PENGAJUAN N.PSN BARU (diisi dengan huruf kapital) I. Yang mengajukan a. Nama Kepala Sekolah
:
Formulir Al-1
l I \ I \/ I \ I I vJ I A I I Y I I I I I S I · I P I cf I \I
H
tV
U
I I
I
II. ldentitas Sekolah
I I
a. Nama Sekolah b.Alamat
J R A
IJ
c. Jenjang Sekolah d. Status Sekolah
K
:D :D
6
0
s
TK/RA
D
Negeri
j
vi
T 0 u N SD/Ml
e
A
0 u
f-J
6'
A
I
D
u
D
SMP/MTs
Swasta
e. Propinsi
B A
f. Kabupaten/Kota
A
A "'(
g. Kecamatan
u
h. Kelurahan / 1JA6"AA.1
al~
i. Email
Hp Legalitas Sekolah
Ill.
0
a.
No. SK/lzin Pendirian Sekolah
:
b.
Tanggal
:
c.
No. SK/lzin Operasional Sekolah :
d.
Tanggal
:
I4 I
u
D
~ 0
~ I<.. I s, I i
SMA/MA/SMK
j
1
ru
I I I I I I I I n 1-9 I ~ ~I ~ lh I 0
O
1
Keterangan :
1.
Harap melengkapl dan menandatangani
2. 3. 4. 5. 6.
Formulir diserahkan kepada Operator Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat. Melampirkan Foto Copy Surat Keterangan Pendirian Sekolah & Operasional Sekolah. Pastikan Anda menerima CETAK TANDA BUKTI Pengajuan NPSN Baru. Jika mengalami kendala, Harap menghubungi Pusat Pelayanan Email : pdso@kemdjkbud.&0.ld Oalam pengisian formulir, Anda telah menyetujui ketentuan layanan yang"berlaku.
formulir inl,
u
0
IJ(5
SLB
RIAl-r I I I I
I · I 4 I -I 9I 0 I b I - I ZI I I 4 I [il±J I 210 I\ I 't I j 4 l.z j ' j . j Lt I - I 9j 0 I ' I - I :Z I I I tt I [fill rn I 21 0 I I 4 I Z
G
I
0
.
I I I I
lco ]1ct
AKTA
PERUBAHAN LEMBAGA PENDIDIKAN BIASA
TANGGAL: ~ NOMOR
{SLB)
09-09-2014 05 ;-
SEKOLAH LUAR "BINA BANGSA
·-: ·'
AKTA
PERUBAHAN LEMBAGA PENDIDIKAN SEKOLAH LUAR BIASA
(SLB)
TANGGAL :
09-09-2014
NOMOR
05;-
"BINA BANGSA
Dilaksungkan
tanpa
tambahan,
coretan
dan gantian.------'
Minuta akta telah di tandatangani dengan sempurna. ------Diberikan sebagai SALINAN.------------------------------Dharmasraya
(SUSI ELFIEL INDRA,SH,M.Kn)
n..
