, _' I l-, ) ") .c.-tltt..,r JUI\ILAH I-l KUNJUNGAN I I KUNJ BER KUT TGL

lrt,rI

' :S;1t,)r\1t,?ilt C l''\ \'\ \i I

SDKIOT-WPK

", . c .ln - t l t t . . , rs '"H/r

"- SURVEID EMOGRAFIDAN KESEHATANINDONESIA2OO7 DAFTARPERTANYAAN WANITA

Rahasia

1

2

3

KUNJUNGANAKHIR

TANGGAL TANGGAL BULAN

0

TAHt] N NAI\,4APEWAWANCARA

0

7

PEWA WANCARA

i l i , l L l l i / ,_ 'I l - ,

H A S I L K U N J U N G A N' " )

L

H A S I LK U N JU N G A N

KUNJBERKUT TGL

JUI\ILAH KUNJUNGAN

JAM .'') P L H S A L A HS A T U D A N I S I K A NK O D E H A S I L K U N J U N G A N 1 SELESA 4 DITOLAK 2 RESP IIDAKADADIRUMAH 5 SELESA SEBAGIAN 7 3 DITANGGIJHKAN 6 R E S P O N O E NT D I ( K U R A N GM A M P U I \ , 4 E N J A W A B

LAINNYA (TULISKAN)

BAHASA DALAN4WAWANCARA: B A H A S AS E H A R ] H A R I R E S P O N D E N J I K A E E D A B A H A S A A P A K A H I V I E N G G U N A K AP NE N E R J E I \ , 4 A H E D I T O RL A P A N G A N

I', TANGGAL

) ")

-.t,'..

Corel yang lidak ses!ai

1..

PENGAWAS

YA

1

I-l I

TIDAK

E D I T O RB P S

2 PONSER

I

P E R N Y A T A A NP E R S E T U J U A N d a n s a y a a d a l a h s a l a h s e o r a n g p e t l r g a sd a r i B a d a n P u s a t S t a t i s t r ky a n g s e d a n g S e a m a t p a q L( s a n g , s o r e , ) N a m a s a y a r n ea k s a n a k a ns u l v e rm e n g e n a k e s e h a t a nw a n i t a p r a d a n a n a k K a r n ia k a n s a n g a tm e n g h a r g aki e s e r t a a nl b u d a l a m s u r v e ii n r .S a y a i n g n b e r t a n y a m e n g e n a k e s e h a t a n b u d a n a n a U p u t r a l b u . K e t e r a n g a ni n r a k a n m e m b a n t u p e m e r i n t a hd a l a m m e r e n c a n a k a np e l a y a n a n k e s e h a t a nW a w a n c a r aa k a n b e r l a n g s u n gs e k t a r 3 0 s a m p a 4 0 m e n i t K e i e r a n g a na p a p u ny a n g l b u b e n k a na k a n d j a g a k e r a h a sa a n n y ad a n I d a k a k a n d b e r l a h u k a nk e D a d ao i h a kl a i n K e s e r l a a nd a l a r ns u r v e i n b e r s i i a ts u k a r e a d a n l b u d a p a t m e m i r h u n l u k t i d a k m e n j e w a bb e b e r a p aa l a u s e n r u ep e r l a n y a a nN a m l n , k a m i b e r h a r a pl b u a k a n t d a k m e n o a k u n t u kd w a w a n c e r aki e r e n ep a n d e n g a nd a n l e w a b a nl b u d e a m s u r v e iI n rs a n g a tp e n i n g S e k a r a n g a p a k a ha d a y a n g n g l n l b ! t a n y a k a nm e n g e n a s l r v e L n? A p a k a hs a y a b o l e hm u a Lm e w a w a n c a r alrb u s e k a r a n g ?

Tanggal:

T a n d aT a n g a nP e w a w a n c a r a :

RESPONDEN SETUJUD]WAWANCARAI . ,

T

RESPONDEN TIDAKSETUJU DIWAWANCARAI

2+ SELESAI

I NO 101

KODE

P E R T A N Y A A ND A N S A R I N G A N

TERUSKE

CATATWAKTU JAI\,4 I\,48N IT

105

P a d a b u l a na o a d a n t e h u n b e r e o el b ! d i l a hr k a n ?

BULAN TIDAKTAHU BULAN

98

TAHUN TIDAKTAHUTAHUN 106

Berapaumurlbu padaulangtahunterakhr? BANDINGKAN DANPEREAIKI 105DANATAU106J]KATIDAK SESUAIJIKA UMURKURANGDARIT5 TAHUNATAULEBIH DARI49 TAHUNWAWANCARA SELESAIPERBAIKI DAFTAR (7) sDKto7RT BLOK I KOLOTV

106A

107

Apakahlbu sekarangberstaluskawrn,cera hdup aiau cerai mat?

UMURDALAMTAHUN (BILANGAN BULAT)

C E R AHI I D U P CERAIIVATI

2 3

A p a k a hl b u p e r n a hs e k o a h ?

111 108

A p a k a hj e n l a n g s e k o l a ht e r t n g g i y a n g p e r n a h / s e d a n g l b u d u d u k: s e k oa h d a s a r . s e k o a h a n j u t a nt n g k a t p e . i a m a s e k o l a hl a n j u t a n I n g k a t a t a s a k a d e m ia t a u u n i v e r st a s ?

109

Apakahkelavhngkat te.tinggiyang lbu selesa kan padajenlang tersebut? TAHUNPERTAMA=O TAMAT=7 =8 TIDAKTAHU/TT

110

SEKOLAHDASAR SEKOLAHLANJUTAN TKT PERTAMA SEKOLAH LANJUTAN TKTATAS AKADET\/D|/D /D ] . OIV/UNIVERSITAS

KELASNINGKAT

1 2 3 4 5

T

L I H A T1 0 8

SD

F

SLTP KE ATAS

TI

------'114

i---rr-

111

TERUSKE

KODE

PERTANYMNDANSARINGAN

NO.

kalmatinL Sekarang sayamintalbuuntukmembacskan

TIOAKDAPATI'EMBACA

..

TIOAK KARTU.JIKARESPONOEN TUNJUKKAN SALAHSATTJ TANYAKAN XALIMATSECARALENGKAP, DAPAT[,,lEMBACA

BISAI\,4EIVBACA SEBAGIAN

1

..

SAMASEKALI 2

KALIMAT. SELURUH BISAMEMBACA

112

113

..

KALII,4AT

kalimat rni? Dapatkah lbumembaca sebagian program'melek hurufalauprogram Apakahlb! pernahmengikuti cara membac3atau menuls (dak lein yang mengalarkan SD)? termasuk

YA

1

..

2

TIDAK ., .

L I H A T1 1 1

KODE',2'3 DILINGKARI

F

KODE'1'

ft

DILINGKARI

Apakahlbu biasanyamembacasuratkabaratau rnaialahhampir setraphafl paing sedkit sekal seminggularangatau tdak pernaht

115

1

HAI\,4PIR SETIAPHARI.,

SEKALISEMINGGU 2 PALING SEDIKIT .... .. 3

J A R A N G. . . . . . . . . .

,.

T I D AP KE R N A H 115

Apakah lb! biasanyamendengarkanradio: harnpirsetraphan, palngsedikisekalsemingg!, larangatautidakpernah?

117

Apakahlbu biasanyamenontontelevis hampirsetiaphari paling tidakpernah? sedkitsekalseminqgu, iarangataLr

A p a k a ha g a m ay a n g l b u a n ! t ?

,.4 1

HAI/PIRSETIAPHARI

SEKALISEMINGGU 2 PALING SEDIKIT ..

J A R A N G. .

116

]

..

3

TIDAKPERNAH

4

HA[.4PIR SETIAPHARI

1

,, 2 PALING SEDIKIT SEKALISEMINGGU JARANG .. ...

3

TIDAKPERNAH

4 01

ISLAM PROTESTAN KATOLIK.

..

. 02 03

HINDU ...

04

BUDHA .. (ONGHU CHU

05

L A I N N Y A. , . .

96

06

NO


201

S e k a r a n gs a y a i n g r nb e a t a n y am e n g e n a /n w a y a tk e a h l r a ny a n g l b u a aml A p a k a hl b u p e r n a hr n e l a hr k a n ?

242

203

A p a k a h l b u m e m p u n y a la n a k l a k l -a k a t a u a n a k p e r e m p u a ny a n g l b u l a h r k a n y a n g s e k a r a n gt n q g a b e r s a m at b u ? B e r a p al u m a h a n a k l a k - a k y a n g t n g g a lb e r s a m al b u ?

KODE

TERUSKE

YA .. -IDAK

1 2

T DAK

2

206

1 2A4

ANAK LAKI.LAKI DI RUI\,IAH

D a n b e r a p ej L r m l a h a n a k p e r e r n p u a ny a n g t i n g g a b e . s a m al b u ?

ANAK PEREI\,4PUAN D] RUi.'AH

J I K A T I D A KA D A . T U L I S K A N O O '

244

245

A p a k a h l b u m e r n p u n y a a n a k a k l a k i a t a ! p e r e m p u a ny a n g b u a h r r k a f y a n g s e k a r a n gm a s i h h d u p t e t a p t d a k t r n g g a tb e r s a m a bu?

B e r a p at u m a h a n a k a k L a - k y a n g n r a sh h i d u p t e t a p t i d a k t n g g a bersamabu?

1 TIDAK

2

206

ANAK LAKI-LAKI DI IEIVPAT LAIN

D a n b e r a p aj ! m l a h a n a k p e r e m p u a ny a n g r n a s r hh r d u pt e t a p t r d a k t r n g g a bl e r s a m al b u ?

ANAK PEREMPUAN D I T E I , 4 P A TL A I N

J I K A T I D A KA D A . T U L I S K A N O O

206

A p a k a h b u p e r n a hm e a h i r k a na n a k l a k r -a k a t a u p e r e m p u a ny a n g l a h r h d u p t e t a p is e k a r a n gs u d a hm e n r n g g a? J I K A ' T I D A K P E R N A H, T A N Y A K A N A p a k a ha d a a n e k y a n g a h r r d a l a m k e a d a a nh r d u pt e t a p ih a n y a h d u p u n t u k b e b e r a p al a r n a t a u b e b e r a p ah a r ?

247

B e r a p aj u m l a ha n a k l a k r a k y e n g s u d a hm e n n g g a l ?

TIDAK

208

ANAK LAKI LAKI YANG S U D A HM E N ] N G G A L

D a n b e r a p al u m a h a n a k p e r e m p u a ny a n g s u d a hm e n n g g a l ? A N A K P E R E M P U A NY A N G J I K A T I D A KA D A T U L I S K A N O O

208

S I J D A HM E N I N G G A L

J U I , I L A H K A NI S A N D I 2 0 3 , 2 0 5 . D A N 2 0 7 D A N I U L I S K A N JUMLAHNYA

JUITILAH J K A T I D A KA D A T U L I S K A N ' O O '

209

L I H A T2 0 8 :

l j n t u k m e y a kn k a n a p a k a h J a w a b a ny a n g s a y a p e r oe h s u d a h b e n a r r o u m e m p u n y a r _ A p a k a ha n g k a n b e n a r ?

a n a k y a n g t a h t rh d u p

JIKA PERLUTANYAKANLAGI& PERBAIKI 201.208 210

L ] H A T2 0 8

S A T 1 JA T A U L E B I H KELAHIRAN HiDUP

TIDAKADA KELAHIRANHiDUP

+226

211

S e k a r a n gs a y a I n g i nr n e n d a f t asr e m u a a n a k y a n g l b u l a h r k a n h i d u p .b a i k m a s i h h i d u pa t a u s u d a h m e n i n g g a m u a d a r a n a k p e r t a r n a y a n g l b u l a h i r k a nh i d u P T U L S K A N N A M A S E I \ , 4 U A N A K Y A N G D L A H R K A N O L E H R E S P O N D E NP A D A P E R T A N Y M N 2 1 2 A N A K K E [ , 4 B A RD I T U L ] S P A D A B A R I ST E R P S A H AA I RIBARISKEDUA) ( J K A L E B I H D A R I 1 2 K E L A H I R A NG . U N A K A NK U E S I O N E RT A M E A H A N D I N , 4 U LD

212

215

213

217 JKAMASH H DUP

214 J IKA MASIH H DUP

CATATNO (NAMA) r nggal

(NAMA)

(NAMA)

T DAK SEBAGAI

TUNG

CATATOALAi/HARI J KA KURANGDARI 1 AULAN CATAT OALAMEULANJIKA KURANG DAR2 TAF]UNATAUDAL A MT A H U NJ I K A2 T A H U NL E BH J I K A KURANG D A R I1 H A R IT. U L I S ' O O PADAKOTAKHARI

SEEELUM. (NAi,rA)

nnggal?

NO URUT

BULAN

0l

B e r a p au r n u(rN A T M A ) k e n k ai a r n e nn g g a ?

( T U L I SO O

TULISKAN DALAM TAI-]UN

221

J L K AS U D A H I"4EN]NGGAL

J KA'] TAHUN' TANYAKANBeTapa buan (rmur(NAMA) k e tk al a m e n r n g g a l ?

lbu?

van9

220

219 JIKA I\,4ASIH HIDUP

LK1 BUIAN. 2

TAHUN

GAL 1 KEM AAR 2

T DAK 2

T DAK 2

I

TA}]UN 3

220

(NAMA)

BULAN

Q2

TUNG.

LK1

KEM. BAR 2

PR2

NO URUT

UI\,1UR DALAM TAHUN

TAHUN

BULAN

2

T DAK 2

TIDAK 2

I

\rE 221)

TAIIUN 3

T]DAK . 2

224 NO URUT

BULAN

03 TL]NG GAL

3ULAN

TAHUN

1

I

BAR 2

2

TLDAK 2

T I D A K2

KEM

IKE 221)

TAI]UN 3

T I D A K. . 2

220

(NArvrA)

NO URUT

BULAN

04 TUNG. GAL 1 KEIVl

LK1

DALAM TAI.]UN

TAI,IUN

BIJLAN 2

T DAK 2

T DAK 2

I

BAR 2

( K E2 2 1 )

TAHUN 3

TDAK .2

220 NO URUT

EULAN

05 TUNG-

LK1

GAL 1 KEM BAR 2

2

TIDAK 2

T DAK 2

I

\KE221l

TAHUN 3

T L D A K. 2

220

(NAMA)

SULAN

06 TUNG GAL

1

AAR 2

NO URUT

UMUR DALAM TAHUN

LK1

KEM

(NAtvfA)

BULAN

TAHUN

TAHUN T I D A K2

I

220

BULAN 2

TIDAK 2 IKE 221)

TAI]UN

3

TIDAK

2

212

213

216

217 219 JIKA I\,4AS1H JIKA JIKA I\,4ASIH HIDUP H DUP t!4ASlH

220

221

JIKASUDAH MEN]NGGAL

H]DUP CATATNO (NAMA)

(NArlrA)

(NA[4A) rnggar

Berapa ! r n u r( N A M A ) k € tk a a m e n i n g g a l ? TANYAKANBeTapa b ua n u m u r( N A M A ) ? kelikararnen/ngga

vans T U LS K A N DALAl\,4 TAI]UN

( T U LS 0 0

CATATDALAMHARI J KA KURANGDARI 1 TIOAK BULANCATAT TERDAFTAR DALAI\,I BULANJ]XA SEBAGA KURANG DARI2 L A MT A H U NJ I K A2 T A H U NL E B I HJ I K A KURANG D A R ]1 HAR TULIS'OO

a7

BULAN TUNG.

SEEELUM

n n q g a?

NO URUT

LK1

GAL 1

TAHUN

tl-tl

KE[,IBAR 2

T I D A K2

BULAN

2

T IIUN

3

AULAN

2

T]DAK 2

I

( K E2 2 1 )

T I D A K. . 2

220 08

BULAN

TUNG,

NO URUT

LK1

GAL 1

TAHUN

KEM.

T I D A K2

TIDAK 2

I

BAR 2

IKE 221)

TAHUN 3

TIOAK

2

220 BULAN TUNG GAL 1 KE|\4-

--T---r--r-r

PR2

ttttl ttttl

BAR 2 (NAMA)

NO URUT

UI\,IUR DALAI\,I TAHUN

LK1

T DAK 2

atJrAN 2 TIDAK 2

I

\KE 221)

TAlluN 3

T DAK . 2

224

t0

BULAN TUNG GAL

N O .U R U T

LK1 I

TAHUN

KEi.I

BLJLAN 2

T DAK 2

TIDAK 2

I

8AR 2

i K E2 2 1 )

TA|UN . 3

TIDAK 2

224 t1

BULAN TUNG. GAL 1

TAHUN

TT-l-T-l

KEI\,I

ttttl

BAR 2 (NA]\'A)

NO URUT

UMUR DALAI\,I TAHUN

LK1

T I D A K2

NULAN

I

( K E2 2 r )

TIDAK

2

T DAK

2

NO URUT TUNG.

LK1

DALAlV TAHUN

GAL 1 KE[,4. AAR 2

222

TAT1UN 3

220

t2

(NAMA)

2

T]DAK 2

PR

.2

T I D A K2

I

BULAN

2

IAHUN

3

T]DAK 2 IKE 221)

220 Apakah ada kelahfan hdup seteah (NAMA ANAK TERAKHTR)? JIKAADA CA IAT DALAV IABLL

1 TIDAK

2

..t,t-a

TERUSKE

PERTANYMN DAN SARINGAN T A N D AT B A N D N G K A N2 0 8 D E N G A NJ I J ' L A H K E L A H I R A ND I A T A S D A N B E R I

5 )D A T A H U N L A H I R P E R I K S A : U N T U K S E T I A P A N A K L A H I R H D U P ( P 2 1A U N T U K S E T I A PA N A K M A S 1 HH I D U P( P 2 1 7 ) A D A U I N U R U N T U K S E T A P A N A K S U D A H M E N I N G G A L( P 2 2 0 ) :A D A U I , I U RW A K I U

T,4EN GGAL

T A N Y A K A NT E P A T N Y A J K A U I \ 4 U RW A K T U I \ 4 E N 1 N G G A1L2 B U L A NA T A U 1 T A H I ] N

BULAN(P 220) BERAPA 2 O O 2J I K A T I D A K A D A K E L A H I R A NS E J A K L ] H A T 2 1 5 T U L I S K A NJ U I V L A HA N A K Y A N G L A H I R S E J A K . I A N U A R I

KE226' 2OO2TULSKANO'DANTERUSKAN JANUARI

'L D A L A I $ B U L A N K E L A HR A N N Y A D I K O L O M 1 P A D A U N T U K S E T I A P K E L A H I R A NS E J A K J A N I ] A R I 2 O O 2 T U L I S K A N K A L E N D E R U N T U K S E T | A P K E L A H | R A N T A N Y A K A N J U M L A H B U L A N K E H A T ! 4 | L A N D A N T U L | S K A NK"EHC' P I LA D A S E T | A P ( C A T A T A N J U M L A H H U R U F ' H H A R U SS A T U L E B I H B U L A N K E H A M I L A NS E S U A I D E N G A N L A M A N Y AK E H A M I L A N D A R I J U M L A HB U L A N K E H A l r 'Ll A N ) T U L I S K A NN A [ ' 4 A A N A KD l M U K A K O D E ' L '

A p a k a hl b u s e k a r a n gs e d a n gh a n r r L ? INI PERTANYMN DALA[,4 IIENANYAKAN HAT] HAT H I D U P / C E RAI C E R A I E E R S T A T U S Y A N G W A N I T A TERHADAP MATL

YA TIDAK llDA< TALTU

2 8

S l d a h b e r a p ab ! a n l b u h a m l ? 'H' DI T U L I S K A N J U M L A H B U L A N K E H A I V I I L A NT U L I S K A N KOLOM 1 PADA KALENDER DALAIV BULAN WAWANCARA DAN B U L A N B U L A NS E L A M A K E H A I \ , 4 I L A N

InL Ketrkalb! mula ham , apakahlbu mengnginkankehamllan waltu Iu ingn hamL Keo4Ea, atau sallg se!e! !d?! llglll [el]il?

