19th European Congres on Obesity, Lyon, 2012 Eerste congresdag Via de trollybus was ik in een kwartiertje bij het Cité Internationale, Centre De Congrès, wat met recht een prachtig gebouw genoemd mag worden. Het eerste blok vond plaats in het amfitheater, de grote zaal hieronder afgebeeld.
Het eerste blok had als thema ‘large scale interventions’. Vooral de presentatie van dr. Kellou uit Frankrijk was interessant, zijn team heeft een interventie voor het verhogen van fysieke activiteit gebaseerd op het sociaal-ecologisch model gevolgd. Daarbij hebben ze gekeken of aspecten van het sociaal-ecologisch model (individu, ouders & fysieke omgeving in dit geval) de mate van fysieke activiteit beïnvloeden (door moderatie). Dit bleek het geval, vooral het gedrag van ouders was een belangrijke moderator voor de fysieke activiteit van adolescenten. Het wordt al vaak gezegd, maar ouders zijn een ontzettende belangrijke factor bij het ontstaan en het behoud van overgewicht bij kinderen. Een multi-level aanpak is dan ook, mijns inziens terecht, de eerste keus aan het worden op het gebied van overgewicht preventie bij kinderen.
In de volgende sessie kwam de WHO Europe (Bollars & Schweizer) een presentatie geven over hoe ‘beleid in actie vertaald kan worden’, dus over de vorming en praktiseren (implementatie) van beleid met betrekking tot overgewichtpreventie. Het blijkt dat veel landen in Europa al iets van dergelijk beleid hebben. Echter, het is niet goed bekend of dit beleid ook wordt uitgevoerd door de betreffende landen. Hoeveel komt er in de praktijk terecht van de gestelde doelen? Als eerste is de NOPA database door hen gemaakt, deze is vrij toegankelijk en laat zien welk beleid een land heeft gesteld op welk gebied van overgewicht preventie. Inclusief een linkje naar het betreffende beleidsdocument. Handige informatie voor praktijk (hoe stel ik beleid op, wat doen anderen?) maar ook zeer nuttig voor onderzoekers. De WHO Europa stimuleert de vorming van constructief en praktisch beleid ten opzichte van overgewicht preventie, en geeft hier ook richtlijnen voor. Zo adviseren zij support te zoeken in de praktijk en duidelijke rollen en taken te stellen. Interessant was dat in deze presentatie weer eens onderstreept werd dat zeer veel gepland wordt, maar slechts een klein deel ook echt uitgevoerd. Het is ook hier heel lastig om te achterhalen wat er precies wel is gebeurd. Bij dit onderzoek maken ze gebruik van self-report, welke helaas vaak niet overeenkomt met de werkelijkheid. Stof tot nadenken voor mijn eigen onderzoek, wanneer heb je goed (genoeg) zicht op wat daadwerkelijk wordt uitgevoerd binnen interventies? Ook het onderzoek van dr. Bemelmans van het RIVM wil ik graag met jullie delen. Zij (en haar team) hebben getracht een inventarisatie te maken van alle Community Based Interventions (CBI´s) ter preventie van overgewicht in Europa. Daarbij hebben ze zeer veel interventies gevonden die ze geclassificeerd hebben naar soort aanpak, target population etc. Uit hun onderzoek kwam naar voren dat veel projectleiders aangaven dat lokale CBI’s goed verplaatsbaar zijn naar een willekeurige andere community. Dit vond ik verassend, aangezien ik in NL het idee krijg dat de community aanpak niet binnen alle gemeenten even goed uit de verf komt, omdat bepaalde randvoorwaarden ontbreken (zoals goede kennis van sense of community etc.). Ook vertelde ze dat een behoorlijk aantal van deze CBI´s met een procesevaluatie geëvalueerd waren. Voor mijn onderzoek heb ik ook dergelijke procesevaluaties gezocht maar slechts zeer weinig evaluatie (en dan vaak van slechte kwaliteit) gevonden. Al met al leek het me interessant om met haar eens verder te kletsen, heb haar dus gelijk even aangeschoten en kaartjes uitgewisseld!
