7f. FOLLOW-UP 12 maanden
BIOPEX-studie Patiënt Identificatie Nummer:
Follow-up na:
maanden
Initialen:
O klinisch
Datum: -- d
Setting:
d
m
m m
j
j
j
j
O poliklinisch
Beoordelaar:
______________________________________
(naam)
Voor de wondscore:
______________________________________
(naam)
O Geblindeerde (stoma-)verpleegkundige ,O Geblindeerde arts-assistent, O Geblindeerde chirurg,O Ongeblindeerde behandelaar Functie van de wondscore beoordelaar: O Geblindeerde (stoma-)verpleegkundige , O Geblindeerde arts-assistent, O Geblindeerde chirurg, O Ongeblindeerde behandelaar. Functie beoordelaar:
Perineale wond Is de perineale wond genezen?
O Ja
O Nee
O Nog steeds niet genezen O Aanvankelijk genezen, nu wondgenezingsstoornis sinds dagen Kleurenfoto perineum genomen?: O Ja O Nee; alsnog verrichten A.U.B.
Zo nee, specificeer:
Perineale wondbeoordeling (Southampton score) één catogorie maar mogelijk en één antwoord per catogorie maar mogelijk
O Normale wondgenezing O Normale wondgenezing met milde roodheid of hematomen: O Aanzienlijke hematoom vorming Zo JA, specificeer ( 1 antw): O Enig hematoom vorming O Milde roodheid O Roodheid + andere tekenen van inflamatie: O Op één punt O Langs de wond Zo JA, specificeer ( 1 antw): O Rond de hechtingen O Rondom de wond O Heldere/bloederige afscheiding: O Op één punt (<2 cm) O Langs de wond (>2cm) Zo JA, specificeer ( 1 antw): O Aanzienlijk hoeveelheid O Voor langere tijd (>3 dagen) O Pus: O Op één punt (<2 cm) O Langs de wond (>2cm) Zo JA, specificeer ( 1 antw): O
Diepe wondinfectie:
Zo JA, specificeer ( 1 antw): Follow-up 1 jaar Final
O Weefsel afbraak Versie 1.0:02-01-2013
O Hematoom aspiratie Pagina 1 van 6
7f. FOLLOW-UP 12 maanden
BIOPEX-studie Patiënt Identificatie Nummer:
Initialen:
Perineale wondverzorging Onderstaande gegevens zijn van toepassing op de periode 9-12 maanden postoperatief Gebruikt de patient verbandmiddelen / opvangmateriaal?
O Ja (wonddagboek meegeven)
O Nee
Wordt de perineale wond gespoeld?:
O Ja (wonddagboek meegeven)
O Nee
Wordt gebruik gemaakt van een Vacuum Assisted Clusure (VAC) systeem?:
O Ja (wonddagboek meegeven)
O Nee
Indien wondverzorging nodig wonddagboek meegeven. Het wonddagboek is beschikbaar via de website: www.biopex-study.nl (specialistendownloads) of aan te vragen bij de coördinerend onderzoeker:
[email protected]
Pijnscore 12 maanden postoperatief Pijnscore bij zitten uitgevraagt?
O Ja, namelijk
O Niet uitgevoerd
Pijnscore in rust uitgevraagt?
