CONGRES
VRIJDAG 11 MEI 2012
S amenva t t ing l e z ingen
Prof. Dr. Arjan Vissink l
Bijwerkingen van geneesmiddelen in en rond de mond samenvat t ing Zoals is besproken, heeft een groot aantal geneesmiddelen één of meer bijwerkingen in en rond de mond. Daarnaast kan gelijktijdige toepassing van verschillende geneesmiddelen sprake zijn van interacties, waarbij de geneesmiddelen elkaars werking beïnvloeden. Dit geldt niet alleen voor geneesmiddelen, die op recept kunnen worden verkregen, maar ook voor de zogenaamde huismiddeltjes, kruidenmengsels (denk bijvoorbeeld aan St. Janskruid) en mogelijk ook voor homeopatische geneesmiddelen. Bij homeopathische geneesmiddelen betreft het vaak meer het oplosmiddel voor het homeopathische geneesmiddel dan, gezien de lage concentraties van de toegepaste werkzame stoffen, het geneesmiddel zelf. Een belangrijke interactie waarmee de tandarts rekening moet houden, is de interactie tussen antimycotica en orale anticoagulantia als sintrom en marcoumar (versterking van het effect), en de interactie tussen ibuprofen en lithium (versterking van het effect), furosemide en ACE remmers (vermindering van het effect), en ascal (vermindering van het effect). De bijwerkingen en interacties van de diverse (genees)middelen kunnen de mondgezondheid beïnvloeden. Bovendien variëren de bijwerkingen en interacties van gering tot invaliderend.
E N K E L E V R A G E N over h e t onder w er p l
Moet ik, gezien de veelheid aan interacties en bijwerkingen,
nu bang zijn om medicatie voor te schrijven? l
Hoe kom ik er achter of een bepaald geneesmiddel een
interactie aangaat met een ander geneesmiddel? l
Zijn bijwerkingen per definitie negatief of kan men juist
gebruikmaken van bijwerkingen? l
Bij wie moet ik zijn als ik een bepaald medicament of
combinatie van medicamenten verdenk van een probleem bij een patiënt? l
Moet ik bijwerkingen melden en zo ja, bij wie?
Soms kunnen door de tandarts geconstateerde veranderingen in de mondgezondheid aanleiding zijn om de behandelende arts te verzoeken de medicatie van de desbetreffende patiënt aan te passen. Het belangrijkste voorbeeld hiervan is de medicamenteus gerelateerde hyposialie. Het kan daarbij zinvol zijn om de voorschrijvend arts te verzoeken de medicatie bij te stellen.
Drs. Jacques Baart l
Antitrombotica: wat moet de tandarts weten? Preventief
heparinen
heparine, laagmoleculairgewicht heparine
overleg
coumarinederivaten
acenocoumarol (Sintrommitis®)
<3.5; anders overleg
fenprocoumon (Marcoumar®)
<3.5; anders overleg
acetylsalicylzuur (Ascal®)
niet staken
clopidogrel (Plavix®)
niet staken
dipyridamol (Persantin ©)
niet staken
dipyridamol/ acetylsalicylzuur (Asasantin©)
niet staken
trombocytenaggregatieremmers
toe l ic h t ing Acenocoumarol (Sintrommitis©): max. 24 uur tevoren INR < 3.5: extractie 1-3 elementen, operatieve verwijdering M3, parochirurgie; apexresectie, abcesincisie, max. 3 implantaten; 10 ml 5% tranexaminezuur mondspoeling 4 dd gedurende 5 dagen; bij grotere ingrepen en/of INR > 3.5 tijdig overleg behandelend arts/ trombosedienst en zo nodig INR aanpas-
in l eiding Antitrombotica (ook wel antitrombosemiddelen genoemd) is een verzamelnaam voor middelen zoals heparine, coumarinederivaten en salicylaten, die bij invasieve ingrepen leiden tot een hemorragische diathese bij de patiënt. Er wordt onderscheid gemaakt tussen anticoagulantia en trombocytenaggregatieremmers. l
Anticoagulantia (vitamine K-antagonisten, directe trombin-