Als laatste is hier nog een fenomeen dat nieuw voor mij is, namelijk de ´industry supported sattelite sessions´. Had er nog nooit van gehoord, maar er komen dus allerlei commerciële bedrijven (danone, nestle, ferrero) workshops en lezingen geven met medewerking van wetenschappers (al dan niet met financiële vergoeding) Tweede congresdag De dag van mijn posterpresentatie en hopelijk de ontmoeting met de directeur van het EPODE netwerk tijdens een industry supported sattelite session van de ‘Weight Watchers’. Het was even zoeken naar de juiste manier om de posters op te hangen (helaas werkten mijn eigen gumsticks niet, de poster kwam gelijk weer naar beneden zetten), maar een aardige mevrouw leende haar mijn dubbelzijdige ductape, en met ductape kan je werkelijk alles vast maken. Geen idee of de houtverf van het bord straks ook aan de ductape blijft plakken, maar voor nu hingen de posters netjes aan het bord. Eerste sessie vandaag had als thema ‘psychologische interventies voor overgewicht’. België, dr. Goossens, over verstoorde eetpatronen bij kinderen: Binge eating komt zeer veel voor in de Belgische populatie (wereldwijd soortgelijke cijfers overigens): in de kindertijd en adolescentie wordt dit gedrag al bij 17% van de jongeren gezien. Binge eating wordt gekarakteriseerd door het eten van grote hoeveelheden voedsel en het gevoel de controle over het eetgedrag kwijt te zijn, wat uiteindelijke lijdt tot grote psychologische consequenties. Echter, de vraag is of binge eating de veroorzaker is van het overgewicht. Goossens heeft dit onderzocht en concludeerde dat binge eating meestal pas ontstaat na het hebben van overgewicht. Bij volwassenen is er een relatie te zien tussen het hebben van overgewicht en vervolgens diëten om gewicht te verliezen, wat uiteindelijk kan leiden tot binge eating. Bij kinderen komt het volgen van het diëten vaak pas na het ontstaan van binge eating, en lijkt er eerder een link te bestaan tussen negatief affect en binge eating. Eigenlijk dus twee pathways: overgewicht => diëten => binge eating of overgewicht => depressie => affective disregulation => binge eating (gemodereerd door ‘emotional eating’). Pathway I komt vaker voor bij volwassen, de laatste meer bij kinderen. Uit onderzoek dat in België gedaan is bij een groep jongeren met obesitas blijkt dat de mate van overgewicht niet differentieert voor wel of niet binge eating behavior. Het is dus niet zo dat een hoger/lager BMI samen gaat met het bestaan van binge eating. Uiteindelijk kunnen er drie subtypes onderscheiden worden onder kinderen: een groep die geen binge eating laat zien, een groep die dieet en last heeft van affectieve symptomen (en binge eating) en een groep die alleen last heeft van affectieve symptomen (en binge eating). Elke groep vraagt een ander behandeling, en heeft een andere prognose. Belangrijk om in de kliniek deze patiënten te differentiëren, en elk subtype anders te behandelen. Acceptance & commitment behavioral treatment (ACT) vs. cognitive behavioral treatment (CBT), Butryn, USA In huidige treatment (CBT) is veel terugval, veel patiënten komen weer aan in de jaren na therapie. Hier aan ten grondslag ligt geen gebrek aan wilskracht, maar vooral
