Pt/SAT DATA & STATISTIK PENDIDIKAN KEMENTEMAN PrADIDIKANOMMEOUDAYMAN REPUBLIC 1111000ESIA
PENGAJUAN NPSN BARU (diisi dengan huruf kapital)
EDrcnuh,
A'
I. Yang mengajukan a. Nama Kepala Sekolah :
LI
II. Identitas Sekolah
DI
a.Nama Sekolah b.Alamat
T 'A 1 HUL HUD A
gEiqou TK/RA t/ SD/M1 SMP/MTs SMA/MA/SMK SLB
d.Status Sekolah
Negeri V Swasta
e Propinsi f. Kabupaten/Kota
H
c. Jenjang Sekolah
./ A WA TIIALI R. likl 6: AW I
g. Kecamatan
PA p A s
h.Kelurahan
g -1 t•I DO
i. Email
TAI-Ht,\I-)41=i0-A g-Er-IPUOciroci 11- • eirY1
III. Legalitas Sekolah a.
No. SK/Izin Pendirian Sekolah
b.
Tanggal
c.
No. SK/izin Operasional Sekolah :
d.
Tanggal
-r 0
)-1 17
7
Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Harap melengkapi dan menandatangani formulir ini, Forrnulir diserahkan kepada Operator Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat. Melampirkan Foto Copy Surat Keterangan Pendirian Sekolah & Operasional Sekolah. Pastikan Anda menerima CETAK TANDA BUKTI Pengajuan NPSN Baru. Jika mengalarni kendala, Harap menghubungi Pusat Pelayanan Email pdspgkemdikbud.go.id Dalam pengisian formulir, Anda telah menyetujui ketentuan layanan yang berlaku.
7
(
LEMBAGA TARBIYAH ISLAM "FATHUL HUDA BENDO" Dsn. Bendo, Ds. Bendo, Kec. Padas, Kab.Ngawi, Jawa Timur Kode Pos: 63281, Telp: (0351) 661008, Hp. 085257291302 KEPUTUSAN KETUA LEMBAGA TARBIYAH ISLAMIYAH FATHUL HUDA BENDO NOMOR : 001/LTI.F.H/B/SK/1/ 2013 TENTANG PENDIRIAN SEKOLAH DASAR ISLAM "FATHUL HUDA" Menimbang
: a. Bahwa dalam rangka sebagai identitas yang penting dalam peradaban Indonesia serta budaya b. Bahwa Lembaga Tarbiyah Islam FATHUL HUDA hadir sebagai lembaga yang bergerak dibidang pendidikan masyarakat dengan mengemban visi menyantrikan generasi menuju generasi yang berilmu dan mengamalkan ilmunya. c. Bahwa untuk merealisasikan poin a dan b dan meneguhkan karakter dan pengembangan pendidikan formal dan keagamaan Lembaga Tarbiyah Islam FATHUL HUDA perlu mengembangkan suatu pendidikan formal yang berbasis pada nilai nilai kepesantrenan dan berorientasi pada pembentukan karakter keagamaan dan kecerdasan intelektual
Mengingat
1. Anggaran dasar Lembaga Tarbiyah Islam FATHUL HUDA 2. Anggaran Rumah Tangga Lembaga Tarbiyah Islam FATHUL HUDA 3. Program Kerja Lembaga Tarbiyah Islam FATHUL HUDA.
Memperhatikan
Keputusan rapat pleno Lembaga Tarbiyah Islam FATHUL HUDA tanggal 15 desember 2012 MEMUTUSKAN
Menetapkan : Pertama
Mendirikan lembaga pendidikan formal sebagai berikut: 1. Nama
: SDI FATHUL HUDA
2. Tingkat
: SD/MI
3. Alamat
: Dsn Bendo, Desa Bendo, Kecamatan Padas, Kabupaten Ngawi
Kedua
: Memberikan tugas, wewenang dan tanggung jawab kepada SDI FATHUL HUDA untuk melaksanakan kebijakan lembaga dalam bidang pengembangan pendidikan formal berbasisi pesantren.