O Ja, namelijk
O Niet uitgevoerd
Perineale hernia Onderstaande gegevens zijn van toepassing op de periode 9-12 maanden postoperatief Heeft de patient klachten van een perineale hernia? Zo ja, specificeer
Duur van klachten
O Nee
O Vervelend gevoel bij zitten O Vervelend gevoel bij staan O Last bij activiteiten (fietsen / lopen) O Anders, namelijk_____________________
weken
Is er een perineale hernia bij lichamelijk onderzoek?:
Follow-up 1 jaar Final
O Ja
Versie 1.0:02-01-2013
O Ja
O Nee Pagina 2 van 6
7f. FOLLOW-UP 12 maanden
BIOPEX-studie Patiënt Identificatie Nummer:
Initialen:
Perineale wond gerelateerde re-interventies / heropnames Onderstaande gegevens zijn van toepassing op de periode 9-12 maanden postoperatief Is de patient heropgenomen vanwege perineale wondproblemen?:
O Ja
O Nee
Indien ja, opnamedatum: -- d
ontslagdatum:
d
m
m m
j
j
j
j
-- d
d
m
m m
j
j
j
j
Chirurgische re-interventie voor perineaal wondprobleem?:
O Ja Indien ja specificeer
O Nee
Datum: -- d
d
m
m m
j
j
j
j
O Abcesdrainage O Anders, ___________________________ Niet chirurgische re-interventie voor perineaal wondprobleem?:
O Ja Indien ja specificeer
O Nee
Datum: -- d
d
m
m m
j
j
j
j
O Percutane abcesdrainage O Anders, ______________________________
Indien Ja op één van bovenstaande vragen, dan ook CRF 8 invullen (SAE)
Follow-up 1 jaar Final
Versie 1.0:02-01-2013
Pagina 3 van 6
7f. FOLLOW-UP 12 maanden
BIOPEX-studie Patiënt Identificatie Nummer:
Initialen:
Perineale wond gerelateerde aanvullende beeldvorming Onderstaande gegevens zijn van toepassing op de periode 9-12 maanden postoperatief Is er een CT/ MRI scan van het bekken gemaakt?
O Ja, MRI-scan Zo ja, datum aanvullend onderzoek
O Ja, CT-scan
O
Nee
-- d
d
m
m m
j
j
j
j
Bevindingen
O Conform status na APR, geen afwijkingen O Presacrale vochtcollectie O Perineale fistel O Perineale hernia O Anders,___________________________ Oncologische follow-up Onderstaande gegevens zijn van toepassing op de periode 9-12 maanden postoperatief Aanwijzingen voor recidief of progressie van ziekte?
O Ja Zo JA, specificeer
O
Nee
(Meerdere antwoorden mogelijk)
Lokaal recidief Long metastasen Lever metastasen Lymfklier recidief Anders,________________________
Heeft er een oncologische behandeling plaatsgevonden?: Follow-up 1 jaar Final
Versie 1.0:02-01-2013
Pagina 4 van 6
7f. FOLLOW-UP 12 maanden
BIOPEX-studie Patiënt Identificatie Nummer:
Initialen:
O Ja
O
Nee
Zo JA, specificeer: (Meerdere antwoorden mogelijk)
Adjuvante chemotherapie Zo ja, startdatum
-- d
d
m
m m
j
j
j
j
O Capecitabine + Oxaliplatin O Capecitabine monotherapie O Anders, __________________________________________ Lokale metastase behandeling Zo ja, datum
-- d
d
m
m m
j
j
j
j
O Metastasectomie O RFA O Anders, __________________________________________ Andere oncologische behandelingen,_________________ Zo ja, datum
-- d
Follow-up 1 jaar Final
d
m
m m
Versie 1.0:02-01-2013
j
j
j
j
Pagina 5 van 6
7f. FOLLOW-UP 12 maanden
BIOPEX-studie Patiënt Identificatie Nummer:
Initialen:
Adverse event Heeft de patiënt een of meerdere ongewenste voorvallen (Adverse Events (AEs)) of postoperatieve complicaties doorgemaakt tussen dit moment van follow-up en het vorige moment van follow-up?
O Nee O Ja
Zo JA: vul voor elk AE en elke complicatie Hoofdstuk 8 (AEs / Complicaties) in
Verklaring lokale onderzoeker Hierbij verklaar ik dat alle pagina’s van dit CRFdeel (FOLLOW-UP 12 mnd) op compleetheid en accuraatheid gecontroleerd zijn.
Datum:
-- d
d
m
m m
j
j
j
j
Naam onderzoeker:
Handtekening onderzoeker:
Data entry
Initialen data entry:
Follow-up 1 jaar Final
Initialen controle data entry:
Versie 1.0:02-01-2013
Pagina 6 van 6
