallen als belangrijkste onderwerpen: - het vraagstuk van de kostenbeheersing en daaraan verbonden, mede in relatie met het eerste hoofdthema, de'bevordering van de doelmatigheid en substitutie (zorg op maat); - het stelsel van overeenkomsten tussen aanbieders van zorg en verzekeraars; - de beoogde concurrentie zowel in de relatie tussen aanbieders van zorg en verzekeraars als in de relatie tussen verzekeraars en verzekerden. Over dit onderwerp in het bijzonder zal ook de Commissie Economische Mededinging oro advies worden gevraagd; - de relatie met de eenwording van de Europese markt en de gevolgen daarvan voor zowel de verzekerden, de verz.ekeraars als de aanbieders van zorg. Op het scharnierpunt van beide genoemde hoofdthema's bevindt zich hec vraagstuk rond de Centrale Kas, inclusief het tot stand te brengen stelsel van genormeerde uitkeringen vanuit de Centrale Kas aan verzekeraars. Voor een nadere uitwerking van het onderwerp Centrale Kas en voor enkele andere in het bovenstaande genoemde onderwerpen zij in het bijzonder verwezen naar de parlementaire behandeling van het in het voorgaande genoemde voorstel van wet houdende invoering van een gedeeltelijk nominale premie in de ziekenfendsverzekering. Bij uw advies kan desgewenst ook de adviesstructuur in het toekomstige stelsel in beschouwing worden genomen, alsmede de relatie met internationale verdragen.

132

M.nislene van Wellijo. Volksgeiondheid en Culluur Blad

DGVGZ/VTA/VERZ/FC - 407351

fenaijn van advisering Teneinde uw advisering een rol ce doen spelen bij de besluicvorming over de nadere concrecisering van de scelselherziening na 1990 verzoeken ondergecekenden u uw advisering af ce ronden uicerlijk in hec eersce kwarcaal van 1990. Vanzelfsprekend laac die de mogelijkheid van evencuele eerdere advisering over deelonderwerpen geheel onverlec. De Scaacssecreca r i s VrrfV-wrizijn, Volksgezondheid en Culcuur,

De S c a p c s s e c r e c a r i s van S o c i a l e Zaken en Werkgelegenheid,

133

134

Bfjiage C M>niBtsri« van Weiiijn. Voiksgezondheid sn Cultuur

PodbuB SA06 2280 HK RijswJjk Telefoon(070)4O79 11

J

s

vV„V"« E

G de Voorzitter van de Sociaal Eoonrmische Raa:! ir. Ih. Quen^ Bezuidenhoutseweg 60 Postbus 9O405 2509 IK 's-Gravenhage

Ons kenmerk

Doorfciesnummer

Hiiswijk

Bijiagefn)

Uw brie)

.DGVGZ/\MP/PAV-413265 Onderwerp

10 mei 1990

stelselherziening zargsectcr

16 aiaart 1990 90073U Po/IN

Geachte heer C3uen6, Bij brief van 16 maart 1990 hebt u mij, i n vervolg cp het gesprek dat ik met u en de heren Kolnaar en Devreese h ^ geiad op 1 imart 1990, namens bet dagelijks bestuur van de SEK gevraagd ^xsedig nadere indicatie t e geven over de cpvattingen van het kabinet inzake bijstelling van de plannen t o t herziening van h e t s t e l s e l van ziektekostenverzekeringen en over de daarmee samenharciende inkcnienseffecten. Het i s mij een genoegen dat ik u thans de gevracigde nadere indicaties crtttrent de opvattirên van het kabinet net betrekking t o t de stelselherziening kan aanbieden. Ik zend u daartoe hiexbij de nota "Werken aan zorgvemieuwing" d i e ik hoden heb aangphoden aan de TVeede Kamer. De nota anvat een actlepfogr'nmm van het door mij vooigenanen beleid voor de zorgsector in de jaren negentig. In het kzkder van de bij de s m in behandeling zijnde adviesaanvraag van mijn ambtsvoorganger en de toermalige staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenbeid vraag Ik in bet bijzoider uw aandacht voor hoofdstuk 7 van de genoende nota. Dit hoofdstuk geeft een samenvatting van het kabinetsbeleid inzcike stelselvemieuwin? in de zoigsector. Een en ander is veider uitgewerkt in de eds b i j l a ^ bij de nota gevoegde n o t i t i e inzake de stelselvdjziging zorgsector. Deze notitie v o m t de neerslag van de reoente besluitvnrming binnen het kabinet. Over de inkaoensef fectan vaainaar u h^3t gevraagd mezk ik cp dat de genoende n o t i t i e gegevens bevat met betreidcing t o t de inkcnenseffecten van de s t e l selherziening in de eindfase. Over de financiele aspecten cp korte teimijn, inclusief inkonoiseffecten, van de eerstvolgende fase van de stelselherziening heeft bet kabinet nog geen beslissinga^ g&rasen. Dit zal gebeuren in samsnhang met de besluitvorming over de rijksbegroting 1991.

6e£o«kBdr«8sen Rijswijk Sir W ChurchilllB«r> 368 S-r W Churcrîltlaan 362

135

Corraspondemje uilsluitend rtchten aan het postadres. met vermelding van de datum en t>et Itenmerk van deie brief

Telsx Rijswijk 31680 wvcrwnl

Mm.sterie van

V*

V

C

Vo'iisge/onaheid en

C:,"..-r

2 Kenmerk

DGVGZ/VMP/nW-413265

Be ben mij ervan beuust dat êt besluitvormingsprooes tot nu toe veel t i j d heeft gevergd en IX heb er begrip voor dat het werlc van de SQi in het leader van de adviesfuuisnraag •van 20 jaruari 1989 diviTTlnnr niet i s veigesaaldcelijkt. Ik spreek dat hocp uit dat de Raad, aan de hand van die advd.esaanvraag, XDode op geledde van de ni voorliggende notitie, qpoadig zijn advisering zal kunnen afxonian. IX zal dat zaer cp prijs stellen. De Staatsseccetaris van Helzijn, VolXsgezcndheld en Qiltuir, -__ii_"

Hans J . Sijscns.

136

~

Bijlage D

Rapportage van de Subwerkgroep Ziektekostenverzekeringen en Europese Wetgeving (ZEW)

137

Inhoudsopgave

1.

Inleiding

2.

Enkele relevante elementen uit het advies van 24 april 1987 140

3.

Te beantwoorden vragen

4.

Het Europese Gemeenschapsrecht en de gezondheidszorg 143 Inleiding 143 Het primaire EG-recht 146 Het secundaire EG-recht 150

4.1 4.2 4.3

139

142

5.

Beschouwingen naar aanleiding van het advies van 24 april 1987 151 5.1 De toepasselijkheid van het EG-recht 151 5.2 De verenigbaarheid van de voorstellen van de SER met het EG-recht 152 5.2.1 De structuur van de markt 152 5.2.2 Gedragingen op de markt 154 6.

Beantwoording van de vragen en afsluitende conclusie

Bijiage

138

159

155

Rapportage van de Subwerkgroep Ziektekostenverzekeringen en Europese Wetgeving 1. Inleiding Op 24 april 1987 heeft de Sociaal-Economische Raad advies uitgebracht over de beheers-, advies en besluitvormingsstructuur in de gezondheidszorg 1). Daarin geeft de raad in algemene zin als zijn zienswijze dat beheersing van de kostenontwikkeling in de gezondheidszorg zoveel mogelijk dient te worden nagestreefd door zelfregulering in die zin dat verzekeraars enerzijds en instellingen en beroepsbeoefenaren op het terrein van de gezondheidszorg anderzijds door middel van onderhandelingen meer invloed zullen hebben op en daarmee verantwoordelijk worden voor de kostenontwikkeling. In de visie van de raad is een door verzekeraars op regionaal niveau op te stellen voorzieningenplan een belangrijk instrument voor de beheersing van het aanbodvolume en van de prijsontwikkeling. In het kader van de voorbereiding van de advisering over het stelsel van ziektekostenverzekeringen naar aanleiding van de adviesaanvraag van 20 januari 1989 is de vraag gerezen of de in het advies van 24 april 1987 verwoorde voorstellen op alle onderdelen in overeenstemming zijn met het recht van de Europese Gemeenschappen (EG) en in het bijzonder met de kartel-of mededingingsbepalingen van het Verdrag tot oprichting van de Europese Economische Gemeenschap (EEG) alsmede de EG-richtlijnen betreffende het directe verzekeringsbedrijf. De Werkgroep Ziektekostenverzekeringen die is belast met de voorbereiding van de advisering over het stelsel van ziektekostenverzekeringen, achtte het wenselijk deze vraag voor te leggen aan een door de Commissie Sociale Verzekeringen ingestelde subwerkgroep bestaande uit onafhankelijke deskundigen. De subwerkgroep was als volgt samengesteld: prof.dr. A.H.J. Kolnaar, prof.mr. B.H. ter Kuile, prof.mr. K.J.M. Mortelmans en prof.mr. H.J. de Ru. Het secretariaat werd verzorgd door drs; A.J.S. Devreese en drs. H.G. Fijn van Draat. De subwerkgroep kwam voor het eerst bijeen op 5 juni 1990 en heeft op 22 augustus 1990 haar werkzaamheden beeindigd. In de onderhavige rapportage brengt de subwerkgroep verslag van haar bevindingen ter zake. Daarbij wordt allereerst ingegaan op enkele vanuit de vraagstelling bezien, kenmerkende voorstellen in het advies van 1987. In het volgende onderdeel wordt de vraagstelling gespecificeerd. Vervolgens wordt in paragraaf 4 gewezen op enkele communautaire regelingen die voor de beoordeling van deze voorstellen relevant worden geacht. In paragraaf 5 worden enkele beschouwingen gegeven betreffende de voorstellen van het raadsadvies van april 1987. De rapportage wordt afgesloten met een beantwoording van de vraagstelling en met enkele concluderende opmerkingen.

t) SER, Advies beheersstructuur gezondheidszorg/)uA/ftaf;enr. 87/07. 's-Gravenhage. 1987.

De verantwoordelijkheid voor de conclusies van deze rapportage ligt geheel bij de subwerkgroep. Ten slotte wenst de subwerkgroep op voorhand op te merken dat deze rapportage in eerste instantie een verkennend karakter heeft en dat definitieve zekerheid en duidelijkheid over de vraag of de voorstellen in het raadsadvies van april 1987 verenigbaar zijn met het EG-recht, pas te verkrijgen zou zijn na uitspraken van de daartoe bevoegde rechter.

139

2. Enkele relevante elementen uit het advies van 24 april 1987 Het in e^n hand houden van planning en financiering van gezondiieidszorg wordt in liet advies van 1987 genoemd als een van de uitgangspunten voor de gewenste beheersstructuur 1). Gegeven de keuze voor financiering door middel van een verzekeringsstelsel (en niet door de overheid) komt aan 'verzekeraars' 2) bij de realisering van het overheidsbeleid op het terrein van de gezondheidszorg een centrale plaats toe, zo wordt in het advies gesteld. Dit geldt in het bijzonder voor het streven naar beheersing van de kostenontwikkelin,g maar ook voor de realisering van andere beleidsdoelstellingen als bevordering van bereikbaarheid en toegankelijkheid van gezondheidszorgvoorzieningen. Een van de andere uitgangspunten is dat de gedachte beheersstructuur in beginsel neutraal is ten opzichte van het stelsel van ziektekostenverzekeringen. Deze structuur moet met andere woorden enerzijds kunnen functioneren binnen het thans geldende stelsel, maar mag anderzijds niet belemmerend zijn voor een herziening van het stelsel. Als belangrijk instrument voor het streven naar een verantwoorde kostenontwikkeling in de gezondheidszorg wordt gezien dat de verzekeraars door het opstellen van een regionaal voorzieningenplan en door het op basis daarvan afsluiten van regionaal werkende overeenkomsten met (organisaties van) instellingen en beroepsbeoefenaren, invloed kunnen uitoefenen op het aanbodvolume van voorzieningen en op de prijsen inkomensontwikkeling binnen de gezondheidszorg. Daarbij heeft een toezichthoudend orgaan (in het advies: de Ziektekostenverzekeringsraad) tot taak erop toe te zien dat deze plannen en overeenkomsten binnen de door de overheid gestelde beleidskaders blijven.

1j Ibid, pp. 22 en 25. 2) De term 'verzekeraar' heeft betrekking op instanties met een uiteenlopend karakter. namelijk zowel (niet-risicodragendej ziekenfondsen en uitvoeringsorganen vanpubliekrechtelijke ziektekostenregelingen, als (al dan niet winstbeogende) particuliere ziektekostenverzekeraars.

In de visie van het advies zai een verzekeraar de wettelijke verplichting worden opgelegd periodiek een voorzieningenplan op te stellen. Daartoe zullen de verzekeraars op de een of andere wijze op regionaal niveau een samenwerkingsverband (moeten) vormen, waarbij aan betrokkenen wordt overgelaten op weIke wijze dat gebeurt. Het voorzieningenplan vormt, na goedkeuring door het toezichthoudende orgaan, voor hen een bindend kader voor alle in de regio af te sluiten contracten met instellingen en beroepsbeoefenaren die in de betreffende regio zijn gevestigd of zich daar wensen te vestigen. Het wordt strijdig geacht met de gedachte achter het voorgestane voorzieningenplan dat verzekeraars die zich niet kunnen vinden in het vastgestelde voorzieningenplan en zich daaraan ook niet gebonden achten, de mogelijkheid zouden hebben om onafhankelijk van het voorzieningenplan overeenkomsten aan te gaan met aanbieders van gezondheidszorg. Om te bereiken dat de binnen de kaders van het regionale voorzieningenplan afgesioten contracten kunnen functioneren als een effectief beheersingsinstrument zaI in de wettelijke ziektekostenverzekeringen, de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen en de privaatrechtelijke ziektekostenverzekeringsovereenkomsten de bepaling moeten worden opgenomen dat de verzekeraars alleen gehouden zijn tot het vergoeden van de kosten van de hulpverlening voor zover deze is gegeven door een instelling of een beroepsbeoefenaar waarmee zij een contract hebben afgesioten.

140

In het advies wordt ervoor gekozen dat de uitvoering van de door de wetgeving beheerste ziektekostenverzekeringen (naar wordt aangenomen met inbegrip van de huidige standaardpakketpolis krachtens de Wet op de toegang tot de ziektekostenverzekeringen [WTZ]) onder toezicht staat van de Ziektekostenverzekeringsraad. Dit toezicht houdt onder meer in het verlenen van goedkeuring of van een verklaring van geen bezwaar ten aanzien van het door verzekeraars opgestelde voorzieningenplan en ten aanzien van de met de insteilingen en beroepsbeoefenaren gesloten overeenkomsten. De in het advies neergelegde structuur roept het beeid op dat de uitvoering van de door de wetgeving beheerste ziektekostenverzekeringen zai plaatsvinden binnen gereguleerde marktverhoudingen. Voor toetreding tot deze markt is enerzijds vereist dat verzekeraars zich onder toezicht laten stellen van de Ziektekostenverzekeringsraad, terwiji anderzijds de insteilingen en beroepsbeoefenaren dienen te voldoen aan de door de overheid gestelde medischwetenschappelijke eisen. Voorts is vereist dat alle marktactoren gebonden zijn aan het goedgekeurde regionale voorzieningenplan en de daarop gebaseerde overeenkomsten. Gesteld kan worden dat de voorstellen in het advies van 27 april 1987 aansluiten bij bepaalde elementen die thans in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en de Ziekenfondswet (ZFW) zijn opgenomen. Zo is in artikel 10 AWBZ en artikel 9 ZFW de bepaling opgenomen dat de verzekerde zich wendt tot een beroepsbeoefenaar of instelling waarmee de verzekeraar een overeenkomst heeft gesloten. Daarbij wordt aan de verzekerde de mogelijkheid geboden te kiezen tussen de beroepsbeoefenaren of insteilingen in de woonplaats of de naaste omgeving. Voorts kunnen verzekeraars aan de verzekerde toestemming geven zich te wenden tot een andere beroepsbeoefenaar of instelling indien zulks nodig is. Krachtens de huidige bepalingen (artikel 45 AWBZ en artikel 47 ZFW) is een ziekenfonds verplicht met iedere bevoegde beroepsbeoefenaar en instelling binnen zijn werkgebied een overeenkomst af te sluiten. Deze contracteerplicht geldt wat de uitvoering van de AWBZ betreft ook voor particuliere verzekeraars en uitvoeringsorganen van de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen. Reeds nu bestaat de mogelijkheid dat ziekenfondsen en verzekeraars na een 'brede' adviesprocedure door de minister worden ontheven van deze contracteerplicht indien al voldoende overeenkomsten zijn gesloten (artikel 44 lid 4 AWBZ; artikel 47 lid 3 ZFW). Inmiddels is in overeenstemming met onder meer het advies van 24 april 1987 een wetsvoorstel ingediend tot beperking van de contracteerplicht 1) inhoudende dat alleen de contracteerplicht ten aanzien van vrije beroepsbeoefenaren wordt opgeheven en dat de contracteerverplichting ten opzichte van de erkende insteilingen die verstrekkingen verlenen ingevolge de ZFW/AWBZ vooralsnog blijft gehandhaafd. Bij aanvaarding van dit wetsvoorstel zai wat de vrije beroepsbeoefenaren betreft een situatie ontstaan waarbij de totstandkoming van overeenkomsten berust op wederzijdse wilsovereenstemming tussen de(potentiele)contractanten. Daarbij blijft ook na opheffing van de contracteerplicht de bepaling gehandhaafd dat ziekenfondsen en verzekeraars worden verplicht hun adminiDTweedeKamer.vergaderjaar 1989-1990. straties ter zake van bij algemene maatregel van bestuur aan te 21 357. wijzen verstrekkingen geheel of ten dele over te dragen aan een 141

of meer rechtspersonen (artikel 16 lid 1 AWBZ); aan deze rechtspersonen kan ook de bevoegdheid tot het sluiten van overeenkomsten worden overgedragen. Voorts blijft de situatie bestaan dat de Ziekenfondsraad voor bepaalde verstrekkingen modelovereenkomsten moet opstellen weike de goedkeuring van de minister behoeven. Ziekenfonds en verzekeraar zijn gehouden van iedere overeenkomst een afschrift te zenden aan de Ziekenfondsraad die de bevoegdheid heeft deze al dan niet goed te keuren. Onthouding van goedkeuring vindt 'in ieder geval' plaats wanneer de overeenkomst bijvoorbeeld afwijkt van de modelovereenkomst. Uit een en ander blijkt dat de uitvoering van de AWBZ en de ZFW in hoofdzaak is ingericht vanuit een indeling in regie's. Verzekerden zijn, behoudens in noodgevallen bij tijdelijk verblijf elders, aangewezen op hulpverlening van zorgaanbieders in de regio; na afschaffing van de contracteerplicht zai de keuze daarbij mogelijk verder worden beperkt wanneer niet met alle beroepsbeoefenaren of instellingen in de regio een contract wordt afgesloten. Binnen dit uitvoeringssysteem heeft de verzekerde in het algemeen niet de mogelijkheid zich te wenden tot beroepsbeoefenaren en instellingen buiten de landsgrenzen. Dit geldt mogelijk ook wanneer de kosten van de hulpverlening door een beroepsbeoefenaar of instelling buiten de regio significant lager zouden zijn. 3. Te beantwoorden vragen Aan de subwerkgroep is gevraagd op basis van haar wetenschappelijke inzichten omtrent het Europese Gemeenschapsrecht een oordeel te geven over de houdbaarheid of, negatief uitgedrukt, de kwetsbaarheid van de voorstellen in het advies van 24 april 1987. In dat licht bezien zijn ten aanzien van deze voorstellen de volgende vragen aan haar voorgelegd: a l . Is te verwachten dat bepaalde (al dan niet in het buitenland gevestigde) verzekeraars de facto zullen worden uitgesloten van de Nederlandse verzekeringsmarkt of van regionale onderdelen daarvan en zo ja, leidt dit tot strijdigheid met het EGrecht? a2. In hoeverre kunnen de bindende afspraken over het aanbodvolume belemmerend zijn voor de mededinging tussen verzekeraars? a3. Is te verwachten dat zorgverleners buiten Nederland worden uitgesloten van het verlenen van diensten aan Nederlandse ingezetenen en zo ja, is dit strijdig met het EG-recht? Deze vragen kunnen naar het oordeel van de subwerkgroep worden uitgewerkt, toegespitst of aangevuld in de richting van of met de volgende vragen: b1. Is voor de toepassing van het EG-recht van bijzondere betekenis of en in weIke mate de kosten van de gezondheidszorg door een verzekeraar zelf dan wel door een centrale kas of een centraal fonds worden gedragen? b2. Heeft de overheid als wetgever, gelet op het EG-recht, de bevoegheid criteria te stellen voor de toelating van verzekeraars tot de uitvoering van de wettelijke en/of particuliere ziektekostenverzekeringen? Zo ja, mogen deze criteria in de praktijk leiden tot uitsluiting van buitenlandse verzekeraars? b3. In hoeverre zijn verzekeraars vrij in hun keuze om met sommige, waaronder buitenlandse, beroepsbeoefenaren of instellingen wel en met andere geen contracten af te sluiten? 142

b4.

Is in het licht van het EG-recht houdbaar dat verzekerden (consumenten, patienten) in hun keuzevrijheid worden belemmerd in die zin dat zij, behoudens in noodgevallen bij tijdelijk verblijf elders, geen beroep zouden kunnen doen op beroepsbeoefenaren of instellingen waarmee hun verzekeraar geen overeenkomst heeft afgesloten, bijvoorbeeld op beroepsbeoefenaren of instellingen buiten de regio of over de landsgrens?