eremmers en anti-Fxa-remmers) zijn middelen die de bloedstolling beïnvloeden. l
Trombocytenaggregatieremmers zoals de salicylaten Aspirine®
sen. Zonodig hepariniseren overwegen. Fenprocoumon (Marcoumar©): max. 24 uur tevoren INR < 3.5: extractie 1-3 elementen, operatieve verwijdering M3, parochirurgie; apexresectie, abcesincisie, max. 3 implantaten; 10 ml 5% tranexaminezuur mondspoeling 4 dd gedurende 5 dagen; bij grotere ingrepen en/of INR > 3.5 tijdig overleg behandelend arts/ trombosedienst en zo nodig INR aanpassen. Zonodig hepariniseren overwegen. Acetylsalicylzuur (Aspirine, Ascal®): in de gebruikelijke dosering van 80-100mg dd: niet staken; bij twijfel: overleg behandelend arts Clopidogrel (Plavix®): niet staken; bij twijfel: overleg behandelend arts. Dipyridamol (Persantin®), al dan niet in combinatie met acetylsalicylzuur, 2x200mg dd.: niet staken; bij twijfel: overleg behandelend arts.
en Ascal® remmen de bloedstelping niet, maar voorkomen het
Bij een combinatie van acetylsalicylzuur en clopidogrel of dipyridamol moet één van de
samenklonteren van geactiveerde trombocyten.
middelen tijdelijk gestaakt worden na overleg met de behandelend cardioloog. Zo nodig hepariniseren overwegen.
Altijd de kans op een (geringe) nabloeding afwegen tegen de kans op een trombo-embolisch accident. Bij ernstige gingivitis/ parodontitis eerst consult mondhygiëniste.
INR-bepaling Tenzij dat logistiek onwenselijk is, dient 1 uur vóór de behandeling de INR te worden bepaald. Elders bepaalde INR-waarden mogen niet ouder zijn dan 24 uur. Nabloeding In alle gevallen goed overhechten; eventueel gel-foam-sponsje; patiënt verlaat praktijk pas als bloeding gestopt is na minstens controle ½ uur; goede patiëntinstructies mondeling en schriftelijk. Bij persisterende bloeding laten spoelen met tranexaminezuur, volgens onderstaand voorschrift: R/ tranexaminezuur 50 mg/ ml mondspoeling LNA d. 200 ml S/ 5 dg 4 dd de mond zachtjes spoelen met 10 ml gedurende 2 minuten; niet doorslikken (Indien het spoelmiddel niet voorhanden is: tabletten tranexaminezuur 1000 mg. oplossen in 100 ml water) Opmerking Deze tekst is met toestemming overgenomen van de protocollen van de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Ziekteleer en Medisch Tandheelkundige Interactie van ACTA/ VUmc. Een landelijke, multidisciplinaire evidence-based richtlijn is in ontwikkeling.
Prof. Dr. Bruno Loos l
Het parodontium en de algemene gezondheid: zin en onzin S amenvat t ing Parodontitis is bewezen geassocieerd met hart- en vaatziekten (HVZ); echter er is nog geen causaal verband bewezen. Onderzoek naar het causale verband suggereert een mogelijke rol voor regelmatig optredende bacteraemieën bij parodontitis, verhoogde ontstekingseiwitten (CRP) in het serum en een verhoogde kans op bloedstolseltjes. Daarnaast is de relatie mogelijk te verklaren door een gemeenschappelijke gen-variant op chromosoom 9. Klinisch zien we dat parodontale behandeling enige verbetering geeft van de conditie van het bloedvatstelsel en een verlaging van de spiegels van het CRP; dat laatste vooral bij mensen die parodontitis én HVZ hebben. Behandeling van parodontitis bij diabetes type 2 patiënten geeft ook een lichte, maar klinisch belangrijke daling van versuikerde eiwitten (%A1c). Behandeling van parodontitis is derhalve niet alleen belangrijk voor behoud van het gebit en voor een gezonde mond, maar draagt ook bij aan een verbetering van de lichamelijke conditie.