AK.TA PERUBAHAN LEMBAGA
PENDIDIKAN
SEKOLAH
LUAR BIASA
(SLB)
"BINA BANGSA" NOMOR
.>
:05,-
-Pada hari ini, Selasa, tanggal sembilan September tahun dua ribu empat belas (09-09-2014), pukul 11.00 (sebelas nol-nol) Waktu Indonesia bagian barat.-------------------Berhadapan dengan saya, Susi E1fie1 Indra, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Dharmasraya dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris kenal dan namanya akan disebut pada bagian akhir akta ini.----1. Tuan PURWANTO, lahir di Wonogiri, Pada tanggal Lima Juni tahun seribu sernbilan ratus enam puluh sembilan (05-06-1969), Pekerjaan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten (DPRD Kab) ,bertempat tinggal di Jorong Koto Agung Kiri,Kelurahan Sitiung,Kecamatan Sitiung,Kabupaten Dharmasraya,Warga Negara Indon~sia,Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor: 1310040506690002.----------------------------- ------2. Tuan CIPTANTO JOKO WIYONO, lahir -d i, Wonog; r 1. Pada tanggal sembilan belas November tahun seribu sembilan ratus tujuh puluh (19-11-1970),Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil (PNS), bertempat tinggal d Candra Kirana,Kelurahan Sungai Duo,Kecamatan ~it,~ng, Kabupaten Dharmasraya, Warga Negara T~dcne~ia, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor: 1310041911700002.---------------------------- -------3. Nyonya ERZIZAWATI, lahir di Sungai Duo, pada tJ.nqqal satu september tahun seribu sernbilan ratus tujuh puluh lirna (01-09-1975), Pekerjaan Guru,bertempat tinggal di Jorong Sungai Duo,Nagari Sitiung,Kecamatan Sit1ung, Kabupaten Dharrnasraya,Warga Negara Indonesia ,Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor:l310044109750004.----------
-"-----'
-Para penghadap di kenal oleh saya, Notaris.-------------Bahwa dengan Akta Pendirian tertanggal dua _ puI uh Mei tahun dua ribu empat belas (20-05-2014)nomo r 05, yang
t
dibuat
dihadapan
NOTARIS
SUSI
ELFIEL
INDRA,
SAP.JANA
HOKUM, Magister Kenotariatan ,notaris di Dharmasraya.----Para
penghadap
bertindak
sebagai
yang
terebut
diatas
rnenyatakan terlebih dahulu:------------------------------Para penghadap telah diberi kuasa oleh Musyawarah untuk rnenegaskan keputuan rnusyawarah tersebut dengan akta Notaris, satu dan lainya yang sebagai rnana ternyata dari Notulen Musyawarah Pengurus tertanggal 08 September tahun dua ribu empat belas (08-09-2014) di bubuhi materai secukupnya.----------------------------------------------Bahwa uptuk mengadakan Musyawarah tertanggal tertanggal 08
tahun dua ribu empat belas
September
tersebut
telah
·'
dilaK.ukan
(08-09-2014)
pernanggilan rnelalui
undangan
kepada sernua pengurus perkurnpulan secara tertulis.------~ -Bahwa dalam rnusyawarah tersebut hadir sebanyak 20
(Dua
puluh) orang, yaitu: Pendiri/Pengurus, hal mana berarti Musyawarah terebut adalah sah karena musyawarah tersebut adalah musyawarah pengurus yang dapat rnengarnbil keputusan yang mengikat, hal ini sesuai dengan Ketentuan Anggaran Dasar Lembaga Pendidikan Sekolah Luar Biasa
(SLB)
"BINA
BANGSA".L------------------------------------------------Utuk selanjutnya sehubungan dengan penyataaan terebut di atas,maka
para
menerangkan
bertindak
Notulen
Musyawarah
Pendidikan Sekolah Luar Biasa berkedudukan Duo,
sebagai
disebut
dengan ini rnenyatakan dan menetapkan dengan
Notaris
Akta
penghadap
di
Pengurus
(SLB)
Jorong Koto Agung
Lembaga
"BINA BANGSA" yang Kiri, Nagari
Kecamatan Si tiung, Kabupaten Dharmasraya,
Sungai
Provinsi
Sumatera Barat,keputusan mana adalah ;-------------------Bahwa
didalam
musyawarah
atau
notulen
rapat
telah
sepakat untuk:-----------------------------------------1. Merubah
nama
dari
Pendidikan -Sekolah Luar ".BINli BA-NGSA" d i r ubah dengan rrama Lembaga
Biasa (_ST.P) Pendid±kan Se-kolah
Lembaga
Luar
Biasa
(SLB)
"KOTOAGUNG"; -----
-Tersebut di menarik diri
atas persetujuan sebagai pendiri
Pendiri lainnya hendak dari L.fmibaga Pendidikan
dan keuntungan maupun kerugian akan dibagi secara tanggung renteng, satu dan lain terhitung mulai hari ini.----------------------Sekolah
Luar
Biasa
{SLB)
"KOTO AGUNG",
--------------- NAMA DAN TEMPAT KEDUDUKAN -------------------------------------
Pasal
1 -------------------------
-Lembaga Pendidikan Sekolah Luar Biasa (SLB) ini berusaha dengan memakai nama "KOTO AGUNG" yang berkedudukan di Jorong Koto Agung Kiri, Nagari Sungai Duo, Kecamatan Sitiung, Kabupaten Dharmasraya.-------------------------------------------- MAKSUD DAN TUJUAN ------------------------------------------
Pasal
2 ------------------------
-Maksud dan tujuan Lembaga Pendidikan ini yaitu: Pendidikan Sekolah Luar Biasa (SLB). -"':'--------------------' -Kesemuanya dalam arti yang umum dan seluas-luasnya dan dengan tidak mengurangi izin dari instansi-instansi dan pejabat-pejabat yang berwenang bila diperlukan.----~------------------------------------------~--
JANGKA WAKTU BEDIRI -----------------Pasal 3 ------------------------
-Lembaga Pendidikan Sekolah Luar Biasa (SLB) ini dimulai pada tanggal ditandatanganinya akta ini dan didirikan untuk jangka waktu yang lamanya tidak ditentukan .----------------------------------------------------
-Kekayan ' lembaga 1.
