a
PEMILIHAN ANTIBIOTIK PADA PNEUMONIA Barmawi Hisvam sub Basian Putmonotosi Besian ltmu Penvam
on'*r1fi::,f?1;j3::::ffi: Yogyakarta
il;l;-ir]-:i-.ii-l:i ':'
i
Ii
ABSTRAK penyebab didalam. parenkirn paru' bagian Pneumonia adalah peradangan karena beberapa respiratorius' duktus alveolaris' sakus alOiui"f lronf.iofr" t"r.inalis d;n meliputi bronki;lus 80% dari Kasus pneumonia semakin meningkat' dilaporkan dari sekitar 0"" infeksi saluran "i"fr" "f"".fi t;ng diperiksa dipraktek umum berhubungan dengan 15-20'l" adalah n6rnafrcan beik vano teriadi di masyarakat maupun di dalam rumah sakit menanggulangi ddlam tahapan l"i"n ,nempunvai beberapa pneumopengobatan pada ilir.r" v""; masuk. Anlibiolik rnerupakan lerapi utama yaitu kecepalan idealnya pedu panca cepat ni". 6"r"". p""gg,;";l anlibiolik ini secara rasional patogenesa pengertian dosis' jangka waktu dan
;t;h ;;;;tt ::ffi""i; ffi;;;;Jo".i"n"n""
"rg""il
lirg"o"", ;ilini" Key
words:
""tibiotik,
pneumonia cePat
-
mekanisme pertahanan badan
PENDAHULUAN
Pneumonia adalah peradangan karena beberapa penyebab didalam parenkim paru' baqian distal bronkiolus terminalis dan meliputi bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris, sakus alveolus dan alveoli
Dilaporkan bahwa sekitar 80% dari
soluruh kasus baru yang diperiksa dipraktek umum berhubungan dengan infeksi saluran oernafasan, baik yang teriadi di masyarakal maupun didalam rumah sakit dan telah diberi anlibiotik. Sedang 15-20% dari inteksi tersebut adalah pneumonia. Pneumonia inidapatterjadi baik pada orang sehat maupun yang telah mempunyai penyakit paru seperti bronkitis kronik, bronkiektasi, tuberkulosa atau tumor paru. Antibiotik merupakan terapi utama pada pengobatan pneumonia Dalam penggunaan antibiotik ini secara rasional, idealnya perlu
panca cepat. yaitu kecepalan diagnosis
-
antibiotika
-
rasional
-
panca
pilihan antibiotik, dosis, jangka waktu dan pengertian Patogenesis. Penyebab pneumonia antara lain bakteri, chlamydia. jamur, vitus parasil. Pneumonia bukan penyakit tunggal, akan tetapi merupakan kelompok infeksi spesifik dengan perbeepidemioloEi, patogenesis dan per-
daan,
jalanan klinis PATOGENESIS
Mekanisme antimikroba intrasesular didalam makrofag. Pertahanan badan memounvai b.tlerapa tahapan dalam menangguianor mrkro organisme yang masuk Antibodi meirbentuk opsonin untuk memudahkan fagosit untuk menjalankan fagositosis untuk membunuh dan menelan bakteri Selama terjadi kontak antara bakteri dan fagosit, keluarlah sitokin dan menstimulir oksigen reaktif untuk membanlu pembasmian kuman Di dalam 47
I
Petlsmuan llmhh Tahunan llmu Penyakit Dalam 1999
'*# Allachnrenl of particle to cell
Opsorrlzdtibn ot parlicle
-.1.
l,
t
)-rD(+ ,2 ..i V tr
It:c/
Fc Rec
Zilrlxrrin!
--art^ru{
lnacstion lnscslion
Gambar 1. Opsonisase bakleri oleh lgc interaksr lgc dengan FC reseplor pada permukaan fagosil, lerbentuk pseudopodia mengelilingi opsonized bakleri dan fagosom akan mengurangi dengan cara zippering dari FC lgc dan cC reseptor.
rtirr,'rt,
iIII(1 r,
I!
I
L ,L
.
.
