De geschiedenis en toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma
D adviserende De d i d roll van de d Gezondheidsraad G dh id d
Inhoud • • • • • •
De weg naar het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) Vaccins in het RVP Organisatie van het RVP Toelatingsbeleid voor nieuwe kandidaat vaccins in RVP Vaccins in de toekomst Toekomst van het RVP
Ontstaan van het RVP 1823: Kinderen werden niet zonder “pokkenbriefje” op de lagere school toegelaten 1870 1872: pokkenepidemie waarbij 16.000 1870-1872: 16 000 mensen sterven 1900: Invoering leerplichtwet tot 12 jaar: Stijging van de vaccinatiegraad 1902- 1937: Afzwakken en opschorten van de wet door AR en CHU: inzakken van 1902 de vaccinatiegraad (hersenvliesontsteking en vaccinatie, sterfte 39 per miljoen inwoners). 1939 Inentingswet: 1939: I ti t inenten i t beneden b d het h t jaar j (alleen ( ll verschijningsplicht, hij i li ht voorloper l RVP, drang/dwang) 1957: Introductie van het Rijksvaccinatieprogramma j p g (RVP) ( ) (Difterie, Difterie, kinkhoest, tetanus en polio) 1975: Vaccinatie tegen pokken werd gestopt 1981: WHO geeft aan dat pokken uit de wereld zijn
Ontwikkeling Rijksvaccinatieprogramma Rijk i ti (RVP) • Ontwikkeling O t ikk li van het h t RVP vanaf 1957
• Hoe effectief is het programma?
St t RVP Start • 1955: Registratie van polio vaccin in de USA
(Salk’ss injecteerbare polio vaccin (IPV), (Salk (IPV) gemaakt van geïnactiveerde polio virus. Meeste landen hebben gekozen voor het levend Oraal Polio vaccin (OPV).
• 1956 Polio epidemie met 2200 poliopatiënten • 1957 Inenting campagne werd georganiseerd
voor: Difterie, Kinkhoest, Tetanus en……. Polio
HET RIJKSVACCINATIEPROGRAMMA • • • • • • • • • • • • •
Difterie Kinkhoest Tetanus Polio Rode hond Mazelen Bof Hepatitis BB- moeder HBsAg HBsAg+ Haemophilus influenzae type b Meningokokken C Hepatitis BB- risico kinderen Pneumokokken Baarmoederhalskanker
1957 1957 1957 1957 1974 1976 1987 1989 1993 2002 2003 2006 2009
RIJKSVACCINATIEPROGRAMMA
( * moeder HBsAg+, & risicokinderen) Leeftijd
Injectie 1
0 maanden 2 3 4 11 14
HepB*
4 jaar 9 12 60>
DaKTP DTP HPV 1 Influenza (jaarlijks)
DaKTPHib (HepB*&) DaKTPHib (HepB*&) DaKTPHib (HepB*&) DaKTPHib (HepB*&) MenC
Injectie 2 (+3) Pn Pn Pn Pn BMR BMR HPV 2 en 3
ORGANISATIE van h het RVP iin Nederland N d l d (1)
• Koppeling aan het bevolkingsregister • Ingebed I b d in i de d zuigelingenzuigelingen i li - en • • • •
jjeugdgezondheidszorg g g g Vrijwilligheid Herhaalde oproep Informatie aan publiek Continue opleiding van medewerkers jeugdgezondheidszorg
ORGANISATIE van het h t RVP in i Nederland N d l d (2) •
Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is eindverantwoordelijk voor het vaccinatieprogramma i ti en moett ttoestemming t i geven voor d de iinvoering i van een nieuw i vaccin. i VWS wordt daarbij geadviseerd door de Gezondheidsraad (GR). Daarnaast houdt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) toezicht op de uitvoering van het vaccinatieprogramma.
•
Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) coordineert, levert de vaccins aan de uitvoerende instanties van het RVP en doet onderzoek om het vaccinatieprogramma te onderbouwen en te evalueren (Centrum voor Infectieziektebestrijding, CIb) en is verantwoordelijk voor de communicatie over het vaccinatieprogramma.