KEKAYAAN -----------------------Pasal4
-------------------------
ini terdiri dari: ----------------------
Kekayaan pangkal lembaga ini sebesar Rp.500.000,(Lima ratus ribu Rupiah).----------------------------2. Sebidang tanah seluas ± 470 M2 (Kurang lebih empat ratus tujuh puluh Meter persegi) yang diantaranya telah berdiri bangunan seluas 72 M2 (kurang lebih tujuh puluh dua Meter persegi) .----------------------3. Selain kekayaan sebagaimana dimaksud dalam ayat(l) kekayaan dapat juga diperoleh:-----------------------a. Sumbangan atau bantuan yang tidak mengikat;-----b. Wakaf;--------------------------------~---------c. Hibah;------------------------------------------d. Hibah wasiat;----------------~------------------e. Perolehan lain yang tidak bertentangan dengan Anggaran Dasar SLB dan atau peraturan perundangundangan yang berlaku.--------------------------4-. Semua kekayaan harus di.pe r quna kan unt uk mencapa r maksud dan tujuan Lembaga SLB.------------------------
~
-------------ORGAN
Sekolah
--------------------------
Luar Biasa' (SLB)
------------
Pasal 5· ----------------------
-Lembaga Pendidikan Sekolah Luar Biasa (SLB) mempunyai organ yang terdiri dari :-------------------------------a. b. c. d.
Pelindung;-------------------------------------------Pembina;-----------------------~~--------~--~--~~----Penanggung jawab;------------------------------------Pengelola;--------------------------------------------
--------------------------------------------
1. 2.
PELINDUNG -----------------------Pasal 6 --------~----------------
Pelindung adalah organ SLB yang bertugas melakukan ~elindungi lembaga dalam menjalankan kegiatan SLB.--Pelindung terdiri dari 1 (satu) orang atau lebih.----
------------------------PEMBINA-----------------------------------------------
Pasal 7 ------------------------
1. Pembina adalah organ SLB yang mempunyai kewenangan yang diserahkan kepada pengelola.--------------------2. Pembina Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Dharmasraya,Camat Sitiung, Wali Nagari.-------------~Pasal 8 ---------------------~--
------------------------
1. Masa jabatan pembina tidak ditentukan lamanya.-------2. Jabatan pembina akan berakhir akan sendirinya apabila pembina tersebut:------------------------------------a. Mengundurkan diri dengan pemberitahuan secara tertulis.-----------------------------------------b. Tidak memenuhi persyaratan peraturan perundang undangan yang berlaku.-------------------------------------------TOGAS
DAN WEWENANG PEMBINA--------------
-------------------------
Pasal 9 -----------------------
1. Pembina berwenang bertindak untuk dan atas nama Pembina. Apabila pembina lebih dari 1 (satu) orang maka yang berwenang bertindak untuk dan atas nama pembina di tentukan oleh para pembina.---------------2. Kewenangan pembina meliputi:---~---------------------a. Memberi pendapat tentang perubahan angggaran dasar lembaga pendidikan kepada pengelola.--------------b. Memberikan pendapat kepada pengelola mengenai
penetapan
kebijakan
umum lernbaga pendidikan.