Gambar 2. Fagositosis sel bakteriterjadi fusi antara lisosom dan fagosom dan mekanisme antibakteri
4a
Penumonia Bamawi Hisyam' Penatalaksanaan
tL l{)
lNl
(r
1"",
lrN't CNI} CPB
--f--{
lL, Intr:rlcukin'
Stirnulation
tnhibitlon
atas pro lnflamasi dan antiinflamasi oleh makrofag Gambar 3. Produksi sitokrn gram }) G) alau gram { lerhadap bakterr stimulasl
l"i#"." tlt.i". *'*
makrofao terdapat polipeptide unluk
Bakteri dalam jaringan dapat iiri"t ."r t"oo"it o"ngun Ieseptor non spesifik' jalan lain Yaitu diopsoninasi atau c,b dengan ada ro6 Dari ""iiu.oioan iio""-ul-"un t"ttot"gi neutropii/monosit bakteri ruliof"g k"ru"t p"uoopodia' menelan
r"ro"ntu"V"
;;;;";;"
i"""-
oksigen masuk dalam fagosone dan terjadi F"g.""; cepat berubah menjadi diikuti berfusi densan sranula terjadi asidisasi f i["o"ot. oia"f "golisosom "rn il-n- o"tu""r"n zai makanan darl bakteri arturlan oteh isi Oari lisosoma yaitu lisozim 2)' dan peptide (lihat gambar 1 dan
;;ktii.
;;;;li;".; J
utama pada pneumonia bakteril Tabel 1. PolE kuman penyebab iersering dibeberapa negara Barat
,lCU
49
--
Perlemuan llmiah Tahunan
lhu
Penyakit Datam 1999
Mekanisme penghancuran bakteri intra. selular Bakteri ekstra atau intra selular pembasmiannya tidak berbeda asal diopsonisasr sec€ra optimal- Bakteri intraselularakan cepat dihancurkan didalam makrofag yang teraktivasi yang mengaktifkan makrofag adalah lFNy (interferon gamma). lnteraksi antara
mak.ofag dan IFNT menghasitkan sejumtah sekresi sitokin pro-infl amasi dan anti inflamasi.
Walaupun tanpa intervensi dengan lFll1. makrofag dapat reaktif dengan adanya produk yang dihasilkan bakteri dan mekanisme bakterisid yang dihasilkan makrofag yailu oksidatif
dan non-oksidatit akan tebih efisien dalam membanlu pembasrnian (tihat garnbar 3).
Tabel 2. Pola kuman PDOM Kuman
Tipikal n lY")
Campuran
7 (33.3)
36 (29 75) 28 (23.14) 8 (23.14)
n (%)
S. pneumonia
S. alla S. arleus
E
coli
Enterobactet Bacilus sp.-
1(0.83)
1
(4.76\
I
(38.09) 2 (e.52)
27 (22.31t
1(4.76)
2 (1 .65)
11 (9.09)
2ls.52l
1 (0.83)
21 (100)
121
(1ool
Tabel3. Pola kuman PDRS Kuman
Tipikal n (%)
S. alfa
Campuran n (%l
3 (33.33) 3 (33.33)
E coli
1(11.11) 1 (100)
2 (22.22)
1(100)
I
(100)
(Earmawi, Hari Suseno, 1998)
Kuman penyebab pneumonia Beberapa penelitj melaporkan kuman penyebab pnemonia di beberapa negara Barat (Sit. Zul Dahlan, 1994) (tabel 1) penyebab
pneumonia yang didapat dj masyarakat
50
(PDDM) atau pneumonia yang didapat di rumah sakit (PDRS). Pola kuman PDDM
umumnya disebabkan oleh strep. pneumonia 6on0\ ),H.influenza (5o/.) dan Mycoptasma
(5-20ok). Bila ada gangquan imunitas
Bamawi Hisyan - Penatalaksanaan Penumonia
Tabel4. Sistem penilaian sederhana unluk diagnosis pneumonia (a). Clinical Pulmonary lnfection Score (CPIS)
lJkuran
-
38,4 39,0 < 36 aiau > 39
36,5 38,5
Temperalur
4-11 11-17
Angka lekosit, ribuan per mm kubik
>17
Nilai
0 1
2 0 1
Sekresi
2 0
PaO/FlO, ratio dalam kPa
2 0
1
>33 <33
lnfiltrat pada foto dada
(b). (c). (d).