Ketiga
: Surat Keputusan ini mulai berlaku pada saat ditetapkan dengan ketentuan, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di: Bendo ggal 01 januari 2013
Tembusan disamapaikan kepada: 1. Yth Kepala Dinas Pendidikan Kab. Ngavvi 2. Arsip
Per44.4) Hutt,
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS PENDIDIKAN laIan Ahmad Yani No. 05 Ngawi KodePos : 63203, Tromol Pos 09 lip. (0351) 749198 Fax.(0351) 749078 Email :
[email protected] Website : http://www.dindik.ngawikab.goid
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN NGAWI HONOR: 420/1/05- /404.101/2015 TENTANG PEMBERIAN DIN OPERASIONAL SEKOLAH DASAR SWASTA KABUPATEN NGAWI TAHUN 2015 KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN NGAWI Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mengembangkan pe4ayanan pendidikan pada masyarakat di wilayah Kecamatan Padas Kabupaten Ngawi yang dibentuk oleh masyarakat telah memprogramkan kegiatan di bidang pendidikan pada Sekolah Dasar; b. Sehubungan dengan huruf a dipandang perlu menerbitkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Ngawi tentang pemberian Ijin Operasional Sekolah Dasar Islam (SDI) Fathul Huda Bendo Kecamatan Padas Kabupaten Ngawi pada tahun pelajaran 2015/2016, clan sebelumnya telah dilakukan verifikasi terhadap semua komponen dan kesiapan yang dimiliki guna penyelenggaraan layanan pendidikan. Mengingat Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301); 2. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional RI Nomor 060/U/2002 tentang syarat-syarat dan Pedoman Pendirian Sekolah; 3 Keputusan Menteri Pendidikan Nasional RI Nomor 012/U/2002 tentang Pendidikan SD, SDLB, SIB Tingkat Dasar dan Madrasah Ibtidaiyah (MI); 4 Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan. Memperhatikan : Surat Lembaga Tarbiyah Islam Fathul Huda Bendo nomor 004/LTI.FJ/VII/2015, tanggal 6 JO 2015, perihal Permohonan Ijin Operasional SDI Fathul Huda Bendo. MEMUTUSICAN Menetapkan PERTAMA : Memberilcan Ijin Operasional lembaga sekolah dasar swasta untuk SDI Fathul Huda Bendo Kecamatan Padas Kabupaten Ngawi mulai Tahun Pelajaran 2015/2016;
KEDUA
: Ijin Operasional Sekolah Dasar Swasta sebagaimana dimalcsud pada diktum PERTAMA, mulai bertaku pada Tahun Pelajaran 2015/2016, dan dapat dicabut kembali apabila lernbaga sekolah secara teknis dinyatakan tidak layak, dalam memberikan layanan pendidilcan kepada masyarakat berdasarican standar penyelenggaraan pendidikan yang dilakulcan. Dan selanjutnya wajib memperpanjang in operasional setiap 3 (riga) lahun sekali;
KETIGA
: Pimpinan Lembaga Tarbiyah Fathul Huda Kecamatan Padas wajib menyediakan dana pengernbangan mutu pendidikan dan tidak tergantung dart dana yang bersumber dan Pemerintah;
ICEEMPAT
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan alcan diperbaiki sebagaimana rnestinya. Ditetapkan di : NGAWI ada tanggal : 14 Juli 2015 nasPendlil n Ngawi,
NIP. 19600531 198603 1 011
Tembusan disampaikan Yth. 1. Pimpinan Lembaga Tarbiyah Fathul Huda Kecamatan Padas; 2 Kepala SDI Fathul Huda Kecamatan Padas; 3 Kepala UPT Duras Pendidilcan Kecamatan Padas; 4 Arsip.
LAMPIRAN Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Ngawi Nomor : 420/10g /404.101/2015 Tanggal : 14 JO 2015
DAFTAR DIN OPERASIONAL SEKOLAH DASAR SWASTA ICABUPATEN NGAWI TAHUN PEWARAN 2015/2016 il I1 ; No Nama Sekolah 1 11. SDI Fathul Huda Bendo 1 1
Status Sekotah
Alamat
Swasta
Dsn. Bendo, Ds. Bendo, Kecamatan Padas, Kabupaten Ngawi Kode Pos 63281, Telp (0351) 661008
KepaIa Dinas Pendidikan upaten Ngawi,
Una Utama Muda NIP. 19600531 198603 1 011