WAKTUITU KEI\,,1IJDIAN TIDAKSAIVASEKALI

Apakah lbu pernah hamil yang berakhrrdengan Keguguran a t a ul a h r m a t ? drgugurkan

YA1

P a d a b u l a n d a n t a h u n b e r a p a b e r a k h i r n y ak e h a m a n s e p e ' t i t u y a n g t e r a k hr ?

..

] 2 3

2

TIDAK

BULAN TAHUN

LIHAT230 TERAKHIR KEHAIVILAN BERAKHIR 2OO2 JANUARI SE.]AK

TERAKHIR KEHAMILAN BERAKHlR JANUAR2OO2 SEBELUM

E e r a p ab u l a nu m u r k e h a ml a n t e r s e b u t ? "K' DI KOLOI!4 CATAT JUMLAH BULAN KEHAI,'IILAN TULISKAN 'H' 1 P A D A K A L E N D E R B U L A N T E R A K H I R K E H A I \ , 4 I L ADNA N L A N N Y A K E H A M I L A N P A D A S E T I A PB U L A N S E L A T / A

A p a k a h s e b e u m n y a l b u i u g a p e r n a h h a m r ly a n g b e r a k h i rd e n g a n k e g u g u r a nd. i g u g u r k a na t a u l a h i rm a l i ?

YA1 TIDAK

....

..

2

YANG BERAKHIRDENGANKEGUGURAN' TANYAKANKAPANDAN EERAPAUMURSEMUAKEHAI.4ILAN 2OO2 DANLAHIRMATISEJAKJANUARI DIGUGURKAN

TUL|SKAN,K'DLKoLot!,,IlPADAKALENDERBULANTERAKHLRKEHAM]LANDAN.H'PADASET1APBUL LAINNYA KEHAMILAN r Januarl2002lbu pernahhamilyangberakh Apakahsebelurn atau ahirmati? d gugurkan dengankeglguran,

YA TIDAK

..

l 2

236

TERUSKE

KODE

PERTANYAANDAN SARINGAN

NO

2002ituberakhir? Kapankehamlansebelum Januarl BULAN TAHUN

237

Kapanlbumuarhad terakhir?

(TANGGAL, JIKAADA)

LALU HARIYANG

1

YANGLALU MINGGU

2

BULANYANGLALU

3

TAHUNYANGLALU

4

MENOPAUSE/ 994

HISTEREKTOMI S E B E L U MK E L A H I R A N / K E G U G U R A NT E R A K H I R

995

T I D A I ( B E L U MP F R N A ' ] H A I D

238

239

apakah Antaraharipedamahad dan herl pertamehaidberikutnya, lebih kesempatan ada hari-hantertenluseorangwanitamempunyai besardar hari-harlainuntukhamI apabila berhubungan seks?

A p a k a h h a r i h a r i t e r s e b u t m e n j e l a n gh a d s e a m a h a d s e g e r a s e i e l a hh a d b e r a k hr . a t a u d i i e n g a ha n t a r ad u a h a i d ?

YA] TIDAK I IDAKTAHU

F

239D

..

3 4

(TULISKAN) ..

8

------'239G

CERAIMATI -

YA1 TIDAK TIDAK TAHU

..

2 8

..

Apakah suamr bu menanyakan keadaan lbu pada saal mendapat h a d y a n g i e r a k h | l .s e p e r t

239D

TDK 1

2

1

2

LAIVAHAID

1

2

A d a r a s a s a k r ty a n g b e r l e b i h a n ?

SAKITBERLEBIHAN

2

Larnnya?

L A I N N Y A. , . . ,

1 .I

y a n g l e b i hd a r i b a s a ? Perdarahan

PERDARAHAN

Apakah haid tersebut lepel waktu?

IEPATWAKTU

L a m a n y ah a i d ?

..

2

LIHAI 214 TIDAKMEMPUNYAI ANAKPEREMPUAN

------)239G

LIHAI 217 AOAANAK PEREMPUAN BERUMUR 1OTAHUNKEATAS

239F

1 2

cERAr HIDUP/ [l

haid yang kapanlbu mendapat Apakahsuami lbu mengelahui terakhrr?

I\IEMPUNYAI PALING SEDIKIT SATU ANAKPEREI.IPUAN 239E

239A

RESPONDEN LIHAT106ASIAIUS PFRKAWNAN KAW1N

239C

2 8

6

_

TIDAK TAHU .,

2398

996

...

MENJELANG HAIO HAID ,, SELAI\,4A SETELAH SEGERA ., H A I DE E R A K H I R ANTARA DUAHAID DI TENGAH I ATNNYA

2394

..

TIDAKADAANAK PEREMPUAN EERUI\,IUR 10TAHUNKEATAS

Apakahslami lbu tah! kapananak perempuannya mendapathaid kal? untukyangpertama

YA .. ... TIDAK ., TIDAK TAHU

-----' 239G

.... .... .,

..

1 2 8

239G

(kompLikasl) A p a k a h l b u m e n g e t a h ! t a n d a ' t a n d aa d a n y a b a h a y a p a d a w e k t uh a m i ?

YA1 'I IDA(

240

l,rasalah kesehatan apakah yang dapat membahayakan seorang wanla ketka hami?

MULTSBER<EOANJANGAN PERDARAHAN D I M A N NY A \ G T , \ G C .

Ada laqi?

KODE J A W A B A N J A N G A N D B A C A K A ND A N L ] N G K A R IS E T I A P D I S E B U T J A W A B A NY A N G

241

oleh wanitahaml jika mengalarnl Apakahyangharusdilakukan masalahterseb!it? Adalagl? SETIAPKODE DANLINGKARI JANGANDIBACAKAN JAWABAN DISEBUT YANG JAWAEAN

242

wanta apa sa]ayangdapatmembahayakan kesehatan [,4asalah selamamelahirkan? Adalag? SETIAPKOOE DANLINGKARI JANGANDIBACAKAN JAWABAN YANGD]SEBUT JAWABAN

243

A p a k a hy a n g h a r u sd i l a k ! k a n ?

Ada lagL?

KODE JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SET1AP Y A N G D I S E E U T , JAWABAN

244

I\,fasalah apa sala yang dapat mernbahayaken pada seorang wan ta selama masa n fas? Ada lagr?

J A W A B A NJ A N G A N D I B A C A K A ND A N L I N G K A R IS E T I A PK O D E J A W A B A NY A N G D I S E B U T

KEJANG.KEJANG BAVIDALAV POSIS YANGSA' AH AENGhAh PINGSA\ S U S A HB F R N A P A S LELALI LAINNYA

.IIDAK MFLAKLMNAPAAPA 1STIRAHAT OBAT I,4INUIV JA[,4U [,,11NUM K ED U K U N KEB]DAN KE DOKTER KESEHATAN KE UNITPELAYANAN LAlt'lNYA TIDAKTAHU

A p a k a hy a n g h a r u sd i l a k u k a nt e r h a d a pw a n i t ai e r s e b u t ?

Ada lag ?

JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT

+ A B C D F G H X

A B C D E F G H Z

PINGSAN KEJANG'KEJANG TATIDAKI/AIJKLLLAR PLASEN SIBFI UIVLAHIR BAYII\,'II-NINGGAL LAINNYA TIOAKTAHU APAAOA TIDAKIMFIA\UKAN ISTIRAHAT oBAl [.4tNul\,r NIINUM"AN,IU K ED U K L N KE B'DA\ KE DOKTFR KEUN,TPTLAYA\ANKfSFHATA\ LAINNYA TIDAKTAHU P E R D A R A H A NL E B l H E A N Y A K D I B A N D I N GD E N G A NE I A S A N Y A (Lt8rH DAql 3 KA',N' P,NCSAN K E - A N Ch F . A N G D E M A MY A N G T I N G G I 'D( SI DAP LF\DIRYG BFREAJ RASANVFR' DI PAYUDARA R A S AS I D I H D A N T F R T E K A \

APA'APA TIOAKMELAKUKAN ISTIRAHAT .. MINUMOEAT JAMU I\'INUM K ED U K U N KEBIOAN K ED O K T E R . , KISFhATAN KEUNII PELAYA\AN

F G X 7

244

A B c I) E C H Z

A B I. D E T G X Z

A B C D E F G L]

z 8

242

PECAHTERLALU AIRKETUBAN A .. CEPAT YANGBANYAKSELAMA PERDARAHAN OANSESUDAH I\4ELAHIRKAN B BAYILAHIR C YANGTINGGI D[[.4AI\,'I D MULESBERKEPANJANGAN

LAINNYA . T I D A KT A H U 245

TERUSKE

KODE


NO

301

r s e k a r a n g s a y a i n g t n b e r b i c a r am e n g e n a rk e L u a r g ab e r e n c a n a A d a b e b e r a p ac a r a a l a u a L a ty a n g d a p a l d r g u n a k a no e h s l a t u p a s a n g a no n l l k r n e n ! n d aa i a u m e n c e g a hl e r l a dn y a k e h a m i l a n L N G K A R I K O D E 1 P A D A 3 0 1 U N T U K S E T A P A L A T / C A R AY A N G D ] S E B U TS P O N T A N .L A L U T A N Y A K A NA L A T / C A R AY A N G T D A K D I S E B U T GL A T / C A R AY A N G T D A K D S E E U T S P O N T A N ,L I N G K A R ]K O D E 1 A T A U 2 S P O N T A N B A C A K A N N A M A D A N P E N J E L A S A NM A S I N G . M A S L N A 'T U N T UK A L A I / C A R A Y A N G P E R N A I ] D O E N G A R L A L U T A N Y A K A N3 0 2 A T A U L N G K A R IK O D E 3 U N T I ] K Y A N G D A K P E R N A HO I D E N G A R

307

C a r a a p a k a hy a n g l b u p e r n a hd e n g a r ? ( A p a k a hl b u p e r n a hm e n d e n g a r)

01

/MOW WANITA/IUBEKTOl\rl STERILLSASI anakagl Wanta dapatdioperasagartidakmempunyal

3 0 2 A p a k a hl b u p e r n a h rnemakar(ALAT/CARA KB)?

Y AS P O N T A N . . . YA D TANYAMN TrDAh

1 2 3- . 1

+ a2

S T E R I L I S A SP I RIA,^/ASEKTOMYMOP P r a c l a p ad t i o p e r a sai g a r t d a k r n e m p u n y aa n a k l a q i

YASPONTAN YA DITANYAMN T DAK

] 2 3-.l I

03

04

05

06

YA1

Y AS P O N T A N Y AD I T A N Y A K A N, . . . .... T,DAK ..

] 2 3-l

YA1

SUNTIKAN/INJEKSI W a n t a b s a d i s u n t l ko l e h d o k t e r a l a u b d a n u n t u km e n c e g a n k e h a m l l a ns e l a m as a t u b u l a na t a u l e b i h

Y AS P O N T A N Y AD I T A N Y A K A N . . . TIDAK

1 2 3

YA]

S U S U KK B / I I M P L A N W a n r t a d a p a t d L b e r ib e b e r a p ab a t a n g s u s u k d b a w a h k u r t kehamian selama I e n g a n a l a s u n t l r k m e n c e g a ht e r j a d L n y a s a t ut a h u na t a l rl e b L h .

YA SPONTAN YA DITANYAKAN T DAK

2 3

RAL IUD/AKDR/SP splrada am rahmnyaoLehdokteratau Wanrtabrsad pasangi

12

2

T DAK

YA

1

..

1 2 3-l

YA1 T DAK

2

Y AS P O N T A N . . . YA DITANYAKAN TIDAK . .

1 2 3

YAI

Y AS P O N T A N YA O TAi\YAKAN TroAh

] 2 a-l I

TIDAK

2

T DAK

2

2

TIDAK

P A N T A N GB E R K A L f uK A L E N D E R P a s a n g a ns e n g a l at i d a k b e r h u b u n g a ns e k s u a lp a d a h a n _ h a r l l e r t e n t u p a d a w a k t u w a n i t a b e t k e m u n g k l n a nb e s a r u n t u k m e n l a d ih a m

YA SPONTAN YA DITANYAKAN TDAh ..

1 2 3-r

S A N G G A I , , 4TAE R P U T U S P r a d a p a t m e n g e u a r k a na i r m a n n y a d l u a r v a g n a K e l k a b e r f i u b L r n g asne k s u a

Y AS P O N T A N . . YA DLIANYAKAN .... TDAK

1 2 3

K O N T R A S E P SD I ARURAT/EI'IERGENCY W a n r t ad a p a tm e n c e g a hk e h a m i a n d e n g a nm i n u r np i l k h u s u s d a a r n t g a h a r s e i e l a hb e r h u b u n g a ns e k s . B a s a n y ac a r a I n d p a k a Lh a n y ad a l a ms r t u a s ti e r p a k s a( d a r u r a t )

YA SPONTAN YA D TANYAKAN TroAh

1 2 3 --l

I

YA] TIOAK

...

CARA CARALAIN A p a k a hl b u p e r n a hm e n d e n g a rc a r a a t a u a a 1l a l n y a n g 0 a p a t d p a k a io l e h w a n r t aa t a u p n a u n t u km e n c e g a hk e h a ml a n a t a u keah ran,

(TULISKAN)

(TULSKAN)

( T U LS K A N )

(TULISKAN) TIOAK I

T DAK

...

2

2

T DAK

+ 13

2

..

TDAK ..

?

INTRAVAG/DIAFRAGMA Wanita b sa me etakkan i syu atau diafragrnadalam vag na s e b e l u r nb e r h u b u n g a ns e k s u a l

t't

2

T DAK

T OAK

08

EI I E N O R R H E A [ , 4 E T o D EN 4 E N Y U S UAIL A M I / l v l E T O DA LAKTASl lIVAL) S a m p a rd e n g a n 6 b ! a n s e t e l a hk e a h r t a na n a k w a n i t a b s a m e n q g u n a k a n c a r a i n y a n g m e n g h a r u s k a nl b u u n t u k m e n y u s u b a y n y a t e T u s m e n e T u ss r a n g o a n m a a m a l e u kapan sala tanpa dibert makanan tambahan sehrngga

2

T DAK

] 2 3

YA SPONTAN KB KONDOM/KARET Priadapatmemakalsarungdarlkaretselamaberhubungan Y A O ] T A N Y A K A N. . .. T , D A K. . . . . . seksual

10

A p a k a hs u a m/ m a n t a ns u a m b u p e r n a hd o p e r a s r a g atrr d a K m e m p u n y aa n a k a g i ,

YA SPONTAN Y AD I T A N Y A K A N. . . . .. T I D A K, , . .

P]L Wanrta dapat mlnum p I setLap han unluk rnencegan

a7

09

A p a k a hl b u p e r n a hd o p e r a s l a g a r i d a k m e m p u n y aai n a k laai? .. 1 YA 2 T I D A K, , ,

303

TERUSKE

KODE

P E R I A N Y A A ND A N S A R L N G A N

NO LIHAT302:

PALING SEOIKIT SATUJAWAAAN'YA (PERNAH PAKAI)

TIDAKADA JAWABAN'YA' (TIDAKPERNAH PAKAI) 304

KB untukmenunda suatualaucara Apakahlbu pernahmemakaL kehamLlan? ataumencegah

305

"0" OIKOLOI\,I EULANYANGKOSONG DI SETIAP 1 PADAKALENDER IS1KAN

306

KByangpernahlbupakar? ApakahalaUcara

YA .. TIDAK

------+307

306

.. 1 2

...

----+ 329

PEREAIKI 302DAN303(DAN301JIKAPERLU) 307

waktuketikalbu kepadalbutentang sayaingrnbertanya Sekarang pesedaKB (atauke|ka muai memaka pertamakaL rnentadr kehamlan KB)untukmenunda ataumencegah alaucara jumlahanakyangmasihh dupketikalo,jka ada? Serapa

JUMLAHANAK .

JIKATIDAKADA.TULISOO 308

LlHAT302(01)l RESPONDEN f--] r D A K D T S T E Rr L L

309

310

311

LIHAT226

SEKARANG TIDAKHAI\4IL ATAUTlDAKTAHU

F

RESPONDEN N

SEKARANG HAf.4rL l-l

-|

Apakahlb! sekarangmernakaisuatualavcaraKB unlukmenunda/ kehamian? rfencegah KBapayanglbugunakant Alaucara LEB]H DARI SATU METODE.UNTUK JIKA IUENGGUNAKAN IKUT PETUNJUK UNTUKKODE SELANJUTNYA PERTANYAAN TERTINGGI IANYAKANJENISNYA, JIKASUNTlKAN, JENSNYA JIKASUSUKKB TANYAKAN

311A

------r 31 1A

XANANLINGKARI CEKSEEELAH LIHAT308,JIKABERTANDA WANITA KODEA UNTUKSTERILISASI

318

318

WANITA., STERILISASI PRIA .. STERILISASI ... .. PtL IJD/AKDR/SPIRAI ., 1 BULAN SUNTIKAN 3 BULAN ., SUNTIKAN SUSUKKB3 TAHUN SUSUKKB 5 TAHUN KONDOi,{ .. INTRAVAGiDIAFRAGMA LAKTASI METODE AI,4ENORRHEA EERKALAJKALENDER PANTANG TERPUTUS .., SANGGAI\,IA LAINNYA

A B c D E F C H I J K L M X

313 316A 312H 312K 316A 3168 318

duLl3K^r.1) 312

kemasanp I KBdi rumah? Apakahlbu mempunyai

3124

kemasanp I yanglbu rnrnLrm. Tolongperlihatkan

3128

PIL,CARI IVEREKPIL DARIDAFTARDI PERIKSAKEI\4ASAN KODEYANGSESUAI EAWAHINIDANLINGKARI TUNGGA" KONIBINASI: - EXCLUTON - GRACIAL 28 , GYNERA - LYNDIOL - MARVELON 28 - I4ERCTLON 28 ,I\IICROGYNON - IVIKRODIOL - NORDETTE 28 . OVOSTAT28 - LrvoDroL28 - TR]NORDIOL 28 21lTRINORDIOL

DAPATMENUNJUKKAN 1

K O f , 4 B l N A .S. t. . TUNGGAL

..