COMMISSIES VAN DE GEZONDHEIDSRAAD
• • • • • • • •
Onafhankelijk Gebaseerd op stand der wetenschap Multidisciplinair, incl. ethische en juridische aspecten Persoonlijk lidmaatschap lidmaatschap, geen vertegenwoordiging van organisaties Openbaarheid mogelijke belangenverstrengeling Discussies vertrouwelijk, rapporten openbaar Adviseurs van RIVM, RIVM inspectie, inspectie VWS Hoorzittingen bedrijfsleven, maatschappelijke organisaties
ADVIESAANVRAAG Minister VWS n.a.v. rapport RIVM (Toekomst RVP in de 21ste eeuw, 2000)
• Wenselijkheid nieuwe vaccins in RVP • Keuze K voor specifieke ifi k (combinatie ( bi ti van)) vaccins; i • • • • •
aandacht voor bijwerkingen L ftijd waarop vaccins Leeftijd i worden d toegediend t di d Uitgangspunten en kosteneffectiviteit A t l injecties Aantal i j ti per bezoek b k (acceptatie ( t ti bevolking) b lki ) Totaal aantal vaccinaties in relatie tot werking i immuunsysteem t Mogelijkheid/wenselijkheid om te stoppen met bepaalde b ld vaccinaties i ti in i het h t RVP
RECENTE RAPPORTEN OVER HET RVP
• • • • • • • • • • •
Algemene vaccinatie tegen hepatitis B (2001) Programmatische vaccinatie van ouderen (2001) Algemene vaccinatie tegen meningokokken C en pneumokokken (2001) Vaccinatie van kinderen tegen hepatitis B (HBsAg+ moeders) (2003) Immunisatie tegen tetanus (2003) Jaarlijkse rapporten over bijwerkingen Kinkhoest (1997, 2000 en 2004) Pneumokokken vaccinatie (2005) De toekomst van het RVP (2007) HPV vaccinatie (2008) Hepatitis B vaccinatie (2009)
DOEL VAN HET RVP
• De bevolking en het maatschappelijk leven door middel van vaccinaties beschermen tegen g ernstige g infectieziekten
• Subdoelen - uitroeiing - groepsimmuniteit - bescherming van zoveel mogelijk individuen
RVP legt de nadruk op kinderen (in het verleden) • Bestrijding van kinderziekten waartegen goede i immuniteit it it door d vaccinatie i ti is i te t bereiken b ik • Een op kinderen gericht RVP geeft de beste kansen om een hoge vaccinatievaccinatie-dekkingsgraad te bereiken • Een hoge dekkingsgraad is belangrijk om groepsimmuniteit i it it te t verkrijgen k ij
D l Doelgroepen • • • • • • • •
Pasgeborenen Ki d Kinderen Adolescenten Volwassenen Zwangere vrouwen Vrouwen met een kinderwens Ri i groepen Risico Ouderen
RVP WORDT EEN PROGRAMMA TER BEHEERSING VAN INFECTIEZIEKTEN OP ALLE LEEFTIJDEN
• Kinderziekten worden ziekten van jong volwassenen (adolescenten) en volwassenen (kinkhoest) • Lange termijn te mijn bescherming besche ming ? (difterie, (difte ie tetanus) tetan s) • Vaccinatie van ouderen (influenza, gordelroos) • Vaccinatie tegen seksueel overdraagbare aandoeningen (HPV, Hep B)
ZEVEN CRITERIA VOOR OPNAME VAN VACCINS IN EEN PUBLIEK PROGRAMMA ((1))
•
Ernst en omvang van de ziektelast
1) De infectieziekte is ernstig voor individuen EN treft (potentieel) een omvangrijke groep
• Effectiviteit van de vaccinatie 2) Vaccinatie is effectief in het voorkomen van ziekte of het reduceren van symptomen y p 3) Eventuele bijwerkingen doen geen belangrijke afbreuk aan de g gezondheidswinst in de bevolking g
ZEVEN CRITERIA VOOR OPNAME VAN VACCINS IN EEN PUBLIEK PROGRAMMA • Aanvaardbaarheid
((2))
4) De last die een individu ondervindt door de afzonderlijke vaccinatie staat in redelijke verhouding tot de gezondheidswinst 5) De last die een individu ondervindt door het totale vaccinatie-- programma staat in redelijke vaccinatie d l k verhouding h d tot de d gezondheidswinst.