-------
c. Memberikan
pendapat
mengenai
pengesahah I
program
kerja dan rancangan anggaran tahunan lembaga pendidikan.------------------~--------------------3. Dalam hal hanya ada seorang anggota pembina maka segala tugas dan wewenag yang diberikan kepada ketua pembina atau anggota pembina berlaku pula baginya.---------------------PENANGGUNG JAWAB ----------------------------------------Pasa1 10 ------------------------Penanggung j ewab adalah organ lembaga pendidi kan yang
mempunyai kewenangan yang tidak diserahkan kepada organ lembaga lainnya.---------------------------------------------------------------
P~sal 11 ~---------~-------------
1. Masa jabatan penanggung jawab tidak ditentukan lamanya.-----------------~-------------------~-------2. Jabatan dengan penanggung jawab akan berakhir sendirinya apabila penanggung jawab tersebut:~-------a. Meninggal dunia----------------------~--------~---b. Menggundurkan diri dengan memberitahukan secara tertulis.--------------------------------------~--3. Anggota penanggung jawab tidak boleh merangkap sebagai anggota pelindung,pembina,dan pembina dan pengelola.-----------------------------------------------
PENGELOLA ---------------------Pasa1 12------------------------
Pengelt>la adalah organ Lembaga SLB yang melaksanakan pengelolaan Lembaga SLB yang sekurang- -kurarig nya terdiri dari:----------------------------------------a. Seorang Ketua;------------------------------------b. Seorang Sekretaris;-------------------------------c. Seorang Bendahara;--------------------------------2. Dalam hal diangkat lebih dari 1 (satu) orang Ketua, maka 1 (satu) orang diantaranya diangkat sebagai Ketua Umum.------------------------------------------------3. Dalam hal diangkat lebih dari 1 (satu) orang diangkat sebagai Sekretaris umum.-----------------------------4. Dalam hal lebih dari 1 (satu) orang bendahara maka 1 (satu)orang di antaranya diangkat sebagai bendahara umum.-----------------~-------------------------~----1.
-------------------------
Pasal 13 --------------~-------
1. Yang dapat diangkat sebagai anggota penqe Lo La . adalah orang perseroan yang mampu melakukan perbuatan hukum dan dinyatakan tidak bersalah da Lam melakukan pengelolaan SLB yang menyebabkan kerugian bagi SLB,
~·
masyarakat,
2. 3.
4.
5.
a tau
negara
berdasarkan I
putusan
pengandilan , dalam j angka waktu 5 ( lima) tahun dan dapat diangkat kembali.------------------------------Pengelola dapat menerima gaji, upah, atau honorarium.Dalam hal semua jabatan pengelola kosong, maka dalam jangka waktu paling lama 30 (tiga puluh ) hari sejak terjadinya kekosongan tersebut, penanggung jawab harus melakukan rapat untuk mengangkat pengelola baru, dan untuk sementara SLB diurus oleh penanggung jawab.Pengelola berhak mengundurkan diri dari jabatannya, dengan memberikan tahukan secara tertulis mengenai maksudnya tersebut kepada pengnanggung jawab paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum pengunduran dirinya.---------------~-----------------------------Pengelola tidak dapat merangkap sebagai penanggung jawab.------------~-------------------~---------------
------------------------Pas al 14 -----------------------Jabatan anggota pengelola berakhir apabila:--~---------1. Meninggal dunia;-------------------------------------2. Mengundurkan diri;-----------------------------------3. Bersalah melakukan tindakan pidana berdasarkan putusan pengadilan yang diancam dengan hukuman penjara paling sedikit 5 (lima) tahun;-------------------~----------4. Diberhentikan bedasarkan keputusan rapat penanggung jawab;------------------------------------------------
'