Alvorens de gestelde vragen te beantwoorden wordt in de volgende paragraaf een overzicht gegeven van het EG-recht voor zover dat in het licht van de probleemstelling relevant wordt geacht. 4 . Het Europese Gemeenschapsrecht en de gezondheidszorg 4.1 Inleiding Binnen het EG-recht wordt onderscheid gennaakt tussen het primaire en het secundaire of afgeleide recht. Het primaire EG-recht is vervat in de verdragen tot oprichting van de Europese Gemeenschappen en in het bijzonder in het verdrag tot oprichting van de Europese Economische Gemeenschap weIke op 1 januari 1958 in werking is getreden. Dit verdrag bevat, naast bepalingen van institutionele aard, normen van algemene aard die in beginsel op alle onderdelen van het economische leven betrekking hebben. Daarbij wordt het verdrag gekenmerkt door een systematiek weIke bestaat uit enerzijds de formulering van zeer algemeen gestelde gebods- of verbodsbepalingen en anderzijds de formulering van uitzonderingsbepalingen weIke de lidstaten betrekkelijk veel ruimte (en tijd) bieden een eigen beleid te (blijven) voeren, onder meer op het terrein van de gezondheidszorg. Het secundaire recht omvat een geheel van rechtsregels die door de instellingen van de Europese Gemeenschappen tot stand zijn gebracht op grond van het primaire recht (de constituerende verdragen). De in deze rechtsregels vervatte communautaire normen vioeien voort uit het EEG-Verdrag, zijn toegespitst op bepaalde beleidsterreinen en zijn erop gericht het beleid van de lidstaten te harmoniseren of in een kader te brengen. Deze normen werken op een onderscheidenlijk sterke manier in op het recht van de lidstaten. Voorbeelden hiervan zijn de verordeningen en de richtlijnen. Een verordening heeft volgens artikel 189 EEG-Verdrag een algemene strekking, is verbindend in al haar onderdelen en is rechtstreeks toepasselijk in eike lidstaat. Een verordening verdringt aldus de nationale rechtsregels voor de bestreken materie en vervangt deze nationale regeling door communautaire regelgeving; daarvoor is niet noodzakelijk dat een nationale uitvoeringsregeling tot stand wordt gebracht. In een aantal gevallen geven de verordeningen voor grensoverschrijdende situaties aan weIke nationale wetgeving van toepassing is zoals bijvoorbeeld bij de verder te bespreken Verordening 1408/71. Een richtlijn is ingevolge artikel 189 EEG-Verdrag verbindend ten aanzien van het te bereiken resultaat voor eIke lidstaat waarvoor zij is bestemd, doch aan de nationale instanties wordt de bevoegdheid gelaten vorm en middelen te kiezen; met andere woorden, een richtlijn maakt nationale uitvoeringsbepalingen noodzakelijk. 143

Deze moeten binnen een bepaalde termijn worden genomen. Aldus respecteert een richtlijn de systematiek van de nationale rechtsorde. Zowel de primaire als de secundaire rechtsregels hebben met name als doel de bevordering van het vrije verkeer van goederen, personen, diensten en kapitaal over de nationale grenzen van de lidstaten binnen de Europese Gemeenschappen in het perspectief van een harmonische welvaartsontwikkeling. In het schema worden de Europeesrechtelijke bepalingen die voor de gezondheidszorg in de eerste plaats relevant zijn weergegeven, en worden de belangrijkste categorieen van belanghebbenden op dit terrein aangeduid. Dit schema heeft een louter indicatieve betekenis en is alszodanig niet uitputtend. In de paragrafen 4.2 en 4.3 wordt het schema nader toegelicht. V\fet het primaire EG-recht betreft zijn zowel de algemene regels als de voor de gezondheidszorg relevante uitzonderingsbepalingen opgenomen. Voor wat de categorieen van belanghebbenden betreft is onderscheid gemaakt tussen: a. de verzekeraars (waaronder in dit verband uitsluitend worden begrepen de instanties die het financiele risico van de verzekerde prestaties dragen); b. de uitvoeringsorganen, dat wil zeggen instanties die geen financieel risico dragen en op het terrein van de gezondheidszorg aan de vraagzijde werkzaam zijn; c. de zorgverleners, dat wil zeggen de beroepsbeoefenaren en instellingen (de producenten van medische diensten en zorgverlenende activiteiten); d. de medische Industrie (de producenten van medische apparatuur en geneesmiddelen); e. de verzekerden (in de zin van zowel de premiebetalers, als de consumenten of de patienten); f. de overheid (bedoeld als wetgever; als uitvoerder is de overheid opgenomen onder categorie b, de uitvoeringsorganen). In het schema is voor eike opgenomen Europeesrechtelijke bepaling aangeduid of deze uitdrukkelijk van betekenis is voor de betrokken categorie van belanghebbenden. Dit wil evenwel niet zeggen dat de niet-aangekruiste categorieen van belanghebbenden niet onder de betreffende regelgeving (kunnen) vallen, noch dat andere bepalingen in het EG-recht nimmer op de sector gezondheidszorg toepassing zouden kunnen vinden.

1) Zie: Hof van Justkie der EG. zaak 238/ 82, Duphar. Jur. 1984/523 e.v. 2) In dat opzicht leggen andere Internationale verdragen en regelingen wel verplichtingen op; genoemd kunnen worden: ILOverdragen, Europese Code inzake sociale zekerheid, Europees Sociaal Handvest.

Als algemene karakteristiek van het voor de gezondheidszorg relevante EG-recht kan worden aangegeven dat de verdragsbepalingen en de daarop gebaseerde jurisprudentie 1) de lidstaten onder bepaalde voorwaarden de vrijheid laten te bepalen op weike wijze de gezondheidszorg zai worden gefinancierd en georganiseerd en hoe de rechten en plichten van verzekerden inhoudelijk worden geregeld. De lidstaten kunnen met andere woorden zelf bepalen of de financiering geschiedt vanuit de algemene middelen, door middel van een wettelijk (sociaal) verzekeringsstelsel dan wel door middel van een stelsel van particuliere en/of privaatrechtelijke ziektekostenverzekeringen 2). Wat de rechten en plichten van verzekerden betreft bevat het EG-recht wel bepalingen ten aanzien van de toepassing van sociale-zekerheidsregelingen in het kader van het vrije verkeer van personen en ten aanzien van de gelijke behandeling van mannen en vrouwen in de sociale zekerheid en in aanvullende regelingen. Daarbij heeft het begrip sociale zekerheid ook betrekking op de wettelijke ziektekostenverzekeringen (ZFW en 144

Schema: Europeesrechtelijke bepalingen en gezondheidszorg verzekeraars

uitvoeringsorganen

zorgverleners

medische Industrie

verzekerden

overheid

X

X

X

X

primair Europees recht a. douanetarieven en andere heffingen alg. regel art. 12; uitz. art. 95 b. kwantitatieve in- en uitvoerbeperkingen en maatregelen van gelljke werking alg. regel artt. 30, 34; uitz. art. 36 c. vrij verkeer van werknemers alg. regel art, 48.1; uitz. art. 48.4 d. vrije vestiging alg. regel art. 52; uitz. artt. 55, 56 e. vrije dienstverlening alg. regel art. 59; uitz. artt. 55, 56 f. mededingingsbeperkingen en misbruik machtspositle alg. regel art. 85.1 en 2 en art. 86; uitz. artt. 85.3 en 90.2 g. mededingingsbeperkingen en misbruik machtspositle als gevolg van overheidsmaatregelen alg. regel artt. 3f en 5 juncto art. 85.1 en 2 en art. 86; uitz. artt. 85.3 en 90.2

X X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

secundair Europees recht h. richtlijnen inzake erkenning diploma's en vrijheid van dienstverlening i. richtlijnen inzake het directe verzekeringsbedrijf j . richtlijnen inzake gelijke behandeling m / v op het terrein van sociale zekerheid k. verordening 1408/71 inzake toepassing sociale-zekerheidsregelingen in het kader van het vrije verkeer I. (voorstel voor een) richtlijn betreffende de doorzichtigheid van de prijsstelling van geneesmiddelen en hun opneming in het nationale stelsel van gezondheidszorg m. (voorstel voor een) richtlijn betreffende reclame van geneesmiddelen

AWBZ). Onduidelijk is of de op basis van de WTZ geregelde standaardpakketpolis al dan niet daartoe moet worden gerekend. Vervolgens kan worden geconstateerd dat het aan de lidstaten wordt overgelaten of de gezondheidszorg wordt verleend onder verantwoordelijkheid van het publieke bestuur dan wel vanuit autonome instellingen en door zelfstandige beroepsbeoefenaren. Het EG-recht houdt zich in die zin niet bezig met de institutionele kant van de gezondheidszorg. Dit neemt niet weg dat kan worden vastgesteld dat de communautaire rechtsregels in toenemende mate van toepassing worden verklaard op het terrein van de gezondheidszorg. Het EG-recht houdt zich met name wel bezig met de wijze waarop zelfstandige instanties en personen meteigen verantwoordelijkheid op het terrein van de gezondheidszorg, ongeacht hun institutionele basis, hun economische activiteiten verrichten. Aldus bezien kunnen deze activiteiten in de sfeer van de uitvoering van zowel 145

de particuliere als van de wettelijke ziektekostenverzekeringen worden getoetst aan het EEG-recht ter zake van het vrije verkeer van goederen, personen, diensten en kapitaal. Meer in het bijzonder is met name de privaatrechtelijke kant van de Nederlandse wettelijke ziektekostenverzekeringen van betekenis zoals deze gestalte krijgt in het overeenkomstenstelsel. Daarbij vallen ziekenfondsen, uitvoeringsorganen, verzekeraars, hulpverleners en instellingen onder de EEG-mededingingsregels voor ondernemingen. In de paragrafen 4.2 en 4.3 worden enkele aspecten van de in het schema onderscheiden bepalingen en daarop gebaseerde jurisprudentie van het Hof van Justitie der EG belicht in het perspectief van hun betekenis voor de gezondheidszorg. Daarbij is geenszins getracht te streven naar volledigheid, maar wordt volstaan met enkele opmerkingen. Voor meer uitputtende beschouwingen wordt verwezen naar het literatuuroverzicht dat als bijiage bij deze rapportage is gevoegd. 4.2 Het primaire EG-recht Ten aanzien van de voor de gezondheidszorg relevante bepalingen van het EEG-verdrag is van betekenis of en in weike mate instanties en personen een zelfstandig beleid kunnen ontwikkelen ten aanzien van de structuur van de markt waarin zij werkzaam zijn. Daarbij kan althans in theoretische zin onderscheid worden gemaakt tussen enerzijds de situatie waarin de overheid via regelgeving de structuur van de markt geheel of ten dele bepaalt en anderzijds de situatie waarin de marktpartijen zelf de structuur van de markt bepalen en de overheid geen of slechts in geringe mate invloed heeft op het marktgedrag van partijen. In het eerste geval zai vooral de regelgeving van de overheid worden getoetst aan de Europeesrechtelijke bepalingen, waarbij het met name gaat om de toepassing van de bepalingen weIke zijn gericht op het vrije verkeer van goederen, personen, diensten en kapitaal als aangeduid onder a tot en met e van het schema. In het tweede geval zullen vooral de gedragingen van de marktpartijen zelf worden getoetst aan de Europeesrechtelijke bepalingen en in het bijzonder aan de bepalingen als aangeduid onder f. Voor zover deze gedragingen mede worden veroorzaakt of in stand worden gehouden door overheidsmaatregelen kunnen ook de gedragingen van de overheid worden getoetst aan de bepalingen als aangeduid onder gIn het navolgende zullen de in het schema onderscheiden bepalingen van het primaire EG-recht nader worden toegelicht vanuit het perspectief van hun mogelijke toepassing op het terrein van de gezondheidszorg. a. Het verbod tot het introduceren van nieuwe in- en uitvoerrechten of heffingen van gelijke werking dan wel tot het verhogen van bestaande heffingen is geregeld in artikel 12 EEG-Verdrag. Een geldelijke last die niet alleen op de in- of uitgevoerde producten valt maar ook op binnenlandse producten, kan onder bepaalde voorwaarden onder de werkingssfeer van artikel 95 EEG-Verdrag vallen. Volgens deze bepalingen mogen lidstaten geen hogere binnenlandse belastingen over produkten van andere lid-staten heffen dan over gelijksoortige nationale produkten worden geheven. 146

Ter zake heeft het Hof van Justitie onder meer uitspraak gedaan in een casus die betrekking had op tarifaire belemmeringen op het terrein van de gezondheidszorg, meer bepaald ten aanzien van lasten opgelegd aan een nevenimporteur van farmaceutische produkten (zaak Kortmann, 32/80). In deze zaak oordeelde het Hof onder meer dat van heffingen van gelijke werking geen sprake is in geval van lasten opgelegd aan een nevenimporteur van farmaceutische produkten indien die lasten deel uitmaken van een algemeen stelsel van binnenlandse heffingen of indien deze lasten in geval van nevenimporten worden geheven aan de hand van maatstaven gelijk aan of vergelijkbaar met die weike bij de vaststelling van op nationale produkten rustende lasten worden toegepast.

1) Zie verder ad e. 2) Het is de vraag of het vergunningenstelsel krachtens artikel 18 Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZVj aan deze vereisten voldoet Zie hierover: B.H. ter Kuile. Nationale gezondheidszorg en gemeenschapsrecht, Tijdschrift voor Gezondhieidsrecht, juli 1989, pp. 285 en 286 alsmede FM. du Pr6 en K. Sevinga, De Gemeenschap en gezondheidszorg: een terreinverkenning, SEW.juni 1990, p. 372.

De artikelen 3 0 en volgende van het EEG-Verdrag betreffen de non-tarifaire aspecten van het vrije verkeer van goederen. Binnen de Europese Gemeenschap moeten overheidsbelemmeringen voor in- en uitvoer van produkten worden weggenomen; eveneens zijn maatregelen van gelijke werking verboden. Artikel 36 bevat een ontsnappingsclausule in die zin dat handelsbeperkingen, op voorwaarde dat zij geen middel tot willekeurige discriminatie noch een verkapte beperking van de handel tussen de lidstaten vormen, gerechtvaardigd zijn uit hoofde van onder meer gezondheid en het leven van personen, dieren of planten, of uit hoofde van de bescherming van de industriele en commerciele eigendom; een en ander moet in strikte zin worden geinterpreteerd. In de zaak Cassis de Dijon (120/78) werden enkele nieuwe uitzonderingen geintroduceerd; in deze context is vooral de bescherming van de consument van belang. De artikelen 30 en volgende bieden met name voor de wettelijke ziektekostenverzekeringen enige ruimte voor een steisel van vergunningen voor de aanschaf van goederen. De betreffende vergunning moet dan wel worden verleend of geweigerd aan de hand van objectieve en controleerbare criteria en zonder discriminatie op grond van de herkomst van de produkten. Met inachtneming van deze vereisten zai om dringende behoeften van nationaal belang bijvoorbeeld verband houdend met bezuinigingen in de (collectieve) gezondheidszorg wellicht een vergunningenstelsel kunnen worden gehanteerd voor het verrichten van bepaalde diensten 1) of voor de aanschaf van medische apparatuur 2). Ter zake kan op het terrein van de gezondheidszorg worden gewezen op verschillende uitspraken van het Hof van Justitie. Voorts worden genoemd de zaak De Peijper (104/75) betreffende de registratie van geneesmiddelen, de zaak Roussel (181 /82) betreffende door de overheid vastgestelde uiteenlopende maximumprijzen, en de zaak Duphar (238/82) betreffende geneesmiddelen die niet (meer) voor vergoeding in een verplichte verzekering in aanmerking komen, alsmede de zaak Royal Pharmaceutical Society (266/87) betreffende voorschrijfcriteria van artsen en apothekers. In de zaak Schumacher (215/87) achtte het Hof van Justitie van de EG het optreden van een lidstaat, gericht op het verhinderen van de invoer van geneesmiddelen die de consumenten/patienten in een andere lidstaat kopen, in bepaalde gevallen strijdig met artikel 30 EEG-Verdrag. c. Vervolgens is het vrije verkeer van werknemers binnen de Europese Gemeenschap in algemene zin geregeld in artikel 48 lid 1 EEG147

Verdrag met sen uitzonderingsclausule in artikel 48 lid 4 voor werknemers in overheidsdienst. Dit laatste moet eng worden geinterpreteerd in die zin dat de uitzondering uitsluitend betrekking heeft op deelneming aan uitoefening van het overheidsgezag en niet op bijvoorbeeld artsen of verplegend personeel in overheidsdienst (zaak Europese Commissie vs. Belgie, 149/79 en Europese Connmissie vs. Frankrijk, 307/84). d. Het recht van vrije vestiging is geregeld in artikel 52 van het EEGVerdrag. Dit omvat de toegang tot werkzaamheden anders dan in loondienst en de uitoefening daarvan alsmede de oprichting en het beheer van ondernemingen binnen de Gemeenschap. De uitzonderingen hierop betreffen de werkzaamheden ter uitoefening van het openbaar gezag (artikel 55 EEG-Verdrag) en bijzondere regelingen voor vreemdelingen uit hoofde van de openbare veiligheid en de volksgezondheid (artikel 56 EEG-Verdrag). Discriminatie op grond van nationaliteit door bijvoorbeeld de Huisarts Registratie Commissie wordt door het Hof van Justitie niet toegestaan (zaak C. Broekmeulen, 246/80). e. Het vrij verrichten van diensten is geregeld in artikel 59 EEGVerdrag. De eerdergenoemde uitzonderingsbepalingen van artt. 55 en 56 EEG-Verdrag gelden ook voor het verrichten van diensten over de grenzen van de lidstaten. Op grond van artikel 59 kunnen consumenten (als personen ten behoeve van wie diensten worden verricht) een beroep doen op medische dienstverlening in andere lidstaten zoals het Hof van Justitie vaststelde in de zaken Luigi (286/82) en Carbone (26/83); aan de grens kunnen hen geen geldelijke belemmeringen worden opgelegd indien zij zich medisch laten verzorgen (dit betreft ook het vrije betalingsverkeer ten behoeve van medische dienstverlening). f. De artikelen 85 en 86 van het EEG-Verdrag vormen het hart van het Europese mededingingsrecht. Verboden zijn krachtens artikel 85 lid 1 en 2 alle overeenkomsten tussen ondernemingen en alle onderling afgestemde feitelijke gedragingen die ertoe strekken of ten gevolge hebben dat de mededinging binnen de gemeenschappelijke markt wordt verhinderd, beperkt of vervalst, en die de handel tussen de lidstaten ongunstig beinvloeden. Deze bepalingen gelden volgens jurisprudentie ook voor de verzekeringsmarkt (zaak Verband der Sachversicherer e.V, 45/85). in de zaak Continental Can ( 6 / 72) oordeelde het Hof van Justitie dat bij de toepassing van de artikelen 85 en 86 EEG-Verdrag niet alleen het effect van ondernemingsgedragingen, maar ook het effect van de marktstructuur op de mededinging in beschouwing wordt genomen. In andere zaken heeft het hof geoordeeld dat ook afspraken tussen ondernemingen uit een lidstaat die hun gedrag op de markt van deze lidstaat regelen, aanleiding kunnen geven tot een ongunstige beVnvloeding van de handel tussen de lidstaten en daarmee onder het verbod van art. 85 lid 1 EEG-Verdrag vallen. In de zaak Brasserie de Haecht (23/ 67) was het hof van oordeel dat ook een overeenkomst binnen 6in lidstaat die deel uitmaakt van een net van (in dat geval vertikale) overeenkomsten moet worden beoordeeld vanuit het oogpunt van beVnvloeding van de handel tussen lid-staten. In de zaak VCH ( 8 / 72) oordeelde het hof dat een ondernemersafspraak die het hele 148

grondgebied van een lidstaat bestrijkt, naar haar aard een versterking van de nationale drempelvorming tot gevolg heeft, hetgeen (...) de nationale produktie bescherming verschaft. Uit beide laatstgenoemde zaken kan in algemene zin worden afgeleid dat strijdig met artikel 85 lid 1 EEG-Verdrag moet worden geacht een netwerk van regionale overeenkomsten die weliswaar het grondgebied van e^n lidstaat bestrijken maartoch in relevante mate de handel tussen lidstaten belemmeren. Een vrijstelling of ontheffing van het verbod krachtens art. 85 lid 1 EEG-Verdrag kan worden gegeven in het geval de Europese Commissie vaststelt dat is voldaan aan de voorwaarden opgesomd in art. 85 lid 3 EEG-Verdrag; met name is dit onder meer het geval als de afspraken of gedragingen bijdragen tot verbetering van de produktie of van de verdeling der produkten of tot verbetering van de technische of economische vooruitgang, mits een billijk aandeel in de daaruit voortvloeiende voordelen de gebruikers ten goede komt, en zonder nochtans aan de betrokken ondernemingen beperkingen op te leggen weike voor het bereiken van deze doelstellingen onmisbaar zijn, alsmede zonder aan deze ondernemingen de mogelijkheid te geven voor een wezenlijk deel van de betrokken produkten de mededinging uit te schakelen. Vervolgens is verboden dat een of meer ondernemingen misbruik maken van een machtspositie op de gemeenschappelijke markt of op een wezenlijk deel daarvan (artikel 86). Een en ander betreft onder meer het rechtstreeks of zijdelings bepalen van de prijzen of andere contractuele voorwaarden en het beperken of controleren van de produktie. In principe vallen ook openbare bedrijven en de ondernemingen waaraan de overheid bijzondere of uitsluitende rechten verleent onder deze mededingingsregels (artikel 90 lid 1). Hetzelfde geldt voor ondernemingen belast met 'het beheer van diensten van algemeen economisch belang' of die het karakter dragen van een 'fiscaal monopolie' althans voor zover de toepassing van de mededingingsregels de vervulling van de hun toevertrouwde bijzondere taak niet verhindert (artikel 90 lid 2). Uit de jurisprudentie 1) blijkt dat het Hof van Justitie een beperkte interpretatie geeft aan de bepaling van artikel 90 lid 2. Onder meer moet de opdracht op grond waarvan aan deze ondernemingen een bijzondere taak is toevertrouwd uitdrukkelijk en schriftelijk zijn vastgelegd en wel zodanig dat voor de beoordelende instantie volstrekt duidelijk is op grond van weIke motieven de betrokken ondernemingen niet onder de EEG-mededingingsregels vallen. Bovendien moet de redengeving van het beroep op deze uitzonderingsbepaling afdoende zijn, en ligt de bewijslast van het beroep op deze bepaling bij de instantie die meent dat de betreffende bepaling van toepassing is. gArtikel 5 legt de lidstaten de verplichting op zich te onthouden van maatregelen die de doelstellingen van het EEG-Verdrag in gevaar kunnen brengen; dit houdt in samenhang met artikel 3 sub f onder meer in dat wordt gewaarborgd dat de mededinging binnen de gemeenschappelijke markt niet wordt vervalst. In verschillende arresten heeft het Hof van Justitie bepaald dat hoewel de artikelen 85 en 86 EEG-Verdrag niet tot de lidstaten zijn gericht, de lidstaten in bepaalde gevallen deze bepalingen wel moeten respecteren. De lidstaten mogen immers het nuttig effect van artt. 85-86 EEGDZaakSaeed. 11 aprii 1989. nog niet ge- Verdrag niet ontnemen door met deze bepalingen strijdige medepubiiceerd. dingingsregelingen te begunstigen of de gevolgen ervan te ver149

sterken. In de zaak Vereniging van Vlaamse Reisbureaus ( 3 1 1 / 85) oordeelde het hof dat een wettelijke of bestuursrechtelijke bepaling van een lidstaat, die reisagenten onder meer verplicht de door de touroperators vastgestelde prijzen en tarieven te eerbiedigen, onverenigbaar is met verplichtingen die voor de lidstaten voortvloeien uit artikel 5 junctis artikel 3 sub f, en 85 EEG-Verdrag, wanneer zij tot doel of gevolg heeft dat de met artikel 85 strijdige werking van de mededingingsregelingen wordt versterkt. 4.3 Het secundaire EG-recht h. Tot het secundaire recht behoren allereerst de voor allerlei beroepen op het gebied van de gezondheidszorg opgestelde richtlijnen voor wederzijdse erkenning van de diploma's in de lid-staten. Deze betreffen de artsen (in werking getreden in 1977), verpleegkundigen (1979), tandartsen (1980), verloskundigen (1983) en apothekers (1985). Met name voor paramedische beroepen zijn (nog) geen richtlijnen tot stand gekomen, met dien verstande dat sommige paramedische beroepen kunnen vallen onder de werkingssfeer van de algemene richtlijn (89/48) van 21 december 1988 over de erkenning van diploma's van beroepsopleidingen van ten minste drie jaar. i. De eerste richtlijn ter zake van het verzekeringsbedrijf is in werkinggetreden in 1973 en betreft de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen ten aanzien van de toegang tot alsmede de uitoefening van het directe verzekeringsbedrijf, met uitzondering van de levensverzekeringsbranche. Deze richtlijn bevat onder meer bepalingen met betrekking tot het verrichten van nevenactiviteiten, reservevorming en solvabiliteit. De richtlijn heeft geen betrekking op die verzekeringen die zijn opgenomen in een wettelijk stelsel van sociale zekerheid. Voortbouwend op de eerste richtlijn strekt de tweede richtlijn ertoe de interne verzekeringsmarkt tot ontwikkeling te brengen. De verzekeringsnemer moet 'totale vrijheid' worden verleend een beroep te doen op een zo ruim mogelijke verzekeringsmarkt. De richtlijn geeft onder meer controlebevoegdheden en -middelen aan toezichthoudende instanties en voorziet erin dat de toegang tot een lidstaat afhankelijk wordt gemaakt van een vergunning (artikel 15). De desbetreffende eisen mogen geen inbreuk maken op het vrij verrichten van diensten. Per 1 juli 1990 had de nationale wetgeving volledig moeten zijn aangepast aan deze richtlijn. j . en k. De overige in het schema aangeduide communautaire rechtsregels (richtlijn geiijke behandeling en Verordening 1408/71) betreffen de inrichting van de wettelijke sociale-zekerheidsstelsels en hun toepassing in het kader van het vrije verkeer van personen. I. Het voorstel voor een richtlijn ten aanzien van de prijsstelling van geneesmiddelen en hun opneming in de nationale stelsels van gezondheidszorg is in 1986 ingediend en thans nog in behandeling bij de Europese instellingen. Het bevat procedurele eisen aan de hand waarvan kan worden nagegaan of nationale maatregelen geen