blootstelling aan veel verleidingen van buitenaf. Wat kunnen we verbeteren aan cbt, dat patiënten beter voorbereid zijn op de verleidingen die ze buiten tegen komen? Meta cognitief bewustzijn promoten, meer mindful besluiten maken Bereidheid om negatief gevoelens toe te staan (verminderen van experiëntiële vermijding), zonder er aan toe te geven, dus sporten (met ongemak) en lekker eten weerstaan Aandacht voor waarde: bewustzijn van eigen waarden, waar je heen wil in de toekomst ACT besteed veel aandacht aan deze componenten. Butryn deed als eerste een RCT met deze ACT approach. Van te voren was assumptie dat approach het beste zou aanslaan bij pt met affectieve problematiek. Team van Butryn heeft geen nieuwe interventie gemaakt, ze hebben de succesvolle componenten van de reguliere behandeling behouden en enkele ACT componenten toegevoegd. Resultaat: als expert op gebied van ACT de interventie gaf, viel deze groep significant meer af dan de groep met enkel de reguliere interventie. Ook in follow-up is het behoud van weightloss groter in de ACT groep. Ook zien ze het verwachte moderatie effect terug, patiënten met affectieve problematiek doen het significant beter in de ACT groep. Leuk om dit te zien, aangezien ik zelf zeer pro-mindfulness ben in de behandeling van obesitas. Ik heb vaak het idee dat gewichtstoename komt door het niet in contact zijn met het moment en je gevoelens, het willen verdrukken van de realiteit (en vaak negatief affect). Meer onderzoek volgt nog, de hele beweging van ACT en mindfulness staat nog in de kinderschoenen. B. Adam uit Australie, de volgende spreker in dit blok, bevestigt de relatie tussen (prebehandeling) niveaus van mindfulness en gewichtsverlies. Vooral de relatie tussen het niet willen voelen (vermijden van negatief affect) en overeetgedrag komt naar voren. Als de mate van mindfulness hoger was aan het begin van de behandeling, was dit een positieve voorspeller voor gewichtsverlies. Al met al interessante ontwikkelingen op dit vlak.
Posterpresentatie
De poster vertegenwoordigen was erg leuk om te doen! Veel mensen kwamen even langslopen om te kijken en een praatje te maken. Weinig van hen waren echt thuis in implementatie onderzoek dus ik heb een hoop uitgelegd over het belang van procesevaluaties. Uiteindelijk heel veel positieve reacties gekregen, en een aantal onderzoekers geïnspireerd een procesevaluatie te overwegen binnen hun project! Ook het LUMC was goed vertegenwoordigd hier met 11!! Posters, voornamelijk van de NEOstudie. Fijn en goed om te zien dat het LUMC zo actief bezig is met overgewicht, en de NEO studie belangrijke resultaten oplevert. Ook gesproken met onderzoekers uit Zwolle over community interventies en het onderzoek naar JOGG Zwolle, en hoe het begrip
community heel breed te vatten is, dat bijvoorbeeld onderzoek naar samenwerking binnen scholen ook als kleine community gezien kan worden en veel dezelfde determinanten van invloed zijn. Zo kwamen we er op dat in onze beide onderzoeken naar voren komt dat de motivatie van het individu (de intermediair) van groot belang is voor de mate waarop een interventie geïmplementeerd wordt, zowel in de wijken als in de school. Verder zag ik nog een poster hangen (zie foto) van de nieuwe effect evaluatie van EPODE in Frankrijk, met wat minder florissante resultaten dan het initiële onderzoek uit 2006... Ben erg benieuwd wat we hier verder nog over horen/ welke resultaten hier nog uit zullen komen. Helaas was er niemand bij de poster, wellicht kan ik de chair van EPODE Europa vanavond nog even aan de tand voelen over dit onderwerp.