------------- TUGAS DAN WEWENANG PENGELOLA ------------~------------------------ Pasal 15 ----------------------1. Pengelola bertanggung jawab penuh atas pengelola untuk kepentingan lembaga SLB.----------------------------2. Pengelola waj ib menyusun program kerja dan rancangan anggaran tahunan lembaga SLB untuk disahkan.---------3. Pengelola waj ib memberi kan penj elasan tentang segala hal yang di tanyakan oleh penanggung j awab dan pelindung.-------------------------------------------4. Setiap anggota pengelola waj ib dengan i tikad baik dan penuh tanggung jawab menjalankan tugasnya dengan mengindahkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.---------------------------------------------5. Pengelola berhak mewakili lembaga SLB didalam dan di luar pengadilan tentang segala hal dan dalam segala kejadian.--------------------------------------------_______,
RAPAT PENGELOLA ---------------------
----------------------- Pasal 16 ------------------------
7
1. Rapat pengelola dapat diadakan setiap waktu bila I dipandang perlu atas permintaan tertulis dari seorang atau lebih pengelola.-----------~--------------------2. Panggilan Rapat Pengurus dilakukan oleh pengelola yang berhak mewakili pengelola.---------------------------3. Panggilan Rapat pengelola disampaikan kepada setiap anggota pengelola secara langsung atau melalui surat dengan mendapat tanda terima paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum rapat diadakan dengan tidak memperhitungkan tanggal panggilan dan tanggal rapat.-4. Panggilan Rapat pengelola i tu harus mencantumkan · tanggal, waktu, tempat dan acara rapat.--------------5. Rapat pengelola diadakan di tempat kedudukan lembaga pendidikan a tau di tempat kegiatan lembaga pendidikan.------------------------------------------6. Rapat pengelola dapat diadakan di t empa t lain dalam wilayah Republik Indonesia dengan persetuj uan Pembina.---------------~------------------------------
·~
------------------------- Pasal 17 ---------------------1. Rapat pengelola dipimpin oleh Ketua.-----------------2. Dalam hal Ketua tidak dapat hadir atau berhalangan maka Rapat pengelola akan dipimpin oleh seorang anggota pengelola yang dipilih oleh dan dari pengelola yang hadir.------------------------------------------3. Satu orang pengelola dapat diwakili oleh pengelola lainnyq dalam Rapat pengelola berdasarkan surat kuasa.-----------------------------------------------4. Rapat pengelola sah dan berhak mengambil kepu~usan yang mengikat, apabila :-----------------------------a. Dihadiri paling sedikit 2/3 (dua per tiga) dari jumlah pengelola.----------------------------------b. Dalam hal korum sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) huruf a tidak tercapai, maka dapat diaiiakan pemanggilan Rapat pengelola kedua.-----------------c. Pemanggilan sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (4) huruf b,harus dilakukan paling lambat 7 (tujuh) hari rapat tidak sebelum diselenggarakan dengan memperhitungkan tanggal panggilan dan tanggal rapat.------------------------------~--------------d. Rapat pengelola kedua diselenggarakan paling cepat 10 (sepuluh) hari dan paling lambat 21 (dua puluh satu) hari terhitung sejak Rapat pengelola pertama.e. Rapat pengelola kedua sah dan herhak mengambil keputusan yang mengikat apabila dihadiri lebih dari ~ (satu per dua) jumlah pengelola. ----------------g
-----------------------Pas al 18 -----------------------1. Keputusan Rapat pengelola harus diambil berdasarkan musyawarah untuk mufakat.----------------------------2. Dalam hal keputusan berdasarkan musyawarah untuk mufakat tidak tercapai, maka keputusan diambil berdasarkan suara setuj u paling sediki t lebih dari ~ (satu per dua) dari jumlah suara yang sah.----------3. Setiap rapat pengelola dibuat berita acara rapat yang ditandatangani oleh ketua rapat dan 1 (satu) orang anggota pengelola lainnya yang di tunj uk oleh rapat sekretaris rapat.--------------~--------------------4. Pengelola rapat juga mengambil keputusan yang sah tanpa mengadakan rapat pengelola, dengan ketentuan semua anggota pengelola t e Lah diberi tahu secara