Prof. Dr. Armand Girbes Acute medische situaties in de tandartspraktijk: l bij ogenschijnlijk gezonde patiënten l bij (chronisch) zieke patiënten samenvat t ing Ofschoon acute medische situaties zeldzaam zijn in de tandartspraktijk, kan de tandarts aan de hand van basale klinische beoordeling en handelingen het verschil maken voor de patiënt met een acute levensbedreigende aandoening. De nadruk ligt daarbij op het ABC van Ademweg, “Breathing” (ademhaling/ventilatie) en Circulatie. Een eenvoudige in de voordracht toegelichte handeling als de “Jaw Thrust” en de “Head-tilt chin lift” kan het verschil maken tussen voldoende ademhaling en overleven versus een dodelijk zuurstoftekort. Van de tandarts en de monhygiënist kan niet dezelfde zorg verwacht worden als bijvoorbeeld op een goed geoutilleerde Intensive Care afdeling in een academisch ziekenhuis met intensivisten. Maar de kennis van basale resuscitatie en de aanwezigheid van een AED ( Automated External Defibrillator) maakt het verschil in overleven of sterven in geselecteerde omstandigheden. Bij een acute circulatiestilstand door ventrikelfibrilleren is het spoedig herstel van de (gecoördineerde) hartactie door de elektrische defibrillatie, met herstel van de bloeddruk en bloeddoorstroming, waarschijnlijk het meest beslissende element voor de overleving. Nederland is een klein land en ziekenhuizen en ambulancediensten zijn dichtbij. De tandarts hoeft daarom in ernstige noodgevallen slechts een korte periode te overbruggen voor de vitaal bedreigde patiënt.
E N K E L E V R A G E N over h e t onder w er p l
Welk lichamelijk onderzoek moet ik doen alvorens te starten
met hartmassage? l
De richtlijnen voor reanimatie veranderen iedere 5 jaar, hoe
komt dat? Wat is daarvan eigenlijk de basis? l
Wanneer moet ik besluiten om een patiënt die bekend is bij
de cardioloog niet te behandelen? l
Wat is het risico als ik ten onrechte nitroglycerine spray
toedien? l
Moeten alle tandartsen een AED aanschaffen?
Belangrijk is ook de vroege herkenning van potentiële en dreigende acute medische situaties. Een risico-inschatting op basis van algemene gezondheidsfactoren en vooral kennis van “tandarts-alert symptomen”, zoals vandaag uiteengezet, zijn daarbij relevant. Bij patiënten met een chronische aandoening die potentieel een risico vormt voor bedreiging van de vitale functies, is het adagium dat een optimale (medische) stabiele behandeling wenselijk is, voordat met de tandheelkundige ingreep wordt begonnen. Wanneer een patiënt zich bijvoorbeeld presenteert met toenemende kortademigheid of toenemende verminderde inspanningstolerantie door pijn op de borst (instabiele angina pectoris) dan moet uitstel van een tandheelkundige ingreep ernstig worden overwogen. Het is dan beter, dat de patiënt eerst door een behandelend medisch specialist of huisarts optimaal wordt ingesteld op medicatie voordat hij een therapeutische ingreep ondergaat. Datzelfde geldt mutatis mutandis voor een patiënt, die bekend is met asthma en progressief piepende ademhaling. En voorzichtigheidshalve is een goede insteek: “bij twijfel niet inhalen”.
