Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j

Economische Vragenlijst Geboortedatum: | d | d | | m | m | m | | j | j | j | j |

VIPER-nummer: | | | | | | vandaag: | d | d | | m | m | m | | j | j | j | j | Datum van

Zet per vraag één kruisje in het hokje voor de zin die vandaag het best bij u past

1. Mobiliteit  Ik heb geen problemen met lopen  Ik heb enige problemen met lopen  Ik ben bedlegerig 2. Zelfzorg  Ik heb geen problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden  Ik heb enige problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden  Ik ben niet in staat mijzelf te wassen of aan te kleden 3. Dagelijkse activiteiten (bijv. werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten)  Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse activiteiten  Ik heb enige problemen met mijn dagelijkse activiteiten  Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren 4. Pijn/klachten  Ik heb geen pijn of andere klachten  Ik heb matige pijn of andere klachten  Ik heb zeer ernstige pijn of andere klachten 5. Stemming  Ik ben niet angstig of somber  Ik ben matig angstig of somber  Ik ben erg angstig of somber 6. Cognitie (bijv. herinneren, concentreren)  Ik ondervind geen beperkingen in denkvermogens  Ik ondervind enige beperkingen in denkvermogens  Ik ondervind ernstige beperkingen in denkvermogens 1

Zet per vraag één kruisje in het hokje

7. Hebt u in de afgelopen 6 weken een ander ziekenhuis bezocht? (een ander ziekenhuis dan waar u voor uw pols bent behandeld)  Nee

 ga verder naar vraag 16

 Ja

 ga verder naar de volgende vraag

8. In welk ziekenhuis bent u geweest? ……………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………….

9. Was dit bezoek vanwege uw pols?  Nee


 Ja


10. Bent u daar opgenomen geweest?  Nee


 Ja


11. Hoeveel dagen? ………………… dagen

12. Hebt u tijdens de opname op de Intensive Care afdeling gelegen?  Nee


 Ja


13. Hoeveel dagen op de Intensive Care afdeling? ………………… dagen

14. Wat is er in het andere ziekenhuis gebeurd? U mag meerdere hokjes aankruisen.  Ik heb de spoedeisende hulp of EHBO bezocht  Ik heb een arts bezocht op de polikliniek  Er is bloed afgenomen  Er zijn Röntgenfoto’s van mijn pols/arm gemaakt  Er is een scan gemaakt (CT-scan of MRI scan)  Anders, namelijk …………………………………………………………………………………………… 2 ……………………………………………………………………………………………………………………...

15. Vul hieronder in hoeveel keer dit heeft plaatsgevonden. (Bijvoorbeeld: Ik heb …2… keer een arts bezocht op de polikliniek)  Ik heb …………. keer de spoedeisende hulp of EHBO bezocht  Ik heb …………. keer een arts bezocht op de polikliniek  Er is ………… …keer bloed afgenomen  Er zijn ………… Röntgenfoto’s van mijn pols/arm gemaakt  Er is ……………. keer een scan gemaakt (CT-scan of MRI scan)  Anders, namelijk ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………...

16. Bent u in de afgelopen 6 weken opgenomen geweest in een revalidatiecentrum?  Nee


 Ja


17. Was deze opname vanwege uw pols?  Nee


 Ja


18. Wat is de naam van het revalidatiecentrum? ……………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………...

19. Hoeveel dagen was u opgenomen in dit revalidatiecentrum? ………………… dagen

20. Bent u in de afgelopen 6 weken opgenomen geweest in een verpleeghuis?  Nee


 Ja


21. Was deze opname vanwege uw pols?  Nee


 Ja


22. Wat is de naam van het verpleeghuis? ……………………………………………………………………………………………………………………... 3 ……………………………………………………………………………………………………………………...

23. Hoeveel dagen was u opgenomen in dit verpleeghuiscentrum? ………………… dagen 24. Hebt u vanwege uw pols in de afgelopen 6 weken contact gehad met de huisarts? (Telefonisch contact telt ook)  Nee  ga verder naar vraag 25  Ja  Hoe vaak? |__| keer 25. Hebt u vanwege uw pols in de afgelopen 6 weken contact gehad met een bedrijfsarts? (Telefonisch contact telt ook)  Nee


 Ja

 Hoe vaak?

|__| keer

26. Hebt u vanwege uw pols in de afgelopen 6 weken contact gehad met een fysiotherapeut? (Telefonisch contact telt ook)  Nee  ga verder naar vraag 27  Ja

 Hoe vaak?

|__| keer

27. Hebt u vanwege uw pols in de afgelopen 6 weken contact gehad met een alternatief genezer? (Telefonisch contact telt ook)  Nee  ga verder naar vraag 28  Ja  Hoe vaak? |__| keer 28. Hebt u vanwege uw pols in de afgelopen 6 weken contact gehad met een ander soort zorgverlener die hierboven niet is genoemd?  Nee  Ja

 ga verder naar vraag 29 

Welke?............................................................................................... Hoe vaak?