tertulis dan semua anggota pengelola memberikan persetujuan mengenai usul-usul yang diajukan secara tertulis serta menandatangani persetujuan terebut.-------------------------- TAHUN BUKU ---------------------~ ----------~------------- Pasal 19 ----------------------1. Tahun buku Lembaga SLB dimulai dari tanggal 1 ( satu) Januari sampai dengan tanggal 31 (tiga puluh satu) Desember.--------------------------------------------2. Pada akhir bulan Desember tiap tahun, buku Lembaga SLB ditutup.---------------------------------------------3. Untuk pertama kalinya tahun buku Lembaga SLB pada t anqqa I dari akta pendirian Lembaga SLB dan di tutup pada tanggal tiga puluh satu Desember.----------------· --------------------- LAPORAN TAHUNAN ------------------------------------------ Pasal 20 ----------------------1. Pengelola waj ib menyusun secara tertulis laporan tahunan paling lambat 5 (lima) bulan setelah berakhirnya tahun buku Lembaga SLB.------------------2. Laporan tahunan sekurang-kurangnya memuat :----------a. Laporan keadaan dan kegiatan Lembaga SLB selama tahun buku yang lalu serta hasil yang telah dicapai.-----------------------------------------b. Laporan keuangan yang terdiri atas laporan posisi keuangan pada akhir periode,laporan aktifitas, laporan arus kas dan catatan laporan keuangan.---3. Laporan tahunan wajib ditandatangani oleh Pengelola.-4. Dalam hal terdapat Pengelola yang tidak menandatangani laporan tersebut, maka yang bersangkutan harus rnenyebutkan alasan tertulis.-------------------------------------------..,.- HAL - HAL LAIN-~-------------------
------------------------
Pasal 21 -----------------------
' dalam anggaran -Hal-hal yang tidak kurang cukup diatur dasar Lembaga SLB menurut akta ini akan diatur dan ditentukan oleh para persero bersama-sama.---------------
--------------------0 0 MIS
IL I--------------------
------------------------ Pasal 22 -----------------------Tentang pendirian lembaga SLB ini dengan segala akibatnya para persero memilih tempat kedudukan (domisili) hukum yang tetap dan umum di kantor kepaniteraan . Pengandilan Negeri Muaro di Muaro Sijunjung.-----------------------------------------------Para pihak menyatakan dengan ini menjamin, kebenaran identitas para pihak hingga sesuai dengan tanda pengenalnya yang disampaikan kepada saya,Notaris~ dan bertanggung - j awab sepenuhnya - 'a t a s ha! t e r sebut'" ·dan selanjutnya para pihak juga telah mengerti dan memahami isi akta ini.----~--------------~------------------------------------------- PERATURAN PENUTUP ------------------------------------------Pas al 23 ---------------------a. Pengurus Tuan PURWANTO, lahir di Wonogiri, Pada -ketua tanggal lima Juni Tahun Seribu Sembilan Ratus Enam Puluh sembilan (05-06-1969),Pekerjaan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten (DPRD Kab),bertempat tinggal di f Jorong Koto Agung Kiri,Kelurahan Sitiung,Kecamatan Sitiung,Kabupaten Dharmasraya,Warga Negara Indonesia, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor: 1310040506690002.--------------------
:-------------------------------------------
- Wakil Ketua
ALI AMRAN, lahir di Sungai Duo, pada tanggal tiga belas Juni tahun seribu sembilan ratus delapan puluh (10-06-1980),Pekerjaan Wiraswasta, bertempat tinggal di Jorong Sungai Duo,Nagari Sitiung,Kecamatan Sitiung, Kabupaten Dharmasraya,Warga Negara Indonesia ,Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor:l310041306800002.-----
-Sekretaris
lahir di Wonogiri, Pada tanggal sembilan belas November tahun Seribu Sembilan ratus tujuh puluh (19-11-1970),Pekerjaan
Tuan
Tuan
CIPTANTO
JOKO
WIYONO,
Pegawai
Negeri
Sipil
( PNS) ,· bertempat
I
tinggal di Candra Kirana, Kelurahan Sungai Duo, Kecamatan Sitiung, Kabupaten Dharmasraya, Warga Negara Indonesia, Pemegang Kar tu Tanda Penduduk Nomor: 1310041911700002.---Nyonya ERZIZAWATI, lahir di Sungai Duo, Pada Tanggal satu September tahun seribu sembilan ratus tujuh puluh lima (01-09-1975), Pekerjaan Guru, bertempat tinggal di Jorong Sungai Duo,Nagari Sitiung,Kecamatan Sitiung, Kabupaten Dharmasraya, Warga Negara Indonesia,Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor: 1310044109750004.----
-Bendahara
-------------------- DEMIKIAN AKTA INI -----------------+D'i bu at; dan diselesaikan di Dharmasraya, pada hari dan tanggal seperti yang disebutkan pada bahagian awal akta ini, dengan dihadiri oleh: -----------------------------1.