Drs. Jacques Baart zwangerschap & lactatie l Enkele aspecten voor de tandheelkundige praktijk S amenvat t ing Behandeling tijdens zwangerschap Het is verstandig electieve ingrepen waarbij lokale anaesthesie moet worden gebruikt tot na de geboorte en lactatie uit te stellen (leg daarbij uit dat dit vooral voor het geruststellende gevoel is bedoeld en dat er geen echte medische contra-indicaties zijn). Als behandeling niet kan worden uitgesteld, heeft behandeling in de vijfde of zesde maand de voorkeur. In de eerste vier maanden is de ontwikkeling van de foetus het meest kwetsbaar en de laatste maanden van de zwangerschap zijn – afhankelijk van o.a. de buikomvang - voor de moeder niet comfortabel. In een (half ) zittende positie kan de baarmoeder op de (volle)blaas drukken. En platliggen moet vermeden worden, gezien de kans op het ‘vena cava inferior’syndroom; daarbij kunnen hartkloppingen en kortademigheid optreden. Bovendien bestaat het gevaar op hypoxie bij de foetus. Lactatie Lactatie wordt door een behandeling niet direct beïnvloed, maar kan door nabezwaren (en eventuele medicijnen) in het gedrang komen. Stel daarom electieve ingrepen uit tot na de lactatie. Röntgenfoto’s Zwangerschap. Het is verstandig electief röntgenonderzoek tot na de geboorte uit te stellen (leg daarbij uit dat dit vooral voor het geruststellende gevoel is en dat er geen echte medische contra-indicaties zijn). Als het röntgenonderzoek niet kan worden uitgesteld, heeft onderzoek na de vierde maand de voorkeur. Bij het maken van een tandfilm dient de foetus te worden beschermd door een loodschort, omdat door een kleine (onbedoelde) standsverandering van de röntgenbuis de foetus direct in het stralingsgebied kan komen te liggen. Bij alle andere röntgenopnamen in het hoofdhalsgebied zijn geen beschermende maatregelen nodig; het gebruik van een loodschort dient zelfs te worden ontraden in verband met de ‘kokerwerking’ van de strooistraling. Lactatie wordt door het gebruik van ioniserende stralen niet beïnvloed. Lokale anesthesie Zwangerschap. De literatuur is niet eensluidend over het middel van eerste keus. In ieder geval geen prilocaine met felypressine (Citanest©) gebruiken in verband met de kans op premature contracties en op methemoglobinemie (bij doseringen met meer dan 2-3 carpules). Vermijd intravasaal injecteren. Behandel bij voorkeur na de zwangerschap (leg daarbij uit dat dat meer voor het geruststellende gevoel is dan dat er medische contraindicaties zijn). Tijdens de zwangerschap is de vijfde en zesde maand de minst risicovolle voor de foetus en minst ongemakkelijke voor de aanstaande moeder (liggen). Lactatie. Er zijn geen gegevens bekend, die erop wijzen dat lokale anesthesie in de moedermelk doordringt. Medicijnen Zwangerschap. In het Farmacotherapeutisch Kompas worden de volgende adviezen gegeven: paracetamol
veilig
NSAID’s
1e en 2e trimester: zo laag en kort mogelijk/ ontraden in 3e trimester / ontraden bij vrouwen die zwanger willen worden; diclofenac wordt ontraden
carbamazepine
ontraden
benzylpenicilline
veilig
feneticilline
veilig
amoxicilline
veilig
amoxicilline+clavulaanzuur
veilig in 2e en 3e trimester/ onvoldoende gegevens 1e trimester
clindamycine
onvoldoende gegevens -> terughoudend
flucloxaline
onvoldoende gegevens -> terughoudend
doxycycline
ontraden (tandverkleuring, botgroei)
aciclovir
onvoldoende gegevens -> terughoudend
valaciclovir
veilig
nystatine
veilig
hydrocortison
op strikte indicatie bij beperkt oppervlak (huid, slijmvlies)
bethametason