150

kwantitatieve belemmeringen van in- of uitvoer of maatregelen van gelijke werking vormen. m. Ten slotte is het voorstel voor een richtlijn ten aanzien van de reclame voor geneesmiddelen in 1990 ingediend en thans in behandeling bij de Europese instellingen. 5. Beschouwingen naar aanleiding van het advies van 24 april 1987 5.1 De toepasselijkheid van het EG-recht De subwerkgroep gaat ervan uit dat het voor de gezondheidszorg relevante EG-recht aan de lidstaten een grote mate van beleidsvrijheid laat op het betreffende terrein. Zoals gesteld in paragraaf 4.1 laten de EEG-verdragsbepalingen en de daarop gebaseerde jurisprudentie de lidstaten onder bepaalde voorwaarden de vrijheid te bepalen op weike wijze de gezondheidszorg zai worden gefinancierd en georganiseerd alsmede hoe de rechten en plichten van de verzekerden inhoudelijk worden geregeld. Dit neemt niet weg dat marktactoren, afhankelijk van de mate waarin zij zelfstandig opereren en binnen het door de wetgever gestelde kader eigen verantwoordelijkheid dragen, zijn onderworpen aan het relevante EG-recht. De subwerkgroep stelt vast dat de wijze waarop instanties en personen op het terrein van de gezondheidszorg hun economische activiteiten naar eigen verantwoordelijkheid verrichten, uitdrukkelijk valt onder het toepassingsgebied van het EG-recht. Hiervan uitgaande kunnen ook de economische activiteiten in de sfeer van de uitvoering van de ziektekostenverzekeringen worden getoetst aan het EEG-recht, meer in het bijzonder ter zake van het vrije verkeer van goederen, personen, diensten en kapitaal, en de EEG-mededingingsregels voor ondernemingen. Daarbij vallen in het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen ziekenfondsen, uitvoeringsorganen, verzekeraars, hulpverleners en instellingen onder de genoemde mededingingsregels, voor zover deze actoren op de markt zelfstandig kunnen opereren en verantwoordelijk zijn voor hun marktgedrag. Dit houdt tevens in dat in de sfeer van de uitvoering van zowel de sociale als van de particuliere verzekeringen de door verzekeraars verrichte economische activiteiten in beginsel in overeenstemming dienen te zijn met het EEG-recht ter zake van zowel het vrije verkeer als de mededinging. Aldus kunnen ook de feitelijke gedragingen van alle verzekeraars die in enige zaak zelfstandig optreden, rechtstreeks aan het gemeenschapsrecht worden getoetst, met name aan de artikelen 85 en 86 EEG-Verdrag. Eveneens kan het optreden van de overheid ter zake in bepaalde gevallen worden getoetst aan de artikelen 85 en 86 in samenhang met de artikelen 3f en 5 EEG-Verdrag. De subwerkgroep realiseert zich dat het voor de toepassing van sommige onderdelen van het EG-recht wel van betekenis is of een ziektekostenverzekering onderdeel uitmaakt van het wettelijke stelsel van sociale zekerheid dan wel van het geheel van particuliere verzekeringen. Dit geldt met name voor de toepassing van de derde richtlijn inzake gelijke behandeling van mannen en vrouwen op het terrein van de sociale zekerheid en van de Verordening 1408/ 71, weIke uitsluitend betrekking hebben op sociale-zekerheidsregelingen, alsmede voor de richtlijnen inzake het verzekeringsbedrijf 151

die van toepassing zijn op schadeverzekeringen met uitsluiting van verzekeringen in het kader van de sociale zekerheid. De subwerkgroep realiseert zich verder dat de lidstaten behoudens wat het toepassen van het beginsel van gelijke behandeling van mannen en vrouwen betreft, in beginsel vrij zijn de wettelijke ziektekostenverzekeringen als onderdeel van het te voeren sociale (zekerheids)beleid naar eigen sociaal-politieke inzichten in te richten. Niettemin heeft het Hof van Justitie van de EG zich op het standpunt gesteld dat het handelen van een lid-staat en in het verlengde daarvan ook het handelen van uitvoeringsorganen op grond van de nationale ziekenfondswetgeving onder bepaalde omstandigheden wel onder het EG-recht valt. Zo heeft het hof in het Duphararrest een overheidsmaatregel ter beperking van het aanbod van geneesmiddelen in het kader van de ZFW getoetst aan artikel 30 van het EEG-Verdrag. Deze beperking werd toen niet in strijd met het genoemde artikel geacht mits deze maatregel op geen enkele wijze onderscheid maakt ten nadele van ingevoerde geneesmiddelen en de betrokken beperkingen zijn opgesteld aan de hand van objectieve en controleerbare criteria. Ook in andere uitspraken heeft het hof zich in dezelfde zin uitgesproken. De subwerkgroep meent in het voorgaande voldoende aanknopingspunten te vinden om een (verkennend) antwoord te geven op de vraag of de door de SER in zijn advies van aprjl 1987 voorgestelde beheersstructuur verenigbaar is met het EG-recht en meer in het bijzonder met de communautaire normen ter zake van de mededinging tussen ondernemingen en ter zake van het vrije verkeer van goederen, personen, diensten en kapitaal. Daarbij merkt de subwerkgroep op dat de voorgestelde beheersstructuur niet alleen betrekking heeft op de uitvoering van de wettelijke ziektekostenverzekeringen maar in beginsel evenzeer op de privaatrechtelijke ziektekostenverzekeringen. 5.2 De verenigbaarheid van de voorstellen van de SER met het EG-recht 5.2.1 De structuur van de markt In paragraaf 4.2.3 heeft de subwerkgroep vastgesteld dat volgens het Hof van Justitie (zaak Continental Can) de EEG-mededingingsregels eveneens op de structuur van een markt van toepassing zijn. De subwerkgroep merkt in dit kader ten principale op dat de structuur van een markt (bestaande uit een vraagen een aanbodkant) die zodanig is geconcipieerd dat de ene kant van de markt een dominerende positie inneemt ten op zichte van de andere kant, veelal met de EEG-mededingingsregels voor ondernemingen strijdig gevolg zai hebben omdat wegens misbruik van die positie het verbod krachtens artikel 86 EEG-Verdrag zaI worden overtreden. In de visie van de subwerkgroep gaat een dergelijke marktstructuur bovendien gepaard met gedragingen als kartelvorming en verdeling van de markt, weike volgens artikel 85 lid 1 EEG-Verdrag verboden zijn. Naar het oordeel van de subwerkgroep kan worden gesteld dat deze mededingingsregels verbieden dat een markt op zo'n wijze wordt gestructureerd dat de vraagzijde van de markt de verantwoordelijkheid en de zeggenschap krijgt voor de planning van het aanbod op deze markt, indien als gevolg daarvan misbruik van de machtspositie en ander verboden marktgedrag optreedt.

152

Ingaande op de beheersstructuur zoals die is ontwikkeld in het advies van 24 april 1987 constateert de subwerkgroep dat in de voorstellen een essentiele rol is toegekend aan zelfstandige verzekeraars voor de totstandkoming en effectuering van afspraken op regionaal niveau. De voorstellen bouwen voort op het huidige systeem van overeenkonnsten zoals dat thans in de AWBZ en de ZFW is vastgelegd. In de voorstellen wordt de werkingssfeer van dit systeem uitgebreid tot de particuliere ziektekostenverzekeringen en de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen. Daarnaast wordt naar het voorkomt ook het verplichtende karakter van het systeem van overeenkomsten versterkt en wel in die zin dat verzekeraars zich bij het al dan niet afsluiten van overeenkomsten moeten schikken in een voorzieningenplan. De subwerkgroep realiseert zich dat de voorstellen in het advies van 24 april 1987opsommigeonderdelennietzodaniggedetailleerd zijn dat een duidelijk inzicht ontstaat in de wijze waarop de voorgestane beheersstructuur in de praktijk zai functioneren. Uitgaande van de bovengenoemde opmerking ten principale is de subwerkgroep van oordeel dat de in het SER-advies van 1987 voorgestelde beheersstructuur strijdig is met het EG-recht, meer in het bijzonder met de mededingingsregels voor ondernemingen. De subwerkgroep acht hierbij van belang dat dit voorstel inhoudt dat de marktstructuur door de wetgever wordt opgelegd en door de overheid wordt bewerkstelligd. De subwerkgroep is van oordeel dat de voorgestelde structuur ertoe zaI leiden dat de verzekeraars een machtspositie zullen innemen tegenover het zorgaanbod, omdat zij de verantwoordelijkheid krijgen voor de planning van het aanbod. De aldus volgens het advies van 1987 te realiseren countervailing power van verzekeraars tegenover het zorgaanbod zaI in de visie van de subwerkgroep leiden tot een machtsonevenwicht tussen de vraagen de aanbodkant. Bovendien zaI een markt weike is geordend op basis van het uitgangspunt dat planning en financiering in een hand moeten worden gelegd, naar de mening van de subwerkgroep onder omstandigheden vrijwel onvermijdelijk leiden tot misbruik van machtspositie (strijdig met artikel 86 EEG-Verdrag) en/of tot kartellering (strijdig met artikel 85 EEG-Verdrag). In de voorstellen van het advies van 1987 wordt immers wettelijk vastgelegd dat het door zelfstandige verzekeraars onder eigen verantwoordelijkheid maar binnen wettelijke kaders opgestelde voorzieningenplan op regionaal niveau het bindende kader vormt voor de met beroepsbeoefenaren en instellingen af te sluiten overeenkomsten. In de visie van de subwerkgroep houden deze voorstellen in dat een netwerk van regionale overeenkomsten of afspraken ontstaat, waarmee het hele nationale grondgebied wordt bestreken. Dit kan worden beschouwd als een netwerk dat een dermate hoge drempelvorming tot gevolg heeft dat, in strijd met artikel 85 lid 1 EEG-Verdrag, de handel tussen de lidstaten wordt belemmerd. De subwerkgroep verwacht dat deze problematiek zich in de nabije toekomst in de context van de totstandkoming van een interne markt in 1992 des te scherper zaI stellen. Aldus worden door het optreden van de overheid belanghebbende marktpartijen (in casu de verzekeraars) in een positie gebracht waarin zij feitelijk gedwongen zijn zich te schikken in een kartelovereenkomst waarop de verbodsbepalingen van de artikelen 85 en 86 EEG-Verdrag op de marktdeelnemers en via de artikelen 3f en 5 EEG-Verdrag ook op de overheid van toepassing zijn. Een dergelijke (kartel)overeenkomst lijkt evenmin te voldoen aan alle voorwaarden krachtens artikel 85 lid 3 EEG-Verdrag op grond 153

waarvan het verbod kan worden opgegeven of vrijgesteld, en in ieder geval niet aan de voorwaarde van de rest-concurrentie. Meer in het bijzonder betwijfelt de subwerkgroep of de uit deze kartelovereenkomst voor verzekeraars voortvloeiende beperkingen onmisbaar zijn voor het bereiken van de doelstellingen op grond waarvan de mededingingsregels krachtens artikel 85 lid 1 EEG-Verdrag niet van toepassing zijn. 5.2.2 Gedragingen op de markt De subwerkgroep wijst erop dat ook als de marktstructuur in overeenstemnning is met het EG-recht, de betrokken marktpartijen zelf ook wat hun feitelijke gedragingen betreft in overeenstemming moeten handelen met de communautaire normen; met andere woorden, zij kunnen aansprakelijk worden gesteld voor marktgedrag dat strijdig is met het EG-recht. In de visie van de subwerkgroep kunnen de verzekeraars onder omstandigheden niet alleen misbruik maken van hun machtspositie die zij verkrijgen bij implementatie van de door de SER voorgestelde beheersstructuur; zij worden bovendien in staat gesteld de structuur en de omvang van het zorgaanbod vast te stellen, waardoor sprake is van kartellering. Daardoor kunnen zij bijvoorbeeld zorgverleners die buiten de regio en in een andere lidstaat woonachtig zijn systematisch uitsluiten van een overeenkomst met de verzekeraars. Daarnaast wijst de subwerkgroep erop dat ook de overheid (de betrokken lidstaat) op grond van de artikelen 3f en 5 juncto artikelen 85 en 86 EEG-Verdrag aansprakelijk kan worden gesteld voor het niet nakomen van verdragsverplichtingen en, meer in het bijzonder voor wetgeving weike als voorzienbaar gevolg heeft dat ondernemingen zullen handelen in strijd met communautaire normen, in casu de EEG-mededingingsregels. In dit verband is verder van betekenis dat er verschillende categorieen belanghebbenden zijn die de in de voorgestelde beheersstructuur regionaal gemaakte afspraken tussen verzekeraars aan de orde kunnen stellen, te weten de beroepsbeoefenaren en instellingen met wie geen of tegen eenzijdig gestelde voorwaarden contracten worden gesloten, alsmede de (particulier) verzekerden die de vrijheid wensen zich te kunnen wenden tot zorgverleners buiten de regio en daarvoor geen verzekeraar kunnen interesseren omdat deze is gebonden aan de op regionaal niveau gemaakte afspraken. Ook een verzekeraar die zich zou willen onttrekken aan het door de andere verzekeraars op regionaal niveau gevoerde beleid kan de betreffende afspraken in rechte bestrijden. De subwerkgroep acht het risico zeer wel aanwezig dat de nationale rechter zai vaststellen dat deze afspraken van rechtswege nietig zijn en als gevolg daarvan de voorgestane beheersstructuur zullen ondermijnen. Zoals reeds in het voorgaande is gesteld verwacht de subwerkgroep niet dat een beroep op de uitzonderingsbepalingen ingevolge artikel 85 lid 3 EEG-Verdrag tot een ander oordeel zaI leiden. Evenmin acht de subwerkgroep het waarschijniijk dat bij realisering van de in het advies van april 1987 voorgestelde beheersstructuur het marktgedrag van verzekeraars buiten de toepassing van de EEG-mededingingsregels zou kunnen vallen op grond van de uitzonderingsbepaling krachtens artikel 90 lid 2 EEGVerdrag. Vervolgens is de subwerkgroep van oordeel dat de voorgestane beheersstructuur strijdig kan worden geacht met de communautaire 154

regels betreffende het vrije verkeer, in het bijzonder van goederen en diensten. Ofschoon nog niet duidelijk is of in de praktijk de situatie zou ontstaan dat bepaalde (al dan niet in het buitenland gevestigde) verzekeraars de facto worden uitgesloten van de Nederlandse verzekeringsmarkt of van de verzekeringsmarkt in bepaalde regie's, constateert de subwerkgroep dat in de voorgestane beheersstructuur op dit punt wel risico's van strijdigheid met het EG-recht aanwezig zijn als gevolg van de omstandigheid dat de verzekeraars op basis van een gezamenlijk voorzieningenplan (collectief of individueel) overeenkomsten afsluiten met zorgverleners; aldus kan zowel voor verzekeraars als voorzorgverleners worden gesproken van een gesloten markt. Dit geldt te meer omdat het door de in de regio gevestigde verzekeraars opgestelde voorzieningenplan ook bindende werking zou moeten hebben voor verzekeraars of zorgverleners buiten de regio die hun diensten binnen de betreffende regio zouden willen aanbieden. De subwerkgroep realiseert zich dat de voorstellen in het advies van 1987 voortbouwen op het huidige regime van de op een regionale indeling gebaseerde uitvoering van de AWBZ en de ZFW. De subwerkgroep betwijfelt evenwel of ook dit regime onder alle omstandigheden houdbaar is in het licht van de Europeesrechtelijke bepalingen ter zake van onder meer de vrijheid van vestiging en van dienstverlening. De twijfels zijn gebaseerd op de omstandigheid dat het systeem van overeenkomsten in beginsel niet toelaat dat verzekerden een beroep doen op zorgverleners (beroepsbeoefenaren of instellingen) buiten de regio of in andere lidstaten en omgekeerd, en evenmin toelaat dat zorgverleners die buiten de regio of de landsgrenzen zijn gevestigd hun diensten aanbieden aan verzekerden die binnen een bepaalde regio wonen. Bovendien Is de subwerkgroep van oordeel dat door dit systeem van regionale overeenkomsten meer beperkingen voor de marktactoren worden ingebouwd dan voor het bereiken van het door de wetgeving beoogde doel noodzakelijk is, hetgeen strijdig is met de zogenoemde evenredigheidsnorm. Deze twijfels nemen vervolgens toe wanneer de contracteerplicht krachtens de ZFW/AWBZ zou worden beperkt ten gevolge van de goedkeuring van het daartoe ingediende wetsvoorstel, dan wel zou worden opgeheven zeals voorgesteld in het SER-advies van april 1987. Immers, thans kunnen beroepsbeoefenaren zich in het algemeen nog vrijelijk in een regio vestigen en binnen het kader van de wettelijke verzekeringen vrijelijk hun diensten aanbieden, Bij de beperking van de contracteerplicht kan strijdigheid met de artikeeni 59 en volgende van het EEG-Verdrag ontstaan wanneer ziekenfonds en verzekeraar onderscheid maken ten nadele van beroepsbeoefenaren die buiten de betreffende regio en buiten de landsgrenzen zijn gevestigd en hun diensten ook voor zorgbehoevenden binnen deze regio zouden willen aanbieden. Zoals reeds gesteld, kunnen ook de feitelijke gedragingen van verzekeraars rechtstreeks aan het gemeenschapsrecht worden getoetst. Bij beperking van de contracteerplicht zou dan kunnen worden beoordeeld of bij het al dan niet aangaan van een overeenkomst onderscheid wordt gemaakt naar nationaliteit of plaats van vestiging. 6. Beantwoording van de vragen en afsluitende conclusie In deze paragraaf geeft de subwerkgroep een antwoord op de in 155

paragraaf 3 onder a1., a2., a3., b1., b2., b3. en b4. gestelde vragen. Vooraf wijst de subwerkgroep erop dat de in het SER-advies voorgestelde door de overheid op te leggen marktstructuur, gebaseerd op het uitgangspunt dat de verantwoordelijkheid voor de planning en de financiering van de gezondheidszorg bij zelfstandige marktactoren in 6en hand moeten worden gelegd, alsmede het daaruit vrijwel onvermijdelijk voortvloeiende onderling afgestemde gedrag van de marktdeelnemers, naar haar mening onverenigbaar is met het relevante EG-recht. Adal. Naar het oordeel van de subwerkgroep is het vooralsnog niet duidelijk of bij realisering van de voorstellen in het advies van 1987 de situatie zai ontstaan dat bepaalde (al dan niet in het buitenland gevestigde) verzekeraars de facto worden uitgesloten van de Nederlandse verzekeringsmarkt of van de verzekeringsmarkt in bepaalde regio's. Niettemin hecht de subwerkgroep in dit verband belang aan de omstandigheid dat de verzekeraars alleen binnen het kader van een gezamenlijk voorzieningenplan overeenkomsten mogen afsluiten met zorgverleners. Volgens de subwerkgroep kan aldus worden gesproken van een gesloten markt voor de verzekeraars. De subwerkgroep is van oordeel dat in de voorgestane beheersstructuur op dit punt risico's van strijdigheid met het EGrecht aanwezig zijn, met name wat de Europeesrechtelijke bepalingen betreft ter zake van zowel het vrije verkeer van diensten als van de mededinging tussen ondernemingen. Ada2. De subwerkgroep acht het goed mogelijk, zo niet waarschijniijk dat de in het kader van het regionale voorzieningenplan bindende afspraken tussen de betrokken verzekeraars over het aanbodvolume de mededinging tussen de verzekeraars zullen belemmeren. Bij realisering van het voorstel van het advies van 1987 dat de verzekeraars gezamenlijk een regionaal voorzieningenplan moeten opstellen worden de verzekeraars in een positie gebracht dat zij feitelijk gedwongen zijn zich te schikken in een kartelovereenkomst; als gevolg daarvan kunnen de verzekeraars binnen uitdrukkelijk afgebakende kaders concurreren wat het afsluiten van contracten met beroepsbeoefenaren en instellingen van hulpverlening betreft.