.....

2 312C

LA|I'/NYA. TIDAKDAPATI'ENUNJUKKAN

6 8

3128

TERUSKE

KODE

PERTANYMN DAN SARINGAN

NO

1

Mengapalbu trdak mempunyai(tdak dapat menunjukkan) P I L H A E I S pilKB? BIAYA t\,4AHAL kemasan

2 3

SUAMI PERGl S E D A N GH A I D LAINNYA

312C

312D

312E

312E

6 'I

PERIKSAKEADAANKEIVASANPIL YANG DIMINUMDAN KODEYANGSESUAI LINGKARI

BERURUTAN LUBANG LUEANG TIDAKBERURUTAN PILLENGMP

2 3

berututan)? lbutidakminumprl (secara Mengapa

TIDAKTAHUCARA ALASANKESEHATAN K8 DISURUH PETUGAS KEMASAN BARU .. HAID SEDANG L A I N N Y.A.

1 2 3 4 5 6

.,

..

312E

kalrm numpil? Kapanlbuterakhlr HARIYANGLALU JIKAHARIINIMINUM,ISI'OO'

g7

L E B I HD A R I S E B U L A NY A N G L A L U

312F

L]HAT 312E: LEEIHDARIDUA [--l HARrYANGLALUf-

312G

312H

DUAHARI ATAU KURANG

t-l

------r 316A

SUAI'IPERGI LUPA ALASANKESEHATAN BIAYAMAHAL., TIDAKPERLUSETIAPHARI .. .. HAB|S .. SEDANH GA I D LAINNYA ...

M e n g e p al b ! l r d a hm r n u mp I K B s e l a m ai n i ?

01 A2 03 04 05 ... 06 A7 96

3164

drs!ntk KB? Eerapamingg!yanglalu bu terakhrr MINGGUYANG LALU

3121

312tA.

L T H A3T1 1 / 3 1 1 A 1 BLN SUNTIKAN KODE'E' f_l DTLTNGKARTI LIHAT312H: LEBIHDARI T4 iJINGGUT '

312J

312K

SUNTIKAN 3 BLN KODE'F'f_-] DTLTNGKARIf-

r FE|H DAR| n

4 MINGGU ATAU KURANG

l 3 I \ 4 I N G GfU '

-3MTNGGUI-_I ATAUT KIIRANG

PERGI SUAI\,4I LUPA ALASANKESEHATAN BIAYAI\,4AHAL LAINNYA.

M e n g a p al b ! t r d a kd i s u n t r hl a g i ?

susukK8? Kapanlbumulaimemakai BULAN

TAHUN 3121

LIHAT312K: SUSUKKB HITUNGLAI.'ANYA[,,1EMAKAI

LAIT,|ANYA DALAI\' BULAN

11

3164

.. ,,.

1 2 3 4 6

316A

312t!4

LIHATJll/311A

hODE H'F o T L T N G KI A R

GE KODE DTuNGKARTI 312tA

LIHAT3121

313

L E B I HD A R I 60 BULAN

36 BULAN f_l A rAU I hLRANc v 3164

LEEIHDAR T--.] 36 BULA\ | i

3120

TERUSKE

KODE


NO

60 EULAN f_l AIAU f+ KIJRANG 316A

PERG1 SUAI\,4I LUPA ALASANKESTHATAN BIAYAIVAHAI LA'NNYA

l v l e n g a p as u s u k k B b e u m d c a b u t ?

d laksanakan? sterlrsastersebLlt Di manaoperasi KODEYANGSESUAI DANLlNGKARL TANYAMNTEMPATNYA JIKA TIDAKDAPATMENENTUMNAPAKAHRUIVAHSAKIT ATAUSWASTA' OLEHPEI\4ERINTAH ATAUKLINIKDIKELOLA NAMANYA TULISKAN

(NAlvlATEI\'fPAT)

' B ' K E D U A N Y AD I L I N G K A R IN T I A K A JIKA DI 31T KODE'A DAN I ANIIA, 3 1 3 . 3 1 7D l T A N Y A K A NH A N Y A U N T U K S T E R I L I S A SW

PEMERINTAH RUI\4AHSAKIT PUSKESMAS KLINIK M O B I LK L I N I K LAINNYA -..--

1 2 3

316B

6

11

12 13 16 (TULlSKAN)

SWASTA .. R U I \ 4 ASHA K I T . . . RUMAHSAKITBERSALIN BERSALIN RUI\4AH KLINIK .. DOKTERPRAKTEK KANDUNGAN DOKTER KLINIK IVOBIL LAINNYA (TULlSKAN)

21 22 23 25 26 27 2a 96

LAINNYA (TULISKAN)

TIDAKTAHU 314

314A

L I H A T3 1 1

KODE'A' DLLINGKARI

HANYAKODE'B' DILINGKARI

Sebelum dioperasi apakah lbu d beritahu bahwa lbLl t r d a ka k a n d a p a t m e m p u n y a anak (lagl) karena operas tersebut?

S e b eu m d i o p e r a s i , a p a k a h suami lbu d beritahu bahwa suam lbu tLdak akan dapat m e m p l n y a a n a k ( l a g Dk a r e n a operas tersebut?

Apakah bu pernah mendengar tentang rekanaisasi yartu penyambungan kembai sauran yang putus setelahoperasL sterlsasi?

3148

pelayanan rekanalisasr? Apakahlbutahutempatmendapatkan

316

Padabuan apa dan tahunberapa(Lbuatausuamllb!) menlalanl ? operasisterilisas

3164

Sudah berapa ama lbu menggunakan(ALAT/CARAKB YANG secaraterusmenelus? SEKARANG) DIGUNAKAN

1 TIDAK

2

T I D A KT A H U

8

1

TIDAK

2

YA1 TIDAK

2

BULAN

TANYAMN Kapan lbu (atau suam lb!) muai menggunakan TAHUN (ALAI/CARAKB YANG DIGUNAKANSEKARANG)secaraielus menerus? 3168

98

en a at Berapa biaya yang dlkeluarkan untuk mernpero sterI sasl tersebui.termasukbiayakonsultasi kontrasepsr/operasi s? danregrslrasi/karc

12

Rp

316

NO 311


KODE

LrHAT316/3164: rAHUN2002 E AIAU SESUDAHNYA I

318

TERUSKE

rAHUN2001T-l ATAUSEBELUMNYA {-

ISIKAN KODE ALAT/CARAYANG DIGUNAKAND KOLOI\'1 PADA KALENDERSEJAK BULANI\,IULAI MEI\,4AKAI SAIVPAIBIJLANWAWANCARA

ISIKANKODEALAT/CARA YANGDIGUNAKAN DI KOLOI\,I1 PADA KALENDER SEJAK EULAN WAWANCARA SAI\,1PAI JANUARl2002

ISIKANSUN,,IBER ALAT/CARA YANGDIGUNAKAN DI KOLO[,42 PADA KALENDER DI BULAN I!,4ULAI MEMAKAI, KEMUDIAN TERUSKAN KE 318

KEI\IUDIAN LA\JLTKANKf

-

------t 327

Sayaakanmengajukan pertanyaan beberapa mengenaisemua alaucara KByanglbu/suarr1 lbugunakan seama beberapa tahunterakhir uniukmencegah kehamilan GUNAKAN KALENDER UNTUKI\IEMPERKIRAKAN WAKTUPERTAI\4A KALIMENGGUNAKAN DANBERHENT] I\,4ENGGUNAKAN ALAT/CARA KB [,4ULAI JANUARI2OO2 SAMPAISEKARANG GUNAKAN NAMAANAKTANGGAL LAHIR,DANMASAKEHAM]LAN SEBAGAI PEDOI\,4AN. PADAKOLOM1: CATATKODEALAT/CARA KBYANGDIGUNAKAN ATAU O JIKATIDAKI\4ENGGUNAMN CONTOH CARABERTANYA] . Kapanlbu terakhr ka| memakaa aUcaraKBtersebut? AlavcaraKB apakahyangtbupeka? . Kapanibu rnuai memakaialaucaraKBtersebut?Berapalamaseletahketahran (NAl\,lA)? ' Berapalamalbu memakaalaucaraKBtersebut(waktutu)? PADAKOLOM2:CATAT KODE SUMBER PELAYANANALAT/CARAKB Dl BULAN MULAT[,lEt\rAKAl ALAT/CARAK8 CONTOH CARABERTANYA . D1manalbLrmemperoleh alaucareKBketLka muai memakaia ayceraKB tersebut? . [!ntuk metodeamenorrhea laktasi([rAL),pantangberkataatausanggamaterputus]Dar siapa lbu mendapatkan saranieniengbagaimana mengg!nakan caraKB tersebut? PADAKOLOM3:CATAT KODE ALASAN BERHENTIMEMAKAIPADA BULAN TERAKHIRIVEI\IAKAI ALAT/CARA KB EANYAKNYA KODEDI KOLOI\4 3 HARUSSAI,4A DENGAN JUIVLAH TERHENTINYA PEMAKA1AN ALAT/CARA K8 DI KOLOM1 TANYAKANI\,4ENGAPA BERHENTIMEI\.4AKA| ALAT/CARAKB TERSEBUT J|KA Dt KUTI DENGANKEHAMILAN, TANYAKANAPAKAHHAN1IL TANPA DISENGAJASELAI\,4A MEI.4AKAI ALAT/CARAKB TERSEBUTATAUSENGAJATIDAKMEMAKAIALAT/CARAKB SUPAYABISA HAMIL CONTOH CARABERTANYA . Mengapelbu berhentirnernakai a avcaraKB tersebut? . Apakahlbu rneniadrhamr ketka memaka ataucaraKB tersebut atau bu berheniimemakai a aucaraKB tersebutsupayahamI, ataulbuberhentrmemakaikarenaalasanlain? JIKAEERHENTI I\,{EMAKAI DENGAN SENGAJA SUPAYA HAMILTANYAKAN: . EerapabulansetelahberhentimemakaiatavcaraKBtersebuttbumu a hamil? ISIKAN'O'PADA SETIAPBULANDI KOLOI.I 1. L r H A r3 1 1 / 311A LINGKARI KODEALAT/CARA KB JIKALEBIHDARISAIU ALAT/CARA KB YANGDILINGKARI DI 3 1 1 / 3 1 1LAI N G K A R KO I D ET E R T I N G G I ,

T/DAKADAYA\G D.L,NC,GRI STERILISASI WANITA S I E R I L I S APSRI I A .. PIL IUD/AKDR/SPIRAL .. S U N T I K A1NB U L A N .. SUNTIKAN 3 BULAN .. S U S U K B3 T A H U N ... SUSUKKB5TAHUN .. KONDOM INTRAVAG/DIAFRAGMA [.4FIODEA|\.4[NORRHEA LAKTASI

OO -----+329 01 A 2 -----t 327 03 04 05 06 O1 08

09 10 11 PANTANG BERKALA"/KALENDER 12 SANGGAI\,4A TERPUTUS 13 LAINNYA .. 96

f."

NO

PERTANYMN OAN SARINGAN

322

DARI Ketka bu mendapatkan(ALAT/CARAKB), dari (SU[.4BER yang pada(BULAN), masalah apakahlbu diberitahu KALENDER) KBlersebut? alaucara denganpemakalan mungkn t mbuL

323

3234

324

3244

324C

TERUSKE

KODE l

TIDAK

2

oleh petugas(KB/Kesehatan) Apakah lbu pernah dLberitahu tentangmasalahyang rnungkint mbul denganmemakaia avcara KByanglbupakai? TIOAK

1

Apakah lbu be anya kepada petugas (KB/Kesehatan)tentang efek sampng atau masalah yang mungkln dialami dari pemakaien ala1lcata K8?

Apakah lbu d berrtahuapa yang harls dilakukanjika lbu darralarcaraKB yanglb! mengalaml efeksampingata! masalah gLrnakan?

1 2

TIDAK

1 TIOAK

2

Apakahlbu mempunyaimasalahkesehalanselamamenggunakan KB PADA321)? rALAT/CARA

TIOAK

2

Aoakahmasalahkesehatanutamayanglbu rasakan?

BERATBADANNAIK

1

..

02

.,,

03 04

OARAHTINGGI

05

SAKITKEPALA tiuAl

..

....

...

06

... 07

,

HAIO TIDAK

Ketika lbu mernperoleh(ALAT/CARAKB) ini dari (SUMBER PELAYANANDARI KALENOER)P dA (BULAN),APAKAhIbU d beritahutentangalaucaraKB la n yangbisalbu gunakan?

01

...,

PERDARAHAN

327

324

2

B E R AB T A D A TNU R U N . . .

326

324

... .. LELAHiLEIVIAH

08

LAINNYA

96

TIDAKTAHU

98

321 TIOAK

2

tentang Apakahlbu pernahdiberitahuoleh petugaskesehatan/KB a atcara KB lainyangdapatlbu gunakan?

TIDAK

2

L T H A3T1 1 / 3 1 1 A

S T E R I L I S AWSAI N I T A, . . .

1

.. O1 02

PRIA STERILISASI KB YANGDIGUNAKAN LlNGKARIALAT/CARA KBYANGDILINGKARIDI JIKALEBIHOARISATUALAT/CARA KOOETERTINGGI LINGKARI 311/311A,

PtL ... ... ... ..

.... 03

IUO/AKDR/SPIRAL

04

t*

331

EU SUNTIKAN 'tLAN ...... ... ... 05 S U N T I K A3NB U L A N

...

.. .

07

SUSUKKB 3 TAHUN SUSUKKB5TAHUN

06

..

KONDOM ..

08 09

INTRAVAG/DIAFRAGMA

10

LAKTASI METODEAMENORRHEA

1l

BERKAWKALENDER PANTANG

12

TERPUTUS SANGGAMA

13

LAINNYA,...

96

f,.,

NO 328

PERTANYMN DANSARINGAN Di manalbumenipero eh (ALAT/CARA KB)terakhir kal? TANYAKAN TEI\,4PATNYA DANLINGKARIKOOEYANGSESUAI J]KA TIDAK DAPAT MENENTUKANAPAKAH RUI,4AHSAKII ATAU KLINIKOIKELOLA OLEHPEMERINTAH AIAU SWASTA TULISKAN NAMANYA

KODE

TERUSKE

PEI\,lERINTAH R U M A HS A K I T PUSKESMAS/PUSKPE[,1BANTU K L I N I K. . , PLKB TKBK,/TIVK ., LAJNNYA

11 12 13 14 15 16

fULTsKAN) SWASTA RUMAHSAKII .. 21 RUI\,,IAH SAKITBERSALIN . 22 RUI\,4AH BERSALIN 23 KLINIK 2a OOKTER UMUMPRAKTEK 25 DOKTER KANDUNGAN PITAKTEK .26 BIDANPRAKTEK 27 PERAWAT PRAKTEK ,, 2A EIOANDI DESA 29 APOTEK/TOKO OBAT 30 IAINNVA _?r (IULISKAN)

329

330

Apakahlbu tahutempatuntukmendapatkan a aucaraKB?

O manakah itu? Adakahtempallarn? TANYAMN TEI\4PATNYA DANLINGKARIKODEYANGSESUAI. JIKA TIOAK DAPAT I\,4ENENTUKAN APAMH RUMAHSAKIT ATAU KLINIKDIKELOLAOLEH PEI\iIERINTAH ATAU sWAsTA, TULISKANNAI\-1ANYA,

(NAIVATEI\4PAT)

JAWABANJANGANDIBACAKANDAN LINGKARISETIAPKOOE JAWASANYANGDISEEUT

LAINNYA P O L I N D E,S. ., POSYANDU POSXB/PPKBD TEMAN/KELUARGA TOKOMARUNG LAINNYA _/a (TULISKAN)

41 42 43 44 45

YA ... TIDAK

l 2

.......

..

..

331

PEMERINTAH RU[,4AH SAKIT .. PUSKESI\4AS/PUSK PEMBNNTU I K L t N t K. . . . . . . c PLKB D TKBK/TMK .. .., E LAINNYA fUffsfiN) SWASTA RUMAHSAKIT G RUI\4AH SAKITBERSALIN .. .. H RUIVAH EERSALIN I K L I N I ,K ... ., J DOKTER UI:4U1\' PRAKIEK ... K DOKTER KANDUNGAN PITAKTEK . L BIDANPRAKTEK M PERAWAT PRAKTEK ., .. N EIDANDI DESA ., O APOTEK,TIOKO OBNT P LATNNYA .=--Q (IULISKAN) LAINNYA POLINOES POSYANDU POSKB/PPKBD TEMAN/KELUARGA TOKO,r/vARUNG LAINNYA (TULsKAN)-

331

331

Dalam 6 bulan terakhir,apakahtbu dtkunlung/ oleh petugas yangmenerangkan apangan tenteng KB?

YAI TIDAK

332

Oalam 6 bulan terakhir apakah tbu mengunjungifasilitas kesehatan unlukmemeriksakesehatanlb! ata! anaklbu?

YA ... IIDAK ..

333

Apakahadapetugaskesehatanyangberbrcara kepadatbutentang a aucaraKB?

YAI TIDAK .,

R S T

;

2 ..

..

1 2

2

401

S E B E L U MA N A K T E R A K H I R

ANAKTERAKHIR NO


416

S e l a ' n ar e - g s n o J n g N A T V Ao . . a p a ^ a . . r n r e n d a p ast u n tk a n t e r s e b u t ?

SEBELUI,4 ANAKTERAKHIR

NAI\,4A

NAMA

KALI

T

TIDAKTAHU

418

S e l a m a m e n g a n d u n g( N A M A ) a p a k a h i b u mendapaa t ta! membel pilzat besl?