onvoldoende gegevens -> terughoudend
dexamethason
ontraden
clobetasol
onvoldoende gegevens -> terughoudend
triamcinoline
ontraden
amfotericine
onvoldoende gegevens -> terughoudend
miconazol
veilig
Lactatie. De meeste medicijnen hebben geen (meetbare) bijwerkingen. In het Farmacotherapeutisch Kompas worden de volgende adviezen gegeven: naproxen
ontraden
diclofenac
ontraden
flurbiprofen
ontraden
metronidazol
veilig, maar geeft metaalsmaak aan moedermelk
clindamycine
onvoldoende gegevens -> terughoudend
dexamethason
onvoldoende gegevens -> terughoudend
clobetasol
ontraden
triamcinoline
ontraden
amfotericine
onvoldoende gegevens -> terughoudend
chloorhexidine
niet op tepels
hydrocortison
niet op tepels
Opmerking 1. Bovenstaande tekst is met toestemming overgenomen uit de protocollen van de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van ACTA/VUmc 2. Zie ook www.borstvoeding.nl
Drs. Hakki Karagozoglu l
Een zwelling in de hals: wat te doen? samenvat t ing In de dagelijkse praktijk kan de tandarts of mondhygiëniste worden geconfronteerd met een patiënt met een zwelling in de hals. In veel gevallen is een dergelijke zwelling het gevolg van één of meer reactief vergrote lymfeklieren op basis van een bacteriële of virale infectie. Echter, een zwelling in de hals kan ook een lymfekliermetastase zijn van een maligniteit in het hoofd-halsgebied, bijvoorbeeld een mondholtecarcinoom. De kans is met name verhoogd bij volwassenen met een zwelling die langer dan vier weken bestaat. Verder aanvullend onderzoek is bij deze patiënten geïndiceerd en deze patiënten dienen dan ook te worden verwezen naar een mond-, kaak- en aangezichtschirurg.
E N K E L E V R A G E N over h e t onder w er p l
Hoe kan ik het beste aan een patiënt met een zwelling in hals
uitleggen wat de reden is van verwijzing zonder al te veel onrust bij zo’n patiënt te veroorzaken? l
Volstaat het advies aan een patiënt met een zwelling in de
hals om bij de huisarts langs te gaan? l
Hoe om te gaan met een patiënt met een lang bestaande
asymptomatische zwelling in de hals? Wel of niet verwijzen?
Prof. Dr. Isaäc van der Waal l
Mondaandoeningen: een diaquiz S amenvat t ing Een diaquiz met een plaatje en minimale patiëntengegevens kent natuurlijk veel beperkingen. Opzet is echter geweest om de deelnemers hun gedachten te laten gaan over de mogelijke diagnoses met daaraan gekoppeld de vraag of men de patiënt in de eigen praktijk onder controle zou houden of zou verwijzen. Het ging derhalve niet primair om “de juiste diagnose”. Dat was in veel gevallen op grond van de beschikbare gegevens ook niet mogelijk. Bij de meeste mondaandoeningen waarbij behoefte is aan speciale expertise, zal vanuit de eerste lijn een beroep worden gedaan op de kaakchirurg. Is dat echter altijd de juiste persoon? Bij sommige van de besproken patiënten zou ook kunnen worden gedacht aan verwijzing naar de parodontoloog, eventueel de huisarts of wellicht een medisch specialist. Tijdens de bespreking van de diaquiz is niet inhoudelijk op de diverse aandoeningen ingegaan. Daarvoor zij verwezen naar de talrijke boeken die op dit gebied beschikbaar zijn.
D iagnoses van de t ien z iek t egesc h iedenissen : l Langerhans cel histiocytose l Sarcoïdose l Ziekte van Crohn l Amyloïdose l Kaposi sarcoom l Verruciform xanthoom l Syndroom van Cowden l Neurofibromatose l Candidose bij immuunstoornis (HIV-patiënt) l Syndroom van Peutz-Jeghers
Op een enkele casus na betreft het aandoeningen in de mond als uiting van een onderliggende systemische of syndromale afwijking.