Nog wat leuke studies die voorbij kwamen: Dr. Bekkers (nederland), binnentemperatuur en BMI in kinderen (PIAMA birth cohort studie), gedaan omdat hogere temp binnen samenhangt met lager energie verbruik, kan dit een reden zijn voor toename BMI? Cohort studie. Gevraagd bij ouders naar temp, zowel in slaapkamer als woonkamer temp bij de kinderen. Uiteindelijk vonden ze geen associaties tussen temp en BMI , wat niet geheel in lijn was met de experimentele studies. Wellicht de volgende keer kijken naar energie verbruik ipv BMI? Llewellyn, Uk, Kings college, invloed van genetica => Monozygote tweelingen zijn veel meer gelijk aan elkaar qua gewicht dan heterozogyte tweelingen. Hongergevoel/apetite lijkt in eerder onderzoeken erfelijk => lijkt bepalend voor een groot deel gewichtstoename. FTO (gen ontdekt in 2007) lijkt bovenstaande pathway te beïnvloeden (hypothese onderzoekster). Dus vraagstelling: zijn de genetische invloeden op apetite de pathway waarop overgewicht ontstaat (genetisch?) Tweelingenstudie => baby eating behavior questionnaire => eerste drie maanden van het leven (alleen melk voeding). Dit vergeleken met allerlei factoren en analyse gedaan => Uiteindelijk blijkt 1/3 van genetische invloed op gewicht gaat via genetische appetite. Ook lijken sommige baby’s gevoeliger te zijn voor een obesogene omgeving. Wel kleine effect sizes dus moeilijk om definitieve conclusies te trekken, verder onderzoek is hier nodig. Wat me vooral opvalt op dit congres is hoe urgent het is om overgewicht te bestrijden. De economische consequenties van overgewicht zijn desastreus. Bijna 70% van de kosten van de gezondheidszorg komt voor uit overgewichtgerelateerde problematiek. Dan moet je niet alleen denken aan cardiovasculaire problematiek, maar ook aan dementie, onvruchtbaarheid en kanker. Noodzaak dus om als regering hier mee aan de slag te gaan, wellicht de beste manier om te bezuinigen (aangezien de kosten voor de gezondheidszorg de grootste kostenpost van de begroting zijn). De avond van de tweede congres dag van het symposium ‘Debating the obesity paradox’ met dr. JM Borys , hoofd van het Europees EPODE netwerk, als moderator.
Ja... Wat zal ik hier eens over zeggen, het was een vreemd symposium. Er was een hoop ‘name dropping’, in die zin dat de weight watchers in elk praatje positief neergezet
werden. Soms ook totaal ongerelateerd aan het einde van een praatje, een beetje van ‘oh ja, en de weight watchers.. die hebben natuurlijk een heel goed programma! En bedankt voor uw aandacht’. Met dat soort praatjes kan ik prima leven, vooral het praatje van de voormalige minister of health van Engeland was gewoon reuze interessant. Een mooie reflectie op overgewicht preventie tot nu toe en de vraagstukken waar we momenteel voor staan. Minder gecharmeerd was ik van een andere spreker die een onderzoek over de kostenbaten analyse van de weight wacthers ten op zichtte van ‘regular care’ presenteerde. Mijns inziens zaten er behoorlijke vraagtekens in het onderzoek die onbeantwoord bleven, en wanneer mensen in de zaal mee wilden doen in de discussie en naar de microfoon liepen kregen zij geen gelegenheid om te spreken. Enkel de voorzitter kreeg gelegenheid tot het stellen van vragen, niet echt een gang van zaken die gewend ben van dit/een congres. Dr. Borys was na het symposium ook gelijk verdwenen, na wat persfoto’s. Dus heb hem helaas geen handje kunnen geven of kunnen bevragen over het onderzoek van EPODE.