TIDAK

T U N J U K K A NP I L Z A T B E S I

T ] D A KT A H U

8 1 2 (TERUS KE41e)+-j .8

Selama mengandung(NAMA) befapa han r b um n u m p l z a t b e s? JI(A J A W A B A I \ R TS P O N D I \ TIDAI. BERJPA A\GKA. TANYAhAN IJ\ IUK ] \ , E M P E R KR A K A NJ U M L A HH A R I

J U M L A HH A R I T I D A KT A H U

998

S e l a m a r n e n g a n d u n g( N A M A ) a p a k a h r b L renga aT ganggLa^ peno,r-ata- pad; s ang han?

YA1 TIDAK T DAKTAHU

2 8

424

S e l a m a m e n g a n d u n g( N A M A ) a p a k a h b u . r e n g aa teb-lra-rabupaoa na a-t

YA IIDAK TIDAKTAHU

.. l .. 2 8

;

K e rl d , N A I V A . a h r a p a k a - . a s a n g a t besar, lebth besar dan rata-rata rata-rata l e b r hk e o l d a r r a t a r a t a a t a u s a n g a tk e c l ?

SANGATBESAR LEBIHBESARDARIRATA.RATA RATA-RATA .. LEBIHKECILDARIRATA-RAIA SANGAT KECIL T DAKTAHU

424

A p a k a h( N A | \ , 1 A d )t / m b a n gk e t r k ad r t a h i r k a n ,

419

.1 .. 2 (TERUSKE 425A)+--l .8

TIDAK T]DAKTAHU 425

4254

SANGAT EESAR LEBIHBESARDARIRATARATA RATARATA LEBIHKECILDAR|RATARATA SANGAT KECIL TIDAKTAHU

TIDAKTAHU

2 (TERUS KE425A)+j .. I

GRAI\4DARI KMS/8UKU KIA 1

GRA[' DARI KMS/BUKU KIA 1

CATATBERATEADANDARI KMS/BUKU K A. .]IKAADA

GRAI\4BERDASARKANINGATAN R E S P O N D E.N, 2

GRAI\,I BERDASARKANINGATAN RESPONDEN 2

TIDAKTAHU

TIDAKTAHU

S e t ea h a h i r . a p a k a ha d a p e t u g a sk e s e h a t a n alau duk!n yang memefiksa kesehatan (NAMA)?

.1 TIDAK

Berapa har atau mnggu sesldah (NAMA) l a h r r p e m e fk s a a nk e s e h a t a n( N A | V A )

2 (TERUS KE426)+-J ' ', 8

TIDAK T DAK TAHU

SESUDAH DILAH]RKAN HARI

..

SESUDAHDILAHRKAN

1

HARI

2

I,4INGGU

C A T A T O O H A R IJ I K A H A R ] N Y AS A M A

M]NGGU

S r a p ay a n g m e m e f i k s a( N A [ , 4 As) a a t r t u ?

PETUGAS KESEHATAN DOKTER UMUM DOKTER KANDUNGAN DOKTER ANAK P E R A W A T. , ,, EIDAN B D A ND ID E S A . ,

11 12 13 14 15 16

PEIUGASKESEHATAN DOKTER IJMUI\,4 OOKTER KANDUNGAN DOKTER ANAK PERAWAT E | D A N. . BIDAND] DESA

ORANGLAIN DUKUNBAYI/PARAJI

21

ORANGLAIN DUKUNBAYI/PARAJI

LATNNYA --.....--.-

96

LATNNYA -=_-96

T I D A KI A H U 425C

1 2 3 4 5 8

.T TIDAK

Berapakah berat badan (NAMA) ketka d lahikan?

TIDAKTAHU 4258

1 2 3 4 5 8

(TULISKAN)

998

(TULISKAN)

11 12 13 ... 14 15 16 21

ANAKTERAKHIR

NO 425DI

I I

| I I I


NAMA

Drmanatenrpat pemerksaan(NAMA)?

RUMAH RUMAHRESPONDEN RU]\,4AH ORANGLAIN

,.DAK DAeAT I\TENFN-uKAN - no ADA\Ad RJMAH SAK'I ATAU KLINK DIKELOLAOLEH PEMERINIAH ATAU SWASTATL]L]SKAN NAMANYA

S a p a s a l a y a n g m e n oo n g m e l a hr k a n ( N A M A ) ? Ada yang e n? TANYAMN S ADA PE\O.ONC P E R S A L I N A ND A N C A T A T S E I \ I U A Y A N G M E N O L O N GP E R S A L I N A N JIKA RFSPONDTN MENGA'AKAN T DA,, ADA YANG ]\,4ENOLONG TANYAKAN AOAKAH ADA ORAI\C DEWASA YANC I\,4ENEMAN I D AS A A T M E L A H I R K A N PA

427

Dimana lbu melahrrkan (NAMA)?

12

11 12

PEI\,4ERINTAH RUMAHSAKIT/KLINIK , .. 21 PUSKESIVAS/PUSKPEI'BANTU 22 LATNNYA -.....--26 (TULISKAN)

SWASTA RUMAH S A K ] T. . 31 RUIT,4AH SAKITEERSALIN 32 RUMAHBERSALIN 33 KLlNtK... . 34 DOKTER UMUMPRAKTEK., 35 OOKTER KANOUNGAN PRAKIEK 36 D O K I EA RN A KP R A K T E K . . 3 7 BIDANPRAKIEK 38 PERAWATPRAKTEK 39 B|DAN D ID E S A .,. .. 40 LAINNYA 41 (TULtSKAN)

SWASTA RUMAH SAKIT .. 31 RUMAHSAKITBERSALIN 32 RUIVAH AERSALIN .. 33 KLINIK 34 DOKIERUMUMPRAKTEK 35 DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK36 DOKTER ANAKPRAKTEK . . 37 B]DANPRAKTEK 38 PERAWATPRAKTEK . 39 BIDAN D ID E S A .. .. 40 LATNNYA --..."--.-41 (TULISKAN)

LAINLAIN P O L T N D E S. .... ... .. 51 POSYANDU .. . 52 LATNNYA -.-..-56 (ruLtsKAN)

LAIN-LAIN POLTNOES POSYANDU LATNNYA -....-.-

PETUGAS KESEHATAN DOKTERUMUI\,,I DOKTER KANDUNGAN PERAWAT .., BIDAN BIOAN D ID E S A ..

PEIUGASKESEHATAN D O K T EURM U [ ' . . , .. .. D O K T EK RA N D U N G A N. . , . , PERAWAT EIDAN .., .. BIDANDI DESA

A B .., C .. D E

.. ..... .. 5i 52 56 (IULISKAN) A B C D E

ORANGLAIN OUKUN BAYI/PARAJI TEI\IAN/KELUARGA LAINNYA (TULISKAN)

F G X

ORANGLAIN DUKUNEAYYPARAJI .. F TEMAN/KELUARGA ., G LATNNYA x -.-(ruLtsKAN)

TIDAKADA

Y

TIDAKADA

11

RU/\,,lAH RUI\4AH RESPONDEN

RUMAH R U I , 4 ARHE S P O N D E. .N,

ltenusxeazee;.-l | R U I V AO HR A N G LAIN..., 12

J'KA TIDAK DAPA' IVFNI\ I UKAN AFAKAH RlJlyArl SAntI A'ALt hltNr D I K L I O L A O L I H P [ I \ 4 E RN I A H A T A SWASTA TULISKAN NA]\,4ANYA

RUI\4AH RUI\4AH RESPONDEN RUMAHORANGLAIN

11

PEI,4ERINTAH RU]\,,lAH SAKIT/KLIN K 21 PUSKESMAS/PUSKPEMBAN 2 2T U LAINNYA_...--26 (TULISKAN)

(NAIVATEI\,4PAT)

426

SEBELUN,,1 ANAKTERAKHIR NAi,4A

..

....

..

Y 11

(renusxeazenl*-.]

RUI\.IAH ORANGLA|N I 12 PEI\iIERINTAH PEr\4ERtNrAH I RUI\,4AH SAKJT/KLINIK .. 21 RUIVAH SAKtriKLtNrK 21 J PUSKESI,4AS/PUSKPEMBANTU 22 PUSKESMAS/PUSK PE|\,4BANTU 22 I LATNNYA LATNNYA -..--26 I 26 (ruLtsKAN) SWASTA R U M AS HA K T T . . . . . .. 3.1 R J M A HS A K I I 31 I RUMAH SAKITBERSALIN . 32 RUI\4AH SAK]TBERSALIN.., . 32 R U I V AEHE R S A L I N . . . , 33 RUMAFT EtRSALtt\ 3j K L I N I .K. . . . . . . . . . . . . . . 3 4 KL[.]|K 34 DOKTERUI!,,|UM PRAKIEK 35 OOKIERUIVUM PRAKTEK 35 DOKTER MNDUNGAN PRAKTEK 36 DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK 36 BIDANPRAKTEK 37 BIDANPRAKTEK .. 37 PERAWATPRAKTEK 38 PERAWAT PRAKTEK., .. 38 B]DANDI DESA 39 BIDANDI DESA 39 LAINNYA 40 LAINNYA 40 (TULISKAN) (TULISKAN) LAIN.LAIN LAINLAIN POLINDES poltNDFS 51 .. 5l POSYANDU 52 POSYANDU.. ..... . 52 LAINNYA 56 LAINNYA E1 (ruLrsKAN) | (TUL]SKAN) i (IERUSKE4284) # *-J

I I swesrn

rttrsGrur

lrenusxeazenl

Aoara_ suan looe.srlna- \A|VA..

re.danp ^g, het,ha J I

vA

I

ttOnX

2 2A

YA1 TJDAK

2

ANAKTERAKHIR NO

P E R T A N Y A A ND A N S A R N G A N

NAI\4A

428

Apakah (NAMA) dlahrkan dengan operasi perut?

YA1 TIDAK

428!.

Pada sadt .ou .re.:hrtalbu mengalamr:

S E B E L U MA N A K T E R A K H I R

NA[,4A

2

YA1 TIDAK

2

( N A I M A Ja p a r a -

TDK

M J e s y a - g l . - a td a n t e . a t - . e b h d a . . s e - a l s e m aa m ?

28

P e ' d a r a l ' a ^ e o h b a - y a 1 o r b a r dn g \ a n d e n g a nb r a s a n y e( l e b i hd a n 3 k a i n ) ?

2A

S - l ^ L rb a o a n l - g g . d d ^ a l a - . p ' - a r e n o I

28

K e l a n gk e j a n gd a n p n g s a n t

28

K e l u a ra i r k e t u b a n l e b i h d a r 6 l a m s e b e u m anak ahu? A p a k a ha d a k e s u l r t a n / k o m p l i k al as n i?

28

TT

28

J I K AA D A . t u l r s k a n .

(TULISKAN) 429

4294

Setelah(NAMA)lahr, apakahada petugas kesehatanatau dukun yang memeriksa kesehatan lbu?

YA1 TIDAK (TERUS KE433){---l

Berapa ama setelah me ah rkan P e m e n k s a a np e r l a m ad i l a k u k a n , CATAI OO' HARI JM IARI\YA D E N G A NH A R I M E L A H I R K A N

SAI.4A

YA 2 SESUDAH I\,4ELAHIRKAN

HAR]

1

I\,4]NGG U

2

TIDAKTAHU 431

Siapeyangmemenksa kesehaten lbu?

JIKALEBIHDARISATU L]NGKARI KODE TERKECIL

TIDAK

998

PETUGASKESEHATAN DOKTER KANDUNGAN DOKTER UMUM PERAWAT BDAN. B]DANDI DESA LAINNYA DUKUNBAYI/PARAJI LAINNYA

..

11 12 13 14 15 21 96

frJLfsKANt432

D i m a n a p e m e r i k s a a nt i u d t a k u k a n ?

JIKA TIDAK DAPAT VFNENTJKAh APAKAH RU['AH SAKIT AIAU KLINIK DTKFIOLA Ol Frl PIMFRTNTAHAIAL SWASTA, TUL]SKAN NAMANYA

RUIVAH RUI\,4AH RESPONDEN RUIMAH ORANGLA]N

T1 12

PEMERINTAH RUMAI]SAKT 21 PUSKESMAS/PUSK PEJ\,i8ANTU 22 LAINNYA 26 -

dUuSKAr.r)

( N A M AT E M P A T ) -

SWASTA RUMAH SAKIT .. 31 RUI\,44H SAKIIBERSALIN 32 RUMAH B E R S ANL . . 33 KLINIK , 34 DOKTERUI\TIU]\,4 PRAKTEK 35 DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK 36 BIDAN PRAKTEK ,. 37 PERAWAT PRAKTEK ., 38 BIDAN DIDESA ... 39 LAINNYA 4A drJLrsKAN) LAIN.LAIN POLINDES .. 51 POSYANDU . . ,, 52 LAINNYA 56 (TULISKAN) 21

.. l (TERUS KE43s)+-l 2

ANAKTERAKHIR SEBELU]\rl

ANAKTERAKHR NO

P E R T A NY A A N D A N S A R I N G A N

433

D a a m w a k l L rd u a b u a n s e t e a h k e l a h i r a n - n a n o J p a l/ l a r A \NAVA coalar ro.

434

NAfuIA

NAMA

I

T U N J U K K A NK A P S U LW A R N A [ , 4 E R A F ]

T DAK

ApJ."h lou :-ocn ^leroapat'd_ Tao a9 m e a h r k a n( N A [ r A ) ? seteLah

YA1

2

T]DAK

(TERUSKE436)<----r .. 2 (TERUS KE437)! YA TIDAK

ppa ah lo- perna_ n_enoaoal 'ard a_lala k e l a h i r a n ( N A M A ) d e n g a n k e h a n rl a n

B p d p a o - a 5 o r ea q . e 1 5 a ^ \ A I V A l b t d a k r n e n d a p aht a d ?

98

439

444

Apakah lbu dan suami lbu sudah berhubungan seksual sejak kelahiran (NAMA)?

B e r a p a b u a n s e t e l a h k e l a h i r a n( N A M A ) l b u dan suamr Lbu!i!EK berhubunganseksual?

A p a k a hl b u p e r n a hm e n y L r s u( iN A M A ) ?

(TERUS KE439)e ..

YA ...

1 2

... ....

TIDAK

(TERUS KE440)+

BULAN

BULAN ...

TIDAKTAHU

TIDAKTAHU

98

..

2

(TERUS KE447)+

SEGERA

SEGERA

JAM..

1

JAt/l

1

HARI

2

HARI .,

2

...

..

1

YAl

TIDAK

.. KE444)4 {TERUS

2

TIDAK

A

SUSUBAYI

B

SUSULAINNYA

C

A I RP U T I H

D

G U L A A T AAUI RG U L A . . . . . . . .

E

A l RT A JN

BUAH SARIBUAH/JUS

F

BUAH SARIBUAH/JUS

F

AIRTEH

G

A I RT E H

G

MADU/AIR MADU

H

M A D U / A iI \R. 4 A D U. . . . . .

H

.... I\.4AKANAN LUI\4AT/PADAT

I

.. .... I\,4AKANANLI]]\NAT/PADAT

I

LA NNYA ----

X

LAINNYA

D a l a m t r g a h a f r s e t e l a hm e a h i r k a n ,s e b e l u m a r s u s ! b u k e l l r a r( m e n g ai 0 d e n g a n l a n c e r 1n-n al;apaldr /NAIVA d be' "n m a k a n a ns e l an A S I ?

YA

MLn!man/makanan apa d ber kan kepada (NAl\rA)?

SUSU B A Y I. . .

salakafr

...,..

SUSULAINNYA AIRPUTIH

Ada ag ?

G U L A A T AAUI RG U L A A I R T A J I N, . . ,

.JAWABAN JANGAN DIEACAKAN DAN lr\GhARr SITIAP KOD[- JAWABA\ YANG OISEBUT

2

TIDAK

(TERUS KE447)<-l

443

98

YA1

YA1 TIoAK

Berapa ld-na celear ne ali l-an rbpedamakai? menyusu(NA[,4A) 'OO', J KA KURANGDARI 1 JAN,4TULIS KURANG DAR ./4JAM TIJLISDALAM ",KA JAM JIKA 24 JAIMATAU LEBIH TULIS HARI DALAfu4

98

T I D A KT A H U

HAt\,4tU f-..l -_-l TIDAK TAHU

TIDAK HAML

HAI\,IIL? APAKAH RESPONDEN

438

1 2 (TERUSKE439)<-----r

BU LAN

BULAN TIDAKTAHU

LIHAT226

..

..

...

.. .,

(TuL|SKAN)

2 .. (TERUSKE446)<-----r A 8 C

..

D

..... E

(TULISKAN)

ANAKTERAKHIR NO

P E R T A N Y A A ND A N S A R N G A N

NAIMA

L I H A T4 0 4

H]DUP

NAMA

MENINGGAL f_l

A P A K A HA N A K I \ 4 A S I HH D U P ? 445

A p a l . a hl b u m a s h m e n y u s ! ( N A t \ , 4 A ) ?

SEBELU[NANAKTERAKHIR

..... '..

(rERUs KE44;] YA

..

1

(TERUS KE448)J

l

TIDAK 446

2

B e r a p ab u a n l b u m e n y u s ! i( N A t t A ) ? 8U LAN

BULAN

T I D A KT A H U L I H A T4 0 4

Apdrah re-a oan tao rd,a^1 .l\AfulA d r b e r m n u m d a r b o t o ld e n g a nd o t ?

A o r l a - " e - l a . n N A \ , 4 A /d , o e r . r a t , a ^ a n , m r n U m a n / c ? i r ayna n g d t t a m b a hg u l a ?

Be'aoa la I NAVA, o be r ata-a- paort. s e l e n g a hp a d a t a t a u m a k a n a n u m a l s e l a t r r carran se aTna stang dan ma am harr

J I K A 7 K A L IA T A U L E B ] H T U L I S 7 453

I\4EN INGGAL

(KEMBALI KE405

ft r (KEr,4BALt

PADAKOLOM

PADAKOLOIV

BERIKL]TNYA.

BER]KUTNYA,

ATAUJIKATIDAKADA

ATAUJIKATIDAKADA

KE405

KELAHIRAN SEBELUI\4NYA

KELAH/RAN SEBELU[,4NYA

TERUSKE454)

TERUSKE454)

(KE450)

JUMLAH MENYUSUI TADIMALAN4 ..

Berapa kali lbu menyusu (NAMA) kemarn s e l a n r as a n g h a r ? J K A T a W A B A N R t \ D O N D |N I'DA^ BI RUPA ANChA TA\VA(^N J!J\4IAh TEPATNYA

451

98

B e f a p ak a l l b u m e n y u s u i( N A M A )t a d i m a t a m r q F . d \ n e l d La r i t F b e n a r s a ? p e T a t a . a , l t e r bl ) ?