Ad a3. De subwerkgroep acht het niet uitgesloten dat bij realisering van de voorstellen van het advies van 1987, ook na het totstandkomen van de interne markt in 1992, het verlenen van diensten aan Nederlandse ingezetenen door zorgverleners die buiten Nederland zijn gevestigd, wordt bemoeilijkt. Het in het advies voorgestelde regionale voorzieningenplan vormt voor de verzekeraars een bindend kader voor alle in de regio af te sluiten contracten met instellingen en beroepsbeoefenaren die in de betreffende regio zijn gevestigd of zich daar wensen te vestigen. Voorts wijst de subwerkgroep erop dat de voorgestane beheersstructuur, die in grote lijnen aansluit bij het vigerende uitvoeringssysteem van de ZFW/ AWBZ, niet toelaat dat verzekerden een beroep doen op zorgverleners (beroepsbeoefenaren of instellingen) buiten de regio of in andere lidstaten en omgekeerd, en evenmin toelaat dat zorgverleners die buiten de regio of de landsgrenzen zijn gevestigd hun 156

diensten aanbieden aan verzekerden die binnen een bepaalde regio wonen. De subwerkgroep acht dit met name in het kader van de totstandkoming van de interne markt een onnodige (onevenredige) beperking van de vrijheid van vestiging en dienstverlening, en derhalve strijdig met de EEG-regels betreffende het vrije verkeer van vestiging en dienstverlening. Daarnaast is de subwerkgroep van oordeel dat de mogelijk te verwachten situatie waarin zorgverleners die buiten de regio en in een andere lidstaat woonachtig zijn, systematisch op grond van privaatrechtelijke planningsovereenkomsten tussen verzekeraars worden uitgesloten van een overeenkomst met de verzekeraars, strijdig is met het EEG-Verdrag, meer in het bijzonder met de artikelen 85 en 86 betreffende de mededingingsregels voor ondernemingen. Voor wat de mogelijke uitsluiting betreft van zorgverleners buiten Nederland op grond van de bevoegdheid van de lidstaten om criteria te stellen voor de participatie van zorgaanbieders aan de Nederlandse gezondheidszorg, verwijst de subwerkgroep naar zijn antwoord op vraag b2. Adbl. De subwerkgroep is van oordeel dat zowel in de sfeer van de uitvoering van de sociale-zekerheidsregelingen als in de sfeer van de uitvoering van particuliere verzekeringen de door verzekeraars verrichte economische activiteiten kunnen worden getoetst aan het EEG-recht ter zake van het vrije verkeer van goederen, personen, diensten en kapitaal, en ter zake van de mededingingsregels voor ondernemingen. Daarbij acht zij niet van betekenis of en in weike mate de kosten van de gezondheidszorg door een verzekeraar zelf dan wel door een centrale kas of een centraal fonds worden gedragen. Immers, ook wanneer door een centrale kas of een centraal fonds voorschriften of richtlijnen zouden worden gegeven ten behoove van de werkwijze van de verzekeraars, zullen zowel de feitelijke gedragingen van deze laatste als de desbetreffende richtlijnen kunnen worden getoetst aan het EEG-recht. De subwerkgroep wijst erop dat ook in dit geval geen beroep kan worden gedaan op de uitzonderingsbepaling krachtens artikel 90 lid 2 EEGVerdrag. Adb2. In de zienswijze van de subwerkgroep heeft de overheid binnen het kader van het EEG-recht de bevoegdheid criteria te stellen voor de toelating van verzekeraars tot de uitvoering van de wettelijke en particuliere ziektekostenverzekeringen. Dergelijke bepalingen zullen evenals de wettelijke en bestuursrechtelijke regels betreffende met name de organisatie, de bekwaamheid, de beroepsethiek, het toezicht en de aansprakelijkheid voor de medische en paramedische beroepsbeoefenaren dan wel voor ieder zonder onderscheid naar nationaliteit dienen te gelden, terwiji de te hanteren criteria objectief en controleerbaar moeten zijn. Bovendien kunnen deze regels worden onderworpen aan de toets van het algemeen economisch belang en aan een evenredigheids- of noodzakelijkheidstoets. Dit laatste houdt in dat de Europese rechter onder omstandigheden kan beoordelen of de gestelde criteria (bijvoorbeeld vestigingsvereiste, woonplaatsvereiste, opieidingsvereiste) wel of niet noodzakelijk zijn om het beoogde doel (verantwoorde zorgverlening, beperking uitgaven voor collectieve-gezondheidszorg) te bereiken. 157

Adb3. De subwerkgroep meant dat verzekeraars op zichzelf genomen vrij zijn in hun keuze om met sommige beroepsbeoefenaren wel en met andere geen contracten te sluiten. Zij constateert evenwel dat in het regime van een beheersstructuur overeenkomstig het advies van 24 april 1987 deze keuzevrijheid voor verzekeraars mogelijk zozeer onevenredig wordt beperkt dat strijdigheid ontstaat met het EEG-recht inzake vrije vestiging en dienstverlening en met de EEGmededingingsregels voor ondernemingen. Adb4. In het verlengde van het antwoord ad b3. meent de subwerkgroep in het licht van het EG-recht dat verzekerden (consumenten, patienten) onevenredig in hun keuzevrijheid worden belemmerd indien zij geen beroep zouden kunnen doen op beroepsbeoefenaren of instellingen buiten de eigen regio of over de landsgrens. Concluderend stelt de subwerkgroep dat aan de voorstellen van het advies van 24 april 1987 in het licht van het EG-recht een groot aantal risico's is verbonden die destijds niet in beschouwing zijn.genomen en wellicht ook niet konden worden genomen gelet op het toen overheersende inzicht dat het EG-recht niet of slechts in geringe mate betrekking zou hebben op de inrichting en uitvoering van het stelsel van gezondheidszorg. Gezien de in het voorgaande vermelde vraagpunten en risico's lijkt het de subwerkgroep nuttig dat de wetgever indien de plannen zoals opgenomen in het raadsadvies van april 1987 door hem worden overgenomen, deze ter beoordeling voorlegt aan de Europese Commissie.

158

Bijlage bij de rapportage van de Subwerkgroep Ziektekostenverzekeringen en Europese Wetgeving Literatuuroverzicht ziektekostenverzekeringen en Europese Wetgeving -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

BijI, N.P.Y.M., De Europese Gemeenschappen na 1992: betekenis voor gezondheidsbescherming in Nederland, 's-Gravenhage, 1990 Eijk, W.J. van der, Europa 1992 en de gevolgen voor de gezondheidszorg, in: Ziekenhuis management, 1989, 1, pp. 47 Hamilton, G.J.A., De betekenis van 1992 voor de sociale ziektekostenverzekering, in: Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, juli 1989, pp. 315-328 Hermans, H.E.G.M., Mededingingswetgeving en gezondheidszorg, in: Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, juli 1989, pp. 392304 Kapteyn, P.J.G., en P. VerLoren van Themaat, Inleiding tot het recht van de Europese Gemeenschappen, Deventer, 1987 Klein, de C, en J. Collaris, Sociale ziektekostenverzekeringen in Europees perspectief, Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, 's-Gravenhage, 1986 Kuile, B.H. ter, Nationale gezondheidszorg en gemeenschapsrecht, in: Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, juli 1989, pp. 275291 Mijn, WB. van der, Kansen en bedreigingen voor beroepsbeoefenaren bij een vrije Europese markt, in: Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, juli 1989, pp. 305-314 Pr6, P.M. du, en K. Sevinga, De Gemeenschap en gezondheidszorg: een terreinverkenning, SEW, juni 1990, pp. 350-378 Roscam Abbing, H.D.C., Europa 1992: gezondheidszorg en gezondheidsbescherming, in: NJB, 1990, 3, pp. 100-104 Schut, F.T., Gezondheidszorg en mededingingsbeleid, in: ESB, 15-11-1989, pp. 1129-1133 Schut, F.T., l\/lededingingsbeleid in de gezondheidszorg, Lochem, 1989 Stiemer, N., Ziekte en moederschap; arbeidsongevallen en beroepsziekten, in: Pieters, D., (ed.), Europees sociale zekerheidsrecht. Commentaar, Antwerpen-Apeldoorn, 1988, pp. 69-88 Themanummer: De volksverhuizing na 1992, in: Het Ziekenhuis, 14-09-1989, pp. 692-744 Themanummer: Europa echt grenzeloos, in: Inzet, 1988, 5, pp. 2-20 Tweede Kamer, vergaderjaar 1989-1990, 20 596 {De voltooiing van de interne markt), nr. 19 (WVC en het totstandkomen van een interne EG-markt) Tweede Kamer, vergaderjaar 1989-1990,21 592 (Wef stelselwijziging ziektekostehverzekering tweede fase), B (Advies Raad van State en Nader Rapport) en nr. 3 (Memorie van Toelichting), pp. 19-23

- Verzekeringskamer, Advies van 30 Juni 1989 inzake de reservevorming en solvabiliteitsmarges in het voorgenomen stelsel van ziektekostenverzekering, Apeldoorn, 1989

159

160

Bijiage E

w

= ;s:r..l:J;i

J ^

De Sociaal Eccncmische Raad T.a.v. drs. H.G. Fijn van Draat Postbus 90405 2509 IK Den Haag

Ons kenmerk

Ooorkiesnumme''

IniiCf^tinge.n b:j

DGVgz/FBP/AFB n r . 42030

3407233

Onderwero

Sij'agelni

21 mei 1990 UwDr.ef

Notitie inkanenseffecten

Hierbij de toegezegde notitie over inkanenseffecten als gevolg van de stalselherziening ziektekosten. Deze notitie is sen technisclie uiteenzetting van de verschillende effecten en de wijze waarop die zijn berekend. Het kabinet heeft zidi nog niet uitgesproken over alle vercaxJerstellinên die in de notitie zijn g^ruikt. Dit geldt bijvoorbeeld de onvang van de aanvullende verzekering en de wijze van bepaling van de overtievel ingsvergoeding. Hodgachtend,

^ ^

•

^

^

Drs. E.A. Bolhuis Directie Financieel Beleid en Planning

Bezoekadressen fli|Swi|k S.f w Church.Iilaan 368 S.I W ChufChilllaan 362

161

CorrcSDOfidftniie u.tsiuttend

Tete» flijswijk

162

1.

Inleldinq en samenvattino

1.1. Inleidlnq

In h e t RegeeraJOaxjrd van het kabinet Tiihhers-III i s vastgelegd d a t het kabinet zicii in de kanende kabinetsperiode zal r i c h t e n cp een herziening van het s t e l s e l van ziekteJcostenverzeJoering. In de n o t i t i e inza)oe de stelselwijziging zorgsector cntvouwt het kabinet haar v i s i e o n t r e n t de r i c h t i n g vraarin het vexnieLiwingîxxses i n de zorgsector d i e n t t e gaan. Daarbij vrordt uitgegaan van een zogenaande 85-15 verdeling inzake de prooentuele en ncmirale premies; waarbij de 85% en de 15% betreWcing hebben op het geheel der u i t gaven, c o l l e c t i e f en n i e t - o o l l e c t i e f . Cp verzoek van het secretauriaat van de w e r k g r o ^ ziektekostenverzekeringen van de Sociaal-Etoonanische Raad warden in deze n o t i t i e de f i n a n c i e l e aspecten beschreven van de voorgencmen s t e l s e l v d . j ziging. Deze n o t i t i e i s bedoeld a l s een technische u i t e e n z e t t i n g . Het kabinet h e e f t zich nog n i e t u i t g e ^ r o k e n over een aantal v e r onderstellingen d i e in de n o t i t i e z i j n gedaan. Dit b e t r e f t b i j voorbeeld de omvang van h e t aanvullende verzekeringspakket en de v a s t s t e l l i n g vcin de overhevelingsvexrgoeding i n r e l a t i e t o t de - injtatie in de werkgeverslasten. In de beschcuwing van de financ i e l e aspecten i s geen rekening gîouden met een mogelijke f a s e r i n g : de effecten zijn a l i e n berekend alsof de s t e l s e l h e r z i e n i n g wordt doorgevoerd b i j de geraaitde kosten i n 1990 volgens het FDZ '90. Ook voor de basisgegevens wat b e t r e f t premie- en b e l a s t i n g tcirieven en heffingssystematiek i s 1990 ads b a s i s gencmen. Voor de relevante ziekteJcostenpremies ZFW en AWBZ z i j n de lastendekkende premies genanen. De f i n a n c i e l e aspecten d i e in deze n o t i t i e worden b e ^ r o k e n b e t r e f f e n in de e e r s t e p l a a t s de effecten cp h e t besteedbaar inkonen van d i v e r s e gro^3en naar inkonenshoogte.

163

Intemenseffecten treden op ondat de stelselherziening een wijziging in de lastenverdeling tussen individuen luplioeert. Een beoogde uniformering van de lastenverdeling neant een bâalde heffingssystematiek, in termen van prrxsntueel of ncminaal, maar cok in termen van de reikwijdte van de populatie, als ij)qxmt. Negatieve of positieve koopkractiteffecten die optreden door de beoogde lastenverschuiving warden veroorzaaJct doordat in de huidige situatie de lastenverdeling afwijkt van het eerder geroemde ijkpunt. Daarbij gelden negatieve inkanenseffecten voor die individuen/huishoudens die, in vergelijking met de lasten bij het genoemde ijkpunt, in de huidige situatie minder betalen en positieve irikcmenseffecten voor wie nu jneer betalen. Het kabinet heeft zich overigens voorgencmen an de koopkrachteffecten van de stelselherziening, met inbegrip van eventuele oaopensatie voor negatieve effecten, te bezien in het bredere verband van de algemene kocpkractitontwikkeling. Het regeerakkoord ^reekt in dat verband van krappe koopkrachtTtirirges. Bij de berekeningen geldt als uitgangsqpunt gelijkblijvende macrower>3geverslasten. Door de uniformering van de heffingssystaaatiek treedt bij versciiillende loonniveau's wel een wijziging in de werkgeverslasten op. Deze worden afzonderlijk g^resenteerd. Overigens wordt ook een variant g^resenteerd vraarbij de bestaande werkgeversbijdragen worden gehandhaafd. De uniformering van de heffingssystematiek geldt dan alleen voor individuele verzekerden. Tenslotte wsrden effecten g^resenteeid op het financierirgstekort en uitkeringslasten. Naast de in het regeerakkoord genoeoode 85/15 verhouding wordt in deze notitie aemdadit bestead aeui het effect van het verschuiven van de verhooding procentueel en ncninaal met 10%-punten extra

tot

75/25. Er geldt globcial dat de effecten per 10%-punten naar eindere verhoudingen tussen pnxêntueel en ncriinaal kunnen worden geextrapoleerd.

164

1.2. Samenvattina De bere]cende in)canenseffecten b i j de beisisvaricint 85/15 l a t e n zich ads v o l g t k a r a k t e r i s e r e n . Er v i n d t langs d r i e wegen een herverdel i n g van leisten p l a a t s . In de e e r s t e p l a a t s t r e e d t dcxsr n a n i n a l i sering b i j ZFW-verzekerden en KPZ-verze]oerden per saldo een l a s tenverschuiving op van kleine huishoudens naar grote huishouders. Deze wortit b^serkt door het bestaan van een enkele h e f f i n g s v r i j e groTdslag voor adleenstaanden en tweeverdieners en een dubbele voor kostwinners. In de tweede pleiats wordt de mate waarin ver^ zekerden een inkonensafhankelijke danwel ncmincile preaiiie betalen geuniformeerd zodanig dat de huidige ZF-verzekprden minder en de huidige peirticulier verzekerden meer inkcmensafhankelijk gcian bijdragen. Deze herverdeling wordt bqjerkt doordat de inkanenseifhankelijke prejnie gemaximeerd i s t o t h e t bedrag dat cxsrrespcndeert n e t de l e n g t e van de e e r s t e Oort-schijf. Tot s l o t vindt door de uniformering Vein de werkgevers bijdragen een verschuiving p l a a t s van werknemers met een r e l a t i e f grote bijdrage (ZFW-verzekerden, sunbtenaren en paurticulier-verzekerden met meerdere meeverzekerden) naar werknemers net een r e l a t i e f lage bijdrage (alleenstaande p a r t i c u l i e r verzekerden, en verzekerden zonder vrerkgeversbijdrage). De inkomenseffecten z i j n Vcin deze verschuivingen een w e e r ^ i e g e l i n g . Per seddo zijn zelfstandigen en bejacirden in h e t niaiwe s t e l s e l b e t e r af. Daarentegen dcialt de kocpkracht voor werknemers i n de n a r k t s e c t o r en i n s t e r k e r e mate voor de ambteneurên. Vergelijking van de b a s i s v a r i a n t en het e f f e c t van verschuiving in de verhouding procentueel en noniinaal v a r i a n t l e e r t overigens d a t de doninante fa3
165

Belangrijk voor de e f f e c t e n a l s gevolg van de uniformering van de p r e m i e s t r u c t u u r z i j n de enkele of dufcbele h e f f i n g s v r i j e voet a l s tegenwicht voor de nominsdisaring en de n a t e waarin op de v e r s c i i i l l e n d e inl«jnensniveaus de werkgevers bijdragen in de kosten. Daaxbij i s h e t goed op t e meiicen d a t de heffingsgrondslag ZFW en KPZ b i j deze gro^sen b r e d e r i s dan d i e van de overhevelingstoes l a g volgens de Oort-systematiek. Als gevolg daaurvan nauen de werkgeverslasten voor ZFW-verzeJcerden en KPZ-verzekerden af. I n de hiemavolgende t a b e l z i j n de gevolgen van de s t e l s e l h e r z i e n i n g nader uitgewerkt voor ziekenfondsverzekerden met een inkonen cp minimLimniveau. Daarbij i s onderscheid gemaaJct nasir een d r i e t a l oorzaken: - noninale premie:

verhoging ncininaal presniebedrag;

- heffingsvrije voet: nivellering door heffingsvrije voet in de Oortsystenatiek ; - uniforme bijdrage: het gemiddeld maken van de huidige verschillende war)<3geversbijdragen in een unifoniie overhevelingstoeslag. Tabel 1. Kbopkrachteffectn op miniaanniveau ZF-verzekerden (85/15) edleen staande

alleen verdiener

2 kind.

idem

-

-

2,2 2,9 - 0,7

-

Kbopkraciiteffect door: - noninale premie - h e f f i n g v r i j e voet - uniforme bijdrcige

1,1 1,2 - 0,8

totaal.

- 0,7

0,0

-

Idem, i n guldens p e r

-11,10

0,30

-17,10

2,8 2,5 - 0,6 0,9

nifiand

Uit de tabel blijkt dat bijvoorbeeld voor alleenstaanden het positieve effect van de heffingvrije voet cpweegt tegen het negatieve effect van de nominale premie.

166

Het uiteindelijke negatieye effect kan per Scildo dan ook worden txsegerekend a£in het negatieve effect van de uniformei-ing van de werkgeversbijdrags. Dit kcmt doordat de werkgeversbijdrage in het ziekenfonds relatief hoog is. Het unifonneren van de werkgeversbijdrage in de overhevelingstoeslag, betekent derhalve een lagere tegemoetkoning voor de ziekenfcxidsverzekerde, wa£irdoor zijn bruto inkanen daalt.

2.1. Uitqanossituatie in 1990

In deze paragraaf worden de uitgangspunten beschreven die als basis dienen voor de berekeningen. Daartoe worden de ramingen voor 1990 uit het FOZ 1990 genanen. De volgende kosten zijn dan van belang.

Tabel 2.

Zorgkosten 1990 1990 mid gld.

g e f i n a n c i e r d d o o i r ' ) : AWBZ ZFW Particulier Overig Rijksbijdrage In verzekeringspakket POZ-totaca b i j : zelfnaodicatie elf : b e d r i j f s g e z q n d h e i d s d i e n s t e n b e l e i d , bîeer e t c . (overheidsdeel) R i j k s b i j d r a g e Academische Ziekenhuizen overxg m a a t s d i a p p e l i j k werk

15.222^)2) 15.3682) 7.014 4.550^) 4.854 wv. r i i k s b i i d r a a e n 45.465

6.61 47.009 300 338

7.949

294

294

505 517 190

505 345 190

1) Voor f 300 mln verschoven tussen AWBZ en overig in verband met eigen bijdragen gezinszorg. 2) Inclusief Rijksbijdragen. 3) inclusief gelijkschcikeling t^lrieven speciedisten: ZFW + 350, KPZ - 50, particulier - 300. Bron: FOZ 1990; ZFW kosten aiangâast op grond van kabinetsbesluit on eigen bijdragen te vervangen door een hogere nominede premie (f 230 mln).

167

De v e r d e l i n g van de kosten over de v e r s c h i l l e n d e verzekeringsvormen wardt in t a b e l 2 g ^ r e s e n t e e r d . Afwijkend van de ramingen in h e t FOZ 1990 h o j d t deze opstellixtg e r rekening mee d a t de eigen bijdragen voor medicijnen en s p e c i a l i s t e n voor ZFW verzekerden z i j n angezet in een verhoging van de naninale pratiie. Tabel 3 .

Financiering zorgkosten AWBZ

ZFW

KPZ

12.568 1.233 35 1.366

12.202 1.796 71

895 66

Subtotaal Noninaad Ncnanale premie hCOZ

15.222

14.069

961

1.494 155

116

5.522

Subtotaal

15.222

15.718

1.077

5.522

Proc3entueel SV-premie rijksbijdrage d i v e r s e baten eigen bijdragen

O v e r i g ncminaal aanvullende v e r z e k e r i r g ZFW overige eigen bijdragen

MD

Overig

2.736

784

1.818 4.554

784

Totaal

25.685 6.615 106 3.184 35.590 7.132 155

4.554

42.877

784

115

15.222

Totaal

Part.

115

4I5I)

105

1.653

16.248

X.182

7.175

4.554

300

2.473

1.084

45.465

1) Kraamzorg, ziekenvervoer en kunst- en hulpniddelen. Bovendien i s voor tcindheelkundige h u l p een g e r i n g bedrag cpgenanen. Uit t a b e l 3 v a l t op t e makan hceveel i n 1990 op macro niveau p r o centueel dan wel inJoanansafhankelijk of ncminaal wordt gefinanc i e r d . De g e b r u i k e l i j k e systematiek d a a r b i j i s a l l e

inkonensaf-

hankelijke heffingen d i e geen v r i j w i l l i g k a r a k t e r hebben, t o t h e t procentuele deel t e rekenen. Het gaat dan cm de s o c i a l e v e r z e k e ringspremies, de r i j k s b i j d r a g e n en de inkonensafhankelijke eigen bijdrage AWBZ en MD. T e n s l o t t e wordt daar ook nog een k l e i n bedrag toegereJcend, d a t bestaiat u i t d i v e r s e baten eds r e n t e . Het totcile inkonensafhankelijke s t u k bedraagt dan f 35.590 mln, 78% Vcin h e t t o t a a l . De macro-vertiouding g a a t u i t e r a a r d n i e t op voor de v e r s c h i l l e n d e groepen naar verzekeringsvonn. Deze z i j n gegeven in tabel 4.

168

Teibel 4.

Procentueel/ncriinaal naar verzekeringsvonn 1990.

Particulier

92 89 48

Noninaal 8 11 52

Ttotaal

78

22

Procentueel

ZFW KPZ

Bij eenuniforme 85/15 verhouding wordt h e t prooentuele gedeelte Vein de kosten f 38.645 mln, een s t i j g i n g derhalve van / 3.055 mln. 2.2 Overiqe beisisaeqevens 1990 Voor de berekening van inkcmenseffecten i s een s e t variabelen nodig d i e h e t b r u t o - n e t t o t r a j e c t van de verschillende s o c i a l e groqjen b e s c i i r i j f t . Daartoe z i j n de premies en belastingtarieven geronen. d i e waren voorzien t e n t i j d e van h e t K3Z 1990 en z i j n opgencmeri' in de MEV 1990. Bij de s o c i a l e ziektekostenverzekeringen i s gereJcend met l a s t e n deJckende premies, zcvêl in de b a s i s s i t u a t i e a l s i n de v e r s d i i l lende varizinten. Voor p a r t i c x i l i e r verzekerden g e l d t een gemiddelde p r a n i e d i e wordt berekend u i t h e t totacd van de geregistreerde p a r t i c u l i e r e premiebetalingen, Wciartoij voor bejaarde p a r t i c u l i e r verzekerden de s t a n daari^âkketpolis g e l d t . Voor beide categorieen wordt rekiaung gehouden met WTZ-poolingsbijdragen en HXDZ-heffing. Voor p a r t i c u l i e r verzekerde zelfstandige en airbtenaren i s afgezien van de n c g e l i j k e effecten Vein de TZZ-regeling en de ZVD-regeling. Beide regelingen voorzien e r i n d a t binnen de genoende gro^sen huishoudens met een laag inkonen en. incidenteel hoge kosten een tegemoetkcming kunnen ontveingen. Deze tegemoetkoning wordt a f g e l e i d u i t h e t t o t a a l van betalingen van ZFW-verzeJasrden op een vergelijkbciEir inkonensniveau.

169

Overigens geldt dat ads in de eindfase een gelijke lastenverdeling voor iedereen bestaat, de huidige rechtvaardigingsgrcnd voor regelingen voor deze specifieke groepen is verdwanen. Op basis van informatie vein het KLOZ is berekend dat in de particuliere ziektekostenverzekering het verstrekkingerpaJdcet in terwen van kosten f 375 mln groter is dan het ZF-paJcket. Dit geldt ook voor de standaarrâJdceten. Bij de KPZ is het geschatte overeenkoTBtige cijfer ca / 50 mln. Deze zogenaamde "overdekJcing" kan als

equivalent worden gezien van de aanvullende verzekering ZFW.

Het totale huidige aanvulende paJdoet ziet er dan als volgt uit. macro mln gld.

micxo gld. p.p.