0
terlokalisir
2
i
1
P€rjalanan klinik dengan/tanpa aniibiolik yang konsisten dengan pneumonia Kurang bukti untuk sumber sepsis Spesimen dari biopsiparu atau gambaEn histologis postmorlem menunjukkan adanva pneumonia.
disebabkan strep aureus. K. pneumonia, Pse. Aerogenosa. Kira-kira 30-50% tidak diketahui
sebabnya. Penelitian Barmawi dan Hari Suseno (1998) mendapatkan dari221 pasien pneumonia 73 (33%)yang diketahui sebabnya, sedang 66% tidak diketahui sebabnya, sedang
I
1
bersih sedikit
pola kuman terlihat pada label 2. Beberapa tahun terakhlr dilaporkan pola kuman seperti pada tabel 1 (menurut beberapa pakar di negara barat). Telah diteliti di RS Sardjito 221 pasien pneumonia terdiri atas 200 pasien PDDM (90.50%) dan 21 pasien PDRS (9.50%). Pola kuman hanya ditemukan 73 pasien (67 PDDM, 6 PDRS) lainnya tidak tahu penyebabnya.
Penyebab terbanyak
K. Pneurhonia
B
)rl
(38.09%), sedang campuran yang terbanyak strep. Alfa (tabel 2 dan 3). Pada tabel 3, pola kuman PDRS bakteri tipikal yang terbanyak Kl. Pneumonia, yang campuran S.alia dan aureus.
Dlagnosis Diagnosis berdasar etiologi serta tqrapi empirik yang tepat sangat diharapkan. Beberapa mengusulkan berdasar klasifikasi analomik, misalnya terkena bakterial ke arah bronkopneumonia, sedang bila etiologinya str. Pneumonia, arahnya pneumonia lobaris. Hal ini tidakpraktis karena pemeriksaan terhadap etiologi memerlukan waktu lama, padahal terapi empirik harus segera dimulai.
51
---
Pedemuan niah Tahunan nu Ponyakil Dalan 1999
Pendapat lain berdasar klasifikasi klinis, lipikal pneumonia, radiologik opasitas lobair oleh karena slrep pneumonia dengan gambaran intiltrat paru bilateral, karena chlamydia pneumonia virus (di negara barat '15-30% pneumonia oleh karena chlamydia pneumonia). Karena sulitnya menegakkan diagnosis pneumonia, pakar lain mengusulkan pendapat seperti tabel 4. Pada tabel 4. Terlihat kriteria a, b, c, dan d. Pada a (CPIS) dinilai harian dapal pula dilihal retrospektif. Nilai > 8 dilambah salah satu indikator ( b d) atau > 6 ditambah dua indikator ( b - d) dan foto paru ada infilirat diaqnosis kerja dapat diteqakkan.
Mekanisme antibiotik intra selular
Sangat menarik perhatian, bahwa antibiotik sangat berbeda kapasitasnya untuk menembus sel bakteri. Dapat menembusnya bukan ukuran aktifnya anti bakterialnya, akan tetapi farmakokinetik dan farmakodinamik pegang peran yang positif. Didapatnya bakteridalam sel pada tempal
yang berbeda. Misalnya staphylococcus aureus di dalam fagolisosome, chlamidya di dalam fagosome. Maka antibiotik harus sampai
Tabel
5.
ke sasaran ini, masuk sec.ara difusi, pinositogis atau lransport aklif, sampai ke vakuole.