J]hA JAWABA\ RfSOONDFN IIDA^ BERUPA ANGKA TANYAKAN JUMLAH TEPATNYA

450

H DUP

n J

(KE450)

449

T I D A KT A H U

MENINGGAL

A P A K A HA N A K J \ I A SH H I D U P ?

448

98

JUMLAH I\,4ENYI.JSUI K E M A R I NS I A N G

YA1 TIDAK

2

TIDAK

2

TIDAKTAHU

I

TIDAKTAHU

8

TIDAK

2

1

TIDAK

2

KALI

KALI

r

TIDAKTAHU

8

KEMBALI KE 405 PADA KOLOI\,,] BERIKUTNYA, ATAU JIKA TIOAKADA KELAHIRAN SEBELUI.4NYA TERUSKE 454.

23

l

TIDAKTAHU

T 8

KEMBALI KE 405 PADA KOLOI\,4 BERIKUTNYA, ATAU JIKA TIDAKADA KELAHIRAN SEBELUMNYA TERUSKE 454

H I D I J PS E T I A P K F L A H I R A NS E J A K J A N U A R I2 O O 2P A D A T U L L S K A NN O I M O RU R U T , N A I \ 4 A D A N S T A T U S K E L A N G S U N G A N TABELA.JUKANPERTANYMNI,iIENGENA]SEI\,IUAANAKLAHRHIDUP'MULAIDENGANANAKTERAKHIR(JLKALEBIHDARL2 A N A K L A H I R H D U P G U N A K A NL E M B A RT A T , 4 B A H A N )

n

TERAKHIR

A N A K T E R A K HR

I 12 U R I ] TD A R 2 NOMOR N O M O RU R U T

NAMA

NAI\,4A

D A R I2 1 2 D A N 2 1 6

H DUP

t-l tI

I Apakah (NAI!4A)rnenef ma v tam n A s e p e r t n s e l a m a6 b u a n t € r a k hr ?

T U N J U K K A NK A P S U L Apakah lbu mempunya kartu m ! n r s a s/ K I M Sb a l t a / b u k uK I A ! n t u k (NAMA)? J I K AY A B o e h k a hs a y a l r h a t ? Apakah lb! pernah memllk kartu r m u ns a s l / K N I S b a ( a / b u k u K I A u n i u k( N A [ , 4 A ) ?

HIDUP

[,4ENTNGGAL f_l

I

(TERUS KE456PADA BERIKUTNYA KOLOM ATAU.JIKATIDAKADA LAG KELAHIRAN TERUSKE484)

YA I\,IERAH YA BIRU TIDAK T I D A KT A H U

''

1 2 3 8

E II

r

MENINGGAL I-_l

(TERUS KE456PADA BERIKUTNYA: KOLOlvf ATAU JIKAT1DAKADA IAGI KELAHLRAN TERUSKE484)

1 2 3 I

YA,MERAH. YA.BIRU TIDAK TIDAKTAHU

1 YA DAPATI,IENUNJUKKAN (TERUS KE460)+ YA TlDAKDAPATINENUNJUKKAN? (TERUSKE462) <-----3 . .. P U N Y A TIDAK

YA DAPATMENUNJUKKAN ] (TERUS KE460)4 YA TIDAKDAPATI,IENUNJUKKAN 2 (TERUS KE462) + ... 3 TIDAP K U N Y A. . ,

YA]

YAI (TERUS hE 462)+-

SAL N DARIKARTU T A N G G A LT A N G G A L I 1 \ , i U N I S AU S IN T U K S E T I A P JEN S II\,4UNISASI T U L ] S 4 4 ' D I K O L O I , 4T G L . J K A K A R T UM E N U N J U K K A N B A H W A I M L ] NS A S I D I B E RK A N T E T A P T A N G G A L N Y AT D A K A D A

BCG 1 POLLO 2 POLIO P O L l 03 4 POLIO DPT1 DPI 2 DPT3 CAMPAK BT HEPATITIS S 82 HEPATIT S 83 HEPATIT

24

( T E R UK S E4 6 2 ) l

ANAKTERAKHIR

NO 461

462

PERTANYMN DAN SAR NGAN

NAMA

YA1 (TANYAKAN IMUNISASINYAJ TULIS'66'PADA KOLOM TANGGAL YANG EERSANGKUTAN DI460)I (TERUSKE464) <-r

YA

CATAT YA J]KA RESPONDEN M E N Y E B U TI M U N I S A SB C G . D P T 1 - 3 . P O L ] O1 . 4 , D A N / A T A UC A I \ , 4 P A K

TTDAK

TIDAK

Apakah (NAMA) pernah mendapat m u ns a s unt!k mencegah penyakii. t e r r n a s u kr n u ns a s rp a d a s a a l P I N ?

YA .. T DAK

A p a k a h ( N A J t l Aj)u g a m e n d a p a tr m L r n r s a s l yanS i dak pada dicatat ka.tu i m u ns a s i / K M S b a i t a / b u k L rK I A t e r m a s u k i m u ns a s i p a d a s a a t P e k a n r n u n i s a s N a so n a l( P l N ) ?

... .. 2 (TERUS KE464)i

4638

463C

Apakah (NAMA) pernah mendapat munsas BCG uniuk mencegah TBC. y a n g b r a s a n y ad s u n t k k a n d r l e n g a n a t a s d a n m e n r n g g a l k abne k a s ?

Apakah (NAMA) pernah mendapat r m u n s a s rp o l t o c a t r a n m e r a h m u d a a t a ! putrh yang dieieskan ke mutut untuk m e n c e g a hp e n y a ki p o l o ?

Pada umur berapa (NAMA) pedama kai d r m u ns a s ip o l o ?

...

1 2 (TERUS KE466)+-l 8

463E

463F

463G

463H

Apakah (NAl\ilA) pernah mendapat munsasiDPT untuk mencegahdipteri. pertusrs dan tetanus yang b asanya d suntkkan dr paha dan d berkan bersama dengantmunsesipolto?

Berape kai (NAMA) drmunisasi DPT?

Apakah (NAl\rA) pernah mendapat imunisasi campak yang biasanye disuntikkan dr lengankin baganatasdan diberkansatukai?

Apakah (NAMA) pernah mendapat imunisasrHepatittsB yang b asanya drsuntikkan dipahabagianluar?

.. 2 (TERUS KE464)+-l 8

YA TIDAK

..

1 2

(TERUS KE466)i TIDAKTAHU

8

'|

T]DAK

2

TIDAK

2

TIDAKTAHU

8

T I D A KT A H U

8

YA TIDAK

..

... 2 (TERUSKE463E)+--l TIDAKTAHU 8

TIoAK

HARI

T

HARI

2

r,4rNGGU

3

BULAN., .,

..

aULAN... Berapakalr(NAl\,lA) po io? d imunrsasi

I

(TERUS KE464)

l

l \ , 4 t N G G .U. . . .

463D

.. ... ... 1 (TANYAKAN II\,,IUNISASINYAJ TULIS'66'PADA KOLOI,4 TANGGALYANG BERSANGKUTAN Dt 460)___.l

TIDAKTAHIJ

TIDAKTAHU 463A

SEBELU[,4 ANAKTERAKHIR

NAI\,1A

KAL|

...

.. 2 (rERUsKE463E)+--l TIDAK TAHU ... 8

.,

KAL|

I

1

1 .... ...

2 3

r

YA1

TIDAK

2 (TERUS KE463c)<-l TIDAK TAHU 8

2 (TERUS KE463c)+l TroAK TAHU .... .... I

KAL|

KALI,

I

TIDAK

1

! 1

TIDAK

2

TIDAK

2

T I D A KT A H U

I

TIOAKTAHU

8

YA .,

1

YA1

TIDAK

..... ..... 2 (rERUs KE464)+-l T I D AT KA H U .... .., 8

25

T I 0 A K. . TIDAKTAHU

..... 2 (TERUSKE464)+-l 8

I S E B E L U MA N A K T E R A K H I R

ANAKTERAKHIR NO


4631

B e r a p aI ' a l ( N A [ n A )d r r m u ns a s rH e p a l r i sB ?

464

Dantararmunsasiyangdrdapat(NAl\lA) daam dua tahun lerakhr apakaheda yangdiperoeh PadasaalPIN?

NAI,IA

KAL1 YA1

A p a k a h( N A M A )p e r n a hs a k l t p a n a sd a l a m d u a m n g g u t e r a k hr ?

468

469

Apakah (NAIIA) pernah sakii batuk dalam d u a m i n g g ui e r a k h i r ?

Ketka (NAt\,fA) sakit batuk, apakah a bernafas lebih cepat. alau tersengal sengal?

L I H A T4 6 6 D A N 4 6 7

..

3 8

TIDAK

YA

T

YA

1

TIDAK DALAI' TIDAKDIIMUNISAS DUATAHUNTERAKHIR

2

TIDAKTNHU

8

.....

.... .....

..

2

TIDAK

2

8

TIDAKTAHU

8

1

YA1 2

TIDAK

.. 2

TIDAK

(TERUSKE46e).--l

(TERUSKE46s)<-1 8 TIDAKTAHU

TIDAKTAHLJ

YAl TIDAK TIDAKTAHU

YA TIDAK TIDAKTAHU

2 8

'YA Dt466

SELAINNYA

YA Dt466

3

,I

YA

YA1 TIDAKTAHU

467

2

TIDAK .. DALAM TIDAKDIIMUNISASI TERAKHIR DUATAHIJN TAHU .,, TIDAK

466

KALI

I

8 '] 2 8 SELAINNYA

ATAIJ467

ATAU 467 SAKIT PANAS ATAU BATUK?

(TERUS KE475)

(TERUS KE475)

474

471

']

YA1 TIDAK

pernah mencari lbu Apakah sakt pedolongan/obal untuk mengobatr (NAMA)? panas/batuk

YA T1DAK

Ke mana lbu mencan periolongan/obat untuk mengobati sakit panas/baluk (NAMA)?

PEMERINTAH A RUMAHSAKIT/KLINIK PEMBANTUB PUSKES[,IAS/PUS C LAINNYA -lT[LsKAN)

PE[,4ERINTAH RU]\,4AH SAKIT/KLINIK P U S K E S M A S / P U SP E M B A N T U B

SWASTA ... S A K I T. RUMAH RUMAHSAKITBERSALIN .. .. RUI\,'1AH BERSALIN.. KLINIK UMUMPRAKTEK.. DOKTER ANAKPRAKTEK DOKTER .. P R A K T E,K, BIDAN PRAKTEK ... PERAWAT BIDANDI DESA OBAT APOTEK/TOKO LAINNYA

SWASTA RU[,lAHSAKIT RUMAHSAKITBERSALIN BERSALIN RUI\,4AH KLINIK PRAKTEK... DOKTER UI\,4UM ANAKPRAKTEK DOKTER BIDANPRAKTEK PERAWATPRAKTEK BIDANDI DESA OBAT APOTEK/TOKO LAINNYA (TIJLISKAN)

2 .. (TERUSKE472)'---J

K e m a n al a g r ?

JAWABANJANGAN DIBACAKANDAN LlNGKARISETIAP KODE JAWABAN YANGDISEBUT.

D E G I J L t\,4 N

6uLCKAil) TAINNYA POLINOES POSYANDU KADERKESEHATAN DUKUN .. W A R U N G / I O K.O LAINNYA -]T

uLrsKAN)

26

o o R

s

2 (TERUS KE472)€J

c

LAINNYA

(TULISKAN)

LAINNYA POLINDES P O S Y A N D. .U. . KADERKESEHATAN D U K U N. . WARUNG/TOKO LAINNYA (TLJUSKAN)

D E G I J K L M N

o o R S X

ANAKTERAKHIR NO 472

'YA'

L I H A T4 6 6

,TIDAK'ITIDAK

A p a k a h ( N A M A ) m r n u mo b a t s e t a m as a k t

.TIDAK'/TIDAK

YA

TAHU'

TAHU

(TERUS KE475)

(TERUS KE475)

P E R N A HS A K I T P A N A S ?

473

SEBELUI,4 ANAKTERAKHIR


YA1 l

TIDAK

.. 2

TIDAK

2

(TERUS KEa7s)*_-l TIDAKTAHU Obatapa yanqdiminum(NA|\,,1A)?

it

FANSIDAR

JIKARESPONDEN TIDAKTAHU[,4INTA RESPONDEN UNTUK MEMPERLIHATKAN KEI\IASAN OEATNYA JAWAEAN JANGAN DIBACAKANDAN .rJ\cKAR' Sl IIAP \ODL l "nweeni Y A N CD , S L B U T I

..

Apal,ah,NA|VA,oerneh b-ang-buarg a,r /-nerc eudrare, oa,ar\ d ,a r nggu

.

TERAKHIR

FANSIDAR CHLOROOUINE/NIVAOUINE

8

ASPIR]N

C

ASPIRIN

C

AC ETAI\,4INOPH EN/

A

..

ACETAMINOPHEN/

PARACETAMOL

..

D

PARACEIAIVOL

E

IBUPROFEN .,

E

LAINNYA

X

LA|NNYA

X

Z

T]DAKTAHU ..

-

-

dUtfsGNt-

.. TIDAK

ruLl5GlD-

1

.. 2 (TERUS KEa83)J

IIDAK

I

.8

T I D A KI A H U

MASIH

Selama (NA|\.4A)sekrt mencreUdrare, apakahlbu rnengubah jumtahpembenan A r Susulbu(ASl)?

YA1 TIDAK

2 (TERUS KEa76).-J

415C

476

Apalah o r rL r a n e , drtarba0 h e n t t k a ns a m a s e k a l t ?

:lau

OIKURANGI

Sekarang saya ingin menanyakan mengena pemberan minum selain ASI kepada (NA|\,4A)selama ra rnencre, d are A p a k a h ( N A M A ) d i b e l m n u m s e t a i nA S I {!l'ano dan biasanva gq!!a atau lebth o a n v a kd a r b i a s a n v a ?

.,

2

DIHENTIKAN

3

SANGATKURANG KURANG

ljf-

t"o'''t r""nn da1b,asa"va (KoDt

SANGAI KURANG

KURANG

SAiJA

I |

1

DITAI\,48AH

SA['A

LEBIHBANYAK JIKA KURANG DARI EIASANYA TANYA(AN apalan {NA|\.4AJ drbe r r 1 u n s e t a r -A S t s a r g a t h u r a n gt h O D E 1)

D

IBUPROFEN

(TERUS KE476) 4758

I

8

8

L I H A T4 4 5 :

APAKAH ANAK DISUSU I?

..

A

T]DAKTAHU 4154

T ] D A KT A H U

C H L O R O Q U I N E / N I V A Q U I N E. .

TIDAKIAHU 475

I T E R UK S E4 7 5 J)

IDK SAMASEKALI /ASI SAJA

I TIDAKTAHU

27

LEBJHBANYAK T D K S A I V AS E K A L I/ A S I S A J A

T]DAKTAHU

Z

ANAKTERAKHIR SEEELUI\,4

ANAKTERAKHIR

NAMA

P E R T A N Y A A NO A N S A R I N G A N

NO.

A p a k a h ( N A M A ) d b e n m a k a n k L l r a n gd a f b L a s a n y a ,s a m a a t a ! L e b i h b a n y a k d a r l biasenya? BIASANYA KURANG DARI JIKA apakah (NA[ilA) d ber TANYAKAN makan sangat kurang (KODE 1) alau s e d k i i k u r a n gd a r l b r a s a n y a( K O D E2 ) ?

KURANG SANGAT KURANG .. s A [ , , r .A. . . . . LEBH EANYAK TIDAKDIBERIMAKANAN DIBERI BELUMPERNAH MAKANAN TIDAKTAHU

a C a r a n d a f p a k e i k h u s u s( O R A L L T ) ? b C a r r a ny a n g d r b u a ts e n d i r ( a r u t a n g u l a garam) anjuran seslai dan

Apakah (NAl,,fA) dLberi obat selain ora t u n t u km e n g o b a tdl i a r e /m e n c r e t n y a ?

479

O b a u r a m ! a na p a k a hY a n gd b e n k a n ? Ada lagi? JAWABAN JANGAN DIBACAKAN OAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG SESUAI

6 8

MAKANAN T I D A KT A H U

YA1 TLDAK

YA1 TIDAK

X

.. 1 2 .. (TERUSKE a83)<-------l

482 | I

Ke mana lbu mencar pertolongan/obat untuk(NA[.4A)?

PEMERINTAH R U M A HS A K I T / K L I N I K . , . . A P U S K E S I \ , 4 A S / P U S . P E M B A N TBU C LAINNYA

(ruLlsxntg

rrr,o rtoln DA'At [nE\FNTIJ(AN SWASTA RUI\4AH SAKIT sAhr AIAL \l Nl( neexnu RUTTAH AU o r ( F l o L Ao . F h P F I T F R I N TAA-H RUMAHSAKITBERSALIN NAMANYA TULISKAN SWASTA EERSALIN RUI\,4AH

D E

G KLINlK Ut\,f UMPRAKTEK . DOKTER ANAKPRAKTEK DOKTER J . ... BIDAP N R A K T E. K ... P E R A W APTR A K I E K. . L BIDANDI DESA OBAT APOTEK/TOKO LAINNYA

duLfEnN) {NAMA TEN,4PAT)

JAWABAN JANGAN DIEACAKANOAN LINGKARISETIAP KODE JAWABAN YANGDISEEUT, 483

X

LAINNYA (TULISKAN)

YA .... TIDAK

-

.. 2 (TERUS KE4S1)+-] I

(rUL|SKAN)

mencan lbu Apakah Pernah mengobatL pertolongan/obat unt!k m e n c r e u da r e u n t u k( N A M A ) ?

I I I I I I

6 8

P I Li S I R U P SUNT]KAN DARAH PEMEULUH SUNTIKAN OBATRAI\,4UAN/JAMU (TERUS KE482)

PIL/SlRUP ... SUNTIKAN DARAH PEI\,4BULUH SUNTIKAN OBATRAN,lUAN/.IAMU (TERUS KE482)

481

I Kemanalas?

2 3 4 5

128

C A I R A NB U A T A N SENDIRI

L A I N N Y A--

.... ,..

'I

YA TDK TT

CAIRAN BIJATAN SENDIRI ..

2 .. (rERUsKE481)+-l 8

... ....

....

ORALIT

128

ORALII

TAHU T1DAK 480

S A N G A TK U R A N G KURANG SAMA L E B 1 HA A N Y A K I AKANAN T I D A KD I B E RM A E L U I MP E R N A HD I B E R I

YA TDK TT

A p a k a h( N A M A )d b e r i m L n L l m asne p e n l

478

1 2 3 4 5

YA TIDAK

1 2 (TERUSKE483).-----J ....