• Doelmatigheid
6) De verhouding tussen kosten en gezondheidswinst is gunstig in vergelijking met andere preventie mogelijkheden
• Urgentie
7) Vaccinatie dient een (potentieel) urgent volksgezondheidsbelang
VACCINATIE TEGEN HEPATITIS B IN NEDERLAND . Huidig beleid gericht op risicogroepen g , indien seropositief p behandeling g babyy . Zwangeren, . Kinderen van wie één van de ouders uit een hoogrisicoland komt . IV drugs spuiters . Homosexuelen met multiple contacten Echter: algemene vaccinatie hepatitis B prioriteit voor WHO Vraag: algemene vaccinatie voor alle kinderen ook in Nederland?
TOETSING ALGEMENE VACCINATIE TEGEN HEPATITIS B (1) 1. Is HB. ernstig voor indidviduen en • treft de ziekte een omvangrijke groep?
* Ja, J acute t infectie i f ti kan k ernstig ti beloop hebben; bij chronische infecties risico op complicaties; bij dragerschap bron voor verdere verspreiding. Ca. 300 gevallen van acute d doorgaans voorbijgaande bij d infecties i f ti per j. (3,1/100.000 mannen en 0,9/100.000 vrouwen), chron. dragerschap onder volwassenen sterk afhankelijk van immigratie uit landen waar hepatitis B endemisch is. is (Ja)
TOETSING ALGEMENE VACCINATIE TEGEN HEPATITIS B (2) * In buitenlandse trials werden 2. Leidt vaccinatie tot een aanmerkelijke reductie van de ziektelast?
bij meer dan 95% van zuigelingen g g beschermende niveaus van antistoffen gevonden; onvoldoende bereik risicogroepen risicogroepen, tot 50% niet beschermd. (Ja)
* De bijwerkingen zijn i.h.a. iha 3. Doen eventuele bijwerkingen j g belangrijke g j afbreuk aan de te behalen gezondheidswinst?
lokaal en voorbijgaand, de frequentie is laag; eventuele samenhang h mett multiple lti l sclerose niet onderbouwd. (Ja)
TOETSING ALGEMENE VACCINATIE TEGEN HEPATITIS B (3) * Belasting van de uit twee 4. Staat de last die een individu of drie doses bestaande vaccinatiereeks is uit de te vaccineren groep beperkt de te behalen beperkt, ondervindt d i dt in i redelijke d lijk gezondheidswinst echter verhouding tot de in het algemeen ook. (Ja) gezondheidswinst? * Biedt beste bescherming voor bevolking en voor 5 Staat 5. St t d de llastt van h hett ttotale t l vaccinatie programma in risicogroepen. Kan redelijke verhouding tot de gemakkelijk in RVP worden d opgenomen. (Ja) (J ) gezondheidswinst?
TOETSING ALGEMENE VACCINATIE TEGEN HEPATITIS B (4) * Voorkómen van 5000 (bij algemene 6. Is de verhouding tussen kosten en gezondheidswinst gunstig in vergelijking met andere mogelijkheden van preventie (of geen preventie)?
7. Dient de vaccinatie op dit moment een (potentieel) urgent volksgezond volksgezond-heidsbelang?
vaccinatie zuigelingen) + 650 (bij inhaalvaccinatie van 12 jarigen gedurende 11 jaar) extra sterfgevallen over 50 jaar. Kosteneffectiviteitverhouding niet boven 5000 euro per gewonnen QALY. (Ja)
*
Ri i Risicogroepen benadering b d i onvoldoende. g vaccinatie toegevoegde g g Algemene waarde voor bevolking en risicogroepen. Dient volksgezondheidsbelang. g g (Ja) ( )
ADVIES EN AANBEVELINGEN VOOR HET RVP • Alle huidige vaccinaties komen tegemoet aan de 7 criteria. criteria • Positief advies Humaan papillomavirus (HPV) eind 2008 • Algemene vaccinatie hepatitis B (maart 2009). Minister heeft •
advies overgenomen Van de andere 21 kandidaat vaccinaties: - Geen G aanbeveling b li voor opname in i RVP op dit moment. t - Herbeoordeling binnen 22-3 jaar: gordelroos waterpokken, gordelroos, waterpokken rota rota, meningitis B, RSV, CMV Aparte p aanbeveling g influenza A/H1N1 (alle bekende risicogroepen, gezondheidspersoneel, zwangeren vanaf 4de maand, kinderen van een half jaar t/m 4 jaar) jaar), huisgenoten kinderen tot 6 maanden