ZFW KPZ Particulier

115 50 375

14 66 88

Totaal

540

In de eindfase wordt vercaidersteld dat deze differentiatie in paJdOEt b l i j f t bestaan. Voor de overige ncrdnale betalingen i s een gelijk bedrag voor iedereen vercndersteld. Dit bedrag bestaat uit f 84,50 eigen betadingen en f 395,50 ncminade premie voor de basisverzekering per volvrassene. De stelselherziening l e i d t , in beide varianten, tot extra ACW-lasten in vertaand met de afwijkende heffingssystesnatiek en de doorVAsrking daarvan in de netto-netto koppeling. De stijging van de ACW-premie als gevolg hiervan i s ca 0,75%-punt. Alle benodigde data zijn in bijlage I beschneven. Tenslotte i s van belang dat cdleen rekening i s gîouden met een verschuiving in lasten op basis van de cijfers u i t het FOZ 1990. Eventuele iiutaties in reserves bij ziekenfondsen, overige sociale fondsen of particuliere verzekeraars zijn niet meegenanen.

170

3.

Eindfase s t e l s e l h e r z i e n i n q In de eindfase volgens h e t 85/15, r e ^ . 75/25 acdel warden de tatale kosten a l s volgt gefinancierd (tabel 5 ) .

Tabel 5.

Fincinciering eindfase 75/25

85/15

Prrwnt^K^l Socicde verzekeringspremies (Oort-heffirg) Rijksbijdragen Overig Eigen bijdragen AWBZ/MD

24.195 6.615 106 3.184

28.740 6.615 106 3.184

Subtotaal

34.100

38.645

11.365

6.820

Ititaal

45.465

45.465

Premie beisisverzekering (procentueel) Ncminale betalingen (per volw. equivadent)

10,05%

Noninaal premies en eigen betalingen

ex ZF-verzekerden ex KPZ-verzekerden ex particulier verzekerden

841 893 915

12,1%

494 546 568

3.1. Vferkneverslcisten Bij de herziening van de praniestructuur geldt als uitgang^sunt dat de werkgeverslasten niet veranderen. In de huidige situatie betalen de W2r)
171

10 T^bel 6.

Vferisgeversbijdragen 1990

ZfW-premie KPZ-premie particulier verzekeirlen AWBZ-overhevelingsvergoedirg Totaal

idem, 85/15

idem, 75/25

680 18465 (8,6%)

1095 18050 (8,4%)

19145

19145

6970 560 1920 9695 (4,35%) 19145

In de eindfase verdwijnen de premies ZJW- en KPZ. Voor de werkgeversbijdrage aan particulier verzekerden geldt de technisdie veronderstelling dat in het

arbeids^rooivaardemoverleg

zal viorden overeengekoraen an waar tegemoetkcndngen warden gegeven deze te reduceren in de mate dat de ncitdnale betalingen van pEirticjilier verzekerden werknemers afnemen. Deze reductie hangt daardcxsr samen met de gekozen verhouding tussen de procentuele en naninale betalingen. Voor huidige particulier verzekerde werknemers riemen de naninale betalingen bij de verhouding 85/15 met ca 2/3 af. Bij 75/25 is dit ca 1/3. De vervallen werkgeversbijdragen worden toegevoegd aan de overhevelingsvergoeding in de Obrt-systematiek. In de uitgangssituatie vormden zij zelf een onderdeel vcin de groxlslctg voor deze vergoeding. In de berekeningen is met deze grraidslag versmalling reJcening gehouden. De macro AAW-overhevelingsvergoeding blijft in bedrag gelijk, maar het percentage stijgt 0,25%-punt. Bijlage 2 geeft de effecten weer van een variant waarin de uniformering van de wer)7C£kostenverzekeringen door een uniform stelsel.

172

11 De ijT)a3nenseffecten )cunnen zeer iiiteenlopen door de grcte verschillen in de leistenverdeling die nu bestaan. Tabel 7 geeft voor de verschillende gro^ên, nacir drie inkcmensniveau's, de effecten weer. Tabel 7. Koopkrachteffecten stelselherziening 85/15 werknemers marktsector Alleenstcianderv/ tweeverdieners minimum modaal 2x mnrlaal

-0,7 -0,9 -1,8

Kbstwinners zonder kinderen mimmLnn modacil 2x modcial

0,0 -0,3 0,0

kostwinners met twee kinderen minunum modaal 2x modaal

-0,9 -1,0 1,7

zelfstandigen

-0,7 -4,5 -4,3

6,9 0,4 -2,2

11,2 3,7 -0,2

ajnbtenaar ambtenaar interim . KPZ

ZFW

bejciarden partic.

-3,4 -4,8 -2,6

-2,6 -2,8 1,5

-

15,1 3,9 -0,3

0,4 -2,2 -1,7

-1,8 -2,2 1,1

-0,2 0,1 -

23,1 14,9 3,3

3,5 0,2 -0,3

-2,5 -2,7 0,5

0,4 0,7

Daeuniit blijkt dat vooral de g r o ^ zelfstandigen met een laag inkonen en kinderen en de g r o ^ particulier verzekerde beJEiarden erop vooruitgcian. Dit hangt uiteraaid nauw samen met het feit dat deze gro^>en nu een relatief groot deel van hun inkonen besteden aan premies voor ziektekosten. Dit geldt a fortiori bij de lagere inkcxnensniveau's binnen deze groîen. Overigens noet daarbij wor^ den aangetekend dat geen rekening is g^KUden met bijzcndere ragelingen voor deze gro^jen. Daarcin zijn de hier gegeven effecten wellictit te positief. Een aantal roensen kan inmers nu bij hoge kosten en een laag inkonen een b e r o ^ doen op de TZZ-regeling, danwel - bij ex-ambtenaren - op de ZWD-regelirq. In het meest extreme geval is ook nog een beroep op bijzondere bijstand krachtens de ABWraogelijk.Bij de betekeningeh van de koopkrachteffecten is daeir verder van geabstraheerd.

173

12 De kocpkrachteffecten voor werknemers en ambtenEiren zijn overwegend negatief. Dit hangt samen met de uiteenlcpende nethodiek van de premieheffing Ziekenfondswet en de geintagreerde Oort-heffirg, alsnfide met het niveau van de vergoeding door wer)emers in de marktsector negatieve kocpkrachteffecten zullen ervaren. Dit ondanks het feit dat de introductie van een nanirale premie leidt tot partiele kocpkrachteffecten die voor alleenstaanden positief zijn en voor grotere huishoudens negatief zijn. Door het feit echter dat de Oort-systematiek de mogelijMMid van voetoverheveling kent, vrordt de afgencroen solidciriteit vanwege de nanincLle premie ruimschoots geoaipenseerd door de grotere heffingsvrije grondslcig aan de voet voor iilleenverdieners met partner, en in mindere mate voor huishoudens met kinderen. In de berekeningen bij het Regeerakkoord heeft het CPB een

aantal

kocpkrachteffecten becijferd (Kamerstuk 21.132, pag. 61). Deze wijken enigszins af van de hier gepresenteerde effecten. De achtergrond daarvan staat beschreven in bijlage 3. 3.3. KbODkrachteffecten 75/25 Hoewel de 75-25 variant wat betfeft de verhouding procentueelncminaal niet substantieel afwijkt van de uitgangssituatie (78-22) treden door de uitgebreide Herverdelirig van lasten ook in deze variant sons forse inkanenseffecten op. Daarbij zijn de effecten in vergelijking met de basisvariant 85-15 vooral denivellerender met een sterkere herverdeling van lasten van )d.eine naar grote huishoudens. ''

174

13 label 8. Kocpkrachteffecten 75-25, in afwijking van 85-15 werknemers narJctsector AlleenstaandeiV Tweeverdieners - miniinira - modaal 2 X nodaal Kbstwinners zorder kinderen - nuniiiuin - BodaaLl - 2 X modacil Kbstwinners r e t 2 kinderen - Biiniimim - modaal - 2 X moirial

3.4.

zelfstandigen

ambtenacir interim

ambtenaar KPZ

0,5 1,25 1

- 0,25 0,75 1

1,5 2 ,1,25

1,75 0,25 0,25

- 2,75 - 0,75 .. 0,25

0,25 1 1

-

- 3 - 1,5 - 0,25

- 4 - 1,75 - 0,5

0,75 0,25 0,5

- 3 - 1,25 - 0,5

-

-

bejciarden ZFW partic.

0,5 1,25 1

-

0,75 1,25

0,75 1,5 2,25

1,75 0,25 0,25

- 1,75 - 0,5

- 2,25 - 0,5 1,25

Gevolqen vc»r h e t f i n c i n c i e r i n a s t e k o r t

De netto/netto kc^:pelingskosten nemen toe met ca 1,5 mid. Dit moet via extra premieheffing warden bekostigd. De ACW pretiie stijgt 0,75%-punt. Eenzelfde effekt maar dan sianzienlijk grater trad op bij de invoering van de Oort-systematiek. De uitgaven van de overige sociale verze]<eringsfcndsen nemen per saldb af. De uitkeringskosten kunnen enigszins daden cndat de mininumloon kosten, en daarmee via de bnito bruto koppeling de miniinLim uit3<eringskosten dcden. Uit hoofde hiervein kunnen de premies met ca 200 mln worden verlaagd (250 mln in de 75/25 variant). Het financieringstetort verandert door de wijziging van de uitgaven. De uitgaven kunnen vrorden onderverdeeld in oveitieidslonen en uitkeringslasten (liWW/ABW e.d). I>e totale uitgavenverlaging is 90 mln bij de lonen en 180 mln bij de uitkeringen, in de 75/25 varicint respectievelijk f 80 mln meer bij de Icnen en 200 minder bij de uitkeringen. Tenslotte heeft de stelselwijziging een positief effect van f 300 mln op de belastingopbrengsten (315 mln tij 75/25) .

175

14 In bijlckge 4 wordt een gespecificeerd overzictit gegeven van de mutaties in het financieringfstetort. 3.5. GevDlqen voor de loontosten marktsectgr en overtieid Als eerder beschreven is uitgangspunt dat de totale werkgeverslasten niet veranderen. Dit hoeft niet te gelden voor de verschillende catagorieen werkgevers en oak niet voor de uiteenlopende inkonensniveau's. Tabel 9 geeft een en ander weer. Tabel 9. Effecten op loonkosten werknemer marktsector

' ambtenaar ambtenaar . interim KPZ alleen- 0 kind 2 kind. staand

85/15 Mininum

-

0,8

1,0

-

2,1

- 3,0

-

0,5

Modaal

-

0,9

1,9

-

0,2

- 0,9

-

0,6

2,0

0,4

-

2x Mnrtaal

75/25 t . o . v .

0,7

0,1

2,6 2,2 1,9

cilleenst. 0 kirri. 2 kind. 85/15

MiniiTuiQ

-

0,2

0,7

1,8

2,2

-

0,1

Modaal

-

0,1

0,4

1,1

1,5

-

0,2

0,3

0,8

1,0

-

0,2

2x Mndaal cilleenst. 0 kind. 2 kind. :

176

0 0,1 0,2

Bijlage 1 Bruto-netto gegevens Uitgangssituatie

85/15

34,9% 18,2% 10,15%

42,50%

4,7%

0

0

idem wn ncminaLle premie ZFVJ eigen betalingen ZFW ncadnaal ZFW eindfase

3,0% f 186 f 98

0

0

KPZ pranie v^

3,85% 2,45% f 156 f 163

t a r i e f 1® sciiijf t a r i e f 1^ s c h i j f bejacirden overhevelingsvergoeding ZFW premie wg

idem wn .. ncminale premie KPZ eigen betalingen KPZ noninaad KPZ-eindfase

variant 40,55% 23,1%

25,05% 14,65%

14,45%

/ 494 0 0.

..

f 841

p. .

f 1130

eigen betalingen p a r t i c .

/

. .0

' / 546

ncxninale premie p a r t i c .

/ 893 .

476

nominade peirtic. eindfase

f 56S

standaardpaWoetjolis eigen b e t a l i n g ^:!p ncminale spp eindfase

f 2321 f 98

interim uitJcering werlcgeversbijdrage p a r t i c .

f f

177

75/25

963 565

.

f- 915

/ 568

f 915

f 341 f 200

f 549 f 322

178

Bijlage 2 Als de uitkonsten van de inkamenseffecten bij 85/15 worden overzien, dan vsdt ap dat deze in niet onbelangrijke mate samenhangen met de Oort-systematiek. Dit geldt vooral voor het gotdddeld maken van de werkgeversbijdrage via de uniforme overhevelirqstoeslag. Deze veronderstelling kan warden gewijzigd door de werkgeversbijdrage niet via de overhevelingstoeslag te vergoeden, maair via een toeslag op het loc»i. te werkgeversbijdragen zouden dan, net als nu, sinpelweg kunnen blijven bestaan in de vorm van een inkctnensbestanddeel op het bruto loon. Deze wijziging levert yoorcd voordeel op voor ziekenfcndsverzekerden en particulier verzeJcerde ainbtenaren ondat deze rocnenteel een relatief hdge werkgeversbijdrage ontvangen. Door de werkgeversbijdrage niet te middelen, houden zij deze hoge bijdrage en vervalt voor hen het negatieve effect. Voor particulier verzekerden (hogere inkomens, niet-zelfstandigen) tresdt het cmgekeerde effect op. Zij houden hun relatief lage bijdrage en profiteren niet van het middelen Vein de bijdragen. Een en cinder leidt voor de ziekenfcxidsverzekfirden op het minimuraniveau tot een duidelijk beter inkanensbeeld in de eindsituatie. Tabel 2.1.

Kocpkrachteffecten op mininwraniveau (ZFW-verzekerden), ongewijzigde werkgeversbijdragen (eindsituatie) alleenstaande

Kdopkrachteffecten door: - nctninale premie - h e f f i n g v r i j e voet

-1,1 1,2

totaal Idem, in guldens per roaand

0,1 1,20

alleenverdiener

idem, 2 kinderen

-2,2 3,0

-2,8 2,6

0,8 12,70

-0,2 -4,80

Voor a l l e crderscheiden ca tegorieEn z i j n i n t a b e l 2 . 2 . de versdiillende inkomenseffecten gegeven. In vergelijking met de basisvariant gaan ZFW-verzekerde werknemers erop vooruit, evenals KPZ-verzeJcerden. Daartegenover geldt een verslechtering voor particulier verzekerde werknemers bedrijven. Bij particulier verzeJterde ambtenaren gaan alleenstaanden erop achteruit, de andere huishoudenstypen erop vooruit.

179

- 2 -

Kocpkractiteffecten ongewijzigde wer)
(eindfase)

werknemers marktsector

zelfstardipen

cunbtenciar interim

antitenacir . bejaaxden KPZ ZFW part.

Alleenstaanden en tweeverdieners minuium ncdaal 2x QCdacil

0,1 0,1 -4,5

-0,7 -4,5 -4,3

-4,3 -6,6 -4,5

-2,2 -2,2 1,0

1,1 0,5

15,8 3,6 -1,0

Kostwini>ers z a n d e r kinderen mumronn modaal 2x inodcial

0,8 0,6 -2,3

7,4 0,7 -2,2

2,0 -2,2 -2,2

-1,5 -1,7 0,5

0,5 0,3

24,0 15,1 2,6

Vaostwinners m e t twee k i n d e r e n nimxnum modaal 2x modaal

-0,2 -0,1 0,2

11,2 3,7 0,2

6,0 1,0 0,2

-2,1 -2,2 0,1

180

.

-

Bijlage 3 ^palyse van de koopkrachteffecten: verscJiillen tussen rBaeerakkoord en themanota Het CFB bere3cende voor het regeerakJcoord een koopkracJiteffeet voor minima zander kinderen van - 0,7%. Het versctiil met de huidige u i t k c n s t (0%) heeft v i e r oorzaJoen; d r i e daarvan hebben t e maken met de b ^ a l i n g van de overhevelingsvergoeding, een met het vendiscaiteren i n de b e r e keningen van de v e r s c h i l l e n in aanvallende dekkirei tussen zieJ<enfondsen peirticulier verzekerden. Uitgangspunt CPB (regeera3ckDord) Aanpassingen

- 0,7%

1. Premieplichtig inkonen niet-werkgevers 2. vervcillen werkgeversbijdragen ziektekosten

+ 0,25% +0,4%

3. r e d u c t i e werkgeversbijdragen in cirbeidsvoorwaardensfeer 4. Aanvullend pakket

- 0,25% + 0,3% 0%

Ad 1. Tot vDor kort i s b i j de bepaling van h e t p r e s n i ^ l i c t i t i g inkcmen voor de overhevelingsvergoeding gerekend met het t o t a l e premiep l i c h t i g e inkcmen voor de volksverzekeringen. Nu wordt gerekend exclusief het p r e m i ^ l i c h t i g inkcxnen van niet-werkgevers, zoals zelfstandigen, r e n t e n i e r s en g^sensicneerden. Ad 2. Ten cxireciite was h e t verveillen van de werkgeversbijdragen Ziekenfoids, KPZ en p a r t i c u l i e r verzekerden n i e t neegencxnen in een dcding van het p r e n d ^ l i c i i t i g inkcmen vol3csverze3ceringen. Ad 3. Verondersteld i s nu dat de werkgeversbijdragen d i e csideti5eel z i j n van de au±>eidsvoorwaarden (dus d i e voor p a r t i c u l i e r vexrzekerden) s l e c h t s worden gereduceerd in de nate waarin voor deze categorie verze]?erden de noninale betalircfen dalen. Tc3t voor k o r t werd gerelcend alsof deze geheel zouden worden opgencmen i n de overhevelingsvergoeding .

181

2 -

M 4. Een nadere analyse van de de30cingsverschillen in het aanvullende paWcet op basis van KLDZ-gegevens leidt tot een differentiatie in de nottinale premie voor de aanvullende verzekering tussen ZiekenfcDds- en particulier. verzekerden.

182

Bijlage 4 Effecten op f i n a n c i e r i n g s t e k o r t en socicile fondsen;

ccrpensatiekosten

eindfase unifonne werkgeversbijdragen 85/15 A. Effect financierinostekort - bespeiring loonsan overheid interiiuitgaven ZPW-wg bijdragen KPZ-wg bijdragen Overhevel ingsverrgceding Vervallen ZVD-kosten

besparing u i t k e r i n g s k o s t e n overheidsbudget werkgeverslasten b r u t e iu.t3oeringssan

haitShavirg huidige werkgeversbijdragen

-

770 120 490 -1480 190

190

90

190

t.l.v. -

230 50 180

toeneming belastingcpbrengst

Totaal be^jaring financieringstekort B. Sociale verze3<erinasfondsen werkgeverslasten bruto uitkeringsson Totaal besparing fondsen

C. CJcniDensatiekosten - kinderbijslag - ambtenaren interimambtenaren KPZ-ambtenaren militairen besparingen defensie Totaal ambtenaren Totaal oonpensatiekosten

183

300

lOO

570

290

400 - 200

—

200

-

315

350

468 112 248 - 198

300 50 413 - 198

630

565

945

915

184

Bijiage F

Vin: Miaiscerie van '.v'VC dd : 29 juni 1990

Weminale betaOLinaen nu en in de p-indfcise

Uit informatie van het KIDZ is qj te makcn dat in de particuliere ziektekoeten verzekering sprake van een verstrtjkkingenpakket dat in tennen van kosten 375 mln groter is dan het ZF-pakket. Dit geldt ook voor de standaardpakketten. Bij de KPZ is het overeenkomstige cijfer 50 mln. Deze zcxgenaarade "overdekking" kan als equivalent worden gezien van do aanvullende verzekering ZFW. Het totale huidige aanvullende paktet ziet er dan ale volgt uit: macro ; mln gld. ZFW KPZ Particulier

115 50 375

Totaal

540

micro gld p . P- . . • 14 66 88

I let totaal van huidige nominale betalingen van ZF-verzekerden kan als volgt worden opgetouwd. naczo mln gld.

micro gld. p . p

"kraanaorg , ziekenvervoer •> kunst/hulpividdelen . .tandheelkundige hulp Tcndswerk

18 3,6 213,4 180 78 -

2,25 0,45 26,75 22,25 9,70

si&Ttotaal 7<> zelfmedicatie

493 183 i

61,40 22,80

Bubtotaal aanvullende verzekering

676 115 V

84,20 14,30

•rotaal

791

98,50

* 61% van de post overige betalingen FOZ 1990 bijiage 9; bij tandheel. kundige hulp rekening houdend met tariefsverschillen.

185

De ncminale premie ZFW bedraagt f 186,-- zcsdat het totaal aan ncmirale betalingen per persoon nu f 284,50 bedraagt. Indien in het toekanstige aanvullende pakket v»rdt ondexgebracht de huidige "aanvullende" verzekeringen en de overige eigen betalingen (zoala nki geldend voor ZFW-verzekarden) dan is de totale oinvang 1C44 mln ofwel 3,6% van het totale pakket. Aanvullende verzekering eindfase

mln gld.

huidig aanvullend pakket ZFW, KPZ, particulier overige eigen betalingen; 13.037 x f 84,50

540 1105 1645

De naninale betalingen in de basisver2ekering zijn voor iedereen gelijk veronderstfild. Macro bedraagt het 15 - 3,6 = 11,4% van de kostan, 5147 mln. Dit is per volwassen equivalent f 395,50 ofwel ^ 3 3 , — per maand per persoon. Het totaal aan naninale betalingen per verzekerda is in de eindfase dan als volgt. uit hoofde van gld. p.p.

basisverz.

ZF-verzekerde KPZ-ver2ekerde particulier verzekerde

395,50 395,50 395,50

huidig aanv. 1466 • 88 .

Totaal naninale betalingen (mid gld.): ZFVr (395,50 * 8102) = 3204 + 791 = 3995 KPZ verz.