PE[,4ER]NTAH A R I J M AS HA K I T / K LKL N . . . PEMBANTUB PUSKESMAS/PUS c LATNNYA _ (TULISKAN) SWASTA RUMAHSAKIT RUMAHSAKITEERSALIN BERSALIN RUI\,4AH KLINIK. PRAKTEK DOKTERUMUI\,4 ANAKPRAKTEK DOKTER BIOANPRAKTEK .. PRAKTEK.. PERAWAT BIDANDI DESA APOTEK/IOKOOBAT LATNNYA _ (TULISKAN)

D E G I J L M N

LALNNYA o POLINDES POSYANDU .. ... o KESEHATAN KADER DUKUN B A Y V P A R A J I. . . . . R S WARUNG/TOKO X LAINNYA (IULISKAN)

LAlNNYA POLINOES POSYANDU KADERKESEHATAN.. DUKUNEAYVPARAJI WARUNG/TOKO LAINNYA

KEMBALI KE 457 PADA KOLOI,4 BERIKUTNYA,ATAU,JIKA TIDAKAOA TERUS KELAHIRANSEBELUT\4NYA KE484.

KEI./IBALIKE 457 PADA KOLOI' BERIKIJTNYAATAU,JIKATIDAKAOA TERUS KELAHIRANSEEELUI\,4NYA KE484

28

o ..

o R

s X

dmKAN)

NO 484

PERTANYAAN DAN SAR NGAN

KODE

TERUSKE

LrHA2 T 1 5 2 1 6D A N2 1 8 . JUMLAHANAK YANG IVASIHH]DUPYANG LAH R SEJAKJANUARl20O2DAN TINGGALDENGANRESPONDEN SATUATAU E L E B I HI

485

TIDAKADA f-l

Di manabasanyarbu membuang kotorananak (terkecl)ketka tidakmenggunakan kekus/lamban?

+ 487

SILA,U MFNGGUI\A(A\hAKLS D I B U A NKGEK A K U S

..

DIBUANG KE LUARRUIIIAH

O1 02 03

DIBUANG/DIKUBUR DI PEMRANGAN DISIRAM

A4 05

MENGGIJNAKAN POPOKYANG LANGSUNG DIBUANG

06

MENGGUNAKAN POPOKYANG B l s AD t c u c r

.. 07

DIBARKANSAJA

08

LA]NNYA

96

dULlSKAr,l) 486

LIHAT478(a), SEl\4UA KOLO[,4: ADA ANAK

TIDAKADAANAK

Y A N G I V E N E R I [ ' AC A I R A N

YANG MENERIMACAIRAN

O R A L I TD A R I P A K E T

+ 488

ORALITDARIPAKET 487

488

Apakah lb! pernah mendengar tentang ORALTTyang blsa d pakai u n t u kr n e n g o b a t( m e n g a t a s) d r a r e ?

2

L]HAT218 PUNYASATUANAKATAU LEB]HYANGTINGGAL DENGAN RESPONDEN

489

1 TIDAK

TIDAKADAANAK YANGTlNGGAL DENGAN RESPONDEN

+ 490

Ketrkaanak lbu (salahseoranganak lbu)mendertasakitkeras, apakahlbu dapatmemutuskan sendr untukmencaripengobatan meds untukanaklbut l

JIKA TIDAKADA ANAK YANG IVENDERITA SAKIT KERAS TANYAKAN:Seandainya anak lb! (salahseoranganak lbu) menderita sakt kerasapakahlbudapatmenrutuskan sendr untuk mencanpengobatan medlsuntukanaklbu,

489A

S apayangmembuat keputusan akhr mengenaapakehanakyang sakt drobatisecarameds atautidak?

T DAK

2

TERGANTUNG

01 02 03 04 05 06 96

2S

IERUSKE

KODE

NO


490

sekerang saya ingrn mengajukan beberapa pertanyaan tentang perawatankesehatan lbu BUKAN

A d a b e b e r a p a r n a s a l a hy a n g d a p a t m e n g h a l a n g iw a n l t a u n t u k mendapatkanperawatan kesehatan atau pengobatan Apakah hal ha benkut ni rnerupakannrasalah aiau t dak?

491

LAH

LAH

T a h u k e m a n ah a r u sb e r o b a t

EEROBAT TAHUTEMPAT

1

[,{endapatkanzin untuk berobat

lztN.

1

2

Mendapatkau nangunt!k berobat

UANG ,,

'I

2

Jarak ke tempat berobet

JARAK ....

1

2

Angkutan ke tempat berobat

A I \ G K UI A N

1

:

Tidak beran pergr send ri

IIDA( EERA\I

1

2

Y a n g m e m e r i k s ab u k a nw a n r t a

P E I V E R I \ S AB U ( A N W A N I - A

1

2

L I H A T2 1 5 O A N 2 1 8 PUNYA PALING SEDIKIT SATU ANAK YANG LAHIR SEJAK JANUARI 2OO2 DAN T]NGGAL D E N G A NR E S P O N D E N

TIDAK PUNYAANAK YANG LAHIR SEJAK JANUARI 2OA2 DAN RESPONDEN TINGGAL DENGAN

+ 495

TULISNAMAANAKYANGTERKECIL DENGAN RESPONDEN YANGTINGGAL (DANLANJUTKAN KE492)

(NAMA) 492

tentangcairanyangdrmnum(NAMADARI491)/ lbu sayainginbertanya Sekarang paglh nggapagitad (24iam) mulaidarikemarin selama sehansemalam tau

ANAK A D a k a h{ N A [ , 4 AD A R I 4 9 1 ) / l b u m i n u m ( [ , 4 | N U M A Ns)e l a m a s e h a r i s e m a l a mm u l a d a r i k e m a r np a g i hn g g ap a g i a d i ( 2 4j a m ) ?

b

YA

Arrputh?

a12a

Susubayiataususubalta?

bt2

SusLrla nnya seperlrsusukenta manis,susububuk atausususegaf?

c.

Sariaiauiusbuah?

d

1

soda,kaldudagng,kalduayam, teh,kop minuman CaranlainsepertairguLa.

e.

12

ataukaldukan? LEBIHTULIS7 JIKATIDAKTAHU,TULIS'8' JLKA7 KALIATAU

TDK TT 1

TDK

TT

2

8

8

2

2

8

2

2

I

2

8

2

NO


493

KODE

TERUSKE

S e k a r a n gs a y a i n g r n b e d a n y a t e n t a n gj e n r s m a k a n a ny a n g d i m a k a n( N A M A O A R I 4 9 1 ) / l b u s e l a m as e h a r i s e m a l a mm u t a i d a f lk e m a r i np a g h n q g a p a g rt a d i ( 2 4 lafi)

ANAK

A p a k a h ( N A M A D A R I 4 9 T ) / l b u m a k a n ( I V A K A N A Ns) e t a r n as e h a r is e m ae m r n u t a i dar kemann p3gi h ngga pagi tadi (24 )an)?

YA

TDK TT

IBU YA

TDK 28

a f i , 4 a k a n ayna n g d b u a i d a r i p a d i p a d r a n0 a g u n g b e r a s .g a n d u m s a g u ,d t ] )?

a128

'1

b L a b u k u n n g u b l k u n n g / m e r a ha t a u w o d e l ?

b128

128

c l \ 4 a k a n adna r a k a F a k a r a na t a u a k a r u m b ( k e n t a n gu. b i p u t i h s i n g k o n gt.a t a s ,d l )?

c128

128

d S a y u r a nh i t a u( b a y a m d a l n s r n g k o n gd t l ) ?

d128

128

e l M a n g g ap, e p a y a .c e m p e d a k s a w o n a n g k a ,d u r i a n( a t a ub u a h - b u a h a b ne r w e r n a kuning/me.ah),

e128

128

f

ft28

128

g D a g n g a y a m k a n k e r a n g a t a ut e t l r r ?

gT28

'1

h Makanan dari kacang,kacangan(kacang kede a , kacang rnerah,kacang tolo.

h12B

I

B l a h b u a h a nd a n s a y u r a nl a i n n y a( p s a n g ,a p e t a p u k a t t o m a t ,b u n c i s k a c a n gp a n j a n g .k a c a n gk a p r i ) ?

k a c a n gt o q o ,k a c a n gh i a u k a c a n gb a b i k a c a n gt a n a h t a h u t e m p e . d )? K e t ua t a ! y o g h u r t ?

r128

128

l \ , , l a k a n ayna n g m e n g a n d u n gm n y a k .l e m a k a t a u r n a r g a r n ?

t]28

't28

28

J I K A 7 K A L I A T A I JL E B I H ,T U L I S ' 7 ' J I K A I I D A K T A H U T U L I S 8 '

495

Terakhir kalilbu menyiapkan rnakanan untukkeuarga,apakahibu mencucr tangandahulusebelum mulamempersiapkannya?

496

A p a k a hl b u m e r o k o k ?

YA ROKOKPUTIH/KRETEK..

A

J I K AY A A p a k a hl e n i s r o k o ky a n g d r h i s a p ?

YA,PIPACANGKLONG

B

J A W A B A NJ A N G A N D I B A C A K A ND A N L I N G K A R IS E T I A PK O D E J A W A B A NY A N G D I S E E U T ,

YA LA]NNYA TIDAK

491

..

.C Y

L I H A T4 9 6

KODE'A' D LINGKARI

KODE'A TIDAKDILINGKAR | 501

498

D a l a m2 4 j a r n t e r a k h r rb. e r a p ab a t a n gr o k o ky a n g i b u h i s a p ?

EATANGROKOK

31

TT

PERTANYAAN

SAR NGAN

L I H A T 1 0 6 A S T A T U SP E R K A W I N A NR E S P O N D E N

KAW|N n

CERAIHIDUP/ CERAIMATI

f

A o a k a hs u a m l b u t L n g g abl e t s a n r al b u a t a u t i n g g a l d r t e m p alta i n ?

T I N G G A LE E R S A M A TINGGAL D TEI\,iPAT LAIN

TULISKANNAMA SUAMIDAN NOMORURUTDARIDAFTAR TANGGA JIKA IA TIDAKADA DALAMDAFTARRUMAH RUI\,,IAH TANGGATULISKAN'OO

A p a k a hl b l r m e n i k a hh a n y as a t u k a l i a t a u l e b i hd a r s a t uk a l r ?

HANYASATUKALI LEBIHDARISATUKALI

Apaa asanutarnalbu menikahlag?

I\4ENINGGAL SUAI\,iI PERSELINGKUHAN ADANYA DALAMRT ADANYAKEKERASAN

...

l\"lEl\'4BERI TIDAKt!4AMPU SUAI\41 I\,4ATERI KEBUTUHAN TIDAKMAMPUMEMBERI SUAi\,'11 BIOLOGIS KEBUTUHAN SFRINGBIRTFNC\AR/CFTCOK PISAHTERLALULAMA

O1 02 03 04 05 06

TIDAKPUNYAANAK LAINNYA

L I H A T5 1 0

Pada blr an dan tahun berapa l b ! m e m u a i k e h d u p a nd e n g a n suamt lbr.t?

Sekarang saya lngln m e n a n y a k a ns L l a mpi e r t a m a lb! Pada bu an dan tahun b e r a P al b u m e m u l a ik e h i d u p a n dengannYa?

TIDAKTAHUTAHUN dengansuami1bu(yangpertama)? Berapaumuribuketikamenikah Ui\,1UR A p a \ a h l o - p e ' n a hn e . r d a p a t n u _ l s a s l

'T ?

YA TIDAK

SUNTIKAN JUMLAH MENIKAH SEBELUM

menikah? TT sebelum a. Eerapakalilbudibenimunisasi

menikah? TT setelah kahlbudiberirnunisasr b Berapa O JIKATIDAKPERNAHTULISKAN TULIS'7' LEBIH ATAU JIKA7 KALI JIKATIDAKTAHU,TULIS'8'

32

T

n

NO

513


KODE

IERUSKE

'X' D KOLOM TENTUKAN B U L A NE U L A NR E S P O N O E B NE R S T A T UK SA W N S E J A KJ A N U A R2I 0 0 2 .T U L I S K A N 4 PADA KALENDER U N T U KS E T ] A PB U L A NR E S P O N D E N D A L A I \S , IT A T U SK A W N A T A U .T U LS K A N O U N T U KS E T I A PB U L A N RESPONDEN STATUSTLDAKKAWINSEIAKJANUARI2OO2 UNTUKWAN TA YANG l\'EN KAH LEBIH DARI SATU KAL TANYAKANKAPANTELAHI\,IENIKAI]LAG] TANGGALMENIKAHDAN CERA]PADAPERKAWNANSEBELUA,INYA t ] N T U KW A NI A Y A N GS E K A R A N G B E R S T A T UJSA N O AA T A UK A W N L E B I HD A R IS A T UK A L T A N Y A K A N EULAN,BULAN [ I E N J A N D AD, A NP E R M U L A AONA R B I U L A NP E R K A W N AP NE R K A W N ABNE R I K U T N Y A

514

S e k a r a n gs a y a l n g l n m e n g a l u k a nb e b e r a p ap e d a n y a a nm e n g e n a i k e g r a t a ns e k s l t a u n t ! k m e n d a p a t k a np e n g e r t r a n t e n t a n gp e r s o aa n kehd!pan ke uarga

T DAK PFRNAF

OO

524

UI\,4URDALAI\, TAHUN B e r a p au m u r l b u k e t k a p e r l a m ak a l i b e r h u b u n g a n seksual? 514A

K a p a nI b u l e r a k h r rk a i b e r h u b u n g a ns e k s L l a l ,

K e t i k a l e r a k h r k a i b e r h u b u n g a ns e k s L t a la. p a k a h r n e n g g u n a k a n

525

-'--' 524

CERAIHIDUP/ CERAII\,4ATI

JAWABAN TAHUN YANG LALU' HANYA JIKA IERAKHIR B E R H U B U N G A NS E K S U A L P A L I N G S E D I K T 1 T A H U N Y A N G L A L U J ] K A 1 2 B U L A NA T A U L E B I HJ A W A B A NH A R U SD I C A T A T D A L A MT A H U N

524

95

LIHAT1064 S T A T U SP E R K A W N A N R E S P O N D E N KAWIN

515

K E T ] K AM E N I K A H

Apakahlbutahud manaseseorang b sa mendapatkan kondom?

Di mana?

J KA TIDAKDAPATMENENTUKAN APAKAHRUMAHSAKIT ATAUKLINK DIKELOLA OLEHPEI\,4ERINTAH AIAU SWASTA TULISKAN NAI\,IANYA LINGKARI KODEYANGTEPAT

HARIYANG LALU ..

T

MINGGU YANGLALU

2

BULANYANGLALU

3

TAHUNYANGLALU

4

YA1 TIDAK

2

YA1 T DAK

2

PEMERINTAH R U M A HS A K I T P U S K E S M A S / P U S KP.E M B A N T U KLINIK PLKB TKBK/IiVK LA]NNYA

c

duifsGN) (NAMA TEI\IPAT)

Ada lagrt

J A W A B A NJ A N G A N D I B A C A K A ND A N L I N G K A R IS E T I A PK O D E J A W A B A NY A N G D I S E B U T ,

524

J k e l b u m e n gn g i n k a n n y a a p a k a h l b u d a p a t m e m p e r o l e h n y a s e n d r r?

SWASTA RUMAHSAKIT RUMAHSAKITBERSALIN RUMAHBERSALIN KLINIK DOKTER PRAKTEK BIDANPRAKTEK PERAWATPRAKTEK EIDANDI DESA APOTEK/TOKO OEAI LAINNYA (iuLtsKAN)

vAl 'IIDAK T I D A KT A H U

33

,,

D E

-

LAINNYA P O L I N D E S. . P O S Y A N D. U. . POSKB/PPKBD TEMAN/KELUARGA TOKO^NARUNG LAINNYA (TULISKAN) 526

I

G I J K L t\4 N

o

o R S T

U

2 8

601

601A

RESPONOEN LIHAT106ASTATUSPERKAWINAN

KAWN

6018

TERUSKE

KODE


NO.

C E R A IH I D U P i

TI

r

^-^^,..^-,T-l

> 614

L T H A3T1 1 / 3 1 1 A : SUAMIDANATAU RESPONDEN

F

SUAMIDANRESPONDEN TIDAKDISTERILISASI

n

------{,614

DISTERILISASI

LIHAT226 HAI\TIL ff

TIDAKHAMIU E 'l TroAKTAHU I

, I N G I NA N A K Sekarangseyaingn beberapa mengajukan pertanyaan masa rnengenar T I D A K I N G I NA N A K yangakandatangSetelah anakyanglbu melahirkan kandungsekarangapaKah TIDAKDAPATHAMIL lbuinginmempunyaranak (RESP.TIDAK HAMIL) (lagi)atauinglnagartidak anak(lagi)? memP!nyai TIDAKTAHU(RESP.HAMIL) . . .

Sekarangsayaingin beberapa mengajukan perianyaanmengenaimasa yangakandatang Apakahlbu anak(lag) inginmempunyai ataurnginagartidak anak(lag)? mempunyai

604

6'14

610

TIDAKTAHU{RESPTIDAKHAI,4IL) LIHAT226: BULAN

HAMIL

TIDAKHAr\,flUr-TAHU TIDAK r..J

+

Befapalamalbuingrn menunggumulaidarisekarang kelahrran anak sampat (beikutnye)?

F

lamalbuingn Berapa menunggusesuoan anakyanglbu melahrrkaa kandungsampaikelahiran anakberikutnya?

608

1

..

2

TAHUN .. SEXARANG SEGERA

993

609

TIOAKDAPATHAMIL (RESPTIDAKHAMIL)

.994

614

LAINNYA

996 (TULISKAN)

T I D AT KA H U . .

604

......,

609 998

LIHAT226:

HAM,L -

'loll f1l1f n TAHU TIDAK

-----+ 610

T

605

KB? ALAT/CARA LIHAT310 I.4ENGGUNAKAN

IDAK fl

oTTANYAKANI

606

PAKA| l-l SEDANG

SEDANG f-l

rroerenxnr f-

|

LIHAT603 TIOAK DITANYAKAN

H

24 BULANATAU LEBIH ATAU 2 TAHUNATAU LEBIH

00-23BULAN r--

E

ArAU +610 rAHUN oo,o1

I

34

I

, eoe

NO 607


KODE

LIHAT602 tNGtN PUNYA

T|DAKrNGrN T___.1 ANAK I--.J

r___..1 ANAK LAGI r

l b u m e n g a t a k a nb a h w a l b u i n g i na n a k l a g i t a p it i d a k d a l a mw e k t u 2 t a h u n i n i , sementara lbu t dak menggunakan alaucara K8 apapun Lrnlukmencegah k e h a m i a n D a p a t k a hl b u mengatakan alasannya?