Hieronder nog een verslagje van een paar praatjes van het symposium: Freudmann, economic intelligence unit van The Economist Future of health care in Europe Eerste conclusie, het systeem wat nu draait leidt ons naar een financiële ramp. Bijvoorbeeld, wereldwijd zullen leefstijl gerelateerde ziekten ons 45 triljoen aan kosten geven tot 2030, als we zo doorgaan. Verder verliezen we ook nog een 26 triljoen us dollar jaarlijks aan economische output door chronische ziekten, gerelateerd aan leefstijl. Beleid moet dus snel gaan veranderen, dus focus op hervorming gezondheidszorg en meer focus op preventie en chronische ziekten voorkomen! Ook private sector meer betrekken, hoe kunnen zij meedenken en helpen? Ideaal scenario volgens Freudmann, hervorming van wetten (restriction of junkfood advertising) Ehealth programma’s Awareness vergroten voor eigen bijdrage aan gezondheid Meer informatie over gezondheidsgedrag verspreiden
Private sector meer betrekken Verder geeft ze nogal een aantal adviezen in het verlengde van bovenstaande. Chronisch zieken zouden bijvoorbeeld ook meer met supported self care werken, kost minder en bevorderd self-efficacy en gevoel van controle over ziekte. Dus meer care in de community, als daar meer kan hoeft er minder gebruik gemaakt te worden van het ziekenhuis, wat weer lagere kosten geeft. Maar dan moeten er wel voorzieningen zijn in de community, vraagt dus om een cultuuromslag van regering, professional en patiënt! Lange termijn denken meer gebruiken in vorming beleid gezondheidszorg door regeringen. Mevr. Merron, former minister of state for public health, UK Er moet meer gedaan worden, maar er is steeds minder geld, Desondanks moeten we deze epidemie wel serieus nemen. 4,5 biljoen per jaar nu, verdubbeld 2050 als we zo door gaan als we nu bezig zijn. Dan zijn kosten voor verloren arbeidsproductiviteit nog niet meegerekend. Derde congres dag The interest of qualitative methods- Prof. Poulain, la France Volgens prof Poulain moet gebruikt gemaakt worden van mixed methods research, best of both worlds. Beide methodieken hebben uiteindelijk dezelfde ‘roots’, door ontstaan statistiek werd de noodzaak voor kwalitatief onderzoek groter => ontstaan van bijv sociologie. Dus beide disciplines hebben elkaar nodig voor een compleet beeld. Dus de combinatie van verstehen, deuten en erklaren => meest hollistische beeld. Kwalitatief onderzoek gebruikt een meer circulair proces van onderzoek (zie slide), als we beiden gebruiken kan beide data gecombineerd worden en van elkaar profiteren. Robinson (USA, Stanford university) – design of population and family-based interventions to prevent & control obesity Ontwerpen van community interventies gebeurt vaak vanuit twee vragen: hoe en wat werkt? Weinig data over wat werkt => vaak info vanuit expert panels, maar geen ‘echte’ evidence based ontwerpen. De ontwikkelingen op het gebied van interventies gaan niet snel genoeg om de obesitas epidemie bij te houden. Nu vooral probleemgeoriënteerde ontwerp van interventies (zie sheet), maar volgens Robinson moeten we meer naar oplossingsgericht ontwerp van interventies. We kijken nu vooral naar etiologie van overgewicht, hij stelt meer naar de etiologie van gezondheid te kijken, je hoeft dan niet eerst de oorzaak van een probleem te weten voordat je naar oplossingen kan gaan kijken. Dus nadruk op de vraag wat werkt en hoe kunnen we dit implementeren/aanpakken? We weten al veel over etiologie (zeer divers, en multilevel) en alles wat we weten heeft ons tot nu toe niet naar het volgende level geholpen, we weten al heel veel maar dit leidt enkel maar tot meer hypotheses, volgens Robinson. Bijvoorbeeld onderzoek naar screentime, veel error in resultaten door gebruik van selfreport vormen etc, en wat doen we uiteindelijk met resultaten als we weten dat het zo is? Dan weten we nog steeds niet hoe we het kunnen oplossen (zie ook sheets/fotos). Onderzoek naar verlagen van tv/pc tijd, geeft geen significante daling van BMI, dus geen