Nona GUSTINA, lahir di Sil}abau pada tanggal dua puluh sembilan Juli tahun seribu sembilan puluh dua
ratus sembilan
(29-07-1992), bertempat tinggal di Jorong
sika):Jau,Kelurahan Tebing
Tinggi,
Kecamatan
Pulau
Punjung, Kabupaten Dharmasraya, Pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor: 1310026907920002--------------------
2.
Nona ANISA OKDIA,
lahir di
Piruko, pada tanggal
tiga puluh Oktober tahun seribu sernbilan ratus sembilan tinggal Sitiung,
puluh di
satu
Jorong
(30-10-1991),
Piruko
Kecarnatan
Utara,
Sitiung,
bertempat Kelurahan Kabupaten
Dharrnasraya, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor: 1310047010910004.--------------------------------Keduanya pegawai Kantor Notaris sebagai saksi-saksi.---Setelah
saya
, Notaris membacakan
penghadap dan saksi-saksi, maka ditandatangani
oleh
para
akta
ini
kepada para
s-eg-era minuta akta ini
penghadap,
s_elanjutnya oleh
saksi-saksi, dan saya,Notaris.---------------------------
,
Dilaksungkan
tanpa
tambahan,
coretan
dan gantian.------'
Minuta akta telah di tandatangani dengan sempurna. ------Diberikan sebagai SALINAN.------------------------------Dharmasraya
(SUSI ELFIEL INDRA,SH,M.Kn)
n..
•..
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Jl.Setia Budi No.15.Telp.0751-811341, 811343 Fax.0751-811342 http://bkpmpsumbar.go.id PADANG
KEPUTUSAN GUBERNUR SUMATERABARAT NOMOR
421.4-'/6/,
-2014
TENTANG
IZIN PENDIRIAN SEKOLAH LUAR BIASA KOTOAGUNG GUBERNUR SUMATERA BARAT, Membaca
\..__. Menimbang
Mengingat
1.
Surat kepala SLB KOTO AGUNG Nomor 017/SLB.-KASfTU-2014 tanggal 9 Juni 2014 perihal Permohonan lzin Operasional Sekolah Luar Biasa;
2.
Surat Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat Nomor 011/2319/PAUD-PKLK/2014 tanggal 26 November 2014 perihal lzin Pendirian SLB;
a.
bahwa berdasarkan laporan hasil Monitoring Dan Kajian Persyaratan Pendirian Sekolah Luar Biasa oleh Tim Monitoring Evaluasi Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat yang dilaksanakan pada tanggal 8 September 2014 maka Sekolah Luar Biasa Koto Agung telah memenuhi persyaratan untuk diberikan izin Pendirian Sekolah Luar Biasa sesuai peraturan perundang-undangan;
b.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu memberikan izin Pendirian Sekolah Luar Biasa Koto Agung, dan menetapkannya dengan Keputusan Gubernur Sumatera Barat;
1
Undang-Undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 19 Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi dan Riau Sebagai Undang-Undang; 2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistim Pendidikan Nasional; 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah; 4. Peraturan Pe_merintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan; 5. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 0173 Tahun 1983 tentang Penyelenggaraan Sekolah Luar Biasa sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakliir dengan · Nomor 002/U/1995; 6. Peraturan Gubernur Sumatera Barat Nomor 87 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Sumatera Barat sebagaiman telah diubah dengan Peraturan Gubernur Nomor 72 Tahun 2014; 7. Keputusan Gubernur Sumatera Barat Nomor 570-8-2013 tentang Pendelegasian Wewenang Penandatanganan Perizinan Dalam Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Sumatera Barat sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Gubernur Nomor 570-754-2014; MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KESA TU
KEDUA
Memberikan lzin Pendfrian Sekolah Luar Biasa kepada SLB Koto Agung yang beralamat di Jorong Kato Agung Kiri Nagari Sungai Duo Kecamatan Sitiung Kabupaten Dharmasraya. Dalam pengelolaan pendidikan SLB Keto Agung wajib memenuhi Standar pengelolaan pendidikan sebagaimana yang diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2007 tentang Standar Pengelolaan Pendidikan oleh Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah.