I

I

lb! mengatakanbahwa lbu t i d a k L n g i na n a k l a g t e t a p i l b u t i d a km e n g g u n a k a n alauc€ra KB apapun untuk mencegah kehamrlan Dapaikah lbu mengatakan alasannya?

TERUSKE

ALASANFERTILITAS PUASAKUMPUL JARANG KUMPUL I I\,,IENOPAUSE/H'STEREKTOI\,,II c T I O A K S U B U R... . , D EARUMETAHIRKAN E I.4ENYUSUI .. KEPERCAYAAN G fulENENTANG UNIUK MEMAKAI RESPONDEN MENENTANG SUA[,{II\,4EN€NIANG ORANGLAINMENENTANG .. LARANGAN AGAI\4A,iN DNT . .

Adaalasanlain? Adaalasanlain? JAWABANJANGANDISACAKANDAN LINGKARISETIAPKODE JAWABANYANGDISEBUT

KURANG PENGETAHUAN TIDAKTAHUALAT/CARA KB IIDAKTAHUSUMBER

L

ALASANALAT/CARA KB KESEHATAN TAKUTEFEKSAI\,4PING KURANGNYA AKSES/ TERLALUJAUH BIAYATERLALU[,4AIIAL TIDAKNYAMAN MENJADI GEMUK/KURUS

N

o

R

s

LAINNYA (TLJL|SKAN)

-

T I D A KT A H U

608

609

Oalam beberapaminggu yang akan datang jika tbu ternyata menladhamrlapakahhalitu mer!pakan masalah besarmasalah kecil.ataulidakmasalah?

611

1 2 3 4

LIHAT310 MENGGUNAKAN ALAT/CARA KB?

TtoAK T__ DTTANYAMN J'-J 610

I,4ASALAH BESAR MASALAH KECIL .. T1DAKI'ASALAH TOKDAPATHAI\,4IUTDK MELAKUKAN HUEUNGAN SEKSUAL ..

SEDANG f_--.1 rDAK PAKA| I---r

SEDANGPAK^|

Apakahlbu berpikirakan meniadipesertaKB unt!k menundaatau mencegahkehamilan di masayangakandatang?

A aUcaraKB apa yanglbu inginpakai?

-l

+614

YA

..

T t o A K. . TIOAK TAHU

...

..

..

1

2 8

S T E R I L I S AWSAI N I T A .... STERILISASI PRIA .. PrL ... .. IUD/AKDR/SPIRAL S U N T T K A. N . .. .. .. SUSUKKB KONDOIV1 INRAVAG/DIAFRAGI:4A METODE AIUENORRHEA LNKTASI PANTANG BERKALA .. SANGGAMA TERPUTUS

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

LAINNYA

96 (TULISKAN)

I I D A KY A K I N

35

.,

.., ..,98

612

TERUSKE

KODE

NO,


6 11 A

K e m a n a k a h l b u a k a n p e r g u n t u k r n e n d a p a t k a na l a u c a r a K B tersebut? T A N Y A K A NT E M P A T N Y AD A N L l N G K A R IK O D EY A N G S E S U A I JIKA TIDAK DAPAT I,4ENENTUKAN APAKAH RUI!4AH SAKII A T A U K L I N L KD I K E L O L AO L E H P E M E R I N T A HA T A U S W A S T A TULISKAN NAI\,4ANYA

PEN]IERINTAH 11 R U [ , 4 A HS A K I T PUSKESI\,4AS/PUSKPEMBANTU'12 13 KLINIK 15 PLKB 16 TKBK/T|\,4K 17 LALNNYA (TUL]SKAN) SWASTA 21 R U M A HS A K I T 22 R L J M A HS A K I TB E R S A L I N 23 .. R U M A HB E R S A L I N 24 K L I N I K. . ' ' 25 D O K T E RU N I U MP R A K T E K 26 D O K T E RK A N D U N G A NP R A K T E K 27 B I D A NP R A K T E K 28 PERAWAT PRAKTEK 29 B I D A ND I D E S A 30 OEAT APOTEK,TTOKO 31 L A I N N Y A. (TULISKAN)

ffi

LAINNYA POLINDES POSYANDU POSKB/PPKBD IEt!,4AN/KELUARGA TOKOA^/ARUNG LAINNYA

614

41

42 43

46

(TULISKAN) .. 98

TIDAKTAHU Apa alasan utama lbu trdak menggunakan alatlcara KB dl masa y a n ga k a n d a t a n g ?

FERTILITAS ALASAN 11 .. JARANG/PUASAKUIUPUL MENOPAUSE/HISTEREKTOI\,II1 2 13 TIDAKSUBUR/[,'IANDUL INGINANAKSEBANYAK MUNGKIN 15 KEPERCAYAAN UNTUKIVEMAKAI I\NENENTANG 21 MENENTANG RESPONDEN 22 SUA|Vlt!,lENENTANG 23 ORANGLAINMENENTANG 24 AGAI\,IA LARANGAN PENGETAHUAN KURANG 31 KB TIDAKTAHUALAT/CARA 32 TIDAKTAHUSUMBER KB ALASANALAT/CARA K E S E H A T A N. . . TAKUTEFEKSAMPING AKSESi KURANGNYA JAUH TERLALU BIAYATERLALUMAHAL TIDAKNYAMAN GEIMUK/KURUS MENJADl

43

LATNNYA ---.-

96

46

(TULISKAN) 98

TIDAKTAHU L I H A T2 1 6 1 ADA ANAK I_-I M A S I HH I D U PT S e a n d an y a l b u d a p a t k e m b ai k e w a k l L rl b u b a r u s a l a m e n k a h dan belum mempunyai anak dan lbu dapat menentukan l u r n l a ha n a k y a n g l b u i n g l n k a n hidup, betapakafl selama lumlah anak tersebllt?

TIDAKADA E A N A K M A S I HH I D U P+ S e a n d an y a l b ! d a p a t m e n e n t l k a nl u m l a ha n a k y a n g l b u i n gn k a ns e l a m a h i d u p b e r a p a k a hl o m l a r l a n a kt e r s e b u t ?

JUI\,4LAH ... 96

LAINNYA (TULISKAN)

AJUKAN PERTANYAAN IJNTI]K I\,IENDAPATKAN JAWABAN B E R U P AA N G K A

36

616

NO


615

D a n j u m l a h t e r s e b u t .b e r a p aa n a k a k - t a k iy a n g d I n g n k a n .b e r a p a ana( perernpuan yang ding nkan dan berapa anak yang 0 r h a r a p ( a nt a n p a m e m p e r h a t t k ajne n i s k e l a r nn ?

KODE

JUMLAH LAINNYA

'APA

999996

S A J A ' J A L A HJ U I , 4 L A H A N A K Y A N G D I ] N G I N K A NT A N P A P R E F E R E N SJI E N I S K E L A [ , 4 i N IERTENTU

Apakah lbu setullt atau trdak setuju seandainya suaiu pasangan m e n l a d p e s e r i aK B u n t ! k m e n u n d aa t a u n r e n c e g a hk e h a m t a n ?

617

620

SETUJU TIDAKSETUJU TIDA(TAjILTTIDA( YAhN

1 2 b

YA TIOAK RAD]O TELEVISI

1 1

D a l a m6 b u l a nt e r a k hr a p a k a hl b u p e r n a hm e m b a c at e n t a n gK B Dt koran atau malalah, Di poster? Dipamflet?

619

(TULISKAN)

Dalam 6 blrlan terakhir apakah tbu pernah mendengarmelhat acara lentang KB D radio? Drtelevisr,

618

TERUSKE

YA TIDAK KORAN/I\,4AJALAH POSTER PAI.4FLET

Dalanr6 buen terakhr apakah bu pernahmembicarakan KB dengan iemantetanggaataLlkeluarga?

2 2

YA1 TIDAK

1 T 1

..

..

2 2 2

2

620A

D e n g a ns a p a ?

B C D E

S i a p al a g r ?

JAWABAN JANGAN D]BACAKAN DAN L NGKARI SETIAP KODE J A W A E A NY A N G D I S E B U T

G H I (TULISKAN)

620A

D a l a m 6 b u a n t e r a k hr a p a k a h b L t r n e n d a p a t k a np e n e r a n g a n t e n t a n gK B d a r

YA TiDAK Petlgas KE? G!ru? T o k o ha g a m a ? Dokter? B i d a na t a u p e r a w a t ? P e m i m pn d e s a ? PKK?

6208

PETUGAS KB GURU TOKOHAGAI,4A D O K T E R. . BIDANATAUPERAWAT PEMII\4PIN DESA PKK12 APOTEKER

Dalam6 bulanterakhir,apakahtbu menoaparKan penerangan teniang KBdari: LJnitmobI penerangan? Kesenan tradstonal?

621

2 2 2 2 2 2

1

2

YA TIDAK U N I TM O B I L KESENIAN TRADISIONAL

1 1

2 2

L I H A T1 0 6 A S T A T U SP E R K A W I N A NR E S P O N D E N

KAW|N

622

1 t 1 1 1 1

C E R A IH I D U P / C E R A IM A T I

r fl

------'628

L T H A3T1 1 / 311A

F

ADAKODE YANGOILINGKARI

I ruA^ AUA ûuE

|

YANGDILINGKARI

|

-----, 624


TERUSKE

NO 701


KODE

TERUSKE

L I H A T1 0 6 A :S T A T U S P E R K A W N A NR E S p O N D E N KAWIN - t r---l I F-

cFRAt qt-lr Dl CERA rlrAT

*

LJ

742

EerapaumLtrsuamilbu padaulangtehunterakhrr?

743

Apakahsuami/mantan suam tbu(yangterakhif)pernahsekolah?

744

Apakah jenjang sekotahterlrnggiyang pemah/sedang diduduki oleh suami lbut sekolahdasar,sekotahlanlutantingkatpertama, sekoah lanjutant ngkatatas.akadem atauuniverstas?

703

UMUROALAi\4TAHUN (BILANGAN EULAT)

705A SIKOLAHDASAR

l

SEKOLAHLANJUTAN TKT PERTAMA SEKOLAHLANJUTAN TKTATAS

2

AKADEIIt/Dt/D/O t Dlv/uNivERstTAS

4

3

..

5

IIDAKTAHU 705

8

Apakahlingkavkelastedinggtyang diselesatkan oleh suamtlbu paoalenJan9 tersebut?

KELASNINGKAT

PAOATAHUNPERTAT\4A =O

TIDAKTAHU

TAMAT= 7

705A

Apakahsuami(terakhir) lbu bekerja?

706

L I H A T7 0 T l

7054

98

747

KAWTN E

I

cERAtHtDUp/f-.]

cener r,.lnrr f'

'I PROFESJONAL, EKNISI

b

KEPEI\,4IMPINAN OAN Apapekerjaan utamaslami lbu?Jens pekerjaan utama apayangd a lakukan?

Apa pekerjaanltama mantan suami lbu? Jents pekerlaan utamaapayangdiatakukan?

(TULIS SELENGKAP I\4UNGKIN. JANGANMELINGKARI KOOE JAWABAN DANJANGANMENGISIKOTAK)

KETATALAKSANAAN .. PEJAEATPELAKSANA DANTATAUSAHA TENAGAUSAHAPENJUALAN .. IENAGAUSAHAJASA TENAGAUSAHAPERTANIAN IENAGAPRODUKSI

03 A4 05 06 07

LAINNYA

96

02

(TULISKAN) T I D A TKA H U

707

708

D samping mengurusrurnahtanggaapakahlbubekerja?

YA1 T I D A K. .

..,,...98

7094 .. .. .

Sepertilbu ketahui orang bisa bekerjauntukmendapatbayaren lang ataubarang,atau tanpabayarantapi fiembantumenambah p€ngtesrlar Ada yarg berjualan. mempunya, usahakecrt.êcta-, oe{er,a memDantJ dt pelanianalau usahakeluarga

...

2

1 TIDAK

709A

2

Apakahlbu melakukankegiatansepeniitu minimalj jam terus meferus dalamseminggu yanglalu? 709

Delam 12bLrtan terakhr, apakahlbu pernahbekerja?

709A

Apakahtbu bekerja di bidang/sektorpertanianaiau bukan Pedanran?

719 PERTANIAN BUKANPERTANIAN

2

TERUSKE P E R T A N Y A A ND A N S A R I N G A N

;:.;4a.'-

NO

TERUSKE

KODE

P E R T A N Y A A ND A N S A R I N G A N A p a k a h b u m e r n p e r o l e hu p a h / g a j ia t a u p e n d a p a t a nb e r u p al a n g a t a u b a r a n g u n t u k p e k e r l a a nt e r s e b L r ia t a u t i d a k d b a y a r s a m a

H A N Y AU A N G U A N GD A N B A R A N G

2

H A N Y AB A R A N G

3 119

T DAK D BAYAR

117

RESPONDEN LIHAT106ASTATUSPERKAWINAN cLRArLrDUoi f-l

ÂW|N f-l

c t R Atr4 A I ft

f S apa yangmenentukan p e n g g u n a a nu a n g y a n g l b ! p e r oe h : b u s e n d r r s u a m l b u l b u d e n g a ns L r a mlrb u . o r a n g l a r n a t a ! L b ud e n g a no r a n g

S apa yangmenentukan p e n g g u n a a nu a n gy a n g l b u p e r o l e h b u s e n dI o r a n gl a n a i a u l b u d e n g a no r a n gl a n ?

1

..

RESPONDEN

,,

S J A V R I S O O N D FN

3

R E S P O N D E NO G N S U A M I ,,

ORANGLAN

719

S e c a r a r a t a r a t a . b e r a p a k a h p e n g e l u a r a nr u m a h t a n g g a y a n g a l b ! : h a m p i rt i d a k a d a k u r a n g m e n g g u n a k a nu p a h / g a/j p e n d a p a t n , t a us e m u a ? d a r s e o a r u h .s e o a r u h l e b h d a n s e p a r u h a

mengenar S a p a d a a m k e u a r g a L b uy a n g b r a s a n y am e m u l u s K a n

DITABUNG T DAKADA SEI,4UANYA

1

d A l V P l RT I D A ( A D A

2

K U R A N GD A R IS L P A R J F

3

SI PARUF

4

. F B F D A R IS F P A R U H

5

SEIVJA '] I DAK AHJ

6

RESPONDEN s- dv. Pr ,oo\ot N

= 1 | 2

F L S P O \ D - \O tN C ^ \ S - r V

=3 - 4

8

ORANGLAIN L AN R E S P O N O EDNE N G A O N RANG O TERAPKAN KEPUI I]SANT OAKD AUAT/TIDAK

120

121

4 5

RISPONDI N DCN ORANCLAIN 718

?

P e m e rk s a a n k e s e h a l a nl b u ?

123456

P e m b er a n k e b u t u h a nb a r a n gt a h a nl a m a ?

123456

P e r n b eal n k e b u t u h a ns e h a r i - h a f i ?

123456

M e n g u n l u n qfia m L a t a u k e L u a r g a ?

123456

J e n i s m a k a n a ny a n g a k a n d m a s a k s e t a p h a r i ?

123456

=5 =6

HADIR/ HADIR/ TDK HDR DENGAR TDK DENGAR

CATAT KEHAD]RAN ORANG LAIN PADA PERTANYMN INI (HADIR DAN MENDENGARKAN HADR TETAPI TIDAK M E N D E N G A R K A NA T A U T L D A KH A D I R )

A N A K . A N A K< 1 OT H

1

23

SUAMI

1

23

LAKI.LAKI LA1N

1

23

P E R E M P U A NL A I N

1

23

K a d a n gk a d a n g s e o r a n g s u a m i m e r a s a k e s a l a t a u m a r a h d e n g a n t n g k a h l a k u s t f l n y a M e n u r l t l b u a p a k a h s e o r a n gs L r a mb e r h a k u n t ! k m e m ! k ! L r s t rn y a t i k a

YA

TDK

TT

PERGITANPAIZIN

1

2

8

lstr mengabaikan anak'anak?

MENGABAIKAN ANAK

1

2

8

L s t nb e r t e n g k adr e n g a ns l a m i n y a ?

BERTF\GKAR

2

8

l s t r im e n o l a k! n t u k b e r h u b u n g a ns e k s d e n g a ns u a m r n y a ?

KUMPUL I!,4ENOLAK

1

2

I

l s t r lm a s a k m a k a n a ny a n g t i d a kb i s a d i m a k a n ?

MASAKANTlDAK BISADIMAKAN

1

2

8

l s t r ip e r g t a n p a m e m b e r l a h u s u a m n y a ?

4l


801

S e k a r a n gs a y a n q i n m e m bc a r a k a nh a a n Apakah bu pernah mendengar tentang suatu penyakityang d i s e b u tA I D S ?

801A

TERUSKE

KODE

NO

Da rand lb-'nF'gelahL lelrang FIV/A DS'

.]ANGAN MEIVBACAKANJAWAEAN L I N G K A R IS E T I A PK O D E . I A W A B A NY A N G D I S E B U T

TIDAK

2

RADIO TELEVISI., SLRAT KABAR/IVAJALA-I S I L E B A R A N / P O SI f R P I T L G A S\ F S F H A ' A N Pf RKLVOLI AN KLACA[,4AAN SEhOIAH/GURU P E R T E M U A NM A S Y A R A K A .. IEMAN/KELUARGA T E I \ 4 P A I< f q J A

A B C D E

...

INTERNET LAINNYA

817

C H I J K X

dmnN) 1 2 8

..

804

B i s a k a h s e s e o r a n g m e n j a d b e r k u r a n gk e m u n g k L n e n n yiae r t u l a r v rus HIV/ALDS I k a b e r h u b u n g a ns e k s h a n y ad e n g a ns e o r a n gy a n g t r d a km e m p u n y a pi a s a n g a n a L n ?

YA TIDAK TIDAKTAHU

805

mea ui g gian nyamuk? teduar vlrusHIV/AIDS B sakahseseorang

YA .. .. .. TIDAK TIDAKTAHU

806

B s a k a h s e s e o r a n g m e n i a d r b e r k u r a n g k e m u n g kn a n n y e t e r i u l a r v r u s H I V / AD S d e n g a n c a r a m e m a k a ik o n d o r ns e t i a pm e l a k u k a n h u b u n g a ns e k s ?

YA .. ., TIDAK TIDAKTAHU

B s a k a h s e s e o r a n gt e r t u L a rv r u s H L V / A I D Sd e n s a n c a T a m a k a n s e p i rn g d e n g a no r a n gy a n g s u d a ht e r k e n av r u s H I V / A I D S ?

YA TIDAK TIDAKTAHU

2 8

v rls kemungkrnan tertular menjadiberkurang B sakahseseorang hubungan seks sarna HIV/AIOS dengancara tdak melakukan sekali?