oplossing ook al is er wel vaak een verband aangetoond tussen overgewicht en screentime. We moeten misschien meer kijken naar models of change & models of motivation, uiteindelijk werken veel veranderingen via dezelfde wegen. Motivatie is nog ondergeschoven kindje: hoe we mensen motiveren is vaak niet geïntegreerd in bestaande interventies voor obesitas (zie sheet voor lijst van factoren voor beïnvloeden motivatie). Stealth interventions: niet rationeel overtuigen van kinderen dat bepaalde dingen ongezond zijn => eerder verleiden tot gedrag met behulp van motivatie technieken (voornamelijk op sociaal/community vlak) ipv overtuigen/informeren over rationeel goede keuzes. Zorg dat gedrag zelf al intrinsiek motiveert, dat bijvoorbeeld minder tv kijken/meer bewegen aantrekkelijk wordt omdat meisjes aan folklore dans kunnen doen met anderen kinderen (geeft zelf al lol en plezier, gaat niet om goed te kunnen dansen maar meer om cultureel ‘erfgoed’ kunnen praktiseren en familie bijeenkomst van maken). Wordt dan niet alleen fysieke activiteit, maar complete sociale/familie activiteit met als side effect meer fysiek actief zijn en minder tv kijken. Zelfde met meer teamsporten, gaat niet over bewegen maar over het hebben van een coach, uniform etc. Kinderen met overgewicht doen dit veel minder en Robinson heeft project opgezet voor teamsporten voor kinderen met overgewicht, zij vielen veel meer af dan kinderen die alleen regular care kregen (informatie en begeleiding). Religies/idealistische organisaties/motieven geven vaak drastische veranderingen in gedrag, zoals bij kinderen die kiezen voor een vegetarisch dieet, zij kunnen het dieet beter volhouden dan kinderen met een bepaalde aandoening die vraagt om dieetverandering. Welke mechanismen werken hier en kunnen we die inzetten bij gedragsverandering? => Motivatie anders verhogen, zoals bij de stealth interventies. Voornamelijk inzet op identiteit en ideologische waarden en normen, niet op informatie voorziening of kwetsbaarheid (zie ook sheet social movement motivations).Ander belangrijk punt: avoidance of failure: als je vraagt gewicht te verliezen is de kans op falen groot, als je vraagt bij een dansclub te gaan is alleen al lid zijn succes, waardoor je eerder motivatie krijgt en dus meer gewichtsverlies volgens Robinson. Role of community readiness in reducing risk of obesity in community of pre-adolescent in the UK- Joanna Kesten Interventies die je wilt gaan implementeren aanpassen op community readness is essentieel voor slagen interventie. Community Readiness model: methode om readiness van de community te meten. Daarvoor moet een interview gehouden worden met keyinformants op zes dimensies, die vervolgens gescoord worden op een schaal van 1 t/9 (kwal => kwantitatieve score). Vervolgens score bepaald (zie sheet score bepaling). Dan interventie aanpassen aan readiness community, Limitations zijn er ook (sheet). CRM gebruikt in pre-adolescent community in UK=> zowel focusgroepen met 56 adolescentgirls als 33 interviews met keyinformants. Uitkomsten uiteindelijk gespiegeld aan de zes categorieën =>hierop interventie aangepast in de community.
Wellicht zeer nuttig om dit instrument door te geven aan JOGG/GS steden, een prachtige manier om je wijk in kaart te brengen en je interventie af te stemmen op het niveau van readiness van je community. Presentatie CIAO Poster De presentatie van de CIAO poster was erg leuk, ik stond naast de EPODE Netwerk poster van dr. Borys, maar die is helaas zelf niet bij de poster komen staan (zie ook fotos). Eigenlijk stonden er maar weinig mensen naast hun poster. Wel stond twee posters naast mij een aardige vrouw uit Engeland, een rot in het vak (30 jaar ervaring) en ze vond het erg leuk mij van advies te voorzien op een aantal vlakken. Ze had ook veel ervaring met kwalitatief onderzoek, dus heb weer een hoop opgestoken! Zo drukte ze me op het hart dat het van groot belang is al je data overzichtelijk te bewaren, zeker bij kwal onderzoek (achtergrond is lang verhaal). Ook gaf ze een aantal verfrissende inzichten over de community aapak, teveel om hier op te schrijven maar ik ben zeker weer geprikkeld om kritisch na te denken over mijn onderzoek!