406

particulier

2409 6810

(= 15% van 45,5 mid)

186

huidige overige e.b ZF-verz. 64,50", 84,50 84,50

Totaal

494 546 568

Bijiage G De wettelijke ziektekostenregelingen in verschillende Westeuropese landen 1. Inleiding Na.ar aanleiding van de kabinetsplannen ten aanzien van de ziektekostenverzekering is de vraag relevant inhoeverre het huidige Nederlandse stelsel van ziektekostenverzekeringen aansluit bij de ziektekostenregelingen in andere Europese landen. Daartoe wordt in deze notitie bekeken hoe in een tiental landen de wettelijke ziektekostenregeling isgeregeld. De landen zijn: Belgie, hetVerenigd Koninkrijk, Frankrijk, lerland, Luxemburg, Zwitserland, de Bondsrepubliek Duitsland, Denemarken, Italie en Zweden. Voor een beschrijving van het Nederlandse stelsel van ziektekostenverzekeringen zij verwezen near hoofdstuk 2 van dit advies. In hoofdzaak wordt ingegaan op wettelijke ziektekostenregelingen. Bovendien wordt, voor zover mogelijk, een beschrijving gegeven van aanvullende en particuliere verzekeringen en van de problemen die op het eind van de jaren tachtig in de wettelijke ziektekostenregelingen spelen. De volgende aspecten worden per land behandeld: 1 de wettelijke ziektekostenregeling: bestaat er een verzekeringsof een voorzieningenstelsel. Van een verzekeringsstelsel is sprake als de ziektekosten voornamelijk door middel van premies worden gefinancierd en de regeling wordt uitgevoerd door uitvoeringsorganen die min of meer onafhankelijk van de overheid zijn, bijvoorbeeld ziekenfondsen. Bij een voorzieningenstelsel worden de ziektekosten in hoofdzaak gefinancierd door middel van belastingen en wordt de regeling uitgevoerd door overheidsinstanties; 2 de kring van gerechtigden/verzekerden: walk deel van de bevolking valt onder de wettelijke ziektekostenregeling, wie zijn de gerechtigden en is er sprake van medeverzekering; 3 het verstrekkingenpakket: zijn er belangrijke items die niet tot het verstrekkingenpakket behoren, op weike wijze worden de prestaties verleend, met andere woorden, is er sprake van een restitutiestelsel of een in naturastelsel, en moeten de patienten eigen bijdragen betalen; 4 de financieringsstructuur: hoe worden de totale kosten van de gezondheidszorg verdeeld, in het bijzonder die van de wettelijke ziektekostenverzekering en wie betalen de premies; 5 de uitvoeringsorganisatie; weIke instellingen bestaan er, spelen werkgevers en werknemers een rol en op weIke basis zijn artsen en andere beroepsbeoefenaren werkzaam; 6 aanvullende en particuliere verzekeringen. bestaan ze en in hoeverre worden ze door de overheid gereguleerd; 7 hoe groot is het deel van het bruto nationaal produkt dat wordt besteed aan de gezondheidszorg; 8 met weIke problemen heeft men in de wettelijke ziektekostenregeling te kampen en welk beleid is in de jaren tachtig gevolgd om deze problemen op te lessen. In hoofdstuk 2 wordt een samenvattend overzicht gegeven. De nadruk ligt hierbij op de plaats van de Nederlandse wettelijke

187

ziektekostenregeling ten opzichte van die in de overige landen. Vervolgens worden de landen per aspect behandeld. Ten slotte zij er vooraf op gewezen dat de notitie eind 1988 is afgerond en daarom enigszins gedateerd is; beleidsontwikkelingen die na 1988 werden bekend gemaakt of werden gerealiseerd, zijn niet in de studie betrokken. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de notitie ligt volledig bij het secretariaat van de raad. 2. Samenvattend overzicht Ad 1. De wettelijke ziektekostenregeling Van de tien onderzochte landen en Nederland hebben zes landen, weike zijn gelegen in het stroomgebied van de Rijn, met name Nederland, Belgie, Frankrijk, Luxemburg, de Bondsrepubliek Quitsland en Zwitserland, een verzekeringsstelsel. De overige landen, het Verenigd Koninkrijk, lerland, Denemarken, Italie en Zweden, kennen een voorzieningenstelsel. De stelsels binnen deze twee groepen zijn echter niet identiek. In landen met een voorzieningenstelsel, zoals lerland en Denemarken, hebben niet alle ingezetenen recht op hetzelfde pakket van voorzieningen. Daartoe worden de gerechtigden ingedeeld in klassen of categorieen, afhankelijk van het inkomen. Binnen de verzekeringsstelsels neemt Nederland een unieke plaats in. Een aanzienlijk deel van de ziektekosten is verzekerd ingevolge de AWBZ, weIke geldt voor alle ingezetenen. Voor het overige deel van de ziektekosten bestaat voor een deel van de bevolking de ZFW, voor een ander deel de publiekrechtelijke regelingen en het overige deel van de bevolking is afhankelijk van departiculieremarkt. In Nederland heeft dus iedereen voor het totaal van zijn ziektekostenverzekeringen te maken met ten minste twee regelingen. Een ander opvallend aspect is dat in de Nederlandse wettelijke ziektekostenverzekeringen, door middel van de Algemene Kas, verevening van ziektekosten op nationaal niveau plaatsvindt. Ook in Luxemburg en Belgie vindt de verevening op nationaal niveau plaats. In de overige verzekeringsstelsels is dit niet het geval. Daar is de solidariteit beperkt tot het ziekenfonds, al dan niet met een bijdrage van de overheid ter compensatie van de kosten die gepaard gaan met hoge risico's. Ad 2. Kring van gerechtigden/verzekerden In de voorzieningenstelsels hebben alle ingezetenen recht op gezondheidszorg. In de landen met een verzekeringsstelsel zijn de gerechtigde groepen exact omschreven. In Nederland is in de ZFW vooral de loongrens van belang, maar in Belgie en Frankrijk is de beroepsgroep het relevante criterium. Omdat het in alle landen, behalve Nederland, mogelijk is zich vrijwillig bij een ziekenfonds aan te sluiten, is het bereik van de wettelijke ziektekostenverzekeringen in het algemeen op of nabij de 100 procent. Nederland vormt de grote uitzondering hoewel de gehele bevolking voor een deel van de ziektekosten verzekerd is via de AWBZ. In vijf van de zes landen met een verzekeringsstelsel komt gratis medeverzekering voor. In Nederland heeft dit tot eind 1988 alleen voor de afhankelijke partner en kinderen gegolden, maar in de overige landen zijn andere afhankelijken ook meeverzekerd. Alleen in Belgie moeten ouders en grootouders in deze gevallen een kleine maandelijkse bijdrage 188

betalen. In Zwitserland betaalt eIke verzekerde een premie en zijn kinderen dus niet gratis meeverzekerd. In Nederland bestaat vanaf 1 januari 1989 een nominale premie voor medeverzekerden in de ZFW. Ad 3. Het verstrekkingenpakket Globaal gesteld komen de verstrekkingenpakketten in de onderzochte landen overeen met het totale pakket van ZFW en AWBZ samen. Enkele pakketonderdelen komen in sommige landen wel en in andere landen niet voor. De thuiszorg valt in een aantal landen binnen het pakket. Vooral bij tandheelkundige hulp en medicijnen komen eigen bijdragen voor. In Zwitserland waar de overheid een minimumpakket vaststelt, is tandheelkundige hulp daarin niet opgenomen. TerwijI in Nederland de verstrekkingenpakketten voor alle AWBZ-en ZFW-verzekerden gelijk zijn, bestaan in een aantal landen verschillen in het pakket naargelang de verzekerde beroeps- of inkomensgroep. De verlening van gezondheidsvoorzieningen in natura komt vooral bij het voorzieningenstelsel voor en het restitutiestelsel bij het verzekeringsstelsel. Uitzonderingen hierop vormen Nederland, de Bondsrepubliek Duitsland en Denemarken. Nederland en de Bondsrepubliek Duitsland hebben een in-natura-systeem en Denemarken een restitutiesysteem, weike vaak wordt gecombineerd met een derde-betalers-regeling. Dit houdt in dat bepaalde verstrekkingen rechtstreeks door het ziekenfonds worden betaald. in alle landen moeten voor bepaalde voorzieningen eigen bijdragen worden betaald. Deze eigen bijdragen zijn in sommige landen, bijvoorbeeld Frankrijk, vrij hoog. De meeste landen maken uitzonderingen of verlagen de eigen bijdragen voor bepaalde niet-koopkrachtige groepen of na het betalen van een maximum eigen bijdrage. Ad 4. De financieringsstructuur Uit tabel 1 blijkt dat de voorzieningenstelsels voornamelijk worden gefinancierd door middel van belastingen en de verzekeringsstelsels door middel van premies. Toch betaalt de overheid in alle landen met een verzekeringsstelsel, behalve de Bondsrepubliek Duitsland, een deel van de kosten van de wettelijke ziektekostenverzekeringen en in bepaalde landen met een voorzieningenstelsel worden premies betaald. Nederland vormt hierop geen uitzondering. Net als in de wettelijke ziektekostenverzekeringen in Luxemburg en de Bondsrepubliek Duitsland betalen in Nederland in 1988 in de ZFW werkgevers en werknemers elk de helft van de premie. Opvallend is dat de AWBZ in 1988 geheel gefinancierd wordt door de werkgevers. De premies zijn in het algemeen inkomensafhankelijk. Soms wordt een uitzondering gemaakt voor bepaalde groepen (Belgie). Naast de overheidsbijdrage aan de wettelijke ziektekostenregeling financiert de overheid, met uitzondering van Luxemburg, overal een deel van de kosten van de gezondheidszorg rechtstreeks. Deze bijdragen varieren sterk van land tot land; bij de verzekeringsstelsels van 2,3 procent in Frankrijk tot 36,8 procent in Zwitserland. De Nederlandse overheid financierde in 1988 een relatief klein deel

189

van de kosten van de gezondheidszorg rechtstreeks, namelijk 4,4 procent. label 1 — Financiering van de wettelijke ziektekostenregelingen, uitgedrukt in procenten^ land

verzekeringsstelsels; Nederland AWBZ ZFW Belgie Frankrijk Luxemburg BRD Zwitserland voorzieningenstelsels: Engeland lerland Denennarken^ Italie^ Zweden

premies

(waarvan verhouding premies werkgevers-werknemers

overige w.o. eigen bijdragen

90,83 83,29 60 89 70 95 74,2

(1000) ( 5 0 - 50) (± 6 0 - 40) ( 7 0 - 30) ( 5 0 - 50) ( 5 0 - 50) (± 0 - 1 0 0 )

9,08 5,22 4,1 5 8,8

87 94,5 100

10 5,5 -

X

X

88

8

( 5 0 - 50) ( 0-100) ( ) (± 9 0 - 10) (1000)

3 4

overheidsbijdragen

0,09 11,49 40 6,9 30 17

1 Bronnen; Tweede Kamer, 1988-1989, 20 609, nr. 8, pp. 14 en 15; WRR, 1986; Benefits Report. 1988 en Fact sheet on Sweden, april 1986. Met uitzondering van Nederland en Zweden komen de meeste cijfers uit 1983 of 1984. 2 Voor een deel wordt de gezondheidszorg in Denemarken gefinancierd door eigen bijdragen. 3 De verhouding tussen overheidsbijdragen en premiebijdragen is niet bekend. label 1 behandelt de financiering van de wettelijke ziektekostenregelingen. Maar ook uit particuliere bijdragen en verzekeringen wordt een deel van de kosten van de totale gezondheidszorg betaald. Dit aandeel is in landen met een verzekeringsstelsel groter dan in de landen met een voorzieningenstelsel. Het varieert in de landen met een verzekeringsstelsel van 15 procent in Belgie tot 35 procent in Zwitserland. Nederland zit daar met 27 procent in 1988 tussenin. Nederland, de Bondsrepubliek Duitsland en Zwitserland zijn daarbij de enige landen waar het mogelijk is zich voor het totale pakket particulier te verzekeren. In de andere landen leveren de particuliere verzekeringen een aanvulling op het verstrekkingenpakket van de wettelijke ziektekostenregelingen. Ad 5. De uitvoeringsorganisatie In de landen met een voorzieningenstelsel bestaan op uiteenlopende niveaus overheidsorganen, de gezondheidsraden. De overheid houdt toezicht via een Ministerie voor Volksgezondheid. Alleen bij lerland wordt vermeld dat de verschillende beroepsgroepen betrokken zijn bij de regionale gezondheidsraden. In alle zes landen met een verzekeringsstelsel zijn de uitvoerende organen ziekenfondsen. Werkgevers en werknemers zijn vaak betrokken bij de ziekenfondsen of bij de toezichthoudende organen. In Nederland zijn werkgevers en werknemers vertegenwoordigd in de Ziekenfondsraad. Toezicht vindt in de meeste landen plaats via speciaal ingestelde raden. 190

In slechts een van de onderzochte landen zijn artsen in dienst. Dit land is Zweden. De overige landen betalen de artsen per verrichting of kennen een abonnementensysteem (de arts krijgt een vergoeding per ingeschreven patient). In een viertal landen, de Bondsrepubliek Duitsland, Verenigd Koninkrijk, lerland en Italie, zijn artsen die werkzaam zijn in een ziekenhuis wel in dienst. In Nederland bestaat voor ziekenfondspatienten een abonnementensysteem en voor particulier^verzekerden het verrichtingensysteem. Ad 6. Aanvullende en particuliere verzekeringen Omdat in de meeste landen zo goed als de gehele bevolking onder de wettelijke ziektekostenregeling(en) valt, komt particuliere verzekering van een volledig pakket nauwelijks voor. Nederland, vormt hierop een uitzondering in die zin dat, wanneer de AWBZ buiten beschouwing wordt gelaten, in 1988 ongeveer 33 procent van de bevolking volledig particulier verzekerd is. Een andere uitzondering is de Bondsrepubliek Duitsland waar 7 procent van de bevolking volledig particulier verzekerd is. Slechts voor een aantal landen is informatie over aanvullende verzekeringen beschikbaar, te weten; Nederland, Belgie, Verenigd Koninkrijk, Frankrijk, lerland, Luxemburg, de Bondsrepubliek Duitsland, Zwitserland en Italie. In de meeste landen worden deze voornamelijk door non-profitorganisaties aangeboden. In Luxemburg en Frankrijk door mutualiteiten, in Nederland, Belgie en Zwitserland door de ziekenfondsen, in lerland en het Verenigd Koninkrijk door grote non-profitorganisaties; in Italie bestaan speciale fondsen voor de werknemers in de Industrie en voor die in de handel. Het deel van de bevolking dat zich aanvullend verzekert, verschilt sterk. Dit hangt mede semen met de omvang van het verstrekkingenpakket van de wettelijke verzekeringen. In het Verenigd Koninkrijk en de Bondsrepubliek Duitsland heeft minder dan tien procent van de bevolking een aanvullende verzekering. In het algemeen hebben de aanvullende en particuliere verzekeringen in vergelijking met de wettelijke ziektekostenregelingen een grotere vrijheid bij het vaststellen van verstrekkingenpakketten, premies en eigen bijdragen. In een aantal landen moeten deze verzekeringen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In Nederland is de regulering sinds de kleine stelselwijziging van 1 april 1986 toegenomen. Ad 7. Relatie met het bruto binnenlands produkt Uit tabel 2 blijkt dat na Zweden en Frankrijk, Nederland het grootste deel van het BBP besteed aan gezondheidszorg. Bovendien geeft de tabel een indicatie van het belang van aanvullende en particuliere verzekeringen. Het verschil tussen beide getallen is het grootst in Frankrijk, waar een groot gedeelte van de bevolking zich aanvullend verzekert. Daarna volgen Nederland en de Bondsrepubliek Duitsland, waar een vrij grote particuliere sector is. De cijfers voor lerland en Denemarken geven de invloed van de opzet van hun voorzieningenstelsel weer. Mensen met een hoger inkomen moeten er een deel van hun gezondheidszorg zelf betalen.

191

Tabel 2 — Grootte van de gezondheidszorg in 1984, uitgedrukt als percentage van het bruto binnenlands produkt^

Nederland Belgie Verenigd Koninkrijk Frankrijk lerland Luxemburg Zwitserland BRD Denemarken Italie Zweden

wettelijke ziektekostenregeling

totale gezondheidszorg

6,8 5,7 5,3 6,5 6,9 6,4 5,3 6,1 8,6

8,6 6,2 5,9 9,1 8,0 6,42 7,82 8,1 6,3 7,2 9,4

iBron:OECD, 1987, p. 11. 2 Deze cijfers gelden voor het jaar 1982. Ad 8. Problemen en opiossingen Voor bijna elk onderzocht land lijken de kostenstijgingen het voornaamste probleem. De kostenstijgingen worden veroorzaakt door onder meer de veroudering van de bevolking, nieuwe medische technologieen, de groei van het aantal dienstverleners en voor sommige landen de contracteerplicht. lerland is het enige land waar de kostenstijgingen, dankzij een succesvol budgetteringsbeleid, niet problematisch zijn. Voor sommige landen is een met het vorige probleem verwant probleem, met name de daling van de inkomsten van de ziekenfondsen. De oorzaken hiervan zijn de veroudering van de bevolking, de werkloosheid (daling premie-inkomsten) en een vermindering van de overheidsuitgaven (daling overheidsbijdragen). De opiossingen die de landen hanteren liggen op het vlak van kostenbeheersing en financieringswijzigingen. Kostenbeheersing: - het verlagen van de tarieven: in Nederland is dit de omzetdegressie van specialisten, in de Bondsrepubliek Duitsland de overeenkomsten met artsen en de farmaceutische industrie over kostenstijgingen en in Luxemburg de kortingen voor ziekenfondsen bij apothekers en de tariefverlagingen bij artsen en tandartsen; - het hanteren van positieve of negatieve lijsten voor geneesmiddelen (Nederland, Belgie en de Duitse Bondsrepubliek); - in Belgie, Verenigd Koninkrijk, Frankrijk, lerland en Nederland bestaat een of andere vorm van budgettering voor ziekenhuizen; - in verschillende landen tracht men het aantal ziekenhuisbedden te reduceren; - het controleren van de toegang tot de medische opieidingen; - de ontheffing in Nederland van de contracteerverplichting ten aanzien van fysiotherapeuten en tandartsen;

192

-

in de Bondsrepubliek Duitsland kunnen ziekenfondsen de kosten van een huishoudelijke hulp vergoeden als daarmee een ziekenhuisopname bekort of vermeden kan worden.

Financiering. - de meeste landen hebben eigen bijdragen verhoogd of nieuwe ingevoerd (soms met als rechtvaardiging dat zo het gebruik wordt afgeremd, dus bij wijze van kostenbeheersing); - premiemaatregelen: In alie landen met een verzekeringsstelsel zijn de premiepercentages regelmatig verhoogd. Andere premiemaatregelen zijn het uitbreiden van de groepen verzekerden waarvan premie wordt geheven (in Belgie: de gepensioneerden en in Frankrijk de werkloos-verzekerden), het uitbreiden van de inkomstenbronnen waarover premie wordt geheven (in de Bondsrepubliek Duitsland voor gepensioneerde verzekerden) en het verhogen van de maximum premie-inkomensgrens (in Luxemburg, van vier keer naar vijf keer het minimumloon); - een toename van de overheidsbijdrage aan het ziektekostenstelsel. In Belgie subsidieert de overheid het overgrote deel van de uitgaven voor gepensioneerde verzekerden. In Frankrijk voerde de overheid verschillende heffingen in die geheel ten goede komen aan de wettelijke ziektekostenverzekeringen. 3. Een overzicht per land 3.1 Belgie Het verzekeringsstelsel De wettelijk verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering omvat niet alleen de gezondheidszorg of geneeskundige verzorging, maar ook de uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid. In de tak van de geneeskundige verzorging worden twee stelsels onderscheiden, een algemeen stelsel en een stelsel voor zelfstandigen. Kring van verzekerden Het algemene stelsel is bestemd voor werknemers, dienstboden, minder-validen, bezoldigde geestelijken, studenten en vrijwillig verzekerden. In 1975 is de loongrens afgeschaft. Het stelsel voor zelfstandigen is bestemd voor zelfstandigen en voor leden van kloostergemeenschappen. Werklozen, invaliden en gepensioneerden blijven verzekerd in het stelsel waarin ze in hun actieve periode verzekerd waren. Onder bepaalde voorwaarden zijn afhankelijken meeverzekerd. Dit geldt niet alleen voor echtgeno(o)t(e) en kinderen, maar ook voor andere afhankelijken, zoals ouders of grootouders. In het algemeen is medeverzekering gratis, alleen voor ouders en grootouders bestaat er een kleine maandelijke bijdrage. Vanaf 1970 is het dekkingspercentage van de beide stelsels te zamen 98 procent. Het verstrekkingenpakket In het stelsel voor zelfstandigen zijn alleen de zogeheten grote risico's verzekerd. Dit betekent dat alleen ziekenhuisverpleging en specialistische geneeskundige hulp verzekerd zijn. In het algemene

193

stelsel zijn daarnaast ook gewone geneeskundige hulp en geneesmiddelen verzekerd. In principe geldt een restitutiestelsel. In de praktijk wordt vooral bij poliklinische en intramurale behandeling vaak een 'derde-betalerregeling' getroffen tussen de instelling en het ziekenfonds. De verzekerde betaalt in dat geval alleen de eigen bijdrage. Deze eigen bijdragen (remgelden) bestaan zowel voor de algemene ziekenzorg, als voor medicijnen, ziekenhuisverpleging, brillen en orthopedisch schoeisel. De eigen bijdrage is voor weduwen, invaliden, gepensioneerden en wezen (de WIGW's) in sommige gevallen lager. De financieringsstructuur Bijna 60 procent van de kosten van de gezondheidszorg wordt gefinancierd via de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering. De centrale en lagere overheid betalen een kwart van de kosten door middel van rechtstreekse bijdragen. Het resterende deel van de kosten, rondom 15 procent, wordt gefinancierd uit eigen bijdragen van verzekerden en via aanvullende verzekeringen. Zowel in het algemene stelsel als in het stelsel voor zelfstandigen van de ziekte- en invaliditeitsverzekering worden de uitgaven voor meer dan de helft gefinancierd uit premiebijdragen. De overige kosten worden voornamelijk gefinancierd door middel van overheidsbijdragen, bijvoorbeeld een subsidie van 30 procent van de uitgaven voor WIGW 's en een subsidie op de ligdagprijs in ziekenhuizen. De inkomensafhankelijke premie voor het algemene stelsel wordt voor ongeveer tweederde deel betaald door werkgevers en voor de rest door werknemers. De overige categorieen verzekerden betalen verschillende nominale premies. Gepensioneerden betalen over het inkomen boven een tiepaald minimum een premie van 2,55 procent. Als de premiebijdrage beneden een vastgestelde minimumwaarde ligt, heeft de gerechtigde alleen recht op prestaties als hij/zij een aanvullende bijdrage stort die het verschil dekt 1). De premie in het stelsel voor zelfstandigen is afhankelijk van het inkomen. De uitvoeringsorganisatie

1) Beknopt overzicht van de sociaie zekerheid in Belgie, 1981, p. 65. 2) Collaris/de Klein. 1986. p. 43. 3) Beknopt overzicht van de sociaie zekerheid in Belgie, 1981. p. 84.

Het Rijksinstituut voor Ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) is verantwoordelijk voor het beheer, decontrole en hetfinanciele beleid van de ziekte- en invaliditeitsverzekering. Bovendien fungeert het RIZIV als een algemene kas. Het ontvangt de premiebijdragen en de overheidssubsidies en sluist deze door naar de ziekenfondsen, naar rato van de uitgaven die de ziekenfondsen voor hun verzekerden hebben gedaan 2). Het RIZIV wordt beheerd door de Algemene Raad. Naast vertegenwoordigers van werkgevers- en werknemersorganisaties hebben hierin vertegenwoordigers van de verzekeringsinstellingen, van apothekers, van vroedvrouwen en van paramedische medewerkers zitting. De vertegenwoordigers van artsen en tandartsen hebben, op eigen verzoek, alleen zitting in de raad met een raadgevende stem 3). De ziekenfondsen zijn verenigd in een vijftal landsbonden, zoals de landsbond der christelijke mutualiteiten. Verder bestaat er een door de overheid ingestelde hulpkas voor ziekte-en invaliditeitsverzekering, bestemd voor mensen die zich niet bij een ziekenfonds willen aansluiten.

194

De tarieven van arisen, apothekers, paramedische medewerkers en verpleeginstellingen worden bepaald door middel van overeenkomsten op nationaal niveau tussen de verzekeringsorganen en de beroepsorganisaties. Men is vrij deze verbintenissen aan te gaan. In ruil voor deze medewerking worden sociale voordelen toegekend in de vorm van een bijdrage aan de pensioenopbouw. In sommige gevallen legt de overheid de toepassing van maximum tarieven voor honoraria en prijzen dwingend op. Aanvullende en particuliere verzekeringen Omdat bijna de gehele bevolking onder een van beide ziektekostenstelsels valt bestaan er alleen aanvullende verzekeringen. Deze dekken de nog niet verzekerde 'kleine risico's' voor zelfstandigen en de door verzekerden te betalen eigen bijdragen. Voor 95 procent worden deze aanvullende verzekeringen door ziekenfondsen uitgevoerd. Bovendien organiseren de ziekenfondsen aanvullende 'vrije' verzekeringen op het gebied van welzijns- en gezondheidszorg, zoals de dienst voor herstellenden en de dienst ziekenvervoer. De aanvullende verzekeringen worden gefinancierd door middel van nominale bijdragen van de verzekerden en overheidssubsidies. Problemen en opiossingen De stijgende kosten, de grote werkloosheid en de veroudering van de bevolking vormen de belangrijkste problemen in de gezondheidszorg. De stijgende kosten worden vooral veroorzaakt door de medische technologie en de groei van het aantal dienstverleners. De grote werkloosheid veroorzaakt een daling van de premieinkomsten. De premiebijdragen van bejaarden vormen slechts vier procent van de uitgaven voor deze verzekeringsgroep. Ook de taalkwestie, en de daarmee gepaard gaande versnipperde bevoegdheidsverdeling, en de verzuiling dragen bij aan de problemen. Elk autonoom landsdeel en eike zuil wil een gelijkwaardig pakket van voorzieningen. De overheid tracht de problemen op te lessen door middel van invoering en uitbreiding van 'remgelden', een wijziging in de financieringsmethoden, de invoering van de premieheffing voor gepensioneerde verzekerden en door middel van een technische raad binnen de RIZIV weike de verstrekkingen bepaalt die in het ziekenfondspakket worden opgenomen 1). 3.2 Verenigd Koninkrijk Het voorzieningenstelsel De gezondheidszorg wordt in het Verenigd Koninkrijk verzorgd door de 'National Health Service'(NHS). Dit is een genationaliseerd systeem dat voornamelijk wordt gefinancierd door middel van belastingen. Kring van gerechtigden Alle ingezetenen hebben recht op de nationale gezondheidszorgvoorzieningen.