Pemilihan antibiotlk Terapi yang menjanjikan adalah antibiotik
yang handal dan secara empirik terbukti sebagai obat pilihan utama dalam membasmi kuman penyebab. Hal ini diketahui dari data antibiograrn mik.obiologi dalam 6-12 bulan terakhir. Dapatditerima penderita, baik dalam segi biologis dan ekonomis.
pilihan anlibiotik dapat berupa tunggat, yang palhE cscok diberikan pada penderita yang sebeiumnya sehat dan disebabkan oleh lipe kuman tertentu yang sensitip. Atau dengan antibiolik kombinasi yang dapat mencakup
semua kuman yang mungkin menjadi penyebabnya, pada penderita dengan infeksi kual atau kuman ganda (c€mpuran). Terapi empi.ik ulama pada pneumonia karena lipikal sheptococcus pneumonia adalah penisilin atau cefalosporin. Bila mempunyai dasar penyakit paru kronik perlu dipertimbangkan yang dapat membasmi kuman gram C) seperii Kl. pneumonia. Bila karena atipikal, perlu penggunaan makrolid.
Antibiotika yang dapat digunkan pada pnoumonia
Mikroorganisme
Haemophilus
Staphylococcus Legionella lvlycoplasma
Anaerob Kuman Gr (-) Kuman opportunis
Antlblotlka Penisilin, sefalosporin. makrolid Sefaloseporin gen.3.amoryc/clavulanic Flucloxacillin, sefalosporin, makrolid Makrolid Teraksilin, makrolid Mehonidazol Sefaloseporin, aminoglikosida Ribavirin, amantiadine (selelah identifikasi virus) Sesuai diagnosis
Bamawi Hisyan - Penatalaksanaan Penumonia
!!
pi U
:!
i
!.^
!
€:
z
r
,.r'ninn.n
lNiLlil!!(jnlh]diilLd.lDqr4
Gambar 4. Penetrasl roksilromisin dan eritromisin pada 41a(rofag alveoler Oada perokok dan bukan Perokok
Gambar 5. Perbanclingan kecepatan keluarnya (lepasnya) antibiotik dari sel
'fl lr
Antibiotik yang dapat digunakan pada pneumonia (lihat tabel 5)
Beberapa antlbiollk kosulltan msnembus ke dalam sel bakteri Hal ini dapat dimengerti bagaimana antibiotik menyebar kejaringan dan seldapat menembus sel bakteri tipikal dan atipikal. sebetulnya dapat diatasi dengan makrolid. l\,,lakrolicl dapat menembus membran sel' konsentrasi di dalam sitosol 2-6 kali lipat daripada ekstra sel, bahkan 100-1000 kali lebih besar di dalam /ysosome dan vakuola yang bersifat asam. Beberapa faktor yang mempengaruhi akumulasi makrolid di dalam sel, akumulasi eritromisin dan roksitromisin di dalam alveoler makrofag sangat dipengaruhi status sel yang diaktifasi. Sel yang diaktifasi' misalnya perokok sangat berbeda bermakna dengan yang bukan perokok. Lihatgambar4 Daya penetrasi intraselulardanakumulasi juga dipengaruhi sifat anlibiotik Edtromisin dan roksitromisin kurang erat berkaitan
dengan sel protein sehingga segera dapat keluar dari sel sasaran secepat waktu dia mengadakan penetrasi. Sebaliknya azitromisin dan dirithromycin dapat bertahan lama dengan konsentrasi tinggi intra selular, dan dikeluarkan secara difusi pelan-pelan (gambar 5). Azikomisin, tertampungnya obat lisosome
telah diusulkan sebagaj mekanisme yang mendasar dari kekuatan obat intraselular, Hancurnya lisosome-sitosol pada derajat keasaman (pH) oleh monesin akan melenyapkan akumulasi makrolid secara keseluruhan.
Dengan adanya dua gruP amino dalam komposisi azitromisin dapat menerangkan mengapa masih tersisa kekuatannya padain-
tra selular.