YA1 TIDAK TIDAKTAHU

Z E

TIDAK TIDAKTAHU

2 8

YA .... ... ... TIDAK TIDAKTAHU

1 2 8

807

808

808A

809

811

812

Blsakah seseorang tertLrlar virus HIV/AIDS karena d guna'guna a t a u d d u k u n la l a ! d i s a n t e t ?

A p a k a h m u n g k n s e s e o r a n g y a n g p e n a m p r l a n n y taa m p a k s e h a t ternyata a telah tedular v rus HIV/AlDSt

A p a k a h v i r u s p e n y e b a bA I D S d a p a t d t u l a r k a nd a r s e o r a n gi b u k e arak?

T 2 8

..

1

..,

TDK

TT

'I

2 2 2

8 8 8

SELAI\,IAHAI\,{I1

Saatmelahirkan?

SAAT I!,4ELAHIRKAN

1

D e n g e nm e n y u s u i ?

D E N G A NI ! 4 E N Y U S U I

1

J A W A B A NJ A N G A N D B A C A K A ND A N L I N G K A R S E T L A PK O D E JAWABAN YANG SESUAI

FISIK A DENGAN IUENGENALI I\,4ENGENALI PERILAKU OENGAN ... .. B O R A N G. . . . . . . (KONSE. DENGAN TESDARAHA/CT HIVSUKARELAC LINGDANTESTING X LAINNYA

(ruLCKAr.r) T I D A K T A H U. . .

42

1 2 6

YA

S e l a m ah a m i ?

Ada agr?

... .. .... ..

YA .. TIDAK ... T I D A TKA H U . . . , . ,

A p a k a h v L r u sp e n y e b a bA I D S d a p a t d i t ! l a r k e nd a r s e o r a n gr b u k e anaknya

E a g am a n a c a r a m e n g e t a h usi e s e o r a n gl e r n f e k s H I V / A I D S ?

2 8

Z

813

a-

NO

8128


KODE

A p a k a h b u t a h u t e n t a n g a d a n y a t e s H | V / A | D Ss e c a r a s u k a r e a yang dldahulLridengan konselrng (VCI Vatuntary Caunsehngand Iesrrg)? A p a k a hl b u m e n g e t a h udr m a n a r n e m p e r oe h p e t a y a n a nV C T ? D r m a n aa g L t J K A T I D A K D A P A T I , 4 E N E N T U K A NA P A M H R U M A H S A K I T A T A U K L I N I K D I K E L O L AO L E H P E M E R I N T A HA T A U S W A S T A TULISKAN NAI\,4ANYA

J A W A B A NJ A N G A ND I E A C A K A ND A N L I N G K A R S I E T I A PK O D E J A W A B A NY A N G S E S U A I

2

---' 813

PEMERINTAH RUI\,4AqSAh I PUSKESMAS/PUSTU KIIN K UVJI\,4 K L I N I KK H U S U SV C T LA NNYA (TLJLISKAN) SWASTA R I J V A PS A X I K L I N ] KU M I J M K I I \ I K K F U S L SV C I D O K T T RP R A K ' I - h BIDAN/PERAWAT LAINNYA

A B C D E

T G H ..

J K

(irj Lfs KAfr) x (TULISKAN)

LIHAT106ASTATUS PERKAW]NAN RESPONDEN

KAW|Nl-l

r

814

...1

TIDAK

LATNNYA -.-813

TERUSKE

YA..

C E R A IH I D U P / CERA I\,4ATI

A p a k a h l b ! p e r n a h m e r n b c a r a k a nd e n g a r rs l a r n t t D u c a r a a g a r t r d a kt e . t u l a rv r l r s p e n y e b a bA t D S ?

+815

YA1 TIDAK

2

YA1 TIDAK TT/TIDAK YAhN/TFRCAN I UNC

2 L

J r k a s a a h s a t u a n g g o t a k e t u a . g at e r t ua r v r u s H | V / A | D S .a p a k a h l b u a k a n r n e . a h a sa k a n n y a ?

816

J r k as a l a hs a t u a n g g o i ak e u a r g a t b u m e n d e r i t aA D S a p a k a ht b u o e r s e da m e r a w a l n y ad r u m a h l b u ?

Apakahbu kena secarapr badrseseorang yanqterkena HIV/AtDS alauseseorang yangmennggakarenaHIV/A|DS? t,*

A p a k a h l b u a k a n m e m b e l s a y u r a ns e g a r d a r p e t a n a t a u p e n j u a y a n g l b u k e l a h u it e r l n f e k sH t V / A I D S ?

J K a s e o r a n gg ! f u w a n t a d r k e t a h L rt ie . t ! a r v r r u sH t V / A t D St a p i t d a k k e l h a t a ns a k t m e n u r u tp e n d a p a l b u a p a k a hi a s e b a i k n y a d i p e r b oe h k e n t e i a p m e n g a t a rd r s e k o l a h ?

"t

817A

Selan AIDS.apakahtbupernahmendengar nfekstainyangdapat drtuarkanmelaluihubungan seksualseperttnfekskeaminatau nleksimenular seksual? Dari manakah bu memperoleh informasi tentang nfeksi menular s e k s u a l( l l \ , 4 S ) ? Ada lagr?

J A W A B A N J A N G A N D I B A C A K A ND A N L I N G K A R IS E T I A PK O D E S U M B E RY A N G D I S E B U T

1

TIDAK

2

TIDAK T]DAKTAHU

2 8

YA .. .. 1 TIDAK 2 TT/TIDAK YAKN/TERGANTUNG.., 8 I

IIDAK

2

RADIO T E L E V I S I. SURAT KABARiMAJALAH SELEBARAN/POSTER .. P F I U C A SK E S E P A T A N P F R K U \ , 4 P U L AK NF A G A I \ , 4 A A N SEKOLAH/GURU Pf R I EMLAN I\,4ASYARAKA' IEMAN/KELUARGA T E M P A TK E R J A INTIRNET LAINNYA

ouffsr.AN)

43

-

A C D F F C h ] J F X

901


9 0 1 S e k a r a n gs a y a n g n b e r t a n y al e n t a n gs a u d a r ak a n d l n g l a k i l a k i d a n p e r e m p u a nd a r i b u y a t u a n a k a n a k y a n g d i a h r k a no e h l b u k a n d u n gl b u m e n c a k u py a n g l i n g g a l b e r s a m a l b ! t n g g a d t e m p a t l a r n . m a u p u n y a n g t e a h m e n n g g a l B e r a p a l u m a h a n a k y a n g d t a h i r k a no e h t b u k a n d u n gl b u t e r m a s u kl b u ?

--r-t ttl

JUIr'ILAH ANAK DARIIBU KANDUNG

J KA JAWABAN01 f__-l ( R E S P O N DA ED NA L A A H N A KT U N G G A LI) I

ttl

D a n t a r as e m u ak e a h r a n b e r a p ao r a n gy a n g

.916

;ffi

J U I V L A HK E L A H I R A NS E B E L U I \ K 4 E L A HR A N I B U


(1)

(2)

(3)

l4)

9 0 3 S r a p a k a hn a m a s a u d a r a k a n d u n gl a k i -z k i d a n p e t e m p u a nl b u ? (CATAT I\4ULAIDAR YANG TERTUA) 3 0 4 A p a k a h( N A M A )l a k l a k i a t a up e r e m p u a n ? 9 0 5 A p a k a h( N A M A )r n a sh hrdup?

LK. PR2

1

TDK 2 KE908! TT8 KE (2)<J

LK1 PR2

LKl PR

TDK 2 KE908! TT8 KE(3).J

TDK .. 2 KE908! TT8 KE (4)<J

.2

LKl PR2

LK1 PR2

LK... ... 1 PR....... 2


TDK 2 KE908! TT8 KE (6)<-r

TDK 2 KE908! TT ...8 KE (7)+i

906 Berapa umu. (NAl\4A)?

< 1 0K E( 3 )

1 0KE

< 10KE(4)

< 1 0K E( 6 )

< 10KE(7)

9 0 7 A p e k a h( N A M A )p e r n a h

KE(2){-l TDK

2

KE(3)I

TDK

KE(4)! TOK 2

2

KE(5) aJ TDK 2

KE(6)!

TDK

2

K E( 7 )!

TOK

2

9 0 8 P a d a t a h u nb e r a p a( N A M A ) m e n n g g at

909 Berapaumur(NA[/A)saat menrnggal?

9 1 1 A p a k a h( N A N , 4 A m)e n i n g g a l p a d as a a l h a m l a t a u s a a t

9 1 2 A p a k a h( N A [ , f A )m e n n g g a d a l a m m a s ad u a b r . r l a n setelah berakhirnya kehamilan? 1 3 A p a k a h( N A M A )m e n n g g a l b e r k at a n d e n g a nk e s u l i t a n p a d aw a k t uh a m L p e r s a n a n a t a un r a s an i f a s ?

[4ENINGGAL SEEE!UM B E R U i , 4 U R] O TNN KE (2)

MEN NGGAL SEBELUM A E R U I V U R1 O THN KE (3)

MENINGGAL SEBELUI\,I B E R U ] V U R1 O THN KE (4)

K E 9 1 3< - J TDK 2

K E9 1 3 + J TDK 2

KE913<J TDK 2

TDK

2

TDK 2 KE 914<-J

TDK 2 KE914<-J

TDK ... 2 K E9 1 4 !

TDK K E9 1 4!

1

1

TDK

2

TDK

2

I\,4EN]NGGAL SEBELUI,I B E R U i , { U R1 O Tr.lN KE (5)

KE913TJ

I

TDK

2

TDK

J I K AL A K . L A K I

JIKA LAKILAKI

IVENINGGAL SEBELUM B E R U M U1RO Tr-rNKE (6)

MEN NGGAL SEBELUM BERUI\,IIJR1O IHN KE (7)

KE913+J TDK 2

KE 913+J TDK 2

2

TDK 2 K E9 1 4 + J

TDK 2 KE914<J

1

1

,l

2

TDK

2

TDK

2

TDK

2

TDK

2

9 1 4 B e r a p aa n a ky a n g d l a h l f k a n (NAl\,4A) (sebelum kehanrian / k e l a hr a n t e r s e b u t ) ?

9 1 5 A p a k a h( N A M A )p e r n a h kawint

KE(2).-l TDK

2

.1

KE (3) +l TDK .. 2

KE (4) TDK

45

.-1 2

KE(s)!

TDK

KE(6) +l

KE(7)I 2

P E R T A N Y A A ND A N S A R ] N G A N

(7)

(10)

( 11 )

t12)

903 Siapakah namasaudafa kandung laki-lakrdan perempuan lbu, (CATATI,4ULAI DAR YANG IERTUA) 9 0 4 A p a k a h( N A M A )t a k r - t a k i a t a up e r e m p u a n ?

LKl PR2

LK1 PR2


TDK KE908!

,I

LK1 PR2

LK1 PR2

LK PR

TDK 2 KE908! TT .. 8 K E( 1 0 ) + J

TDK 2 KE 908! TT8 KE(11)+J

TDK 2 KE908!

TDK 2 KE908! TT.., 8 K E( 1 3 ) + J

< 10KE(10)

< 1 0 K E ( 11 )

< 1 0K E ( 1 2 )

< 1 0K E ( 1 3 )

KE (11) +-l TDK 2

K E( 1 2 )i TDK 2

K E( 1 3 )i TDK 2

..

2

LK

....

1

PR2

905 Apakah (NA[4A) nraslh

2

906 Berapaumur(NAMA)? < 10KE (8)

< 10KE (s)

907 Apakah (NA[,A) pernah

l

KE(s)! 2

KE(s) +l TDK 2

J KA LAKI.LAKI

JIKA LAKi.LAK]

MENINGGAL SEBELUM BERU]\,4URIO THN KE (8)

NIIENINGGAL SEBELUM B E R U I l I U R1 O THN KE (9)

TDK

*1

K E( 1 0 ) TDK .. 2

908 Pada tahun berapa (NAMA) menrngqal?

909 Berapalmur (NA[,A)saat mennggal?

9 1 1 A p a k a h( N A M A ) m e nn g g a pada saat harnilataLtsaat melahirkan?

9 T 2 A p a k a h( N A l , l A )m e n r n g g a l 0 a t a mm a s a d u a b u l a n setelah berakhirnya kehamilan? 9 1 3 A p a k a h( N A M A )m e n n g g a l l r e r k at a n d e n g a nk e s u l t a n p a d aw a k t u h a m t l p e r s a l i n a n a t a u m a s an i f a s ?

K E 9 1 3< - J

J KA LAK].LAKI l',lEN NGGAL SEBELU]\,4 B E R U i , I U R1 O THN KE (10)

I\,IENINGGAL SEBELUM B E R U i , I U R1 O THNKE (11)

IVIENlNGGAL SEBELUM A E R U M U R1 O THN KE (12)

{\,4 ENINGGAL SEBELUM B E R U M U 1RO T H NK E( 1 3 )

KE 913.J TDK 2

TDK

2

K E9 1 3 ! TDK .. 2

KE913+J TDK .. 2

KE913<J TDK 2

K E 9 1 3< - J TDK 2

TDK 2 K E9 1 4 < J

TDK .., 2 KE914+J

TDK ., 2 KE914+J

TDK 2 KE914<J

TDK 2 K E9 1 4 < J

TDK .. 2 K E9 1 4 !

1

1

1

I

TDK

2

l

TDK

2

TDK

2

KE(10).-l IDK 2

2

TDK

2

TDK

2

l

TDK

2

914 Eerapaanakyangd lahtrkan (NAMA)(sebetum kehamian tersebut)?

9 1 5 A p a k a h( N A M A )p e r n a h

1

KE(8) *| TDK 2

1

KE(e)i

TDK

46

K E( 1 1 ) TDK .,

i

2

KE(12)r-J TDK 2

KE(13)4-l TDK 2

D I I S IS E T E L A HW A W A N C A R A SELESAI K O I V E N T A RT E N T A N GR E S p O N D E N I

KOMENTAR PADAPERTANYAAN KHUSUS:

K O M E N T A RL A I N N Y A :

NAMAPENGAWAS: TANGGALj

NAMA EDtTORi TANGGAL:

INSTRUKSIl K O T A K( B U L A N ) H A N Y AS A T UK O O EU N T U KS E T I A P I ] A R U SO I L S U N T U KK O L O M1 D A N4 S E M U AK O T A K( B U L A N )

KOLO['4 K E T E R A N G AKNO D EU N T U KM A S I N G ' M A S I N G K E H A M I L A NP E N G G U N A A N XOL.1i KELAHIRAN ALAT/CARAXB

2 O O 7

L A H I RH D U P KEHAMILAN R MATI GUGI'JR/LAH

L H K

KB T DAK MEMAKAIALAT/CARA STER]L]SASWANTA PIR ! A SIERILISAS PIL IUD/AKDR/SPIRAL SUNTLKAN S U S U KK B KONDOi,T AFRAGMA ]NTRAVAG/D IAKTASI ALAM' AI\,4EIIORRHEA MTDMENYUSUI

O 1 2 3 4 5 6 7 8 M P T O X

0t 02 03 04 05 06 07 08

PEB JAN

]] 1?

s

2 O O 6

ALAT/CARK AB KOL.2: SUMBER RU[,IAH SAK T PEMERINTAH P U S K E S M A S / P U S K E S M AP SE [ I E A N T U K L I N I KP E M E R I N T A H

1 2 3

MAR PEB JAN

22 23 24

DES NOV AKI SEP AGI JUL JUN MEt

25 26 27 28 29 30 31 32

PLKB 5

TKBK/II\,4K RUMAH SAK T SWASTA SWASTA KLLNLK DOKTER PRAKTEK B I D A NP R A K T E K B ] D A NO L D E S A APOTEK-IIOKO OBAT

6 T 8 9 B C D E

POLINDES POSYANDU POS KB/PPKBD

2 O O 4

TEI\,4AN/KELUARGA TOKO L-ANNYA

G

13 14 15 16 1T

2 O O 5

20

NOV OKT SEP AGT JUL JIJN [,tEl

K O L . 3 : A L A S A N A E R H E N T I { G A NMTEl lM A K A I ALAI/CARA KB

2 O O JARANGBERHUBUNGANSEKS/SUAMIJAUH O 3 ME1!1AKAI KETLKA HAM]L 1 I N G I NH A M I L 2 3 S U A i , i L T I D ASKE T U J U PEB I N G I NC A R AY A N GL E BH E F E K T I F 4 JAN KESEHATAN MASALAH 5 DES 6 EFEKSAIIIPLNGAN NOV JAUH SUKAROIPEROLEH/IEIVIPAT 7 OKT 8 BIAYAMAHAL SEP N Y A M A N T O A K 9 2 AGT T I D A KP E D U I V M A SBAO D O H F O JUL HA O t\,4 I ENOPAUSE/MATI O JIJN C E R A V S U A M IE N I N G G A L C 2ME N L E P A SS E N D ] R LAINNYA X ( T U LS K A N ) PEB T I O A KT A H U Z JAN

KOL.4: STATUSPERKAWINAN

O

TIDAKKAWN

48

14 NOV 15 OKT 16 SEP 0 O 6

22 N4AR 23 PEB 24 JAN

PEB 35 36 JAN DES NOV 38 OKT 39 SEP 40 AGT 41 42 JUL JUN 43 t.4Et 44

(TL]L SKAN)

t3

18 JI.JL 19 JUN 20 t/EL

18 19

PEA JAN

2 0 O 7

11 PEB 12 JAN

NOV OKT SEP AGI JUL JUN MEL

PANTANGBERKALfuKALENOER S A N G G A MTAE R P U T U S K O N T R A S E PD SA I RURAT LAINNYA (TULSKAN)

DES NOV OKT SEP AGT JI.JL JUN MEI

01 02 03 04 05 06 07 08

NOV OKT SEP AGT JUL JUN tiEr

47 48 49 50 51

54 55 56 57 58 59 60

25 26 NOV

21 aKr 28 SEP 30 31 32 33

JUL JUN [,fE APR

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

PEB JAN

O O 5

NOV OKT SEP AGT JVL JUN MEI

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

2 0 O 4

PEB JAN NOV OKT SEP AGT JUL JUN MEI

2 0 0 3

58 MAR 59 PEB 60 JAN 61

62 63 65 66 67 68 69 TO 11 /2

62 63 64 65 66 67 68

NOV OKT SEP AGT JUL JUN ME

71 PEB 72 JAN

? 0 0 2

, _' I l-, ) ") .c.-tltt..,r JUI\ILAH I-l KUNJUNGAN I I KUNJ BER KUT TGL

Recommend Documents