II Collaris/de Klein. 1986, pp. 46-48.

195

Het verstrekkingenpakket De meeste verstrekkingen van de NHS zijn in-natura-verstrekkingen en in principe gratis. Alleen voor geneesmiddelen en tandheelkundige hulp moeten eigen bijdragen worden betaald. Brillen moeten zelf worden betaald. Er is een groot aantal uitzonderingen op de verplichting een eigen bijdrage te betalen, bijvoorbeeld bij kosten voor kinderen en bij gezinnen met een bijstandsuitkering. De financieringsstructuur De NHS wordt voor 87 procent bekostigd uit de algemene middelen. Van de resterende 13 procent dragen de sociale premies die aan de National Insurance worden betaald 10 procent bij en de overige 3 procent worden gefinancierd door middel van eigen bijdragen 1). De premies voor de National Insurance zijn afhankelijk van het inkomen en onderverdeeld in drie klassen: een standaardbijdrage, een gereduceerde bijdrage voor bepaalde gehuwde vrouwen en weduwen en een bijdrage voor zelfstandigen. Van de standaardpremie wordt net lets meer dan de helft door de werkgever betaald. Er bestaat een maximale bijdrage. Werknemers betalen premiebijdragen vanaf de leeftijd van 16 jaar. De betaling eindigt op het moment dat de werknemer niet meer werkt of de pensioengerechtigde leeftijd heeft bereikt. De uitvoeringsorganisatie Binnen de uitvoeringsorganisatie zijn vier territorial niveaus te onderscheiden: het Ministerie van Gezondheidszorg en sociale zekerheid, 14 regionale gezondheidsorganen, 90 'area' gezondheidsorganen en 205 districten. Vanuit de jaariijkse begroting krijgen deze gezondheidsorganen geld toegewezen. Het bestuur van een district verdeelt het beschikbare geld over de voorzieningen. Door deze budgettering heeft de overheid een sterke controle op de kosten van de gezondheidszorg. De ambulante verzorging vindt vooral pleats in gezondheidscentra. Dear werken, naast de huisarts, onder andere verpleegkundigen en psychologen. Artsen en overige beroepsbeoefenaren zijn in een ziekenhuis in loondienst werkzaam. Bij artsen buiten een ziekenhuis komen de vergoedingen tot stand door middel van onderhandelingen tussen de regering en de Britisch Medical Association. Aanvullende en particuliere verzekeringen

/; Coiiaris/de Klein, 1986. p. 51.

Degenen die een particuliere ziektekostenverzekering afsluiten moeten blijven bijdragen aan de NHS en houden het recht op de nationale gezondheidsvoorzieningen. Toch heeft ongeveer 9 procent van de bevolking zich particulier verzekerd, met name vanwege de wachtlijsten bij de NHS voor niet-acute ingrepen. De particuliere ziektekostenverzekeringen zijn vooral gerichtop deze ingrepen. De grootste non-profitverzekering is de British United Provident Association (BUPA). Sommige particuliere verzekeringsmaatschappijen bezitten en exploiteren eigen ziekenhuizen. De hoogte van de premie is afhankelijk van de gewenste dekking, de leeftijd en het aantal te verzekeren personen. 196

Problemen en opiossingen Het budgetteringssysteem leidt tot financiele beperkingen. Dit heeft tot gevolg dat de dienstverlening wordt beperkt, er lange wachttijden zijn en meerdere kleinere ziekenhuizen gesloten worden. Er is onvoldoende geld om de nieuwe technologieen te introduceren of om verouderde apparatuur te vervangen. De overheid tracht de kostenstijgingen te beperken door het vergroten van de eigen bijdragen. Verder tracht ze de gezondheidsautoriteiten te stimuleren de budgetten zo efficient mogelijk te besteden. Zelf poogde ze hieraan bij te dragen door door het verminderen van het aantal gezondheidsautoriteiten en door de administratieve kant enigszins te stroomlijnen. Ook stimuleert de overheid de samenwerking van de NHS met de particuliere sector. 3.3 Frankrijk Het verzekeringsstelsel Er bestaan verschillende wettelijke verzekeringsstelsels die binnen een regeling de risico's van ziekte, arbeidsongeschiktheid en ouderdom verzekeren. Kring van verzekerden In het grootste stelsel, het algemene stelsel, zijn werknemers in handel en Industrie en de meeste uitkeringsgerechtigden verzekerd. Daarnaast bestaat er een stelsel voor zelfstandigen, voor zover niet werkzaam in de landbouw, en een stelsel voor werknemers en zelfstandigen in de landbouw. Verder bestaat er een aantal kleinere stelsels die bestemd zijn voor specifieke groepen als studenten, artiesten en mijnwerkers. Voor zover men niet verplicht verzekerd is, kan men zich vrijwillig aansluiten bij het algemene stelsel. Afhankelijke leden van een gezin zijn medeverzekerd en in sommige gevallen ook andere familieleden. Nagenoeg de gehele bevolking is bij een van de verzekeringsstelsels aangesloten, waarvan 80 procent bij het algemene stelsel. Het verstrekkingenpakket In het algemeen moeten de verzekerden de kosten van de gezondheidszorg zelf betalen en ontvangen zij op declaratiebasis een vergoeding van een gedeelte daarvan (restitutiestelsel). Uitzonderingen bestaan er bijvoorbeeld voor de kosten van verpleging in een openbaar ziekenhuis. Meestal krijgt men niet het gehele bedrag terug, maar wordt een eigen bijdrage gerekend. Deze eigen bijdragen zijn vrij hoog. Zo moet bij ziekenhuisopname in het algemene stelsel 20 procent van de kosten zelf worden betaald. In een aantal gevallen worden er uitzonderingen gemaakt, zoals bij een werkonderbreking langer dan drie maanden en voor bepaalde groepen uitkeringsgerechtigden. De financieringsstructuur Bijna drievierde deel van de kosten van de gezondheidszorg wordt gefinancierd via de wettelijk ziektekostenverzekeringen. Met uitzondering van een kleine bijdrage van de overheid wordt de rest 197

opgebracht door particuliere bijdragen en particuliere verzekeringen 1).' Het algemene stelsel wordt voor bijna 90 procent gefinancierd uit inkomensafhankelijke premiebijdragen. De rest van de inkomsten zijn ongeveer gelijk verdeeld over directe belastingen en heffingen, overheidssubsidies en overige inkomsten. De premies voor werknemers worden voor ongeveer tweederde deel door de werkgever betaald. Werklozen, bejaarden en vervroegd gepensioneerden betalen minder premie. Het overheidsaandeel in de financiering bestaat uit bestemmingsheffingen, bijvoorbeeld een heffing op alcoholische dranken en op reclame door de farmaceutische Industrie. Verder neemt de overheid enkele specifieke kosten voor haar rekening. De uitvoeringsorganisatie Binnen het algemene stelsel beheert het nationale fonds voor ziektekostenverzekeringen zowel de verzekering van ziekte, moederschap, invaliditeit en overlijden als de verzekering van arbeidsongevallen en beroepsziekten. Dit fonds is verantwoordelijk voor de coordinatie tussen de lokale ziekenfondsen en voert de onderhandelingen met de verschillende beroepsgroepen in de gezondheidszorg. De overeenkomsten moeten door de overheid worden goedgekeurd. Er bestaan zowel regionale als lokale ziekenfondsen. De ziekenfondsen worden bestuurd door werkgevers en werknemers. In de besturen zijn de werknemers in de meerderheid. Het toezicht gebeurt zowel door het Ministerie van Gezondheid en Sociale Zekerheid als door het Ministerie van Financien. Beroepsbeoefenaren in gezondheidscentra en openbare ziekenhuizen zijn in dienst. In de prive-sector komen de tarieven tot stand door middel van overeenkomsten tussen de ziektekostenverzekeringen en de beroepsorganisaties 2). Aanvullende en particuliere verzekeringen Door de relatief hoge eigen bijdragen bestaat er een grote markt voor aanvullende particuliere verzekeringen. Deze verzekeringen kunnen worden onderscheiden in profit-organisaties en mutualiteiten of verzekeringskassen. Ongeveer 58 procent van de bevolking is aanvullend verzekerd bij een van de rondom 7.000 mutualiteiten. De mutualiteiten zijn verenigd in de 'Federation Nationale de la Mutuality Frangaise'. Ze verzekeren zowel de eigen bijdrage als die risico's die door de wettelijke regeling niet of minder goed gedekt worden. Bovendien treffen ze vaak een 'derde-betaler-regeling'. Verder beheren de mutualiteiten een aantal eigen instellingen en diensten van gezondheidszorg. Ook kunnen ze deelnemen aan de administratie van de wettelijke ziektekostenverzekeringen en spelen ze soms een rol als plaatselijke afdeling van een ziekenfonds. De premie kan afhankelijk zijn van het inkomen, het aantal medeverzekerden en van de gekozen dekking. Problemen en opiossingen

IIcoiiaris/deKlein. 1986. pp. 58-59. 2)Deppe. 1983.p. 68.

Door een aantal oorzaken stijgen de uitgaven meer dan de inkomsten. Deze oorzaken zijn de vergrijzing, hoge werkloosheid, een vermindering van de financiele medewerking van de overheid en stijgende kosten door de invoering van nieuwe technologic. 198

De overheid tracht deze problemen op te lessen door middel van premiemaatregelen, hat verhogen of invoeren van belastingen die bestemd zijn om de gezondheidszorg te financieren en door het verhogen van de eigen bijdragen. 3.4 lerland Het voorzieningenstelsel lerland heeft een eigen variant op het National Health-model van het Verenigd Koninkrijk. Kring van gerechtigden De gehele bevolking valt onder het voorzieningenstelsel. De bevolking is in drie categorieen ingedeeld afhankelijk van het inkomen. De inkomensgrenzen houden onder andere rekening met afhankelijke gezinsleden 1). Ongeveer 35 procent van de bevolking valt in categorie e^n, 50 procent in categorie twee en het resterende deel van de bevolking hoort tot categorie drie. Het verstrekkingenpakket Personen in categorie 1 hebben recht op het volledige pakket van gezondheidszorgvoorzieningen, nagenoeg zonder eigen bijdragen. Dit pakket omvat onder andere hulp door huisartsen, geneesmiddelen en hulp in publieke ziekenhuizen. Bij hulp in prive-ziekenhuizen moet een deel van de kosten zelf worden betaald. Personen in categorie 2 hebben recht op een beperkt pakket, bijvoorbeeld hulp door een huisarts alleen bij moederschap en bij kinderzorg. Voor sommige geneesmiddelen moeten ze een eigen bijdrage betalen. Voor personen in categorie 3 bestaat een nog kleiner pakket; zij moeten bijvoorbeeld de honoraria voor specialisten zelf betalen. De financieringsstructuur Ongeveer 90 procent van de lerse gezondheidszorg wordt gefinancierd via de Public Health Services. Van de resterende 10 procent wordt ongeveer 6,5 procent betaald via de Voluntary Health Insurance Board (VHIB) en 3,5 procent via particuliere betalingen en profit-verzekeringen. De openbare gezondheidsdiensten worden voornamelijk betaald uit de algemene belastingen en voor een klein deel, rondom 5 procent, uit premiebijdragen 2). De premie bestond in 1988 uit een premie van 1,25 procent op alls inkomens met een inkomensplafond 3). Deze premie wordt betaald door de werknemers. De uitvoeringsorganisatie Beleid en beheer staan onder toezicht van het Ministerie van Gezondheidszorg. De Public Health Service wordt beheerd door acht regionale gezondheidsraden. Deze raden zijn samengesteld uit lokale politieke vertegenwoordigers, vertegenwoordigers van de verschillende beroepsgroepen en drie door het Ministerie van Gezondheidszorg benoemde personen. Financiering vindt voor een 1)Flora.1987,p. 438.

. ,

2) coiiaris/de Klein. 1986. pp. 65-66.

belangrijk deel plaats via budgetten.

3) Benefits report p. 101.

199

-i j

i 7

.

• u j

^

De tarieven van artseii komen tot stand door middel van overeenkomsten tussen het IVlinisterie van Gezondlieidszorg en de 'Irisch Medical Organization'. De artsen worden per verrichting betaald. Artsen in ziekenhuizen zijn wel in dienst. Aanvullende en particuliere verzekeringen Ongeveer 30 procent van de bevolking is aangesloten bij de nonprofitziektekostenverzekeraar VHIB. De VHIB heeft vrijwel een monopoliepositie. Ze vergoedt alle verblijfskosten in zowel openbare als particuliere ziekenhuizen, een gedeelte van de kosten van specialistische behandeling en extrannurale verstrekkingen boven een bepaalde grens. Problemen en opiossingen De budgettering, die de overheid begin jaren tachtig invoerde, bleek succesvol te zijn in die zin dat het aandeel van de gezondheidszorg in het BNP is gedaald. Daarom zijn de problemen in de terse gezondheidszorg minder groot. Wel is er bezorgdheid over de toename van het aantal opnamen en lijkt de bezuiningsmethodiek niet te hebben geleid tot een grotere efficientie, maar tot een vermindering van zorg. De overheid heeft de afgelopen jaren een aantal maatregelen genomen om de kosten in de gezondheidszorg te beheersen. De al genoemde budgettering houd in dat maandelijks de budgetten en de werkelijke uitgaven worden vergeleken. Verbeteringen of uitbreidingen moeten worden goedgekeurd door het ministerie. Een andere maatregel is dat artsen bij intramurale zorg tegenwoordig worden gesalarieerd in plaats van per prestatie gehonoreerd. Verder is de toelating tot de medische opieiding beperkt en worden geneesmiddelen die ook zonder recept verkrijgbaar zijn, niet langer vergoed. 3.5 Luxemburg Het verzekeringssysteem Er bestaat een wettelijke ziektekostenverzekering. Kring van verzekerden Werknemers, werklozen en gepensioneerden zijn verplicht verzekerd. Is men niet wettelijk verplicht verzekerd tegen ziektekosten, dan is het mogelijk zich vrijwillig aan te sluiten. Afhankelijke leden van een gezin, levend in de huishouding van een verzekerde, zijn medeverzekerd. Het verstrekkingenpakket De verstrekkingen worden geregeld door middel van het restitutiesteisel. Een uitzondering wordt gemaakt bij ziekenhuisopname. Dan geldt het systeerri van de derde-betaler. Eigen bijdragen bestaan er voor medicijnen, ziekenhuisopname, tandheelkundige kosten en geneeskundige consulten of visite's.

200

De financieringsstructuur Voor ongeveer 70 procent wordt de gezondheidszorg gefinancierd via de ziektekostenverzekering. De overige 30 procent komen uit aanvullende particuliere verzekeringen en particuliere bijdragen 1). De inkomsten van de ziekenfondsen bestaan voor rondom 70 procent uit inkomensafhankelijke premiebijdragen en voor 30 procent uit wettelijk vastgelegde overheidsbijdragen. De helft van de premie wordt door de werknemer of de uitkeringsgerechtigde betaald en de andere helft door de werkgever of de uitkeringsinstantie. Er bestaat zowel een minimum- als een maximumpremie. Is het loon lager dan het minimumloon en wordt dus de minimumpremie niet gehaald, dan past de werkgever het verschil bij. Wordt in deeltijd gewerkt, dan is de te betalen premie evenredig minder. De overheidsbijdragen bestaan uit gerichte bijdragen, zoals de premiebijdrage voor kinderen tot 18 jaar en studenten tot 25 jaar, de betaling van bepaalde verstrekkingen en de bijdrage aan het nationale fonds voor solidariteit. Via dit fonds betaalt de overheid het verschil tussen (premie)inkomsten en uitgaven ten bate van gepensioneerde verzekerden. Jaarlijks vindt een wettelijk geregelde verevening plaats tussen de ziekenfondsen, in verband met de verschillen in gemiddeld loon tussen de beroepsgroepen en verschillen in samenstelling van het verzekerdenbestand. De uitvoeringsorganisatie Er zijn negen ziekenfondsen die georganiseerd zijn rond beroepsgroepen. Zij worden beheerd door gekozen organen bestaande uit vertegenwoordigers van werknemers en werkgevers. De ziekenfondsen zijn verenigd in een coordinerend orgaan, 'I'Union des Caisses de Maladie'. Deze staat onder toezicht van een centraal comit^, dat wordt voorgezeten door een vertegenwoordiger van de overheid en dat verder bestaat uit de voorzitters en vice-voorzitters van de ziekenfondsen. De vertegenwoordigers van de verschillende beroepsgroepen in de gezondheidszorg hebben een adviserende stem in het centraal comit6. Het centraal comity houdt toezicht op de ziekenfondsen en sluit overeenkomsten met de beroepsgroepen en hulpverlenende instellingen in de gezondheidszorg. De ziekenfondsen hebben een contracteerplicht voor wat artsen betreft. Aanvullende en particuliere verzekeringen Omdat de gehele bevolking is aangesloten bij de wettelijke ziektekostenverzekering blijft er voor de mutualiteiten slechts een aanvullende rol over. De mutualiteiten zijn non-profitorganisaties en financieel onafhankelijk. Ze worden beheerd door de verzekerden zelf. Om erkend te worden moeten de mutualiteiten aan een aantal wettelijke eisen voldoen. De mutualiteiten staan onder toezicht van het Ministerie van Sociale Zaken via het 'Conseil Sup^rieur de la Mutuality'.

/ ; Collaris/de Klein, 1986. p. 70.

201

Problemen en opiossingen De overheid draagt via de toelage aan het Nationale Solidariteitsfonds bij aan de kosten van de vergrijzing. Andere stijgende kosten worden veroorzaakt door de combinatie van een contracteerplicht, een stijgend aantal artsen en de keuzevrijheid van patienten ten aanzien van artsen. Het kostenprobleem neemttoe door de indeling in drie regio's, die alle een zo volledig mogelijk aanbod van voorzieningen willen. De overheid heeft het groeiende tekort in de wettelijke ziektekostenverzekering op meerdere manieren trachten op te lossen. De premie-inkomsten werden vergroot, eigen bijdragen werden ingevoerd of verhoogd, apothekers werden verplicht de ziekenfondsen een korting op de officiele verkoopprijs te geven en aan artsen en tandartsen is een tariefsverlaging opgelegd. 3.6 Bondsrepubliek Duitsland Het verzekeringsstelsel De Bondsrepubliek Duitsland kent een wettelijke ziekenfondsverzekering. Hierbij is het overgrote deal van de bevolking aangesloten, hetzij verplicht, hetzij vrijwillig. Kring van verzekerden Verzekerd zijn handarbeiders (behalve deeltijdwerkers met kleine inkomens), hoofdarbeiders onder een bepaalde inkomensgrens, studenten en stagieres, uitkeringsgerechtigden, gepensioneerden, voorzover zij ten minste de helft van hun arbeidsverleden via een . ziekenfonds verzekerd waren, geestelijk en lichamelijk gehandicapten en bepaalde groepen zelfstandigen. Mensen die niet langer verplicht verzekerd zijn (bijvoorbeeld door een inkomensstijging of doordat men stopt met werken) kunnen zich vrijwillig verzekeren. Er zijn aparte ziekenfondsen voor vrijwillig verzekerden. Medeverzekerd zijn afhankelijke echtgenoten en kinderen. Ook andere afhankelijken kunnen zich medeverzekeren, als hun inkomen een bepaalde grens niet te boven gaat. Ongeveer 92 procent van de bevolking is bij een ziekenfonds aangesloten. Het verstrekkingenpakket Het verstrekkingenpakket bevat niet alleen de normale geneeskundige verzorging, maar ook arbeidstherapie, behandeling in kuuroorden en in specifieke gevallen, huishoudelijke hulp. De verstrekkingen zijn in het algemeen in natura. Wei bestaan er eigen bijdragen voor geneesmiddelen, kunst- en hulpmiddelen, tandheelkundige hulp, ziekenhuisopname en kuren. Op deze eigen bijdragen zijn vrijstellingen mogelijk. De financieringsstructuur

1 i Coiiaris/deKlein, 1986, p. 76.