Dalam memilih antibiotik pada PDDM - 100% hemofilus Spp. Staphy,ococcus Sp menghasilkan betalaktamase), perlu makrolid yang mempunyai konsentrasi lebih tinggi di jaringan dari pada di plasma. Pada 1990 telah dilakukan penggunaan (karena 69
ti,
\.'j
Pedenvan llmiah Tahunan llnu Penyan Dabm 1999
roksitromisin peroral di RS Hasan Sadikin Bandung terhadap 20 penderita infeksisaluran
pembuluh darah memacu trombosit melekat padanya. Hal ini mengakibatkan ateroklerosis.
bawah akul terdiri dari bronkopneumonia (12
pasien), bronkitis eksaserbasi (3) dan bronkiektasi infeksi (3), kuman yang menjadi penyebab adalah chlamydia (3), strep pneumonia (16), slrep SPP. (3), Klebs. pneumonia (3) dan E.Coli (l). Dengan hasil angka kesembuhan 90%. Unluk Chlamydia pneumonia dalam perkembangan terakhir,mempunyai hubungan dengan aterosklerosis. Hubungan ini dikaitkan dengan adanya penyakitjantung koroner dan infark miokard akut dengan terdeteksinya lgG dan lgA antibodi dan LPS yang mengandung komplek imun 50-60% dibanding dengan 7% - 12Vo kontol. Penelitian ini tidak ada
hubungan dengan faktor resiko seperti merokok, hipertensi atau kadar lipid serum. Penelitian lain menemukan 79o/o dari 90o/o aterektomi koroner, dibanding 24Vo kontol.
Walaupun bagaimana secara biologik hubungan yang konsisten antara chlamydia pneumonia dengan aterosklerosis diterima. Apakah C. Pneumonia berperan langsung alau
kebetulan selalu terlihat dalam proses aterogenik masih dalam penelitian. Adanya antibodi lgA dan lgc Cpteumonlb meninggi pada pasien aterosklerosis menunjukkan bahwa setelah terinfeksi dengan C. pneumonia, be'rakibat infeksi kronik. lnfeksi kronik iniakan membentuk kolonisasi didalam makrofag alveolar paru. Dari sinilah akan terbentuk aterogenesis yang terbentuk dari goresan lemak (lipidleden) makrofag yang berasaldari monosit dan T limfosit, subintima arterial tertarik. Perubahan dai goresan lemak ke aterom tergantung dari beberapa faktor, anlara lain proliferasi dan diferensiasi sel otol halus dan fibroblas. Kuman-kuman lalu terlibat didalam dinding arteri, endotel, selotot halus, dan makrofag pada darah perifer. Goresan
54
Hubungan antara asma dengan C.pneumon a mulaiditeliti 1986 setelah gejala wheezingyang m€nyertai bronkitis akut karena pneu-
monia. Serangan asma oleh karena C.pr€umonia sekila|l-1 1%. Mekanismenya belum diketahui. Pada percobaan binatang,
C.pneumonia menyebabkan inflamasi, menghasilkan antibodi lgE chlamydia spesifik. Skenario yang mungkin adalah reaksiantagin/
alergen dengan medialor menyebabkan kerusakan epitel saluran nafas. T limfosit yang teraktivasi dan silokin sangal berperan sebagai
mediator terjadinya inflamasi persisten pada asma. lL4 sangat penting mempengaruhi limlosit B merubah lgc ke lgE. Sitokin ini dari T helper akan merespon infeksi dan memperbanyak lgE. Glukokortikoid akan menekan inflamasi dengan meredakan gejala asma. lnflamasi ka.ena C.pneumonia dapal diberanlas dengan anlibiotik yang sesuai, sehingga lain kejadiannya dengan inflamasi pada asma. KEPUSTAKMT{ 't. Barmawi, Hari Susono, 1998. The pattern of bacterias causes pneumonia on Sardjito General Hospital January 1, 1990 - December 3'l, 1994. Be*ala mu tbdoneran, Vol.30, No. 3, Septembe||998.
Zuldahlan, '1 994 Porusakan diagnosis etiologik dalam upaya pomb€rian terapi empkik yang
3.
terarah pada pneumonia yang lerdapal di masyarakat. Korgros PERPARI, Palembang. Slrachan D.P., 1999 Relation of chlamydia pneumoniae serology lo mortality and incidence oI ischaemic hearl disease over '13 years in the caerphilly prospective hearl dis-
J vol. 318. April. lntracellul Bacleial
ease study. Br- Mod. 4.
lnPechere J-C. 1996 /e6tlors. First edition, Cambridge Medical Publications, A Division of PPS Europe Ltd.