TOEKOMST VACCINATIE IN NEDERLAND Toekomst-scenario’s opgesteld door Toekomstprojectgroep van: - STG/ Health Management Forum - Dutch Vaccines Group (juli 2007)
UITGANGSPUNTEN
• Vaccinatiebeleid V i ti b l id gestoeld t ld op gelijke lijk toegang t
van alle burgers voor vaccins die belangrijke bijd bijdrage leveren l aan preventie ti • Streven naar maximale gezondheidswinst g • Vaccins in het belang van de volksgezondheid komen in aanmerking voor collectieve financiering • Publieke vertrouwen in RVP koesteren en proactief trachten te behouden
DE VIER KWADRANTEN IN DE HUIDIGE SITUATIE RVP Diphtheria Pertussis Tetanus Polio Measles Mumps Rubella H Hepatitis ii B– mother HBsAg+
Haemophilus influenzae type b
Meningococcal g C infections Hepatitis B – children at risk Pneumococcal disease Human Papilloma Virus
Collectieve financiering (overheidsbegroting AWBZ, (overheidsbegroting, AWBZ basispakket)
Scenario 1
Scenario 2 Vraag
Programmatisch P og mm ti h gestuurd vaccinatie-aanbod RVP
gestuurd vaccinatie-aanbod RVP+ (Basis verzekering (Basis k +))
Individuele financiering Scenario 3
Varicella Measles, Mumps Rubella+Varicella Herpes zoster Rotavirus Meningococcal infection (A
SCENARIO 1
1
ALLES VASTE PRIK (kwadrant 1) Gebaseerd op: • collectieve financiering • programmatisch gestuurd vaccinatie -aanbod voor alle leeftijden. f • zowel vaccins tegen infectieziekten als nietnietinfectieziekten (in (i de d toekomst t k t wellicht: lli ht hypercholesterolemie, h h l t l i diabetes type yp I))
SCENARIO 2 PRIKPREMIE (kwadrant 2)
2
Gebaseerd op: g collectieve financiering vraag-gestuurd vaccinatie aanbod (opname vaccin in het RVP, of in het b i basis-pakket kk t ingebed i b d iin stevige t i infrastructuur) i f t t )
SCENARIO 3 OP DE MARKT IS JE VACCINATIE EEN PRIKKIE WAARD ((kwadrant 4)) Gebaseerd op: • individuele financiering • vraag vraag--gestuurd vaccinatie aanbod
3
(vaccin is officieel goedgekeurd, patiënt maakt direct di ect afspraak afsp aak met a arts) ts)
STELLING 1 1: O Overheid h id De overheid is en blijft op het gebied van vaccinatie vaccinatie--aanbod de enige speler. speler Geen vaccinatie langs andere route, uitgezonderd de - goed geregelde reizigers vaccinatie vaccinatie.
STELLING 2: RVP+ en GR N Naast d de vaccinaties i i in i het h RVP moet de d Gezondheidsraad zich ook uitspreken over vaccins die (nog) niet in het RVP zijn opgenomen (RVP plus).
STELLING 3 3: O Overheid h id en info i f D overheid De h id moet via i de d website b i van het h RIVM de professie en het publiek informeren over het RVP, maar ook aandacht besteden aan RVP RVP-- plus vaccins.
STELLING 4 4: M Mondigheid di h id Mensen staan zelf aan het stuur over wat wel en niet te kiezen om gezond ouder te worden worden. Er is een volledige keuzevrijheid om niet alleen geneesmiddelen maar ook vaccins te kunnen krijgen ook al is er in het laatste geval geen krijgen, publiek belang mee gediend.
STELLING 5 5: waar eerstelijnszorg t lij Stimuleer een prominente (regie) rol voor de eerstelijnszorg in het vaccinatiebeleid c.q. cq vaccinatievoorziening; Vooral voor de vraaggestuurde vaccins (basispakketvaccins en marktvaccins) marktvaccins). Belangrijke rol voor de huisarts i.v.m. (individuele) indicatiestelling!
STELLING 6 P Proactief ti f reageren Bij het opduiken van berichten over mogelijke associaties van onvoorziene bijwerkingen van vaccins (bv, hepatitis B vaccinatie en MS) dient de overheid (Gezondheidsraad) proactief op deze “scare scare stories” stories in te spelen. spelen
STELLING 7 7: E Europa In verband met een Europese beheersingsbeheersingsstrategie van infectieziekten is het van belang dat in Europa de toetsingscriteria van vaccins tot collectieve financieringssystemen worden geharmoniseerd. geharmoniseerd