Ongeveer tweederde van de kosten van de gezondheidszorg wordt betaald door de ziekenfondsen, van het overige deel van de kosten draagt de overheid bijna de ene helft en particuliere bijdragen en verzekeringen iets meer dan de andere helft bij 1). De inkomsten Van de ziekenfondsen bestaan voor ongeveer 95 procent uit pre202

miebijdragen. De overige 5 procent stannt uit opbrengsten van vermogen en vergoedingen van andere openbare instellingen. De overheid verleent dus geen financiele steun aan de ziekenfondsen. De individuele ziekenfondsen stellen de inkomensafhankelijke premies zelf vast. Werknemer en werkgever betalen ieder de helft van de premie. De premies voor studenten worden nominaal uitgedrukt en door de overheid vastgesteld. De 'Bundesanstalt fiir Arbeit' betaalt de premie van werklozen. Tot 1983 betaalden de uitvoeringsorganisaties van de (ouderdoms)pensioenverzekering de premies voor gepensioneerden. Sindsdien moeten de gepensioneerden een steeds groter deel van de premies zelf betalen. De uhvoeringsorganisatie Er is een groot aantal ziekenfondsen. Deze zijn te onderscheiden naar de groepen verzekerden waarvoor ze bestemd zijn, bijvoorbeeld Betriebskrankenkassen en een Seekrankenkasse. Als verzekerde personen niet onder een speciaal fonds vallen, horen zij bij het lokale ziekenfonds. Voor vrijwillig verzekerden bestaat er een Ersatzkasse. De ziekenfondsen zijn betrekkelijk autonoom en worden bestuurd door gekozen vertegenwoordigers van verzekerden en werkgevers. Verder bestaan er overkoepelende organisaties op deelstaat- en bondsniveau. Artsen in ziekenhuizen krijgen in het algemeen een salaris. De ziekenfondsen hebben ten aanzien van artsen buiten de ziekenhuizen een contracteerplicht. De tarieven van deze artsen komen tot stand door middel van overeenkomsten tussen de overkoepelende organisaties en de artsenorganisaties. Aanvullende en particuliere verzekeringen Ongeveer 7 procent van de bevolking is voor een verzekering volledig aangewezen op een particuliere verzekering. Rondom 8 procent van de bevolking sluit naast de ziekenfondsverzekering een aanvullende verzekering af bij een particuliere maatschappij, bijvoorbeeld voor klasseverpleging. Problemen en opiossingen Ook in de Bondsrepubliek Duitsland vormen de uitgavenstijgingen het grootste probleem. Deze worden veroorzaakt door de vergrijzing, het grote en soms nog groeiende aanbod van voorzieningen, te veel bedden, de contracteerverplichting en het feit dat de deelstaten beslissen over de intramurale voorzieningen en de centrale overheid over de verpleegprijzen. Het probleem neemt toe doordat de overheid erop aandringt om de premies niet te verhogen, om zo een stijging van de loonkosten te voorkomen. De overheid stelt wel het verstrekkingenpakket samen, maar verleent geen financiele steun. De ziekenfondsen kampen dan ook met grote tekorten. De genomen maatregelen betreffen premiemaatregelen, het invoeren of verhogen van eigen bijdragen, overeenkomsten met artsen en de farmaceutische Industrie over toegestane kostenstijgingen, het opstellen van prijsvergelijkingslijsten voor medicijnen en budgettering van de ziekenhuizen. Bovendien kunnen ziekenfondsen de kosten van huishoudelijke hulp betalen als daarmee een ziekenhuisopname bekort of vermeden kan worden. Deze maatregelen kwamen onder andere tot stand op basis van 203

aanbevelingen van de 'Konzertierte Aktion im Gesuntheitswesen'. Dit onderhandelingsorgaan, bestaande uit vertegenwoordigers van de ziekenfondsen, van de hulpverleners, van de sociale partners en de territoriale publiekrechtelijke lichamen, heeft onder andere als taak het doen van aanbevelingen met betrekking tot veranderingen in de gezondheidszorg. 3.7 Zwitserland Het verzekeringsstelsel Zwitserland heeft een wettelijk verzekeringsstelsel waarin nagenoeg de gehele bevolking verzekerd is. De overheid draagt in belangrijke mate bij aan de kosten van dit stelsel. Kring van verzekerden Van de bevolking is 98 procent verzekerd, waarvan eenderde deel verplicht op basis van criteria als leeftijd, inkomen en/of beroepsgroep, en tweederde deel vrijwillig. Omdat de kantons de verplicht verzekerde groepen zelf vast stellen, bestaan er 25 verschillende systemen. EIke verzekerde betaalt een premie. Kinderen zijn niet gratis medeverzekerd. Het verstrekkingenpakket De centrale overheid stelt wettelijk een minimum-verstrekkingenpakket vast. Naast dit minimumpakket kunnen de ziekenfondsen andere verstrekkingen aanbieden. Het minimumpakket omvat onder andere behandeling door een chiropraktiker en badkuren. Opvallend is dat tandheelkundige hulp er buiten valt. Er geldt een restitutiestelsel. In principe moet overal een eigen bijdrage van 10 procent van de kosten worden betaald, met uitzondering van kosten voor ziekenhuisopname, verstrekkingen in het kader van moederschap en badkuren. Deze eigen risico's mogen niet op een andere manier worden verzekerd. De financieringsstructuur De kosten van de gezondheidszorg worden voor ongeveer 35 procent via de ziekenfondsen gefinancierd. Ruim een kwart betaalt de overheid rechtstreeks en de overige 35 procent komt uit particuliere betalingen en verzekeringen. De ziekenfondsen worden voor ongeveer drievierde deel gefinancierd uit premiebijdragen. De werkgevers dragen hieraan minder dan 2 procent bij. Rondom 6 procent van de inkomsten van de ziekenfondsen komen uit eigen bijdragen. De overheid betaalt 17 procent van de uitgaven 1). EIke verzekerde betaalt een premie onafhankelijk van de positie op de arbeidsmarkt. De ziekenfondsen stellen zelf de premie vast, waarbij ze rekening moeten houden met enkele wettelijk bepaalde basisregels zoals het garanderen van een evenwicht tussen inkomsten en uitgaven per verzekeringstak. Verschillen in premiehoogte naar leeftijd bij intrede, geslacht en geografisch gebied zijn toegestaan. De premie moet worden goedgekeurd door het 'Bundesamt fiir Sozialversicherung'. De subsidies van de centrale overheid zijn bestemd ter financiering van bepaalde, aan de ziekenfondsen wettelijk opgelegde taken. Zo'n 1) Collaris/de Klein, 1986. pp. 84 en 85.

204

taak is bijvoorbeeld de plicht om alle aangemelde personen te verzekeren. De bijdrage van de werkgevers is, uit politieke overwegingen, gering. Het is wettelijk niet toegestaan werkgevers te verplichten tot premiebijdragen. De uitvoeringsorganisatie Er zijn ongeveer 450 ziekenfondsen. Alleen erkende ziekenfondsen kuhnen aanspraak maken op financiele bijdragen van het 'Bundesamt fiir Sozialversicherung', het toezichthoudende overheidsorgaan. Er is een sterke tendens naar gecentraliseerde, op nationaal niveau functionerende ziekenfondsen. De ziekenfondsen zijn verenigd in een overkoepelend organisatie, het 'Konkordat der Schweizerischen Krankenkassen'. Via het 'Schweizerische Verband fur die erweiterte Krankenverschicherung' (SVK) worden zware en/of dure verstrekkingen verzekerd, bijvoorbeeld verstrekkingen aan hartpatienten. De ziekenfondsen voeren, naast de ziektekostenregelingen, andere takken van verzekering uit, bijvoorbeeld een uitkering bij ziekte. Arisen zijn niet in dienst bij de ziekenfondsen. Aanvullende en particuliere verzekeringen Slecht een procent van de bevolking verzekert zich particulier voor een volledig pakket tegen ziektekosten. Zowel de ziekenfondsen als particuliere verzekeringsmaatschappijen bieden aanvullende verzekeringen aan, bijvoorbeeld ten aanzien van tandheelkundige behandeling. De particuliere maatschappijen staan onder toezicht van de overheid via het 'Bundesamt fiir Privatversicherungen'. Ongeveer de helft van de ziekenfondsen verplicht de verzekerden om naast de 'basisverzekering' een aanvullende verzekering af te sluiten. Problemen en opiossingen Er is een drietal problemen te onderscheiden. Een eerste probleem is de sterke stijging van de kosten. Dit wordt veroorzaakt door de stijging van het aantal hulpverleners, het falen van stuurmogelijkheden ten aanzien van het gebruik van geavanceerde technologie en de veroudering van de bevolking. Een volgend probleem is het achterblijven van de inkomsten van de ziekenfondsen ten gevolge van de bevriezing van de financiele bijdrage van de centrale overheid. Het laatste probleem is de verscheidenheid aan tarieven en tariefstructuren in de verschillende kantons. De belangrijkste maatregelen die in Zwitserland zijn genomen zijn regelmatige premieverhogingen. Eind 1982 werd een 'Konzertierte Aktion zur Kostendammerung im Gesuntheitswesen' in het leven geroepen. Ten behoeve daarvan is een aantal werkgroepen ingesteld. Bovendien is in Zwitserland in de jaren 1985 rn 1986 door de uitvoeringsorganisaties een meer fundamentele discussie gevoerd over alternatieve verzekeringsmodellen. Deze modellen zullen worden voorgelegd aan de centrale overheid. De uitvoeringsorganen kozen zelf voor een model waarin de verzekerden een premiereductie van ongeveer 10 procent kunnen krijgen, als ze zich beperken tot artsen van de door de uitvoeringsorganisatie samengestelde lijst van meest goedkoop werkende artsen, gecombineerd met globale budgettering voor de intramurale sector. 205

3.8 Denemarken Het voorzieningenstelsel Ook Denemarken heeft een variant op liet National Health-systeem. De bevolking wordt ten aanzien van gezondheidszorg ingedeeld in twee klassen, afhankelijk van het inkomen 1). Voor verzekeringsklasse 1 is de keuzevrijheid beperkt maar de gezondheidszorg goedkoper. Voor klasse 2 is de keuzevrijheid veel groter maar zijn ook de eigen bijdragen hoger. Klasse 1 omvat de meerderheid van de bevolking. Kring van gerechtigden Alle ingezetenen hebben recht op gezondheidszorg. Het verstrekkingenpakket Klasse 1 kan eens per jaar voor een huisarts kiezen en betaalt geen eigen bijdrage voor huisartsen en medicijnen en de helft van de kosten bij tandheelkundige zorg. Klasse 2 heeft een vrije keuze van arts, maar moet zelf de betaling voorschieten en betaalt bij medicijnen en tandheelkundige zorg een eigen bijdrage. De mensen uit klasse 2 hebben dus de mogelijkheid om gebruik te maken van de prive-sector. Omdat de prive-sector duurder is, wordt alleen dat deel van de kosten vergoed, dat in de publieke sector ook vergoed zou worden. Verzorging thuis wordt vergoed wanneer deze medisch is aanbevolen. De financieringsstructuur Het voorzieningenstelsel wordt gefinancierd door belastingen van de lagere overheden en subsidies van de centrale overheid. De gerechtigden betalen een deel van de kosten zelf door middel van de eigen bijdragen. De uitvoeringsorganisatie De gezondheidszorg wordt uitgevoerd door lokale en regionale gezondheidsorganen onder toezicht van het Nationale gezondheidsbureau. Het geheel valt onder het Ministerie van Sociale Zaken, het ministerie van Binnenlandse Zaken en het Sociaal Zekerheidsbureau. De openbare ziekenhuizen zijn in het bezit van de regionale gezondheidsorganen. Met de priv6-ziekenhuizen hebben deze regionale organen meestal een overeenkomst. Artsen zijn hiet in loondienst, maar krijgen een vergoeding, waarvan de hoogte wordt bepaald door overeenkomsten tussen hun eigen organisaties en de nationale gezondheidsorganen. 3.9 Italie Het voorzieningenstelsel

IIFlora. 1987. p. 203.

Italie is per 1 januari 1980 overgegaan van een verzekerings-naar een voorzieningenstelsel, de Nationale Gezondheidsdienst (Servizio Sanitario Nazionale). 206

Kring van gerechtigden Alle ingezetenen iiebben recht op gezondheidszorg. Het verstrekkingenpakket Medische voorzieningen geleverd door dokters en tandartsen die een overeenkomst hebben met de Nationale Gezondheidsdienst, zijn gratis. Hetzelfde geldt voor hulp in een publiek ziekenhuis alsmede in een kliniek waarmee een overeenkomst is gesloten door de Nationale Gezondheidsdienst. Bij opname in een priv^-kliniek waarmee geen overeenkomst is afgesloten, moet een eigen bijdrage worden betaald. Ook voor medicijnen moet een eigen bijdrage worden betaald. Voor bepaalde groepen wordt hier een uitzondering op gemaakt. Bij gebruik van een prive-arts moet men alle kosten zelf betalen. De voorzieningen zijn in het algemeen in natura. De financieringsstructuur Het grootste deel van de kosten van de gezondheidszorg wordt betaald uit de belastingen. Voor een deel wordt het gefinancierd door premies. De bedoeling is dat het premie-aandeel in de financiering langzaam minder zai worden. In 1983 werd de gezondheidszorg nog voor meer dan de helft door premies gefinancierd. De premies zijn inkomensafhankelijk en worden voornamelijk door de werkgevers betaald. Er bestaat geen premie-inkomensgrens. Wei neemt het premiepercentage boven een bepaald inkomen af. Verder wordt de gezondheidszorg bekostigd door middel van de eigen bijdragen. De uitvoeringsorganisatie Het Ministerie voor Gezondheidszorg stelt de richtlijnen vast voor het nationale gezondheidsplan. Eens in de drie jaar wordt dit plan voorgelegd aan het parlement. De nationale gezondheidsraad coordineert de gezondheidszor-g op nationaal niveau. De uitvoering gebeurt door regionale raden en door lokale gezondheidseenheden. De INPS, het nationale sociale zekerheidsinstituut, int alle premies en sluist deze deels door naar het nationale gezondheidsfonds, het 'Fondo Sanitario Nazionale' (FSN). Dit fonds centrallseert alle bronnen voor directe gezondheidszorg en verdeelt dit inkomen over de regionale raden. Artsen in ziekenhuizen en in gezondheidscentra krijgen een salaris. Voor de overige artsen worden de tarieven vastgesteld door middel van overeenkomsten tussen het Ministerie voor Gezondheidszorg, de regio's en de doktersorganisaties. Aanvullende en particuliere verzekeringen Voor werknemers in de handel en voor die in de Industrie bestaan aanvullende verzekeringen. De werknemers in de Industrie betalen aan het 'FASI'-fonds een nominale premie. De werknemers in de handel betalen aan het 'FASDAC een procentuele premie. Hierbij bestaat een premieinkomensgrens. Bij beide groepen wordt ongeveer drievierde deel 207

van de premie door de werkgevers betaald. Beide aanvullende verzekeringen zijn wettelijk verplicht, maar voor de werknemers in de Industrie bestaat er de mogelijkheid om niet aan het FASIfonds deel te nemen. Ook in dat geval is de werkgever verplicht de premie aan het FASI-fonds te betalen. ZAOZweden Het voorzieningenstelsel Het Zweedse systeem van de nationale gezondheidszorg is een meer gedecentraliseerde versie van het Britse model. De 'landstingen' zorgen voor hun eigen gezondheidsdiensten en financieren deze door middel van de eigen belastingen. Er bestaat een verplichte ziektekostenverzekering. Dezegeeftzowel recht op gezondheidszorg, als op ziekengeld en een ouderschapsuitkering. Haar betekenis voor de totale financiering van de gezondheidszorg is echter gering. Kring van gerechtigden Alle ingezetenen hebben recht op gezondheidszorg. Het verstrekkingenpakket Alle belangrijke voorzieningen van gezondheidszorg zijn opgenomen in het verstrekkingenpakket. In het algemeen zijn het voorzieningen in natura waarbij een eigen bijdrage moet worden betaald. De eigen bijdrage is bij bezoek aan een priv^-arts hoger. De financieringsstructuur Voor ongeveer tweederde deel wordt de gezondheidszorg gefinancierd door inkomstenbelasting van de landstingen. Dit zijn autonome provinciale bestuursorganen. De belastingen zijn proportioneel. Ongeveer 14 procent van de kosten wordt gesubsidieerd door de centrale overheid om de inkomstenverschillen tussen de verschillende landstingen te compenseren. De overige inkomstenbronnen zijn staatssubsidies, waaronder die voor medische opieidingen en onderzoek en psychiatrie, en de eigen bijdragen van de patienten 1). Bovendien draagt de verplichte ziektekostenverzekering 8 procent van de kosten bij via een sociaal verzekeringsfonds. De ziektekostenverzekering wordt voor 15 procent gefinancierd door de centrale overheid en voor 85 procent door de werkgevers. De uitvoeringsorganisatie De gezondheidszorg wordt uitgevoerd door de landstingen. Deze hebben vergaande bevoegdheden, waaronder rechtspraak en een eigen belastingheffing. De leden van deze raden worden drie-jaarlijks gekozen door bewoners van hun district. In de raden zijn dezelfde politieke partijen vertegenwoordigd als in het parlement. Er is een federatie van landstingen die hun belangen vertegenwoordigd. De landstingen zijn weer onder te verdelen in primair verzorgingsdistricten. Een groot deel van de extramurale zorg vindt plaats in lokale gezondheidscentra, waarin zowel huisartsen als specialisten werken. De rol van de centrale overheid blijft beperkt tot het houden van 1) Fact sheets on Swedea april 1986, p. 3.

208

toezicht via het Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Zaken en de nationale raad voor gezondheid en welzijn. De landstingen en de centrale overheid werken samen in het Zweedse plannings- en rationaliseringsinstituut voor gezondheidszorg en sociale diensten (SPRI). De landstingen fungeren als werkgever voor nagenoeg alle werkenden in de gezondheidszorg. Sinds 1970 zijn arisen in dienst van de regionale autoriteiten. Ongeveer 5 procent van de arisen werkt nog volledig in een priv6-praktijk en meer dan 50 procent van de tandartsen. Problemen en opiossingen Door het belang van een goede gezondheid van de bevolking en door de stijgende kosten heefl de gezondheidszorg veel aandachi gekregen in Zweden. Al in de jaren zeventig werden in het kader van de regionalisatie voor de gezondheidszorg programmaquola's ingevoerd ten aanzien van het medische personeel. Daardoor nam het aantal specialisten in de geriatrie toe 1). In 1985 legde de regering enkele richtlijnen vast voor het beleid ten aanzien van de gezondheidszorg. Deze beleidslijnen zijn enerzijds gericht op het niveau van de gezondheid en de kwaliteit van de gezondheidszorg, anderzijds op de structuur van de organisatie van de gezondheidszorg 2).

UHeidenheimer. 1983. p. 64. 2) Fact sheets on Sweden april 1986, p. 4.

209

Literatuurlijst Beknopt overzicht van de sociale zekerheid in Belgie, (Juridische Studien), uitgave van het Ministerie van Sociale Voorzorg, z.p., 1981. Benefits Report. Europe. USA, uitgave van de Wyatt Company S.A., Brussel, 1988. Collaris J., de Klein C , Sociale ziektekostenverzekeringen in Europees perspectief, (WRR-rapport V56), Den Haag, 1986. Commission of the European communities. Comparative tables of the social security schemes in the member states of the European Communities, 14th edition, situation at 1 juli 1986, Brussel, 1988. Deppe H.U. (red.), Gesuntheitssysteme und Gesundheitspolitik in West-Europa, Frankfurt/Main, 1983. Fact sheets on Sweden: The health care system in Sweden, een uitgave van het Zweedse Instituut, Stockholm, April 1986. Fact sheets on Sweden: Social Insurance in Sweden, een uitgave van het Zweedse Instituut, Stockholm, maart 1986. Flora R (red.). Growth to Limits. The Western European Welfare States since World War II, deel 4, Berlijn, 1987. Heidenheimer A.J., Hecio H., Comparative public policy, the politics of social choice in Europe and America, Londen/ Basingstone, 1983. Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiene, Beschrijving van : de gezondheidszorgstelsels van Engeland en Zweden, Den Haag, 1981. OECD, Financing and delivering health care. A comparative analysis of OECD countries, Paris, 1987. Schrijvers G., Regionalisatie en financiering van de Engelse, Zweedse en Nederlandse gezondheidszorg, Lochem, 1980. Social Security in the Nordic Countries. Scope and Expenditures 1978, uitgave van het Nordiska Statistiska Sekretariatet, (Nordisk Statistisk Skriftserie 38), Stockholm, 1981. Tweede Kamer, 1988-1989, 20 609, nr.8, Invoering van een gedeeltelijk nominale premie in de ziekenfondsverzekering, uitbreiding van het verstrekkingenpakket van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en enige andere wijzigingen in de Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, alsmede daarmee samenhangende wijzigingen in enige andere wetten en regelingen met betrekking tot de sociale zekerheid en de belastingwetgeving. Vergelijkende tabel van de in de drie landen per 1 juli 1986 geldende sociale verzekeringsstelsels (algemeen stelsel van toepassing op werknemers), een uitgave van de Benelux Economische Unie, Commissie voor Sociale Vraagstukken, Subcommissie 'Sociale Zekerheid', Brussel, 1986.

210

Publikatieoverzicht Advies beheersstructuur gezondheidszorg 1987,49 pp., ISBN 90-6587-279-5 bestelnr. 87/07

/ 5,00

Advies herstructurering verplichte ziekenfondsverzekering 1987,49 pp., ISBN 90-6587-268-X bestelnr. 87/01 / 8,00

Advies Positieve actieprogramma's 1990, 70 pp., ISBN 90-6587-347-3 bestelnr. 90/03 Advies wijziging prijzenwet 1990, 30 pp., ISBN 90-6587-384-8 bestelnr. 90/02 Advies vorderingsrecht belangenorganisaties 1990, 56 pp., ISBN 90-6587-385-6 bestelnr. 90/01

RECENTE PUBUKATIES Jaarverslag 1989 1990,138 pp., ISBN 90-6587-393-7

/ 25,-

Nationaal Milieubeleidsplan Plus 1990, 51 pp., ISBN 90-6587-407-0 bestelnr. 90/17

/ 7,50

Werktijdenregeling agio's en verloskundigen 1990,118 pp., ISBN 90-6587-406-2 bestelnr. 90/16

/lO,-

/5,-

/ 10,-

Advies bewijslast gelijke behandeiing vrouwen en mannen 1989, 62 pp., ISBN 90-6587-381 -3 bestelnr. 89/22 / 10,AanvuJiend advies wijziging enqueterecht 1989, 19 pp., ISBN 90-6587-382-1 bestelnr. 89/21

/ 3,50

/ 15,-

Rapport Stabilisatiepolitiek in de jaren negentig 1990, 64 pp., ISBN 90-6587-404-6 bestelnr. 90/15 / 15,-

Rapport wcttelijke ondersteuning zelfreguleringsafspraken 1989, 53 pp., ISBN 90-6587-377-5 bestelnr. 89/20 / 7,50

Advies inkomensvoorziening werkloze schoolverlaters 1990, 61 pp., ISBN 90-6587-402-X bestelnr. 90/14 / 10,00

Advies sociaal-Economisch beleid op middellange termijn 1990-1994 1989, 61 pp.,ISBN 90-6587-373-2 bestelnr. 89/19 / 5,-

Advies Aanpassing minimumloon en sociale uitkeringen 1990, 93 pp., ISBN 90-6587-401-1 bestelnr. 90/13 / 15,Advies Structuur van de kinderbijslagen 1990, 174 pp., ISBN 90-6587-400-3 bestelnr. 90/12

/ 20,-

Advies Sociale dimensie Europa 1992 1990, 79 pp., ISBN 90-6587-399-6 bestelnr. 90/11

/ 12,50

Advies gewetensbezwaren in dienstbetrekking 1990, 56 pp., ISBN 90-6587-398-8 bestelnr 90/10

/ 10,-

Advles Uberalisatie EG-luchtvaart 1990, 55 pp., ISBN 90-6587-397-X bestelnr. 90/09

/ 10,-

Advies Structuurschema Verkeer en Vervoer 1989, 120 pp., ISBN 90-6587-372-4 bestelnr. 89/18, ALGEMEEN

SER-adviezen Een jaarabonnement op de belangrijkste adviezen die de / 200,SER uitbrengt (ca. 20 per jaar) kost SER-bulletin Maandelijkse uitgave met nieuws en informatie over de SER, Stichting van de Arbeid en de Pensioenkamer en over belangrijke sociaal-economlsche ontwikkelingen. Abonnement per kalenderjaar / 35,De Sociaal-Economische Raad (folder, ook verkrijgbaar in Frans, Duits en Engels).

Advies Rendement van het onderwijs 1990. 117 pp., ISBN 90-6587-396-1 bestelnr. 90/08

/ 15,-

gratis

/ 15,-

Advies Herziening uitvoering sociale zekerheid 1990, 102 pp., ISBN 90-6587-395-3 bestelnr. 90/07 / 12,50 Advies Invoering sofi-nummer 1990, 55 pp., ISBN 90-6587-391 -0 bestelnr. 90/06

Knipselkrant Achtergrondartikelen en commentaren op sociaal-economisch gebied uit de dag- en weekbladen. Verschijnt tweemaal per week. Jaarabonnement (verzend- en administratiekosten). / 200,-

/ 10,-

Advies Landbouwbeleid en de GATT 1990, 44 pp., ISBN 90-6587-389-9 bestelnr. 90/05

/5,-

Advies Herinrichting Algemene Bijstandswet 1990, 36 pp., ISBN 90-6587-388-0 bestelnr. 90/04

/

211

5,-

Alle uitgaven zijn te bestellen door overmaking van de vermelde prijs op gironummer 33.32.81 ten name van de SER te's-Gravenhage, onder vermelding van bestetnummer of titel. Op aanvraag zenden wij u gratis een uitgebreid publikatieoverzicht toe. Tel.: 070-3499505

20. Advies herziening stelsel van ziektekostenverzekeringen. Sociaal- Economische Raad

Recommend Documents