... KETIGA
Apabila Sekolah Luar Biasa Koto Agung melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Dlktum KEDUA, lzin Pendirian Sekolah Luar Biasa sebagaimana dimaksud dalam Oiktum t(E$ATU C!l
KEEMPAT
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Tembusan: d/sampaikan keoada Yth ;
,--
-
-;~:
1. 2. 3. 4. 5.
Gubemur Sumatera Barat (sebagai laporan); Direktur Pembinaan PK dan LI< Dikdas /Dikmen di Jakarta; Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat; Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Dharmasraya; Kacabdin;
6.
Al"$ip;
SURATKEPUTUSAN LEMBAGA PENDIDIKANSEKOLAHLUAR BIASA ( SLB ) KOTO AGUNG
NOMOR : 11/05/SlB KAS·2014 TENTANG PENGANGKATANGURU TJDAKTETAP/ PEGAWAI TIDAK TETAP DILINGKUNGAN LEMBAGA PENDIDIKANSEKOLAHLUAR BIASA ( SLB ) KOTO AGUNG NAGARI SUNGAI DUO KECAMATANSITIUNG•KABUPATENDHARMASRAYA Membaca
Bahwa dalam rangka pengangkatan Kepala Sekolah Luar Biasa Koto Agung Nagari Sungai Duo Kecamatan Sltlung Kabupaten Dharmasraya untuk tahun anggaran 2014 mengangkat yang namanya tersebut dibawah inl menjadi Kepala Sekolah Luai' Blasa Koto Agung.
Mengingat
Undang-undang Nomor 12 Tahun 1956; 2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999; 3. Undang-undang Nomor 38 Tahun 2003; 4. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003; 1.
6.
7. 8.
9.
Peraturan daerah Kabupaten Dharmasraya Nomor 5 Tahun 2004 Keputusan Bupati Dharmasraya Nomor 01 Tahun 2004 Keputusan Bupatl Dharmasraya Nomor 02 Tahun 2004 Keputusan Bupati Dharmasraya Nomor 03 Tahun 2004
Surat Keputusan Pengurus Lembaga Pendidikan Sekolah Luar Biasa ( SLB ) Koto Agung Nagari Sungai Duo Kecamatan Sitiung Kabupaten Dharmasrava Nomor 11/0S/KAS-2014 tentang wewenang pengangkatan, pemindahan dan pemberhentian Kepala Sekolah Luar Biasa Koto Agung.
Memperhatlkan
MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama
Terhitung mulai tanggal 11 Juli 2013 mengangkat Kepala Sekolah Luar Biasa
NomorUrut Nama Tempat/Tanggal lahir
VIVI WAHYUNI, S.Pd Lubuk Karya, 10 Mei 1990
Jenis Kelamin
Perempuan
Pendi(Jikan Masa Kerja
S-1 PLB 01 Tahun 00 Bulan
lndekHonor Tempat Tugas
Lembaga Pendidikan Sekolah Luar Biasa ~SLB) Koto Aguny1
. Kedua Ketiga
I Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya 1 . Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
Petikan
Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
DITETAPKANDI KOTO AGUNG KIRI ."""'·'--"PADA TANGGAL 6 JUNI 2014 . ;
.
""""'"'-"'"".endidikan Sekolah Luar Biasa totfgung ua~
"'·
L·
' .~1
NPWP :70.261.311.8-203.000 SEKOLAH LUAR BIASA KOTO AGUNG
JR. KOTOAGUNGKIRI NO. RT. RW. KEL..SUNGAIDUO KEC.SmUNG DHARMASRAYA.SUMATERA BARAT -
KPP PRATAMA SOLOK
\......
.
PERHATIAN •
Ka11U ini harap disimpan baik-baik dan apabila hilang, agar segera melapor ke Kantor Pelay;inan Pajak terdallar. • NPWP agar dicantumkan dalam hal berhubungan dengan dokumen perpajakan. • Dalam hal Wajib Pajak pindah tempat tinggal a tau tempat kedudukan, agar melaporkan diri ke Kantor Pelayanan Pajak lama.
www.pa}lk.go.ld ~
500200
BERSAMA ANDA MEMBANGUN BANGSA