|__| keer

29. Hebt u in de afgelopen 6 weken gebruik gemaakt van betaalde thuiszorg?  Nee  Ja

 ga verder naar vraag 34  ga verder naar de volgende vraag

30. Had u deze thuiszorg nodig vanwege uw pols?  Nee  ga verder naar vraag 34  Ja

 ga verder naar de volgende vraag 4

31. Wat voor soort thuiszorg heeft u gehad? U mag meerdere hokjes aankruisen  Huishoudelijke hulp (bijvoorbeeld: het huis schoonmaken etc.)  Verzorgende hulp (bijvoorbeeld: hulp met douchen/ aankleden, steunkousen, medicijnen geven)  Verpleegkundige hulp (bijvoorbeeld: wond verzorgen, prik geven)  Specialistisch verpleegkundige hulp (bijvoorbeeld: aansluiten morfinepomp of infuus) 32. Vul hieronder in hoeveel uur in de week u thuiszorg heeft gehad. (Bijvoorbeeld: Ik heb ongeveer..2.. uur per week huishoudelijke hulp gehad)  Ik heb ongeveer ….. uur per week huishoudelijke hulp gehad  Ik heb ongeveer ….. uur per week verzorgende hulp gehad  Ik heb ongeveer ….. uur per week verpleegkundige hulp gehad  Ik heb ongeveer ….. uur per week specialistisch verpleegkundige hulp gehad 33. Vul hieronder in hoeveel weken u deze thuiszorg heeft gehad. Bijvoorbeeld: Ik heb ongeveer..2.. weken huishoudelijke hulp gehad)  Ik heb ongeveer ….. weken huishoudelijke hulp gehad  Ik heb ongeveer ….. weken verzorgende hulp gehad  Ik heb ongeveer ….. weken verpleegkundige hulp gehad  Ik heb ongeveer ….. weken specialistisch verpleegkundige hulp gehad 34. Hebt u de afgelopen 6 weken zelf nog extra kosten gemaakt vanwege uw pols die niet vergoed worden?  Nee  ga verder naar vraag 37  Ja  ga verder naar de volgende vraag 35. Waarvoor hebt u deze kosten gemaakt? U mag meerdere hokjes aankruisen.  Pijnstilling  Verbandmateriaal/pleisters  Hulpmiddelen (bijvoorbeeld een douchehoes)  Particuliere huishoudelijke hulp  Reiskosten  Anders, namelijk…………………………………………………………………………………..

5

36. Hoeveel? Vul hieronder een schatting van de kosten in.  Pijnstilling

ongeveer € |__|__|__|

 Verbandmateriaal/pleisters

ongeveer € |__|__|__|

 Hulpmiddelen (bijvoorbeeld een douchehoes)

ongeveer € |__|__|__|

 Particuliere huishoudelijke hulp

ongeveer € |__|__|__|

 Reiskosten

ongeveer € |__|__|__|

 Anders ………………

ongeveer € |__|__|__|

37. Hebt u momenteel betaald werk? (in de ziektewet zitten geldt ook als betaald werk)  Nee


 Ja


38. Welke van de volgende situaties is op u van toepassing? Kruis één hokje aan dat het beste bij u past.  Ik zorg voor het huishouden (en eventueel kinderen)  Ik ben gepensioneerd of met prepensioen  Ik ben scholier of student  Ik ben volledig arbeidsongeschikt  Ik doe geen betaald werk om andere redenen  Let op: ga verder naar vraag 48

39. Wat is uw beroep? ……………………………………………………………………………………………………………………...

40. Wat is uw eigen netto inkomen uit betaald werk? (Het gaat om het bedrag dat u ‘schoon’ in uw handen krijgt. Voor alle duidelijkheid: het gaat alleen om uw eigen inkomen, dus zonder dat van uw eventuele partner.) €..................per maand

41. Hoeveel dagen werkt u gemiddeld per week? ……….…… dagen per week

42. Hoeveel uur werkt u gemiddeld per week? ……….…… uren per week 6

43. Hebt u de afgelopen 6 weken vanwege uw pols betaald werk verzuimd?  Nee


 Ja


44. Hoeveel dagen hebt u de afgelopen 6 weken vanwege uw pols verzuimd? ……….…… dagen

45. Werd u de afgelopen 6 weken tijdens uw werk door uw pols gehinderd?  Nee


 Ja, een beetje


 Ja, heel erg


46. Hoeveel dagen de afgelopen 6 weken heeft u wèl gewerkt maar had u last van uw pols? ……….…… dagen

47. Geef hieronder een cijfer voor hoe goed u hebt kunnen werken. 



















1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

zeer slecht

even goed als normaal

48. Hebt u de afgelopen 6 weken huishoudelijk werk verricht en heeft uw pols u daarbij gehinderd? (bijv. eten klaar maken, huis schoonmaken, kleren wassen)  Wel gedaan, niet gehinderd door mijn pols  Wel gedaan, wel gehinderd door mijn pols  Niet gedaan, vanwege mijn pols  Niet gedaan, om andere redenen dan mijn pols

49. Hebt u de afgelopen 6 weken boodschappen gedaan en heeft uw pols u daarbij gehinderd? (bijv. dagelijkse boodschappen, winkelen, bezoek postkantoor)  Wel gedaan, niet gehinderd door mijn pols  Wel gedaan, wel gehinderd door mijn pols  Niet gedaan, vanwege mijn pols  Niet gedaan, om andere redenen dan mijn pols 7

50. Hebt u de afgelopen 6 weken klussen en karweitjes gedaan en heeft uw pols u daarbij gehinderd? (bijv. onderhoud aan huis, tuin of vervoermiddelen)  Wel gedaan, niet gehinderd door mijn pols  Wel gedaan, wel gehinderd door mijn pols  Niet gedaan, vanwege mijn pols  Niet gedaan, om andere redenen dan mijn pols

51. Hebt u de afgelopen 6 weken dingen voor of met uw eigen inwonende kinderen gedaan en heeft uw pols u daarbij gehinderd? (bijv. verzorging, spelen, naar school brengen, helpen met huiswerk.)  Wel gedaan, niet gehinderd door mijn pols  Wel gedaan, wel gehinderd door mijn pols  Niet gedaan, vanwege mijn pols  Niet gedaan, om andere redenen dan mijn pols  Niet van toepassing

52. Dit is het einde van de vragenlijst. Hebt u nog op- of aanmerkingen? ……………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………...

Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst.

8

Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j

Recommend Documents